Matalan kynnyksen retoriikka perusterveydenhuollossa

Terveydenhuollon kehittämisen lähtökohdat liittyvät yhteiskunnallisiin muutoksiin, talouden tilaan ja kansalaisten osallisuuden vahvistamiseen omasta hyvinvoinnista.

Keskeinen tavoite julkisen terveydenhuollon uudistamisessa on ollut kustannusten hallinnan lisäksi palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden turvaaminen (ks. esim.

Jylhäsaari 2009). Asiakasnäkökulmasta suurin ongelma on palvelujen saatavuudessa, pitkät odotusajat ja hankala tavoitettavuus. Hoitoon pääseminen on ollut erityisen ongelmallista perusterveydenhuollon palveluissa (Klavus 2010; Manderbacka ym.

2012; Lehto 2012a).

Suomen perusterveydenhuollon kehityksen kulmakivenä pidetään 1970-luvulla säädettyä kansanterveyslakia (66/1972), jonka myötä terveyspolitiikan painopiste siirtyi avoterveydenhuoltoon. Perusterveydenhuoltoon keskittyvät terveyskeskukset organisoitiin, ja vanha kunnanlääkäri- ja terveyssisarjärjestelmä lakkautettiin.

Avosairaanhoidon, ehkäisevän terveydenhuollon ja terveyden edistämisen yhteensovittaminen yhteen organisaatioon ja tuominen koko väestön ulottuville on

14 Medikalisaatio eli lääketieteellistyminen kuvaa prosessia, jossa ei-lääketieteellisiä ongelmia aletaan määrittää lääketieteellisinä ongelmina kuten sairauksina tai häiriöinä (Conrad 1992). Medikalisaatio ilmenee käsitteellisellä, institutionaalisella ja hoitosuhteen tasolla. Asiantuntijatiedon lisääntyminen mahdollistaa sen, että lääketieteellinen hoito ulottuu yhä uusiin ja arkipäiväisiin ilmiöihin, mutta

ollut kansainvälisestikin poikkeuksellista (ks. Anttonen & Sipilä 2000, 74; Lehto 2012b, 372).

Terveyskeskusten ennaltaehkäisevän työn uskottiin hillitsevän palvelujen kysynnän kasvua ja turvaavan pääsyn palveluihin. (Isosaari 2004, 17; Erhola ym.

2013, 9; Harjula 2015, 261–264.) Toisaalta keskitetty perusterveydenhuollon palvelutuotanto ja terveyskeskuksen toimintakulttuuri ohjasi toimintaa kauemmas asiakkaista (Tiirinki 2014, 73). Perusterveydenhuollon tila ja terveyskeskusten asema terveydenhuollon kokonaisuudessa heikkeni 1990-luvulla, kun voimavarojen allokoinnin painopiste siirtyi ehkäisevästä terveydenhuollosta sairaanhoitoon.

Vuonna 1993 valtionosuusuudistuksessa kunnan itsenäinen päätösvalta terveydenhuollon voimavarojen allokoinnista lisääntyi ja vuonna 1995 perusoikeusuudistuksen myötä perustuslailla määritettiin jokaiselle taloudelliset, sosiaaliset ja sivistykselliset oikeudet. Perustuslain (731/1999, 19§) perusteella oikeus sosiaaliturvaan tarkoitti, että julkisen vallan oli turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut sekä edistettävä väestön terveyttä. Vastaanotolle pääsy on kuitenkin edelleen vaikeaa eivätkä perusterveydenhuollon palveluita eniten tarvitsevat saa niitä riittävästi. (Erhola ym. 2013, 9.)

Palvelujen saatavuus, asiakaslähtöisyys ja oikeudenmukaisuus ovat palvelujärjestelmän toimivuuden ominaisuuksia (Erhola ym. 2014, 16).

Terveydenhuoltoa on uudistettu 2000-luvulla kansallisilla terveyspoliittisilla kehittämisohjelmilla ja hankkeilla sekä lakimuutoksilla (ks. esim. Terveys 2015;

Kaste; Toimiva terveyskeskus; terveydenhuoltolaki 1326/2010). Tavoitteena on ollut väestön terveystarpeista lähtevän hoidon saatavuuden, laadun ja määrän turvaaminen. Keinoina on nähty perusterveydenhuollon ehkäisevän työn vahvistaminen ja hoitoon pääsyn parantaminen¹⁵.

Kustannusten hallinta, hyvinvoinnin edistäminen, ongelmien ennaltaehkäisy ja varhainen tunnistaminen ovat yleisiä terveydenhuollon kehittämisen periaatteita.

Kansainvälisesti terveydenhuollon reformeilla pyritään parantamaan palvelujen saatavuutta, laatua ja kustannustehokkuutta. Porterin ja Teisbergin (2006, 95–98) mukaan terveydenhuollon uudistamisen lähtökohtana tulisi olla arvonluominen asiakkaalle kohdistamalla huomio hoitokokonaisuuteen, laatuun ja tuloksiin eikä vain kustannuksiin.

15 Palvelujen saatavuuden näkökulmasta merkittävä kehitysaskel oli vuonna 2005 kiireettömän hoitoonpääsyn eli hoitotakuun voimaantuleminen, jossa hoitoon pääsylle määriteltiin määräajat (ks.

terveydenhuoltolaki 1326/2010, 51§). Hoitotakuun toteuttaminen on kuitenkin ollut perusterveydenhuollossa ongelmallista. Hoitoon pääsyn ongelmat liittyvät palvelujärjestelmän hajanaisuuteen, hoidolliseen painopisteeseen, ajanvarauksen ja yhteydensaannin vaikeuksiin sekä lääkäripalvelujen saatavuuteen (HE 90/2010).

Nykyinen palvelurakenne on hoito- ja järjestelmäkeskeinen eikä huomioi väestön erilaisia tarpeita. Palvelujärjestelmän kehittämisen perusongelma on se, miten sovitetaan yhteen julkisen talouden niukkenevat resurssit ja asiakaslähtöiset, yhdenvertaiset verovaroin rahoitetut sosiaali- ja terveyspalvelut koko maassa.

Palvelujärjestelmän sisällöllinen ongelma on sen monimutkaisuus ja toimintojen päällekkäisyys, sillä organisoinnin perustana eivät ole olleet asiakkaiden tarpeet, vaan pyrkimys suhteellisen stabiilin palvelukokonaisuuteen (Rissanen & Lammintakanen 2011, 31).

Palvelujen saatavuus

Perusterveydenhuollon kehittämishaasteita on palvelujen saatavuuden ja saavutettavuuden parantaminen¹⁶. Mahdollisuutta saada palveluja voidaan jäsentää yksilön tai järjestelmän näkökulmista: prosessina, rakenteena tai käytäntöinä.

Palveluun pääsyä helpottavat keinot voivat olla palvelujen fyysisiin, maantieteellisiin tai resursointiin ja kustannuksiin liittyviä tekijöitä, tai järjestelmän ja palvelujen toiminnan organisointiin ja käytäntöihin vaikuttavia tekijöitä. (Pulkki 2012, 17–20.)

Hoitoon pääsyn helpottamista voidaan tarkastella neljästä näkökulmasta:

kustannusten, käytön, tarpeiden ja oikeudenmukaisuuden (Chapman ym. 2004).

Palvelujen saatavuus kytkeytyy tarveperusteiseen terveyspalvelujen tarjontaan ja resurssien allokointiin, jossa huomioidaan myös potilaalle kertyvät suorat ja välilliset kustannukset. Palvelujen käyttö puolestaan kuvaa sitä, miten järjestelmä mukautuu käyttäjien tarpeisiin (ts. kysyntään). Käytön näkökulma liittyy myös palvelujen käytettävyyteen eli missä määrin palvelut mukautuvat potilaan ja yhteisön tarpeisiin.

Normatiivisen tarpeen lisäksi tulisi huomioida myös potilaan omat odotukset, käsitykset ja terveystietämys. Palvelujen relevanssi ja vaikuttavuus kuvaavat siitä, miten palvelu vastaa väestön terveystarpeita ja miten palvelujen kehittämisessä huomioidaan sosiokulttuurinen konteksti. Palvelujen pääsyn helpottamista voidaan tarkastella myös sosiaalisen oikeudenmukaisuuden näkökulmasta eli missä määrin voimavarat on mobilisoitu vastaamaan väestön tarvetta. Tämän arviointi on

16 Hoitoon pääsyä ja palvelujen saatavuutta on terveydenhuollon tutkimuksissa määritelty eri näkökulmista (ks. esim. Aday & Andersen 1974). Palvelujen saatavuudella yleensä viitataan kysynnän ja tarpeen tasapainoon eli palvelujen määrä on oikeassa suhteessa väestön tarpeisiin ja odotuksiin, ja palvelujen saavutettavuudella puolestaan fyysistä mahdollisuutta käyttää palveluja eli vastaanotolle pääsy on helppoa, yhteydensaanti vaivatonta ja odotusajat lyhyitä (Kivinen & Hilander-Sihvonen 1997,

ongelmallista, koska onnistumisessa on huomioitava erilaiset tarpeet, maatieteelliset sijainnit, sosiokulttuuriset ja taloudelliset tekijät. (Chapman ym. 2004.)

Matalan kynnyksen palvelut

Hoitoon pääsyn helpottaminen liittyy terveydenhuollon kehittämisen retoriikkaan, jossa on alettu korostaa matalan kynnyksen palveluja sosiaali- ja terveyspalvelujen toimivuuden, yhdenvertaisen saatavuuden ja kattavuuden turvaamiseksi.

Lääkäriliiton (2015) tekemien kyselyjen mukaan terveyskeskuksen lääkärin vastaanotolle pääsyn ongelmia ovat pitkät odotusajat eivätkä niinkään asiakasmaksut tai etäisyydet.

Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisessa kehittämisohjelmassa yhtenä riskiryhmien hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toteuttamiskeinona nähdään matalan kynnyksen palvelut, joihin on helppo hakeutua (STM 2012, 19–21). Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisretoriikassa palvelujen matala kynnys on osa hallituksen asiakaslähtöistä kehittämisideologiaa.

Uudistus tuottaa asiakaslähtöiset, matalan kynnyksen moniammatilliset ja sähköiset palvelut. Palvelut räätälöidään asiakkaiden tarpeiden ja valmiuksien mukaan. Hoito- ja palvelusuunnitelman avulla varmistetaan oikea-aikainen ja koordinoitu hoito/palvelu. Asiakkaiden kokemukset ja palaute otetaan huomioon palveluiden kehittämisessä ja ohjauksessa. (Hallituksen toimintasuunnitelma 2015, 46.)

Helppo pääsy nähdään hyödyllisenä myös kustannusten hallinnan kannalta.

Valiokunta painottaa, että palvelun parantamiseksi ja kustannusten hillitsemiseksi kaikessa sosiaali- ja terveydenhuollossa on edelleen lisättävä ennaltaehkäisevien ja matalan kynnyksen palvelujen tarjontaa. Ehkäisevien terveyspalvelujen järjestäminen on kunnille edullista, kun taas korjaavien palveluiden kustannukset ovat moninkertaiset ehkäisevien palvelujen kustannuksiin verrattuna, vaikka ne kohdistuvat usein melko pieneen ryhmään. Parhaita käytäntöjä ja kuntien kehittämiä hyviä toimintamalleja on myös hyödynnettävä entistä tehokkaammin.

(Valtiovarainvaliokunnan mietintö VaVM 37/2014 vp (12.12.2014); talousarvioesitys 2015.)

Hoitojärjestelmässä matala kynnys sisältää olettaman, että käyttäjien on helppo käyttää palveluja, jos palveluorganisaatio toimii tietyllä tavalla. Kysymys on kahden toimijan välisestä suhteesta ja kynnyksen mataluus määrittyy tässä relaatiossa.

Suomessa matalan kynnyksen palveluista on hyvin vähän akateemista tutkimusta.

Tutkimukset eivät kerro kenen kannalta kynnys on matala: hoitojärjestelmän vai käyttäjien. Kynnyksen mataluus todentuu käytännössä (Törmä 2009, 43–48).

Matalan palvelukynnyksen idea perustuu siihen, että palvelun käyttö tehdään mahdollisimman helpoksi. Palveluun ei vaadita ajanvarausta, lähetettä tai maksusitoumusta, lisäksi yksiköt voivat toimia avoimien ovien -periaatteella ja olla auki virka-ajan ulkopuolella. Kynnysmetafora kuvaa vaivatonta käyttöä, helppoa ja nopeaa pääsyä. (Kaakinen ym. 2003, 59–60; Törmä 2009, 34–35; Jalava & Koiso-Kanttila 2013, 172.)

Taustalla on ajatus asiakaslähtöisestä palvelutuotannosta, jossa sekä palvelun saavutettavuus että saatavuus ovat mahdollisimman hyviä, ja palvelun käyttö toteutuu asiakkaan omilla ehdoilla (Törmä 2009, 20; Vakkuri 2011).

Asiakaslähtöisyys ymmärretään moniongelmaisen ihmisen kokonaisvaltaisena kohtaamisena, jossa pyritään psykososiaaliseen tukeen ja ongelmien varhaiseen puuttumiseen tai osallistavaan toimintaan (Jalava & Koiso-Kanttila 2013, 172).

Kynnysten madaltamisen ongelma on, että toiminta keskittyy marginaaliseen väestöön, jonka tavoittaminen voi olla vaikeaa leimautumisen pelon vuoksi. Jalavan ja Koiso-Kanttilan (2013, 191) mukaan matalan kynnyksen dilemmana on, että toiminta hyödyttää lukumääräisesti pientä paikallista väestöryhmää. Toisaalta yhdenkin ihmisen hyvinvoinnin parantamisella voi olla kansantaloudellisesti merkitystä, mutta sen osoittaminen päätöksentekijöille on vaikeaa.

Matalan kynnyksen ideologia on peräisin päihdehuollosta¹⁷. Nyt matalan kynnyksen palveluista on alettu puhua erityisesti perusterveydenhuollon ennaltaehkäisevissä palveluissa. Yksi soveltamisen esimerkki ovat terveyskioskit.

Matalan kynnyksen periaatteet sopivat sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämislinjauksiin. Tulkitsen matalan kynnyksen yhdeksi keinoksi toteuttaa julkishallinnon asiakaslähtöisyyden kehittämisideologiaa: kynnystä madaltamalla voidaan edistää palveluihin pääsyä, ennaltaehkäistä ongelmia, tavoittaa riskiryhmiä ja samalla parantaa asiakkaiden tyytyväisyyttä.

17 Euroopassa matalan kynnyksen palvelujen kehittämisen lähtökohta liittyy päihdehaittojen vähentämisen politiikkaan ja hoitojärjestelmässä huumeiden käyttäjien kokemiin korkeisiin hoitokynnyksiin. Matalan kynnyksen avulla halutaan aktiivisesti tavoittaa tiettyä kohderyhmää.

Hoitojärjestelmäretoriikassa tämä on tarkoittanut huono-osaisille tarkoitettuja palveluja, kuten ensisuojia, päiväkeskus- ja yökahvilatoimintaa, tai huumeiden ongelmakäyttäjille tarkoitettuja

2.1.3 Julkishallinnon asiakasorientaatio hallintotieteellisessä keskustelussa