2.1. TMD oireet
Tyypillisimpiin TMD oireisiin kuuluvat kivut kasvojen ja leukojen alueella, erityisesti lihas- ja nivelkivut, leukojen jännittyneisyys ja jäykkyys sekä leukanivelen liikehäiriöt ja/ tai leu-kaniveläänet. TMD potilailla havaitaan usein myös muita oireita, kuten päänsärkyä, korva-kipua, tinnitusta ja huimausta. TMD kipuun voi liittyä myös laaja-alaisempaa kipuoireilua (niska-hartiavaivat, selkäkipu, fibromyalgia). Kroonisen TMD-kivun seurauksena potilailla voi ilmetä työpoissaoloja, työkyvyn alentumista tai sosiaalisen vuorovaikutuksen vähenty-mistä, mitkä heikentävät potilaan elämänlaatua. (Dworkin 2006)
TMD kipu on nykykäsityksen mukaan muskuloskeletaalista kipua ja sitä tarkastellaan bio-psykososiaalisessa viitekehyksessä. Viitekehyksen mukaan fysiologiset, psyykkiset sekä käyttäytymiseen liittyvät tekijät vaikuttavat oireiden syntyyn ja ennusteeseen (Suvinen ym.
2005, Stowell ym. 2007). Tutkimuksissa on saatu vahvaa näyttöä psykososiaalisten tekijöi-den vaikutuksesta kivun pitkittymiseen sekä TMD:n hoitovasteeseen (Rudy ym. 1995, Su-vinen ym. 2005, Von Korff ym. 2008, Litt ym. 2010, Velly ym. 2011, Fillingmin ym. 2011, Ohrbach ym. 2013). Jotta TMD:n kroonistuminen sekä muuttuminen moniongelmaiseksi voidaan estää, tulisi potilaan kivun kokemiseen ja ennusteeseen vaikuttavat tekijät kartoittaa jo hoidon lähtötilanteessa käyttämällä laaja-alaista biopsykososiaalista mallia (Suvinen ym.
2005, Von Korff ym. 2008 ja Ohrbach 2009).
Tutkimuksissa kivun intensiteetistä on havaittu, että korkeaan kivun intensiteettiin yhdistyy suurempi ahdistuneisuus, somatisaatio, masennus sekä päiväaikaan sijoittuva väsymys. Kor-kean kivun intensiteetin potilailla on myös matalampi optimismin aste. Korkea kivun inten-siteetti yhdistyy useammin naissukupuoleen sekä nuoriin ikäluokkiin. (Su, ym. 2017)
2.2. Esiintyvyys
Purentaelimistön häiriöitä esiintyy noin 8-15 %:lla (LeResche ym. 2008). TMD-löydösten kriteerit eri epidemiologisissa tutkimuksissa vaihtelevat suuresti. Useimmissa tutkimuksissa yksittäisten oireiden esiintyvyys aikuisväestössä on ollut 25-50% (Carlsson 1999). TMD vaikuttaa olevan yleisempää naisilla kuin miehillä ja korkeimmillaan esiintyvyys on 35-45
vuoden ikäisillä (Johansson ym 2003, LeResche ym. 2008). Esiintyvyys on vähäisintä lap-silla. Murrosiässä kliiniset löydökset lisääntyvät ja yli 70-vuoden iässä TMD-oireet näyttä-vät vähentyvän, vaikka kliinisiä löydöksiä saatetaan tuolloin todeta enemmän (Salonen ym.
1990).
2.3. Kipu
Kipu määritellään epämiellyttäväksi subjektiiviseksi kokemukseksi, joka liittyy kudosvau-rioon tai sen uhkaan, tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein. Kivun määritelmä sisältää ajatuksen kokonaisvaltaisesta kivun kokemuksesta, johon ei välttämättä liity kudosvauriota.
Kipua aistiessamme kipuhermopäätteet aktivoituvat ja kipusignaali etenee keskushermos-toon. Hermoimpulssin kulkeutuminen aivoihin on monimutkainen tapahtuma, jossa kivun kuva muokkautuu sellaiseksi kuin sen yksilöllisesti koemme. Tällöin siihen liittyvät myös tunneperäiset kokemukset, kuten esimerkiksi pelko, huoli ja ahdistus. (Smith ym. 2012, Merskey ym. 1994)
Kasvokivulla tarkoitetaan pään, leukojen, suun ja hampaiden alueen kipua, joka voidaan luokitella akuutteihin ja kroonisiin kiputiloihin. Akuutti kipu on varoitusmerkki akuutista kudosvauriosta tai sen uhasta. Useimmissa tapauksissa akuutti kipu on helppo hoitaa ja se häviää asteittain kudosvaurion parantuessa. Krooninen kipu voidaan määritellä kivuksi, joka jatkuu kudosvaurion parantumisen jälkeenkin. Jos kipu on kestänyt kauemmin kuin 3-6 kuu-kautta, eikä kudosvauriota enää voida todeta, kipu katsotaan krooniseksi. (Merskey ym.
1994)
Kasvokivut ovat yleisiä lääkärin ja hammaslääkärin vastaanotolle hakeutumisen syitä. Tut-kimuksen mukaan jopa 40 % perusterveydenhoidon lääkärikäynneistä liittyy kipuongelmiin ja näistä noin viidennessä on kyse kasvokivuista. (Mäntyselkä ym. 2001) Kroonisista ki-vuista noin 10 % esiintyy pään ja kasvojen alueella (Brattberg ym 1989).
Krooninen kivun seurauksena potilaalle aiheutuu toimintahäiriöitä, joiden vaikeusaste voi-daan määrittää kivun aiheuttamien toimintakyvyn muutosten perusteella. Toimintahäiriöi-den laajuutta arvioidessa otetaan huomioon suoriutuminen jokapäiväisistä toiminnoista sekä sosiaalinen toiminta. Vaikea kipu vaikuttaa uneen, sitoo huomiota ja rajoittaa toimintaa. Vai-kean kiputilan vuoksi potilas joutuu rajoittamaan aiempia, tavanomaisina pidettyjä
harrastuksiaan ja sosiaalista osallistumistaan ja usein luopumaan niistä (Facultas-hankkeen Krooninen kipu –opas 2008). Kroonisista kivuista kärsivät potilaat ovat haaste terveyden-huollolle. He käyttävät runsaasti hoitopalveluita ja tarjottujen somaattisten hoitojen teho on usein puutteellista. (Suvinen ym. 2005, Stowell ym. 2007)
2.4. Diagnostiikka
Keskeisin TMD kipudiagnostiikkaan kehitetyistä diagnoosi- ja luokittelumenetelmistä on vuodesta 1992 alkaen kansainvälisessä käytössä yleisesti ollut RDC/TMD (Research Diag-nostic Criteria for Temporomandibular Disorders). Kyseiset diagnostiset kriteerit tarjoavat yksinkertaisen ja erittäin tarkan menetelmän TMD:n diagnosointiin. RDC/TMD on kaksi-osainen: Axis I määrittelee kliinisen tilan diagnoosit, joihin kuuluvat lihas- tai nivelperäinen suun ja kasvojen alueen kipu, TMD-peräinen päänsärky, välilevyn sijoiltaanmeno ja de-generatiiviset nivelsairaudet. Axis II:ssa arvioidaan psykososiaalisten tekijöiden vaikutus kroonisen kivun seurauksena sekä kipuun vaikuttavana taustatekijänä. (Dworkin ym. 1992, www.rdc-tmbinternational.org)
Potilaan psykososiaalisten tekijöiden (Axis II) arviointiin käytetään validoituja kyselyitä, jotka sisältävät vakiintuneet raja-arvot. RDC/TMD:n suosittelemat kyselykaavakkeet katta-vat suurimman osan kiputiloista ja niiden seuraukset sekä kroonisen kivun riskitekijät. Yksi kyselykaavakkeista on kivun voimakkuutta ja toimintahaittaa mittaava Graded Chronic Pain Scale (GCPS) -mittari. (Schiffman ym. 2014, List ym. 2014) Kolme GCPS-mittarin kysy-myksistä käsittelee kivun vaikeusastetta tällä hetkellä; pahimmillaan viimeisen 6kk aikana;
keskimäärin viimeisen 6kk aikana. Kyselyssä potilas valitsee ympäröimällä oikean vaihto-ehdon asteikolla 0-10, jossa 0=ei kipua ja 10=pahin mahdollinen kipu. Kyselyssä kartoite-taan lisäksi kivun aiheuttamia toimintarajoitteita. Kuinka monta päivää viimeisen 6kk aikana olet joutunut pidättäytymään normaaleista toiminnoista kipujen vuoksi. Lisäksi selvitetään kivun aiheuttamat toimintarajoitteet viimeisen kuuden kuukauden aikana päivittäiseen toi-mintakykyyn; osallistumiseen vapaa-ajan, sosiaaliseen tai perheen toimintaan; sekä työnte-koon (mukaan lukien kotitaloustyöt). Asteikkona 0-10, jossa 0=ei vaikutusta ja 10= ovat vaikeuttaneet erittäin paljon. Tutkimuksissa on havaittu, että GCPS -mittari on toimiva työ-kalu perusterveydenhuollossa TMD potilaiden seulontaan (Kotiranta ym. 2015).
Tutkimuksissa on havaittu, että mitä suurempi TMD potilaan toimintahaitta-aste on, sitä enemmän ilmenee psyykkistä kuormittuneisuutta, laaja-alaista kipua, erilaisia kehon kiputi-loja, yleisterveydentilan heikentymistä sekä kipulääkkeiden ja terveyspalveluiden käyttöä (John ym. 2003, Suvinen ym. 2013, Von Korff ym. 1992, Yap ym. 2002). Luokittelemalla kipupotilaat toimintahaitan ja psykososiaalisten piirteiden perusteella eri ryhmiin saadaan teoreettinen pohja, jonka perusteella voidaan kehittää spesifisiä ja kipupotilaiden tarpeita vastaavia hoitomuotoja, sekä tutkia paranevatko hoitotulokset hoitoja kohdentamalla (Dwor-kin ym. 2002). Kotiranta tutkimusryhmineen (2015) on käyttänyt tämän tutkimuksen poti-laiden toimintahaitan luokitteluun alkutilanteessa kolmitasoista luokittelua: ei toimintahait-taa, lievä toimintahaitta sekä korkea toimintahaitta.