KIVUN INTENSITEETIN VAIHTELU PURENTAELIMISTÖN TOIMINTAHÄIRIÖPOTILAILLA PERUSTERVEYDENHUOLLOSSA,
5 VUODEN SEURANTA
Sinna Sinkkonen Syventävien opintojen opinnäytetyö Hammaslääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Hammaslääketieteen yksikkö Toukokuu 2020
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Hammaslääketieteen koulutusohjelma
SINKKONEN SINNA: Kivun intensiteetin vaihtelu purentaelimistön toimintahäiriöpoti- lailla perusterveydenhuollossa, 5 vuoden seuranta
Opinnäytetutkielma, 26 sivua
Tutkielman ohjaajat: HLT, EHL Ulla Kotiranta, EHL Outi Huhtela Toukokuu 2020
Avainsanat: purentaelimistön toimintahäiriöt, TMD, kivun intensiteetti, CPI, Grade
Tiivistelmä
Purentaelimistön toimintahäiriöt (temporomandibular disorders, TMD) ovat yleisiä pään ja kasvojen alueen kiputiloja. TMD kipuja hoidetaan pääasiassa perusterveydenhuollossa ja ne ovat hammassäryn jälkeen yleisin pään alueen kiputila, jonka vuoksi hakeudutaan hoitoon.
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, kuinka kivun voimakkuus vaihtelee 5 vuoden aikana perusterveydenhuollon TMD kipupotilailla ja lisäksi tavoitteena oli selvittää voisiko saatua tulosta hyödyntää potilaiden yksilöllisen hoidon suunnittelussa.
Tämä tutkimus perustui TMD kipuoireiden takia hoitoon hakeutuneiden (n=399) Vantaan perusterveydenhuollon potilaiden vastauksiin viiden vuoden ajan vuosittain lähetettyyn ky- selyyn. Potilaiden kyselylomake perustui Graded Chronic Pain Scale (GCPS) -kyselyyn. Li- säksi potilaille määritettiin Grade-luokka.
Viiden vuoden aikana kyselyvastauksia kerättiin 1134 kappaletta, joten vastausprosentiksi muodostui 56,8%. Koko aineistossa (1134) lievää kipua esiintyi 11,3 %:lla potilaista, koh- talaista kipua 22,4 %:lla potilaista ja kovaa kipua 30,7 %:lla potilaista. Kivuttomia potilaita oli 34 %. Tutkimukseen valittiin 68 potilasta, jotka olivat vastanneet kyselyyn viiden vuoden aikana viisi kertaa. Näillä potilailla seurannan ensimmäisen ja viimeisen vuoden välisenä aikana prosentuaalisesti eniten kivun intensiteetin muutoksia tapahtui kohtalaisesta kivusta kovaan kipuun (16,2%). Suurin yksittäinen ryhmä olivat potilaat, jotka kokivat kovan kivun säilyneen muuttumattomana viiden vuoden seurannan ajan (17,6%).
Viiden vuoden seurannan aikana tutkimukseen valituista kyselyvastauksista (n=340) 36,8
% koki kivun intensiteetin kovaksi. Grade III -luokkaan näistä kuului 21,6%. 46,4% kovan intensiteetin kipua kokenutta henkilöitä kuului Grade I-luokkaan. Tutkimuksen perusteella havaitaan, että kivun intensiteetti ei siis ole ainoa vaikuttava tekijä potilaan kokemassa toi- mintahaitassa, vaan potilas pystyy suoriutumaan päivittäisistä toimista, vaikka kivun inten- siteetti olisi kovaksi luokiteltavaa.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
Institute of Dentistry
Sinkkonen Sinna: Variation in pain intensity in patients with tempomandibular dysfunc- tions in primary health care, 5-year follow-up
Thesis, 26 pages
Tutors: PhD, DDS Ulla Kotiranta, DDS Outi Huhtela May 2020
Keywords: tempomandibular disorder, TMD, pain intensity, CPI, Grade
Abstract
Temporomandibular disorders (TMD) are common pain conditions in head and face area.
TMD pain is the most common headache condition that requires treatment after a toothache and TMD pain is mainly treated in primary health care. The aim of this study was to research how pain intensity varies over 5 years in primary care TMD pain patients. Also, to find out whether the result could be used in the planning of individual care of patients.
This study based on the responses to a survey which was sent annually to Vantaa primary care patients who sought treatment for TMD pain symptoms (n = 399). The survey was sent to the patients for five years. The patient questionnaire was based on the Graded Chronic Pain Scale (GCPS). In addition, patients were assigned a Grade grade.
During the five years, 1134 response forms were collected, and the response rate was 56.8%.
In the overall data set (1134), mild pain occurred in 11.3% of patients, moderate pain in 22.4% of patients, and severe pain in 30.7% of patients. There were 34% of painless patients.
68 patients were selected to the study all of whom had responded to the questionnaire five times. In these patients, between the first and last year of follow-up, the largest percentage changes in pain intensity occurred from moderate to severe pain (16.2%). The largest single group were patients who experienced severe pain that remained unchanged during the five- year follow-up (17.6%).
During the five-year follow-up, 36,8 % of the response forms selected for the study (n = 340) experienced that the intensity of pain was severe. Of these, 21.6% were in Grade III. 46.4%
individuals who experienced severe intensity pain were Grade I. Thus, the study concludes that pain intensity is not the only influential factor in the patient's impairment, but the patient is able to perform daily activities even if the pain intensity can be classified as severe.
Sisällys
1. JOHDANTO... 1
2. TEOREETTINEN TAUSTA ... 2
2.1.TMD oireet ... 2
2.2.Esiintyvyys ... 2
2.3.Kipu ... 3
2.4.Diagnostiikka ... 4
3. TUTKIMUSTEHTÄVÄ ... 5
4. TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT ... 5
5. TULOKSET ... 9
6. POHDINTA ... 15
7. JOHTOPÄÄTÖKSET ... 17
8. LÄHTEET ... 18
1. JOHDANTO
Purentaelimistön toimintahäiriöt (temporomandibular disorders, TMD) on yhteisnimitys pu- remalihasten ja leukanivelten sekä niihin läheisesti liittyvien kudosten kivuille sekä toimin- tahäiriöille (Greene 2010). TMD-vaivat ovat väestössä yleisiä ja TMD kipu on hammassäryn jälkeen tavallisin pään alueen kiputila, jonka takia hakeudutaan hammaslääkärin hoitoon (Dworkin ym. 1992, www.kaypahoito.fi).
TMD -vaivojen oireet voivat olla laaja-alaisia ja niillä voi olla heikentävä merkitys potilaan elämänlaatuun (Dworkin, 2006). TMD-oireissa yhdistyvät usein fysiologiset, psykologiset sekä käyttäytymiseen liittyvät tekijät ja niiden yhteisvaikutuksella on merkitystä TMD-oi- reiden syntyyn, tyyppiin ja ennusteeseen. TMD -oireiden esiintyvyys on aikuisväestössä suurta ja erityisesti potilaat, joilla kipu on kroonistunut aiheuttavat haasteen terveydenhuol- lolle. (Su ym. 2017, Suvinen ym. 2005, Stowell ym. 2007)
Kansainvälisesti TMD diagnostiikkaa varten on kehitetty kaksiosainen RDC/TMD -diagnos- tinen kriteeristö (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders). Kritee- ristön avulla voidaan määritellä kliinisen tilan diagnoosit sekä psykososiaalisten tekijöiden vaikutus kroonisen kivun seurauksena sekä kipuun vaikuttavana taustatekijänä. (Dworkin ym. 1992, www.rdc-tmbinternational.org)
Resurssien kohdistamisen vuoksi olisi tärkeää selvittää, miten potilaat voidaan jakaa kliini- sesti erilaisiin ryhmiin niin, että potilaiden vaativampaa konservatiivista hoitoa voitaisiin keskittää suurimman avun tarpeessa oleviin potilaisiin, jotka hyötyvät hoidosta eniten (Dworkin ym. 2002, Truelove ym. 2006).
2. TEOREETTINEN TAUSTA
2.1. TMD oireet
Tyypillisimpiin TMD oireisiin kuuluvat kivut kasvojen ja leukojen alueella, erityisesti lihas- ja nivelkivut, leukojen jännittyneisyys ja jäykkyys sekä leukanivelen liikehäiriöt ja/ tai leu- kaniveläänet. TMD potilailla havaitaan usein myös muita oireita, kuten päänsärkyä, korva- kipua, tinnitusta ja huimausta. TMD kipuun voi liittyä myös laaja-alaisempaa kipuoireilua (niska-hartiavaivat, selkäkipu, fibromyalgia). Kroonisen TMD-kivun seurauksena potilailla voi ilmetä työpoissaoloja, työkyvyn alentumista tai sosiaalisen vuorovaikutuksen vähenty- mistä, mitkä heikentävät potilaan elämänlaatua. (Dworkin 2006)
TMD kipu on nykykäsityksen mukaan muskuloskeletaalista kipua ja sitä tarkastellaan bio- psykososiaalisessa viitekehyksessä. Viitekehyksen mukaan fysiologiset, psyykkiset sekä käyttäytymiseen liittyvät tekijät vaikuttavat oireiden syntyyn ja ennusteeseen (Suvinen ym.
2005, Stowell ym. 2007). Tutkimuksissa on saatu vahvaa näyttöä psykososiaalisten tekijöi- den vaikutuksesta kivun pitkittymiseen sekä TMD:n hoitovasteeseen (Rudy ym. 1995, Su- vinen ym. 2005, Von Korff ym. 2008, Litt ym. 2010, Velly ym. 2011, Fillingmin ym. 2011, Ohrbach ym. 2013). Jotta TMD:n kroonistuminen sekä muuttuminen moniongelmaiseksi voidaan estää, tulisi potilaan kivun kokemiseen ja ennusteeseen vaikuttavat tekijät kartoittaa jo hoidon lähtötilanteessa käyttämällä laaja-alaista biopsykososiaalista mallia (Suvinen ym.
2005, Von Korff ym. 2008 ja Ohrbach 2009).
Tutkimuksissa kivun intensiteetistä on havaittu, että korkeaan kivun intensiteettiin yhdistyy suurempi ahdistuneisuus, somatisaatio, masennus sekä päiväaikaan sijoittuva väsymys. Kor- kean kivun intensiteetin potilailla on myös matalampi optimismin aste. Korkea kivun inten- siteetti yhdistyy useammin naissukupuoleen sekä nuoriin ikäluokkiin. (Su, ym. 2017)
2.2. Esiintyvyys
Purentaelimistön häiriöitä esiintyy noin 8-15 %:lla (LeResche ym. 2008). TMD-löydösten kriteerit eri epidemiologisissa tutkimuksissa vaihtelevat suuresti. Useimmissa tutkimuksissa yksittäisten oireiden esiintyvyys aikuisväestössä on ollut 25-50% (Carlsson 1999). TMD vaikuttaa olevan yleisempää naisilla kuin miehillä ja korkeimmillaan esiintyvyys on 35-45
vuoden ikäisillä (Johansson ym 2003, LeResche ym. 2008). Esiintyvyys on vähäisintä lap- silla. Murrosiässä kliiniset löydökset lisääntyvät ja yli 70-vuoden iässä TMD-oireet näyttä- vät vähentyvän, vaikka kliinisiä löydöksiä saatetaan tuolloin todeta enemmän (Salonen ym.
1990).
2.3. Kipu
Kipu määritellään epämiellyttäväksi subjektiiviseksi kokemukseksi, joka liittyy kudosvau- rioon tai sen uhkaan, tai jota kuvataan kudosvaurion käsittein. Kivun määritelmä sisältää ajatuksen kokonaisvaltaisesta kivun kokemuksesta, johon ei välttämättä liity kudosvauriota.
Kipua aistiessamme kipuhermopäätteet aktivoituvat ja kipusignaali etenee keskushermos- toon. Hermoimpulssin kulkeutuminen aivoihin on monimutkainen tapahtuma, jossa kivun kuva muokkautuu sellaiseksi kuin sen yksilöllisesti koemme. Tällöin siihen liittyvät myös tunneperäiset kokemukset, kuten esimerkiksi pelko, huoli ja ahdistus. (Smith ym. 2012, Merskey ym. 1994)
Kasvokivulla tarkoitetaan pään, leukojen, suun ja hampaiden alueen kipua, joka voidaan luokitella akuutteihin ja kroonisiin kiputiloihin. Akuutti kipu on varoitusmerkki akuutista kudosvauriosta tai sen uhasta. Useimmissa tapauksissa akuutti kipu on helppo hoitaa ja se häviää asteittain kudosvaurion parantuessa. Krooninen kipu voidaan määritellä kivuksi, joka jatkuu kudosvaurion parantumisen jälkeenkin. Jos kipu on kestänyt kauemmin kuin 3-6 kuu- kautta, eikä kudosvauriota enää voida todeta, kipu katsotaan krooniseksi. (Merskey ym.
1994)
Kasvokivut ovat yleisiä lääkärin ja hammaslääkärin vastaanotolle hakeutumisen syitä. Tut- kimuksen mukaan jopa 40 % perusterveydenhoidon lääkärikäynneistä liittyy kipuongelmiin ja näistä noin viidennessä on kyse kasvokivuista. (Mäntyselkä ym. 2001) Kroonisista ki- vuista noin 10 % esiintyy pään ja kasvojen alueella (Brattberg ym 1989).
Krooninen kivun seurauksena potilaalle aiheutuu toimintahäiriöitä, joiden vaikeusaste voi- daan määrittää kivun aiheuttamien toimintakyvyn muutosten perusteella. Toimintahäiriöi- den laajuutta arvioidessa otetaan huomioon suoriutuminen jokapäiväisistä toiminnoista sekä sosiaalinen toiminta. Vaikea kipu vaikuttaa uneen, sitoo huomiota ja rajoittaa toimintaa. Vai- kean kiputilan vuoksi potilas joutuu rajoittamaan aiempia, tavanomaisina pidettyjä
harrastuksiaan ja sosiaalista osallistumistaan ja usein luopumaan niistä (Facultas-hankkeen Krooninen kipu –opas 2008). Kroonisista kivuista kärsivät potilaat ovat haaste terveyden- huollolle. He käyttävät runsaasti hoitopalveluita ja tarjottujen somaattisten hoitojen teho on usein puutteellista. (Suvinen ym. 2005, Stowell ym. 2007)
2.4. Diagnostiikka
Keskeisin TMD kipudiagnostiikkaan kehitetyistä diagnoosi- ja luokittelumenetelmistä on vuodesta 1992 alkaen kansainvälisessä käytössä yleisesti ollut RDC/TMD (Research Diag- nostic Criteria for Temporomandibular Disorders). Kyseiset diagnostiset kriteerit tarjoavat yksinkertaisen ja erittäin tarkan menetelmän TMD:n diagnosointiin. RDC/TMD on kaksi- osainen: Axis I määrittelee kliinisen tilan diagnoosit, joihin kuuluvat lihas- tai nivelperäinen suun ja kasvojen alueen kipu, TMD-peräinen päänsärky, välilevyn sijoiltaanmeno ja de- generatiiviset nivelsairaudet. Axis II:ssa arvioidaan psykososiaalisten tekijöiden vaikutus kroonisen kivun seurauksena sekä kipuun vaikuttavana taustatekijänä. (Dworkin ym. 1992, www.rdc-tmbinternational.org)
Potilaan psykososiaalisten tekijöiden (Axis II) arviointiin käytetään validoituja kyselyitä, jotka sisältävät vakiintuneet raja-arvot. RDC/TMD:n suosittelemat kyselykaavakkeet katta- vat suurimman osan kiputiloista ja niiden seuraukset sekä kroonisen kivun riskitekijät. Yksi kyselykaavakkeista on kivun voimakkuutta ja toimintahaittaa mittaava Graded Chronic Pain Scale (GCPS) -mittari. (Schiffman ym. 2014, List ym. 2014) Kolme GCPS-mittarin kysy- myksistä käsittelee kivun vaikeusastetta tällä hetkellä; pahimmillaan viimeisen 6kk aikana;
keskimäärin viimeisen 6kk aikana. Kyselyssä potilas valitsee ympäröimällä oikean vaihto- ehdon asteikolla 0-10, jossa 0=ei kipua ja 10=pahin mahdollinen kipu. Kyselyssä kartoite- taan lisäksi kivun aiheuttamia toimintarajoitteita. Kuinka monta päivää viimeisen 6kk aikana olet joutunut pidättäytymään normaaleista toiminnoista kipujen vuoksi. Lisäksi selvitetään kivun aiheuttamat toimintarajoitteet viimeisen kuuden kuukauden aikana päivittäiseen toi- mintakykyyn; osallistumiseen vapaa-ajan, sosiaaliseen tai perheen toimintaan; sekä työnte- koon (mukaan lukien kotitaloustyöt). Asteikkona 0-10, jossa 0=ei vaikutusta ja 10= ovat vaikeuttaneet erittäin paljon. Tutkimuksissa on havaittu, että GCPS -mittari on toimiva työ- kalu perusterveydenhuollossa TMD potilaiden seulontaan (Kotiranta ym. 2015).
Tutkimuksissa on havaittu, että mitä suurempi TMD potilaan toimintahaitta-aste on, sitä enemmän ilmenee psyykkistä kuormittuneisuutta, laaja-alaista kipua, erilaisia kehon kiputi- loja, yleisterveydentilan heikentymistä sekä kipulääkkeiden ja terveyspalveluiden käyttöä (John ym. 2003, Suvinen ym. 2013, Von Korff ym. 1992, Yap ym. 2002). Luokittelemalla kipupotilaat toimintahaitan ja psykososiaalisten piirteiden perusteella eri ryhmiin saadaan teoreettinen pohja, jonka perusteella voidaan kehittää spesifisiä ja kipupotilaiden tarpeita vastaavia hoitomuotoja, sekä tutkia paranevatko hoitotulokset hoitoja kohdentamalla (Dwor- kin ym. 2002). Kotiranta tutkimusryhmineen (2015) on käyttänyt tämän tutkimuksen poti- laiden toimintahaitan luokitteluun alkutilanteessa kolmitasoista luokittelua: ei toimintahait- taa, lievä toimintahaitta sekä korkea toimintahaitta.
3. TUTKIMUSTEHTÄVÄ
Tämän opinnäytetyön tavoitteena on selvittää, kuinka kivun intensiteetti vaihtelee peruster- veydenhuollon TMD kipupotilailla seurannan aikana GCPS-kyselyyn perustuen. Tutkimuk- sessa ei huomioida potilaiden alkutilannetta. Tutkimuksella pyritään myös selvittämään ki- vun voimakkuuden yhteyttä kivun aiheuttamaan haittaan. Kliinisesti merkittävää olisi sel- vittää, onko potilaalle merkittävämpää kivun intensiteettitaso vai kivun aiheuttama haitta- aste, ja tämän tiedon hyödyntäminen odotettavissa olevan hoitotuloksen arvioimiseen.
4. TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT
Tutkimuksen kohteena ovat kasvokivun vuoksi hoitoon hakeutuneet Vantaan perustervey- denhuollon potilaat. Tutkittavia oli alkutilanteessa 399, iältään 18-70-vuotiaita. Ensikäyn- nillä potilaat tutkittiin ja varmistettiin kipudiagnoosi kansainvälistä TMD diagnostista kri- teeristöä käyttäen. Tässä tutkimuksessa huomioidaan vain seuranta-aika, eikä vertailua al- kutilanteeseen tehdä.
Potilaat vastasivat vuoden välein viiteen TMD kipupotilaiden psykososiaalisen kuormittu- neisuuden mittarina käytettyyn GCPS -kyselyyn. Tämä tutkimus tehtiin GCPS -kyselyn ki- vun voimakkuuteen liittyvien kysymysten pohjalta. Kyselyn alussa selvitettiin vastaajan ki- putilaa, jonka perusteella potilas ohjeistettiin vastaamaan kipuun liittyviin kysymyksiin tar- kemmin. Onko Sinulla ollut kipua kasvojen, leukojen tai ohimoiden alueella, korvien etu- puolella tai korvissa viimeisen kuuden kuukauden aikana, ja jos kipua oli ilmennyt, pyydet- tiin vastaamaan GCPS kyselyyn seuraaviin kivun voimakkuuteen liittyviin kysymyksin:
4. Miten luokittelisit näiden kasvojen alueen kipujen vaikeusasteen tällä hetkellä as- teikolla 0-10, jos 0 = ei kipua ja 10 = pahin mahdollinen kipu?
5. Miten luokittelisit näiden kasvojen alueen kipujen vaikeusasteen pahimmillaan vii- meisen 6 kk aikana asteikolla 0-10, jos 0 = ei kipua ja 10 = pahin mahdollinen kipu?
6. Miten luokittelisit näiden kasvojen alueen kipujen vaikeusasteen keskimäärin viimei- sen 6 kk aikana, eli miltä ne tuntuivat, kun ne olivat läsnä asteikolla 0-10, jos 0 = ei kipua ja 10 = pahin mahdollinen kipu?
Tarkasteltaessa vastauksista kivun intensiteettiä, valittiin kysymyksistä GCPS-kyselyn ky- symys numero 5. Miten luokittelisit näiden kasvojen alueen kipujen vaikeusasteen pahim- millaan viimeisen 6 kk aikana asteikolla 0-10, jos 0 = ei kipua ja 10 = pahin mahdollinen kipu? Vastaukset luokiteltiin kivun intensiteetin mukaan luokkiin ei kipua; lievä kipu, jos kipu saa arvoja 1-3; kohtalainen kipu, jos kipu saa arvoja 4-6 ja kova kipu, jos kipu saa arvoja 7-10.
Kivun voimakkuuden määrittämiseksi potilaille laskettiin kivun voimakkuutta kuvaava CPI- arvo. CPI voi saada arvon 0-100, joissa 0= ei kipua, 100= pahin mahdollinen kipu. CPI:n laskemiseksi käytettiin tutkimuslomakkeen kivun voimakkuuteen liittyviä kysymyksiä 4-6.
𝐶𝑃𝐼 =0 − 10(𝑄4) + 0 − 10(𝑄5) + 1 − 10(𝑄6)
3 = 0 − 10 × 100 = 0 − 100
GCPS -mittarin perusteella TMD potilaat voidaan luokitella neljään kategoriaan kivun in- tensiteetin ja toimintahaitan mukaan. Grade I: lievä kipu - ei lainkaan tai alhainen toiminta- haitta, Grade II: voimakas kipu ja ei lainkaan tai alhainen toimintahaitta, Grade III: huomat- tava toimintahaitta, joka on kohtalaisesti rajoittava, Grade IV: huomattava toimintahaitta, joka rajoittaa merkittävästi (Dworkin ja LeResche 1992, www.rdc-tmdinternational.org).
Kyseisessä tutkimuksessa kipu luokiteltiin kolmeen Grade-luokkaan neljän sijaan; Grade I, Grade II ja Grade III, joka sisältää Grade-luokat III ja IV.
Toimintahaitta (DP) määritettiin toimintahaittaan liittyvien kysymysten 7-10 avulla. Yhdis- tettäessä toimintarajoitepäivien perusteella saatu toimintahaittapäivät- arvo sekä toimintara- joitteen avulla saatu arvo, saadaan toimintahaitta-aste.
𝐷𝑃 = 𝑇𝑜𝑖𝑚𝑖𝑛𝑡𝑎ℎ𝑎𝑖𝑡𝑡𝑎 (0 − 6) = 𝑇𝑜𝑖𝑚𝑖𝑛𝑡𝑎ℎ𝑎𝑖𝑡𝑡𝑎𝑝ä𝑖𝑣ä𝑡 (0 − 3) + 𝑇𝑜𝑖𝑚𝑖𝑛𝑡𝑎𝑟𝑎𝑗𝑜𝑖𝑡𝑒 (0 − 3)
Toimintahaittapäivät määritettiin kysymyksen 7 mukaan. Kysymyksessä selvitettiin, kuinka monta päivää viimeisen kuuden kuukauden aikana vastaaja on joutunut pidättäytymään nor- maaleista toiminnoista. Vastaajien ilmoittama määrä jaettiin kuudella, jotta saatiin selvitet- tyä keskimääräinen toimintarajoitepäivien määrä kuukauden aikana. Vastaajan ilmoittamien toimintarajoitepäivien mukaan määritettiin toimintahaittapäivät.
Toimintarajoitepäivät Tulos Toimintahaittapäivät
0-7 0-7 0
8-20 8 1
21-25 9 2
26-30 10 3
Toimintahaitan toinen määrittävä tekijä, toimintarajoite (DS), määritettiin kysymysten 8-10 avulla. Q8= Viimeisen kuuden kuukauden aikana, kuinka paljon nämä kivut ovat vaikeutta- neet päivittäistä toimintakykyäsi asteikolla 0-10?, Q9= Viimeisen kuuden kuukauden ai- kana, kuinka paljon nämä kivut ovat vaikeuttaneet osallistumistasi vapaa-ajan, sosiaaliseen
tai perheen toimintaan asteikolla 0-10? Q10=Viimeisen kuukauden aikana, kuinka paljon nämä kivut ovat vaikeuttaneet työntekoasi (mukaan lukien kotitaloustyöt) asteikolla 0-10?
𝐷𝑆 =0 − 10(𝑄8) + 0 − 10(𝑄9) + 0 − 10(𝑄10)
3 = 0 − 10 × 100 = 0 − 100
Laskukaavan perusteella saatu arvo muutettiin toimintarajoitearvoksi.
Pisteet Toimintarajoite
0-29 0
30-49 1
50-69 2
70+ 3
Saatujen kivun voimakkuus- sekä toimintahaitta-arvojen perusteella määritetään potilaan Grade-luokka.
Lähde: Suvinen ym. 2013 Grade I
Grade I Low, DP=0 ja CPI=0 Grade II Low, DP=0
ja CPI >/= 50
Grade II
Grade I High, DP=
1/2 ja 0<CPI<50 Grade II High, DP=
1/2 ja CPI >/= 50
Grade III
Grade III DP= 3/4, CPI ei huomioida Grade IV DP= 5/6,
CPI ei huomioida
DP=0 ja CPI >/= 0
DP= 1-2 ja CPI > 50
DP= 3-6, CPI-arvoa ei huomioida
Alkutilanteessa käytetyssä luokittelupohjassa (Kotiranta ym. 2015) potilaat jaettiin kolmeen Grade-luokkaan CPI-arvon sekä toimintahaittapisteiden perusteella. Näiden mukaan poti- laalle saadaan määritettyä toimintahaitta; ei toimintahaittaa, lievä toimintahaitta ja korkea toimintahaitta. Lisäksi luokittelussa on kivuttomille potilaille oma Grade 0 -luokka. Luokit- telu eroaa tähän tutkimukseen käytetystä Suvinen ym. (2013) luokittelumenetelmästä kivut- tomien potilaiden luokittelun suhteen. Tämän vuoksi alkutilanteen Grade -luokitukset eivät ole vertailukelpoisia tämän tutkimuksen Grade -luokituksiin.
Ryhmä
Grade I Low & II Low: CPI > 0, DP=0 Ei toimintahaittaa Grade I High & II High: CPI > 0, DP 1/2 Lievä toimintahaitta Grade III-IV: DP= 3-6, riippumatta CPI Korkea toimintahaitta
Lähde: Kotiranta ym. 2015
5. TULOKSET
Tutkimukseen osallistui alkutilanteessa 399 Vantaan perusterveydenhuollon potilasta. Poti- laille lähetettiin alkututkimuksen jälkeen ensimmäinen kysely vuoden kuluttua ja sen jälkeen vuosittain yhteensä viisi kertaa. Potilaat vastasivat kyselyyn subjektiivisen kokemuksensa mukaan. Viiden vuoden aikana odotettava vastausten laskennallinen lukumäärä oli 1995.
Todellisuudessa vastauksia saatiin 1134 ja vastausprosentiksi muodostui 56,8%.
Kaikista viiden vuoden aikana saaduista kyselyvastauksista 30,7 %:ssa kivun intensiteetin ilmoitettiin olevan kovaa kipua, 22,4 %:ssa kohtalaista kipua, 11,3 %:ssa lievää kipua ja 34,0
% ilmoitti olevansa kivuttomia.
TAULUKKO 1. Potilaiden jakautuminen kivun intensiteettiluokkiin koko aineistossa Kivun intensiteetti poti-
laan ilmoittamana
Kipuluokka Määrä (viiden vuoden aikana)
Prosentuaali- nen osuus (%)
0 Ei kipua 386 34,0
1-3 Lievä kipu 128 11,3
4-6 Kohtalainen kipu 255 22,4
7-10 Kova kipu 349 30,7
Puuttuvat vastaukset 18 1,6
KAAVIO 1. TMD Potilaiden jakautuminen kivun intensiteettiluokkiin viiden vuoden aikana seu- rantakyselyn mukaan.
Kyseessä on viiden vuoden seurantatutkimus, joten tutkimuksen oikeellisuuden vuoksi ai- neistosta poimittiin vain tutkittavat, joiden vastausprosentti viiden vuoden aikana oli 100%
(n=125). Tämän lisäksi aineistosta poissuljettiin vastaukset, joista puuttui tutkimuksen kan- nalta oleellisia vastauksia. Oleellisia kysymyksiä CPI-arvon sekä grade-luokan määrittämi- sen kannalta olivat kyselyn kysymykset 4-10. Lopulta tutkimuksen analysointiin hyväksyt- tiin 89 potilaan vastaukset, joita oli yhteensä 440 kappaletta. Vastauksista poistettiin vielä vastaukset, joissa kivun intensiteetti oli vuosittain 0. Täten lopulliseksi tutkimukseen hyväk- syttyjen osallistujien määräksi saatiin 68, joilla oli yhteensä 340 vastausta viiden vuoden aikana.
386 128 255 349
E I K I P U A L I E V Ä K I P U K O H T A L A I N E N K I P U K O V A K I P U
KIPULUOKKIIN KUULUVAT
KAAVIO 2. Kaavio tutkimukseen valittujen kyselyvastausten valintaprosessista.
Tarkasteltaessa kivun intensiteetin muuttumista seurannan ensimmäisen ja viimeisen vuoden välillä eri kipuluokkien lievä kipu, kohtalainen kipu, kova kipu välillä, havaittiin, että 33,8
%:lla vastanneista kivun intensiteetti suureni, 33,8 %:lla kivun intensiteetti pieneni ja 33,4
%:lla kivun intensiteetti ei muuttunut. Prosentuaalisesti eniten kivun intensiteetin muutoksia tapahtui kohtalaisesta kivusta kovaan kipuun (16,2 %). Eniten vastauksia oli potilailla, jotka kokivat kovan kivun säilyneen kovana kipuna viiden vuoden seurannan aikana (17,6%).
TAULUKKO 2. Potilaat, joiden kivun intensiteetti pysyi samana 1. ja 5. seurantavuoden välillä
Lähtötilanne n=399, Odotettavat kyselyvastaukset
ma=1995
Puuttuvat kyselyvastaukset
mp=866
Vastaanotetut kyselyvastaukset
mv= 1134
Hylätyt vastaukset mx= 690
Tutkimukseen hyväksytyt vastaukset
mh= 445
Potilaat, joilla CPI=0 viiden vuoden ajan
m0= 105
Tutkimuksen kannalta oleelliset vastaukset
m=340
Kivun intensiteetti muuttu- maton 1. ja 5. seuranta- vuonna
Potilaiden luku- määrä (n=68)
Prosentuaalinen osuus potilaista (%)
Ei kipua 4 5,9
Lievä kipu 2 2,9
Kohtalainen kipu 4 5,9
Kova kipu 12 17,6
n= kyselyyn osallistuneet peruster- veydenhuollon potilaat
ma= laskennallisesti odotettavien ky- selyvastausten määrä viiden vuoden aikana
mp= puuttuvat kyselyvastaukset mv= vastaanotetut kyselyvastaukset mx= hylätyt kyselyvastaukset mh= hyväksytyt kyselyvastaukset m0= potilaat, joiden CPI=0 viiden vuoden ajan
m= tutkimuksen kannalta oleelliset vastaukset
TAULUKKO 3. Potilaiden kivun intensiteetin muutokset 1. ja 5. seurantavuoden välillä Kivun intensiteetin muutos Potilaiden
lukumäärä (n=68)
Prosentuaalinen osuus potilaista (%)
Ei kipua -> lievä kipu 1 1,5
Ei kipua -> kohtalainen kipu 2 2,9
Ei kipua -> kova kipu 3 4,4
Lievä kipu -> kohtalainen kipu 3 4,4
Lievä kipu -> kova kipu 3 4,4
Kohtalainen kipu -> kova kipu 11 16,2 Kova kipu -> kohtalainen kipu 7 10,3
Kova kipu -> lievä kipu 3 4,4
Kova kipu -> ei kipua 4 5,9
Kohtalainen kipu -> lievä kipu 3 4,4
Lievä kipu -> ei kipua 2 2,9
Ensimmäisenä seurantavuonna 38,2% (26) potilasta ilmoitti kivun intensiteetin olleen pa- himmillaan kovaan kipuluokkaan kuuluvaa (7-10/10). Kovaa kipua 1. seurantavuonna ko- keneista potilaista 46,2 % määritteli viiden vuoden seurannan jälkeen kivun olevan edelleen kovaksi kivuksi luokiteltavaa. Kovan kipuluokan potilaista 26,9 % koki kivun intensiteetin lieventyneen kohtalaiseen kipuun viiden vuoden seurannan aikana ja 11,5 %:lla kivun inten- siteetti laski lievään kipuun. Potilaista 15,4 % koki olevansa kivuttomia viiden vuoden seu- rannan jälkeen.
Potilaista 32,4% (22) koki kivun olleen pahimmillaan kohtalaista kipua 1. seurantavuonna (4-6/10). Näistä potilaista 50 % koki kivun intensiteetin pahentuneen kovaksi kivuksi viiden vuoden seurannan aikana. Alkutilanteessa kohtalaisen kivun potilaista 18,2 % koki kivun intensiteetin pysyneen samana seurannan aikana, 13,6 % koki kivun intensiteetin muuttu- neen lievään kipuun ja 18,2 % oli viiden vuoden seurannan jälkeen kivuttomia.
Ensimmäisenä seurantavuonna 14,7% potilasta koki kuuluvansa lievän kivun ryhmään (1- 3/10). Potilaista 60 % koki kivun intensiteetin pahentuneet kohtalaiseksi kivuksi tai kovaksi kivuksi seurannan aikana. Alkutilanteessa lievää kipua kokeneista 20 %:lla kivun intensitee- tissä ei tapahtunut muutoksia ja 20 % koki olevansa kivuttomia viimeisenä seurantavuonna.
Ensimmäisenä seurantavuonna kivuttomia potilaita oli 10 kappaletta. Näistä 40% oli kivut- tomia myös 5. seurantavuonna. Kivun intensiteetti suureni 10 %:lla lievään kipuun, 20 %:lla kohtalaiseen kipuun ja 30 %:lla kovaan kipuun.
Viimeisenä seurantavuonna 42,6 % (29) potilaista kuului kovan kivun intensiteetin luok- kaan, 23,5 % (16) kohtalaisen kivun luokkaan, 13,2 % (9) lievän kivun luokkaan ja 20,6 % (14) potilaista oli kivuttomia.
Tutkimukseen hyväksyttyjen potilaiden (n=68) kyselyvastausten yhteenlaskettu lukumäärä viiden vuoden seurannassa oli 340. Näistä kyselyvastauksista 36,8 %:ssa (125) kivun inten- siteetti ilmoitettiin kovaksi, 30,0 %:ssa (102) kivun intensiteetti oli kohtalaista, 12,4 %:ssa (42) kivun intensiteetti oli lievää ja 20,9 % (71) ilmoitti olevansa kivuttomia. Kyselyvas- tausten mukaan Grade III -luokkaan määritettiin kuuluvaksi 8,8 % (30), Grade II -luokkaan 15,9 % (57) ja Grade I -luokkaan 74,7% (254).
KAAVIO 3. TMD potilaiden jakauma Grade-luokkiin kivun intensiteetin mukaan. Yhteensä n=340.
41 0 1
84 16 2
58 41 27
71 0 0
G R A D E I G R A D E I I G R A D E I I I
Lievä kipu Kohtalainen kipu Kova kipu Ei kipua
Kuten kaaviossa 3 havaitaan, Grade III -luokkaan määritetyistä 90,0 % (27) oli ilmoittanut kyselyvastauksessa kivun intensiteetin olevan kovaksi luokiteltavaa, 6,7 % (2) oli ilmoitta- nut kivun intensiteetin olevan kohtalaista ja 3,3 % (1) lievää kipua. Grade II -luokkaan kuu- luvista 71,9% (41) koki kivun intensiteetin olevan kovaa ja 28,1 % (16) kohtalaista kipua.
Grade I -luokkaan kuuluvista 22,8 % (58) ilmoitti kivun intensiteetin olevan kovaa, 33,1 % (84) kohtalaista ja 16,1 % (41) lievää kipua. 30,0 % (71) Grade I -luokkaan kuuluvista oli kivuttomia.
Viiden vuoden seurannan aikana 36,8 % (125) on kokenut kivun olevan intensiteetiltään kovaa. Kuitenkin Grade III -luokkaan näistä kuului vain 21,6 % (27), kun taas Grade I- luok- kaan 46,4% (58) ja II- luokkaan kuului 32,8 % (41). Lukujen perusteella havaitaan, että ki- vun intensiteetti ei ole ainoa vaikuttava tekijä potilaan kokemassa toimintahaitassa.
Samankaltaisia tuloksia saatiin myös tarkasteltaessa koko saatua aineistoa (1134). Vertaa- malla aineistosta kivun intensiteettiä sekä Grade-luokkaa, havaittiin, että 30,8 %:ssa (349) kyselyvastauksista kivun intensiteetti ilmoitettiin kovaksi ja 22,8 %:ssa (255) kyselyvastauk- sista kivun intensiteetti ilmoitettiin kohtalaiseksi. Kuitenkin Grade III -luokkaan kuuluvia oli kyselyvastausten perusteella 7,4 % (84) ja Grade II -luokkaan kuuluvia 15,4 % (175).
KAAVIO 4. TMD potilaiden Grade-luokkajakaumat 1, 2, 3, 4, 5 vuoden GCPS -seurantakyselyjen perusteella
852 175 84 7
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
G R A D E I G R A D E I I G R A D E I I I P U U T T U V A T A R V O T
POTILAIDEN MÄÄRÄ
GRADE-ARVOT
6. POHDINTA
Seurannan ensimmäisen ja viidennen vuoden välisenä aikana 67,6 %:lla potilaista kivun in- tensiteetissä tapahtui muutoksia. Noin kolmasosalla kivun intensiteetti suureni sekä kolmas- osalla kivun intensiteetti pieneni. Eniten kivun intensiteetin muutoksia tapahtui kohtalaisesta kivusta kovaan kipuun. Kahdella kolmesta tutkimukseen valituista potilaista kivun intensi- teetti suureni tai pysyi samalla tasolla. Tutkimukseen hyväksytyistä 68 potilaasta joka viides oli viimeisenä seurantavuonna kivuttomia, mikä on merkittävää, sillä alkutilanteessa kaikki potilaat hakeutuivat perusterveydenhuoltoon kasvokipujen vuoksi.
Erityisesti kivun intensiteetin suureneminen kohtalaisesta kivusta kovaan kipuun ja kivun intensiteetin säilyminen kovana kipuna seurannan aikana voivat kuvastaa kivun kroonistu- mista ja hoitomuotojen toimimattomuutta. Kivun intensiteettiä tarkastellessa on myös tär- keää huomioida psykologiset sekä elämänhallintaan liittyvät tekijät. Tutkimuksissa on ha- vaittu, että korkeampi kivun intensiteetti yhdistyy vaikeampaan ahdistukseen, runsaampiin ruumiillisiin oireisiin (somatisaatio), masennukseen stressiin ja päiväsaikaan ajoittuvaan vä- symykseen (Su ym. 2017). Lisäksi on havaittu, että kivun intensiteetin aleneminen on toden- näköisempää kohtalaisen ja kovan kivun potilailla, jos kipuun ei ole liittynyt mielentervey- dellisiä ongelmia tai leukanivelen toimintahäiriöitä, ja potilaat ovat kokeneet fyysisen elä- mänlaatunsa hyväksi (Kapos ym. 2018).
Kivun intensiteetti, kuten myös vaikutus toimintakykyyn ovat yksilöllisiä, eikä luotettavia johtopäätöksiä kivun intensiteetin ja potilaalle määritetyn grade-luokan välille voida tehdä.
Kuten kaaviosta 3 voidaan havaita: kun huomioidaan seurantatutkimukseen hyväksytyt ky- selyvastaukset (n=340), oli kovaa kipua kokevia 36,8 %, mutta Grade III -luokkaan määri- teltiin kuuluvaksi vain 21,6 % potilaista ja Grade I -luokkaan määriteltiin kuuluvaksi 46,4
%. Tästä voidaan tehdä päätelmiä, että kovakaan kivun intensiteetti ei kerro potilaan toimin- tahaitasta ja kyvystä suoriutua päivittäisistä toimista.
Seurantatutkimuksen edetessä potilaiden määrä väheni reiluun puoleen. Tähän lukuun sisäl- tyvät myös vastaanotetut lomakkeet, jotka oli postitettu tyhjänä, sekä lomakkeet, joista puut- tui osa vastauksista. Erityisesti kysymykset, joissa potilaiden piti vastata numeraalisesti, oli- vat useimmiten jätetty tyhjiksi. Puuttuvien vastausten sekä puutteellisesti vastattujen lomak- keiden seurauksena tutkimuksesta saatava tieto vääristyy.
Alkutilanteessa tutkimukseen osallistui 399 perusterveydenhuollon potilasta. Tutkimuksessa vertailuun hyväksyttiin kuitenkin vain vastaukset potilailta, jotka vastasivat kyselyyn vuo- sittain, jolloin potilasmäärä pieneni 68 potilaaseen. Tämän lisäksi tutkimuksen vertailu teh- tiin ensimmäisen ja viimeisen vuoden seurannan välillä, eikä alkutilanteen tietoja huomioitu.
Alkutilanteessa kaikilla potilailla oli kasvojen alueen kipua, mutta ensimmäiseen seuranta- vuoteen mennessä osa potilaista oli kivuttomia, mikä muuttaa tutkimustulosta. Alkutilan- teessa potilaiden Grade-luokitteluun käytettiin eri luokittelupohjaa (Kotiranta ym. 2015), kuin tässä tutkimuksessa (Suvinen ym. 2013), joten tämän aineiston Grade-luokitukset eivät ole vertailukelpoisia alkutilanteeseen verrattuna. Tutkimukseen ei sisällytetty merkitsevän tekijän analyysiä, minkä vuoksi tutkimus on vain suuntaa antava.
Potilaat vastasivat kyselyyn noin vuoden välein omien subjektiivisten kokemuksiensa pe- rusteella. Tämän tutkimuksen tavoitteita määritettäessä pohdintaa aiheutti potilaiden kyky arvioida kivun voimakkuutta viiden vuoden aikana ja verrata kivun voimakkuuden tasoa suhteessa edellisiin vastauksiin. Tuloksia analysoitaessa huomasi kuitenkin potilaiden vas- tausten samankaltaisuuden seurannan aikana.
Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, potilaiden kivun intensiteetin muutoksia seurannan aikana sekä kivun ja toimintahaitan välistä yhteyttä. Tutkimuksen pohjalta tietoa voitaisiin soveltaa hoitotuloksen ennustettavuuteen potilaiden kivun intensiteetin sekä toimintahaitan mukaan. Tavoitteiden saavuttamiseksi tutkimuksessa olisi tullut huomioida myös potilaiden pään- ja kasvojen alueen kiputiloihin saama hoito. Ilman tietoa kyseisen potilaan saamista hoitomuodoista, ei saada tietoa kivun intensiteetin vaihteluun vaikuttavista tekijöistä. Hoi- don lisäksi myös potilaan elämäntilanteella sekä stressitasolla on tutkitusti vaikutusta kivun intensiteetin muutoksiin (Su ym 2017, Kapos ym. 2018). Tämän vuoksi olisi tärkeää analy- soida aineistoa suhteessa potilaiden elämäntilanteeseen ja saamaan hoitoon.
7. JOHTOPÄÄTÖKSET
Tämän seurantatutkimuksen aineiston pohjalta voidaan päätellä, että kivun intensiteetin voi- makkuus ei ole aina yhteydessä potilaan kokeman toimintahaitan kanssa, eikä kovakaan ki- vun intensiteetti välttämättä vaikuta päivittäisistä toiminnoista suoriutumiseen merkittävästi.
Potilaiden kivun intensiteetin vaihtelua tulisi kuitenkin jatkossa verrata potilaan saamiin hoi- tomuotoihin sekä käyttäytymisen ja elämäntilanteen muutoksiin, jotta saataisiin tarkempaa tietoa kivun intensiteetin vaihteluun vaikuttavista tekijöistä, ja tietoa voitaisiin hyödyntää kliinisesti potilaiden hoidossa.
8. LÄHTEET
Anderson G, Gonzales Y, Ohrbach R, Truelove E, Sommers E, Look J, Schiffman E. The research diagnostic criteria for tempomandibular disorders. VI: future direction. J Orofac Pain 2010; 24:79-88
Brattberg G, Thorslund M, Wikman A. The prevalence of pain in a general population. The results of a postal survey in a county of Sweden. Pain 1989; 37:215–22.
Carlsson GE. Epidemiology and treatment need for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1999;13:232–237.
Dworkin S, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: re- view, criteria, examinations and specification, critique. J Craniomandib Dis 1992; 6: 301- 355.
Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L, Mancl L, Turner J, Massoth D. ym A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatment program. J Orofac Pain 2002;
16(1): 48-63.
Dworkin SF. Psychological and psychosocial assessment. In: Laskin DM, Greene CS, Hy- lander WI (eds). Temporomandibular Disorders. An Evidence-Based Approach to Diagnosis and Treatment. Chicago: Quintessence, 2006:203–217.
Facultas-hankkeen Krooninen kipu -opas www.tela.fi/instancedata/prime_prod- uct.../14383_Facultas_Krooninen_kipu.pdf) 2008.
Fillingim RB, Ohrbach R, Greenspan JD, Knott C, Dubner R, Bair E, Baraian C, Slade GD, Maixner W. Potential psychosocial risk factors for chronic TMD: descriptive data and em- pirically identified domains from the OPPERA case-control study. J Pain 2011;12:T46-T60.
Greene CS. American Association for Dental Research. Diagnosis and treatment of tem- poromandibular disorders: emergence of a new care guidelines statement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radio Endod 2010; 110(2): 137-9.
Kapos FP, Look JO, Zhang L, Hodges JS, Schiffman EL. Predictors of Long-Term Tem- poromandibular Disorder Pain Intensity: An 8-Year Cohort Study. J Oral Facial Pain Head- ache. 2018;32(2):113–122.
Kotiranta U, Suvinen T, Kauko T, Le Bell Y, Kemppainen P, Suni J, Forssell H. Subtyping patients with temporomandibular disorders in a primary health care setting on the basis of the research diagnostic criteria for temporomandibular disorders axis II pain-related disabil- ity: a step toward tailored treatment planning? J Oral Facial Pain Headache. 2015;29(2):126- 34.
Johansson A, Unell L, Carlsson GE, Soderfeldt B, Halling A. Gender difference in symp- toms related to temporomandibular disorders in a population of 50-yer-old subjects. J Orofac Pain. 2003; 17(1): 29-35.
John MT, Miglioretti DL, Le REsche L, Von Korff M, Critchlow CW. Widespread pain as a risk factor for dysfunctional temporomandibular disorder pain. Pain 2003;102:257-263.
Lee LTK, Yeung RWK, Wong MCM, McMillan AS. Diagnostic sub-types, psychological distress and psychosocial dysfunction in southern Chinese people with temporomandibular disorders. J Oral Rehab 2008;35:184-190.
LeResche L, Drangsholt MT. Epidemiology of orofacial pain: prevalence, incidence, and risk factors. Kirjassa: Sessle BJ, Lavigne GJ, Lund JP, Dubner R. (toim.). Orofacial pain – From basic science to clinical management. Canada: Quintessence Publishing Co, Inc; 2008.
s.13-8.
List T, Ekberg E, Ernberg M, Svensson P. Diagnostik av käksmärta. Tandläkartidningen 2014; 3: 64-72.
Litt MD, Shafer DM, Kreutzer DL. Brief cognitive-behavioral treatment for TMD pain:
long-term outcomes and moderators of treatment. Pain 2010; 151:110-116.
Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain. Seattle: IASP Press; 1994.
Mäntyselkä P, Kumpusalo E, Ahonen R, ym. Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finnish primary health care. Pain 2001:89:175– 80.
Ohrbach R, List T. Predicting treatment responsiveness: somatic and psychological factors.
In: Greene CS, Laskin DM (eds). Treatment of TMDs: Bridging the gap between advances in research and clinical patient management. Chicago: Quintessence, 2013:91-98.
Palla S. Biopsychosocial pain model crippled? Editorial. J Orofac Pain 2011; 25:289-290.
Purentaelimistön toimintahäiriöt (TMD): Käypä-hoito -suositus. Suomen hammaslääkärilii- ton asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2013. www.kaypa- hoito.fi. Viitattu 29.9.2017
International Network for Orofacial Pain and Related Disorders Methodology, osoitteessa www.rdc-tmdinternational.org. Viitattu 19.5.2018
Rudy TE, Turk DC, Kubinski JA, Zaki HS. Differential treatment responses of TMD patients as a function of psychological characteristics. Pain 1995;61:103-112.
Salonen L, Helldén L, Carlsson GE. Prevalence of signs and symptoms of dysfunction in the masticatory system: an epidemiologic study in an adult Swedish population. J Craniomandib Disord 1990; 4: 241-50.
Schiffman E, Ohrback R, Truelove E, Look J, Anderson G. ym. Diagnostic criteria for tem- poromandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research applications: Recommenda- tions of the International RDC/TMD Consortium Network* and Ortofacial Pain Special In- terest Group. J. Oral Facial Pain Headache 2014; 28(1): 6-27.
Smith BH, Torrance N. Epidemiology of neuropathic pain and its impact on quality of life.
Curr Pain Headache Rep 2012; 16: 191-8.
Stowell AW, Gatchell RJ, Wildenstein L. Cost analysis of temporomandibular disorders:
biospsychosocial intervention versus treatment as usual. J Am Dent Assoc 2007;138:202- 208.
Su N, Lobbezoo F, van Wijk A, van der Heijden GJ, Visscher CM. Associations of pain intensity and pain-related disability with psychological and socio-demographic factors in patients with temporomandibular disorders: a cross-sectional study at a specialised dental clinic. J Oral Rehabil. 2017 Mar;44(3):187-196.
Suvinen TI, Reade PC, Kemppainen P, Könönen M, Dworkin SF. Review of aetiological concepts of temporomandibular pain disorders: towards a biopsychosocial model for inte- gration of physical disorder factors with psychological and psychosocial illness impact fac- tors. Eur J Pain 2005;9:613-633.
Suvinen TI, Kemppainen P, Le Bell Y, Valjakka A, Vahlberg T, Forssell H. Research diagnostic criteria Axis II in screening and as a part of biopsychosocial subtyping Finnish patients with tempromandibular disorder pain. J Orofac Pain 2013:27:314-324.
Truelove E, Huggins KH, Mancl L, Dworkin SF. The efficacy of traditional, low-cost and nonsplit therapies for tempomandibular disorder. A randomized controlled trial. J Am Dent Assoc 2006; 137:1099-1107
Velly AM, Look JO, Carlson C, Lenton PA, Kang W, Holcroft CA, Fricton JR. The effect of catastrophizing and depression on chronic pain– a prospective cohort study of temporo- mandibular muscle and joint pain disorders. Pain 2011;152: 2377-2383.
Von Korff M, Ormel J, Keefe FJ, Dworkin SF. Grading the severity of chronic pain. Pain 1992;50:133–149.
Von Korff M, Dunn KM. Chronic pain reconsidered. Pain 2008;138: 267-276.
Yap AUJ, Chua EK, Dworkin SF, Tan HH, Tan KBC. Multiple pains and psychosocial func- tioning/psychologic distress in TMD patients. Int J Prosthodont 2002;15:461–466.
