Kansainvälisessä keskustelussa on puhuttu 2000-luvun alusta alkaen lääkärikou-lutuksen paradigman muutoksesta, kun perinteistä tutkintorakennetta on muu-tettu osaamisperustaiseksi (Carraccio ym., 2002). Myös suomalaisessa ammatilli-sen peruskoulutukammatilli-sen tutkintouudistuksessa (tuli voimaan 1.8.2015) nostettiin keskeiseksi tavoitteeksi koulutuksen osaamisperustaisuus. Ammatillisen koulu-tuksen osaamisperustaisuus on määritelty ammatillista koulutusta arvioivan val-tioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisemassa raportissa (Korpi, Hietala, Kiesi & Räkköläinen, 2018, s. 8–9) seuraavasti:
• Osaamisperusteisuus kuvaa perustutkinnon suorittajan osaamista riippumatta koulutuksen järjestämismuodosta tai osaamisen hankki-mistavoista ja edistää osaltaan oppilaitosmuotoisen, oppisopimuskou-lutuksen tai näyttötutkintojen joustavaa yhdistämistä.
• Perustutkinto on osaamiskokonaisuus, joka muodostuu tietyn osaami-sen kattavista tutkinnon osista.
• Osaamisen laajuutta kuvaavat osaamispisteet.
• Tutkinnon osien osaamispisteet määräytyvät sen mukaan, mikä on nii-hin sisältyvän osaamisen kattavuus, vaikeusaste ja merkittävyys suh-teessa koko tutkinnon ammattitaitovaatimuksiin ja osaamistavoittei-siin.
• Opiskelu on osaamisen hankkimista ja työssäoppiminen osaamisen hankkimista työpaikoilla.
• Osaamisen arvioinnilla varmistetaan osaamisen laatu.
• Osaamisperusteisuuden myötä opiskelijan osaamisen hankkimiseen käyttämä aika vaihtelee opiskelijan yksilöllisten valintojen, osaamisen hankkimistapojen, aiempien opintojen, työkokemuksen ja muun aiem-min hankitun osaamisen mukaan.
• Osaamisperusteisuuden myötä opiskelijan osaamisen arvioinnissa siirrytään yksittäisten opintosuoritusten arvioinnista työelämän työ- ja toimintaprosesseja vastaavien laajojen osaamiskokonaisuuksien arvi-ointiin, ja yksilöllisen osaamisen osoittaminen mahdollistetaan yksilöl-lisillä ammattiosaamisen näytöillä.
Näkemykset oppimisen osaamisperustaisuudesta ovat muuttaneet lääkärikoulu-tusta 2000-luvun alun vuosista (Frank & Danoff, 2007; Rourke & Frank, 2005;
Simpson ym., 2002). Osaamisperustaisuudella korostetaan lääkärikoulutuksessa opetusohjelmien oppijakeskeisiä oppimistavoitteita ja perinteisten tenttien sijaan käytännön ammatillista toimintaa ja sen summatiivista ja formatiivista arviointia (Niemi-Murola, 2017; Sonnadara ym., 2014). Tällöin esimerkiksi kirurginen osaa-minen tulee osoittaa ja arvioida kliinisessä työssä (Frank, 2005). Yhtenä ratkai-suna on esitetty osaamisen arviointia suhteessa työssä onnistumiseen ja siihen, kuinka luotettavana oppijan osaamista pidetään suhteessa työtehtävän potilas-riskeihin ja osaamisvaatimuksiin. Luotettavasti osoitettu pätevyys (EPA-ajattelu6) on herättänyt paljon kiinnostusta kansainvälisesti ja kansallisesti (ten Cate,ym., 2017; ten Cate ym., 2016; Niemi-Murola, 2017). Perinteistä näkemystä koulutuk-sesta määrämittaisina vuosina ollaan muuttamassa koulutukseen käytetyn ajan suhteen joustavaksi. Ajatellaan, että saman oppisisällön oppiminen voi toiselta kestää pidempään kuin toiselta ja sen tulee olla mahdollista koulutusjärjestel-mässä. Samalla ammatillista osaamista halutaan arvioida osaamisperustaisesti.
Keskustelu suomalaisen lääkärin osaamisesta ja lääketieteen perusopetuk-sen opetusohjelmista on parhaillaan käynnissä. KARVI:n raportissa todetaan, että meillä ei ole tällä hetkellä ”kansallista konsensusta siitä, mitä on suomalai-nen lääkäri – kuinka hänet on koulutettu ja mitä häsuomalai-nen pitäisi osata valmistues-saan” (Mäkelä ym., 2018, s. 6). Opetusohjelmat vaihtelevat yliopistoittain. Vaikka KARVI:n raportissa puhutaan lääketieteen perusopetuksesta, tilanne näyttää sa-malta erikoistumiskoulutuksessa. Anestesialääkäri Niemi-Murola (2017) on to-dennut, että osaamisperustaisuuden implementointi lääkäreiden erikoistumis-koulutukseen on vaativampaa kuin perusopetukseen implementointi. Tällä hän viittaa erikoistumiskoulutuksen opportunistiseen rakenteeseen, heterogeeniseen opiskelijajoukkoon ja selkeää rakennetta vailla olevaan ohjaukseen. Työn ohella ja työn ehdoilla annettava erikoistumiskoulutus näyttäytyy lääkärikunnasta it-sestäänkin kauniisti sanottuna ”opportunistiselta”. Vaikka yliopistojen opetus-ohjelmien osalta saavutettaisiin kansallinen konsensus, opetusopetus-ohjelmien käytän-nön toteutukset todennäköisesti vaihtelevat edelleen kliinisessä työssä tilanne- ja
6 Luotettavasti osoitettu pätevyys (entrustable professional activity), käsitteellinen malli ke-hitettiin osaamisperustaisuuden implementoimiseksi lääkärikoulutukseen, (ten Cate, 2016).
Mallia ollaan parhaillaan soveltamassa myös suomalaiseen lääketieteen koulutukseen, (Niemi-Murola, 2017).
31 kontekstikohtaisesti. Kansallisen konsensuksen saavuttamiseksi tarvittaneen oh-jauksellisten käytänteiden tarkastelua ja kehittämistä kliinisen työn arjessa, mi-hin tässä tutkimuksessa pyritään.
Tässä tutkimuksessa oletetaan, että oppimisen ohjaaminen edellyttää oppi-jan osaamisen arviointia, jota on tehty kautta kirurgikoulutuksen historian.
Strukturoidut mittarit tekevät osaamisen arvioinnista läpinäkyvämpää ja sanoit-tavat ohjaajien osaamisen arviointiin liittyvää hiljaista tietoa (Naeem, 2013). Kan-sainvälisesti kehitettyjä ja yleisesti käytettyjä lääketieteen osaamista arvioivia mittareita on olemassa, mm. potilaan kohtaamisen, vastaanottotapahtuman, klii-nisen päätöksenteon sekä teknisten taitojen arviointiin7. Kirurgiseen osaamiseen on luotu Isossa Britanniassa arviointimenetelmä DOPS (the Direct Observation of Procedural Skills). DOPS arviointimenetelmää pidetään soveltuvana erikois-tuvien osaamisen arviointiin ja oppimisen ohjaamiseen kliinisessä työssä, vaikka mittarin toimivuudesta toivotaan lisää tieteellistä näyttöä (Naeem, 2013). DOPS mittaria käytetään erityisesti toimenpidealoilla ja siinä arvioidaan lähinnä toi-menpidetaitoja (Niemi-Murola, 2017). Suomalaiseen lääkärin työn osaamisen ar-viointiin on luotu osaamisen arviointimittareita (Vainiomäki, Helin-Salmivaara, Holmberg-Mattila, Meriranta & Timonen, 2013). Tässä tutkimuksessa sovellettiin kirurgisten perustaitojen arviointiin (osatutkimuksessa III) OSATS-mittaria (The Objective Structured Assessment of Technical Skills), jonka on todettu toimivan erityisesti kirurgisten perustaitojen (laparoskopiataitojen) arvioinnissa (Chang ym., 2016).
Osaamisperustaiseen osaamisen arviointiin ja oppimisen ohjaamiseen tar-vitaan osaamisen määrittelyä. Käsite ammatillinen osaaminen määritetään yleensä ammatillisiin tietoihin, taitoihin ja asenteisiin. Tiedon katsotaan muodos-tuvan informaatiosta ja datasta. Data on yksittäisiä koodeja, merkkejä ja signaa-leja, joita esimerkiksi erilaiset ohjeet, viestit ja dokumentit sisältävät. Datasta muodostuu informaatiota, kun se saa merkityksen ja tulee ymmärretyksi asiayh-teydessään. Informaatio muuttuu puolestaan tiedoksi yksilön käsitellessä sitä suhteessa aikaisempiin kokemuksiin, tehdessä johtopäätöksiä, yhdistäessä infor-maatiota muuhun tietoon (Niiniluoto, 2000, 1998). Informaation käsittelyä kutsu-taan kokemusten ja havaintojen reflektoimiseksi, jota voidaan kutsua myös op-pimiseksi (Kolb, 1984). Oppimisen ohjausta voidaan näin ollen kutsua myös in-formaation käsittelyksi yhdessä oppijan kanssa. Ohjaaja auttaa oppijaa merkityk-sellistämään yksittäistä dataa ja tulkitsemaan merkityskokonaisuuksia, joita esi-merkiksi kirurgisessa työssä tarvitaan.
Tieto on aina ihmiseen ja kontekstiin sidottua ja sisältää esittäjänsä/kanta-jansa asenteet, arvot ja kokemukset. Tietoa voidaan jakaa hiljaiseen (tacit) ja eks-plisiittiseen eli sanoitettuun tietoon. Eksplisiittistä tietoa on mahdollista jakaa ja viestiä, siirtää yksilöltä toiselle (Nonaka & Takeuchi, 1995). Tällaista tietoa on
7 Lääkärin osaamisen arvioinnissa käytettäviä mittareina ovat: DOPS (direct observation of procedural skills), DOCE (direct observation of clinical encounter), Mini-CEX (vastaanotto-tapahtuman arviointi), sekä OSATS (objective structured assessment of technical skills, Chang, King, Modest & Hur, 2016)
merkiksi kirurgian alan oppikirjoissa, instrumenttien käyttöohjeissa ja potilastie-doissa. Hiljainen tieto on puolestaan henkilökohtaisten kokemusten kerrostumaa, jolle ei ole sanoja osaajalla itselläänkään. Tällöin osaaja vain tunnistaa vaihtoeh-toisia ratkaisumalleja ja osaa tehdä nopeita ratkaisuja kykenemättä yksiselittei-sesti palauttamaan mieleensä, mihin teoriaan tai ohjeeseen kyseinen tieto tai pää-tös perustuu. Hiljainen tieto on ikään kuin salaista tietäjälle itselleenkin. Se kie-toutuu ihmisen toimintaan, rutiineihin, tunteisiin, arvoihin ja asenteisiin. Hil-jaista tietoa on määritelty kognitiivisena ja teknisenä ulottuvuutena (Nonaka &
Takeuchi, 1995) sekä somaattisena ja kehollisena ulottuvuutena (Collins, 2010).
Paikkaan ja välineisiin nivoutuvaa kehollistettua (enskilment) hiljaista tie-toa voidaan sanoittaa vain kuvaannollisesti (Akopov & Artioukh, 2017; Gowl-land, 2014). Kuvaannollisella sanoituksella tarkoitetaan tietämisen vertaamista johonkin, jolle on löydettävissä yhteisesti tunnistettavia käsitteitä, metaforien ja esimerkkien käyttämistä. Kirurgiseen osaamiseen liitetään muun muassa kudos-ten leikkaamiseen ja käsittelyyn liittyviä hienomotorisia kädentaitoja, jotka muo-dostunevat hiljaisen tiedon eri ulottuvuuksista.