Tässä alaluvussa vastataan toiseen ja kolmanteen tutkimuskysymykseen siitä, millaisia haasteita tunnistettujen ohjauksellisten käytänteiden käytännön toteu-tukseen liittyy ja kuinka ohjausta voidaan tunnistettujen haasteiden pohjalta ke-hittää. Tulosten (osatutkimus I, II ja III) mukaan kirurgikoulutuksen ohjaukselli-sissa käytänteissä koettiin monenlaisia haasteita ja kehittämistarpeita. Tällaisina tulivat esille oppimisen ohjauksen tavoitteiden sanoittaminen, osaamisen var-mistaminen, ohjaustilanteiden ja -suhteiden selkeyttäminen sekä autenttisten ja ei-autenttisten työ- ja ohjaustilanteiden käyttäminen. Näitä kuvataan seuraa-vassa tarkemmin.
7.2.1 Ohjauksen tavoitteet ja osaamisen varmistaminen
Tulosten mukaan (osatutkimus II) tilanne- ja kontekstisidonnaisten työ- ja oh-jaustilanteiden tavoitteet näyttivät jäävän sanoittamatta. Vaikka työtehtävät teh-tiin ohjatusti, usein jäi vahvistamatta se, mihin ohjattava kiinnittää huomionsa työn tekemisessä, mitä hän suorituksesta ymmärtää ja miten hän osaa seuraa-vassa vastaaseuraa-vassa tilanteessa toimia (osatutkimus II). Vahvistamisella tarkoitet-tiin vuorovaikutteista keskustelua ohjattavan kanssa. Keskustellen olisi hyvä kä-sitellä työhön liittyviä riskejä ja mahdollisia virheitä ja antaa ohjattavalle pa-lautetta tämän suorituksesta, ajattelusta, päättelystä ja ratkaisuista. Palautteen olisi hyvä olla riittävän yksityiskohtaista, jotta oppijan käsitys omista taidoistaan ja toisaalta taitojensa puutteista rakentuisi.
63 Tulokset (osatutkimus II) vahvistivat käsitystä, että kirurginen työ sisältää erilaisia riskejä ja mahdollisia virheitä, joiden välttämistä voitiin pitää oppimisen ohjauksen sisällöllisinä tavoitteina. Tulosten mukaan työhön liittyviä riskejä ja mahdollisia virheitä ei riittävästi huomioida työ- ja ohjaustilanteissa. Autenttinen työ- ja ohjaustilanne näytti kuluvan pääosin perustaitojen harjoitteluun ja ohjaa-miseen, jolloin tilanne- ja kontekstisidonnaiset työhön liittyvät riskit ja virheelli-set ajattelu- ja toimintamallit jäivät käsittelemättä. Kuten osatutkimuksessa II to-dettiin, kaikkia kirurgiseen työhön liittyviä riskejä ja virheitä ei voitu käsitellä autenttisessa työtilanteessa.
Tulosten mukaan (osatutkimus I ja II) ohjaustilanteiden tavoitteet eivät ole selkeästi sanoitettuja. Erikoistuvien lääkäreiden oli vaikea kuvata, mistä he tietä-vät osaamisensa kehittyneen, koska osaamistavoitteista ei ollut käyty palautekes-kusteluja. Yksityiskohtaista palautetta oli käytännössä haastavaa antaa, koska käytössä ei ollut pienempiin osakokonaisuuksiin pilkottuja oppimistavoitteita ja osaamisen arviointiin soveltuvia arviointiasteikkoja, jollaisia kolmannessa osa-tutkimuksessa rakennettiin ja testattiin. Osaamisen arviointiin liittyviä ohjauk-sellisia käytänteitä oli haastavaa edes tunnistaa tutkimusaineistojen pohjalta (osatutkimukset I ja II). Ne näyttivät perustuvan asiantuntijuudelle tyypilliseen intuitiiviseen päättelyyn.
7.2.2 Ohjaustilanteet ja -suhteet
Tulokset osoittivat (osatutkimus I) että palautteen antamista ja osaamisen arvi-ointia haastoi myös se, että ohjaustilanteet ja -suhteet näyttivät syntyvän osin sat-tumanvaraisesti. Niitä ei sovittu systemaattisesti, mikä edesauttaisi työ- ja oh-jaustilanteiden suunnittelua ja tilanteisiin valmistautumista. Varsinkin kirurgi-seen potilastyöhön ja potilasturvallisuuteen liittyi useita rajoitteita ja aikapaineita, jotka oli otettava huomioon työ- ja ohjaustilanteissa. Oppimisen ohjaus ei to-teudu riittävästi perinteisessä, työn lomassa ja työtä tekemällä tapahtuvassa ki-rurgisessa oppimisessa. Johtopäätöksenä voidaan todeta, että tarvitaan uusia in-novaatioita, joilla voi harjoitella ammatillisia taitoja potilasturvallisesti ja riskit-tömästi. Kuten osatutkimuksessa III havaittiin, simuloidulla harjoitteluohjel-malla voitiin saada hyviä perustaitojen oppimistuloksia. Kun perustaidot harjoi-tellaan ennen autenttiseen ja ohjaustilanteeseen menoa, jää autenttisessa työ-tilanteessa paremmin aikaa keskittyä vaativampiin ammatillisiin taitoihin ja päättelyprosesseihin.
Osatutkimuksessa II tehtiin tulosten pohjalta seuraava käytännön johtopää-tös: Jos perustaitojen harjoittelu ja ohjaaminen siirrettäisiin autenttisen työ- ja oh-jaustilanteen ulkopuolelle, 80% ohjauksellisesta ajasta vapautuisi tilannesidon-naisten, potilaskohtaisten ja monimutkaisten riskien ja virheiden käsittelyyn.
Jotta riskit ja virheet tulisivat paremmin huomioiduiksi ohjauksessa, tulisi oh-jauksen tavoitteellisuutta lisätä. Kirurgisessa työssä virheitä ei tulisi tehdä, joten varsinaisesti ei tule oppia virheistä, vaan virheiden välttämisestä. Virheiden vält-täminen edellyttää työhön sisältyvien riskien tunnistamista. Se, miten seniori ki-rurgi välttää omassa toiminnassaan turhia riskejä ja virheitä, tulisi avata oppijalle
eli sanoittaa ääneen joko autenttisen työn lomassa tai rauhallisemmassa tilan-teessa työsuorituksen jälkeen tai sitä ennen. Tämä ohjauksellinen käytänne edel-lyttää ohjaajilta ohjaustaitoja, ohjauksellista ajattelua ja ohjauksen suunnittelua.
Jos perustaitojen harjoittelu ja ohjaaminen siirrettäisiin autenttisen työ- ja ohjaustilanteen ulkopuolelle, 80% ohjauksellisesta ajasta vapautuisi tilan-nesidonnaisten, potilaskohtaisten ja monimutkaisten riskien ja virheiden käsitte-lyyn. Jotta riskit ja virheet tulisivat paremmin huomioiduiksi ohjauksessa, tulisi ohjauksen tavoitteellisuutta lisätä. Kirurgisessa työssä virheitä ei tulisi tehdä, jo-ten varsinaisesti ei tule oppia virheistä, vaan virheiden välttämisestä. Virheiden välttäminen edellyttää työhön sisältyvien riskien tunnistamista. Se, miten seniori kirurgi välttää omassa toiminnassaan turhia riskejä ja virheitä, tulisi avata oppi-jalle eli sanoittaa ääneen joko autenttisen työn lomassa tai rauhallisemmassa ti-lanteessa työsuorituksen jälkeen tai sitä ennen. Tämä ohjauksellinen käytänne edellyttää ohjaajilta ohjaustaitoja, ohjauksellista ajattelua ja ohjauksen suunnitte-lua. Käytännön johtopäätöksenä voidaan todeta, että emotionaalisen tuen oh-jauksellisia käytänteitä tarvittaisiin lisää erikoistuvien ammatillisen kasvun tu-eksi. Emotionaaliseen tukeen keskittyviä ohjauksellisia käytänteitä tulisi myös kehittää lisää ja yhdistää muihin ohjauksellisiin käytänteisiin.
7.2.3 Ei-autenttiset työ- ja ohjaustilanteet
Analysoitaessa autenttisen leikkaustilanteen ohjauksellisuutta (osatutkimuk-sessa II) todettiin, että työtehtävään liittyvistä sisällöllisistä asioista/teemoista ja tavoitteista vain viidesosa käsiteltiin autenttisessa työ- ja ohjaustilanteessa. Tätä tulosta tulkittiin siten, että autenttisen työ- ja ohjaustilanteen rinnalle on tarpeen luoda ei-autenttisia ohjaustilanteita, joissa työhön sisältyviä riskejä ja mahdollisia virheitä voidaan käsitellä vaarantamatta potilastyötä. Ei-autenttisilla ohjaustilan-teilla tarkoitetaan vuorovaikutteisia keskusteluja ohjaajan ja oppijan välillä poti-lastyön ulkopuolella tai potipoti-lastyön lomassa. Ohjaus voi sisältää konkreettista palautetta tehdystä työstä ja osoitetusta osaamisesta, mahdollisuuden epäselvien asioiden kysymiseen ja selvittämiseen sekä esimerkiksi kirurgisten perustaitojen harjoittelua simuloidusti.
Ohjauksellisten käytänteiden laajentamiseksi ei-autenttisiin tilanteisiin tässä tutkimuksessa (osatutkimus III) testattiin kirurgisten perustaitojen harjoit-telua ja oppimista simuloidussa harjoitteluohjelmassa. Tulokset (osatutkimus III) simuloidusta harjoitteluohjelmasta olivat lupaavia. Erikoistuvat lääkärit kokivat mielekkäänä kirurgisten perustaitojen harjoittelun ja he kokivat myös oppi-neensa kirurgisia perustaitoja todellisuutta jäljittelevien tehtävien kautta. Simu-loidun harjoitteluohjelman rakentaminen nähtiin mahdollisuutena kehittää op-pimisen ohjaamista. Simuloituja harjoitteluohjelmia ei vielä ole laajasti käytössä erikoislääkärikoulutuksen opetus- ja ohjausmalleissa. Kolmannessa osatutki-muksessa rakennetusta simuloidusta harjoitteluohjelmasta voidaan ottaa mallia vastaavien harjoitteluohjelmien rakentamisessa. Osaamisperustaisen oppimisen
65 periaatteita soveltaen simuloitujen harjoitteluohjelmien tulee rakentua harjoitel-tavien taitojen osa-alueista, harjoittelua ohjaavasta materiaalista ja osaamista ar-vioivista mittareista.
Osatutkimusten (I, II, III) tulosten perusteella voidaan todeta, että kirurgi-koulutuksessa opitaan ohjatusti ja työn tekemiseen liittyy oppimista tukevia ja varmistavia ohjauksellisia käytänteitä. Tämän tutkimuksen pohjalta syntynyttä määritelmää oppimisen ohjaamisesta kirurgikoulutuksessa on kuvattu kuviossa 7. Ohjaukselliset käytänteet nähdään siinä integroituneina työ- ja ohjaustilantei-siin, joita voidaan jakaa autenttisiin ja ei-autenttisiin työtilanteisiin. Ohjaukselli-set käytänteet integroituvat työ- ja ohjaustilanteissa työhön liittyviin riskeihin ja mahdollisiin virheisiin, jotka määrittävät taitavaa työsuoritusta ja työssä onnis-tumista. Ne integroituvat työ- ja ohjaustilanteissa ohjaukselliseen vuorovaiku-tukseen ja asiantuntijatiedon välittämiseen esimerkiksi ääneen ajattelemisena, yhdessä tekemisenä, havaintojen sanoittamisena, osaamisen arvioimisena ja suo-rituksesta annettavana palautteena. Ohjaukselliset käytänteet toteutuvat oppijan ja ohjaajan toimesta työn tekemisenä, vuorovaikutuksena, tietoisena vaikuttami-sena ja toimintana.
KUVIO 7 Ohjaukselliset käytänteet kirurgikoulutuksen työ- ja ohjaustilanteissa
OHJAUKSELLISET KÄYTÄNTEET Emotionaalinen tuki,
yhdessä tekeminen, työssä onnistuminen, riskien tunnistaminen, perustaitojen oppiminen,
osaamisen arvioint
OHJAUKSELLISET HAASTEET Oppimisen tavoitteet,
palaute ja osaamisen arviointi, ohjaussuhde, TYÖ- JA
OHJAUSTILANTEET Autenttiset ja
ei-autenttiset työtilanteet, työn
sisältämät riskit, mahdolliset virheet
Tässä luvussa tarkastellaan tutkimuksen päätuloksia (alaluvussa 8.1), käytännöl-lisiä johtopäätöksiä (alaluvussa 8.2) ja teoreettisia johtopäätöksiä (alaluvussa 8.3).
Tulosten luotettavuutta arvioidaan alaluvussa 8.4 ja tutkimuksen eettisiä kysy-myksiä alaluvussa 8.5. Tutkimuksen rajoitteita tarkastellaan alaluvussa 8.6 ja jat-kotutkimusaiheita esitellään alaluvussa 8.7.