Neste- ja elektrolyyttitasapaino

Yhtenä munuaisten keskeisenä tehtävänä on estää elimistön neste- ja elektrolyyttitasapainon suuria vaihteluja (Sand ym. 2012). Munuaiset pitävät solunulkoisen nesteen määrän ja osmolariteetin vakaana säätelemällä veden ja suolojen eritystä ja takaisinimeytymistä. Tällöin soluja ympäröivät olosuhteet pysyvät solun toiminnalle ihanteellisena. Munuaisten vajaatoiminnassa munuaisten suodatuskyky ei riitä pitämään solunulkoisen nesteen määrää ja koostumusta tasaisena. Seurauksena on neste- ja elektrolyyttitasapainon heilahteluja. Suurin osa näistä häiriöistä on yhteydessä sekä sairastavuuteen että kuolleisuuteen (Singh ja Mc Causland 2017). Munuaisten vajaatoiminnan syy, mahdollinen jäljellä oleva munuaisten toiminta ja dialyysihoitomuoto määrittävät jokaisen lapsen neste- ja elektrolyyttitarpeen (National Kidney Foundation 2009). Nesteen, natriumin ja kaliumin saanti suunnitellaan yksilöllisesti lapsen virtsanerityksen, dialyysillä saavuttavan nesteenpoiston, verenpaineen ja veren natrium ja kaliumpitoisuuden mukaisesti. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla lapsilla ruokavalio- ja elintapamuutosten tarkoituksena on omalta osaltaan pyrkiä laskemaan verenpainetta sekä sydän- ja verisuonisairauksien riskiä ja siten parantaa lasten pitkäaikaisennustetta.

Neste

Elimistön kokonaisnestemäärä on jakautunut solunulkoiseen ja solunsisäiseen nesteeseen (Singh ja Mc Causland 2017). Näistä kummassakin on ominainen koostumus liuenneita aineita.

Solunulkoisessa tilassa on tyypillisesti korkea natrium- ja kloridipitoisuus ja matala kaliumpitoisuus. Solunsisäisessä tilassa tilanne on päinvastainen. Veden liikkuminen

solunsisäisen ja -ulkoisen tilan välillä riippuu ensisijaisesti osmoottisista voimista.

Varaukselliset liuenneet aineet, kuten natrium ja kalium eivät pääse liikkumaan vapaasti solukalvojen läpi. Rasvaliukoiset molekyylit, kuten esimerkiksi urea, sen sijaan voivat suodattua solukalvojen läpi.

Solun ulkoisen nesteen tilavuutta ja osmolariteettia on säädeltävä tarkoin, jotta verenpaine pysyy vakaana ja jotta solut eivät turpoa tai kutistu (Sand ym. 2012). Hypotalamuksessa sijaitsevat osmoreseptorit havainnoivat plasman osmolariteetin muutoksia ja välittävät sen perusteella signaaleja aivolisäkkeen takalohkon antidiureettisen hormonin (antidiuretic hormone, ADH) eritystä sääteleville aistinsoluille ja hypotalamuksen janokeskukselle. Näiden signaalien avulla elimistö säätelee janon tunnetta ja ADH:n vapautumista. Tällöin esimerkiksi osmolariteetin suurenemisen seurauksena ihminen juo, jos juotavaa on saatavilla. Samalla munuaiset lisäävät nesteen takaisinottoa munuaisissa. Lopputuloksena on plasman osmolariteetin madaltuminen ja osmoottisen tasapainon säilyminen.

Dialyysissä olevilla potilailla, joilla munuaistoimintaa ei ole lainkaan tai se on hyvin vähäistä, munuaistoiminta ei pysty vastaamaan ADH:n signalointiin (Singh ja Mc Causland 2017). Sen takia he ovatkin riippuvaisia dialyysistä, jolla kontrolloidaan neste- ja elektrolyyttitasapainoa.

Dialyysissä olevan lapsen nesteentarve on yksilöllinen (Royle 2015). Erityisesti lapsilla, joilla virtsaneritystä ei tapahdu lainkaan tai se on hyvin vähäistä, nesteen saantia tulee rajoittaa (National Kidney Foundation 2009). Liiallinen nesteen saanti johtaa nestetasapainon häiriintymiseen ja riskinä on esimerkiksi verenpaineen kohoaminen ja sydämen kuormittuminen. Liian ankaraa nesteen ja ravinnon rajoittamista tulisi kuitenkin välttää, koska se lisää vajaaravitsemuksen riskiä.

Dialyysin yhtenä tavoitteena on saavuttaa niin kutsuttu kuivapaino (Hadtstein ja Schaefer 2008).

Kuivapainolle ei ole tarkkaa määritelmää, mutta yleisesti sillä tarkoitetaan dialyysin jälkeistä tilaa, jossa potilaalla ei ole oireita tai kliinisesti havaittavia merkkejä kuivumisesta tai nestekuormituksesta (Ojanen ym. 2011). Kuivapainon arvioiminen lapsilla voi kuitenkin olla haastavaa (National Kidney Foundation 2009). Lapsilla voi esiintyä turvotusta jo ennen dialyysin aloitusta esimerkiksi nefroosista johtuen. Elimistön nesteylimäärä ei myöskään vaikuta ainoastaan painoon, vaan lisäksi antropometrisiin mittauksiin, kuten käsivarren ympärykseen tai ihopoimun paksuuteen. Painon arviointi voi lisäksi olla vaikeaa, koska lasten odotetaan kasvavan ja painon nousu ei siitä syystä aina tarkoita nesteen kertymistä.

Kuivapainon arvioinnissa lapsilla suositellaan käytettäväksi viittä eri tekijää: paino, turvotus,

verenpaine, tietyt biokemialliset mittaukset (esimerkiksi veren natrium- ja albumiinipitoisuus) ja ruokavalio.

Natrium

Nesteen saannin rajoittaminen ilman suolan saannin rajoittamista on usein tuloksetonta, koska yksinomaan nesteen saannin rajoittaminen nostaa osmolariteettia liiallisesta suolan saannista johtuen (National Kidney Foundation 2009). Osmolariteetista yli 90 % johtuu natriumsuoloista ja tästä syystä sen säätely on suurimmaksi osaksi natriumpitoisuuden säätelyä (Sand ym. 2012).

Osmolariteetin suureneminen johtaa janon tunteen lisääntymiseen ja lopulta juomiseen ja nesteen kertymiseen. Janon tunne on hyvin alkukantainen viestimekanismi, ja siksi sitä on lähes mahdotonta vastustaa. Tästä syystä dialyysipotilaalla suolan saannin hallinta on keskeistä elimistön neste- ja elektrolyyttitasapainon ylläpitämiseksi (National Kidney Foundation 2009).

Dialyysissä olevilla imeväisikäisillä, etenkin jos he ovat peritoneaalidialyysissä, riskinä voi kuitenkin olla hyponatremia, koska natriumia menetetään dialyysinesteeseen (Royle 2015).

Äidinmaidon tai äidinmaidonkorvikkeiden natriumpitoisuus ei riitä korvaamaan menetystä ja sen seurauksena potilaiden seerumin natriumpitoisuus pienenee (National Kidney Foundation 2009). Lievä hyponatremia ei yleensä aiheuta potilaalle oireita. Natriumpitoisuuden pienentyessä entisestään alkaa potilailla tyypillisesti esiintyä väsymystä ja pahoinvointia ja tila voi vakavimmillaan johtaa jopa nesteen kertymiseen aivosoluihin. Tästä syystä potilaiden seerumin natriumpitoisuutta seurataan säännöllisesti laboratoriokokein. Jos natriumtasapaino ei korjaannu ruokavaliokeinoin, voidaan potilaille antaa lääkinnällinen suolalisä (Royle 2015).

Vastaavasti, jos potilaalla esiintyy turvotuksia ja verenpaine on koholla, on syytä rajoittaa suolan saantia ruokavaliosta. Korkea verenpaine ja dialyysikertojen välinen suuri painonnousu hemodialyysipotilaalla kertoo tyypillisesti liialliseen suolan ja nesteen saantiin liittyvästä nestelastista.

Kalium

Kalium on yleisin solunsisäisen nesteen kationi (Freese ja Voutilainen 2010). Noin 98 % elimistön kaliumista sijaitsee solujen sisällä. Sen tehtävänä on muun muassa säädellä happo- ja emästasapainoa ja solun tilavuutta. Pieni osa kaliumista sijaitsee solunulkoisessa nesteessä.

Solunulkoisen nesteen kalium säätelee hermoimpulssien kulkua ja lihassolujen toimintaa.

Elimistön kaliumpitoisuuden pysyminen vakaana onkin biologisten toimintojen kannalta

keskeistä (Sand ym. 2012). Solun toiminta häiriintyy sekä hypo- että hyperkalemiassa, koska tällöin solukalvolla oleva potentiaaliero muuttuu (Singh ja Mc Causland 2017). Oireina potilailla on heikotus, apaattisuus, ruoansulatuskanavan liikkuvuuden hidastuminen ja vakavimmillaan sydämen rytmihäiriöt (Freese ja Voutilainen 2010).

Terve munuainen pystyy ylläpitämään kaliumin homeostaasia erittämällä ylimääräistä kaliumia, vaikka saanti olisi hyvinkin runsasta (Palmer ja Clegg 2016). Arviolta noin 90 % kaliumista eritetään munuaisten kautta ja 10 % ruoansulatuskanavan kautta. Munuaisilla on siis merkittävä tehtävä kaliumin aineenvaihdunnan säätelyssä. Munuaisten vajaatoiminnan loppuvaiheessa munuaisten suodatuskyky ei riitä erittämään riittävästi kaliumia ja elimistön kaliumpitoisuus alkaa suurentua. KDOQI:n mukaan kaliumin saantia tulisi rajoittaa hyperkalemian riskissä olevilta munuaisten vajaatoimintaa sairastavilta potilailta (National Kidney Foundation 2009).

Tutkimustietoa kaliumin saantimäärän rajoittamisesta lapsilla ei kuitenkaan ole vielä riittävästi ja arviot perustuvat lähinnä aikuisilla tehtyihin tutkimuksin.