Hoitotyön kirjaamisen ajatellaan motivoituvan monenlaisilla käytännön työn tarpeilla. Kirjaamista ohjaavat myös lait ja säädökset. Kotihoidon henkilös-tölle hoitotyöstä raportoiminen kirjoittamalla ei siis ole valinnainen toiminto vaan lain asettama velvollisuus.
Itse kokeilusta yhdistää kotipalvelu ja kotisairaanhoito kotihoidoksi säädetään laissa kansanterveyslain väliaikaisesta muuttamisesta (1429/2004).
Tätä lakia soveltaen kotihoidon tehtävät kuuluvat Helsingissä sosiaali- ja ter-veysvirastolle, ja se pitää rekisteriä asiakkaiden ja potilaiden terveystiedoista.
Kotihoitoon sekä asiakkaan terveyden- ja sairaanhoitoa koskevien asia-kirjojen laatimiseen, säilyttämiseen, salassapitoon ja luovuttamiseen sen si-jaan sovelletaan monenlaisia lakeja. Potilaan asemasta ja oikeuksista anne-tussa laissa (785/1992) säädetään, että ”terveydenhuollon ammattihenkilön tulee merkitä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnitte-lun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot” (12. §).11 Yksityiskohtaisia velvoitteita on myös sosiaali- ja terveysministeriön asetuk-sessa potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä (99/2001; ks. myös asetusta potilasasiakirjoista 298/2009). Asetuksessa säädetään muun muassa, mitä keskeisiä hoitotietoja potilaskertomukseen on merkittävä. Lisäksi esitetään, että jokaisesta kotihoi-tokäynnistä on tehtävä kertomus- ja tilastointimerkintä. Asetus vaatii lisäksi, että merkintöjen tulee olla virheettömiä ja selkeitä sekä vain hoidon kannalta tarpeellisia. (Ks. myös Honkala; Karvinen; Lehtomäki tk.)
Asiakirjoihin liittyviä velvoitteita asetetaan myös laissa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000). Siinä todetaan, että ”sosiaalihuol-toa toteutettaessa on laadittava palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma, jollei kyseessä ole tilapäinen neuvonta ja ohjaus tai jollei suun-nitelman laatiminen muutoin ole ilmeisen tarpeetonta (7. §).” Lain mukaan suunnitelma on laadittava yhteisymmärryksessä asiakkaan tai toisinaan hänen
”laillisen edustajansa”, omaisen tai muun läheisen kanssa. Myös laki ja asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992 ja 912/1992) edellyt-tävät suunnitelman laatimista säännöllistä kotihoitoa saaville asiakkaille.
11 Sittemmin on tullut voimaan mm. laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista (254/2015;
toim. huom.).
Jaana Nummijoki: Kotihoidossa kirjoittamisen pelisäännöistä
Koska kotihoidon asiakirjoja laaditaan sähköisessä järjestelmässä, niitä määrittää myös laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007). Kotihoidossa työskentelevien on lisäksi allekirjoitetta-va allekirjoitetta-vaitiolositoumus (ks. myös Heiskanen tk.):
Sitoudun käyttämään terveyskeskuksen asiakas-/ potilastietojärjestelmän tietoja ja niitä käsitteleviä tietojenkäsittelytoimintoja vain työtehtävieni hoitamiseen. Sitoudun olemaan ilmaisematta ulkopuolisille järjestelmää käyttäessäni tietooni tulleita salassapidettäviä potilastietoja palvelussuh-teeni aikana ja myös sen päättymisen jälkeen. Sitoudun noudattamaan re-kisterinpitäjän antamia ohjeita järjestelmän käytöstä sekä tietosuojasta.
Tiedän, että käyttöoikeus on henkilökohtainen enkä saa antaa käyttäjätun-nustani ja salasanaani kenenkään muun käyttöön. Olen vastuussa kaikesta käyttäjätunnuksillani tapahtuvasta järjestelmän käytöstä. Tiedän, että yk-siköiden esimiehet valvovat järjestelmän käytön oikeellisuutta lokitietojen avulla. Tiedän, että tietojen väärinkäyttö on lainsäädännössä rangaistava teko. (Käyttöoikeuden myöntäminen ja vaitiolositoumus, terveyskeskuk-sen asiakas- / potilastietojärjestelmät 2004.)
Helsingin kotihoidon työntekijöille lain ja asetusten velvoitteista ker-rotaan perehtymisohjelman kirjaamisohjeessa. Keskeinen kooste virallisista kirjaamisen ohjeista on niin kutsuttu pysyväisohje Hoitotyön kirjaaminen ja kotihoitokansioiden käyttö (Kiviharju-Rissanen 2007). Lakien ja asetusten li-säksi kotihoidon henkilöstö noudattaa myös kirjaamisen ja raportoinnin vi-rastotasoisia velvoitteita, jotka niin ikään on koottu pysyväisohjeisiin. Pysy-väisohjeissa muistutetaan esimerkiksi, että potilasasiakirjoja käytetään myös
− tosin toissijaisesti − ”toiminnan suunnitteluun ja seurantaan, hallinnointi-tehtäviin sekä opetus- ja tutkimustarkoituksiin” (Vuorela 2009: 4−5). Ohjeissa täsmennetään, että hallinnointiin sisältyy johdon oikeus valvoa merkintöjen avulla, että ammattihenkilöiden toiminta on asianmukaista. Lisäksi tuodaan esille, että potilasasiakirjamerkinnöillä on tehtävänsä, kun käsitellään ”poti-laan muistutuksia, kanteluita, potilasvahinkoasioita ja potilasmaksuihin koh-distuvia vaatimuksia”. (Mp.)
Tulevaisuudesta
Suomessa ollaan siirtymässä valtakunnalliseen potilastietojärjestelmään (ks.
myös Heiskanen tk.). Tähän kansalliseen arkistoon tallennettavat, sähköisiin potilasasiakirjoihin tehtävät merkinnät edellyttävät vakiintunutta kirjoittami-sen kieltä, jotta tietokone pystyy käsittelemään tallennettua tietoa. Tämä tar-koittaa, että Suomessa hoitotyössä kaikki ammattiryhmät tulevat käyttämään rakenteisesti yhtenäistä, systemaattisiin luokituksiin perustuvaa sähköistä kir-jaamista. Systemaattisesta, sähköisestä kirjaamisesta oletetaan olevan merkit-tävää hyötyä asiakkaille, henkilökunnalle ja terveydenhuollon organisaatioille.
Yhtenäisellä kirjaamisella terveystietojärjestelmään tavoitellaan valtakunnal-lista arkistointia. Arkistoinnin perustana tulee olemaan alkuperäisen hoidon antajan kirjaus siitä, mitä hän on tehnyt. (Iivanainen & Syväoja 2008: 11–14.) Helsingin kaupungin kotihoidon kirjaaminen muuttuu jonkin verran vuonna 2014 käyttöön otettavien, hoitajien mukana liikkuvien käyttöliittymien myö-tä. Sovelluksella tallennetaan työaikaleimaukset ja siirretään kotikäynnillä
Jaana Nummijoki: Kotihoidossa kirjoittamisen pelisäännöistä
tallennettua asiakkaaseen liittyvää tietoa Pegasos-asiakastietojärjestelmään.
Toiminnanohjausjärjestelmän avulla pyritään mittaustulosten ja muiden ta-pahtumatietojen ajantasaiseen kirjaamiseen.
Olen artikkelissani nostanut esiin niitä tavoitteita ja pyrkimyksiä, joita kirjaamiselle kotihoidon hoitotyössä on asetettu. Tämä tietenkin edellyttää sitä, että kirjatut asiat myös luetaan ja että merkinnät ovat suhteellisen yksi-tulkintaisia ja ymmärrettäviä. Kotihoitotyön kirjaamisesta ja siinä käytetyn kielen todellisuudesta, sen piirteistä ja ongelmista kirjoittavat tässä teoksessa Kati Karvinen, Taina Lehtomäki ja Anna-Leea Honkala. Kirjaamisen todelli-sesta suhteesta ja vaikutuktodelli-sesta hoitotyöhön ei vielä ole tutkimustietoa.
Kirjallisuus
Asetus sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 912/1992.
Engeström, Yrjö 2004: Ekspansiivinen oppiminen ja yhteiskehittely työssä. Vastapai-no, Tampere.
Engeström, Yrjö & Niemelä, Anna-Liisa & Nummijoki, Jaana & Nyman, Juha 2009:
Kotihoito murroksessa [Home Care in transition]. Teoksessa Engström, Yrjö &
Niemelä, Anna-Liisa & Nummijoki, Jaana & Nyman, Juha (toim.) Lupaava koti-hoito – uusia toimintamalleja vanhustyöhön, 11–24. PS-kustannus, Jyväskylä.
Folstein, Marshal & Folstein, Susan & McHugh, Paul 1975: “Mini-Mental State”:
A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician.
Journal of Psychiatric Research, 12, 189–198.
Iivanainen, Ansa & Syväoja, Pirjo 2008: Hoida ja kirjaa. Otavan kirjapaino Oy, Keuruu.
Jyrkämä, Jyrki 2007: Toimijuus ja toimijatilanteet – aineksia ikääntymisen arjen tutkimukseen. Teoksessa Seppänen, Marjaana & Karisto, Antti & Kröger, Teppo (toim.) Vanhuus ja sosiaalityö. Sosiaalityö avuttomuuden ja toimijuuden välillä, 195–217. PS-kustannus, Jyväskylä.
Kiviharju-Rissanen, Upu 2007: Pysyväisohje P51: Hoitotyön kirjaaminen ja kotihoi-tokansion käyttö. Helsingin kaupungin terveyskeskus, Helsinki.
Kotihoidon päivittäiskirjaamisen minimivaatimukset, Helsingin terveyskeskus, kotihoito. Julkaisematon.
Kotihoito-osaston suunnitelma 23.9.2004, Helsingin terveyskeskus. Julkaisematon.
Laki kansanterveyslain väliaikaisesta muuttamisesta 1429/2004.
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992.
Laki sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista 254/2015.
Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 812/2000.
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 734/1992.
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä 159/2007.
RAI-järjestelmä. https://www.thl.fi/fi/web/ikaantyminen/rai-vertailukehittaminen/tietoa-rai-jarjestelmasta
Rajala, Tapio & Vaissi, Eero 1994: RAVA-indeksi (Turku-indeksi).
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä 99/2001.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 298/2009.
Terveyslautakunta 3.4.2007. Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysviraston ter-veyslautakunnan päätöstiedote. http://www.hel.fi/hki/terke/fi/uutiset/terveyslauta-kunnan+p__t_stiedote+3.4. Viitattu 28.11.2013.
Vuorela, Pirkko 2009: Pysyväisohje P211. Potilasasiakirjojen tietosuoja. Helsingin kaupungin terveyskeskus, Helsinki.
Jaana Nummijoki: Kotihoidossa kirjoittamisen pelisäännöistä