Terveydenhuollon kirjaamista koskevat lait, säädökset ja ohjeet vaativat kir-jaajalta paljon. Kun on kyse yksittäisten ihmisten henkilökohtaisia tietoja si-sältävistä teksteistä, ei ole ihan sama, miten kirjoitetaan. Jokaisella ihmisellä on oikeus lukea, mitä hänestä on kirjoitettu. Kirjaamisen tulee olla siis myös kunnioittavaa. Konkreettisessa kielenkäytössä kunnioittavuus näkyy muun muassa sanavalinnoissa, esimerkiksi siinä, millaisilla adjektiiveilla potilasta tai asiakasta kuvaillaan.
Kun potilasasiakirjoja tarkastellaan jälkikäteen, Liisa Hallila ja Reija Graeffe (2005: 18) määrittelevät hoitotyön kirjaamisen lähtökohdaksi potila-sasiakirjoja seuraavan: mikä on merkitty, on tehty ja mitä ei ole merkitty, ei ole tehty. Huolella tehdyt merkinnät helpottavatkin asiakkaan hoitoon liittyvää selvittelyä, jos lisäselvittely jostain syystä on tarpeen (ks. Ilveskivi 1999: 27).
Hallilan ja Graeffen (mts.) mukaan kirjaamista ohjaa potilaan oikeus hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon sekä hyvään kohteluun. Kirjaamisessa voidaan kannustaa myös luovuuteen, sillä vaikka virallisen potilasrekisterin tuleekin olla asiatyylillä kirjoitettua, kaikkien ei kuitenkaan tarvitse kirjoittaa samalla tavalla. Stereotyyppinen kirjaaminen antaa kuvan standardoidusta hoidosta. Pirjo Aallon (1999: 35) mukaan potilasasiakirja välittää tietoa, aut-taa arvioimaan annettua hoitoa ja suunnittelemaan uutta sekä autaut-taa anta-maan potilaalle häntä itseään koskevia tietoja. Myös Aalto korostaa loogisen ja selkeän kirjaamisen tärkeyttä.
Ohjeistusten ja artikkeleiden mukaan potilaasta tulisi kirjata yhä enem-män arvioivasti, ei pelkästään toteavasti (esim. Hallila 1999a: 18). Toisaalta ohjeistuksissa muistutetaan, että ei saa arvostella tai kirjoittaa leimaavasti (Heiliö ym. 2006; Väisänen 1999: 136–137). Käytännössä arvioiva kirjoittami-nen ilman arvostelua voi olla vaikeaa, sillä ero arvioinnin ja arvostelun välillä ei ole aina selvä (ks. Tiililä 2011: 171).
Hoitotyön tekstien ongelmina on kuitenkin pidetty muun muassa epä-yhtenäisyyttä ja ilmaisun köyhyyttä sekä potilaan esittämistä hoitotyön koh-teena (Hallila 1999a: 19; Ensio 1999: 22; Kärkkäinen 2005: 77–78; Wilskman 1999: 47–49). Myös mekanistisuutta, ongelmakeskeisyyttä ja substantiivityy-liä on pidetty terveys- ja sosiaalialan ammattikielen heikkouksina (esim. Veh-kakoski 2006: 48, 56).
Hoitotyön dokumentoinnille yhä suurempia vaatimuksia asettaa se, että terveysongelmat monimutkaistuvat, hoitoajat lyhenevät ja käytettävissä oleva tieto lisääntyy. Myös potilaat vaativat saada osallistua tasavertaisina päätök-sentekoon. Haasteita tuovat lisäksi siirtyminen sähköiseen kirjaamiseen sekä uudet moniammatilliset1 toimintatavat. (Kärkkäinen 2007: 90.) Esimerkiksi sosiaaliviraston etuuspäätösten laatijoiden täytyy sovittaa yhteen laillisuus,
1 Kotihoidon ydintiimiin kuuluu Helsingin kaupungin sähköisen rekrytointiesitteen mu-kaan sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja, lähihoitajia ja perushoitajia, kotiavustajia ja ko-dinhoitajia, ja lähipalvelualueen esimiehenä toimii kotihoidon ohjaaja. Lääkäri, fysiote-rapeutti, toimintaterapeutti ja sosiaaliviraston sosiaali- tai lähityöntekijä tekevät tiivistä yhteistyötä ydintiimin kanssa. (Helsingin kaupungin terveyskeskus 2009.)
Kati Karvinen, Taina Lehtomäki ja Anna-Leena Honkala: Kotihoidon kirjaamisen taustaa
tehokkuus ja hyvä asiakaspalvelu (Tiililä 2007: 66). Näiden kolmen täytyisi toteutua myös kotihoidossa, mikä osaltaan näkyy tuotetuissa teksteissä.
Kirjaamistekstien kieltä tutkimalla voidaan nostaa esiin kirjaamisen pulmakohtia mutta myös työyhteisöissä valmiina olevia hyviä kirjaamiskäy-täntöjä (ks. Karvinen 2009). Seuraavat kolme artikkelia käsittelevät kotihoidon työntekijöiden kotihoidon kertomustekstejä, jotka on kirjoitettu sähköisesti asiakastietojärjestelmään. Kaikissa kolmessa artikkelissa nousee esille työnte-kijöiden tasapainoilu kirjaamisohjeiden periaatteiden ja monitahoisten asia-kastilanteiden kuvaamisen välillä. Esimerkiksi ongelmatilanteista kirjatessaan työntekijän on tarpeen kuvata tarkasti asiakkaan aggressiivistakin käyttäyty-mistä leimaamatta tätä. Myös yksilölähtöisyyden periaatteiden toteuttaminen voi vaatia hoitotyön kirjaajilta pohdintaa. Kirjaaminen näyttäytyy teksteissä vaativana työnä, joka edellyttää hyviä kielenkäytön taitoja.
Kirjallisuus
Aalto, Pirjo 1999: Hoitotyön dokumentointia ohjaavat säädökset. Teoksessa Mun-nukka, Terttu ym. (toim.) Hoitotyön vuosikirja 1999. Dokumentointi hoitotyössä, 33–44. Kirjayhtymä Oy, Helsinki.
Ensio, Anneli 1999: Hoitotyön käsitteet ja kieli hoitotyön kirjallisissa suunnitelmis-sa. Teoksessa Hallila, Liisa (toim.) Hoitotyön kirjallinen suunnitelma, 21–26.
Kirjayhtymä Oy, Tampere.
Ensio, Anneli & Saranto, Kaija 2004: Hoitotyön elektroninen kirjaaminen. Suomen sairaanhoitajaliitto, Helsinki.
Hallila, Liisa 1999a: Kirjaaminen tai dokumentointi. Teoksessa Hallila, Liisa (toim.) Hoitotyön kirjallinen suunnitelma, 17–21. Kirjayhtymä Oy, Tampere.
Hallila, Liisa 1999b: Inhimilliset tarpeet hoitotyön kirjaamisessa. Teoksessa Hallila, Liisa (toim.) Hoitotyön kirjallinen suunnitelma, 53–68. Kirjayhtymä Oy, Tampere.
Hallila, Liisa & Graeffe, Reija 2005: Hoitotyön kirjaamista sääntelevät lait, asetukset ja ohjeet. Teoksessa Hallila, Liisa (toim.) Näyttöön perustuva hoitotyön kirjaami-nen, 16–22. Tammi, Helsinki.
Heiliö, Pia-Liisa & Kattelus, Mervi & Kaukonen, Olavi & Kumpula, Anne & Narik-ka, Jouko & Sintonen, Harri & Ylipartanen, Arto 2006: Sosiaali- ja terveyspalve-lujen lainsäädäntö käytännössä. Tietosanoma Oy, Helsinki.
Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysviraston terveyspalvelut. Kotihoito.
http://www.hel.fi/wps/portal/Terveyskeskus/Artikkeli?WCM_GLOBAL_
CONTEXT=/terke/fi/Terveyspalvelut/Kotihoito. Viitattu 10.4.2014.
Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysviraston terveyspalvelut. Kotihoito. Palvelut ja maksut.
http://www.hel.fi/wps/portal/Terveyskeskus/Artikkeli?WCM_GLOBAL_CON-TEXT=/terke/fi/Terveyspalvelut/Kotihoito/Kotihoidon+palvelut+ja+maksut.
Viitattu 10.4.2014.
Helsingin kaupungin terveyskeskus 2009: Tervetuloa töihin Helsingin kotihoitoon.
http://www.hel.fi/wps/wcm/connect/cb8038004a15459fbb6affb546fc4d01/25_
rekry_koho_netti.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=cb8038004a15459fbb6af-fb546fc4d01. Viitattu 15.11.2013.
Henkilötietolaki 523/1999.
Ilveskivi, Paula 1999: Potilasasiakirjoihin kirjaamisen oikeudellinen säätely. Teok-sessa Hallila, Liisa (toim.) Hoitotyön kirjallinen suunnitelma, 26–39. Kirjayhty-mä Oy, Tampere.
Kati Karvinen, Taina Lehtomäki ja Anna-Leena Honkala: Kotihoidon kirjaamisen taustaa
Karvinen, Kati 2009: Kotihoidon teksteillä monta tehtävää. Kielikello 1/2009, 22–25.
Kiviharju-Rissanen, Upu 2007: Pysyväisohje P51: Hoitotyön kirjaaminen ja kotihoi-tokansion käyttö. Helsingin kaupungin terveyskeskus, Helsinki.
Kärkkäinen, Oili 2005: Documentation of Patient Care as Evidence of Caring Subst-ance. Departement of Caring Science. Åbo Akademi University, Åbo.
Kärkkäinen, Oili 2007: Potilaskeskeinen hoitotyön kirjaaminen. Teoksessa Hopia, Hanna & Koponen, Leena (toim.) Hoitotyön kirjaaminen – Hoitotyön vuosikirja 2007, 89–96. Sairaanhoitajaliitto, Helsinki.
Laitinen, Heleena 1999: Näkökulma potilaslähtöiseen kirjaamiseen. Teoksessa Munnukka, Terttu (toim.) Hoitotyön vuosikirja 1999. Dokumentointi hoitotyös-sä, 148–156. Kirjayhtymä Oy, Tampere.
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992.
Lauri, Sirkka & Moisander, Marja-Liisa & Hämäläinen, Tarja & Lehti, Tuija 1991:
Hoitotyön toiminta-ajatuksen ja dokumentoinnin kehittäminen Turun yliopis-tollisessa keskussairaalassa. Hoitotyön julkaisusarja B:1. Turun yliopistollinen keskussairaala, Turku.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä 99/2001.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista 298/2009.
Sosiaali- ja terveysministeriön opas 2001. Potilasasiakirjojen laatiminen sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttäminen. Opas terveydenhuollon hen-kilöstölle. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.
Suhonen, Riitta 2005: Yksilöllinen hoitotyön kirjaaminen laadukkaan hoitotyön perustana. Teoksessa Hallila, Liisa (toim.) Näyttöön perustuva hoitotyön kirjaa-minen, 36–50. Kustannusosakeyhtiö Tammi, Helsinki.
Tiililä, Ulla 2007: Tekstit viraston työssä. Tutkimus etuuspäätösten kielestä ja konteks-teista. SKST 1108. SKS, Helsinki.
Tiililä, Ulla 2011: Sanoilla lavastettu virasto. Tietoyhteiskunnan arkea sosiaali- ja hoiva-aloilla. Teoksessa Johansson, Marjut & Nuolijärvi, Pirkko & Pyykkö, Riitta (toim.) Kieli työssä. Asiantuntijatyön kielelliset käytännöt, 162−189. SKS, Helsinki.
Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin tiedote 4.2.2008. Valtakunnallisesti yhtenäinen hoitotyön kirjaamismalli on valmis. http://www.vsshp.fi/fi/dokumentit/13966/
HoiDok-tiedote-040208.pdf. Viitattu 14.10.2013.
Vehkakoski, Tanja 2006: Leimattu lapsuus? Vammaisuuden rakentuminen ammat-ti-ihmisten puheessa ja teksteissä. Väitöskirjatutkimus. Jyväskylä Studies in Education, Psychology and Social Research 297. Jyväskylän yliopisto, Jyväskylä.
Väisänen, Sari 1999: Luovuus hoitotyöntekijän voimavarana suunnitelmallisessa hoitotyön kirjaamisessa ja hoitotyön toteuttamisessa. Teoksessa Hallila, Liisa (toim.) Hoitotyön kirjallinen suunnitelma. Kirjayhtymä Oy, Tampere.
Wilskman, Kaarina 1999: Ammattikielen vaikutus kirjaamiseen. Teoksessa Mun-nukka, Terttu (toim.) Hoitotyön vuosikirja 1999. Dokumentointi hoitotyössä, 45–53. Kirjayhtymä Oy, Tampere.