Toistaiseksi II—IV asteen glioomiin ei ole parantavaa hoitoa, mutta potilaiden ennuste ja hoitotulokset paranevat jatkuvasti aktiivisen tutkimuksen vuoksi. Potilaiden elämänlaatu on parantunut viimeisen 10 vuoden aikana merkittävästi sairaudesta huolimatta, ja osa potilaista pystyy tekemään töitä vuosia diagnoosin jälkeen. Glioomien hoito on monivaiheista ja potilaat ovat paremmassa kunnossa kuin aiemmin. Tämä on uusien hoitomuotojen ansiota, mutta myös varhaistuneella ja tarkentuneella diagnosoinnilla on merkitystä. Lisäksi leikkaustekniikat ovat kehittyneet, sädehoitoa on tarkennettu sekä moniammatillisen ja -alaisen yhteistyön lisääntyminen on parantanut huomattavasti potilaiden elämänlaatua. Potilaita koskevat hoitopäätökset tehdään yhdessä viikoittain kokoontuvissa neuro-onkologisissa asiantuntijaryhmissä, joissa on mukana neurokirurgeja, onkologeja, neuroradiologeja, neuropatologeja ja neurologeja. (Mäenpää 2010)
Turun yliopistollinen sairaala (TYKS) tiedotti lokakuussa 2017 merkittävästä uudistuksesta. Aivokasvainpotilaan hoitopolkua on parannettu pääasiallisesti työikäisille tarkoitetulla neurologin ja onkologin yhteisvastaanotolla. Sairaalan internetsivuilta
löytyy linkki hoitopolkukaavioon, josta pääsee helposti hakemaan tiivistetyssä muodossa tietoa esimerkiksi erilaisista tukimuodoista. Lisäksi internetsivuilla on ohjausvideo aivokasvainleikkaukseen saapuvalle potilaalle. (Vainikainen 2017)
Hoitosuunnitelmaa tehtäessä arvioidaan ennen kaikkea potilaan kokonaistilanne.
Kasvaimen sijainti, potilaan ikä ja yleiskunto vaikuttavat merkittävästi siihen, mihin hoitoihin päädytään. Iäkkäitä ja huonokuntoisia potilaita ei yleensä lähdetä leikkaamaan, vaan diagnoosin saamiseksi kasvaimesta otetaan vain biopsia eli koepala. Tärkeintä diagnosoinnin jälkeen on hoidon aloittaminen viivytyksettä, sillä kasvain saattaa edetä erittäin nopeasti. Myös leikkauksen jälkeen on tärkeää, että hoidot aloitetaan nopeasti, ettei kasvain pääse merkittävästi uusiutumaan ennen sädehoidon aloitusta. (Mäenpää ym.
2013) Useimmiten glioblastooma sijaitsee aivojen frontaali- tai temporaalilohkossa ja oireet ovat sen mukaiset. Se voi levitä myös toiseen aivopuoliskoon. Glioblastooman hoitona ensisijaisesti on leikkaus ja sädehoito yhdistettynä usein sytostaattihoitoihin.
Hoitojen tarkoitus on oireiden lievittäminen ja elinajan pidentäminen. (Hart ym. 2008) Uusia hoitomuotoja kehitetään jatkuvasti, mutta toistaiseksi parantavaa hoitoa ei ole.
Kasvaimen yksilöllinen profilointi on tärkeää hoidon onnistumisen kannalta, koska jokainen gliooma on erilainen (Hottinger ym. 2014).
3.2.1 Leikkaus
Glioomien hoidossa pyritään kasvaimen silmämääräisesti maksimaalisesti onnistuneeseen osa- tai kokonaispoistoon, mutta leikkauksella kokonaispoisto on mahdotonta. Kasvainta pyritään poistamaan glioomakudoksen ja normaalin aivokudoksen rajaan asti, mutta kasvainsoluja jää kuitenkin aina leikkausontelon ulkopuolelle. Leikkauksessa on tärkeää, ettei vaurioiteta aivokuoren toiminnallisia osia eikä aivoaineen ratoja. Glioomien leikkaaminen vaatii neurokirurgilta perusteellista glioomien ja niiden mikroneurokirurgista anatomian tuntemusta. Leikkauksen aikana kasvaimen viereisiä toiminnallisia aivokuorialueita voidaankin paikantaa sähköstimulaatiolla ja siten välttää sen vaurioituminen. Jos kasvain sijaitsee kriittisellä alueella, voidaan osa siitä joutua jättämään poistamatta. Leikkaus ei saa aiheuttaa merkittäviä toiminnallisia haittoja kokonaispoistoa yritettäessä. Tällaisessa tapauksessa
tehdään vain kasvaimen osapoisto ilman, että aiheutetaan potilaalle esimerkiksi halvausoireistoa. (Seppälä ym. 2010, Nayak & Reardon ym. 2017)
Ennen leikkausta voidaan potilaalle antaa syöpäkudoksen värjäävää ainetta, aminolevuliinihappo-hydrokloridia (5-ALA). Tällöin poistettava tuumori näkyy punertavana mikroskoopin sinivalon läpi. Saksalaisen tutkimuksen mukaan tämä menetelmä lisäsi potilaiden elinaikaa muutamalla kuukaudella. (Pitchlmeier ym. 2008) Mitä täydellisemmin kasvainsolukkoa saadaan poistettua, sitä parempi on hoitotulos (Stupp ym. 2009). Kuitenkin kriittisissä aivojen osissa sijaitsevia kasvaimia ei voida poistaa kokonaan. Tällöin on tyydyttävä biopsian ottoon tai tuumorin osapoistoon (Mineo ym. 2007). Tällaisia alueita ovat syvät valkean aineen tumakkeet, aivorungon alue sekä osin kielelliset ja motoriset kuorialueet. Leikkaus yksittäisenä hoitotoimenpiteenä on kaikkein merkittävin ennusteen kannalta. (Jääskeläinen ym. 2013)
Valveilla tehtävien aivoleikkausten määrä on kasvussa. Leikkaukset ovat turvallisia, hyvin siedettyjä ja potilailla on vähemmän neurologisia komplikaatioita valveleikkauksen jälkeen. Ne mahdollistavat maksimaalisen syöpäkudoksen poiston myös kielellisesti tärkeiltä aivoalueilta. Esimerkiksi puhealueille ulottuvien glioomien leikkauksen tekeminen potilaan ollessa hereillä on luotettavin menetelmä vaikean puhehäiriön estämiseksi. (Jakola ym. 2017)
3.2.2 Sädehoito
Sädehoidon asema on ollut 1970-luvulta asti vankkumaton pahanlaatuisten glioomien hoidossa leikkauksen jälkeen. Vuonna 2007 julkaistussa satunnaistetussa tutkimuksessa verrattiin yli 70-vuotiaita glioblastoomapotilaita, jotka saivat sädehoitoa pelkkää oireenmukaista hoitoa saaneisiin potilaisiin. Tutkimus keskeytettiin, kun potilaita oli mukana 85. Sädehoitoa saaneiden potilaiden mediaani elinaika oli 29 viikkoa ja pelkkää oireenmukaista hoitoa saaneiden potilaiden elinaika 17 viikkoa. (Keime-Guibert ym.
2007)
Usein annetaan ulkoinen sädehoito eli kasvain sädetetään ja sitä ympäröivä ödeema-alue 1-2 cm:n marginaalilla. Hoitoannos 50-60 Gy annetaan osissa 6-8 viikon aikana
useimmiten 2 Gy kerta-annoksina, jotta aivokudos sietää sen paremmin. (Mäenpää ym.
2006) Stereotaktinen sädehoito soveltuu tarkkarajaisten glioomien sädetykseen.
Stereotaksia tarkoittaa navigointia elävässä aivossa. Siinä sädetys kohdistetaan siten, että kasvaimen reuna-annos on riittävä, mutta säderasitus on minimaalinen terveeseen aivokudokseen. Alle 3 cm:n kokoisiin kasvaimiin sädetys voidaan antaa kertahoitona tai tarvittaessa ositettuna. (Jääskeläinen ym. 2013) Jotta sädehoidolla on hoidollista merkitystä, sen pitää vahingoittaa kasvainta enemmän kuin normaalia kudosta (Schneider ym. 2010). Päähän kiinnitetään koordinaattikehikko ja pää kuvataan magneetti- tai tietokonetomografialla. Näin saadaan mille tahansa pisteelle pään sisällä x, y, z-koordinaatit. Koordinaattien avulla voidaan pään ulkopuolelta tähdätä sädekimppu suoraan haluttuun pisteeseen. Stereotaktisella lineaarikiihdyttimellä tai gammaveitsellä voidaan antaa päätä avaamatta halutun muotoinen ja tarkkarajainen sädeannos aivoihin.
Sisäisessä sädehoidossa tuumorin sisään viedään stereotaktisesti säteilylähde, esimerkiksi jodi-125-jyvänen, josta erittyy hitaasti gammasäteilyä. Syöpäkasvain saa suuren sädeannoksen, mutta terve aivokudos säästyy mahdollisimman paljon säteilyhaitoilta. (Jääskeläinen ym. 2013)
Sädehoito aiheuttaa välittömiä sivuvaikutuksia ja myöhäisvaikutuksia. Välittömiä paikallisia haittavaikutuksia ovat punoitus ja ihon kuivuminen. Aluksi hoito aiheuttaa aivoihin turvotusta, mutta sitä alentamaan aloitetaan jo ennen sädehoitoa kortisonilääkitys. Väsymys, muistivaikeudet ja aloitekyvyttömyys ovat hyvin tyypillisiä haittavaikutuksia hoidon loppupuolella. Hiukset lähtevät sädekentän alueelta ja usein myös vastakkaiselta puolelta. Yleensä hiukset kasvavat takaisin, mutta eivät aina.
Sädehoidon haittavaikutukset ovat aina yksilöllisiä ja riippuvat kasvaimen laajuudesta ja sijainnista. Akuuttia sädenekroosia voi esiintyä 1-6 kuukautta sädehoidon päättymisen jälkeen, joka aiheuttaa kuviin samantyyppisiä muutoksia kuin kasvaimen lisäkasvu.
Sädenekroosin todennäköisyys lisääntyy, kun kokonaishoitoannos ylittää 50 Gy ja annoskertojen määrä ylittää 25. (Ruben ym. 2006) Akuutin sädenekroosin erotusdiagnostiikassa uusintakasvaimeen on jo pitkään käytetty isotooppitutkimuksia ja ensisijaisesti positroni- emissiotomografiaa eli PET- kuvausta. Myös magneettiperfuusiosta on saatu lupaavia tuloksia. Perfuusio lisääntyy kasvaimen uusiessa, kun sädenekroosissa se vähenee. (Provenzale ym. 2006, Von Neubeck ym.
2015)
3.2.3 Solunsalpaajat
Temotsolomidi on nykyisin eniten käytetty solunsalpaaja malignien glioomien hoidossa.
Se on hyvin siedetty peroraalinen eli suun kautta annosteltava solunsalpaaja. Potilaat saavat lähes kaikki nykyään kemosädehoidon ja lisäksi 6 kuukauden ajan suositellaan jatkettavan jaksottaisia temotsolomidikuureja. Tämä tarkoittaa, että potilaat saavat sädehoidon aikana solusalpaajahoitoa, joka jatkuu puoli vuotta sädehoidon jälkeen.
Temotsolomiditabletteja otetaan 1 tabletti päivässä 5 päivän kuurina 28 vrk:n välein 6 kuukauden ajan. Aina ennen uutta kuuria seurataan tarkasti verikoearvoja.
Temotsolomidin yleisimpiä sivuvaikutuksia ovat trombosytopenia eli verihiutaleiden määrän väheneminen, pahoinvointi, oksentelu ja maksa-arvojen nousu. (Van Genugten ym. 2010, Omuro ym. 2013, Von Neubeck ym. 2015)
Temotsolomidin käytöstä on saatu lupaavia tuloksia yhdessä sädehoidon kanssa. Stuppin ym. julkaisemassa tutkimuksessa vuonna 2005 kemosädehoito pidensi glioblastoomapotilaiden elossaoloaikaa 2,5 kuukautta eli kemosädehoitopotilaat elivät 14,6 kuukautta ja kontrollipotilaat 12,1 kuukautta. Toisessa vuonna 2010 julkaistussa tutkimuksessa oli mukana 125 potilasta, joista 67 potilasta sai kemosädehoitoa.
Solunsalpaajapotilaat elivät 12 kuukautta ja kontrollipotilaat 8 kuukautta. (Van Genugten ym. 2010) Myös Omuron ym. (2013) satunnaistutkimus tukee temotsolomidin käyttöä ja heidän tutkimuksensa mukaan glioblastoomapotilaiden kahden vuoden selviytymisaste oli 27 % parempi niillä, jotka saivat pelkän sädehoidon sijaan kemosädehoidon, johon oli liitetty temotsolomidi. Lisäksi kemosädehoito kasvatti potilaan mediaanieliniän 15 kuukauteen. Pelkällä sädehoidolla 2 vuoden henkiinjäämisaste oli 10 %. Jos aiemmasta temotsolomidihoidosta on kulunut yli kuusi kuukautta, se voidaan uusia. Matala-asteisimmissa glioomissa hoito perustuu hyvin pitkälti muun muassa geeniprofilointiin ja yksilölliseen harkintaan. Osa hoidetaan samoin kuin glioblastoomapotilaat, osa saa vain solunsalpaajahoidon.
Sädenhoidon yhteydessä annosteltuna temotsolomidi pidentää potilaan selviytymisaikaa ja siirtää kasvaimen uusimista. Yleensä temotsolomidilla ei ole potilaan elämänlaatua heikentävää vaikutusta. Tutkimuksessa lääkkeen on kuitenkin todettu aiheuttavan osalle potilaista fatigueta, infektioalttiutta ja hematologisia komplikaatioita. (Hart ym. 2013) Muita käytettyjä solunsalpaajia ovat PCV-yhdistelmä (prokarbatsiini- CCNU-
vinkristiini) ja CCNU-hoito eli lomustiini. CCNU-hoito usein tehoaa, vaikka temotsolomidi olisi pettänyt. Tutkimuksen mukaan eri solunsalpaajahoitojen tehoamisen välillä ei ollut merkittävää eroa (Wick ym. 2009)
3.2.4 Muu lääkehoito
Anti-VEGF-vasta-aine bevasitsumabia on tutkittu aivokasvainten hoidossa useissa satunnaistamattomissa tutkimuksissa. Tutkimuksissa potilaiden, joiden tauti ei etene puolessa vuodessa, osuus on ollut 30-65 prosenttia. Uusiutunutta glioblastoomaa sairastavien keskimääräinen elinaika on 7-12 kuukautta. Uusiutunut glioblastooma on nopeasti etenevä tauti, ja nämä elossaololuvut ovat melko pitkiä muihin tutkimuksiin verrattuna. Kaikki julkaistut bevasitsumabitutkimukset ovat olleet avoimia, mikä vaikeuttaa tulosten tulkintaa. Tutkimuksissa käytetty annos on ollut niin sanottu korkeampi bevasitsumabiannos. Glioomatutkimusten tulosten mukaan bevasitsumabihoitoon ei ole liittynyt erityisiä siedettävyysongelmia, ja esimerkiksi pelätyt verenvuodot ovat olleet harvinaisia. Tällä hetkellä bevasitsumabi on hyväksytty Yhdysvalloissa uusiutuneen glioblastooman hoitoon, vaikka sen tehosta ei ole satunnaistettua näyttöä. Uusimmissa tutkimuksissa bevasitsumabi on yhdistetty standardikemosädehoitoon osana ensilinjan hoitoa, mutta ilman satunnaistamista.
Vertailukohtana on käytetty samassa sairaalassa hoidettuja muita glioblastoomapotilaita, joille annettiin bevasitsumabia indikaation mukaisesti eli vasta silloin, kun glioblastooma oli uusiutunut. Primaarihoidon osana bevasitsumabia saaneiden potilaiden etenemisvapaa elinaika oli 13,5 kuukautta ja vasta uusiutuman yhteydessä bevasitsumabia saaneiden potilaiden 7,6 kuukautta. Samassa tutkimuksessa selvitettiin myös potilaiden kokonaiselinaikaa. Mediaani kokonaiselinaika ei kuitenkaan eronnut sen mukaan, missä vaiheessa bevasitsumabi oli aloitettu. (Lai ym. 2011, Omuro ym. 2013)
Kortikosteroidilääkitys aloitetaan yleensä viimeistään leikkausta edeltävänä päivänä aivopaineoireiston ennaltaehkäisyyn ja hoitoon. Käytetyin kortisoni aivokasvainpotilaille on deksametasoni. Leikkauksen jälkeen annos alennetaan asteittain ja sitä jatketaan sädehoitoon saakka. Kortisoni vähentää turvotusta eli ödeemaa kasvainta ympäröivässä aivokudoksessa. Näin se helpottaa oireita, mutta ei vaikuta ennusteeseen tai hidasta sairauden etenemistä. Tarvittaessa kortisonilääkitys aloitetaan aiemmin, jos
aivopaineoireita esiintyy. Kortisoni lamaa voimakkaasti lisämunuaisen toimintaa ja turvotus on yleisin haittavaikutus sekä lisäksi verensokeri nousee herkästi, jonka seurauksena saattaa olla diabeteksen puhkeaminen. Kortisonin muita haittavaikutuksia ovat masennus tai hypomania ja unettomuus. Säännöllisessä käytössä kortisoni vaikuttaa myös proteiiniaineenvaihduntaan, mikä voi johtaa muun muassa osteoporoosiin.
Sairauden loppuvaiheessa voidaan tilapäisesti ylläpitää elämänlaatua jopa hyvin suurilla vuorokausiannoksilla. (Kallio & Mäenpää 2015, Walbert 2017)
Monilla potilailla on käytössä epilepsialääkitys, jos kasvain on aiheuttanut epilepsiakohtauksia. Esimerkkejä epilepsialääkkeistä ovat topiramaatti, tsonisamidi, valproaatti, okskarbatsepiini, fenytoiini, karbamatsepiini tai lamotrigiini. Päänsärky on yleinen oire sairauden edetessä. Myös vahvemmat opioidit eli endogeeniset opioidipeptidit kuten morfiini, oksikodoni ja fetanyylilaastarit ovat käytössä varsinkin loppuvaiheessa (Kennedy & Lhatoo 2008, Kaslo 2013). Suomessa 15-38 % aivokasvainpotilaista kärsii jossain elämänsä vaiheessa masennuksesta, joten myös psyykelääkitys voi olla tarpeen osalle potilaista (Mainio 2006). Aivokasvainpotilaat saattavat tarvita myös rauhoittavia - ja unilääkkeitä hermoston säätelyjärjestelmien häiriöiden vuoksi (Seppälä & Kallio 2009). On muistettava, että päänsärky aiheutuu useimmiten gliooman massavaikutuksesta kasvaimen diagnoosi -tai uusimisvaiheessa.
Krooninen päänsärky on usein harmitonta aivosyöpäpotilailla. Sitä hoidetaan tensiotyyppisenä päänsärkynä esimerkiksi lihasrelaksanteilla ja parasetamolilla. Lisäksi potilaalle voidaan määrätä fysioterapiaa ja ohjeistaa omahoitona esimerkiksi venyttelyä ja liikuntaa.