Terveydenhuoltoon kohdistuu sisällöllisiä ja rakenteellisia kehittämishaasteita, jotka puolestaan muuttavat ja muokkaavat hoitokulttuuria ammatillisena kasvuympäristönä.
Lisäksi muutoshaasteet tuovat mukanaan uudenlaisia kvalifikaatiovaatimuksia ja päte-vyysodotuksia. Eräitä keskeisiä tavoitteita nykyisessä suomalaisessa terveyspolitiikassa – myös tämän työn näkökulmasta merkittäviä tekijöitä – ovat avohoidon suosiminen laitoshoidon sijaan, toimivien hoitoketjujen luominen, henkilöstön osaamisen korosta-minen ja koulutuksen kehittäkorosta-minen sekä huomion kiinnittäkorosta-minen työympäristön toimi-vuuteen (Kinnunen & Vuori 1999, 29).
Ehkä viime vuosikymmenien voimakkain hoitokulttuurin uudistaja on ollut hoitotieteen kehittyminen ja sen myötä siirtyminen ’hoivaavien käsien perinnetiedosta tieteelliseen järkeen’ (Kinnunen & Vuori 1999, 29-30). Tiede ja tieteellisyys ovat hoitotyön kehit-tämisvälineitä, eivät päämääriä sinänsä. Hoitotiede, tyypillisenä suunnittelutieteenä, pyrkii kertomaan, mitä päämäärän saavuttamiseksi tulisi tehdä (Niiniluoto 2003, 175).
Hoitotiede on selkiyttänyt hoitotoiminnan kohdetta ja sisältöä, rikastuttanut tietoperus-taa ja siten osaltietoperus-taan tukenut hoitajien ammatillista kasvua kohti asiantuntijuutta. Kutsu-muksen sijalle on astunut asiantuntijuus. (Enckell 1998, 309-310; Heikkinen 1995, 426.) Esimerkiksi Sirkan (2001, 124) haastattelemat suomalaiset aikuisopiskelijat eivät enää kokeneet ammattiaan kutsumustyönä.
Myönteisestä kehityksestä huolimatta hoitotieteen luomaa käsitystä hoitotyöstä voi pitää ihanteena, tavoiteltavana asiantilana, ei niinkään todellisuutta vastaavana kuvana. Täl-laisena se myös näyttäytyi Eriksson-Pielan (2003, 69, 92) tutkimustuloksissa. Ehkäpä kutsumuksellisuuttakin vielä löytyy, koska epäitsekkyyden ja uhrauksen eetos on yhä vallalla hoitotyössä ja ne puolestaan liittyvät läheisesti uskomukseen hoitotyöstä kutsu-musammattina Eriksson-Pielan mukaan.
Hoitotieteen luonne vaikuttaa hoitokulttuurin muotoutumiseen. Lauri (1989, 2) määritte-lee hoitotieteen tieteenalana ammatillisesti orientoituneeksi tieteeksi. Ammatillisesti orientoituneiden tieteiden yhtenä tehtävänä luoda ohjaavia teorioita ja toimintamalleja yhteiskunnan eri toiminnoille. Hoitotieteen tutkimuskohde on ihmisen
kokonaisvaltai-nen hoitamikokonaisvaltai-nen, hoitamisen perusta ja sen ulottuvuudet. Myös Meriläikokonaisvaltai-nen (1989, 89) pitää käytännön kehittämistä hoitotieteen tehtävänä.
Näyttöön perustuvalla hoitotyöllä tarkoitetaan ’parhaan ajan tasalla olevan tiedon huo-lellista arviointia ja harkittua käyttöä yksittäisen potilaan, potilasryhmien tai koko väes-tön hoitoa koskevassa päätöksenteossa ja hoitotoiminnassa’ (Leino-Kilpi 2000, 9).
Näytön perusteella laaditaan suorituksia eli systemaattisesti kehitettyjä lauselmia. Se, kuinka näitä suosituksia luodaan, kehitetään ja käytetään, riippuu Leino-Kilven ja Lau-rin (2003, 7-18) mukaan henkilökunnan asenteista ja tahdosta oppia uutta sekä toimin-taympäristön asenteista, tuesta ja johtamiskäytännöstä.
Tutkimusten mukaan keskeisimmät hoitajien kokemat, näyttöön perustuvaa hoitotyötä estävät tekijät ovat organisaatiolähtöisiä tai liittyvät tutkimuksiin sinänsä. Parahoon ja McCaughanin (2001, 25) mukaan vaikuttamismahdollisuuksien vähäisyys ja johdon tuen puute olivat suurimmat esteet. Samoin tutkimusten saantivaikeudet sekä ajanpuute hankaloittavat kehitystä (Retsas & Nolan 1999, 339). Björkström ja Hamrin (2001, 713) puolestaan löysivät tutkimuksista itsestään käyttöä haittaavan tekijän: heikon hyödyttä-vyyden. Oranta, Routasalo ja Hupli (2002, 33) nimesivät suomalaisesta hoitokulttuurista samankaltaisia ongelmia: tutkimusten vaikeaselkoisuus, ajanpuute ja epätietoisuus hyö-dystä sekä lääkärien yhteistyön puute tutkimustulosten soveltamisessa.
Eriksson, Nordman ja Myllymäki (2000, 91) arvioivat näyttöön perustuvan hoitamisen suurimmiksi esteiksi akateemisen kulttuurin sekä sitä tukevan johtajuuden puutteen.
Hoitotyön johtajuudesta löytyy lukuisia muitakin, työyksikköjen kehittymistä jarruttavia piirteitä (Mettiäinen ym. 2003). Henkilöstön ohjaaminen on vaikeaa, mikäli hoitotyön johtajilla itsellään ei ole riittäviä laatu- ja kehittämistyöhön liittyviä valmiuksia, mihin tulokseen päätyivät Sinkkonen ja Taskinen (2002, 139). Myös Elomaa (2003, 131) sekä Pallen ja Timmins (2002, 99) havaitsivat hoitoympäristöstä kohoavien tekijöiden ja näyttöön perustuvan hoitotyön välisen yhteyden, joskin myös hoitajien omat taidot ja asenteet vaikuttavat enemmän tai vähemmän näyttöön perustuvan toiminnan käyttöval-miuksiin ja -halukkuuteen.
Näyttöön perustuvaan hoitotyöhön siirtyminen on haaste sekä hoitajille itselleen että heidän johtajilleen ja kouluttajilleen (Elomaa 2003, 132-133; Greenwood 2000, 434;
Leino-Kilpi 2000, 18; Lauri 2003, 152-154; Perälä 1997, 64-74; Stevens 1999, 18). Lu-kuisat kansainväliset tutkimukset vahvistavat normatiivisten kvalifikaatioiden hallinnan olevan hyvä sijoitus tulevaisuutta ajatellen (mm. Ax & Kincade 2001; Cheater & Keane 1998; Eller, Kleber & Wang 2003; French 2000; Hjälte 2000; Nilsson Kajermo, Nord-ström, Krusebrant & Björvell 2000; Thompson, McGaughan, Cullum, Sheldonn Mul-hall & Thompson 2001). Mutta ellei näille valmiuksille ole käyttöä, saattavat sijoitukset menettää arvonsa. Koulutuksen aikana hankittu pätevyys muotoutuu tai jopa kapeutuu työympäristöstä kohoavien kvalifikaatiovaatimusten, normien ja sääntöjen mukaiseksi (Paukkunen ym. 2002, 32; Rekola 2003, 88-89; Sarajärvi 2002, 100; Sirkka 2001, 135).
Muutoksen tueksi ehdottavat Harvey, Loftus-Hills, Rycroft-Malone, Titchen, Kitson, McCormack ja Seers (2002, 585-586) muutosagenttia, joka omalla mallillaan innostaa uuteen toimintakäytäntöön.
Paitsi normatiivisten myös sosiaalisten ja teknisten kvalifikaatioiden hallinta saattaa paikka paikoin olla puutteellista. Samoin työssä ja työstä saatavat, näihin valmiuksiin liittyvät oppimiskokemukset voivat jäädä vähäisiksi elleivät peräti negatiivisiksi. Tut-kimukset osoittavat ongelmallisiksi alueiksi muun muassa potilasohjauksen ja potilaan osallistumisen mahdollistamisen (mm. Kettunen 2001, 95; Nykänen 2002, 49; Palopos-ki ym. 2003; Renholm & Suominen 2000; Töyry, Vehviläinen-Julkunen, Roine, Nau-manen-Tuomela & Rissanen 2000), hoidon rutiininomaisuuden, kapea-alaisuuden ja kaavamaisuuden (mm. Harisalo, Lehti, Laakso, Paunonen, Uusitalo & Nieminen 1996).
Työn rutiininomaisuudella ja kapea-alaisuudella on yhteys ammattitaidon huonoon hyö-dyntämiseen, joskin erikoissairaanhoidossa työskentelevien mahdollisuudet taitojen hyödyntämiseen ovat kohtuulliset (Sormunen, Koponen & Hemminki 2001).
Vänttinen (1996), Pelttari (1997), Metsämuuronen (1998) ja Hildén (1999) ovat tutki-neet hoitajalta odotettavia nykyisiä ja tulevaisuuden kvalifikaatioita. Perhekeskeisyys, vuorovaikutustaidot - käden taitojen ja poikkeavien tilanteiden hoidon ohella – ovat keskeisiä kätilön kvalifikaatiota (Vänttinen 1996, 108-109). Pelttarin (1997, 234-236) mukaan sairaanhoitajan kvalifikaatiovaatimuksissa painottuvat ’ihminen ihmiselle’ – vaatimukset, joihin Pelttari sisällyttää muun muassa vuorovaikutusvalmiudet, empaatti-suuden, vastuulliempaatti-suuden, ihmisen kokonaisvaltaisen hoitamisen ja potilaan asianajajana toimimisen. Lisäksi monikulttuuriset ja terveyden edistämisvalmiudet sekä tutkimuksel-liset ja laadunhallintaan liittyvät valmiudet ovat tärkeitä.
Metsämuuronen (1998, 152), joka ennustaa hoitoammattilaisen työn muuttuvan fyysi-sesti ja psyykkifyysi-sesti yhä raskaammaksi, arvioi tulevaisuudessa korostuvan ohjaamisen, tukemisen ja koordinoinnin. Lisäksi tarvitaan oman työn ja osaamisen arviointi- ja ke-hittämistaitoja sekä yhteistyövalmiuksia. Hildénin (1999, 173) tutkimustulokset ovat yhdenmukaisia edellisten ennusteiden kanssa. Rönnqvist, Thunborg ja Ellström (1999, 82-83) luonnehtivat tulevaisuuden vaatimuksia korkeiksi; osaamisvaatimukset kuitenkin vaihtelevat toimintayksiköittäin, mikä pitänee paikkansa myös suomalaisessa hoitokult-tuurissa.
Yhteenvetona voidaan todeta, että hoitotieteellinen tutkimustoiminta on vilkasta: näyt-töä on saatavilla runsaasti. Hoitokulttuurin kehittämisen este ei myöskään ole arviointi-mittareiden puute, koska toiminnan ja osaamisen arviointiin löytyy sekä ulkomaisia että Suomessa kehitettyjä ja suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään soveltuvia mittarei-ta (mm. Heikkilä ym. 2003; Hiidenhovi 2001; Leinonen 2002; Meretoja 2003; Pulkki-nen 2000; Töyry 2001; Välimäki & SuhoPulkki-nen 2003). Tehdyt tutkimukset osoittavat hoi-tokulttuurista löytyvän monenmoisia ongelmia, jotka saattavat häiritä ammatillista kas-vua, ja jotka näyttävät olevan yleisiä ja yhteisiä länsimaisissa terveyspalvelujärjestel-missä. Samoin löytyy näyttöä siitä, ettei hoitajien olemassa oleva pätevyys ole riittävää kaikkialla ja kaikilta osin vastaamaan edes terveydenhuollon tämänhetkisiin, saatikka tulevaisuuden kvalifikaatiovaatimuksiin. Vallitseva hoitokulttuuri ei välttämättä tarjoa riittävästi haasteita ja mahdollisuuksia kasvuun.