Edellä on tarkasteltu organisaatiokulttuuria sekä kulttuurin ydinelementtejä, arvoja, normeja ja rooleja. Seuraavaksi määritellään hoitokulttuuria. Millaisia kehittämishaas-teita hoitokulttuurista löytyy sekä millaisen ammatillisen kasvualustan se tarjoaa opiske-lijoille ja hoitajille? Millaista pätevyyttä ja millaisten kvalifikaatioiden hallintaa hoita-jalta odotetaan nyt ja tulevaisuudessa? Ja millaista kulttuuria näillä pätevyyksillä ylläpi-detään, luodaan ja kehitetään? Hoitokulttuuri määritellään tässä
‘organisaatiokulttuurin alakulttuuriksi, jonka omaleimaisuus ja ominaispiirteet ilmenevät tutkimusyksikön fyysisestä ja sosiaalisesta ympäristöstä, hoitajien toi-minnasta näkyvänä ja kuuluvana käyttäytymisenä sekä yhteisinä toimintakäy-täntöinä ja käyttäytymissääntöinä.‘
Tässä työssä hoitokulttuuria tarkastellaan tutkimusyksikön jokapäiväisestä toiminnasta käsin. Näkökulma yhdistää pinta- ja syvätason, muodollisen ja epämuodollisen organi-saation (Schwartzman 1993, 35-36). Lisäksi työssä yhdistyy organisaatiokulttuurin kak-si tarkasteluperspektiiviä, nimittäin integraatio- ja differentaatioperspektiivit. Integraa-tioperspektiivin mukaan hoitokulttuuri muodostuu ihmisistä, jotka jakavat yhteiset arvot ja perusoletukset. Differentaatioperspektiivi täsmentää määrittelyä: sen mukaan sairaa-lan organisaatiokulttuuri muodostuu alakulttuureista - toimintayksiköittäin ja ammatti-ryhmittäin. (Ks. taulukko 1, luku 1.1.)
Hoitokulttuuri voidaan määritellä ‘mielen kollektiiviseksi ohjelmoinniksi, joka erottaa toimintayksikön hoitajat muiden toimintayksiköiden hoitajista’. (Hofstede 1993, 258; ks.
luku 2.2.2.) Kun tietyn toimintayksikön hoitajat mieltävät olevansa ‘me’, ovat ‘he’ ja
‘muut’ joko muiden ammattiryhmien edustajia tai muita toimintayksikköjä. Tämä ei kuitenkaan estä kuulumasta yhteiseen organisaatiokulttuuriin. Tällöin ‘me’ laajenee käsittämään ‘meidän organisaatiota’ kokonaisuutena ja ‘muut’ muita organisaatioita.
(vrt. Helman 2000, 3; Sackmann 1997, 2-4.)
Myös Scheinin (1987, 26) näkemys kulttuurista palvelee hoitokulttuurin määrittelyä.
Sen mukaan hoitokulttuuri ilmentää sitä, miten toimintayksikön hoitajat ovat tottuneet toimimaan. Hoitokulttuuri on niiden perusoletusten ja uskomusten kooste, jonka toimin-tayksikön hoitajat ovat omaksuneet pyrkiessään selviytymään ympäristössään. Se tuu yhteiseen historiaan ja on opittu vähitellen arkipäivän työtilanteissa. Koska perus-oletukset ja uskomukset liittyvät hoitokulttuurin piilevään osaan, ne ovat ko. hoitokult-tuurin edustajille itsestään selviä, tiedostamattomia ja alitajuisia.
Hoitokulttuuria voi tarkastella hoitotieteen metaparadigman keskeisimpien käsitteiden kautta, joiksi useimmiten nimetään ’ihminen, terveys, ympäristö ja hoitotyö’ (mm. Chit-ty 1997, 190; Krause & Salo 1993, 104; Lauri & Elomaa 1999, 56; McKenna 2002, 4-5). Jaetut käsitykset ihmisestä (ihmis- ja potilaskäsitys), terveydestä (terveys- ja sairaus-käsitys) ja hoitotyöstä ympäristöineen luovat ja ylläpitävät yhteisiä toimintakäytäntöjä ja käyttäytymissääntöjä vaikuttaen muun muassa potilaan ja hoitajan väliseen yhteis-työsuhteen laatuun, potilaan terveysongelmien tulkintaan sekä hoitajan ja hoitotyön roo-liin potilaan kokonaishoidossa.
Hoitotyö prosessina etenee hoitotyön tarpeen määrityksestä ja diagnoosista hoitotyön suunnitteluun, toteutukseen ja arviointiin. Näkemys hoitotyön päämäärästä vaihtelee:
esimerkiksi Roy (1984, 40) painottaa potilaan sopeutumisen tukemista, Orem (1985, 24) korostaa potilaan itsehoitovalmiuksien edistämistä. Watson (1998, 74) puolestaan nime-ää hoitotyön pnime-äämnime-ääräksi henkisen kasvun.
Hoitotyötä voidaan hahmottaa myös tarveteorioista käsin. Hendersonin (1966, 9) mu-kaan sairaanhoito on potilaan perustarpeisiin vastaamista; Yura ja Walsh (1983, 123) puhuvat inhimillisistä tarpeista. Vaikka hoitokirjallisuus painottaa kokonaisvaltaista hoitoa, potilaan kaikkiin tarpeisiin vastaamista, korostuvat käytännössä fyysiset tarpeet.
Malli siirtyy opiskelijoille. Esimerkiksi Sarajärven (2002, 100) tutkimat opiskelijat
vaihtoivat opiskelun myötä koulusta oppimansa kokonaisvaltaisemman hoitotavan har-joittelujaksoilla oppimaansa kapeampaan malliin.
Yksi tapa määritellä hoitotyötä on luetella sairaanhoitajan tehtäviä ja/tai tarkastella hoi-tajan rooleja, pätevyyttä ja niitä kvalifikaatioita, joita toiminta edellyttää ja jotka hoita-jan oletetaan hallitsevan. Tämän kaltaista tutkimusta on tehty runsaasti (mm. Ashworth
& Morrison 1996; Buller & Butterworth 2001; Heikkilä, Miettinen, Paunonen & Mäke-lä 2003; Hürlimann, Hofer & Hirter 2001; Jinks & Hope 2000; Ketefian, Redman, Ha-nucharurnkul, Masterson & Neves 2001; Kim 2000, 151-154; Long, Kneafsey, Ryan &
Berry 2000; Meretoja, Eriksson & Leino-Kilpi 2002; Watson ym. 2001).
Laurin ja Elomaan (1999, 68) mukaan hoitotyö koostuu: 1) hoitamisesta, auttamisesta ja hoivaamisesta, 2) ohjaamisesta ja opettamisesta sekä 3) tukemisesta. Hoitajan tehtävä-kenttä laajenee, mikäli hoitajan ja hoitotyön asiantuntijuutta korostetaan. Tällöin hoita-jan tehtäviin kuuluvat paitsi hoitotyön palvelujen tarjoaminen ja potilasohjaus myös hoitotyön kehittäminen ja asiantuntijana toimiminen. (Salvage 1993, 16-18.) Benner (1989, 52) sisällyttää hoitotyöhön seitsemän osa-aluetta, jotka ovat:
- Auttaminen
- Opettaminen ja ohjaaminen - Diagnosointi ja potilaan tarkkailu - Nopeasti muuttuvien tilanteiden
hallin-ta
- Hoitotoimepiteiden ja –ohjelmien totet-taminen ja seuranta
- Terveydenhuollon laaduntarkkailu ja – varmistus
- Organisatoriset ja työrooliin liittyvät taidot.
Pirttilän (1997, 74-76) esittämistä erilaisista asiantuntijan toimintarooleista hoitotyössä painottuvat hoivaajan, valistajan ja diagnostikon roolit. McQueen (1997, 770) on tarkas-tellut sairaanhoitajan tehtäviä naisen hoitotyössä. Moniammatilliseen yhteistyöhön, koordinointiin ja hallintoon liittyvien tehtävien lisäksi hoitajan työ koostui potilaan hoi-dosta, tukemisesta ja ohjauksesta sekä yhteydenpidosta omaisiin.
Hoitokulttuurin voi määritellä ympäristökäsitteestä käsin tai päinvastoin, jolloin ympä-ristöä tarkastellaan organisaatio- ja hoitokulttuurin näkökulmista (Sarvimäki & Sandelin Benkö 1998, 27), kuten esimerkiksi tässä työssä tehdään (vrt. hoitokulttuurin
määritel-mä luvun alussa). Toisaalta hoitokulttuurilla ja hoitoympäristöllä saatetaan viitata sa-maan ilmiöön, etenkin liikuttaessa käsitetasolla (Krause & Salo 1993, 118). Esimerkiksi Kimin (2000, 46, 166-168) mukaan ympäristö koostuu fyysisistä, sosiaalisista ja symbo-lisista elementeistä. Sosiaalinen ympäristö viittaa ihmisiin ja ryhmiin, joiden kanssa ihminen on vuorovaikutuksessa (esim. sosiaalinen tuki ja kontrolli, kilpailu, yksinäi-syys, tunneilmapiiri, läheiyksinäi-syys, perhe ja tärkeät ihmissuhteet). Symboliseen ympäristöön puolestaan kuuluvat ideaaliset elementit kuten organisaatiot, yhteisöt, kulttuurit, val-tasuhteet, roolit ja rooliodotukset terveenä ja sairaana, ideat, arvot, uskomukset sekä säännöt ja lait.
Hoitokulttuurilla työympäristönä on tutkimusten mukaan jopa yksittäisen hoitajan per-soonallisia piirteitä merkittävämpi vaikutus hoitajan työtyytyväisyyteen, hyvinvointiin ja työssä jaksamiseen, jotka puolestaan heijastuvat sekä ammatilliseen kasvuun että tuo-tettujen hoitotyön palvelujen laatuun (mm. Adams & Bond 2000; Clegg 2001; Elo-vainio, Forma, Kivimäki, Sinervo & Wickström 2001; Irvine & Evans 1995; Koivula, Paunonen & Laippala 2000; Pahkala ym. 2000; Virtanen, Kivimäki & Elovainio 2000).
Hoitokulttuurin piilevään osaan kuuluvat arvot, jotka Sarvimäki ja Sandelin Benkö (2001, 135) jakavat tieteellisiin, taloudellisiin, eettisiin ja esteettisiin arvoihin. Heidän mukaansa käytäntöä hallitsevat taloudelliset ja tieteelliset arvot. Sen sijaan Pihlainen (2000, 122), joka myös tutki hoitotyössä vallitsevia arvoja, havaitsi hoitajien arvokäsi-tysten olevan perin yleviä ja ihanteellisia. Samaan näkemykseen päätyivät Eriksson-Piela (2003, 89-90) sekä Paukkunen, Turunen, Taskinen, Tossavainen, Sinkkonen ja Niemelä (2002, 30). Eetttisyys ja eettinen osaaminen saatetaan arvioida jopa sairaanhoi-tajan tärkeimmäksi kvalifikaatioksi. Tätä mieltä olivat Luotolan, Munnukan, Koivulan ja Åstedt-Kurjen (2003) tutkimat tehosairaanhoitajat. Todennäköisesti edellinen ristiriita tutkimustuloksissa – ihanteellisuus vs. taloudellisuus ja tieteellisyys – pohjautuu tutki-musasetelmallisiin seikkoihin: onko mitattu reaalitodellisuutta vai toimintaa ohjaavia ihanteita. Hoitajien kokemuksella organisaation arvoperustan toteutumisesta käytännön työssä on positiivinen yhteys oman työn koettuun hallintaan (Suominen, Leino-Kilpi, Mäkelä, Irvine Doran, McDaniel & Puukko 2001, 247).
Koska hoitotyön tavoitteena on edistää palvelujen käyttäjän hyvää, kohoaa hyvä merkit-täväksi varsinaiseksi arvoksi. Potilaan näkemys hyvästä voi erota - ja usein tekeekin
niin - asiantuntijan näkemyksestä. Toisenlaisia ongelmia syntyy taas silloin, kun asiak-kaat luovuttavat oman hyvänsä määrittelyn asiantuntijalle. Hoitajan asema terveyden ja sairauden sekä potilas-maallikon ja professionaalisen toiminnan välissä on haasteelli-nen, minkä takia Littlewood (1991a, 184-185) määritteleekin hoitotyön ’epämääräisyy-den ja –selvyy’epämääräisyy-den hallinnaksi’.
Myös roolit ovat osa kulttuuria. Hoitotyön ja hoitajan roolia voi tarkastella sen itsenäi-syyden kautta: onko hoitajalla omaa itsellistä tehtävää vai onko kyse ainoastaan lääke-tieteellisen toiminnan avustamisesta? Hoitajan rooliin lääkärin ja potilaan välissä ei Sa-muelsonin (1991, 197-198) mukaan sinänsä pitäisi liittyä epäselvyyttä, mutta siitä huo-limatta se on ongelmallinen, mikä osittain johtuu sairaaloiden hierarkkisuudesta ja lää-kärin valta-asemasta. Jo Henderson (1960, 11) pohti: ’Missä ilmenee sairaanhoitajan etevämmyys? Onko hänellä ainoalaatuinen tehtävä, ja jos on, niin mikä?’ Sekä sairaan-hoitajan että kätilön ammatit ovat laillistettuja ammatteja; ammatin itsenäisyys puoles-taan merkitsee ’sekä vapautta tehdä yksilön ammatilliseen tietoon ja taitoon pohjautu-via päätöksiä että vapautta toimia näiden päätösten mukaisesti’ (Kangas 1999, 98-99).
Munnukka ja Kiikkala (1994) ovat koonneet kirjallisuuteen ja opetussuunnitelmiin sekä hoitotyön opiskelijoiden näkemyksiin perustavan määritelmän hoitotyön asiantuntijuu-desta. Sen mukaan
’hoitotyön asiantuntijuus on toisen ihmisen päämäärän toteutumista tavoitteleva persoonalliseen kehitykseen ja koulutukseen perustuva ominaisuus. Se perustuu hoitotieteeseen, joten se sisältää hoitotieteellisen tiedon käytön ja tutkimisen sekä käytännön jatkuvan uudistamisen. Hoitotyön asiantuntijuus sisältää omaleimaisen tavan tehdä yhteistyötä asiakkaan kanssa. Yhteistyö perustuu herkkyyteen, intui-tiivisuuteen ja eettisyyteen. Hoitotieteeseen perustuva tapa olla yhteistyössä toisen ihmisen kanssa johtaa siihen, että hoitotyön asiantuntijuus on väestön oikeutta-maa kyvykkyyttä. Se on jatkuvaa laadun kehittämistä, oppineisuutta, käytännöllis-tä taitavuutta sekä vastuullisuutta’ (Munnukka & Kiikkala 1994, 16).
Hoitokulttuurilla on tärkeä merkitys, sen turvin hoitajat vaalivat omia toimintaperiaattei-taan ja autonomiaansa (Kinnunen 1990, 110-111). Hoitokulttuuri selkiyttää, täsmentää ja rajaa hoitotyön ja hoitajien roolia. Se yhdistää hoitajien toimintaa, ylläpitää heidän keskinäistä kiinteyttään, tarjoaa identiteetin lähteen ja sitouttaa heidät yhteisiin - hoito-työn omaleimaisuudesta kohoaviin - päämääriin ja ihanteisiin, yhteisiin toimintakäytän-teisiin asiakkaan ongelmien ratkaisuissa ja hoitotyön arviointikriteereihin.