2. DEMOKRAATTIEN TERVEYSREFORMI
2.3 Demokraattien terveysreformin historia
Vuoteen 2007 mennessä demokraattisessa puolueessa oli kehittynyt karkea konsensus siitä, että maahan tehtäisiin terveydenhoitojärjestelmän reformi. Suunnitelmat
muistuttivat paljon Massachusettsin osavaltiossa vuonna 2006 hyväksyttyä uudistusta.
Asiaa ajavat tahot olivat käyneet keskusteluita alan intressiryhmien kanssa ja niiden kanssa oli saatu aikaan yhteisymmärrystä.66
60 Jacobs & Skocpol, 19–20; Shaw, 147; Starr, 5.
61 Jacobs & Skocpol, 21, 28; Shaw, 157; Starr, 5, 13–14.
62 Jacobs & Skocpol, 20, 28; Starr, 5.
63 Jacobs & Skocpol, 22; Starr, 6.
64 Jacobs & Skocpol, 29; Ks. Jacobs & Skocpol, 89; Shaw, 155.
65 Jacobs & Skocpol, 37, 89; Starr, 180.
66 Starr, 161–181.
Terveysreformi ja siihen liittyvät suunnitelmat olivat merkittävästi esillä myös
demokraattien esivaaleissa vuonna 2008.67 Yhdeksi syyksi sille on esitetty, että tuolloin Bill Clintonin epäonnisen yrityksen muisto oli jo niin kaukana, ettei se enää ollut estämässä uudistuksen tekemistä.68 Esivaalien alkuvaiheessa Barack Obama ei
kuitenkaan ollut olennaisista ehdokkaista eniten sitoutunut kattavaan terveysreformiin, vaan esimerkiksi John Edwards toi oman suunnitelmansa reformista julkisuuteen häntä aikaisemmin.69
Myös republikaanien esivaaleissa oli esillä jonkinlainen terveysreformi, mutta heidän puolueessaan nojattiin pikemminkin verohelpotusten kautta saataviin tuloksiin kuin laajamittaiseen ”sosiaalipolitiikkaan”. Terveydenhoito ei myöskään ollut heidän esivaaleissaan niin näkyvällä sijalla kuin demokraateilla.70 Republikaanien joukossa käydyllä verotusta koskevalla keskustelulla oli jatkuvuutta puolueen aiempaan linjaan, sillä heidän piirissään oli ennenkin puhuttu sairausvakuutusta koskevan verotuksen muuttamisesta.71
Yhdysvaltojen poliittinen kenttä oli tuolloin vahvasti jakautunut ja polarisaatio oli esillä myös presidentinvaaleissa. Molemmat ehdokkaat, Barack Obama ja John McCain lupailivat kampanjassaan bipartisaanisuuden eli puolueiden välisen yhteistyön elvyttämistä. Myös aiemmissa terveysreformia koskevissa suunnitelmissa ja keskusteluissa oli yleensä ajateltu, että sen pitäisi olla bipartisaaninen.72 Oli siis intuitiivista odottaa, että jos uusi presidentti olisi demokraatti ja varsinkin jos hänen puolueensa saisi myös kongressiin suuret vaalivoitot, niin hän alkaisi ajaa
terveysreformia ainakin yrittäen bipartisaanista menettelytapaa.
Kun vaalit lopulta tulivat, demokraattipuolueen olennaiset toimijat olivat päässeet karkeaan yksimielisyyteen terveysreformin luonteesta keskenään ja myös
intressiryhmien kanssa. Siinä nojauduttaisiin työnantajien työntekijöilleen maksamaan
67 Jacobs & Skocpol, 30–34; Starr, 182.
68 Jacobs & Skocpol, 31.
69 Starr, 182–184; Ks. Jacobs & Skocpol, 31.
70 Starr, 175, 188–189.
71 Starr, 189.
72 Jacobs & Skocpol, 47, 83; Starr, 162. Myös senaatissa tehtiin yrityksiä bipartisaanisen
terveysreformiprosessin käynnistämiseksi jo ennen uuden presidentin astumista virkaansa. Starr, 190.
sairausvakuutukseen, individuaaliseen mandaattiin, vakuutusten osto- ja
myyntipaikkoina toimiviin ”vakuutuspörsseihin” sekä verohelpotuksiin. Individuaalinen mahdaatti tarkoitti sitä, että jokaisella kansalaisella olisi pakko olla vakuutus.73
Tällaisella lähestymistavalla oli esimerkiksi sellainen etu, että sen kautta oli toivoa saada jonkin verran tukea republikaaneilta, koska suunnitelma perustui merkittäviltä osin yksitysten vakuutusten muodostamaan järjestelmään eli jonkinlaiseen
markkinalähtöiseen ajatustapaan.74
Vaaleissa demokraatit saivat itselleen presidentin paikan ja suuret enemmistöt kongressin molempiin kamareihin. Terveysuudistuksen ajaminen näkyi seuraavana vuonna alkaneella vaalikaudella sitten kongressissa tapahtuneena työskentelynä.75 Reformilla oli suotuinen tilanne siinä mielessä siinä mielessä, että olennaisten komiteoiden demokraattipuheenjohtajat olivat yhteistyöhaluisia keskenään ja lisäksi oman puolueensa kongressiosaston johdon kanssa.76
Samoin uusi presidentti kiersi vuonna 2009 ympäri maata puhumassa reformin puolesta saadakseen sille tukea.77 Obaman hallinto koetti myös jonkin verran vaikuttaa
kongressiin edistääkseen sen työtä. Esimerkiksi presidentin syyskuussa kongressin täysistunnolle pitämän puheen tarkoituksena oli kannustaa lainsäätäjiä
reformiprosessissa ja laajemminkin saada projektille lisää poliittista voimaa.78
Seuraavan vuoden alussa terveysuudistuksen tilanne oli se, että vaikka molemmat kamarit olivatkin hyväksynyneet reformilait, niin kongressin demokraattijohdolle oli epäselvää, miten ne voitaisiin yhdistää.79 Vain sekä edustajainhuoneen että senaatin hyväksymän identtisen tekstin voi lähettää presidentille allekirjoitettavaksi, ja demokraattien piirissä oli erimielisyyttä lopullisen lain luonteesta.80
Hyvin olennainen tammikuun 2010 tapahtuma oli teekutsuliikkeen tukeman Scott
73 Starr, 194.
74 Starr, 194.
75 Starr, 206–211.
76 Starr, 202, 206, 207.
77 Jacobs & Skocpol, 53.
78 Jacobs & Skocpol, 54–55.
79 Starr, 230.
80 Starr, 230–232.
Brownin odottamaton voitto Massachusettsin senaattorinvaaleissa. Brown saavutti vaalivoiton kampanjoimalla demokraattien reformia vastaan ja onnistui saamaan republikaaneille alueen, jota demokraattien Ted Kennedy oli pitänyt hallussaan vuosikymmeniä. Voitto oli mahdollista tulkita kansalta tulleeksi mandaatiksi demokraattien politiikkaa vastaan ja se aiheutti reformia ajaneiden demokraattien piirissä suoranaista paniikkia.81
Toisaalta seuraavassa kuussa reformin mahdollisuudet paranivat, kun kansalliseen julkisuuteen tuli tieto kalifornialaisen sairausvakuuttajan ”Anthem Blue Cross”:n tekemästä 39 prosentin korotuksesta vakuutusmaksuihinsa. Presidentti Obama pystyi sen avulla saamaan reformille taas poliittista nostetta, sillä oli luonnollista ajatella tilanteen olleen kestämätön ja reformin olleen hyvin tarpeellinen, jos
vakuutusmaksuissa tapahtui noin suuria korotuksia.82
Maaliskuussa demokraatit pääsivät keskenään sopimukseen lopullisesta terveyslaista, tai pikemminkin lakipaketista. Edustajainhuone hyväksyisi senaatissa jouluaattona 2009 läpi menneen lain ja sen jälkeen sitä täydennettäisiin ”budget reconciliation”
-menettelyn avulla. Edustajainhuone hyväksyisi siis senaatin lain lisäksi vielä uuden lain, ”reconciliation”-lain, joka tekisi senaatin lakiin muutoksia. Sen jälkeen senaatti hyväksyisi reconciliation-lain. Tätä kautta senaatin laki saataisiin voimaan uudessa,
”muutetussa” muodossaan. Reconciliation-menettely oli reformin läpiviemisen kannalta välttämätön, koska reconciliation-laki voidaan senaatissa hyväksyä yksinkertaisella enemmistöllä, eikä siihen siis tarvita 60 ääntä, jota demokraateilla ei tuossa vaiheessa ollut käytettävissä.83
En tässä alaluvussa kerro tarkemmin lakipaketin sisällöstä, koska sitä on tarkoitus käsitellä jatkossa. Mainittakoon kuitenkin, että reconciliation-laki siirsi senaatin lakia
”vasemmalle” päin, eli liberaalimpaan tai progressiiviseen suuntaan. Olennainen piirre oli myös se, että muutospaketti poisti alkuperäisestä senaatin laista ”lehmänkauppoja”
eli poliittisia sopimuksia, joilla oli joulukuussa saatu äänestykseen riittävä määrä demokraattisenaattoreita.84
81 Jacobs & Skocpol, 101–111; Starr, 231–232.
82 Jacobs & Skocpol, 111; Starr, 233.
83 Jacobs & Skocpol, 114–119; Starr, 233–234.
84 Jacobs & Skocpol, 114–118; Starr, 233–234.
Terveysreformin tielle tuli vielä viimeinen haaste, kun edustajainhuoneessa puolen tusinaa pro life -demokraattia asettui kriittiselle kannalle senaatin lakia vastaan. Heidän mielestään siinä olleet aborttiin liittyvät kohdat eivät kieltäneet tarpeeksi voimakkaasti yhteisten varojen käyttämistä abortin rahoittamiseen. Lopulta heidän tukensa kuitenkin saatiin, kun presidentti Obama ilmoitti antavansa määräyksen, ”executive order”:n, joka kielsi liittovaltion varojen käytön abortin rahoittamiseen.85
Reformilaeilla oli takanaan riittävät äänet ja ne hyväksyttiin äänestyksissä. Marraskuun 21. päivänä vuonna 2010 edustajainhuoneessa meni läpi senaatin joulukuussa
hyväksymä laki ”Patient protection and affordable care act” (H.R. 3590) äänin 220–211 ja sen jälkeen täydennyspaketti ”Health care and education reconciliation act” (H.R.
4872). Demokraatit olivat liittäneet täydennyspakettiin paitsi sairausvakuutusta koskeneita kohtia niin myös muutoksia liittovaltion opintolainaohjelmaan.
Reconciliation-laki meni myöhemmin läpi myös senaatissa äänin 56–43.86
Jos ”Obamacareen” johtanutta kehitystä vertailee edelliseen suuren reformin yritykseen, niin on mahdollista havaita samankaltaisuuksia. Esimerkiksi demokraattisen puolueen hajanaisuus ja siitä seuraavat ongelmat reformilain aikaansaamiselle olivat nähtävissä presidentti Clintonin aikana, kuten olemme nähneet. Ja myös nyt demokraattijohtajien täytyi sovitella yhteen monia eri intressejä. Esimerkiksi edustajainhuoneessa oli sekä progressiivisia demokraatteja että fiskaalisesti konservatiivis-moderaatteja ”blue dogs”-edustajia. Progressiivien piirissä oli mieltymyksiä liberaalimpaan lakiin kuin käsillä ollut reformi, ”sinikoirien” joukossa taas reformia oli kritisoitu liian suuresta
fiskaalisesta liberaalisuudesta.87
Demokraattien ”koalitiossa” oli lisääkin hajanaisuutta. Esimerkiksi puolueen senaattorit Joe Lieberman ja Ben Nelson suhtautuivat kriittisesti ”public option”:iin, joka taas oli tärkeä monille edustajainhuoneen progressiiveille. Public option tarkoitti julkisen vallan tarjoamaa sairausvakuutusta, jonka tarkoitus oli ajaa yksityisten vakuutusten hintoja alas tulossa olleessa järjestelmässä. Kaiken lisäksi puoluetta lähellä olleille
ammattiyhdistyksille oli hankalaa hyväksyä reformiin kaavailtuja veroja erityisen kalliille sairausvakuutuksille, koska niillä itsellään oli usein neuvoteltuna juuri sellaisia
85 Jacobs & Skocpol, 118; Starr, 234.
86 Jacobs & Skocpol, 15–16, 116.
87 Jacobs & Skocpol, 78–82; Starr, 208–210.
työnantajiensa kautta.88
Toisaalta jos ”Obamacareen” johtanutta lakiprosessia vertaa Clintonin aikaan, niin demokraatit pystyivät sen kohdalla parempaan yhteistyön terveydenhuoltoalan ja vakuutusyhtiöiden kanssa kuin aiemmin. Alan toimijoiden kanssa tehtiin sopimuksia, joiden kautta ne saatiin myötämieliseksi reformille. Tällainen menettely ei ollut esimerkki jonkinlaisesta hyvin oikeistolaisesta asenteesta, vaan se oli pikemminkin reaalipolitiikkaa, joka nähtiin välttämättömäksi reformin saamiseksi läpi.89 Demokraatit onnistuivat lisäksi saamaan reforminsa taakse vaikutusvaltaisen seniorijärjestö AARP:n, mikä oli poliittisesti tärkeää, koska seniorit ovat olennainen äänestäjäblokki ja
reformissa tehtiin muutoksia heille tärkeään Medicare-järjestelmään.90