Asiakkaan vaikuttamismahdollisuudet kunnan palvelujen

Artikkeli ”The absent minority in welfare planning: entitling or overburdening citizens with responsibility?”²⁶² käsittelee palveluihin ja niiden suunnitteluun vaikuttamisen mahdollisuuksia suoran vaikuttamisen keinoin.

Tutkimuksemme mukaan Suomen lainsäädäntö ei tunne mitään kaikkien kuntalaisten käytettävissä olevaa kanavaa, joka mahdollistaisi tehokkaasti suoran vaikuttamisen sosi-aali- ja terveyspalvelujen yleisen tason suunnitteluun. Kuntalaisella on toki aloiteoikeus (kuntalaki 410/2015, 23 §), mutta varsinainen osallistuminen toteutuu edustuksellisesti, esimerkiksi valtuutettujen, kuntalaisneuvoston tai kansalaisjärjestöjen kautta. Kansalais-ten vaikuttamismahdollisuuksien vahvistamiseksi vanhuspalvelulaissa (11 §) ja kunta-laissa (27 §) on säännökset vanhusneuvostoista. Vanhusneuvostot osallistuvat kunnan vanhuspalvelusuunnitelman tekemiseen ja palvelujen riittävyyden ja laadun seurantaan.

Omassa asiassaan asiakas pääsee vaikuttamaan vasta palvelujen piiriin päästyään. Kun-talain 22 § velvoittaa kuntaa huolehtimaan monipuolisten osallistumismahdollisuuksien järjestämisestä kaikille kunnan asukkaille, mutta jättää suoran demokratian laajuuden ja muodon pitkälti valtuuston päätösvaltaan²⁶³.

Kuntalain 22.2 §:n 1 kohdassa mainitaan kuntalaisraadit, jotka tähtäävät erityisryhmien tuomiseen mukaan päätöksenteon valmisteluun. Saman momentin 5 kohdassa säädetään palvelujen suunnittelemisesta ja kehittämisestä yhdessä palvelujen käyttäjien kanssa.

Hallituksen esityksessä mainitaan tähän sopivina toimintatapoina esimerkiksi asiakasky-selyt, yhteissuunnittelu ja palvelumuotoilu, sekä kansalaistoiminta erilaisissa projek-teissa, kampanjoissa tai verkostoissa.²⁶⁴ Ongelmana palveluja eniten tarvitsevien näkö-kulmasta on se, että kaikkien näiden osallistamismenetelmien idea nojautuu vahvasti ak-tiivisen kansalaisuuden ihanteeseen ja ’normaaliuden’ standardiin²⁶⁵. Nämä lähtökohdat

262 Perttola & Pernaa 2016.

263 HE 268/2014 vp s. 150.

264 HE 268/2014 vp s. 151.

265 Raisio, Valkama & Peltola 2014: 80.

käytännössä estävät heikoimpien ihmisryhmien osallistumisen, sillä heidän palveluntar-peensa perustuu ulkopuolisuutta ja passiivisuutta vahvistaviin tekijöihin: heikkoon fyysi-seen tai kognitiivifyysi-seen toimintakykyyn, kipuihin, väsymykfyysi-seen.

Suurimman palvelutarpeen asiakasryhmä aiheuttaa valtaosan sosiaali- ja terveydenhuol-lon menoista²⁶⁶. Silti heikoimmassa asemassa olevien ryhmien osallisuuden tukemisesta ennen palvelujen kynnyksen ylittämistä on vain vähän kuntia velvoittavaa sääntelyä. So-siaalihuoltolain 8 §:ssä säädetään kunnan velvollisuudesta edistää erityistä tukea tarvit-sevien henkilöiden hyvinvointia ennaltaehkäisevin toimenpitein, ja vanhuspalvelulain 12.2 § velvoittaa kuntia järjestämään terveystarkastuksia, vastaanottoja tai jopa kotikäyn-tejä niille henkilöille, joiden ”elinoloihin tai elämäntilanteeseen arvioidaan tutkimustie-don tai yleisen elämänkokemuksen perusteella liittyvän palveluntarvetta lisääviä riski-tekijöitä”. Tämän toiminnan tosiasiallinen laajuus lienee kuitenkin marginaalinen, sillä sääntelyyn ei ole ehdotettu lievennyksiä kuntien taloustilanteen heikennyttyä. Kohtaami-set suurimmassa palveluntarpeessa olevien kanssa toteutuvat käytännössä yksilöllisiä palveluja suunniteltaessa ja toteutettaessa.

Suoran vaikuttamisen lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö tuntee monia muita osallisuutta edistäviä asiakkaan oikeuksia, joilla suoran vaikuttamisen heikkoja edellytyksiä voidaan kompensoida. Jonathan Tritter on esittänyt terveyspolitiikan tutki-muksen piirissä osallistamisen mallin, jossa jaotellaan osallisuus kuuteen eri ulottuvuu-teen: suoraan ja epäsuoraan, yksilölliseen ja kollektiiviseen, sekä näiden puitteissa proak-tiiviseen ja reakproak-tiiviseen²⁶⁷. Me lisäsimme malliin Tritterin erikseen käsittelemään poliit-tisen ulottuvuuden (kuntia velvoittavasti säännelty/vapaaehtoinen) ja sijoitimme malliin Suomessa käytetyt osallistamista edistävät keinot. Kuten taulukko 2 osoittaa, yksilöllä on käytössään ennakollisia osallistumiskeinoja, jotka eivät ole riippuvaisia toimintakyvystä:

palveluntarpeen arviointiin ja palvelusuunnitelmaan laatimiseen osallistuminen sekä au-tonominen päätösvalta omien palvelujensa ja niiden toteuttamistavan hyväksymisessä.

Näiden yksilöllisten osallisuuden muotojen tuottama tieto voidaan muuntaa systemaatti-sen tiedonkeruumenetelmien avulla palvelujen kokonaisuutta koskeviksi näkemyksiksi, mitä jo tehdäänkin palvelujen seurannan ja kehittämisen yhteydessä. Esimerkiksi tieto siitä, millaisiin palveluntarpeisiin liittyy asiakkaiden negatiivinen suhtautuminen turva-rannekkeen käyttöön kotihoidossa, tulisi ottaa huomioon turvaturva-rannekkeen käytön ylei-sille kriteereille kunnassa. Kun välitetään yhdenmukaisin menetelmin palvelujen yleisen suunnittelun tasolle, myös marginaaliin jääneiden asiakasryhmien ääni saadaan kuulu-viin.

266 Leskelä, Komssi, Sandström, Pikkujämsä, Haverinen, Olli & Ylitalo-Katajisto 2013: 3163; Kapiainen, Sep-pälä, Häkkinen & Lauharanta 2010.

267 Tritter 2009: 277.

Taulukko 2. Suomalainen hyvinvointipalvelujen käyttäjäosallisuuden malli²⁶⁸.

Suora: päätöksentekoon osallistuminen Epäsuora: tiedonkeruuseen perustuva Proaktiivinen Reaktiivinen Proaktiivinen Reaktiivinen

Yksilöllisen osallisuuden edistäminen vaikuttaa yksinkertaiselta keinolta heikoimpien asiakasryhmien äänen kuuluville tuomiseksi, mutta vanhuspalvelujen käytäntö on osoit-tanut, että toimintakyvyn heikkeneminen laskee voimakkaasti myös omien palvelujen suunnitteluun osallistumista. Taulukko 3 esittää THL:n RAI-vertailutietokantaan kerätyt tiedot asiakkaista, jotka eivät osallistuneet oman palveluntarpeensa arviointiin syksyllä 2016. Kotona arviointiin osallistutaan aktiivisemmin kuin ympärivuorokautisessa hoi-vassa, mutta noin kolmannes kaikista asiakkaista – myös niistä, joilla ei ole ongelmia kog-nitiivisessa toimintakyvyssä – jättää osallistumatta. Jos he eivät halua tai jaksa osallistua edes omien palvelujensa suunnitteluun, miten heidät saataisiin mukaan koko palvelujär-jestelmän kehittämiseen?

268 Mukaillen Tritter 2009: 277.

Taulukko 3. RAI-vertailutieto: Ei osallistunut omaan arviointiin.²⁶⁹

Palvelutyyppi

Kotona Palv.as. Hoiva Ei osallistunut

omaan arvioin-tiin (%)

Ei osallistunut omaan arvioin-tiin (%)

Ei osallistunut omaan arvioin-tiin (%)

N Mean N Mean N Mean

All 22620 35 % 16736 68 % 5436 68 %

CPS-mittari

6170 31 % 1063 50 % 200 53 %

Ei kognitio-ongel-maa

Heikentynyt

kogni-tio 13518 34 % 4452 54 % 979 52 %

Huono kognitio 2932 48 % 11221 76 % 4257 73 %

Osallistuminen on aina asiakkaalle vapaaehtoista, eikä siihen pidä painostaa millään ta-valla. Heikoimmassa asemassa olevien omaiset antavat palautetta palveluista ja osallistu-vat niiden kehittämiseen, mutta suoran käyttäjäpalautteen antaminen sekä palveluja käyttävien osallistuminen palvelujärjestelmän kehittämiseen jäävät näiden ”hiljaisten”

ryhmien ulottumattomiin. Toteamme artikkelissamme, että aktiivisen kansalaisuuden ihanne saattaa sittenkin koitua tässä tapauksessa myös heikoimpien eduksi. Heidän kans-saan samoja palveluja käyttää myös pieni, mutta aktiivinen asiakasryhmä, joiden palve-luntarve perustuu lähinnä somaattisiin sairauksiin ja fyysisiin toimintakyvyn rajoitteisiin.

Tämä aktiivinen ja osallistuva vähemmistö kuuluu myös palvelujen suurkuluttajiin, mutta heillä on huomattavasti enemmän osallisuuden edellytyksiä kuin heikoimmalla ryhmällä.²⁷⁰ Heillä on myös enemmän kiinnostusta palvelujen kehittämiseen kuin sillä suurella, hiljaisella enemmistöllä suomalaisista, jotka käyttävät palveluja vain satunnai-sesti. Aktiivisen vähemmistön antama panos palvelujen kehittämisessä hyödyttää näin ollen kaikkia asiakasryhmiä kuvaamiemme ”osallisuuden rattaiden” kautta – heidän ai-kaansaamaansa muutokset palvelujärjestelmässä pyöräyttävät myös passiivisten asiakas-ryhmien rattaat uuteen asentoon.

269 THL 2016. Vertailutietokannan tiedot kerätään kaikista RAI-arviointimittaristoa käyttävistä hoitoyksi-köistä. Vuonna 2015 kattavuus oli laitoshoidossa n. 50 % kaikista hoitoyksiköistä, tehostetussa palveluasu-misessa 35 % ja kotihoidossa 28 %, ks. THL 2017.

270 Aiemmissakin tutkimuksissa on todettu, että vaikka vain osa asiakkaista pystyy osallistumaan aktiivisesti palvelujen kehittämiseen, vähäiselläkin osallistumisella on tärkeä ohjausvaikutus. Valinnanvapauden käyt-täminen ja asiakkaan kuluttajana tekemät, palveluja koskevat valinnat ohjaavat samalla tavoin ammatti-henkilöstöä tunnistamaan kehittämistarpeita. Ks. Julkunen 2006: 203; Kalliomaa-Puha 2013: 101.