Kirjallisuuskatsaus : vatsaelinkirurgisen potilaan preoperatiivinen arviointi ja kuntoutus

(1)

KIRJALLISUUSKATSAUS: VATSAELINKIRURGISEN POTILAAN PREOPERATIIVINEN ARVIOINTI JA KUNTOUTUS

Jukka Voutilainen Syventävien opintojen opinnäytetyö Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / anestesiologia ja tehohoito Maaliskuu 2017

(2)

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos

Lääketieteen koulutusohjelma

VOUTILAINEN, JUKKA T.: Kirjallisuuskatsaus: Vatsaelinkirurgisen potilaan preoperatiivinen arviointi ja kuntoutus

Opinnäytetutkielma, 80 sivua

Tutkielman ohjaajat: professori Hannu Kokki, professori Heikki Tikkanen Maaliskuu 2017

Avainsanat: preoperatiivinen arviointi, kliininen rasituskoe, kuntoutus, intra- abdominaalinen kirurgia

Preoperatiivinen arviointi on tärkeä osa operatiivista hoitoa. Postoperatiivinen kuntoutus edistää paranemista ja vähentää kustannuksia, mutta preoperatiivisen arvioinnin ja kuntoutuksen vaikutuksista ei ole paljoa tietoa. Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on sel- vittää vatsaelinkirurgisten potilaiden arviointi- ja kuntoutusmenetelmien hyödyllisyyttä.

Vatsaelinkirurgiaan liittyy paljon komplikaatioita. Jopa 35 % intra-abdominaalista kirurgiaa saaneista potilaista saa komplikaatioita. 30 päivän kuolleisuus on jopa 10 %. Suurin osa komplikaatioista on pulmonaalisia, ja näistä suurin osa tulee ylä-GI-kirurgian takia. Pul- monaalikomplikaatiot lisäävät tehohoidon ja mekaanisen ventilaation tarvetta sekä piden- tävät sairaalahoidon kestoa aiheuttaen näin kustannuksia. Huonolla yleiskunnolla ja aliravitsemuksella on havaittu olevan komplikaatioita lisäävä vaikutus.

Tämän katsauksen aineisto on koottu PubMedistä haetuista artikkeleista ja kirjallisuuskatsauksista. Ravitsemustilaan liittyviä tutkimuksia on kaksi kappaletta, preoperatiiviseen arviointiin liittyviä viisi kappaletta ja preoperatiiviseen kuntoutukseen liittyviä viisi kappaletta.

Aliravitsemus lisää komplikaatioriskiä (OR 3,13), P < 0,00001 ja kuolleisuusriskiä (OR 3,61), P = 0,009, pitkittää sairaalahoidon kestoa (OR 1,67), P = 0,05 sekä nostaa kustannuksia (OR 2,49), P = 0,001. Lisäksi kliinisessä rasituskokeessa mitatulla huonolla yleiskunnolla on komplikaatioriskiä lisäävä (OR 1,38) ja sairaalahoidon kestoa pidentävä vaikutus (mediaani 7,1 vs. 9,9 päivää). Jos potilas ei pysty suorittamaan rasituskoetta, on sairaalahoidon kesto vielä pidempi (mediaani 7,1 vs. 14,0 päivää), ja kahden vuoden kuolleisuuden riski on 3,98-kertainen hyväkuntoisiin verrattuna (P = 0,01). Kuntoutuksella näyt- täisi olevan komplikaatioriskiä vähentävä vaikutus (OR 0,12-0,59), etenkin pulmonaalikomplikaatioita (OR 0,27). Sairaalahoidon kestoon kuntoutuksen vaikutus on epävarma.

Samoin vanhuspotilaiden kuntoutuksen merkitys komplikaatioiden syntyyn näyttäisi olevan tilastollisesti merkityksetön.

Aliravitsemuksella ja huonolla yleiskunnolla näyttäisi olevan komplikaatioita ja kuolleisuutta lisäävä ja sairaalahoidon kestoa pidentävä vaikutus. Arvioinnin ennustava merkitys on varsin luotettava, ja arvioinnilla pystytään seulomaan korkean riskin potilaat. Kuntou- tuksen merkitys näyttää lupaavalta, mutta tämän varmentamiseksi tutkimukset isommilla potilasmäärillä ovat aiheellisia.

(3)

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine

Medicine

VOUTILAINEN, JUKKA T.: Preoperative evaluation and rehabilitation for patients undergoing intra-abdominal operation: a review

Thesis: 80 pages

Tutors: Hannu Kokki, professor, Heikki Tikkanen, professor March 2017

Keywords: preoperative evaluation, CPET, rehabilitation, intra-abdominal surgery

Preoperative evaluation has an important role in operative treatment. Postoperative rehabilitation improves recovery and reduces costs, but there is not much information about ef- fects of preoperative evaluation and rehabilitation. The objective of this review is to find out the usefulness of preoperative evaluation and rehabilitation for patients undergoing intra-abdominal operation.

Intra-abdominal surgery involves lots of complications. As much as 35 % of patients re- ceiving intra-abdominal surgery develop complications. 30-day mortality is as much as 10 %. Most of the complications are pulmonary, and most of them definitely develop be- cause of upper GI surgery. Pulmonary complications increase the length of ICU care and need for mechanical ventilation therefore causing expenses. Poor physical condition and malnutrition have been discovered to have an effect on increasing complications.

The data of this review consists of articles and reviews found from PubMed. Two articles relate to malnutrition, five relate to preoperative evaluation and five relate to preoperative rehabilitation.

Malnutrition increases the risk of complications (OR 3.13), P < 0.00001 and mortality (OR 3.61), P = 0.009, the length of hospital stay (OR 1.67), P = 0.05, and costs (OR 2.49), P = 0.001. Additionally, the poor physical condition measured with CPET (cardiopulmonary exercise test) has an influence on increasing the risk of complications (OR 1.38) and the length of hospital stay (median 7.1 vs. 9.9 days). If patient can’t perform CPET at all, the length of hospital stay is even longer (median 7.1 vs. 14.0 days), and two-year mortality is 3.98 times greater compared to persons in good fitness (P = 0.01). Rehabilitation seems to have an effect on decrease in risk of complications (OR 0.12-0.59), especially pulmonary complications (0.27). The effect of rehabilitation on length of hospital stay is uncertain. In addition, rehabilitation of elderly patients seems to have statistically insignificant effect on developing complications.

Malnutrition and poor physical condition seems to increase the risk of complications and mortality and length of hospital stay. The predictive significance of evaluation is also fairly reliable, and evaluation can be used to screen patients at high risk. The importance of rehabilitation looks promising, but further investigations with greater number of patients are justified to ensure this importance.

(4)

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ... 5

2 TEOREETTINEN TAUSTA ... 7

3 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET ... 10

4 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 11

4.1 Ravitsemustila ... 11

4.2 Preoperatiivinen arviointi... 16

4.3 Preoperatiivinen kuntoutus ... 20

5 TULOKSET ... 32

5.1 Ravitsemustila ... 32

5.2 Preoperatiivinen arviointi... 38

5.3 Preoperatiivinen kuntoutus ... 55

6 POHDINTA ... 70

LÄHTEET ... 73

(5)

1 JOHDANTO

Preoperatiivinen arviointi ja kuntoutus ovat tärkeä osa leikkauksen suunnittelua. Tiedetään, että postoperatiivinen kuntoutus vauhdittaa potilaiden postoperatiivista kuntoutumista, mutta preoperatiivisten arviointien ja kuntoutuksen vaikutuksesta on tähän mennessä vasta varsin vähän tutkimusta. Preoperatiiviseen arviointiin käytetään useita erilaisia sydän-, verenkierto- ja hengityselimistön toimintaa testaavia kokeita, joiden numeeristen arvojen perusteella potilaat voidaan jakaa aerobisen kuntonsa puolesta erilaisiin kuntoryhmiin.

Preoperatiivisella arvioinnilla tähdätään etsimään leikkauspotilaiden joukosta ne potilaat, jotka todennäköisesti hyötyvät preoperatiivisesta kuntoutuksesta postoperatiivisten haitta- tapahtumien riskin pienentyessä. Preoperatiivinen kuntoutus koostuu fysioterapiasta, erilai- sista fyysisistä lihaskuntoharjoitteista ja hengityslihasharjoitteista sekä aerobisista harjoit- teista. Näiden tavoitteena on lihaskunnon ja hapenottokyvyn parantaminen, verenpaineen madaltaminen ja tasapainon parantaminen. Kuntoutuksen tärkein tehtävä on postoperatiivisten komplikaatioiden vähentäminen, toipumisen nopeuttaminen ja sairauspoissaolojen lyhentäminen.

Suomessa oli 30.4.2016 yhteensä 40569 kirurgiseen erikoissairaanhoitoon jonottavaa potilasta, joista 435 potilasta oli jonottanut jo yli 180 vuorokautta, joka käsittää 1,1 % kaikista jonottajista (THL 2016 [1]). Jonotusajat ovat verraten pitkiä. Jos preoperatiivisella kuntoutuksella pystytään vaikuttamaan potilaiden toipumiseen, tämä tulee jo jonotusajan pituuden vuoksi olemaan terveydenhuollon kustannuksia vähentävä ja potilaiden hyvinvointia parantava toimenpide, koska postoperatiivisilla komplikaatioilla on potilaille usein selvä elämänlaatua huonontava merkitys.

Yksi tärkeimmistä preoperatiiviseen arviointiin käytettävistä testeistä on sydän- ja veren- kiertoelimistön toimintaa mittaava kliininen rasituskoe (myöhemmin rasituskoe). Rasitus- kokeessa kohdehenkilö ajaa kuntopyörällä 40 minuutin ajan lievällä–keskitasoisella rasi- tuksella, jonka aikana monitoroidaan EKG:a, keuhkojen toimintaa, hapenkulutusta, uloshengitetyn hiilidioksidin määrää, sykettä, verenpainetta, anaerobista kynnystä ja

(6)

happisaturaatiota non-invasiivisilla menetelmillä. Tuloksessa verrataan lepoarvoja suori- tuksenaikaisiin arvoihin (Ridgway Z, Howell S 2010 [2]). Rasituskoe antaa objektiivisen näytön potilaan kardiopulmonaarisesta suorituskyvystä.

Preoperatiivisen arvioinnin ja kuntoutuksen osalta on toistaiseksi varsin vähän tutkimuksia, mutta tämä on viime vuosina ollut huomattavasti yleistyneempi tutkimuskohde maailmalla.

Osa tutkimuksista puoltaa selvästi preoperatiivisen arvioinnin ja kuntoutuksen merkitystä postoperatiivisten riskien pienentämisessä, osa tutkimuksista ei anna tarkkaa tulosta näiden suhteen. Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on selvittää intra-abdominaalikirurgiaan tulevien potilaiden leikkausta edeltävän arvioinnin ja kuntoutuksen merkitystä postoperatiivisten komplikaatioiden ja kuolleisuuden ennustamiseksi ja ehkäisemiseksi sekä sairaan- hoitokustannusten vähentämiseksi.

(7)

2 TEOREETTINEN TAUSTA

Vatsaelinkirurgia on hyvin riskialtis erikoisala. Iso osa postoperatiivisesta komplikaatioalt- tiudesta ja kuolleisuudesta johtuu potilaan syöpädiagnoosista, joista paksusuolisyöpä on tänä päivänä maailmanlaajuisesti yksi tärkeimmistä kuolinsyistä (Ferlay J ym. 2015 [3]).

Kirurgian jälkeinen kuolleisuus ja sairastavuus ovat vuosien saatossa pienentyneet, koska syöpien yleiset hoitotulokset ovat uusien hoitojen myötä parantuneet. Englannissa ja Wale- sissa vuosina 2009–2010 kolorektaalisyövän vuoksi tehdyn kirurgian jälkeen 90 päivän kuolleisuus 16708 leikkauspotilaasta oli 5,8 %, ja vuonna 2013-2014 90 päivän kuolleisuus 19445 leikkauspotilaasta oli enää 3,8 % (Greenaway K ym. 2015 [4]).

Syöpädiagnoosi itsessään ei ole ainoa kuolleisuutta lisäävä tekijä. Operatiivinen hoito, johon luetaan itse kirurgia, anestesia ja operatiiviset tukihoidot, aiheuttaa elimistölle aina ylimääräistä stressiä. Suora kudostrauma, postoperatiivinen immobilisaatio ja leikkauksen systeemivaikutukset yhdessä psyykkisen hädän ja alentuneen elämänlaadun kanssa ovat suoria postoperatiivisia haittoja (Carli F, Mayo N 2001 [5]).

Vaikka postoperatiivista kuolleisuutta on saatu pudotettua, komplikaatioiden määrä on edelleen suuri. Kokonaiskuolleisuus suuren vatsaelinkirurgisen operaation jälkeen 30 päi- vän aikana on 10 % (Veen E ym 2005, Nickelsen T ym. 2005 [6,7]). Vertaamalla kuollei- suuslukua Greenawayn tutkimusryhmän (2015 [4]) lukuun voidaan todeta, että vaikka pak- susuolisyöpä on yleinen diagnoosi ja kuolinsyy, sen aiheuttama kuolleisuus ei selitä lähes- kään kaikkea postoperatiivisesta kuolleisuudesta. Postoperatiivisia komplikaatioita saa peräti 35 % potilaista, joille on tehty suuri vatsaontelon sisäinen leikkaus. Suurin osa komplikaatiosta on pulmonaalisia, kuten pneumonia ja hengitysvajaus, joita esiintyy 9

%:lla potilaista (Veen E ym 2005, Nickelsen T ym. 2005 [6,7]). Komplikaatiot johtuvat huonosta sisäänhengityskyvystä, koska tällöin potilaat eivät saa yskittyä limaa normaalisti ulos hengitysteistä. Lisäksi kirurgia lisää hengitystarvetta, joka johtaa sisäänhengityslihas- ten väsymiseen aiheuttaen alveolien kasaanpainumista, atelektaaseja (McAlister FA ym.

2005 [8]). Suurin osa pulmonaalikomplikaatioista liittyy ylemmän GI-kanavan kirurgiaan, etenkin ruokatorven poistoon. Ruokatorven poiston jälkeen 27–57 % potilaista saa jonkin-

(8)

asteisia pulmonaalikomplikaatioita. Nämä pidentävät mekaanisen ventilaation tarvetta, tehohoitojaksoa ja sairaalahoidon kestoa aiheuttaen näin terveydenhuollolle lisäkustannuk- sia (van Adrichem E ym. 2014 [9]). Elektiivisten thoraxin ulkopuolisten leikkausten jäl- keinen sairaalahoidon kesto on jopa kuusi kertaa pidempi pulmonaalikomplikaatioita saaneilla potilailla kuin muilla (McAlister FA ym. 2005 [8]).

Komplikaatioiden ilmenemiseen vaikuttavat useat eri tekijät. Leikkaustapa ja leikkauksen kesto, potilaan alttius komplikaatioihin sekä perioperatiivisen hoidon laatu ovat tärkeässä asemassa komplikaatioiden välttämisessä. Lisäksi potilaiden ikääntyminen, perussairaudet ja potilaiden kunto ovat myös isossa roolissa tässä asiassa (Moonensinghe SR ym. 2009 [10]). Etenkin kolorektaalisyövissä potilaiden ikä nousee tärkeään asemaan. Ikä lisää potilaiden haurauden riskiä. Haurauden mittarina käytetään painon laskua, lihasvoiman heik- koutta, psyykkistä uupumusta, matalaa fyysistä aktiivisuutta ja kävelyn hidastumista. Taso määräytyy edellä mainittujen löydösten yhteisvaikutuksen perusteella. Hauraus heikentää kykyä toipua leikkauksen aiheuttamasta rasituksesta sitä enemmän, mitä suuremmasta as- teesta on kysymys (Makary MA ym. 2010 [11]).

Huono yleiskunto ja etenkin matala anaerobinen kynnys nostavat sekä kuoleman että postoperatiivisten komplikaatioiden riskiä, ja tällä on enemmän merkitystä kuin pelkästään potilaan iällä. Objektiivisella yleiskunnon mittauksella (kliininen rasituskoe) saadaan sel- västi parempi ennustearvo kuin subjektiivisella kuntokyselyllä. Objektiivisten arvojen perusteella voidaan nähdä, että huono yleiskunto myös pidentää sairaalahoidon kestoa (Snowden CP ym. 2013, Snowden CP ym. 2010 [12,13]). On myös todettu, että kyvyttö- myys suorittaa kliinistä rasituskoetta korreloi suoraan huonompaan postoperatiiviseen ennusteeseen, tällä on selvä yhteys postoperatiiviseen kuolleisuuteen ja komplikaatioihin (Lai C ym. 2013 [14]).

Ravitsemustilalla on merkitystä komplikaatioiden syntyyn. Aliravitsemus johtuu suurim- maksi osaksi vähentyneestä oraalisesta ravitsemuksesta, kasvaimiin liittyvästä kuihtumi- sesta, huonontuneesta ruuansulatuskapasiteetista ja GI-kanavan traumasta sekä leikkauksen aiheuttamasta hypermetaboliasta (Torosian M 1999 [15]). Aliravitsemuksella on yhteys

(9)

lisääntyneisiin postoperatiivisiin komplikaatioihin ja kuolleisuuteen, lisääntyneisiin kus- tannuksiin sekä pidentyneeseen sairaalahoidon kestoon (Correia MI, Waitzberg DL 2003, Sorensen J ym. 2008 [16,17]). Aliravitsemusta esiintyy jopa 50 %:lla potilaista, joille suunnitellaan vatsaelinkirurgista operaatiota (Jie B ym. 2012, Sungurtekin H ym. 2004 [18,19]).

(10)

3 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET

Vatsaontelon alueen leikkauksiin liittyy siis suhteellisen usein postoperatiivisia komplikaatioita, etenkin ylä-GI-alueen leikkausten jälkeen. Lisäksi komplikaatioriskiä nostaa useat eri syyt, jotka ovat enimmäkseen mitattavissa olevia ominaisuuksia. Tutkimuksen ensim- mäisenä tavoitteena on selvittää, onko erilaisilla preoperatiivisilla arviointitavoilla merki- tystä postoperatiivisten riskien vähentämisessä. Mikäli arviointimenetelmillä pystytään ennustamaan komplikaatioriskin lisääntymistä, tällöin voitaisiin jo ennalta valikoita ne potilaat, joiden riskiä voidaan yrittää pienentää. Tutkimuksen toisena tavoitteena on selvit- tää, onko erilaisilla preoperatiivisilla kuntoutusmenetelmillä korrelaatiota postoperatiivisten komplikaatioiden ja kuolleisuuden vähenemiseen sekä sairaalahoidon keston lyhenemi- seen. Tutkimus on kirjallisuuskatsaus, jonka materiaalina käytetään ennalta tietokannoista löytyviä artikkeleita, kirjallisuuskatsauksia ja meta-analyyseja.

Tutkimuksella on parhaimmillaan potilaiden hyvinvointia ja tulevaa preoperatiivista suunnittelua parantava sekä sairaanhoitokuluja, sairaalahoidon kestoa ja potilaskuolleisuutta pienentävä vaikutus. ASA-luokituksen merkitystä ei käsitelty tässä katsauksessa, koska ASA-luokitus perustuu enemmänkin sairaustilojen ja elämäntapojen perusteella määritet- tyyn luokitukseen ja ennusteeseen. ASA antaa riskiarvion fyysisen tilan perusteella, mutta ei suoranaisesti liity objektiivisesti mitattuun fyysisen kunnon arviointiin tai kuntoutukseen.

(11)

4 AINEISTO JA MENETELMÄT

Kyseessä on kirjallisuuskatsaus, joten aineisto koostuu enimmäkseen PubMed- tietokannasta löytyneistä artikkeleista, kirjallisuuskatsauksista ja meta-analyyseista, jotka liittyvät vatsaontelon alueen kirurgiaa saaneiden potilaiden preoperatiiviseen arviointiin ja/tai kuntoutukseen. Osa materiaalista on haettu muualta internetistä. Aineistosta on rajat- tu pois ennen vuotta 2010 julkaistut tutkimukset, koska tämän jälkeen on julkaistu riittä- västi aineistoa tarkasteltavaksi, ja uudempi tutkimustieto sisältää osaltaan jo vanhojen tutkimusten tietoja. Tutkimukseen otettiin mukaan satunnaistettuja vertailukokeita, kirjallisuuskatsauksia ja meta-analyyseja. Koska tutkimuksen kaikki materiaali on julkisesti tietokannoista luettavissa, tutkimukseen ei liity eettisiä kysymyksiä.

Aineistossa on kokonaisuudessaan 12 julkaisua. Kaksi julkaisua tutkii ravitsemustilan vaikutusta postoperatiivisiin komplikaatioihin, viisi julkaisua tutkii preoperatiivisen arvioinnin ja postoperatiivisten tapahtumien korrelaatiota ja viisi julkaisua tutkii preoperatiivisen kuntoutuksen vaikutusta postoperatiivisiin tapahtumiin.

4.1 Ravitsemustila

Ravitsemustilaa koskeviin tutkimuksiin kuuluu C. Mosqueran tutkimusryhmän julkaisu (2016 [20]), jossa on retrospektiivisesti selvitetty kesäkuun 2013 ja maaliskuun 2015 väli- senä aikana leikattujen onkologisten intra-abdominaalikirurgisten potilaiden ravitsemustila ja postoperatiiviset tapahtumat. Potilasmäärä on 490, mediaani-ikä 64 vuotta. Potilaille määritettiin ikä-korjattu Charlsonin komorbiditeetti-indeksi (CCI), ja potilaat jaoteltiin tämän perusteella kolmeen ryhmään (matala (0-2), kohtalainen (3-5), korkea (>5)). Ravit- semustila luokiteltiin ASPEN/AND-kriteeristön perusteella (American Society for Parente- ral and Enteral Nutrition ja Academy of Nutrition and Dietetics, kriteerit taulukossa 1).

Kriteeristön muuttujia ovat painonlasku, energiansaanti, kehon rasvamäärä, lihasmassa ja nesteen kertyminen kolmessa eri tilanteessa (akuutti sairaus/vamma, krooninen sairaus ja sosiaaliset/ympäristön olosuhteet). Tutkimuksen yhtenä tavoitteena oli selvittää, kuinka

(12)

yleinen terveydentila korreloi ravitsemustilan kanssa, ja tärkeimpänä oli selvittää korrelaatio alentuneen ravitsemustilan ja lisääntyneen postoperatiivisten komplikaatioiden riskin välillä. Postoperatiiviset komplikaatiot luokiteltiin Clavien-Dindon pisteytyksen mukaan (CDC) asteikolla 0-V (Clavien PA ym. 2019 [21]). Ravitsemustilan merkitystä verrattiin hyvin ravittujen ja kohtalaisesti/vaikeasti aliravittujen välillä. Tutkimuksessa analysoitiin myös erilaisten ravitsemustilojen vaikutusta eri operaatioissa, sekä ravitsemustilan korrelaatiota sairaalahoidon kestoon, sairaalakuolleisuuteen ja uudestaan sairaalaan joutumiseen 30 päivän sisällä kotiutumisesta (Mosquera C ym. 2016 [20]).

(13)

TAULUKKO 1. ASPEN/AND-kriteerit kohtalaisen tai vaikean aliravitsemuksen diagno- soimiseksi (Mosquera C ym. 2016 [20])

Aliravitsemuksen aste

Akuutin sairauden tai vamman yhtey-

dessä esiintyvä vaikea aliravitsemus

Kroonisen sairauden yhteydessä esiintyvä vaikea aliravitsemus

Sosiaalisten tai ympäris- töllisten olosuhteiden

yhteydessä esiintyvä vaikea aliravitsemus Vaikea proteiinin energiainen aliravitsemus (pitää olla vähintään kaksi kategoriaa)

Painonpudotus

Yli 2 % viikossa, tai yli 5 % kk:ssa, tai yli 7,5 % 3 kk:ssa

Yli 5 % kk:ssa, tai yli 7,5 % 3 kk:ssa, tai yli 10 % 6 kk:ssa, tai yli 20 % vuodessa

Energiansaanti

Enintään 50 %:n energiansaanti arvioidusta energiantarpeesta vä- hintään 5 päivän ajan

Enintään 75 %:n energiansaanti arvioidusta energiantarpeesta vähintään kuu- kauden ajan

Enintään 50 %:n energiansaanti arvioidusta energiantarpeesta vähintään kuu- kauden ajan

Kehonrasva Kohtalainen ehtymi-

nen Vaikea ehtyminen Vaikea ehtyminen

Lihasmassa Kohtalainen ehtymi-

nen Vaikea ehtyminen Vaikea ehtyminen

Nesteen kertymi-

nen Kohtalaista tai vaikeaa Vaikeaa Vaikeaa

Käden puristusvoima

Sukupuoleen ja ikään suhteutettuna alentunut tai taantunut toiminnallinen tila

Sukupuoleen ja ikään suhteutettuna alentunut tai taantunut toiminnallinen tila

Akuutin sairauden tai vamman yhtey- dessä esiintyvä kohtalainen aliravitsemus

Kroonisen sairauden yhteydessä esiintyvä kohtalainen aliravitsemus

Sosiaalisten tai ympäristöl- listen olosuhteiden yhteydes- sä esiintyvä kohtalainen aliravitsemus

Kohtalainen proteiinin energiainen aliravitsemus (pitää olla vähintään kaksi kategoriaa)

Painonpudotus

1–2 % viikossa, tai 5 % kk:ssa, tai 7,5 % 3 kk:ssa

5 % kk:ssa, tai 7,5 % 3 kk:ssa, tai 10 % 6 kk:ssa, tai 20 % vuodessa

Energiansaanti

Alle 75 %:n energiansaanti arvioidusta energiantarpeesta yli viikon ajan

Alle 75 %:n energiansaanti arvioidusta energiantarpeesta yli kuu- kauden ajan

Alle 75 %:n energiansaanti arvioidusta energiantarpeesta yli 3 kk:n ajan

Kehonrasva Vähäinen ehtyminen Vähäinen ehtyminen Vähäinen ehtyminen Lihasmassa Vähäinen ehtyminen Vähäinen ehtyminen Vähäinen ehtyminen Nesteen kertymi-

nen Vähäistä Vähäistä Vähäistä

Puristusvoima Ei käyttökelpoinen Ei käyttökelpoinen Ei käyttökelpoinen

(14)

Toinen ravitsemustilan ja komplikaatioiden välistä yhteyttä selvittävä julkaisu on Zhen Sunin työryhmän (2015 [22]) tekemä systemaattinen kirjallisuuskatsaus ja meta-analyysi.

Aineistoa varten löytyi 3331 tutkimusta, joista 11 tutkimusta sopi loppujen lopuksi tutki- musaineistoksi. Sisäänottokriteereitä olivat: (1) Prospektiivinen tai retrospektiivinen ko- horttitutkimus; (2) Kaikille potilaille oli suunniteltu intra-abdominaalinen toimenpide; (3) Potilaille oli määritetty ravitsemustila Nutritional Risk Screening 2002 –kriteerien mukaan;

(4) Tutkimuksissa verrattiin kokonaiskomplikaatioiden määrää, kuolleisuutta tai sairaalassaoloajan pituutta preoperatiivisesti määritettyjen ravitsemusriskipotilaiden ja riskittömien potilaiden välillä. Vuokaavio tutkimusten rajaamisesta esitetään kuvassa 1, tutkimukseen mukaan otetut artikkelit ja niiden tärkeimmät tiedot esitettynä taulukossa 2.

Kuva 1. Vuokaavio tutkimusten valinnasta (Sun Z ym. 2015 [22])

(15)

TAULUKKO 2. Katsaukseen mukaan otetut artikkelit [43-53] ja niiden sisältämien potilaiden tiedot (Sun Z ym. 2015 [22])

(16)

4.2 Preoperatiivinen arviointi

Preoperatiiviseen arviointiin liittyviä julkaisuja oli viisi kappaletta. R. Sinclairin tutkimus- ryhmä (2011 [23]) vertasi kuuden minuutin kävelytestin tuloksen ja rasituskokeella määri- tetyn hapenkulutuksen korrelaatiota keskenään. Tutkimukseen seulottiin 50–85-vuotiaita potilaita, jotka odottivat muuhun kuin sydänkirurgiseen leikkaukseen. Kyseisiä potilaita valikoitui 186 kappaletta. Poissulkukriteereitä olivat kontraindikaatio rasituskokeen suorit- tamiseen tai kyvyttömyys suorittaa sitä, alaraajaklaudikaatio tai kyvyttömyys kävellä ta- saista nopeutta kävelytestin aikana. Tutkimukseen osallistui 129 tutkittavaa, joista lopulliseen analyysiin hyväksyttiin 110 osallistujaa. Tutkittaville määritettiin hapenkulutus anaerobisen kynnyksen kohdalla rasituskokeen avulla ja kuuden minuutin kävelytestin tulos metreinä, ja näistä tehtiin sirontakaavion avulla lineaarinen regressioanalyysi sekä ROC- käyrä (receiver operating characteristics curve) ja pistekaavio. Näistä määritettiin raja- arvot, joiden kohdalla kuuden minuutin kävelytestin ja rasituskokeen ennustearvot olivat keskenään mahdollisimman samansuuntaisia (Sinclair R ym. 2011 [23]).

Toisessa tutkimuksessa M. West ryhmineen (2014 [24]) tutki prospektiivisesti rasituskokeessa saadun tuloksen merkitystä postoperatiiviseen ennusteeseen kolorektaalikirurgisten potilaiden kohdalla. Tutkimukseen valittiin potilaat, joille oli tulossa kolorektaalikirurginen operaatio helmikuun 2009 ja joulukuun 2010 välisenä aikana. Tutkimuksesta poissuljettiin potilaat, joiden kirurgia johtui tulehduksellisesta suolistosairaudesta, joilla oli meneillään neoadjuvantti syöpähoito tai jotka eivät pystyneet suorittamaan kliinistä rasituskoetta. Tut- kimukseen valikoitui 198 potilasta, joista 62 suljettiin pois joko päivystyskirurgian, leik- kaamattomuuden, puutteellisen datan tai puuttuvan kliinisen rasituskokeen takia. Rasitus- kokeen perusteella määritettiin potilaiden hapenotto- ja kaasujenvaihtokyky anaerobisen kynnyksen ja maksimaalisen kuormituksen kohdalla, ja näiden perusteella määritettiin ROC-käyrät, josta saatiin laskettua raja-arvot komplikaatioherkkyyden nousemiselle.

Komplikaatiot jaoteltiin Clavien-Dindon asteikon mukaan (West M.A. ym. 2014 [24])

(17)

Kolmas artikkeli käsitteli preoperatiivisen arvioinnin ja radikaalin kystektomian jälkeisten komplikaatioiden korrelaatiota. Tutkimuksessa S. Tolchardin vetämä työryhmä (2015 [25]) valitsi 105 radikaalia kystektomiaa odottavaa potilasta, joilla oli gradeerattu rakon T1-T3 uroteelikarsinooma. Joukosta poissuljettiin potilaat, joilla oli levinnyt tauti, joille oli tehty rasituskoe jossain toisessa laitoksessa, joille annettiin neoadjuvantti kemoterapia tai jotka eivät pystyneet suorittamaan rasituskoetta. Potilaille tehtiin preoperatiivisesti rasituskoe, josta määritettiin tärkeimpinä muuttujina hiilidioksidin tuottosuhde (VE/VCO2), anaerobinen kynnys, maksimaalinen hapenkulutus ja verenpaine. Näistä muuttujista määritettiin korrelaatiotestien avulla raja-arvot komplikaatioriskin lisääntymiselle (Tolchard S ym.

2015 [25]).

Neljäs tutkimus käsitteli potilaita, jotka eivät pystyneet suorittamaan preoperatiivista rasituskoetta. C. Lai analysoi tutkimusryhmänsä (2013 [14]) kanssa potilaita, joille oli maaliskuun 2009 ja huhtikuun 2010 välisenä aikana tehty kolorektaalikirurgiaa. Potilaat jaettiin rasituskokeen perusteella kolmeen ryhmään: hyvässä kunnossa oleviin (anaerobinen kynnys ≥ 11 mlO2/kg/min, n = 174), huonossa kunnossa oleviin (anaerobinen kynnys < 11 mlO2/kg/min, n = 69) ja potilaisiin, jotka eivät kyenneet suorittamaan rasituskoetta (n = 26). Hyvässä ja huonossa kunnossa olevien potilaiden tuloksista määritettiin raja-arvo an- aerobiselle kynnykselle, jonka jälkeen postoperatiivinen ennuste huononi, ja näitä verrattiin edelleen potilaisiin, jotka eivät pystyneet suorittamaan rasituskoetta. Tästä pystyttiin määrittämään komplikaatioriskit ryhmien välille. Potilaille määritettiin lisäksi vielä operaation yhteydessä CR-POSSUM suhteellinen kuolleisuusennuste (ColoRectal Physiological

& Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity, Leung E ym.

2013 [26].) CR-POSSUM:n ennustearvoa verrattiin lopulta havaittuun kuolleisuuteen (Lai CW ym. 2013 [14]).

Viides artikkeli käsittelee laihdutuskirurgian riskipisteytyksen ja rasituskokeen pisteytyksen välisten ennusteiden korrelaatiota. Laihdutuskirurgiassa käytetään Obesity Surgery Mortality Risk Scorea (OSMRS), jossa on viisi eri muuttujaa, joista saa pisteen, jos: 1) painoindeksi on >50 kg/m²; 2) potilas on mies; 3) verenpaine on koholla; 4) potilaalla on keuhkoembolian riskitekijöitä; 5) potilas on yli 45-vuotias. Pisteytyksen perusteella poti-

(18)

pahtumien riski. S. Warnakulasuriya työryhmineen (2016 [27]) teki retrospektiivisen selvi- tyksen lokakuun 2008 ja huhtikuun 2013 välisenä aikana laihdutusleikkauspotilaista. Poti- laita kerättiin 398. Lopullisessa tutkimuksessa oli mukana 250 laihdutuskirurgista potilasta, joille oli preoperatiivisesti tehty OSRMS-pisteytyksen lisäksi myös rasituskoe. Potilaiden tarkemmat tiedot esitetään taulukossa 3.

Potilaille määritettiin myös taulukossa näkyvä LRCRI-pisteytys (Lee´s Revised Cardiac Risk Index [28]). Potilaat ryhmitettiin OSRMS-pisteiden mukaan. Ryhmän A pisteytys on 0-1, ryhmän B 2-3 ja ryhmän C 4-5. Ryhmään C tuli kuitenkin niin pieni otos potilaita, että ryhmät B ja C liitettiin yhdeksi korkean riskin ryhmäksi. Samasta syystä yhdistettiin myös LRCRI-ryhmät 2 ja 3 (Warnakulasuriya S ym. 2016 [27]).

(19)

TAULUKKO 3. Potilastiedot (Warnakulasuriya S ym. 2016 [27]) Määrä (%)

Miehiä 182 (72,8)

Naisia 68 (27,2)

Ominaisuus Keskiarvo (keskihajonta)

Ikä (vuosissa) 46,4 (± 10,7)

Paino (kg:ssa) 140,9 (± 22,5)

Painoindeksi (kg/m²) 50,8 (± 6,7)

Komorbiditeetit Määrä (%)

Verenpainetauti 121 (48,4)

Obstruktiivinen uniapnea 146 (58,4

Metabolinen syndrooma Kyllä 119 (47,6)

Ei 54 (21,6)

Ei tiedossa 77 (30,8)

Rasituskokeen muuttujat Keskiarvo (keskihajonta)

Anaerobinen kynnys (mlO2/kg/min) 10,3 (± 1,9) Maksimaalinen hapenottokyky (VO2)

(mlO2/kg/min) 13,6 (± 2,6)

Hiilidioksidin tuottosuhde (VE/VCO2) 27,1 (± 3,2)

OSMRS-luokka Määrä (%)

A (0–1 pistettä) 91 (36,4)

B (2–3 pistettä) 138 (55,2)

C (4–5 pistettä) 21 (8,4)

LRCRI pisteet Määrä (%)

1 222 (88.8)

2 27 (10.8)

3 1 (0.4)

(20)

4.3 Preoperatiivinen kuntoutus

Kolmas artikkeliryhmä koskee kuntoutuksen ja postoperatiivisten tapahtumien korrelaatiota. Artikkeleista kaksi on systemaattisia kirjallisuuskatsauksia, ja näistä toisessa tehtiin myös meta-analyysi. Kolme muuta artikkelia ovat itsenäisiä tutkimuksia, kaksi satunnaistettua kontrollikoetta ja yksi parianalyysi.

Parianalyysin on tehnyt H. Cho ryhmänsä kanssa (2014 [29]). Tutkimuksessa on selvitetty preoperatiivisen kuntoutuksen hyötyä operatiivisten riskien vähentämiseksi potilailla, joilla on aikaisessa vaiheessa todettu ventrikkelikarsinooma. Kriteerinä oli T1N0, T1N1 tai T2N0 ventrikkelikarsinooma ja metabolinen oireyhtymä. Potilaiksi valittiin helmikuun 2007 ja tammikuun 2013 välisenä aikana operoituja potilaita. Potilasta 18 valikoitui harjoi- tusryhmään ja 54 kontrolliryhmään. Potilaiden tarkemmat tiedot esitetään taulukossa 4.

Kaikki potilaat ovat ECOG-asteikon mukaan täysin aktiivisia (Eastern Cooperative Onco- logy Group, ECOG-ACRIN Cancer Research Group 2016 [30]). Harjoitusryhmälle oli annettu tehtäväksi suorittaa preoperatiivisesti neljän viikon ajan kolmeosainen ohjelma, johon sisältyi aerobista harjoittelua, kestävyysharjoittelua ja venyttelyä. Aerobista harjoittelua oli 3-7 kertaa viikossa, kestävyysharjoittelua 1-2 kertaa viikossa ja venyttelyä aina ennen ja jälkeen aerobisen harjoittelun. Leikkaus suoritettiin viikko harjoitusten päättymi- sen jälkeen. Tuloksista määritettiin postoperatiivisten komplikaatioiden ja sairaalahoidon keston ero ryhmien välillä (Cho H ym. 2014 [29]).

TAULUKKO 4. Potilastiedot. (Cho H ym. 2014 [29])

Ominaisuudet Harjoitusryhmä

(n = 18)

Kontrolliryhmä

(n = 54) P-arvo

Ikä (vuosissa) 63,1 (51–76) 66,1 (39–81) 0,230

Sukupuoli (mies) 18 (100,0 %) 51 (94,4 %) 0,307

Painoindeksi (kg/m²) 26,7 (23,1–31,2) 25,6 (20,8–34,1) 0,151

ECOG suorituskyvyn status 0 18 (100 %) 54 (100 %) 1,000

Vyötärönympärys (cm) 95.8 (81–112) 92.2 (80–115) 0,072

Ihonalaisen rasvan pinta-ala (cm²) 161.5 (69–260) 152.6 (76.3–314.9) 0,473 Viskeraalisen rasvan pinta-ala (cm²) 221.9 (95.8–375.7) 180.8 (65.1–363.9) 0,023

(21)

Ominaisuudet Harjoitusryhmä (n = 18)

Kontrolliryhmä

(n = 54) P-arvo Lääkehoito

Verenpainetautiin 7 (38,8 %) 21 (38,9 %) 1,000

Korkeaan kolesteroliin 6 (33,3 %) 7 (13,0 %) 0,052

Diabetekseen 2 (11,1 %) 6 (11,1 %) 1,000

Kirurginen toimenpide Leikkaustapa

Avoleikkaus 9 (50,0 %) 26 (48,2 %) 0,892

Avustettu laparoskopia 9 (50,0 %) 28 (51,9 %)

Mahalaukun poisto

Distaalinen 14 (77,8 %) 40 (74,1 %) 0,753

Kokonainen 4 (22,2 %) 14 (25,9 %)

Rekonstruktio

Roux-en-Y 8 (44,4 %) 26 (48,2 %) 0,785

Billroth I 10 (55,6 %) 28 (51,8 %)

Imusolmukedissektio

D1+ 17 (94,4 %) 41 (76,0 %) 0,086

D2 1 (5,6 %) 13 (24,0 %)

Kerättyjen imusolmukkeiden määrä 40,3 (16–103) 43,7 (9–104) 0,560

Yhdistetty resektio 2 (11,1 %) 2 (3,7 %) 0,235

Patologinen kasvainluokitus (Japanese Classification of Gastric Carcinoma, 13. painos.) T

T1 (mukoosa/submukoosa) 9/9 (100 %) 16/27 (79,6 %) 0,26

T2 (muscularis propria) 0/0 (0 %) 5/4 (16,7 %)

T3 (subseroosa) 0 (0 %) 2 (3,7 %)

N

N0 16 (88,9 %) 46 (85,2 %) 0,709

N1 (perigastriset) 2 (11,1 %) 6 (11,1 %)

N2 (paikalliset) 0 (0 %) 2 (3,7 %)

Luokka—IA 16 (88,9 %) 47 (87,0 %) 0,698

IB 2 (11,1 %) 5 (9,3 %)

II 0 (0 %) 0 (0 %)

IIIA 0 (0 %) 2 (3,7 %)

(22)

S. Kulkarni tutki työryhmänsä kanssa (2010 [31]) satunnaistetussa tutkimuksessa sisään- hengityslihasten preoperatiivisen kuntoutuksen vaikutusta postoperatiiviseen sisäänhengi- tyslihasten voimakkuuteen. Tutkimukseen valittiin 300 suureen vatsaelinkirurgiseen tai urologiseen operaatioon tulevaa potilasta. Sisäänottokriteereitä olivat yli 18 vuoden ikä, tuleva intra-abdominaalinen operaatio ja ASA-luokka I-IV. Poissulkukriteeteitä olivat:

potilaan ASA-luokka oli V; potilaalla oli epäilty tai todettu hengitystieinfektio; tulevaan operaatioon oli alle 2 viikkoa aikaa; potilas sairastanut aiemmin spontaanin pneumo- thoraxin; potilaalta ei saatu varmistettua suostumusta. Kutsutuista valikoitui lopulta 80 potilasta tutkittavaksi. Potilaiden valinta esitetään vuokaaviona kuvassa 2.

Potilaat jaettiin neljään ryhmään. Ryhmä A oli kontrolliryhmä, ryhmät B, C ja D olivat harjoitusryhmiä. Ryhmälle B opetettiin syvähengitysharjoituksia, ryhmä C harjoitteli kan- nustavan spirometrialaitteen (Spiroball^®) avulla, ja ryhmä D harjoitteli Powerbreathe^®- laitteella. Harjoittelua ohjeistettiin tekemään kahdesti päivässä 15 minuuttia kerrallaan vä- hintään kaksi viikkoa. Kaikkien lähtötaso selvitettiin. Lähtötasossa määritettiin: 1) aiempi sairaushistoria ja operaation tyyppi; 2) keuhkofunktiot mittaamalla vitaalikapasiteetti (VC), forseerattu vitaalikapasiteetti (FVC) ja forseeratun uloshengityksen sekuntikapasiteetti (FEV1); ja 3) maksimaalinen sisäänhengityksen ja uloshengityksen aikainen suupaine (MIP ja MEP). Suupaine mitataan maksimaalisen sisään/uloshengityksen jälkeen tehtävästä si- sään/uloshengityksestä ilmatiet tukittuna, ja tällöin suuhun muodostunut paine saadaan mitattua. Taso määritettiin uudelleen 48 tuntia ennen operaatiota. Viimeinen arviointi tehtiin 1-7 vuorokautta operaation jälkeen. Lopulliseen tutkimukseen suostui 66 potilasta.

Tutkimuksessa verrattiin preoperatiivista tulosta lähtötasoon sekä postoperatiivista tulosta lähtötasoon, jonka jälkeen pystyttiin määrittämään kuntoutuksen merkitys lopputulokseen (Kulkarni SR ym. 2010 [31]).

(23)

Kuva 2. Vuokaavio potilasvalinnasta ja satunnaistamisesta (Kulkarni SR ym. 2010 [31])

Kolmas artikkeli koski E. van Adrichemin ryhmän tekemää satunnaistettua kontrollitutki- musta (2014 [9]). Tutkimuksessa verrattiin kahden eri preoperatiivisen sisäänhengityslihas- ten harjoitteluohjelman ja postoperatiivisten keuhkokomplikaatioiden korrelaatiota. Tutki- mukseen valittiin potilaita, jotka olivat tulossa ruokatorven poistoon ruokatorvisyövän vuoksi. Potilaiksi valittiin joulukuun 2009 ja syyskuun 2012 välisenä aikana operoitavat potilaat. Sisäänottokriteereitä olivat: 1) histologisesti todettu ruokatorvisyöpä ja valinta ruokatorven poistoon riippumatta neoadjuvantista kemosädehoidosta; 2) 18–85 vuoden ikä;

3) kyky suorittaa laadukas spirometria; ja 4) hollannin kielen ymmärrys. Poissulkevia teki- jöitä olivat neuromuskulaariset häiriöt, epästabiili astma, aiempi spontaani pneumothorax, kognitiiviset ongelmat, sairaalaan matkustamisen vaikeus ja tunne-elämän epävakaus.

Vuokaavio potilaiden valinnasta tutkimukseen kuvassa 3 (van Adrichem E ym. 2014 [9]).

Tarkemmat tiedot potilaista esitetään taulukossa 5.

(24)

Tutkimuksessa randomoitiin leikkaukseen tulevat potilaat kahteen eri sisäänhengityslihas- ten harjoitusryhmään: kestävyyspainotteiseen (inspiratory muscle training – endurance, IMT-E) ja voimapainotteiseen (inspiratory muscle training - high intensity, IMT-HI). Poti- laiden oli määrä harjoitella vähintään kolmen viikon ajan aina operaatiota edeltävään päi- vään asti. Mikäli potilaalle annettiin neoadjuvanttihoitoa, harjoittelu aloitettiin 1-2 viikon kuluttua hoidon lopetuksesta, riippuen hoidon sivuvaikutuksista.

IMT-HI-ryhmä harjoitteli Enrightin tutkimusryhmän harjoitusohjelman mukaan (Enright ym. 2006 [32]) ohjatusti kolme kertaa viikossa. Jokaisessa harjoituksessa käytiin läpi kuusi sykliä kuutta eri hengitysharjoitusta sisäänhengitysharjoituslaitteella (Respifit S^®). Kuor- mitusten välistä taukoa lyhennettiin asteittain. Maksimaalinen sisäänhengityspaine (MIP) mitattiin viikoittain sopivan kuorman määrittämiseksi. Alkuun voimakkuus oli 60 % MIP:sta, ja tämä nostettiin ensimmäisen viikon aikana 80 %:iin. Voimakkuutta nostettiin aina viidellä prosentilla, kun saavutettiin Borg:n koetun rasituksen asteikolla lukemaksi < 5 (CDC 2015 [33]).

IMT-E-ryhmä harjoitteli Hulzebosin ryhmän tekemän ohjelman mukaan (Hulzebos ym.

2006 [34]). Ohjelmassa suoritettiin ohjattua harjoittelua kolmena päivänä viikossa ja oma- toimista harjoittelua neljänä päivänä viikossa. Jokaisella kerralla hengitettiin 20 minuuttia harjoituslaitteen avulla (Threshold-IMT^®) 30 % MIP:sta. Rasituksen voimakkuus määritet- tiin Borg:n asteikon avulla, ja asteikon lukeman ollessa < 5 kuormitusta nostettiin aina vii- dellä prosentilla.

Potilailta määritettiin MIP ja ventilaatiofunktiot (FVC, FEV1, FEV1/FVC ja sisäänhengi- tysvirtauksen maksiminopeus = PIF) ennen ja jälkeen harjoitusjaksojen. Operaation jälkeen tarkasteltiin keuhkokomplikaatioiden määrä ja asteet ryhmien välillä. Komplikaatioiden aste määritettiin taulukon 6 mukaan. Lisäksi laskettiin keskimääräisen sairaalassaoloajan ja tehohoitoajan sekä reintubaatioiden määrän ero ryhmien välillä (van Adrichem ym. 2014 [9]).

(25)

Kuva 3. Vuokaavio potilasvalinnasta ja satunnaistamisesta (van Adrichem ym. 2014 [9])

(26)

TAULUKKO 5. Potilaiden perustiedot (van Adrichem ym. 2014 [9])

Kaikki analysoidut potilaat (n = 39)

Korkean tehon ryhmä (HI)

(n = 20)

Kestävyysryhmä (E) (n = 19) Ikä [vuosissa, keskiarvo

(keskihajonta)] 62,0 (7,1) 62,7 (7,1) 61,3 (7,3) Sukupuoli (n)

Miehiä (%) 29 (74,4) 15 (75,0) 14 (73,7)

Naisia (%) 10 (25,6) 5 (25,0) 5 (26,3)

Painoindeksi, mediaani

(kvartaaliväli) 25,0 (22,6–28,1) 23,9 (22,8–28,7) 25,7 (22,6–28,1)

Tupakkatausta (%) 13 (33,3) 6 (30,0) 7 (36,8)

Ventilaatiofunktiot, mediaani (kvartaaliväli)

FEV1 (% ennustettu) 102,0 (88,0–117,0) 103,0 (90,0–117,0) 99,0 (81,0–123,0) FVC (% ennustettu) 106,0 (99,0–128,0) 109,0 (96,0–131,0) 106,0 (101,0–123,0) FEV1/FVC 71,7 (66,6–81,8) 72,2 (69,4–81,7) 70,7 (64,0–81,8) PIF (L/s) 5,5 (3,8–6,9) 4,9 (3,8–6,3) 6,1 (4.4–7,5) MIP, cmH2O, mediaani

(kvartaaliväli) 87,0 (67,0–87,0) 94,0 (72,0–120,0) 84,0 (67,0–94,0) ASA-luokka, nro. (%)]

I 5 (12,8) 3 (15,0) 2 (10,5)

II 29 (74,4) 16 (80,0) 13 (68,4)

III 5 (12,8) 1 (5,0) 4 (21,1)

NAKT [n (%)] 36 (92,3) 18 (90,0) 18 (94,7)

ASA-luokka = ”American Society of Anesthesiologists” viiden luokan fyysisen tilan luokitusjär- jestelmä, FVC = forseerattu vitaalikapasiteetti, FEV1 = uloshengityksen sekuntikapasiteetti, FEV1/FVC = Tiffeneau indeksi, MIP = maksimi sisäänhengityspaine, NAKT = neoadjuvantti kemosädehoito; perustuu liitännäiskarboplatiiniin ja paklitakseliin sekä 41,4 Gy:n sädehoitoon, PIF = sisäänhengityksen huippuvirtausnopeus

(27)

TAULUKKO 6. Keuhkokomplikaatioiden luokittelu (van Adrichem ym. 2014 [9])

Luokka Määritelmä

1

Kuiva yskä

Mikroatelektaasi: poikkeava keuhkolöydös ja kehonlämpö yli 37,5 °C ilman muuta vahvistettua syytä; keuhkokuvalöydös on normaali tai ei saatavilla

Hengenahdistus, joka ei johdu muusta vahvistetusta syystä

2

Yskä, jossa mukana ysköksiä, ja joka ei johdu muusta vahvistetusta syystä Bronkospasmi: uusi vinkuna, tai aiempi vinkuna, joka johtaa hoidon vaihtoon Hypoksemia: keuhkorakkula-valtimogradientti yli 29 ja oireena hengenahdistus tai vinkuna

Atelektaasi: kuvantamalla vahvistettu ja joko kehonlämpö yli 37,5 °C tai poikkeava keuhkolöydös

Ohimenevä hyperkarbia, joka vaatii hoitoa: naloksonia tai lisänä manuaalista tai mekaanista ventilaatiota

Epäsuotuisa reaktio keuhkolääkitykselle (esim. teofylliinista toksinen reaktio)

3

Pleuraeffuusio, joka johtaa torakosenteesiin

Epäilty keuhkokuume: radiologinen näyttö ilman bakteriologista näyttöä

Todistettu keuhkokuume: radiologinen näyttö ja patologisen organismin osoitus Gram-värjäyksellä tai bakteeriviljelyllä

Ilmarinta

Postoperatiivinen reintubaatio, tai ventilaattorihoitoa vaativa tila, joka ei ylitä 48:aa tuntia

4 Hengitysvajaus: postoperatiivinen ventilaattorihoitoa vaativa tila, joka kestää yli 48 tuntia, tai reintubaation jälkeinen ventilaattorihoitoa vaativa tila, joka kestää yli 48 tuntia

Muut kaksi aineiston artikkelia ovat kirjallisuuskatsauksia. Toisessa näistä (Moran J ym.

2016 [35]) käsitellään myös Kulkarnin [31] ja van Adrichemin ryhmän tulokset [9]. Tämä katsaus on koonnut yhteen tutkimuksia, joissa verrataan preoperatiivista kuntoutusta saaneiden ja verrokkiryhmän vatsaelinkirurgisten potilaiden postoperatiivisten tapahtumien esiintymisen välistä eroa. Moran ryhmineen on koostanut katsauksesta meta-analyysin.

Lisäksi toisena katsauksena aineistossa on E. Brunsin ryhmän tekemä artikkeli (2016 [36]), jossa tutkitaan preoperatiivisen kuntoutuksen merkitystä postoperatiiviseen ennusteeseen vanhuspotilaiden kohdalla.

(28)

E. Bruns ym. (2016 [36]) teki kirjallisuuskatsauksen ikääntyneemmän väestön postopera- tiivisista tapahtumista. Katsaukseen etsittiin tutkimuksia, jotka käsittelivät kolorektaaliki- rurgiaan meneviä yli 60-vuotiaita potilaita, joilta oli edeltävästi objektiivisesti määritetty fyysinen ja psyykkinen tila. Tutkimuksissa käytetyt kuntoutusmenetelmät esitetään taulukossa 8. Psyykkinen tila määritettiin, mutta jätän sen tässä katsauksessa huomiotta. Potilaat oli jaettu harjoitusryhmään ja verrokkiryhmään, ja näiden ryhmien tuloksia verrattiin ennen operaatiota ja sen jälkeen. Kirjallisuuskatsaukseen valikoitui kuusi artikkelia, vuokaavio esitetty kuvassa 4. Lopullisessa tutkimuksessa on viisi artikkelia [54-58]. Valitut tutkimukset ja niiden sisältämien potilaiden tarkemmat tiedot esitetään taulukossa 7. Käytetyt har- joitusohjelmat esitetään taulukossa 8 (Bruns E ym. 2016 [36]).

Kuva 4. Vuokaavio tutkimusten valinnasta (Bruns E ym. 2016 [36])

(29)

TAULUKKO 7. Katsaukseen otetut tutkimukset [54-58] ja potilastiedot. H: harjoitusry- hmä; K: kontrolliryhmä (Bruns E ym. 2015 [36])

Tutki-

mus Tutki- mustapa

Osallistujat Diagnoosi Toimenpi-

de ASA-luokka

n (miehiä/

%)

n (ikä vuosissa

± keskihajonta)

Painoindeksi, kg/m² (± keski-

hajonta)

n, kolo- rektaalisyöpä

(%)

n, avoin

(%) n, (%)

Carli ym.

(2010)

Satun- naistettu kontrolli- koe

112 (65/57)

H: 58 (61 ± 16) K: 54 (60 ± 15)

H: 28 (±6) K: 27 (±5)

H: 35 (63%) K: 31 (61%)

H: 44 (76) K: 41 (76)

Luokka I:

H: 3 (5%) K: 4 (7%) Luokka II:

H: 42 (72%) K: 39 (72%) Luokka III+:

H: 13 (22%) K: 11 (20%) Dronkers

ym.

(2010)

42 (31/74)

H: 22 (71 ± 6.3) K: 20 (69 ± 6.4)

H: 27 (±3.6) K: 26 (±3.1)

H: 22 (100%)

K: 20 (100%) – –

Gillis ym.

(2014)

77 (48/62)

H:

38 (66 ± 13.6) K:

39 (66 ± 13.6)

H: 27 (±4.6) K: 28 (±4.3)

H: 38 (100%) K: 39 (100%)

H: 1 (3) K: 4 (10)

Luokka I:

H: 4 (11%) K: 4 (10%) Luokka II:

H: 24 (63%) K: 26 (67%) Luokka III+:

H: 10 (26%) K: 9 (23%)

Li ym.

(2013) Tapaus- kontrolli 87

(41/47) H:

42 (67 ± 11) K:

45 (66 ± 12)

H: 27 (±4) K: 27 (±6)

H: 42(100%) K: 45 (100%)

H: 8 (19) K: 3 (7)

Luokka I:

H: 3 (7%) K: 6 (13%) Luokka II:

H: 31(74%) K: 29 (65%) Luokka III+:

H: 8 (19%) K: 10 (22%)

West ym.

(2015)

Tapaus- kontrolli

35 (23/66)

H:

22 (64 ± 19) K:

13 (72 ± 10)

H: 27 (±5,1) K: 25 (±3,9)

H: 23 (100 %) K: 12 (100 %)

H: 11 (65) K: 8 (73)

Luokka I:

H: 11 (50%) K: 0 (0%) Luokka II:

H: 9 (41%) K: 11 (85%) Luokka III+:

H: 2 (9%) K: 2 (15%)

(30)

TAULUKKO 8. Tutkimuksissa käytetyt kuntoutusmenetelmät. a: intervalliharjoittelu, HR:

syketaajuus, K: harjoittelun kesto, M: harjoittelukerrat. (Bruns E ym. 2015 [36])

Harjoittelun kesto (päiviä)

Aerobinen harjoittelu (% maksimi-

sykkeestä)

Kesto (min) Määrä

(kertaa viikossa) Voimaharjoittelu (toistojen määrä)

Carli ym. (2010) 38 50–80 % K: 20–30

M: 7

Koko keho (8–12) D: 15

F: 3

Dronkers ym. (2010) 21 55–75 % K: 20–30

M: 7

Alaraajat (8–15) D: 15

F: 2

Gillis ym. (2014) 24 40 % K: 20

M: 3

Koko keho (8–12) D: 20

F: 3

Li ym. (2013) 33 50 % K:30

M: 3

Koko keho (vapaaehtoinen) D: 15

F: 3

West ym. (2015) 42 50–80 % a

K: 20–40

M: 3 –

Viimeinen kirjallisuuskatsaus ja meta-analyysi on J. Moranin tutkimusryhmän tekemä (2016 [35]). Katsaus otti kantaa laajalti preoperatiiviseen harjoitteluun, koska siihen otettiin tutkimuksia, jotka käsittelivät joko sisäänhengityslihasten harjoittelua tai yleistä aerobista harjoittelua. Valitut tutkimukset olivat satunnaistettuja. Tutkimukseen valikoitui lopulta yhdeksän tutkimusta, vuokaavio esitetty kuvassa 5. Katsauksessa on mukana samoja tutkimuksia kuin Brunsin [36] ryhmän tutkimuksessa (Carli ym. 2010 [54], Dronkers ym.

2010 [55] ja Gillis ym. 2014 [56]), ja tämän lisäksi vielä neljä aiemmin mainitsematonta tutkimusta: Barbalho-Moulim ym. (2011 [59]), Dronkers ym. (2008 [60]), Kaibori ym.

(2013 [61]) ja Soares ym. (2013 [62]) (Moran J ym. 2016 [35]).

(31)

Kuva 5. Vuokaavio tutkimusten valinnasta (Moran J ym. 2016 [35])

(32)

5 TULOKSET

5.1 Ravitsemustila

C. Mosqueran ravitsemustilan merkitystä tutkineen ryhmän tutkimukseen (2016 [20]) osallistui 490 potilasta. Koko materiaalista hyvin ravittuja potilaita oli ASPEN/AND-kriteerien mukaan 397 (81,0 %), loput 93 potilasta (19 %) olivat kohtalaisesti/vaikeasti aliravittuja.

Yleisin diagnoosi oli muu vatsaelimen sairaus (38,2 %), jota seurasivat paksusuolisyöpä (26,5 %), haimasyöpä (14,5 %), primaari tai sekundaari maksan maligniteetti (8,0 %), ma- hasyöpä (6,7 %) ja ohutsuolisyöpä (6,1 %). Ihonvärillä tai sukupuolella ei ollut tilastollisesti merkitsevää korrelaatiota ravitsemustilan suhteen.

Yhden muuttujan tarkastelussa hyvin ravittujen potilaiden keski-ikä oli 63 vuotta (20–99), kohtalaisesti/vaikeasti aliravitut potilaat olivat keski-iältään 67-vuotiaita (30–89), P = 0,0066. Ikä-korjattu CCI oli huonompi aliravituilla potilailla kuin hyvin ravituilla (CCI >

5: 34,4 % vs. 16,1 %, P = 0,0016), ja aliravittujen potilaiden syövät olivat pidemmälle ke- hittyneet kuin hyvin ravittujen. (stage IV: 40 % vs. 23,1 %, P = 0,06). Aliravitut potilaat joutuivat hyvin ravittuja useammin päivystysleikkaukseen (58,1 % vs. 14,1 %, P <

0,0001). Postoperatiivisten komplikaatioiden määrä oli suurempi (71 % vs. 58,9%, P = 0,028) ja komplikaatiot olivat vakavampia (CDC 3-4: 30,1 % vs. 16,1 %, P = 0,0030) aliravittujen potilaiden kohdalla. Kohtalaisesti/vaikeasti aliravittujen potilaiden sairaalahoidon keston keskiarvo oli 8 vuorokautta (1–98), hyvin ravittujen hoitoaika oli keskimäärin 6 vuorokautta (1–52), P < 0,0001, ja yhden aliravitun potilaan hoito tuli maksamaan keski- määrin 11 339 $ enemmän kuin hyvin ravitun potilaan hoito (32 502 $ vs. 21 163 $, P <

0,0001). Myös sairaalakuolleisuus (7,5 % vs. 2.3 %, P = 0,021) ja uudestaan sairaalaan joutuminen kotiutumisen jälkeen (22,6 % vs. 16.1 %, P = 0,045) oli suhteellisesti yleisem- pää aliravittujen keskuudessa. Analyysin muuttujat esitetään taulukossa 9.

(33)

TAULUKKO 9. Yhden muuttujan analyysi (Mosquera C ym. 2016 [20])

Muuttuja Kohtalaisesti/vaikeasti aliravi-

tut (n = 93), % (n) Hyvin ravitut

(n = 397), % (n) P-arvo Sukupuoli

Mies 57,0 (53) 47,6 (189) 0,10

Nainen 43,0 (40) 52,4 (208)

Ikä

Mediaani 67 (30-89) 63 (20-99) 0,0066

Rotu

Valkoinen 55,9 (52) 61,2 (243) 0,60

Afroamerikkalainen 40,9 (38) 35,3 (140)

Muu 3,2 (3) 3,5 (14)

Diagnoosi

Muu vatsaontelon sairaus 46,2 (43) 36,3 (144) 0,022

Kolorektaalisyöpä 22,6 (21) 27,5 (109)

Haimasyöpä 15,1 (14) 14,4 (57)

Primaari ja sekundaari

maksamaligniteetti 1,08 (1) 9,6 (38)

Mahasyöpä 8,6 (8) 6,3 (25)

Ohutsuolisyöpä 6,5 (6) 6,1 (24)

Toimenpide

Muu abdomenin leikkaus 39,8(37) 26,5 (105) 0,0062

Paksusuolen poisto 18,3 (17) 18,6 (74)

Suoliresektio, avanteen

sulku 19,4 (18) 17,6 (70)

Haiman poisto 14,0 (13) 18,9 (75)

Maksaresektio 2,2 (2) 5,8 (23)

Mahalaukun poisto 6,5 (6) 5,8 (23)

Leikkauksen kiireellisyys

Suunniteltu 41,9 (39) 85,9 (341) <0,0001

Päivystys/kiireellinen 58,1 (54) 14,1 (56)

Ikä-korjattu CCI

0-2 23,7 (22) 40,6 (162) 0,0016

3-5 41,9 (39) 39,6 (157)

>5 34,4 (32) 19,9 (79)

Syövän aste

0 3,64 (2) 6,37 (16) 0,06

I 3,64 (2) 19,52 (49)

II 25,45 (14) 33,47 (84)

(34)

Muuttuja Kohtalaisesti/vaikeasti aliravi-

tut (n = 93), % (n) Hyvin ravitut

(n = 397), % (n) P-arvo Syövän aste

III 27,27 (15) 17,53 (44)

IV 40,0 (22) 23,11 (58)

Clavien-Dindon komplikaatioluokka

0 29,0 (27) 41,1 (163) 0,028

I 14,0 (13) 20,7 (82)

II 26,9 (25) 22,2 (88)

IIIa 14,0 (13) 6,6 (26)

IIIb 4,3 (4) 3,0 (12)

IVa 3,2 (3) 3,5 (145)

IVb 1,1 (1) 0,8 (3)

V 7,5 (7) 2,3 (9)

0-II 68,9 (65) 83,9 (333) 0,0030

III-V 30,1 (28) 16,1 (64)

Leikkauksen jälkeinen sairaalahoidon kesto

Mediaani 8 (1-98) 6 (1-52) <0,0001

Kokonaiskustannukset

Mediaani $32 502 ($6482-$454 433) $21 163 (6052-

$135 993) <0,0001

Sairaalakuolleisuus 7,5 (7) 2,3 (9) 0,021

Uudelleenjoutuminen

sairaalaan 22,6 (22) 16,1 (63) 0,045

Useamman muuttujan analyysiin otettiin kaikki yhden muuttujan tulokset, joissa P oli alle 0,2. Muuttujina käytettiin ikää, sukupuolta, ihonväriä, diagnoosia, syövän astetta, leikkauksen kiireellisyyttä, ravitsemustilaa ja CCI-astetta. Näiden perusteella määritettiin riskisuhde (odds ratio, OR) eri muuttujien kohdalla. Aliravituilla oli 1,35-kertainen riski pidentyneelle sairaalahoidolle (P = 0,05). Sairaalahoito pitkittyi myös useammin kiireellisesti leikatuilla (OR = 1,95, P = 0,0086), ikääntyneillä ja korkean CCI-luvun saaneilla potilailla (OR = 1,87, P = 0,031). Sairaalahoidon kallistumisen riskiä lisäsi aliravitsemus (OR = 2,49, P = 0,001), haimasyöpädiagnoosi (OR = 2,01, P = 0,005), CCI > 5 (OR = 1,92, P = 0,03), ja kiireellisesti tehty leikkaus (OR = 2,32, P < 0,0001). Sairaalaan uudestaan joutumisen riski oli 2,32-kertainen kiireellisesti leikattujen kohdalla (P = 0,006), mutta aliravitsemus ei ollut

(35)

Vakavien komplikaatioiden (CD ≥ 3) riski ei kokonaisuudessaan ollut merkitsevästi suurempi aliravittujen kohdalla (OR = 1,35, P = 0,43), mutta III asteen syöpien kohdalla ero oli tilastollisesti merkitsevä (OR = 3,6, P = 0,013). Sairaalakuolleisuuteen ei aliravitsemus (OR = 3,05, P = 0,09), leikkauksen kiireellisyys (OR = 3,69, P = 0,056) eikä korkea CCI- luku (OR = 1,06, P = 0,93) vaikuttanut tilastollisesti merkitsevästi. Analyysin osat esite- tään taulukossa 10 (Mosquera C ym. 2016 [20]).

TAULUKKO 10. Monen muuttujan analyysi. OR: odds ratio (Mosquera C ym. 2016 [20])

Seuraus Ravitsemustila Esiinty-

vyys Yksi muuttu-

ja, P-arvo Monta muuttujaa, OR (P-arvo) Vakavat

komplikaatiot Hyvin ravitut 16,12 % 1,35 (0,43)

Kohtalaisesti/

vaikeasti aliravitut 30,11 % 0,003 Pidentynyt sairaalahoito-

jakso Hyvin ravitut 40,2 % 1,67 (0,05)

Kohtalaisesti/

vaikeasti aliravitut 60,0 % 0,0001 Korkeat sairaan-

hoitokustannukset Hyvin ravitut 43,8 % 2,49 (0,001)

Kohtalaisesti/

vaikeasti aliravitut 75,2 % alle 0,0001 Uudelleenjoutuminen

sairaalaan Hyvin ravitut 16,11 % 1,34 (0,37)

Kohtalaisesti/

vaikeasti aliravitut 25.58 % 0,045

Kuolleisuus Hyvin ravitut 2,27 % 3,05 (0,09)

Kohtalaisesti/

vaikeasti aliravitut 7,5 % 0,021

Zhen Sunin ryhmän kirjallisuuskatsaukseen otettiin mukaan 11 tutkimusta (2015 [22]), tutkittavien kokonaismäärä oli 3527 potilasta. Tutkimusten laatu määritettiin Newcastle- Ottawa Scale:n (NOS) avulla [63]. Sen pisteytyksen mukaan yli seitsemän pisteen tutkimukset ovat laadukkaita. Kaikki katsauksen tutkimukset saivat vähintään seitsemän pistet- tä, eli tulkitaan laadukkaiksi.

(36)

Yhdeksän tutkimusta käsitteli ravitsemustilan ja komplikaatioiden välistä suhdetta, nämä esitetään alla kuvassa 6. Tässä näkyvät yhdistetyt analyysit Nutritional Risk Screening 2002:n (taulukoissa mainittu NRS) pisteytyksen perusteella määritetyn ravitsemusriskin ja vakavien komplikaatioiden välisestä riskistä. Tutkimukset yhdistettynä komplikaatioiden riski on riskipotilailla 3,13-kertainen ja tilastollisesti merkitsevä. (2,51–3,90, P < 0,00001).

Tutkimusten välillä ei ollut tilastollista hajanaisuutta (P = 0,42, I² = 2 %)

Kuva 6. Odds Ratiot komplikaatioille ryhmien välillä (Sun Z ym. 2015 [22])

Neljä tutkimusta käsitteli tulehduskomplikaatioita, esitettynä alla kuvassa 7. Yhdistetyssä analyysissä nähdään, että riskipotilailla myös tulehduskomplikaatioiden riski on tilastollisesti merkitsevästi suurempi (OR = 2,88, vaihteluväli 1,7–4,9, P < 0,0001). Tutkimusten välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää hajanaisuutta (P = 0,62, I² = 0 %)

Kuva 7. Odds Ratiot infektiokomplikaatioille ryhmien välillä. (Sun Z ym. 2015 [22])

(37)

Kolmessa tutkimuksessa verrattiin ravitsemusriskipotilaiden kuolleisuutta verrokkeihin nähden. Tulokset ovat esitettynä kuvassa 8. Yksikään kolmesta tutkimuksesta ei itsenäise- nä anna vakuuttavaa tulosta suurentuneesta riskistä. Yhdistetty analyysi kertoo kuitenkin, että ravitsemusriskissä olevilla potilailla on peräti 3,61-kertainen tilastollisesti merkitsevä kuolleisuusriski terveisiin verrattuna (vaihteluväli 1,38–9,47, P = 0,009). Tutkimusten vä- lille ei löytynyt näyttöä hajanaisuudesta (P = 0,71, I² = 0 %).

Kuva 8. Odds Ratiot kuolleisuudelle ryhmien välillä (Sun Z ym. 2015 [22])

Sairaalahoidon pituutta potilaiden välillä tutkittiin neljässä tutkimuksessa, joista kahdessa pystyttiin jo itsenäisesti löytämään yhteys ravitsemusriskin ja sairaalahoidon keston välillä.

Yhdistetty analyysi on esitettynä alla kuvassa 9. Tästä nähdään painotetun keskiarvon perusteella, että sairaalahoidon kesto on selvästi pidempi riskipotilailla kuin terveillä (WMD

= 5,58, vaihteluväli 4,21–6,95, P < 0,00001). Tutkimusten välillä oli kuitenkin runsaasti hajanaisuutta (P < 0,00001, I² = 90 %). Herkkyysanalyysin mukaan tulokseen ei kuiten- kaan vaikuttanut yhdenkään tutkimuksen poisto, joskin Senug-Jin Kwagin ryhmän tutkimus aiheutti eniten hajanaisuutta tulokseen. Tämän tutkimuksen poistaminen sai myös hajanaisuuden tippumaan (P = 0,61, I² = 0 %) painotetun keskiarvon ja vaihteluvälin säily- essä ennallaan (Sun Z ym. 2015 [22]).

(38)

5.2 Preoperatiivinen arviointi

R. Sinclairin ryhmän tutkimuksen (2011 [23]) potilaista 110 saatiin mukaan lopulliseen tutkimusasetelmaan. Potilaiden tuloksissa käytettiin määrityksenä rasituskokeen anaerobista kynnystä arvolla <11 mlO2/kg/min, koska tämä sai ROC-käyrän analysoinnin perusteella parhaan tarkkuuden. Tarkkuus määritettiin herkkyyden ja spesifisyyden summana. Tämä on esitettynä taulukossa 11 yhdessä muiden kokeellisten muuttujien kanssa.

TAULUKKO 11. ROC-käyrien analyysit eri muuttujilla ja erilaisilla sensitiivisyyden ja spesifisyyden painotuksilla (Sinclair RCF ym. 2011 [23])

Rasituskokeen tulokset (mlO2/kg/min) Anaerobinen

kynnys alle 11 Anaerobinen kynnys alle 8

Anaerobinen kynnys alle 11 ja

VE/VCO2 yli 34

Maksimi hapenottokyky

alle 15 ROC-käyrä sensitiivi-

syys:spesifisyys painotussuhde

1:1 2:1 1:1 2:1 1:1 2:1 1:1 2:1

Yleisyys (%) 58,2 19,1 36,4 51,8

AUC 0,852 0,857 0,801 0,856

95 %:n luottamusväli 0,771–0,912 0,778–0,917 0,741–0,871 0,776–0,916 Katkaisupiste (metriä) < 440 < 502 < 411 < 450 < 440 < 459 < 450 < 510 Sensitiivisyys 0,641 0,844 0,857 0,952 0,725 0,825 0,702 0,895 95 %:n luottamusväli 0,511–

0,757

0,731–

0,922

0,637–

0,970

0,762–

0,999

0,561–

0,854

0,672–

0,927

0,566–

0,816

0,785–

0,960 Spesifisyys 0,957 0,674 0,843 0,697 0,800 0,686 0,868 0,566 95 %:n luottamusväli 0,852–

0,995

0,520–

0,805

0,750–

0,911

0,590–

0,790

0,687–

0,886

0,564–

0,791

0,747–

0,945

0,423–

0,702 Positiivinen uskottavuus-

osamäärä 14,73 2,59 5,45 3,14 3,63 2,62 5,31 2,06 95 %:n luottamusväli 12,1–

17,9 2,1–

3,2

4,5–

6,6

2,7–

3,7 2,9–4,5 2,1–3,2 4,4–6,5 1,6–2,7 Negatiivinen uskottavuus-

osamäärä 0,38 0,23 0,17 0,07 0,34 0,26 0,34 0,19 95 %:n luottamusväli 0,09–

1,5

0,1–

0,5

0,05–

0,5

0,01–

0,50 0,2–0,7 0,1–0,5 0,2–0,8 0,1–0,4

(39)

Kuuden minuutin kävelytestin tuloksen raja-arvoksi saatiin taulukon 11 perusteella 440 metriä. Kuvassa 10 esitetään pistekaaviona kävelytestin tulokset positiivisen ryhmän (AT <

11 mlO2/kg/min) ja negatiivisen ryhmän (AT > 11 mlO2/kg/min) kohdalla. ROC-käyrän perusteella saatiin laskettua, että satunnaisesti valittu positiivisen ryhmän potilas (AT < 11 mlO2/kg/min) sai kävelytestissä huonomman tuloksen 85,2 %:a varmemmin kuin negatiivisen ryhmän potilas (AT > 11 mlO2/kg/min). ROC-käyrä tuloksesta esitetään kuvassa 11.

Tämä tarkkuuden (AUC = 0,852) uskottavuusosamäärät tarkoittavat, että positiivinen potilas sai kävelytestin tulokseksi alle 440 metriä n. 15 kertaa useammin kuin negatiivisen ryhmän potilas, ja vastaavasti positiivinen potilas sai yli 440 metrin tuloksen vain joka kolmas kerta (0,38) negatiivisen ryhmän potilaisiin verrattuna. Tästä tehdyn regressiomal- lin avulla saatiin laskettua positiivinen ja negatiivinen raja-arvo kävelytestin tulokselle.

Tuloksena on, että huono anaerobinen kynnys vastaa tulosta alle 427 metriä ja hyvä anaerobinen kynnys vastaa tulosta yli 563 metriä (Sinclair RCF ym. 2011 [23]).

Kuva 10. Pistekaavio kävelytestin tuloksista positiivisen (1) ja negatiivisen (0) ryhmän välillä (Sinclair RCF ym. 2011 [23])