TULOSELVITYSLOMAKE Sosiaali- ja terveyspalvelut

JYVÄSKYLÄN KAUPUNKI

TULOSELVITYSLOMAKE

Sosiaali- ja terveyspalvelut 15.6.2021

Lapsiperheiden kotipalvelu

Asiakas

Henkilötunnus

Puhelin

Henkilötunnus

Onko hakijalla ja puolisolla yh- teinen osoite kyllä ei Lähiosoite

Postimumero ja postitoimipaikka

Samassa taloudessa asuvien lasten lukumäärä

TULOTIEDOT

Asiakkaan tulot

(Brutto €/kk)

Puolison/avopuolison tu- lot (Brutto €/kk)

Palkkatulo (myös yksityisyrittäjän)

Työttömyyskorvaus

Äitiys-, isyys- ja vanhempainpäiväraha

Sairauspäiväraha

Eläkkeet

Pääomatulos

Lapsen saamat elatusavut ja elatustuet

Muut tulot tulee ilmoittaa lisätietokohdassa

(Lukuun ottamatta lomakkeen kääntöpuolella listattuja tuloja, joita ei tarvitse merkitä)

VÄHENNYKSEEN OIKEUTTAVAT MENOT Asiakkaan menot Puoliso/avopuolison me- not

Maksettavat elatusavut

Lisätietoa tuloihin/menoihin liittyen (esim. asumismenot)

HUOM! Kaikista ilmoitetuista tuloista ja menoista on toimitettava kopiot sekä annettava tulostuslupa mah- dollisista Kelan tukipäätöksistä ennen kuin ne voidaan ottaa huomioon maksukykyä laskettaessa.

Annan tulostusluvan Kelan myöntämisistä tukipäätöksistä

En ilmoita tulojani, vaan annan kotipalvelulle luvan määrittää minulle korkeimman asiakasmaksun.

Ilmoittamani tiedot ovat voimassa asti (enintään puoli vuotta päiväyksestä)

Vakuutan antamani tiedot oikeiksi, annan suostumukseni tietojen tarkistamiseen eläkelaitoksilta ja verovirastolta

Päiväys ____________________________________________

Asiakkaan allekirjoitus

Ohjeita kääntöpuolella 

TULOT, JOITA EI OTETA HUOMIOON

 lapsilisä

 lasten kotihoidon tuki

 kansaneläkelain mukainen lapsikorotus

 asumistuki

 opintoraha

 opintotuen asumislisä

 aikuisopintoraha

 sotilasavustus

 rintamalisä

 vammaistuki

 lapsen hoitotuki

 tapaturmavakuutuksen perusteella suoritettavat sairaanhoito- ja tutkimuskulut

 perhehoidon kustannusten korvaukset

 toimeentulotukena maksettava toimintaraha ja matkakorvaus

 kuntoutusrahalain mukainen ylläpitokorvaus

 työvoimapoliittisesta aikuiskoulutuksesta annetun lain mukainen ylläpitokorvaus

 opintojen johdosta suoritettavat apurahat ja muut vastaavat avustukset

Lomakkeen täyttöön tai liitteisiin liittyvät kysymykset

Varhaisen tuen palveluohjaukseen ma-to klo 8-14 puh. 014 266 3501 tai toimistosihteeriin puh. 050 5633926

TULOSELVITYSLOMAKE PALAUTETAAN OSOITTEESEEN:

Varhaisen tuen palvelut Lapsiperheiden kotipalvelu Ohjelmakaari 10

40500 JYVÄSKYLÄ