Sairausvakuutus terveydenhuollon rahoitusmuotona

(1)

Sairausvakuutus terveydenhuollon rahoitusmuotona

Jan Klavus

VTT, tutkimuspäällikkö

Stakes, Terveystaloustieteen keskus – CHESS

Markku Pekurinen PhD, tutkimusprofessori

Jutta Järvelin LL, MSc, tutkija

Hennamari Mikkola KTT, erikoistutkija

1. Taustaa

S

airausvakuutus on verotuksen ohella merkit- tävin terveydenhuollon rahoitusmuoto. Rahoi- tusperiaatteiltaan sairausvakuutus voi olla joko julkinen tai yksityinen. Julkinen sairausvakuutus on terveydenhuollon pääasiallinen rahoitusmuoto monissa Keski-Euroopan ja Latina- laisen Amerikan maissa. Yksityinen sairausvakuutus toimii yleensä muita rahoitusmuotoja täydentävänä järjestelmänä. Verotukseen perustuvissa rahoitusjärjestelmissä osa rahoituksesta voi olla peräisin sairausvakuutusmaksuis- ta ja vastaavasti sairausvakuutusjärjestelmiä voidaan rahoittaa myös verovaroista.

Julkinen sairausvakuutus rahoitetaan pa- kollisilla sairausvakuutusmaksuilla. Maksut peritään työtuloista ja niiden maksamiseen osallistuvat yleensä sekä työnantajat että työn-

tekijät. Sairausvakuutusmaksujen keräämises- tä vastaa rahastointijärjestelmä, joka voi olla keskittynyt vain sairausvakuutukseen tai laa- jempaan sosiaaliturvaan erikoistunut julkinen laitos, ryhmä itsenäisiä erillään toimiva rahas- toja tai ammattiryhmän, työnantajan tai maan- tieteellisen alueen perusteella määräytyvä sai- rausvakuutuskassa. Sairausvakuutusrahoittei- sissa terveydenhuoltojärjestelmissä palvelujen tuotanto, käyttö ja rahoitus ovat yleensä lähei- sesti yhteydessä toisiinsa ja sairausvakuutusmaksut käytetään suoraan ennalta sovittujen terveyspalvelujen tuottamiseen tai niiden käy- töstä aiheutuvien kustannusten (osittaiseen) korvaamiseen. Sairausvakuutuskassaan kuulu- misen pakollisuudessa ja erilaisissa sosioekono- miseen asemaan perustuvissa maksujen mää-

(2)

räytymiskriteereissä on maakohtaisia eroja.

Maissa, joissa sairausvakuutus on pääasiallinen terveydenhuollon rahoitusmuoto, järjestelmä kattaa yleensä koko väestön.

Yksityisen sairausvakuutuksen osuus terveydenhuollon kokonaisrahoituksesta on yleensä varsin pieni. EU-maissa sen osuus on selvästi alle kymmenen prosenttia lukuun ottamatta Luxemburgia (18 %), Hollantia (18 %) ja Ranskaa (12 %). Suomessa yksityisen vakuutuksen osuus terveydenhuollon kokonaisrahoituksesta vuonna 2003 oli noin 2 prosenttia (Stakes 2005). Yksityiseen vakuutukseen perustuvissa järjestelmissä vakuutusmaksut määräytyvät erilaisten riskitekijöiden perusteella. Yksityinen vakuutus kattaa vain osan vä- estöstä ja yleensä vakuutukset kohdistuvat jo- honkin tiettyyn väestönosaan, kuten suurituloi- sille tai lapsiperheille, tai tiettyihin palveluihin.

Yksityinen vakuutus voi myös korvata palvelujen käyttäjille julkisten palvelujen asiakasmaksuista aiheutuvia kustannuksia.

Tässä artikkelissa tarkastellaan sairausvakuutusta terveydenhuollon rahoitusmuotona.

Tarkastelu painottuu julkiseen sairausvakuutukseen, yksityistä sairausvakuutusta arvioidaan lähinnä täydentävänä rahoitus- ja vakuu- tusjärjestelmänä. Tavoitteena on tuoda esiin sairausvakuutuksen ja verorahoituksen yhtäläi- syyksiä ja eroavaisuuksia terveydenhuollon julkisessa rahoituksessa. Sairausvakuutusjärjestel- miä arvioidaan myös taloudellisen tehokkuuden, oikeudenmukaisuuden ja maksukertymän näkökulmasta. Lopuksi tehdään katsaus terveydenhuollon rahoitustavan yhteyksistä erilai- siin terveydenhuollon laadullisiin ja toiminnal- lisiin tavoitteisiin.

2. Sairausvakuutuksen taloudelliset näkökohdat 2.1 Terveyspalvelujen markkinat ja

sairausvakuutus Vakuutusmarkkinat

Terveyteen ja terveyspalvelujen tarpeeseen liit- tyvän epävarmuuden vuoksi terveyspalvelujen vaihto tapahtuu pääosin vakuutusmarkkinoilla. Vakuutuksen tarjoaja voi olla julkinen laitos, yksityinen yritys tai yhteisö. Vakuutuksen olemassaolo vaikuttaa sekä kuluttajien että palvelujen tuottajien käyttäytymiseen. Vakuutus- muodosta riippumatta vakuutuksella on tai- pumus lisätä palvelujen käyttöä. Palvelujen li- sääntyneeseen käyttöön liittyy moraalinen vaara -ilmiö (moral hazard), jolla tarkoitetaan terveyspalvelujen epätarkoituksenmukaista käyt- töä ja kohdentumista. Toinen vakuutusjärjes- telmään liittyvä epäkohta on vakuutettujen valikoituminen (adverse selection).

Vakuutettujen valikoituminen liittyy vakuutusmarkkinoilla vallitsevaan tiedon epäsym- metriaan. Koska vakuutettavien todellinen ter- veydentila ja terveydelliset riskitekijät eivät ole etukäteen vakuutuksen tarjoajan tiedossa, yk- sinkertaisinta on tarjota kaikille samanlaista vakuutusta samalla hinnalla. Tällaisesta vakuu- tusmaksujen määräytymisperusteesta käytetään nimitystä yhteisöllinen hinnoittelu (community rating). Toinen mahdollisuus on hyödyntää ai- kaisempaa kokemusta vakuutettavien todennä- köisestä sairastumisriskistä ja palvelujen käy- töstä. Vakuutusmaksut voidaan määritellä esimerkiksi iän, sukupuolen tai ammattiryhmän mukaan. Tällöin on kysymyksessä kokemuspe- rusteinen hinnoittelu (experience rating).

Yhteisöllisessä hinnoittelussa kaikille samansuuruinen vakuutusmaksu määräytyy kes-

(3)

kimääräisen sairastumisriskin ja keskimääräis- ten odotettavissa olevien vakuutuskorvausten mukaan. Matalaan sairastumisriskiryhmään kuuluville vakuutusmaksut saattavat muodostua liian korkeiksi suhteessa vakuutuksella saa- vutettavaan todennäköiseen hyötyyn, jolloin vakuutuksen hankkiminen ei ole kannattavaa.

Koska vakuutusmaksut määräytyvät jäljelle jää- vien vakuutuksenottajien sairastumisriskin perusteella, ne muodostuvat aiempaa korkeam- miksi. Tämä saattaa muodostua taloudellisek- si esteeksi vakuutuksen hankkimiselle kor- keampaan sairastumisriskiryhmään kuuluville ja usein myös pienituloisemmille kuluttajille.

Jos vakuutusyhtiöt soveltavat kokemuspe- rusteista hinnoittelua ja vakuutusmaksut mää- räytyvät erilaisten sairastumiseen liittyvien ris- kitekijöiden perusteella, on mahdollista, että maksut muodostuvat liian korkeiksi esimerkiksi vanhuksille, kroonisesti sairaille ja pienitu- loisille, jolloin nämä ryhmät saattavat jäädä va- kuutusjärjestelmän ulkopuolelle.

Vakuutettujen valikoituminen on pelkäs- tään yksityisen sairausvakuutuksen yhteydessä esiintyvä ilmiö. Julkisessa sairausvakuutusjär- jestelmässä vakuutusmaksut määräytyvät vakuutettujen tulojen perusteella, eivätkä ole sidoksissa sairastumisriskiin. Koska vakuutusjär- jestelmään kuuluminen on pakollista ja mata- lampaan sairastumisriskiryhmään kuuluvien vakuutusmaksut kattavat osin myös korkeam- paan sairastumisriskiryhmään kuuluvien palvelujen käytön, julkisella sairausvakuutuksella voidaan saavuttaa laajempi kattavuus väestös- sä kuin yksityisellä sairausvakuutuksella.

Toinen vakuutusmaksun suuruuteen vaikuttava tekijä on vakuutusjärjestelmän toimin- nasta aiheutuvat hallinnolliset kulut. Vakuutus- yhtiöiden tai julkisen vakuutusjärjestelmän on määriteltävä vakuutusmaksut siten, että ne kat-

tavat myös vakuutustoiminnan harjoittamises- ta syntyvät hallinto- ja markkinointikulut.

Markkinoilla, joilla toimii useita yksityisiä vakuutusyhtiöitä kuluja syntyy esimerkiksi va- kuutusten markkinoinnista, sopimusten teosta yksittäisten vakuutuksenottajien kanssa, maksujen keräämisestä sekä korvausvaatimusten käsittelystä ja vakuutuskorvausten maksatuksesta. Julkisessa sairausvakuutusjärjestelmässä suurimmat hallinnolliset kulut syntyvät korvausten käsittelystä ja maksatuksesta, mutta va- kuutusten markkinointikuluja ei juuri esiinny.

Vakuutussopimukset koskevat myös suurempia ryhmiä, kuten kokonaisia ammattiryhmiä tai, kuten Suomen sairausvakuutusjärjestelmäs- sä, koko väestöä.

Tehokkuus ja oikeudenmukaisuus

Moraalinen vaara syntyy, koska palvelujen käy- töstä aiheutuvat kustannukset voidaan vakuu- tusrahoitteisessa järjestelmässä siirtää suurelta osin kolmannen osapuolen maksettaviksi (valtio, kunnat, sairausvakuutus, yksityinen vakuu- tusyhtiö). Markkinatilanne on taloudellisessa mielessä tehoton, koska kilpailullisilla markkinoilla kyseisiä palveluja ei olisi ollut taloudel- lisesti kannattavaa tuottaa. Lisäksi on mahdollista, että vakuutuksen olemassaolo kannustaa kuluttajia käyttämään sellaisia palveluja, jotka eivät ole lääketieteellisesti vaikuttavia ja joiden tuottamiseen käytetyt voimavarat olisi voitu kohdentaa palveluihin, joilla olisi saavutettu suurempi terveydellinen kokonaishyöty.¹

Vakuutettujen valikoituminen yksityisillä vakuutusmarkkinoilla aiheuttaa tehottomuut-

1Moraalisen vaaran ja terveyspalvelujen markkinoiden te- hottomuuden välistä yhteyttä on käsitelty tarkemmin artik- kelisarjan asiakasmaksuja koskevassa osajulkaisussa (Kla- vus, Pekurinen ym. 2004).

(4)

ta, koska vastaavat vakuutusetuudet olisi ollut mahdollista tarjota alhaisemmilla kustannuksil- la (community rating) ja ne olisi voitu kohdentaa tehokkaammin niitä tarvitseville käyttäjä- ryhmille (experience rating). Yksityisen vakuutuksen yhteydessä tehottomuus voi myös joh- tua siitä, että vakuutuksen tarjoajilla ei ole ta- loudellisia kannusteita rajata vakuutuksen kat- tamia terveyspalveluja sellaisiin palveluihin, jotka ovat mahdollisimman vaikuttavia tai joiden vaikuttavuudesta on olemassa tieteellistä näyttöä. Sen sijaan vakuutukset korvaavat nii- tä palveluja, joita markkinoilla kysytään. Esi- merkiksi monissa EU-maissa yksityisen vakuutuksen kattamista menoista nopeimmin ovat kasvaneet vaihtoehtoisten hoitomuotojen, kuten akupunktuurin, homeopatian, osteopatian ja kiropraktiikan menot (Mossialos ja Thom- son 2002). Toisaalta Englannissa on näyttöä sii- tä, että varsinkin suuremmat vakuutusyhtiöt perustavat kattamansa vakuutuspalvelut tie- teelliseen näyttöön korvattavien palvelujen vaikuttavuudesta (Doyle ja Bull 2000). Yksityi- seen vakuutukseen perustuvassa rahoitusjärjes- telmässä kustannuksia lisää se, että peruster- veydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä ei ole kustannuksia hillitseviä järjestelmiä, kuten julkisessa terveydenhuollossa, jossa peruster- veydenhuollon lääkärit toimivat ns. portinvar- tijoina päättäessään potilaiden jatkohoidosta ja tarpeesta käyttää erikoissairaanhoidon palveluja. Yksityisen vakuutuksen olemassaolo voi tosin heikentää portinvartijoiden roolia myös julkisessa terveydenhuollossa. Näin on käynyt Hollannissa, missä yksityisten vakuutusyhtiöi- den omaksumien lähetekäytäntöjen ja kiristy- neen kilpailutilanteen johdosta eräät julkiset vakuutuskassat ovat luopuneet pakollisuudel- le perustuvasta lähetekäytännöstään (Kulu- Glasgow, Delnoij ym. 1998).

Julkisella vakuutuksella saavutetaan yksityistä vakuutusta kokonaisvaltaisempi kattavuus ja sairastumiseen liittyvät taloudelliset riskit ja- kautuvat kaikkien vakuutettujen kesken. Julki- set vakuutusjärjestelmät ovat myös kokonais- kustannuksiltaan edullisempia kuin yksityiset vakuutusjärjestelmät. Kansainvälisissä terveys- menojen vertailuissa korkeimmat kokonaismenot on maissa, joissa terveydenhuollon rahoitus perustuu suurilta osin yksityiseen vakuutukseen (Sveitsi, Yhdysvallat) (OECD 2004).

Yksityinen vakuutus eroaa julkisesta vakuu- tuksesta myös oikeudenmukaisuusnäkökohdil- taan. Julkisen vakuutuksen pyrkimyksenä on taata kaikille yhtäläiset terveyspalvelujen käyt- tömahdollisuudet yksilön sosioekonomisesta asemasta tai muista ominaisuuksista riippumatta. Yksityisessä vakuutuksessa palvelujen käyt- tö määräytyy kuluttajien maksukyvyn ja mak- suhalukkuuden mukaan. Toinen oikeudenmu- kaisuusnäkökohta liittyy rahoituksen ja maksukyvyn väliseen yhteyteen. Julkisten sairausva- kuutusjärjestelmien rahoitus on yleensä pro- portionaalista tai jonkin verran regressiivistä.

Yksityisen sairausvakuutuksen rahoitus on progressiivista, eli vakuutusmaksut muodostavat suuremman suhteellisen tulo-osuuden ylemmissä kuin alemmissa tuloluokissa (Wag- staff, Doorslaer ym. 1999). Yksityisen vakuutuksen yhteydessä tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että rahoitusjärjestelmä olisi ”oikeuden- mukainen” siinä mielessä, että paremman maksukyvyn omaavat kuluttajat vastaisivat suhteel- lisesti suuremmasta osuudesta järjestelmän kokonaisrahoituksesta vaan sitä, että yksityiset vakuutukset ovat yleisempiä ylemmissä tuloluokissa.

(5)

2.2 Yksityisen vakuutuksen järjestämistavat

Korvaava yksityinen sairausvakuutus EU-maiden terveydenhuoltojärjestelmät perustuvat pääasiassa verotukseen tai pakolliseen sairausvakuutukseen, jolloin valinnanvaraa yksityisen tai julkisen vakuutuksen välillä ei käy- tännössä ole. Poikkeuksen muodostavat Saksa ja Hollanti, missä julkinen vakuutus ei kata tiettyä väestönosaa tai järjestelmä tarjoaa tie- tyille väestöryhmille mahdollisuuden päättää halukkuudestaan kuulua julkiseen vakuutusjär- jestelmään. Saksassa suurin osa väestöstä (noin 88 %) kuuluu pakollisen sairausvakuutuksen piiriin. Ulkopuolelle jäävät yksityisyrittäjät sekä valtion virkamiehet, joille valtio korvaa suu- rimman osan yksityisestä terveydenhuollosta.

Lisäksi tietyn tulorajan ylittävillä henkilöillä (46 350 €vuonna 2004) on mahdollisuus valita pakollisen ja yksityisen sairausvakuutuksen välillä (Busse, Saltman ym. 2004).

Hollannissa tietyn tulorajan ylittävät työn- tekijät ja valtion virkamiehet eivät voi kuulua pakollisen yleisen sairausvakuutuksen piiriin.

Koska tuloraja on selvästi alhaisempi kuin Sak- sassa, pakollinen sairausvakuutus kattaa ainoastaan noin 64 % väestöstä. Valtion virkamiehet kuuluvat erityiseen julkiseen vakuutus- järjestelmään, joka muistuttaa rahoitustavaltaan ja etuuksiltaan läheisesti Hollannin yleis- tä sairausvakuutusjärjestelmää.

Täydentävä yksityinen sairausvakuutus Täydentävä yksityinen sairausvakuutus tarjoaa osittaisen tai täydellisen vakuutusturvan niiden palvelujen osalta, jotka eivät kuulu tai kuuluvat vain osittain julkisen vakuutuksen piiriin.

Toisin kuin korvaava yksityinen vakuutus, täy-

dentävä vakuutusturva on kaikkien saatavilla, eikä siihen kuuluminen ole yhteydessä tuloihin, ikään, ammattiryhmään tai yksilön muihin omi- naisuuksiin. Yksityisen täydentävän vakuutuksen sisältö vaihtelee maittain, mutta yleensä se kattaa laajasti avohoidon lääkäri- ja hammas- huoltopalveluja, lääke- ja matkakustannuksia, laboratoriokokeita, ja esimerkiksi silmälasien hankintakuluja. Sairaalahoidon kulut eivät yleensä kuulu korvauksen piiriin. Yksityinen vakuutus voi myös korvata palvelujen käyttä- jille yksityisistä palveluista tai julkisten palvelujen asiakasmaksuista aiheutuvia kustannuksia, kuten sairaaloiden hoitopäivämaksuja (Bel- gia, Itävalta ja Luxemburg), lääkekuluja (Tans- ka) tai poliklinikkamaksuja (Irlanti ja Ranska).

Suomessa noin 10–15 prosentilla väestöstä on yksityinen sairausvakuutus. Yksityisen vakuutuksen korvattavuusehdot ja vakuutusmuo- dot vaihtelevat vakuutusyhtiöittäin ja usein sairausvakuutus sisältyy henkivakuutukseen, ko- tivakuutukseen tai yksityiseen tapaturmava- kuutukseen. Eniten yksityisiä sairausvakuutuksia on lapsiperheillä. Vakuutusyhtiöiden Kes- kusliiton mukaan vuoden 2003 lopussa lasten sairausvakuutuksia oli yli 381 000, mikä tarkoittaa, että noin joka kolmannelle alaikäiselle oli otettu vakuutus. Yksityisen vakuutuksen yleisyys vähenee vanhempiin ikäluokkiin men- täessä. Tuloluokittain yksityisen vakuutuksen yleisyys lisääntyy tulojen mukana. Yksityisiä sairausvakuutuksia on eniten pääkaupunkiseu- dulla (Arinen, Häkkinen ym. 1998).

2.3 Verorahoitus ja sairausvakuutus Terveydenhuollon rahoituksen näkökulmasta tuloverotus ja julkinen sairausvakuutus muis- tuttavat läheisesti toisiaan. Molemmissa rahoi- tusmuodoissa julkinen sektori kerää pakollisia

(6)

maksuja terveyspalvelujen rahoittamiseen ja maksut peritään suoraan henkilökohtaisista tuloista. Merkittävänä erona on se, että verojen tuottoa ei käytetä suoraan terveydenhuollon rahoittamiseen vaan terveydenhuoltoon käytettävä osuus määräytyy keskus- ja paikal- lishallinnon tasolla tehtävän erillisen päätök- senteon kautta. Sairausvakuutusmaksujen tuot- to käytetään jonkin ennalta sovitun palveluko- konaisuuden rahoittamiseen tai tuottamiseen.

Sairausvakuutus on siten eräänlainen korva- merkitty vero, jossa palvelujen rahoitus ja tuotanto ovat kiinteästi yhteydessä toisiinsa. Toi- nen rahoitusjärjestelmien ero liittyy verojen ja sairausvakuutusmaksujen kohdentumiseen suhteessa vakuutettujen maksukykyyn.

Rahoitus ja maksukyky

Eri veromuodot poikkeavat toisistaan sen suhteen kuinka suuren osuuden tuloistaan eri tulotasoilla olevat henkilöt maksavat veroja. Suo- messa valtion tulovero on progressiivinen, eli suurituloiset maksavat tuloistaan suuremman suhteellisen osuuden valtion tuloveroa kuin pienituloisemmat. Kunnallisvero on proportio- naalinen veromuoto, eli kaikki tulonsaajat maksavat yhtä suuren osuuden kunnallisveroa tulotasostaan riippumatta. Tosin kunnallisve- roprosentit vaihtelevat jonkin verran kunnit- tain, joten kokonaisuudessaan kunnallisvero saattaa poiketa proportionaalisuudesta. Kun- nallisverotuksessa myönnettävät vähennykset ovat vaikutuksiltaan progressiivisia. Kulutuk- seen sidoksissa olevat välilliset verot, kuten hyödyke- ja valmisteverot, ovat regressiivisiä.

Pienituloiset maksavat tuloistaan suuremman suhteellisen osuuden välillisinä veroina kuin suurituloisemmat (Klavus 2000).

Sairausvakuutusmaksut ovat lähtökohdal-

taan proportionaalisia, eli ne peritään tietyn prosenttiosuuden mukaisesti vakuutettujen palkkatuloista. Maksut voivat poiketa proportionaalisuudesta, jos ne porrastetaan esimerkiksi vakuutettujen tulojen, iän tai työmarkki- na-aseman mukaan. Joissakin järjestelmissä sairausvakuutusmaksujen prosenttiosuus alenee (tai niitä ei peritä lainkaan) tietyn tulotason jäl- keen tai maksut voivat olla erisuuruisia työssä- käyville ja eläkeläisille.

Julkinen sektori voi osallistua terveydenhuollon rahoitukseen myös yksityiseen vakuutukseen perustuvissa järjestelmissä verovähen- nysten kautta. Verovähennysten kautta julkinen sektori rahoittaa terveydenhuoltoa, mutta ei toimi suoranaisesti vakuuttajana. Esimerkik- si Yhdysvalloissa työnantajat voivat vähentää yksityisen sairausvakuutuksen maksuja verotuksessa. Vastaavasti joissakin maissa on käy- tössä järjestelmiä, joissa yksityishenkilöt voivat vähentää vakuutusmaksunsa tai sairauskulun- sa verotuksessa. Työnantajien toimesta tarjot- tava yksityinen sairausvakuutus voi jossain määrin vähentää yksityiseen vakuutukseen liit- tyvää vakuutettujen valikoitumista. Koska vakuutussopimukset koskevat suurempia ryhmiä, vakuutettujen valikoitumista tapahtuu vähem- män ja myös yksityiselle vakuutukselle tyypil- liset korkeat hallintokulut ovat pienemmät.

Toisaalta tämäntyyppiseen vakuutusmuotoon liittyy toisenlaisia ongelmia. Se, että vakuutet- tu osapuoli ei voi vaikuttaa vakuutusturvan mitoittamiseen saattaa johtaa ylivakuuttami- seen ja sitä kautta korkeampiin terveydenhuollon kustannuksiin. Toinen verovähennyksiin liittyvä ongelma on se, että niiden suuruus on sidoksissa tulonsaajien rajaveroasteeseen jolloin vähennyksestä saatava rahallinen hyöty on sitä suurempi mitä korkeammat ovat vähen- nyksen kohteena olevat tulot.

(7)

Terveydenhuoltomenot

Sairausvakuutusrahoitteisten järjestelmien käyttömenot ovat korkeammat kuin verora- hoitteisten järjestelmien. Keski-Euroopan maiden sairausvakuutusjärjestelmissä terveydenhuollon keskimääräinen bruttokansantuote- osuus vuonna 2000 oli 8.7 % ja pohjoismaiden verorahoitteisissa järjestelmissä 7.5 % (Figue- ras, Saltman ym. 2004). Asukasta kohti lasket- tujen terveydenhuoltomenojen erot olivat sa- mansuuntaiset. Sairausvakuutusjärjestelmissä menojen kasvuvauhti oli 1990-luvun alkuvuo- sina selvästi nopeampaa kuin verorahoitteisissa järjestelmissä. Vuosina 1990–1995 sairausva- kuutusjärjestelmien menot kasvoivat yli 5 pro- sentin vuotuista vauhtia, kun vastaava kasvuvauhti verorahoitteisissa järjestelmissä oli alle 4 prosenttia. Sairausvakuutusjärjestelmissä menojen kasvuvauhti hidastui selvästi 1990-luvun loppupuolella (kasvuvauhti 3.1 % vuosina 1995–2000) ja oli alhaisempi kuin verorahoitteisissa järjestelmissä (kasvuvauhti 4.4 % vuosina 1995–2000) (Beck 2000, LePen 2003).

Hallinnolliset kulut

Hallinnollisten kulujen osuus terveydenhuollon kokonaismenoista on pääsääntöisesti kor- keampi sairausvakuutusrahoitteisissa järjestel- missä (Taulukko 1). Hallinnolliset kulut olivat alhaisimmat eteläisen Euroopan verorahoitteisissa järjestelmissä (Italia ja Portugali) ja pohjoismaisista järjestelmistä Tanskassa. Kor- keimmat hallinnolliset kulut olivat Luxembur- gissa, Saksassa ja Sveitsissä. Sairausvakuutus- järjestelmistä poikkeuksen muodosti Ranska, missä hallinnollisten kulujen osuus on vain 1.8 prosenttia terveydenhuollon kokonaismenoista.

Yksi syy korkeille hallinnollisille kuluille sai- rausvakuutusjärjestelmissä on rahoitustapaan liittyvät moninaiset sopimuskäytännöt. Sairaus- vakuutuskassat joutuvat neuvottelemaan usei- den eri palvelujen tuottajien kanssa erilliset so- pimukset ja noudattamaan erilaisia sopimus- käytäntöjä. Sairausvakuutusjärjestelmissä mer- kittävä hallinnollisten kulujen suuruuteen vaikuttava tekijä on vakuutettujen mahdollisuus valita eri sairausvakuutusjärjestelmien välillä.

Esimerkiksi Ranskassa ja Itävallassa, missä va- kuutetuilla ei ole tällaista mahdollisuutta, hallinnollisten kulujen osuus oli vertailussa mukana olevista sairausvakuutusjärjestelmistä alhaisin. Toinen hallinnollisten kulujen suuruuteen vaikuttava tekijä on se, toimiiko julkisen sairausvakuutuksen yhteydessä myös yksityisiä va- kuutuksentarjoajia. Saksassa yksityisten vakuu- tusyhtiöiden hallinnolliset kulut olivat vuonna Taulukko 1. Hallinnollisten kulujen osuus terveyden- huoltomenoista 1990, 1995 ja 2000.

Maa Pääasiallinen Hallinnolliset kulut rahoitustapa (% terveydenhuolto-

menoista)

1990 1995 2000

Luxemburg SV – – 6,7

Saksa SV 6,3 5,3 5,4

Sveitsi SV 6,1 5,0 5,1

Hollanti SV 4,9 4,5 4,4

Itävalta SV – 3,7 3,7

Iso-Britannia VR – – 3,3

Espanja VR – 2,7 2,3

Suomi VR 2,0 2,3 2,1

Ranska SV 1,6 1,7 1,8

Tanska VR 0,8 0,9 0,9

Italia VR 0,3 0,3 0,3

Portugali VR – 0,1 0,1

SV = sairausvakuutus, VR = verorahoitus Lähde: OECD (2004)

(8)

2000 noin kolminkertaiset julkisiin vakuutus- kassoihin verrattuna (Mossialos ja Dixon 2002).

3. Julkisen sairausvakuutuksen järjestämistavat Euroopassa Julkisilla sairausvakuutusjärjestelmillä on kak- si tyypillistä ominaisuutta: vakuutetuilta peri- tään säännöllistä, yleensä palkkaan sidoksissa olevaa sairausvakuutusmaksua ja riippumatto- mat julkiset tai puolijulkiset laitokset tai rahas- tot toimivat palvelujärjestelmän pääasiallisina rahoittajina. Poikkeuksen muodostaa Sveitsi, missä sairausvakuutusjärjestelmään kuuluminen on vuoden 1996 rahoitusjärjestelmän uudistuksen jälkeen ollut pakollista, mutta rahoituksesta ja palvelujärjestelmästä vastaavat yksityiset vakuutusyhtiöt (tosin Sveitsissä näi- den vakuutusyhtiöiden toimintaa on rajoitettu lailla, joka edellyttää, että ne eivät saa tuottaa voittoa pakolliseen sairausvakuutukseen kuu- luvalla toiminnalla).

Keskeisimmät läntisessä Euroopassa käy- tössä olevien julkisten sairausvakuutusjärjestel- mien ominaispiirteet on esitetty Taulukossa 2.

Järjestelmät kattavat yleensä koko väestön lukuun ottamatta Saksaa (88 %) ja Hollantia (ZWF 63 %), missä tietyn tulorajan ylittävillä tulonsaajilla on mahdollisuus (Saksa) tai laissa määrätty velvollisuus (Hollanti) valita pakollisen julkisen ja vapaaehtoisen yksityisen vakuutuksen välillä. Tyypillinen piirre läntisen Eu- roopan sairausvakuutusjärjestelmille on myös vakuutusjärjestelmien tai rahastojen suuri mää- rä. Toisaalta järjestelmään kuuluminen ei aina ole vapaaehtoista, vaan se voi määräytyä am- mattiaseman, asuinpaikan (Itävalta), uskonnon tai poliittisen vakaumuksen perusteella (Hol- lanti).

Sairausvakuutusmaksut peritään yleensä työtu- loista ja niihin osallistuvat sekä työnantajat että työntekijät. Poikkeuksen muodostaa Sveitsi, missä vakuutusmaksuja ei peritä työtuloista vaan ne perustuvat vakuutusyhtiöiden luokitte- lemiin (community rating) maksuihin. Sairaus- vakuutusjärjestelmät eroavat toisistaan maksujen tason, maksuluokkien määrän, työnantajien ja työntekijöiden maksuosuuksien sekä maksujen ylärajan (tai sen olemassaolon) suhteen.

Maksut muodostavat yleensä noin 5–15 % työtuloista riippuen järjestelmän rakenteesta, asemasta kokonaisrahoituksessa ja muusta rahoituksesta (verot, valtion tuki yms.). Yleensä työnantajat ja työntekijät rahoittavat järjestel- mästä jotakuinkin yhtä suuren osuuden. Poik- keuksen muodostaa Ranska, missä työntekijöi- den osuus on vain 6 % (työnantajat 94 %).

Tämä on seurausta Ranskassa vuonna 1996 to- teutetusta sairausvakuutusjärjestelmän uudis- tuksesta, jonka yhteydessä verorahoituksen osuutta lisättiin, ja samanaikaisesti työntekijöi- den sairausvakuutusmaksuja alennettiin, jotta kokonaismaksurasitus ei kasvaisi kohtuutto- masti.

Ranskan sosiaalivakuutusjärjestelmän rahoitus oli epätasapainossa 1990-luvulla, mikä johtui pääasiassa korkeista terveydenhuoltome- noista. Sairausvakuutusmaksujen katsottiin li- säävän työvoimakustannuksia ja sitä kautta hei- kentävän työllisyyttä. Lisäksi sairausvakuutusmaksuja pidettiin epävakaana rahoituslähtee- nä, koska niiden taso on yhteydessä työllisyys- tilanteeseen ja yleiseen taloudelliseen kehityk- seen. Uudistuksen pyrkimyksenä oli laajentaa sairausvakuutuksen rahoituspohjaa ottamalla käyttöön vero, joka peritään kaikista tuloista, mukaan lukien säästöt, tulonsiirrot, eläketulot ja pääomatulot (Busse, Saltman ym. 2004). As- tuessaan voimaan vuonna 1991 veron tuotto

(9)

Taulukko 2. Sairausvakuutuksen ominaispiirteet eräissä Euroopan maissa. BelgiaHollantiItävaltaLuxemburgRanskaSaksaSveitsiSuomi Sairausvakuutuksen99–100 %AWBZ 100 %199 %97–99 %100 %88 %100 %100 % kattavuus (osuusZFW 64 %2 väestöstä, %) Sairausvakuutus-noin 10030249194201091 järjestelmien/ rahastojen

määrä Vakuutettujennoin 99 %100 %0 %0 %0 %96 %100 %0 % mahdollisuus valita järjestelmä (osuus vakuutetuista, %) Vakuutusmaksun suuruus:7,40 %AWBZ 10.3 %16.4–9.1 %5,10 %13,60 %13.6 % (ka.)Ei1,50 % yksi tai useampiaZFW 8.1 %2vaihtelee ammatti-vaihtelee maksuluokkiaryhmittäinjärjestelmittäin Työnantajan/työntekijän52/48 %0/100 %50/50 %94/6 %50/50 %Ei maksuosuus78/22 % SairausvakuutusmaksujenEi ylärajaaAWBZ €22,0001€44,000€70,000Ei ylärajaa€32,000–Ei käytössäEi ylärajaa ylärajaZFW €29,0002€40,000 eläkel. €19,000 Muut henkilökohtaisetNimellinenLisämaksuEiEiylimääräinenEiEi maksut järjestelmäänlisämaksuhenkeä kohtirahastointimaksu henkeä kohti(noin €180/0,50 % vuosi) VakuutusmaksujenValtioValtioValtioSairausvakuutus-ValtioYksittäisetYksittäisetValtio suuruudesta päättääjärjestelmienjärjestelmät/rahastointi- liittorahastotjärjestelmät Vakuutusmaksuja kerääKansallinenAWBZ/ZFWYksittäisetSairausvakuutus-PaikallishallintoYksittäisetYksittäisetKansallinen sairaus-rahastotjärjestelmät/järjestelmienja sairaus-järjestelmät/rahastointi-sairausvakuutus-rahastotliittovakuutus-rahastotjärjestelmätvakuutus- järjestelmäjärjestelmienjärjestelmä keskusliitto Verorahoituksen osuus35–40 %AWBZ < 1 %1Ei, paitsi 23 %maks. 40 %8 % asti jaEi, paitsi 52 %14.5 % (2000) sairausvakuutuksenZFW 25 %2maanviljelijöilläerityisveromaanviljelijöillä22.3 % (2003) rahoituksesta34 % asti Sairausvakuutuksen osuus62 % (1994)73 % (1999)48 % (1996)75 % (1997)74 % (1996)61 % (1997)28 % (1997)15.9 % (2002) kokonaisrahoituksesta 1 AWBZ korvaa pitkäaikaishoidon kuluja ja väestön ehkäisevän hoidon ohjelmia. 2 ZFW korvaa akuuttihoidosta aiheutuvia kuluja (lyhytaikainen sairaalahoito, lääkäripalvelut, reseptilääkkeet, fysioterapia ja hammashoito). Lähde: Mossialos ym. (2002).

(10)

käytettiin perhe-etuuksien rahoittamiseen, mutta vuonna 1996 se muutettiin terveydenhuoltoon kohdennettavaksi terveysveroksi.

Palkansaajien sairausvakuutusmaksut korvat- tiin suurelta osin kyseisellä verolla. Palkansaa- jien sairausvakuutusmaksut alenivat 5.5 pro- sentista 0.75 prosenttiin ja terveysveron suu- ruudeksi määriteltiin 7.5 prosenttia palkkatuloista. Samanaikaisesti otettiin käyttöön vakuu- tusjärjestelmän alijäämän rahoitukseen tarkoi- tettu lisävero (social debt tax), joka on suuruu- deltaan 0.5 prosenttia palkkatuloista ja jonka on tarkoitus olla voimassa 13 vuotta. Käytän- nössä tämä tarkoittaa sitä, että Ranskan sai- rausvakuutusjärjestelmää rahoitetaan (jälkikä- teen) sairausvakuutusmaksujen asemesta ylei- sillä verotuloilla.

4. Suomen sairausvakuutus- järjestelmän rahoitus

Suomen sairausvakuutusjärjestelmä perustet- tiin vuonna 1964 korvaamaan sairaudesta joh- tuvia ansionmenetyksiä ja sairaanhoitokuluja.

Vakuutettujen itse maksettavaksi jäi osa lääkä- rinpalkkioista, matkakuluista, tutkimuksen ja hoidon kustannuksista ja muista kuin koko- naan korvattavista lääkärin määräämistä lääk- keistä. Kansanterveyslain tultua voimaan 1972 sairausvakuutus korvasi myös kuntien avohoidon kustannuksia. Näiden korvausten maksa- minen lopetettiin vähitellen 1980- ja 1990-lu- vuilla. Nykyisin sairausvakuutus korvaa vakuutettujen sairaanhoitokulujen lisäksi työterveys- huoltoa ja opiskelijoiden terveydenhuoltoa.

Sairausvakuutusetuudet rahoitetaan pää- asiassa vakuutettujen ja työnantajien sairausvakuutusmaksuilla. Lisäksi valtio osallistuu tar- vittaessa rahoitukseen sairausvakuutusjärjes- telmän maksukyvyn turvaamiseksi. Palkansaa-

jien ja eläkeläisten sairausvakuutusmaksu vuonna 2004 oli 1.5 % kunnallisverotuksessa verotettavasta tulosta. Työnantajan vakuutusmaksu määräytyy tietyn prosenttiosuuden mukaan ennakonpidätyksen alaisen palkan mää- rästä. Vuonna 2004 yksityisen työnantajan ja valtion liikelaitoksen sairausvakuutusmaksu oli 1.614 % palkoista. Maksu oli samansuuruinen kirkkotyönantajan, kunnan ja kuntayhtymän sekä kunnallisen liikelaitoksen osalta. Valtion ja sen laitosten sekä Ahvenanmaan maakun- nan sairausvakuutusmaksu oli 2.864 % palkoista.

Valtio maksoi vuonna 2003 sairausvakuutuksen takausrahastoon 677 miljoonaa euroa.

Tämä vastasi noin 22 % sairausvakuutuksen kokonaismenoista. Nykyisellään sairausvakuutusmaksut kattavat ainoastaan noin 62 % sairausvakuutuksen menoista. Keskeisin syy tälle kehitykselle on ollut lääkemenojen voimakas kasvu. Menojen kasvuun on vaikuttanut sekä uusien kalliiden lääkkeiden käyttöönotto että lääkkeiden käytön määrällinen kasvu. Sosiaa- li- ja terveysministeriön tekemän selvityksen mukaan nykyisillä maksuja menoperusteilla sairausvakuutuksen tuotot eivät riitä kattamaan sen menoja ja valtion takuusuoritusten tarve jää pysyväksi. Valtion takuusuorituksen arvioidaan kasvavan vuoden 2003 677 miljoonasta euros- ta 1120 miljoonaan euroon vuoteen 2030 men- nessä, mikä vastaa noin 30 % senhetkisestä re- aalisesta menotasosta (STM 2002).

Sairausvakuutuksen rahoitusta uudistetaan vuoden 2006 alusta. Sairausvakuutus jaetaan tuolloin työtulovakuutukseen ja sairaanhoito- vakuutukseen. Työtulovakuutuksen kustanta- vat työnantajat ja työntekijät ja sairaanhoitova- kuutus rahoitetaan vakuutettujen maksuilla ja valtion toimesta. Sairausvakuutuksen rahoitus- uudistus yhdessä valtion pysyväluonteisen osal-

(11)

listumisen rahoitukseen takuusuorituksen kautta muuttaa sairausvakuutuksen rahoituspohjaa ja sitä, miten eri tulotasoilla olevat ko- titaloudet osallistuvat rahoitukseen. Koska valtion tuloverotus on progressiivista, suurituloisemmat osallistuvat tätä kautta entistä enem- män myös sairausvakuutuksen rahoitukseen.

Toisaalta valtion verotuloista hieman suuremman osuuden muodostavat hyödykeverot, jotka taas ovat jakaumavaikutuksiltaan regressii- visiä. Lopullinen vaikutus riippuu tulo- ja hyö- dykeverojen keskinäisestä suhteesta ja siitä kuinka progressiivisia tai regressiivisiä ne ovat.

Valtion osallistuminen sairausvakuutusjärjes- telmän rahoitukseen on esimerkki korvamer- kitystä terveysverosta, jonka tuotto käytetään julkisten terveyspalvelujen rahoittamiseen.

Suomen sairausvakuutusjärjestelmä on kan- sainvälisesti poikkeuksellinen. Muissa maissa sairausvakuutusjärjestelmät eivät yleensä rahoi- ta yhdessä muiden julkisten rahoitusmuotojen kanssa samoja palveluja samoille väestöryhmil- le. Kahden rinnakkain ja osaksi päällekkäin toi- mivan julkisen rahoitusjärjestelmän ylläpitämi- nen on terveydenhuollon taloudellisuuden ja tehokkuuden kannalta ongelmallista. Potilai- den hoidon ja siihen liittyvien kustannusten ja- kautuminen eri sektoreille ja eri korvausjärjes- telmiin vaikeuttaa tarkoituksenmukaisten ja kokonaishoidon kannalta tehokkaiden hoito- käytäntöjen käyttöönottoa ja luovat kannusteita siirtää vastuuta potilaan hoidosta sektorilta toiselle kustannusten säästämiseksi. Tämä voi johtaa epätarkoituksenmukaisiin säästöihin ja aiheuttaa samalla toiselle rahoittajaosapuolelle turhia kustannuksia.

Edellä esitetty esimerkki Ranskan sairaus- vakuutusuudistuksesta osoittaa käytännössä sen, että sairausvakuutusmaksut voidaan rahoituksen keräämisen näkökulmasta korvata yhtä

hyvin korvamerkityllä terveysverolla, ja tosi- asiassa Suomenkin sairausvakuutusjärjestelmän rahoituksesta noin 20 prosenttia on tällä het- kellä peräisin verotuloista. Verorahoitus ja sairausvakuutusmaksut eroavat kuitenkin toisistaan rahoituspohjan laajuuden ja rahoituksen tuloluokittaisen kohdentumisen suhteen. Vero- jen rahoituspohja on laajempi, sillä veroja ke- rätään paitsi työtuloista myös kulutuksesta, tu- lonsiirroista, pääomasta, varallisuudesta ja muista tulolähteistä. Sairausvakuutusmaksu on kohdentumiseltaan hyvin samankaltainen kuin kunnallisvero, sillä erotuksella, että kunnallis- veroprosentti vaihtelee jonkin verran kunnit- tain kun taas sairausvakuutusmaksu on samansuuruinen koko maassa.

5. Rahoitusjärjestelmien vertailua ja johtopäätökset

Sairausvakuutusrahoitteiset terveydenhuolto- järjestelmät ovat rahoitustavaltaan hyvin sa- mankaltaisia kuin verorahoitteiset järjestelmät.

Molemmat perustuvat julkiseen rahoitukseen ja palvelut kattavat yleensä koko väestön. Pal- velujen järjestämistavoissa ja palvelujärjestel- män toiminnassa järjestelmien välillä on kuitenkin eroja.

Viime vuosina monet kansainväliset orga- nisaatiot (esim. OECD ja Maailman terveysjär- jestö, WHO) ja yksittäiset maat (mm. Kanada, Englanti ja Ruotsi) ovat kehittäneet menetel- miä, joilla pyritään vertailemaan terveyden- huoltojärjestelmien toimintaa erilaisten laadul- listen ja määrällisten mittarien avulla. Tällaisia ovat esimerkiksi terveydenhuoltojärjestelmän tuottavuus tai kustannusvaikuttavuus, väestön tyytyväisyys terveydenhuoltojärjestelmän toi- mintaan, palvelujärjestelmän asiakaslähtöisyys, jonotusaikojen pituus, palvelujen saatavuus,

(12)

valinnanvapaus, oikeudenmukaisuus sekä yk- sittäisten hoitomuotojen tai koko terveyden- huoltojärjestelmän kustannukset. Arviointiin voidaan liittää myös terveydenhuollon väestö- tason vaikuttavuutta kuvaavia mittareita, kuten odotettavissa oleva elinikä, sairastavuus, kuol- leisuus tai laatupainotetut elinvuodet.

EU-maita koskevissa vertailuissa sairausvakuutusrahoitteiset järjestelmät eivät poikkea väestön terveydentilan suhteen verorahoitteisista järjestelmistä. Väestön eliniänodote on noussut jonkin verran nopeammin sairausvakuutusrahoitteisissa järjestelmissä, oltuaan vie- lä 1980-luvun alussa alhaisemmalla tasolla kuin pohjoismaisissa verorahoitteisissa järjestelmis- sä (WHO 2003). Myöskään estettävissä oleval- la kuolleisuudella mitaten järjestelmien välillä ei ole selkeää eroa (Nolte ja McKee 2003). Par- haiten estettävissä olevan kuolleisuuden vertailussa menestyivät Ruotsi, Espanja, Norja ja Ranska. Näistä kolme ensiksi mainittua ovat verorahoitteisia järjestelmiä. Toisaalta vertailussa heikoiten sijoittuneissa neljässä maassa terveydenhuolto on verorahoitteista (Tanska, Irlanti, Iso-Britannia, Portugali). Suomi sijoit- tui vertailun keskivaiheille. Sairausvakuutusjär- jestelmissä estettävissä oleva kuolleisuusaste oli poikkileikkausaineistossa 70.3, kun se verorahoitteisissa järjestelmissä oli 76.8. Pitkittäis- aineistossa viisi niistä seitsemästä maasta, jotka olivat onnistuneet eniten vähentämään en- nenaikaisia kuolemia, olivat verorahoitteisia (Portugali, Kreikka, Espanja, Englanti, Suomi).

Rahoituksen oikeudenmukaisuudessa pohjoismaiden verorahoitteiset järjestelmät menes- tyvät jonkin verran paremmin kuin sairausvakuutusrahoitteiset järjestelmät. Yleisesti sai- rausvakuutusjärjestelmät ovat rahoitukseltaan jonkin verran regressiivisiä, kun taas verojär- jestelmät ovat hieman progressiivisia (Wag-

staff, Doorslaer ym. 1999). Monissa verorahoitteisissa järjestelmissä regressiivisten asiakasmaksujen osuus kokonaisrahoituksesta on kas- vanut 1990-luvulla huomattavasti ja samanaikaisesti sairausvakuutukseen perustuvissa jär- jestelmissä on tehty rahoitusuudistuksia, joiden voi olettaa vähentäneen kokonaisrahoituksen regressiivisyyttä. Rahoitusjärjestelmän progres- siivisuudella mitattavan eriarvoisuuden ohella voidaan tarkastella terveydenhuollon rahoituksen vaikutuksia kotitalouksien taloudelliseen selviytymiseen. Maailman terveysjärjestön mää- rittelemän katastrofaalisten sairauskulujen rajan, yli 40 % käytettävissä olevista tuloista, ylitti sairausvakuutusrahoitteisissa järjestelmissä keskimäärin 1.1 prosenttia väestöstä vastaavan osuuden pohjoismaisissa verojärjestelmissä ol- lessa 0.7 prosenttia (Xu, Evans ym. 2003).²Ete- läisen Euroopan verorahoitteisissa järjestelmis- sä (Kreikka, Portugali ja Espanja) katastrofaalisten kustannusten rajan ylitti keskimäärin 2.7 prosenttia väestöstä.

Palvelujen käyttäjiltä perittävien asiakasmaksujen osuus kokonaisrahoituksesta vaikuttaa rahoitusjärjestelmään progressiivisuutta vä- hentävästi ja lisää katastrofaalisten kustannusten syntymisriskiä. Asiakasmaksujen taso voi myös vaikuttaa vähentävästi hoitoon hakeutu- miseen ja palvelujen käyttömäärään. Sairausva- kuutusrahoitteisissa järjestelmissä asiakasmaksujen osuus kokonaisrahoituksesta vuonna 2001 oli alhaisin Ranskassa (10.2 %) ja korkein Itävallassa (18.6 %).³Verorahoitteisista järjes-

2 Maailman terveysjärjestön käyttämä tulokäsite on kotita- louden kokonaismenot vähennettynä ns. välttämättömyys- kulutuksen osuudella (Murray, Xu ym. 2003).

3 Jos Luxemburg ja Sveitsi luetaan tähän ryhmään kuulu- vaksi, vaihteluväli on huomattavasti suurempi (Luxemburg, 7.5 % ja Sveitsi, 33.3 %).

(13)

telmistä alhaisin osuus oli Isossa-Britanniassa (9.8 %) ja korkein Suomessa (20.6 %). Keski- määrin asiakasmaksujen rahoitusosuus sairaus- vakuutusjärjestelmissä oli 16.4 % ja verorahoitteisissa (pohjoismaisissa) järjestelmissä 17.7 % (14.9 %).

Terveydenhuoltojärjestelmän toimintaa ja terveyspolitiikan onnistumista voidaan mitata väestön tyytyväisyydellä terveyspalvelujärjestel- mään ja sillä kuinka hyvin terveyspalvelut vastaavat palvelujen käyttäjien asettamia odotuk- sia hoidon laadulle ja asiakaslähtöisyydelle.

Väestön tyytyväisyyttä terveydenhuoltojärjes- telmään mittaavien Eurobarometri-tutkimus- ten mukaan pohjoismaiden verorahoitteisissa järjestelmissä oltiin jonkin verran tyytyväisem- piä terveyspalveluihin kuin sairausvakuutusrahoitteisissa järjestelmissä. Selvästi tyytymättö- mimpiä terveyspalveluihin oltiin eteläisen Eu- roopan verorahoitteisissa järjestelmissä.

Terveydenhuoltojärjestelmän asiakaslähtöi- syyttä ja vuorovaikutusta kuvaava englannin- kielinen termi ”responsiveness” on määritelty eri yhteyksissä eri tavoin. Esimerkiksi Maail- man terveysjärjestön käyttämä määritelmä koostuu kahdesta päätekijästä, potilaan kun- nioituksesta (1) ja asiakaslähtöisyydestä (2).

Näistä molemmat koostuvat edelleen neljästä osatekijästä: (1) yksilön arvostaminen, luotta- muksellisuus, kommunikointi ja potilaan itse- määräämisoikeus ja (2) potilaan täsmällinen ja nopea huomioon ottaminen, hoidon laadulli- set perusedellytykset, sosiaalinen tukiverkosto ja mahdollisuus valita hoitava lääkäri ja hoito- paikka. Kanadassa vastaava termi on määritel- ty hoidon saatavuuden ja hyväksyttävyyden suhteen ja monissa OECD-maissa arviointi on käytännössä pelkistynyt potilasjonojen ja odo- tusaikojen tarkasteluun.

Koko väestölle suunnatuissa kyselyissä poh-

joismaiden verorahoitteiset järjestelmät sijoittuivat sairausvakuutusrahoitteisia järjestelmiä paremmin potilaan itsemääräämisoikeuden, kommunikoinnin, yksilön arvostamisen ja luot- tamuksellisuuden suhteen. Sen sijaan valinnan- vapaudella ja hoitomahdollisuuksilla mitattu- na sairausvakuutusjärjestelmät menestyivät sel- västi paremmin. Myös sosiaalisten tukiverkko- jen toimivuus oli sairausvakuutusjärjestelmis- sä parempi. Heikoiten hoidon laadun ja asia- kaslähtöisyyden vertailussa sijoittuivat Etelä- Euroopan verorahoitteiset terveydenhuoltojär- jestelmät.

Pitkät jonotusajat ovat selkeästi verorahoit- teisten terveydenhuoltojärjestelmien ongelma.

Suurimmassa osassa Keski-Euroopan sairaus- vakuutusrahoitteisista järjestelmistä erikoissairaanhoidon tai pitkäaikaissairaanhoidon palveluihin ei tarvinnut jonottaa neljää viikkoa kauempaa. Hollannissa tiettyihin leikkaustoi- menpiteisiin oli hieman pidemmät odotusajat, keskimäärin 10 viikkoa. Varsinainen ongelma pitkät jonotusajat olivat Suomessa ja Ruotsis- sa, missä potilaat saattoivat joutua odottamaan hoitoon pääsyä useita kuukausia sekä Isossa- Britanniassa, missä jonotusajat saattoivat venyä jopa kahden vuoden mittaisiksi. "

Kirjallisuus

Arinen, S., U. Häkkinen, T. Klaukka, J. Klavus, R. Lehtonen ja S. Aro (1998): Suomalaisten ter- veys ja terveyspalvelujen käyttö. Stakes ja Kela.

SVT: Terveys 1998:5, Helsinki.

Beck, K. (2000): ”Growing importance of capitation in Switzerland.” Health Care Management Sci- ence, vol. 3 (2), s.111–119.

Busse, R., R. Saltman ja H. Dubois (2004): ”Organ- ization and financing of social health insurance systems: current status and recent policy devel-

(14)

opments,” teoksessa Saltman, R., R. Busse ja J. Figueras (toim.), Social Health Insurance Sys- tems in Western Europe, Open University Press, Berkshire.

Doyle, Y. ja A. Bull (2000): ”Role of private sector in United Kingdom health care system.” British Medical Journal, vol. 321, s. 563–565.

Figueras, J., R. Saltman, R. Busse ja H. Dubois (2004): ”Patterns and performance in social health insurance systems,” teoksessa Saltman R, R. Busse ja J. Figueras (toim.),Social health in- surance systems in Western Europe, Open Uni- versity Press, Berkshire.

Klavus, J. (2000): Empirical Studies on the Measure- ment of Distribution in Health Care. Stakes, Re- search reports 108. Saarijärvi.

Klavus, J., M. Pekurinen, J. Järvelin ja H. Mikkola (2004): ”Asiakasmaksut terveydenhuollon rahoituksessa.” Kansantaloudellinen aikakauskirja, vol. 100 (4), s. 440–456.

Kulu-Glasgow, I., D. Delnoij ja D. Bakker (1998):

”Self-referral in a gatekeeping system: patients’

reasons for skipping the general practitioner.”

Health Policy, vol. 45, s. 221–238.

LePen, C. (2003): ”The drug budget silo mentality:

the French case.” Value in Health, vol. 6 (1), s. 10–19.

Mossialos, E. ja A. Dixon (2002): ”Funding health care in Europe: weighing up the options,” teoksessa Mossialos, E., A. Dixon, J. Figueras ja J. Kutzin (toim.), Funding Health Care: Options for Europe, Open University Press, Buckingham.

Mossialos, E. ja S. Thomson (2002): ”Voluntary Health Insurance in the European Union,” teok-

sessa Mossialos, E., A. Dixon, J. Figueras ja J. Kutzin (toim.), Funding Health care: Options for Europe, Open University Press, Buckingham.

Murray, J., K. Xu, J. Klavus, K. Kawabata, P. Hanvoravongchai, ym. (2003): ”Assessing the distribution of household financial contributions to the health system: concepts and empirical ap- plication,” teoksessa Murray, J. ja D.B. Evans (toim.), Health Systems Performance Assessment:

Data, Methods and Empiricism, World Health Organization, Geneva.

Nolte, E. ja M. McKee (2003): ”Measuring the health of nations: analysis of mortality amenable to health care.” British Medical Journal, vol. 327, s. 1–5.

OECD (2004): OECD Health Accounts, Paris.

Sosiaali- ja terveysministeiö (2002): ”Sosiaalimeno- jen kehitys pitkällä aikavälillä.” SOMERA-toimi- kunnan taustaraportti. Sosiaali- ja terveysminis- teriö, Julkaisuja 2002:21, Helsinki.

Stakes (2005): Sosiaali- ja terveysmenot 2003. Sta- kes, Helsinki.

Wagstaff, A., E. van Doorslaer, H. van der Burg, S. Calonge, T. Christiansen, ym. (1999): ”Equi- ty in the finance of health care: some further in- ternational comparisons.” Journal of Health Eco- nomics, vol. 18. s. 263–290.

World Health Organization (2003): WHO Europe- an Health for All Database. WHO Regional Of- fice for Europe, Copenhagen.

Xu, K., D. B. Evans, K. Kawabata, R. Zeramdini, J. Klavus, ym. (2003): ”Household catastrophic expenditure: a multicountry analysis.” The Lan- cet, vol. 362, s. 111–117.