Ilkka Kunnamo
Dosentti, yleislääketieteen erikoislääkäri
Sidonnaisuudet: Kehittää päätöksentukea Kustannus Oy Duodecimin hankkeessa, Lääkärin tietokantojen toimittaja
23.9.2016
Kansalaisen oma tieto
hoidon laadun ja vaikuttavuuden
kehittämisen tukena
Triple aim
Vaikuttavuus
Asiakastyytyväisyys
Kustannusten hallinta
Quadruple aim
Toiminnanohjauksen kaksi tyyppiä ja SoTe-palvelujen laatu
• Kliininen toiminnanohjaus
– Vaikuttavuus (näyttö) – Turvallisuus
– Hoidon/hoivan koordinaatio – Asiakaskeskeisyys
• Tuotannollinen toiminnanohjaus
– Saatavuus
– Oikea-aikaisuus – Tehokkuus
– Infrastruktuurin kyvykkyys
Toiminnanohjauksen kaksi tyyppiä ja SoTe-palvelujen laatu
• Kliininen toiminnanohjaus
– Vaikuttavuus (näyttö) – Turvallisuus
– Hoidon/hoivan koordinaatio
– Asiakaskeskeisyys (yksilöllisyys)
• Tuotannollinen toiminnanohjaus
– Saatavuus
– Oikea-aikaisuus – Tehokkuus
– Infrastruktuurin kyvykkyys
Yksilö
Väestö
Kansalainen paras tiedon raportoija?
• Kliininen toiminnanohjaus
– Vaikuttavuus (näyttö) – Turvallisuus
– Hoidon/hoivan koordinaatio
– Asiakaskeskeisyys (yksilöllisyys)
• Tuotannollinen toiminnanohjaus
– Saatavuus
– Oikea-aikaisuus – Tehokkuus
– Infrastruktuurin kyvykkyys
Yksilö
Väestö
Miten tietojärjestelmä rakentuu?
Data
- Ammattilaisen tallentama - Kansalaisen itsensä
tallentama
- Automaattisten mittareiden keräämä
PTJ 1
- Data
PTJ 2
- Data
PHR 1
- Data
PHR 1
- Data
Laite 1
Laite 2
Potilas voi itse kirjata
ja tarkistaa
• Oirehistoria ja oireiden seuranta
• Suvun sairaudet
• Verenpaine, paino, pituus
• Tupakointi
• PEF
• Verensokeri
• Kivun voimakkuus
• Toimintakyky
• PEF, EKG, lukuisat muut mittaukset
• Ravitsemustiedot
• Sosioekonominen tieto
• Subjektiivinen elämänlaatutieto
• Lääkityslista
• Diagnoosilista
• Toimenpidelista
Puettavat laitteet
Kotimonitoroinnin mahdollisuuksia
• https://dl.dropboxusercontent.com/u/147859 33/Documents/New%20ideas%20home%20m onitoring.pdf
Kotimonitoroinnin mahdollisuuksia:
https://dl.dropboxusercontent.com/u/14785933/Docu
ments/New%20ideas%20home%20monitoring.pdf
International Consortium for Health Outcomes Measurement
ICF perustoimintakyky
Normaali xxx.0 Lievästi heikentynyt xxx.1 Kohtalaisesti heikentynyt xxx.2 Vaikeasti heikentynyt xxx.3 Täysin heikentynyt xxx.4
Ehdotus: käytetään ICF-koodia d599
= Self-care, unspecified
Voitaisiin kirjata potilastietojärjestelmiin ”laboratoriotuloksena”
Miten tietojärjestelmä rakentuu?
Data
- Ammattilaisen tallentama - Kansalaisen itsensä
tallentama
- Automaattisten mittareiden keräämä
Sovellukset PTJ 1
PTJ 2
PHR 1
PHR 2
App 1
App 2
Datahistoria
Kaikkien ihmisten aikaisemmat terveystiedot
Kanta, Omakanta ja
tiedonhallintapalvelu
Kustannus / asiakas Asiakkaiden määrä
Sähköisen palvelun osuus
Informointi Itsearviointi Sähköinen
asiointipalvelu
Fyysinen peruspalvelu
Fyysinen erityispalvelu
Vaativat erityispalvelut
Yleiset nettipalvelut
Tunnisteelliset nettipalvelut
Sähköinen yhteys
palvelutuottajaan Terveyskeskus Sairaala Yliopistosairaala
Kanta / Kansa Omakanta (PHR)
Nettisivut
Palvelusetelijärjestelmä Palveluhakemisto ja -vaaka
ODA Virtuaalisairaala
Mielenterveystalo
Apotti / UNA Terveyskirjasto Omahoitopolut
Teemupekka Virtanen
Kansalliset, alueelliset ja kuntien
asointiportaalit
Sote-alueiden sähköiset palvelut
Hyvinvointi- ja terveystietojen
hallinta-alusta Kanta,Kansa,
tiedon- hallintapalvelu
Tunnistaminen ja valtuutus, Palveluhakemisto,
palveluvaaka
Omahoidon ja sähköisen asioinnin
yhteiset palvelut
Avoimet rajapinnat ja kansalliset ja alueelliset integraatioratkaisut
Sote-alueiden
sähköiset palvelut App
kansalaisen itse valitsemat palvelut
”Innovaatioalusta”
Kansalaisille suositeltavien sovellusten julkaisu
Asiakas- ja potilastietojärjestelmät
STM STM VM
VM
STM
Sote- alueet
Sote- alueet
Sote-
tuottajat
?
Sote- Alueet
Sote-
tuottajat
Vastuutaholla päävastuu
rahoituksesta ja kehittämistyön ohjauksesta
1. Hallinta-alusta
2. Sote-alueiden yhteiset palvelut 3. Valinnanvapauden tukeminen 4. Kehittämisohjelma ja arviointi
5. Asiakaskohtainen kokonaissuunnitelma 3.
1.
2.
3.
4.
4.
5.
5.
5.
Teemupekka Virtanen
Kysymyksen tyyppi, sallitut vastaukset, ja
vastausten koodaus määritellään
Kyselylomake muunnetaan automaattisesti JSON-muotoon, josta se on siirrettävissä mille tahansa (esim. Virtuaalisairaalan)
lomakealustalle.
Jos lomakealusta lähettää koodatut
vastaukset päätöksentuelle, päätöksentuki
tulkitsee ne ja antaa toimintaohjeet
• Conmedicin raportointialustan käyttö
päätöksentuen avustamana (esimerkkinä
Effica-potilastietojärjestelmä: videodemo)
Palveluväylä
Data
- Ammattilaisen tallentama - Kansalaisen itsensä tallentama
- Automaattisten mittareiden keräämä
PTJ 1
PTJ 2
PHR 1
PHR 2 App 1
App 2
Datahistoria
- Ammattilaisen tallentama - Kansalaisen itsensä tallentama
- Automaattisten mittareiden keräämä
Tietämys 1
- Hoitosuositukset - Hoitoketjut
- Toiminnanohjaus - Genomitieto
- Watson
Tietämys 2
Kaikkien aiempien potilaiden tietojen analysointi
Tietämyksen
integroiva palvelu
Anonymisointi
19.11.2015 Sitra julkisti hankkeen, jossa terveyteen liittyvä data
kerätään yhteen paikkaan uuden tiedon ja palvelujen tuottamiseksi
Antti Kivelä, Sitra
Potilaan tiedot
Suositus Suositus
Suositus Suositus
Suositus Suositus Suositus
Hoitosuunnitelma
Analyysi (päätöksentuki)
Terveysongelmat
Hyötyjen ja haittojen kvantitointi ja synteesi
Mahdollisuus terveyshyötyyn Potilas Terveydenhuolto
Tietojen päivitys
Terveydenhuollon
historiatieto (big data)
Hoidon hyödyn arviointi yksilöllisesti
− Perustuu ”summary of findings” – taulukoihin
− Potilaan yksilöllinen riski ja hoidon
hyöty näytetään taulukossa.
/1000 Enter baseline risk
Select calculator20
/1000 entered. Return default
20
Select calculator
32
12 more per 100 patients
(Hoidosta) hyötymisen mahdollisuus (potential to benefit = PTB)
• Arvioidaan jokaiselle interventiolle kullekin asiakkaalle yksilöllisesti
• Perustuu
– Asiakkaan perusriskitasoon (riskiin että tapahtuu se asia joka interventiolla yritetään estää)
– Intervention vaikuttavuuteen (kuinka paljon interventio vähentää tapahtuman riskiä
keskimäärin)
– Tavoiteltavan vaikutuksen tärkeyteen asiakkaalle
• PTB = riski x vaikuttavuus x tärkeys
Diagnoosi Hoito Tulos/väl- tettävä asia
Tär- keys (IO)
RRR BR ARR = BR x RRR
NNT = 1/ARR
PTB (IO x ARR) Sepelvaltimo-
tauti
Tupakka- vieroitus
Kuolema 9 0.1 0.3/10 vuotta
0.03 33 0.27 Sepelvaltimo-
tauti
Statiini Kuolema 9 0.18 0.3/10 vuotta
0.054 19 0.49 Polven
nivelrikko
Tekonivel Kipu >
VAS 4
5 0.6 0.8/1 v 0.48 2 2.4
Yhteensä 3.16
Hoidosta hyötymisen mahdollisuus (PTB)
IO = hoidon tuloksen tärkeys
RRR = suhteellisen riskin vähenemä ARR = absoluuttisen riskin vähenemä NNT = number needed to treat
PTB = hoidosta hyötymisen mahdollisuus
Diagnoosi Hoito Tulos/väl- tettävä asia
Tär- keys (IO)
RRR BR ARR = BR x RRR
NNT = 1/ARR
PTB (IO x ARR) Sepelvaltimo-
tauti
Tupakka- valistus
Kuolema 9 0.1 0.3/10 vuotta
0.03 33 0.27 Sepelvaltimo-
tauti
Statiini Kuolema 9 0.18 0.3/10 vuotta
0.054 19 0.49 Polven
nivelrikko
Tekonivel Kipu >
VAS 4
5 0.6 0.8/1 v 0.48 2 2.4
Yhteensä 3.16
Hoidosta hyötymisen mahdollisuus (PTB)
IO = hoidon tuloksen tärkeys
RRR = suhteellisen riskin vähenemä ARR = absoluuttisen riskin vähenemä NNT = number needed to treat
PTB = hoidosta hyötymisen mahdollisuus
Riski, että vuoden kuluttua kipu on yhtä voimakas tai voimakkaampi ilman hoitoa
= 80 %
Todennäköisyys, että hoito vähentää kipua siedettävälle tasolle = 60 %
Niiden potilaiden osuus
kaikista hoidetuista, joiden
kipu lievittyi = 48 %
1. Potilaita mahdollisesti hyödyttävät hoidot (care gap) tunnistetaan virtuaalisen terveystarkastuksen avulla analysoimalla henkilöiden tietoja.
2. Perusriskitasot (BR) tapahtumille ja hoidon lopputuloksille arvioidaan yksilöllisesti riskilaskureilla.
3. Vaikuttavuustaulukoita (Summary of findings, SOF) käytetään eri hoitojen vaikutuksen (suhteellisen riskin vähenemän, RRR) lähteenä
4. Absoluuttisen riskin vähenemä (ARR) lasketaan: ARR = RRR x BR jokaiselle hoidon tulokselle
5. Vaikuttavuustaulukoihin kirjattuja lopputuloksen tärkeyden (importance of
outcome, IO) luokituksia käytetään virtuaalisessa terveystarkastuksessa hoidosta hyötymisen mahdollisuuden (PTB) laskemisessa: PTB = IO x ARR jokaisen
intervention ja hoidon tuloksen osalta.
6. Henkilöt järjestetään yksilön kokonais-PTB:n (kaikkien interventioiden PTB-arvojen summan) perusteella
7. Tehdään hoitosuunnitelmia alkaen henkilöistä, joiden kokonais-PTB on suurin.
Henkilöiden oma arvio hoidon tuloksen tärkeydestä vaikuttaa hoitojen valintaan ja se kirjataan hoitosuunnitelmaan lopullisen PTB:n määrittämiseksi. Näin yhdistetään vaikuttavuus ja terveyshyötymalli.
8. Kun kaikista hoitosuunnitelmista poimitaan niihin kirjatut hoidot, saadaan selville hoitojen ja niiden vaatimien voimavarojen tarve väestössä.
9. Kun hoitojen kustannukset tiedetään, voidaan määrittää yksilöllinen kustannus-
terveyshyötysuhde jokaisen henkilön hoidoille, ja käyttää tätä tietoa väestön
terveyspalvelujen järjestämisen ja rahoituspäätösten pohjana.
Priorisointi terveyshyötymallissa
• Listataan väestö terveyshyödyn mukaisessa järjestyksessä
• Kunkin potilaan tärkeimmät hoitoa
vaativat asiat nostetaan ensimmäiseksi
Potilaan kanssa yhdessä tehdään
hoitosuunnitelma
Potilaan tiedot
Suositus Suositus
Suositus Suositus
Suositus Suositus Suositus
Hoitosuunnitelma
Analyysi (päätöksentuki)
Terveysongelmat
Hyötyjen ja haittojen kvantitointi ja synteesi
Mahdollisuus terveyshyötyyn Potilas Terveydenhuolto
Tietojen päivitys
Terveydenhuollon historiatieto (big data)
Kansalainen/potilas valitsee
- mitkä hoidon tulokset (outcomes)
ovat hänelle tärkeitä ja tavoiteltavia
- mitkä tavoitteet hän itselleen asettaa
- millä keinoin hän tavoitteisiin pyrkii
Ongelma (P) tarve (O)
Ongelma (P) tarve (O)
Ongelma (P) tarve (O)
Tavoite (target)
Tavoite (target)
Tavoite (target)
Keino (I) Keino (I) Keino (I)
Hoidosta hyötymisen mahdollisuus (care gap)
suositukset (päätöksentuki) Omahoidon tuki (tool)
Hoito Hoito
Suositus (recommendation)
PICO
Potilasryhmä (patient group = P) Hoito (intervention = I)
Vertailuhoito (comparator = C = I) Tavoiteltu tulos (outcome = O)
Potilaan arvot ja valinnat (values and preferences)
Päätöksenteon apuneuvot (decision aids)
Voimavarat Palvelu- hakemisto
Omahoidon tuki
Omahoito
Tarve liitetään yhteen tai useampaan
terveysongelmaan (P)
Seuranta (O)
(virtual health check)
Tuotannon- ohjaus (ERP)
Varauksen
tila
Potilaan tiedot
Suositus Suositus
Suositus Suositus
Suositus Suositus Suositus
Hoitosuunnitelma
Analyysi
Terveysongelmat
Toiminto
Toiminto Toiminto
Toiminto Hyötyjen ja haittojen
kvantitointi ja synteesi
Mahdollisuus terveyshyötyyn
Potilas
Terveydenhuolto
Tuotannonohjaus
Työlista Tietojen
päivitys
Terveydenhuollon
historiatieto (big data)
Potilaan tiedot
Suositus Suositus
Suositus Suositus
Suositus Suositus Suositus
Hoitosuunnitelma
Analyysi (päätöksentuki)
Terveysongelmat
Toiminto
Toiminto Toiminto
Toiminto Hyötyjen ja haittojen
kvantitointi ja synteesi
Mahdollisuus terveyshyötyyn Potilas
Työkalut
Omahoito
Terveydenhuolto
Tuotannonohjaus
Työlista Tietojen
päivitys
Terveydenhuollon
historiatieto (big data)
Potilaan tiedot
Suositus Suositus
Suositus Suositus
Suositus Suositus Suositus
Hoitosuunnitelma
Analyysi
Terveysongelmat
Toiminto
Toiminto Toiminto
Toiminto Hyötyjen ja haittojen
kvantitointi ja synteesi
Mahdollisuus terveyshyötyyn
Potilas
Terveydenhuolto
Tuotannonohjaus
Työlista Tietojen
päivitys
Terveydenhuollon
historiatieto (big data)
Potilaan tiedot
Suositus Suositus
Suositus Suositus
Suositus Suositus Suositus
Hoitosuunnitelma
Analyysi
Terveysongelmat
Toiminto
Toiminto Toiminto
Toiminto Hyötyjen ja haittojen
kvantitointi ja synteesi
Mahdollisuus terveyshyötyyn
Potilas
Työkalut
Omahoito
Terveydenhuolto
Tuotannonohjaus
Työlista Tietojen
päivitys
Terveydenhuollon historiatieto (big data)
1
2
3
4
5
6
7
8 9
10
11
12 13
14 15
16 16
17
1. Palveluiden lähtökohtana on aina kaikki potilaasta tallennettu tieto, joka on peräisin sähköisestä
potilaskertomuksesta ja Kanta-arkistosta, potilaan terveystaltiosta (Omakanta), jonne ne päätyvät potilaan täyttämistä esitieto- ja oirearviointilomakkeista, potilaan mukanaan kuljettamista automaattisesti tietoa keräävistä mittalaitteista sekä biopankeista.
2. Päätöksentuki analysoi tiedot hyödyntämällä tutkimusnäyttöön perustuvia sääntöjä, riskilaskureita ja tietokantoja, joihin tulevaisuudessa kuuluu myös geenien vaikutukset sisältävä tietopalvelu.
3. Päätöksentuki tunnistaa asiat, joilla potilaan terveyttä voitaisiin ylläpitää tai parantaa tai oireita lievittää.
4. Nämä asiat muotoillaan suosituksiksi ja ehdotuksiksi. Jos potilaalla on monia terveysongelmia, joiden hoito ei ole optimaalista, suosituksia voi syntyä paljon.
5. Päätöksentuki käyttää tutkimustietoa ja ennustemalleja, joiden avulla arvioidaan ehdotettujen toimintojen hyötyjen ja haittojen (riskien) suuruus yksilöllisesti kullekin potilaalle. Toiminnot laitetaan järjestykseen niin, että eniten terveyshyötyä tuottavat ovat listan kärjessä. Tässä vaiheessa huomioidaan toimintojen (kuten useiden samanaikaisesti käytettyjen lääkkeiden) yhteisvaikutukset.
6. Potilaalle näytetään järjestykseen laitetut suositukset hyötyineen ja haittoineen ja niiden yhdessä aiheuttama taakka havainnollisella tavalla. Potilas valitsee itsenäisesti tai ammattilaisen kanssa
keskustellen, mitkä niistä hän on valmis toteuttamaan. Potilaan itse määrittelemät tarpeet ja tavoitteet ovat valinnassa keskeisiä.
7. Toteutettaviksi valitut suositukset kirjataan rakenteiseen hoito- ja hyvinvointisuunnitelmaan.
8. Hoitosuunnitelmaan rakenteisesti kirjatuilla toiminnoilla on koodit, joita analysoimalla ohjataan toimintojen toteutusta.
9. Potilaalle tarjotaan itsehoito-ohjeita, terveysvalmennusta ja omahoitoa tukevia työkaluja.
10. Ammattilaisen kannanottoa vaativat tai ammattilaisen tekemiä toimenpiteitä edellyttävät asiat tarjotaan tuotannonohjausjärjestelmälle. Tuotannonohjausjärjestelmä liittää toimintoihin niiden edellyttämät osaamisvaatimukset, laitteet, tilat ja muut resurssit. Tarvittavat resurssivaraukset tehdään samalla automaattisesti.
6. 2
7. 2
8. 2
9. 2
10. 2
11. Toiminnanohjausjärjestelmä vie toiminnot ammattilaisen työlistalle ja tarjoaa samalla ammattilaiselle työkaluja, jotka nopeuttavat työtä. Oikeiden asioiden tekeminen tehdään ammattilaisille helpoksi.
12. Toiminnanohjausjärjestelmällä on käytössään kaikkien asiakkaiden hoitosuunnitelmat ja käytettävissä olevat voimavarat. Jos se havaitsee, että työlistalle uhkaa tulla ruuhkaa, tieto asiasta menee työkalulle, joka kirjaa yksittäisen potilaan hoitosuunnitelmaa. Suunnitelmaa voidaan jo tekovaiheessa muuttaa niin, että ennakoitua ruuhkaa ei pääse syntymään. Yksittäisten toimintojen priorisoinnissa käytetään hyväksi vaiheessa 6 määritettyä terveyshyödyn suuruutta.
13. Potilas ja ammattilainen kohtaavat joko virtuaalisesti tai kasvokkain silloin kun ammattilaista tarvitaan.
14. Ammattilainen kirjaa havaintonsa ja antamansa hoidon rakenteisesti potilaskertomukseen, josta ne edelleen siirtyvät Kanta-arkiston tiedonhallintapalveluun.
15. Potilas kirjaa itse tietojaan tai ne välittyvät automaattisesti potilaalla olevista mittalaitteista terveystaltioon (Omakantaan).
16. Ammattilaisen, potilaan ja mittalaitteiden kirjaamat tiedot sekä terveydenhuollon toiminnoista syntyvät prosessin kulkua kuvaavat tiedot kertyvät nimettöminä (anonymisoituina) massadatatietokantaan, jota louhitaan uuden tietämyksen ja ennustemallien tuottamiseksi. Massadataa voi kertyä myös potilaan ympäristöstä, ja se voidaan paikkatiedon avulla yhdistää asiakkaisiin.
17. Päätöksentuki käyttää massadatan louhinnan tuottamaa tietämystä suosituksia laatiessaan (”etsitään historiasta joukko henkilöitä, jotka ovat mahdollisimman samanlaisia kuin nykyinen asiakas, ja
katsotaan, miten heille kävi”). Oppivassa terveyden- ja sosiaalihuoltojärjestelmässä jokainen yksittäinen datapiste (kuten tietyn potilaan verenpaineen mittaustulos) kerryttää tietämystä. Myös jokainen
työnkulku yksittäisen potilaan hoidossa voidaan analysoida oikoteiden löytämiseksi tulevien potilaiden hoidossa.
