Aivovammautuneen aivoterveyden edistäminen
Mira Kylliäinen & Soili Åkerlund
2020 Laurea
Laurea-ammattikorkeakoulu
Aivovammautuneen aivoterveyden edistäminen
Mira Kylliäinen & Soili Åkerlund Hoitotyön koulutusohjelma Opinnäytetyö
Joulukuu, 2020
Laurea-ammattikorkeakoulu Tiivistelmä Hoitotyön koulutusohjelma
Sairaanhoitaja (AMK)
Mira Kylliäinen, Soili Åkerlund
Aivovammautuneen aivoterveyden edistäminen
Vuosi 2020 Sivumäärä 38
Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa harjoiteopas Aivovammaliiton jäsenille, joilla on aivovamma. Opinnäytetyön tavoitteena oli edistää aivovammautuneen aivoterveyttä.
Harjoiteopas tuotettiin yhteistyössä Aivovammaliiton kanssa. Opinnäytetyö tehtiin osana Laurea-ammattikorkeakoulun Ohjaus hoitotyössä -hanketta.
Opinnäytetyö toteutettiin toiminnallisena opinnäytetyönä. Opinnäytetyö jakautui kahteen osioon: näyttöön perustuvan tiedon pohjalta kerättyyn kirjalliseen raporttiin sekä sen pohjalta työstettyyn harjoiteoppaaseen. Teoreettisessa viitekehyksessä tarkasteltiin aivojen rakennetta, aivovammoja, aivovammojen jälkioireita, aivoterveyttä sekä aivovammautuneiden aivoterveyden edistämistä. Opinnäytetyön tuotoksena suunniteltiin ja toteutettiin itsenäiseen harjoitteluun soveltuvia, aivoterveyttä edistäviä harjoitteita työikäisille aivovammautuneille ihmisille. Harjoiteopas tuotettiin sähköisessä muodossa. Oppaan harjoitteet jaoteltiin toimintakyvyn eri osa-alueisiin kokonaisvaltaisin hyvinvoinnin edistämiseksi.
Harjoiteoppaasta pyydettiin palautetta yhteistyökumppanilta sekä Aivovammaliiton jäseniltä, jotka testasivat harjoitteita. Palautteen mukaan opasta pidettiin hyödyllisenä ja aivoterveyttä edistävänä. Kehittämisehdotukseksi nousi laajempi tutkimus kotioloissa tehtävän harjoittelun vaikutuksista aivovammautuneen aivoterveyteen. Lisäksi harjoiteoppaan kohderyhmää voisi laajentaa muihin neurologisista sairauksista kärsiviin henkilöihin. Jatkokehittämisideana nousi esille laajempi harjoitepankki, joka voisi sisältää laajasti erilaisia harjoitteita aivoterveyden edistämiseksi. Harjoiteopasta voitaisiin hyödyntää ja kehittää edelleen tukemaan laajemmin kansallisen aivoterveyden edistämistä.
Asiasanat: aivovamma, aivovamman jälkitilat, aivoterveys, aivoterveyden edistäminen
Laurea University of Applied Sciences Abstract Bachelor's Degree Programme in Nursing
Bachelor of Health Care Mira Kylliäinen, Soili Åkerlund
Promoting the brain health of people with traumatic brain injury
Year 2020 Pages 38
The purpose of this Bachelor’s thesis was to produce a practice guide for the members of The Traumatic Brain Injury Association of Finland with traumatic brain injury. The aim was to promote the brain health of people with traumatic brain injury. The guide was produced in collaboration with The Traumatic Brain Injury Association of Finland. The thesis was part of the Guidance in Nursing project of Laurea University of Applied Sciences.
The thesis was carried out as a functional thesis divided into two parts: an evidence-based written report and the practice guide. The theoretical framework consisted of the structure of the brain, traumatic brain injury, brain health and promoting the brain health of people with traumatic brain injury. As the outcome of the thesis, brain health-promoting practices were planned and implemented for people at working-age with traumatic brain injuries. The practices were suitable for independent training. The practices in the guide were categorized by the different dimensions of functional ability to improve well-being comprehensively. The guide was produced in electronic format.
Feedback was asked from the members of The Traumatic Brain Injury Association of Finland, who tested the practices, as well as from the cooperation partner. According to the feedback the guide was useful, and the members felt that it improved their brain health. Suggestions for further improving the guide included a broader study on the effects of the home-based training and broadening the target group to other people suffering from neurological diseases. Also, an idea of creating a broader online resource consisting of a large variety of practices for promoting brain health, emerged. The practice guide could be used and developed to support improving the national brain health even to a wider extent.
Keywords: traumatic brain injury, post-concussion syndrome, brain health, promoting brain health
Sisällys
1 Johdanto ... 6
2 Aivojen rakenne ... 7
2.1 Isoaivot ... 7
2.2 Väli- ja keskiaivot ... 8
2.3 Taka-aivot ... 8
3 Aivovamma ... 9
3.1 Aivovamman jälkitilat ... 10
3.2 Aivovamman kuntoutus ... 11
3.3 Aivovamman ennuste ... 12
4 Aivoterveys ... 13
4.1 Aivoterveyden edistäminen ... 13
4.2 Aivovammautuneen aivoterveys ... 15
5 Hyvän oppaan ominaisuudet ... 16
6 Työelämäkumppani ... 16
7 Opinnäytetyön tarkoitus ja tavoitteet ... 17
8 Opinnäytetyöprosessi ... 17
8.1 Toiminnallinen opinnäytetyö... 17
8.2 Harjoiteoppaan suunnittelu ja toteutus ... 18
8.3 Harjoiteoppaan arviointi ... 19
9 Pohdinta... 21
9.1 Opinnäytetyön eettisyys ja luotettavuus ... 21
9.2 Tuotoksen tarkastelu ... 23
9.3 Kehittämisehdotukset ... 24
Lähteet ... 26
Taulukot ... 34
Liitteet ... 35
1 Johdanto
Aivovammoja kutsutaan globaalisti hiljaiseksi epidemiaksi niiden yleisyyden vuoksi.
Aivovammoja tapahtuu joka puolella maailmaa kaikissa sosioekonomisissa luokissa. Usein aivovamman aiheuttamat pitkäaikaiset oireet eivät näy heti, ja lisäksi yhteiskunnat usein aliarvioivat aivovammojen esiintyvyyttä eivätkä tiedosta niiden aiheuttamia pitkäkestoisia vaikutuksia yksilöissä. (Peeters ym. 2015.) Globaali aivovammojen esiintyvyys on noin 930/100 000 henkilöä kohden vuodessa. Vuosittain 69 miljoonaa ihmistä saa aivovamman. Näistä suurin osa on lieviä, noin 55 miljoonaa, ja vakavia noin 5,5 miljoonaa. (Dewan ym. 2019.) Euroopassa aivovammojen esiintyvyys on 1012/100 000 henkilöä kohden vuodessa (Peeters ym 2015).
Suomessa aivovamman saa vuosittain noin 15 000–20 000 ihmistä (Aivovamma 2020a).
Aivovammat voivat aiheuttaa akuutin vaiheen jälkeisiä pitkäaikaisia oireita, jotka voivat rajoittaa toimintakykyä. Oireilu voi olla runsasta lievissäkin aivovammoissa, mutta usein vaikeimmat oireet liittyvät vaikeimpiin aivovammoihin. Jälkioireita ovat esimerkiksi käyttäytymisen ja vireystilan muutokset, unihäiriöt sekä fyysiset ja kognitiiviset ongelmat.
(Flashman & McAllister 2002.) Aivovamman aiheuttamat oireet riippuvat vamman sijainnista aivoissa (Särkämä & Sihvonen 2020, Aivojen perusrakenne; Soinila 2015, Aivokuori).
Aivovamman aiheuttamista jälkioireista kärsii noin 100 000 suomalaista (Aivovamma 2020a).
Aivoterveys rakentuu aivojen optimaalisesta kyvystä toimia mukautuvasti erilaisissa ympäristöissä. Aivoterveys pitää sisällään esimerkiksi oppimisen ja muistamisen, aistituntemuksien tunnistamisen ja havaitsemisen, normaalin kommunikoinnin sekä ongelmanratkaisu- ja päätöksentekokyvyn. Aivoterveydelle ovat tärkeitä ravitsemus, uni, oppiminen ja aivojen haastaminen sekä liiallisen stressin välttäminen. (Gorelick ym. 2017.) Ammatillista keskustelua aivoterveydestä on herätellyt esimerkiksi vuonna 2012 julkaistu Kansallinen muistiohjelma, jonka yhtenä tavoitteena on edistää suomalaisten aivoterveyttä sekä muuttaa asenteita aivoterveyttä kohtaan (Kansallinen muistiohjelma 2012).
Tämä opinnäytetyö keskittyi aivovamman akuutin vaiheen jälkeisiin pitkittyviin jälkioireisiin ja aivoterveyteen. Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa harjoiteopas Aivovammaliiton jäsenille, joilla on aivovamma. Opinnäytetyön tavoitteena oli edistää aivovammautuneen aivoterveyttä. Yhteistyökumppanina toimi Aivovammaliitto, jonka aloitteesta opinnäytetyön aihe syntyi. Aivovammaliiton jäsenet olivat tuoneet esiin tarpeen kotona tehtäville harjoitteille, joilla he voivat itse lievittää aivovammasta aiheutuneita oireita. Kohderyhmänä ovat työikäiset aivovammautuneet, sillä heidän osuutensa Aivovammaliiton jäsenissä on suurin, ja toive kyseisestä kohderyhmästä tuli Aivovammaliitolta. Opinnäytetyö tehtiin Laurea- ammattikorkeakoulun Ohjaus hoitotyössä -hankkeessa.
2 Aivojen rakenne 2.1 Isoaivot
Aivot rakentuvat isoaivoista, väli- ja keskiaivoista ja taka-aivoista. Isoaivot jakautuvat oikeaan ja vasempaan aivopuoliskoon, joita yhdistää aivokurkiainen. (Särkämö & Sihvonen 2020, Aivojen perusrakenne; Leppäluoto ym. 2015, 384–389.) Kumpikin aivopuolisko jaetaan edelleen neljään lohkoon: otsa-, päälaki-, ohimo- ja takaraivolohkoon (Leppäluoto ym. 2015, 432; Soinila 2015, Aivokuori).
Oikean ja vasemman aivopuoliskojen toiminta on osittain erilaistunutta, ja ne ohjaavat vastakkaisen puolen motoriikkaa. Tyypillisesti toinen aivopuoliskoista on vallitseva, jolloin vastakkaisen puolen motoriikka voi olla säädellympää kuin ei-vallitsevaa puolta ohjaavan kehon puolen motoriikka. Usein eri toimintojen säätelyt ovat keskittyneet vain toiseen aivopuoliskoon. Tyypillisiä vallitsevan aivopuoliskon hallitsemia toimia ovat erilaiset analyyttiset toiminnot, puheen tuottaminen, kirjoittaminen sekä matemaattiset laskutoimitukset. Ei-vallitsevan puoliskon hallitsemia toimintoja ovat yksinkertainen avaruudellinen hahmotuskyky ajasta ja paikasta, asioiden tunnistamiseen liittyvät asiat sekä tunteiden syntyminen. Aivopuoliskojen vallitsevuuteen liittyy myös neglect- eli huomiotta jättämisen -ilmiö. Ei-vallitsevan aivopuoliskon (usein oikean) vaurio voi siis johtaa siihen, että ihminen ei kykene tunnistamaan halvaantuneen puolen olemassaoloa tai sieltä tulevia aistihavaintoja, esimerkiksi ihminen voi ajaa partansa ainoastaan oikealta puolelta eikä huomioi ollenkaan halvaantunutta eli vasenta puolta kasvoistaan. (Soinila 2015, Aivokuori.)
Isoaivojen lohkojen pinnalla on aivokuori, jossa sijaitsee erilaisista kehon toiminnoista vastaavia toiminnallisia alueita. Otsalohkoissa sijaitsevat primaarinen motorinen aivokuori, Brocan alue ja prefrontaalinen aivokuori. Motorinen aivokuori vastaa tahdonalaisten liikkeiden aloituksesta ja usean lihasryhmän toteuttamista monimutkaisista liikesarjoista. Brocan alue on tärkeä puheen motoriikan kannalta: se vastaa muun muassa puheen rytmistä ja sujuvuudesta.
Vauriot Brocan alueella aiheuttavat puheen tuottamisen vaikeuksia. Prefrontaalinen aivokuori vastaa persoonallisuuden ja aktiivisen ajattelun kannalta tärkeistä toiminnoista. Vauriot tällä alueella voivat aiheuttaa aloitekyvyttömyyttä, estottomuutta sekä persoonallisuuden muutoksina. (Soinila 2015, Aivokuori.)
Ohimolohkoissa sijaitsevat primaarinen ja sekundaarinen kuuloalue, primaarinen hajualue sekä Wernicken alue. Kuuloalueille tulevat kuuloaistimukset talamuksen kautta. Vaurio esimerkiksi sekundaarisella kuuloalueella aiheuttaa sen, ettei ihminen osaa yhdistää kuuloaistimusta tapahtuvaan asiaan, kuten askelten ääntä siihen, että joku on tulossa. Wernicken alue on keskeinen puheen ymmärtämisessä. Vaurio kyseisellä voi aiheuttaa sanojen merkityksien vaikeutta, nimeämisvaikeuksia sekä väärien sanojen käyttöä. (Leppänen ym. 2015, 423–433;
Soinila 2015, Aivokuori.)
Päälakilohkoissa sijaitsevat primaarinen ja sekundaarinen somatosensorinen alue, joilla tunnistetaan ja käsitellään muun muassa kipu-, paine-, tunto- ja lämpötila-aistimuksia (Leppänen ym. 2015, 423–433; Soinila 2015, Aivokuori). Päälaki- ja ohimolohkon välissä on aistimuksien tulkinnalle tärkeä alue eli taaempi assosiatiivinen aivokuoren alue (Leppänen ym.
2015, 433). Takaraivolohkoissa sijaitsevat primaariset ja sekundaariset näköalueet.
Primaarinen aivokuori vastaa aistimuksen tunnistamisesta. Sekundaarisen alueen vauriossa ihminen näkee normaalisti, mutta ei pysty tunnistamaan näkemäänsä. (Soinila 2015, Aivokuori.)
2.2 Väli- ja keskiaivot
Väli- ja keskiaivoissa sijaitsevat talamus, hypotalamus, aivolisäke sekä käpylisäke (Särkämö &
Sihvonen 2020, Aivojen perusrakenne; Leppänen ym. 2015, 384–385). Talamus on aistimusten väliasema, melkein kaikki aivokuorelle tuleva informaatio ja aistiärsykkeet kulkevat talamuksen kautta. Talamuksesta aistiärsykkeet ja motoriset impulssit ohjautuvat näitä vastaaville aivokuoren alueille. (Soinila 2015, Väliaivot.)
Hypotalamus on kehon fysiologista tasapainoa eli homeostasiaa ylläpitävä keskus. Hypotalamus säätelee tahdosta riippumattomia kehon toimintoja, hermostoa sekä yhdessä aivolisäkkeen kanssa kehon hormonaalista toimintaa. Hypotalamus säätelee esimerkiksi nälkää, janoa, tunteita, motivaatiota, kehon lämpötilaa sekä stressireaktioita. (Särkämö & Sihvonen 2020, Aivojen perusrakenne; Soinila 2015, Väliaivot.) Käpylisäke erittää melatoniinihormonia, joka ylläpitää vuorokausirytmiä. Myös limbinen järjestelmä, johon myös hippokampus lasketaan, luetaan kuuluvaksi väliaivoihin. Se on tärkeä erityisesti motivaation ja tunteiden syntymisessä sekä uuden oppimisessa. Hippokampus on osaltaan tärkeä muistiin liittyvissä asioissa.
Hippokampuksesta tieto varastoituu pitkäaikaiseen muistiin aivokuoren eri alueille. (Soinila 2015, Väliaivot.)
2.3 Taka-aivot
Taka-aivoihin kuuluvat aivosilta, ydinjatke sekä niiden takana sijaitsevat pikkuaivot. Aivosilta ja ydinjatke ovat elintärkeitä toimintoja sääteleviä alueita. Ydinjatkeessa säädellään esimerkiksi hengittämistä, sykettä, verenpainetta, tajunnantasoa sekä tarkkaavaisuutta. Vaurio ydinjatkeessa johtaa elintärkeiden kriittisten toimintojen vaikeutumiseen, jopa kuolemaan.
(Särkämö & Sihvonen 2020, Aivojen perusrakenne.)
Myös pikkuaivot koostuvat kahdesta aivopuoliskosta. Niiden tärkeimmät tehtävät liittyvät liikesarjojen muistamiseen, liikkeiden hienosäätelyyn sekä tasapainon ylläpitoon. (Leppänen ym. 2015; Soinila 2015, Pikkuaivot.) Tieto liikkeen aloituksesta tulee pikkuaivoille
pyramidiradan kautta. Pikkuaivojen säätely toimii pääasiassa liikkeen aikana, jolloin ne säätelevät lihaksiston jänteyttä. Toisin kuin aivopuoliskojen vammoissa, pikkuaivojen vaurio aiheuttaa oireita saman puolen raajoissa. Vauriot pikkuaivoissa voivat aiheuttaa ongelmia motoriikassa, kuten hapuilua, liikelaajuuksien väärinarvioimista sekä vaikeutta suorittaa rytmikkäitä liikesarjoja. (Soinila 2015, Pikkuaivot.)
3 Aivovamma
Aivovamma tarkoittaa ulkoisen voiman aiheuttamaa rakenteellista tai toiminnallista aivojen häiriötä (Menon, Schwab, Wright & Maas 2010). Aivovammat jaetaan oireiden sekä kliinisten löydösten ja kuvantamislöydösten perusteella lieviin, keskivaikeisiin ja vaikeisiin aivovammoihin. Aivovamman edellytyksenä on, että ulkoinen voima aiheuttaa aivotoiminnan häiriön, joka akuuttivaiheessa ilmenee tajuttomuutena tai tajunnantason laskuna, vammaa edeltävänä tai sen jälkeisenä muistiaukkona, henkisen tilan muutoksena (sekavuus, uneliaisuus, ajan ja paikan tajun hämärtyminen) tai neurologisena, poikkeavana löydöksenä, kuten näköhäiriönä, halvausoireena tai kouristeluna. (Menon ym. 2010.) Kansainvälisesti tarkasteltuna yleisimpiä aivovammojen aiheuttajia ovat kaatumiset, putoamiset sekä liikenneonnettomuudet (Peeters ym. 2015). Suomessa yleisin syy aivovammoihin on kaatuminen. Noin puolessa tapauksista vammautuminen tapahtuu alkoholin vaikutuksen alaisena. (Isokuortti ym. 2010.)
Suurin osa aivovammoista on lieviä, joista paranee oireenmukaisen hoidon avulla joidenkin viikkojen tai kuukausien kuluessa (Peeters ym. 2015). Lievistä aivovammoista toivutaan yleensä oireettomiksi, mutta joskus oireet voivat pitkittyä (Carroll ym. 2014). Tarvittaessa voi saada tukea esimerkiksi vähittäiseen töihin palaamiseen. Keskivaikea aivovamma voi aiheuttaa pitkittyneitä tai pysyviä oireita, jotka rajoittavat toimintakykyä. Vaikea aivovamma voi aiheuttaa moninaisia ja laaja-alaisia oireita, joihin vammautunut tarvitsee monia erilaisia tukitoimia. (Aivovammat 2020b.) Aivovamman aiheuttamat oireet riippuvat vamman sijainnista aivoissa (ks. Aivojen rakenne). Esimerkiksi vamma hypotalamuksessa tai aivolisäkkeessä voi aiheuttaa hormonitoiminnan häiriöitä (Tanriverdi & Kelestimur 2015). Suurin osa vammautuneista on kuitenkin itsenäisiä päivittäistoimissa. Keskivaikean tai vaikean aivovamman saanut henkilö pitäisi ohjata aivovammapoliklinikalle tai neurologian poliklinikalle seurantakäynnille jälkioireiden vuoksi. (Aivovamma 2020b.)
3.1 Aivovamman jälkitilat
Aivovamman jälkitiloilla tarkoitetaan pitkäaikaisia tai pysyviä muutoksia, jotka ilmenevät tapaturman välittömien vaikutusten paranemisen jälkeen (Aivovammat 2020a). Näitä oireita ovat tavallisimmin kognitiiviset häiriöt, fyysiset oireet ja vireystilan häiriöt sekä tunne-elämän ja käyttäytymisen muutokset. Pitkäaikaisoireiden tunnistamista hankaloittaa se, että tyypilliset oireet tulevat esiin usein vasta töihin tai opiskeluun paluun jälkeen fyysisen, psyykkisen tai kognitiivisen rasituksen lisääntyessä. Vaikeissa aivovammoissa oiretiedostus on usein puutteellista, mutta lievissä aivovammoissa oireita voi olla runsaasti. (Flashman & McAllister 2002.)
Aivovammojen tavallisimpia fyysisiä oireita ovat päänsärky ja huimaus (Lucas 2015; Hoffer, Gottshall, Moore, Balough & Wester 2004). Päänsärky on yleistä varsinkin lievissä aivovammoissa ja noin 50–60 %:lla potilaista esiintyy pitkäaikaista päänsärkyä (Nampiaparampil 2008). Suurimmalla osalla esiintyy myös tasapainovaikeuksia (Brown, Malec, Diehl, Englander &
Cifu 2007). Aivovammapotilaiden vireystilan häiriöt ovat tavallisia. Unihäiriöt ovat erittäin yleisiä, lähes kaikilla unentarve lisääntyy akuuttivaiheessa ja noin neljäsosalla aivovammapotilaista unentarve pitkittyy. (Kempf, Werth, Kaiser, Bassetti & Baumann 2010;
Baumann, Werth, Stocker, Ludwig & Bassetti 2007.) Myöhemmin ilmeneviä tyypillisiä oireita ovat katkonainen yöuni ja nukahtamisen vaikeus (Theadom ym. 2015; Ouellet, Beaulieu- Bonneau & Morin 2006). Myös väsyvyys ja heikentynyt rasituksen sietokyky ovat yleisiä ja pitkäkestoisia oireita aivovammautuneilla. Usein väsyvyysoireet eivät riipu aivovamman asteesta ja ovat linkittyneinä erityisesti tiedonkäsittelytoimintoihin. (Mollayeva, Kendserska &
Mollayeva 2014; Ponsford, Ziino & Parcell 2012.)
Muina fyysisinä oireina voi esiintyä aivovamman sijainnista riippuen koordinaatio- ja hienomotoriikkahäiriöitä, liikehäiriöitä, jäykkyyttä, ongelmia autonomisen hermoston toiminnassa, rakkohalvaus, sensomotorisia halvausoireilua sekä aivovamman jälkeistä parkinsonismia (Singer, Jegasothy, Singer, Allison & Dunne 2004). Myös muiden aivohermojen ongelmia voi esiintyä, kuten tuntopuutoksia kasvoissa, kuulovaurioita, kasvohalvauksia tai nielemisvaikeuksia (Jin ym. 2010). Keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa posttraumaattisen epilepsian ja muistisairauksien riski kasvaa (Xu ym. 2017; Gardner ym. 2014).
Jälkitiloihin liittyvät kognitiiviset oireet ovat tyypillisiä aivovammojen jälkeen. Yleisiä oireita ovat muun muassa tarkkaavaisuuden häiriöt, muistivaikeudet, prosessoinnin hidastuminen sekä puhemotoriikan ja kommunikaation vaikeudet. Lievissä aivovammoissa oireet ovat yleensä lievempiä kuin keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa. (Meares ym. 2008; Mathias &
Wheaton 2007.) Kognitiivisiin oireisiin liittyvät myös aloitekyvyttömyyden lisääntyminen, ajatuksien syrjähtely, impulsiivisuus sekä heikko arviointikyky sosiaalisissa kontakteissa (Mathias & Wheaton 2007).
Myös tunne-elämän ja käyttäytymisen häiriöt ja muutokset liittyvät aivovammoihin. Yleisiä oireita ovat ärtyneisyys, mielialan vaihtelut, ahdistuneisuus sekä masentuneisuus. Vaikeissa aivovammoissa voi joskus esiintyä myös kiihtyneisyyttä, apaattisuutta, aggressiivisuutta, estotonta käytöstä tai manian tai psykoosin oireita. (Deb & Burns 2007.) On kuitenkin tärkeä muistaa, että osa oireista voi johtua mielenterveyden häiriöstä eikä aivovamma sulje pois häiriön mahdollisuutta. Mielenterveyden häiriöiden esiintyvyys on joidenkin tutkimuksien mukaan kasvanut aivovammojen jälkeen. Erityisesti masennuksen riski näyttää kasvaneen jo lievänkin aivovamman jälkeen. (Perry ym. 2016.) Jos vammautumistilanteeseen liittyy poikkeuksellinen uhkaava tilanne, kuten pahoinpitely tai liikenneonnettomuus, on traumaperäisen stressihäiriön riski kasvanut (Aivovamma 2020b). Vaikeaan aivovammaan liittyy joissakin tapauksissa elimellinen persoonallisuushäiriö, jonka keskeinen oirekuva on aggressiivinen ja impulsiivinen käytös tai apaattisuus (Diaz ym. 2012).
3.2 Aivovamman kuntoutus
Neurologisissa kuntoutusyksiköissä toteutettavat moniammatilliset, kokonaisvaltaiset kuntoutusohjelmat parantavat toimintakykyä ja elämänlaatua sekä nopeuttavat toipumista keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa. Potilaan oma aktiivisuus ja motivaatio vaikuttavat ennusteeseen. (Aivovammat 2020b.) Neuropsykologisen kuntoutuksen tavoitteena on tukea toiminta- ja työkyvyn palautumista sekä hallita aivovamman vaikutuksia arkielämässä (Poutiainen & Nukari 2020a). Toimintaterapialla voidaan helpottaa aivovammautuneen arjen toimintoja omassa työ- ja kotiympäristössään (Powell, Rich & Wise 2016).
Aivovammapotilaan päänsäryn ja unihäiriöiden oireenmukainen hoito on tärkeää (Gilbert, Kark, Gehrman & Bogdanova 2015). Aivovammautuneilla voi esiintyä samaan aikaan useita erityyppisiä päänsärkyjä, mikä tekee pitkäaikaisen päänsäryn hoitamisesta haastavaa.
Päänsärkyä voidaan hoitaa lyhytaikaisesti parasetamolilla ja tulehduskipulääkkeillä.
(Aivovammat 2020b.) Lisäksi tulee hyödyntää lääkkeettömät hoitomuodot, joita ovat esimerkiksi rentoutumisharjoitukset, liikunta sekä mielenhallinta tai näiden yhdistelmät (Atula 2019; Psykologiset hoitokeinot 2017). Negatiiviset tunteet ja ahdistuneisuus lisäävät kivun voimakkuutta, kestoa sekä esiintymistiheyttä, minkä vuoksi erilaiset mielenhallinnan ja rentoutumisen keinot ovat hyviä päänsäryn hoidossa (Psykologiset hoitokeinot 2017).
Aivovammautuneen unihäiriöiden hoidossa tärkeimpiä ovat lääkkeettömät keinot (Aivovammat 2020b). Pitkäaikaista unettomuutta hoidetaan terapeuttisilla ja toiminnallisilla menetelmillä, joilla pyritään vaikuttamaan erityisesti potilaan käyttäytymiseen ja mielen toimintatapoihin sekä elämäntapoihin, unirytmin säännöllistämiseen ja nukkumista helpottavien olosuhteiden luomiseen (Unettomuus 2020; Kajaste 2015). Unettomuuden hoidossa rentoutuksella
saavutetaan hyviä tuloksia. Tutkimusten mukaan tuloksia syntyy varsinkin progressiivisella eli asteittain etenevällä lihasrentoutuksella sekä meditaatiolla. (Morin ym. 1999.)
Aivovammautuneen väsyvyys-, huimaus- ja tasapaino-oireiluun auttaa parhaiten vähittäin lisättävä, säännöllinen liikunta (Mollayeva ym. 2014; Fife & Giza 2013). Mahdollista raajojen jäykkyyttä eli spastisuutta sekä liikehäiriöitä, koordinaatio- ja tasapaino-ongelmia hoidetaan säännöllisellä liike- ja asentohoidolla fysioterapeutin ohjeistuksella. Näiden avulla pyritään välttämään virheasentoja, säilyttämään raajojen liikelaajuudet sekä fyysinen toimintakyky.
(Bland, Zampieri & Damiano 2011.) Lisäksi jäykkyyden hoidossa voidaan tarvittaessa käyttää erilaisia lääkeaineita (Ertzgaard, Campo & Calabrese 2017).
Kognitiivisten oireiden hoitoon ei ole vaikuttavaa lääkehoitoa (Dougall, Poole & Agrawal 2015).
Lääkkeetön hoitomuoto on esimerkiksi neuropsykologinen kuntoutus, jolla voidaan parantaa aivovammautuneen toiminnanohjausta, muistia, tarkkaavaisuutta ja sosiaalisia vuorovaikutustaitoja (Poutiainen & Nukari 2020b; Cicerone ym. 2011). Toistaiseksi ei ole näyttöä omatoimisen harjoittelun vaikutuksista aivoterveyteen. Aivoja aktivoiva ja haastava toiminta on kuitenkin suositeltavaa kuntoutumisen kannalta (Neuropsykologinen kuntoutus 2018). Myös psykiatriset oireilut, kuten unettomuus ja aggressiivisuus hoidetaan ensisijaisesti lääkkeettömillä hoitomuodoilla, kuten edellä on esitetty (Aivovammat 2020b). Mielenterveyden häiriöissä hoito perustuu tavanomaisiin häiriöiden hoitoperiaatteisiin joitakin lääkehoidon poikkeuksia lukuun ottamatta (Price, Rayner & Okon-Rocha 2011).
3.3 Aivovamman ennuste
Kuntoutuminen aivovammasta perustuu aivojen muovautuvuuteen. Nopeinta toipuminen on ensimmäisen vuoden aikana, mutta oppimisen ja sopeutumisen myötä toimintakyky voi kohentua pitkäänkin. (Aivovammat 2020b.) Toipumiseen vaikuttavat monet tekijät, minkä vuoksi aivovamman ennusteen määrittäminen on vaikeaa. Näitä tekijöitä ovat esimerkiksi lukuisten eri toipumista arvioivien mittareiden käyttö sekä yksilöllisen toipumisen suuri vaihtelu. (Carter, Hutchinson, Kolias & Menon 2016.) Toipumisen ennustetekijät ovat osin erilaisia lievissä aivovammoissa kuin keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa (Carroll ym.
2014).
Keskivaikeissa ja vaikeissa aivovammoissa alkuvaiheen toipumisennustetta heikentäviä tekijöitä ovat muun muassa ikä, aivokudoksen hapenpuute, matala verenpaine, hyytymishäiriöt, alentunut tajunnantaso sairaalaan saapuessa ja pään kuvauksissa havaitut poikkeavat löydökset (Perel ym. 2008; Steyerberg ym. 2008). Lievissä aivovammoissa alkuvaiheen tiedot selittävät ennusteen vaihtelusta vain noin 20 % (Cnossen ym. 2017). Altistavia riskitekijöitä pitkittyville oireille lievissä aivovammoissa ovat muun muassa traumaperäinen stressi, matala koulutustaso,
masennusoireet, krooninen kipu, psyykkiset ja psykososiaaliset ongelmat vammaa edeltävästi sekä heikko psyykkinen sopeutumiskyky (Cnossen ym. 2017; Naalt ym. 2017; Losoi ym. 2016;
Silverberg ym. 2015).
4 Aivoterveys
Aivoterveyden määritelmä ei ole yksioikoinen, sillä aivojen rakenne, toiminta ja hyvinvointi koostuvat useista osa-alueista ja muodostavat yhdessä laaja-alaisen kokonaisuuden.
Teoreettisesti aivoterveys voidaan määritellä aivojen optimaalisena kykynä toimia mukautuvasti erilaisissa ympäristöissä. Ajatuksena on, että ihminen kykenee ajattelemaan, liikkumaan sekä tuntemaan normaalisti. (Wang, Pan & Li 2020; Gorelick ym. 2017.) Varhaiset merkit aivoterveyden heikentymisestä voivat olla unihäiriöt, pidätyskyvyn tai ruokahalun heikentyminen (Gorelick ym. 2017). Aivoterveyden ylläpitäminen edistää ihmisen terveyttä ja mahdollistaa pitkän eliniän. Ihmisten eliniän pidentyessä globaalisti aivoterveyden merkitys korostuu entisestään. (Wang ym. 2020.)
Aivoterveyden ylläpitäminen on tärkeää, sillä aivot ovat ihmisen hermoston säätelykeskus.
Aivot ovat monimutkainen elin: aivojen toiminnot ovat jakautuneet kolmeen toiminnalliseen tasoon, jotka yhdessä vaikuttavat jokapäiväiseen elämään niin fyysisesti, psyykkisesti, sosiaalisesti kuin kognitiivisestikin. Normaali aivoterveys pitää sisällään kyvyn kiinnittää huomiota ympäristöön, havaita ja tunnistaa aistimuksia, kyvyn oppia ja muistaa asioita, kyvyn kommunikoida, ratkaista ongelmia ja tehdä päätöksiä, normaalin käyttäytymisen ja liikkumiskyvyn sekä normaalit tunteiden säätelytaidot. (Wang ym. 2020; Gorelick ym. 2017.)
4.1 Aivoterveyden edistäminen
Aivoterveyteen vaikuttavat erityisesti kardiovaskulaariset tekijät. Tupakoimattomuus, normaali painoindeksi, terveellinen ruokavalio, fyysinen aktiivisuus, normaali kokonaiskolesteroli sekä verenpaine ja optimaalinen paastoverensokeri ovat tärkeitä aivoterveyttä ylläpitäviä tekijöitä. (Wang ym. 2020; Gorelick ym. 2017.) Myös kouluttautuminen, uuden opiskelu ja oppiminen läpi elämän sekä kognitiivinen harjoittelu edistävät aivoterveyttä. Lisäksi riittävä uni, mielenterveyden ylläpitäminen, sosiaaliset kontaktit ja mentaaliset haasteet ovat tärkeitä. Aivoterveyteen voivat vaikuttaa myös ympäristötekijät ja saasteet, mutta niiden merkityksestä ei tiedetä vielä tarpeeksi. (Mintzer ym. 2019; Gorelick ym. 2017.)
Liikunta vaikuttaa laajasti aivojen terveyteen ja vaikutukset kohdistuvat moniin aivotoiminnan osa-alueisiin. Liikunta edistää oppimista ja muistia, suojaa hermoston rappeutumiselta ja
lievittää masennusta. (Cotman, Berchtold & Christie 2007.) Liikunta parantaa myös aloitekykyä, keskittymistä ja tehtävien suunnittelua (Erickson ym. 2011). Työikäisten liikuntasuositusten mukaisesti reipasta liikuntaa, kuten uintia, sauvakävelyä tai jumppaa, tulisi harrastaa kaksi tuntia 30 minuuttia viikossa tai rasittavaa liikuntaa, kuten juoksua, pyöräilyä tai hiihtoa yhden tunnin ja 15 minuutin ajan. Lihaskuntoa sekä tasapaino- ja liikehallintaa tulisi harrastaa vähintään kaksi kertaa viikossa. Lisäksi arkeen tulisi liittää kevyttä liikuskelua ja taukoja paikallaoloon mahdollisimman paljon. Liikunta auttaa myös painonhallinnassa sekä verenpaineen, verensokerin ja kolesteroliarvojen optimaalisen tason ylläpitämisessä.
(Liikkumalla terveyttä 2020.)
Uni on tärkeä osa aivoterveyttä, sillä uni ylläpitää aivojen aineenvaihduntaa (Petit, Burlet- Godinot, Magistretti & Allaman 2014). Unen aikana aivot varastoivat energiaa ja puhdistuvat, aivojen nestekierto tehostuu ja kuona-aineita poistuu (Xie ym. 2013). Riittävä uni edistää muistia ja uuden oppimista (Tononi & Cirelli 2014).
Rentoutumisella pystytään saavuttamaan kokonaisvaltainen hermoston, mielen ja kehon palautuminen. Sen avulla pystytään rauhoittamaan sympaattisen hermoston yliaktiivisuutta:
syke ja verenpaine laskevat, hengitystiheys rauhoittuu, lihakset rentoutuvat ja ruoansulatus tehostuu. Rentoutumisen avulla voi saada helpotusta moniin oireisiin, kuten kipuoireisiin, jaksamiseen, nukahtamiseen, stressin hallintaan sekä keskittymiskyvyn paranemiseen.
Rentoutuminen on taito, jonka voi opetella jokainen. Kokonaisvaltainen rentoutuminen vaatii säännöllisyyttä. Lyhyetkin, useamman kerran viikossa tehtävät harjoitteet tuovat useimmille hyötyjä. (Rentoutuminen 2018; Psykologiset hoitokeinot 2017.)
Kouluttautumisen ja uuden oppimisen tiedetään ylläpitävän aivoterveyttä ja ehkäisevän sairauksiin liittyviä aivomuutoksia. Aivojen plastisuus eli muuntumiskyky säilyy ikääntymisestä huolimatta, minkä vuoksi kognitiivisten harjoitteiden ajatellaan ylläpitävän aivojen kognitiivisia toimintoja ja ehkäisemään niiden heikentymistä vanhentuessa. Monipuolinen sekä mentaalisesti ja älyllisesti haastava kognitiivinen harjoittelu voi parantaa päättelykykyä, muistia ja aivojen prosessointinopeutta. (Mintzer ym. 2019.)
Ihminen on sosiaalinen eläin: sosiaalinen vuorovaikutus toisten kanssa vaikuttaa niin kasvuun, kehitykseen, kokemuksiin kuin persoonallisuuteenkin. Positiiviset kanssakäymiset edistävät elämänlaatua ja ovat hyvin merkityksellisiä yksilöille. Vahvat sosiaaliset sidokset tukevat aivoterveyttä, kun taas yksinäisyys lisää riskiä psyykkisille ja sosiaalisille ongelmille.
Yksinäisyyden on esimerkiksi havaittu aiheuttavan kognitiivisten toimintojen heikkenemistä.
Yhteisöllisyys vahvistaa myös positiivista terveyskäyttäytymistä. (Mintzer ym. 2019.)
Vaikka tutkimuksia sosiaalisuuden vaikutuksista aivoterveyteen ihmisillä on vaikea tehdä kaikkien muuttujien poissulkemiseksi, on kuitenkin havaittu, että sosiaalinen kanssakäyminen lisää esimerkiksi hippokampuksen tilavuutta sekä parantaa muistia. Merkittävää on, että
sosiaalinen kanssakäyminen ihmisen kanssa kasvotusten tai verkossa tuottavat samanlaisia hyötyjä aivoterveydelle lisäten elämänlaatua ja yhteenkuuluvuuden tunnetta. Myös lemmikkieläimen ja ihmisen välinen yhteys voi olla merkityksellinen aivoterveyden kannalta vähentäen masennuksen riskiä, alakuloisuutta sekä sosiaalista eristäytymistä. (Mintzer ym.
2019.)
4.2 Aivovammautuneen aivoterveys
Aivovammautuneiden aivoterveyttä ei ole juurikaan tutkittu. Edellä mainitun aivoterveyden määritelmän mukaan aivovammautuneiden aivoterveys on heikentynyt, sillä oireilu kohdistuu nimenomaan näihin edellä mainittuihin tekijöihin (Gorelick ym. 2017). Aivovammautuneilla esiintyy mm. keskittymiskyvyttömyyttä, unihäiriöitä, kognitiivisia vaikeuksia ja tunne-elämän häiriöitä (Aivovammat 2020b). Aivojen toiminnot vaikuttavat kokonaisvaltaisesti kaikkiin kehon ja mielen toimintoihin (Wang ym. 2020).
Aivovammautuneen aivoterveyden edistäminen ja aivovammasta kuntoutuminen kietoutuvat tiiviisti yhteen. Aivoterveyttä edistävillä tekijöillä voidaan helpottaa aivovammasta johtuvia jälkioireita ja näin edistää kuntoutumista. Aivovamman kuntoutumisessa puolestaan käytettävät hoitomuodot edistävät samalla aivoterveyttä. Esimerkiksi liikunnalla voidaan helpottaa aivovammautuneen tasapaino-ongelmia, lihasjäykkyyttä, päänsärkyä ja unettomuutta (Mollayeva ym. 2014; Fife & Giza 2013), ja samanaikaisesti saavutetaan muut liikunnan aivoterveydelliset hyödyt (Erickson ym. 2011; Cotman ym. 2007).
Rentoutumisharjoitteilla voidaan helpottaa aivovammautuneen päänsärkyä, unihäiriöitä ja keskittymisvaikeuksia (Rentoutuminen 2018; Psykologiset hoitokeinot 2017). Erityisesti progressiivinen rentoutuminen lievittää unettomuuden oireita (Morin ym. 1999).
Koska aivovammautuneilla voi olla vaikeuksia tunnistaa ja hallita tunteita sekä heillä voi ilmetä käyttäytymisen häiriöitä, on sosiaalinen kanssakäyminen joskus haastavaa (Deb & Burns 2007).
Sosiaalinen kanssakäyminen on yksi merkittävä osa aivoterveyttä ja kokonaisvaltaista hyvinvointia (Mintzer ym. 2019). Näiden seikkojen vuoksi tunnetaitojen kehittäminen ja mielenhallinta ovat tärkeitä, sillä niiden avulla voidaan parantaa sosiaalista kanssakäymistä (Cicerone ym. 2011).
5 Hyvän oppaan ominaisuudet
Oppaan sisällön suunnittelussa tulee jo alkuvaiheessa huomioida kohderyhmä, jolle ohjeistus on suunnattu. Ohjeita tehdessä on tärkeää huomioida kohderyhmän tarpeet. Oppaassa tulee tuoda esille oppaan tarkoitus ja kenelle se on tarkoitettu. (Hirvonen ym. 2007, 124–126.) Oppaan rakenne tulee jaotella ytimekkäästi. Jaottelun voi tehdä joko aikajärjestyksessä, tärkeysjärjestyksessä tai aihepiireittäin riippuen oppaan tarkoituksesta. Rakennetta suunniteltaessa tulee huomioida kuvat, taulukot, otsikoinnit sekä tekstiruudut ja niiden asettelu. Selkeä visuaalinen ilme helpottaa oppaan lukemista. Kuvat lisäävät kiinnostavuutta sekä ymmärrettävyyttä. (Hirvonen ym. 2007, 127–154.) Harjoitteiden tulee siis olla hyvin ohjeistettuja, selkeitä ja ymmärrettäviä. Harjoitteiden ohjeistusta voi tukea kuvien avulla.
Oppaan kielen tulee olla selkeää yleiskieltä, jotta sitä ymmärtää demografisista tekijöistä, kuten iästä, sosiaalisesta taustasta sekä murteesta riippumatta. Tekstin tulee olla luotettavaa ja ajankohtaista. Tavoitteena on, että jokainen lukija ymmärtää oppaassa esitetyn ohjeistuksen oikealla tavalla. Tämän vuoksi vieraskielisiä sanoja ja termejä sekä lyhenteitä tulisi välttää tai ne tulisi selittää auki. Lauseiden tulee olla lyhyitä, selkeitä ja ytimekkäitä. (Hirvonen ym. 2007, 127–154.) Valitun kirjaintyypin tulee olla sellainen, että kirjaimet erottuvat toisistaan selkeästi, myös riittävä kirjainkoko tulee huomioida (Itkonen 2012, 81–82).
6 Työelämäkumppani
Työelämäkumppanina toimii Aivovammaliitto. Aivovammaliitto on vuonna 1992 perustettu valtakunnallinen etujärjestö aivovammautuneille ja heidän läheisilleen. Aivovammaliiton tarkoituksena on edistää aivovammautuneen yhdenvertaista ja itsenäistä suoriutumista yhteiskunnassa sekä valvoa aivovammautuneiden etuja ja oikeuksia. Aivovammaliiton toiminnan tavoitteena on myös kehittää aivovammojen tutkimusta, hoitoa ja ennaltaehkäisyä.
Toimintaan kuuluu oleellisesti sopeutumisvalmennusten järjestäminen, vertaistuki ja kokemustoiminta, neuvonta, ohjaus, vaikuttaminen, koulutus ja tiedotus, yhdistystoiminnan tuki sekä yhteistyö muiden vammaisjärjestöjen ja viranomaisten kanssa. (Aivovammaliitto 2020.)
Aivovammaliiton keskeiset arvot ovat luottamus, toimijuus ja vertaisuus. Luottamuksen syntymistä edistävät hyvä ilmapiiri ja avoimuus. Toiminnan jatkuvan kehittämisen edellytys on luottamuksellisuus. Toimijuudella tarkoitetaan itsenäistä toimintakykyä ja sen aktiivista toteuttamista yksilö- ja järjestötasolla. Jäsenten toimijuutta pyritään kehittämään liitto- ja yhdistystoiminnassa mukana olemisen kautta. Vertaisuudella tarkoitetaan yhteiskunnallisella ja yhteisötasolla toteutuvaa yhdenvertaisuutta ja ihmisarvoa. Jäsenten ja henkilöstön yhdenvertaisuus ihmisinä sekä yhdessä tekeminen toisia kuunnellen ja jäsenten keskinäinen
tasa-arvo kuuluvat vertaisuuteen. Vertaisuuden pyrkimyksenä on edistää omanarvontunnon kasvua ja voimaantumista. (Strategia ja arvot 2020.)
7 Opinnäytetyön tarkoitus ja tavoitteet
Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa harjoiteopas Aivovammaliiton jäsenille, joilla on aivovamma. Opinnäytetyön tavoitteena oli edistää aivovammautuneen aivoterveyttä.
8 Opinnäytetyöprosessi
8.1 Toiminnallinen opinnäytetyö
Toiminnallisen opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa käytännön ohjeita ja opastamista sekä erilaista toiminnan järjestämistä ja järkeistämistä. Toiminnallisessa opinnäytetyössä yhdistyy teoreettisuus, tutkimuksellisuus, toiminnallisuus sekä raportointi. Toiminnallisen opinnäytetyön tuloksena on aina konkreettinen tuotos, kuten opas tai video. Tärkeää on, että tuotos on käytännönläheinen ja vastaa yhteistyökumppanin toiveita, mutta on kuitenkin tuotettu aktiivisella, tutkivalla otteella. (Vilkka & Airaksinen 2003, 9–10 & 51.) Hyvän opinnäytteen tulee olla riittävän perusteltu aiheeltaan ja taustaltaan. Opinnäytetyö tulee rajata mieluummin suppeaksi ja syvälliseksi kuin laajaksi ja pinnalliseksi. (Hakala 2004, 29–33.) Toiminnallisessa opinnäytetyössä pyrkimyksenä on opiskelijan ammatillisen osaamisen ja ajattelun kehittyminen niin, että hänellä on valmiudet toteuttaa samankaltaisia hankkeita myös työelämässä valmistumisensa jälkeen (Salonen 2013).
Toiminnallisen opinnäytetyön oppimisprosessiin kuuluu opinnäytetyön kokonaisuuden arviointi.
Lisäksi arvioidaan työn aihetta ja ideaa, kohderyhmää, teoreettista viitekehystä ja tietoperustaa, toiminnan suunnittelua, sen toteutusta ja tulosta. Arvioinnin keskeinen osa on tavoitteiden saavuttaminen. Tarkastellaan ja perustellaan valintoja mihin päädyttiin teoriatietoon tukeutuen. Kehityskohteita ja mahdollisia epäonnistumisia tulee myös arvioida.
(Vilkka & Airaksinen 2003, 154–155.)
Tämä opinnäytetyö toteutettiin toiminnallisena opinnäytetyönä, koska lopputuotoksena valmistui käytännöllinen harjoiteopas. Opas tehtiin yhteistyössä Aivovammaliiton kanssa.
Oppaan harjoitteet kohdennettiin sopiviksi työikäisille aivovammautuneille henkilöille niin, että ne ylläpitävät, tukevat ja edistävät heidän arkielämänsä toimintakykyä sekä aivoterveyttä.
8.2 Harjoiteoppaan suunnittelu ja toteutus
Opinnäytetyöprosessi käynnistyi maaliskuussa 2020. Alustava aihe opinnäytetyöhön tuli yhteistyökumppanilta: toiveena oli aivovammautuneille suunnattua materiaalia aivoterveyden edistämiseksi. Aihe esiteltiin hoitotyön hankekokouksessa huhtikuussa 2020. Hankekokouksen yhteydessä työn tavoitetta ja tarkoitusta muokattiin yhteistyössä opettajien kanssa.
Toukokuussa 2020 yhteistyökumppanin kanssa sovittiin vielä tarkemmin toteutustavasta sekä rajattiin kohderyhmää. Kohderyhmäksi määriteltiin työikäiset aivovammautuneet yhdessä Aivovammaliiton edustajien kanssa. Yhteistyökumppanin toiveesta kohderyhmää ei rajattu aivovamman vaikeusasteen mukaan. Itse oppaan suunnittelusta ja sisällön tuottamisesta vastasivat opinnäytetyön tekijät. Harjoitteet kohdennettiin työikäisille Aivovammaliiton jäsenille, mutta sopivat kaikille, jotka ovat kiinnostuneita aivoterveyden ylläpitämisestä.
Harjoiteoppaan on tarkoitus tulla sähköiseen muotoon Aivovammaliiton sivuille jäsenien käyttöön.
Opinnäytetyö jakautui kahteen osioon: näyttöön perustuvan tiedon pohjalta kerättyyn kirjalliseen raporttiin sekä sen pohjalta työstettyyn harjoiteoppaaseen. Aineiston haku ja suunnitelman kirjoittaminen alkoivat toukokuussa 2020. Aineisto haettiin tieteellisistä tietokannoista. Aineiston haussa käytettiin enimmäkseen “Web of Science” ja “PubMed” - tietokantoja. Osana teoriapohjan rakentamista käytettiin myös aivovammojen Käypä hoito – suositusta sekä alan kirjallisuutta. Hakusanoina käytettiin “brain injury”, “traumatic brain injury”, “TBI”, “brain health” ja “TBI AND recovery”. Artikkelit valittiin julkaisuvuosi (maksimissaan 10 vuotta vanha), viittausten määrä sekä artikkelin taustat huomioiden.
Artikkelien luotettavuutta ja sopivuutta opinnäytetyöhön arvioitiin ennen niiden käyttöä.
Valituissa artikkeleissa huomioitiin, että ne kuvasivat monipuolisesti tarkasteltavaa asiaa, ja että ne olivat luotettavia sekä käyttökelpoisia.
Oppaan laadinta ja harjoitteiden tekeminen aloitettiin elokuussa 2020. Oppaaseen suunniteltiin itsenäiseen harjoitteluun tarkoitettuja aivoterveyttä edistäviä harjoitteita ja muita vinkkejä aivovammautuneille. Harjoitteet jäsenneltiin toimintakyvyn osa-alueiden mukaisesti: fyysinen toimintakyky, psyykkinen toimintakyky, kognitiivinen toimintakyky ja sosiaalinen toimintakyky.
Jaottelulla pyrittiin kokonaisvaltaiseen hyvinvoinnin edistämiseen. Jokaisesta toimintakyvyn alueesta tuotettiin kaksi tai kolme harjoitetta (Taulukko 1). Aivovammautuneiden erityistarpeet huomioitiin oppaan rakenteessa ja sisällössä. Harjoitteista tehtiin lyhyitä, tiiviitä ja selkeitä huomioiden aivovammautuneiden väsyvyysoireet sekä keskittymiskyvyn rajoitteet.
Myös mahdolliset fyysiset rajoitteet, kuten hienomotoriikan sekä koordinaatiokyvyn häiriöt sekä jäykkyys huomioitiin.
Toimintakyvyn osa-alue Harjoite
Fyysinen Liikuntavinkit
Keppijumppa
Tasapaino- ja koordinaatioharjoitus
Psyykkinen Rentoutumisharjoitus
Unettomuuden itsehoito Väsyvyysvinkit
Kognitiivinen Aivojen aktivointitehtäviä
Sana- ja numerotehtäviä
Sosiaalinen Tunnekartta
Tunnetaitojen kehittäminen Taulukko 1. Harjoitteiden jaottelu toimintakyvyn osa-alueiden mukaisesti.
Opas toteutettiin PowerPoint-ohjelmalla. Harjoiteoppaan rakenne ja visuaalinen ilme tehtiin selkeiksi ja mahdollisimman yksinkertaisiksi. Oppaan rakenteessa käytettiin aihepiirijakoa, sillä harjoitteet esiteltiin toimintakyvyn osa-alueiden mukaisessa järjestyksessä. Kuvien, otsikoiden ja tekstiruutujen asettelulla harjoiteoppaasta pyrittiin tekemään selkeä. Visuaalisuuden teemana harjoiteoppaassa oli luonnonläheisyys, jolla pyrittiin tuomaan oppaaseen harmonisuutta. Harjoitteiden ohjeissa käytettiin yleiskieltä. Ohjeet pyrittiin pitämään mahdollisimman lyhyinä ja ytimekkäinä.
8.3 Harjoiteoppaan arviointi
Harjoiteoppaaseen pyydettiin palautetta Aivovammaliiton edustajilta, lisäksi harjoiteopas lähetettiin testattavaksi ja arvioitavaksi Aivovammaliiton jäsenille. Opas lähetettiin Aivovammaliiton edustajalle saatekirjeen (Liite 1) ja arviointilomakkeen (Liite 2) kera.
Aivovammaliiton edustaja toimitti oppaan eteenpäin testaajille yksityisyyden suojaamiseksi.
Arviointilomake oli sähköisessä muodossa, se toteutettiin Google Formsilla. Kysymysten asettelussa huomioitiin kohderyhmä: kysymyksistä tehtiin selkeitä ja ytimekkäitä. Kysely tehtiin myös lyhyeksi huomioiden mahdolliset keskittymisvaikeudet.
Arviointilomakkeessa oli sekä avoimia että suljettuja kysymyksiä. Arviointilomakkeessa kysyttiin vastaajien taustatiedot: ikä ja sukupuoli. Taustoja kysyttiin siksi, että harjoitteiden aivoterveyttä edistävää vaikutusta voitaisiin arvioida esimerkiksi ikäluokkaa ja sukupuolta kohden. Tarvittaessa harjoitteita voitaisiin muokata vastaamaan paremmin kohderyhmän tarpeita. Arviointilomakkeessa jäsenet arvioivat kielen, visuaalisuuden, kuvien sekä tehtävien ohjeistuksien selkeyttä. Harjoiteoppaan eri osa-alueiden selkeyttä kysyttäessä käytettiin suljettuja kysymyksiä numeerisella asteikolla 1–4 (1 = ei yhtään selkeä, 2 = kohtalaisen selkeä, 3 = selkeä, 4 = hyvin selkeä). Lisäksi he arvioivat, miten eri harjoitteet edistivät heidän aivoterveyttänsä. Tätä kysyttäessä käytettiin myös suljettuja kysymyksiä numeerisella asteikolla 0-3 (1= eivät helpottaneet lainkaan, 2= helpottivat vähän, 3= helpottivat paljon, 0 = ei koske minua). Vastaukset käsiteltiin anonyymisti.
Harjoiteoppaan arviointilomakkeeseen saatiin vastauksia alle viisi. Opas sai pääasiassa positiivisen vastaanoton. Kaikki vastaajat olivat sitä mieltä, että oppaan kieliasu, yleisilme sekä kuvat ja video olivat hyvin selkeitä. Myös tehtävien ohjeet koettiin joko hyvin selkeiksi tai selkeiksi. Erityisesti liikunta- ja väsyvyysvinkit, rentoutumisharjoitus, numeroarvoitukset ja tunnetaito-osio koettiin aivoterveyttä edistäviksi. Liikunnalliset harjoitteet koettiin haastavimmiksi. Kaikkien harjoitteiden kuitenkin koettiin edistäneen aivoterveyttä ainakin vähän. Liikuntaharjoitteisiin lisättiin helpompia versioita jäsenten palautteiden pohjalta vastaamaan heidän toiveitaan ja tarpeitaan.
Aivovammaliiton edustajilta saatu kirjallinen palaute oli positiivista ja kokonaisuudesta pidettiin. Opasta pidettiin erittäin käyttökelpoisena. Luontokuvat saivat kiitosta ja kuvien käyttö oli ylipäätään hahmottamisen kannalta onnistunutta. Opas oikoluettiin Aivovammaliiton edustajan toimesta ja saadun palautteen perusteella joitakin lauserakenteita muokattiin sujuvimmiksi. Lisäksi tunnetaito-osiota yksinkertaistettiin. Harjoiteoppaan visuaalisuus ja selkeys sai kiitosta sekä aivovammaliiton edustajilta että oppaan testaajilta.
Vuoropuhelua käytiin koko opinnäytetyöprosessin ajan yhteistyökumppanin ja opinnäytetyön tekijöiden välillä. Saatu palaute huomioitiin aina mahdollisimman pian. Ohjaavan opettajan, opiskelijakollegoiden ja opponenttien palautteita hyödynnettiin opinnäytetyön eri vaiheissa.
9 Pohdinta
Aivoterveys ja aivovammat puhuttavat niin kansallisesti kuin globaalistikin. WHO on ilmaissut huolensa liittyen aivovammoihin. WHO:n arvion mukaan aivovammat tulevat olemaan yksi merkittävimmistä kuolleisuuden ja pitkäaikaissairauksien aiheuttajista lähivuosina. (Hyder, Wunderlich, Puvanachandra, Gururaj & Kobusingye 2007.) Sosiaali- ja terveysministeriön laatima Kansallinen muistiohjelma (2012) korostaa suomalaisten aivoterveyden edistämisen ja sen tärkeyden esille tuomista. Myös Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on ottanut blogissaan kantaa siihen, että kansallista aivoterveyttä pitäisi pyrkiä edistämään entistä enemmän (Eskola
& Suvisaari 2017).
Aivoterveys ja sen edistäminen sekä ylläpitäminen ovat tärkeitä kaikille ihmisille, ei vain niille, joilla on jokin aivotoiminnan häiriö. Aivoterveyttä edistävillä seikoilla pystytään ylläpitämään terveyttä ja ennaltaehkäisemään mahdollisia myöhempiä ongelmia aivoterveydessä, kuten esimerkiksi vähentämään muistisairauksien riskiä (Mintzer ym. 2019). Suomen väestön ikääntyessä aivoterveyden ylläpitäminen korostuu entisestään, siksi aivoterveyden vaaliminen niin yksilön kuin yhteiskunnankin kannalta on tärkeää.
9.1 Opinnäytetyön eettisyys ja luotettavuus
Etiikka on läsnä tutkimuksessa koko prosessin ajan aiheen valinnasta tulosten arviointiin ja vaikutuksiin saakka. Kaikkiin eettisiin kysymyksiin ei ole aina ennalta laadittuja ohjeita ja sääntöjä, joten moraalisia valintoja ja päätöksiä tulee punnita ja ratkaista tapauskohtaisesti.
(Kuula 2011, 9.) Opinnäytetyötä tehdessä tulee huomioida hyvän tutkimusetiikan käytännöt:
huolellisuus, rehellisyys ja tarkkuus. Nämä käytännöt tulee huomioida erityisesti lukiessa ja arvioidessa julkaisuja, tallentaessa sekä esittäessä tuloksia ja muutenkin koko tutkimusprosessin eri vaiheissa. Hyviin tutkimusetiikan käytänteisiin kuuluu myös oleellisten sidonnaisuuksien ja rahoituslähteiden mainitseminen. Tutkimuksen tekijät ovat ensisijaisesti vastuussa omasta hyvästä tieteellisten käytäntöjen noudattamisesta. (Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2012, 6.)
Toiminnallinen opinnäytetyö tehdään tutkivalla asenteella käyttäen hyviä tutkimusetiikan käytäntöjä (Vilkka & Airaksinen 2003, 80–82 & 154). Tavoitteena oli, että laadittu tietoperusta täyttää hyvien tutkimusetiikan käytäntöjen kriteerit. Opinnäytetyön raportissa pyrittiin siihen, että käsiteltävää asiaa kuvattiin mahdollisimman laaja-alaisesti, rehellisesti ja täsmällisesti.
Viittaukset tekstiin merkittiin tarkasti ja lähdeluettelo laadittiin huolellisesti.
Yhteistyökumppani esitettiin opinnäytetyössä selkeästi, rahoituslähteitä ei ollut.
Nopean teknologian kehityksen ja globalisaation vuoksi henkilötietojen suojaaminen on noussut erityisen tärkeäksi viime vuosina (Yleinen tietosuoja-asetus 679/2016). Jokaisella ihmisellä on perusoikeus henkilötietojensa suojaan (Tietosuoja 2020). Henkilötietojen käsittelystä määritellään EU:n yleisessä tietosuoja-asetuksessa (679/2016) sekä tietosuojalaissa (1050/2018), ja aina henkilötietoja käsitellessä sille tulee olla käsittelyperuste. Myös ammattikorkeakoulujen opinnäytetöiden eettisissä suosituksissa (Kettunen, Kärki & Päällysaho 2019, 7) on otettu kantaa siihen, että opinnäytetöissä henkilöiden tietosuojan täytyy toteutua.
Aivovammaliiton edustaja oli yhteydessä opasta testaaviin henkilöihin, jolla huolehdittiin henkilöiden yksityisyyden suojasta: opinnäytetyön tekijät eivät siis tienneet, keille opas menee testattavaksi. Arviointilomakkeen vastaukset tulivat sähköisessä muodossa opinnäytetyön tekijöille. Aivovammaliiton edustaja ei siis nähnyt vastauksia, ja näin pystynyt yhdistämään vastauksia testaajiin. Tämä on erityisen tärkeää, koska vastaajia oli vähän. Arviointilomakkeen täyttäminen tapahtui nimettömänä, jolloin henkilöllisyys ei tullut ilmi vastauksia käsiteltäessä.
Tutkimuksissa pyritään tuottamaan objektiivista ja luotettavaa tietoa tarkasteltavasta ilmiöstä.
Luotettavuutta arvioitaessa selvitetään, kuinka totuudenmukaista tutkimuksen tuottama tieto on. (Kylmä & Juvakka 2012, 127.) Kriittinen ja arvioiva työtapa parantaa tutkimuksen luotettavuutta. Oman toiminnan reflektointia eli kriittistä analysointia tulee toteuttaa koko prosessin ajan arvioimalla tutkimuksen lähtökohtaa, etenemistä ja lopputulosta. Tutkimuksen kulkuun ja tuloksiin vaikuttaneita tekijöitä, vaiheita, valintoja ja haasteita tulee tarkastella huolellisesti. (Saaranen-Kauppinen & Puusniekka 2006.)
Toiminnallisessa opinnäytetyössä luotettavuus perustuu tietoperustan eli lähteiden luotettavuuteen sekä ajankohtaisuuteen. Lähteitä tulee arvioida kriittisesti ja käyttää harkiten.
Vain luotettavia ja uskottavia lähteitä tulee käyttää: tärkeää on lähteiden soveltuvuus aiheeseen sekä laadukkuus. (Vilkka & Airaksinen 2003, 72–77.) Raportoinnin tulee sisältää perusteltua tietoa käsiteltävästä aiheesta, tietoperustasta ja viitekehyksestä, tekijöiden näkökulmasta, opinnäytetyön menetelmistä sekä lähteet, jonka pohjalta työ on laadittu. Hyvä argumentointi, käsitteiden ja termien määrittely, täsmällinen lähteiden käyttö ja tekstin rakenne ovat tärkeitä ominaispiirteitä raportissa. Opinnäytetyön tuloksia pitää arvioida kriittisesti, tämä on myös yksi osuus kokonaisoppimisprosessista. (Vilkka & Airaksinen 2003, 80–
82 & 154.)
Kirjallinen raportti pohjautui monipuoliseen ja laajaan asiasisältöön, joka koottiin pääosin vertaisarvioiduista tieteellisistä artikkeleista. Jokaisen artikkelin käyttökelpoisuus arvioitiin edellä mainittujen kriteerien perusteella ennen sen ottamista mukaan opinnäytetyöprosessiin.
Kaikki lähteet pyrittiin ottamaan arvostetuista tietokannoista. Tekstin rakenne oli selkeä ja hyvin jäsennelty. Vierasperäisiä termejä ei käytetty ja käsitteet selitettiin auki. Kuten edellä jo mainittiin, lähteet merkittiin huolellisesti sekä tekstiin että lähdeluetteloon.
Opinnäytetyöprosessi kuvattiin selkeästi raportissa. Harjoiteoppaan asiasisältö koottiin raportin teoriataustasta.
Kriittistä ja analysoivaa työotetta pyrittiin pitämään yllä aiheen ideointivaiheesta suunnittelu- ja toteutusvaiheeseen. Aiheeseen tartuttiin mielenkiinnolla ja rohkeasti. Opinnäytetyön tekijöiden välille syntyi työn edetessä luottamuksellinen vuorovaikutussuhde. Opinnäytetyön tekijät uskalsivat rohkeasti tuoda esille kaikenlaisia ideoita sekä haastaa niin omia kuin toistensakin näkökulmia ja havaintoja. Näin löydettiin hyvin argumentoituja vastauksia esille nousseisiin kysymyksiin ja haasteisiin. Saadut kommentit ja palautteet otettiin avoimina vastaan. Omia valintoja tarkasteltiin ja havainnoitiin kriittisesti koko prosessin ajan.
Oppaan arvioinnin osalta luotettavuutta heikensi vähäinen vastausmäärä harjoiteoppaan testaajilta. Koska arviointeja oppaasta tuli niin vähän, ei voida vetää suoraa johtopäätöstä harjoitteiden vaikutuksesta aivoterveyteen, vaikka kaikki vastaajat mielsivät harjoitteet aivoterveyttä edistäviksi. Yhteistyökumppanilta saatiin kuitenkin monipuolisesti ja laajasti positiivista palautetta, joka tuki ajatusta siitä, että opinnäytetyön tavoite täyttyi ja harjoiteopas oli ja tulee olemaan käyttäjilleen hyödyllinen.
9.2 Tuotoksen tarkastelu
Opinnäytetyön tuotoksena syntyi aivovammautuneen aivoterveyttä edistävä 22-sivuinen harjoiteopas. Esittelysivulla kerrottiin oppaan tarkoitus ja kenelle opas on suunnattu, kuten hyvässä oppaassa tulisi olla (Hirvonen ym. 2007, 124–126). Harjoitteet jaoteltiin aihepiireittäin neljään toimintakykyä edistävään osa-alueeseen. Harjoiteopasta suunniteltaessa ja toteuttaessa huomioitiin hyvän oppaan ominaisuudet (Hirvonen ym. 2007, 124–154). Oppaan rakenteeseen kiinnitettiin erityistä huomiota, jotta kokonaisuus olisi mahdollisimman selkeä.
Lisäksi tekstimäärään ja tekstiruutujen asetteluun kiinnitettiin huomiota. Näissä onnistuttiin hyvin, sillä erityisesti oppaan yleisilmeestä ja selkeydestä pidettiin. Kohderyhmä pidettiin mielessä koko prosessin ajan huomioiden heidän erityispiirteensä. Liikuntaharjoitteissa ohjeistusta tuettiin ohjekuvien avulla.
Oppaan alussa on kerrottu lyhyesti aivovammoista, niiden jälkitiloista ja aivoterveydestä, näiden teoriataustaa on avattu laajasti kirjallisessa raportissa. Oppaassa keskityttiin syvemmin itse harjoitteisiin. Fyysisen toimintakyvyn edistämiseksi harjoiteoppaassa oli liikuntavinkkejä ja kaksi harjoitetta: keppijumppa sekä tasapaino- ja koordinaatioharjoitus. Harjoitteet valittiin siksi, että aivovammautuneiden oirekuvaan kuuluu tasapaino-ongelmia ja lihasjäykkyyttä, joihin näillä harjoitteilla voidaan vaikuttaa (Mollayeva ym. 2014; Fife & Giza 2013). Lisäksi liikunnalla voidaan tuoda helpotusta päänsärkyyn (Atula 2019).
Psyykkisen toimintakyvyn osa-alueen edistämiseen suunniteltiin ja laadittiin rentoutumisharjoitus sekä vinkkejä väsyvyyteen ja unettomuuden itsehoitoon. Näiden avulla pyrittiin pureutumaan erityisesti aivojen tarvitsemaan lepoon. Rentoutumisharjoituksessa käytettiin progressiivisen rentoutumisen keinoja, joista on tutkitusti hyötyä unettomuuteen (Morin ym. 1999). Rentoutumisharjoitus toteutettiin videona, jolloin harjoitetta tehdessä voi esimerkiksi makoilla rauhassa ja vain kuunnella ohjeistuksia.
Kognitiiviseen harjoitteluun suunniteltiin lyhyitä aivopähkinöitä ja sanatehtäviä sekä vinkkejä aivoja aktivoiviin askareisiin. Näiden tarkoituksena oli tuottaa pieniä älyllisiä ja mentaalisia haasteita. Tehtävissä huomioitiin aivovammautuneiden mahdolliset keskittymisvaikeudet, minkä vuoksi tehtävistä tehtiin lyhyitä ja selkeitä. Sosiaaliseen toimintakyvyn osa-alueeseen liittyivät tunnetaitojen kehittämisosio, sillä aivovammautuneilla voi olla haasteita tunteiden tunnistamisessa ja hillitsemisessä (Poutiainen & Nukari 2020b). Osioon laadittiin sivun kokoinen tunnekartta, jonka avulla pystyy tunnistamaan tunteita sekä kertomaan omista tunteistaan.
Lisäksi osioon tehtiin kaksi tunnetaitoja kehittävää harjoitetta.
Oppaan loppuun kerättiin erilaisia verkkosivuja, joiden kautta voi hakea lisätietoa aivovammoista, jälkioireista sekä aivoterveyden edistämisestä. Oppaasta tuli kaiken kaikkiaan monipuolinen ja kattava. Harjoiteoppaasta tuli toimeksiantajan toiveiden mukainen.
9.3 Kehittämisehdotukset
Vaikka aivotutkimusta on tehty paljon ja aivojen toiminnasta on saatu paljon tutkimustuloksia viimeisten kahden vuosikymmenen aikana, aivojen toimintamekanismi ei ole edelleenkään täysin selvillä. Esimerkiksi limbisen järjestelmän kaikkia toimintoja ei vielä tiedetä (Soinila 2015, Väliaivot). Tutkimuksia aivoterveydestä ja sen tärkeydestä on vasta viime vuosina alkanut tulla enenevissä määrin. Samalla aivoterveyttä edistävien osa-alueiden tärkeys ihmisen kokonaishyvinvoinnin kannalta on noussut yhä selkeämmin esille. Tutkimuksia näistä kuitenkin tarvitaan lisää jatkossa.
Koska harjoiteoppaan testaajilta saadut arviot harjoitteiden aivoterveydellisistä vaikutuksista jäivät vähäisiksi, nousee kehittämisehdotukseksi laajempi tutkimus kotioloissa tehtävän harjoittelun vaikutuksista aivovammautuneen aivoterveyteen. Suuremmalla testausjoukolla saatavat tulokset olisivat luotettavampia. Lisäksi kohderyhmää voisi laajentaa esimerkiksi muihin neurologisista sairauksista kärsiviin, kuten esimerkiksi aivoverenkiertohäiriön sairastaneisiin tai aivovaurion saaneisiin henkilöihin.
On tärkeää muistaa, että ihmiset ovat erilaisia ja oirekuva on yksilöllinen. Tämän vuoksi jatkokehittämisenä harjoiteoppaan ideaa voitaisiin laajentaa esimerkiksi harjoitepankiksi,
jossa opas olisi yksi osa harjoitepankin tehtäviä ja harjoitteita. Harjoitepankissa voisi olla laajasti erilaisia tehtäviä ja vinkkejä niin, että jokaiselle löytyisi sopivia harjoitteita.
Harjoitepankki voisi olla kaikille saatavilla verkossa. Vapaasti internetissä saatavilla oleva harjoiteopas voisi edistää aivoterveyttä laajemmin kansallisella tasolla.
Lähteet Painetut
Hirvonen, E., Johansson, K., Kyngäs, H., Kääriäinen, M., Poskiparta, M. & Renfors, T. 2007.
Ohjaaminen hoitotyössä. Helsinki: WSOY.
Itkonen, M. 2012. Typografian käsikirja. 4. painos. Helsinki: RDS-yhtiöt.
Kylmä, J. & Juvakka, T. 2012. Laadullinen terveystutkimus. 1.–2. painos. Helsinki: Edita Prima Oy.
Leppäluoto, J., Kettunen, R., Rintamäki, H., Vakkuri, O., Vierimaa, H. & Lätti, S. 2015.
Anatomia ja fysiologia. 3.–5. painos. Helsinki: Sanoma Pro.
Salonen, K. 2013. Näkökulmia tutkimukselliseen ja toiminnalliseen opinnäytetyöhön. Turun ammattikorkeakoulu. Tampere: Juvenes Print Oy.
Vilkka, H. & Airaksinen, T. 2003. Toiminnallinen opinnäytetyö. Helsinki: Tammi.
Artikkelit
Baumann, C., Werth, E., Stocker, R., Ludwig, S. & Bassetti, C. 2007. Sleep-wake disturbances 6 months after traumatic brain injury: a prospective study. Brain: A journal of Neurology 130:
1873–1883.
Bland, D., Zampieri, C. & Damiano, D. 2011. Effectiveness of physical therapy for improving gait and balance in individuals with traumatic brain injury: a systematic review. Brain Injury 25: 664–679.
Brown, A., Malec, J., Diehl, N., Englander, J. & Cifu, D. 2007. Impairment at Rehabilitation Admission and 1 Year After Moderate-To-Severe Traumatic Brain Injury: A Prospective Multi- Centre Analysis. Brain Injury Journal 21: 673–680.
Carroll, L., Cassidy, J., Cancelliere, C., Côté, P., Hicapié, C., Kristman, V., Holm, L., Borg, J.
Nygren-de Boussard, C. & Hartvigsen, J. 2014. Systematic review of the prognosis after mild traumatic brain injury in adults: cognitive, psychiatric, and mortality outcomes: results of the International Collaboration on Mild Traumatic Brain Injury Prognosis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 95: 152–173.
Carter, E., Hutchinson, P., Kolias, A. & Menon, D. 2016. Predicting the outcome for individual patients with traumatic brain injury: a case-based review. British Journal of Neurosurgery 30:
227–232.
Cicerone, K., Langenbahn, D., Braden, C., Azulay, J., Cantor, J. & Ashman, T. 2011.
Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 92: 519–530.
Cnossen, M., Winkler, E., Yue, J., Okonkwo, O., Valadka, A., Steyerberg, E.W., Lingsma, H. &
Manley, G. 2017. Development of a Prediction Model for Post-Concussive Symptoms following Mild Traumatic Brain Injury: A TRACK-TBI Pilot Study. Journal of Neurotrauma 34: 16.
Cotman, C., Berchtold, N. & Christie, L-A. 2007. Exercise builds brain health: key roles of growth factor cascades and inflammation. ScienceDirect 30: 464–472.
Deb, S. & Burns, J. 2007. Neuropsychiatric consequences of traumatic brain injury: a comparison between two age groups. Brain Injury 21: 301–307.
Dewan, M.C., Rattani, A., Gupta, S., Baticulon, R., Hung, Y-A., Punchak, M., Agrawal, A., Adeleye, A., Shrime, M., Rubiano, A., Rosenfeld, J., & Park, K. 2019. Estimating the global incidence of traumatic brain injury. Journal of Neurosurgery 130: 1080–1097.
Diaz, A., Schwarzbold, M., Thais, M., Hohl, A., Bertotto, M., Schmoeller, R., Nunes, J., Prediger, R., Linhares, M., Guarnieri, R. & Walz, R. 2012. Psychiatric disorders and health- related quality of life after severe traumatic brain injury: a prospective study. Journal of Neurotrauma 29: 1029–1037.
Dougall, D., Poole, N. & Agrawal, N. 2015. Pharmacotherapy for chronic cognitive impairment in traumatic brain injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 12: CD009221.
Erickson, K., Voss, M., Prakash, R., Basak, C., Szabo, A., Chaddock, L., Kim, J., Heo, S., Alves, H., White, S., Wojcicki, T., Mailey, E., Vieira, V., Martin, S., Pence, B., Woods, J., McAuley, E. & Kramer, A. 2011. Exercise training increases size of hippocampus and improves memory. Neuroscience 108(7): 3017–3022.
Ertzgaard, P., Campo, C. & Calabrese A. 2017. Efficacy and safety of oral baclofen in the management of spasticity: A rationale for intrathecal baclofen. Journal of Rehabilitation Medicine 49: 193–203.
Fife, T. & Giza, C. 2013. Posttraumatic vertigo and dizziness. Seminars in Neurology 33: 238–
243.
Flashman, L.A. & McAllister, T.W. 2002. Lack of awareness and its impact in traumatic brain injury. NeuroRehabilitation 17: 285–296.
Gardner, R., Burke, J., Nettiksimmons, J., Kaup, A., Barnes, D. & Yaffe, K. 2014. Dementia risk after traumatic brain injury vs nonbrain trauma: the role of age and severity. JAMA Neurology 71: 1490–1497.
Gilbert, K., Kark, S., Gehrman, P. & Bogdanova, Y. 2015. Sleep disturbances, TBI and PTSD:
Implications for treatment and recovery. Clinical Psychology Review 40: 195–212.
Gorelick, P., Furie, K., Iadecola, C., Smith, E., Waddy, S., Lloyd-Jones, D., Bae, H-J., Bauman, M.A., Dichgans, M., Duncan, P., Girgus, M., Howard, V., Lazar, R., Seshadri, S., Testai, F., van Gaal, S., Yaffe, K., Wasiak, H. & Zerna, C. 2017. Defining Optimal Brain Health in Adults. Stroke 48: e284-e303.
Hoffer, M., Gottshall, K., Moore, R., Balough, B. & Wester, D. 2004. Characterizing and Treating Dizziness After Mild Head Trauma. Otology & Neurotology 25: 135–138.
Hyder, A., Wunderlich, C., Puvanachandra, P., Gururaj, G. & Kobusingye, O. 2007. The Impact of Traumatic Brain Injuries: A Global Perspective. NeuroRehabilitation 22(5): 341–53.
Isokuortti, H., Iverson, G.I., Kataja, A., Brander, A., Öhman, J. & Luoto, T. 2010. Who Gets Head Trauma or Recruited in Mild Traumatic Brain Injury Research? Journal of Neurotrauma 33: 232–241.
Jin, H., Wang, S., Hou, L., Pan, C., Li, B., Wang, H. Yu, M. & Lu, Y. 2010. Clinical treatment of traumatic brain injury complicated by cranial nerve injury. International Journal of the Care of the Injured 41: 918–923.
Kempf, J., Werth, E., Kaiser, P. Bassetti, C. & Baumann, C. 2010. Sleep-wake disturbances 3 years after traumatic brain injury. Journal of Neurolory, Neurosurgery & Psychiatry 81: 1402–
1405.
Losoi, H., Silverberg, N., Wäljas, M., Turunen, S., Rosti-Ötäjärvi, E., Helminen, M., Luoto, T., Julkunen, J. Öhman, J. & Iverson, G. 2016. Recovery from Mild Traumatic
Brain Injury in Previously Healthy Adults. Journal of Neurotrauma 33: 766–776.
Lucas, S. 2015. Posttraumatic Headache: Clinical Characterization and Management. Springer Nature. Current Pain and Headache Reports 19: 48.
Mathias, J. & Wheaton, P. 2007. Changes in attention and information-processing speed following severe traumatic brain injury: a meta-analytic review. Neuropsychology 21: 212–
223.
Meares, S., Shores, E., Taylor, A., Batchelor, J., Bryant, R., Baguley, I., Chapman, J., Gurka, J., Dawson, K., Capon, L. & Marosszeky, J. 2008. Mild traumatic brain injury does not predict acute postconcussion syndrome. Journal of Neurology 79: 300–306.
Menon, D.K., Schwab, K., Wright, D.W. & Maas, A.I. 2010. Position statement: definition of traumatic brain injury. Journal of Consulting and Clinical Psychology 91: 1637–1640.
Mintzer, J., Donovan, K., Kindy, A., Lock, S., Chura, L. & Barracca, N. 2019. Lifestyle Choices and Brain Health. Front Med (Lausanne) 6: 204.
Mollayeva, T., Kendzerska, T. & Mollayeva, S. 2014. A systematic review of fatigue in patients with traumatic brain injury: the course, predictors and consequences. Neuroscience &
Biobehavioral Reviews 47: 684–716.
Morin, C., Hauri, P., Espie, C., Spielman, A., Buyesse, F. & Bootzin, R. 1999.
Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review 22: 1134–1156.
Naalt, J., Timmerman, M., Koning, M., Horn, H., Scheenen, M., Jacobs, B., Hageman, G., Yilmaz, T. Roks, G. & Spikman, J. 2017. Early predictors of outcome after mild traumatic brain injury (UPFRONT): an observational cohort study. The Lancet Neurology 16: 532–540.
Nampiaparampil, D.E. 2008. Prevalence of chronic pain after traumatic brain injury: a systematic review. JAMA 300: 711–719.
Ouellet, M-C., Beaulieu-Bonneau, S. & Morin, C. 2006. Insomnia in patients with traumatic brain injury: frequency, characteristics, and risk factors. The Journal of Head Trauma Rehabilitation 21: 199–212.
Peeters, W., van den Brande, R., Polinder, S., Brazinova, A., Steyerberg, E.W., Lingsma, H.F.
& Maas, A. 2015. Epidemiology of traumatic brain injury in Europe. Acta Neurochirurgica 157:
1683–1696.
Perel, P., Arango, M., Clayton, T., Edwards, P., Komolafe, E., Poccock, S., Roberts, I., Shakur, H., Steyerberg, E. & Yutthakasemsunt, S. 2008. Predicting outcome after traumatic brain injury: practical prognostic models based on large cohort of international patients. BMJ 336: 425–429.
Perry, D., Sturm, V., Peterson, M., Pieper, C., Bullock, T., Boeve, B., Miller, B., Guskiewicz, K., Berger, M., Kramer, J. & Welsh-Bohmer, K. 2016. Association of traumatic brain injury with subsequent neurological and psychiatric disease: a meta-analysis. Journal of
Neurosurgery 124: 511–526.
Petit, J-M., Burlet-Godinot, S., Magistretti, P. & Allaman, I. 2014. Glycogen metabolism and the homeostatic regulation of sleep. Metabolic Brain Disease 30: 263–279.
Ponsford, J.L., Ziino, C. & Parcell, D.L. 2012. Fatigue and sleep disturbance following traumatic brain injury. Head Trauma Rehabilitation 27: 224–233.
Powell, J., Rich, T. & Wise, E. 2016. Effectiveness of Occupation- and Activity-Based Interventions to Improve Everyday Activities and Social Participation for People with
Traumatic Brain Injury: A Systematic Review. The American Journal of Occupational Therapy 70: 1–9.
Price, A., Rayner, L. & Okon-Rocha, E. 2011. Antidepressants for the treatment of depression in neurological disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Neurology Neurosurgery Psychiatry 82: 914–923.
Silverberg, N., Gardner, A., Brubacher, J., Panenka, W., Li, J. & Iverson, L. 2015. Systematic review of multivariable prognostic models for mild traumatic brain injury. Journal of
Neurotrauma 32: 517–526.
Singer, B., Jegasothy, G., Singer, K., Allison, G. & Dunne, J. 2004. Incidence of ankle
contracture after moderate to severe acquired brain injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 85: 1465–1469.
Steyerberg, E.W., Mushkudiani, N., Perel, P., Butcher, I., Lu, J., McHugh, G., Murray, G., Marmarou, A., Roberts I., Habbema, J. & Maas, A. 2008. Predicting outcome after traumatic brain injury: development and international validation of prognostic scores based on
admission characteristics. Plos Medicine 5(8): 165.
Tanriverdi, F. & Kelestimur, F. 2015. Pituitary dysfunction following traumatic brain injury:
clinical perspectives. Neuropsychiatric Disease and Treatment 11: 1835–1843.
Theadom, A., Cropley, M., Parmar, P., Barker-Collo, S., Starkey, N., Jones, K. & Feigin, V. 2015. Sleep difficulties one year following mild traumatic brain injury in a population- based study. Sleep Medicine 16: 926–932.
Tononi, G. & Cirelli, C. 2014. Sleep and the price of plasticity: from synaptic and cellular homeostasis to memory consolidation and integration. Neuron 81: 12-34.
