Kokemuksia LISA- hoidosta

Kokemuksia LISA- hoidosta

MARJO METSÄRANTA

Eurooppalainen RDS-taudin hoitosuositus

Sweet et al 2013 Neonatolgy

RDS-taudin hoito on surfaktant

Varhainen rescue surfakantant ensisijaisesti,

◦ joissain tilanteissa profylaktinen

◦ ei celestone

◦ joudutaan intuboimaan salissa Rescue surfaktant

◦ <26-viikkoinen 30% hapentarve

◦ <26-viikkoinen 40% hapentarve Suositus annos 200mg/kg

Harkitse intubaatio surfaktant ekstubaatio - tekniikkaa

Ylipainehoito

1971 ylipainehoito vauvoille

◦ vähensi kuolleisuutta, mutta hengityskonehoito syrjäyt 1970-1980

Ruotissa ja Tanskassa kiinnostus säilyi

◦ infant flow driver kehitetin

1987 Avery selvit käytäntöjä USA:ssa

o Colombian Yo:n vauvat pärjäsivät parhaiten o ero: ylipainehoito

Ylipaine vai intubaatio

Onko muita vaihtoehtoja?

AMV eli avoiding ^emechanical ventilation INSURE

◦ INtubate- SURfactant-Extubate

◦ Tanskassa ja Ruotissa

◦ vähentää hengityskonehoidon tarvetta

LISA tai MIST

◦ less invasive surfactant administration

◦ saksankielinen keski-Eurooppa

◦ Turkki

◦ Australia

Avoiding eMV: Fisher and Buhrer 2013

LISA: Saksa 2009-2012

Alku

Halu vähentää hengityskonehoitoa

Tarve antaa surfaktantti alkuhoidon yhteydessä

Tutustuminen Wienin yliopistollisen sairaalan hoitokäytäntöön 04/2014

Hoidon käyttöönotto toukokuussa 2014

LISA: alkuhoidossa LN7:llä

Rutiinia: LISA-protokollan mukainen hoito alkoi 5/2014

Sujuu hyvin, aina ei toteutettavissa

Tarjotaan

◦ kaikille alle 28-viikkoisille

◦ monille 28-31-viikkoisille

Kohderyhmä

Isossa RDS-riskissä olevat vastasyntyneet

o Kaikki alle 28-viikkoiset o 28-30-viikkoiset herkästi o Kaksoset herkemmin

o Jos antenaalinen steroidi antamatta

LISA : valmistaudu hyvin

Esivalmistelut: Lämmitys

Avopöytään riittävästi ylälämpöä.

Lämpöohjaus

Toimenpide vaatii vähintään lääkärin ja kaksi hoitajaa

Varusteet

Maski (useita kokoja ja malleja, pisaranmuotoinen mieluiten)

NeoPuff: PEEP asetetaan 10-(15)cmH2O virtausta lisäämällä, PIP asetetaan 20-25 cmH2O

Pehmeä intubaatioputki 2.0-3.0 nasofaryngeaalituubiksi

Nml ventrikkeliin laitettavaksi.

Varusteet

Magillin pihdit ja nml (pienin, harmaakorkkinen) surfaktantin antoa varten – NML:uun merkintä 3 cm päähän (ja 5-6-7 cm riippuen lapsen koosta) tussilla kärjestä

Laryngoskooppi 00 kieli, suora (tarv. 000 kieli)

EKG-lätkät

NeoWrap tai vastaava ”muovi” estämään lämmönhukkaa

Nasaalissa riittävä virtaus ja paine ad. 8-10 cmH2O

Lääkkeet ja nesteet valmiiksi: painoarvion mukaisesti

Kofeiinilataus 20 mg/kg

Antibiootit harkinnan mukaan

◦ Penisilliini 100 000 Iu/kg ja Netilmysiini 2,5 mg/kg

G10% 3 ml/kg/h

Surfaktant 150-200 mg/kg

Toimenpiteen toteutus

Vauva tuodaan esilämmitetylle elvytyspöydälle ja asetetaan iso muovin päälle oikealle kyljelleen.

Maski tiiviisti kasvoille.

NeoPuffilla PEEP asetetaan 10-15 cmH2O, ei ventiloida.

Vauva rauhassa kyljellään muovin sisällä.

Saturaatiomittari oikeaan yläraajaan EKG-lätkät

Toimenpiteen toteutus

Odotetaan noin 5 min, seurataan pulssitasoa ja saturaatioita.

Jos nämä ovat tavoitteissaan eikä tarvita ventilaatiota, laitetaan nasofaryngeaaliputki nenän pielestä n. 3-4-5 cm syvyyteen.

Laitetaan vauvalle nml, josta aspiroidaan ilmaa toistuvasti.

Tarvittaessa lisätään happea Käypä hoito suosituksen mukaisesti.

Jos hapentarve nousee edelleen tai lapsi apneoi, neopuff-ventilaatio .

Toimenpiteen toteutus

Odotetaan n. 15-20 min ja seurataan vointia.

Laitetaan iv-kanyyli ja annetaan kofeiini 20mg/kg/10 min.

Kun kofeiini on mennyt, aloitetaan G10% infuusio 3ml/kg.

Veriviljely otetaan kanyylista, jos saadaan.

G-penisilliinistä ja netilmysiinistä tarv. 1. annos.

Toimenpiteen toteutus

Jos pulssitaso on hyvä (yli 100), saturaatiot tavoitteissaaan ja vauva hengittää riittävästi, voidaan toimenpide aloittaa.

Neopuff-laitteessa: lyhentämätön nasofaryngeaaliputki käännetään sivuun

laryngoskopian tieltä ja viedään ohuin (harmaakorkkinen) nenämahaletku trakeaan.

Äänihuulista katetri asetetaan 3 cm syvyyteen (suupielestä 5-6-7 cm).

◦ Nml:n kärki yltää oikeaan pääbronkukseen, mutta reikien ansiosta surfaktant levinnee molempiin keuhkoihin

Toimenpiteen toteutus

Laryngoskooppi poistetaan katetria varoen, teipataan nml suupieleen, suljetaan suu ja aloitetaan surfaktantin anto.

Surfaktant annetaan 3-5 minuutissa. Ventrikkelistä aspiroidaan koko toimenpiteen ajan ilmaa ja sinne mahdollisesti joutunutta surfaktanta.

Jos surfaktanta nousee ventrikkelistä, hidastetaan surfaktantin antoa, tarvittaessa keskeytetään toimenpide ja tarkistetaan katetrin paikka.

Toimenpiteen toteutus

Happea annostellaan saturaatiotavoitteiden (90-95%) mukaan. Pulssitason yli 100 koko toimenpiteen ajan.

Jos pulssitaso tai saturaatiotaso jäävät mataliksi tai lapsi ei hengitä, varmistetaan paineen välittyminen.

o Tarkistetaan pään asento, maskin istuvuus, nenänieluputken avoimuus ja imetään suu tarvittaessa.

o Tarv. ventiloidaan, PEEP asetetaan tasolle 6-8 ja PIP 18-25

Jos pulssitaso tai saturaatiotaso jää ventilaatiosta ja lisähapesta huolimatta matalaksi, lapsi intuboidaan tavalliseen tapaan.

Vauvan jatkohoito teho- osastolla

Kuljetuksessa riittävä paine noin 10 cmH2O

Nasaalipaikka valmiina letkuineen

Paineen hidas vähennys osastolla vasteen mukaan

Vatsan tyhjennys säännöllisesti

Neopuff, varmista riittävä paine 10 cmH2O

Omia tuloksia 0107-31122014 <32-viikkoiset

kaikki lisa prof. surf. int ei prof. surf

n 82 36 18 28

GI ka 29,1 28,6 (24-31) 27,3 (23-31) 31,1 (29-31)

paino ka 1290 1180 (605-2200) 1110 (540-1810) 1540 (970-2210)

monisikiö 22 (27%) 7 (19%) 3 (17%) 12 (43%)

lisa sali 36 (44%) 36 (100%) 0 (0%) 0 (0%)

prof. surf. intub. 18 (22%) 0 (0%) 18 (100%) 0 (0%)

surf. osasto 27 (33%) 9 (25%) 8 (44%) 11 (39%)

Omia tuloksia 0107-31122014

<32-viikkoiset

kaikki lisa prof. surf. int ei prof. surf

n 82 36 18 28

GI ka 29,1 28,6 (24-31) 27,3 (23-31) 31,1 (29-31)

paino ka 1290 1180 (605-2200) 1110 (540-1810) 1540 (970-2210)

BPD 28 36 (44%) 19 (52%) 12 (71%) 5 (18%)

BPD 36 14 (17%) 8 (23%) 6 (35%) 0 (0%)

mortaliteet 3 (3,6%) 0 (0%) 2 (11%) 1 (3,6%)

Mortaliiteetin syyt:

H31+6, FFT-gemini, vaikea intrauteriininen aivo- ja suoli-iskemia, pään

ympärys -5SD, ohutsuolen lähes totaalipoisto multppeleiden atreisoiden vuoksi, hoidosta luopuminen, kuolema 13d

H30+0, TAPVD ja Epsteinin anomalia, hoidon ulkopuolella, kuolema 1d

H28+6, maksan diffuusi hemangiomatoosi, hydrops, hoidosta luopuminen, kuolema 16 d

Hengitysdata

kaikki lisa prof. surf. int ei prof. surf

n 82 36 18 28

surf. osasto 27 (33%) 9 (25%) 8 (44%) 11 (39%)

RDS 31 (38%) 13 (36%) 8 (44%) 10 (36%)

PTHX 9 (11%) 4 (11%) 2 (11%) 3 (11%)

BPD 28 36 (44%) 19 (52%) 12 (71%) 5 (18%)

BPD 36 14 (17%) 8 (23%) 6 (35%) 0 (0%)

HK kesto ka 7 6 17 2

HK n 46 (56%) 18 (50%) 15 (94%) 11 (39%)

Ilmarinta-potilaat:

LISA-hoidetut (synnytyssali):

2 postoperatiivista komplikaatiota hengityskoneessa

◦ H 26 ducutsleikkaus: pleuradreenin aiheuttama 4 päivän iässä

◦ H 28 esofagusatresian korjaus: saumalekaasi 5 päivän iässä

H 24 gemini, PIE-muutokset, hengityskoneessa, 5vrk iässä tensio ja dreeni H 28, cpap, lievä ilmarinta 9 h iässä, siirto korkeavirtausviiksille.

Ilmarinta-potilaat

salissa intuboidut :

◦ H 24 gemini, PIE-muutokset, hengityskoneessa, 11 vrk iässä tensio ja dreeni

◦ H 31 insure, cpap, 1 vrk iässä lievä, oireeton ilmarinta, korkevirtausviikset

ei prof. surf:

◦ H 31 CPAP, 2 vrk:n iässä hapentarpeen nousu, tensio, intuboitu (surf) +HFV

◦ H 31 CPAP, RDS-tauti, 1d surf ja intubaatio, hengityskonehoidossa 1,5 d tensio + dreeni

◦ H 31 CPAP, 5h surf. katetrilla, 1d tensio, intubaatio hengityskoneeseen ja dreeni (II surf)

Hengityskonehoidon vähentäminen onnistuu,

ja hapentarpeen noustua LISA:n voi kenties toistaa

mutta monet potilaat joutuvat myöhemmin hengityskoneeseen

o apneat o infektiot o BPD

mutta vasta jatkoseuranta kertoo tehon ja turvallisuuden

kaikki lisa prof. surf. int ei prof. surf

n 82 36 18 28

GI ka 29,1 28,6 27,3 31,1

paino ka 1290 1180 1110 1540

surf. osasto 27 (33%) 9 (25%) 8 (44%) 11 (39%)

RDS 31 (38%) 13 (36%) 8 (44%) 10 (36%)

PTHX 9 (11%) 4 (11%) 2 (11%) 3 (11%)

IVH 13 (16%) 6 (17%) 6 (33%) 1 (3,6%)

IVH 3-4 4 (4,9%) 1 (2,7%) 3 (17%) 0 (%) BPD 28 36 (44%) 19 (52%) 12 (71%) 5 (18%)

BPD 36 14 (17%) 8 (23%) 6 (35%) 0 (0%)

mortaliteet 3 (3,6%) 0 (0%) 2 (11%) 1 (3,6%)

HK kesto ka 7 6 17 2

HK 46 (56%) 18 (50%) 15 (94%) 11 (39%)