Ovatko nuoret työntekijät sairaampia nykyisin kuin ennen?

(1)

0

Sairauspäivärahan saajat eri ikäluokissa Suomessa 1993 – 2018

Johanna Pasanen Pro gradu -tutkielma Terveystaloustiede Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Syyskuu 2019

(2)

1 Tiivistelmä

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveystaloustiede

PASANEN, JOHANNA: Ovatko nuoret työntekijät sairaampia nykyisin kuin ennen? Sai- rauspäivärahan saajat eri ikäluokissa 1993–2018.

Pro gradu -tutkielma, 70 sivua, 2 liitettä (4 sivua) Tutkielman ohjaajat: VTT Mikael Linden

KTT Hannu Tanninen

Syyskuu 2019_________________________________________________________

Avainsanat: Sairausvakuutus, sairauspäivärahat, sosiaalietuudet

Tutkielma tarkastelee suomalaista sairauspäivärahajärjestelmää erityisesti pohjoismaa- laista kontekstia vasten. Tutkielmassa käydään läpi tunnetuimmat sairausvakuuttamiseen liittyvät taloustieteelliset teoriat ja aiheesta pohjoismaissa – erityisesti Ruotsissa – tehtyjä empiirisiä tutkimuksia. Tarkoituksena on identifioida sairauspoissaoloihin vaikuttavia uusia tekijöitä. Lisäksi tarkastellaan pitkien sairauspoissaolojen kehittymistä Suomessa vuosina 1993–2018 ja Ljungen hypoteesia siitä, että nuoremmat ikäluokat käyttävät aiem- paa enemmän sairauspäivärahaetuuksia Ruotsin lisäksi myös Suomessa.

Tutkimuksen teoriaosuus toteutettiin kirjallisuuskatsauksena. Seuraavien tekijöiden arvi- oidaan vaikuttavan sairauspäivärahan kysyntään: sairauspoissaolojen aktiivinen seuranta, työnantajan ja työterveyshuollon toimenpiteet, uudenlaiset etuusmallit (esim. osasairaus- päiväraha), taloussuhdanteet, yksilön koulutus- tai tulotaso, sairausajan etuuksien taso, yksilön verkosto sekä muuttuneet asenteet etuuksia kohtaan.

Työn tutkimusaineistona käytettiin prospektiivista 25 vuoden rekisteriseuranta-aineistoa, jossa työikäisiä sairauspäivärahan saajia seurattiin vuosittain. Aineisto käsittää kaikki henkilöt, joille Kela on maksanut sairauspäivärahaa Suomessa vuosina 1993-2018. Naiset ja miehet on eritelty aineistossa. Sairauspäivärahan saajien lukumäärät suhteutettiin vas- taaviin ikäluokkien työvoiman henkilölukumääriin. Analyysit suoritettiin näin saatujen ikäluokkakohtaisten osallistumisasteiden avulla.

Tilastollisten tulosten mukaan myös Suomessa nykyisin nuorempien ikäluokkien osal- listumisasteet ovat suurempia kuin aiemmin. Lisäksi havaittiin naisten osallistumisasteen kasvun olevan miehiä suurempaa kaikissa ikäluokissa, erityisesti nuorten naisten kohdalla. Vanhempien miesten sairauspäivärahan osallistumisasteen kasvun havaittiin kääntyneen laskevaksi.

(3)

2 Abstract

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Stud- ies, Department of Health and Social Management, Health Economics

PASANEN, JOHANNA: Are younger generations sicker today? Recipients of sickness allowance in different age groups in Finland 1993 - 2018

Master's thesis, 70 pages, 2 appendices (4 pages)

Thesis Supervisors: Mikael Linden, Dr. Soc. Sc.

Hannu Tanninen, Dr. Sc (Economics)

September 2019____________________________________________________

Keywords: 3-5 main indexing terms

Social insurance, sickness absence, sickness benefits

The purpose of this study is to compare the Finnish sickness insurance system, especially in the Nordic context. The most important economical theories and empirical findings related to sickness insurance, especially in Nordic context are covered. The aim is to identify new factors affecting sick leave. Also, the study examines the development of long periods of sick leave in Finland between 1993 and 2018, and Ljunge’s hypothe- sis that younger cohorts demand more social insurance compared with the older cohorts, not only in Sweden but also in Finland.

The theoretical part of the study was carried out as a literature review. The following factors are expected to influence the demand for sickness benefit: active monitoring of work absence, employer and occupational health care activities, new benefit models (eg partial sickness benefits), economic conditions, level of education or income, the level of sickness benefits, the individual's network and changed attitudes toward benefit uptake.

The study was conducted using prospective 25-year registry data, which tracked working- age sickness benefit recipients on an annual basis. The data includes all persons to whom Kela paid sickness allowance in Finland in 1993–2018. Women and men are specified in the data. The number of recipients of sickness benefit was related to the corresponding number of persons in the age group of the workforce. The analyses were performed with the age-specific participation rates thus obtained.

The study shows that the participation rates of younger age groups in Finland are higher than before. Also, female participation rates were found to be higher than men’s, particu- larly among young women. The increase in the rate of sickness allowance for older men was found to be decreasing.

(4)

3

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ... 6

1.1. Tutkimuksen taustaa ja lähtökohtia ... 6

1.2. Työn tavoite ja tutkimuskysymykset ... 7

2 SAIRAUSPÄIVÄRAHAJÄRJESTELMÄT ... 8

2.1. Sairauspäivärahajärjestelmä Suomessa ... 8

2.2. Sairauspäivärahajärjestelmä Ruotsissa ... 13

3 TALOUSTIETEELLISET TEORIAT SAIRAUSVAKUUTUKSEN TAUSTALLA ... 15

3.1. Tasaiset kulutusmahdollisuudet yli ajan ... 15

3.2. Epäsymmetrinen informaatio ja moraalikato ... 15

3.3. Portinvartijat ja riskijako ... 16

3.4. Universaalivakuutus ... 17

3.5. Sairausvakuutukseen liittyvä problematiikka ... 18

4 SAIRAUSPÄIVÄRAHAN KÄYTTÖÖN VAIKUTTAVAT EMPIIRISET TEKIJÄT ... 20

4.1. Muutokset sairauspäivärahan kompensaatiotasossa Ruotsissa ... 20

4.2. Sairauspäiväraha ja työttömyysetuudet Ruotsissa ... 22

4.3. Sairauspoissaolojen seuranta Ruotsissa ... 23

4.4. Sairauspäivärahan saatavuuden vaikutukset Suomessa ja Norjassa ... 26

4.5. Sairauspoissaolojen ennaltaehkäisy Suomessa ... 29

4.6. Yhteenveto Suomen ja Ruotsin tutkimustuloksista ... 30

5 SUKUPOLVIEN VÄLINEN SOSIAALINEN MUKAUTUMINEN SAIRAUS- AJAN ETUUKSIIN ... 33

5.1. Sairauspäivärahan käyttöön vaikuttavat tekijät ... 34

5.2. Normien vaikutus yksilön sairauspoissaoloihin ... 40

6 TARKASTELUT SUOMEN AINEISTOLLA ... 42

6.1. Aineisto ja muuttujat ... 42

6.2. Aineiston tarkastelu aikasarjoina: miehet ... 42

6.3. Yhteenveto tuloksista miehille ... 49

6.4. Aineiston tarkastelu aikasarjoina: naiset... 50

6.5. Yhteenveto tuloksista naisille ... 56

6.6. Aineiston tarkastelu ikäkohorteittain ... 56

7 YHTEENVETO JA KESKUSTELU ... 59

7.1. Yhteenveto ... 59

7.2. Keskustelu ... 60

LÄHTEET ... 64

LIITTEET ... 68

KUVIOT KUVIO 1. Sairausvakuutuksen rahoittajat osuuksittain (Kelasto 2019). ... 8

KUVIO 2. Maksettujen sairauspäivärahojen määrän kehitys Suomessa 1993–2017. ... 10

KUVIO 3. Maksettujen sairauspäivärahojen saajamäärien kehitys Suomessa 1993– 2017. ... 11

KUVIO 4. Pitkien sairauspäivärajojen kehitys sairausryhmittäin (Blomgren 2019). .... 12

KUVIO 5. Sairauspäivärahaa nostavien henkilöiden osuudet. Otos: työvoimaan osallistuneet 22–60 vuotiaat. Vuodet 1974–1990. (Ljunge 2012, 188.) ... 33

(5)

4 KUVIO 6. Sairauspäivärahaa nostavien henkilöiden osuus ikäkohorteittain. Otos:

työvoimaan osallistuneet 22–60 vuotiaat. Vuodet 1974–1990. (Ljunge 2012, 189.) ... 34 KUVIO 7. Sairauspäivärahaa nostavien henkilöiden osuus koulutusluokittain. Otos:

työvoimaan osallistuneet 22–60 vuotiaat. Vuodet 1974–1990. (Ljunge 2011, 612.) ... 35 KUVIO 8. Sairauspäivärahaa nostavien henkilöiden osuus maahanmuuttajastatuksen

perusteella. Otos: työvoimaan osallistuvat 22–60 vuotiaat, vuodet 1974–1990.

(Ljunge 2011, 613.) ... 36 KUVIO 9. Erot sairauspäivärahan nostamisessa kaupunki- ja taajama-alueiden välillä.

Otos: työvoimaan osallistuvat 22–60 vuotiaat, vuodet 1974–1990. (Ljunge 2011, 614.) ... 37 KUVIO 10. Sairauspoissaolojen jakautuminen eri ikäkohorteissa. (Ljunge 2012, 196.)

... 37 KUVIO 11. Sukupuolierot ikäkohorttien keskiarvoissa. Miehet ovat paneelissa A ja

naiset paneelissa B (Ljunge 2012, 194–195). ... 38 KUVIO 12. Sairauspäivärahan osallistumisaste 16–39 vuotiaille miehille vuosina 1993–

2018. ... 43 KUVIO 13. Sairauspäivärahan osallistumisaste 16–39 vuotiaille miehille vuosina 1997–

2018. ... 45 KUVIO 16. Nuorempien ja vanhempien ikäluokkien osallistumisasteen vuosikeskiarvo-

jen suhde miesten kohdalla vuosina 1993–2018. ... 46 KUVIO 17. Sairauspäivärahan osallistumisaste 16–39 vuotiaille naisille vuosina 1993–

2018. ... 51 KUVIO 18. Sairauspäivärahan osallistumisaste 16–39 vuotiaille naisille vuosina 1997–

2018. ... 52 KUVIO 21. Nuorempien ja vanhempien ikäluokkien osallistumisasteiden keskiarvojen

suhde naisten kohdalla vuosina 1993–2018. ... 53 KUVIO 22. Miesten osallistumisasteen kehitys eri ikäluokissa vuosina 1997–1999 ja

2016–2018. ... 57 KUVIO 23. Naisten osallistumisasteen kehitys eri ikäluokissa vuosina 1997–1999 ja

2016–2018. ... 58

LIITTEET

LIITE 1. Newey-West estimoinnit miehille. ... 68 LIITE 2. Newey-West estimoinnit naisille. ... 70

TAULUKOT

TAULUKKO 1. Palkkatason vaikutukset siihen hakeutuuko henkilö sairausvakuutuksen piiriin tulotason nostamiseksi (Larsson 2006, 103). ... 23

(6)

5 TAULUKKO 2. Keskeiset tunnusluvut miesten aineistolle, vuodet 1993–2018. ... 47 TAULUKKO 3. T-testi miesten osallistumisasteiden keskiarvojen yhtäsuuruudelle

nuorten ja vanhojen kohorttien välillä. ... 47 TAULUKKO 4. Keskeiset tunnusluvut diff-log muunnetulle miesten aineistolle, vuodet

1997–2018. ... 48 TAULUKKO 5. T-testi nuorten ja vanhempien miesten osallistumisasteen kasvun

keskiarvojen yhtäsuuruudelle. ... 48 TAULUKKO 6. Hotellingin testi ikäluokkien osallistumisasteiden kasvuasteiden

keskiarvojen yhtäsuuruudelle. ... 48 Taulukko 7. Keskeiset tulokset Newey-West-estimoinnista miesten kohdalla: ... 49 TAULUKKO 8. Keskeiset tunnusluvut naisten aineistolle, vuodet 1993–2018. ... 53 TAULUKKO 9. T-testi naisten osallistumisasteiden keskiarvojen yhtäsuuruudelle

nuorempien ja vanhempien kohorttien välillä. ... 54 TAULUKKO 10. Keskeiset tunnusluvut diff-log muunnetulle naisten aineistolle, vuodet 1997–2018. ... 54 TAULUKKO 11. T-testi nuorten ja vanhempien naisten osallistumisasteen kasvun

keskiarvojen yhtäsuuruudelle. ... 55 TAULUKKO 12. Hotellingin testi ikäluokkien osallistumisasteiden kasvuasteiden

keskiarvojen yhtäsuuruudelle. ... 55 TAULUKKO 13. Keskeiset tulokset Newey-West-estimoinnista naisten kohdalla: ... 56

(7)

6

1 JOHDANTO

1.1. Tutkimuksen taustaa ja lähtökohtia

Suomalainen sairauspäiväraha on Kelan määritelmän mukaan korvaus, jota henkilölle maksetaan lääkärin toteaman työkyvyttömyyden perusteella korvaamaan tämän aiheuttamaa ansionmenetystä enintään 300 arkipäivän ajalta. Pohjoismaisen ministerineuvoston Haloo Pohjola-verkkosivujen (2018) mukaan sairauspäivärahakäytäntö on yleinen kaikissa pohjoismaissa, ja sitä maksetaan yleisesti Norjassa, Tanskassa, Suomessa ja Ruot- sissa.Sairauspäivärahajärjestelmä on yhteiskunnallisesti kallis. Esimerkiksi vuonna 2007 OECD–maat käyttävät vuosittain väli- ja kokoaikaisen sairastamisen tukiin keskimäärin 0,8 % bruttokansantuotteesta – Suomessa luku oli 1,2 % (OECD 2010, 58). Norjassa vastaava luku oli 2,3 prosenttia, Ruotsissa 1,4 prosenttia ja Tanskassa 1,4 prosenttia. OECD- maiden keskiarvo oli 0,8 prosenttia. (OECD 2010, 27–33, 58.)

Tutkielman tarkoituksena on selvittää, onko sairauspäivärahan käytössä sukupolvien vä- lisiä eroja Suomessa, kun asiaa tarkastellaan eri ikäluokissa vuosina 1993–2017. Ruot- sissa sairauspäivärahan käyttöä on tutkittu laajalti, mutta suomalaista tutkimusta aiheesta löytyy rajallisesti. Lähtökohtani tutkimukselle on ruotsalaisen Martin Ljungen (2013) tutkimustulos, jonka mukaan nuoremmat ikäluokat käyttävät sairauspäivärahaa aiemmin syntyneitä ikäluokkia enemmän. Koska Suomi ja Ruotsi ovat monin tavoin samankaltaisia yhteiskuntia, pyrin tutkimaan, esiintyykö vastaava ilmiö myös Suomessa. Tarkastelen aihetta terveystaloustieteelliseltä näkökulmalta, ja käyn läpi sairaus-vakuuttamiseen liit- tyviä ilmiöitä, kuten esimerkiksi tukien mahdollisesti aiheuttamia ulkoisvaikutuksia sekä ”moral hazard”–ilmiötä.

Aiheen tutkiminen on olennaista, sillä suuret ikäluokat vanhenevat ja myös syntyvyys laskee. Tämä vinouttaa Suomen ikäjakaumaa ja heikentää huoltosuhdetta. Koska suomalainen hyvinvointivaltio on perinteisesti tarjonnut laajalti julkisia palveluja ja etuuksia, näiden tarjoamisen edellytykset uhkaavat jatkossa heiketä. Tukien leikkaaminen voi olla tulevaisuudessa välttämätöntä, mutta leikkausten määrään on mahdollista vaikuttaa eri- laisten tukimuotojen huolellisen tutkimisen ja suunnittelun avulla. Tässä yhteydessä erityisesti sairauspäivärahan tutkiminen on potentiaalisesti vaikuttavaa; sairausvakuutus on

(8)

7 suurin Kelan menoeristä, ollen 4045 miljoonaa euroa vuonna 2017, josta sairauspäivära- hojen osuus 1814,2 miljoonaa euroa (Kelan toimintakertomus 2017). Sairauspäivärahan kohdalla on tärkeä tarkastella, kuinka ehkäistä tuen tarpeetonta käyttöä, mutta mahdollistaa se kuitenkin tarvittaessa. Lisäksi esimerkiksi yritykset ovat erinomaisessa paikassa työntekijän sairastumisen ennaltaehkäisyssä, mutta mikäli työmarkkinoilla ei ole erilaisia pakotteita ja tukimuotoja, yritykset korvaavat sairaan työntekijän usein terveellä työnte- kijällä (OECD 2010, 126-127). Tutkielmani tuloksia onkin mahdollista käyttää apuväli- neenä, kun tehdään päätöksiä siitä, miten hyvinvointivaltion tarjoamia tukia tulisi kehittää mahdollisimman hyvin yhteiskunnan jäsenten tarpeita vastaaviksi.

1.2. Työn tavoite ja tutkimuskysymykset

Työni laajana tarkoituksena on selvittää suomalaisten sairauspoissaolojen kehitystä eri ikäluokkien välillä. Käyn läpi Suomen ja Ruotsin sairauspäivärahajärjestelmän kehitystä, selvitän tarkemmin ikäluokkien välisiä eroja ja etsin kirjallisuudesta mahdollisia syitä näille eroille. Lähteenä käytän aiheesta löytyvää pohjoismaista sekä kansainvälistä kirjal- lisuutta, ja näin pyrin löytämään uusia näkökulmia myös suomalaiseen kontekstiin. Li- säksi suoritan tilastollisen analyysin siitä, päteekö Ljungen (2011, 2012) hypoteesi sai- rauspäivärahan erilaisesta käytöstä sukupolvien välillä myös suomalaisessa kontekstissa.

Käytetty aineisto on saatavissa Kelaston tietokannoista.

Tutkielman tavoite on saada vastaus seuraaviin kysymyksii, sekä löytää uutta tietoa kä- sittelemästäni aihepiiristä:

”Millainen on suomalainen sairauspoissaolojärjestelmä; mihin ja kenelle se on tarkoitettu”,

”Miten taloustieteelliset teoriat selittävät sairauspoissaoloihin liittyviä ilmiöitä ja niiden kehitystä?”,

”Mitä sairauspoissaolokäyttäytymisestä tiedetään aiempien tutkimusten perusteella”

”Mitkä tekijät voivat vaikuttaa sairauspoissaolojen kehittymiseen ja miten?”

“Miten sairauspoissaolot ovat kehittyneet eri ikäluokkien välillä ajanjaksolla 1993-2018 Suomessa ja onko kehitys linjassa Ljungen Ruotsin havaintojen kanssa?

(9)

8 2

SAIRAUSPÄIVÄRAHAJÄRJESTELMÄT

2.1. Sairauspäivärahajärjestelmä Suomessa

Suomalainen sairauspäivärahajärjestelmä kattaa kaikki Suomessa vakituisesti asuvat 16–

67 vuotiaat Suomen kansalaiset, ja se on tarkoitettu korvaamaan alle vuoden kestävän työkyvyttömyyden aiheuttamaa ansionmenetystä. Työkyvyttömyys tarkoittaa tilaa, jonka johdosta vakuutettu on estynyt tekemään tavallista työtään (Sairausvakuutuslaki 1224, 2004). Työkyvyttömyys todetaan lääkärintodistuksella, minkä työnantaja vaatii pääsään- töisesti ensimmäisestä sairauspäivästä lähtien (Hytti 2002, 334). Sairaus-vakuutuksista vastaa Kelan ylläpitämä sairausvakuutusrahasto, jonka rahoitus jakautuu työnantajien, työntekijöiden, yrittäjien, valtion ja Euroopan unionin kesken kuviossa 1 havainnolliste- tulla tavalla.

KUVIO 1. Sairausvakuutuksen rahoittajat osuuksittain (Kelasto 2019).

Suomessa sairauspäiväraha koostuu KELAn maksamasta minimisairauspäivärahasta, sekä suurimmalla osalla työssäkäyvistä myös ansiosidonnaisesta osuudesta. Ansiosidon- naisuudella ei ole kattoa, mutta vuonna 2012 enimmillään 34 496 euroa tienaavilla korvausaste oli 70 % tuloista, jonka jälkeen korvausaste laskee 45 %:n tasolle, ja tulojen saavuttaessa 53 072 euroa edelleen 30 %:iin. Työntekijälle kohdistuvat kulut ovat siis

21 %

27 % 9 %

38 %

4 %1 %

Sairausvakuutusrahaston rahoittajat 2017

Työnantajien sairausvakuutusmaksu 21 % Palkansaajien ja yrittäjien päivärahamaksu 27 %

Palkansaajien, yrittäjien ja etuudensaajien sairaanhoitomaksu 9 % Valtion osuus sairaanhoitovakuutukseen 38 %

Valtion osuus työtulovakuutukseen 4 % EU-korvaukset 1 %.

(10)

9 suhteutettuja tulotasoon, ja jos henkilöllä ei ole tuloja, valtio hoitaa sairastamisesta koi- tuvat kulut. (Böckerman 2015, 6.) Sairauspäivärahaa aletaan maksaa omavastuusajan jäl- keen, joka on yleensä sairastumispäivä, sekä sitä seuraavat 9 arkipäivää. Ennen sairaus- päivärahaan siirtymistä kuluista vastaa työnantaja. Sairauspäivärahaa maksetaan enintään 300 arkipäivän ajalta, enintään sen kuukauden loppuun, jota seuraavan kuukauden aikana 300 päivärahapäivää tulisi täyteen. Enimmäisaikaan lasketaan kaikki sairauspäiväraha- päivät kuluneen kahden vuoden ajalta. Saman sairauden takia sairauspäivärahaa voi saada uudelleen vasta, kun vakuutettu on ollut työkykyinen vähin-tään vuoden ajan. Kuitenkin jos vakuutettu työskentelee enimmäisajan täyttymisen jäl-keen vähintään 30 päivää, hä- nen on mahdollista saada sairauspäivärahaa vielä 50 lisäpäivää. Mikäli työhön palaami- nen ei sairauspäivärahan enimmäisajan täyttymisen jälkeen onnistu, on mahdollista hakea työkyvyttömyyseläkettä. (Kansaneläkelaitos 2012; Sairausvakuutuslaki 1224/2004.)

Sairauspäivärahajakson päättymisen jälkeen, tai sen aikana vakuutetulla on myös mah- dollisuus osasairauspäivärahaan. Järjestelystä sovitaan työnantajan ja työntekijän kesken, ja se ei saa vaarantaa vakuutetun terveyttä tai toipumista. Myös työajan on vähennyttävä 40–60 prosenttiin aiemmasta. Osasairauspäivärahan enimmäisaika on 120 arkipäivää, mutta mikäli vakuutettu työskentelee enimmäisajan täyttymisen jälkeen täysipäiväisesti vähintään 30 päivää, hänen on mahdollista saada osasairauspäivärahaa vielä 50 päivän ajan. Samaan sairauteen osasairauspäivärahaa on mahdollista saada uudelleen vasta, kun vakuutettu on ollut työkykyinen vuoden ajan. (Kansaneläkelaitos, 2018.)

Sairauspäivärahan kehitys

Tarkasteltaessa sairauspäivärahan kehitystä aikavälillä 1993–2017 voidaan havaita maksettujen sairauspäivärahojen määrän kasvaneen huomattavasti. Tämä on nähtävissä kuvi- osta 2. Suurimman osan tarkasteluajanjaksosta sairauspäivärahan kehitys on ollut tasaisen nousujohteista. Poikkeuksen muodostavat vuoden 1996 sairauspäiväraha-uudistus, jonka jälkeen sairauspäiväraha kohdistui vain menetettyjen tulojen kom-pensointiin. Lisäksi sairauspäivärahaan oikeuttava minimitulotaso asetettiin, ja minimi-päivärahan määrää alennettiin huomattavasti. (Kosunen 1997.) Toinen poikkeus tasaiseen kasvuun oli vuonna 2002 tapahtunut sairauspäivärahakulujen nimellinen 15,4% nousu edellisvuo- desta; kasvu kompensoi vuoden 2001 hidastunutta kasvua, joka oli seurausta muun mu- assa lääkärilakosta. Muita syitä poikkeukselliselle kasvulle olivat väestön vanheneminen,

(11)

10 voimaan tullut vähimmäispäivärahauudistus, sekä erilaiset pitkä-aikaistyöttömiin ja toi- meentuloasiakkaisiin suunnatut seulonnat ja toimenpideohjelmat, jotka kasvattivat päivä- rahaa saavien lukumäärää ja saajaa kohti korvattujen päivien määrää. (Kelan vuosikertomus 2002, 7–14.) Tasainen kasvu jatkui aina vuoteen 2012 asti. Vuonna 2013 sairauspäi- väraha laski nimellisesti 4,3 % ja tällöin myös päivärahan saajien määrä oli alimmillaan ensimmäistä kertaa kymmeneen vuoteen. (Kelan vuosikertomus 2013, 23.)

KUVIO 2. Maksettujen sairauspäivärahojen määrän kehitys Suomessa 1993–2017.

Tarkasteltaessa sairauspäivärahan saajamääriä vuosina 1993–2017, voidaan havaita mää- rien ensin laskeneen vuodesta 1993 vuoteen 1997. Lasku johtuu 90-luvun talouslamasta sekä vuoden 1993 lakimuutoksesta, joka pidensi sairauspäivärahan omavastuuaikaa seit- semästä arkipäivästä yhdeksään (Kela 2017).

764 232 560 773 816 605

826 131 620 833 845 804 833 159 446 842 785 269 834 216 047 813 437 668 799 264 472 772 716 197 767 192 766 745 571 982 705 234 883 669 974 575 633 709 906 603 344 983 522 828 879 493 657 322 457 959 949 422 013 457 400 939 158 398 920 648 424 399 785

440 639 650 451 273 089

0 200 000 000 400 000 000 600 000 000 800 000 000 1 000 000 000 2017

2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993

Sairauspäivärahojen kehitys

1993–2017

(12)

11

KUVIO 3. Maksettujen sairauspäivärahojen saajamäärien kehitys Suomessa 1993–2017.

Tämän jälkeen sairauspäivärahan saajamäärät ovat kasvaneet pääosin tasaisesti aina vuoteen 2006 asti; kasvu johtui erityisesti mielenterveyshäiriöiden sekä tuki- ja liikuntaelinsairauksien lisääntymisestä. Vuoden 2006 jälkeen sairauspäivärahaa saaneen väestön osuus laski aina vuoteen 2016 asti. Tämä johtui erityisesti tuki- ja liikunta-elinsairauksien perusteella maksettujen sairauspäivärahojen vähentymisestä. Myös mielenterveyshäiriöiden pohjalta maksetut sairauspäivärahat vähentyivät (Kuvio 4). Pitkät sairauspoissaolot kään- tyivät kuitenkin uudelleen nousuun vuonna 2017. Suurin selitys ilmiölle oli mielenter- veyshäiriöiden osuuden kasvu; vuodesta 2016 vuoteen 2019 ne ovat lisääntyneet 27 %.

Lisäksi tuki- ja liikuntaelinsairauksien perusteella määrätyt sairauspäivärahakaudet eivät enää vähentyneet (Blomgren 2019). Hengitys- ja ruuan-sulatuselinten, sekä hermoston sairauksien ja kasvaimien perusteella määrätyt sairaus-poissaolot säilyivät koko tarkaste- lujakson lähes samantasoisina.

286 630 281 544

292 706 304 573

308 391 322 227 320 668 318 036

326 605 342 829

347 783 348 848 345 301 335 505 325 617 320 873 301 280 296 311 286 904 278 127 271 773

275 023 284 444 283 211 293 317

0 50 000 100 000 150 000 200 000 250 000 300 000 350 000 400 000 2017

2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993

Sairauspäivärahan saajamäärien kehitys 1993–2017

(13)

12

KUVIO 4. Pitkien sairauspäivärajojen kehitys sairausryhmittäin (Blomgren 2019).

Sairauspoissaolojen määrän muutoksiin on identifioitavissa monia syitä, mutta esimerkiksi taloussuhdanteet ovat yhteydessä sairauspoissaoloihin. Kun työttömyys yleistyy, sairauspoissaolot vähenevät. (Blomgren 2017b). Lisäksi kausien vuosittaiseen määrään vaikuttavat ainakin lainsäädäntö, työikäisen väestön määrä, ikärakenne, terveydentila ja työolot.

(Blomgren 2017a).

Muutokset sairausvakuutuskulujen rahoituksessa

Vuonna 2002 alettiin suunnitella Kelan sairausvakuutusmaksujen korotusta sairausvakuutuksen rahoituksessa esiintyvän rahoitusvajeen vuoksi, sillä sairaus-päivärahan ali- jäämä oli jatkuvasti kasvanut. Syynä Kelan heikentyneeseen rahoitus- ja maksuvalmius- tilanteeseen oli vuosina 1995–2002 suoritetut työnantajien ja vakuutettujen vakuutusmaksujen alennukset. Alennukset ovat aiheuttaneet sen, että vakuutusmaksu-tuotot ovat vuositasolla noin 1,9 mrd. euroa pienemmät kuin ne olisivat vuoden 1995 maksuperus- teella. (Kelan vuosikertomus 2002.)

Yleisesti sairausvakuutuksen rahoitus perustui 1990– ja 2000–luvun alussa suurelta osin vuosittain annettuihin budjetti– tai väliaikaisilla laeilla tehtyihin ratkaisuihin, sekä valtion

(14)

13 takuusuoritukseen, mikä teki rahoitusrakenteen hallinnan vaikeaksi. Myöskään vakuutusperiaate ei toteutunut, mikä tarkoittaa, että riskiä vastaava vakuutusmaksu ei kattanut va- kuutetuille koituvia etuuksia niin että riski olisi jakautunut vakuutettujen kesken. Rahoi- tuksen tasapaino alkoi siirtyä valtiolle; vakuutusmaksuja alennettiin samaan aikaan, kun etuuskulut kasvoivat yleistä kustannus- ja ansiotasokehitystä nopeammin. Vaikka valtion takuusuoritus oli tarkoitettu poikkeustilanteita varten, vuonna 2005 valtio rahoitti jo yli 40 % sairausvakuutuksen kuluista. (Hänninen 2016, 4–5.)

Rahoitus uudistettiin lopulta vuonna 2006. Uudistuksessa sairausvakuutus jaettiin rahoi- tuksellisesti kahteen osaan: sairaanhoito- ja työtulovakuutukseen, joista jälkimmäiseen sairauspäiväraha kuuluu. Työtulovakuutuksen kulut rahoitetaan lähes 95 prosenttisesti työnantajan sairausvakuutusmaksuilla, sekä yrittäjiltä ja palkansaajilta perittävillä sairausvakuutuksen päivärahamaksuilla. Muut kulut rahoitetaan valtion osuudella. Mak- suprosentit säädetään vuosittain valtionneuvoston asetuksella. (HE 137/2007; Hänninen 2016, 4–5.)

Ennen uudistusta vakuutusperiaate ei toteutunut, koska etuusmenojen muutokset eivät vaikuttaneet vakuutusmaksujen tasoon. Uudistuksen yhteydessä maksujen ja etuuksien suhdetta vahvistettiin ja sairausvakuutusetuuksissa maksun perusteena toimivat verotet- tavat ansiotulot. Uudistuksen jälkeen sairausvakuutuksen rahoitus kerättiin vakuutuspe- riaatetta noudattaen määrätyillä vakuutusmaksuilla ja valtion osuuksilla; suhdanneperus- teiset syyt eivät vaikuttaneet maksujen suuruuteen. Rahoitusuudistus vakautti sairausvakuutuksen rahoituksen. Vuosina 2006–2017 vakuutusmaksut olivat hyvin lähellä uudis- tushetken tasojaan, eivätkä rikkoneet sairausvakuutuslaissa mainittuja ylä– ja alarajoja.

Uudistuksen jälkeen myös valtion osuus sairausvakuutuksen rahoituksesta laski noin nel- jännekseen etuuskuluista. (Hänninen 2016, 4–5.)

2.2. Sairauspäivärahajärjestelmä Ruotsissa

Ruotsalainen sairauspäivärahajärjestelmä on tarkoitettu korvaamaan työkyvyttömyydestä aiheutuvaa ansionmenetystä. Sairauspäivärahaa (sjukpenning) aletaan maksaa omavas- tuuajan jälkeen, mikä on yleensä sairastumispäivän jälkeinen päivä ja sitä seuraavat 14 arkipäivää. Sairauspäivärahan saamisen edellytyksenä on lääkärintodistus, ja vakuutetun

(15)

14 on oltava poissa vähintään 25 prosenttia normaalista työajastaan sairauden takia. Työnte- kijä on oikeutettu ensimmäisen 90 päivän aikana sairauspäivärahaan, mikäli hän ei pysty normaaliin työhönsä. Korvaus on noin 80 prosenttia normaalista palkasta, ja korvaukselle on asetettu enimmäissumma. Tätä seuraavat 90 päivää vakuutettu on oikeutettu sairaus- päivärahaan, mikäli hän ei pysty normaaliin työhönsä, eikä muuhun työnantajan tarjoamaan työhön. Ensimmäisen 180 päivän jälkeen vakuutettu on oikeutettu sairauspäivära- haan, mikäli katsotaan ettei hän kykene mihinkään työmarkkinoilla olevaan työhön. Tästä voidaan poiketa, mikäli voidaan olettaa työntekijän pystyvän alkuperäiseen työhönsä 365 päivän sisällä sairauspäivärahan saannin alkamisesta, jolloin työntekijä on oikeutettu sai- rauspäivärahaan näiltä 365 päivältä. Työntekijä on kokonaisuudessaan oikeutettu sairaus- päivärahaan 364 päivää, ja tämän jälkeen on mahdollista hakea jatkoaikaa alemmalla korvaustasolla (noin 75 % normaalista palkasta) 550 päivään. Mikäli työntekijää ei kuitenkaan edelleenkään katsota työkykyiseksi, sairauspäivärahan saannissa 80 % korvaustasolla ei ole enimmäisaikaa. (Euroopan komissio 2018; Socialförsäkringsbalk 110/2010.)

Mikäli työkyvyttömyys pitkittyy, 19–64 vuotiaan vakuutetun on myös mahdollista hakea sairauskorvausta (sjukersättning). Oikeus korvaukseen tarkistetaan joka kolmas vuosi.

Vuonna 2018 korvaus on 64,7 % vakuutetun keskituloista edellisen vuoden ajalta. Kor- vaukselle on määritelty enimmäissumma, jonka yli korvausta ei makseta. Saadessaan sairauskorvausta, työntekijän on mahdollista opiskella tai kokeilla työhön paluuta. Mikäli työntekijä on työssä maksimissaan 5 tuntia viikossa, sairauskorvaus pysyy ennallaan. Mi- käli työntekijä työskentelee enemmän ja työkyvyttömyys on todettu 1.7.2008 jälkeen, hän saa työnantajalta palkkaa ja sen lisäksi 25 % sairauskorvauksesta verovapaana. Mikäli sairauskorvaus on myönnetty ennen 1.7.2008, oikeus sairauskorvaukseen säilyy täysi- määräisenä työnteosta tai opiskelusta riippumatta. (Försäkningskassan 2018.)

(16)

15 3 TALOUSTIETEELLISET TEORIAT SAIRAUSVAKUUTUKSEN TAUSTALLA 3.1. Tasaiset kulutusmahdollisuudet yli ajan

Miksi yhteiskunta tarjoaa sairausvakuutuksen kaltaisia järjestelmiä? Ensimmäinen syy vakuuttamiseen on keskimääräisen kuluttajan halu välttää riskiä (risk aversion). Keski- määräinen kuluttaja suosii yli ajan tasaisena pysyviä kulutusmahdollisuuksia – esimerkiksi yksilön sairastuessa kulutusmahdollisuudet yleensä pienenevät. Toisekseen, yksilön kulutuksesta saama rajahyöty yleensä laskee kulutuksen tai varallisuuden lisääntyessä.

Kolmas vakuuttamiseen vaikuttava tekijä on epävarmuuden olemassaolo. Yksittäinen kuluttaja ei voi ennustaa, osuuko sairaus kohdalle ja millaiset ovat sairaudesta aiheutuvat kustannukset. Näiden kolmen tekijän yhteisvaikutuksesta yhteiskunta on kehittänyt sai- rausvakuutusjärjestelmän, joka takaa yksilölle taloudellisen toimeentulon, mikäli yksilö sairastuu. (Kruse & Ståhlberg 2013, 51–52.)

Vakuutuspreemio (insurance premium) on hinta, jonka kuluttaja maksaa korvaukseksi suojasta mahdollista onnettomuutta vastaan. Vakuutuspreemion määrittämiseksi onnettomuustapahtuman todennäköisyys on oltava tiedossa, ja sen hinta on oltava määriteltä- vissä. Vakuutetun ei tulisi toimillaan pystyä vaikuttamaan onnettomuustapahtuman to- dennäköisyyteen. Koska vakuutetun toimista ei kuitenkaan ole varmuutta, vakuutusmarkkinoilla vallitsee aina epäsymmetrinen informaatio. (Kruse & Ståhlberg 2013, 52;

Varian 2010, 226–229.)

3.2. Epäsymmetrinen informaatio ja moraalikato

Epäsymmetrinen informaatio kuvaa tilannetta, jossa vakuutettu tietää vakuutuksen tarjo- ajaa enemmän onnettomuusriskistään. Yksi epäsymmetrisen informaation ilme-nemis- muoto on käänteinen valinta (adverse selection): matalan riskin kuluttajat jättävät vakuutuksen ottamatta, ja korkeariskiset päinvastoin ottavat vakuutuksen. Kun vakuutuksen ottavat vain riskipitoiset asiakkaat, niin keskimääräinen preemio nousee. Nyt vakuutuksen kysyntä laskee ja valintaefekti nostaa edelleen preemiota, ja ennen pitkään vakuutusta ei enää tarjota. Mahdollinen ratkaisu tilanteeseen on koko väestölle pakollinen vakuutus (obligatory insurance), joka pitää vakuutuspreemion matalana ja vakuutuksen tarjoamisen kannattavana. (Kruse & Ståhlberg 2013, 53–54.) Yleisen pakollisen vakuutuksen puolesta puhuu myös se, että monien ihmisryhmien kohonnut riski sairastua on hyvin

(17)

16 tiedossa – esimerkkinä naiset, ikääntyneet ja pienituloiset. Näihin tekijöihin ei ole mahdollista vaikuttaa, joten vakuutuspreemioiden määrittäminen ja eri ryhmien diskrimi- nointi niiden perusteella katsotaan yleisesti epäeettiseksi. (Kruse & Ståhlberg 2013, 79.)

Toinen epäsymmetrisen informaation ilmenemismuoto on jo Arrown (1963) esittelemä käsite ”moral hazard”: tämä on tilanne, jossa kuluttajan toiminta lisää vakuutuksen kus- tannuksia, ilman että vakuuttaja voi sitä havaita (hidden action). Krusen ja Ståhlbergin (2013, 53–55) mukaan tämä voi ilmetä kahdella tavalla. Ensimmäisessä tilanteessa kuluttaja lisää onnettomuusriskiä toimimalla varomattomasti. Sairausvakuutuksen tapauksessa tämä voisi tarkoittaa tilannetta, jossa kattava sairausvakuutus kannustaisi kuluttajaa huo- lehtimaan terveydestään vähemmän. Einav ja Finkelstein (2018) osoittavat tutkimukses- saan, että kattava sairausvakuutus tosiaan lisää terveydenhuoltopalvelujen käyttöä. Toi- sessa tilanteessa vakuutettava ei edes yritä minimoida vakuutuksen maksukuluja. Tästä esimerkki on tilanne, jossa vakuutettu esimerkiksi maksimoi hyötyään jäämällä sairaslomalle tarpeettoman pitkäksi ajaksi, lisäten siten vapaa-ajan kulutustaan suhteessa työnte- koon kulutuksen pysyessä ennallaan tai vähentyen vain hieman. Kannustin tähän voi syn- tyä esimerkiksi, mikäli sairausvakuutus on helposti hyödynnettävissä ja sairaslomalle voi jäädä esittämättä lääkärintodistusta välittömästi. Sairauspoissaolokorvauksia suunnitel- lessa on otettava huomioon muutakin kuin korvauksen määrä; esimerkiksi korvauksen maksamisen kestoon ja hakemisen yleisyyteen voidaan vaikuttaa seurannalla ja mahdollisilla sanktioilla, samoin kuin mahdollisilla hyvityksillä mikäli etuuksien hakeminen lo- petetaan nopeasti. (Kruse & Ståhlberg 2015, 53–55.)

3.3. Portinvartijat ja riskijako

Sairauslomien tarpeetonta käyttöä on pyritty ratkaisemaan käyttämällä lääkäriä portin- vartijana palveluihin (gatekeeper), sekä tarjoamalla kuluttajille vakuutuksia, joihin sisäl- tyy omavastuu. Lääkäri on kuitenkin portinvartijan roolissa epätäydellinen: vaikka hän rajoittaakin pääsyä palveluihin ja sitä kautta vähentää moraalikadon ilmenemistä, riippuu täysin lääkäristä paljonko hän määrää esimerkiksi sairaslomaa tai muita palveluita. (Ar- row 1963, 961–962.) Esimerkiksi Ruotsissa on havaittu suuria alueellisia eroja siinä, kuinka pitkä sairaslomaa määrätään esimerkiksi sydäninfarktiin ja rintasyöpään. (Kruse

& Ståhlberg 2013, 84.)

(18)

17 Riskijaosta hyvä esimerkki on Ruotsissa sairauslomaan sovellettava käytäntö, jossa sai- rauspäiväraha on 80% palkasta (Euroopan komissio 2018). Taloustieteelliseltä näkökul- malta tarkasteltuna tämä alennettu korvaus luo teoriassa työntekijälle kannustimen palata töihin mahdollisimman pian sairauden päättymisen jälkeen. Kyseenalaista kuitenkin on, onnistuuko näin korkea korvaustaso synnyttämään kannustin vaikutusta: sairauden luon- teesta riippuen myös vapaa–ajalla on arvonsa, ja sairausajalla työntekijän muut kustannukset, esimerkkinä lounas- ja liikkumiskustannukset, ovat tavallista pienemmät (Kruse

& Ståhlberg 2013, 82).

3.4. Pakollinen sosiaalivakuutus

Miksi jotkut yhteiskunnat ovat päätyneet tarjoamaan pakollista sosiaalivakuutusta? Tä- hän on tarjolla lukuisia syitä. Yksi niistä on vapaamatkustajaongelma: mikäli esimerkiksi hyödykkeen maksaminen olisi vapaaehtoista, yksilö voi katsoa muiden osallistumisen olevan riittävää ja jättää itse maksamatta, luottaen samalla pystyvänsä hyödyntämään yh- teisesti rahoitettua palvelua tarpeen näin vaatiessa. Tämä johtaa kysyntää pienempiin re- sursseihin. (Varian 2010, 706–707). Terveydenhuoltoon sovellettuna tämä tarkoittaisi, että osa väestöstä jättäytyisi vakuutusten ulkopuolelle luottaen yhteiskunnan pitävän huolta joka tapauksessa. Pakollinen sosiaali-vakuutusjärjestelmä siis suojaa yhteiskuntaa vapaamatkustamiselta.

Toinen ongelma liittyy vakuutuspreemioihin: mikäli vakuutusta ei tarjota universaalisti, yleinen käytäntö on tilanne, jossa preemio maksetaan riskin mukaan. Tällöin osa kulutta- jista joutuisi maksamaan maksukykyynsä nähden liian suuria preemioita. Koska yhteiskunta pyrkii terveyden jakaantumiseen tasaisesti väestössä, ongelman ratkaisu on pakollinen sosiaalivakuutusjärjestelmä, jolloin liian suurilta yksilökohtaisilta preemioilta väl- tytään. (Kruse & Ståhlberg 2013, 57; Varian 2010, 226–229.) Terveiden yksilöiden kannalta tilanne on teoriassa epäoikeudenmukainen – uudelleenjako tapahtuu usein verotta- malla tervettä yksilöä, joka käyttää vähemmän palvelua, ja tukemalla sairasta. Pakollinen sosiaalivakuutusjärjestelmä kuitenkin edistää yhteiskunnan pyrkimystä jakaa terveyttä eettisesti ja oikeudenmukaisesti. Universaalin vakuutuksen suorat kustannukset (so. va- kuutuspreemiot) ovat myös yksilökohtaisia vakuutuksia pienempiä hallinnollisten kustannusten pienentyessä. Yksilölle aiheutuvat epäsuorat kustannukset (so. sairauskulut) ovat kuitenkin suuret ja ne rahoitetaan preemioiden ja verovarojen avulla. (Kruse & Ståhl- berg 2013, 57).

(19)

18

Universaaliin vakuutukseen on päädytty myös siksi, että markkinat saavat resurssit har- voin jakautumaan sosiaalisesti tasa-arvoisesti: markkinoita ei ole suunniteltu siihen. Tä- män vuoksi julkinen valta on päättänyt puuttua markkinoihin tarjoamalla sosiaalista vakuutusta: näin se saa täytettyä yhteiskunnan vaatimukset resurssien oikeuden-mukaisuu- den jakautumisesta (Kruse & Ståhlberg 2013, 57). Sairausvakuutuksen tapauksessa tämä tarkoittaa huolehtimista väliaikaisesti tai pysyvästi sairauden takia työmarkkinoiden ul- kopuolella olevien yhteiskunnan jäsenten toimeentulosta.

3.5. Sairausvakuutukseen liittyvä problematiikka

Mitä ongelmia sairausvakuutukseen liittyy taloustieteellisestä näkökulmasta tarkas-tel- tuna? Joihinkin sairauksiin sairasloma on tehokkain keino parantua, mutta joissain tilan- teissa sairasloma voi pahentaa yksilön sairautta ja vaikeuttaa töihin palaamista. Lisäksi aiemmin mainitun epäsymmetrisen informaation ja lääkäreiden epätäy-dellisyyden takia tilanteen arvioiminen on ajoittain vaikeaa. Yhteiskunta voi kuitenkin pyrkiä vaikuttamaan yksilöiden käyttäytymiseen myös taloudellisin kannustimin. Pauly (2011) on tutkinut ter- veysvakuutusten vaikutusta yksilöiden kysyntään laajalti ja havainnut, että mitä korkeampi korvaavuustaso vakuutuksella on, sitä enemmän sitä käytetään. Mikäli esimerkiksi sairausvakuutuksen korvaavuus on korkea, yksilöllä on suurempi kannustin jatkaa sairaslomaa, kuin jos korvaus on matala. Oikeaa tasoa on kuitenkin vaikeaa määritellä: liian korkea korvaavuus aiheuttaa kannusteen jäädä kotiin tarpeettoman pitkäksi ajaksi. Mata- lalla korvaustasolla yksilö taas saattaa valita työnteon kotiin jäämisen sijasta, mikä voi olla ongelmallista, jos sairaus on tarttuva, tai heikentää yksilön työtehoa.

Suunniteltaessa korvaustasoa on myös havainnoitava mahdollisia ristijoustoja eri tukimuotojen välillä. Sosiaalivakuutuksissa eri palvelut voivat toimia toistensa substituut- teina tai komplementteina. Esimerkiksi Hytti (2002) osoittaa, että 1990–luvulla Ruotsissa sairauspoissaolojen taso oli 5,5 prosenttia ja samanaikaisesti Suomessa 2,5 prosenttia. Il- miö selittyy eroilla tukimuodoissa: Ruotsissa sairasloma on ollut yksilölle työttömyystu- kia kannattavampi tukimuoto, ja Suomessa toisin päin. Kruse ja Ståhlberg (2013) myös selittävät yhteiskunnassa esiintyvän työttömyyden ja sairauden välistä negatiivista korre- laatiota kahdella tekijällä. Ensimmäinen syy ilmenee, jos yleinen taloustilanne on huono.

Silloin huonomman terveyden omaavat yksilöt saattavat poistua ensimmäisinä työelä- mästä ja jäljelle jäävä populaation sairastuvuus pienenee. Toinen selitys liittyy pelkoon

(20)

19 työttömäksi jäämisestä: yleisen taloustilanne ollessa huono, yksilö ei halua sairastaa ja siten mahdollisesti nostaa omaa irtisanomistodennäköisyyttään.

(21)

20 4 SAIRAUSPÄIVÄRAHAN KÄYTTÖÖN VAIKUTTAVAT EMPIIRISET TEKIJÄT 4.1. Muutokset sairauspäivärahan kompensaatiotasossa Ruotsissa

Henrekson ja Persson (2004) ovat tutkineet sairauspoissaoloista maksettavan korvauksen määrän vaikutusta sairauspoissaoloihin. Tutkimuksessa on käytetty ruotsalaista aika-sar- jadataa vuosilta 1955–1991. Sen analysoinnin seurauksena havaittiin kompensaation suu- ruuden vaikuttavan tukien käyttöön voimakkaasti; kun kompensaation tasoa nostetaan esimerkiksi kasvattamalla korvauksen tasoa tai pidentämällä kestoa, tämä nostaa myös sairauspoissaolojen määrää. Samankaltaisia tuloksia ovat saaneet myös Johansson ja Palme (1996, 2002, 2005) sekä Hesselius ja Persson (2007).

Myös Johansson ja Palme (2005) ovat havainneet, että ensimmäisten päivien korvaustason laskeminen vähentää sekä lyhyiden sairauspoissaolojen kestoa että esiintyvyyttä. He tutkivat vuoden 1991 reformia, jossa ensimmäisen 90 päivän korvaustasoa laskettiin. Re- formin seurauksena korvaustasoa muutettiin alkuperäisestä 90 prosentista 65 prosentin tasolle ensimmäiseltä kolmelta päivältä, ja 80 prosentin tasolle päiviltä 4–90. Yli 90 päi- vän sairauspoissaolojen kohdalla tuen määrää ei muutettu, vaan se oli reformin jälkeen edelleen 90 prosenttia. Tutkijoiden mukaan aiempi taso säilytettiin, jottei tukien tason laskeminen heikentäisi pitkäaikaissairaiden yksilöiden asemaa.

Johanssonin ja Palmen (2005) tutkimustulokset antavat viitteitä moraalikadon olemassa- olosta Ruotsin terveydenhuoltosysteemissä: he havaitsivat, että kun korvaustasoja laskettiin, yli 7 päivän poissaolot vähenivät. Osasyy ilmiöön on seitsemäntenä päivänä sairaalta työntekijältä vaadittava lääkärintodistus. Sairauspoissaolojen väheneminen tämän jälkeen indikoi seurannan vähentävän poissaoloja ja siten vähentävän moraalikatoa. Tulokset myös osoittavat, että poliittiset pyrkimykset tulojen uudelleen-jakoon avokätisen sairausvakuutuksen muodossa aiheuttavat myös ei toivottuja loppu-tulemia, ts. tukia hyväksi- käytetään. (Johansson & Palme 2005, 26–27.)

Kompensaatiotason muutoksen vaikutuksia on tutkittu myös pitkien sairauspoissaolojen kohdalla. Hesselius ja Persson (2007) tutkivat vuoden 1998 reformin vaikutusta sairauspoissaolojen esiintyvyyteen ja kestoon. Vuosien 1991–1998 aikana ylimääräistä, ammattiliittojen työttömyyskassojen maksamaa korvausta ei sallittu yli 90 päivän poissaoloihin.

(22)

21 Vuoden 1998 reformissa tämä purettiin: yli 90 päivän korvauksen taso nousi 10% työn- antajien ja ammattiliittojen neuvottelujen seurauksena. Korvauksen muutoksen vaikutuksesta vähintään 91 päivän sairauspoissaolojen kesto nousi keskimäärin 4,7 päivää, aiheut- taen 3% kustannusten kasvun Ruotsin sairauspoissa-olojärjestelmälle.

Kun sukupuoli otetaan mukaan sairastamisen ja työttömyyden tarkasteluun, tutkijat ovat saaneet ristiriitaisia tuloksia. Henrekson ja Persson (2004, 19–21) tarkastelivat naisten ja miesten välistä sairastamista ja havaitsivat naisten sairastamisen olevan voimakkaammin yhteydessä korkeampaan työttömyyteen. He havaitsivat myös naisten reagoivat helpom- min taloudellisten kannustimien muutoksiin, eli jos esimerkiksi työttömyysturva heikke- nee, naiset tulevat tämän vaikutuksesta herkemmin töihin. Tulos on ristiriidassa Johans- sonin ja Palmen (2005) tutkimuksen kanssa, joka taas osoittaa miesten reagoivan naisia herkemmin erilaisiin kompensaatiomuutoksiin: miehet jättäytyivät vähemmän pois töistä, ja palasivat töihin nopeammin, kun sairausajan kompensaatiotasoa heikennettiin.

Myös Johanssonin ja Palmen edeltävä tutkimus (1996) osoittaa miesten reagoivan herkemmin. Sairastamisesta aiheutuvien suorien kustannusten nousu aiheuttaa nega-tiivisen reaktion miesten sairauspoissaoloihin. Johanssonin ja Palmen (2002) tutkimuksessa havaittiin, että mikäli sairauslomalle jäämisen kustannus yksilölle kasvaa, sairauspoissaoloja esiintyy vähemmän ja ihmiset palaavat nopeammin takaisin töihin. Tulos ei kuitenkaan pätenyt kaikissa ikäryhmissä. 50–65 vuotiaiden kohdalla sairauspoissaolot päinvas- toin lisääntyivät. Tässä ikäryhmässä naiset olivat myös miehiä enemmän poissa, kun taas muissa ikäryhmissä vaikutus oli yhtä suuri.

Suomessa on tutkittu myös miesten ja naisten sairastavuuden eroja; sairauspoissaolojen esiintyvyys on vähentynyt kummallakin sukupuolella, ja poissaolojen määrissä ei ole sel- viä eroja. Naisilla sairauspoissaolot ovat yleisempiä, mutta miesten sairaus-poissaoloajat ovat pidempiä. Tämä naisten ja miesten välinen ero havaitaan kaikissa tautiryhmissä. Erot sairauspoissaolopäivien määrissä ovat kuitenkin pieniä. (Jäppinen, 2017.) Taustatekijöitä pitkien sairauspoissaolojen sukupuolieroille ovat useimmiten yksilön tulot, koulutus ja toimiala ja työnantajasektori (Leinonen ym. 2017), psyko-sosiaaliset ja fyysiset työolot, sekä sairastavuus ja fyysinen toimintakyky. (Laaksonen ym. 2008.)

(23)

22 4.2. Sairauspäiväraha ja työttömyysetuudet Ruotsissa

Kompensaation tason muutosten lisäksi on tutkittu myös työttömyyden vaikutusta sai- rauspäivärahan käyttöön. Henrekson ja Persson (2007) havaitsivat sairauspäivärahojen käytön korreloivan negatiivisesti työttömyyden kanssa: työllisyyden laskiessa sairauspoissaolojen määrä vähenee. Ilmiölle löytyy runsaasti myös kansainvälistä näyttöä, sillä samankaltaisia tuloksia ovat raportoineet myös Blomgren (2016) ja OECD (2010). Sai- rauspoissaolojen ilmeneminen siis näyttää olevan yhteydessä taloussuh-danteisiin. Talou- den noususuhdanteen aikana töissä käyvät saattavat sairastaa ja käyttää sairaslomaa mahdollisesti myös muista kuin lääketieteellisistä syistä mikäli työpaikka on turvattu. Nousu- suhdanne myös vetää työmarkkinoille yksilöitä, joiden terveys on keskimääräistä hei- kompi ja jotka myös sairastavat enemmän. Huonomman talous-tilanteen aikana taas sai- rastetaan vähemmän, ja heikkokuntoisempi työvoima siirtyy työttömiksi. Työssä olevat saattavat myös sairastaa vähemmän työn menettämisen pelon vuoksi. (OECD 2010;

Blomgren 2016, 689.)

Larsson (2006) tutki työttömyyden ja työttömyystukien vaikutusta sairauspoissaoloihin ja sairauspäivärahan käyttöön, ts. aiheuttaako kompensaatiotason ero kannustimia siirty- mään eri tukien välillä. Ruotsissa työttömyystukia saavien on sairastuessaan mahdollista siirtyä saamaan sairauspäivärahaetuuksia. Suurimman osan 1990–lukua nämä etuudet olivat suurimmalta osin samalla tasolla, ts. sekä työttömyystuen että sairauspäivärahan määrä suhteutuu ennen sairautta tai työttömyyttä olleeseen tulotasoon, tiettyyn ylärajaan asti. Sairauspäivärahan yläraja oli kuitenkin 35–40 % työttö-myyskorvauksen ylärajaa korkeampi. Lisäksi työttömyystukea oli mahdollista saada enimmillään 300 päivää, kun taas sairauspäivärahan saamisessa ei ollut vastaavaa aikarajaa. Lisäksi, jos yksilö sairas- tui, hän pystyi ”keskeyttämään” työttömyys-korvauksen nostamisen ja siirtyä sairauden ajaksi nostamaan sairauspäivärahaa, pidentäen näin työttömyyskorvauksen kestoa. (Lars- son 2006, 98.)

(24)

23

TAULUKKO 1. Palkkatason vaikutukset siihen hakeutuuko henkilö sairausvakuutuksen piiriin tulotason nostamiseksi (Larsson 2006, 103).

Henkilön tulotaso ennen

työttömyyttä Vaikutus Henkilön reaktio

Korkea (palkka > 22 750/23

250* SEK) Sairaslomalle siirtyminen oikeut- taisi tulotasoon sidotun sairaus- päivärahan maksimikor-vauk- seen.

Negatiivinen: ei siirry nostamaan sairauspäivärahaa.

Keskituloinen (15 950 SEK <

palkka < 22 750/23 250 SEK) * Sairaslomalle siirtyminen nostaisi

tulotasoa. Positiivinen: henkilö

siirtyy nostamaan sairauspäivärahaa.

Matalatuloinen (Palkka <

15,950 SEK) Sairaslomalle siirtyminen ei vai-

kuta tuloihin. Negatiivinen: ei

siirry nostamaan sairauspäivärahaa.

*Sairausvakuutuskorvauksen yläraja oli 22 750 SEK vuonna 1998 ja 23 250 SEK vuonna 1999.

Tutkittaessa mahdollista siirtymää tukien välillä, Larsson (2006) havaitsi henkilön ennen työttömyyttä vallinneen palkkatason vaikuttavan osittain sairaslomien raportointiin. Vai- kutus havaittiin keskituloisilla henkilöillä, jotka voivat hyötyä siirtymisestä työttömyys- korvauksesta sairaslomalle. Ennen työttömyyttä suuri- tai pienituloisilla vaikutusta taas ei havaittu. Keskituloisten kohdalla huomattiin myös, että joka kerta kun ennen työttö- myyttä ollut palkkataso nousi tuhannella kruunulla, henkilön todennäköisyys sairaslomalle siirtymiseen nousi 7,5%. Yksilöt, jotka olivat pienituloisia ennen työttömyyttä, ja jotka eivät hyödy sairaslomalle siirtymisestä, tulojen muutoksella ei ollut vastaavaa vaikutusta. Sen sijaan sekä pieni- että korkeatuloisten tuloluokissa jokainen tuhannen kruu- nun nousu vähensi todennäköisyyttä siirtyä sairaslomalle 4–6%. Suurituloisten kohdalla saadut tulokset myös vahvistavat teoriaa korkeiden tulojen ja hyvän terveyden välisestä korrelaatiosta. (Larsson 2006, 103, 107.)

Tutkimuksessa havaittiin myös sairauspoissaolojen raportoinnin lisääntyvän työttö- myyskorvauksen aikarajan lähestyessä. Yksi mahdollinen selitys ilmiölle on pyrkimys siirtää työttömyyskorvauksen takarajaa, etteivät yksilön tulot loppuisi kokonaan. Lisäksi on mahdollista, että myös huoli tulojen loppumisesta lisää sairastamista työttömyys-korvauksen loppumisen lähestyessä. (Larsson 2006, 111.)

4.3. Sairauspoissaolojen seuranta Ruotsissa

Yksi olennainen sairauspoissaoloihin vaikuttava tekijä on poissaolojen seuraaminen.

Hesselius ym. (2005) tutkivat lyhyitä sairaspoissaoloja ja niiden seurannan vaikutusta

(25)

24 vuonna 1988 Ruotsissa tehdyn sosiaalisen kokeen avulla. Koe suoritettiin kahdella työ- markkinoiltaan erilaisella alueella (Jämtlanti ja Göteborg), ja siinä väestö jaettiin koe– ja kontrolliryhmään syntymäajan perusteella: sairauspoissaolojen monitoroinnin yhteydessä parittomina päivinä syntyneiltä pyydettiin lääkärintodistusta päivänä 15, ja parillisina syntyneiltä päivänä 8, laskettuna sairastumisen ensimmäisestä päivästä. Aiemmin yleinen käytäntö oli pyytää todistusta kaikilta päivänä 8. Koeryhmä, jolta lääkärintodistusta vaadittiin myöhemmin, pidensi sairauspoissaolojen kestoa keskimäärin 6,6 %. Havaitut muutokset olivat samansuuntaisia sekä Jämtlandissa että Göteborgissa. Lisäksi poissaolojen seurannan havaittiin vaikuttavan enemmän miehiin kuin naisiin. Tämä on linjassa Jo- hanssonin ja Palmen (1996, 2002, 2005) havaintojen kanssa. Tutkimustulos todistaa moraalikadon olevan ilmiönä vakuutusmarkkinoilla todellinen – lisäksi se osoittaa sairauspoissaolojen seurannan olevan tärkeä työväline moraalikadon vähentämiseksi.

Hesselius ym. (2005, 12, 18) havaitsivat seurannan vaikuttavan myös siihen, milloin työntekijät palaavat töihin: todennäköisintä on, että sairas työntekijä palaa töihin lääkä- rintodistuksen vaatimista edeltävänä päivänä, eli päivänä 7 tai 14. Näistä työntekijä palasi suuremmalla todennäköisyydellä töihin päivänä 7. Tutkijat havaitsivat myös eroja suku- puolten välillä: naiset palasivat useammin töihin päivänä 7, miehet taas päivänä 14. Iällä tai tulotasolla ei havaittu olevan vaikutusta. Syy seitsemännen ja neljännentoista päivän töihin paluuseen on sadonkorjuuilmiö (harvesting effect): lähestyvä seurantapäivä puskee osan niistä henkilöistä takaisin töihin, jotka olisivat jatkaneet sairaslomaa ilman seurantaa. Näiden henkilöiden kustannus hankkia lääkärintodistus ja jatkaa sairaslomaa ylittää kustannuksen palata töihin. Havainto saattaa antaa viitteitä työvoiman terveydentilan kes- kivertoa huonommasta tilasta monitorointia seuraavana päivänä, jos työntekijä päättää palata töihin sairaana. Tutkijat estimoivat lisäksi monitoroinnin vaikutusta lyhyisiin sai- raspoissaoloihin: mikäli lääkärintodistus pitäisi näyttää jo kolmantena päivänä sairastu- misesta, tämä vähentäisi sairauspoissaolojen määrää mah-dollisesti lähes 10%. (Hesse- lius, Johansson & Larsson 2005, 15, 22.)

Hesselius ym. (2008) myös jatkotutkivat Göteborgissa ja Jämtlandissa suoritettua sosiaalista koetta. Kokeen havaittiin lisänneen myös alueen muiden ryhmien sairauspoissaoloja.

Seurannan löysentämisen seurauksena sairauspoissaolot lisääntyivät koko Göteborgin alueella, ja vaikutus oli sitä suurempi mitä lähempänä Göteborgia tutkittava henkilö asui.

(26)

25 Tutkimus todistaa hypoteesin endogeenisten sosiaalisten interaktioiden vaikutuksesta käyttäytymiseen ja sairauspoissaoloihin. Tällöin yksilön sosiaalinen verkosto vaikuttaa yksilön työpoissaoloihin. Vuonna 1988 tehtyyn kokeeseen osallistuivat kaikki Götebor- gissa siihen aikaan asuvat, ja kokeesta kerrottiin laajalti tiedostusvälineissä. Suurin vaikutus poissaoloihin havaittiin ensimmäisen seitsemän päivän aikana ennen kahdeksan- tena päivänä tapahtuvaa seurantaa. Silloin verkoston vaikutus on noin 10 % lisäys keski- määräisiin sairauspoissaoloihin. Pitkällä aikavälillä verkoston vaikutukseksi estimoitiin 13,3%. (Hesselius, Johansson & Vikström 2008, 4–6.)

Hägglund (2013) on tutkinut monitoroinnin vaikutusta pitkiin sairauspoissaoloihin. Ruot- sissa vuonna 2008 pitkien sairauspoissaolojen seurantaa tiukennettiin: yksilön työkykyä alettiin uudelleenarvioida 91:nä ja 181:nä päivänä sairasloman alkamisesta. Tarkastelta- essa sairauden henkilöiden töihin paluuta, Hägglund havaitsi huomattavan nousun ennen 181:n päivän seurantaa. Tämä indikoi tiukemman seurannan rajoittavan sairausloman jatkamista. Osasyy ilmiölle on jatkosairaslomalle asetettu kriteeri, mikä sallii sairasloman jatkamisen vain, mikäli katsotaan ettei henkilö pysty mihinkään työmarkkinoilla tarjolla olevaan työhön. Kun viranomaiset harkitsevat sairasloman jatkamista, tällaisen kriteerin toteutumista on suhteellisen helppo seurata. Hägglundin (2013, 580) tutkimuksessa 91 päivän kohdalla vastaavaa nousua töihin palaajien määrässä ei havaittu. 91 päivän kohdalla sairasloman jatkamisen vaatimuksena on arvio siitä, soveltuuko työntekijä mihin- kään muuhun nykyisen työnantajan tarjoamaan työhön. Koska asiaan vaikuttavat suuresti sekä työnantajan työllistämismahdollisuudet, sekä työnantajan ja työntekijän motivaatio työntekijän työllistymistä kohtaan, kriteerin toteutumista on vaikea seurata.

Sairaslomapäiväseurannan uudistuksen vaikutus kohdistui voimakkaammin iäkkäisiin, sekä suuremmissa kaupungeissa asuviin henkilöihin. Havaitut vaikutukset kohdistuvat heikommin nuoriin ja pienempien kaupunkien asukkaisiin. Tämä selittyy mahdollisesti ikäluokkien välisillä terveyseroilla, sekä eroilla työn tarjonnassa. (Hägglund 2013, 576.) Tutkimuksella on kuitenkin rajoitteensa: koska vain 20% sairaslomalla olevista työn-te- kijöistä sairastaa yli 91 päivää, ja vain 10% yli 181 päivää, uudistus ei vaikuta suurimpaan osa sairauspoissaoloja raportoivista työntekijöistä (Hägglund 2013, 580).

(27)

26 4.4. Sairauspäivärahan saatavuuden vaikutukset Suomessa ja Norjassa

Suomessa Böckerman ym. (2015) ovat tutkineet KELAn maksaman sairauspäivärahan määrän vaikutusta sairauspoissaolojen kestoon. Tutkimuksessa havaittiin korkeamman korvaustason pidentävän sairauspoissaolojaksojen kestoa selvästi. Korvaustaso vaikuttaa suoraan työntekijöiden rahallisiin kannustimiin, ja sitä kautta työpoissaoloihin. Korvaus- tasolla on myös mahdollista vaikuttaa työn tarjontaan moraalikatoilmiön kautta, sillä suurempi korvaustaso lisää moraalikatoa ja vähentää työvoiman tarjontaa. Samankaltaisia tutkimustuloksia aiheesta ovat saatu myös muualla (Henreksson ja Persson 2004; Johans- son & Palme 2005; Fevang ym. 2014). Tulokset antavat viitteitä siitä, että korvaustasolla on mahdollista vaikuttaa sairauspoissaoloihin myös Suomessa. Tutkimuksissa kuitenkin havaitaan selkeitä eroja, kun estimoidaan vaikutusten voimakkuutta. Tämä johtuu erilai- sista tutkimusasetelmista. Toinen vaikutusten voimakkuuden arviointia hankaloittava te- kijä on poliittisen päätöksenteon luonne ja muut ulkoiset vaikutukset. Poliittiset muutokset on usein suunnattu tiettyihin ryhmiin, joten vaikutusten havainnointi vie aikaa, ja muut samanaikaiset poliittiset muutokset ja ulkoiset shokit vaikeuttavat tukien muutosten tar- kan vaikutusten tutkimista. (Böckerman ym. 2015, 3–4.)

Suomessa on tutkittu myös lakisääteisen seurannan lisäämisen vaikutuksia. Vuonna 2012 Suomessa tapahtunut lakiuudistus velvoitti työnantajat ilmoittamaan työterveyshuollolle työntekijän pitkittyneestä, yli 30 vuorokautta kestävästä poissaolosta, jonka jälkeen työ- terveyshuolto on velvoitettu tukemaan työntekijää työhön paluussa ja prosessin suunnit- telussa (Halonen ym. 2018, 65). He myös tutkivat lakiuudistuksen vaikutuksia vuosien 2010 ja 2013 välillä ja havaitsivat, että uudistuksella on onnistuttu lyhentämään työnte- kijän sairauspoissaolojen kestoa. Mikäli työntekijä oli esimerkiksi poissa syöpäsairauk- sien, mielenterveyshäiriöiden tai neurologisten sairauksien vuoksi, sairaus-poissaolot ly- henivät syöpäsairauksien kohdalla –2,37 päivää, mielenterveyshäiriöissä –0,81 päivää ja neurologisten sairauksien kohdalla –0,71 päivää. Koko tutkitussa otoksessa uudistuksen havaittiin lyhentäneen poissaoloja kaikissa sairausryhmissä –0,42 päivää, ja lisäksi tuet- tua työhön palaamista edistävä lakiuudistus lisäsi sairaiden työntekijöiden työhön paluuta kokonaisuudessaan 4%. Erityisen voimakkaasti uudistus vaikutti naisiin, sekä henkilöi- hin, jotka olivat jääneet sairaslomalle mielenterveyshäiriöiden vuoksi. Uudistus hyödytti myös muita enemmän henkilöitä, jotka asuivat matalan työttömyyden alueilla.

(28)

27 Koska suurin osa pitkäaikaissairauksista ei kuitenkaan poissulje työntekoa täysin ja ra- joittaa vain osin yksilön työkykyä, niin monet maat ovat ratkaisseet asian ottamalla käyt- töön erilaisia aktivaatiomalleja, jotka mahdollistavat sairauspäivärahalla olevan työnteki- jän osa–aikaisen työnteon. Käytäntö lisää sairaan työntekijän läsnäoloa työ-paikalla ja mahdollistaa siten osa–aikaisen työnteon, erityisesti mikäli sairaus ei ole tarttuva ja ei poissulje työntekoa. (Markunssen ym 2012.)

Aktivaatiotoimenpiteillä on havaittu olevan monenlaisia hyötyjä. Waddel (2004), Waddel ja Burton (2006) sekä OECD (2008) ovat saaneet näyttöä siitä, että työnteko edistää toipumista esimerkiksi lievistä mielenterveyden häiriöistä sekä tuki– ja liikunt-aelinsairauk- sista. Nämä ryhmät aiheuttavat myös Suomessa pisimmät sairauspoissaolot sekä suurimmat kustannukset (Terveystalo 2018). Lisäksi Kausto ym. (2009) havaitsivat, että kun työntekijöiltä kysytään arviota työn vaikutuksesta sairauden kehittymiseen, 46% vastaa- jista piti sairauttaan melko suurissa määrin tai täysin ansiotyön aiheuttamana; osuus oli erityisen suuri tuki- ja liikuntaelinsairauksien (53%) ja mielenterveyden häiriöiden (66%) ryhmissä.

Markunssen ym. (2012) tutkivat Norjassa vuonna 2004 käyttöön otetun aktivaatiomallin seurauksia; malli kannustaa lääkäreitä kirjoittamaan osa-aikaisia sairauslomia täysi-mää- räisten sairauslomien sijaan, mikäli poissaolon kesto ylittää kahdeksan viikkoa. Lääkärin määräämässä osa-aikaisessa sairauslomassa työntekijä jatkaa työn tekemistä sairausloman aikana lääkärin tekevän toimintakykyarvion mukaisesti eli työntekijä siis tekee vain osan työtunneista. Tutkimuksessa havaittiin, että kun sairauspäiväraha muutetaan osapäi- väiseksi käytäntö lyhentää sairauspoissaolojen kestoa, tukee myö-hempää työllistymistä ja vähentää myöhempää sairauspäivärahaetuuksien hakemista verrattuna perinteiseen sairaslomaan. Jos siirtymä kokoaikaisesta sairaslomasta osa–aikaiseen sairaslomaan tapahtuu ennen kahdeksatta sairaslomaviikkoa, käytäntö voi vähentää kokonaisten sairauslo- mapäivien lukumäärää yli 90 päivää ja vähentää sosiaalivakuutusten käyttöä esimerkiksi uusien sairaslomien muodossa noin 80–90 päivää kahden vuoden seurantaperiodilla.

Myös todennäköisyys myöhempään työllis-tymiseen nousi 16 %. (Markunssen ym. 2012, 960.)

(29)

28 Lisäksi sairauspäivärahavakuutuksen aktivointitoimenpiteiden voidaan nähdä myös vä- hentävän moraalikatoa. Kun työntekijä velvoitetaan työskentelemään toimintakyvyn ollessa alentunut, niin tämä heikentää kannustimia tarpeettomien sairauspoissaolojen raportointiin. Käytäntö vähentää myös terveysongelmaisten työntekijöiden syrjimistä, kun työnantajat ovat pakotettuja suunnittelemaan myös osa-aikaisia työtehtäviä. (Markunssen ym. 2012, 970.) Osa-aikainen sairauspäiväraha kannustaa sairastuneita työntekijöitä töi- hin kolmella tavalla. Ensinnäkin käytäntö pakottaa epämotivoituneet työntekijät takaisin töihin, vaikka terveysongelmat rajoittaisivat työmahdollisuuksia, mikä vähentää moraalikadon ilmenemistä. Toisekseen, käytäntö pakottaa työnantajat etsimään ja tarjoamaan alentuneeseen työkykyyn sopivia työmahdollisuuksia, mikä rajaa työnantajien moraalikatoa. Kolmanneksi, käytäntö parantaa työntekijän terveyttä ja nopeuttaa kuntoutumista.

(Markunssen ym. 2012, 962.)

Suomessa esimerkiksi Viikari–Juntura ym. (2012) ovat tutkineet osa– ja täysiaikaisen sairauspoissaolon eroja. Tutkimuksessa tuki- ja liikuntaelinvaivoista kärsivät henkilöt jaettiin kahteen ryhmään, joista kontrolliryhmä sai kokoaikaisen, koeryhmä osa–aikaisen sairausloman. Osa–aikaisen sairausloman saaneiden koeryhmän henkilöiden kohdalla havaittiin, että kontrolliryhmään verrattuna he palasivat töihin aiemmin. Lisäksi ikään suh- teutettu riskisuhde oli 1,60 indikoiden koeryhmän suurempaa todennäköisyyttä palata al- kuperäisiin työtehtäviin. Myös koeryhmän todennäköisyys myöhempiin poissaoloihin 12 kuukauden seurantaperiodin aikana väheni 20%.

Suomessa osasairaspäivärahakäytäntö on vielä verrattain uusi. Kausto ym. (2009, 18) tutkivat käyttöä pian sen käyttöönoton jälkeen, ja havaitsivat että neljä viidestä tutkittavasta koki osasairauspäivärahakauden edistäneen sairaudesta toipumista jonkin verran tai pal- jon, erityisesti jos sitä edeltänyt sairauspoissaolokausi oli ollut lyhyt. Erityisen voimakas yhteys oli tuki- ja liikuntaelinsairauksien ryhmässä. Lisäksi 98% osasairauspäivärahatut- kimukseen osallistuneista ilmoitti olevansa valmiita käyttämään osasairauspäivärahaa uudelleen, alle 34–vuotiaissa osuus oli 100%. Lisäksi viiden kuukauden jälkeen suoritetussa seurannassa osasairauspäivärahaa saaneista henkilöistä 70% oli siirtynyt kokoaikaiseen ja 8% osa–aikaiseen ansiotyöhön. Kausto ym. (2009) tutkimustulokset antavat siis viit- teitä osasairauspäivärahan käytön puolesta myös yksilön kannalta tarkasteltuna.

(30)

29 4.5. Sairauspoissaolojen ennaltaehkäisy Suomessa

Suomessa sairauspoissaolot ovat historiallisesti matalammalla tasolla; vaikka tukirakenne on molemmissa maissa hieman erilainen, Suomen vähäisempien sairauspoissaolojen syynä nähdään myös tehokas työterveyshuolto (Hyrkkänen 2007). Mietittäessä työnanta- jan mahdollisuutta puuttua sairauden kehittymiseen, Suomessa on tutkittu esimerkiksi uraohjauksen vaikutusta sairauspoissaoloihin. Toppinen–Tanner ym. (2016) havainnoi- vat työpaikalla tarjotun uraohjauksen vaikutuksia sairauspoissaoloihin. Ura-ohjauksella pyritään mahdollistamaan yksilölle paremmat psykologiset resurssit oman uran hallin- taan. Parempien psykologisten resurssien suora vaikutus on mahdollinen mielenterveys- häiriöiden ehkäisy ja sitä kautta sairauspoissaolojen väheneminen. Ohjaus voi vaikuttaa myös epäsuorasti: uraohjauksesta saatavat ennakointikyvyt voivat lisätä henkilön fyysisiä ja henkisiä voimavaroja niin, että hän saattaa kokea valmiutensa työskennellä paremmiksi myös sairaana, mikäli sairauden luonne sen mahdollistaa. (Toppinen–Tanner ym. 2016, 1202.)

Toppinen–Tanner tutkijaryhmineen (2016) toteuttivat tutkimuksen koe– ja kontrolliryh- män avulla, joista koeryhmä sai uraohjausta. Lyhyellä aikavälillä ryhmien välillä ei havaittu tilastollisesti merkittäviä eroja sairauspoissaolon kestossa tai tiheydessä. Pitkällä aikavälillä eroja kuitenkin havaittiin: koeryhmäläisten pitkän aikavälin sairauspoissaolojen lukumäärät olivat merkittävästi kontrolliryhmäläisiä vähäisempiä. Samankaltaisia tutkimustuloksia ovat saaneet esimerkiksi Vuori ym. (2012) sekä Salmela–Aro, Mutanen ja Vuori (2012). Myös työnantajan intervention on näytetty vähentävän masennusoireita, lisäävän henkisiä resursseja ja työmotivaatiota sekä sitouttavan työntekijää työhön. Yk- sinään Toppinen–Tanner tutkijaryhmineen (2016, 1205–6) saamat tulokset eivät kuitenkaan ole yleistettävissä koko työikäiseen populaatioon. Tutkimuksen osallistujat olivat keskimäärin 50 vuotiaita, kantaväestöä ja työskentelivät suurimmaksi osaksi toimihenki- lön roolissa. Myös Ylitalo (2006, 293) on tutkinut sairauspoissaolojen yhteyttä työpaikan psykososiaalisiin tekijöihin; mikäli työntekijä on tyytymätön esimiehensä johtamista- paan, hänellä on heikko työmotivaatio, työt organisoidaan huonosti tai työpaikan ilmapiiri on huono, nämä tekijät näyttivät lisäävän työntekijän alttiutta jäädä pois töistä sairauden vuoksi.

Suomessa on tutkittu myös osa-aikatyön vaikutusta sairauspoissaoloihin. Virtasen ym.

(2001) tutkimus tarkastelee osa–aikaisten työntekijöiden sairauspoissaoloja kokoaikaisiin

(31)

30 verrattuna. Tutkimuksessa havaittiin osa–aikaisten työntekijöiden arvioivan terveyden- tilansa yleisesti kokoaikaisia työntekijöitä paremmaksi. Ryhmien välillä ei havaittu eroja kroonisten sairauksien tai lievien mielenterveyshäiriöiden diagnosoinnissa tai esiin-ty- vyydessä. Lisäksi osa–aikaisilla työntekijöillä oli 77% vähemmän sairauspoissaoloja va- kituisiin työntekijöihin verrattuna. Osa-aikaiset työntekijät myös raportoivat ter-veytensä harvemmin huonoksi, sekä jäävät sairaslomalle vähemmän kroonisten sairauksien tai lievien mielenterveydellisten häiriöiden vuoksi kuin vakituiset työntekijät. Ero voi johtua siitä, että ryhmillä on erilainen kynnys ottaa sairaslomaa. Osa-aikainen työntekijä voi esimerkiksi toivoa saavansa sopimuksensa uudistettua tai sen muuttuvan kokoaikaiseksi, mikäli hän saapuu töihin. Toisaalta hän voi myös pelätä kollegoiden tai esimiesten nega- tiivisia reaktioita siihen, mikäli hän on poissa. (Virtanen ym. 2001, 365, 370.)

Työntekijöiden ja toimihenkilöiden sairauspoissaoloja tutkittaessa on havaittu pitkien sairauspoissaolojen olevan selvästi yleisempiä työntekijöillä. Suurimmat erot ovat tuki- ja liikuntaelinsairauksien perusteella korvatuissa sairauspoissaoloissa. Näistä johtuvat sai- rauspoissaolokaudet ovat kuitenkin huomattavasti vähentyneet työntekijöiden kes-kuu- dessa viimeisen kymmenen vuoden aikana. Vuosina 1996–2013 Suomessa toteutettu tarkastelu osoitti myös eri ammattiryhmien poissaolojen kehittyvän saman-suuntaisesti, vaikkakin eri ammattiryhmien väliset erot ovat pienentyneet. (Pekkala ym. 2017.)

Sairauspoissaolohistorian on myös osoitettu olevan yhteydessä työkyvyttömyyseläk- keelle siirtymiseen esimerkiksi masennuksen ja tuki- ja liikuntaelinsairauksien kohdalla.

Täten esimerkiksi, mikäli henkilö jäi näistä syystä työkyvyttömyyseläkkeelle ennen elä- köitymistä, hän oli usein kuulunut tasaisen korkeasti päivärahaa saaneiden ryhmään.

(Laaksonen 2016.)

4.6. Yhteenveto Suomen ja Ruotsin tutkimustuloksista

Verratessa Suomessa ja Ruotsissa saatuja tutkimustuloksia, Ruotsissa on erityisesti tutkittu kompensaatiotason, kuten sairausajan tuen lisäämisen tai keston pidentämisen vaikutuksia sairauspoissaolojen määriin. Kun tuen määrää lisätään, sen on havaittu lisäävän sairauspoissaolojen määrää, ja tukea vähentäessä efekti on päinvastainen (Henreksson &

Persson 2004; Johansson & Palme 1996, 2002, 2005; Hesselius & Persson 2007). Esi- merkiksi Hesselius ym. (2005) havaitsivat, että kun lääkärintodistusta vaadittiin päivän 8