Förnamn Efternamn
Akuta skedets rehabilitering efter en ballongvidgning – FysSim
En systematisk litteraturstudie
Jessica Hölttä
Examensarbete
Fysioterapi
2019
EXAMENSARBETE Arcada
Utbildningsprogram: Fysioterapi Identifikationsnummer: 6883
Författare: Jessica Hölttä
Arbetets namn: Akuta skedets rehabilitering efter en ballongvidgning – En systematisk litteraturstudie
Handledare (Arcada): Anne Kokko
Uppdragsgivare: Yrkeshögskolan Arcada Sammandrag:
Detta examensarbete är en systematisk litteraturstudie som har som mål att utreda hurudana fysioterapeutiska behandlingsmetoder rekommenderas i akuta skedet efter en ballongvidgning. Arbetet är ett beställningsarbete från Yrkeshögskolan Arcada och har gjorts i samarbete med fysioterapiavdelningen på Mejlans sjukhus. Arbetet baserar sig på ett patientcase som skribenten har fått från fysioterapiavdelningen på Mejlans sjukhus.
Examensarbetet är en del av FysSim-projektet och kommer att användas som grunden till simuleringsmiljön som skapas för fysioterapistuderanden på Arcada och fysioterapeu- terna på Mejlans sjukhus. Examensarbetet följer Forsberg & Wengströms (2015) hand- bok för systematiska litteraturstudier och svarar på forskningsfrågorna: 1. Hurudana fy- sioterapeutiska behandlingsmetoder rekommenderas i akuta skedet efter en ballongvidg- ning eller hjärtinfarkt? 2. Vilka faktorer skall tas i beaktandet vid mobilisering i pati- entcaset? Databaserna som har använts för litteratursökningen är ESBCO, PubMed och ScienceDirect. Även manuell sökning har utförts i olika databaser som GoogleScholar och ResearchGate. Systematiska litteratursökningen resulterade i 10 artiklar som togs med i arbetet. Artiklarna som analyserades fick vara högst 15 år gamla och studierna skulle handla om fysioterapin efter en ballongvidgning som gjorts för att behandla hjärt- infarkt eller akuta skedets hjärtrehabilitering av en hjärtinfarktpatient. Studierna skulle vara ”scholarly peer reviewed” och tillgängliga gratis i full text. Studierna skulle vara skrivna på svenska, finska eller engelska och de fick inte handla om någon specifik ål- dersgrupp som barn eller åldringar. Enligt resultaten av de inkluderade studierna är tidig mobilisering och noggrann kontrollering av patienten viktiga saker från en fysioterapeuts synvinkel i akuta skedet. Målet med akuta skedets hjärtrehabilitering ligger på symptom- hantering, prevention av nya hjärtproblem och förbättring av livskvalitet. En kombination av olika slags behandlingsmetoder som är individuellt utvalda för varje patient är det mest effektiva sättet att behandla en hjärtinfarktpatient. Rehabiliteringen i akuta skedet kan vara en kombination av passiva och aktiva rörelser och andningsövningar. Då patient når ett stabilt hälsotillstånd är det viktigt att inkludera gångträning och trappgång i rehabili- teringen. Patienten skall testas före mera fysiskt krävande aktivitet kan påbörjas. Testerna skall mäta patients tolerans för fysisk aktivitet och enligt resultaten av dessa kan intensi- teten av fysisk aktivitet ökas. Fysisk träning som har börjats redan på sjukhuset kan ge både fysioterapeuten och patienten en bättre bild på hur patienten kommer att klara av livet hemma. Rehabiliteringen skall ske progressivt och den skall planeras och utföras individuellt.
Nyckelord: Hjärtinfarkt, Ballongvidgning, hjärtrehabilitering, tidig mo- bilisering, akuta skedet, FysSim
Sidantal: 44
Språk: Svenska
Datum för godkännande: 01.04.2019
DEGREE THESIS Arcada
Degree Programme: Physical therapy Identification number: 6883
Author: Jessica Hölttä
Title: Early rehabilitation after a percutaneous coronary interven- tion – a systematic literature study
Supervisor (Arcada): Anne Kokko Commissioned by: Arcada UAS Abstract:
This degree thesis is a systematic literature study which purpose is to find out what kind of physical therapy treatments are recommended in the early stages of rehabilitation after a percutaneous coronary intervention. This thesis is commissioned by Arcada UAS and is made in collaboration with the physical therapy department at Meilahti Hospital. The thesis is based on a patient case which was provided by the physical therapy department at Mei- lahti. The thesis is part of the FysSim-project and it will be used to create a simulation- environment for the physical therapy students at Arcada and the physical therapists at Mei- lahti. The thesis follows Forsberg & Wengströms (2015) handbook on how to write a sys- tematic literature study and answers the research questions: 1. What kinds of physical ther- apy treatments are recommended early after PCI or myocardial infarction? 2. What must be taken in consideration when mobilizing the patient in the patient case? Databases that have been used are ESBCO, PubMed and ScienceDirect. “Free search” on the internet was also conducted in databases like GoogleScholar and ResearchGate. As a result of the sys- tematic literature study, 10 articles were found and included in the thesis. The studies that were analyzed, were not allowed to be over 15 years old and they had to discuss the early rehabilitation after PCI or hospital rehabilitation of a heart infarct patient. The studies that were included had to be scholarly peer reviewed and available free in full text. The articles had to be written in Swedish, Finnish or English and they were not allowed to focus on a certain age group like children or the elderly. According to the studies included, early mo- bilization and careful monitoring of the patient are important factors in the acute phase of the rehabilitation process. Heart rehabilitation in the acute phase aims to manage the pa- tient’s symptoms, prevent new heart problems and improve the patient’s quality of life. It is recommended to combine different kinds of treatment methods to guarantee an effective rehabilitation. The treatment methods must be chosen individually and the patients’ medi- cal history and state of health in the moment must be considered. Mobilization in the early phase can consist of passive and active movements and breathing exercises. When the pa- tient’s condition allows more challenging physical activity, is it important to include walk- ing-exercises and stair climbing. Different tests should be conducted on the patient and the physical test chosen, should measure the patient’s tolerance for physical activity. Physical training started at the hospital can give a better picture of how the patient will adapt to life at home. The rehabilitation should be progressive and individually planned and executed.
Keywords: Myocardial infarction, PCI, heart rehabilitation, early mobi- lization, acute phase, FysSim
Number of pages: 44
Language: Swedish
Date of acceptance: 01.04.2019
OPINNÄYTE Arcada
Koulutusohjelma: Fysioterapia
Tunnistenumero: 6883
Tekijä: Jessica Hölttä
Työn nimi: Pallolaajennuksen jälkeinen akuutin vaiheen kuntoutus – Systemaattinen kirjallisuuskatsaus
Työn ohjaaja (Arcada): Anne Kokko
Toimeksiantaja: Ammattikorkeakoulu Arcada Tiivistelmä:
Tämä opinnäytetyö on systemaattinen kirjallisuuskatsaus, jonka tavoitteena on selvittää minkälaisia fysioterapeuttisia hoitomenetelmiä, suositellaan pallolaajennuksen jälkeisessä akuutissa kuntoutuksessa. Opinnäytetyö on Ammattikorkeakoulu Arcadan tilaustyö, joka on tehty yhteistyössä Meilahden sairaalan fysioterapiaosaston kanssa. Opinnäytetyö pe- rustuu Meilahden sairaalan fysioterapeuteilta saatuun potilastapaukseen. Opinnäytetyö on osa FysSim-projektia ja työtä tullaan käyttämään simulointiympäristön luomiseen Arca- dan fysioterapiaopiskelijoille sekä Meilahden sairaalaan fysioterapeuteille. Opinnäytetyö seuraa Forsberg & Wengströmin (2015) systemaattisen kirjallisuuskatsauksen käsikirjaa ja vastaa tutkimuskysymyksiin: 1. Minkälaisia fysioterapeuttisia hoitomenetelmiä suosi- tellaan kuntoutuksen akuutissa vaiheessa pallolaajennuksen tai sydäninfarktin jälkeen? 2.
Mitä asioita mobilisoinnissa tulee ottaa huomioon potilastapauksessa? Tietokannat, joista tutkimuksia on etsitty, ovat EBSCO, PubMed ja ScienceDirect. Tutkimuksia on haettu myös manuaalisesti eri tietokannoista kuten GoogleScholar ja ResearchGate. Systemaat- tisen kirjallisuuskatsauksen tuloksena löydettiin 10 opinnäytetyöhön sopivaa tutkimusta.
Analysoitavat tutkimukset saivat olla enintään 15 vuotta vanhoja ja tutkimusten tuli käsi- tellä pallolaajennuksen jälkeistä akuuttia kuntoutusta tai sydäninfarktin jälkeistä kuntou- tusta sairaalassa. Tutkimusten tuli olla ”scholarly peer reviewed” sekä saatavilla ilmaiseksi kokonaisuudessaan. Tutkimusten tuli olla kirjoitettuja englanniksi, suomeksi tai ruotsiksi, eivätkä ne saaneet käsitellä tiettyä ihmisryhmää kuten lapsia tai vanhuksia. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen tulosten perusteella, potilaan varhainen mobilisointi sekä potilaan tarkka kontrollointi ovat akuutissa vaiheessa fysioterapeutin näkökulmasta tärkeitä asioita.
Akuutin vaiheen sydänkuntoutuksessa tavoitteina ovat oireiden hallintaan saaminen, uu- sien sydänoireiden ennaltaehkäisy sekä potilaan elämänlaadun parantaminen. Erilaisten hoitomenetelmien yhdistämistä suositellaan tehokkaan kuntoutuksen takaamiseksi. Hoi- tomenetelmät tulee valita yksilöllisesti ja niiden tulee perustua potilaan sairaushistoriaan sekä nykyiseen terveydentilaan. Kuntoutus voi akuutissa vaiheessa olla yhdistelmä passii- visia ja aktiivisia liikkeitä, yhdistettynä esimerkiksi hengitysharjoituksiin. Potilaan tervey- dentilan salliessa on kuntoutukseen tärkeä sisällyttää kävelyä harjoituksia ja kävelyä rap- pusissa. Potilaalle tulee teettää erilaisia fyysisen aktiivisuuden sietokykyä mittaavia tes- tejä, joiden perusteella potilas voi lisätä fyysisen aktiivisuuden intensiteettiä. Sairaalassa aloitettu fyysinen harjoittelu voi antaa fysioterapeutille ja potilaalle paremman kuvan siitä, kuinka potilas tulee sopeutumaan elämään kotona. Kuntouksen tulee edetä progressiivi- sesti ja sen tulee olla yksilöllisesti suunniteltua ja toteutettua.
Avainsanat: Sydäninfarkti, pallolaajennus, sydänkuntoutus, varhainen mobilisointi, akuutti kuntoutus, FysSim
Sivumäärä: 44
Kieli: Ruotsi
Hyväksymispäivämäärä: 01.04.2019
INNEHÅLL
1 Inledning ... 10
2 bakgrund ... 11
2.1 Hjärtats anatomi & fysiologi ... 11
2.2 Kranskärlssjukdom ... 12
2.3 Hjärtinfarkt ... 13
2.3.1 ST-Höjningsinfarkt ... 13
2.3.2 Ejektionfraktion ... 13
2.4 Behandling ... 14
2.4.1 Ballongvidgning ... 15
2.4.2 Rehabilitering ... 15
3 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING ... 17
4 Metod ... 18
4.1 Litteratur ... 18
4.2 Kvalitetsgranskning ... 20
5 Etiska överväganden ... 20
6 Resultat ... 20
6.1 Immobilisering ... 23
6.2 Mobilisering ... 24
6.2.1 Faktorer som skall tas i beaktande vid mobilisering ... 26
6.3 Test ... 27
6.4 Fysisk träning ... 30
6.5 Sekundär prevention ... 32
6.6 Rådgivning ... 32
6.7 Sammanfattning ... 33
7 Patientcase ... 33
8 Diskussion ... 36
8.1 Resultatdiskussion... 36
8.2 Metoddiskussion ... 38
Källor ... 40
Bilagor ... 42
Figurer
Figur 1. Hjärta och blodomlopp (Bjerneroth Lindström 2005) ... 12 Figur 2. Sepelvaltimon pallolaajennus (Kivelä 2016) ... 15
Tabeller
Tabell 1. Resultat av litteratussökningen ... 19 Tabell 2. Inkluderade artiklar i alfabetisk ordning enligt författaren ... 20
1 INLEDNING
10 000 hjärtinfarktpatienter behandlas årligen på sjukhus i Finland och ungefär 10% av hälsovårdens resurser används till kranskärlssjukdoms vård. (THL 2014) Om hjärtinfarkt inte behandlas akut är det ett väldigt dödligt tillstånd. Den vanligaste formen av behand- ling består av ballongvidgning (PCI), placering av en stent och läkemedel som har en blodproppslösande effekt (trombylos). (Social styrelsen 2018)
Hjärtrehabiliterings processen består av tre olika faser. Fas 1, den akuta fasen, börjar på sjukhuset. Övervakad och progressiv fysisk aktivitet påbörjas, patientrådgivning ges, riskfaktorer kartläggs och fysiska tester på låg nivå utförs. Fas 2 börjar då patienten an- länder hem från sjukhuset. Patienten deltar i ett övervakat program för fysisk aktivitet, närings rådgivning, modifiering av riskfaktorer och får även psykosocialt stöd. I den tredje fasen är målet att upprätthålla livsstilsförändringarna som åstadkommits i första and andra fasen. Riskfaktorer, medicinering, symptom och psykosocialt stöd omvärderas periodiskt. (Stephens 2009) Hjärtrehabiliteringsprogram stöds av starkt bevis och de finns evidens på rehabiliteringens positiva effekt på symptomlindring, förminskning av dödlig- het och tolerans för fysisk aktivitet. (Puthoff & Saskowski 2013)
Hjärtrehabilitering sker alltid multiprofessionellt men eftersom arbetet fokuserar på fy- sioterapeutisk behandling kommer jag att avgränsa mitt arbete bara till de fysiska aspekterna av processen. (social styrelsen 2018) Fokuset i detta arbete kommer att ligga på fysisk rehabilitering i akuta skedet.
Arbetet är ett beställningsarbete från Yrkeshögskolan Arcada och görs i samarbete med fysioterapiavdelningen på Mejlans sjukhus. Mitt arbete kommer att basera sig på ett pa- tientcase som jag fått från fysioterapiavdelningen på Mejlans sjukhus. Arbetet kommer att användas som stöd till grundandet av en simuleringsmiljö för Arcadas fysioterapistu- derande och även fysioterapeuterna på Mejlans sjukhus.
2 BAKGRUND
I detta kapitel kommer det att presenteras hjärtats anatomi och fysiologi, kranskärlssjuk- dom, hjärtinfarkt och hur det behandlas. Kapitlet baserar sig på forskning och riktlinjer gällande ämnet i frågan.
2.1 Hjärtats anatomi & fysiologi
Hjärtat är en ihålig muskel som indelas i två halvor, den vänstra och den högra halvan.
Hjärtats uppgift är att pumpa blod via blodkärlen till olika delar av kroppen. Båda hjärt- halvorna har sin egen uppgift i blodpumpningen, vänstra halvan pumpar blod runt hela kroppen (stora kretsloppet) och högra halvan sköter om blodtransporten till lungorna (lilla kretsloppet). Det finns fyra hjärtklaffar som fungerar som ”ventiler”. Deras uppgift är att förhindra blodflödet i fel riktning. (Terveyskylä).
Båda hjärthalvorna består av ett förmak (atrium) och en kammare (ventrikel) vilka divi- deras med en vägg (septum) (Kettunen 2014a). Den högra förmaken fylls med koldiox- idhaltigt blod från övriga delar av kroppen medan vänstra förmaken fylls med syrerikt blod från lungorna. Direkt efter det har skett, kontraherar kamrarna och då förs blodet ut i artärerna (Happonen et al. 2010). Förmaken har tunnare väggar än kammaren och väg- garna på vänstra halvan är tjockare än de på den högra. Vänstra kammaren sägs vara en tryckpump och den högra kammaren mera som en volympump. Tryckskillnaden som skapas mellan dessa gör att den vänstra kammaren ansträngs mycket mera och dess energiförbruk är mycket högre. Den vänstra kammarens tillstånd och funktionsförmåga är ofta den avgörande faktorn när det kommer till hjärtpatientens prognos. (Kettunen 2014b)
Hjärtats yttersta lager (endokardium) omringar hjärtat från utsidan medan innersta la- gern (endotel) skyddar hjärtats insida. Hjärtsäcken (perikardium) skyddar och stöder den fungerande hjärtan. (Kettunen 2014a)
Hjärtfunktionen baserar sig på hjärtmuskelns förmåga att dra sig samman och dess klaffars förmåga att förhindra blodflödet i fel riktning. Hjärtats funktion kan uppdelas i två olika faser, den systoliska och den diastoliska fasen. I systoliska fasen pumpas
blodet framåt och i diastoliska faser fylls hjärtat (Kettunen 2014b). I systoliska fasen drar sig hjärtat samman och i diastoliska ”vilar” hjärtat (Happonen et al 2010.)
Figur 1 Hjärta och blodomlopp (Bierneroth Lindström 2005)
2.2 Kranskärlssjukdom
Ungefär 44 000 människor i Finland lider av ett kranskärlsanfall årligen, i 25 000 fall av dessa är det frågan om hjärtinfarkt. (Kauranen 2018) Vanligtvis är det den äldre befolk- ningen som lider av kranskärlssjukdom och dödligheten är lika hos både män och kvin- nor. Kranskärlen avgår från bröstaortan och de ligger på hjärtats yttre lager. Det finns två kranskärl, den vänstra och den högra. Kranskärlen sköter om syre- och näringstrans- porten till hjärtmuskeln. (Kettunen 2016b)
Kranskärlssjukdom förorsakas av förträngda artärer vilket leder till att blodtransporten försämras märkbart. Ateroskleros, kranskärlens kroniska förträngning, ligger bakom kranskärlssjukdomar. Då kranskärlen börjar förträngas, trängs det lipoproteiner (LDL- kolesterol) från blodomloppet in i artärerna. När situationen framskrider, utvecklas det plack och inflammation på kranskärlens innersta vägg (endothelium). Placket samlar övriga partiklar från blodomloppet vilket leder till att det samlas en stor massa som in- nehåller kolesterol, inflammerade celler, bindvävnad och kalk på kranskärlens vägg.
(Kauranen 2018)
Riskfaktorer som ligger bakom kranskärlssjukdomar är rökning, diabetes, stress och in- flammation, förhöjt blodtryck och kolesterolhalt i blodet. Samma faktorer påskyndar bildning av plack. (Kauranen 2018 & Kettunen 2016b)
2.3 Hjärtinfarkt
Kranskärlssjukdom kan leda till kranskärlsanfall då hjärtmuskel ischemin kan leda till ett smärtanfall i bröstet (angina pectoris) eller hjärtinfarkt. Hjärtinfarkt är alltid en livsho- tande kondition. (Kauranen 2018). Enligt Käypähoito används hjärtinfarkt termen när i samband med den akuta hjärtmuskel ischemin upptäckts hjärtmuskelnekros. (Suomalai- nen Lääkäriseura Duodecim 2014).
En av de vanligaste orsakerna till syrebrist är kranskärlssjukdom som bildar propp i krans- kärlen (Kettunen 2016a). När ett propp täpper ungefär 50% av kranskärlens volym, börjar en del av hjärtmuskeln lida av syrebrist (ischemi) under fysisk ansträngning. (Kauranen 2018) Om hjärtinfarkten inte behandlas akut, kan det redan inom ett par timmar uppstå nekros i hjärtmuskeln (Kettunen 2016a)
Infarkten framskrider på olika sätt beroende på individen, ett vanligt symptom hos alla är smärta i bröstet. Smärtan har en tendens att stråla till armarna, halsen, nacken, kä- karna, magen och ryggen. Beroende på individen kan även andra symtom framkomma vid en hjärtinfarkt som tyngdkänsla eller tryck i bröstet, värk i käkarna, magen eller skulderpartiet, trötthet, yrsel, illamående och andnöd. (Hjärt-lungfonden)
2.3.1 ST-Höjningsinfarkt
ST-höjningsinfarkt (STEMI) är den vanligaste typen av hjärtinfarkt. I en STEMI infarkt sker det en total täppning av kranskärlet. (Riikola et al. 2011) Om STEMI upptäckts, är det tecken på att hela hjärtmuskeln lider av syrebrist. (Kauranen 2018)
2.3.2 Ejektionfraktion
Med tanke på kliniskt arbete är den vänstra kammarens ejektionfraktion viktigt när hjärt- insufficiens och graden av andra hjärtsjukdomstillstånd evalueras och prognosen
fastställs. Ejektionfraktion mäts med hjärtats ultraljudundersökning (hjärtecho). Den nor- mala ejektionfraktionen ligger mellan 50–70% (0,50–0,70). (Kettunen 2014b). Ejekt- ionsfraktionen berättar om hjärtats förmåga att pumpa blod. (HUS 2018a)
2.4 Behandling
En patient som lider av hjärtinfarkt måste behandlas omedelbart. Diagnosen görs på basis av symptom och EKG och fastställs senare med blodprov. (Kettunen 2014e) Om hjärtin- farkt misstänks, skickas patienten omedelbar till sjukhuset för till exempel PCI behand- ling. (Ståhle et al. 2018) Hjärtat undersöks med ultraljudsundersökning, hjärtfilm och an- giografi före ballongvidgningen görs. Efter medicinska behandlingen påbörjas den mul- tiprofessionella hjärtrehabiliteringsprocessen.
Hjärtat undersöks med ultraljud (hjärtecho) för att få mera information om strukturer och funktioner av hjärtat. Undersökningen utförs sensorer som är placerade på patientens bröstkorg (HUS 2018a).
Hjärtfilm (EKG) visar hur hjärtmuskeln fungerar och hur elektroniska impulser framskri- der i hjärtmuskeln. Tolv elektroder placeras på patienten för att undersöka möjlig arytmi och för att diagnostisera hjärtinfarkt och var den är lokaliserad. När hjärtat undersöks med EKG, observeras det speciellt om det har skett ST-förhöjning eller sänkning från normala nivån. (Kauranen 2018)
Artärer undersöks med kontrastmedelröntgen (angiografi) för att få reda på om det finns förträningar i artärerna och var de är placerade. (HUS 2018b) Största delen av hjärtin- farktpatienter behandlas så snabbt som möjligt med en kombination av angiografi och ballongvidgning. (Kettunen 2016a) Kombinationen av dessa har blivit vanligare under de senaste tiderna. Dessa har lett till att behandlingstiderna har minskat medan kraven på fortsatt behandling har ökat. (Syvänne 2015).
2.4.1 Ballongvidgning
En ballongvidgning (PCI) utförs oftast i samband med koronar angiografi, speciellt i akuta situationer (HUS 2018c). Ballongvidgning är en mini-invasiv behandlingsform där förträngda kranskärl öppnas med hjälp av kateter. När en ballongutvidgning utförs utvidgas det en cylinderformad boll i kranskärlen vid förträngningen. Ofta placeras det även en stent, en typ av stöd nät som förhindrad nya propp från att formas. Ballongvidg- ningen görs via handledsartären eller via lårartären. Efter behandlingen flyttas patienten till övervakningsrummet. Beroende på medicinering, använda redskap och varifrån vidgningen har gjorts, kan patienten mobiliseras om 2–6 timmar. Under processen kan patienten känna en övergående smärta i bröstet då ballongen täpper artären. Smärtan or- sakas av syrebrist i hjärtmuskeln. Oftast räcker det men 30–60 sekunders vidgning, efter det sugs ballongen tom och dras tillbaka in till katetern. Resultatet av behandlingen kon- trolleras med angiografi. (Kivelä 2014)
Figur 2. Sepelvaltimon pallolaajennus (Kivelä 2016)
2.4.2 Rehabilitering
Hjärtrehabilitering definieras som en långsiktig och omfattande process som innehåller medicinskt evaluering, modifiering av riskfaktorer och patientrådgivning. Fokuset i
hjärtrehabilitering ligger på symptomhantering, prevention av nya hjärtproblem och för- bättring av livskvalitet. (Puthoff & Saskowski 2013) Enligt Käypä hoitos rekommendat- ioner för ST-höjningsinfarkt skall antalet timmar spenderat i sängvila minimeras för pa- tienter som inte har några komplikationer. Om patienten lider av en allvarlig skada i vänstra kammaren skall hen vara i sängvila för 12 timmar post-infarkten. Med hjärtreha- bilitering menas hela processen som händer efter infarkten. Processen innebär multipro- fessionellt, systematiskt och väl planerat rehabilitering. Hjärtrehabiliteringsprocessens mål är att nå den bästa möjliga fysiska, psykiska och sociala kondition. (Tierala et al.
2011) Om det inte sker några komplikationer under hjärtinfarktbehandlingen kan reha- biliteringstiden på sjukhuset vara så lite som några dygn (Syvänne 2015).
Det finns ökad risk av dödlighet efter att återinsjukna i hjärtinfarkt. Risken är märkbart ökad 1–2 år efter hjärtsjukdomsanfallet. 50 procent av återinsjukningar sker inom de första tre månaderna. Rehabilitering och sekundärprevention skall påbörjas tidigt efter hjärthändelsen. Beroende på patientens ändringar i livsstil och medicinska åtgärder, ökar eller minskar risken för återinsjuknandet. (Fokusrapport 2016)
Akuta skedets hjärtrehabilitering kan minska komplikationer som uppstår vid sängvila, känsla av ångest och ge mera kunskap om riskfaktorer och hjälpa patienten återvända till ADL-funktioner. (Chen et al. 2015). Akuta skedets hjärtrehabilitering består av rörelser för de största lederna, progressiv gångträning som innehåller trappgång och även rådgiv- ning, hem övningar och en gångtränings program. (Proudfoot et al. 2007) Yang et al.
(2017) meta-analys påstår att traditionell terapi kombinerat motionering som rehabilite- rings from efter en ballongvidgning blivit populärt för att lindra symptom. (Yang et al.
2017)
Enligt en mobiliseringsguide för intensiv-vårdspatienter av skall interventionerna gjorda på intensivvårdsavdelningen börja tidigt efter hjärthändelsen. Interventionerna har som mål att påskynda återhämtningsprocessen både på fysisk och psykisk nivå och även att skapa en stark känsla av sammanhang mellan patienten och terapeuten. Oberoende av behov av hjälp med respiration, är det viktigt att minimera komplikationer som långvarig sängvila och immobilisering kan förorsaka. Då en patient är immobiliserad för en längre
tid, börjar sängvilan påverka patientens muskulatur och andningsfunktion. Försämring i dessa kan leda till livshotande komplikationer som pneumoni eller atelektas av lungorna.
Immobilisering har även en negativ effekt på balansförmågan. (Högström 2017)
Vårdguiden rekommenderar att tidigt efter hjärthändelsen påbörja med mobilisering för att motverka komplikationer som immobilisering kan förorsaka. Tidigt börjad mobilise- ring av en hjärtpatient minskar risken för komplikationer. Förlängd immobilisering orsa- kar försämring i funktionsförmågan i hela kroppen. Med tidig mobilisering kan patienten upprätthålla sin muskelstyrka och funktionsförmågan i andningsorganen. I början är även sittande position i sängen en mycket bättre alternativ för att lungorna skall fungera opti- malt. Komplikationerna som immobilisering förorsakar förlänger sjukhusvistelsen och har inte en positiv effekt på smärtlindring. Patienten skall kontrolleras noggrant och alla patienter skall individuellt mobiliseras enligt deras egen funktionsförmåga. Upprätt po- sition skall försöka nås minst 1–2 gånger per dygn i form av sittande på sängkanten eller sittande i en stol. Även passiv träning för musklerna spelar en stor roll tidigt efter en hjärthändelse. Passiva rörelser motverkar risken av kontrakturer. (Högström 2017)
3 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med arbetet är att utreda vad det finns för rekommendationer för specifika fysiote- rapeutiska behandlingsmetoder i akuta skedet efter en ballongvidgning. Med akuta skedet menas de dagarna som spenderas på sjukhus efter behandlingen. Arbetet kartlägger även vilka behandlingsmetoder rekommenderas för patientcaset som arbetet baserar sig på. Ar- betet är en del av en större helhet som sedan kommer att vara grunden till simulerings- miljön som skapas på Arcada för fysioterapistuderande och fysioterapeuter.
Frågeställningar:
1. Hurudana fysioterapeutiska behandlingsmetoder rekommenderas i akuta skedet efter en ballongvidgning eller hjärtinfarkt?
2. Vilka faktorer skall tas i beaktandet vid mobilisering i patientcaset?
4 METOD
En systematisk litteraturstudie förväntas ge aktuell information och kunskap gällande ämnet i frågan. Enligt Forsberg & Wengström, innebär användning av en systematisk litteraturstudie som metod att systematisk söka material och att kritiskt granska och sammanställa litteratur inom ämnet i frågan. Resultaten som redovisas skall vara från aktuella vetenskapliga forskningar och artiklar (Forsberg & Wengström 2015 s.30).
Forsberg & Wengström definierar inte ett visst antal forskningar som måste inkluderas i en systematisk litteraturstudie. Hur många forskningar som inkluderas beror på skriben- ten, vad hen hittar och hurudana exklusion- och inklusionkriterier hen har valt att an- vända. (Forsberg & Wengström 2013)
Enligt Forsberg & Wengström finns det åtta steg till att utföra en litteraturstudie (Fors- berg & Wengström 2013 s. 31-32):
- Motivera varför studien görs (problemformulering) - Formulera frågor som går att besvara
- Formulera en plan för litteraturstudien - Bestämma sökord och sökstrategi
- Identifiera och välja litteratur i form av vetenskapliga artiklar eller vetenskapliga rapporter - Kritiskt värdera, kvalitetsbedöma och välja den litteratur som ska ingå
- Analysera och diskutera resultat - Sammanställa och dra slutsatser
En systematisk litteraturstudie kan svara på frågor som handlar om att få reda på vad är mest effektivt och hurdana rekommendationer det finns för en viss typ av intervention eller behandlingsmetod. (Forsberg & Wengström 2013 s. 26)
4.1 Litteratur
Eftersom arbetet baserar sig på ett patientcase kommer valet av litteratur begränsas till artiklar som handlar om fysioterapin efter en ballongvidgning som gjorts för att behandla hjärtinfarkt och artiklar som handlar om akuta skedets sjukhusrehabilitering av en hjärt- infarktpatient. Som andra inklusionkriterier var det artiklar i fulltext och ”scholarly peer reviewed” artiklar och artiklar från 2004 framåt. Arbetet kommer att fokusera på patienter i arbetslivsåldern som har haft hjärtinfarkt och artiklar som handlar om någon specifik
åldersgrupp t.ex. barn eller åldringar kommer att exkluderas. Andra exklusionkriterier var om artikeln var på annat språk än engelska, finska eller svenska.
Litteratursökningen utfördes i databaserna ESBCO, Pubmed, Sciencedirect och goog- lescholar. Både elektroniska och tryckta källor har använts vid skrivandet av bakgrun- den och vid sökning av aktuell litteratur och forskning har det använts elektroniska käl- lor från olika databaser. För att göra processen lättare, har skribenten använt inklusions- och eklusionskriterier.
Tabell 1. Resultat av litteratussökningen:
Databas Sökord Träffar Inkluderade artiklar
PubMed myocardial infarction
AND exercise
1120 1
PubMed percutaneous coronary
intervention OR angi- oplasty AND Early AND activity
357 1
PubMed Myocardial infarction
AND early AND physical AND test
59 1
PubMed Acute coronary syn-
drome OR myocardial infarction AND walk- ing
119 2
EBSCO Acute coronary syn-
drome OR cardiac re- habilitation AND hos- pitalization phase
30 1
Manuell sökning / re- searchgate
Early mobilization, myocardial infarction
- 2
Manuell sökning Tidig mobilisering, akuta koronara symp- tom, hjärtinfrakt, hjärt- sjukvård
- 2
4.2 Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen har gjorts enligt Käypä hoitos mall för kvalitetsgransking (Käypä hoito 2014 s. 94.). Eftersom det inte finns direkt sagt hur artiklarna klassificeras enligt deras poäng, har skribenten själv enligt GRADEs mall för granskning av kvalitet (Fors- berg & wengström 2015) gjort ett poängsystem:
10-12 Hög ++++
7-9 Måttlig +++
4-6 Låg ++
1-3 Mycket låg +
5 ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Under arbetsprocessen skall etiska aspekter tas i beaktande. Enligt Forsberg & Weng- ström (2015) skall etiska övervägande göras innan man börjar skriva arbetet. Fusk och ohederlighet får inte förekomma inom forskning enligt riktlinjerna. Fabricering, plagiat eller stöld av data ses som avsteg från god etik. Alla resultat skall redovisas och inga källor får utelämnas. Egna åsikter får inte påverka redovisning av resultat. (Forsberg &
Wengström 2015 s. 59) Skribenten har under hela skrivprocessen följt Arcadas skrivreg- ler och God vetenskaplig praxis eftersom som studerande på Arcada skall dessa etiska riktlinjer följas under hela studietiden (Arcada 2012).
6 RESULTAT
Tabell 2. Inkluderade artiklar i alfabetisk ordning enligt författaren
Författare, år- tal, titel
Syfte Design, metod Resultat Kvalitet
Asgari et al. (2015a) effects of Early Mobili- zation Program on the
Att ta reda på effekten av ett tidigt mobilise- rings program på
Klinisk undersökning Ett mobiliseringspro- gram tidigt efter en hjärtattack kan sänka
Hög
Heart Rate and Blood Pressure of Patients With Myocardial In- farction Hospitalized at the Coronary Care Unit
pulsen och blodtrycket hos patienten som fått hjärtattack och sköts på intensivvårdsavdel- ningen.
pulsen och även för- hindra komplikationer som immobilisering och sängvila kan föror- saka.
Asgari et al. (2015b) Effects of early mobili- zation program on the frequency of pain and duration of hospitaliza- tion of patients with myocardial infarction
Att undersöka om ti- digt börjad fysisk akti- vitet påverkar känslan av smärta och tiden spenderad på sjukhus
Klinisk undersökning Ett tidigt börjad fysiskt aktivitetsprogram har en positiv inverkar på smärtlindring hos hjär- tinfarktpatienter. Det kan öka känslan av be- kvämlighet patienten upplever. Det förkortat även sjukhusvistelsen.
Hög
Costa Dias et al. (2009) Circulatory Response to a 50-m Walk in the Coronary Care Unit in Acute Coronary Syn- drome
Att undersöka effekten av 50 meters gång på cirkulationen och besk- riva utförings tekniken.
Experimentell tvär- snittsstudie
50 meters gång anses vara en väl tolererad behandlingsmetod och test hos patienter med ett kranskärlssjukdoms anfall 24 timmar efter hjärthändelsen i fall sä- kerhets protokollet tas i beaktandet. Testet hade inte en negativ ef- fekt på patienten.
Hög
Diniz et al. (2017) Safety of early perfor- mance of the six-mi- nute walk test follow- ing acute myocardial infarction: a cross-sec- tional study
Att evaluera och jäm- föra säkerheten och kardiologisk beteende under 6MWT i akuta skedet efter en hjärtin- farkt (4+ dygn efter hjärthändelsen)
Tvärsnittsstudie 6MWT är ett säkert och bra sätt att evaluera hjärtpatientens funkt- ionella kapacitet och att ge en inblick på hur patienten kommer att klara av ADL-funkt- ioner hemma. Resulta- tet av undersökningen rekommenderar utfö- randet av testet förrän patienten utskrivs från sjukhuset.
Måttlig
García et al. (2014) Hospitalization phase of cardiac rehabilita- tion: protocol for acute coronary syndrome
Målet med undersök- ningen är att skapa en uppdaterad version av ett interventionsproto- koll för rehabilitering i akuta skedet efter en kranskärlssjukdoms anfall.
Litteraturstudie &
protokoll
Hjärtrehabilitering och sekundärprevention är de mest effektiva me- toderna i minskandet av kardiologisk morbi- ditet och mortalitet. Ti- dig och progressiv mo- bilisering och fysisk aktivitet förhindrar komplikationer som
Måttlig
immobilisering föror- sakar och hjälper pati- enter snabbt klara av ADL-funktioner själv- ständigt.
Holdar et al. (2015) Riktlinjer för tidig mo- bilisering av vuxna pa- tienter som vårdas på intensivvårdsavdel- ning
Att undersöka, utvär- dera och sammanställa evidens som finns till- gängligt gällande tidig mobilisering av patien- ter behandlade på in- tensivvårdsavdelning.
Systematisk litteratur- studie
Hjärtpatienter skall mobiliseras tidigt och progressivt direkt när hen är i ett tillräckligt stabilt tillstånd och när det inte uppstår re- striktioner. Rehabilite- ringen skall ske multi- professionellt och re- habilitering skall an- passas individuellt.
Måttlig
Kunz et al (2012) Car- diopulmonary exercise testing in the early- phase of myocardial infarction
Att evaluera och jäm- föra kardiorespirato- riska och metaboliska variabiliteter vid venti- latoriska anaerobiska tröskeln och vid en submaximal kardiopul- monär motionerings test (CPET) hos hjärt- infarktpatienter och friska individer.
Tvärsnittsstudie Resultatet av studien visar att CPET kan till submaximal nivå utfö- ras i akuta skedet av hjärtrehabilitering för att evaluera kardiore- spiratoriska funktions- förmågan. Fysiotera- peutiska behandlingen skall enligt studien fo- kusera på att minimera risken av överbelast- ning av kardiovasku- lära systemet. Fysiote- rapeutiska intervent- ionerna som görs skall ha som mål att nå en bättre fysisk aktivitets tolerans och förminska symptom.
Måttlig
Matsunaga et al.
(2004) Adaptation to Low-Intensity Exercise on a Cycle Ergometer by Patients With Acute Myocardial Infarction Undergoing Phase I Cardiac Rehabilitation
Att undersöka hur hjär- tinfarktpatienter i akuta skedet efter hjärtin- farkten anpassar sig till träning på låg-intensi- tet med cykelergome- ter.
Klinisk undersökning Faktorer som påverkar rehabiliteringen I akuta skedet är ålder, dekon- ditionering associerad med hjärtrelaterad dys- funktion och ångest ef- tersom dessa faktorer leder till ökad aktivitet i sympatiska nervsyste- met. Terapeuterna som instruerar motionering för hjärtpatienter måste
Måttlig
ge ordentliga instrukt- ioner åt patienten för- rän träningen börjar och observera kardio- vaskulära responsen noggrant även i låg-in- tensitets träning i akuta skedet.
Shu-Chun et al. (2004) Passive Leg Raising Correlates with Future Exercise Capacity af- ter Coronary Revascu- larization
Att undersöka om PLTR kan förse fysisk tränings tolerans och kapacitet efter en hjärt- händelse och hjär- trevaskularisering.
Longitudinell kohort- studie
PLRT under sjukhus- vistelsen är ett bra sätt att kontrollera och förse fysisk tränings intolerans och kapa- citet hos hjärtinfarktpa- tienter i akuta skedet.
Måttlig
Tuvegran, Ingela.
(2009) Hjärtsjukvård – akuta koronara syndrom
Att skapa ett vårdpro- gram för behandling av patienter med akuta koronara syndrom (hjärtinfarkt eller insta- bil kärlkramp)
Litteraturstudie Hjärtinfarktpatienter skall mobiliseras tidigt efter en hjärthändelse men raskt fysisk aktivi- tet och tunga lyft skall undvikas för första 2 dygnen efter hjärthän- delsen. Ifall det uppstår smärta i de området där vidgningen har gjorts via skall aktivitet som belastar denna område undvikas för 48 tim- mar. Sekundärpreven- tiv motionering skall påbörjas snabbt efter utskrivning. Patienten skall utföra konditions-
träning (3-
5ggr/veckan) och mot- ståndsträning för
musklerna (2-
3ggr/veckan).
Måttlig
6.1 Immobilisering
Sängvila som fortsätter för mera än 6 – 20 timmar kan kallas långvarig immobilisering.
Immobilisering kan ha en negativ effekt på rehabiliteringsprocessen och utskrivning. (As- gari et al 2015b)
Enligt Asgari et Al. (2015a) är sängvila och minskning i pulsfrekvenser viktiga intervent- ioner i akuta skedet efter en hjärtinfarkt. Direkt efter medicinska behandlingen är sängvila och immobilisering effektiva sätt för övervakning och behandling. De påstår dock att för lång immobilisering kan ha negativa sidoeffekter med att förlänga tiden spenderat på sjukhuset och även på den allmänna rehabiliteringsprocessen. Som andra sidoeffekter finns det risk för formning av tromboemboli och ökad risk för andra problem i kroppen.
Även så kort sängvila som 2–5 dygn kan ha en stor effekt på kroppen med att försämra musklernas funktionsförmåga, minska muskelmassan och muskelstyrkan och även föror- saka ändringar i kroppens förmåga att tilldela vätska i kroppen. Kardiovaskulära systemet påverkas märkbart av immobilisering vilken kan förorsaka ortostatisk hypotension, öka mängden arbete hjärtat hamnar att göra och även trombus kan formas. Immobilisering försämrar blodflödet och den autonomiska responsen. Då hjärtats arbetsbörda ökar, ökar även syreupptagningen. Dessa förorsakar att hjärtat jobbar hårdare men mindre effektivt under förlängda sängvilan. (Asgari et al. 2015a)
Blodcirkulationen fungerar inte optimalt vid immobilisering och kan öka risken för bild- ning av venösa tromboser. Immobilisering kan även förorsaka trycksår. Immobilisering har en stor inverkar på individens organernas funktionsförmåga och även på muskulatu- ren, leder och skelettet. (Holdar et al. 2015)
6.2 Mobilisering
I en undersökning av Asgari et al. (2015a) uppdelades patienterna i två grupper. Patien- terna i interventionsgruppen mobiliserades 12-18h efter inskrivning, mobiliseringen be- stod av åtta olika faser och i alla faser kontrollerades puls, blodtryck, hemodynasmiska abnormaliteter och arytmi. Mobiliseringen börjades med att mobilisera patienten från liggande till sittande position för fem minuter. I andra fasen (minst tre timmar efter första fasen, om inga problem hade uppstått) fick patienten lov att stiga upp från sängen och sitta i en stol bredvid sängen för fem minuter. 24 timmar efter inskrivning, (om inga problem uppstått) fick patienter lov att sitta i stolen för 10 minuter. Minst tre timmar se- nare (om inga problem uppstått) fick patienten stå vid sängen för 10 minuter. Minst tre timmar efter fjärde fasen, efter kontroll av vitala tecken och frånvaro av problem, fick patienten lov att gå vid sin säng för fem minuter övervakat och sedan 10 minuter på
hjärtavdelningen kontrollerat. 48 timmar efter inskrivningen och om inga problem upp- stått fick patienten gå vid sängen för fem minuter övervakat och sedan gå runt intensiva kardiologiska avdelningen för 10 minuter. Minst tre timmar efter sjätte fasen, fick pati- ent gå för 15 minuter så långt hen kunde på hjärtavdelningen. Minst tre timmar efter sjunde fasen, repeterades sjunde fasen och om inga problem uppstod lämnades patienten i viloposition. (Asgari et al. 2015a)
Kontrollgruppen mobiliserades för första gången 48 timmar efter inskrivning, under den tredje dagen om inga problem uppstått fick patienten sitta på en stol vid sängen för 5–10 minuter. Om inga problem uppstod i sittande position, fick hen gå vid sängen för 5–10 minuter. Dessa repeterades två gånger per dag. Fjärde dagen efter inskrivningen fick pa- tient gå vid sängen för 15 minuter och gå runt hjärtavdelningen (Asgari et al. 2015a) Resultatet av undersökningen rekommenderar tidig mobilisering i akuta skedets rehabi- literingsprocess efter en hjärtinfarkt eftersom de har en puls försänkande effekt och för- hindra komplikationer som immobilisering och sängvila kan förorsaka. (Asgari et al.
2015a)
En grupp bestående av specialsjukgymnaster (specialiserade fysioterapeuter) i Sverige har skapat allmänna riktlinjer för tidig mobilisering inom intensivvård. Enligt undersök- ningen inom ämnet i fråga har gruppen skapat en generell behandlingsrekommendation.
Tidig mobilisering kan ha även positiv effekt på lindring av symtom och förebyggande av komplikationer. Tidig mobilisering även motverkar trycksår. (Holdar et al. 2015) Enligt en annan undersökning av Asgari et al. (2015b) kan ett tidigt börjad aktivitetspro- gram ha en positiv effekt på smärtlindring och tiden spenderad på sjukhus. Studien påstår att det finns evidens som stöder fysisk aktivitet för smärtlindring eftersom det gör att mängden opioder i kroppen ökar. Ungefär 30 minuter efter fysisk aktivitet har påbörjat börjar kroppen producera endorfiner vilket visar sig också ha en smärtlindrande effekt.
(Asgari et al. 2015b)
I undersökningen av Asgari et al. (2015b) uppdelades deltagaren i två grupper; andra gruppen mobiliserades tidigt ungefär 12–18 timmar efter inskrivning och andra gruppen 48 timmar efter inskrivning. Det visade sig att gruppen som var immobiliserad för en
länge tid upplevde mera smärta än andra gruppen. Ångesten som immobilisering skapade var möjligtvis en stor orsak till upplevelsen av smärta eftersom ångest kan sänka smärt- tröskeln. Studiens resultat rekommenderar tidig fysisk aktivitet efter en hjärtinfarkt ef- tersom det har en positiv inverkar på smärtlindring och det minskar antalet timmar spen- derad immobiliserad. Asgari et al. (2015b) rekommenderar tidig fysisk aktivitet som be- handlingsmetod i akuta skedet efter en hjärtinfarkt. (Asgari et al. 2015b)
Garcia et al. (2014) har byggt upp ett protokoll för rehabiliteringsprocessen på sjukhus för akuta koronara syndrom. Undersökningen behandlar rehabilitering efter en hjärtin- farkt och rehabilitering efter PCI. Protokollet delar upp akuta skedet rehabilitering i tre olika faser. Enligt protokollet skall både icke STEMI patienten och STEMI patienter och patienter som har fått en stent placerad under PCI behandlas med samma protokoll. (Gar- cia et al. 2014)
Målet med första fasen av rehabiliteringen är att så tidigt som möjligt börja progressiv mobilisering. ADL funktioner och aktiviteter tilläggs gradvis. Dessa består av sittande, hår borstande, ätande på egen hand, egen hygien och till exempel andningsövningar för diafragman. Patienten motiveras till andningsövningar flera gånger om dagen. Med pati- enten gås det noggrant igenom diafragmaandningen. Övningen skall repeteras 6–10 gånger flera gången om dagen. (Garcia et al. 2014)
Enligt protokollet, om patient är i ett stabilt tillstånd, skall passiv och aktiv rörelseträning börjas 24 timmar efter hjärthändelsen. Träningen börjas med passiva rörelser, sedan ak- tiva och möjligtvis aktiva rörelser utan restriktioner om patientens kliniska status och to- lerans för aktivitet tillåter detta. Förrän rörelserna inkorporeras skall områden som skall mobiliseras ”förberedas” med manuell kontakt som till exempel med beröring, med tryck, tänjning eller traktion-approximation. (Garcia et al. 2014)
6.2.1 Faktorer som skall tas i beaktande vid mobilisering
Före fysioterapeutiska interventioner görs, skall patientens medicinska historia granskas för att kunna skapa en individuell och optimal behandlingsplan som stöder patientens
individuella behov. (Garcia et al. 2014) Pulsen, blodtrycket, saturation, hemodynamiska abnormaliteter och arytmi skall kontrolleras noggrant (Asgari et al. 2015 a & b).
Patienten skall vara under konstant elektrografisk övervakning under första mobilisering- arna och alla symptom eller andra tecken av intolerans för fysisk aktivitet skall tas i be- aktande. (Garcia et al. 2014)
Enligt Holdar et al. (2015) skall mobilisering framskrida progressivt enligt individens förutsättning och nuläge. Patienten som mobiliseras skall vara i ett stabilt tillstånd och det skall inte finnas några restriktioner. Individuell behandling är en viktig faktor i reha- biliteringen eftersom patienternas saturations- och blodtrycksgränser kan ligga på väl- digt olika nivåer, detta kan skapa restriktioner som förhindrar mobilisering. Som ett ex- empel har författaren tagit upp en patient med atelektas. En patient med atelektas har lägre saturation än gränserna tillåter det vara för trygg mobilisering. Mobilisering kan användas i sådana fall som en behandlingsmetod för förbättrad ventilation ifall det för- stås individuellt tas i beaktandet. (Holdar et al. 2015)
Guiden skapad av Ingela Tuvegran (2009) för Hälso-och sjukvård i Södra Älvsborg har samlat upp råd för vårdpersonal och patienter. Efter en ballongvidgning rekommenderas det att undvika tunga lyft och raskt fysiskt aktivitet 48 timmar efter PCI. Beroende på var ingreppet är skall olika åtgärder tas vid smärta. Om vidnigen har gjorts via handleden och smart uppstår skall belastning av armen och handen undvikas för 48 timmar. Om den uppstår smärta i ljumsken och ingreppet har gjorts via lårartären skall patienten vara för- siktig speciellt med trappgång. (Tuvegran 2009)
6.3 Test
Enligt Costa Dias et al. (2008) skall rehabiliteringsprocessen i tidiga skedet efter en hjärtinfarkt vara en balans mellan tidig mobilisering och biverkningar av sekundär säng- vila. I undersökningen påbörjades mobilisering 12–24 timmar efter hjärthändelsen. I studien undersökes det hur patienterna cirkulation påverkas av ett 50 meters gång test. I undersökningen kontrollerades hjärtats pumpförmåga, blodcirkulationen, blodtrycket hjärtats syreupptagning, saturation, periferisk saturation och tolerans för fysisk aktivitet (Borgs skala). Cirkulations responsen monitorerades i två olika faser under 50 meters
gång testet. I första fasen var patienten ryggliggandes i sängen, sedan sittandes på säng- kanten medan benen hängde över kanten med orthostas. I andra fasen monitorerades cir- kulationen efter tre minuter i stående position, under gången, efter gången, i återhämt- ningsfasen och fem minuter efter gången. För att rehabiliteringsprocessen skulle ske sä- kert och associerade riskfaktorer kunde motverkas är det av stor vikt att standardisera och kontrollera den fysiska effekten av 50 meters gång testet på kardiovaskulära syste- met. (Costa Dias et al. 2008)
Undersökningen poängterar att man måste ta i beaktande att fysiska aktivitets kapa- citeten minskar med åldrandet. Resultatet av undersökningen rekommenderar använd- ning av 50 m gång testet eftersom det visar sig vara en bra och väl-tolererad metod för fysisk rehabilitering i akuta skedet efter en hjärthändelse, 24 timmar från inskrivningen framåt. Säkerhets protokollet skall tas i beaktandet vid utförandet; patientens hälsotill- stånd skall vara stabilt, hen skall vara i Killip klass 1, ha kardiologens tillåtelse, en väl instruerad fysioterapeut och blodtrycket, pulsen och saturationen skall kontrolleras un- der de olika faserna. (Costa Dias et al. 2008)
I en undersökning av Shu-Chun et al. (2015) undersöktes det om det med passiv benlyfts test (PLRT) kan förutses patientens tolerans för fysisk aktivitet och kapacitet för det. I undersökningen utförde patienterna ett kardiopulmonärt test (CPET) och pas- siv benlyfts test 2–12 dygn efter medicinska interventionen och 3–5 veckor efter ut- skrivning från sjukhuset. PLRT bestod av huvudet upp, ben lyft och viloposition rygg- liggandes. Första gånger CPET testades, testades den submaximala ventilations anaero- biska tröskeln andra gången den maximala prestationen. (Shu-Chun et al. 2015)
Passiva ben lyft innebär att patientens ben lyfts utan patientens deltagande i aktiviteten.
Gravitationen hjälper med att få nedre extremitetens ämnesomsättning igång och även med att öka cirkulations volymen som finns tillgängligt för hjärtat. PLR testet använder gravitation för att primärt och passivt stimulera hjärtat medan CPET samtidigt utövar aktiv muskelpumpning och autonomisk kardiovaskulär respons till hjärtat. (Shu-Chun et al. 2015)
Resultatet av testet visar att PLRT under sjukhusvistelsen har bra resultat och kan bra förutse fysiska aktivitets toleransen och kapaciteten i patienter på sjukhus och polikli- nikpatienter i tidiga skede efter koronar-revaskulering. Resultatet visar även att det finns en klar koppling mellan förändringar som PLR förorsakar och aktivitets kapacitet och intoleranser hos hjärtpatienter. PLR kan användas för att estimera den fysisk aktivitets kapaciteten och intoleransen hos patienter på sjukhuset. (Shu-Chun et al. 2015)
Enligt Diniz et al. (2017) har utveckling av interventioner och behandlingsmetoder för hjärtinfarkt förkortat tid spenderat på sjukhus efter hjärthändelser. Patienter som inte fått några komplikationer, utskrivs oftast senast 5 dygn efter inskrivning. Kort vistelse på sjukhus kan hindra fysisk aktivitets testning på sjukhuset. Enligt Diniz et al. (2017) har användning av ”the 6 Minute walk” -test inte blivit tillräckligt mycket undersökt hos pa- tienter akut efter en hjärtinfarkt. 6MWT används mycket för att evaluera funktionell ka- pacitet hos patienter med kroniska lung-, hjärt- o andra sjukdomar. Riktlinjer för utfö- randet rekommenderar inte användning av testet 30 dygn efter en hjärthändelse, det finns dock inte evidens som skulle visa att användning av testet i akuta skedet vore då- ligt eller farligt för patienten. 6MWT är ett kostnadseffektiv och simpelt sätt att pålitligt och giltigt evaluera funktionell kapacitet. (Diniz et al. 2017)
För att tryggt utföra 6MWT tidigt efter hjärtinfarkten måste patienten under hela testet vara kontrollerad av en skicklig fysioterapeut; pulsmönster, blodtryck, saturation, tecken och symptom på intolerans för fysisk aktivitet och användning av Holter skall kontrolle- ras. Tester utförda i akuta skedet efter en hjärtinfarkt kan användas för att förutse hur patienten kommer att klara av livet hemma och på jobbet, funktionell kapacitet och för att evaluera hur effektivt medicinska behandlingen och terapin har varit och evaluera om det finns risk för återkommande hjärthändelser. Även initiering till sekundärpreven- tiva hjärtrehabiliteringsprogram är associerade med minskning av dödlighet och förbätt- ring av livskvalitet. Eftersom 6MWT är ett fysiskt test där patienten själv kan reglera hur mycket hen anstränger sig kan resultatet av dessa även reflektera på hur patienter klarar sig med sina ADL-funktioner. (Diniz et al. 2015)
Resultatet av studien visar att användning av 6MWT tidigt efter en hjärtinfarkt är ofar- ligt. 24 % av patienterna fick någon typ av komplikation av testet men bara 3,9% fick
svåra symptom, alla komplikationer och symptom gick över i vila. Resultatet av studien rekommenderar utförande av testet i skedet då patienter överförs till sängavdelningen och att testet skall utföras före utskrivning. 6 MWT verkar vara ett bra och säkert sätt att evaluera en hjärtpatients funktionell kapacitet och ge en inblick på hur patienten kom- mer att klara sig i sina ADL funktioner utanför sjukhuset. (Diniz et al. 2015)
I ett tvärsnittsstudie av Kunz et al. (2012) jämfördes hjärtinfarktpatienter med friska in- divider. Målet med studien var att ta reda på om det finns skillnader på kardiorespirato- riska och metaboliska variabilitet under och efter en submaximal symptom-begränsad CPET test. CPET testet utfördes på cykelergometer och protokollet innehöll en kort vila före cyklingen, sittandes på cykeln för 60 sekunder, sedan börjades testet med 240 sekun- ders cykling utan motstånd, efter det ökades motståndet varje 60 sekunder enligt värden som var individuellt uträknade för individerna. Testet avslutades då submaximala pulsni- vån nåddes eller symptom uppstod. (Kunz et al. 2012)
Evaluering av fysisk kapacitet spelar stor roll i akuta skedets riskstratifiering, rekommen- dationer för fysisk aktivitet, dess restriktioner och intensiteten av aktivitet. Resultatet ty- per på att hjärtinfarktpatienter i Killip klass 1 har en sämre funktionell kapacitet och sämre värden i myokardiella syreupptagningen jämfört med kontrollgruppen. Hjärtinfarktpati- enterna visade dock inga ischemiska ändringar. Studien visar dock att CPET kan till sub- maximal nivå utföras tidigt efter hjärtinfarkten för att evaluera kardiorespiratoriska funkt- ionsförmågan. CPET är ett högt känsligt test som märker variationer noggrant och tryggt.
Studien tar även upp hur det kan implementeras till fysioterapin i akuta skedet. Fysiote- rapeutisk behandling skall fokusera på att minimera risken av överbelastning av kardio- vaskulära systemet. Interventionerna skall bidra till en bättre fysisk aktivitets tolerans och färre symptom som till exempel dyspné och fatigue av nedre extremiteten. (Kunz et al.
2015)
6.4 Fysisk träning
Enligt Shu-Chun et al. (2015) litteraturgranskning, rekommenderas fysisk aktivitet efter en hjärtintervention för att minska komplikationer och förkorta sjukhusvistelsen. Det
rekommenderas speciellt aggressiv rehabilitering för patienter vems funktionell kapacitet är dåligt. (Shu-Chun et al. 2015)
Fysisk träning efter en hjärtinfarkt behandlad med PCI har samma rekommendationer som efter akut koronarsyndrom. Den enda restriktionen specifikt för PCI är att fysisk ansträngning på för hög nivå skall undvikas för de första två dygn. Fysiska träningen rekommenderas hållas på intensitetsnivå 13–15 på Borgs ansträngningskala och träningen skall innehålla både konditionsträning (3–5 gånger i vecka) och motståndsträning för musklerna (2–3 gånger i veckan). (Tuvegran 2009)
Enligt Garcia et al. (2014) skall andra fasen av rehabiliteringen bestå av skapande och utförandet av ett fysiskt träningsprogram (8–10 repetitioner /2x per dag) kombinerat med övningen för diafragmaandning. Fysiska träningsprogrammet strävar till att förbättra in- dividens tolerans för fysisk aktivitet och öka individens funktionella kapacitet. Före trä- ningen kan börjas skall patienten testas, noggrant kontrolleras och medicinska bakgrun- den tas i beaktande. Utöver rehabilitering i form av rörelser och andningstränings skall mobiliseringen inkludera gångträning och träning i trapporna. Gångträning börjas med korta sträckor (25–50 meter) och det tilläggs 10–15 meter per dag. Patienten skall kunna gå 150–200 meter förrän hen kan återvända hem. Likadan progression skall ingå i trapp- träningen, träningen börjas med fem steg och sedan tilläggs det 3–5 steg per dag. Patien- ten borde klara av 20 steg förrän hemgång. (Garcia et al. 2014)
Fysisk aktivitet och träning skall dock kontrolleras noggrant; pulsen får stiga med 20 slag från vilopulsen, intensitet på Borg skalan får ligga mellan 6–12, träningen skall vara lätt.
Blodtrycket kan stiga 10–40 mmHg jämfört med mätta blodtrycket i vila. Träningen skall modifieras till individens egna behov och enligt individens tolerans, riskstratifiering och medicinsk historia. (Garcia et al. 2014)
I en studie av Matsunaga et al. (2004) har det undersökts hur träning på sjukhus med cy- kelergometer påverkar patientens tillstånd efter en hjärtinfarkt. Matsunaga et al. (2004) påstår att träning med cykelergometer är en bra form av träning för patienter vems puls, blodtryck och elektrokardiogram har kontrollerats i akuta skedets rehabilitering. Träning med cykelergometer påstås vara ett mera säkert sätt att motionera eftersom träningen kan utföras mera säkert och man kan bättre justera mängden belastning. För att säkert
framgå från första hjärtrehabiliterings fasen till den andra fasen, bör patienter utföra in- dividuella träningspass som har som mål att nå de ADL-funktioner som patienten för- väntas kunna utföra efter utskrivning från sjukhuset. (Matsunaga et al. 2014)
Resultatet visar att rehabilitering påverkas och kan även förhindras beroende på vissa faktorer som ålder, rekonditionering associerad med hjärtrelaterad dysfunktion och ång- est eftersom dessa faktorer leder till ökad aktivitet i sympatiska nervsystemet. Fysiotera- peuten som ansvarar för instruering av motion måste ge tillräckliga instruktioner åt pati- enten gällande träningen och hen skall noggrant observera kardiovaskulära responsen även då patienter motionerar med låg-intensitet i akuta skedet. (Matsunaga et al. 2014) Enligt Matsunaga et al. (2004) kan fysisk träning påbörjas efter ADL funktioner patien- tens förses behöva har nåtts (t.ex. sittande, stående, förmågan att kunna ta hand om sig själv och assisterad gång). Det påstås att fysisk träning på sjukhuset förrän patienten an- länder hem, kan förse kardiovaskulära responsen till livet hemma, sekundärpreventiv trä- ning och hur patienten klarar av till exempel återkomst till arbetet. Fysiska träningen som utförs på sjukhuset väljs enligt patientens fysiska kondition och hälsotillstånd. (Matsu- naga et al. 2014)
6.5 Sekundär prevention
Sekundärprevention är en viktig del av hjärtrehabiliteringsprocessen. Guiden av Tuvegran poängterar att patienten skall testas före sekundärpreventiv träning kan påbör- jas. Testresultaten ger en bra bild på patientens nuläge gällande muskulaturen och kon- ditionen. Resultaten gör det lättare att skapa ett individuellt planerat träningsprogram som skulle så optimalt som möjligt hjälpa med återhämtningsprocessen och fungera som se- kundärprevention. (Tuvegran 2009)
6.6 Rådgivning
Patient rådgivning fortsätter genom hela rehabiliteringsprocessen. Enligt Garcia et al.
(2014) skall första fasen av rehabiliteringen börjas med att informera patienten om att hen är objektet för rehabiliteringen. Patienten råd givs gällande riskfaktorer som finns och hur dessa kan motverkas och kontrolleras. Rehabiliteringens sista fas består i största del av
rådgivning och rekommendationer. Rådgivning åt hjärtpatienter kan ges både i grupp och individuellt; riskfaktorer, mål och fördelar av hjärtrehabilitering gås igenom. Mätning av radiala pulsen självständigt och användning av Borg skalan (fysiska träningens intensitets kontrollering) instrueras förrän patienten utskrivs från sjukhuset. Även några rekommen- dationer ges vid utskrivning från sjukhuset som till exempel om restriktioner, övningar som skall göras och andra råd gällande fortsatt rehabilitering (Garcia et al. 2014).
6.7 Sammanfattning
Resultatet av studierna tyder på att tidig mobiliseringen har en positiv effekt på en hjärt- infarktpatients rehabiliteringsprocess och motverkar även de negativa sidoeffekterna som långvarig immobilisering kan ha. En kombination av olika slags behandlingsmetoder som är individuellt valda för varje patient är det mest effektiva sättet att behandla en hjärtin- farktpatient från en fysioterapeuts synvinkel. Behandlingar kan i början variera från and- ningsövningar till olika slags enkla rörelseövningar antingen passivt eller aktivt och sedan kan det progressivt tilläggas svårare och mera krävande övningar som gång, trappgång och träning med till exempel cykelergometer. Testning av patienter rekommenderas före mera krävande fysisk träning kan börjas, men eftersom tiden spenderat på sjukhuset är såpass kort, skall testen som utförs väljas noggrant och individuellt för att få mest ut av dem. Sekundärprevention är en viktig del av rehabiliteringen och patienten skall rådgivas gällande sekundärpreventionen, riskfaktorer och hela rehabiliteringsprocessen redan i ett tidigt skede efter hjärthändelsen. Med fysisk träning på sjukhuset kan såväl patienten som personen ansvarig för rehabiliteringen, se hurudan träning som skulle passa patienten då hen återvänder hem. Patienten skall under hela rehabiliteringsprocessen kontrolleras nog- grant och hens rehabilitering skall vara individuellt planerat och framskrida progressivt.
7 PATIENTCASE
Med tanke på patientcaset som arbetet baserar sig på (se bilaga 1.), kan man kort och koncist rekommendera tidig mobilisering för patienten i frågan. Mobilisering skall börjas så tidigt som möjligt då patientens medicinska historia och nuläge har undersökts och
kontrollerats. Noggrann och aktuell information gällande dessa gör det även lättare att skapa en individuell och optimal rehabiliteringsplan som stöder patientens individuella behov. (Garcia et al. 2014 & Asgari et al. 2015a & b) Mobiliseringen kan börjas tidigt efter en hjärtinfarkt, undersökningarna som inkluderades i arbetet ger en skala mellan 12–
24 timmar efter en hjärthändelse beroende på patienten (Asgari et al. 2015a, Asgari et al.
2015b, Garcia et al.2014 & Costa Diaz et al. 2009) Efter en ballongvidgning rekommen- deras det dock att undvika tunga lyft och raskt fysisk aktivitet för 48 timmar efter vidg- ningen (Tuvegran 2009). Caset tar inte upp specifik hur ballongvidgningen har gjorts, beroende på ingreppet skall specifika symptom och smärta i dessa områden tas i beaktan- det och rehabiliteringen skall ske enligt dessa. (Tuvegran 2009)
Mobiliseringen kan börjas då patienten är i ett stabilt tillstånd och har fått lov för mobili- sering av läkaren. Då mobiliseringen påbörjas, skall patienten kontrolleras (saturation, arytmi, puls, blodtryck & hemodynamiska abnormaliteter) noggrant och alla symptom och andra tecken av intolerans för fysisk aktivitet tas i beaktandet. Mobiliseringen skall framskrida progressivt enligt förutsättningar och måendet. (Garcia et al. 2014 & Holdar et al. 2015) Mobiliseringen kan börjas med andningsövningar som patienten skall motiv- eras till att utföra flera gånger dagligen. Passiva rörelser kan tas med tidigt och sedan kan man progressivt framgå till aktiva rörelser i sängen och sedan aktiva rörelser utan restrikt- ioner. Utöver andnings träning och aktiva och passiva rörelser, skall mobiliseringen in- nehålla gångträning och trappgång då patientens hälsotillstånd ger lov till dessa. Då gång och trappgång tas med i rehabilitering skall det noggrant kontrolleras att pulsen inte stiger för högt (max 20 slag från vilopulsen) och att aktivitets belastningen hålls mellan 6–12 på Borgs skalan. Blodtrycket får stiga med 10-40mmHg från mätta värdet i vila. (Garcia et al. 2014)
Med tanke på resultaten som undersökningarna har fått, kan man rekommendera fysisk aktivitet tidigt i rehabiliteringsprocessen. Fysiska träningen kan börja med att gradvis till- lägga ADL-funktioner till patientens mobilisering (Garcia et al. 2014). Då ADL-funkt- ionerna som patienten tidigare klarat av, har nåtts kan fysisk träning börjas med (Matsu- naga et al. 2004).
