JOHTAMINEN TERVEYDENHUOLLON
MONIAMMATILLISISSA TYÖRYHMISSÄ
Jarna Saloranta
Pro gradu -tutkielma Terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisenlaitos Helmikuu 2019
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, terveyshallintotiede
SALORANTA, JARNA: Johtaminen terveydenhuollon moniammatillisissa työryhmissä Pro gradu -tutkielma 83 sivua, 3 liitettä (7 sivua)
Tutkielman ohjaajat: Professori, FT Johanna Lammintakanen FT Arja Narinen
Helmikuu 2019_________________________________________________________
Avainsanat: johtaminen, jaettu johtaminen, moniammatillisuus, asiantuntijuus, yhteis- työ, vuorovaikutus
Tämän pro gradu -tutkimuksen tarkoituksena on tutkia mitä on tiimityön johtaminen terveydenhuollon moniammatillisissa työryhmissä. Kohdeorganisaationa on Kymen- laakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen erikoissairaanhoidon vastuualue. Tutkimus- kysymykset ovat: Miten tiimityön menetelmät ja johtaminen toteutuvat moniammatilli- sissa työryhmissä? Mitkä tekijät edistävät tai estävät moniammatillista johtamista työ- ryhmän jäsenten näkökulmasta? Miten moniammatillista johtamista tulisi kehittää työ- ryhmien jäsenten näkökulmasta?
Tutkimukseen osallistui kuuden Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen eri- koissairaanhoidon vastuualueella toimivan moniammatillisten työryhmän jäseniä. Tut- kimus on laadullinen tutkimus ja tutkimusaineisto on koottu sähköisesti avoimia kysy- myksiä sisältävän lomakkeen avulla, johon vastasi 11 henkilöä. Aineisto analysoitiin teoriaa ohjaavan sisällönanalyysin avulla.
Tutkimustulosten mukaan moniammatillisissa työryhmissä pidetään tärkeänä päämää- rähakuisuutta ja sitoutuneisuutta tiimien toimintaan. Moniammatillisen tiimityön lähtö- kohtana on asiakaslähtöisyys. Tiimityön johtamisen kannalta on tärkeää tiedon jakami- nen, vuorovaikutus ja yhteistyö. Moniammatillisuuden ja sen johtamisen esteenä voi esiintyä vanhat jumittuneet roolijaot, ammattiryhmien väliset raja-aidat sekä toimintata- pojen ja kehittämisen hitaus. Yhteistyöryhmissä johtajan tehtäväalueeseen kuuluu hyvän ilmapiirin luominen ja muiden kanssa tapahtuva yhteistyö. Hyvällä vuorovaikutuksella edistetään tiimien toimintaa ja johtamista. Johtamista työryhmissä voidaan kehittää ta- savertaisuudella, yhteisellä ajalla ja johtajan ihmissuhdetaidoilla. Johtajavalinnoilla voi- daan vaikuttaa johtamisosaamiseen jo rekrytointivaiheessa. Tulokset osoittavat, että moniammatillisesta johtamisesta tarvitaan lisää tietoa, ja johtamiskäytännöissä tulee pyrkiä pois vanhoista hierarkkisista malleista. Johtamisosaamista työryhmissä tulisi olla enemmän. Tämä tarkoittaa tasa-arvoisuutta, luottamusta, kuuntelemista, dialogisuutta, yhteistä aikaa ja kumppanuuteen sekä jaettuun johtamiseen perustuvaa johtamista. Koko työryhmän osaaminen tulisi saada näkyväksi. Jatkotutkimusaiheena on miten tiimien johtaminen terveydenhuollon moniammatillisissa työryhmissä vaikuttaa asiakaslähtöi- syyden toteutumiseen ja työtyytyväisyyteen.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies Department of Health and Social Management, health management sciences
SALORANTA, JARNA: Leadership in Multiprofessional Health Service Teams Master's thesis 83 pages, 3 appendices (7 pages)
Thesis Supervisors: Professor PhD, Johanna Lammintakanen PhD, Arja Narinen
February 2019_____________________________________________________
Keywords: Leadership, shared leadership, multiprofessionalism, expertise, cooperation, interaction
The aim of this Master`s thesis is to examine team leadership in multiprofessional health service teams. The study was conducted in Kymenlaakso region’s secondary health and social care service settings. The research questions are the following: How the methods and leadership of the multiprofessional teams are actualised; what sort of factors enhance or obscure multiprofessional leadership from the perspective of the members of the team; and, In what way should multiprofessional leadership be im- proved from the team membership point-of-view?
The participant of this study belonged to six multiprofessional teams functioning within Kymenlaakso Region’s secondary health and social care area. The study applies qualita- tive research method in which the research material is collected by utilising electronic open query form with a result of 11 answers in total. The analysis of the material was conducted by utilising theory-driven content analysis method.
According to the results the sense of direction and commitment are respected among multiprofessional teams. Customer oriented approach works as the basis of the multi- professional teamwork. Dissemination of information, interaction, and cooperation are valued from the standpoint of teamwork leadership. Outdated and jammed roles in the division of labour, interprofessional organisational silos, and tardiness in development and procedures may obstruct multiprofessionalism and its conduct. In the cooperative teams, the creation of desirable working environment and external cooperation are in- cluded in the leader’s area of responsibility. Fine cooperation enhances the performance and leadership of the multiprofessional teams. It is potential to enhance leadership in multiprofessional teams by applying equality, time spent together, and interpersonal skills of the leader. The application of selection in the recruitment phase can be used to affect the skill base of the leadership. The results indicate an increased demand for in- formation and a tendency to seek away from outdated hierarchical models. There should be more leadership knowledge in the teams. This equals to equality, trust, listening, quality of being dialogical, time spent in common, and leadership based on decentral- ised administration and partnership. The entire team should be made distinguishable.
The way how teamwork leadership in multiprofessional teams affects the customer- oriented approach could serve as topic in a prospective follow-up research.
Sisällysluettelo
1 JOHDANTO ... 3
1.1 Tutkielman tausta ... 3
1.2 Tutkielman tarkoitus ... 4
2 MONIAMMATILLINEN JOHTAMINEN TERVEYDENHUOLLOSSA ... 6
2.1 Johtaminen terveydenhuollon organisaatiossa ... 6
2.2 Moniammatillisuus ja moniammatillinen yhteistyö ... 13
2.3 Moniammatillinen tiimien johtaminen ... 18
3 MONIAMMATILLINEN ASIANTUNTIJOIDEN JOHTAMINEN ... 25
3.1 Asiantuntijoiden johtaminen ... 25
3.2 Vuorovaikutuksen ja yhteistyön johtaminen ... 29
3.3 Jaettu johtaminen ja yhteinen päätöksenteko ... 32
3.4 Yhteenveto tutkimuksen teoreettisista lähtökohdista ... 36
4 TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT ... 38
4.1 Tutkimuskohteena erikoissairaanhoidon vastuualue ja moniammatilliset työryhmät ... 38
4.2 Metodologiset valinnat ... 39
4.3 Tutkimusaineiston hankinta ... 41
4.4 Aineiston analyysi ... 42
5 TUTKIMUSTULOKSET ... 45
5.1 Tutkimukseen osallistuneiden taustatiedot ... 45
5.2 Tiimityön menetelmien ja johtamisen toteutuminen moniammatillisissa työryhmissä ... 45
5.2.1 Tiimityön menetelmät ... 45
5.2.2 Tiimityön johtamistaidot ... 49
5.3 Moniammatillisen johtamisen edistävät ja estävät tekijät tiimityössä .... 52
5.3.1 Moniammatillisen johtamisen edistävät tekijät ... 52
5.3.2 Moniammatillisen johtamisen estävät tekijät ... 54
5.4 Moniammatillisen johtamisen kehittäminen tiimityössä ... 56
6 POHDINTA JA PÄÄTELMÄT ... 59
6.1 Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys ... 59
6.2 Tulosten tarkastelu ... 62
6.3 Johtopäätökset ... 72
6.4 Jatkotutkimusehdotukset ... 74 LÄHTEET ... 75
LIITTEET Liite 1. Saatekirje Liite 2. Tutkimuslupa Liite 3. Kyselylomake
KUVIOT
Kuvio 1 Organisaation yhteistyön kehttämismalli Isoherrasta (2012) mukaillen ... 12
TAULUKOT
Taulukko 1 Yhteistyösanan määrittelyä englanniksi ja suomeksi. ... 14 Taulukko 2 Moniammatillisissa tiimeissä vaikuttavia tekijöitä ... 23
1 JOHDANTO
1.1 Tutkielman tausta
Terveydenhuollon organisaatiot ovat muuttuneet tietoperusteiseksi ja asiantuntijalähtöi- siksi. Tiedolla, osaamisella ja vuorovaikutuksella nähdään olevan yhä suurempi merki- tys johtamisessa. Johdettavien määrä on lisääntynyt ja päätöksenteko on yhä hajau- tuneempaa, mikä vaatii johtamisen uudistamista. (Narinen 2000,1; Niiranen 2014, 43.) Keskeisenä tehtäväalueena johtamisessa on läsnäolo, vuorovaikutus, avoimen ja välittä- vän toimintakulttuurin luominen sekä asiantuntijuuden varmistaminen ja osaamisen siirtäminen tuleviin organisaatioihin. (Sote ja maakuntauudistus 2016.) Moniammatilli- nen johtaminen nähdään keskeisenä työvälineenä, jonka avulla sosiaali- ja terveyden- huollon haasteisiin voidaan vastata. Yhteistyö ja päätöksenteko moniammatillisissa työ- ryhmissä auttavat eri ammattikuntiin kuuluvien työntekijöiden yhteistyötä. Yhteistyön lisäksi uskotaan lisäävän hoidon läpinäkyvyyttä ja tasapuolisuutta. Sydänmaanlakan (2015, 40-42) mukaan työryhmät ja verkostot ovat tulevaisuudessa julkishallinnossa merkittäviä tekijöitä. Jaetun päätöksenteon ja eri ammattikuntien välisen yhteistyön merkitys on jatkuvasti lisääntynyt organisaatioiden arjessa. (Nikander 2003, 279.)
Moniammatillisen johtamistyön vaatimukset edellyttävät yhteistyötä. Päätöksenteossa korostuvat vuorovaikutus- ja ihmissuhdetaidot. Tuula Kivisen (2008) mukaan luotta- muksellinen, avoin moniääninen ilmapiiri, jossa on yhteisesti sovitut tavoitteet ja toi- mintakäytännöt, edistää organisatorisen tiedon ja osaamisen muodostumista. Vuorovai- kutus ja yhteistyö organisaatiossa lisäävät toisten toimijoiden ja heidän työnsä tunte- musta sekä se tuo lisää luottamusta eri toimijoiden välille. (Kivinen 2008, 104.) Johta- minen voidaan nähdä osana inhimillistä pääomaa, jossa perustehtävän eli terveyden- huollon palvelujen tarjoaminen on riippuvaista. Yleensä johtaminen nähdään koulutuk- sen ja työkokemuksen kautta saatuna pääomana. (Sinkkonen & Taskinen 2005, 78-104.)
Terveydenhuollon organisaatiot ovat asiantuntijaorganisaatioita, joissa tärkeää on työ- ryhmätyöskentely ja rinnakkain tehtävä johtaminen. Asiantuntijaorganisaatioissa tieto ja ratkaistavat ongelmat ovat monimutkaisia. Asiantuntijuutta voidaan kuitenkin jakaa yhdessä, jolloin toiminta tapahtuu yhä enemmän ryhmätasolla. Moniammatilliset työ-
ryhmät ovat erilaisia johdettavia kuin mihin on totuttu perinteisissä linjaorganisaatiois- sa. Johtaminen moniammatillisissa työryhmissä on haaste organisaation työntekijöille.
Se vaatii moniammatillisuuden toimintamekanismien tuntemista sekä asiantuntijuuden ja vuorovaikutuksen tukemista. (Isoherranen 2005, 116; Sinkkonen, Taskinen & Rissa- nen 2011, 117; Sydänmaanlakka 2012, 51; Isoherranen 2012, 133.) Johtamisen puutetta voidaan olettaa olevan moniammatillisissa työryhmissä sen vuoksi, että johdossa on se käsitys, että työryhmät toimivat ilman johtamista, työryhmien seurantaa ja toiminnan arvioimista (Övretveit 1994, 43). Moniammatillista yhteistyötä ja sen haasteita on ter- veydenhuollossa tutkittu aikaisemmin. Kuitenkin on vielä suhteellisen vähän tietoa siitä, miten eri ammattiryhmien välinen yhteistyö ja sen toiminnat käytännössä onnistuvat.
(Nikander 2003, 279; Colin, Paloniemi & Herranen 2012; 9.)
Terveydenhuollon organisaatioissa tarpeet moniammatilliselle yhteistyölle ja sen kehit- tämiselle lähtevät potilaan kokonaisvaltaisesta hoidosta ja asiakaslähtöisyydestä. Myös vähenevät resurssit tulisi huomioida kustannustehokkuudessa ja hoidon laadun paran- tamisessa. (Collin, Paloniemi & Herranen, 2012, 9.) Aikaisemmissa moniammatillisen tiimityön johtamista käsittelevissä tutkimuksissa on havaittu, että eri ammattikuntiin kuuluvien työntekijöiden yhteistyötä edistäviä tekijöitä ovat hoidon kokonaisvaltaisuus, yhteinen päätöksenteko, jaettu asiantuntijuus ja avoin ilmapiiri. Ehkäisevinä tekijöinä ovat mm. asiantuntijoiden vastakkaiset intressit, jopa valtataistelu, toimijoiden erilaiset toimintakulttuurit, roolien epäselvyys, epäselvät toimintatavat ja käsitteiden moniamma- tillisuus ja tiimityö epämääräisyys. (Nikander 2003, 279-280; Isoherranen 2012, 153.)
Rebecca Gilesin (2016, 25) mukaan moniammatillisuus on lisännyt tehokkuutta ja hoi- don laatua hoitoprosesseissa. Vastaavasti huonosti toimivat moniammatilliset työryhmät ovat voineet olla jopa potilaiden hoidon näkökulmasta vahingollisia. Tästä esimerkkinä potilaan kotiutustilanne, joka saattaa pitkittyä, mikäli tiimin jäsenet eivät pysty hyvään yhteistyöhön (Atwal & Caldwell 2002, 367.).
1.2 Tutkielman tarkoitus
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää mitä on johtaminen terveydenhuollon moniammatillisissa työryhmissä. Johtaminen nähdään moniammatillisuuden näkökul-
masta tapahtuvaksi aina ryhmätasolla, joka perustuu yhteistyöhön, vuorovaikutukseen, neuvoteltuun päätöksentekoon ja jaettuun johtamiseen.
Tutkimuksen kohdeorganisaatio on Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen erikoissairaanhoidon vastuualue ja siellä toimivat kuusi moniammatillista työryhmää.
Kymenlaakson sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymässä Careassa on suunni- telmallisesti lähdetty toteuttamaan organisaation kehittämistyötä ja johdon vastuualuei- den selkeyttämistä. Vuoden 2017 alussa on aloittanut uusi erikoissairaanhoidon johta- misen organisaatiomalli, jossa sisäiset palvelut on jaettu kolmeen eri osa-alueeseen, joihin on nimetty johtajat sekä neljä sairaanhoidon vastuuyksikköä, joissa jokaisessa on oma vastuuyksikön johtaja. Tavoitteena on luottamukseen ja oikeudenmukaisuuteen perustuva johtaminen, jossa huomioidaan asiakastarpeiden mukaiset kehittyvät ja laa- dukkaat palvelut sekä hyvinvoiva ja osaava henkilöstö. Organisaatiokulttuuri on arvos- tava ja osaamisen kehittäminen on jatkuvaa. Organisaatiossa pidetään tärkeänä yhteisiä pelisääntöjä, vuorovaikutusta ja työhyvinvointia. Seuraavien tutkimuskysymysten avul- la pyritään tuottamaan sellaista tietoa, joka on hyödynnettävissä moniammatillisten tii- mien johtamisessa.
Tarkennetut tutkimuskysymykset ovat:
1. Miten tiimityön menetelmät ja johtaminen toteutuvat moniammatillisissa työ- ryhmissä?
2. Mitkä tekijät edistävät tai estävät moniammatillista johtamista työryhmän jäsen- ten näkökulmasta?
3. Miten moniammatillista johtamista tulisi kehittää työryhmien jäsenten näkökul- masta?
2 MONIAMMATILLINEN JOHTAMINEN TERVEYDENHUOLLOSSA 2.1 Johtaminen terveydenhuollon organisaatiossa
Johtaminen on toimintaa, jolla on aina jokin kohde ja eteenpäin saattamisen näkökulma, kuten yrityksen kasvun aikaansaaminen tai markkinaosuuksien kasvattaminen. (Viitala 2008, 18-27.) Johtamisen tarkoituksena on aina saada aikaan yhteistyölähtöistä toimin- taa, olipa kyse palvelujärjestelmästä tai organisaation strategiasta. Johtaja on henkilö, joka omalla esimerkillään ja toiminnallaan vaikuttaa työyhteisön tapaan toimia. (Sten- vall & Virtanen 2012, 126-127.) Johtamisen tehtävänä on auttaa ihmisiä yhteisen työn suoritukseen, korostaa työntekijöiden vahvuusalueita, opastaa työntekijää kehittymään ja kasvamaan työntekijänä. Johtamisella on aina tavoite ja päämäärä. Moniammatillinen johtaminen terveydenhuollossa perustuu yhteistyöhön ja yhdessä tekemiseen. Se on ihmisten johtamista, jossa korostuu ihmisten väliset suhteet ja johtajan ihmissuhdetai- dot. (Drucer 2002, 20-22.)
Englannin kielessä johtamisesta käytetään kahta verbiä. Ne ovat leardership ja mana- gement. Leadership-käsite kuvaa parhaiten ihmisiin liittyvää johtamista ja käsite viittaa virallisen tai epävirallisen ryhmän johtamiseen. Suomenkielessä ei ole kuin yksi verbi johtaa, mikä on yhtä kuin käskeä, komentaa jotakin joukkoa, ohjata jonkin ryhmän toi- mintaa, olla päällikkönä, esimiehenä ja johtajana. (Salminen 2004, 13-14; Vuori 2005a, 20; Rissanen & Hujala 2011, 82.)
Johtamista on mahdollista tarkastella roolinäkökulmasta. Henry Mintzberg (1973) jakaa johtamisen roolit kolmeen eri osa-alueeseen. Ensimmäinen on ihmissuhderoolit inter- personal relationship, toinen tiedonvälitys transfer of information ja kolmas päätöksen- teko decision- making. Kolme osa-aluetta voidaan jakaa siten, että ihmissuhderooleihin kuuluvat keulakuvana oleminen, johtajan ja yhdyshenkilön roolit. Tiedonvälittäjänä johtaja on tarkkailija, tiedonvälittäjä ja puhemies, ja päätöksentekoon liittyvät roolit ovat yrittäjä, häiriöiden käsittelijä, voimavarojen jakaja ja neuvottelija. (Minzberg 1973, 56-59; Rissanen & Hujala 2011, 83.) Tiimien johtamisessa korostuu ihmisten johtami- nen ja vuorovaikutusaidot. Mary Parker Follet (1949, 1-15) tarkasteli inhimillisiä teki- jöitä johtamisessa organisaatioiden toimivuuden kannalta. Johtaminen työryhmissä on klassisten organisaatiosuuntausten keskeisin ajatus johtajan tehtävien määrittelyssä.
Mary Parker Follet (1868-1933) ja Elton Mayo (1880-1949) tarkastelivat inhimillisiä suhteita organisaatiossa, informaalisia piirteitä, työviihtyvyyttä ja yhteisvastuuta. He ovat olleet viitoittajina ihmissuhteiden tarkasteluun organisaatiossa sekä johtamisessa.
Ihmisten johtamiseen liittyvät ihmissuhteisiin liittyvät taidot ovat tärkeitä, mihin sisäl- tyvät käyttäytymisen ja ymmärtämisen taitojen periaatteet ihmisten välisessä kommuni- kaatiossa ja motivoinnissa. Kuten Mintzberg (1974, 56-59) on todennut johtamisen tai- doista sen, että ihmissuhteisiin liittyvät taidot ovat johtamisen roolin kannalta tärkeim- piä johtajan ominaisuuksia. Robert Katz (1955) on nimennyt lisäksi visionäärisyyden, johon kuuluu olennaisesti tulevaisuuteen katsominen ja yhteistyö eri organisaation osien välillä. (Peterson & Van Fleet 2004, 1297-1308.)
Jari Vuoren (2005a, 20) mukaan ihmisiä voi harvoin johtaa asiantuntijoina. Tällä tarkoi- tetaan sitä, että ihmisten johtamisen sijasta tulisi puhua johtajuudesta, jolla ei tarkoiteta yksisuuntaista kontrolloivaa johtamista, vaan vastavuoroista viestintää johtajan ja joh- dettavan välillä, mikä perustuu yhteiseen sopimukseen. Asiantuntijuuden ja verkostoi- tumisen vuoksi nykypäivän organisaatioissa korostuu hajautunut johtajuus. (Hänninen 2014, 104.) Sydänmaanlakka kuvaa (2015, 55) johtamista yhteistyönä. Johtaja on usein vähemmän asiantuntija liittyen työn sisällöllisiin asioihin kuin tiimien muut jäsenet.
Valtaa ja vastuuta täytyy hajauttaa sinne missä asiantuntijuutta on. Johtaminen on vuo- rovaikutusta.
Jotta johtaja on tehokas työssään, hän tarvitsee jaetun vision ja tavoitteet. Tämä tapah- tuu asiantuntijoiden kanssa vuorovaikutusprosessissa. Johtaminen on yhteistoimintaa, johon osallistuvat kaikki työyhteisön jäsenet. Lisäksi organisaation joka tasoilla on huomioitava ulkopuolinen ympäristö, jossa organisaatio toimii. Organisaatiot ovat osa yhteiskuntaa ja ne toimivat jotakin tarkoitusta varten. (Sydänmaanlakka 2015, 55-56.)
Organisaatioiden toimintaympäristön ja -tapojen muuttuminen on vaatinut sitä, että joh- tamistapoja ja -näkökulmia on muutettu sen historialliseen kehitykseen peilaten. Johta- misessa on olennaista tunnistaa ja olla perehtynyt johtamisen monimuotoisuuteen. Joh- tamisessa on nähty tarve synnyttää organisaatioissa muutosta, kehittämistyötä ja uudis- tamista. Tähän tarvitaan muuntuvaa ja uudistavaa johtamista, jolle on tyypillistä visioi-
den luominen, työntekijöiden motivointi, innostaminen tiedon jakamiseen ja sen luomi- seen. Johtaminen vaatii lisäksi kontekstia eli asiayhteyttä, kuten kulttuurin ja toimin- taympäristön tuntemista missä toimitaan. Tämä kehitys kytkee niin työntekijät, kuin johtamisen koko organisaation oppimiseen. (Huotari, Hurme & Valkonen 2005, 28;
Vuori 2005a, 20; Rissanen & Hujala 2011, 83-84). Tarkastellessa terveydenhuollon organisaatioita ja sen toimintaympäristöä tulee huomioida se, että onko johtamisessa jotakin erityistä. Riittäkö yleinen johtamistarkastelu kuvaamaan terveydenhuollon joh- tamista vai onko sillä omat erikoispiirteensä.
Terveydenhuollon johtamisessa taustalla on terveyspolitiikka, joka luo puitteet johtami- selle. Terveydenhuollon johtamisessa tulee olla tietoinen siihen liittyvistä poliittisista päätöksistä ja sisällöistä, kuten prosessien toimintaperiaatteista, valtasuhteista ja vaikut- tamiskeinoista. (Lammintakanen & Niiranen 2015, 40-46.) Terveydenhuollon johtamis- työtä vaikeuttavat toimialan monet erityispiirteet, kuten terveyteen, sairauteen ja hoita- miseen liittyvä epävarmuus ja riski. Julkinen rahoitus ja julkisesti tuotetut palvelut anta- vat johtamiselle oman kulttuurinsa, josta usein seuraa johtamisen politisoituminen, am- mattiryhmien välisten raja-aitojen kasvaminen ja keskinäiset jumittuneet roolijaot. (Par- vinen, Lillrank & Iivinen 2005, 39.) Johtamisen muutos on keskeistä terveydenhuollos- sa. Julkisella sektorilla siihen ovat vaikuttamassa kiristyvä talous, poliittinen johtami- nen, päättämättömyys ja toimeenpanon puute. Poliittisen sektorin ja viranhaltijajohdon yhteistoimintaa tulisikin lisätä ja johtamisen tulisi olla avointa ja läpinäkyvää. (Sydän- maanlakka 2015, 24-25.)
Julkisesti rahoitetuilla ja lainsäädännöllä ohjatuilla terveyspalveluilla on vahva yhteis- kunnallinen perustehtävä. Tämä tulisi ottaa huomioon, niin organisaatioiden strategises- sa kuin henkilöstöönkin kohdistuvassa johtamisessa. Lisäksi on huomioitava palvelui- den responsiivisuus, verkostot, sidokset, eri palvelualueiden keskinäinen riippuvuus, toiminnan taloudellisuus, tuloksellisuus ja vaikuttavuus. Johtamiselta vaaditaan johta- miskäytäntöjen tuntemusta sekä ajantasaista tietoperustaa perustehtävän suorittamiseksi.
(Niiranen 2012, 45, Niiranen 2014, 44-45.) Johtajan tulee myös määrittää oman toimi- alueensa tehtävät, pitää huolta omasta johtamisosaamisestaan ja vahvistaa arvioinnin ja oppimisen menetelmiä johtamisessa. (Niiranen & Majoinen 2012, 76, 87.)
Yhteiskunnan muutokset, kuten väestön vanheneminen tuovat muutoksia johtamiseen.
Työntekijät ikääntyvät sekä eri sukupolvia edustavien työntekijöiden johtaminen vaatii uudistumista (Niiranen & Lammintakanen 2014, 19.) Julkisella sektorilla on todettu, että asiakkaiden odotukset ja vaatimukset eivät kohtaa nykyisen palvelurakenteen kans- sa. Tämän vuoksi palvelujärjestelmän tulisi vastata asiakkaiden kasvaviin ja monimut- kaistuviin odotuksiin ja tarpeisiin. (Stenvall & Virtanen 2012, 32.)
Julkisessa terveydenhuollossa olemassaolon tarkoitus on ollut erityisen vahva ja ihmis- ten auttaminen on nähty missiona, johon liittyy visiointi, arvokeskustelu ja tavoit- teenasettelu. (Parvinen ym. 2005, 42.) Terveyspalveluiden tarjonta on perinteisesti ra- kentunut tuotanto- ja sektorilähtöisesti, ja maamme terveydenhuolto toimii byrokraatti- sen mallin mukaisesti (Telaranta 1997, 26; Stenvall & Virtanen 2012, 31). Toimivat virallisesti määritellyt päätöksentekoprosessit ja valtasuhteet eivät takaa palvelujen toi- mivuutta (Vuori 2005b, 36). Eri toimijoiden kesken oleva hierarkkisuus voi myös tar- koittaa sitä, että eri alan ammattilaiset eivät kohtaa toisiaan, jolloin potilaiden hoito kär- sii tehottomuudesta ja hoidon tulokset jäävät heikoiksi. (Giles 2016, 26.)
Silloin kun yhteiskunta muuttuu kohti asiantuntija- ja tietoyhteiskuntaa, johtajan ja työntekijän suhteen määrittämiseksi yhdensuuntaiseksi ja hierarkkiseksi valtasuhteeksi ei luo toimivaa työyhteisöä. Asiantuntijuus on jakautunutta ja asiantuntijoiden eri tie- teellinen näkemys aiheuttaa epävarmuutta, jännitteitä ja ristiriitoja asiantuntijoiden kes- ken. (Vuori 2005c, 236-237.) Asiantuntijoiden roolit voivat myös olla epäselvät, eikä heillä ole työhönsä hallinnollista tukea ja läsnäoloa. Lisäksi yhteistyön ja työn koor- dinointi ovat voineet jäädä vähäiselle huomiolle. (Denton & Conron, 2016, 141). Asian- tuntijuus pitäisi kuitenkin yhdistää eri toimijoiden ja toimintaryhmien välillä, sillä ter- veydenhuollon tehtävänä on auttaa ja parantaa ihmisiä. Terveydenhuollon erityispiirre on se, että lähtökohtaisesti asiantuntija tietää potilaan hoidosta enemmän kuin potilas itse. Terveydenhuollossa tuleekin luottaa palveluja tuottavan asiantuntijan erityisosaa- miseen. (Vuori 2005c, 236-237.)
Huonosti johdetulla organisaatiolla saadaan aikaan heikosti toimivia työyhteisöjä. Or- ganisaatiot toimivat ilman kokonaisnäkemystä ja niihin muodostuu helposti sisäisiä ris- tiriitoja. Pahimmillaan ristiriidat aiheuttavat pelon ilmapiirin. Ihmiset pelkäävät virheitä,
eikä pelko anna jalansijaa luovuudelle ja innovatiivisuudelle. Päätöksenteko on sekavaa, minkä vuoksi joudutaan tekemään kompromissiratkaisuja, joihin kukaan ei ole tyyty- väinen. (Sydänmaanlakka 2015, 35-39.) Johtamiselle asetetaan erityisiä haasteita orga- nisaatiossa, jos päätöksenteko on epäjohdonmukaista ja asiantuntijoiden tieto on pirsta- loitunutta eri ammattiryhmien välille. Terveydenhuolto on asiantuntijapalvelua, mikä tapahtuu asiantuntijoiden johtamissa organisaatioissa. Tällaisten organisaatioiden joh- tamisongelma tiivistyy yleisjohdon ja asiantuntijoiden väliseen osaamisen asymmetri- aan. Johtajat, vaikka olisivatkin pitkän linjan asiantuntijoita, eivät voi tuntea kaikkia olennaisia asioita. Vahvat asiantuntijatehtävät edellyttävät syvää osaamista, kokemusta ja intuitiota. Asiantuntijoiden erityisosaaminen takaa heille autonomisen alueen, johon muiden on vaikea puutua. (Parvinen ym. 2005, 31.)
Johtaminen terveydenhuollossa on toistaiseksi nojautunut vahvasti tuotanto- ja talous- ajatteluun. Kustannustehokkuutta lisäävien hyvien käytäntöjen edistäminen vaatii perin- teisen johtamisajattelun muutosta. Johtamisessa tulisi huomioida, ettei terveydenhuol- lossa palvelukyvykkyyden ja tuottavuuden kasvun yhdistäminen ole aina mahdollista.
Terveyspalveluja ei voida nähdä vain taloudellisen kestävyyden näkökulmasta, kuten henkilöstöä suurena menoeränä. Henkilöstä on terveydenhuollossa merkittävä resurssi, jonka avulla muut resurssit saadaan tehokkaaseen käyttöön. (Rekola 2008, 156.) Myös- kään asiakaslähtöisen palvelumallin hyödyistä kustannustehokkuuden lisäämiseksi on vielä vähän näyttöä, eikä tietoa ole juurikaan hyödynnetty johtamisen näkökulmasta.
(Stenvall & Virtanen 2012, 33-35.)
Henkilöstön johtaminen tulee nähdä terveydenhuollossa tärkeäksi osa-alueeksi organi- saation toiminnan kannalta, sillä osaava, motivoitunut ja yhteiseen päämäärään sitoutu- nut henkilökunta on avain menestykseen ja kilpailukykyyn. Seija Telarannan (1999, 144.) mukaan tutkimuksilla on pystytty osoittamaan (Bachman, Smith & Slesinger 1966, Smith & Tannenbau 1963, Bass 1990), että persoonallisella vallankäytöllä on johtamisessa merkitystä, sillä tehokkaimmissa organisaatioissa johtajan ja henkilökun- nan välinen suhde ei perustu valtaan, vaan vastavuoroisuuteen. Valta pyritään ohjaa- maan alaisten toimintaan siten, että heitä rohkaistaan löytämään omia ratkaisuja ja ke- hittämään toimintaa oman ajattelun pohjalta. Yksilö on tärkeä toimija, mutta joutuu työssään myös ottamaan huomioon muut työntekijät. (Ropo & Eriksson 1997, 174.)
Johtajakeskeisyydestä siirtyminen ja vallan jakaminen tarkoittavat hallittua jaettua joh- tajuutta, sillä johtaminen on niin tärkeää, että sitä ei voida jättää vain johtajien tehtäväk- si. Hyvä johtaminen on yhteistoimintaa, johon osallistuvat kaikki työyhteisön jäsenet.
Virallinen johtaja tulee kuitenkin edelleen olla olemassa, mutta hänen on osattava jakaa vastuuta ja valtaa, jolloin hänen tehtäväalueestaan ei tule liian raskas. Kun terveyden- huollon organisaatioissa johtaminen tapahtuu muuttuvassa, monimuotoisessa ja verkos- tomaisessa toimintaympäristössä, niin organisaation toiminnat ja johtaminen keskittyvät yhä enemmän tiimeihin. (Sydänmaanlakka 2014, 41-42.)
Yhteistyöhön perustuvaa toimintamallia toteuttaessa terveydenhuollon organisaatioissa, on hyvä olla lisäksi tietoinen taustalla olevista toimintamekanismeista, jotka ovat joko edistämässä tai vaikeuttamassa yhteistyön kehittämistä. Aikaisemmat tutkimukset ovat yleensä lähteneet siitä, että tarkastelunäkökulmana on pidetty erilaisia rooleja, tiimin toimintaa ja asiakkaiden kanssa tapahtuvaa tiedon vaihtoa. Kaarina Isoherranen (2012) on tiivistänyt ja kuvannut seuraavassa kuviossa (kuvio 1.) organisaation yhteistyön ke- hittämismallia. Tähän kuuluvat makro-, organisaatio-, alakulttuuri- ja mikrotaso. (Iso- herranen 2012, 149-150.)
Organisaation yhteistyön kehittämismalli
Esiedellytykset Edellytykset Muutosprosessi
Kuvio 1.Organisaation yhteistyön kehittämismalli Isoherrasta (2012) mukaillen
Yhteistyömallin luominen liittyy tiiviisti moniammatilliseen yhteisyöhön. Se on avain lisäksi moniammatilliseen johtamiseen. Terveydenhuollon johtajilla on merkittävä rooli moniammatillisessa johtamisessa, jossa luodaan yhteisiä toimintamalleja ja organisoi- daan työtä. Tämä tarkoittaa riittävää resursointia, hyvää henkilöstöjohtamista, yhteistei- nen toimintaperiaatteiden luomista, toiminnan jatkuvaa arviointia, osaamisen varmista ja asiakkaan tarpeisiin vastaamista. Tulokselliseen moniammatilliseen johtamiseen kuu- luu lisäksi hyvät yhteistyötaidot, tavoitehakuisuus, vastavuoroisuus ja läsnäolo. Tervey- denhuolto on jatkuvassa muutoksessa, joten johtajan tulee sietää epävarmuutta, olla läs- nä sekä tukea muuta henkilöstöä tulevissa reformeissa. Terveydenhuollon organisaati- oissa, erityisesti erikoissairaanhoidossa, mikä on tämän tutkimuksen konteksti, johtami-
Yhteiskunnalliset ratkaisut (makrotaso)
Koulutuspoliittiikka Yhteiskuntapolitiikka
Organisaatio:
(organisaatiotaso) Tavoitteen luomi- nen
Muutoksen tuke- minen
Professiot:
Yhteinen näke- mys muutoksesta
Koulutus (alakult- tuuri)
Peruskoulutus Täydennyskoulutus Perehdytys
Kehitettään kon- tekstiin sopiva malli
Luodaan tiimejä Roolien ja vas- tuiden määrittely uudelleen
Luodaan
käytännöt tiedon kokoamiselle ja prosessoinnille Yhteistyötä kehi- tetään jatkuvasti arvioiden
Työryhmien jäsenten taidot ja valmiudet (mikrotaso) Taitavan keskustelun ja dialogin taidot Valmius jaettuun johtajuuteen Reflektiivisen arvioinnin taito Valmius joustaviin rooleihin
nen nähdään asiantuntijoiden johtamisena, mikä tapahtuu yhteistyöryhmissä eli tiimeis- sä.
2.2 Moniammatillisuus ja moniammatillinen yhteistyö
Moniammatillisuutta ja moniammatillista yhteistyötä voidaan määritellä eri käsitteiden avulla. Sillä tarkoittaan joko keskenään samaa professiota olevia ammattiryhmiä, jotka koostuvat eri organisaation edustajista tai moniammatillisuus voi olla laajempi monen eri ammattilaisen muodostama työntekijöiden ryhmä, jotka suorittavat samaa tehtävää.
Tällaisia ryhmiä voivat muodostaa keskenään esimerkiksi lääkärit, sairaanhoitajat, psy- kologit, sosiaalityöntekijät ja toiminta- ja fysioterapeutit. Moniammatillisessa työryh- mässä ryhmällä on yhteinen tavoite, vaikka työryhmän jäsenet koostuisivat eri ammatti- ryhmän edustajista. (Niiranen 2011, 138-139.)
Moniammatillisen yhteistyön käsite alkoi esiintyä tutkijoiden ja eri ammattilaisten ku- vauksissa 1980-luvun loppupuolella ja vakiinnutti Suomessa asemansa käsitteenä 1990- luvulla. Englannin kielessä on moniammatilliselle yhteistyölle useimpia käsitteitä, kuten multiprofessional, multidisciplinary ja tarkentavina käsitteet, jotka kuvaavat pidemmälle kehittynyttä yhteistyötä, interprofessional sekä transprofessional. Inter-etuliite viittaa roolien, taitojen, vastuiden ja tietojen yhteensovittamiseen, sekä rinnakkain tapahtuviin ongelmien ratkomiseen, joiden tarkoituksena on tuottaa palveluja. Interprofessional on käytettynä melko samankaltainen kuin multiprofessional-käsite tai collaboration sekä sharing. Käsitteet tarkoittavat sellaista yhteistyömuotoa, jossa on mahdollisimman pal- jon yhteistä aikaa ja kuulemista. Työntekijät voivat lisäksi vaihtaa mielipiteitä ja osallis- tua yhteiseen päätöksentekoon. Trans-etuliite mahdollistaa roolirajojen rikkomisen.
Suomen kielessä käytetään vain yhtä käsitettä moniammatillisesta yhteistyöstä, joka kuvaa laajasti asiantuntijoiden yhteistyötä. Rinnakkain tapahtuva työn tarkoitus on rat- koa ongelmia sekä tuottaa sitä kautta palveluja. (Isoherranen 2005, 13-1, Malin & Mor- row 2007, 447; Reeves, Lewin, Espin & Zwarenstein, 2010, 13-16; Niiranen 2014, 48.) Moniammatillisuuden rinnakkaiskäsitteiksi on esitetty myös yhteisöllinen asiantunti- juus, moniasiantuntijuus ja jaettu asiantuntijuus käsitteitä. (Bender, Connelly & Brown 2013, 166; Tiirinki, Suhonen, Lunkka & Turkki 2016, 107.)
Moniammatillisuuden käsite voi olla ongelmallinen monimuotoisuudessaan, kun sitä käytetään erilaisissa yhteyksissä kuvamaan eri tavoin toteutettavaa yhteistyötä. (Nikan- der 2003, 279; Isoherranen 2012.) Moniammatillisuuden käsitteen ymmärtämisessä on tärkeää erottaa englannin kielisten käsitteiden eroavuudet, vaikka suomen kielessä ei ole kuin yksi käsite, jolla kuvataan moniammatillista yhteistyötä tai moniammatillista tiimi- työtä. Se käsittää kaikki edellä kuvatut vaihtoehdot aina moniammatillisesta rinnakkain työskentelystä sellaisiin työmuotoihin, joissa roolirajoja rikotaan. Suomen kielessä se on siis laajempi sateenvarjokäsite. (Isoherranen 2005, 16-17.)
Seuraava taulukko (Taulukko1.) kuvaa miten yhteistyön luonne muuttuu käytettäessä eri englannin kielisiä ilmaisuja, ja miten suomen kielessä sateenvarjokäsitteen sisältä- mät eriasteisia yhteistyömuotoja on jäsennetty Isoherrasta mukaillen (Isoherranen 2012, 21; Isoherranen 2005,17.)
Taulukko 1. Yhteistyösanan määrittelyä englanniksi ja suomeksi. (Isoherranen 2012, 21; Isoherranen 2005,17.)
Moniammatillisen yhteistyön lisääntyminen (intensiteetti) Kieli Ammatillisuus
Englanti
Suomi Multiprofessional
Moniammatillinen Interprofessional Moniammatillinen (ammattien välinen)
Trans/Crossprofessional Moniammatillinen (poikkiammatillinen) Tiede
Englanti Suomi
Multidiscilinary Monitieteinen
Interdiscilinary Tieteiden välinen
Trans/Crossdiscplinary Poikkitieteinen
Yhteistyön lisääntyminen (asiantuntijuus) Moniammatillinen rinnak-
kain työskentely
Asiantuntijat muodostavat yhdessä keskustellen yhtei- sen käsityksen ja räätä- löidyn asiakaslähtöisen tavoitteen
Asiantuntijat rikkovat asia- kaslähtöisesti työskennel- lessään sovitusti roolirajo- jaan
Moniammatillisuus ja moniammatillinen yhteistyö voidaan nähdä myös prosessina, jos- sa kaksi tai useampi ammattilainen ovat kokoontuneena käsittelemään yhteistä ongel- maa, ja he ovat valmiita jakamaan oman tietämyksensä tasavertaisesti toistensa kanssa.
Moniammatillisuus on ongelmien ratkaisua ja ennen kaikkea se keskittyy yhteisesti rat-
kaisemaan terveydenhuollossa potilaiden hoitoon liittyviä asioita. (Petri 2010, 75.) Mo- nitieteinen eri aloilta koostuva ryhmä ihmisiä sopeuttaa roolejaan, ja he yhdessä vuoro- vaikutuksessa yhdistävät tietoa, osaamista ja toimijavastuita. Moniammatillinen yhteis- työ on parhaimmillaan sitä, että eri ammattityhmien tietotaito yhdistyy yhteiseksi tie- doksi ja heillä on valmiuksia työskennellä yli perinteisten organisaatiorajojen. Päätök- senteko moniammatillisessa työryhmässä on jaettu jokaisen työryhmän jäsenen kesken ja heillä on vastuu siitä, että yhteinen tavoite ja päämäärä saavutetaan. (Isoherranen 2005, 20; Isoherranen 2012, 21-22.)
Moniammatillista yhteistyötä voidaan kuvata terveydenhuollossa eri asiantuntijoiden työskentelynä, jossa huomioidaan asiakkaan kokonaisuus. Asiantuntijat jakavat yhdessä tietoa, osaamista ja taitoa, jotka integroidaan yhteen asiakaslähtöisesti. Moniammatilli- suutta voidaan lähestyä monesta eri näkökulmasta, mutta yleensä sillä tarkoitettaan yh- dessä työskenteleviä ammattilaisia, joilla on eri professiot koulutuksen kautta saatuna ja eri ammattiryhmien laaja tiedeperusta. (Bender ym. 2013, 166.)
Esa Konttisen (1997) mukaan profession kautta määritelty asiantuntijuus on tieteen so- veltamista käytännön ongelmiin, jossa jäsennetään työtä kohteen abstraktien teorioiden avulla. Tilanne voi olla myös se, että erilaisilla koulutustaustoilla työskennellään yhdes- sä samoissa tehtävissä. Moniammatillinen työskentely on käsitteenä laajempi, mutta tiimit nähdään kuitenkin pääasiallisena tapana organisoida tällaista yhteistyötä. Tiimien tehtävä on pirstaloituneen tiedon kerääminen ja ajattelun muuttaminen kokonaisvaltai- sempaan suuntaan, sekä yhteisen tiedon avulla pyrkimys yhteiseen päätöksentekoon.
Terveydenhuollon moniammatillisen tiimityöskentelyn lähtökohtana on asiakaslähtöi- syys, tiedon ja eri näkökulmien yhteen kokoaminen, vuorovaikutus ja yhteistyö. (Kont- tinen 1997, 51-52, Isoherranen 2005, 14-15; 51-52; Niiranen 2014; 48.)
Moniammatillisuus tapahtuu aina ryhmässä. Ryhmä henkilöitä muodostaa ryhmän eli tiimin, jotka ovat yhteydessä toisiinsa saavuttaakseen yhteisen päämärän. Ryhmissä ihmiset toimivat ja ajattelevat eri tavalla toimiessaan osana suurempaa kokonaisuutta kuin yksin. Tiimit toimivat yhdessä savuttaakseen päämäärän, jota he eivät saavuttaisi yksin. (Övretveit 1994, 93; Atwal & Caldwell 2005, 268.) Lisäksi tiimin jäsenet ovat tietoisia omasta toiminnastaan ja he tunnistavat yhteisen edun. Tiimi työskentelee sovit-
tamalla yhteen ryhmän jäsentensä tietoja, taitoja ja resursseja. Tiimin tuloksellisuus on yhteydessä sen kykyyn tehdä yhteistyötä ja toimia itsenäisenä ryhmänä. (Pritchard &
Pritchard 1994, 18; Clark ym. 2007, 594.) Ryhmät toimivat jokseenkin aina kollektiivi- sesti. Jokaisella ihmisellä on valmius toimia ryhmässä ja yhdessä toimiminen on muu- tosvoimaista ja tulevaisuuteen tähtäävää toimintaa. (Kinnunen 2009, 158; Isoherranen 2012, 38.)
Moniammatilliset tiimit voidaan luokitella kolmeen pääryhmään eli virallisiin tiimeihin, yhteistyöverkostoihin ja asiakastiimeihin. Nämä moniammatillisen yhteistyönmuodot eroavat toisistaan asiantuntijoiden yhteistyön tiiviyden, jäsenyyden, asiakasprosessien ja hoitopolkujen mukaisesti, sekä lisäksi kollektiivisen vastuun mukaan, eli miten tiimejä johdetaan. Oleellista tiimien rakentamisessa tulisi olla se, että ne kootaan yhteen aina asiakkaiden tarpeista lähtien. Vain kaikki asiakastapauksen kannalta tarpeelliset asian- tuntijat tulisi ottaa mukaan tiimiin. (Övretveit 1994, 94; Isoherranen 2008b, 72.) Monia- laisen, eri tieteenaloista koostuvan työryhmän on havaittu tuottavan laajempaa käytettä- vissä olevaa tietoa sekä päätöksenteko on ollut laaja-alaisempaa ja ratkaisut ovat olleet luovempia. Tutkimustulokset ovat kuitenkin osoittaneet, että tähän tarvitaan ryhmän sosiaalista yhtenäisyyttä ja johtajan tukea ja motivaatiota edistävää johtajuutta. (Mit- chell, Parker & Giles 2011, 1321, 1336.)
Englannissa tiimityöstä on pitkät perinteet jo 1980- luvulta lähtien terveydenhuollon organisaatioissa. John Övretveit (1997) on kuvannut tiimien ja yhteistyöryhmien ko- koamisen vaikeutta ja miten tiimien muodostaminen tulisi etukäteen suunnitella, jotta vältyttäisiin epäonnistumisilta. Toiminnan kannalta tiimeillä tulisi olla tarpeeksi valtaa ja resursseja toimia tehokkaasti. (Övretveit 1997, 269-283). Tiimien onnistunut ”raken- taminen” onkin johtamisen kannalta oleellista. Terveydenhuollon organisaatiot ovat suuria organisaatioita, joissa toimii monia työryhmiä. Tiimit sosialisoituvat ja helposti tunnetaan olevamme niin sanottuja ” me ja he- työryhmiä”. Tiimien kokoaminen ja hyödyllisen sekä oikean tiedon kerääminen tiimityön kautta on johtamisen kannalta erit- täin oleellista moniammatillisuudessa ja sen johtamisessa. (Zwarenstejn & Reeves 2006, 47.)
Clarkin, Cottin ja Drinkan (2007, 594-596) ovat kuvanneet moniammatillisuutta eri jä- senien väliseksi yhteistyöksi, missä kaikilla on vastuu yhteistyön, osaamisen ja tiedon kehittämisestä. Moniammatillisuuteen kuuluu toisten ryhmän jäsenten kunnioittaminen, hyvät kommunikaatiotaidot, jaettu vastuullinen päätöksenteko, toisten ymmärtäminen ja tukeminen, oikeudenmukaisuus toisia kohtaan sekä potilaan ja yhteistyöryhmän välinen luottamuksellinen suhde. Jotta yhteistyöryhmä pystyy työskentelemään tehokkaasti, on sen jäsenten pystyttävä ratkomaan keskenään ongelmia ja yhdistämään toisilta saatava tieto omaansa. Organisaation vastuulla on tarvittavien resurssien antaminen yhteistyö- ryhmälle.
Moniammatillista yhteistyötä tutkineet Danielle D`Amour ja Ivy Oandasan (2005, 9) ovat todenneet, että moniammatillinen yhteistyö perustuu eri tieteenalalta koostuviin työntekijöiden ryhmiin, joiden tehtävänä on asiakaslähtöisesti yhteistyössä löytää paras ratkaisu potilaan ongelmaan. Moniammatillisen yhteistyön näkökulmasta tämä tarkoit- taa asiakkaan osallisuutta omaan hoitoprosessiin ja päätöksentekoon. Asiakkaan osallis- tuminen omaan hoitoonsa nähdään tärkeänä osatekijänä kokonaishoidon toteutumisen kannalta. Terveydenhuollon työntekijöitä tulisikin koulutuksen avulla perehdyttää sii- hen, että moniammatilliseen työhön liitetään itse potilas ja hänen osallisuutensa työ- ryhmän toimintaan.
Moniammatillisen yhteistyön tavoitteena terveydenhuollon palveluissa on laadun paran- taminen, potilasturvallisuuden lisääminen sekä asiakaslähtöisyys. Aikaisemmissa tutki- muksissa on havaittu, että moniammatillinen yhteistyö on vähentänyt toimenpiteiden jälkeisiä komplikaatioita, lisännyt potilas tyytyväisyyttä ja vähentänyt työntekijöiden stressaantumista ja työstä poissaoloja. Kuitenkaan mitään täsmällisiä lukuja näistä ei ole voitu olemassa olevan tutkimustiedon avulla esittää, eikä myöskään vaikutuksia potilaiden kuolleisuuslukujen vähenemiseen tai sairaalahoidon uusiutumisriskiin. (Ree- ves ym. 2010, 25; Petri 2010,78.)
Terveydenhuollon henkilöstön näkökulmasta moniammatillisen yhteistyön on voitu nähdä edistävän sekä potilaiden että henkilökunnan tyytyväisyyttä terveydenhuollon organisaatioissa. Hoito nähdään kokonaisuutena, kun päätöksenteko on jakautuneem- paa. Hoidon laatu on myös parantunut, sillä henkilökunnan toiminta on tehokkaampaa
ja suunnitelmallisempaa potilaan hoitoprosessissa. Organisaation näkökulmasta mo- niammatillisella yhteistyöllä on voitu saavuttaa parempaa palvelua kustannustehokkaas- ti. (Petri 2010, 78-79.) Myös vastakkaisia tutkimustuloksia on saatu. Mitcellin, Parkerin ja Gilesin tutkimuksessa (2011) havaittiin, että eri ammattialojen edustajilla ei ole sel- keää kuvaa siitä, miten asiantuntijat pystyisivät toimimaan tehokkaammin yhteistyö- ryhmissä potilaiden hyväksi. Tähän vaikuttavat ammatilliset erimielisyydet ja näke- myserot. Tiedon jakaminen on puutteellista, johon liittyy oman ammatti-identiteetin heikkous sekä tiimien valtasuhteet. (Mitchell, Parker & Giles 2011, 1321.)
2.3 Moniammatillinen tiimien johtaminen
Koordinointi organisaatioiden välisenä ja niiden alayksikköjen sisäisinä ilmiöinä sekä moniammatillinen yhteistyö ovat keskeisiä terveydenhuollon johtamistoimintoja. Mo- niammatillinen ja eri hallintomuotojen välinen yhteistyö vaatii johtajalta hyviä sosiaali- sia taitoja ja yhteistoiminnan osaamista. Niihin kuuluvat tiimitaidot, muiden arvostami- nen ja kunnioittaminen sekä empatia- ja sympatiakyky. (Sinkkonen & Taskinen 2005, 93-94.) Viitanen ja työryhmä (2007, 57) viittaavat Robert Gillin (2006) ajatteluun, että johtamisen viitekehyksissä ilmenevät käsitteet kokonaisvaltainen ihmiskäsitys, jaettu johtajuus, yhteinen arvopohja ja yhteisöllisyys ja dialogisuus.
Yhteisöllisyyttä korostavissa organisaatioissa johtaminen on prosessi, jota työntekijät ja johtajat toteuttavat yhdessä. Se ei ole asioiden hallinnointia, vaan johtajan ja asiantunti- joiden välistä vuorovaikutusta, jossa he yhdessä saavuttavat jaetun vision ja organisaati- on tavoitteet mahdollisimman tehokkaasti. Parhaimmillaan vuorovaikutus on dialogista toimintaa. Tämä vuorovaikutus tapahtuu tiimeissä ja organisaatioissa, joissa on yhteiset arvot ja kulttuuri. (Viitanen ym. 2007, 57.) Dialogisuudella voidaan tarkoittaa Viitalan (2013, 178) mukaan vuoropuhelua ja vuorokuuntelua, joka on avoin ja luova tilanne, missä asioita tutkitaan yhdessä. Tuloksellinen dialogi on tietoisesti johdettu prosessi.
Moniammatillinen johtaminen on ryhmätyötä ja asiantuntijoiden johtamista. Rekolan (2012, 160) mukaan asiantuntijaorganisaatiossa johtamisen tietämys ja asiantuntijoiden erityistietämys muodostavat kaksi erilaista tietämyksen saareketta, joiden tulisi olla riit- tävän paljon vuorovaikutuksessa keskenään. Asiantuntijaorganisaatioissa innovaatiot
ovat keskeisessä asemassa ja johtamisessa ennalta luodut toimintamallit ja ohjeet eivät anna riittävää tukea asiantuntijoiden toiminnalle. Työntekijöitä voi olla vaikea johtaa hierarkkisessa ja byrokraattisessa toimintaympäristössä. Kontrolli voi pahimmillaan aiheuttaa vihamielisyyttä organisaation yleisiä vastuita ja tavoitteita vastaan. (Forsyth &
Mason 2017, 296.)
Terveydenhuollon organisaatioiden johtamisessa tarvitaan avointa, jatkuvaa vuorovai- kutusta ja toiminnassa joustavuuden mahdollisuutta. Parvisen ja työryhmän (2005, 54) mukaan johtamisen kannalta tämä tarkoittaa jatkuvaa tasapainottelua luovuuden ja in- novatiivisuuden sekä hajanaisuuden ja ristiriitaisuuden kanssa. Johtamisessa olisi mie- luisinta antaa jokaisen toimijan tehdä asiat omalla tavallaan, mutta kokonaisuudesta tuskin tulisi toimiva, ja viimeistään ajatus kaatuisi resurssien niukkuuteen. Yksi johtajan keskeisimmistä tehtävistä asiantuntijaorganisaatiossa onkin resurssien allokointi. (Par- vinen 2005, 54-55; Rekola 2012, 160) Moniammatillisuuden näkökulmasta tämä tar- koittaa, että vain tarvittava määrä asiantuntijoita kokoontuu yhteen ratkomaan yhteistä ongelmaa, joilla on siihen käytettävissä paras tieto, taito ja osaaminen.
Uudistuvissa terveydenhuollon organisaatioissa korostuu tarve luoda uudentyyppisiä moniammatillisia toimintakokonaisuuksia ja työyhteisöjä. Näiden tarkoituksena on häi- vyttää perinteisiä sektorirajoja, mikä näkyy organisaatioiden päätöksenteossa ja johtaji- en työssä. Johtajien työssä korostuu monimuotoisten ja moniammatillisten yli sektorira- jojen hajautettujen organisaatioiden johtaminen. Tällöin johtajan keskeisin osaamisalue on erilaisten professionaalisten intressien, eri ammattiryhmien keskinäisten suhteiden, osaamisen ja moniammatillisten työyhteisöjen erityispiirteiden tunnistaminen ja johta- minen. Uudenlaisten toimintaprosessien hallinta ja innovatiivisuuden vaatimukset li- sääntyvät terveydenhuollon johtajien työssä. Uudenlaisen ajattelutavan ja tiedon käyttö ei kuitenkaan ole tae osaamisessa tai tiedon johtamisessa johtamisen toiminnassa. Olen- naista onkin, miten uusi tieto saadaan muutettua toimiviksi käytännöiksi. (Niiranen 2016, 301- 304.)
Moniammatillinen johtaminen terveydenhuollossa antaa tilaa erilaiselle osaamiselle ja johtamisessa on otettava huomioon varsinaisten palvelujen sisällöllisen johtamisen li- säksi asiantuntijoiden toiminnan ja osaamisen johtaminen. Johtamistyöhön vaikuttavat
eri organisaatiot ja niiden väliset yhteydet. Tiimityön menetelmät ovat vanhempia, mut- ta verkostoissa työskentely ja verkostojen johtaminen ovat yksi 2000-luvun ajankohtai- sista johtamiseen liittyvistä osaamistarpeista. Johtamiselta odotetaan näkyviä tuloksia, mikä vaatii monialaisen johtamistyön kehittämistä. (Niiranen 2016, 206, 312.)
Terveydenhuollon organisaatioissa on hyvin erilaisia työryhmiä. Johtamistyyli kuvaa sitä tapaa, millä johtaja jakaa johtamistoiminnot, ja millainen on hänen suhtautumisensa ryhmän jäseniin. Johtamistyyli luo johtamisympäristöön selväpiirteisen ilmaston. De- mokraattisesti johdettuun ryhmään syntyy solidaarinen ja aktiivinen ilmapiiri. Autori- täärisyys johtaa aggressiivisuuteen tai apaattisuuteen. Tärkeää on se, miten johtaminen koetaan ryhmässä. (Isoherranen 2005, 120.) Johtamisella on keskeinen tehtävä työryh- män ilmapiirin luomisessa. Hyvään ilmapiiriin kuuluu, että ihmiset luottavat toisiinsa, ja he voivat avoimesti vaihtaa mielipiteitä keskenään. (Atwal & Caldwell 2005, 268.) Joh- taminen on luottamussuhteen rakentamista ihmisten välille. Ryhmän sitouttamisen teh- täväänsä ja tavoitteiden saavuttamiseksi, tulee johtajan tukea kunkin työntekijän ammat- tiosaamista. (Juuti 2009, 107.)
Johtamisen rooli vaikuttaa ryhmän jäsenten autonomiaan sekä ammattikohtaisen lähi- johtajan asemaan. Tiimien johtamisen kannalta ongelmana se, että eri ammattialoilla ovat erilaiset johtamisjärjestelyt. Jotta tiimien ohjauspotentiaali ja -tuki saataisiin mah- dollisimman hyvin käyttöön, on oltava selvillä, kuka ketäkin työntekijää johtaa, mitkä ovat näiden johtavien henkilöiden velvollisuudet, ja miten he ovat vastuussa tiimien jäsenistä. Olisikin harkittava, että voidaanko tai pitääkö eri ammattitaustaiset työntekijät siirtää yhden johtajan vastuulle. (Övretveit 1994, 201-202.)
Bruce Avolio ja Bernard Bass (1995) ovat kirjoittaneet, että tiimin johtaminen on sen jäsenten tukemista, kannustamista ja voimaannuttamista. Jokaisen tiimin jäsenen osaa- mista hyödynnetään parhaalla mahdollisella tavalla, ja johtajan tehtävä on erottaa tiimin jäsenten osaamisalueet sekä ottaa vastuu työntekijöiden kiinnostuksesta työtehtäviin.
Työntekijöille tulee antaa säännöllistä palautetta sekä olla mukana työntekijöiden osaa- misalueiden kehittämisessä. Johtaja luo turvallisen ilmapiirin työryhmän jäsenten välil- le, jolloin jokaisella tiimin jäsenellä on uskallusta sekä rohkeutta välillä epäonnistua ja olla eri mieltä asioista. Eriävät mielipiteet saavat aikaan uusia ideoita ja ajatuksia. Op-
piminen voi tällöin tapahtua myös virheiden tekemisien kautta. Tiimin jäsenet oppivat ryhmässä toisiltaan ja voivat opettaa muita. Tiimin johtajan tehtävä on olla suunnan- näyttäjä, valmentaja ja mahdollistaja, joka ohjaa tiimiä eteenpäin tulosten saavuttami- seksi. (Avolio & Bass 1995, 201-209).
Silloin kun tiimi keskittyy tavoitteisiinsa ja tehtäviinsä tulee tiimistä helpommin johdet- tava. (Pritchard & Pritchard 1994, 67.) Johtaminen voi tapahtua eri muodoissa riippuen siitä mikä on tiimin tehtävä, toimintaympäristö, organisoituminen ja kehitysvaihe. Kun terveydenhuollon moniammatillisissa tiimeissä on hyvin eri koulutustaustan omaavia henkilöitä, niin johdettavien ammattikirjo on jo sinänsä haaste johtamisessa vuorovaiku- tuskulttuurin näkökulmasta. Övretveit (1994) on erottanut kolme johtajuuden perus- tyyppiä moniammatillisissa työryhmissä. Johtajuus voi olla pelkkää puheenjohtajuutta team chairperson, ja johtaja valitaan aina erikseen tai se on kiertävä tiimin sisällä. Joh- taja voi olla tiimin koordinoija team coordinator. Hänen tehtävänään on vahvistaa ja valvoa tiimin kanssa sen toimintaperiaatteita. Hänellä on lisäksi henkilöstöjohtamiseen kuuluvia tehtäviä. Yleensä koordinaattorin tehtäviin kuuluu ilmoitusvelvollisuus tiimis- sä ilmenevistä ongelmista sen jäsenten esimiehille. Kolmas johtamistyyppi on tiimin toimitusjohtaja team manager, jolla on täysi tulosvastuu tiimistään. Hän huolehtii tii- mistään ja delegoi tehtäviä tiimin jäsenille sekä on vastuussa omasta toiminnastaan omalle esimiehelleen. (Övretveit 1994, 183-187; Isoherranen 2005, 117.)
Tiimimuotoiseen organisaatioon siirtyminen ei ole helppoa. Se vaatii asiantuntijatyöltä ja johtajalta työn uudelleen organisointia sekä ajattelun muutosta, kuten vastuun siirtä- mistä tiimille ja yhdessä työskentelemisen mallin suunnittelua eri ammattiryhmien välil- lä. Usein eri ammattiryhmät hoitavat samaa asiakasta itsenäisesti, mutta keskinäinen vuorovaikutus voi jäädä vähäiseksi, sekä asiakkaan ja hänen läheisensä osuus hoidon suunnittelussa jää toteuttamisasteelle. Kun tämän kaltaisiin ongelmiin on törmätty, niin asiantuntijoiden työn muutos on koettu välttämättömänä, jotta asiakkaiden hoito nähtäi- siin enemmän kokonaisvaltaisena eli holistisena kokonaisuutena. (Lowe & O´Hara 2000, 269-279.)
Tiimityön johtamisen onnistumisen keskeinen edellytys on yhteisen tavoitteen kannalta se, että tarpeellinen tieto on kaikkien asiantuntijoiden saatavilla. Tieto edellyttää kon-
tekstia, jossa sitä voidaan luoda ja jakaa. Tiedon muodostaminen sosialisaatiossa on vuorovaikutuksen tila, missä tietoa siirtyy henkilöltä toiselle. Tällöin henkilöillä on muodostunut kiinnostus toisten toimintatapoihin ja yhdessä tekemiseen. Henkilöt jaka- vat keskenään ajatuksia, näkemyksiään, ajattelumallejaan ja tunteitaan. (Heikkilä &
Heikkilä 2005, 184-185; Kivinen 2008, 96-97.)
Tiedon jakamisen ongelmat voivat olla haitallisia potilaiden hoidossa. Tiedon vaihdon epäonnistuminen voi pitkittää potilaiden hoitoprosessia, mikä on lisäksi haitallista asi- antuntijatyölle sekä koko organisaatiolle. Se aiheuttaa kustannustehottomuutta. Tiedon jakamisen ongelmat liittyvät roolijakoon ja organisaatioissa voi vallita erilaiset odotuk- set ja jännitteet toisen asiantuntijan tai organisaation työtekijää kohtaan. Lisäksi tiedon- vaihdossa voi ilmetä epäselvyyksiä, mitä tietoja luovutetaan ja mitkä ovat olennaisia potilaan hoidon kannalta. Yhteinen tavoite jää epäselväksi. (Atwall & Caldwell 2002, 366; Coates 2017 1-7.)
Tiimejä muodostettaessa tulee huolehtia johtamisen käytännöistä ja asiantuntijoiden tiedon lisäksi osaamiseen liittyvistä seikoista. Kun asiantuntijoilla on kaikki tieto ja osaaminen käytössään, sekä he ovat motivoituneita työskentelemään yhdessä ja voivat edelleen kehittää omaa erityisosaamistaan. Lisäksi oman erityisosaamisen ja asiantunti- juuden kirkastaminen ja kyky yhteisen osaamisen rakentamiseen ryhmässä parantavat tiimien kehittymistä. Tähän auttavat yhdessä tapahtuva koulutus, harjoittelu ja toimin- nan suunnittelu sekä arviointi. Terveydenhuollon moniammatillisessa tiimissä työsken- telemisessä ja johtamisessa on keskeisintä se, miten kokonaisvaltaisesti asiakkaan tar- peisiin pystytään vastaamaan. Kuitenkaan ei ole yhtä toimivaa yhteistä mallia tiimien luomiseksi, mikä toimisi hyvin kaikilla terveydenhuollon sektoreilla. Johtajalla on kui- tenkin oltava näkemys siitä, mitkä tekijät edistävät tai hidastavat yhteisen näkemyksen saavuttamista työryhmissä. (Heikkilä & Heikkilä 2005, 188-200; Isoherranen 2005, 135; Sydänmaanlakka 2012, 47.) Seuraavaan taulukkoon (Taulukko 2) on koottu mitkä tekijät tiimeissä edistävät yhteisen näkemyksen syntymistä, ja mitkä ovat niitä estäviä tekijöitä.
Taulukko 2. Moniammatillisissa tiimeissä vaikuttavia tekijöitä.
(Heikkilä & Heikkilä 2005, 188-200; Isoherranen 2005,135; Sydänmaanlakka 2012, 47).
Moniammatillisten tiimien yhteiseen näkemykseen liittyviä tekijöitä
Estävät tekijät Edistävät tekijät
Vain oma etu tärkeää Sitoutuneisuus. Koetaan yhteenkuuluvuut- ta. Oppiminen ja vuorovaikutus yhdessä.
Pyritään autonomiaan Luottamuksen syntyminen. Toisten kun- nioittaminen, tukeminen ja ymmärrys.
Hyväksytään toisten tuki.
Ratkaistaan vain selkeitä ongelmia ja kuljetaan helppoja polkuja. Epämääräi- set toimintatavat.
Ongelmat ovat haastavia. Etsitään yhdessä ratkaisuja. Yhteistyö ja yhteisiin tavoittei- siin pääseminen. Ongelmanratkaisuhallin- ta, suunnittelu ja yhteinen neuvottelu.
Asetutaan toisten yläpuolelle Kumppanuus. Omien intressien hylkäämi- nen.
Korostetaan tietoa organisaatiosta Oman roolin selkeyttäminen ja tieto toi- sesta sekä itsestä syvenee.
Tiedetään, osataan ja puhutaan Vuorovaikutustyylien syvyys, ehdotukset ja kuuntelinen. Yhteinen kieli. Tehdään kysymyksiä. Hyväksytään epäonnistumi- nen.
Hierarkkisuus Yhteinen päätöksenteko. Jaettu johtajuus.
Moniammatillinen yhteistyö ja moniammatilliset tiimit terveydenhuollossa voivat ra- kentua myös yli organisaatiorajojen osana asiakkaan hoitamisen polkua. Silloin ne toi- mivat asiakkaan käyttämässä verkostossa, jossa asiantuntijat kokoavat yhteen tietoa ja osaamistaan. Vuorovaikutuksellisella johtamisella on tärkeä rooli, kun ryhmässä luo- daan ja kootaan tietoa. Moniammatillisessa verkostoyhteistyössä uuden tiedon tuottami- nen ja sen yhdistäminen edellyttävät tietoisuutta siitä, mitä erityispiirteitä moniammatil- linen työ käsittää. Kommunikatiivinen, yhteiseen päämäärään suuntautuva työ ja vuoro- vaikutuksen pohjalta syntyvä oppiminen ja asiantuntijuus edellyttävät eri asiantuntijoi- den ammattirajojen ylittämistä, toisten asiantuntijoiden kunnioittamista ja yhteistä tul- kitsemista. (Niiranen 2005, 139.)
Tiimityön keskeinen onnistumisen edellytys on yhteisen päämäärän luominen ja sen tavoittelu potilaan hoidossa. Vaikka tiimityöstä olisikin paljon käytettävissä olevaa tie- teellistä tietoa, niin yhteistyön toteuttaminen voi kuitenkin käytännössä epäonnistua.
Tähän ovat vaikuttamassa eri asiantuntijoiden sitoutumattomuus tiimin toimintaan, kes- kinäinen kateus, ammatillinen asema ja ammatilliset erimielisyydet. Työntekijöiden koulutus, työkulttuuri ja tiedon vaihtaminen organisaatioiden sisällä ja ulkopuolella voivat olla ongelmallista. Tähän vaikuttaa lisäksi lainsäädäntö, joka voi rajoittaa organi- saatioiden toimintaa, kuten tiedon vaihtoa. (Atwall & Caldwell 2002, 262-363; Atwall
& Caldwell 2005, 268-269.)
Professio- tai ammattikeskeisen johtamisen sijasta puhutaan eri ammattien ja eri tietei- den välisestä toiminnasta. Monitieteisen johtamisen tavoitteena ovat ensisijaisesti jäsen- ten yhteistyön tukeminen, yhteisöllisyyden edistäminen ja avoimuuden ylläpitäminen.
Johtaja toimii eri ammattiryhmien, organisaatioiden ja toimintatapojen muodostamissa yhteisöissä, joissa tasavertaisuus on keskeistä. Yksi keskeisimmistä asioita johtajan työn kannalta on tukea tiimejä toimimaan asiantuntijoiden yhteisönä. (Niiranen 2015, 132- 142.) Monitieteisten tiimien johtamiseen kohdistuu paljon odotuksia, ja johtaminen vaa- tii johtajalta suurta kykyä sietää epävarmuutta ja epäselvyyttä, sekä taitoa luoda siihen järjestystä ja tavoitteellisuutta. Johtamisen rakenteiden, osaamisen ja toimintakulttuurin tulisi tukea toisiaan. Moniammatillisissa ja -tieteellisissä tiimeissä uuden tiedon tuotta- minen ja yhdistäminen aikaisempaan edellyttävät johtamisessa tietoisuutta moniamma- tillisen työn erityispiirteistä. Kommunikatiivinen, yhteisesti sovittuun työn kohteeseen suuntautuva työ, yhteisen vuoropuhelun pohjalta syntyvä oppiminen ja asiantuntijuus edellyttävät asiantuntijoiden roolirajojen ylittämistä. Johtamiselle mielekkään ulottu- vuuden tuovat tiimien jäsenten osaamisperustan monialaisuus ja eri ammattitaustatietei- siin kytkeytyvät erilaiset kulttuurit. (Isoherranen 2005, 121; Niiranen 2005, 139-140.)
Tiimityöskentelyssä johtamisen tehtävät eivät katoa, vaan ne muuttavat muotoaan. Tii- mien itseohjautuvuuden lisääntyessä tiimi voi ottaa hoitaakseen enemmän johtajuuteen liittyviä tehtäviä. Asiantuntijoiden verkostomaisessa työskentelyssä johtamiseen liittyy paljon yhteyksien hoitoa myös tiimeistä ulospäin. Tämä tarkoittaa verkostojen muodos- tamista, jotta saataisiin monipuolisempia palveluja ja toiminnan avulla voidaan tavoitel- la taloudellista tehokkuutta, valtaa ja vaikuttamismahdollisuuksia. Verkostojen tavoit- teet ovat harvoin yksiselitteisiä ja yhdensuuntaisia, mikä tekee niiden johtamisen kiin- nostavaksi. (Isoherranen 2005, 120; Niiranen 2015, 132-142.)
3 MONIAMMATILLINEN ASIANTUNTIJOIDEN JOHTAMINEN 3.1 Asiantuntijoiden johtaminen
Moniammatillinen johtaminen terveydenhuollon organisaatioissa on asiantuntijoiden johtamista, jossa asiantuntijat jakavat tietojaan ja osaamistaan Asiantuntijoiden tiedosta ja sen jakamisesta on tullut tärkeä osatekijä, ja asiantuntijoiden johtaminen eroaa van- hasta ylhäältä alaspäin olevista malleista terveydenhuollon organisaatioissa. Johtaminen asiantuntijaorganisaatioissa on jaettua johtamista, joka toteutetaan yhteistyössä. Vuoro- vaikutusta eri ammattiryhmien välillä pidetään tärkeänä. Yhteistyöryhmissä kootaan tietoa ja jaetaan sitä eri asiantuntijoiden kesken. Tietotyöntekijöiden johtaminen on niin laaja-alaista, että sitä on lähes mahdotonta sisällyttää yhden johtajan tehtäväkenttään, sen vuoksi päätöksenteko tulisikin olla itseohjautuvaa ja jaettua. Korkeasti koulutettujen asiantuntijoiden panos organisaatioissa on tavoiteltavaa nykyisissä monialaisissa työyh- teisöissä, joissa pyritään kilpailukykyyn, tehokkuuteen ja taloudellisuuteen. Asiantunti- jat vaativat myös työssään vapautta ja heille työn tulee olla mielekästä, jossa voi moti- voitua ja kehittyä ammatillisesti. Tähän ei riitä yksistään työstä saatu palkka. Työnteki- jät eivät halua olla perinteisen hierarkkisen ylhäältä alaspäin mallin mukaisesti johdetta- via. Moniammatillisissa työryhmissä työskentely ja niissä johtaminen nähdään tärkeänä, sillä autoritäärinen johtamismalli ei edistä itsenäistä päätöksentekoa, työhön sitoutumis- ta, luovuutta ja oma-aloitteisuutta. (Pearce 2004, 47-51; Pearce & Manz 2005, 132- 137.)
Andrew Abbottin (1988) määritelmässä professiot ovat tiettyjen ammattilaisten ryhmä, joilla on jokin erityisosaamisen alue ja asiantuntijatehtävä, jolla pyritään erottautumaan kilpailijoista (Abbot 1988, 7). Tietyt tehtävät ja ammatit on nimetty yhteiskunnassa jol- lekin ammattiryhmille. Kullekin professiolle on annettu valtuudet toimia tehtävässään.
Professiot ovat kuitenkin myös muuttuvia ja ne luovat systeemisen kokonaisuuden, joka on muuttuva vuorovaikutuksessa. (Abbot 1988, 33-35.)
Kirsti Launiksen mukaan (1997) työn organisoiminen tiimeiksi ja työryhmiksi ei kui- tenkaan automaattisesti johda moniammatilliseen asiantuntijatyöhön. Perinteiset yhteis- työn toimintatavat perustuvat laajalti yksilöasiantuntijuuteen. Toisten ammattilaisten kohtaamisessa kukin ryhmän edustaja tarkastelee asioita oman alansa asiantuntijuudesta
lähtien. Jotta asiantuntemuksen yhdistäminen ei jää vain moniammatillisuuden hoke- maksi, asiantuntijatiimeissä on tärkeää kiinnittää huomiota rajapintaylityksiä estäviin kognitiivisen jähmettyneisyyden muotoihin, samoin kun rajojen ylityksiä ehkäiseviin toimintoihin. Yhteistyön ongelmaksi koetaan tällöin yhteisen kielen puuttuminen. Yh- teisen kielen puuttuminen on kuitenkin myös osoitus siitä, että ryhmästä puuttuu yhtei- nen ajattelumalli ja näkemys asioille. Lisäksi tiimin jäsenet eivät halua puhua keskenään vaikeista asioista, mitkä kiristäisivät tiimin ilmapiiriä. Erilaisten näkemysten sietämisen sijaan asiantuntija tiimeissä tulisi ottaa käyttöön erilaista osaamista ja tietoa. (Launis 1997, 129-131.)
Juha V. Virtasen tutkimuksen (2010) tuloksissa tuli esille, että terveydenhuollon eri- koissairaalat ovat lähtökohtaisesti professionaalisia byrokratioita, joissa muutoksen joh- taminen on vaikeaa ja hidasta. Erikoissairaaloiden toiminta kuitenkin perustuu ammatti- laisten osaamiseen. Asiantuntijoita tulisi ohjata ja vastuuttaa ajatuksella, että sairaalaor- ganisaatioita viedään kohti yhteisiä tavoitteita, ja ristiriitaisista mielipiteistä huolimatta ammatillista työtä tulisi ohjata ajatus potilaan parhaasta hoidosta. Tämän tulisi näkyä asiantuntijoiden johtamisessa. Lähtökohtaisesti asiantuntijat hallitsevat työnsä ja ovat tietoisia omasta autonomiastaan, jolloin johtamisenkin tulisi edistää ammattilaisten toi- mintaa ja johtajan toimia lähinnä fasilitaattorina. Johtamisessa korostuu yhteisten tavoit- teiden suunnan näyttäminen ja vuorovaikutuksen kehittäminen eri toimijoiden välillä.
(Virtanen 2010, 213-219.)
Kaarina Pärna (2012) liittää tutkimuksessaan moniammatillisen yhteistyön professioi- den kehittymisen prosessiin, joka on jatkuvassa muutoksessa ja johon kuuluu neuvottelu ja yhteistyö. Verkostomaisen työskentelyn myötä perinteisten kvalifikaatioiden rinnalle ovat nousseet laaja-alaisuus, moninaisuus, joustavuus ja kyky uusissa tilanteissa ratkais- ta ongelmia. Modernissa tavassa tehdä työtä ei enää riitä vahva professionaalinen ydin- osaaminen, vaan yhä enemmän asiantuntijuuteen liitetään suhde asiakkaisiin, yhteistyö- taidot ja moniosaaminen. Ammatillisten palveluiden antamiseen liittyy tehokkuus, vai- kuttavuus ja kustannustehokkuus. Asiantuntijuus syntyy moniammatillisessa kontekstis- sa ja professiot sekä moniammatillinen yhteistyö liitetään käsitteinä läheisesti toisiinsa.
(Pärna 2012, 44-47.)
Leena Rekolan (2008, 145) mukaan asiantuntijuus on asiakaslähtöistä toimintaa, ja asi- akkuuteen liitetään taito räätälöidä palveluja asiakaslähtöisesti. Perusongelma johtami- sessa on asiantuntemuksen yhdistäminen ammattimaiseen johtamiseen. Asiantuntijoiden johtaminen vaatii substanssiosaamista, sillä prosessien ymmärtäminen ja ammattikielen hallinta jo vaativat sitä (Parvinen ym. 2005, 50). Kuitenkin toisaalta voidaan nähdä, että pelkkä substanssin johtaminen ei enää riitä monimutkaisissa ja monitieteellisissä asian- tuntijayhteisöissä, vaan johtamiselta vaaditaan laaja-alaisempaa johtamisosaamista.
(Lammintakanen, Rissanen, Peronmaa-Hanska, Joensuu & Ruottu 2016, 5.)
Asiantuntijuus on kehittyvä dynaaminen prosessi, eikä se ole pelkästään yksittäisen työntekijän ominaisuus vaan organisaation kollektiivista osaamista, jossa johtamisessa näin ollen korostuu koko organisaation osaamisen jatkuva kehittäminen. (Rekola 2008, 152.) Kollektiivisesta johtamisesta on tullut julkisiin organisaatioihin tavoiteltava me- nestystekijä (Viitanen, Kokkinen, Konu, Simonen, Virtanen & Lehto 2007, 58-59).
Kaarina Tantun (2007) tutkimuksen tuloksissa tuli esille, että asiantuntijoiden välinen yhteistyön mahdollistaminen ja tukeminen ovat terveydenhuollon organisaatioissa tär- keää. Tähän liitetään asiantuntijoiden moniammatillinen yhteistyö. Asiantuntijoiden johtaminen nähdään haastavana, sillä erityisosaajien ryhmä voi osoittautua vaikeaksi johtaa. (Tanttu 2007, 135-136.) Vahvan ammatillisen autonomian omaavia henkilöitä ei ole helppo johtaa, sillä he eivät välttämättä halua tulla johdetuiksi. Ongelmaksi voi osoittautua lisäksi työntekijöiden eri professioiden johtajat, vaikka työ tapahtuisi samas- sa työyhteisössä. Professionaalisen ulottuvuuden painottuminen voimakkaasti saattaa tehdä johtamistyön näkymättömäksi (niin kutsuttu ei johtaminen) tai vastaavasti se il- menee substanssin heikkona tuntemuksena tai perustehtävän ohittavana yleisjohtajuute- na. (Niiranen 2012, 41.)
Monilla ammattiryhmillä kuten lääkäreillä ja sosiaalityöntekijöillä on laaja autonomia työssään, mikä voi olla ongelmallista käytäntöjen ja toimintojen kehittämisessä. Lisäksi ammattikuntien väliset reviiriristiriidat ja keskinäinen arvostus voivat olla kriittisiä koh- tia, ja usein ne halvaannuttavat hedelmällisen yhteistyön eri toimijoiden välillä. Asia- kasnäkökulmasta tämä lisää tiedon pirstaloitumista. (Stenvall & Virtanen 2012, 32; Par- vinen ym. 2005, 54.) Sairaalaorganisaatioissa vallitsee hyvin erilaisia ammatti-
identiteettejä, joihin työtekijät sosiaalisesti samaistuvat. Myös johtajaidentiteetistä pu- hutaan sosiaalisena identiteettinä. Sosiaalisen identiteetin tehtävänä on yhdistää ryhmän tiiviyttä, mutta toisaalta se voi myös erottaa ja luoda etäisyyttä muihin ryhmiin. Lääkäri- ja hoitajataustaiset johtajat voivat tuntea olevansa eriarvoisessa asemassa ja hoitajajoh- tajat kokevat, että heitä ei arvosteta kuten lääkärijohtajia. (Koskiniemi 2016, 75-78.)
Asiantuntijatyössä koulutus vaikuttaa suorasti siihen, miten tiimeissä käyttäydytään, ja kuka ohjaa tiimien keskustelua sekä johtaa sitä. Lääkärien koulutusvaiheessa jo harjoi- tellaan päätöksentekoa ja kokonaisvaltaista vastuunottoa. Lääkärit usein hallitsevat tii- mien johtamista, eivätkä he ole oppineet yhteistyötaitoja koulutusvaiheessa. Yhteinen päätöksenteko potilaan hoidossa on vierasta. Muiden ammattikuntien mukaan ottaminen potilaan hoitoprosessiin voi olla myös puutteellista. Helposti jätetään huomiotta sai- raanhoitajien ja sosiaalityöntekijöiden näkemykset. Lääketieteen edustajien on vaikea jakaa vastuuta. Tutkimustuloksissa (Hall 2005) on lisäksi voitu osoittaa, että sairaanhoi- tajien tiimityössä osallisuus tiimin toimivuudesta on jäänyt muutamien vastuulle, var- sinkin silloin kun mukana on ollut lääkäreitä eikä keskustelu ole ollut tasavertaista. Tie- don vaihdon ja oman näkemyksen esiin tuominen tiimityössä on vaikeaa asiantuntijoi- den hierarkkisuuden vuoksi. Lisäksi Atwallin ja Caldwallin (2005) tutkimustulosten valossa on voitu osoittaa, että myös sukupuolella ja sosiaalisella statuksella on merki- tystä tiimien toimivuudessa. Tähän on pitkät historialliset perinteet. Miespuolisten sai- raanhoitajien on todettu olevan tasavertaisemmassa asemassa verraten heidän naispuoli- siin kollegoihin lääketieteen asiantuntijoiden joukossa. (Atwall & Caldwell 2005, 271- 272; Hall 2005, 188.)
Tyypillistä terveydenhuollon erikoissairaanhoidossa on voimakas horisontaalinen eriy- tyminen ja tiedon pirstaleisuus. Kokonaisuuden johtaminen on erittäin vaativaa, mikä merkitsee suurta haastetta organisaatioiden ylimmälle johdolle. Keskeiset ammattikun- nat keski- ja ylimmässä johdossa ovat lääkärit ja hoitajat. Molemmilla ammattikunnalla on olemassa linjaorganisaationsa, vaikka ne eivät näkyisikään varsinaisessa organisaati- on rakennekuvauksessa. Näihin liittyy epäselvyyksiä liittyen valtaan, vastuuseen, esi- miesasemaan ja tilivelvollisuuteen. Miten siis johtaa terveydenhuollossa organisaation kokonaisuutta? (Virtanen 2013, 2010-216.)
