Asiakkaan tilan arviointi ABCDE-menetelmää käyttäen: simulaatiokoulutus kotihoidon henkilökunnalle

(1)

ASIAKKAAN TILAN ARVIOINTI

ABCDE-MENETELMÄÄ KÄYTTÄEN

Simulaatiokoulutus kotihoidon henkilökunnalle

OPINNÄYTETYÖ - AMMATTIKORKEAKOULUTUTKINTO SOSIAALI-, TERVEYS- JA LIIKUNTA-ALA

T E K I J Ä T : Toni Järvinen Kristiina Kyyriäinen Jussi Valkama

(2)

SAVONIA-AMMATTIKORKEAKOULU OPINNÄYTETYÖ Tiivistelmä

Koulutusala

Sosiaali-, terveys- ja liikunta-ala Tutkinto-ohjelma

Sairaanhoitajan tutkinto-ohjelma Työn tekijät

Toni Järvinen, Kristiina Kyyriäinen, Jussi Valkama Työn nimi

Asiakkaan tilan arviointi ABCDE-menetelmää käyttäen - Simulaatiokoulutus kotihoidon henkilökunnalle

Päiväys 10.12.2021 Sivumäärä 33

Toimeksiantaja / Yhteistyökumppani

Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä, Iisalmen kotihoito Tiivistelmä

Opinnäytetyö oli kehittämistyö, jonka toimeksiantajana toimi Iisalmen kotihoito. Tämän kehittämistyön tarkoituksena oli suunnitella ja toteuttaa simulaatiokoulutus kotihoidon henkilökunnalle ABCDE-menetelmän avulla tapahtuvasta asiakkaan voinnin muutosten havainnoinnista. Kehittämistyön tavoitteena oli hoitajien havainnointi- ja päätöksentekokykyjen vahvistaminen ABCDE-menetelmän ja NEWS-pisteytysjärjestelmän avulla.

Opinnäytetyön tekijät pitivät Iisalmen kotihoidon henkilökunnalle kaksi koulutustilaisuutta, joissa oppiminen perustui kotihoidossa vastaantuleviin simuloituihin asiakaskohtaamisiin. Osallistujille oli jaettu

ennakkomateriaali koskien ABCDE-havainnointimenetelmää, sekä ohjeistus siihen liittyvän NEWS-järjestelmän käytöstä. Ennakkomateriaalissa oli lisäksi esitiedot kahdesta käsiteltävästä asiakaskohtaamisesta, joista ensimmäisessä käsiteltiin tilannetta, missä asiakkaalla oli aivoverenkiertohäiriön oireita. Toisessa tapauksessa simuloitiin vaikeutuneeseen vaiheeseen edennyttä sydämen vajaatoimintaa sairastavan asiakkaan

hoitotilannetta.

Tapauksissa opinnäytetyön tekijä näytteli asiakasta ja kaksi Iisalmen kotihoidon työtekijää saapui tavanomaiselle asiakaskäynnille havainnoimaan ja tekemään päätöksiä jatkotoimista. Tapausten jälkeen koulutustilaisuuteen osallistuvat ja opinnäytetyön tekijät kävivät yhdessä läpi asiakaskohtaamisen kulun; mitä oireita asiakkaalla oli, mitä mittauksia tehtiin, olivatko oireet kriittisiä, miten niihin reagoitiin, mikä

kohtaamisessa oli onnistunut hyvin ja mitä voisi parantaa. Tilaisuuden lopuksi pidettiin leikkimielinen Kahoot!- tietovisa ja kerättiin palautetta osallistujilta.

Kahtena eri päivänä pidetystä koulutustilaisuudesta antoi palautetta 16 osallistujaa. Kaikki osallistujat pitivät koulutusta hyödyllisenä, pohtien ABCDE-menetelmän käyttöönottamista osaksi omia asiakkaan tilan arvioinnin työkalujaan. Useimmat totesivat palautteessaan havainnoinnin olevan tärkeä osa hoitajan toimintaa, ja aihetta on hyvä päästä kertaamaan. Positiivista palautetta saimme rennosta ilmapiiristä, tilaisuuden selkeydestä sekä sopivasta pituudesta. Kehityskohteiksi ja toiveiksi mainittiin, että tilaisuuden alussa läpikäyty tiivistelmä olisi ollut hyvä saada monisteena. Myös asiakastilanteita olisi voinut olla useampi kuin kaksi. Kotihoidon esimies kysyi tekijöiden kiinnostuksesta järjestää lisäpäiviä simulaatiokoulutukseen, mutta hektisen opiskelutilanteen vuoksi tästä jouduttiin kieltäytymään.

Avainsanat

ABCDE-menetelmä, NEWS-pisteytys, tilan arviointi, peruselintoiminnot, voinnin havainnointi

(3)

SAVONIA UNIVERSITY OF APPLIED SCIENCES THESIS Abstract Field of Study

Social Services, Health and Sports Degree Programme

Degree Programme in Nursing Author

Toni Järvinen, Kristiina Kyyriäinen, Jussi Valkama Title of Thesis

Observation of Client's Condition Using the ABCDE Method - Simulation training for home care staff

Date 10.12.2021 Pages 33

Client Organisation / Partner Ylä-Savo SOTE, Iisalmi home care Abstract

The thesis was a development work the client organization of which was Ylä-Savon SOTE Joint Municipal Authority, Iisalmi home care. The thesis deals with the observation of changes in the client's condition using the ABCDE method. The aim of the development work was to strengthen nurses' observation and

decision-making abilities using the ABCDE method and the NEWS scoring system.

The authors of the thesis held two training sessions for Iisalmi home care staff, in which learning was based on oncoming simulated client encounters in home care. Participants were provided with preliminary material regarding the ABCDE observation method, as well as instructions on the use of the related NEWS system. The preliminary material also included necessary information about the two client encounters to be treated, the first of which dealt with a situation where the client had symptoms of cerebrovascular accident. In the second case, advanced heart failure was simulated.

In the simulation, one of the thesis authors acted as a client and two Iisalmi home care employees came to an usual client visit to observe and make decisions about further actions. After the simulated situation, the authors and the employees went through the situation together: what symptoms the client had, what measurements were made, whether the symptoms were critical, how they were responded to, what had been successful in the encounter, and what could be improved. At the end of the event, the authors held a playful Kahoot!-quiz and collected feedback from participants.

16 participants gave feedback on the simulation event, which took place on two different days. All participants found the training useful, considering to take the ABCDE method as a part of their own tools for assessing client status. Most stated in their feedback that observation is an important part of nursing work, and it is always a good idea to come back to the topic again. The authors received positive feedback on the relaxed but consistent atmosphere and the appropriate length of the event. As developments and wishes, it was mentioned that the summary reviewed at the beginning of the event would have been good to be given as a handout. There could also have been more than two customer situations. The home care supervisor asked about the authors´ interest in arranging additional days for simulation training, but due to the hectic study situation they had to refuse.

Keywords

ABCDE method, NEWS scoring, status assessment, basic organ functions, condition observation

(4)

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ... 5

2 ASIAKKAAN TILAN ARVIOINTI JA RAPORTOINTI ... 6

2.1 ABCDE-menetelmän sisältö ... 6

2.2 Menetelmän käytön nykytila kotihoidossa ... 8

2.3 Arviointia tukeva pisteytysjärjestelmä NEWS ... 9

2.4 ISBAR-raportointimenetelmä ... 10

3 SIMULAATIO-OPPIMINEN PEDAGOGISENA LÄHTÖKOHTANA ... 11

3.1 Simulaatioon yhdistetty käänteinen oppimismenetelmä ... 11

3.2 Simulaatio-oppimisen eteneminen... 11

4 SIMULOIDUT ASIAKASKOHTAAMISET ... 13

4.1 Aivoverenkiertohäiriöstä oireileva asiakas ... 13

4.1.1 Asiakasesimerkki ... 13

4.1.2 Hengityksen seuranta ... 13

4.1.3 Löydökset ... 14

4.1.4 Tajunnantason seuranta ... 15

4.1.5 Akuuttihoito ... 15

4.2 Sydämen vajaatoimintaa sairastava asiakas ... 15

4.2.1 Asiakasesimerkki ... 16

4.2.2 Hengityksen seuranta ... 16

4.2.3 Löydökset ... 17

4.2.4 Tajunnantason seuranta ... 17

4.2.5 Akuuttihoito ... 18

5 KEHITTÄMISTYÖN TARKOITUS JA TAVOITE ... 19

6 KEHITTÄMISTYÖN TOTEUTUS ... 20

6.1 Suunnitteluvaihe ja kehittämistyön aikataulu ... 20

6.2 Toteutusvaihe ... 21

6.3 Arviointi ... 22

7 POHDINTA ... 23

7.1 Kehittämistyön toteutuminen ... 23

7.2 Ammatillinen kehittyminen ... 24

7.2.1 Kliininen hoitotyö sekä näyttöön perustuva toiminta ja päätöksenteko ... 24

7.2.2 Ohjaus- ja opetusosaaminen ... 24

7.3 Kehittämistyön eettisyys ja luotettavuus ... 25

7.4 Kehittämistyön anti ... 27

LÄHTEET ... 28

(5)

1 JOHDANTO

ABCDE-menetelmää pidetään hoitajan tekemän asiakkaan havainnoinnin perustana. Se sopii erin- omaisen sovellettavuutensa ansiosta arviointivälineeksi kaikille, iäkkäille sekä nuorille, niin heikenty- neeseen olemukseen kuin tilaan, jonka voi menetelmän avulla todeta henkeä uhkaavaksi. (Thim, Krarup, Grove, Rohde & Løfgren 2012.) Havainnoinnin merkitystä painotetaan niin koulussa kuin työelämässä, ja onnistuneella varhaisella havainnoinnilla hätätilanteet olisivat saattaneet olla vältet- tävissä (Karjalainen ym. 2018).

Termissä kukin kirjain vastaa arvioitavaa osa-aluetta. A: Airways, eli hengitystiet; tarkastetaan hen- gitysteiden avoimuus. B: Breathing, eli hengitys; arvioidaan hengitystaajuutta, happisaturaatiota, apulihasten käyttöä ja hengitystapaa. C: Circulation, eli verenkierto; tarkastetaan pulssi, verenpaine, lämpörajat, kapillaaritäyttö. D: Disability, eli tajunnantason arviointi; silmien avaaminen, puhevaste, liikevaste, pupillit, puolierot ja verensokeri. E: Exposure, eli paljastaminen; kehon lämpö, virtsaneri- tys, kipu, ihomuutokset, turvotukset, haavat ja vammat. (Thim ym. 2012.)

Pousi (2018) on tutkinut opinnäytetyössään valmistuvien sairaanhoitajien valmiuksia tunnistaa kriitti- sessä tilassa oleva potilas, sekä valmistuvien sairaanhoitajien kykyä nopeaan reagointiin ja hoidon aloittamiseen. Tutkimukseen saatiin vastauksia yhteensä 98. Suurin osa koki koulusta saadun osaamisen kriittisesti sairastuneen potilaan tilan arviointiin riittämättömäksi. Myöskään ABCDE-menetel- män käyttö ei tutkimuksen mukaan ole täysin tullut osaksi hoitajien vakiotyökaluja. (Pousi 2018, 2, 71-72.)

On havaittu, että jopa 65 % terveydenhuollon haittatapahtumista liittyvät tiedonkulun ongelmiin.

Heikkoon raportointiin liittyviä vaaroja ovat puutteellisen ennakoinnin lisäksi hoitajan kyvyttömyys ymmärtää mikä tieto on merkityksellistä jakaa eteenpäin, ennalta sovittujen toimintojen laiminlyönti ja väärinymmärrykset. (Tamminen & Metsävainio 2015.)

Tämän kehittämistyön tarkoituksena oli suunnitella ja toteuttaa simulaatiokoulutus kotihoidon henkilökunnalle ABCDE-menetelmän avulla tapahtuvasta asiakkaan voinnin muutosten havainnoinnista. Toimeksiantajana toimi Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä, Iisalmen kotihoito.

Kehittämistyön simulaatiotilaisuudessa oppiminen painottui kahteen eri päivinä järjestettävään koko- naisuuteen. ABCDE- ja NEWS-menetelmien avulla hoitajien havainnointi- ja päätöksentekokykyjä pyritään vahvistamaan sekä yhtenäistämään. Menetelmän vaivaton toistettavuus hoidon kohteesta riippumatta tuo hoitajalle turvaa ja antaa itsevarmuutta toimia oikein haastavissa tilanteissa sekä ennakoida asiakkaan mahdollinen yleistilan lasku. (Thim ym. 2012.)

(6)

2 ASIAKKAAN TILAN ARVIOINTI JA RAPORTOINTI

ABCDE-menetelmä on suunniteltu peruselintoimintojen tarkkailua varten. Menetelmän avulla käy- dään kokonaisvaltaisesti läpi asiakkaan sen hetkinen tila niin, ettei mitään poikkeavaa jäisi havaitse- matta. Se on yleisesti hyväksytty menetelmä kiireettömiin sekä akuutteihin tilanteisiin, joissa asiakkaan elintoiminnot saattavat olla vaarassa. ABCDE-menetelmä osoittaa peruselintoimintojen tärkeys- järjestyksen, joista ensimmäinen johtaa seuraavan heikentymiseen ja lopulta yleistilan romahtamiseen. Menetelmän luotettavan pohjan luo sen hyvä toistettavuus riippumatta hoidon kohteesta tai hänen voinnistaan. Se tuo hoitajalle turvaa ja antaa itsevarmuutta toimia oikein haastavissa tilanteissa sekä oikean hädän kohdatessa. (Thim ym. 2012.)

2.1 ABCDE-menetelmän sisältö

Asiakkaan tilan nopea systemaattinen havainnointi, peruselintoimintojen häiriöiden tunnistaminen ja hoitajan aistien monipuolinen käyttö muuttuvissa tilanteissa parantavat ennustetta. Systemaattisen ABCDE-menetelmän käytön avulla voidaan nopeuttaa oireiden tunnistamista ja näin helpottaa asiakkaan saamista oikean hoidon piiriin. (Vaughan & Parry 2016.)

Ilmateiden (Airways: A) esteettömyyden tarkistaminen, niiden avaaminen ja avoinna pitäminen on ensimmäinen välttämätön ensiapu. Ilmavirta on pystyttävä todentamaan rinnan liikkeistä, hengityksen äänistä tai virtausta poskella tunnustelemalla. (Soar ym. 2015, 105.) Tajuissaan olevan, puhu- van asiakkaan hengitys ei ole välittömästi uhattuna, mutta tajutonta uhkaa kielen, oksennuksen tai veren painuminen takanieluun estäen hengitystä virtaamasta. Ilmatiet avataan kallistamalla asiakkaan päätä taaksepäin. (Niemi-Murola & Metsävainio 2021.)

Hengitykseen (Breathing: B) kuuluvat hapen ja hiilidioksidin vaihto keuhkorakkuloiden ja kapillaari- verenkierron välillä sekä ylä- ja alahengitysteiden toiminta. Hengityselimistön säätelyjärjestelmän tehtävänä on huolehtia ulkoilman ja elimistön välisestä kaasujenvaihdosta, jolloin turvataan hapen saanti ja hiilidioksidin poistuminen. Hengitystä tarkasteltaessa tulee arvioida hengityksen luonne.

(Ahonen ym. 2019, 426.)

Verenkiertoa (Circulation: C) voidaan arvioida laajasti eri kohde-elimistä. Kohde-elimiä ovat mm. sy- dän, keuhkot, iho, aivot, munuaiset ja suolisto. Elimistön verenkiertoon vaikuttavat sydämen ja veri- suonten toiminta, verivolyymi, hermostolliset ja hormonaaliset tekijät. (Iivanainen & Syväoja 2013, 622.) Lämpöraja on tärkeää tutkia, tämän antaessa välitöntä tietoa verenkierron sen hetkisestä riit- tävyydestä. Normaalin verenkierron merkkejä ovat lämmin iho, kapillaarien nopea täyttyminen sekä ranteesta tunnusteltava syke, joka tuntuu verenpaineen ollessa suurempi kuin 70 mmHg. (Metsävai- nio 2021.) Kaulavaltimosta tunnusteltaessa löytynyt syke tarkoittaa verenpaineen olevan yli 60 mmHg (Harjola, Mäkijärvi, Päivä, Valli & Vaula 2016, 8). Sykkeestä arvioidaan taajuus, säännöllisyys ja raajaparien erot. Pulssin laatua arvioidaan termein normaali, hakkaava, voimakas, heikko tai lan- kamainen. (Iivanainen & Syväoja 2013, 631-632.) Aikuisen sydän lyö minuutissa 60-100 kertaa, ja tästä selvästi poikkeavat arvot ovat merkki välittömän hoidon tarpeesta (Thim ym. 2012).

(7)

Tajunnantason (Disablity: D) seurantaan käytetään Glasgow’n kooma-asteikkoa (kuva 1), jossa on pisteytysnumerot. GCS (Glasgow Coma Scale) perustuu kolmeen toimintaan, silmien avaamisen, puhe- ja liikevasteen testaukseen. Toiminnan lyhennys SI-PU-LI muodostuu etukirjaimista. (Terveys- kylä 2019a.) Silmien avaamista testataan esimerkiksi painamalla sormella silmäkuoppaa, kaiverta- malla rintalastaa, painamalla leukapielestä tai puristamalla epäkäslihasta.

Kipuärsykettä testataan vain kerran ja enintään 30 sekunnin ajan. (Iivanainen & Syväoja 2013, 85- 86.) Puheen tuottamisen testauksessa otetaan asiakkaan tuottama paras vaste, joka tarkoittaa, että hän orientoitunut aikaan ja ympäristöön. Yksittäiset sanat ja ääntelyt osoittavat alentunutta tajun- taa. (Iivanainen & Syväoja 2013, 86.) Liikkumisessa motoristen hermoratojen toimintaa testataan liikevasteella, joka voi olla häiriintynyt aivoinfarktissa tai aivoverenvuodossa. Liikevasteita voidaan tuottaa myös kipuärsykkeillä. Raajojen koukistaminen kivulle, osoittaa astetta parempaa tajunnantasoa kuin ojentaminen. (Iivanainen & Syväoja 2013, 86-87.)

KUVA 1. Glasgow Coma Scale-asteikko. (Terveyskylä 2019b)

Paljastamisella (Exposure: E) tarkoitetaan vammojen tai muiden poikkeavuuksien etsintää asiak- kaasta. Ihoa paljastetaan ja asiakas havainnoidaan kauttaaltaan ulkoisten vammojen, kuten veren- vuodon, turvotusten ja lämpörajan toteamiseksi. (Silfvast, Castrén, Kurola, Lund & Martikainen 2016, 228.) Suun limakalvot, hampaat ja ikenet on hyvä tarkistaa. Kiputuntemuksia voidaan arvioida NRS (Numeric Rating Scale) -arviointiasteikoilla (kuva 2). (Alakare, Stenman & Turunen 2020.) VAS (Visual Analoque Scale) -kipujanassa vasen pääty kuvaa kivuttomuutta ja oikealla kipua. VRS (Verbal Rating Scale) -asteikossa (kuva 2) kysytään kivun laajuutta, esimerkiksi onko kipua ollenkaan, lie- vää, kohtalaista, kovaa vai sietämätöntä kipua. (Terveyskylä 2019.) Alkoholijuomat, ruiskut ja pillerit tapahtumaympäristössä saattavat antaa viitteitä päihteiden käytöstä, sekä selittää tapahtumien kul- kua ja asiakkaan olemusta (Castrèn ym. 2012, 166).

(8)

KUVA 2. Kipuasteikot (Duodecim 2015).

2.2 Menetelmän käytön nykytila kotihoidossa

Asiakkaan voinnissa tapahtuneiden muutosten havainnointia, arviointia ja nopeaa reagointia pide- tään kansainvälisesti yhtenä tärkeimmistä potilasturvallisuuteen vaikuttavista tekijöistä (Watkins, Whisman & Booker 2015, 278; Gray, Currey & Considine 2018, 2152).

Pousi (2018) on tutkinut opinnäytetyössään hoitajien valmiuksia tunnistaa kriittisessä tilassa oleva potilas, sekä hoitajien kykyä nopeaan reagointiin ja hoidon aloittamiseen. Koulusta saatu osaaminen koskien kriittisesti sairastuneen potilaan tilan arviointia koettiin opiskelijoiden toimesta riittämättö- mäksi. Myöskään ABCDE-menetelmän käyttö ei tutkimuksen mukaan ole täysin tullut osaksi hoitajien vakiotyökaluja. Tutkimus koski valmistuvia sairaanhoitajia, joista 57 % koki taitonsa varhaiseen tun- nistamiseen kohtalaisiksi. (Pousi 2018, 71-72.)

Potilaalle on annettava hänen henkeään tai terveyttään uhkaavan vaaran torjumiseksi tarpeellinen hoito, vaikka potilaan tahdosta ei tajuttomuuden tai muun syyn vuoksi voi saada selvitystä. Jos asiakas on aikaisemmin vakaasti ja pätevästi ilmaissut hoitoa koskevan tahtonsa, potilaalle ei kuitenkaan saa antaa sellaista hoitoa, joka on vastoin hänen tahtoaan. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992, 2 luku 8 §)

Kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on huolehdittava siitä, että terveydenhuollon henkilöstö, mukaan lukien sen yksityisen palveluntuottajan palveluksessa oleva henkilöstö, jolta kunta tai kunta- yhtymä hankkii palveluja, osallistuu riittävästi terveydenhuollon täydennyskoulutukseen. Täydennys- koulutuksen sisällössä on otettava huomioon henkilöstön peruskoulutuksen pituus, työn vaativuus ja tehtävien sisältö. (Terveydenhuoltolaki 1326/2010, 1 luku 5 §)

(9)

2.3 Arviointia tukeva pisteytysjärjestelmä NEWS

NEWS (National Early Warning Score) -pisteytys (kuva 3) yhtenäistää asiakkaan tilan arvioinnin. Ar- vioitavana on ABCDE-menetelmän mukaiset numeraaliset arvot, joista saatujen pisteiden perusteella asiakkaan sen hetkinen riskiluokka luokitellaan. (Karjalainen ym. 2018.) NEWS on todettu olevan yli kolmestakymmenestä fysiologisesta pisteytysjärjestelmästä herkin, tarkin ja yksinkertaisin peruselin- toimintoja kuvaava mittari. Mittari huomioi hengitystaajuuden, verenpaineen, tajunnantason, syke- taajuuden, happisaturaation, asiakkaan lämpötilan ja lisähapen käytön. (National Clinical Effective- ness Committee, 5-14, 23-24, 34.) Pisteiden summa kuvaa peruselintoimintojen tilaa. Saadusta ko- konaispistemäärästä päätellään asiakkaan riskiluokka ja toimitaan taulukon ohjeistuksen mukaisesti.

Normaalista poikkeava mittaustulos antaa korkeamman pistemäärän, ja korkeat loppupisteet enna- koivat tarkasti esimerkiksi sydämenpysähdystä. (Karjalainen ym. 2018.)

KUVA 3. NEWS-pistelaskutaulukko (Karjalainen ym. 2018.)

(10)

2.4 ISBAR-raportointimenetelmä

ISBAR tulee sanoista Identify, Situation, Background, Assessment ja Recommendation; suomeksi:

tunnista, tilanne, tausta, nykytilanne, toimintaehdotus (Bennett ym. 2017). ISBAR (kuva 4) on tur- valliseen ja selkeään tiedonkulkuun kehitetty raportointi- ja kommunikaatiomenetelmä. Menetelmä ohjaa tekemään toimintaehdotuksia, kehittää hoitajan kriittistä ajattelua ja järjestää suullisen raportoinnin selkeään ja tiiviiseen muotoon kaikkien terveydenhuollon ammattihenkilökunnan kesken.

(Sairaanhoitajat s.a.a.)

KUVA 4. ISBAR-menetelmä. (Sairaanhoitajat s.a.b.)

(11)

3 SIMULAATIO-OPPIMINEN PEDAGOGISENA LÄHTÖKOHTANA

Simulaatiolla tarkoitetaan todellisuutta jäljittelevää oppimistilannetta. Simulaatio valmistaa esimerkiksi tulevia terveydenalan alan ammattilaisia kohtaamaan tosielämän kliinisiä tilanteita. Simulaati- oon perustuva oppiminen (SBL = Simulation Based Learning) on paljon käytetty opetusmenetelmä terveydenhuollon ammatillisessa koulutuksessa. Simulointipohjainen koulutus on avointa, virheet sallivaa, kannustavaa ja se sopii hyvin terveydenhuollon ammattilaisten ja opiskelijoiden oppimisme- netelmäksi mm. kliinisten taitojen harjoittamiseen. (Harder 2018, 73-74.) Lisäksi opetustilanteiden totuuden mukaisuuden jäljittely haastaa henkilökuntaa itsetutkisteluun sekä syvällisempään oman osaamisen soveltamiseen ja asiantuntijuuden kehittämiseen muuttuvissa olosuhteissakin. (Billett &

Choy 2013.)

3.1 Simulaatioon yhdistetty käänteinen oppimismenetelmä

Käänteinen oppiminen (flipped learning) on oppimisen ideologia. Oppilaat tottuvat omaehtoiseen opiskeluun, joka tukee heidän omaa valinnanvapauttaan pedagogisessakin mielessä. Käänteinen oppiminen ns. velvoittaa oppilaat omaan ajatteluun ja asioiden sisäistämiseen, jolloin poistuu perintei- sen mallin pohjalta suorittaminen. Käänteinen opetus (flipped classroom) on opetusmetodi, jossa opettaja siirtyy sivuun omasta roolistaan ja antaa tilaa oppimiskulttuurin kehittämiselle. Käänteisessä opetuksessa teoriaan tutustutaan kotona ja niin sanotut kotitehtävät tehdään koulussa. (Humaloja, Peura & Toivola 2017, 20.)

3.2 Simulaatio-oppimisen eteneminen

Simulointipohjaiseen koulutukseen kuuluvat kolme tärkeää vaihetta: valmistautuminen (briefing), toteutus/simulointi (skenaario) ja debriefing eli jälkipuinti, joista jälkimmäisintä pidetään kaikista tär- keimpänä vaiheena oppimisen kannalta. (Aebersold & Tschannen 2013; Cheng ym. 2020.) Oppimi- sen tiivistäminen on usein toiminnallista, interaktiivista ja välillä haastavaakin. Taitava ohjaaja (faci- lator) pystyy luomaan ammatti- ja vuorovaikutustaitojaan hyväksi käyttäen jälkipuinnista kaikille he- delmällisen ja vuorovaikuterikkaan oppimistilanteen. (Cheng ym. 2015, 218.)

Nimensä mukaisestikin valmistautumis- eli briefing vaiheessa luodaan puitteet simulaatioharjoituk- selle. Simulaatiotilannetta kutsutaan sanalla skenaario ja asiakastapausta sanalla case. Valmistautu- misvaiheessa tehdään työnjako, eli valitaan roolitus: kuka on hoitaja, kuka asiakas. Ohjaajat (facili- tators) voivat lisäksi määrätä caseen tarkkailijoita yleisöstä. Lisäksi simulaatiotilanteen teoria-alustus, tavoitteet ja muu tehtävän kuvaus tehdään tässä vaiheessa. (Nurmi, Rovamo & Jokela 2013, 91-93.) Ohjaajilla on suuri merkitys hyvän jälkipuinnin takaamiseksi. Hyvä ohjaaja antaa tilaa ja pitää jälki- puinnin kiinnostavana, syvällisenä ja kannustaa osallistujia reflektointiin. (Forstrønen, Johnsgaard, Brattebø & Hegg Reime 2020.) Jälkipuintia, debriefing, pidetään simulaatio-oppimisen tärkeimpänä kulmakivenä, sillä se paljastaa mm. kuinka hyvin siihen osallistuneet toimijat ovat sisäistäneet simulaation tavoitteet ja keinot niihin pääsemiseksi. Hyvä jälkipuinti on ilmapiiriltään rakentava, avoin kysymyksille ja virheille. Jälkipuintia voidaan täydentää myös audiovisuaalista osaamista hyväksi

(12)

käyttäen. Tutkimuksen mukaan oppimisen kannalta tärkeintä on pitää oppimistilanne yksinkertai- sena ja kannustavana. Liian monimutkainen esitystapa ja yksityiskohtiin takertuminen voi latistaa oppimisilmapiiriä ja kokemusta. (Decker ym. 2013.)

(13)

4 SIMULOIDUT ASIAKASKOHTAAMISET

Seuraavassa esitellään kaksi esimerkkiä simuloiduista asiakaskohtaamisista, joissa havainnoidaan asiakasta ABCDE-menetelmän mukaisesti. Ne ovat aivoverenkiertohäiriöstä oireileva asiakas ja sydä- men vajaatoimintaa sairastava asiakas. Kyseessä olevia asiakasesimerkkejä (caset) käytettiin tässä kehittämistyössä simulaatiotilanteina (scenaariot).

4.1 Aivoverenkiertohäiriöstä oireileva asiakas

Verenkierron välityksellä ihmisen keskushermosto saa sokeria ja happea. Verenkierron häiriöt voivat johtaa pysyviin vaurioihin. Aivoverenkiertohäiriö tarkoittaa kahta erityyppistä tilaa aivovaltimoissa;

aivokudoksen iskemiaa ja aivovaltimon verenvuotoa (hemorragiaa). Riskitekijöitä ovat kohonnut verenpaine, keskivartalolihavuus, diabetes, tupakointi, eteisvärinä ja dyslipidemiat. (Ahonen ym. 2019, 354-355.)

Suomessa sairastuu vuosittain aivoverenkiertohäiriöihin noin 25000 ihmistä. Näistä aivoinfarktiin sairastuu 18000, vuotoihin 4000 ja TIA-kohtauksiin 5000. Aivoverenkiertohäiriöitä esiintyy pääsääntöi- sesti ikääntyneillä ihmisillä. Asiakkaan on nopeasti saatava oikea diagnosointi ja päästävä hoitoon.

Toimiva hoitoketju on selviytymisen ja toipumisen kannalta tärkeää. Pään tietokonetomografia on ensisijainen toimenpide. 85 % iskeemisistä aivoinfarkteista liittyy ateroskleroosiin ja 15 % johtuu kardiogeenisestä embolisaatiosta. (Ahonen ym. 2019, 354-355.)

Aivoverenkiertohäiriön oireet ja vaikutukset toimintakykyyn ovat vaihtelevia, riippuen millä aivojen alueella tapahtuma on. Oireita voivat olla mm. raajan/raajojen toispuoleinen heikkous, voi esiintyä myös molemmin puolin, suupielen roikkuminen, puheen ymmärtämisen ja tuottamisen vaikeus, nä- köhäiriöt ja kaksoiskuvat, nielemishäiriö. (Ahonen ym. 2019, 354-355.)

4.1.1 Asiakasesimerkki

Simulaatio-casessa kotihoidon asiakkaana on vuonna 1945 syntynyt Vilho, jolla on runsaasti ylipai- noa, verenpainetauti sekä diabetes. Käytössä on säännöllinen lääkitys, jonka kotihoito jakaa doset- tiin. Liikkuminen on hankalaa ja rajoittuu lähinnä postilaatikolle ja takaisin sisälle. Hengitys on välillä raskasta. Ruokailutottumukset ovat epäsäännölliset. Vilho tykkää rasvaisesta ruuasta ja käyttää suo- laa reilusti.

Saavut kotikäynnille. Vilho makaa sohvalla, suupieli roikkuu ja puhuminen hankalaa. Pupillit ovat laa- jentuneet. Vilho orientoituu aikaan ja paikkaan, mutta oikea käsi on tunnoton eikä liiku. Puhe hie- man sammaltaa, mutta Vilho saa kerrottua, että on huimannut pari päivää ylös noustessa.

4.1.2 Hengityksen seuranta

Asiakasta tarkastellessa elintoiminnoista tärkein on hengitys. Hengityksen kulkeminen voidaan heti kotikäynnille tultaessa arvioida jo yleissilmäyksellä (inspektio). Jos hengitys on jostain syystä vaikeu- tunut, tulee ilmateiden esteettömyys tarkastaa välittömästi ja pyrkiä turvaamaan ilman kulkeminen.

(Castrén, Korte & Myllyrinne 2017.)

(14)

Tulet kotikäynnille ja huomaat asiakkaan hengityksen olevan yleissilmäyksellä raskasta. Haastattele asiakasta; jos hän pystyy puhumaan, voidaan olettaa hengitysteiden olevan auki. Varmista kuitenkin aina, että asiakkaan ilmatiet ovat auki. Helpoin tapa varmistua ilmateiden avoimuudesta on tarkistaa viemällä oma kämmenselkä asiakkaan suun eteen ilmavirran tuntemiseksi. Mikäli henki ei kulje, avaa hengitystiet nostamalla leukaa ja kallistamalla päätä taaksepäin. Huolehdi myös hyvästä ilmanvaih- dosta. (Kuisma ym. 2021, 122-123.)

Hengitystä tarkasteltaessa on hyvä arvioida hengityksen luonne. Hengitys voi olla luonteeltaan pin- nallista, jolloin hengitys on yleensä kivuliastakin. Syvä ja vaivalloinen hengitys voi viitata asidoosiin, eli happomyrkytykseen. Vilhon tapauksessa hengitystä vaikeuttava tila voisi johtua esimerkiksi dia- betesta sairastavan asiakkaan nesteiden liiallisesta happamoitumisesta, ketoasidoosista, jolloin hengitys on luonteeltaan hyperventiloivaa, eli säännöllistä ja tiheää. Hyperventilointi ilmenee puuskutta- misena. Hengitystä tarkastellessa on hyvä käyttää kaikkia aisteja, kuten haju-, maku- ja kuuloais- teja. Asiakas saattaa hengittää äänekkäästi. Erilaisten hengitysäänien tunteminen kertoo asiakkaan tilasta. Kuorsaava hengitys viittaa alentuneeseen tajunnantasoon, jolloin on tärkeää välittömästi varmistaa hengitysteiden avoimuus. (Castrén ym. 2017.)

Käytä mahdollisuuksien mukaan saturaatiomittaria, joka ilmaisee miten elimistön kudokset saavat happea. Arvioi hengitystä tarkastelemalla rintakehän liikkeitä, symmetrisyyttä ja hengitysfrekvenssiä, sekä mahdollisten apulihasten käyttöönottoa. Arvioi keuhkotuuletusta laskemalla asiakkaan hengi- tysfrekvenssiä, eli hengityskertojen määrää minuutin aikana. Hengitystiheys on normaalisti aikuisilla 12-14 kertaa minuutissa, ikäihmisillä yleensä tiheämpi. (Arstila & Björkqvist 2016, 276.) Jos huomaat hengityksen olevan kuorsaavaa, voi tajunnantaso olla jo selvästi alentunut. Asiakkaan tajunnantason heiketessä, hänet tulee kääntää vasemmalle kyljelle hengityksen turvaamiseksi. Jos asiakkaan hengitys tarvitsee tukea, varaudu myös elvytystilanteeseen. Soita välittömästi hätänumeroon, selitä tilanne ja jätä puhelin kaiuttimelle mahdollisia ohjeita varten. (Castrén ym. 2017.)

4.1.3 Löydökset

Asiakas tutkitaan kauttaaltaan ja mitataan lämpö. Tarkkailemalla ja ihoa paljastamalla löydetään esimerkiksi mahdolliset haavat, turvotukset, ihottumat ja verenvuodot. Suun limakalvot, hampaat ja ikenet on hyvä tarkistaa. Huomioidaan kiputuntemuksia, joita voidaan arvioida arviointiasteikoilla.

(Alakare, Stenman & Turunen 2020.) NRS-asteikon avulla kipua arvioidaan numeroilla 1-10. VAS- kipujanassa vasen pääty kuvaa kivuttomuutta ja oikealla kipua. Sanallisessa VRS-asteikossa kysy- tään kivun laajuutta, esimerkiksi onko kipua ollenkaan, lievää, kohtalaista, kovaa vai sietämätöntä kipua. (Duodecim 2015)

Verenkiertoa voidaan tutkia mittaamalla verenpaineen ja pulssin verenpainemittarin avulla. Tunnus- tele sykettä myös ranteesta. Ihoa tunnustellessa havaitaan esimerkiksi turvotukset, lämpörajat ja ihon hikisyys. Sormella voidaan painaa ihoa, jolla arvioidaan ihon värin palautumista normaaliksi.

Verenkierto on heikentynyt, jos iho on viileä ja syanoottinen. (Alakare, Stenman & Turunen 2020.) Mittaa asiakkaan verenpaine, jos mahdollista. Etsi asiakkaan pulssi palpoimalla se ranteesta värttinä- valtimon päältä etu- ja keskisormella avulla ja seuraa sitä minuutin ajan. Jos et löydä pulssia niin

(15)

systolinen verenpaine on alle 70mmHg. Veren systolinen paine on alle 50mmHg, jos ei pulssi löydy kaulavaltimosta. (Henttonen, Ojala, Rautava-Nurmi, Vuorinen & Westergård 2012, 356.)

Aivoverenkiertohäiriössä verensokeri usein nousee. (Kuisma ym. 2021, 439.) Hypoglykemian poissul- kemiseksi ota asiakkaan verensokeri sormenpäästä heti, jos hän kouristaa ja tajunta on häiriintynyt.

(Kuisma ym. 2021, 123.) Mittaa asiakkaan lämpötila, seuraa ihon väriä ja lämpöeroja iskemian, eli paikallisen verenpuutteen havaitsemiseksi. Sinertävä syanoottinen ihonväri johtuu hapen puutteesta.

(Alanen, Jormakka, Kosonen & Saikko 2016, 24-25.) 4.1.4 Tajunnantason seuranta

Glasgow Coma Scalen (GCS) (kuva 1) avulla voidaan arvioida asiakkaan tajunnantasoa. Tajunnanta- son arviointi aloitellaan puhuttelemalla. Jos silmät ovat kiinni, pyydetään kohdetta avaamaan sil- mänsä. Alentuneen tajunnantason vuoksi asiakasta tulee koskettaa. Toisinaan vasta ravistuksella saadaan kontakti, jonka jälkeen puhevastetta arvioidaan kysymyksillä. Orientoitunut tietää ajan ja paikan merkityksen, mutta sekavan oloinen ei osaa vastata kysymyksiin, vaikka pystyisikin puhumaan. Raajojen liikevaste ja voima arvioidaan käsistä sekä jaloista. Liikevastetta arvioitaessa huomio kiinnitetään raajojen voimaan, liikkuvuuteen, sujuvuuteen, mahdolliseen kömpelyyteen sekä puris- tusvoimaan. (Terveyskylä 2019a.)

4.1.5 Akuuttihoito

Aivoverenkierron häiriöt ovat hätätilanteita, joissa tulee konsultoida lisäapua. Soita hätänumeroon, raportoi tilanteesta ISBAR-menetelmän (kuva 4) mukaisesti ja aseta autettava lepoon pyrkien rau- hoittamaan tätä. (Castrén ym. 2017.) Ensisijaisen tärkeää on turvata vitaalielintoiminnot varmista- malla hengityksen avoimuus. Seuraa tilaa mittaamalla verenpainetta, sykettä ja saturaatiota. Tarvit- taessa asiakkaalle voidaan antaa happilisää. (Alanen 2016, 108; Castrén ym. 2017.) Akuutti aivove- renkiertohäiriö altistaa valtimoveren happipitoisuuden alenemiseen, eli hypoksemiaan. Hengitystyötä ja hapettumista voidaan helpottaa asentohoidolla, eli asentoa vaihtamalla tai kohentamalla. Pneu- monia on yleisimpiä kuolinsyitä aivoinfarktin akuuttivaiheessa. Aspiraatioriskin vuoksi asiakkaalle ei tule antaa suun kautta mitään, ennen kuin nielemiskyky on asianmukaisesti testattu. (Huhtakangas, 2016)

Älä poistu paikalta; valvo hengitystä ja verenkiertoa ensiavun saapumiseen saakka. Varaudu elvytystilanteeseen ja informoi hätäkeskusta, jos tilanne muuttuu. (Castrén ym. 2017.) Hoidon arvio teh- dään kiireellisenä. Asiakas kuljetetaan päivystyspoliklinikalle vuodelepoon ja aloitetaan nestehoito.

Liuotushoito voidaan aloittaa 4,5 tunnin sisällä tapahtuneesta. Asetyylisalisyylihappo eli ASA-lääkitys on peruslääke ohimenevissä aivoverenkiertohäiriöissä (TIA-kohtaus) sekä aivoinfarkteissa. (Ahonen ym. 2019, 356-359.)

4.2 Sydämen vajaatoimintaa sairastava asiakas

Sydämen vajaatoiminta (insufficientia cordis) tarkoittaa tilaa, jossa sydän ei kykene pumppaamaan verta eteenpäin riittävän tehokkaasti (THL 2019). Kyseessä ei ole itsenäinen sairaus, vaan asiakkaan vajaatoiminnan taustalla on aina jokin muu verenkiertoelimistöä kuormittava sairaus (Syvänne &

Hekkala 2019).

(16)

Kroonisen sydämen vajaatoiminnan yleisimpiä aiheuttajia ovat sepelvaltimotauti ja kohonnut verenpaine. Myös pitkäaikainen krooninen iskemia voi johtaa sydänlihaksen heikentymiseen ja aiheuttaa toimintahäiriötä ilman varsinaista infarktia. (Lassus & Harjola 2016.) Useimmiten vajaatoiminta kos- kee sydämen vasenta puolta, jonka tehtävänä on pumpata keuhkoista saapuva hapettunut veri eli- mistöön (Kettunen 2020a). Rasitukseen liittyvä hengenahdistus on sydämen vajaatoiminnan yleisin oire (Ukkonen & Kupari 2016).

4.2.1 Asiakasesimerkki

Asiakas on vuonna 1939 syntynyt nainen, jolla on diagnosoitu hauraus-raihnausoireyhtymä, sepelvaltimotauti sekä sydämen vajaatoiminta. Asiakkaalla ei ole infarktitaustaa eikä muita sairauksia.

Ravitsemustila, muisti ja kognitiiviset kyvyt ovat ikäisekseen hyvät. Liikkuminen on alkanut vaikeutua vuoden sisään, joten asiakkaalla käytössään rollaattori. Ikäihmisellä on käytössään sydämen vajaa- toimintaan liittyen nesteenpoistolääke, ACE-estäjä, beetasalpaaja sekä tarvittaessa otettava Dinit- nitrosuihke. Lääkkeitä hän on käyttänyt säännöllisesti. Kirjausten mukaan alaraajojen turvotus on viime päivinä lisääntynyt ja asiakas on nukkunut huonosti johtuen yöllä vaivaavasta yskästä.

Saavut päiväkäynnille ja löydät asiakkaan sängystään. Nainen kertoo, että oli astioiden tiskaamisen jälkeen tuntenut olonsa voimattomaksi ja hengästyneeksi, jolloin päättänyt mennä lepäämään. Ma- kuuasennossa häntä on kuitenkin jälleen alkanut yskittämään, eivätkä voimat ole riittäneet nousta sängystä ylös. Asiakkaan hengitys on vaivalloista ja hän pelkää tukehtuvansa.

4.2.2 Hengityksen seuranta

Asiakkaalla on kertomansa mukaan ollut rasituksessa ilmenevää hengenahdistusta sekä yöllisiä yskä- kohtauksia ja tuskaista oloa, joista jälkimmäiset ovat helpottaneet hiljalleen pystyasentoon noustessa. Hengityksen riittävyyttä arvioidaan laskemalla hengitystaajuus ja mittaamalla happisaturaatio.

Laatua arvioidaan seuraamalla sisään-uloshengityksen välistä suhdetta sekä mahdollista apulihasten käyttöä, jolloin hengitys saattaa olla haukkovaa ja limaista. (Alanen ym. 2016, 72.) Hengitystyö on lisääntynyt, jos asiakas hengittää enemmän kuin 12-16 kertaa minuutissa. Myös alentunut hengitystaajuus tulee huomioida arvioinnissa. (Rautava-Nurmi ym. 2019, 318.) Normaalin sisään- ja uloshengityksen pituuksien suhde on 1:1,5-2 (Chaitow, Bradley & Gilbert 2014, 26).

Sydämen vajaatoimintaa sairastavan asiakkaan kohdalla happisaturaation ollessa alle 90 % ilman lisähappea, puhutaan keuhkopöhöstä, eli keuhkoödeemasta (Siirilä-Waris ym. 2005, 4109; Sydämen vajaatoiminta: Käypä hoito -suositus 2017). Makuuasennossa voimistuva hengenahdistus on eräs vaikeutuneen sydämen vajaatoiminnan tunnistettavimpia oireita. Keuhkoödeemassa hengenahdistus pahenee nopeasti johtuen painetason noususta keuhkojen valtimoissa, laskimoissa ja hiussuonissa.

Elimistö ei kykene sopeutumaan keskeisen veritilavuuden kasvuun, joka vakavimmillaan johtaa nes- teen tihkumiseen hiussuonista keuhkorakkuloin. Tällöin hengitys on kiihtynyttä, raskasta, mahdolli- sesti rohisevaa ja vinkuvaa, tilan ollessa jo henkeä uhkaava. Vaikeutuneessa tilanteessa hengityksen rohinan saattaa kuulla paljaalla korvalla. (Ukkonen & Kupari 2016; Kuisma ym. 2021, 348.)

(17)

4.2.3 Löydökset

Sydämen vajaatoiminnan tavanomaisimpia löydöksiä ovat perifeeriset turvotukset erityisesti nilkko- jen alueella. Myöhemmin turvotus tavallisesti nousee myös sääriin sekä vatsan alueelle. Osalla asiak- kaista paino saattaa nousta useita kiloja lyhyessä ajassa nesteiden kertymisestä johtuen. Suoliston verenkierto häiriintyy, josta seuraa ruokahaluttomuutta ja pahoinvointia. (Sydämen vajaatoiminta:

Käypä hoito -suositus 2017; Kettunen 2020a.) Hengitysvajauksen voi todeta ohuimpien ihoalueiden värimuutoksista. Esimerkiksi huulet muuttuvat väriltään sinertäviksi. Keuhkoödeema saattaa saada asiakkaan yskimään verensekaista vaahtoa, ja tukehtumisen tunteesta johtuvan pelon voi havainnoida tämän olemuksesta. (Ukkonen & Kupari 2016.)

Asiakkaan kivut ovat tärkeä kartoittaa mahdollisen sydäninfarktin varalta. Infarktissa henkilö kokee voimakasta puristavaa painon tunnetta rinnallaan, joka saattaa säteillä ylävartaloon aina leukaperiin saakka. (Saarelma 2021.) Ikäihmisillä infarktiin ei kuitenkaan aina liity kovaa kipua, vaan pääoireina saattaa olla närästystä, pahoinvointia ja heikotusta. (Kettunen 2020b).

Sydämen pumppauskyvyn aleneminen johtaa tilaan, jossa keuhkoista tulevaa hapettunutta verta ei saada siirrettyä tarpeeksi eteenpäin. Tämä saa aikaan verentungoksen keuhkoissa. (Kettunen 2020.) Äkillisesti ilmaantuva keuhkopöhö aiheuttaa kongestion, eli verentungoksen, joka nostaa alkuvaiheessa sykettä sekä verenpainetta. Kohonneen valtimopaineen pystyy usein havaitsemaan pullotta- vasta kaulalaskimosta. Hypoperfuusio, eli riittämätön verenvirtaus, johtaa ääreisverenkierron heikentymiseen ja perifeerisen ihon viilenemiseen. (Harjola 2015.) Jos rannesyke on tunnusteltavissa, systolinen verenpaine ylittää 70mmHg (Kuisma ym. 2021, 133). Verenkierron tilanteesta kertoo myös kapillaaritäytön arvioiminen. Kynnen kuuluisi palautua normaaliin väriinsä alle kahdessa sekunnissa.

Muussa tapauksessa kyseessä on perifeerisen verenkierron vajaus. (Iivanainen & Syväoja 2013, 636.)

4.2.4 Tajunnantason seuranta

Muutokset keuhkoödeematapauksissa, asiakkaan voinnissa ja tajunnantasossa saattavat tapahtua nopeasti. Tajunnantasoa on suositeltavaa seurantaa Glasgow Coma Scalen (kuva 1) avulla, jossa huomiota kiinnitetään kohteen silmiin, puheeseen sekä liikevasteeseen, nämä numeraalisesti arvioi- den. (Terveyskylä 2019a; Aivovammat: Käypä hoito -suositus 2021.) Heikentyvä tajunnantaso vaa- rantaa myös hengitysteiden avoimuuden, joten kriittisessä tilassa olevan asiakkaan tajunnantasoa on seurattava aktiivisesti. Tarpeettomia kysymyksiä on hyvä välttää, jotta asiakas pystyisi käyttä- mään voimansa hengittämisen ylläpitämiseen. (Castrén ym. 2012, 170; Kettunen 2020a.) Elimistö pyrkii korjaamaan hypoksemiaa, eli hapettumishäiriötä hengitystyötä lisäämällä. Tämä johtaa väsy- miseen ja vireystilan laskuun, jolloin asiakas muuttuu sekavan oloiseksi ja tajunnantaso laskee. Kriit- tisessä tilassa olevan tajunnantason laskusta seuraa usein hapenpuute, joka johtaa elvytystilanteeseen. (Castrén ym. 2017; Sydämen vajaatoiminta: Käypä hoito -suositus 2017.)

(18)

4.2.5 Akuuttihoito

Asiakkaan elintärkeiden toimintojen turvaamisessa on tärkeintä varmistaa hengityksen avoimuus ja esteettömyys. Tajuissaan olevan henkilön hengitysteiden avoimuuden voi varmistaa puhututtamalla tätä. Pyydä häntä kertomaan yleisvoinnistaan, oireiden alkamisesta, etenemisestä sekä mahdollisista kivuista, samalla seuraten tämän puhetta. Pystyykö hän puhumaan kokonaisia lauseita, vai onko puhe katkonaista tai yksisanaista. Jos puheen tuotto on vaikeaa ja suppeaa, voi hengityksen todeta olevan uhattuna. Tällöin oireet ovat henkeä uhkaavia. (Alanen ym. 2016, 68.)

Vaikeutuneessa sydämen vajaatoiminnassa hengenahdistus usein pahenee makuuasennossa, joten asiakkaan avustaminen sängystä istuvampaan asentoon on tärkeä, oireita helpottava ensitoimen- pide. (Kettunen 2020a) Jos asiakkaalla on CPAP tai muu lisähappi, tämä otetaan käyttöön, jotta hengitys ja hapettuminen saadaan turvattua. Verenpainetta ja happisaturaatiota on tärkeää seurata tii- viisti. Nitraattia voidaan antaa oireet huomioiden, ellei systolinen verenpaine ole alle 85 mmHg.

Seurannan tärkeys korostuu, koska nitraatti laskee verenpainetta ja tekee asiakkaan alttiiksi tajutto- muudelle. Happilisää ei anneta, jos happisaturaatio on 94-98, koska tällöin ääreisverenkierto supis- tuu vähentäen sydämessä tapahtuvaa virtausta. (Harjola 2015.)

Värttinävaltimoa (arteria radialis) tunnustelemalla saadaan tietoa sykkeen säännöllisyydestä, voi- makkuudesta ja lankamaisuudesta. Kokonaistilannearvio on tehtävä nopeasti. Sydänperäisten syi- den, hengitystä ja viime kädessä asiakkaan henkeä uhkaavien oireiden ollessa kyseessä, on ensihoi- don paikalla hälyttäminen oikea ratkaisu. (Iivanainen & Syväoja 2013; Kettunen 2020b.)

Asiakkaan rauhoittelu on tärkeää, jotta tämä pystyy keskittämään voimansa hengityksen ylläpitämi- seen. Hengityksen lisäksi on seurattava lämpörajoja ja tajunnantasoa. Asiakasta ei tule jättää yksin, ja on varauduttava tilan nopeaan romahtamiseen sekä elvytyksen aloittamiseen. (Kettunen 2020a.)

(19)

5 KEHITTÄMISTYÖN TARKOITUS JA TAVOITE

Tämän kehittämistyön tarkoituksena oli suunnitella ja toteuttaa simulaatiokoulutus kotihoidon henkilökunnalle ABCDE-menetelmän avulla tapahtuvasta asiakkaan voinnin muutosten

havainnoinnista. Selkeät ja samanlaiset toimintamallit tuovat asiakasturvallisuutta kotihoidon työym- päristössä.

Tavoitteena oli vahvistaa kotihoidon työntekijöiden havainnointi- ja päätöksentekokykyjä asiakkaiden voinnin arvioinnissa ABCDE-menetelmän sekä siihen liittyvän NEWS-pisteytysjärjestelmän (kuva 3) avulla. Simulaation sisäisessä raportoinnissa pyrittiin käyttämään ISBAR-raportointimenetelmää (kuva 4).

(20)

6 KEHITTÄMISTYÖN TOTEUTUS

Kehittämistyö voidaan nähdä kolmesta eri vaiheesta koostuvana prosessina, jotka ovat suunnittelu, toteutus ja arviointi. Kehittämistyön lähtökohtia ovat kohteen tunnistaminen ja siihen liittyvän teoreettisen tiedon hakeminen. (Ojasalo, Moilanen, Ritalahti 2014, 22–25) Kehittämistyön tarkoituksena oli suunnitella ja toteuttaa simulaatiokoulutus kotihoidon henkilökunnalle ABCDE-menetelmän avulla tapahtuvasta asiakkaan voinnin muutosten havainnoinnista. Kehittämiskohde löydettiin mietittäessä kotihoidon henkilökunnan osaamista kenttätyön muuttuvissa ja nopeaa reagointia vaativissa tilanteissa. Opinnäytetyön tekijöiden työkokemus sekä suulliset kysymykset alan työntekijöiltä tukivat pohdintaa koulutuksen tarpeellisuudesta. Koulutusmuodoksi valikoitui simulaatio opinnäytetyön teki- jöiden positiivisten oppimiskokemuksien kautta.

Kotihoidon kenttätyössä toimivat kaikista aktiivisimmin lähihoitajat, joiden koulutukselliseen sisältöön ei löydetyn tiedon perusteella kuulu ABCDE-menetelmän käyttö asiakkaan tilan järjestelmällisen arvioinnin välineenä. Simulaation lisäksi kehittämistyössä käytettiin laadullisia menetelmiä, joita olivat koulutuksien aikana käydyt avoimet keskustelut, kirjallinen palaute sekä suulliset täsmennyskyselyt.

Kehittämistyön aikana kerättiin materiaalia tukemaan sen tarpeellisuutta kohderyhmälle, eli Iisalmen kotihoidon henkilökunnalle sekä luotiin mahdollista pohjaa uusille jatkotutkimuksille, näkökulmille ja kehitysideoille.

6.1 Suunnitteluvaihe ja kehittämistyön aikataulu

Kehittämistyö aloitettiin syksyllä 2020, jolloin ohjaava opettaja Iisalmen Savonia-ammattikorkeakou- lun kampukselta hyväksyi aihekuvauksen. Aihekuvaus esitettiin Iisalmen kotihoidon esimiehille, jotka pitivät aihetta mielenkiintoisena ja tärkeänä. Kehittämistyön suunnitelma palautettiin tilaajalle luetta- vaksi, jonka hyväksymisen jälkeen aloitettiin tarvittavien lupasopimuksien täyttäminen. Iisalmen kaupungin kotihoito ryhtyi opinnäytetyön toimeksiantajaksi ja tilaajaksi. Tilaaja näki aiheen käytön tärkeänä osana toiminnan kehittämistä. ABCDE-menetelmää voidaan käyttää lasten, työikäisten, ikäihmisten ja raskaana olevien tilan arvioinnissa. Monikäyttöinen ja helposti toteutettava menetelmä lisää asiakasturvallisuutta sen nopean käytettävyyden ja järjestelmällisen asiakkaan tilan arvioin- tiominaisuuksiensa vuoksi. (Castrén ym. 2012, 150.)

Kehittämistyön idean tueksi etsittiin runsaasti teoriatietoa ABCDE-menetelmän sekä simulaatio-oppimisen käytöstä asiakkaan tilan tarkkailun kehittämiseksi. Aineistoa kerättiin monipuolisesti eri tieto- kantoja tutkimalla, erilaisilla hakuyhdistelmillä ja hakusanoilla etsimällä. Parhaiksi tietokannoiksi osoittautuivat EBSCOhost-yhdistelmähaku, jossa ovat mukana CINAHL Complete, SocINDEX with Full Text sekä PubMed-kirjallisuusviitetietokanta. Lähteiksi löydettiin runsaasti kansainvälisiä artikke- leita, tutkimuksia ja vertaisarvioituja julkaisuja. Kehittämistyö suunniteltiin tarkan aikataulun mukaisesti, ja toiminta oli kokonaisuudessaan oppilaitoksen ohjeiden mukaista. Ohjeistusta opinnäytetyön tekemiseen haettiin kahdesta eri kehittämistyöpajasta. Kehittämistyön kirjallinen osio valmistui jou- lukuussa 2021.

(21)

6.2 Toteutusvaihe

Opinnäytetyö koostui kirjallisesta teoriatiedosta sekä simulaatiokoulutuksesta, jossa harjoiteltiin kahden eri asiakastapauksen avulla asiakkaan voinnin arviointia. Teoriatieto opinnäytetyössä perustui luotettavien tietokantojen, kotimaisten sekä kansainvälisten lähteiden käyttöön. Kehittämistyöhön, koulutusosion toteuttamiseen, valittiin aiheiksi aivoverenkiertohäiriö ja sydämen vajaatoiminta, joiden pohjalta suunniteltiin simulaatiotapaukset. Koulutustilaisuus pidettiin syksyllä 2021. Kehittämis- työ toteutettiin teoriakatsauksen lisäksi koulutuksena Iisalmen kotihoidon henkilökunnalle. Koulutus pidettiin Iisalmen kotihoidon yksikön tiloissa, joihin käytiin etukäteen tutustumassa.

Koulutus toteutettiin simulaationa Iisalmen kotihoidon henkilökunnalle. Simulaatioiden ohjaajina toimivat koulutuksen suunnittelijat ja toteuttajat. Tilaisuus pidettiin noin 90 minuutin mittaisena, ja se toteutettiin kahteen kertaan, kahtena eri päivänä. Kullekin ryhmälle pidettiin kaksi esimerkkitapausta (casea), ja tarkoituksena oli saada henkilökunta osalliseksi jokaiseen tapaukseen. Yksi ohjaajista esitti asiakasta, jolle oli ennalta käsikirjoitettu tilannekäyttäytyminen / oirehtiminen. Tilanteeseen osallistuvien hoitajien tuli arvioida ja havainnoida asiakasta ABCDE-menetelmän mukaisesti. ABCDE- menetelmä alustettiin ennen simulaatiota briefing-osiossa. Simulaatiotapausten lopussa suoritettiin oppimisen yhteenveto debriefing eli jälkipuinti.

Koulutuksessa painotettiin asiakkaan tilan systemaattista arviointia, perehdyttämällä osallistujia ABCDE-menetelmän käyttöön ja sen soveltamiseen simuloiduissa esimerkkitapauksissa. Koulutusti- laisuuteen tehtiin tiivis PowerPoint-esitys koskien tapauksissa käsiteltäviä sairauksia, asiakkaan voinnin arviointia ABCDE-menetelmän avulla sekä ISBAR-raportointia eri hoitotahoille. Kotihoidon henki- lökunnalle pidetyn teoriaosuuden jälkeen aloitettiin simuloimaan asiakastilanteita. Simuloidut asiakaskohtaamiset toteutuivat luvun 4 kahden tapausesimerkkien mukaisesti.

Simulaatioon tarvittiin kaksi toimijaa henkilökunnasta, sairaanhoitajaopiskelijan näytellessä kotihoidon asiakasta. Muut kotihoidon työntekijät toimivat tarkkailijoiden rooleissa. Asiakastapausten päät- teeksi simulaatiossa tehdyt havainnot käytiin yhdessä läpi ja pohdittiin hoitajien toimintaa; mikä oli onnistunut hyvin ja missä voisi parantaa. Tilaisuuden lopuksi pidettiin leikkimielinen Kahoot!-tietovisa ja kerättiin palautetta osallistujilta. Koska aikataulumme oli tiukka ja venyi itsestämme riippu- mattomista tekijöistä, emme pystyneet vastaamaan kotihoidon esimiehien pyyntöön lisätä koulutus- kertojen määrää.

Simulaation jälkipuintiosa toteutettiin samassa tilassa kuin simulaatio. Digitaalista oppimateriaalia voidaan nykypäivänä hyödyntää muistiin palauttamisen ja oppimisen apuna erilaisia tehtäviä hyö- dyntämällä. (Mikkilä-Erdmann 2017, 15-17.) Jälkipuinnin lopussa pelattiin muistin virkistämiseksi osallistujien kanssa leikkimielistä tietovisaa. Tietovisa käytiin Kahoot!-pelipalvelun tarjoamassa verkko-oppimisympäristössä. Koulutuksen tietovisan kysymykset, jossa on neljä vastausvaihtoehtoa kutakin kysymystä kohden, laadittiin koulutuksen järjestäjien toimesta. Siihen osallistuttiin omalla henkilökohtaisella puhelimella ja kirjautuminen tapahtui luodulla pelikoodilla. Kysymykset heijastet- tiin valkokankaalle Kahoot!-verkkosivustolta tietokoneelta videotykin välityksellä. Tietokilpailun tieto- turvan takaamiseksi tietokoneena käytettiin koulutuksen järjestäjän omaa tietokonetta ja verkkopää- tettä. Kilpailun voitti osallistuja, joka sai eniten pisteitä.

(22)

6.3 Arviointi

Koulutuksen arvioinnissa kerättiin osallistujilta palautetta. Anonyymisti vastattavaan kyselyyn haettiin tutkimuslupa. Koulutuksesta pyydettiin palautetta seuraavien kysymysten muodossa.

1) Oliko simulaatiokoulutus selkeä ja opettavainen?

2) Koetko koulutuksesta olevan hyötyä työssäsi?

3) Mikä koulutuksessa oli hyvää ja mitä kehitettävää?

Lisäksi pyydettiin suullista palautetta koskien ABCDE-menetelmän käyttöä.

1) Onko ABCDE-menetelmä aiemmin tuttu?

2) Käytätkö ABCDE-menetelmää työssäsi?

Kehittämistyötuloksia arvioitiin kävijämäärän, osanoton, koetun hyödyn, tutkimuskysymysten ja kotihoidon henkilökunnan välittömien palautteiden perusteella.

Kahtena eri päivänä pidetystä koulutustilaisuudesta antoi palautetta 16 osallistujaa. Kaikki osallistujat pitivät koulutusta hyödyllisenä, pohtien ABCDE-menetelmän käyttöönottamista osaksi omia asiakkaan tilan arvioinnin työkalujaan. Useimmat totesivat palautteessaan havainnoinnin olevan tärkeä osa hoitajan toimintaa, ja aihetta on hyvä päästä kertaamaan. Positiivista palautetta saimme rennosta ilmapiiristä, tilaisuuden selkeydestä sekä sopivasta pituudesta. Kehityskohteiksi ja toiveiksi mainittiin, että tilaisuuden alussa läpikäyty tiivistelmä olisi ollut hyvä saada monisteena.

Myös asiakastilanteita olisi voinut olla useampi kuin kaksi. Kotihoidon esimies kysyi tekijöiden kiinnostuksesta järjestää lisäpäiviä simulaatiokoulutukseen, mutta hektisen opiskelutilanteen vuoksi tästä jouduttiin kieltäytymään.

Kaikki tilaisuudesta palautetta antaneet pitivät koulutusta hyödyllisenä. ABCDE-menetelmä ei ollut vakiintunut osallistuneiden käyttöön, mutta asiakkaan voinnin havainnointi todettiin yleisesti tärke- äksi osaksi hoitajan toimintaa ja ammattitaidon kehittämistä. Positiivista palautetta saimme rennon ilmapiirin luomisesta, tilaisuuden selkeästä ja tiiviistä rakenteesta, sekä sopivasta pituudesta. Osallis- tujat kokivat, että alun tiivistelmä ja ennakkomateriaali olisi ollut tärkeää saada monisteena. Lisäksi asiakastilanteita olisi voinut olla enemmän kuin kaksi.

(23)

7 POHDINTA

7.1 Kehittämistyön toteutuminen

Kehittämistyön tarkoituksena oli suunnitella ja toteuttaa simulaatiokoulutus kotihoidon henkilökun- nalle ABCDE-menetelmän avulla tapahtuvasta asiakkaan voinnin muutosten havainnoinnista. Kotihoi- dossa työntekijät oppivat työtä parhaiten käytännöntilanteiden kautta, mutta tällöin vaarana on työ- hön rutinoituminen. Erityisesti pitkään työsuhteessa olleen työntekijän kohdalla työhön rutinoituminen voi johtaa asiantuntijuuteen kuuluvan käsitteellisen ja teoreettisen tiedon kehittymisen esteeksi.

Dochy, Gijbels, Segers ja van den Bossche (2011) korostavat teoksessaan: "Theories of learning for the workplace: building blocks for training and professional development programs", työpaikan vastuuta henkilöstön osaamisen kehittämisessä ja ajantasolla pitämisessä.

ABCDE-menetelmän hyvä hallinta ja omaksuminen lisää sekä asiakkaan että hoitajan eettistä ase- maa. Kehittämistyön järjestäminen koulutuksena ja sen toteutus simulaatio-oppisen kautta toi oppi- kokemuksen konkreettisemmaksi kaikille siihen osallistuville. Kehittämistyön simulaatiokoulutuksessa käytettiin näyttelijäasiakasta, joka teki vuoropuhelusta eettisesti aidompaa harjoitellessa asiakas- hoitajasuhdetta asiakkaan tilan arvioimisessa (Toivanen 2011; Rosenberg, Silvennoinen, Mattila, Jo- kela & Ranta 2013.)

Tilaisuus jakautui vaiheisiin; valmistautumisvaihe, toteutusvaihe sekä jälkipuinti, jossa osallistujien oli mahdollisuus jakaa tuntemuksiaan, havainnointejaan ja kokemuksiaan työelämästä. Tilanteet esitettiin esimerkein; kuinka hoitaja tarkkailee, minkälaisia muutoksia asiakkaasta etsitään, kuinka kysymykset on hyvä esittää, millaisia varomerkkejä etsitään ja miten niihin tulee reagoida.

Koulutustilaisuuksissa ABCDE-menetelmän käyttöä hyödynnettiin siis näyttelijäasiakkaan tilaa tutkit- taessa. Simulaatioihin osallistuvat toimijat olivat kaikki lähihoitajia. Kehittämistyön koulutuksessa kuuntelijoina oli mukana myös joitain sairaanhoitajia. Toimijat lähestyivät potilasta erittäin aidon tuntuisesti, osasivat hyödyntää ABCDE-menetelmää, raportoivat ISBAR-tyyppisesti ja konsultoivat simuloitua lääkäriä sekä hätäkeskusta. Kotihoidon henkilökunnan työtekijöistä pääasiassa lähihoita- jilta kysyttiin, ovatko he kuulleet ABCDE-menetelmästä. Suurin osa oli kuullut, mutta käytännössä he eivät kuitenkaan olleet sitä käyttäneet systemaattisesti NEWS-kortin kanssa. Suurimpana syynä se, että kotihoidossa sille ei ole vakiintunutta käytäntöä. Osissa vastauksissa taas koettiin, että ABCDE- menetelmä ei nimenä sano mitään, eikä sitä osata suoranaisesti yhdistää asiakkaan tilan tarkkailuun.

Tällöin koimme, että kehittämistyömme aihe on aidosti hyödyllinen.

Koulutustilaisuus todennäköisesti toi uusia näkökulmia kotihoidon henkilökunnalle, varsinkin kenttä- työssä työskenteleville hoidon arvioinnin tarkkailun selkeyttämiseksi. Pidemmän tähtäimen hyötyjä ei ollut tässä kehittämistyössä tarkoituksena tutkia. Asiakkaan tilan havainnoinnin selkeyttäminen luo rauhaa akuuttitilanteessa tapahtuvan päätöksenteon tueksi arvioidessa asiakkaan jatko-ohjaustar- peita (Eloranta & Virkki 2011, 40). Käytetty tutkittu tieto ABCDE-menetelmän käytöstä esitettiin tässä kehittämistyössä luentomuotoisena materiaalina ja näyttöön perustuvan saatavilla olevan tiedon hyödyntäminen on havaittu olevan yhteydessä työssäjaksamiseen työntekijästä itsestä lähte- vänä tekijänä (Häggman-Laitila 2009, 4-12).

(24)

7.2 Ammatillinen kehittyminen

Opinnäytetyöprosessi oli vaativa ja kehitti meitä tulevina sairaanhoitajina useilla eri osa-alueilla.

Opimme etsimään luotettavaa näyttöön perustuvaa tutkittua tietoa, kehityimme saatavilla olevan tiedon kriittisessä analysoinnissa sekä tieteellisen tekstin kirjoittamisessa. Opinnäytetyö oli tiimityös- kentelyä, jossa jokainen tekijä työskenteli omilla vahvuuksillaan, asettaen itsensä ajoittain muka- vuusalueen ulkopuolelle. Kunnioitimme toistemme näkemyksiä, aikatauluja ja elämäntilanteita pyr- kiessämme löytämään keinoja, jolla saada aikaan paras kokonaisuus ja lopputulos.

Opinnäytetyön valmistuminen venyi suunnitellusta. Työskentelystä puuttui alkuvaiheessa järjestel- mällisyyttä ja määrätietoisuutta, eikä asioiden priorisointi aina onnistunut. Työvaiheiden laajuus ja laadulliset vaatimukset yllättivät, joka paljasti, ettei prosessiin oltu perehdytty riittävän hyvin. Mitä pidemmälle työ eteni, löysimme meille sopivat tavat työskennellä ja tekemiseen pääsi näin parem- min käsiksi. Ammatillista kehittymistä tapahtui kliinisen osaamisen lisäksi erityisesti oman toimin- tansa kriittisessä arvioinnissa ja kehittämisessä, sekä kyvyssä kantaa vastuuta.

7.2.1 Kliininen hoitotyö sekä näyttöön perustuva toiminta ja päätöksenteko

Hoitotaidon kliiniseen osaamiseen kuuluu, että sairaanhoitaja "osaa käyttää ABCDE-menetelmää ihmisen peruselintoimintojen tutkimisessa ja raportoi ISBAR menetelmää käyttäen". (Savonia SN18SM, Sairaanhoitajan tutkinto-ohjelma.) ABCDE-menetelmä antaa hoitajalle järjestelmällisen työkalun oman asiakastilahuolensa selvittämisen tueksi. Sairaanhoitajan päätöksenteko perustuu potilaasta saatuihin vitaalimittausarvoihin sekä hoitajan omiin havaintoihin. Huolen herätessä potilaan koko- naistilasta, sairaanhoitaja arvioi hoidon tarvetta havaintoihin ja faktatietoihin perustuen. Sairaanhoi- taja arvioi, onko aihetta asiakkaan voinnin tiiviimpään seurantaan, lääkärinkonsultaatioon tai ensiavun hälyttämiseen. (Ritmala-Castrén, Lönn, Lundgrén-Laine & Meriläinen 2017.)

Kuten tässä kehittämistyössä on aiemmin tullut esille, NEWS-pisteet, Glasgow Coma Scale ja ISBAR ovat hyödyllisiä asiakkaan tilan arvioinnin mittareita ja raportoinnin apuvälineitä. Näyttöön perustuva toiminta toteutui kehittämistyössämme lukuisten luotettavien lähteiden ja tietokantojen hyödyntämi- senä. Jaoimme näyttöön perustuvaa ABCDE-menetelmän käytön osaamista pitämämme koulutustilaisuuksien muodossa Iisalmen kotihoidon henkilökunnalle. Se syvensi ammatillisen kehittymisen kannalta kliinistä tietämystämme entisestään asiakkaan tilan havainnoinnista ja antoi varmuutta hoi- totyöhömme tulevaisuutta ajatellen.

7.2.2 Ohjaus- ja opetusosaaminen

Ohjaus- ja opetusosaaminen on tärkeä osa sairaanhoitajan osaamisaluekuvausta (Eriksson, Korho- nen, Merasto & Moisio 2015, 8, 43). Ennen varsinaista koulutustilaisuutta kotihoidon henkilökunnalle laadittiin esimateriaaliksi oppimisen tehostamiseksi koulutustilaisuutta käsittelevä lehtinen (käänteis- oppiminen). Iisalmen kotihoidon henkilökunnalle pidettiin simulaatiokoulutustilaisuudet, joiden tarkoituksena oli vahvistaa ja täydentää hoitajien ammatillista osaamista opettamalla ABCDE-menetel- män soveltamista käytännössä. Lähihoitajien keskuudessa menetelmä koettiin osin vieraaksi. Aihe katsottiin kuitenkin hyödylliseksi, sillä kehittämistyön tekijöiden harjoittelukokemuksien mukaan

(25)

ABCDE-menetelmän käyttö on yleisempää esimerkiksi vuodeosastoilla. ABCDE-menetelmää voidaan käyttää myös kotihoidon kenttätyössä asiakkaan tilan järjestelmällisen arvioinnin tukena.

Osallisuuden lisäämiseksi koulutus toteutettiin aktivoivaa luentotyyliä hyväksi käyttäen. Henkilökun- nalta saatettiin kesken esityksen kysyä tarkentavia kysymyksiä tai tosielämän kokemuksia käsiteltä- vään aiheeseen liittyen. Näin oppimistilanne saatiin vuorovaikutteiseksi dialogiksi. (Kupias 2012, 134.) Asiakasesimerkkitapauksiin osallistuneita vapaaehtoisia toimijoita ohjattiin ja valmisteltiin si- mulaatiotilanteessa toimimiseen. Kotihoidon henkilökunnan osallisuusmahdollisuus koulutuksen simulaatiokoulutuksen toimijoiksi herätti alussa kovasti jännitystä ja ujoutta, mutta koulutuksen luen- noitsijat rennoilla ja motivoivilla suhtautumistavoillaan saavuttivat kuulijan luottamuksen ja oppimistilanne vapautui rentouttavaksi, turvalliseksi ja osallistavaksi oppimistilanteeksi. Varsinkin koulutuksen lopussa käyty leikkimielinen Kahoot!-tietovisa kevensi tunnelmaa ja lopetti onnistuneen koulutuksen iloisesti. Tietovisa tavoitti myös vähemmän koulutukseen osallistuneet matalalla kynnyksellä palauttamaan mieleen koulutuksessa painotetut keskeiset asiat verkkopelin muodossa.

Koulutustilaisuuden pitäminen opetti, kuinka tärkeää on osata luennoida reflektoivasti ja saada sillä tavalla kotihoidon henkilökuntaa osalliseksi myös teoriaosuuden läpikäynnissä. Huomasimme, että oman persoonan tuominen osaksi kehittämistyötä ja koulutustilaisuuksia alensi myös kotihoidon henkilökunnan suhtautumista oppimisen eduksi. Saimme paljon hyvää esiintymis- ja koulutuskoke- musta, josta on varmasti hyötyä myös tulevaisuuden työurillamme sairaanhoitajina ja terveyden edistämisen promoottoreina työskennellessämme.

7.3 Kehittämistyön eettisyys ja luotettavuus

Tämän otsikon alla kerrotaan opinnäytetyön, tässä tapauksessa kehittämistyön, tekoprosessiin liitty- västä eettisestä toiminnasta ja työn luotettavuudesta sekä simulaatiokoulutuksen eettisen toiminnan toteutumisesta. Kun opinnäytetyötä tehtiin ja rakennettiin, kuvastui eettisyys kaikessa toiminnassa.

Ammattikorkeakoulujen opinnäytetöiden eettisiin suosituksiin perehdyttiin Ammattikorkeakoulujen rehtorineuvosto Arene ry:n sivuston kautta, jonne suositukset ovat päivitetty 9.1.2020 (ARENE 2020a). Sivustolla on suosituksien lisäksi Vastuullinen opinnäytetyö -materiaali, joka pitää sisällään Opiskelijan muistilistan sekä muuta hyödyllistä materiaalia. Nämä auttoivat opinnäytetyön tekijöitä sisäistämään etiikan merkitystä, henkilötietojen käsittelyä, tutkimuslupa-asioita sekä lainaamista, plagiointia ja suoranaista anastamista (ARENE 2020b). Opinnäytetyössä kunnioitettiin työntekijöiden yksityissuojaa ja muita salassa pidettäviä tietoja (ARENE 2020a). Työssä noudatettiin Tutkimuseetti- sen neuvottelukunnan laatimia hyvän tieteellisen käytännön ohjeiden perusperiaatteita (TENK 2020).

Kehittämistyöhön haettiin tutkimuslupa, joka myönnettiin. Tutkimusluvan myöntämistä perusteltiin kehittämistyön merkityksellisyydellä osana “osaamisen aktiivisen kehittämisen strategiaa 2020-2025”

ja Ylä-Savon kuntayhtymän hallintasääntöä § 63 soveltamalla. Yhdyshenkilönä kuntayhtymässä toi- mii Iisalmen kotihoidon esimies. Päätös tutkimusluvan myöntämisestä on nähtävissä Ylä-Savon SOTE kuntayhtymän kirjaamossa 23.6.2021. Tutkimuslupa antoi oikeuden käyttää mm. koulutuksen jälkeistä palautetta hyväksi. Kehittämistyöhön liittyvään koulutuksen pitoon tarvittavat sopimukset kartoitettiin opiskelijamuistilistan mukaisesti yhdessä työntilaajan ja ohjaajan kanssa. (ARENE

(26)

2020b). Iisalmen kotihoidon työntekijöiden yksityissuojaa kunnioitettiin ja kehittämistyössä toimittiin saadun tutkimusluvan mukaisesti (ARENE 2020a).

Kaiken kaikkiaan kehittämistyön prosessi koettiin raskaana, sillä alkuperäinen opinnäytetyön ohjaaja joutui jäämään sivuun työn loppuvaiheessa, eikä saatu ohjaus ollut riittävää. Sen riittämättömyys tuli esille uuden ohjaajan tullessa mukaan kuvioihin. Tältä osin opinnäytetyön luotettavuuskin kärsi sekalaisiin ohjeistuksiin vedoten. Vielä opiskelijan muistilistan kehittämistyön kohtaan 13 viitaten:

”Minulla on oikeus laadukkaaseen opinnäytetyöprosessiin”, jota se ei valitettavasti ole ollut koko pro- sessin ajan.

Kehittämistyön teoriatieto perustuu luotettavien tietokantojen hyödyntämiseen ja laadukkaan sekä runsaan lähdemateriaalin käyttöön (kts. 6.1). Kehittämistyössä tuotiin esille jo olemassa olevaa näyttöön perustuvaa tietoa ja sitä levitettiin simulaatiokoulutuksien muodossa Iisalmen kotihoidon henkilökunnalle.

Koska opinnäytetyön tarkoituksena oli suunnitella ja toteuttaa simulaatiokoulutus kotihoidon henkilökunnalle, koettiin merkitykselliseksi käsitellä myös siihen sisältyvää simulaatiopedagogiikkaa eettistä näkökulmaa hyödyntäen. Simulaatiokoulutuksessa käytetään asiakkaana nukkea tai näytteli- jäasiakasta. Jos simulaatiossa käytetään nukkea, niin se pitää ohjelmoida tietokoneavusteisesti rea- goimaan halutulla tavalla. (Pakkanen 2013.) Nuken avulla toteutettavassa simulaatiossa ei saavuteta niin aidontuntuista vuorovaikutusta kuin näyttelijäasiakkaan kanssa. Kehittämistyön simulaatiokoulutuksessa käytettiin näyttelijäasiakasta, jolloin kommunikaatio- ja ei tekniset taidot pääsivät parem- min esille asiakas-hoitajasuhteessa (Toivanen 2011; Rosenberg ym. 2013.) Sairaanhoitajan asiakas- työssä hyvät vuorovaikutustaidot ovatkin yksi hyvän hoitotyön kulmakivistä. (Ak ym. 2011.)

Koimme, että on eettisestikin tärkeämpää jäljitellä totuuden mukaista kotihoidon asiakastilannetta elävällä asiakkaalla, jolloin pystyttiin konkreettisesti toteuttamaan aitoa vuorovaikutusta.

Muutama lähihoitajista kertoi käyneensä Savonia-ammattikorkeakoulussa ABCDE-menetelmän koulu- tusluennoilla. Simulaatioissa ilmeni, että kokeneilla lähihoitajilla asiakkaan tilan arviointi ja tarvittaessa lääkärikonsultaatioavun pyytäminen tulee luontaisesti selkäytimestä oikeassa järjestyksessä (ABCDE-menetelmän mukaisesti), eikä se ole selitettävissä ennen simulaatiota pidetyllä ope- tusosiolla. Koulutuksen pitkäaikaisia vaikutuksia hoitajien työhön mahdollisen ABCDE-menetelmän käytöstä ei tässä kehittämistyössä ollut tarkoitus selvittää. ABCDE-menetelmän olemassaolon tietä- myksen ero selittynee pääosin sairaanhoitajan ja lähihoitajan koulutussisältöjen erilaisuutena. Tässä- kin suhteessa erityisesti lähihoitajien osaamisen kehittämiselle on kotihoidossa tarvetta, koska työ kotihoidossa vaatii laajaa osaamista niin sairaanhoitajalta kuin lähihoitajalta.

Saimme paljon vahvistusta lähihoitajien laajasta osaamisesta. Sairaanhoitajakoulutuksen kautta koimme pystyvämme tarjoamaan järjestelmällistä menetelmällistä tietoutta lisää asiakaan tilan tarkkailuun. Kotihoidon työyhteisö antoi meille myös paljon käytännön esimerkkejä erilaisista tilanteista, joissa asiakkaan tilan arvioinnin selkeyttäminen on kohdillaan. Oppiminen oli siis molemminpuolista ja se motivoi meitä valmistuvia sairaanhoitajia reflektoimaan moniammatillisessa tiimissä. Läsnäolo ja vuorovaikutus kotihoidon henkilökunnan kanssa lisäsi myös eettistä ymmärrystämme eri hoitotyön toimijoita kohtaan.

(27)

7.4 Kehittämistyön anti

Maailmalla vallitseva koronatilanne on omalta osaltaan vaikuttanut koulunkäynnin toteutusmuotoi- hin, opinnäytetyön etenemiseen ja toteutukseen. Koulutus pidettiin kahtena päivänä kahdelle eri ryhmälle (kaksi erilaista asiakastapausta), joten kuulijakunta jäi pieneksi. Osasyynä siihen oli kotihoidon työvoiman tarve kentällä ja opinnäytetyön tiivis toteutusaikataulu. Aikataulusta teki tiukan opin- näytetyöntekijöiden samanaikaiset työvelvoitteet, lähiopetukseen osallistuminen koulussa sekä aika- taulujen yhteensovittaminen yhdessä Iisalmen kotihoidon kanssa. Kysyntää kehittämistyön koulutus- kertojen lisäämiselle tuli esimiestasolta asti, mutta aikataulu ei antanut periksi. Koulutustilaisuuksien pitäminen olisi tullut aloittaa aikaisemmin. Näin olisimme ehtineet vastaamaan kysyntään lisäkoulu- tuksista. Kehittämistyö koettiin toisin sanoen johtoportaassakin merkitykselliseksi ja onnistuneeksi.

Kehittämistyömme koulutustilaisuuksien palautteissa ilmeni hyviä kehitysideoita. Alussa läpikäydyt teoriaosuudet olisi ollut hyvä jakaa jokaiselle koulutukseen osallistujalle tiivistelmämonisteena. Toi- nen kehitysidea koski asiakastilanteita, joita olisi voinut olla enemmän. Kirjallisten sekä suullisten palautteiden perusteella koulutustilaisuus on kaiken kaikkiaan koettu piristäväksi, hyödylliseksi, mie- lenkiintoiseksi, hauskaksi ja kaikin puolin onnistuneeksi. Erityisesti tilannekomiikka simulaatio-oppi- misessa koettiin suojamuuria alentavaksi tekijäksi, joka myös tehosti oppimista sekä loi rennon ilmapiirin.

Kehittämistyön tekeminen oli meille kokonaisuudessaan uusi ja opettavainen prosessi, joka vahvisti ABCDE-menetelmän hallintaa, tiimityöskentelytaitoja, delegointia ja toi tärkeää esiintymis- ja koulu- tuskokemusta. Uskomme, että kehittämistyömme toi Iisalmen kotihoidon henkilökunnalle uusia nä- kökulmia ABCDE-menetelmän käytöstä asiakkaan tilanarvioinnin välineenä.

Jatkossa olisi mielenkiintoista tutkia tarkemmin kotihoidossa työskentelevien hoitajien osaamista tunnistaa asiakkaan voinnin heikentyminen sekä havainnoida mahdolliset kriittiset muutokset voinnissa. Jos mahdollisia puutteita onnistutaan osoittamaan, voi tämä saada pidemmällä aikavälillä muutoksia koulutussisältöjen painotuksissa. Olisi myös hyvä tutkia asiakkaan tilan havainnoinnin sel- keyttämisen vaikutusta hoidon laatuun ja hoitajien työssä jaksamiseen.

(28)

LÄHTEET

Aebersold, Michelle & Tschannen, Dana 2013. Simulation in nursing practice: The Impact on patient care. The Online Journal of Issues in Nursing 18 (2), Manuscript 6. DOI:

10.3912/OJIN.Vol18No02Man06. Viitattu 17.02.2021.

Ahonen, Outi, Blek-Vehkaluoto, Mari, Ekola, Sirkka, Partamies, Sanna, Sulosaari, Virpi & Uski-Tall- qvist, Tuija 2019. Kliininen hoitotyö. 8. painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy.

Aikakausikirja Duodecim 2015. Leikkauksenjälkeisen kivun hoito. Kuva. https://www.duodecim- lehti.fi/duo12492. Viitattu 16.6.2021.

Aivovammat. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin, Suomen Anestesiolo- giyhdistyksen neuroanestesian jaoksen, Suomen Fysiatriyhdistyksen, Suomen Neurokirurgisen Yhdis- tyksen, Suomen Neurologisen Yhdistyksen, Suomen Neuropsykologinen Yhdistys ry:n ja Suomen Vakuutuslääkärien Yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2021. https://www.kaypahoito.fi/hoi18020. Viitattu 16.7.2021.

Ak, Mehmet, Cinar, Orhan, Sutcigil, Levent, Congoluglu, Emel, Dovyap, Haciomeroglu, Bikem, Can- baz, Hayri, Yaprak, Hulya, Jay, Loni, Ozmenler, Kamil Nahit 2011. Communication skills training for emergency nurses. International Journal of Medical Sciences 8 (5), 309-401. DOI:

10.7150/ijms.8.397. Viitattu 22.10.2021.

Alakare, Janne, Stenman, Tiina & Turunen, Hanna 2020. Peruselintoimintojen systemaattinen arviointi ABCDE-periaatteella. Oppiportti. Verkkojulkaisu. https://www.oppiportti.fi/op/dvk00217. Viitattu 16.6.2021.

Alanen, Pasi, Jormakka, Juha, Kosonen, Antti & Saikko, Simo 2016. Oireista työdiagnoosiin: Ensihoi- topotilaan tutkiminen ja arviointi. 1. painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy.

ARENE 2020a. Ammattikorkeakoulujen opinnäytetöiden eettiset suositukset. Verkkojulkaisu. Ammat- tikorkeakoulujen rehtorineuvosto Arene ry. http://www.arene.fi/wp-content/uploads/Rapor-

tit/2020/AMMATTIKORKEAKOULUJEN%20OPINNÄYTETÖIDEN%20EETTISET%20SUOSITUK- SET%202020.pdf?_t=1578480382. Viitattu 28.11.2021

ARENE 2020b. Vastuullinen opinnäytetyö. Verkkojulkaisu. Ammattikorkeakoulujen rehtorineuvosto Arene ry. http://www.arene.fi/wp-content/uploads/Raportit/2020/Arenen%20ONT%20eetti- set%20ohjeet%20esitysmateriaali%202020.pdf?_t=1578486373. Viitattu 28.11.2021.

Arstila, Antti, Björkqvist, Stig-Eyrik, Hänninen, Osmo & Nienstedt, Walter 2016. Ihmisen fysiologia ja anatomia. 18-19 painos. Helsinki: Sanoma Pro Oy.

Bennett, Paul, Bramley, David, Buttgieg, Dianne, Kitney, Patricia, Tam, Raymond & Wang, Wei 2017. Handover between anaesthetists and post-anaesthetic care unit nursing staff using ISBAR principles: A quality improvement study. Journal of Perioperative Nursing 29 (1), 30-35.

DOI:10.26550/2209-1092.1001. Viitattu 22.10.2021.