HOITAJIEN KÄSITYKSIÄ POTILAAN TILAN ÄKILLISESTÄ HEIKKENEMISES- TÄ ERIKOISSAIRAANHOIDON VUODEOSASTOLLA
Jarmo Hiekkataipale Pro gradu -tutkielma Hoitotiede
Hoitotyön johtaminen Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos
Joulukuu 2018
TIIVISTELMÄ ABSTRACT
1 JOHDANTO ... 1
2 POTILAAN TILAN HEIKKENEMISEN TUNNISTAMINEN VUODEOSASTOLLA .... 3
2.1 Tiedonhaku ... 3
2.2 Erikoissairaanhoidon vuodeosasto toimintaympäristönä ... 4
2.3 Potilaan tilan äkillisen heikkenemisen tunnistaminen ja suboptimaalinen hoito vuodeosastoilla ... 5
2.3.1 Aistinvarainen tunnistaminen ... 6
2.3.2 Kokemukseen ja intuitioon perustuva tunnistaminen ... 7
2.3.3 Peruselintoimintojen mittaamiseen perustuva tunnistaminen ... 8
2.3.4 ABCDE -menetelmän mukainen potilaan tilan arviointi ja tunnistaminen ... 9
2.3.5 Aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmiin, dikotomisiin hälytyskriteereihin ja toimintamalleihin perustuva tunnistaminen ... 9
2.4 Hoitajien käsityksiä potilaan tilan äkillisen heikkenemisen tunnistamiseen liittyvistä tekijöistä ... 12
2.5 Transforming Care at the Bedside (TCAB) -toimintamalli potilaan tilan heikkenemisen tunnistamisen tukena ... 14
2.6 Rapid Response System (RRS) potilaan tilan heikkenemisen tunnistamisen tukena .. 16
2.7 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista ... 18
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITTEET JA TUTKIMUSKYSYMYKSET... 19
4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS, AINEISTO JA MENETELMÄT ... 20
4.1 Tutkimuksen kohde ja otos ... 20
4.2 Koulutusinterventio ja koulutukseen osallistujat... 20
4.3 Tutkimuksen kyselylomake ... 21
4.4 Tutkimusaineiston kerääminen ... 22
4.5 Tutkimusaineiston analysointi ... 23
4.5.1 Kyselylomakkeen taustatietokysymysten analysointi ... 24
4.5.2 Kyselylomakkeen määrällisten kysymysten analysointi... 24
4.5.3 Kyselylomakkeen avointen kysymysten analysointi ... 27
5 TUTKIMUSTULOKSET ... 29
5.1 Tutkimukseen osallistuneiden hoitajien taustatiedot ... 29
5.2 Hoitajien arviot tilaltaan äkillisesti heikentyneiden potilaiden lukumäärästä vuodessa ... 29
5.3 Hoitajien kokema varmuus potilaan tilan äkillisesti heiketessä ... 32
5.4 Koulutusintervention vaikutus hoitajien kokemaan varmuuden tunteeseen potilaan
tilan äkillisesti heiketessä ja arvioon potilaiden lukumäärästä vuodessa ... 39
5.5 Hoitajien kokemaa varmuuden tunnetta vahvistavia ja heikentäviä tekijöitä potilaan tilan äkillisesti heiketessä ... 39
5.6 Yhteenveto tutkimustuloksista ... 49
6 POHDINTA ... 51
6.1 Tulosten pohdinta ... 51
6.2 Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys... 56
6.3 Päätelmät ja jatkotutkimusehdotukset ... 60
LÄHTEET ... 62
LIITTEET
LIITE 1. Tutkimuksen tiedonhaku kuviona.
LIITE 2. Potilaan tilan heikkenemisen tunnistamiseen ja hoitajien käsityksiin tilanteista liittyvät tutkimukset.
LIITE 3. Tutkimusten laadunarviointi Turjamaa ym. (2011) mukaisesti.
LIITE 4. Tutkimuksen kyselylomake.
LIITE 5. Alkuperäinen CDMSC -mittari ja kysymys arviosta hätätilanteiden lukumäärästä.
LIITE 6. Sähköpostiluvat CDMSC -mittarista ja hätätilanteiden lukumäärä kysymyksestä.
LIITE 7. Tutkimuksen informaatiokirje osallistujille.
LIITE 8. Tutkimusaineiston CDMSC -mittarin korrelaatiomatriisi.
LIITE 9. Keskiarvosummamuuttujien faktorianalyysi.
LIITE 10. Tutkimukseen osallistuneiden taustatiedot.
LIITE 11. CDMSC -mittarin, sydän- tai hengitystapahtuman ja neurologisen tapahtuman Mann-Whitneyn U-testin testisuureet ja p-arvot.
LIITE 12. Luokittelutaulukko varmuuden tunnetta vahvistavista ja heikentävistä tekijöistä.
KUVIOT
Kuvio 1. Tutkimuksen lähtökohdat mukaillen Transforming Care at the Bedside (TCAB) toimintamallia (Rutherford ym. 2009, RWJF 2014, IHI 2015a, IHI 2015b).
Kuvio 2. Tutkimusasetelma ja osajoukot.
Kuvio 3. Hoitajien arviot tilaltaan heikentyneiden potilaiden lukumäärästä vuodessa (n=180).
Kuvio 4. Hoitajien arviot varmuudestaan sydän- tai hengitystapahtumassa ja neurologisessa tapahtumassa (95 % luottamusväli).
Kuvio 5. Hoitotiimi ja -yksikkö, osaaminen ja koulutus, laitteet, lääkkeet ja tarvikkeet, erikoisala, hoitajan voimavarat ja sairaalan sisäinen ensihoitojärjestelmä
yläkategorioiden ilmaisujen kokonaismäärä, vahvistavat ja heikentävät ilmaisut sekä niiden suhde.
Kuvio 6. Hoitotiimi ja -yksikkö alakategoriat, ilmaisujen kokonaismäärä, vahvistavat ja heikentävät ilmaisut sekä niiden suhde.
Kuvio 7. Osaaminen ja koulutus alakategoriat, ilmaisujen kokonaismäärä, vahvistavat ja heikentävät ilmaisut sekä niiden suhde.
Kuvio 8. Laitteet, lääkkeet ja tarvikkeet alakategoriat, ilmaisujen kokonaismäärä, vahvistavat ja heikentävät ilmaisut sekä niiden suhde.
Kuvio 9. Hoitajan voimavarat alakategoriat, ilmaisujen kokonaismäärä, vahvistavat ja heikentävät ilmaisut sekä niiden suhde.
TAULUKOT
Taulukko 1. Tiedonhaun tietokannat, hakulausekkeet ja rajaukset.
Taulukko 2. Esimerkki aikaisen varoituksen pistejärjestelmästä (National Early Warning Score (NEWS)) (RCP 2015).
Taulukko 3. Tyypillinen esimerkki dikotomisista hälytyskriteereistä MET -ryhmän aktivointiin (Smith ym. 2016).
Taulukko 4. TCAB -toimintamallin mukainen hoitotyön toimintojen luokittelu (mukaillen Upenieks ym. 2008, Antinaho ym. 2015).
Taulukko 5. Summamuuttujien normaalijakaumaoletuksen testaaminen.
Taulukko 6. Alustava luokittelumatriisi.
Taulukko 7. Hoitajien arviot kohtaamansa tilaltaan äkillisesti heikentyneiden potilaiden lukumäärästä vuodessa.
Taulukko 8. Hoitajien arviot kohtaamiensa tilaltaan äkillisesti heikentyneiden potilaiden lukumäärästä vuodessa taustamuuttujittain.
Taulukko 9. Hoitajien arvioit varmuudestaan potilaan sydän- tai hengitystapahtumassa ja neurologisessa tapahtumassa.
Taulukko 10. Sydän- tai hengitystapahtuman ja neurologisen tapahtuman 95 % luottamusväli.
Taulukko 11. Interventioryhmän hoitajien arviot varmuudestaan CDMSC-mittarin muuttujittain.
Taulukko 12. Vertailuryhmän hoitajien arviot varmuudestaan CDMSC -mittarin muuttujittain.
Taulukko 13. Hoitajien arviot omasta varmuudestaan yhteys tilaltaan äkillisesti heikkenevien potilaiden lukumäärään.
Taulukko 14. Hoitajien arviot varmuudestaan CDMSC -mittarilla yhteys taustamuuttujiin.
Taulukko 15. Hoitajien arviot varmuudestaan sydän- tai hengitystapahtumassa yhteys taustamuuttujiin.
Taulukko 16. Hoitajien arviot varmuudestaan neurologisessa tapahtumassa yhteys taustamuuttujiin.
Taulukko 17. Hoitotiimi ja -yksikkö, osaaminen ja koulutus, laitteet, lääkkeet ja tarvikkeet, erikoisala, hoitajan voimavarat ja sairaalan sisäinen ensihoitojärjestelmä yläkategorioiden ilmaisujen kokonaismäärä, vahvistavat ja heikentävät
ilmaisut, ilmaisujen suhde, prosenttiosuus (%) ja suhteellinen summafrekvenssi (f %).
Taulukko 18. Hoitotiimi ja -yksikkö alakategoriat, ilmaisujen kokonaismäärä, vahvistavat ja heikentävät ilmaisut sekä niiden suhde.
Taulukko 19. Osaaminen ja koulutus alakategoriat, ilmaisujen kokonaismäärä, vahvistavat ja heikentävät ilmaisut sekä niiden suhde.
Taulukko 20. Laitteet, lääkkeet ja tarvikkeet alakategoriat, ilmaisujen kokonaismäärä, vahvistavat ja heikentävät ilmaisut sekä niiden suhde.
Taulukko 21. Hoitajan voimavarat alakategoriat, ilmaisujen kokonaismäärä, vahvistavat ja heikentävät ilmaisut sekä niiden suhde.
Hoitotieteen laitos Hoitotiede
Hoitotyön johtaminen
Hiekkataipale, Jarmo Hoitajien käsityksiä potilaan tilan äkillisestä heikkenemisestä erikoissairaanhoidon vuodeosastolla
Pro gradu -tutkielma, 70 sivua, 12 liitettä (29 sivua) Ohjaajat: Professori, TtT, esh Hannele Turunen
Yliopistonlehtori, Dosentti, TtT, sh, th Terhi Saaranen Ylihoitaja, TtT, esh Tuula Antinaho
Joulukuu 2018
Hoitajat havaitsevat usein ensimmäisenä vuodeosastopotilaan tilan heikkenemisen merkkejä.
Potilaan tilan seuranta ja tarkkailu ovat hoitotyön keskeisiä toimintoja määriteltäessä ja enna- koitaessa hoidon tarvetta ja ongelmia. Potilaan tilan heikkenemistä ei aina havaita oikea- aikaisesti. Hoito on suboptimaalista ja potilasturvallisuus vaarantuu silloin, kun potilaalla on tunnistamattomia tai hoitamattomia poikkeavia peruselintoimintoja.
Tutkimuksen tarkoituksena oli kuvata hoitajien käsityksiä tilanteista, joissa potilaan tila heik- kenee äkillisesti erikoissairaanhoidon vuodeosastohoidossa. Lisäksi tutkimuksessa arvioitiin koulutuksen vaikututusta interventioryhmän hoitajien varmuuteen. Tavoitteena oli tuottaa tietoa vuodeosastopotilaiden hoidon ja potilasturvallisuuden kehittämiseksi.
Tutkimusasetelma oli kvasikokeellinen ja siihen osallistui hoitajia (N = 222) kuudelta vuode- osastolta. Interventioryhmän hoitajille koulutettiin potilaan tilan systemaattinen seuranta ja kuvattiin sairaalan sisäinen ensihoitojärjestelmä. Tutkimusaineisto kerättiin kyselylomakkeel- la ja aineistoa kuvailtiin frekvenssein, prosentein ja keskiarvoin. Tilastollista merkitsevyyttä testattiin Spearmanin järjestyskorrelaatiokertoimella, Χ2-riippumattomuustestillä ja Mann- Whitneyn U -testillä. Laadullinen tutkimusaineisto luokiteltiin deduktiivisesti ala- ja yläkate- gorioihin.
Yli 50 % hoitajista arvioi kohtaavansa korkeintaan neljä tilaltaan äkillisesti heikkenevää poti- lasta ja vastaavasti yli 10 potilasta vuodesta arvioi kohtaavansa 10,1–15,1 % hoitajista. Hoita- jat olivat jokseenkin tai kohtalaisen varmoja potilaan tilan heiketessä Clinical Decision- Making Self-Confidence mittarilla, sydän- tai hengitystapahtumalla tai neurologisella tapah- tumalla arvioituna. Interventioryhmän hoitajat olivat varmempia potilaan neurologisessa ta- pahtumassa alku- (p = 0,004) ja loppumittauksessa (p = 0,006) kuin vertailuryhmän hoitajat.
Hoitajien varmuuden tunteen kasvaessa heidän arvionsa heikentyvien potilaiden lukumäärästä lisääntyi. Koulutusinterventio vahvisti hieman interventioryhmän hoitajien varmuutta. Laa- dullisesta tutkimusaineistosta muodostui kuusi yläkategoriaa, joista hoitotiimi- ja yksikkö ja osaaminen ja koulutus käsittivät yli 80 % kaikista ilmaisuista.
Jatkotutkimuksessa tulee selvittää tilaltaan äkillisesti heikentyvien potilaiden määrä ja hoitaji- en varmuuden tunteen erojen syitä. Lisäksi tulee tutkia vuodeosaston organisaatiokulttuurin ja erikoistumisen vaikutuksia hoitajien käsityksiin potilaan tilan heikkenemisestä sekä potilaan tarkkailutaitoihin.
Asiasanat: Erikoissairaanhoito, vuodeosastohoito, seuranta, potilasturvallisuus.
Nursing Science
Nursing leadership and management
Hiekkataipale, Jarmo Nurses’ perceptions of a sudden decline in a patient’s condi- tion at a specialised inpatient unit
Master’s thesis, 70 pages, 12 appendices (29 pages) Supervisors: Professor, PhD, RN, Hannele Turunen
University Lecturer, Docent, PhD, RN, PHN Terhi Saaranen Chief Nursing Officer, PhD, RN Tuula Antinaho
December 2018
Nurses are often first to notice signs of a decline in a patient’s condition at an inpatient unit.
Monitoring and observing patients’ condition are among the key functions of nursing in de- termining and anticipating care needs and potential problems. A decline in a patient’s condi- tion is not always detected in time. This results in suboptimal care and endangers patient safe- ty when the patient has unidentified or untreated abnormal vital functions.
The purpose of this study was to describe nurses’ perceptions of situations where a patient’s condition suddenly declines at a specialised inpatient unit. The study also assessed the effect of training on the confidence of nurses in an intervention group. The aim was to produce in- formation for developing the care and patient safety of patients at the inpatient unit.
A quasi-experimental study designed was used. The study was participated by nurses (N = 222) from six inpatient units. The nurses in the intervention group were trained on the sys- tematic monitoring of the patient’s condition and provided with a description of the hospital’s internal emergency medicine system. The research data were collected with a questionnaire and the data were described using frequencies, percentages and averages. Statistical signifi- cance was tested with Spearman's rank correlation coefficient, χ2 tests of independence, and the Mann–Whitney U test. The qualitative research data were deductively classified into sub- categories and upper categories.
Over 50% of the nurses estimated that they encountered at most four patients whose condition suddenly declined, while 10.1–15.1% evaluated that they encountered over 10 of such pa- tients. The nurses were somewhat or moderately confident of the decline based on an assess- ment with the Clinical Decision-Making Self-Confidence indicator, a cardiac or respiratory event, or neurological event. The nurses in the intervention group were more confident in case of a neurological event during the initial (p = 0.004) and final measurements (p = 0.006) com- pared to the comparison group. As nurses’ confidence increased, their estimates of the num- ber of patients with declining condition grew. The training intervention somewhat increased confidence among the nurses in the intervention group. Six upper categories were formed of the qualitative research data, and the care team and unit, and competence and training catego- ries covered over 80% of all expressions.
Further research must explore the number of patients whose condition suddenly declines and the reasons for the differences in nurses’ confidence. The effects of the organisational culture and specialisation at the inpatient unit on nurses’ perceptions of a decline in a patient’s condi- tion as well as nurses’ abilities in observing patients must also be further investigated.
Keywords: Specialised care, inpatient care, monitoring, patient safety.
1 JOHDANTO
Hoitajat ovat usein ensimmäisiä potilaan kohtaavia työntekijöitä, jotka voivat havaita potilaan tilan heikentymisen merkkejä. Potilaan tilan ja oireiden seuranta ja tarkkailu ovat hoitotyön keskeisiä toimintoja, jotka käynnistyvät potilaan ja hoitajan ensikontaktissa. Hoitajan toteut- tamalla potilaan tilan havainnoilla ja mittauksilla määritellään potilaan hoidon tarvetta. Poti- laan seurannalla ja tarkkailulla hoitaja myös ennakoi tilaan mahdollisesti tai todennäköisesti liittyviä ongelmia parantaen potilasturvallisuutta. (Liljamo ym. 2012, Chua ym. 2013.)
Suomalaiselle terveydenhuollolle koituu arviolta lähes miljardin euron lisäkustannukset vuo- sittain potilasturvallisuushaitoista. Suomessa arvioidaan olevan vuosittain 700–1700 kuole- maan johtavaa hoitovirhettä ja 400 miljoonan € lisäkustannukset hoitopäivistä vuodeosasto- hoidossa. (THL 2015.) WHO (2015) määrittelee potilasturvallisuuden estettävissä olevien haittatapahtumien puuttumiseksi potilaan hoitoprosessista. WHO:n potilasturvallisuusvisio on potilaan saama turvallinen hoito jokaisella hoitokerralla ja kaikkialla. Keskeinen suomalainen terveydenhuollon lainsäädäntö on Terveydenhuoltolaissa (2010), joka edellyttää näyttöön ja hyviin toimintakäytäntöihin perustuvaa laadukasta, turvallista ja asianmukaista terveyden- huoltoa. Kansallisen potilasturvallisuusstrategian keskeinen tavoite vuoteen 2021 mennessä on potilasturvallisuuden näkyminen sekä rakenteissa että käytännön toiminnassa (STM 2017).
Tulevaisuudessa sairaaloiden vuodeosastoilla hoidetaan yhä vaikeammin sairaita potilaita aiempaa pienemmillä resursseilla. Useiden terveysongelmien vaivaamat potilaat ovat vaarassa tilan akuutille heikkenemiselle. Erityisen haavoittuvia ryhmiä ovat päivystyspotilaat, leikatut potilaat tai kriittisestä sairaudesta toipuvat potilaat. (Hart ym. 2014a, Tirkkonen 2015.) Vaka- van haittatapahtuman (Serious Adverse Event, SAE), kuten sydänpysähdyksen, odottamatto- man kuoleman tai suunnittelemattoman tehohoitojakson, kohdanneista potilaista valtaosalla on edeltäviä peruselintoimintahäiriöitä. Osastopotilaista jopa 60–84 %:lla on muutoksia hen- gitystaajuudessa, syketaajuudessa, verenpaineessa ja tajunnantasossa ennen vakavaa haittata- pahtumaa. (Kause ym. 2004, Hillman ym. 2005, Nurmi 2005, Winters ym. 2013.) Potilaan tilan äkillinen heikkeneminen tai vakava haittatapahtuma sairaalahoidon aikana ei koskaan tulisi olla yllätys, koska ne ovat pitkän prosessin lopputuloksia (Tirkkonen ym. 2009).
Varhaista potilaan tilan heikkenemistä ei aina havaita oikea-aikaisesti, mikä johtaa subopti- maaliseen hoitoon, jota saa jopa 50 % vuodeosastopotilaista ennen tehohoitoa. Suboptimaali- nen hoito tarkoittaa niitä vältettävissä olevia tilanteita, joissa potilaalla on selkeästi poikkeavia
vitaalisuureita, mutta poikkeamia ei tunnisteta tai niiden hoito ei ole asianmukaista. (McQuil- lan ym. 1998, Massey ym. 2009, McGaughey ym. 2010, Quirke ym. 2011, NCEPOD 2012.) Potilaan kliinisen tilan heikkenemisen havaitseminen varhaisessa vaiheessa vaatii riittäviä valvontakäytäntöjä ja osaamista vuodeosastolla. Koulutuksensa perusteella koko terveyden- huollon ammattihenkilökunnan on pystyttävä tunnistamaan potilaan tilan heikkeneminen.
Vuodeosastojen tarkkailukäytäntöjen on kyettävä seulomaan ne potilaat, joiden peruselintoi- minnot ovat vaarassa häiriintyä. (Nurmi 2005, NICE 2007, Duodecim 2016.)
Sairaalan hoitokulttuurissa voi olla potilaan tilan heikkenemisen oikea-aikaista tunnistamista haittaavia tekijöitä, jolloin potilaan tilan tunnistaminen ei ole ripeää ja täsmällistä (Winters ym. 2013). Sosiokulttuuriset tekijät ja ammattikuntien hierarkiat ovat osaltaan syitä siihen, että sairaalan tarkkailukäytäntöjä ei noudateta (Shearer ym. 2012). Tutkimusta tarvitaan lisää organisaatiokulttuurista, henkilöstön kokemuksen ja moniammatillisen yhteistyön vaikutuk- sista henkilökunnan sitoutumiseen potilaan tarkkailukäytäntöihin sairaalassa. (McGaughey ym. 2010, Shearer ym. 2012, NCEPOD 2012, Hands ym. 2013.)
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata hoitajien käsityksiä tilanteista, joissa potilaan tila äkillisesti heikkenee erikoissairaanhoidon vuodeosastolla. Tässä tutkimuksessa hoitajilla tar- koitetaan kaikkia vuodeosastoilla hoitotyötä tekeviä hoitajia, joita ovat sairaanhoitajat, ter- veydenhoitajat, kätilöt sekä lähi-, perus- ja mielenterveyshoitajat. Tutkimuksen tavoitteena on saada tietoa, jolla voidaan kehittää vuodeosastopotilaiden hoitoa ja voidaan puuttua aiemmin potilaan hoitoon tilan äkillisesti heiketessä. Tutkimus on kvasikokeellinen, jossa on interven- tio- ja vertailuryhmä. Interventioryhmän hoitajia koulutetaan potilaan tilan seuraamiseen, ar- viointiin ja hoitoon vertailuryhmän jatkaessa aiemman toimintamallin mukaisesti. Tutkimuk- sen aihe on Itä-Suomen yliopiston (UEF 2018) hoitotieteen laitoksen toiminta-ajatuksen mu- kainen, se käsittelee potilashoidon käytäntöjä ja toimintaympäristön kehittämistä.
Tutkimus toteutettiin Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä (KSSHP), josta mukana oli konser- vatiivisen, operatiivisen ja psykiatrisen toimialueen vuodeosastoja. KSSHP:ssa on käytetty potilaalle lisäarvoa tuottavien hoitotyön toimintojen kehittämiseen Transforming Care at the Bedside (TCAB) -toimintamallia (Antinaho 2018). Osana TCAB -toimintamallia on Yhdys- valloissa kehitetty sairaaloiden sisäisten ensihoitoryhmien toimintaa (Rutherford ym. 2004, RWJF 2014, IHI 2015a). KSSHP:ssa (2015b) hoitotyön strategian yksi painopistealue on näyttöön perustuvat yhtenäiset hoitotyön ydintoiminnot, joiden avulla pyritään parantamaan potilasturvallisuutta ja potilaslähtöisyyttä.
2 POTILAAN TILAN HEIKKENEMISEN TUNNISTAMINEN VUODEOSASTOLLA 2.1 Tiedonhaku
Tutkimuksen tiedonhaku tehtiin syys–lokakuussa 2015 ja päivitettiin vuoden 2016 aikana CINAHL-, Pubmed-, Scopus- ja Medic-tietokannoista informaatikon kanssa (taulukko 1).
Englanninkielisten hakusanojen yhdistelminä ja katkaisumuotoina käytettiin sanoja decision, decide, recognize, identify, observe, detect, deterioration, antecedent, suboptimal, instable, unstable, critical, inpatient, patient, understand, concept, impression, perception, experience ja ward. Suomenkielisten hakusanojen yhdistelminä ja katkaisumuotoina käytettiin päätöksente- ko, tunnistaa, tarkkailla, seurata, ennakoida, heikentyä, epävakaa, kriittinen, vuodeosasto, potilas, käsitys ja kokemus. Aineistonvalinta sisälsi otsikon, abstraktin ja kokotekstin lukemi- sen ja artikkelin laadun arvioimisen. Tiedonhaun prosessi sisäänotto- ja poissulkukriteerei- neen on esitetty kuviossa tutkimuksen tiedonhaku (liite1). Haut tuottivat yhteensä 691 viitettä, joista tutkimukseen mukaan valittiin 25 täydennettynä manuaalisesti haetulla tutkimuksella, yhteensä 26 tutkimusta. Tutkimukseen mukaan valitut artikkelit on koottu liitetaulukkoon 1 (liite 2). Kirjallisuutta päivitettiin vuosina 2017–2018.
Taulukko 1. Tiedonhaun tietokannat, hakulausekkeet ja rajaukset.
Tietokanta Hakulauseke Rajaukset
Cinahl (decis* OR decid* OR recogniz* OR identif* OR observ* OR detect OR(MH "Decision Making, Clinical")) AND (deteriorati* OR ante- cedent* OR suboptimal OR instabl* OR unstabl* OR critical*) AND (inpatien* OR patient*) AND (understand* OR concept* OR im- pressio* OR perceptio* OR experienc*)AND (ward OR wards OR (MM "Hospital Units"))
Aikarajaus 1.1.2004–
28.2.2016
artikkelin kieli englanti, suomi tai ruotsi
PubMed ((((((((decis* OR decid* OR recogniz* OR identif* OR observ* OR detect OR decision making[MeSH Terms])))) AND (((deteriorati*
OR antecedent* OR suboptimal OR instabl* OR unstabl* OR criti- cal*)))) AND (((inpatien* OR patient*)))) AND (((understand* OR concept* OR impressio* OR perceptio* OR experienc*)))) AND (((ward OR wards OR ward, general[MeSH Terms]))))
Aikarajaus 1.1.2004–
28.2.2016
artikkelin kieli englanti, suomi tai ruotsi
Scopus TITLE-ABS-KEY ( decis* OR decid* OR recogniz* OR identif*
OR observ* OR detect* ) AND TITLE-ABS-KEY ( deteriorati* OR antecedent* OR suboptimal OR instabl* OR unstabl* OR critical* ) AND TITLE-ABS-KEY ( inpatien* OR patient* ) AND TITLE- ABS-KEY ( understand* OR concept* OR impressio* OR percep- tio* OR experienc* ) AND TITLE-ABS-KEY ( understand* OR concept* OR impressio* OR perceptio* OR experienc ) AND TI- TLE-ABS-KEY ( ward OR wards ) AND ( LIMIT-TO ( SUBJAREA , "NURS" ) )
vuodet 2004–2015 artikkelin kieli englanti, suomi tai ruotsi aihealue nursing
Medic (päätöksent* tunnist* tarkkail* seura*) AND (ennak* heikent* epä-
va* kriitt*) AND (vuodeosasto* potila*) AND (käsity* kokemu*) vuodet 2004–2015 artikkelin kieli englanti, suomi tai ruotsi
Artikkeleiden laadunarvioinnissa käytettiin Turjamaan ym. (2011) kehittämää laadunarvioin- titaulukkoa (liite 3), jonka kriteerit on muokattu Hoitotieteellisellä näytöllä tuloksiin -oppaan (Suomen sairaanhoitajaliitto 2003), Johanssonin ym. (2007) artikkelin ja Yorkin yliopiston (Centre for Reviews and Dissemination 2009) ohjeistuksen pohjalta. Artikkeleiden laatua ar- vioitiin taustan ja tarkoituksen, aineiston ja menetelmien, luotettavuuden ja eettisyyden sekä tulosten ja päätelmien osalta. Valittujen tutkimusten pistemäärät vaihtelivat 10–16 pisteen välillä, maksimipistemäärän ollessa 18 pistettä (liite 2).
2.2 Erikoissairaanhoidon vuodeosasto toimintaympäristönä
Potilaan sairaanhoito on annettava sairauden laatu ja hoidontarve huomioon ottavassa toimin- tayksikössä. Erikoissairaanhoidon vuodeosastolla potilaan hoito on laitoshoitoa, joka perustuu sairaalalääkärin päätökseen sairaanhoidon aloittamisesta vuodeosastolla. Erikoissairaanhoidon järjestämistä varten Suomi on jaettu sairaanhoitopiireihin, jokaisen kunnan on oltava jonkin sairaanhoitopiirin jäsen. (Erikoissairaanhoitolaki 1989, STM 2007.) Hoito vuodeosastoilla on tavanomaisesti järjestetty erikoisala- tai toimintokohtaisesti. Moniammatilliset, tietyn sairaus- tilan hoitamiseksi kootut, hoitoyksiköt ovat lisääntyneet sairaanhoitopiireissä. Sairaanhoito- piirit ovat perustaneet esimerkiksi sydän- ja tuki- ja liikuntaelinkeskuksia. (Teperi ym. 2009.) Vuonna 2020 voimaan tulevaksi suunnitellun sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuk- sen tavoitteena on taata asiakkaille yhdenvertaiset ja turvalliset palvelut sekä kustannusten nousun hillitseminen. Potilasturvallisuutta pyritään parantamaan keskittämällä osa erikoissai- raanhoidon toiminnoista, jolloin riittävä osaaminen hoitavissa yksiköissä varmistetaan. (VN 2017)
Vuonna 2015 Suomessa erikoissairaanhoidon somaattisilla vuodeosastoilla oli noin 949 000 hoitojaksoa ja 3,3 miljoonaa hoitopäivää. Eniten hoitojaksoja oli kirurgian, sisätautien, nais- tentautien ja synnytysten ja neurologian erikoisaloilla. Somaattisen erikoissairaanhoidon hoi- tojaksojen ja -päivien määrä alkoi kasvaa vuonna 2014 pitkään jatkuneen vähenemisen jäl- keen (THL 2017b.) Vastaavasti psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa oli 36 813 hoitojaksoa ja 1,2 miljoonaa hoitopäivää. Vuonna 2015 psykiatrisen erikoissairaanhoidon vuodeosastoilla hoidettujen potilaiden määrä väheni 2,2 % ja hoitojaksot 1,3 % verrattuna vuoteen 2014.
(THL 2017a.) Myös KSSHP:ssa vuodeosastohoito on vähentynyt vuosina 2014–15 avohoito- painotteisuuden seurauksena. Vuonna 2015 vuodeosastohoito vähentyi 8 047 (6,3 %) hoito- päivää vuoteen 2014 verrattuna. (KSSHP 2016.)
Vuodeosastot ovat monimutkaisia ja haastavia työympäristöjä, joka johtuu potilaiden ikään- tymisestä, hoitoisuuden lisääntymisestä, hoitojen monimutkaistumisesta, tehottomista proses- seista ja raskaasta kirjaamisesta (Rutherford ym. 2009, Hart ym. 2014a, Hart ym. 2014b, Tirkkonen 2015). Ruotsalaisten hoitotyön johtajien mukaan terveydenhuollon monimutkai- suutta kirurgisilla vuodeosastoilla kuvaavat tehokkuusvaatimukset potilaiden läpimenoajoissa sekä hoidon laatua että potilasturvallisuutta haittaavat hoidon tason vaihtelut, jolloin kriittises- ti sairaita potilaita voidaan hoitaa ilman potilaan hoidon edellyttämää hoitajien osaamista (Jangland ym. 2017).
2.3 Potilaan tilan äkillisen heikkenemisen tunnistaminen ja suboptimaalinen hoito vuode- osastoilla
Potilaan tilan heikkenemistä ei kuitenkaan aina havaita oikea-aikaisesti, mikä johtaa subopti- maaliseen hoitoon. Suboptimaalisella hoidolla tarkoitetaan muutoksia peruselintoiminnoissa, erityisesti ilmateissä, hengityksessä, verenkierrossa ja tajunnantasossa, joita ei tunnisteta, löy- dökset tulkitaan väärin tai niitä ei hoideta asianmukaisesti. Tuntien tai päivien aikana tapahtu- vaa potilaan tilan heikkenemistä saattaa olla vaikea havaita ilman systemaattista potilaan tilan seurantaa. Erityisesti nuorten potilaiden tilan heikkeneminen saattaa jäädä huomaamatta hei- dän pitkien kompensaatioaikojensa vuoksi. Tavallisimmat poikkeavat vitaalisuureet ennen sairaalassa tapahtuvaa sydänpysähdystä ovat tihentynyt hengitystaajuus, takykardia, hypoten- sio ja tajunnan tason aleneminen. Helpommin tunnistettavissa on hätätilapotilas, esimerkiksi potilaan elvyttäminen aloitetaan potilaan ollessa reagoimaton ja hengitys normaalista poik- keavaa. Suboptimaalista potilaan hoitoa luonnehtivat viiveet diagnostiikassa, hoidossa tai konsultoinnissa, heikko potilaan tilan arviointi ja riittämätön potilashallinto. Suboptimaalisen hoidon käsite on monitahoinen, sen merkitystä korostavat potilaalle aiheutuvat mahdollisesti katastrofaaliset seuraukset. (McQuillan ym. 1998, Massey ym. 2009, Winters ym. 2013, Quirke ym. 2011, ERC 2015, Tirkkonen 2015.) Kyseessä on potilaan hoidossa oleva laatuon- gelma.
Noin 50 % vuodeosastopotilaista saa vain suboptimaalista hoitoa ennen tehohoitoa, vaikka arviolta 21–41 % tehohoitojaksoista olisi vältettävissä (McQuillan ym. 1998, NCEPOD 2012). Suboptimaalisella hoidolla ennen tehohoitoa on yhteys korkeampaan tehohoito- ja sai- raalakuolleisuuteen sekä vältettävissä oleviin tehohoitojaksoihin (McGloin ym. 1999). Tekno- logiset, demografiset ja taloudelliset muutokset terveydenhuollossa ovat olleet muokkaamassa uuden tyyppisen potilasryhmän, akuutisti sairaiden vuodeosastopotilaiden, syntyä. Aiemmin
tehohoidossa hoidetut potilaat ovat yhä enemmän sijoitettuna tavallisille vuodeosastoille.
Myös potilaiden monimutkaiset ongelmat ja samanaikaiset sairaudet altistavat potilaat tilan heikkenemiselle (Massey ym. 2009, McGaughey ym. 2010, Odell 2015.) Vuodeosastojen hoitajat eivät aina havaitse heikkoja merkkejä potilaan tilan heikkenemisestä, jos tilanteita on harvoin tai tila kehittyy hitaasti (Donohue & Endacott 2010).
McQuillan ym. (1998) tutkimuksessa esitettiin suboptimaalisen hoidon osasyiksi potilaan tilan kliinisen kiireellisyyden merkityksen virheellistä arviointia, hoitotiimin ohjeiden tai neu- vonnan epäonnistumista, tiedon puutetta, toiminnan organisoinnin puutteita ja valvonnan puuttumista. Douglas ym. (2014) toteavat hoitajien käyttävän vain osaa koulutuksessa saamis- taan potilaan fyysisen tilan arviointitaidoista hoitotyössä. On myös havaittu, että turvautumi- nen kollegoihin, muihin ammattiryhmiin ja teknologiaan etäännyttää hoitajia potilaista johta- en potilaan tilan tarkkailutaitojen heikkenemiseen (Wheatley 2006). Ajanpuute ja työn kes- keytyminen, osastokulttuuri, itseluottamuksen, roolimallien ja potilaan hoitoon vaikutusmah- dollisuuksien puuttuminen ja hoitajan erikoisala olivat muita hoitajien kokemia potilaan fyy- sisen tilan arviointitaitojen käyttämiseen liittyviä esteitä. (Douglas ym. 2014.) Potilaan tilan heikkeneminen on mahdollista tunnistaa poikkeavien vitaalisuureiden, potilaan voinnin, ai- emman sairaushistorian ja hoitajan tai lääkärin intuition perusteella.
2.3.1 Aistinvarainen tunnistaminen
Hoitajan aistien avulla tapahtuva potilaan tilan heikkenemisen tunnistaminen tapahtuu näkö-, kuulo- ja tuntoaistin avulla. Potilaan aiempi tunteminen helpottaa potilaan tilassa tapahtuvien muutosten havaitsemista. (Odell ym. 2009, Donohue & Endacott 2010, James ym. 2010, Liaw ym. 2011, Chua ym. 2013, ERC 2015.) Resuscitation Council’n (2016) ABCDE -menetelmän (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) ensivaiheen nopea ”Katso, Kuuntele ja Tunnustele” (”Look, Listen and Feel”) ensiarvio antaa jo usein viitteen potilaan tilan äkillises- tä heikkenemisestä.
Katsomalla potilasta voi havaita muutoksen potilaan toimintakyvyssä, käyttäytymisessä tai poikkeavan kliininen kuvan. Potilas ei esimerkiksi pysty istumaan tuolissa, hän on muuttunut motorisesti levottomaksi, hengitystapa on pinnallista tai rintakehän hengitysliike on epäsym- metrinen. (Odell ym. 2009, Donohue & Endacott 2010, Resuscitation Council 2016.) Potilaan ihonvärin muutos normaalista tai aiemmasta on viite potilaan tilan heikkenemisestä (Donohue
& Endacott 2010, Chua ym. 2013, Resuscitation Council 2016). Ihon värin muutoksen voi
havaita muun muassa huulissa, sormissa tai varpaissa (James ym. 2010, Resuscitation Council 2016).
Potilaan hengitysääniä kuuntelemalla hoitaja voi arvioida ilmateiden avoimuutta ja hengitys- työn määrää. Osittaisessa ilmateiden ahtaumassa tai tukoksessa ilmavirtaus on vähentynyt ja potilaan hengitysäänet ovat usein vinkuvia tai äänekkäitä. Lima potilaan hengitysteissä aihe- uttaa sisään- ja uloshengityksen rahisevan äänen. Täydellisessä ilmateiden tukoksessa hengi- tysääniä ei kuulu lainkaan. Potilas tai omainen voi kertoa potilaan voinnin muuttuneen. Myös potilaan sekava puhe on merkki tilan heikkenemisestä. (Donohue & Endacott 2010, James ym. 2010, ERC 2015, Resuscitation Council 2016.)
Muutos potilaan ihon lämpötilassa ja kosteudessa voi olla oire potilaan tilan heikkenemisestä.
Verenkiertovajauksesta johtuvan potilaan tilan äkillisen heikkenemisen merkkejä ovat kylmä tai kostean nihkeä iho ja kohonnut sydämen syketaajuus. Verenkierron tilaa hoitaja voi arvi- oida myös tunnustelemalla potilaan raajojen ja sentraalisia valtimopulsseja. Heikko, lanka- mainen pulssi viittaa alentuneeseen sydämen pumppausvoimaan ja voimakas pulssipaine sep- sikseen. Hengitysvajauksen oireena potilaalla voi olla hikoilua. (James ym. 2010, Liaw ym.
2011, Resuscitation Council 2016.)
2.3.2 Kokemukseen ja intuitioon perustuva tunnistaminen
Kokemuksellinen ja intuitiivinen tieto ovat hoitotyössä käytettyjä tiedon lajeja kehittämistoi- minnasta saadun ja tieteellisen tiedon lisäksi. Kokemuksellinen tieto kertyy hoitajalle käytän- nön hoitotyön tilanteista, joissa hoitaja on kokenut tavan toimia tilanteeseen sopivaksi. Uudet hoitajat omaksuvat usein hyviä toimintatapoja kokeneilta hoitotyön tekijöiltä. Intuitiivinen tieto on luonteeltaan tiedostamatonta. Intuitio on tilanteen sisäistä oivallusta, näkemystä tai vaistonvaraista tajuamista tavalla, jota on vaikea tietoisesti tai loogisesti perustella. Se on sy- vän tietämyksen, hiljaisen tiedon ja henkilökohtaisen tiedon yhdistymisen tulosta. Tiedon lajina intuitio on tahaton ja tiedostamaton, jota voidaan myös kuvata aavistukseksi tai tun- teeksi. (Hirsjärvi ym. 2009, Eriksson ym. 2013, Grove ym. 2013, Kankkunen & Vehviläinen- Julkunen 2013, MOT 2017.)
Hoitajan hoitotyön kokemus ja erityisesti kokemus tilaltaan äkillisesti heikkenevistä potilaista ovat merkittäviä tekijöitä potilaan tilan heikkenemisen tunnistamisessa (Chua ym. 2013). Toi- saalta hoitajan hoitotyön kokemuksen puute tai harvoin eteen tulevat tilanteet, joissa potilaan tila äkillisesti heikkenee, vaikeuttavat potilaan tilan heikkenemisen tunnistamista (Donohue &
Endacott 2010, Liaw ym. 2011). Aiempien kokemusten perusteella hoitaja voi havaita tavan- omaisesta taudinkulusta poikkeavat muutokset potilaan tilassa. Hoitajat hyödyntävät myös patofysiologian tuntemustaan tunnistaessaan potilaan tilan äkillistä heikkenemistä. (Odell ym.
2009, Liaw ym. 2011.).
Hoitajat käyttävät paljon intuitiota potilaan tilan heikkenemisen tunnistamisessa. Kliinistä kokemusta omaavat hoitajat kuvaavat tavan vaistonvaraiseksi tunteeksi, jota he hyödyntävät potilaan tilaa arvioidessaan. Hoitajan intuitio potilaan tilan heikkenemisestä voidaan varmis- taa peruselintoimintojen mittaamisen avulla. Intuitiivinen tunnistaminen edellyttää, että hoita- ja osallistuu välittömään hoitotyöhön ja arvioi potilaan vointia riittävän usein hoitojakson kuluessa. (Odell ym. 2009, James ym. 2010, Liaw ym. 2011, Ludikhuize ym. 2012, Chua ym.
2013, Odell 2015.)
2.3.3 Peruselintoimintojen mittaamiseen perustuva tunnistaminen
Potilaan peruselintoimintoja kuvaavia suureita, ”vitaalisuureita”, ovat hengitystaajuus, peri- feerinen happisaturaatio, sydämen syketaajuus, systolinen verenpaine, ruumiin lämpötila ja tajunnan taso. Peruselintoimintojen mittaamisella arvioidaan ennen kaikkea potilaan hengitys- ja verenkiertoelimistön tilaa sekä neurologista statusta, joiden häiriöt voivat aiheuttaa potilaal- le hengenvaaran. Terveydenhuollon laitteilla ammattilaisten on nykyään helppoa mitata poti- laan peruselintoimintoja. (Alaspää ym. 2004, Tirkkonen ym. 2009, Van Kuiken 2016.) Poti- laan peruselintoimintojen mittaaminen, arviointi ja tulkinta helpottavat hoitajaa tunnistamaan potilaan tilan heikkeneminen. Mitattavat muuttujat ja niiden mittaustiheys tulee olla ennalta määriteltyjä ja sovittuja. (Endacott ym. 2007, Odell ym. 2009, Mitchell ym. 2010, Cahill ym.
2011, Liaw ym. 2011, Chua ym. 2013, Bunkenborg ym. 2014.)
Yksittäisillä mittalaitteilla tapahtuvan potilaan peruselintoimintojen mittaamisen ja arvioinnin lisäksi potilaan tilan äkillistä heikkenemistä on mahdollista tunnistaa monitorointijärjestelmil- lä. Optimaaliset hälytysrajat ovat spesifiset ja sensitiiviset, joita voidaan täydentää hälytysvii- veillä ja trendihälytyksillä. (Burgess ym. 2009, Zimlichman ym. 2012.) Hoitajat luottavat lait- teiden mittaustuloksiin, mutta sopimattomat hälytysrajat aiheuttavat vääriä positiivisia häly- tyksiä. Valvontalaitteiden tekemät väärät positiiviset hälytykset keskeyttävät hoitajien työn ja aiheuttavat hoitajien väsymistä. (Cahill ym. 2011, Liaw ym. 2011).
2.3.4 ABCDE -menetelmän mukainen potilaan tilan arviointi ja tunnistaminen
ABCDE -menetelmä (Resuscitation Council 2016) ohjaa kattavaan, systemaattiseen ja toistet- tuun potilaan tilan arviointiin. Malli on lähtöisin sairaalan ulkopuolisesta ensihoidosta, mutta se on sovellettavissa ja sitä suositellaan sairaalassa tapahtuvaan potilaan tilan arviointiin. Me- netelmä sopii ja sen käyttöä suositellaan kaikkien tilaltaan heikkenevien tai kriittisesti sairai- den potilaiden tilan arviointiin ja alkuvaiheen hoitoon. Potilaan tilan arviointi suoritetaan aina samassa järjestyksessä, ilmatie (Airway), hengitys (Breathing), verenkierto (Circulation), ta- junta, karkea neurologinen arvio (Disability) ja potilaan paljastaminen mahdollisten lisävam- mojen löytämistä ja tutkimista varten (Exposure). Mallissa arvioidaan löydöksiä potilaan pe- ruselintoiminnoista, kuten hengitystaajuudesta ja -työstä, happisaturaatiosta, syketaajuudesta ja verenpaineesta ja tajunnan tasosta. Arvioinnin yhteydessä tehdään tarvittavat hoitotoimet peruselintoimintojen turvaamiseksi. Vitaalisuureiden mittaaminen tulee aloittaa mahdolli- simman varhain arvioinnin yhteydessä ja toistaa potilaan seurannan ja arvioinnin edetessä.
(Hiltunen 2005, McGaughey ym. 2010, Martikainen & Ala-Kokko 2011, Resuscitation Coun- cil 2016.)
2.3.5 Aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmiin, dikotomisiin hälytyskriteereihin ja toimin- tamalleihin perustuva tunnistaminen
Hoitohenkilökunnan epäonnistuminen potilaan tilan äkillisen heikkenemisen tunnistamisessa on johtanut aikaisen varoituksen pistejärjestelmien (Early Warning Scoring Systems, EWSS), dikotomisten hälytyskriteereiden ja erilaisten toimintamallien käyttöönottoon sairaaloissa (Cahill ym. 2011, Beckett ym. 2013, Bunkenborg ym. 2014, Tirkkonen 2015, Smith ym.
2016). Erilaisia, mutta samankaltaisia, pisteytysjärjestelmiä on yli 100 kappaletta (Smith ym.
2008, 2016). Smith ym. (2008, 2016) ovat tutkineet 72 EWSS -pisteytysjärjestelmää ja 44 dikotomista hälytyskriteeristöä potilaan vakavissa haittatapahtumissa.
Aikaisen varoituksen pistejärjestelmät on kehitetty helpottamaan eri terveydenhuollon ammat- tilaisten tekemää potilaan tilan äkillisen heikkenemisen tunnistamista, kommunikointia ja hoidon porrastusta. Aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmät ovat painotettuja monimuuttu- japisteytyksiä, joilla on hyvä kyky erotella tilaltaan heikkenevät potilaat. Aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmien antamaa pistesummaa kutsutaan Early Warning Score:ksi (EWS). Esi- merkki aikaisen varoituksen pistejärjestelmästä ja pistesummasta on Britanniassa kehitetty National Early Warning Score (NEWS) -muuttujat kynnysarvoineen (taulukko 2). Potilaasta
mitattujen vitaalisuureiden arvojen perusteella määritetään pistearvo (0–3), jotka summataan EWS -pisteiksi. Pistesumma ohjaa potilaan hoitoa, kuten potilaan tilan seurannan tiheyttä, hoitotoimien laajuutta, lisäavun hälyttämistä ja oikean hoitopaikan valintaan vaiheittain por- rastetusti. Useat EWS -pisteytykset ovat sairaalakohtaisesti muokattuja asiantuntijoiden nä- kemyksiä alkuperäisestä NEWS -pisteytyksestä. Muokattujen EWS -pisteytysten reliabiliteet- ti, validiteetti ja käytettävyys ovat vaihtelevia. (Jones ym. 2011, Winters ym. 2013, Churpek ym. 2013, AHRQ 2013, Tirkkonen 2015, Smith ym. 2016.)
Taulukko 2. Esimerkki aikaisen varoituksen pistejärjestelmästä (National Early Warning Sco- re (NEWS)) (RCP 2015).
Häiriöpisteet
Muuttuja 3 2 1 0 1 2 3
Hengitystaajuus (kertaa/minuutissa)
<8 9–11 12–20 21–24 >25
SpO2 % <91 92–93 94–95 >96
Lisähappi Kyllä Ei
Lämpötila (o C) <35,0 35,1–36,0 36,1–38,0 38,1–39,0 >39,1 Systolinen verenpaine
(mmHg)
<90 91–100 101–110 111–219 >220
Sydämen syke (lyöntiä/minuutissa) (beats per minute)
<40 41–50 51–90 91–110 111–130 >131
Tajunnan taso, AVPU
A V, P tai U
Tajunnan taso AVPU: A = Alert, hereillä, V = Responds to voice, reagoi puheelle, P = Responds to pain, reagoi kivulle, U = Unresponsive, reagoimaton
Kritiikkinä aikaisen varoituksen pistejärjestelmien käytölle on esitetty sen laskemiseen tarvit- tava aika ja mahdollinen epätarkkuus. Lisäksi pisteytysjärjestelmien käyttöä haittaa vitaa- lisuureiden satunnainen tai liian harvoin tapahtuva mittaaminen. Mittarin valintaa organisaati- ossa ohjaavat käytettävissä olevat parametrit, laskentatapa ja resurssit. Toisaalta yksinkertai- sempien hälytyskriteerien herkkyys ja tarkkuus ovat toisaalta heikompia. (Jones ym. 2011, Winters ym. 2013, Churpek ym. 2013, Tirkkonen 2015, Odell 2015.)
Dikotomisia hälytysrajoja käytetään tavallisimmin lisäavun, kuten Medical Emergency Tea- min (MET -ryhmä) hälyttämiseen. Dikotomisissa hälytyskriteereissä on siihen kuuluville vi- taalisuurelle määritelty poikkeaman kynnysarvo, jonka alittuminen tai ylittyminen aiheuttaa lisäavun hälyttämisen. Smith ym. (2016) kuvasivat tutkimuksessaan tyypillisen dikotomisen
hälytyskriteeristön (taulukko 3). Useimmat dikotomiset hälytyskriteerit sisältävät myös ”hoi- tajan huoli” kriteerin. Aikaisen varoituksen pistejärjestelmissä ”hoitajan huoli” komponenttia ei yksittäistä poikkeusta lukuun ottamatta ole mukana. Dikotomiset hälytyskriteerit voivat aiheuttaa hoitohenkilökunnan työmäärän lisääntymistä aikaisen varoituksen pisteytysjärjes- telmiä heikomman herkkyyden ja tarkkuuden vuoksi. (NICE 2007, Smith ym. 2008, Mitchell ym. 2010, Winters ym. 2013, Tirkkonen 2015, Smith ym. 2016.)
Taulukko 3. Tyypillinen esimerkki dikotomisista hälytyskriteereistä MET -ryhmän aktivoin- tiin (Smith ym. 2016).
Muuttuja Hälytyskriteeri
Ilmatie Uhattuna
Hengitys Kaikki hengityspysähdykset
Hengitystaajuus < 5 kertaa minuutissa Hengitystaajuus > 30 kertaa minuutissa Verenkierto Kaikki sydänpysähdykset
Sydämen syke < 40 lyöntiä minuutissa Sydämen syke > 140 lyöntiä minuutissa Systolinen verenpaine < 90 mmHg
Neurologia Äkillinen tajunnan tason aleneminen (esimerkiksi Glascow Coma Scale (GCS) pis- teiden putoaminen yli kahdella pisteellä
Toistuvat tai pitkittyneet kouristukset
Muu syy Kuka tahansa potilas josta vakava huoli, vaikka muut hälytyskriteerit eivät täyty
Potilaan tilan äkillisen heikkenemisen tunnistamisessa voidaan käyttää esimerkiksi seuraavia toimintamalleja: 1) aikaisen varoituksen pistejärjestelmä ja vakioitu raportointityökalu SBAR (Situation/tilanne, Background/taustatiedot, Assessment/tilannearvio, Recommendati- on/toimintaehdotus) (Beckett ym. 2013), 2) vitaalisuureiden hälytysrajoilla ja hoidon laajen- tamisen ohjauksella varustettu tarkkailukaavake (Cahill ym. 2011) ja 3) aikaisen varoituksen pistejärjestelmän, rakenteisen tarkkailukaavakkeen ja vuoteenvierus toimintaohjeen yhdistel- mä (Bunkenborg ym. 2014). SBAR -raportointityökalu on helposti muistettava konkreettinen työkalu, joka ohjaa hoitotiimien välistä kommunikaatiota (Beckett ym. 2013). Vakiintuneessa käytössä on myös ISBAR versio raportointityökalusta, jossa Identify tarkoittaa potilaan ja raportoivan henkilön esittelyä ja tunnistamista. (WHO 2011, Duodecim 2016).
2.4 Hoitajien käsityksiä potilaan tilan äkillisen heikkenemisen tunnistamiseen liittyvistä tekijöistä
Hoitajat kokevat olevansa avainasemassa potilaan tilan äkillisen heikkenemisen tunnistami- sessa. Tilanteet saattavat kuitenkin olla hoitajille vieraita, vaikeasti tunnistettavia ja niihin ei ole totuttu. (Odell ym. 2009.) Vuodeosastojen hoitajat nostavat esille vitaalisuureiden sään- nöllisen mittaaminen merkityksen, vaikka mittaamista toisaalta pidetään rutiininomaisena ja usein keskeytyvänä tehtävänä. Hoitajat kiinnittivät huomiota muun muassa tarkkailun ja seu- rannan tiheyteen, tarkkuuteen ja virheettömyyteen. Potilaan tarkkailun ja seurannan todetaan olevan erikoisalakohtaista verrattuna yleiseen havainnointiin ja käytössä oleviin hälytyskritee- reihin. Aikaisen varoituksen pistejärjestelmät auttavat kiinnittämään huomiota myös muihin potilaan tilan heikkenemisen merkkeihin, kuten hengitystaajuuden lisäksi hengitystapaan tai lisääntyneeseen levottomuuteen. (Wheatley 2006, Odell ym. 2009, Mackintosh ym. 2012, Pantazopoulos ym. 2012, Pattison & Eastham 2012, Chua ym. 2013, Philip ym. 2013, Massey ym. 2014, Elliott ym. 2015.) MET-ryhmän hoitajien mukaan vuodeosastojen hoitajat eivät aina tunnista heikkoja merkkejä potilaan tilassa ja tilan heikkeneminen havaitaan vasta sen edettyä merkittävästi (Donohue & Endacott 2010).
Hoitajat kokevat vakavasti sairaiden, raskashoitoisten potilaiden lisäävän työn kuormittavuut- ta ja stressiä. Osaston korkea kuormitus ja kiire työssä vähentävät hoitajan yksittäisen potilaan hoitoon käyttämää työaikaa. Hoitotiimit ovat tai kokevat olevansa kokemattomia ja uupuneita.
Edellä mainitut tekijät saattavat johtaa suboptimaaliseen hoitoon. (Chellel ym. 2006, Odell ym. 2009, Elliott ym. 2011, Pattison & Eastham 2012.) Hoitotoimet, jotka eivät ole omaa eri- koisalaa, saattavat vaikeuttaa potilaan tilan tunnistamista. Kliinisesti haastavat potilaat vaati- vat erityisosaamista hoitajilta. Laitteiden avulla tapahtuva potilaan tilan arviointi voi johtaa pintapuoliseen tai ylimalkaiseen arviointiin. Kiiretilanteessa laitteiden käyttö koettiin haasta- vaksi ja niiden käyttötaidoissa koettiin olevan puutteita. (Wheatley 2006, Elliott ym. 2011, Mackintosh ym. 2012.)
Potilaan tilan heikkenemisen tunnistaminen tai aistiminen edistää lisäavun kutsumista (Chua ym. 2013, Massey ym. 2014, Elliott ym. 2015). Pidemmän koulutuksen saaneet hoitajat tun- nistavat paremmin lisäavun hälyttämiseen johtaneet tilanteet kuin lyhyemmän koulutuksen saaneet hoitajat. Apua potilaan tilan arvioimiseen ja hoitoon on mahdollista saada toisilta hoi- tajilta, osastonlääkäriltä, päivystävältä lääkäriltä, toisen erikoisalan lääkäriltä tai sairaalan sisäiseltä ensihoitoryhmältä. (Mackintosh ym. 2012, Pantazopoulos ym. 2012, Pattison &
Eastham 2012.) Potilaan tilan arviointitaidoissa on todettu olevan puutteita sekä kokematto- milla että kokeneilla hoitajilla. Hoitajien taidot potilaan tilan kokonaisarviointiin tulevat pa- remmiksi työkokemuksen kautta. (Wheatley 2006, Elliott ym. 2011.) Douglas ym. (2014) esittävätkin, että hoitajat käyttävät työssään vain osaa heille koulutuksessa opetetuista poti- laan tilan arviointitaidoista.
Aikaisen varoituksen pistejärjestelmät tai dikotomiset hälytyskriteerit ovat merkittävä konsul- taation tai lisäavun hälyttämisen ennustaja. Ne auttavat priorisoimaan potilaan hoitoa ja autta- vat hoitajaa ymmärtämään potilaan tilaa. Hoitajat yhdistelevät eri lähteistä saamaansa tietoa tarkoituksenmukaisesti tehdessään päätöksiä. Päätöksentekoon käytettävät muuttujien arvot ovat poikkeavia normaaleista fysiologisista arvoista. Pisteytykset koetaan vaikutusvaltaa li- sääväksi ja niitä on mahdollista käyttää kommunikaation välineenä. Pisteytyksiä voidaan käyttää myös silloin, kun ne eivät ole organisaatiossa virallisessa käytössä. Aikaisen varoituk- sen pisteytyksiä että dikotomisia hälytyskriteereitä pidetään luotettavina keinoina potilaan tilan äkillisen heikkenemisen tunnistamiseen. Pisteytysten ja kriteereiden luotettava käyttämi- nen edellyttää potilaan vitaalisuureiden säännöllistä mittaamista. (Cuthbertson ym. 2010, Do- nohue & Endacott 2010, Mitchell ym. 2010, Rattray ym. 2011, Ludikhuize ym. 2012, Beckett ym. 2013, Bunkenborg ym. 2014.) Toisaalta pisteytysten epäsäännöllinen tai epätäydellinen käyttö heikentää hoitajien käsitystä pisteytysten luotettavuudesta (Green & Allison 2006, Odell ym. 2009, Donohue & Endacott 2010, Rattray ym. 2011, Mackintosh ym. 2012).
Potilaan heikkenevään tilaan vastaamiseksi tarvittavan hoidon aloituksen tai hoidon laajenta- misen viivästyminen johtaa suboptimaaliseen hoitoon (Wheatley 2006, Elliott ym. 2011, Chua ym. 2013, Elliott ym. 2015). Hoitajat voivat kokea olevansa hermostuneita ja epävarmo- ja kutsuessaan lisäapua, ja usein tukea haetaan kollegoilta. Potilaan tilan edelleen heikkene- mistä saatetaan odottaa ennen lisäavun kutsumista, vaikka lisäavun hälytyskriteerit täyttyvät.
Sairaalan sisäistä ensihoitoryhmää ei käytetä varhaisen arvioijan roolissa. Ensihoitoryhmää käytetään enemmän välittömän avun saamiseksi potilaan hoitamiseksi. Hoitajat kokevat, että kommunikointia lääkäreiden kanssa vaikeuttaa yhteisten käsitteiden ja termien puuttuminen.
(Odell ym. 2009, Elliott ym. 2011, Massey ym. 2014.) Hoitajien käsitysten mukaan kyky ot- taa vastuuta äkillisissä tilanteissa on tärkeä ominaisuus hoitajalla (Wheatley 2006, Chellel ym.
2006, Chua ym. 2013). Toisaalta hoitajat kokevat, että aikaisen varoituksen pisteytykset ja sairaalan sisäiset ensihoitoryhmät ovat voimaannuttavia. Ne tarjoavat yhteisen kommunikaa-
tiovälineen eri ammattilaisten kesken yli organisaatiorajojen. (Mitchell ym. 2010, Mackintosh ym. 2012, Pattison & Eastham 2012.)
2.5 Transforming Care at the Bedside (TCAB) -toimintamalli potilaan tilan heikkenemisen tunnistamisen tukena
Transforming Care at the Bedside (TCAB) on Yhdysvalloissa 2000-luvulla kehitetty toimin- tamalli, jolla pyritään kehittämään sairaalahoidossa olevien potilaiden hoitoprosessien laatua ja turvallisuutta. Toimintamalli kehitettiin, koska 35–40 % kaikista potilaiden odottamatto- mista kuolemista tapahtui sisätautien tai kirurgian vuodeosastoilla. TCAB -toimintamallin keskeisiä teemoja ovat turvallinen ja luotettava hoito, elinvoimaisuus ja tiimityö, potilaskes- keinen hoito ja lisäarvoa tuottavat hoitoprosessit. Keskeistä toimintamallissa on yhdistää hoi- tajat ja hoitotyönjohtajat organisaation eri tasoilla transformationaalisen johtamisen avulla kehittämään hoitotyötä mallin teemojen mukaisesti. Toimintamalli korostaa jatkuvaa oppimis- ta ja uuden kehittämistä. Potilaiden hoitotiimit tunnistavat, suunnittelevat, kokeilevat, analy- soivat ja tutkivat sekä jalostavat edelleen uusia hoitotyön toimintamalleja ketterästi Plan-Do- Study-Act (PDCA) -mallin mukaisesti. (Rutherford ym. 2009, RWJF 2014, IHI 2015a.) Seu- raavaksi avataan tarkemmin turvallisen ja luotettavan hoidon sekä lisäarvoa tuottavien hoito- prosessin teemoja.
Turvallisen ja luotettavan hoidon teeman visiona on tarjota sairaalahoidossa oleville potilaille turvallista, luotettavaa, tehokasta ja kohtuullista hoitoa. Teeman tavoitteena on lopettaa elvy- tyshälytykset kokonaan, vähentää 50 % korkean riskin lääkkeistä aiheutuvia potilasvahinkoja vuodessa sekä ehkäistä sairaalassa syntyviä painehaavoja. Lisäksi tavoitetilana on potilaiden kaatumisista syntyneiden vahinkojen määrän vähentäminen yhteen 10 000 hoitopäivää kohti.
Keinoja tavoitteiden saavuttamiseksi ovat sairaalaan sisäisten ensihoitojärjestelmien perusta- minen, hoiva- ja palliatiivisen hoidon ohjelmien kehittäminen, korkean riskin lääkevirheiden ehkäiseminen ja painehaavaumien syntymisen ehkäisy. (Rutherford ym. 2004, Dearmon ym.
2013, RWJF 2014, IHI 2015a.)
Potilaalle lisäarvoa tuottavat hoitoprosessit ovat yksi pääteema TCAB -toimintamallissa.
Teeman visio on lisäarvoa tuottavat hoitoprosessit, jotka ovat lean -ajattelun mukaisesti vapai- ta hukasta ja edistävät jatkuvaa virtausta. Hoitotyön toiminnot voidaan jakaa kolmeen pää- luokkaan ja seitsemään alaluokkaan (Taulukko 4.). Pääluokat ovat potilaalle lisäarvoa tuotta- va hoitotyöhön (value-adding care), potilaan hoidon kannalta tarpeelliset toiminnot (necessary
activities) ja potilaalle lisäarvoa tuottamattomat toiminnot (non-value-added work). (Upenieks ym. 2008, Rutherford ym. 2009, Antinaho ym. 2015.)
Taulukko 4. TCAB -toimintamallin mukainen hoitotyön toimintojen luokittelu (mukaillen Upenieks ym. 2008, Antinaho ym. 2015).
Päätoiminto Alatoiminto Esimerkkejä toiminnoista
Potilaalle lisäarvoa tuot- tavat toiminnot
Välitön potilaan hoito
Vitaalisuureiden monitorointi, tilan seuranta ja arviointi, hätätilanteiden hoito, lääkehoito, haava- hoito, perushoito, ohjaus ja opetus, viestintä yh- dessä potilaan ja hoitotiimin kanssa sekä sisään- ja uloskirjaus.
Välillinen potilaan hoito
Lääkehoidon valmistelu, seurantalomakkeen tar- kastelu, raportointi, opetus, viestintä potilaan läheisten kanssa, lääkärinkierto ja hoitokokouk- set.
Potilaan hoidon kannalta tarpeelliset toiminnot
Dokumentointi
Seurantalomake, hoitosuunnitelman kirjaaminen, määräysten käsittely, lääkehoidon ja hallinnolli- nen kirjaaminen, sisään- ja uloskirjaaminen ja muu dokumentointi.
Välillinen työ Hoito- ja avustavan henkilökunnan hälyttäminen, tarvikkeiden jakelu, potilaan saattaminen.
Hallinto Tietojen syöttäminen tietojärjestelmiin, koulutuk- set ja henkilöstön kokoukset.
Potilaalle lisäarvoa tuot- tamattomat toiminnot
Henkilökohtainen aika Tauot ja henkilökohtainen ajankäyttö.
Hukka Tavaroiden ja henkilöiden etsiminen, välineiden hakeminen, odottaminen.
Muu Muut tehtävät.
TCAB -toimintamallin tavoitteena potilaalle lisäarvoa tuottavissa hoitoprosesseissa on, että hoitajat käyttävät työajastaan 70 % välittömään hoitotyöhön potilaan kanssa. Keinoja tavoit- teen saavuttamiseksi ovat potilaan hoitoisuuteen mukautuvat potilashuoneet, hoitoympäristön optimoiminen potilaille ja henkilökunnalle sekä hukan vähentäminen ja virtauksen lisääminen sisään- ja uloskirjausprosesseissa, lääkehoidon hallinnassa, raportoinnissa ja hoidon rutiini- toimissa. (Rutherford ym. 2004, Rutherford ym. 2009, Gardner ym. 2010.)
Potilaalle lisäarvoa tuottavan välittömän hoitotyön määrät vaihtelevat hoitajien ajankäytön tutkimuksen mukaan. Upenieks ym. (2008) USA:ssa tehdyssä tutkimuksessa välittömän hoi- totyön osuus oli 42,5 %, vastaavasti Gardner ym. (2010) tutkimuksessa Australiassa osuus oli 36,1 %. Rutherford ym. (2009) raportoivat TCAB -pilottiyksiköissä välittömän hoitotyön osuuden lisääntyneen 2,6 %:lla vuosina 2005–2007, ollen 49,6 % vuonna 2007. Vastaavasti Dearmon ym. (2013) raportoivat 11 %:n välittömän hoitotyön kasvusta TCAB -pilotissa vuo- sien 2007–2009 välisenä aikana, osuuden ollessa 58,4 % vuonna 2009. Suomessa Partasen
(2002) mukaan välittömän hoitotyön osuus akuuttisairaaloissa oli 41 % ja Antinahon ym.
(2015) mukaan vastaavasti 38 %.
Potilaan tilan heikkenemisen varhaista tunnistamista edistää välitön hoitotyö, jossa hoitaja toteuttaa potilaan hoitoa ja tilan arviointia potilaan luona ja mahdollisuuksien mukaan yhteis- työssä potilaan kanssa (katso kappaleet 2.3.1–2.3.3). Potilaan tilassa tapahtuvia muutoksia on mahdollista mitata, havaita ja arvioida potilaan luona tapahtuvan hoidon ja seurannan aikana.
2.6 Rapid Response System (RRS) potilaan tilan heikkenemisen tunnistamisen tukena Rapid Response System (RRS) eli sairaalan sisäinen ensihoitojärjestelmä tuo lisänä ensihoito- ryhmiin, kuten Medical Emergency Team (MET), Rapid Response Team (RRT) ja Critical Care Outreach Team (CCOT), vuodeosastoilla tapahtuvan peruselintoimintojen säännöllisen mittaamisen, arvioinnin ja dokumentoinnin, työkaluja potilaan tilan heikkenemisen tunnista- miseen sekä vaiheittaisen vasteen potilaan tilaan vastaamiseksi. TCAB -toimintamallin kehi- tystyön yhteydessä testattiin ja kehitettiin myös sairaalan sisäisten ensihoitoryhmien kykyä tunnistaa ja toimia potilaan tilan heiketessä yllättäen. (Tirkkonen ym. 2009, Pattison & East- ham 2012, IHI 2015b, Tirkkonen 2015.)
RRS:ssä käytetään potilaan tilan heikkenemisen arvioinnin välineenä organisaatiossa valittua aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmää. Vaste potilaan tilan heikkenemiseen on vaiheittai- nen, jossa potilaan tilan seurannan tiheyttä, hoitoa ja hoitopaikkaa laajennetaan ennalta määri- tellyn mukaisesti. Esimerkiksi NEWS -pisteytysjärjestelmässä on neljä tasoa: 1) ei häiriöpis- teitä (0 pistettä), 2) alhainen pistesumma (1–4 pistettä), 3) keskitasoinen pistesumma (5–6 pistettä) tai yksi merkittävästi poikkeava muuttuja (3 pistettä) ja 4) korkea pistesumma (>= 7 pistettä). RSS:ssä potilaan tilan seuranta ja arviointi tehdään aina vähintään 12 tunnin välein, toisin sanoen vähintään yhden kerran hoitajan työvuoron aikana. Alhaisen pistesumman poti- laiden tila tulee arvioida kokeneen hoitajan toimesta vähintään 4–6 tunnin välein ja samalla on arvioitava tarvetta potilaan tilan seurannan ja hoidon laajentamiseen. Keskitasoisen pis- tesumman potilaiden tila tulee arvioida osastonlääkärin tai akuuttihoidon sairaanhoitajan, esimerkiksi MET -hoitajan, toimesta ja arvioitava potilaan hoidon laajentamista tehostettuun valvontaan tai tehohoitoon. Korkean pistesumman potilaiden tila tulee välittömästi arvioida tehohoitolääkärin tai sairaalan sisäisen ensihoitoryhmän (MET, RRT, CCOT) toimesta ja ta- vallisesti potilas siirretään tehostettuun valvontaan tai tehohoitoon. (NICE 2007, Jones ym.
2011, Winters ym. 2013, RCP 2015, Tirkkonen 2015.)
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) -tutkimuslaitoksen Making Health Ca- re Safer II -hankkeessa tarkasteltiin erilaisia potilasturvallisuuskäytäntöjä. Potilaan tilan huo- maamaton heikkeneminen osastohoidon aikana todettiin olevan yleinen ja vakava ongelma.
Tilanteen korjaamiseksi hanke suositti sairaalan sisäisten ensihoitoketjujen käyttöönottoa.
Näyttö sairaalan sisäisen ensihoitojärjestelmän vaikuttavuudesta on keskinkertainen ja käyt- töönottokustannukset alhaiset. Toiminnan mahdolliset haitat potilaalle ovat vähäiset. (AHRQ 2013, Winters ym. 2013.) Viimeaikaiset meta-analyysit osoittavat sairaalan sisäisellä ensihoi- toketjulla olevan jonkin verran sairaalakuolleisuutta vähentävää vaikutusta (Winters ym.
2013, Maharaj ym. 2015). Tutkimuksen valossa sairaalan sisäinen ensihoitoketju saattaa kui- tenkin olla yksinkertaistettu ratkaisu monimutkaiseen ja monitahoiseen ongelmaan (Shearer ym. 2012, Hands ym. 2013).
Noin 75 %:lla (n = 16) suomalaisista yliopisto- ja keskussairaaloissa on käytössä MET - toiminta. MET -ryhmät on perustettu teho-osastoille ja ne toimivat ympäri vuorokauden.
Yleisin MET -ryhmän kokoonpano on teho-osaston anestesiologi ja 1−2 teho-osaston sairaan- hoitajaa. Kaikissa yliopisto- ja keskussairaaloissa toimii elvytysryhmä, jonka toiminta on pää- osin yhdistetty MET -ryhmän kanssa (n = 15, 94 %). MET -hälytyksiä on Suomessa 2,3 kap- paletta 1000 hoitojaksoa kohden. Sairaaloilla, joiden RRT -toiminta on kehittynyttä, hälytys- ten määrä vaihtelee 25,8 ja 56,4 välillä 1000 hoitojaksoa kohti. (Tirkkonen ym. 2009, Tirkko- nen 2015.) Jos RRT on pääasiallinen väline vakavien haittatapahtumien hoitoon, niin hälytys- ten määrällä on merkitystä tuloksiin. Hälytysten määrän kasvulla vaikuttaa olevan yhteys sy- dänpysähdysten määrän vähenemiseen. (Jones ym. 2009.) Vuonna 2015 KSSHP:ssa oli 122 MET hälytystä, joka on 3,47/1 000 hoitojaksoa kohden (KSSHP 2017a, KSSHP 2017b).
Litvak ja Pronovost (2010) esittävät kommenttiartikkelissaan kaksi syytä potilaan tilan äkilli- selle heikkenemiselle. Joidenkin potilaiden tila heikkenee äkillisesti huolimatta sairauden ja sen oireiden asianmukaisesta hoidosta. Nämä potilaat hyötyvät systemaattisesta ja organisoi- dusta tavasta tunnistaa ja hoitaa tilan äkillinen heikkeneminen, kuten RRS -toiminnasta. Joi- denkin potilaiden tilan äkillinen heikkeneminen sen sijaan johtuu puutteellisesta (suboptimaa- lisesta) hoidosta hoitoyksikössä potilaan hoidon tarpeeseen nähden. Potilaan hoidon tarpeen arviointivirhe tai sopivan hoitopaikan puuttuminen, esimerkiksi ruuhkahuipun aikana, johtaa potilaan sijoittamiseen hoitoyksikköön, joka ei pysty vastaamaan potilaan hoidontarpeeseen.
(Litvak & Pronovost 2010.)
2.7 Yhteenveto tutkimuksen lähtökohdista
Tässä tutkimuksessa tarkastellaan hoitajien käsityksiä tilanteista, joissa potilaan tila äkillisesti heikkenee erikoissairaanhoidon vuodeosastolla. Hoitajat tunnistavat potilaan tilan äkillisen heikkeneminen aistinvaraisesti, kokemukseen ja intuitioon perustuen, peruselintoimintoja mittaamalla, ABCDE -menetelmän ja aikaisen varoituksen pisteytysjärjestelmien, dikotomis- ten hälytyskriteerien sekä toimintamallien avulla. Lisäksi on määritelty käsite suboptimaali- nen hoito. Hoitajien tekemää potilaan tilan heikkenemisen tunnistamista tarkastellaan Trans- forming Care at the Bedside (TCAB) -toimintamallin teemojen turvallinen ja luotettava hoito ja potilaalle lisäarvoa tuottavat hoitoprosessit näkökulmasta. TCAB -toimintamallin mukainen keino on sairaalan sisäistä ensihoitojärjestelmää (RRS). Tutkimuksen lähtökohdat on kuvattu kuviossa 1.
Kuvio 1. Tutkimuksen lähtökohdat mukaillen Transforming Care at the Bedside (TCAB) -toi- mintamallia (Rutherford ym. 2009, RWJF 2014, IHI 2015a, IHI 2015b).
3 TUTKIMUKSEN TARKOITUS, TAVOITTEET JA TUTKIMUSKYSYMYKSET Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata hoitajien käsityksiä tilanteista, joissa potilaan tila äkillisesti heikkenee erikoissairaanhoidon vuodeosastolla interventio- ja vertailuryhmä ase- telmassa. Tutkimuksessa arvioidaan myös koulutuksen vaikututusta interventioryhmän hoita- jien varmuuden tunteeseen verrattuna vertailuryhmään. Interventioryhmän hoitajille opaste- taan millä tavoin potilaan tilaa tulisi seurata, arvioida ja hoitaa.
Tutkimuksen tavoitteena on saada tietoa, jolla voidaan kehittää vuodeosastopotilaiden hoitoa ja puuttua aiemmin potilaiden hoitoon heidän tilansa äkillisesti heiketessä. Tällä tutkimuksella haetaan tietoa seuraaviin kysymyksiin;
1. Kuinka paljon interventio- ja vertailuryhmän hoitajat arvioivat olevan tilaltaan äkillises- ti heikkeneviä potilaita vuodeosastoilla?
2. Kuinka varmaksi interventio- ja vertailuryhmän hoitajat arvioivat itsensä tilanteissa, joissa potilaan tila äkillisesti heikkenee?
3. Miten koulutusinterventio vaikuttaa interventioryhmän hoitajien arvioon omasta var- muudestaan potilaan tilan heiketessä äkillisesti ja arvioon potilaiden määrästä?
4. Mitkä tekijät vahvistavat tai heikentävät hoitajan kokemaa varmuuden tunnetta potilaan tilan äkillisesti heiketessä?
4 TUTKIMUKSEN TOTEUTUS, AINEISTO JA MENETELMÄT 4.1 Tutkimuksen kohde ja otos
Tutkimuksen kohteena olivat vuodeosastojen hoitajien käsitykset varmuudestaan toimia tilan- teissa, joissa potilaan tila heikkenee hengitysvaikeuden, sydän- tai neurologisen tapahtuman seurauksena. Tutkimusasetelma oli kvasikokeellinen, jossa aineiston osajoukot muodostettiin harkinnanvaraisen otannan perusteella kuuden KSSHP:n vuodeosaston hoitajista (N = 222).
Osajoukot valittiin edustamaan operatiivista, konservatiivista ja psykiatrista hoitotyötä KSSHP:ssä. Vuodeosastoilla työskenteli sairaanhoitajia, terveydenhoitajia, kätilöitä, lähi-, perus- ja mielenterveyshoitajia. Interventioryhmä muodostui kirurgian (n = 32), neurologian (n = 31) ja psykiatrian (n = 34) vuodeosaston hoitajista. Vertailuryhmä muodostui naisten- osaston (n = 50), sydänosaston, jossa oli mukana sydänvalvonta (n = 50) ja psykiatrisen kun- toutusosaston (n = 25) hoitajista. Tutkimusasetelmaa tarkasteltiin myös otoskoon ja voima- analyysin (voimataso 0,80 ja p-arvo 0,05) näkökulmasta. Interventioryhmän noin 30 % ja ver- tailuryhmän noin 20 % vastausprosentti olisi riittävä tuomaan esille tilastollisesti merkitsevät erot tutkimusryhmien välillä.
4.2 Koulutusinterventio ja koulutukseen osallistujat
Tutkimuksessa arvioitiin potilaan tilan äkillisen heikkenemisen tunnistamisen koulutusinter- vention vaikuttavuutta, joka toteutettiin 26.11.–30.12.2015 välisenä aikana KSSHP:ssä. Jokai- selle interventioryhmän osastolle suunniteltiin yhdessä osastonhoitajien kanssa seitsemän koulutuskertaa. Koulutukset toteutettiin vuodeosastojen kokous- tai koulutustiloissa, joissa oli tarvittavat välineet koulutuksen pitämiseksi. Ajoittain koulutukset keskeytyivät potilashoidon tehtävillä, esimerkiksi toiset hoitajat kävivät kysymässä tai tiedottamassa potilaiden hoitoon liittyviä asioita koulutuksessa olevalle hoitajille. Yhden koulutuskerran suunniteltu kesto oli 1,5 tuntia, joka ajoittui iltapäivälle klo 13:30–15:00 väliselle ajalle.
Interventioryhmän osastojen hoitohenkilökunnasta koulutuksiin osallistui yhteensä 76 (78 %) hoitajaa: kirurgian osastolta 32 (100 %), neurologian osastolta 24 (77 %) ja psykiatrian osas- tolta 20 (59 %). Koulutuksiin osallistui myös muutamia opiskelijoita ja hoitotyötä avustavaa henkilökuntaa kuten potilaskuljettaja. Suunnitelluista 21 koulutuksesta neljä peruttiin; kaksi osaston potilastilanteen vuoksi ja kaksi tutkijan sairastumisen vuoksi.
Koulutusintervention tavoitteena oli voimaannuttaa osallistujia lisäämällä heidän tietojaan potilaan tilan heikkenemisen tunnistamisesta ja vaiheistetun vasteen toimintamallin käytöstä potilaan tilan korjaamiseksi osastohoidossa. Keskeistä oli potilaskohtainen, kaikkien potilai- den peruselintoimintojen ja kliinisen tilan systemaattinen toistettu mittaus, seuranta, arviointi ja dokumentointi ABCDE -menetelmän mukaisesti. Tavoitteena oli valtuuttaa ja vastuuttaa hoitajat oman työnsä kehittämiseen osallistavan työtavan avulla, pyrkimyksenä kasvattaa poti- laalle lisäarvoa tuottavaa välitöntä hoitotyötä. (RWJF 2014, Antinaho ym. 2015, IHI 2015a.) Keskeinen opetusmenetelmä oli osallistava luento, jonka mahdollisti koulutettavien pieni ryhmäkoko. Osallistujia haastettiin keskusteluun niistä työtavoista, joita käytettiin potilaan hoidossa. Opetuksessa oli elementtejä esittävästä ja yhteistoiminnallisesta opetuksesta (Enge- ström 1987, Rutherford ym. 2004). Tavoitteena oli saada aikaan muutos hoitajien ajattelussa kohti työtapoja, jotka lisäävät välitöntä hoitotyötä. Erilaisia oppimistyylejä tuettiin luentojen ja osallistavan opetustavan lisäksi mahdollistamalla itsenäinen opiskelu ja aktivoimalla työyh- teisöä aiheen pariin (JYU 2015).
4.3 Tutkimuksen kyselylomake
Tutkimuksen kyselylomake sisälsi kysymyksiä hoitajien taustatiedoista, määrällisen mitta- riosan, hoitajien arvion hätätilanteiden lukumäärästä ja kolme avointa laadullista kysymystä hätätilanteisiin vaikuttavista tekijöistä (liite 4). Taustakysymyksillä haettiin tietoa hoitajan taustatietojen lisäksi niiden mahdollisia yhteyksiä hoitajien kokeman varmuuden tunteen kanssa potilaan tilan äkillisesti heiketessä. Mittarina tutkimuksessa käytettiin National Coun- cil of State Boards of Nursing® (NCSBN®) (2009) esittelemää Clinical Decision-Making Self- Confidence Scalea (CDMSC -mittari), joka mittaa vastaajan varmuutta tunnistaa, arvioida, hoitaa ja arvioida hoidon vaikuttavuutta potilaalla, jolla on sydäntapahtuma, hengitysvaikeus tai neurologinen tapahtuma. Mittarissa on 12 Likert-asteikollista väittämää, joiden vastaus- vaihtoehdot ovat 1 = epävarma, 2 = jokseenkin epävarma, 3 = jokseenkin varma, 4 = kohtalai- sen varma, 5 = varma. Alkuperäisen mittarin Cronbachin α arvot ovat välillä 0,93–0,96 (NCSBN 2009) eli mittarin luotettavuus oli hyvä.
Kysymys hätätilanteiden lukumäärästä oli Gordon ja Buckley’n (2009) artikkelissaan esitte- lemä kysymys hoitajan kohtaamista äkillisesti tilaltaan heikentyneiden potilaiden määrästä viimeisen vuoden aikana. Avoimet kysymykset koskivat hoitajien varmuuden tunnetta vahvis-
