Liikuntaneuvonnan kehittäminen terveyskeskuksissa

(1)

SOSIAALILÄÄKETIETEELLINEN AIKAKAUSLEHTI 2016: 53: 162–177

Liikuntaneuvonnan kehittäminen terveyskeskuksissa

Suomalaiset liikkuvat terveytensä kannalta liian vähän. Neuvonta on perusterveydenhuollon tärkein liikkumisen edistämisen keino, mutta sen toteuttamisessa on puutteita. Liikuntaneuvonnan kehittäminen terveyskeskuksissa -hankkeen tavoitteena oli lisätä erityisesti lääkäreiden, hoitajien ja fysioterapeuttien 1) terveysliikunnan ja liikuntaneuvonnan osaamista, 2) liikuntaneuvonnan toteuttamista ja sisällön monipuolisuutta, 3) Liikkumisreseptin tuntemista ja käyttöä, 4) sisäistä ja sektorirajat ylittävää liikuntaneuvonnan yhteistyötä ja 5) liikuntaneuvonnan kirjaamista potilastietojärjestelmään.

Aineisto kerättiin neljästä pirkanmaalaisesta terveyskeskuksesta. Kukin nimesi vastuutiimin puoli vuotta kestäneelle kehittämistyölle. Tutkijaryhmä tuki tiimejä neljällä tutortapaamisella. Tavoitteiden toteutumista arvioitiin 19 tulosmuuttujan alku- ja lopputilanteen välisillä eroilla prosenttiyksiköissä ja niiden 95 prosentin luottamusväleinä (LV). Mittareina käytettiin työntekijäkyselyä (N=75 alussa ja 80 lopussa), työtekijöiden kirjanpitoa potilaskäynneistä (N=1008 ja 1000), potilaskyselyä (N=441 ja 431) ja yhteistyötoimijoiden puhelinhaastatteluja (N=48 ja 28). Prosessia arvioitiin kehittämisvastuun ja -toimien toteutumisella vastuutiimin ja tutorin muistioiden avulla.

Liikkumisreseptin tunteminen lisääntyi (työntekijäkysely, 39 %; LV 25,5–52,5) ja käyttö yleistyi (työntekijäkysely, 32 %; LV 18,9–45,1 ja kirjanpito, 4 %; LV 2,7–5,3). Suurempi osa työntekijöistä oli sopinut Liikkumisreseptin käytöstä työpaikalla (työntekijäkysely, 32 %; LV 20,3–43,7) ja käyttänyt Liikkumisreseptiä lähetteenä terveyskeskuksen sisällä (kirjanpito, 1 %; LV 0,3–1,7).

Terveysliikunnan ja liikuntaneuvonnan osaaminen lisääntyi, mutta ei tilastollisesti merkitsevästi.

Kehittämisvastuu jakautui vastuutiimeissä epätasaisesti ja ajan varaaminen kehittämistyölle oli vaikeaa, mikä heijastui kehittämistoimien määrään.

Hanke onnistui parhaiten Liikkumisreseptin tuntemisen ja käytön mutta vähäisemmässä määrin terveysliikunnan ja liikuntaneuvonnan osaamisen lisäämisessä. Muiden tavoitteiden saavuttaminen saattaa edellyttää sitoutuneempaa, monipuolisempaa ja pidempikestoisempaa kehittämisotetta.

minnaaittasalo

,

^erja^toropainen

,

^katriina^kukkonen

-

^harjula

,

marjorinne

,

^kari^tokola

,

^tommi^vasankari

JOHDANTO

Yli 70 prosenttia suomalaisista työikäisistä liikkuu terveytensä kannalta liian vähän (1). Riittämätön liikkuminen altistaa muun muassa valtimosai- rauksille ja tyypin 2 diabetekselle sekä rinta- ja paksusuolensyövälle (2). Uudempi havainto on se, että tuntikausia kestävä yhtäjaksoinen istuminen on itsenäinen terveysriski riippumatta siitä, liik- kuuko suositusten mukaisesti vai ei (3).

Perusterveydenhuolto on yksi tärkeimmistä liikkumisen edistämisen toimintaympäristöistä

kunnissa (4). Terveydenhuollon työntekijöiden luontevin tapa edistää potilaiden liikkumista on neuvonta. Liikuntaneuvonnan tarkoituksena on kehittää potilaan omia näkemyksiä ja taitoja tukemaan hänen terveyttään, hyvinvointiaan ja toimintakykyään (5).

Terveydenhuollon työntekijät suhtautuvat lii - kuntaneuvontaan pääosin myönteisesti (6). Sil ti liikuntaneuvonta toteutuu Suomessa (7,8) ja kansainvälisesti (9,10,11) vain osassa potilas- kon takteja, joissa siihen olisi erityisiä perusteita.

A r t i k k e l i

(2)

Työntekijät pitävät esteinä muun muassa ajan vähyyttä, puutteita omassa osaamisessaan ja epä varmuutta neuvonnan vaikuttavuudesta (6).

Neu vonnan yleisyyteen vaikuttavat lisäksi yk sit täis ten työntekijöiden henkilökohtaiset omi- naisuudet, kuten ikä ja sukupuoli (8), liikkumis- tottumukset (12), työkokemuksen pituus (13) sekä potilaan ja ammattilaisen välisen hoitosuh- teen kesto (7,14). Siitä, minkä suuntainen yhteys näillä tekijöillä on liikuntaneuvonnan yleisyyteen, ei kuitenkaan toistaiseksi ole yhdenmukais- ta näkemystä; esimerkiksi pidempi hoitosuhde on joissakin tutkimuksissa ollut yhteydessä suu- rempaan ja joissakin pienempään liikuntaneuvonnan määrään.

Yhdellä terveydenhuollon ammattiryhmällä tai ammattilaisella on harvoin mahdollisuutta toteuttaa pitkäjänteistä liikuntaneuvonnan pro - ses sia alusta loppuun. Liikuntaneuvonnan pro ses - sil la tarkoitetaan tässä esimerkiksi 5A:n (15) mukaista tapahtumaketjua, joka lähtee liikkeelle potilaan sen hetkisten liikkumistottumusten ja valmiuksien arvioinnista ja etenee yksilöllisten tavoitteiden asettamisen ja liikkumissuunnitel- man laatimisen kautta muuttuneiden liikkumistottumusten seurantaan ja tukemiseen (Kuva 1).

Pitkäjänteisyyttä voidaan edesauttaa palveluket- julla, johon kuuluu myös terveydenhuollon ulkopuolisia tahoja, kuten kunnan liikuntatoimi sekä kolmannen sektorin ja yksityisten liikuntapalve- luiden tuottajia.

Liikuntaneuvonnan paikallisten käytäntö- jen ja palveluketjujen kehittämiseksi Suomessa toteutettiin vuosina 2001–2004 valtakunnallinen Liikkumisresepti-hanke. Neuvonnan työ- kaluksi suunniteltiin Liikkumisresepti (Kuva 1, www.ukkinstituutti.fi/liikkumisresepti), joka noudattaa 5A:n periaatteita (15). Liikkumis- reseptin käyttö lisää terveytensä kannalta liian vähän liikkuvien aikuisten liikkumista lyhyel- lä aikavälillä (16) ja on kustannusvaikuttavaa (17). Tulokset ovat yhteneviä ulkomaisten ”ly- hytneuvontaa” koskevien tutkimusten kanssa (18).

Valtakunnallinen Liikkumisresepti-hanke ei kuitenkaan onnistunut vaikuttamaan paikalli- siin liikuntaneuvontakäytäntöihin (19), mikä on sopusoinnussa toimeenpanotutkimusten (20) ja -teorioiden (21) kanssa. Paikalliset hankkeet,

joissa käytännön toimijat ja tutkijat tekevät tii- vistä yhteistyötä (22), voivat olla tehokkaampia

näyttöön perustuvien toimintatapojen, kuten Liikkumisreseptin, siirtämisessä käytäntöön (23) ja liikuntaneuvontakäytäntöjen kehittämisessä.

UKK-instituutti käynnisti vuonna 2010 sosiaali- ja terveysministeriön terveyden edistämi- sen määrärahalla tällaisen paikallisen Liikunta- neuvonnan kehittäminen terveyskeskuksissa -hankkeen, johon osallistui neljä pirkanmaalais-

ta terveyskeskusta. Kukin niistä toteutti puoli vuotta kestäneen kehittämistyön, joka kohdistui erityisesti lääkäreiden, sairaanhoitajien, tervey- denhoitajien ja fysioterapeuttien liikuntaneuvontaan. Kehittämistyö päättyi viimeisimmässä terveyskeskuksessa keväällä 2012.

Hankkeen tavoitteena oli lisätä kohdejouk- koon kuuluvien työntekijöiden

1) terveysliikunnan ja liikuntaneuvonnan osaa mista

2) liikuntaneuvonnan toteuttamista ja sisäl- lön monipuolisuutta

3) Liikkumisreseptin tuntemista ja käyttöä 4) sisäistä ja sektorirajat ylittävää liikunta-

neuvonnan yhteistyötä

5) liikuntaneuvonnan kirjaamista sähköiseen potilastietojärjestelmään.

Tässä raportissa arvioidaan tavoitteiden toteutumista yhdistämällä kaikkien neljän terveyskeskuksen aineistot. Raportissa kuvataan myös, miten tavoitteiden saavuttamiseksi suunnitellut kehittämisvastuut ja -toimet toteutuivat terveyskeskuksissa (prosessiarviointi).

AINEISTO JA MENETELMÄT

KEHITTÄMISTyö JA OSALLISTuJAT

Hanke jakaantui valmistelu- ja toteutusvaihee- seen (Kuva 2). Valmisteluvaiheessa terveyskeskukset rekrytoitiin tiedotteella, joka lähetettiin kesäkuussa 2010 sähköpostitse kaikille Pirkan- maan kuntien tyypin 2 diabeteksen ehkäisyoh- jelman yhdyshenkilöille. Hanke-esittelyn jälkeen kiinnostuneiden terveyskeskusten edustajien kanssa laadittiin osallistumisesta kirjallinen sopi- mus. Kukin terveyskeskus nimesi moniammatil- lisen vastuutiimin ja paikallisen ohjausryhmän, jotka perehdytettiin hankkeeseen yhteisessä ta- paamisessa. Ohjausryhmään pyrittiin saamaan edustajia erityisesti terveyskeskuksen ulkopuolel- ta, kuten kunnan liikuntatoimesta, kansalais- ja/

(3)

Kuva 1. Liikkumisresepti (www.ukkinstituutti.fi/liikkumisresepti) jäsennettynä 5A:n neuvontaperiaatteiden mukaisesti (15)

(4)

tai työväenopistoista, liikunta- ja urheiluseuroista sekä yksityisistä liikuntakeskuksista. Yhteista- paamisen jälkeen tutkijat (lääkäri ja kaksi fysio- terapeuttia) pitivät terveyskeskuksissa kahden tunnin koulutuksen hankkeesta, vastuutiimin toiminnasta, liikunnasta, Liikkumisreseptistä ja liikuntaneuvonnasta. Tärkeimpiä kohderyhmiä olivat lääkärit, sairaanhoitajat, terveydenhoitajat ja fysioterapeutit. Sairaanhoitajista ja terveyden- hoitajista käytetään tässä artikkelissa yhteistä termiä ”hoitajat”. Koulutuksen jälkeen yksi tut- kijoista perehdytti vastuutiimin kehittämistyön vaiheisiin, sisältöihin ja arviointiin. Vastuutiimit nimesivät keskuudestaan henkilön, joka hoiti yh- teydenpidon tutkijaryhmään ja terveyskeskuksen johtoon.

Toteutusvaiheessa, joka kesti puoli vuotta, kukin vastuutiimi valitsi tärkeimmän aikuisten potilasryhmän, jonka liikuntaneuvontaa he ha- lusivat kehittää. Potilasryhmän rajaaminen oli tarpeen, jotta vastuutiimin jäsenet pystyivät toteuttamaan kehittämistyön muun työnsä ohessa osana terveyskeskuksen normaalia toimintaa.

Tarkoitus oli, että kehittämistä laajennettaisiin hankkeen päätyttyä muihin potilasryhmiin. Vas- tuutiimiä tuettiin neljällä, noin kuukauden vä- lein toteutuneella tutortapaamisella (Taulukko 1). Tutorina toimi yksi tutkijaryhmän jäsenistä.

Tapaamisten lähtökohtana oli tiimin valitsema kehittämiskohde ja kehittämistyön vieminen suunnitellusti eteenpäin asiantuntijan tuella (24).

Kullekin tutortapaamiselle varattiin aikaa kaksi tuntia ja niiden yleinen sisältö oli jäsennetty en- nakkoon. Tutortutkija laati tapaamisista havaintomuistiot ja vastuutiimi omat muistionsa, joita vastuutiimin jäsenten toivottiin hyödyntävän käsiteltyjen asioiden esittämiseen omissa työ- yksiköissään.

Tutortapaamisten lisäksi vastuutiimien jäsen- ten toivottiin varaavan kehittämistyölle aikaa kahdesta neljään tuntia viikossa. Vastuutiimi sai työnsä tueksi myös UKK-instituutin laati- maa kirjallista materiaalia, kuten sähköisen Liikkumisreseptin, liikuntapiirakkajulisteita ja liikuntaneuvontalehtisiä. Hankkeen lopuksi vastuutiimien tuli järjestää terveyskeskuksissaan palautekeskustelu ja niitä kannustettiin pitämään paikallinen päätösseminaari.

Kuva 2. Hankkeen vaiheet.

(5)

tiinko potilaan kanssa liikunnasta, 3) annettiinko hänelle liikuntaohjeita, 4) laadittiinko Liikkumis- reseptiä, 5) käytettiinkö Liikkumisreseptiä lähet- teenä, 6) sovittiinko seurannasta ja 7) kirjattiin- ko liikuntaneuvontaa sähköiseen järjestelmään.

Tavoitteena oli, että kukin työntekijä teki mer- kinnät vähintään 15 potilaskäynniltä. Käynnin jälkeen työntekijät antoivat potilailleen potilaskyselyn, jolla selvitettiin liikuntaneuvonnan toteutumista potilaan näkökulmasta.

Lisäksi UKK-instituutin tutkimussihteeri to - teutti lomakeavusteisen toimijahaastattelun pu- he limitse. Haastateltavina olivat toimijat, jotka vastuutiimi oli nimennyt tärkeimmiksi paikalli- siksi yhteistyökumppaneiksi liikuntaneuvonnan palveluketjun kannalta. Tällaisia olivat esimerkiksi kunnan liikuntatoimi, kansalais- tai työ- väenopistot, liikunta- ja urheiluseurat sekä yksi- tyiset liikuntakeskukset.

TAVOITTEIDEN TOTEuTuMISEN ArVIOINTI MITTArEIDEN AVuLLA

Terveysliikunnan ja liikuntaneuvonnan osaamista arvioitiin työntekijäkyselyllä. Tulosmuuttujia olivat terveysliikuntaväittämiin oikein vastaaminen, liikuntasuositusten ja -vaikutusten tunteminen sekä koetut puutteet liikuntaneuvonnan osaamisessa. Liikuntaneuvonnan yleisyyttä ja monipuolisuutta arvioitiin työntekijäkyselyllä, kirjanpito lomakkeella ja potilaskyselyllä. Tavoitetta ku vasivat liikunnasta keskustelemisen ja liikunta-

TuLOSArVIOINTI

Tulosarvioinnilla selvitettiin hankkeelle asetettu- jen tavoitteiden toteutumista 19 tulosmuuttujan avulla neljän terveyskeskuksen aineistossa (Tau- lukko 2). Arviointi suoritettiin terveyskeskuksissa samoilla mittareilla ennen kehittämistyön alka- mista (alkutilanne) ja sen päätyttyä (lopputilanne).

UKK-instituutti vastasi arvioinnin suunnittelusta ja menetelmistä sekä aineiston tallennuksesta ja analysoinnista, mutta vastuutiimit toteuttivat arviointiin liittyvät käytännön järjestelyt, kuten arvioinnista tiedottamisen, lomakkeiden jakamisen ja palautukset.

TuLOSArVIOINNIN MITTArIT

Mittareita olivat työntekijäkysely, työntekijöiden kirjanpitolomake, potilaskysely ja toimijahaastattelu. Vastuutiimit kohdistivat työntekijäkyselyn lääkäreille, hoitajille ja fysioterapeuteille, joiden työhön miellettiin kuuluvan liikuntaneuvontaa.

Kysely oli teemoitettu hankkeen tavoitteiden mukaan. Tutortutkija kävi vastuutiimin kanssa läpi alkutilanteen vastauksia kehittämistyön käynnis- tämisen tueksi.

Lääkärit, hoitajat ja fysioterapeutit täyttivät myös kirjanpitolomaketta, johon he rastittivat viiden päivän ajan kunkin ei-päivystysluonteisen potilaskäynnin jälkeen ”kyllä” tai ”ei” seuraa- viin kohtiin: 1) oliko potilaalla terveysongelma, johon liikunnasta voisi olla apua, 2) keskustel- Taulukko 1. Tutortapaamisten tavoitteet ja sisällöt.

Tapaaminen Tavoite Sisältö

Perehdytys Edellytysten luominen – Vastuutiimin jäsenten roolien ja vastuiden täsmentäminen

– Kehittämistyön toteuttaminen ja tutoroinnin työtavat

– Liikuntaneuvonnan lähtötilanteen arviointi terveyskeskuksessa

I Suunnittelu – Kehittämistyön asiakasryhmän määrittäminen

– Toimintasuunnitelman laatiminen II Arviointi ja muokkaus – Toimintasuunnitelman arviointi

– Sisäisten jatkotoimenpiteiden suunnittelu III Arviointi, muokkaus ja yhteistyön

suunnittelu – Toimintasuunnitelman arviointi

– Sisäisten jatkotoimenpiteiden suunnittelu – Sektorirajat ylittävän yhteistyön suunnittelu IV Liikuntaneuvonnan palveluketju ja

palautekeskustelun suunnittelu – Sektorirajat ylittävän yhteistyön arviointi – Liikuntaneuvonnan palveluketjuluonnos – Palautekeskustelun sisältö ja työtavat Palautekeskustelu Juurruttaminen ja levittäminen – Yhteenveto vastuutiimin toiminnasta

– Kehittämistyön tulokset

– Kehittämistyön soveltaminen uuteen asiakasryhmään

(6)

Taulukko 2. Kehittämistyön tavoitteet, tulosmuuttujat ja niitä arvioivat mittarit. Tulosmuuttujakohtaiset prosentti- osuudet kehittämistyön alku- ja lopputilanteessa sekä niiden väliset erot (loppu miinus alku) on esitetty prosentti- yksikköinä ja 95 prosentin luottamusväleinä (95 % LV).

Tavoitteet, tulosmuuttujat ja mittarit Alku

% Loppu

% Ero %-yksiköissä (95 % LV) 1. Terveysliikunnan ja liikuntaneuvonnan osaaminen

Työntekijöiden osuus, jotka rengastivat oikean vastauksen kymmenessä tärkeimmässä terveysliikunnan tietoväittämässä.

– työntekijäkysely 12 24 +12 (-1,6 – 25,6)

Työntekijöiden osuus, jotka mielestään tunsivat liikuntasuositukset sekä kestävyys- ja lihaskuntoliikunnan vaikutukset terveyteen.

Työntekijöiden osuus, joilla ei ollut mielestään lainkaan puutteita neljässä liikuntaneuvonnan osaamista kuvaavassa väittämässä.

2. Liikuntaneuvonnan yleisyys ja sisällön monipuolisuus

Työntekijöiden osuus, jotka antoivat liikuntaa koskevia neuvoja vähintään kahdelle kolmesta asiakkaistaan.

– työntekijäkysely 40 38 -2 (-2,0 – -18,7)

Käyntien osuus, joilla työntekijä oli keskustellut potilaan kanssa liikunnasta.

– kirjanpitolomake 44 38 -6 (-10,4 – -1,6)

Potilaiden osuus, joiden kanssa vastaanotolla oli keskusteltu liikuntatottumuksista.

– potilaskysely 54 54 0 (-7,1 – 7,1)

Vastaajien osuus, jotka aina keskustelivat neljästä tärkeimmäksi luokitellusta liikunta-asiasta.

– potilaskysely 7 5 -2 (-5,6 – 1,6)

3. Liikkumisreseptin tunteminen ja käyttö

Vastaajien osuus, jotka tiesivät, mikä Liikkumisresepti on.

– työntekijäkysely 56 95 +39 (25,5 – 52,5)

– potilaskysely 17 21 +4 (-1,9 – 9,9)

– toimijahaastattelu 65 70 +5 (-19,5 – 29,5)

Työntekijöiden osuus, jotka ovat käyttäneet Liikkumisreseptiä työssään.

Työntekijöiden osuus, jotka olivat käyttäneet Liikkumisreseptiä kahden viimeksi kuluneen viikon aikana.

Käyntien osuus kaikista käynneistä, joilla työntekijä oli laatinut Liikkumisreseptin.

– kirjanpitolomake 0 4 +4 (2,7 – 5,3)

Potilaiden osuus, jotka ilmoittivat, että he olivat laatineet työntekijän kanssa vastaanotolla Liikkumisreseptin.

– potilaskysely 4 5 +1 (-2,2 – 4,2)

Vastaajien osuus, jotka ilmoittivat, että työpaikalla oli sovittu Liikkumisreseptin käytöstä.

toimijahaastattelu 2 18 +16 (-1,9 – 33,9)

4. Liikuntaneuvonnan sisäinen ja ulkoinen yhteistyö

Työntekijöiden osuus, jotka olivat ohjanneet potilaan liikuntaneuvontaan jonkun muun terveydenhuollon ammattilaisen vastaanotolle joskus tai aina.

– työntekijäkysely 83 80 -3 (-16,6 – 10,6)

Käyntien osuus kaikista käynneistä, joilla työntekijä oli käyttänyt Liikkumisreseptiä lähetteenä jollekin muulle terveydenhuollon ammattilaiselle.

– kirjanpitolomake 0 1 +1 (0,3 – 1,7)

Työntekijöiden osuus, jotka ohjasivat potilaitaan liikunta-asioissa terveyskeskuksen ulkopuolelle joskus tai aina.

Toimijoiden osuus, jotka ilmoittivat työpaikkansa tekevän terveysliikunnan yhteistyötä terveyskeskuksen kanssa.

toimijahaastattelu 67 75 +8 (-15,7 – 31,7)

5. Liikuntaneuvonnan kirjaaminen potilastietojärjestelmään Työntekijöiden osuus, jotka kirjasivat keskustellut liikunta-asiat aina potilastietojärjestelmään.

työntekijäkysely 37 48 +11 (-5,8 – 27,8)

Käyntien osuus kaikista käynneistä, joilla työntekijä oli kirjannut liikunta-asiat potilastietojärjestelmään.

kirjanpitolomake 27 25 -2 (-6,0 – 2,0)

(7)

neuvojen antamisen useus sekä tärkeimmiksi luo- kiteltujen asioiden sisältyminen liikuntakeskuste- luihin. Liikkumisreseptin tuntemista ja käyttöä arvioitiin kaikilla neljällä mittarilla, ja tulosmuuttujia olivat Liikkumisreseptin tunteminen, käyt- täjien lukumäärä, työpaikkakohtainen käytöstä sopiminen ja potilaskäyntien lukumäärä, joissa sitä oli käytetty. Liikuntaneuvonnan sisäistä ja ulkoista yhteistyötä arvioitiin työntekijä kyselyllä, kirjanpitolomakkeella ja toimijahaastattelulla, ja sitä kuvasivat potilaan ohjaaminen jollekin muulle terveydenhuollon ammattilaiselle tai tervey den - huollon ulkopuolelle sekä ulkopuolisten toi mi - joi den yhteistyö terveyskeskuksen kanssa. Lii- kuntaneuvonnan kirjaamista potilastietojärjestel- mään arvioitiin työntekijäkyselyllä ja kirjan pito- lomakkeella, ja tulosmuuttujat liittyivät liikunta-asioiden kirjaamisen yleisyyteen.

PrOSESSIArVIOINTI

Prosessiarvioinnin tarkoituksena oli, että vastuutiimit oppivat soveltamaan kehittämistyön tuloksia myös muuhun käytäntöjen kehittämiseen (25). Samalla prosessiarviointi suuntasi kehittä- mistyötä ja varmisti, että mahdolliset korjausliik- keet tehtiin riittävän ajoissa. Prosessiarvioinnin kohteita olivat kehittämisvastuun ja -toimien toteutuminen. Aineistona olivat tutortutkijan havaintomuistiot tutortapaamisista ja niiden vä- lillä mahdollisesti tapahtuneesta muusta yhtey- denpidosta sekä vastuutiimien laatimat muistiot tutortapaamisista ja mahdollisista omista työ- kokouksista.

Kehittämisvastuun tärkeimpiä kuvaajia, jotka poimittiin muistioista, olivat vastuutiimin kokoonpanon moniammatillisuus, tutortapaamisten lisäksi pidettyjen työkokousten määrä ja niihin osallistuminen sekä kehittämistyöhön käytetty työaika. Kehittämistoimiin puolestaan kuuluivat potilasryhmän valinta, vastuutiimien jäsenten keskinäinen ja terveyskeskuksen ulkopuolelle ulottuva yhteistyö, kehittämistoimien si- sältö, palautekeskustelun järjestäminen ja kehit- tämistyön jatkaminen.

TILASTOLLISET MENETELMÄT

Kehittämistyön tuloksia tarkasteltiin vertaamal- la kunkin tavoitteen tulosmuuttujien prosentti- osuuksia alku- ja lopputilanteessa. Tulokseksi saatiin osuuksien erotus prosenttiyksiköissä.

Tilastollisen merkitsevyyden osoittamiseksi pro- senttieroille laskettiin 95 prosentin Waldin jatku- vuuskorjatut luottamusvälit. Waldin menetelmää käytetään yleisesti prosenttiosuuksien erotusten luottamusvälien laskemiseen ja se tuottaa luotet- tavan luottamusvälin kohtuullisen isolla aineis- tolla. Jatkuvuuskorjausta käytettiin poistamaan binomijakautuneen aineiston normaalijakauma- approksimaation virhettä.

Luottamusväli kertoo, että muutos asettuu 95 prosentin varmuudella luottamusvälin osoit- tamien lukujen väliin ja on pienimmillään alarajan ja suurimmillaan ylärajan suuruinen. Mikäli ylä- ja alarajan väliin ei sisälly nollaa, muutoksen tilastollinen merkitsevyys eli p-arvo on vähin- tään 0,05 (26). Luottamusvälin etuna p-arvoon nähden on se, että sen avulla voi tulkita muutoksen suuntaa ja suuruutta (27) sekä käytännön merkitystä (26).

Ammattiryhmäkohtaiset tulokset esitetään ainoastaan kirjanpitolomakkeen aineistosta, koska se sisälsi eniten ammattiryhmittäisiä havaintoja.

Sen arveltiin myös olevan työntekijäkyselyai- neistoa luotettavampi muun muassa lyhyemmän muistinvaraisen jakson vuoksi. Ammattiryh- mittäisessä tarkastelussa aineisto rajattiin niihin käynteihin, joissa työntekijä oli todennut potilaalla sellaisen terveysongelman, johon liikunnasta voisi olla apua. Liikunnasta keskustelun ajatel- tiin olevan näillä käynneillä erityisen tarpeellista.

TuLOKSET

AINEISTO

Terveyskeskuksissa oli yhteensä 141 (vaihtelu- väli 29–47 terveyskeskuksittain) kohderyhmään kuuluvaa terveydenhuollon ammattilaista. Työn- tekijäkyselyyn, kirjanpitolomakkeeseen, potilaskyselyyn ja toimijahaastatteluun osallistuneiden henkilöiden määrä hankkeen alussa ja lopussa on esitetty taulukossa 3. Suurin osa työntekijäkyse- lyyn vastanneista (alku 56 %, loppu 54 %) ja kirjanpitolomaketta täyttäneistä (alku 46 %, loppu 61 %) oli hoitajia.

Hankkeen tavoitteiden toteutuminen eli tulosmuuttujat alku- ja lopputilanteessa sekä niissä tapahtuneet muutokset on esitetty taulukossa 2 (tulosarviointi).

(8)

Taulukko 3. Aineiston kuvaus mittareittain kehittämistyön alussa ja lopussa. Pääosa luvuista on lukumääriä, joiden prosenttiosuudet on esitetty suluissa. Keskiarvot ja niiden keskihajonnat (SD) on ilmoitettu erikseen.

Alku Loppu

Työntekijäkyselyyn vastanneet ¹ N=75 (53%) N=80 (57%)

Ammattiryhmä

– lääkäri 18 (24) 13 (16)

– hoitaja 42 (56) 43 (54)

– fysioterapeutti 15 (20) 24 (30)

Työskentelyvuodet nykyisessä työpaikassa, keskiarvo (SD) 11,3 (10,4) 11,2 (10,0) Työskentely vastaanottotoiminnassa (neuvola, koulu- tai

opiskelijaterveydenhuolto, työterveyshuolto, erikoisvastaanotto) ² 74 (80) 79 (87)

Potilaita päivässä, keskiarvo (SD) 9,0 (5,6) 12,7 (23,5)

Minuuttia potilasta kohden, keskiarvo (SD) 36,5 (18,3) 37,6 (18,7)

Kirjanpitolomaketta täyttäneet ³ N=112 (79%) N=89 (63%)

Ammattiryhmä

– lääkäri 35 (31) 17 (19)

– hoitaja 51 (46) 54 (61)

Kirjatut potilaskäynnit 1008 1000

– lääkäri 413 (41) 228 (23)

– hoitaja 417 (41) 633 (63)

Kirjatut potilaskäynnit työntekijää kohden, keskiarvo (SD) 9,1 (8,0) 9,1 (6,9)

– lääkäri 11,0 (9,5) 10,0 (8,1)

– hoitaja 8,0 (6,6) 9,3 (6,5)

– fysioterapeutti 7,0 (6,1) 7,2 (6,1)

Potilaskyselyyn vastanneet N=441 (44%) ⁴ N=431 (43%) ⁴

Ikä, keskiarvo (SD) 54,1 (17,8) 58,6 (17,3)

Sukupuoli

– nainen 286 (65) 280 (65)

– mies 153 (35) 148 (35)

Vastaanottokäynti

– lääkäri 193 (44) 198 (46)

– hoitaja 152 (35) 135 (32)

– muu 10 (2) 8 (2)

Käynnin pääasiallinen syy

– sairauden, oireen tai tapaturman tutkimus, hoito tai seuranta 261 (60) 277 (64)

– terveystarkastus tai määräaikaistarkastus 54 (12) 55 (13)

– raskauden ehkäisy, seuranta tai äitiyshuolto 35 (8) 27 (6)

– muu 85 (20) 71 (17)

Ensikäynti 152 (35) 128 (30)

Jokin lääkärin toteama sairaus ⁵ 338 (83) 350 (87)

Reipasta kestävyystyyppistä liikuntaa 1-2 tuntia viikossa ja lihaskuntoharjoittelua

vähintään 2 kertaa viikossa 137 (33) 146 (37)

Toimijahaastatteluun osallistuneet N=48 N=28

Pääasiallinen toimipaikka

– kansanterveys- tai potilasjärjestö 8 (17) 6 (21)

– urheilu- tai liikuntaseura 7 (15) 4 (14)

– vapaa-aika- tai liikuntatoimi 7 (15) 2 (7)

(9)

– yksityinen liikuntapalvelujen tuottaja 6 (12) 2 (7)

– kansalais- tai työväenopisto 4 (8) 3 (11)

– muu 16 (33) 11 (39)

Toteuttaa liikuntaneuvontaa omassa työssään 20 (42) 9 (32)

Terveysliikunnan koordinoinnista sovittu kunnassa 24 (50) 18 (64)

Terveysliikunnan edistämisen työnjaosta sovittu kunnassa 15 (31) 8 (29)

1 Työntekijäkysely kohdistettiin lääkäreille, hoitajille ja fysioterapeuteille, n=141.

2 Osa vastaajista oli merkinnyt pääasialliseksi toimipaikaksi useamman vaihtoehdon, joten vastauksia oli enemmän kuin vastaajia. Prosenttiosuudet on laskettu vastausten määrästä, joita oli alkutilanteessa 92 ja lopputilanteessa 91.

3 Kirjanpitolomake annettiin lääkäreille, hoitajille ja fysioterapeuteille, n=141.

4 Prosenttiosuus on laskettu kirjanpitolomakkeille kirjattujen asiakaskäyntien kokonaismäärästä, joka oli alkutilanteessa 1008 ja lopputilanteessa 1000.

5 Sepelvaltimotauti, kohonnut verenpaine, katkokävely, jokin muu sydän- tai verenkiertoelimistön sairaus, kohonnut kolesteroli, ylipaino, astma, tyypin 1 diabetes, tyypin 2 diabetes, nivelrikko tai –kuluma alaraajojen nivelissä, nivelreuma tai muu tulehduksellinen nivelsairaus, pitkäaikaisia tai toistuvia selkävaivoja, pitkäaikaisia tai toistuvia niska-

hartiavaivoja, osteoporoosi tai siihen liittyviä murtumia, alentunut mieliala tai masentuneisuus, unihäiriöitä, rintasyöpä, paksusuolensyöpä

TErVEySLIIKuNNAN JA LIIKuNTANEuVONNAN OSAAMINEN

Alkutilanteessa noin joka kymmenes (12 %) työntekijä tiesi oikean vastauksen terveysliikun- taa koskeviin väittämiin ja joka kolmas (27 %) ilmoitti tuntevansa terveysliikuntasuositukset ja liikunnan vaikutukset terveyteen. Vain viidellä prosentilla työntekijöistä ei mielestään ollut puutteita liikuntaneuvonnan osaamisessa. Loppu- tilanteessa osaaminen oli lisääntynyt tulosmuut- tujasta riippuen 10–17 prosenttiyksikköä, mutta ei tilastollisesti merkitsevästi.

LIIKuNTANEuVONNAN yLEISyyS JA SISÄLLöN MONIPuOLISuuS

Alkutilanteessa 40 prosenttia työntekijöistä ilmoitti antavansa suurimmalle osalle potilaistaan liikuntaa koskevia neuvoja ja hieman alle puolet (44 %) potilaskäynneistä sisälsi kirjauksen lii- kuntakeskustelusta. Joka toinen (54 %) potilas puolestaan ilmoitti, että vastaanotolla oli keskusteltu liikunnasta. Potilaskyselyn mukaan seit- semän prosenttia ja työntekijäkyselyn mukaan ainoastaan yksi prosentti liikuntakeskusteluista sisälsi kaikki neljä liikuntaneuvonnan kannalta tärkeimmäksi luokiteltua asiaa. Lopputilanteessa liikuntaa koskevia neuvoja antaneiden työnteki- jöiden osuus oli vähentynyt kahdella ja liikunta- keskusteluja sisältäneiden käyntien määrä kuu- della prosenttiyksiköllä. Molemmat vähenemiset olivat tilastollisesti merkitseviä. Muut tulosmuuttujat olivat käytännössä säilyneet ennallaan.

LIIKKuMISrESEPTIN TuNTEMINEN JA KÄyTTö

Alkutilanteessa yli puolet työntekijöistä (56 %) ja toimijoista (65 %), mutta vain noin viidesosa

potilaista (17 %) tunsivat Liikkumisreseptin. Si- tä oli kuitenkin käyttänyt vain viisi prosenttia työntekijöistä kahden viimeksi kuluneen viikon aikana tai yleensä eikä sen käyttöä ollut kirjattu yhteenkään potilaskäyntiin. Silti neljä prosenttia potilaista ilmoitti saaneensa Liikkumisreseptin.

Työntekijöistä ei yhtään ja toimijahaastatteluun osallistuneista vain kaksi prosenttia vastasi, että Liikkumisreseptin käytöstä oli sovittu työpaikalla.

Lopputilanteessa työntekijöiden Liikkumisresep- tin tunteminen oli lisääntynyt 39 prosenttiyksik- köä, käyttö 32 prosenttiyksikköä ja käytöstä sopiminen työpaikalla 32 prosenttiyksikköä. Myös potilaskäyntejä, joiden aikana Liikkumisreseptiä oli käytetty, oli 4 prosenttiyksikköä enemmän kuin alkutilanteessa. Muutokset potilaskyselyn ja toimijahaastattelun perusteella olivat saman suuntaisia, mutta eivät tilastollisesti merkitseviä.

LIIKuNTANEuVONNAN SISÄINEN JA uLKOINEN yHTEISTyö

Alkutilanteessa valtaosa (83 % ja 84 %) työnteki- jöistä ohjasi potilaitaan liikunta-asioissa muiden terveydenhuollon ammattilaisten luo tai terveyskeskuksen ulkopuolelle. Yhdelläkään käynnillä ei kuitenkaan ollut käytetty Liikkumisreseptiä terveydenhuollon sisäisenä lähetteenä. Suurin osa (67 %) toimijoista ilmoitti tekevänsä terveysliikunnan yhteistyötä terveyskeskuksen kanssa.

Lopputilanteessa Liikkumisreseptin käyttö terveyskeskuksen sisäisenä lähetteenä oli lisääntynyt tilastollisesti merkitsevästi yhden prosenttiyksi- kön. Muissa tulosmuuttujissa ei tapahtunut tilastollisesti merkitseviä muutoksia, vaikka suunta terveyskeskuksen ulkopuolelle ohjaamisessa ja

(10)

Kuva 3. Liikuntaneuvonnantoteutuminenammattiryhmittäin niilläkirjanpitolomakkeidenmukaisilla käynneillä,joissa asiakkaallaoli sellainenterveysongelma, johonliikunnasta voisiolla apua (n=442).Luvut ovat alku-ja lopputilanteenvälisiä muutoksiaprosenttiyksiköissä janiiden 95 prosentinluottamusvälejä. ,(-2,8- 22,4 -5,(-14,2 - 3,6 ,(-3,1 - 12,0 ,(-4,4 - 6,9 ,(-9,0 - 20,1 -7,(-17,8 - 2,7 ,(-5,9 - 13,6 - 0,(-7,5 - 5,9 ,(-2,4 - 7,8 ,(-1,7 - 4, ,(15,0 -, ,(4,9 - 11, ,(-3,0 - 6, ,(-0,-, ,(-1,-, ,(-0,1-,

-2,(-10,9 -, ,(-4,3 - 10, ,(13,3 - 39, .(2,9 -, ,(1,1-, -2,(-13,- 7, ,(-7,6 - 18, ,(-1,7 - 12,

Kuva . Liikuntaneuvonnan toteutuminen ammattiryhmittäin niillä kirjanpitolomakkeiden mukaisilla käynneillä, joissa asiakkaalla oli sellainen terveysongelma, johon liikunnasta voisi olla apua (n=442). Luvut ovat alku- ja lopputilanteen välisiä muutoksia prosentti-yksiköissä ja niiden 95 prosentin luottamusvälejä.

(11)

toimijoiden terveyskeskuksen kanssa tekemässä yhteistyössä oli myönteinen.

LIIKuNTANEuVONNAN KIrJAAMINEN POTILASTIETOJÄrJESTELMÄÄN

Alkutilanteessa reilu kolmasosa (37 %) työnte- kijöistä ilmoitti kirjaavansa liikunta-asiat aina potilastietojärjestelmään. Neljäsosa (27 %) käyn- neistä sisälsi merkinnän, että liikuntakeskustelu oli kirjattu potilastietojärjestelmään. Loppu tilan - teessa 11 prosenttiyksikköä suurempi osuus työntekijöistä (48 %) raportoi kirjaavansa lii kunta-asiat aina potilastietojärjestelmään, mutta muutos ei yltänyt tilastollisesti merkitseväksi.

AMMATTIryHMÄT

Lopputilanteessa fysioterapeuttien Liikkumisre- sep tin laatiminen oli lisääntynyt 24 prosentti- yksikköä ja seurannasta sopiminen 27 prosentti- yksikköä alkutilanteeseen verrattuna (Kuva 3).

Lääkäreillä puolestaan liikunta-asioiden kirjaaminen sähköiseen potilastietojärjestelmään oli yleistynyt 15 prosenttiyksikköä. Hoitajien kohdalla ei havaittu tilastollisesti merkitseviä muutoksia.

KEHITTÄMISVASTuuN TOTEuTuMINEN (PrOSESSIArVIOINTI)

Vastuutiimeissä oli yhteensä 24 jäsentä, joista lääkäreitä oli viisi, hoitajia kolmetoista ja fysio- terapeutteja kuusi. Vastuutiimeissä, joiden jä- senmäärä vaihteli viidestä kahdeksaan, oli yksi tai useampi edustaja kustakin ammattiryhmästä.

Terveyskeskuksen johto oli edustettuna yhdessä vastuutiimissä säännöllisesti ja yhdessä epäsään- nöllisesti. Muita kuin terveyskeskuksen henkilö- kuntaan kuuluvia jäseniä oli kahdessa vastuu- tiimissä (liikuntatoimi tai kansalaisopisto).

Vastuutiimeille pidettiin kuudesta kahdeksaan tutorkokousta, joista kaikkiin osallistui kahdeksan jäsentä (33 %). Tutorkokouksiin ku- lui kussakin terveyskeskuksessa aikaa yhteensä 12–16 tuntia. Lisäksi vastuutiimit pitivät terveys-

keskuksittain yhdestä neljään työkokousta, joissa valmisteltiin tutorkokouksissa sovittuja asioita.

Puolesta tunnista muutamaan tuntiin kestänei- siin työkokouksiin osallistui yleensä vain muu- tama vastuutiimin jäsen. Kellään vastuuryhmän

jäsenellä ei ollut mahdollisuutta käyttää kehittä- mistyöhön säännöllisesti kahdesta neljään tuntia viikossa, jota oli ehdotettu hankkeen alussa.

KEHITTÄMISTOIMIEN TOTEuTuMINEN (PrOSESSIArVIOINTI)

Kaksi terveyskeskusta kohdensi liikuntaneuvonnan kehittämisen diabetesasiakkaisiin, yksi valitsi kohderyhmäksi 40-vuotisterveystarkastuksen asiakkaat ja yksi terveyskeskus otti kohteekseen pienten lasten äidit. Vastuutiimin jäsenten välinen yhteistyö liikuntaneuvonnassa lisääntyi kaikissa terveyskeskuksissa. Vastuutiimissä, jossa johdon edustaja oli säännöllisesti läsnä, sitouduttiin muita vastuutiimejä paremmin kehittämistyöhön.

Kahdessa vastuutiimissä, joissa oli liikuntatoimen tai kansalaisopiston edustus, yhteistyö näiden ta- hojen kanssa lisääntyi, mikä johti molemmissa terveyskeskuksissa liikuntaneuvonnan palveluketjun syntymiseen. Toisessa aloitettiin säännölli- set liikuntaneuvojan vastaanotot ja toisessa koh- deryhmälle räätälöity ryhmäliikunta.

Tutkijaryhmän järjestämä koulutus hankkeen alussa jäi kehittämistyön ainoaksi koulutus - tapahtumaksi kaikissa terveyskeskuksissa. Yhdes- sä terveyskeskuksessa harjoiteltiin Liikkumis - reseptin täyttämistä lääkärikokouksessa. Kol- messa terveyskeskuksessa saatiin aikaan muutoksia kirjaamiskäytännöissä sähköiseen potilas - tietojärjestelmään muokkaamalla kirjaamispoh- jaa ja käyttöoikeuksia. Kaikissa terveyskeskuksissa ammattilaisille jaettiin liikuntaneuvonnan tukimateriaalia, mutta niiden käyttöä vastaan- otoilla ei tarkemmin selvitetty.

Kaikki vastuutiimit toteuttivat hankkeen jälkeisen palautekeskustelun. Osallistuneiden määrä ja kokoonpano vaihteli terveyskeskuksittain: osassa mukana oli vain vastuutiimi ja osa ohjausryhmää, toisissa kutsuttujen joukko oli laajempi. Hankkeen jälkeinen kehittämistyö jat- kui kaikissa terveyskeskuksissa: yhdessä kohde- ryhmälle järjestettyä ryhmäliikuntaa jatket tiin ulkopuolisen rahoituksen turvin, yhdessä terveys tarkastuskäyntien liikuntaneuvontamalli ulo - tettiin myös muuhun vastaanottotyöhön ja kahdessa jatkettiin jo toteutunutta toimintaa.

(12)

POHDINTA

TAVOITTEIDEN TOTEuTuMINEN JA PrOSESSI

Hanke onnistui parhaiten Liikkumisreseptin tun- nettuuden ja käytön lisäämisessä. Tätä osoitti se, että muutoksen suunta kaikissa tavoitetta kuvaa- vissa tulosmuuttujissa oli myönteinen ja kohde- ryhmän kannalta keskeisten tulosmuuttujien, kuten työntekijöiden Liikkumisreseptin tuntemisen, käytön ja laatimisen sekä käytöstä sopimisen, osalta myös tilastollisesti merkitsevä. Myös terveysliikunnan ja liikuntaneuvonnan osaaminen parani johdonmukaisesti, vaikkakaan ei tilastollisesti merkitsevästi. Liikuntaneuvonnan sisäisen ja ulkoisen yhteistyön sekä liikuntaneuvonnan kirjaamisen lisäämisessä tulokset olivat vaati- mattomampia. Liikuntaneuvonnan yleisyydessä ja monipuolisuudessa tapahtui jopa ei-toivotun suuntaisia muutoksia, kun liikuntaa koskevia neuvoja suurimmalle osalle asiakkaistaan antaneiden työntekijöiden osuus pieneni tilastollisesti merkitsevästi. Samalla käyntien osuus, jona aikana työntekijä oli keskustellut liikunnasta, pieneni.

Prosessiarvioinnin perusteella kehittämisvas- tuu jakautui epätasaisesti: vastuutiimit olivat kokoonpanoltaan moniammatillisia, mutta osallistuminen tutorkokouksiin ja harvoihin työ- kokouksiin tuntui jäävän muutaman jäsenen harteille. Lisäksi johdon sitoutuminen vastuutiimin toimintaan oli heikkoa ja yhteistyö terveydenhuollon ulkopuolisten toimijoiden kanssa vähäistä. Yksikään vastuutiimeistä ei pystynyt varaamaan kehittämistyölle säännöllisesti työ- aikaa edes kahta tuntia viikossa, mikä saattoi olla yksi syy kehittämistoimien niukkuuteen.

Myönteistä oli jäsenten välisen yhteistyön lisään- tyminen etenkin niissä vastuutiimeissä, joissa oli mukana terveyskeskuksen ulkopuolisia toimijoi- ta. Tärkeä havainto vastaavanlaisten hankkeiden toteuttamiselle jatkossa oli myös se, että terveyskeskukset valitsivat liikuntaneuvonnan kehittä- miskohteeksi varsin erilaisia potilasryhmiä. Tä- mä heijastaa terveyskeskusten erilaisia tarpeita liikuntaneuvonnan kehittämisessä ja puoltaa pai kallisesti räätälöityjä kehittämishankkeita.

VAHVuuDET JA HEIKKOuDET

Hankkeen tärkeimpiä vahvuuksia olivat järjestel- mällisen prosessi- ja tulosarvioinnin toteuttaminen sekä se, että kehittämistyö tapahtui terveyskeskusten omista lähtökohdista ja pääosin omin voimin. Kaikki ne vahvistavat tulosten käytän- nön soveltamisarvoa ainakin paikallisesti.

Etuna oli myös tulosarvioinnin laaja mittari- valikoima ja tulosmuuttujien monipuolisuus, minkä vuoksi tavoitteisiin pääsemistä oli mah- dollista tarkastella eri näkökulmista. Lähtökoh- tana oli ajatus, että samansuuntainen muutos eri mittareilla ja tulosmuuttujilla arvioituna vahvis- taa näyttöä tavoitteen toteutumisesta. Monipuo- linen arviointi oli erityisen tärkeää, koska mittareiden luotettavuudesta muutoksen arvioinnissa ei ollut aiempaa tietoa.

Monipuolisuudesta huolimatta valikoiman mittareihin liittyi virhetekijöitä, jotka heikentä- vät tulosten luotettavuutta. Esimerkiksi takautu- va kysely on altis yli- ja aliraportoinnille (28), johon vaikuttavat muun muassa muistivirheet ja se, että tiedostamatta tai tiedostaen halutaan antaa sosiaalisesti hyväksyttäviä vastauksia (29). Muis- tinvaraisen jakson lyhentämiseksi työntekijä- kyselyä täydennettiin useimpien tavoitteiden kohdalla vastaanottokäynnin jälkeisellä tiedon- keruulla (työntekijöiden kirjanpito ja potilaskysely), joka on todettu neuvontatutkimuksissa kohtuullisen luotettavaksi suhteessa ”kultaisena standardina” pidettyyn havainnointiin (30). Ha- vainnointimenetelmän käyttäminen olisi parantanut etenkin liikuntaneuvonnan yleisyyden ja monipuolisuuden, sisäisen ja ulkoisen yhteistyön sekä kirjaamisen arvioinnin luotettavuutta, mutta siihen ei tässä hankkeessa ollut mahdollisuutta.

Tulosten tulkintaa haittasi eniten se, että eri mittareilla kerätyt aineistot olivat eri kokoisia.

Siksi suurelta näyttävä prosenttiero pienen aineiston tulosmuuttujassa ei yltänyt tilastolliseen merkitsevyyteen, kun taas pienikin ero ison aineiston samaa asiaa kuvaavassa tulosmuuttujassa näyttäytyi tilastollisesti merkitsevänä. Tätä epäkohtaa pyrittiin korjaamaan tarkastelemalla luottamusvälejä.

(13)

Tulosarviointia vaikeutti myös terveyskeskusten erikokoisuus, minkä seurauksena isommista terveyskeskuksista kerätty aineisto saattoi saada suuremman painoarvon tulosten tarkastelussa.

Tämä voi heikentää havaintojen yleistettävyyttä eri kokoisiin terveyskeskuksiin.

Tulosarvioinnin puutteeksi voidaan myös lu- kea se, ettei tavoitteisiin pääsemistä tarkasteltu erikseen niiden potilasryhmien kohdalla, jotka terveyskeskukset olivat valinneet kehittämis- työn kohteeksi. Tarkastelutapaa ei valittu, koska potilasryhmien valinta tapahtui vasta alkutilanteen arvioinnin jälkeen. Voi kuitenkin olla, että tulokset olisivat potilasryhmäkohtaisen tar- kastelun myötä näyttäytyneet myönteisempinä etenkin niiden tavoitteiden kohdalla, jotka nyt jäivät saavuttamatta. Kompromissina hankkeessa toteutettiin erillinen tulosarviointi kirjanpitolomakkeiden aineistossa, jossa potilailla oli työn- tekijän mielestä sellainen terveysongelma, johon liikunnasta voisi olla apua. Tämä aineisto ”osui”

todennäköisesti paremmin kehittämistyön koh- teena olleisiin potilasryhmiin, kuten esimerkiksi diabetesasiakkaisiin.

Tulosarvioinnin heikkoutena oli myös vertai- luryhmän puute, jonka vuoksi ei voida todentaa, että havaitut muutokset tapahtuivat juuri kehit- tämistyön tuloksena. Vertailuryhmän muodosta- minen muutamasta terveyskeskuksesta ei kuitenkaan olisi paljon parantanut asetelmaa. Lisäksi kaltaistaminen olisi erilaisuuden vuoksi ollut vaikeaa, vaikka osallistujina olisi ollut useampia terveyskeskuksia. Tutkimusasetelma oli siis sekä tutkimuksellisesti että käytännön kannalta tar- koitukseen sopiva.

AIEMMAT TuTKIMuKSET

Vastaavanlaista tutkimusta ei ole aiemmin rapor- toitu Suomessa. Terveydenhuollossa on kansain- välisestikin tehty vähän toimeenpanotutkimus- ta (implementation research) (31). Suurin osa liikuntaneuvontatutkimuksista on keskittynyt sel vittämään erilaisten menetelmien vaikutuksia potilaiden liikkumiseen (esim. 32) tai tervey - denhuollon työntekijöille suunnatun koulutuksen vaikutuksia toimintakäytäntöihin (esim.

33,34,35). Tutkimustietoa on sen sijaan vähän siitä, miten vaikuttaviksi osoitetut liikunnan edis-

tämiskeinot siirretään terveydenhuollon pysyvik- si käytännöiksi (36).

Poikkeuksena on tuore australialaistutkimus (37), jossa pyrittiin lisäämään terveydenhuolto- henkilöstön toteuttamaa neuvontaa tupakoin- nissa, hedelmien ja vihannesten syömisessä, alko- holin kulutuksessa ja liikkumisessa. Interventios- sa muun muassa muokattiin potilastietojärjes- telmää, tuotettiin neuvonnan tukimateriaalia, koulutettiin henkilökuntaa, kehitettiin lähete- käytäntöjä ja seurattiin neuvonnan toteutumista kuukausiraporteilla. Toimipisteiden vastuu- henkilöitä koulutettiin ja tuettiin tapaamisilla, puhelinkontakteilla, sähköpostilla ja internetin resurssisivustolla. Potilaiden puhelinhaastattelut osoittivat, että työntekijät selvittivät potilaiden liikkumistottumuksia ja ottivat liikkumisen pu- heeksi useammin kuin ennen interventiota, mutta seurannan järjestäminen tai lähettäminen muille ammattilaisille ei lisääntynyt. Australialaistutki- muksen tulokset olivat siis varsin samansuuntai- sia kuin tässä hankkeessa.

JOHTOPÄÄTöKSET

Hanke onnistui parhaiten Liikkumisreseptin tuntemisen ja käytön ja vähäisemmässä määrin terveysliikunnan ja liikuntaneuvonnan osaamisen lisäämisessä. Muiden tavoitteiden saavuttaminen saattaa edellyttää enemmän organisaatiotason päätöksiä (esim. ajankäyttö), ammattiryhmien välistä sopimista (esim. seuranta- ja lähetekäytän- tö) ja suunnitelmallista sektorirajat ylittävää yh- teistyötä (esim. liikuntapalveluihin ohjaaminen), joiden toteuttamiseksi tarvitaan sitoutuneempaa, monipuolisempaa ja pidempikestoisempaa kehit- tämisotetta.

Liikuntaneuvonnan toimintatapojen laaja- alainen muutos ei siis tapahdu hetkessä. Tämä on hyvä tunnistaa hankkeissa, joissa pyritään ke- hittämään liikuntaneuvonnan käytänteitä. Siitä, millaista tuloksellisen kehittämistyön pitäisi liikuntaneuvonnassa olla, tarvitaan kuitenkin vielä lisää tutkimustietoa.

Tutkijaryhmä hyödynsi hanketta tuottamalla työkirjan, joka ohjaa toteuttamaan ja arvioimaan kahdeksanvaiheisen jäsentyneen liikuntaneuvonnan kehittämistyön omassa työyhteisössä (www.

ukkinstituutti.fi/liikkumisresepti/materiaalit).

(14)

Aittasalo M, Toropainen E, Kukkonen-Harjula K, rinne M, Tokola K, Vasankari T. Developing physical activity counseling in primary care

Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti – Journal of Social Medicine 2016:53: 162–177

Most Finns are insufficiently physically active for health. Counseling is the most important mean to promote physical activity (PA) in primary care but is implemented defectively. Developing physical activity counseling in primary care – project aimed at increasing especially physicians’, nurses’ and physiotherapists’, 1) know-how about health-related PA and PA counseling, 2) implementation and quality of PA counseling, 3) acquaintance and use of Physical Activity Prescrip- tion (PAP), 4) internal and external collaboration in PA counseling and 5) entries on PA counseling to electronic patient record system.

Four primary care centers from Pirkanmaa region participated. Each nominated a team for the six-month development project, which was supported with monthly tutorial meetings by the research group. The evaluation was based on 19 outcome variables, which reflected the five goals and were assessed at baseline and after the project. The variable-specific differences in percentages (%) and their 95 % confidence intervals (CI) between the time points indicated the change. The measures were a questionnaire to the health professionals (N=75 at baseline and N=80 after the project), a record sheet for professionals about each patient-visit (N=1008 and N=1000), a questionnaire to the patients

(N=441 and N=431) and a telephone interview to external collaborators (N=48 and N=28). The process was evaluated by the extent the team members took responsibility for the development and implemented the actions, which were drawn from the meeting minutes of tutorials and team sessions. The acquaintance of PAP (questionnaire, 39 %; CI 26.5–52.5) and use of PAP (questionnaire, 32 %; CI 18.9–45.1 and record sheet, 4 %; CI 2.7–5.3) increased among health professionals. A greater proportion of professionals had agreed in their working unit on using PAP (questionnaire, 32 %; CI 20.3–

43.7) and used PAP as a reference to other health professionals (record sheet, 1 %; CI 0.3–1.7).

Positive but statistically non-significant change was also discovered in know-how about health- related PA and PA counseling. The responsibility of the team members was unevenly distributed and allocating time for the project was difficult leading to limited number of actions implemented.

The project succeeded best in increasing the acquaintance and use of PAP and to less extent in increasing know-how about health-related PA and PA counseling. Meeting other goals may require more multifaceted, committed and long- term actions.

KIrJALLISuuS

(1) Husu P, Suni J, Vähä-Ypyä H, ym. Suomalaisten aikuisten kiihtyvyysmittarilla mitattu fyysinen aktiivisuus ja liikkumattomuus. Suomen Lääkäril 2014;69:1860–1866.

(2) Lee I-M, Shiroma EJ, Lobelo F, ym. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet 2012;380:219–229. doi:10.1016/S0140- 6736(12)61031-9.

(3) de Rezende LF, Rodrigues Lopes M, Rey-López JP, ym. Sedentary behavior and health outcomes:

an overview of systematic reviews. PLoS One 2014;21;9(8):e105620. doi: 10.1371/journal.

pone.0105620.

(4) STM (Sosiaali- ja terveysministeriö). Muutosta liikkeellä! Valtakunnalliset yhteiset linjaukset terveyttä ja hyvinvointia edistävään liikuntaan.

Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2013:10. Juvenes Print – Suomen Yliopistopaino Oy, Tampere 2013. http://www.julkari.fi/

handle/10024/110504.

(5) Nupponen R, Suni J. Henkilökohtainen liikuntaneuvonta. Kirjassa: Fogelholm M, Vuori I, Vasankari T (toim.) Terveysliikunta.

Kustannus Oy Duodecim, Helsinki 2011, s.

212–213.

(6) Hébert ET, Caughy MO, Shuval K. Primary care providers’ perceptions of physical activity counselling in a clinical setting: a systematic review. Br J Sports Med 2012;46:625–631.

(15)

(7) Miilunpalo S. Liikuntaneuvonta terveyskeskuksissa. Tutkimus liikuntaa koskevan terveysneuvonnan tarpeesta, kysynnästä, toteutumisesta ja vaikuttavuudesta.

Lääkintöhallituksen julkaisuja. Terveyden edistäminen, tutkimukset 13/1989 (väitöskirja).

(8) Ståhl T, Borodulin K, Kujala S, ym. Lääkärien toteuttaman liikuntaneuvonnan yleisyys ja tarve.

Suomen Lääkäril 2004;40:3729-3734.

(9) Aittasalo M. Promoting physical activity of working aged adults with selected personal approaches in primary health care. Feasibility, effectiveness and an example of nationwide dissemination. Studies in Sport, Physical Education and Health 128. Väitöskirja, Jyväskylän yliopisto, 2008. http://dissertations.

jyu.fi/studsport/9789513932961.pdf.

(10) Lin JS, O’Connor E, Whitlock EP, ym.

Behavioral counseling to promote physical activity and a healthful diet to prevent cardiovascular disease in adults: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2010;153:736–750.

(11) van Dillen SME, van Binsbergen JJ, Koelen MA, ym. Nutrition and physical activity guidance practices in general practice: A critical review.

Patient Educ Couns 2013;90:155–169.

(12) Stanford FC, Durkin MW, Stallworth JR, ym.

Factors that influence physicians’ and medical students’ confidence in counseling patients about physical activity. J Primary Prevent 2014;35:193–201.

(13) van Dillen SME, Hiddink GJ, van Woerkum CMJ. Determinants of Dutch general practitioners’ nutrition and physical activity guidance practices. Public Health Nutr 2012;16:1321–1331.

(14) Eakin E, Brown W, Schofield G, ym. General practitioner advice on physical activity – who gets it? Am J Health Promot 2007;21:225–228.

(15) Estabrooks PA, Glasgow RE, Dzewaltowski DA.

Physical activity promotion through primary care. JAMA 2003;289:2913–2916.

(16) Aittasalo M, Miilunpalo S, Kukkonen-Harjula K, ym. A randomized intervention of physical activity promotion and patient self-monitoring in primary health care. Prev Med 2006;42:40–

46.

(17) Kiiskinen U, Vehko T, Matikainen K, ym.

Terveyden edistämisen mahdollisuudet.

Vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus. Sosiaali- ja terveysministerön julkaisuja 2008:1. Sosiaali- ja terveysministeriö, Helsinki.

(18) NICE (National Institute for Health and Care Excellence). Physical activity: brief advice for adults in primary care. Issued: May 2013. NICE public health guidance 44. guidance.nice.org.uk/

ph44.

(19) Aittasalo M, Miilunpalo S, Ståhl T, ym.

From innovation to practice: initiation, implementation and evaluation of a national physician-based physical activity promotion programme. Health Promot Int 2007;22:19–27.

(20) Carlfjord S, Lindberg M, Bendsen P, ym. Key factors influencing adoption of an innovation in primary health care: a qualitative study based on implementation theory. BMC Fam Pract 2010;11:60.

(21) Rogers EM. 2003. Diffusion of innovations.

New York: Free Press. 5th edition.

(22) Gooden AD, Owen N, Reeves MM, ym.

Translation from research to practice:

community dissemination of a telephone- delivered physical activity and dietary behavior change intervention. Am J Health Promot 2012;26:253–259.

(23) Bauman AE, Nelson DE, Pratt M, ym.

Dissemination of physical activity evidence, programs, policies, and surveillance in the international public health arena. Am J Prev Med 2006;31:S57–S65.

(24) Mäkinen R, Helin-Salmivaara A,

Mäntyranta T. ROHTO-toiminnalla ryytiä ja ryhtiä terveyskeskustyön kehittämiseen.

Kunnallislääkäri, vuosikirja 4B/2005, 46–48, http://www.rohto.fi/doc/Kunnallislaakari_

vuosikirja_2005.pdf.

(25) Seppänen-Järvelä R. Prosessiarviointi kehittämisprojektissa. Opas käytäntöihin.

Stakes. Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen julkaisuja 4/2004.

Helsinki. https://www.julkari.fi/bitstream/

handle/.../Arviointiraportteja4_04.pdf (26) Uhari M. Tutkimustulosten tulkinta

luottamusvälien avulla. Duodecim 1992;108:1163.

(27) Gardner MJ, Altman DG. Estimation rather than hypothesis testing: confidence intervals rather than p values. Teoksessa: Gardner MJ, Altman DG (toim.). Statistics with confidence.

Confidence intervals and statistical guidelines.

British Medical Journal, Lontoo, 1989 (kolmas painos).

(28) Montaño DE, Phillips WR. Cancer screening by primary care physicians: a comparison of rates obtained from physician self-report, patient survey, and chart audit. Am J Public Health 1995;85:795–800.

(29) Brotons C, Björkelund C, Bulc M ym. on the behalf of the EUROPREV network. Prevention and health promotion in clinical practice: The views of general practitioners in Europe. Prev Med 2005;40:595–601.

(30) Sciamanna CN, Goldstein MG, Marcus BH, Lawrence K, Pinto BM. Accuracy of recall of exercise counseling among primary care patients. Prev Med 2004;39:1063–1067.

(16)

(31) Peters DH, Adam T, Alonge O, ym. Republished research: Implementation research: what is it and how to do it. Br J Sports Med 2014;48:731–736.

(32) Van Achterberg T, Huisman-Dewaal GGJ, Ketelaar NABM, ym. Determinants of Dutch general practitioners’ nutrition and physical activity guidance practices. Public Health Nutr 2013;16:1321–1331.

(33) Carroll JK, Winters PC, Sanders MR, ym.

Clinician-targetd intervention and patient- reported counseling on physical activity. Prev Chronic Dis 2014;11:130302.

(34) Jay M, Schlair S, Caldwell R, ym. From the patient’s perspective: The impact of training on resident physician’s Obesity counseling. J Gen Intern Med 2010;25:415–422.

(35) Wilcox S, Parra-Medina D, Felton GM, ym.

Adoption and implementation of physical activity and dietary counseling by community health center providers and nurses. J Phys Act Health 2010;7:602–612.

(36) Ballew P, Brownson RC, Haire-Joshu D, ym.

Dissemination of effective physical activity interventions: are we applying the evidence?

Health Educ Res 2010; 25:185–198.

(37) McElwaine KM, Freund M, Campbell EM, ym. Increasing preventive care by primary care nursing and allied health clinicians. A non- randomized controlled trial. Am J Prev Med 2014;47:424–434.

Minna Aittasalo TtT, dosentti, erikoistutkija UKK-instituutti, Tampere Erja Toropainen THM, tutkija

UKK-instituutti, Tampere Katriina Kukkonen-Harjula LKT, dosentti, vanhempi tutkija UKK-instituutti, Tampere

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiiri (EKSOTE), kuntoutus, Lappeenranta

Marjo Rinne TtT, erikoistutkija UKK-instituutti, Tampere Kari Tokola

FM, tilastotieteilijä UKK-instituutti, Tampere

Terveystieteiden yksikkö, Tampereen yliopisto Tommi Vasankari

LT, professori, UKK-instituutin johtaja UKK-instituutti, Tampere

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki