kirjallisuutta
POTILAS KOHTAA LÄÄKÄRIN
Liisa Raevaara Potilaan diagnoosiehdotukset lääkärin vastaanotolla. Keskustelunanalyyttinen tutkimus potilaan institutionaalisista tehtävistä. Helsinki: Suomalaisen Kirjallisuuden Seura 2000.
233 s. ISBN 951-746-226-3.
iisa Raevaaran väitöskirja kuuluu vii- me aikoina vahvistuneeseen institutio- naalisen vuorovaikutuksen tutkimusperin- teeseen (Ruusuvuori, Haakana ja Raevaa- ra 2001). Tässä tutkimusperinteessä lääkä- rin ja potilaan vuorovaikutus on ollut yksi keskeisistä tutkimusaiheista sekä Suomes- sa että kansainvälisestikin (Sorjonen, Perä- kylä ja Eskola 2001; Heritage ja Maynard tulossa). Tutkimuksen tavoitteena on valot- taa lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksen keinoja ja tekniikkoja sekä niitä keskinäi- sen kommunikaation rakenteita, joiden avulla täytetään vastaanoton tehtävä, poti- laan vaivan diagnostisointi ja hoitosuosi- tuksen antaminen. Raevaaran tutkimus kes- kittyy toimintamuodon yhteen erityiseen piirteeseen, potilaan esittämiin vaivaa kos- keviin diagnoosiehdotuksiin. Raevaara ana- lysoi sekä sitä, milloin potilaat päätyvät esittämään diagnoosiehdotuksia, että sitä, millaisia seuraamuksia diagnoosiehdotuk- silla on vuorovaikutuksen ja toiminnan kululle.
Tutkimus noudattaa keskustelunana- lyyttistä otetta. Keskustelunanalyysi on tut- kimusohjelma, jonka avulla selvitetään yk- sityiskohtaisen tarkasti vuorovaikutuksen ja sosiaalisen toiminnan piirteitä siltä osin, ja vain siltä osin, kuin ne ovat havaittavissa toteutuneen toiminnan taltioinneissa. Kes- kustelunanalyyttistä otetta ja sen täsmälli-
syyttä kuvaa se, että se kattaa paitsi varsi- naisen verbaalisen toiminnan, myös sen paraverbaaliset piirteet — prosodian, tauot, puheen päällekkäisyydet, hengityksen, nau- rahdukset, äänenvärin — sekä osin myös nonverbaalit toiminnot, kuten puhujien kat- seet, eleet ja ruumiinliikkeet. Täten tutki- musotteen avulla pyritään kuvaamaan ko- konaisvaltaisesti vuorovaikutuksellista toi- mintaa sen kaikessa monimuotoisuudes- saan ja kompleksisuudessaan. Tätä laajuu- dessaan ja runsaudessaan liki mahdotonta kenttää keskusteluntutkijat pyrkivät hallit- semaan tutkimusotteeseen sisältyvän eko- nomian ja niukkuuden estetiikan avulla.
Keskustelunanalyysin avulla ei pyritäkään kuvaamaan kauttaaltaan kaikkia vuorovai- kutuksen äärettömän monista piirteistä. Tar- kastelu pyritään keskittämään ja rajaamaan ainoastaan niihin piirteisiin, joihin tutkit- tavat keskustelijat itse suuntautuvat tehden ne siten oman toimintansa kannalta merki- tyksellisiksi. Keskustelunanalyysi onkin käänteisrakentamisen tiedettä: se on tutki- musote, joka erittelee ja pilkkoo osiin so- siaalisen toiminnan löytääkseen ja osoit- taakseen ne piirteet ja vuorovaikutuksen säännönmukaisuudet, joiden avulla puhu- jat rakentavat keskustelut ja sosiaalisen maailman sellaisena kuin me sen tunnemme.
Huolimatta ilmiöiden kuvausten yksi- tyiskohtaisuudesta ja kuvattavien seikkojen
L
lukuisuudesta keskustelunanalyysiä ei ehkä tulisikaan ymmärtää yksinomaan kuvaile- vaksi ja luokittelevaksi tieteeksi, joka etsii ja määrittelee kielenkäytön piirteitä. Keskus- telunanalyysi on myös yleinen sosiaalisen toiminnan tutkimusote. Se tutkii, kuinka toi- mijat tuottavat toimintansa merkityksen hetki hetkeltä toteutuvan havaittavan orientoi- tumisen ja organisoitumisen kautta. Niin- pä Raevaaran työ kytkeytyy paitsi keskus- telunanalyysin perinteeseen myös sosiaali- tieteellisiin keskusteluihin lääkärin työn luonteesta ja lääkärin ja potilaan suhteesta.
Keskustelunanalyyttisenä tutkimukse- na Raevaaran työ tuo merkittävän lisän aiempaan tutkimukseen ensinnäkin keskit- tymällä tarkastelemaan potilaan toimintaa vastaanotolla, mikä yleisesti ottaen on ol- lut vähemmän huomion kohteena (ks. myös Ruusuvuori 2000; Haakana 1999). Useim- miten institutionaalisen vuorovaikutuksen tutkimuksissa huomio on päädytty kohdis- tamaan ammattilaisen toimintaan. Raevaa- ran työ kohdentuu nimenomaan selventä- mään sitä, miten potilas osallistuu diagnos- tiseen päättelyyn, erityisesti diagnoosi- ehdotusten avulla. Yleisemmällä tasolla työ on ansiokas sikäli, että siinä yhdistyvät luontevalla tavalla kansainvälinen lääkärin ja potilaan vuorovaikutusta koskeva tutki- mus ja erityinen suomalaisen keskustelun- tutkimuksen suomalaisia puhekäytänteitä koskeva tietämys.
Sosiaalitieteellisestä näkökulmasta Lii- sa Raevaaran tutkimus tarkentaa, täydentää ja korjaakin lääkärin ja potilaan suhteen epäsymmetriasta esitettyjä näkemyksiä.
Tutkimus tarkentaa aiempia näkemyksiä osoittamalla, ettei lääkärin ja potilaan suh- teen epäsymmetria palaudu yksinomaan lääkärin auktoriteettiin, vaan potilasta kos- kevat odotukset muovautuvat vastaanoton tyypin ja vaiheen ja käynnissä olevan toi- minnon mukaan. Väitöskirja täydentää aiempaa tietämystä inkongruenssitilanteis-
ta eli tilanteista, joissa lääkärin ja potilaan käsitykset diagnoosista eroavat. Yhtäältä Raevaara osoittaa, ettei inkongruenssi aina liity vaivan vakavuutta koskeviin mielipide- eroihin vaan myös muihin seikkoihin. Li- säksi Raevaara nostaa esiin aiemmin tarkas- telematta jääneet tilanteet, joissa potilas vähättelee vaivaansa.
Lopuksi väitöskirja korjaa esitettyjä kä- sityksiä lääkärin ja potilaan välisestä lääke- tieteen tulkintakehyksen ylivallasta osoit- tamalla, että lääkäri ja potilas voivat suun- tautua samanaikaisesti sekä lääketieteen että arjen näkökulmaan.
KESKEISET TULOKSET
Raevaara huomauttaa, että aiemmissa tut- kimuksissa on yleensä keskitytty niihin vas- taanottoihin, joissa potilas tulee lääkäriin uuden vaivan takia. Tämänkään vuoksi ei ole juuri kiinnitetty huomiota siihen, miten lääkärillä käynnin syy vaikuttaa potilaan tehtäviin vastaanotolla. Aiemmissa tutki- muksissa esiin nostettu lääkäröitävyyden ongelma — se, että potilaan tulee oikeuttaa ja osoittaa aiheelliseksi lääkärille tulonsa — rajoittuu oma-aloitteisiin käynteihin. Ensi- käynneillä potilas suuntautuu sen osoittami- seen, että vaiva vaatii hoitoa ja asiantunti- jan apua. Lääkäröitävyys saavutetaan ku- vailemalla oireiden pitkäaikaisuutta, haital- lisuutta tai epätavallisuutta tai vetoamalla kipujen voimakkuuteen. Oma-aloitteisilla jatkokäynneillä potilas puolestaan pyrkii osoittamaan käynnin perustelluksi ottamal- la huomioon sen, mitä vaivasta jo tiedetään.
Määräaikaiskäynneillä lääkäröitävyys ei nouse esiin, vaan vastaanotto voi rakentua rutiininomaisen asialistan varaan, jota po- tilas voi halutessaan täydentää erilaisilla lisäasioilla.
Käynnin syyn huomioon ottaminen tar- kentaa kuvaa lääkärin ja potilaan vuorovai- kutuksesta ja heihin vastaanotolla kohdis-
tuvista tehtävistä tai odotuksista. Tutkimus- käytännön tasolla se samalla tarkoittaa sitä, että tutkija on irtautunut joskus keskuste- lunanalyysiin liitetystä puhtaasti paikalli- sesta kontekstin käsitteestä. Hyödyntäes- sään käynnin syystä tai tyypistä olemassa olevaa tai vuorovaikutuksen kulusta päätel- tävissä olevaa tietoa Raevaara ei siis analy- soi vain vuorovaikutuksen paikallista jäsen- tymistä vaan myös sitä, kuinka paikallinen toiminta rakentuu suhteessa toimijoiden olettamiin ja tietämiin rakenteisiin ja taus- taseikkoihin, joihin he mahdollisesti suun- tautuvat. Yhtäältä omaksuttu tutkimusote rikastaa keskustelunanalyysiä ja tuo tarkas- telun piiriin myös eräät toiminnan raken- teelliset ehdot siltä osin, kuin ne tulevat jo- tenkin näkyville toteutuvassa vuorovaiku- tuksessa. Toisaalta syntyy jännite sen välil- le, missä määrin keskusteluntutkimukses- sa on kyse toimijoiden suuntautumisten tut- kimisesta ja missä määrin sosiaalisen toi- minnan tutkimisesta, jolloin vuorovaikutus voi tuoda esiin myös epäsuorasti taustateki- jöitä ja -olettamuksia. Esimerkiksi käynnin tyyppi — onko kyse ensi- vai jatkokäynnis- tä tai lääkärin vai potilaan ehdottamasta ta- paamisesta — ei ole keskustelun kohteena vaan on keskustelijoiden itsestäänselvästi olettama lähtökohta, joka on epäsuorasti pääteltävissä vuorovaikutuksen kulusta.
Uskon, että Raevaaran tekemä tutkimus- kohteen laajennus on hyödyllinen, mutta tutkimus sinänsä olisi hyötynyt hivenen laa- jemmasta asiaa koskevasta keskustelusta.
Lisäkeskustelua kaipaisi erityisesti se, mis- sä määrin keskustelunanalyysiä halutaan ra- joittaa instituutioissa tapahtuvan puheen analyysiin ja missä määrin sitä halutaan hyödyntää instituutioissa tapahtuvan toi- minnan analyysiin. Nämä kaksi kun ovat toisiinsa kietoutuneita mutta silti erotet- tavissa olevia ilmiöitä (vrt. Heath ja Luff 2000; Luff, Hindmarsh ja Heath 2000;
Goodwin 2000).
Toinen Raevaaran kiinnostava tulos koskee inkongruenssitilanteiden uudelleen- analyysia. Kirja monipuolistaa aiemmin esitettyjä näkemyksiä lääkärin ja potilaan diagnoosia koskevista mielipide-eroista.
Ensinnäkään kaikissa mielipide-eroissa ei suinkaan ole kyse siitä, että vaivastaan huo- lestunut potilas kokisi lääkärin vähättelevän sitä. Raevaaran mukaan potilaat osallistu- vat vaivan diagnostisointiin myös käsityk- sillä, jotka osoittavat heidän pitävän vaivaa lääkärin käsitystä vähäisempänä. Raevaa- ra käyttää johdonmukaisesti termiä »vähät- tely» kuvaamaan niitä tilanteita, joissa po- tilaat ilmaisevat »lievemmän» näkemyksen vaivastaan kuin lääkäri. Termin valinta ei vaikuta kovin onnistuneelta. Ainakaan kai- kissa Raevaaran käsittelemissä tapauksis- sa potilaat eivät mielestäni millään tavoin
»vähättele» vaivaansa, vaikka näkevätkin sen »lievempänä» kuin lääkäri. Tutkija tai- taa tässä kohdassa tulla vahingossa osoit- taneeksi sitoutuneensa melko vahvasti lää- kärin näkökulmaan, niin että se näyttäytyy tunnusmerkittömänä ja potilaan näkökulma taas korostetun tunnusmerkkisenä, kuten vähättelevänä. Vaikka Raevaaran analyysit ovat kauttaaltaan tarkkoja ja asiantuntevia, huomaan juuri tässä kohden olevani erimie- linen myös joidenkin analyysien kanssa.
Ainakaan kaikissa tarkastelluissa mielipi- de-eroissa ei mielestäni ole selkeästi kyse yhdestä skaalasta, siis ongelman vakavuu- desta, vaan siitä, että lääkäri ja potilas nä- kevät vaivan eriluonteisena tai kuvaavat sitä erilaisissa semanttisissa kentissä, jotka saat- tavat olla lähtökohtaisestikin yhteismitatto- mia. Analyysien mahdollisista pulmista huolimatta on Raevaaran havainto in- kongruenssitilanteiden monensuuntaisuu- desta silti erittäin tärkeä.
Raevaarankin mukaan pääosa in- kongruenssitilanteista on sellaisia, joissa lääkäri näkee potilaan vaivan vähäisem- mäksi kuin potilas itse (siis sellaisia, joissa
lääkäri vähättelee potilaan vaivaa?). Jyr- kimmäksi ristiriita muotoutuu silloin, kun lääkärin diagnostinen kannanotto kyseen- alaistaa potilaan oirekuvauksen. Näissä ta- pauksissa potilas saattaa ilmaista erimieli- syytensä eksplisiittisesti. Nämä tapaukset erityisesti ja inkongruenssitapaukset yli- päänsä vaikuttavat tärkeiltä lääkärin ja po- tilaan vuorovaikutuksen kannalta sikäli, että tällöin potilaan voi kuvitella olevan jossa- kin määrin tyytymätön lääkärin diagnoo- siin. Yksi lääkärin ja potilaan vuorovaiku- tuksen keskustelunanalyyttisten tutkimus- ten paradoksi on se, että vaikka ainakin osan potilaista tiedetään ajoittain olevan tyyty- mättömiä saamaansa palveluun, tämä ei si- nänsä tarkoissa ja detaljoiduissa keskuste- lunanalyyttisissä tutkimuksissa juuri tule esiin. Osaltaan kyse on siitä, että vuorovai- kutus ja siitä muodostuvat käsitykset ovat eritasoisia ilmiöitä eikä tällä hetkellä tiedetä juuri mitään siitä, millainen mielikuva koe- tusta vuorovaikutuksesta ihmisille muodos- tuu. Jatkossa tuntuisi tarvittavan nimen- omaan monikomponenttista tutkimusta, jossa vuorovaikutuksen tarkka analyysi yhdistettäisiin palvelun laadun tai toimin- nan tuloksellisuuden mittauksiin. Inkong- ruenssitilanteiden analyysi voi periaatteessa olla jatkon kannalta tärkeä lähtökohta.
Yleisemmällä tasolla Raevaara hahmot- telee lääkärin ja potilaan vuorovaikutuksen eroa ohjaus- tai terapiavuorovaikutukseen.
Raevaaran mukaan ohjaus- ja terapiakes- kusteluissa työntekijä joutuu osoittamaan ottavansa huomioon asiakkaiden tulkinnat ja käsitykset muotoillessaan neuvoja tai ratkaisuehdotuksia. Analysoidun aineiston mukaan tällaista odotusta ei kohdistu lää- käreihin. Lääkärit voivat jättää potilaan eh- dotukset tai käsitykset ongelmasta huomiot- ta ilman, että se nousisi keskusteluissa se- lostusta vaativaksi lääkärin tai potilaankaan kannalta. Tältä osin potilas vaikuttaa konk- reettisesti vallattomalta. Myös tämä tulos
vaikuttaa hoitokäytäntöjen ja vastaanotto- instituution kannalta hyvin relevantilta. Toi- saalta Raevaara lieventää yksipuolista kont- rollinäkökulmaa osoittamalla potilaiden orientoituvan lääketieteelliseen kehykseen, vaikkei lääkäri potilasta erityisesti suuntai- sikaan siihen.
KONTEKSTI JA LÄÄKÄRIN AUKTORITEETTI
Erityisesti institutionaalista vuorovaikutus- ta koskeville keskustelunanalyyttisille tut- kimuksille on ominaista jännite toiminnan paikallisen rakentumisen ja sen institutio- naalisten ehtojen välillä. Raevaarakin ko- rostaa voimakkaasti, jopa jyrkästi, tutkivan- sa vuorovaikutuksen paikallista rakentu- mista eli sitä, miten toiminta paikallisesti tuotettuna ja osallistujien suuntautumisten saavutuksena toteuttaa tarkasteltavan insti- tutionaalisen toimintamuodon. Emanuel Schegloffin (1991) esittämiin metodologi- siin periaatteisiin tukeutuen Raevaara (s.
31) esittää, että »keskustelu on institutio- naalista vain sikäli ja sillä hetkellä, kun osanottajat osoittavat puheenvuorojensa yksityiskohdilla suuntautuvansa keskuste- lun institutionaalisuuteen ja merkitsevät sen relevantiksi meneillään olevassa toiminnas- sa». Täten institutionaalista toimintaa eivät määritäkään pysyvät kontekstipiirteet vaan institutionaalisuus rakentuu paikallisesti arkikeskustelun käytänteiden muunnelmis- ta. Tämän takia myös osallistujien identi- teetit ja tehtävät muotoutuvat paikallisesti ja hetkellisesti.
Tutkimuskäytännön tasolla Raevaara nojautuu kuitenkin huomattavasti maltilli- sempaan käsitykseen institutionaalisuuden luonteesta. Itse asiassa hän määrittelee pai- kallisen kontekstin tarkoittavan »sitä toi- mintaa (kysymistä, neuvomista, käynnin syyn kuvaamista, diagnoosin esittämistä tms.), johon analysoitava ilmiö sijoittuu» (s.
28, alaviite 8). Täten Raevaara päätyy hy- väksymään tutkimuksen lähtökohdaksi tar- kasteltavan ilmiön pysyvät kontekstipiir- teet, kuten vastaanoton osallistujiin kohdis- tuvat tehtävät, joiden ei jyrkemmän meto- dologisen itseymmärryksen mukaan tulisi määrittää toimintaa sen tiukemmin paikal- lisella tasolla. Hedelmällisimmillään kes- kustelunanalyysin ohjelma avaa tarkastel- tavaksi myös Raevaaran työssä sosiaalisen tai institutionaalisen toiminnan yleisten muotojen paikalliset, empiirisesti havaitta- vat piirteet ja niiden rekisterit. Kuitenkaan jyrkkä keskustelunanalyysin ohjelma ei näytä toteuttamiskelpoiselta institutionaa- lisissa konteksteissa. Raevaara ei esimer- kiksi pysty täyttämään itselleen antamaansa tehtävää ja osoittamaan niitä systemaattisia arkikeskustelun muuntumia ja muunnel- mia, joista lääkärin ja potilaan vuorovaiku- tuksen institutionaalisuus muotoutuisi. Se, että tutkimuksessa ei löydetä systemaatti- sia muuntumia arkikeskustelun käytänteis- tä, osoittaa, ettei lääkärin ja potilaan vuoro- vaikutus poikkea muodoiltaan arkisemmis- ta keskusteluista ja että tilanteen institutio- naalisuus nojautuu muuhun kuin vuorovai- kutuksen muodollisiin piirteisiin. Institutio- naalisen vuorovaikutuksen tutkimuksen teh- täväksi ei kannattaisikaan nimetä arkikes- kustelun käytänteistä poikkeamien etsimis- tä vaan sen tarkasteleminen, millaisia eri- tyisiä käyttöjä ja merkityksiä arkikeskus- telun käytänteille institutionaalisissa tilan- teissa muotoutuu (esim. Maynard 1992).
Toinen keskustelunanalyysille ominai- nen jännite muodostuu havaintojen ja niis- tä tehtävien löydösten sekä niiden tulkinnan välille. Keskustelunanalyysi korostaa yksi- tyiskohtaista todennettavuuden vaatimusta ja ohjaa tutkijoita esittämään havainto- materiaaliin pohjautuvan näytön esittämil- leen ilmiöille. Tässä suhteessa Raevaaran työ on mallikelpoinen: siinä tarkastellut il- miöt esitellään yksityiskohtaisen ja tarkan
empiirisen käsittelyn avulla. Sen sijaan kes- kustelunanalyysin piirissä on keskusteltu vähemmän siitä, miten tehtyjä löydöksiä tulkitaan tai millaisia päätelmiä niistä teh- dään. Esimerkiksi lääkärin ja potilaan eri- mielisyyksien vähäisyys työssä tulkitaan juontuvaksi potilaiden orientaatiosta lääkä- rin auktoriteettiin. Tältä osin tulkinnan pe- rusteista olisi voinut keskustella laajemmin- kin. Yhtäältä kyse voi olla myös lääkärin valta-asemasta, kuten yksinoikeudesta mää- rätä lääkkeitä, sairaslomaa ja tehdä muita potilasta koskevia päätöksiä. Toisaalta osa tulkinnoista olisi voitu palauttaa suoraan vuorovaikutuksen tasolle ilman ulkopuolis- ta auktoriteettiselitystä. Esimerkiksi jo Heathin aikoinansa (1992) tekemä tulkinta siitä, että potilaiden pidättäytyminen diag- noosien arvioinnista osoittaisi heidän orien- taatiotaan lääkärin auktoriteettiin, voitaisiin myös tulkita potilaiden arvioksi toiminnan keskeneräisyydestä — diagnoosia seuraa- va vuoro ei ole sopiva paikka erimielisyy- delle. Joka tapauksessa tutkijan taustaolet- tamukset ovat sikäli tärkeitä, että ne ohjaa- vat empiirisestä aineistosta tehtäviä johto- päätöksiä. Niinpä Raevaara tapaa nähdä merkkejä potilaiden orientoitumisesta lää- kärin auktoriteettiin myös silloin, kun poti- laat tuovat erimielisyytensä lääkärin kans- sa julki. Kun potilas esimerkiksi aloittaa eri- mielisyyden ilmaisemisen sanomalla nii joo mut tosiaan niinku mä sanoin..., Raevaara (s. 173) katsoo potilaan osoittavan partik- keleilla nii joo saaneensa uutta tietoa ja si- ten orientoituvansa lääkärin lääketieteelli- seen auktoriteettiin. Varsinkin kun potilas useilla äärimmäisyyden muotoiluilla (ei ol- lenkaan sitä, en... siitä puhuis mitää, aivan muuta) osoittaa olevansa jyrkästi erimieli- nen lääkärin kanssa, väkisin mukaan tuotu keskustelu lääkärin auktoriteetista tuntuu vievän analyysia sivuraiteille. Ne edellisen kaltaiset esimerkiksi nivelvaivoihin liitty- vät tapaukset, joissa potilaan kokemuksel-
linen tieto ja lääketieteellisesti todettavis- sa oleva tieto poikkeavat voimakkaasti toi- sistaan (Puranen 2000), vaikuttaisivat avau- tuvan paremmin muiden taustakategorioi- den kuin lääkärin auktoriteettiasemaa kos- kevan käsittelyn avulla. Raevaara käyttää tulkintojen teossa kauttaaltaan jonkin ver- ran tarpeettomia pseudoteknisiä aputerme- jä, kuten potilaan kasvojen ylläpito, vas- taanoton monotopikaalisuus ja puheenvuo- ron odotuksenmukaisuus ja -vastaisuus.
Kaikkiaan työssä on kuitenkin ansiokasta empiiristen havaintojen tarkka ja naseva läpikäynti, sen sijaan havaintojen tulkinta ja systematisointi jättää enemmän toivomi- sen varaa.
KOKONAISARVIO
Liisa Raevaaran tutkimus potilaiden diag- noosiehdotuksista lääkärin vastaanotolla on kaikkiaan vahva ja ansiokas. Se osoittaa tekijänsä taitoa ja kykyä pitkäjännitteiseen ja korkeatasoiseen tieteelliseen työskente- lyyn. Voi kuitenkin myös sanoa, että työ on keskustelunanalyyttinen tutkimus hyvässä ja pahassa. Tutkimuksen kirkkain anti on sen tarkassa, huolellisessa ja elävässä ai- neistoanalyysissä, jonka avulla se välittää sekä analyyttisesti perustellun että syvän kuvan lääkärin ja potilaan suhteesta ja sen rajoista ja jännitteistä. Sen sijaan työn ko- konaisuuden jäsentely ja työstä tehdyt joh- topäätökset eivät ole loppuun asti kehitel- tyjä tai hiottuja.
Empiirisen analyysin osalta Liisa Rae- vaaran tutkimus on kaikkiaan mallikelpoi- nen. Sen analyysit ovat rikkaita, yksityis- kohdiltaan runsaita, pitkälle mietittyjä ja pe- rusteltuja. Samanaikaisesti ne ovat kuiten- kin myös hyvin ekonomisia. Analyysien runsaus ja täyteläisyys ei vivahdakaan tur- hamaisuuteen vaan perinpohjaisuuteen ja tarkkaan harkintaan. Tutkijan ajoittain käyt- töön ottama visuaalinen materiaali osoittaa
hänen myös kykenevän hyödyntämään ai- neistoaan monipuolisesti sekä ääni- että ku- vamateriaalin osalta. Systemaattiseen vi- deoanalyysiin tutkimuksessa ei kuitenkaan ole menty, eikä tutkimustehtävä liene sitä edellyttänytkään.
Tutkimus nostaa esiin lukuisan joukon kiinnostavia havaintoja ja löytöjä, joten sitä voi pitää tuloksiltaan rikkaana ja monipuo- lisena. Ehkäpä kaikkein kiinnostavinta Rae- vaaran työssä on lääkärin ja potilaan vuo- rovaikutussuhteen moniulotteisuuden ku- vaus. Tarkkojen ja sensitiivisten analyy- siensä kautta tutkimus problematisoi perus- tellusti kaavamaiset näkemykset siitä, kuin- ka lääkärien on katsottu institutionaalisina vallankäyttäjinä estävän potilaan elämis- maailman esiintuloa lääketieteellisessä kon- tekstissa. Sen sijaan Raevaara ottaa esiin sen, kuinka toimijat voivat suuntautua toi- minnassaan sekä lääketieteen että elämis- maailman ääniin. Samoin tutkija tuo esiin lääkärin ja potilaan näkemyserojen moni- naisuuden niin, että vaivan vakavuutta kos- kevien monisuuntaisten näkemyserojen rin- nalle nostetaan muita näkemyserojen läh- teitä.
Kirjan jäsennys on systemaattinen vaik- kei aivan koherentti. Jäsennyksensä suhteen kirja itse asiassa poikkeaa induktiivisesta keskustelunanalyyttisestä jäsennyksestä, jossa tarkasteltava ilmiö olisi ryhmitelty ala- luokkiin vasta analyysin jälkeen. Sen sijaan Raevaara tarkastelee ilmiötä taustakatego- rioiden — vastaanoton vaiheen, käynnin syyn ja oireen tyypin — kautta luokiteltu- na. Työssä käytetty jäsennys on sinänsä toi- miva, mutta olisi kuitenkin kaivannut laa- jempaa perustelua. Lisäksi hivenen formaa- lisempi, taustakategorioihin kiinnittymätön tarkastelu olisi saattanut avata näkyville uusia ilmiön ulottuvuuksia.
Tutkimus on kiistatta ansiokas myös sosiaalitieteellisestä näkökulmasta. Tosin tutkijan suhde sosiaalitieteellisiin käsittei-
siin »institutionaalisuuden» käsitettä myö- ten on ehkä hivenen pintapuolinen. Hän näyttää omaksuneen melko funktionalisti- sen näkemyksen lääkärin ja potilaan rooli- jaosta, mikä saattaa olla vaikuttanut hienok- seltaan konsensualistiseen tulkintaan lääkä- rin ja potilaan suhteesta. Toisenlaisesta taus- taymmärryksestä lähtien olisi erityisesti lääkärin ja potilaan näkemyseroja koskevis- ta aineisto-otteista voinut lukea enemmän potilaiden tyytymättömyyttä lääkäreitä koh- taan.
Tutkimuksen yhteenvetoluku sisältää paljon kiinnostavia havaintoja ja pohdintaa.
Varsinaisia jatkokysymyksiä tutkimuksel- le tai ammattikäytäntöä koskevia suosituk- sia siinä ei kuitenkaan esitetä. Tätä ei aka- teemiselta tutkimukselta vaaditakaan. Silti olisi ollut tekijälle hyödyllistä ja lukijalle antoisaa avata näkymä laajempaankin joh- topäätöksiä koskevaan keskusteluun. Us- kon, että tutkijalla olisi ollut tähän edelly- tykset.
Huolimatta joistakin pääosin pieneh- köistä puutteista on Raevaaran tutkimus erittäin korkeatasoinen. Lukijalle työ on monin tavoin palkitseva. Se tarjoaa tieteelli- sesti luotettavan, mutta myös syvätarkan ja hienovireisen kuvan erään ammattikäytän- nön asiakkaan ja ammattilaisen kohtaami- sista.
ILKKA ARMINEN Sosiologian laitos PL 10
00014 Helsingin yliopisto
Sähköposti: ilkka.arminen@helsinki.fi LÄHTEET
GOODWIN, CHARLES 2000: Action and em- bodiment within situated human interaction. – Journal of Pragmatics 32 s. 1489–1522.
HAAKANA, MARKKU 1999: Laughing mat-
ters. A conversation analytical study of laughter in doctor-patient interac- tion. Painamaton väitöskirja. Helsin- gin yliopiston suomen kielen laitos.
HEATH, CHRISTIAN 1992: The delivery and reception of diagnosis in the general practice consultation. – Paul Drew &
John Heritage (toim.), Talk at Work s.
235–267. Cambridge: Cambridge University Press.
HEATH, CHRISTIAN – LUFF, PAUL 2000:
Technology in action. Cambridge:
Cambridge University Press.
HERITAGE, JOHN – MAYNARD, DOUGLAS (toim.) tulossa: Practising medicine:
talk and action in primary care en- counters. Cambridge: Cambridge University Press.
LUFF, PAUL – HINDMARSH, JON – HEATH, CHRISTIAN (toim.) 2000: Workplace studies: Recovering work practice and informing system design. Cam- bridge: Cambridge University Press.
MAYNARD, DOUGLAS 1992: On clinicians co- implicating recipients’ perspective in the delivery of diagnostic news. – Paul Drew & John Heritage (toim.), Talk at work: interaction in institu- tional settings s. 331–358. Cam- bridge: Cambridge University Press.
PURANEN, AULI 2000: Keskusteluja sairau- desta. Sairauden kokemuksen jäsen- tyminen pehmytreumapotilaiden ryh- mässä. Lapin yliopisto, sosiologian laitos.
RUUSUVUORI, JOHANNA 2000: Control in the medical consultation: Practices of giving and receiving the reason for the visit in primary healthcare. Acta Electronica Universitatis Tamperen- sis 16. http://acta.uta.fi/pdf/951-44- 4755-7.pdf.
RUUSUVUORI, JOHANNA – HAAKANA, MARK-
KU – RAEVAARA, LIISA (toim.) 2001:
Institutionaalinen vuorovaikutus. Kes-
kustelunanalyyttisia tutkimuksia. Hel- sinki: Suomalaisen Kirjallisuuden Seura.
SCHEGLOFF, EMANUEL 1991: Reflections on talk and social structure. – Deidre Boden & Don Zimmerman (toim.),
Talk & social structure s. 44–70.
Cambridge: Polity Press.
SORJONEN, MARJA-LEENA – PERÄKYLÄ, ANS-
SI – ESKOLA, KARI (toim.) 2001: Kes- kustelu lääkärin vastaanotolla. Tam- pere: Vastapaino.
