Leukanivelten sairaudet

Leukanivelten sairaudet

Erikoishammaslääkäri suu- ja leukakirurgia HLT Miia Helenius 29.11.2012

Yleislääkäripäivät

Scandic Marina Congress Center

 Synoviaalinivel

 Bilateraalisuus, molemminpuolinen liike

 Rotaatio, translaatio

 Diskus

 Purenta

 Leukanivelen adaptaatiokyky on hyvä, mutta rajallinen

 N. 30 -vuotiaana proliferatiivisen kerroksen solutiheys laskee

 Proliferatiivisen kerroksen ohetessa ruston adaptiivisuus vähenee

Leukanivelen rakenteelliset

erityispiirteet

 1. Synnynnäiset sairaudet

(aplasia,hypoplasia,hyperplasia, neoplasia)

 2. Diskuksen rakenteelliset sairaudet (palautuva/ei palautuva)

 3.TMJ dislokaatio

 4. Tulehdukselliset sairaudet

◦ Synoviitti, capsuliitti

◦ Polyartriitit (nivelreuma, juveniili idiopaattinen reuma, spondyloartropatia, psoriasis artriitti jne)

Leukanivelen sairaudet...

 5. Osteoartriitti (ei tulehduksellinen tauti)

 -Primääri/sekundäärinen

 6. Avaskulaarinen nekroosi ^(erittäin

harvinainen)



7. Ankyloosi



8. Murtuma

...Leukanivelen sairaudet

TMJ



-kondyyli



-fossa



-diskus



-kiinnityskudokset



-hermot



-kapseli

Leukanivel

Ympäröivät kudokset

-lihakset

-hermot

-suonet

-parotis

rauhanen

 Yhteisnimitys leukanivelten, puremalihasten,

hampaiston ja niihin läheisesti liittyvien kudosten ongelmille

 TMD-vaivat ovat toiseksi yleisin syy pään alueen kiputiloista hammassäryn jälkeen hoitoon

hakeutumisessa

 Naisilla esiintyvyyttä 3-4 kertaa enemmän kuin miehillä

 Käypähoito-opas

Purentaelimen toimintahäiriöt

-TMD

 Leukanivelkipu

 Leukaluksaatio

 Toiminnan muuttuminen

 Korvakipu

 Päivystyksellisesti hoidettavia: leukalukko ja voimakkaat kipuoireet

Potilaan hakeutuminen lääkärin

vastaanotolle TMJ vaivojen vuoksi?

 90% TMJ potilaista

 Palpaatioarkuutta yhdessä tai useammassa puremalihaksessa

 Vähäistä kipua nivelessä (kipu saattaa johtua lihaskivusta)

 Leukanivel ääniä

 Rajoittunut suunavaus (saadaan venytettyä)

 Usein muista leukanivelongelmista johtuvaa

Myofaskiaalinen kipu;

lihaskipu

 Etiologia ja taudinkulku

 Vaivojen yleisyys

 Tausta: purenta, bruksismi, stressi

 Ravinnon ja tapojen muuttaminen

 Hieronta ja fysikaalinen hoito kotona

 Hyvä hoitovaste ja prognoosi

Potilaan valistus

Erotusdiagnostiikka

MYOPATIA

-diffuusi kipu -lepokipu

-uni/bilateraaliset oireet -rytmiset oireet

-lihasjäykkyys

-avausvaikeudet aamuisin -kondylin yliliikkuvuus

ARTHROPATIA

-Jatkuva kipu nivelessä -Liikekipu

-Unilateraaliset oireet

(poikkeuksena reumapotilaat)

 Primääri- ja sekundääri artroosi

 Yleisempi kuin reumatoidi artriitti

 Lisääntyy iän myötä (yli 40 v>25%)

 Alkuvaihe:

Naksumista, ei kipuja (1-3 vuotta)

 Keskivaihe:

Kipua, jumiutumista, rahinaa

 Loppuvaihe:

Krepitaatiota, ei kipuja

Leukanivelen osteoartroosi

Leukanivelen artroosi

 Subjektiiviset oireet:

◦ Puremalihaskipu (usein sekundääristä)

◦ Leukanivelalueen kipu

◦ Leuan jäykkyys

◦ Avausvaikeuksia, -kipu

◦ Leukaniveläänet (rahina)

 Kliiniset löydökset:

◦ Palpaatioarkuutta (nivelet, lihakset)

◦ Avausvaikeus,

rajoittuneisuus, deviaatio sairaalle puolelle

◦ Liikekipu

◦ Jumiutumista

◦ Krepitaatio

 Ylikuormitusongelma (bruksismi,okkluusio), mikrotrauma

 Trauma

 Diskusdislokaatio

 Hypermobiliteetti

 Kudosmuutokset (ikääntyminen)

 Hormonaaliset, geneettiset

Leukanivelartroosi

etiologia

 Toispuoleiset muutokset

 Paikalliset/laajat muutokset

 Rtg-löydökset (epätasaisuus, litistymä, osteofyytti)

Leukanivelartroosi

 Akuutti vaihe:

◦ Informaatio

◦ Lepo, ”lempeä” dieetti

◦ NSAID

◦ Lämpö, voimistelu, mahdollisesti fysioterapia

◦ Purentakisko (bruksismi minimiin)

◦ i.a injektio (glukokortikoidi)

 Jatkohoito:

◦ Purennan tasapainoitus

Leukanivelartroosin

hoitolinjat

 Särkyä, kipua leukanivelalueella

 Avausvaikeuksia

 Liikerajoituksia

 Mahdollista turvotusta nivelen kohdalla

 Purenta ei ”sovi” (avopurenta affisioituneella puolella)

Traumaattinen

leukanivelartriitti

 Akuutti leukanivelvaurio, isku leukaan (makrotrauma)

 ”nyrjähdys”, haukottelu, pureskelu ”vinoon”

◦ Esim. Iso pala, kova, sitkeä

 Bruksismi (mikrotrauma)

Traumaattinen

leukanivelartriitti

 Optg murtuman poissulkemiseksi

 Rauhoittava informaatio

 Riittävä kivun lievitys (NSAID)

 Kylmähoito/lämpöhoito

 Pehmeä dieetti

 Lepo

 Seuranta 1-2 viikkoa

 Jos bruksaaja: purentakisko ja purennan

hionta tarvittaessa (protetiikka, ortodonttia)

Leukanivelartriitin,

ensiapu

Stabilisaatiokisko: yöllä käytettävä stabilisaatiokisko

vähentää nivel- ja lihasperäistä TMD:stä johtuvia oireita ja löydöksiä lyhyellä ja pitkällä aikavälillä

 Akutisoitunut leukanivelartroosi

 Traumaattinen leukanivelen artriitti (naprokseeni 500mg x 2)

 Akuutti puremalihaskipu (ibuprofeiini 600mg x 4)

 Lyhytaikainen ja muuta hoitoa tukeva

Tulehduskipulääkkeiden

indikaatiot

 Subjektiivisesti: yhteen pureminen mahdotonta

 Syyt:

◦ Madaltunut eminentia

◦ Löystyneet ympäröivät kudokset (m. pterygoideus lateralis)

◦ Muut rakenteelliset poikkeavuudet

◦ Muut sairaudet (esim. kollageeni- ja lihassairaudet)

◦ Hypermobiliteetti

Leukaluksaatio

 Kliinisesti:

◦ Avopurenta

◦ Kuoppa korvakäytävän edessä

◦ Kondyyli palpoitavissa tuberculum articularen

edestä

 Hoito:

◦ Reponointi

◦ Sidos (tarvittaessa)

Leukaluksaatio

 Pitkäaikainen anamneesi (subluksaatioita ja dislokaatioita)

 Reponointi

 Toispuoleinen tai molemminpuoleinen

 Liittyy usein diskuksen toimintahäiriö

Hypermobiliteetti

 Osalla reumapotilasta tauti vaikuttaa leukaniveleen

 Leukanivelen tyypillisimmät muutokset:

eroosio, diskuksen toiminnanvajaus tai häviäminen

 Leukanivelen eroosio aiheuttaa muutoksia purennassa

 Leukanivelen akutti tulehduskipu/lihaskipu toiminnan muuttumisen takia

Reumapotilas ja leukanivel

Leukanivellöydökset reumataudeissa

 Esiintyvyys:

◦ Nivelreumassa: 50%

◦ Selkärankareumassa: 4-32%

◦ Spondyloartropatioissa: 0-33%

◦ Lastenreumassa (JIA): 50%

◦ Sekamuotoisessa sidekudostaudissa: 30-50%

Subjektiiviset

leukanivelvaivat

 kipu leukanivelen alueella (lepo- ja liikekipu)

(p<0.001)

 leukanivelen seudun äänet (rahina, naksuminen) ^(p=0.003)

 suunavaamisvaikeudet (p<0.001)

 pureskeluvaikeudet (p<0.001)

 korvaoireet ^(p=0.01)

 usein koettu päänsärky (p<0.001)

Subjektiiviset oireet

Helenius et al 2005

 Synoviaalikalvon ja ympäröivän

sidekudoksen inflammaatio (synoviitti)

 Synoviaalikalvo muuttuu hyperplastiseksi ja muodostuu granulaatiokudosta, joka leviää nivelpinnoille –pannus

 Pannuskudos syövyttää ja tuhoaa allaolevan rusto- ja luukudoksen

 Muutoksia myös jänteissä, ligamenteissä, lihasten kiinnityskohdissa

◦ –toiminta huononee, lihakset heikkenevät

Reumatoidi artriitti

 Leukanivelen palpaatioarkuus lateraalisesti, posteriorisesti

 Kompressiotesti +

 Rajoittunut liikekapasiteetti

 Naksumista, krepitaatiota

 Usein lihasarkuutta

 Jatkuvasti avautuva purenta

 HUOM: löydökset eivät ole spesifisiä !

Reumatoidi artriitti

-kliiniset löydökset

 Kaventunut nivelrako

 Eroosiota

 Litistymistä

 Nivelnastan tuhoutumista

Reumatoidi artriitti: rtg-

löydökset

Helenius et al 2005

Vaikea leukaniveleroosio

OPTG:ssä

Helenius et al 2005

 Noudattaa yleisiä periaatteita

 Tavoite:

◦Tulehduksen vähentäminen

◦Kivun lievitys

◦Toiminnan ylläpito ja parantaminen

◦Okkluusion tasapainon parantaminen

 Akuutti vaihe:

◦Lepo, lämpö, ”lempeä” dieetti

◦Stabilisaatiokisko

◦NSAID

◦Mahdollisesti ia kortikosteroideja

 Muut:

◦Artroskopia, artrosenteesi

Reumatoidi artriitti:

Hoitoperiaatteet

Artrosenteesi –nivelen

huuhtelu

Leukanivelen

pehmytkudosvamma

 Paikallistunut nivelkipu ja turvotus

 Tavallisesti liittyy lihaskipua

 Saattaa liittyä nivelääniä (intrakaps./ekstrakaps.)

 Rajoittunut avausliike (voimakas lihasjännitys)

 Deviaatio vammapuolelle

 Malokkluusio posteriorinen avopurenta vammapuolella

Muista aina trauma anamneesi !

Leukanivelen murtumat

 Kliinisesti:

◦ Alaleuka devioi murtumapuolelle avausliikkeessä

◦ Kipu avausliikkeessä murtumapuolella

◦ Palpaatiossa voidaan tuntea pykälä leukanivelen seudussa

◦ Purenta ei mene kohdalleen (jää auki murtumapuolelta)

Leukanivelmurtuma

 Nivelen paikallinen mekaaninen häiriötila, jossa diskus on pois paikoiltaan, tasainen liike vaikeutunut, kliinisesti naksumista tai leukalukko

Diskusdislokaatiot (internal

derangement)

 Trauma, makrotrauma

 Usein toistuvat mikrotraumat (bruxismi, oklusaaliset häiriöt)

 Anatomiset olosuhteet

 Osteoartroosi

Diskusdislokaatiot, etilogia

 Vähän tutkimuksia

 Väestössä n. 18-19%

 Potilasaineistot n. 25%

Diskusdislokaatiot,

prevalenssi

 Anteriorinen 23%

 Kiertynyt anterolateraalinen 23%

 Osittainen anterolateraalinen 8%

 Lateraalinen 5%

 Mediaalinen 4%

 Kiertynyt anteromediaalinen 4%

 Posteriorinen 1%

 Osittainen anteromediaalinen 1%

DISKUSDISLOKAATIOLUOKITUS

Tasaki et al. 1996

kahdeksan dislokaatioryhmää



Avausnaksahdus (usein myös sulkiessa)



Nivelen aristavuus



Saattaa liittyä lihasoireita



Deviaatio avauksessa kunnes naksahtaa



Normaali avaus naksahduksen jälkeen

Anteriorinen redusoituva

diskusdislokaatio

 Rajoittunut suun avaus - voidaan pakottaa suuremmaksi, mutta ei normaaliksi (kivulias)

 Aristavuus

 Deviaatio avausliikkeessä dislokaatiopuolelle

 Saattaa liittyä lihasoireita (tavallista akuuteissa tapauksissa)

 Sivuliike vastakkaiselle puolelle rajoittunut

Redusoitumaton

diskusdislokaatio

Palautumaton

diskusdislokaatio

 Perustuu:

◦ Anamneesiin

◦ Kliiniseen tutkimukseen

◦ Tarvittaessa kuvantaminen (MRI)

Diskusdislokaation diagnoosi

 Informaatio

 Purentakiskot (redusoituva DD)

◦ stabilisaatiokisko (ensisijaisesti)

◦ anteriorinen repositiokisko

 Reponointi 2 viikon sisällä+ kiskohoito (redusoitumaton DD)

 Voimistelu (leuka protruusiossa, redusoituva DD)

 Kirurgiset hoidot (artroskopia, artrosenteesi, avoin nivelkirurgia)

Diskusdislokaatioiden

hoito

 Muista syistä johtuva trismus:

◦ Lihasperäinen trismus

◦ Infektio

◦ Fraktuura

◦ Puudutuskomplikaatio

Diskusdislokaation

erotusdiagnostiikka

 Esitiedot

 Kliininen tarkastus

 Röntgen tutkimus

 Laboratoriotutkimukset

 Muut diagnostiset menetelmät

TMJ potilaan tutkiminen

 Miten kipu alkoi ?

 Sijainti

 Voimakkuus

 Luonne

 Lieventävät ja voimistavat tekijät

 Aikaisempi hoito

 Taudinkulku

Leukanivelvaivojen selvittelyissä

huomioitavat seikat

 Inspektio

 Palpaatio (lateraalisesti, dorsaalisesti)

 Lihaspalpaatio

 Auskultointi (naksuminen, rahina)

 Kliiniset rasitustestit

 Purenta

 Suun avaus (myös pakotettu liike) ja sivuliikkeet

Leukanivelten kliininen

tutkiminen

 Panoraamakuva (OPTG)

 Panoraamalaitteen leukanivelohjelma (JLA)

 Magneettikuvaus (MRI)

 Mikro-TT

 Isotooppi (artroosi/artriitti)

Radiologinen tutkiminen

3 eri ryhmää:

 1. TMJ liittyvät sairaudet/ myopatiat

◦ kirurgia harvoin indikoitu (esim. diskus

perforaatiot, hypermobiliteetti, diskus dislokaatio)

 2.TMJ toimintahäiriöt

◦ kirurgia optimaalinen...konservatiivisen hoidon jälkeen (esim. kivulias close lock-tila, ankyloosi, kondyylin hyperplasia)

 3. TMJ sairaudet

◦ kirurgia väistämätön (esim. reumapotilaat ja tuhoutunut nivel)

Hoito

 Anti-inflammatoriset analgeetit

 Lihasrelaksantit (max 10-14 vrk)

 Narkoottiset analgeetit (kova kipu)

 Muut lääkkeet (antidepressantit)

Lääkehoito