Onko erikoissairaanhoidossa sijaa jaetulle johtajuudelle? Lääkärijohtajien puhetta johtajuudesta

JOHTAMISEN YKSIKKÖ

Suvi-Sirkku Kaukoranta

ONKO ERIKOISSAIRAANHOIDOSSA SIJAA

JAETULLE JOHTAJUUDELLE?

Lääkärijohtajien puhetta johtajuudesta

Johtamisen oppiaineen pro gradu –tutkielma

VAASA 2012

Sisällysluettelo

1. JOHDANTO ... 7

1.1. Tutkimuksen lähtökohdat ... 7

1.2. Julkinen erikoissairaanhoito tutkimuksen kontekstina ... 9

1.2.1. Julkinen erikoissairaanhoito johtamisen toimintaympäristönä ... 10

1.2.2. Tutkimustuloksia julkisen terveydenhuollon johtamisesta Suomessa... 12

1.3. Tutkimusongelmat ja tutkimusraportin rakenne ... 26

2. JOHTAJUUSTEOREETTINEN VIITEKEHYS ... 28

2.1. Katsaus johtajuusteorioihin ... 28

2.2. Jaettu johtajuus ... 29

2.2.1. Kohti jaettua johtajuutta ... 29

2.2.2. Jaettu johtajuus yksilöjohtajuuden jatkeena ... 31

2.2.3. Jaettu johtajuus relationaalisena prosessina ... 35

2.2.4. Jaettu johtajuus käytäntöön ... 44

3. MATERIAALI JA MENETELMÄT ... 48

3.1. Tapaustutkimuksen aineisto ... 48

3.1.1. Haastatteluaineisto ja sen keruu ... 49

3.1.2. Tekstiaineisto ... 51

3.2. Aineiston analyysi ... 52

3.2.1. Diskurssianalyysi menetelmänä ... 53

3.2.2. Diskurssianalyysi organisaatiotutkimuksissa ... 59

4. TULOKSET ... 63

4.1. Johtamisen ja johtajuuden jäsentyminen teksteissä ... 63

4.1.1. Lääkärijohtajuus haastatteluaineistossa ... 63

4.1.2. Lääkärijohtaminen dokumenttiaineistossa ... 71

4.1.3. Yhteenveto johtajuuden ja johtamisen jäsentymisestä ... 78

4.2. Hyvän johtajuuden rakentuminen ... 79

4.2.1. Hyvän johtajuuden diskurssit ... 80

4.2.2. Hyvän johtajuuden ongelmapuhe ... 86

4.2.3. Johtajuusdiskurssien kontekstuaalisuus ... 90

4.2.4. Yhteenveto hyvän johtajuuden rakentumisesta ... 92

4.3. Onko jaetulle johtajuudelle sijaa? ... 94

4.3.1. Tilan avartuminen jaetulle johtajuudelle ... 94

4.3.2. Jaetun johtajuuden rajatut mahdollisuudet ... 97

4.3.3. Jaetun johtajuuden sovittaminen käytäntöön ... 100

4.3.4. Jaetun johtajuuden esiintyminen kyselytutkimuksen perusteella ... 104

4.3.5. Yhteenveto jaetun johtajuuden muodoista ja mahdollisuuksista ... 105

5. POHDINTA ... 107

5.1. Tutkimuksen tieteellinen anti ja suhde aikaisempiin tutkimustuloksiin ... 107

5.2. Tutkimuksen käytännöllinen hyöty ... 112

5.3. Tutkimuksen arviointia ... 115

LÄHDELUETTELO ... 120

LIITTEET ... 131

Liite 1. Jaetun johtajuuden käytäntöjen kyselykaavake. ... 131

Liite 2. Tiedote osallistumisesta tutkimukseen. ... 133

Liite 3. Teemahaastattelun aiherunko. ... 134

VAASAN YLIOPISTO

Kauppatieteellinen tiedekunta

Tekijä: Suvi-Sirkku Kaukoranta

Tutkielman nimi: Onko erikoissairaanhoidossa sijaa jaetulle johtajuudelle?

Lääkärijohtajien puhetta johtajuudesta

Ohjaaja: Niina Koivunen

Tutkinto: Kauppatieteiden maisteri Oppiaine: Johtamisen oppiaine

Koulutusohjelma: Henkilöstöjohtamisen maisterikoulutusohjelma

Aloitusvuosi: 2006

Valmistumisvuosi: 2012 Sivumäärä: 135

TIIVISTELMÄ

Tutkimuksen tehtävänä oli selvittää lääkärijohtajien käsityksiä johtamisesta ja johtajuu- desta ja sitä, minkälaista ja millä tavoin hyvää johtajuutta puhekäytännöissä rakenne- taan. Erityisenä kokoavana tutkimusongelmana oli selvittää, tehtiinkö lääkärijohtajien puheessa tilaa jaetulle johtajuudelle ja minkälaista jaettua johtajuutta lääkärijohtavat oli- sivat itse valmiit tuottamaan. Tutkimuksen keskeistä johtamisteoreettista käsitettä, jaet- tua johtajuutta, tarkasteltiin yksilö- ja relationaalisen johtajuuden näkökulmista. Relati- vistiseen ontologiaan ja konstruktionistiseen epistemologiaan perustuva tutkimus toteu- tettiin laadullisena tapaustutkimuksena vuonna 2011 keskikokoisessa erikoissairaanhoi- toa tarjoavassa sairaalassa haastattelemalla viittä lääkärijohtajaa. Keskeisenä analyysi- ja tulkintamenetelmänä käytettiin diskurssianalyysiä, jonka avulla johtamista ja johta- juutta jäsentäviä ja tuottavia diskursseja, niiden keskinäisiä suhteita ja niitä käytettäessä muodostuvia identiteettejä tulkittiin. Teemahaastattelujen litteroitujen tekstien lisäksi aineistona käytettiin sairaanhoitopiirin johtamiseen liittyviä dokumenttitekstejä ja jaetun johtajuuden käytäntöjä mittaavaa kyselykaavaketta.

Lääkärijohtajien johtajuus jäsentyi mm. julkisen erikoissairaanhoidon johtamisjärjes- telmän, lääkäriprofession ja muiden toimijoiden tuen kautta. Lääkärijohtaja näyttäytyi vastuuntuntoisena, potilaan parasta ajattelevana, tavoitteellisena henkilöstönsä toiminta- edellytysten luojana. Hyvää johtajuutta lääkärijohtajat tuottivat yleisimmin asiantunte- mukseen tai vaikutusvaltaan perustuvan realistisen sekä vuorovaikutteisen johtajuusdis- kurssin kautta, mutta myös vahvan yksilöjohtajuuden puheella, joka tarvitsi tuekseen perusteluja. Jaetulle johtajuudelle nähtiin rajallisesti mahdollisuuksia. Tilaa tehtiin vuo- rovaikutteisen hyvän johtajuuden puheella sekä rationaalisin perusteluin sitoutumisen lisääntymisestä organisaatioon ja yhden johtajan riittämättömyydestä hallita monimut- kaisia tilanteita. Esteiksi koettiin nopeaa päätöksentekoa ja yksilövastuuta vaativat teh- tävät. Haasteina nähtiin lisäksi hierarkkinen johtamisjärjestelmä, ammattirajat, vastuun- kantamisen ja johtajuuden epävarmuus, johtajan ominaisuudet ja kiire. Jaetun johtajuu- den ongelmaksi muodostui myös käsitteen epämääräisyys ja tuntemattomuus.

Avainsanat: Julkinen erikoissairaanhoito, lääkärijohtaja, jaettu johtajuus, dis- kurssianalyysi, sosiaalinen konstruktionismi

1. JOHDANTO

1.1. Tutkimuksen lähtökohdat

Tutkimus käsittelee johtamista ja johtajuutta julkisen erikoissairaanhoidon palve- luita tuottavassa sairaalassa (jatkossa muodossa erikoissairaala) lääkärijohtajien pu- heessa ja erikoissairaalan dokumenttiteksteissä rakentuvina ilmiöinä. Erityisenä mielen- kiinnon kohteena on jaettu johtajuus, joka voidaan laajasti määritellä johtamisteoreet- tisiin nykysuuntauksiin kuuluvana käsityksenä useamman henkilön voimin toteutetusta johtajuudesta. Tutkimuksen tavoitteena on lisätä ymmärrystä kielen käytön keinoista merkityksellistää johtamista ja johtajuutta, tuottaa niitä esimerkiksi tarpeellisiksi tai toimimattomiksi tai luoda niille mahdollisuuksia ja esteitä. Analyysin kohteena ovat siten johtamista ja johtajuutta muokkaavat puhekäytännöt.

Tutkimuksen metateoriana sosiaalinen konstruktionismi ja siihen tukeutuvat tutki- musmenetelmät näkevät sosiaalisen todellisuuden jatkuvasti puheen ja puhetekojen avulla rakentuvana sosiaalisena ja kulttuurisena toimintana, minkä vuoksi sitä tulee tut- kia erityisesti kielen ja vuorovaikutuksen kautta. Kieli käsitetään sosiaalisesti jaettuina, konstruktiivisina merkityssysteemeinä. Kielen avulla voidaan kuvata asioita, mutta kiel- tä ei sinänsä oleteta tuntemamme todellisuuden heijastajaksi. Käyttäessämme kieltä konstruoimme – rakennamme ja merkityksellistämme – niitä asioita, joista puhumme tai kirjoitamme. Kieltä ei kuitenkaan ajatella todellisuudesta irralliseksi, vaan se kietoutuu erottamattomasti todellisuuden kanssa. Ymmärrämme ja jäsennämme asioita vain niiden merkitysten kautta, vaikka reaalitodellisuuden olemassaolo sinänsä ei edellytä merkitys- ten antoamme. Kielen käytön ymmärtäminen sosiaalisen todellisuuden ylläpitäjänä ja muokkaajana tarjoaa tutkijalle pääsyn tarkastelemaan todellisuuden rakentumisen tapoja (Jokinen, Juhila & Suoninen 1993: 18–22; Suoninen 1997: 12–14). Tutkimus pohjautuu siten tulkinnalliseen epistemologiaan. Johtamiseen ja johtajuuteen liittyvästä todelli- suudesta saadaan pätevää tietoa tarkastelemalla kieltä ja vuorovaikutusta, joilla sitä luo- daan. Tutkimus ei tuota yleispätevää tietoa, vaan tiedonintressinä on ymmärryksen avar- taminen tutkittavista ilmiöistä tilanteittain pienin askelein, mikä sallisi mahdollisuuksia hahmottaa ja toteuttaa niitä uudenlaisilla tavoilla.

Relativistisen ontologian mukaan ilmiöitä ei voida selittää yhdellä objektiivisella to- tuudella, vaan todellisuus voi jopa saman puhujan kohdalla rakentua erilaisena riippuen kulloisessakin puhetilanteessa käytettävissä olevista ja tarkoituksenmukaisista tulkinnan mahdollisuuksista. Sama tieto sinänsä voi siten määrittyä sekä oikeaksi että vääräksi.

Sosiaalinen todellisuus näyttäytyykin moninaisena, toimien useiden rinnakkaisten tai kilpailevien kielellisten merkityssysteemien kenttänä (Jokinen ym. 1993: 24–25). Eri tutkijat käyttävät merkityssysteemeistä eri nimiä. Tavallisia ovat tulkintarepertuaarin käsite, jota esimerkiksi Potter ja Wetherell (1987: 156–157) käyttävät, ja diskurssin kä- site, jota esimerkiksi Foucault (2005: 107–117) käyttää. Omaksun tutkimuksessani Joki- sen ynnä muiden (1993: 26–27) näkemyksen näiden käsitteiden läheisyydestä, jolloin ne molemmat voidaan määritellä samalla tavalla, verrattain eheiksi säännönmukaisten merkityssuhteiden systeemeiksi, jotka rakentuvat sosiaalisissa käytännöissä ja samalla rakentavat sosiaalista todellisuutta. Näiden tutkijoiden (Jokinen ym. 1993: 27–28) mie- lestä diskurssin käsite sopii paremmin tutkimuksiin, joissa tarkastellaan ilmiöiden histo- riallisuutta, valtasuhteita tai institutionaalisia käytäntöjä, tulkintarepertuaarin käyttö puolestaan sopii yksityiskohtaisemman arkisen kielen vaihtelevuuden analysoimiseen.

Johtamis- ja johtajuusdiskurssit eivät synny tyhjiössä, vaan erilaiset sosiaaliset tapahtu- matilanteet, kontekstit, vaikuttavat niiden muodostumiseen ja käyttöön (Jokinen 1993:

189–190; Jokinen ym. 1993: 29–36). Diskurssiympäristöinä on eritasoisia konteksteja.

Laajin on globaali. Kun ilmiöiden katsotaan maailmanlaajuisesti riippuvan toisistaan, tulkinta jossain päin maailmaa vaikuttaa muuallakin. Johtamisparadigmat ja niiden muutokset ovat laajalle levinneitä ilmiöitä, joiden tyypilliset puhekäytännöt tavoittavat yksittäisiä organisaatioita ja ihmisiä eri maista ja kulttuureista. Kapeampialaisia kon- teksteja ovat esimerkiksi eri maantieteellisillä alueilla, yhteiskuntaluokissa, poliittisissa ryhmissä, toimintasektoreilla, työn aloilla ja ammattiryhmissä esiintyvät puhe- ja argu- mentointiympäristöt. Näitä voidaan kutsua myös kulttuurisiksi konteksteiksi, joita ovat esimerkiksi julkinen terveydenhuolto, sairaalat tai lääkärikunta. Niissä käytetään väit- tämiä ja perusteluita, jotka ovat parhaiten kyseisten kulttuurien jäsenten hallittavissa.

Lisäksi diskurssien analyysityössä huomioidaan usein pienimmätkin kontekstit, ne konkreettiset tilanteet, joissa puhe tai vuorovaikutus muodostuu. Diskurssit ovat paitsi tapahtumaympäristöistä myös ajasta riippuvaisia (Suoninen 1993: 63). Käytetyt peruste- lut ja perustelujen tarve ovat vaihdelleet eri aikoina. Eritasoisia diskursseja voi kuiten- kin esiintyä rinnakkain, ja myös eri aikakausien diskursseja voi esiintyä samassa pu- heessa. Puhujan tavoitteista sekä hänen taidoistaan tunnistaa ja käyttää tarjoutuvia dis- kursseja riippuu viime kädessä se, mitä tutkijalle jää analysoitavaksi.

Sosiaali- ja terveydenhuollon organisoimisen ja johtamisen tavoista on viime vuosina keskusteltu paljon eri kontekstitasoilla. Merkille pantavaa on ollut muun muassa globaa- lista talouselämästä tuttujen mallien sovittaminen julkisten palveluntuottajien arkeen ja toisaalta laadun, turvallisuuden ja asiakasnäkökulman korostaminen. Tulostavoitteinen johtaminen on nähty sekä viimeksi mainittujen seikkojen vaatimuksena että esteenä.

Tehokkaan työn ja johtamisen edellytyksinä on painotettu varsin ristiriitaisia tekijöitä.

Johtaminen ja johtajuus ymmärretään ja tuotetaan hyväksi erilaisista lähtökohdista, eri perusteluin. Jo arkihavainnoinnin perusteella on siis otaksuttavissa, että julkisen sosiaa- li- ja terveydenhuollon johtamisesta sisältönsä saavia ja johtamista muokkaavia diskurs- seja on helposti ja yleisesti tavoitettavissa. Siitä huolimatta – tai juuri siksi – että aihees- ta on puhuttu paljon, sitä on syytä tutkia edelleen. Diskurssikontekstit, ja yhteiskunnal- linen keskustelu niiden myötä, muuttuvat. Aiempi puhe ja aiemmat argumentit osin säi- lyvät, osin muuntuvat ja sulautuvat yhä uusiin puheisiin, joilla sosiaalista todellisuutta tehdään uusissa olosuhteissa. Argumenttien pätevyys sekä puhujaroolien toimivalta ja haluttavuus riippuvat ajasta ja konteksteista. Hyvä johtajuus eilen ei välttämättä ole sa- maa kuin tänään. Julkisen sektorin johtamista määritetään useammalla kriteerillä kuin yksityisen. Johtamisesta puhutaan monella identiteetillä, eri tavoin erilaisille oletetuille kuulijatahoille. Johtamisgurujen rinnalle on myös noussut näkymättömämpiä puhujia.

Mielestäni samaankaan aiheeseen liittyvien diskurssien ja niiden seurausten tutkimus ei voi saavuttaa kyllästyspistettään niin kauan kuin sosiaalinen puhetapahtuma aiheesta jatkuu.

1.2. Julkinen erikoissairaanhoito tutkimuksen kontekstina

Tutkimuksen ymmärtämisen kannalta terveydenhuollon, erityisesti erikoissairaanhoi- don, kontekstin tunteminen on tarpeellista. Luonnehdin ensin lyhyesti julkista erikois- sairaanhoitoa ja arvioin sen perusteella, minkälaista johtamista voisi olettaa tarvittavan.

Esittelen sitten joidenkin kotimaisten katsaus- ja väitöstutkimusten tulosten kautta välit- tyvää kuvaa terveydenhuollon johtamisesta ja sen haasteista sekä johtajan toimintaken- tästä, keskittyen varsinkin erikoissairaanhoitoon ja lääkärijohtamiseen. Pyrin tässäkin kiinnittämään huomiota tuleviin johtamistarpeisiin.

1.2.1. Julkinen erikoissairaanhoito johtamisen toimintaympäristönä

Julkinen terveydenhuolto eroaa yksityisestä monessa suhteessa. Julkinen erikoissairaan- hoito, perusterveydenhuolto sekä terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen perustuvat lainsäädäntöön, ja niiden olemassaolon ja toiminnan tarkoituksena on yleinen etu. Ylei- nen etu saa muotonsa poliittisessa keskustelussa, jossa määritetyt terveyspoliittiset pää- määrät sitovat terveydenhuollon johtamista. Julkinen terveydenhuolto ei voi vaikuttaa asiakasvirtoihin muin kuin lain, lakiin perustuvien ohjeiden tai viranomaissuositusten suomin edellytyksin. Toiminnallinen vapaus on muutoinkin rajoittuneempaa kuin yksi- tyisellä sektorilla. Julkisen vallan käytössä ja tosiasiallisessa toiminnassa on toteutettava hyvän hallinnon ja oikeusturvan periaatteita. Julkisuusperiaatteen mukaan viranomais- ten asiakirjat ovat pääsääntöisesti julkisia, ja viranomaisten on siten huolehdittava avoimuudesta ja hyvästä tiedonhallintatavasta. Julkisen toimijan on kilpailutettava han- kintansa noudattaen hankintalain periaatteita ja säännöksiä. Kielilaki säätelee viran- omaisen velvollisuutta turvata kielellisiä oikeuksia viranomaisasioinnissa. Virkasuhtei- sen työntekijän velvollisuudet poikkeavat työsopimussuhteisesta. Lisäksi julkiseen ter- veydenhuoltoon kohdistetut arvo-odotukset ovat moninaisia ja osin ristiriitaisia, mistä kumpuaa toisenlaisia eettisiä ongelmia kuin yksityisellä sektorilla (Lindqvist 2004:

381–386). Julkisen terveydenhuollon, kuten koko julkisen sektorin, rahoitus on pääosin veropohjaista, mistä seuraa läpinäkyvyyden vaatimus ja toiminnan tehokkuuden velvoi- te. Edellä mainittuja seikkoja tulkiten julkisen terveydenhuollon johtamisessa tärkei- nä ominaisuuksina voidaan pitää laillisuutta, eettistä pohdintaa, avoimuutta, vai- kuttavuutta ja neuvottelevaa toimintatapaa.

Kunnan järjestämisvastuun alainen erikoissairaanhoito määritellään vuonna 2011 voi- maan astuneessa terveydenhuoltolaissa (2010/1326, 3§) lääketieteen ja hammaslääketie- teen erikoisalojen mukaisiksi sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen, hoitoon, ensihoitoon, päivystykseen ja lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluviksi terveydenhuollon palveluik- si. Määritelmä oli paljolti samansisältöinen esiintyessään aiemmin erikoissairaanhoito- laissa. Erikoisalakohtainen eriytyminen on keskeinen erikoissairaanhoitoa ja siten eri- koissairaaloita ilmentävä piirre. Eriytyminen on ollut tarkoituksenmukaista muun muas- sa lääketieteen kehittymisen ja koulutuksen kannalta, mutta samalla se on tuonut muka- naan myös vaikeuksia. Erikoissairaaloiden organisaatiorakenne myötäilee pääsääntöi- sesti erikoisaloja tai erikoisalaryhmittymiä, minkä ei välttämättä nähdä palvelevan sai- raalan asiakasta, potilasta (Virtanen 2010: 31–32; Koivuniemi & Simonen 2011: 42–

50). Toiminnallisten yksiköiden tuotantolähtöisyys ei tunnista erilaisia asiakkuuksia, joita tulisi hoitaa erityyppisin prosessein, eikä koordinaatiomekanismeja ole riittävästi

yksiköiden välillä takaamaan katkoksetonta hoitoa (Koivuniemi & Simonen 2011: 151–

157). Funktionaalinen jakautuminen voi vaikeuttaa myös yksiköiden välistä yhteistyötä tai jopa luoda keskinäistä kilpailua jaettavista resursseista. Talouden suunnittelu julki- sessa terveydenhuollossa on perustunut pitkälti resurssilähtöiseen budjetointiin, jonka joustamattomuus ei huomioi väestön hoidon tarpeita ja niiden muutoksia. Myöskään toiminnallisten yksiköiden välinen laskutus ei yleensä pohjaudu varsinaiseen kustannus- laskentaan, mikä voi vääristää asianmukaista sisäisten palveluiden tuotantoa ja käyttöä.

On ilmeistä, että funktionaalisiin yksiköihin hajaantunut organisaatio edellyttää johta- mistoimintaa, joka suojaa ja korjaa siiloutumisen ongelmilta.

Julkisia terveydenhuollon organisaatioita pidetään vaikeasti hallittavina. Niiden tehtä- väkenttä on laaja ja ongelmat luonteeltaan usein kompleksisia: monitulkintaisia, harvi- naislaatuisia ja syy-seuraussuhteiltaan epäselviä. Toimivia palveluprosesseja voi olla mahdotonta luoda kaikkiin tilanteisiin. Tällainen tilanne edellyttää johtamiselta koko- naisuuksien hahmottamista, kollektiivista älykkyyttä, työskennellen sekä organi- saation sisäisten että ulkoisten rajapintojen yli. Kansalaisäänen kuulemista pidetään myös välttämättömänä kaikkein monimutkaisimpien ongelmien ratkaisemiseksi (Raisio 2010: 53–83). Erityisesti sairaalaorganisaatioita luonnehditaan jäykiksi ja byrokraatti- siksi. Taustalla vaikuttavat erikoissairaaloiden toimintaa ja hallintoa ohjaavat lait, pe- russopimukset ja hallintosäännöt. Byrokraattisen hierarkian perimmäisenä tarkoituksena on luoda selkeyttä ja varmistaa, että vastuukysymykset eivät jää avoimiksi. Riskinä on kuitenkin menettää joustavuutta ja nopeutta. Jäykkyys ei kuitenkaan johdu yksinomaan normeista, sopimuksista ja säännöistä. Ne luovat rakenteelliset puitteet, joihin muunlai- nen jähmeys asettuu. Erikoissairaalat ovat paitsi byrokraattisia, myös asiantuntijaor- ganisaatioita, joissa korostuu professionaalinen, tietoon ja koulutukseen perustuva valta.

Sairaaloissa ammattikunnat ovat erilaistuneet omiksi hierarkioikseen, ja ammatti- identiteetit ja valta-asemat voivat määrittää merkittävästi käsityksiä organisaation ta- voitteista ja toimintatavoista sekä organisaatioon sitoutumisen laatua. Toiminnallisen eriytymisen lisäksi erikoissairaaloissa esiintyy siten ainakin ammattiin ja hierarkia- asemaan perustuvaa eriytymistä (Virtanen 2010: 24–28). Pahimmillaan kulttuurinen pirstoutuminen voi johtaa oman ryhmän edun priorisoimiseen organisaation yhteisen edun sijasta. Muutosten aikaansaaminen monista eturyhmistä koostuvassa, moninkertai- sesti jäykistetyssä organisaatiossa on vaikeaa. Johtamisen kannalta tämä kysyy kulttuu- rista kyvykkyyttä havaita, ymmärtää ja sovittaa erilaisia näkemyksiä ja mahdolli- sesti auttaa kivettyneimpien rakenteiden ja käytäntöjen uudelleen määrittelyissä.

Tuoreessa terveydenhuoltolaissa (4 §) johtamisessa edellytetään olevan moniamma-

tillista asiantuntemusta laadukkaan ja turvallisen hoidon kokonaisuuden, eri ammatti- ryhmien yhteistyön sekä hoito- ja toimintatapojen kehittämiseksi.

Vahvasti asiantuntijuuteen perustuvalla terveydenhuoltoalalla esiintyy tiedon ja vallan epäsuhtaa palvelun saajan ja antajan välillä (Isosaari 2008: 11–13). Erikoissairaanhoi- dossa asiantuntijan ja potilaan eriytyneisyys korostuu epäsuhdan suuruuden vuoksi. Tä- tä epäsuhtaa on pyritty pienentämään ja siten potilaan osallistumisen edellytyksiä paran- tamaan potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain avulla. Potilaalle tulee antaa riittä- västi tietoa, jotta hoito voitaisiin toteuttaa aidosti yhteisymmärryksessä. Myös tervey- denhuoltolaissa (2 §) mainitaan lain yhdeksi tarkoitukseksi terveydenhuollon palvelujen asiakaskeskeisyys. Asiakkuutta on viime aikoina alettu tarkastella perinteistä tapaa laa- jemmin, ihmiskeskeisemmin. Asiakkuus voidaan määritellä vuorovaikutusprosessiksi palvelun saajan ja asiantuntijan välillä siten, että siinä yhdistetään molempien resursse- ja, luoden molemmille osapuolille hyötyjä (Koivuniemi & Simonen 2011: 24–25). Täl- laisessa näkemyksessä kohtaaminen on tasa-arvoista ja rakentavaa. Kummankin osa- puolen tietoja kunnioitetaan ja käytetään. Terveydenhuollon johtamiseen tulisi siten kuulua myös asiakkuuksien hallintataito ja asiakaslähtöisyys.

1.2.2. Tutkimustuloksia julkisen terveydenhuollon johtamisesta Suomessa

Grönroos ja Perälä (2004) selvittivät, miten terveydenhuollon johtamista on tutkittu.

Aineistoon sisältyi 52 kansainvälistä ja 49 suomalaista johtamistutkimusartikkelia tai opinnäytetyötä vuosilta 1992–2002, joista esittelen erityisesti lääkärijohtajia koskevien kansallisten tutkimusten keskeisiä tuloksia. Tutkimuksista valtaosa oli kartoittavia, eri- koissairaanhoidon johtamiseen liittyviä postikyselytutkimuksia. Suurin osa kohdistui johtamistoimintoihin tai johtamistyyleihin, seuraavaksi eniten oli talousjohtamiseen liittyviä tutkimuksia. Terveydenhuollon asiantuntijoiden organisaatiokäyttäytymistä kuvasivat ydinosaamisalueen vahva hallinta, asiantuntijavallan myötä itsemäärääminen ja itseohjautuvuus sekä yhteisöllinen asiantuntijaosaaminen. Heidän johtamisosaamisen katsottiin liittyvän erityisesti työn, tiimin ja työyhteisön hallintaan. Johtavien lääkärei- den työ koostui yleisjohtamisesta, henkilöstön johtamisesta, kliinisestä johtamisesta ja organisaatioiden välisten suhteiden hoidosta. Hallinnollisissa tehtävissä olevat lääkäri- johtajat arvioivat tärkeimmiksi osaamisalueikseen työyhteisötaidot, julkisen sektorin tuntemuksen ja yrityksen johtamiseen liittyvät taidot. Lääkärijohtajan johtajanroolin omaksumista ennustivat oikeudenmukainen kohtelu, johtamismotivaatio, suuri työyk- sikkö ja joustava persoonallinen tyyli. Johtajien muuttuneissa osaamisvaatimuksissa

painottuivat strateginen johtaminen, yhteiskunnallisten ja kansainvälisten ilmiöiden tun- teminen, neuvottelukäytäntöjen hallinta, liiketalouden periaatteiden ja menetelmien hal- linta, tietojärjestelmien hallinta, kielitaito sekä kulttuurien tuntemus. Talousjohtamistut- kimuksissa kiinnitettiin huomiota lääkärien kokemaan ristiriitaan ammatinharjoittami- sen ja organisaation tavoitteiden välillä sekä lähiesimiehinä toimivien lääkäreiden vä- häiseen kiinnostukseen strategisista tavoitteista. Tulosjohtamiseen siirtymisen koettiin lisäävän toiminnan epävarmuutta ja lyhytjännitteisyyttä sekä työmäärän ennakoimatto- muutta. Toisaalta tulosjohtamisen myötä klinikoiden johtajien valta lisääntyi. Sen sijaan poliittisten päättäjien mahdollisuuksia vaikuttaa virkamiesten toimintaan tulosjohtami- sen ei todettu lisänneen. Sairaaloiden johtavat ylilääkärit kokivat erityisesti vastuunsa kasvaneen, mutta vaikutusmahdollisuutensa vähäisiksi. Tulosjohtamisprosessin onnis- tumisella oli yhteys kehityskeskusteluihin ja suunnitteluun, arvojen tunnistamiseen, esimiesten kykyyn ottaa vastaan palautetta ja kykyyn käsitellä työyhteisön ristiriitoja.

Tulosjohtamiskoulutuksen arvioitiin parantaneen kustannus- ja päämäärätietoisuutta.

Pohdinnassaan tutkijat perään kuuluttivat muun muassa asiakaslähtöisen johtamisen vaikuttavuustutkimuksia, uudenlaista koko henkilöstön, asiakkaiden ja päättäjien vuoropuheluun perustuvaa kehittämistoimintaa ja johtamiskoulutusta sekä huo- mion kiinnittämistä terveydenhuollon johtajien kykyyn implementoida terveyspo- litiikan tavoitteita ja strategioita. He myös korostivat henkilöstön työskentelyolojen ja koulutuksen, osaamisen johtamisen ja eettisen ongelmanratkaisun tärkeyttä.

(Grönroos & Perälä 2004: 12–21, 26–33.)

Viitanen tutkimusryhmineen (2007) tutki sosiaali- ja terveydenhuollon erilaisissa keski- ja lähijohdon tehtävissä työskentelevien henkilöiden ominaisuuksia, johtamisosaamista ja johtamisympäristön muutosten vaikutusta johtamiskäytäntöihin. Kysely- ja haastatte- luaineistot kerättiin vuosien 2001–2005 välisenä aikana Pirkanmaan sairaanhoitopiirin erityisvastuualueelta. Erikoissairaanhoidossa ja terveyskeskuksissa keskijohdon tehtä- vissä työskenteli pääasiassa lääkäreitä, kunnan sosiaalitoimessa tai yhdistetyssä sosiaali- ja terveystoimessa pääasiassa hoito-, sosiaali- tai kasvatusalan ammattitaustan omaavia.

Lähijohdon tehtävissä hoitajatausta oli tavallisin. Suurin osa keski- ja lähijohtajista oli naisia, ainoastaan lääkärijohtajista selkeä enemmistö oli miehiä. Keskijohtajat käyttivät aikaansa eniten asioiden johtamiseen, henkilöstön johtamiseen ja asiakas- tai potilas- työhön. Lääkärikeskijohto käytti puolet ajastaan potilastyöhön. Vain noin puolet keski- ja lähijohdosta koki saavansa tukea esimiehiltään tai alaisiltaan, ja alle 60 % kertoi tie- tävänsä, mitä ylin johto heidän johtamistyöltään odottaa. Keski- ja lähijohto ammatti- tai toimialataustasta riippumatta pitivät tärkeimpinä johtamisominaisuuksinaan vuoro- vaikutustaitoja, kykyä hahmottaa kokonaisuuksia ja omaa ammatillista pätevyyttä. Joh-

tamisen osa-alueista kaikki vastaajaryhmät katsoivat hallitsevansa parhaiten henkilöstö- johtamisen. Henkilöstöjohtamista ja siihen liitettyä vuorovaikutusosaamista pidet- tiin tulevaisuudenkin tärkeimpänä osaamisalueena. Lisäksi oman ammattialan osaaminen korostui erikoissairaanhoidossa työskentelevien johtajien vastauksissa.

(Viitanen, Kokkinen, Konu, Simonen, Virtanen & Lehto 2007: 16–24.)

Johtamisasiantuntijuutta ja johtamisympäristön vaikutusta Viitanen tutkimusryhmineen tutki haastattelemalla johtamiskoulutuksen aloittavia keskijohtajia. Ylilääkärit ja ylihoi- tajat pitivät vuorovaikutusosaamistaan erinomaisena eivätkä kokeneet vaikeuksia toimia erilaisten ihmisten kanssa. Yhteistä taitopohjaa näillä ammattiryhmillä oli runsaasti, mutta suurin ero taidoissa oli se, että ylihoitajat keskittyivät henkilöstöön liittyviin asi- oihin ja ylilääkärit hoitoprosessien ja terveydenhuollon uudistusten (esimerkiksi hoito- takuun) toimeenpanoon. Tutkijaryhmän mukaan lääkärijohtajilla tärkeimmäksi joh- tamisosaamiseksi muodostui kliininen johtajuus, jonka avulla nuoremmat lääkärit koulutetaan asiantuntijoiksi. Tämä tehtävä harjaannutti heitä pedagogisen johtajuuden taidoissa. Kliininen johtajuus oli siten perusta, jolle lääkärit johtamisensa rakensivat.

Hoitajajohtajilla osaamisen ydinaluetta olivat henkilöstön kanssa työskentely erilaissa muutosprosesseissa ja henkilöstön jaksamisesta huolehtiminen. Haastatteluissa ei koros- tunut johtajilta vaadittava talousosaaminen, mikä tutkijoiden mukaan saattoi johtua siitä, että se koettiin jo perusvaatimukseksi. Verkosto-osaamista edellytettiin lähinnä terveys- keskusten ylilääkäreiltä, joiden tuli kyetä hyvään yhteistyöhön kunnan poliittisten päät- täjien kanssa.Myönteisiksi asioiksi johtamisympäristössä nähtiin toimiva suhde omaan esimieheen, yhteistyö oman toiminta-alueen muiden johtajien kanssa ja organisaation salliva johtamiskulttuuri. Uusien työnjakokokeilujen katsottiin hyvällä tavalla sekoitta- neen vanhoja työkulttuureja ja rakentavan uusia työkäytäntöjä, mutta ne herättivät myös kritiikkiä. Hankalaksi vastuukysymyksissä koettiin se, että johtajalla oli useampia esi- miehiä. Myös liian monet kokoukset häiritsivät päivittäisjohtamisen sujuvuutta. Organi- saatiouudistusten koettiin lisänneen byrokratiaa. Ongelmalliseksi koettiin lisäksi jatkuva lääkäripula. (Viitanen ym. 2007: 30–32.)

Tutkimusryhmä selvitti myös henkilöstöjohtamisen käytäntöjä sekä johtajien näkemyk- siä liiketoimintajohtoisten mallien soveltuvuudesta sosiaali- ja terveydenhuoltoon sekä heidän mahdollisuuksiaan ja halukkuuttaan osallistua strategiseen johtamiseen. Henki- löjohtamisen käytäntöjä rajoittivat johtajien mahdollisuudet vaikuttaa työn organisoin- tiin ja siten henkilöstön motivointiin. Erityisesti erikoissairaanhoidon keskijohtajat kat- soivat voivansa vaikuttaa tulosyksikkönsä toiminnan suuntaamiseen ja budjettiin selväs- ti vähemmän kuin muiden tutkittujen toimialojen johtajat. Kommunikaation ja tie-

donkulun yleiseksi ongelmaksi koettiin määrältään riittämätön keskustelu oman esimiehen kanssa. Erikoissairaanhoidon keskijohdosta vain noin puolet katsoi tie- donkulun sujuvaksi ja avoimeksi. Tutkijat pohtivat, johtuivatko puutteet tiedon avoi- messa välittämisessä erikoissairaanhoidon johtamistasojen suuresta määrästä ja toimin- nan erikoisalakohtaisesta jakautumisesta. Lääkärijohtajat kävivät kehityskeskusteluja alaistensa kanssa vähemmän kuin muut ammattiryhmät, ja he myös kokivat mahdolli- suutensa osallistua täydennyskoulukseen harvemmiksi kuin muut johtajat. Lisäksi lää- kärijohtajat katsoivat saavansa sekä palautetta että tukea hieman muita johtajia har- vemmin. Valtaosa kaikista johtajaryhmistä pyrki kuitenkin ymmärtämään omaa ja mui- den käyttäytymistä eri tilanteissa ja sen myötä kehittymään henkilöstöjohtamisessa.

Myös johtajuuden jakamista esiintyi tutkimuksessa paljon. Neljä viidesosaa kaikista keskijohtajista katsoi jakavansa vastuuta työyksikössään, etsivänsä uusia toimintamah- dollisuuksia yhdessä alaistensa kanssa ja kannustavansa ja rohkaisevansa osallistuvaan päätöksentekoon. Naisjohtajat vastasivat toimivansa enemmän jaettuun johtajuuteen viittaavalla tavalla. (Viitanen ym. 2007: 47–50.)

Suhtautuminen markkinataloudellisiin malleihin oli varsin negatiivista. Vain seitsemäs- osa johtajista katsoi markkinataloudellisten mallien sopivan laajasti heidän johtamalleen alueelle. Tulosjohtamiseen suhtauduttiin jonkin verran myönteisemmin, mutta silti vain kolmannes keskijohtajista ja viidennes lähiesimiehistä näki tulosjohtamisen soveltuvan heidän johtamaansa toimintaan. Vain alle kolmasosa keski- ja lähijohtajista katsoi, ettei tulosvastuu heikennä yksiköiden välistä yhteistyötä. Kuitenkin puolet kaikista johtajista ymmärsi ja hyväksyi päättäjien edellyttävän työn tehostamista. Tutkijat tulkitsevat, että tehostamisen vaade oli ymmärrettävä, mutta työn ei kuitenkaan uskottu tehostuvan markkinataloudellisten mallien avulla. Keski- ja lähijohtajilta puuttui mahdollisuuksia seurata taloudellisten ja henkilöstöön kohdistuvien odotusten tasapainoa strategiatason mittareiden avulla. Alle kolmasosa johtajista vastasi organisaation taloudellisten suorite- tasomittareiden mittaavan olennaisia asioita. Keski- ja lähijohtajat arvioivat voivansa vaikuttaa mielipiteellään tulosalueensa päätöksiin. Kolme neljäsosaa kuitenkin katsoi, että heidän tasonsa johtajien tulisi olla vieläkin aktiivisemmin mukana lyhyen ja pitkän tähtäimen suunnitelmien laadinnassa. Halukkuus vaikuttaa organisaation stra- tegisiin linjauksiin oli kuitenkin vähäisempi. (Viitanen 2007: 53–55.)

Yhteenvetona Viitasen tutkimusryhmän tuloksista voidaan todeta, että sosiaali- ja ter- veydenhuollon keski- ja lähijohtajat tunnistavan muutostarpeen ja haluavan kehit- tyä johtajina, vaikkakin eri organisaatioissa toimivat, eri ammattitaustan omaavat, eri hierarkia-asemassa olevat nais- ja miesjohtajat tulkitsivat ja ilmensivät muutosta johta-

misessaan eri tavoin. Tutkijat totesivat merkittävän muutoksen tapahtuneen manageria- lismin, julkisen hallinnon uudistamisen liikkeenjohdollisin ottein tai uuden julkisjohta- misen, tarjottua uuden ulottuvuuden aikaisempien poliittisen, byrokraattisen ja profes- sionaalisen ulottuvuuden rinnalle, ei niinkään niiden tilalle. Poliittisen ulottuvuuden managerialistisessa päässä johtaminen on ideologioista vapaata, rationaalisin asiaperus- tein tapahtuvaa toimintaa. Byrokratian ulottuvuuden managerialistisessa päässä johtajan on oltava vapaa joustavuutta rajoittavista säännöistä toteuttaessaan parasta mahdollista tulosta. Profession ulottuvuuden managerialistisessa päässä johtamisessa tarvitaan vain johtamistietoa ja -osaamista, joka on riippumatonta siitä, minkä alan asiantuntijoita joh- detaan. Johtamisen ulottuvuuden ääripäitä ei esiinny todellisuudessa täysin puhtaina, mutta erilaisten johtajien eroja ja johtamisen kehityssuuntia voidaan kuvata ulottuvuuk- sista muodostetulla koordinaatistolla. Menneisyydessä erityisesti erikoissairaanhoito on ollut puhtaimmin professionaalisen senioriteetin mukaisen johtamismallin soveltamis- aluetta kapeine erikoisalueineen ja moniportaisine hierarkioineen. Viitanen tutkimus- ryhmineen ennustaa erikoissairaanhoidossa siirryttävän kohti uudenlaista ammatil- lisen senioriteetin ja managerialismin yhdistelmää. Myös yksikkö-, hallinto- ja sek- torirajojen yli ulottuvat palveluketjut ja prosessit edellyttävät lisääntyvästi verkos- to- ja yhteistyösuhteiden johtamista, joka ei toistaiseksi ole juurikaan kuulunut eri- koissairaanhoidon keskijohtajille. Prosessien kehittämisen arvioidaan kuitenkin tulevan keskijohdon tehtäväksi, minkä tutkijat katsovan edellyttävän kehittämistyön systemaat- tisuuden ja tuloksellisuuden parantamista. Keskijohdossa, erityisesti erikoissairaan- hoidossa on kuitenkin epäselvyyttä sen suhteen, johdetaanko kokonaisia organisaatioita ja prosesseja vai kohdistuuko eri johtajien johtaminen vain omaan ammattikuntaan ja sen osuuteen prosesseissa. Ongelmana on myös se, että keskijohto kokee itsensä varsin voimattomaksi tulokseen tai toimintaprosessien kehittämiseen vaikuttavien tekijöiden suhteen. (Viitanen ym. 2007: 64–70.)

Torppa (2007) tutki väitöstutkimuksessaan managerialismin soveltamista ja soveltu- vuutta erikoissairaanhoidon johtamiseen ja toimintaan. Managerialismia tarkasteltiin ideologiana (ammattimaisen johtamisen korostaminen), reformina (toimivallan hajaut- taminen, tulossuuntautuneisuus ja markkinaohjautuvuus) ja johtamisparadigman muu- toksena (byrokratian ja professionaalisen vallan vähentyminen) (Torppa 2007: 39–79).

Laadullinen tutkimusaineisto koostui vuosien 1991–2005 aikana neljästä yliopistollises- ta sairaalasta kerätyistä toimintakertomuksista ja hallintosäännöistä, kvantitatiivinen aineisto sairaanhoitopiirien johtotehtävissä oleville eri koulutustaustaisille henkilöille lähetettyjen kyselyiden vastauksista. Laadullisen analyysin mukaan tulosjohtaminen ja sen mukaiset organisaatiorakenteiden uudistamiset, johtamiskoulutukset sekä talouden

leikkaukset lisääntyivät vuosina 1991–1995. Markkinaohjautuvuus alkoi näkyä muun muassa huomion kiinnittämisenä kilpailukykyyn, ulkoisen myynnin kehittymisenä sekä yhteishankintamenettelyn ja muun sopimustoiminnan alkamisena. Vuosina 1996–2000 markkinaohjautuvuus laajeni esimerkiksi liikelaitos- ja yhtiömuotoisen toiminnan pe- rustamiseen. Rakenteellinen uudistaminen eteni sairaanhoitopiirien eri toimintojen uu- delleen järjestelyinä, ja se ulotettiin myös erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuol- lon alueellisen toiminnan suunnitteluun. Tulosyksikön johtajan kelpoisuus laajennettiin muillekin terveydenhuollon korkeakoulututkinnon suorittaneille ammattiryhmille kuin lääkäreille. Laatujärjestelmiä ja prosessiajattelua alettiin korostaa tulossuuntautuneen johtamisen tukena. Vuosina 2001–2005 managerialismin piirteitä alkoi esiintyä ylei- semminkin, yhdessä yliopistollisessa sairaanhoitopiirissä runsaammin ja yhtenäisemmin kuin muissa. Muun muassa johtamiskoulutusta lisättiin, strateginen johtaminen korostui, ja tehokkuus ja tuloksellisuus liitettiin selkeämmin johtamiseen ja toiminnan kehittämi- seen. Myös mittavampaa sairaanhoitopiirin rakenteellista uudistamista toteutettiin joh- tamisen toimintaedellytysten takaamiseksi. Samalla sairaanhoidollisen toimialueen kel- poisuus kytkettiin tiukemmin johtamisosaamiseen. Aloitettuja toimenpiteitä peruster- veydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palveluiden yhteensovittamiseksi sekä uuden- laisten palvelutuotannon mallien toteuttamiseksi laajennettiin. (Torppa 2007: 97–146.) Torpan tutkimuksen kvantitatiivinen analyysi toi esille, että kaikissa tutkituissa yliopis- tosairaanhoitopiireissä ja kaikissa koulutusryhmissä koettiin esiintyvän enemmän byro- kraattisen johtamisen (muun muassa virkahierarkian mukaiset esimiesasemat, toimival- tasäännöstöjen korostaminen, keskitetty vallankäyttö ja määräysten toimeenpanon ko- rostaminen) ja professionaalisen johtamisen (muun muassa kliinisen osaamisen koros- taminen ja asiantuntijahierarkian mukainen toiminta) piirteitä kuin managerialistisen johtamisen (tehokkuuden ja tulosten saavuttamisen korostaminen, tulostavoitteet ja re- surssikehys toiminnan ohjauksessa ja tulosmittareiden käyttö) piirteitä. Kun byrokraat- tista, professionaalista ja ammattimaista johtamista tarkasteltiin eri sairaanhoitopiirien kesken, todettiin, että yksi sairaanhoitopiiri erosi muista siinä, että ammattimaista joh- tamista esiintyi selkeästi enemmän kuin kolmessa muussa. Johtamisotteen tulkinta riip- pui myös vastaajien koulutusalasta: terveyshallintotieteellisen tai muun koulutusalan johtajat arvioivat professionaalisen johtamisen yleisemmäksi kuin lääkärikuntaan kuu- luvat johtajat. Vastaajat arvioivat managerialismin ideologisten ja paradigmamuu- tospiirteiden, kuten parempi henkilöstöjohtaminen, vaikuttavuuden korostaminen, toimivallan hajauttaminen, toimintavapaus johtamisessa, henkilöstön tulospalkit- seminen, tehokkuuden vaatimus, parempi talouden johtaminen, työn tehostamisen vaatimus, asiakkuuksien johtaminen sekä vahva johtajuus, soveltuvan parhaiten

julkisen erikoissairaanhoidon uudistamiseen. Sen sijaan korkeintaan tyydyttävästi arvioitiin managerialististen toimintojen ja rakenteiden muuttamiseen liittyvien keino- jen, kuten kilpailuttamisen, tulosorientoituneen johtamisen, liikelaitostamisen, tilaaja- tuottajamallin, sopimusohjauksen ja markkinaperusteisen toimintatavan, soveltuvan erikoissairaanhoidon uudistamiseen. Sairaanhoitopiirien ylin johto suhtautui erityisesti tehokkuutta korostaviin piirteisiin ja markkinaperusteisten toimintatapojen soveltuvuu- teen myönteisemmin kuin alemman hierarkiatason johtajat. (Torppa 2007: 156–172.)

Torppa sisällytti tutkimukseensa myös avoimia kysymyksiä erikoissairaanhoidon joh- tamisen nykytilanteesta ja tulevaisuudesta. Terveydenhuollon nähtiin elävän muutok- sessa, joka tuottaa ristiriitaisia vaatimuksia, esimerkiksi väestön oikeuksien lisääntymi- nen kuntien huonossa taloudellisessa tilanteessa. Johtamisen vaikutus koettiin heikoksi muun muassa toimintaa ohjaavien lakien takia. Talouden korostunut rooli uhkasi inhi- millisyyttä ja eettisiä arvoja. Toisaalta julkisen erikoissairaanhoidon tehtävällä hoitaa kaikki potilaat perusteltiin sitä, etteivät kustannukset ja tuloksen tekeminen ole kaikkein tärkeintä. Vastuun päivystystoiminnasta ja hoitojen kehittämisestä mainittiin lisänneen julkisen erikoissairaanhoidon kustannuksia verrattuna yksityiseen terveydenhuoltoon.

Johtamisen ongelmiksi nähtiin muun muassa vallan ja vastuun epäselvyys, ylimmän johdon ja operatiivisen johdon kuilu ja oman yksikön osaoptimointi. Keskittämisen ar- vioitiin kasvattavan byrokratiaa, ja päätösvaltaa kaivattiin operationaaliseen työhön.

Professioon perustuvan vallan ongelmana nähtiin se, että lääkäri voi olla johtaja ilman siihen soveltuvaa koulutusta tai taitoja. Lääketieteellisen ja hoitotyön johdon toivottiin kuitenkin säilyvän erillisinä, mutta saumatonta yhteistyötä tekevinä. Yksityis- sektorin johtamisoppien soveltuvuus erikoissairaanhoidon johtamiseen sai aikaan risti- riitaista pohdintaa. Koettiin, että yksityissektorin johtamisperiaatteet voivat soveltua erikoissairaanhoidon johtamiseen, mutta toisaalta todettiin, että johtamisoppeja on siir- retty varsin kritiikittömästi. Liian nopeiden organisaatiouudistusten ja lukuisien kehi- tyshankkeiden arvioitiin heikentävän henkilökunnan kykyä hoitaa potilaita. Johtamisen odotettiinkin rauhoittavan henkilökunnan mahdollisuuksia keskittyä ydintehtäväänsä.

(Torppa 2007: 173–174.)

Erikoissairaanhoidon tulevaisuuden haasteina Torpan tutkimuksessa pidettiin muun muassa väestön ikääntymistä, terveyseroja sekä ihmisten yksilöllisten tarpeiden koros- tumista. Valtakunnallisilla ja yhteiskunnallisilla ratkaisuilla nähtiin olevan merkittävä vaikutus erikoissairaanhoidon johtamiseen. Taloudellisuutta, tehokkuutta ja kustannus- ten vähentämistä pidettiin tärkeinä päämäärinä, mutta ei yksin riittävinä. Henkilöstön saatavuusongelma tiedostettiin. Terveydenhuollon johtajilta nämä haasteet vaativat

laaja-alaista kokonaisuuksien hallitsemista ja ratkaisujen arviointia. Johtamiseen toivottiin rohkeutta, innovatiivisuutta, uusia johtamisen välineitä, eettisyyttä ja yhteistyötaitoja sekä prosessijohtamistaitoja. Johtamisen tutkimukselta odotettiin käytännöllistä tietoa rakenteiden, teknologian, prosessien ja muutostyön kehittämiseksi.

Selkeyttä toivottiin erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon suhteisiin sekä tilaa- ja-tuottajamalliin. Poliittista valtaa ja vastuuta kantavan tilaajan tulisi olla kykenevä arvioimaan palvelujen tarvetta, sisältöä ja kustannuksia sekä halukas valvomaan yksi- tyisen tai julkisen palvelun tuottajan toimintaa. Managerialistisia piirteitä todettiin myös muissa vastauksissa. Vaikka erityisesti hoidon vaikuttavuuden haluttiin ohjaavan valin- toja erikoissairaanhoidossa, tärkeiksi koettiin myös kustannusvaikuttavuuden huomioi- minen, avoimen priorisoinnin hyväksyminen sekä toiminnan järkevämpi organisoimi- nen. Ammattimaista johtamista korostettiin, ja profession, perinteen tai hierarkian mer- kitystä haluttiin vähäisemmäksi. Ammattimaisen johtamisen katsottiin edellyttävän sekä toiminnan luonteen ymmärtämistä että johtamisosaamista ja riittävää toiminnan vapaut- ta. Hoitoketjuprosessien johtamista pidettiin tulevaisuudessa tärkeänä. Tuloksellisuuden ymmärrettiin muodostuvan kokonaisprosessin onnistumisen kautta, johon vaikuttaa ter- veydenhuoltojärjestelmän kytkeytyminen yhteiskunnan muihin toimintaprosesseihin.

Eettistä pohdintaa edellytettiin tulevaisuudessakin, mutta eettisyyden ja tehokkuuden vastakkainasettelusta toivottiin luovuttavan. (Torppa 2007: 174–176.)

Heikka (2008) selvitti väitöstutkimuksessaan kuntien sosiaali- ja terveysjohtajan kom- petensseja, yksilön tietoja ja taitoja, joita kulloinkin tarvitaan tietyn työtehtävän suorit- tamisessa. Johtamiskompetenssit on kirjallisuudessa yhdistetty muun muassa johtamis- toimintoihin (esimerkiksi suunnittelu, organisointi, valvonta, motivointi, koordinointi), johtamisorientaatioiden mukaisiin rooleihin, organisaatiokonteksteihin, organisaation tasoihin ja osaamisalueisiin sekä johtajan persoonallisuuteen, arvoihin ja käyttäytymi- seen (Heikka 2008: 50, 56–60). Heikka tarkastelee tutkimuksessaan toisaalta johtajien työn sisältöjä, perustehtävän, henkilöstön ja talouden johtamista sekä yhteistyötä ja ver- kostoitumista, ja toisaalta kelpoisuutta tehtävään ja edellä mainittujen johtamisalueiden edellyttämiä kompetensseja sosiaali- ja terveydenhuollon muuttuvassa toimintaympäris- tössä. Tutkimusaineisto koostui vuonna 2003 sähköisenä tai postikyselynä kerätyistä kuntien sosiaali- ja terveystoimen johtajien (kymmenesosa lääkärijohtajia) vastauksista sekä myöhemmin suoritetuista teemahaastatteluista valikoiduille johtajille. Perustehtä- vän johtamisessa korostui muutoksen johtaminen, erityisesti julkisen informaatio- ohjauksen ja hankerahoituksen kannustamana. Yhteistyön lisääminen yksityisen ja kol- mannen sektorin kanssa, organisaatiorakenteen ja alueellisten palveluiden kehittäminen sekä tietoteknologian hyödyntäminen olivat esimerkkejä sosiaali- ja terveysministeriön

muutostavoitteista, joita tutkittavissa kunnissa vaihtelevasti toteutettiin. Sosiaali- ja ter- veysjohtajien rooli kehittämistyössä riippui organisaation koosta. Isommissa organisaa- tioissa johtajat toimivat vastuullisissa tehtävissä strategisissa ja alueellisesti laajemmissa kehittämistöissä, pienemmissä kunnissa puolestaan laadun, asiakaslähtöisen toiminnan, työyhteisön hyvinvoinnin ja verkostoitumisen kehittämisessä. Ongelmallisiksi seikoiksi erityisesti pienemmissä organisaatioissa koettiin työvoimapulasta johtuen ajan löytämi- nen sekä asiakastyölle että kehittämistyölle, samoin kuin useisiin samanaikaisiin kehit- tämishankkeisiin osallistuminen. Henkilöstöjohtamisen alalla puutteiksi havaittiin kehi- tyskeskustelujen alhainen käyntimäärä, koulutussuunnitelmien laatiminen liian harvoin, työtehtävien monipuolistamisen vähäisyys, rajalliset mahdollisuudet joustavien työaiko- jen käyttämiseen ja viranhaltijapäätösten niukka delegoiminen. Myös kannustava palk- kaus toteutui harvoin tehtävien ja vastuiden lisääntymisestä huolimatta. Ongelmat ko- rostuivat jälleen erityisesti pienemmissä organisaatioissa. Heikan mukaan tulokset viit- taavat siihen, että sosiaali- ja terveysalan henkilöstön osaamistarpeiden arviointi ja osaamisen kehittämisen suunnittelu on tulevaisuuden tarpeisiin nähden puutteel- lista sekä siihen, että strateginen suunnittelu ei ohjaa henkilöstövoimavarojen johtamis- ta, vaan johtamisessa painottuvat edelleen hallinnolliset tekijät (Heikka 2008: 151–156).

Talousjohtamisen tehtävät olivat useimmiten määritetty johtosäännöissä. Pienemmissä organisaatioissa johtajille kuului enemmän konkreettisempia tehtäviä, kuten hankintojen suunnittelua ja kustannusten laskentaa. Talousjohtamisen merkityksen katsottiin koros- tuneen muun muassa palveluiden kilpailuttamisen ja tilaaja-tuottajamallin vuoksi. Ta- lousjohtamiseen kaivattiin erityisesti vaikuttavuutta osoittavia mittareita sekä tai- toa tulkita taloudellista informaatiota ja keskustella siitä muiden kanssa. Tutki- muksessa johtajat ilmoittivat tekevänsä merkittävästi yhteistyötä oman organisaation työntekijöiden kanssa, mutta esimerkiksi asiakasnäkökulmaa ajatellen yhteistyötä kun- talaisiin ja järjestöihin toivottiin enemmän. Verkostoitumisen merkityksen arvioitiin korostuvan laajojen palvelujärjestelmämuutosten vuoksi, jotka edellyttävät monialai- suutta ja monisektoriaalisuutta (Heikka 2008: 156–158).

Kunnallista sosiaali- ja terveystoimea on luonnehdittu haasteelliseksi työympäristöksi, koska se on samalla valtakunnallinen ja paikallinen sosiaali- ja terveyspolitiikan väline, sen kohde ja organisatorinen konteksti. Kunnat voivat päättää itse sosiaali- ja terveys- johtajien kelpoisuuskriteerit huomioiden mahdollisen asiakastyön lakisääteiset ehdot.

Kompetenssiin kuuluu siten virkakelpoisuus eli käytännössä sosiaali- ja terveysalan korkeakoulututkinto ja hallinnollinen lisäkoulutus. Heikan tutkimuksessa johtajat itse katsoivat oman alansa ammattitaidon tärkeäksi, koska sen nähtiin helpottavan johtamis- työtä. Lisäksi johtamiskoulutus ja johtamiskokemus katsottiin tarpeellisiksi. Johtajien

vastausten perusteella muodostettiin toiminnanjohtamisen, henkilöstöjohtamisen, talo- usjohtamisen, verkostoyhteistyön ja viestinnän sekä projektitoiminnan kompetenssien summamuuttujat. Toiminnanjohtamisen nähtiin edellyttävän muun muassa arviointitai- toja, uusien toimintatapojen käynnistämistaitoja ja organisointitaitoja, henkilöstö- johtamisen muun muassa työntekijöiden työhön sitouttamis- ja motivointitaitoja, ris- tiriitojen käsittelytaitoja ja palautteenantotaitoja, talousjohtamisen muun muassa talouden tunnuslukujen tulkintataitoja, priorisointitaitoja, vastuunottokykyä ja päätöksentekokykyä, verkostoyhteistyön ja viestinnän muun muassa neuvottelutaito- ja, esiintymistaitoja ja kokousteknisiä taitoja, ja projektitoiminnan puolestaan tieteel- lisen tiedon soveltamistaitoja, tutkimuksentekotaitoja ja projektin johtamistaitoja (Heikka 2008: 134–144). Kompetenssitekijöistä erillisiä persoonallisia ominaisuuksia, joita johtajat mainitsivat tarpeellisiksi, olivat muun muassa yhteiskunnallinen näke- mys, kyky hahmottaa kokonaisuuksia, strategisen johtamisen taito, herkkyyttä tunnistaa työilmapiiriin vaikuttavia tekijöitä, kuuntelemisen taito ja kyky antaa tilaa työntekijöille vastavuoroiseen kanssakäymiseen esimiehen kanssa (Heikka 2008: 159–160). Vaikka tutkimustulokset eivät ole sinällään yleistettävissä erikoissai- raanhoidon johtamiseen, on huomattava, että kunnan sosiaali- ja terveysjohtajilta edelly- tettiin tutkimuksessa paljolti samoja johtamisen kompetensseja kuin johtajilta yleensä- kin, samantyyppiset toimintaympäristön muutokset vallitsevat koko sosiaali- ja tervey- denhuollon alalla ja kuntien sosiaali- ja terveysjohtajien työhön ja kompetensseihin kohdistuvat vaatimukset heijastuvat myös muihin toimijoihin ja yhteistyötahoihin, mu- kaan lukien erikoissairaanhoito.

Virtanen (2010) on väitöstyössään tutkinut julkisissa erikoissairaaloissa työskentelevien keski- ja ylimpään johtoon kuuluvien 17 lääkärin ja 7 hoitajan toimintakenttää sekä sitä, miten koulutustausta ja hierarkkinen asema siihen vaikuttavat. Tutkimus tehtiin vuosina 2005–2006 haastattelemalla johtajia sekä analysoimalla heidän työpaikkojensa ja mui- den erikoissairaaloiden dokumenttiaineistoja. Tutkimusaineiston analyysi paljasti johta- jan toimintakentän sairaalassa koostuvan fyysisestä ulottuvuudesta, teknologisesta ulot- tuvuudesta, kulttuurisesta ulottuvuudesta, arvoulottuvuudesta sekä yhteisöllisestä ja rakenteellisesta ulottuvuudesta. Ulottuvuudet kuitenkin kietoutuivat ja limittyivät toi- siinsa, eivätkä siten muodostaneet selkeästi erillisiä johtamisympäristön ilmiöitä (Virta- nen 2010: 67–68). Toimintaympäristössä sairaalarakennusten välisen fyysisen etäisyy- den todettiin yleensä tuottavan johtamisongelmia, mutta jo eri kerroksessa sijaitsevat työhuoneet vaikeuttavat yhteistyötä heikentämällä sosiaalisia suhteita. Teknologinen ulottuvuus koostuu välineistöstä, toiminnoista, prosesseista sekä tuotantoon tarvittavista tiedoista ja taidoista. Ongelmiksi ei koettu niinkään puutetta välineistä vaan hankalia ja

tehottomia hankinta- ja käyttöönottoprosesseja sekä hankintojen käyttöönoton viivästy- mistä henkilökunnan palkkarahojen puuttuessa. Tietojen ja taitojen osalta suurin huoli oli lääkäriosaajien saatavuudessa. Kulttuuriseen ulottuvuuteen liittyi uskomuksia oikeis- ta tavoista toimia, ristiriitoja eri kulttuuristen käytäntöjen kohdatessa sekä hankaluuksia tiedostaa tapoja, saati muuttaa niitä. Kyseenalaistamaton konsensushakuisuus ja tasa- päistäminen nousivat ongelmallisina kulttuurisina käytäntöinä esille. Konsensushakui- suus voi ilmentää sairaalassa vallitsevaa sosiaalista järjestystä, kirjoittamatonta säännös- töä, joka selittää käyttäytymistä enemmän kuin virallinen säännöstö tai hierarkia. Mer- kittävää vallankäyttöä ilmenee tuolloin virallista päätöksentekoa edeltävissä vaiheissa.

Byrokraattiseen johtamiseen liittyvän tasapäistämisen seurauksena yksilölliset tarpeet eivät erotu, jolloin muun muassa kohdataan motivaatio-ongelmia (Virtanen 2010: 72–

93). Arvoulottuvuus tuli esille erityisesti valintatilanteissa. Lääkärikeskijohto teki arvovalintaa muun muassa jakaessaan työaikaansa kliiniseen työhön ja johtami- seen. Ydinarvona johtajan toimintakentässä oli potilaan paras, johon pyrittiin ar- vostamalla työssä ja työyhteisössä oikeudenmukaisuutta, tasapuolisuutta, lojaalisuutta, luottamuksellisuutta ja avoimuutta. Verrattuna valtakunnallisen sosiaali- ja terveysalan eettisen neuvottelukunnan arvoperiaatteisiin Virtanen toteaa tutkimusaineistostaan puut- tuvan yhteistyön ja keskinäisen arvonannon periaatteen. Johtajat eivät ilmaisseet, että erikoisalojen keskinäinen yhteistyö sinänsä olisi arvokasta tai että sen avulla voitaisiin edistää potilaan parasta. Myöskään keskinäinen arvonanto ei noussut aineistosta esille kokonaisvaltaisena, kaikkiin toimijoihin ulottuvana ilmiönä (Virtanen 2010: 178–185).

Yhteisöllisen ja rakenteellisen ulottuvuuden Virtanen jakoi edelleen ammattien, erikois- alojen ja toimijasuhteiden alaulottuvuuteen. Ammattiryhmäalaulottuvuus näkyi lähinnä lääkärien ja hoitajien erottumisena sairaalan muiden ammattiryhmien jäädessä paljolti huomiotta, mikä saattoi johtua hahmottumisen vinoutumisena oman toimijuuden kautta tai kyseisten ammattiryhmien vahvemmasta yhteydestä potilashoitoon, sairaalan perus- tehtävään. Myös lääketieteen erikoisalat määrittivät muun muassa toimintakäytäntöjä, työnjakoa ja vastuuta potilaista. Keskijohtoon kuuluvien lääkärien katsottiin olevan kiinnostuneita pääasiassa oman erikoisalansa yksikön asioista, ei juurikaan laajemmasta tulosalueesta, saati sairaalaorganisaatiosta kokonaisuudessaan. Toiminnallinen, erikois- alakohtainen eriytyminen budjetoinnin, hankintojen ja talousseurannan suhteen koettiin kilpailuasetelmaa lisääväksi. Jotkut erikoisalat koettiin pienuutensa, potilasryhmänsä tai toimintansa luonteen vuoksi syrjityiksi. Johtajat arvioivat eri erikoisaloihin kuuluvien lääkäreiden tarvitsevan erilaista johtamista. Keskijohtajat kokivatkin vahvuudekseen edustaa johdettaviensa erikoisalaa, ja johtajaksi pyrkivän edellytettiin hankkivan luottamusta erikoisalansa vahvana osaajana. Ylimpään johtoon kuuluvien suhde

erikoisaloihin heikkeni, ja pyrkimykseksi muodostui eri erikoisalojen näkemysten tasa- painottaminen. Kokonaisuuden johtamisen jatkuvaksi uhkaksi kuitenkin koettiin erikoisalakohtainen pirstaloituminen. Huolimatta ylimmän johdon neutraaleista lau- sumista erikoisalojen suhteen, keskijohto tulkitsi johtajaylilääkärien erikoisalojen vai- kuttavan sairaaloiden johtamistapaan. (Virtanen 2010: 93–115.)

Toimijasuhteiden alaulottuvuus johtajan toimintakentässä näyttäytyi vallan ja vastuun kautta (Virtanen 2010: 118–133). Vaikka erilaisia vallankäyttömuotoja tunnistettiin, omasta vallankäytöstä ei juuri puhuttu. Johtajat esiintyivät mieluummin vastuunkan- tajina. Keskijohto koki erityisesti taloudelliset vaikutusmahdollisuutensa rajoitetuiksi lähinnä ylimmän johdon ja hallinnon taholta. Osa lääkärijohtajista koki, että heitä ei johdettu lainkaan, mutta eivät myöskään pitäneet sitä tarpeellisena. Professionsa ja erikoisalansa edustajina lääkäreiden arvioitiin arvostavan henkilökohtaista au- tonomiaa. Käsitykset vastuusta olivat moninaisia. Vastuuta kannettiin potilaista, kou- luttamisesta, tieteellisestä tutkimuksesta, henkilöstöstä, taloudesta, lain toteutumisesta, maineesta ja verkostoitumisesta, ja samalla koettiin tilivelvollisuutta vastuun kohde- ryhmälle. Vastuualueita ei ollut kirjallisesti määritelty. Esimerkiksi esimiehisyys oli epäselvä osalle haastatelluista johtajista. Myöskään selkeää, kirjallista ja kaikkien tun- temaa ohjaus- ja valvontaketjua ei haastateltujen sairaaloissa ollut. Virtanen toteaakin, että esimiesaseman tunnusmerkistö ei haastattelujen eikä sairaaloiden dokumenttiaineis- tojen perusteella ollut yksiselitteinen (Virtanen 2010: 140). Toimijasuhteet näyttäytyivät niin ikään toimenkuvina, työnjakona ja yhteistyönä. Johtajien toimenkuva määrittyi ennemmin ammattitaustan, erikoisalan ja organisaatioaseman perusteella, periy- tyen edeltäjältä, kuin strategisen harkinnan kautta. Kirjallista toimenkuvaa ei ollut kenelläkään, eikä perehdytystä tehtäviin juurikaan saatu tai pyydetty. Työnjako perustui toimenkuviin, eikä sitä erityisemmin kyseenalaistettu (Virtanen 2010: 149–154). Yh- teistyötä ei juuri esiintynyt erikoisalojen kesken, eikä yhteistyösuhteeksi mielletty suh- detta vallankäyttäjäksi miellettyyn omaan esimieheen. Sen sijaan omista alaisista puhut- tiin usein yhteistyökumppaneina. Myös saman hierarkiatason lääkäri- ja hoitajataustai- set johtajat mielsivät toisensa yhteistyökumppaneiksi (Virtanen 2010: 155–156). Yhteis- työn areenoita tarkastellessaan Virtanen totesi keskijohdon johtajien toimivan pääsään- töisesti muodollisilla areenoilla, joissa työnjako oli perinteistä eli organisaatioasemaan perustuvaa. Ylimmän johdon edustajien yhteistyöareenat olivat lähinnä omaehtoisia, ja työnjaosta ja tehtävistä sovittiin tilanteen mukaisesti. Ylimmän johdon kesken johtajuut- ta voidaan täten tulkita jaettuna johtajuutena. Virtasen mukaan itseohjautuva organisoi- tuminen on mahdollista muun muassa siksi, että ylimmän johdon yläpuolella ei ole toi- mintavapautta rajoittavaa johtajatasoa (Virtanen 2010: 158–162).

Turpeisen (2011) väitöstutkimus käsitteli terveydenhuollon organisaatiomuutosta henki- löstön näkökulmasta tavoitteenaan selvittää edellytyksiä erityisesti julkisen erikoissai- raanhoidon organisaatioiden onnistuneelle yhdistämiselle. Turpeisen kohdefuusio- organisaatio oli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, joka perustettiin vuonna 2000 ja joka laajeni vuonna 2002. Fuusioilla tavoiteltiin parempaa alueellista yhteistyö- tä ja liiketoiminnallisempaa otetta johtamiseen. Fuusiota arvioitiin koko uuden kuntayh- tymän henkilöstölle lähetetyillä kyselyillä edellä mainittuina vuosina. Turpeisen tutki- muksen aineiston muodostivat avokysymyksen vastaukset, joita oli lähes 6000. Lääkäri- en osuus vastaajista oli noin kymmenesosa (Turpeinen 2011: 90–92). Turpeisen ana- lyysitapa, jossa tarkasteltiin tutkimustilanteessa muodostuvia puhujan itsemäärittelyjä sekä muiden toimijoiden määrittelyjä, pyrki purkamaan valmiita olettamuksia organi- saatiotoimijoiden rooleista ja käyttäytymisestä. Kävi ilmi, että vastaajat positioivat it- sensä erilaisiin rooleihin, organisaation jäseniksi, työntekijöiksi, toimialojen edustajiksi, ammattiryhmien edustajiksi, yksilöiksi, esimiehiksi, alaisiksi, fuusio-osapuoliksi, julki- sen sektorin toimijoiksi, potilaan edustajiksi ja työyhteisön edustajiksi, arvioidessaan fuusiota monipuolisesti. Rooleista käsin rakennettiin arvioita eri perustein ja tuottaen erilaisia oikeuksia ja velvollisuuksia vastaajalle itselleen ja muille. Arviointikohteita olivat muun muassa uuden organisaation tarjoama asema, sitoutuminen organisaation jäsenyyteen, työnteko ja työn hyvin tekemisen mahdollisuudet ja velvollisuudet, työnte- kijöiden oikeudet, erikoisaloihin tai toimialoihin kohdistetut haasteet ja resurssit, amma- tin ja ammattilaisuuden kehittämisen mahdollisuudet ja velvollisuudet, henkilökohtaiset muutoskokemukset, esimiestyön haasteet ja resurssit, alaisen asema ja oikeus tukeen, eri organisaatioista tulleiden keskinäinen asema, yhteistyö ja yhdenmukaistamisen onnis- tuminen, yksityissektorista poikkeavat toimintaperiaatteet, julkisen sektorin muutos- haasteisiin vastaaminen, kansalaisen velvollisuudet veronmaksajana ja oikeudet palve- luiden käyttäjinä, potilashoidon laatu, potilaan oikeudet sekä työyhteisön ilmapiiri ja yhteisöllisyys (Turpeinen 2011: 132–166). Vaikka vastauksissa oli paljon muutoskri- tiikkiä, joka perinteisesti olisi voitu tulkita johdon epäonnistumisena, henkilöstön muu- tosvastarintana tai kulttuuristen erojen ristiriitoina, Turpeinen tulkitsee kritiikkiä sisältä- neiden vastausten ilmentävän ennemminkin henkilöstön halua olla luotettavia ja va- kavasti otettavia tutkimukseen osallistujia ja aktiivisia palautteenantajia sekä hei- dän pyrkimystään toimia johdon toivomalla tavalla ja uuden organisaation kehit- tämiseen sitoutuen (Turpeinen 2011: 175–179). Turpeisen tutkimus tuottaa erikoissai- raanhoidon henkilökunnasta organisaationsa toiminnasta ja kehittämisestä kiinnostunei- ta toimijoita, joiden merkitys muutoksen ja johtamisen voimavarana tulisi huomioida.

Työterveyslaitoksen tuoreessa selvityksessä koskien sosiaali- ja terveysalan työoloja vuonna 2010 selvitettiin laajasti eri tekijöiden vaikutuksia henkilöstön kokemuksiin työoloistaan. Selvityksen mukaan muun muassa kaksi kolmasosaa vastaajista oli viime vuosina kokenut organisaation rakenteeseen tai toimintaan kohdistuneita muutoksia.

Kolme viidesosaa henkilökunnasta piti mahdollisuuksiaan vaikuttaa muutoksen toteu- tukseen heikkoina, mukaan lukien myös esimiehiä ja johtavassa asemassa olevia (Laine, Kokkinen, Kaarlela-Tuomaala, Valtanen, Elovainio, Keinänen & Suomi 2011: 56–65).

Mahdollisuutensa vaikuttaa omaan työhönsä vastaajat kokivat paremmiksi. Vain viides- osa koki, että ei pystynyt juurikaan vaikuttamaan (Laine ym. 2011: 80). Organisaation johtamiseen tyytyväisiä oli vain kolmasosa vastaajista, sen sijaan työyksikön johtami- seen tyytyväisiä oli yli puolet. Vaikka yleisesti tyytyväisyys organisaation johtamiseen on laskenut 90-luvulta lähtien, on se noussut vuonna 2010 niillä vastaajilla, joiden työ- paikoilla ei ole tehty organisatorisia muutoksia. Selvityksessä tämä tulkittiin paitsi joh- tajien toimintaan kohdistuvaksi kritiikiksi, myös reaktioksi toimintaympäristön muutok- siin (Laine ym. 2011: 70). Vertailtaessa sosiaali- ja terveysalan toimintasektoreita kes- kenään sairaaloissa oltiin kaikkein tyytymättömimpiä organisaation johtamista- paan ja sairaaloissa oli myös koettu enemmän organisatorisia muutoksia. Organisaatio- tason tavoitteet tunnettiin sairaaloissa muita sektoreita huonommin. Myös tiedonkulku johdon ja alaisten välillä, eri ammattikuntien kesken ja eri työyksiköiden kesken koettiin keskimääräistä harvemmin riittäväksi. Eri ammattikuntien tasa-arvon toteu- tumisessa ilmaistiin olevan keskimääräistä enemmän parannettavaa. Omaa työtä koske- vat vaikutusmahdollisuudet nähtiin heikommiksi, ja työn itselleen hyvin merkitykselli- seksi kokeneiden osuus oli pienempi kuin monilla muilla sektoreilla. Vaikka etenemis- mahdollisuudet arvioitiin sairaaloissa aiempaa paremmiksi, tehtävien ja valmiuksien suhteessa koettiin epätasapainoa enemmän suuntaan, jossa valmiuksia tehdä vaativam- paa työtä olisi ollut enemmän (Laine ym. 2011: 134–135).

Näiden tutkimusten ja selvitysten kuvaamisen tarkoituksena on tutkimukseni kontekstin hahmottuminen erityisesti alalla toimimattomille lukijoille. Julkinen sosiaali- ja tervey- denhuolto muodostaa omanlaisensa toimintakentän verrattuna alan yksityisiin toimijoi- hin tai muihin toimialoihin. Toimintakenttä ei kuitenkaan ole yhtenäinen, vaan esimer- kiksi erikoissairaanhoito erottuu omine piirteineen muista alan toimintasektoreista.

Vaikka kuvattuja ominaisuuksia, käytäntöjä ja rakenteita ei ole tarkoitus ajatella pysy- vinä, oikeina tai kyseenalaistamattomina, niiden tunteminen ja tiedostaminen auttavat paikantamaan erikoissairaanhoidon lääkärijohtajien puhetta.

1.3. Tutkimusongelmat ja tutkimusraportin rakenne

Tutkimuksessani analysoin johtamiseen ja johtajuuteen liittyvää puhetta erikoissairaan- hoidossa työskentelevien lääkärijohtajien haastattelutekstien ja sairaanhoitopiirin do- kumenttiaineiston avulla. Huomioni kohdistan ensisijaisesti puheessa esiintyviin merki- tyksiin ja tapaan jäsentää johtamista ja johtajuutta ilmiöinä sekä puheen sosiaalista to- dellisuutta tuottaviin mekanismeihin. Puheen sisällölliset seikat näen toissijaisesti mie- lenkiintoisina. Sisällön kautta avautuu kuitenkin mahdollisuus hahmottaa niitä konteks- teja, joissa puhe syntyy ja vaikuttaa ja jotka tutkijan on tarpeellista hallita. Puheen sisäl- töjen ja kontekstisidonnaisuuden tunteminen yhdessä puheen seurauksia tuottavan luon- teen ymmärtämisen kanssa voi tarjota myös erikoissairaanhoidon johtamisesta päättävil- le ja sairaalaorganisaatioissa työskenteleville välineitä vaikuttaa johtamisen laatuun.

Tämän vuoksi asetan tutkimukselleni lopuksi kokoavan, jaettuun johtajuuteen liittyvän tutkimusongelman.

Tutkimusongelmat alakohtineen ovat seuraavat:

1. Miten johtajuus ja johtaminen jäsentyvät

a. erikoissairaalan lääkärijohtajien puheessa?

b. sairaanhoitopiirin dokumenttiteksteissä?

2. Millä tavoin hyvää johtajuutta tuotetaan lääkärijohtajien puheessa?

- Millaisilla puhekäytännöillä tuotetaan hyvä johtajuus?

- Miten puhekäytännöt suhtautuvat ja liittyvät toisiinsa?

- Millaisia identiteettejä johtajuuspuheessa muodostuu?

- Millaisia kontekstisidonnaisuuksia johtajuuspuheesta löytyy?

3. Onko jaetulle johtajuudelle sijaa erikoissairaalassa?

- Millaista tilaa ja tarvetta jaetulle johtajuudelle puheessa luodaan?

- Millaista jaettua johtajuutta lääkärijohtajat voisivat rakentaa?

Ensimmäistä tutkimusongelmaa lähestyn hahmottelemalla johtamista ja johtajuutta ku- vaavia, jäsentäviä ja arvioivia puheita toisaalta haastatteluteksteistä, toisaalta sairaanhoi- topiirin johtamista ja johtajuutta käsittelevistä dokumenttiteksteistä. Toisessa tutkimus- ongelmassa keskityn tarkastelemaan hyvään johtajuuteen liittyviä puhekäytäntöjä, nii- den keskinäisiä suhteita ja niissä muodostuvia puhujaidentiteettejä. Pyrin myös havain- noimaan puhekäytäntöjen kontekstuaalisuutta. Viimeistä, kokoavaa tutkimusongelmaa jaetun johtajuuden mahdollisuuksista ryhdyn selvittämään sekä kahden ensimmäisen tutkimuskysymyksen tulosten kautta että suoremmin jaetun johtajuuden käsitteeseen kohdistetun puheen kautta. Oheismateriaalina käytän haastateltavien täyttämiä jaetun johtajuuden kyselykaavakkeita.

Esittelen raporttini seuraavassa luvussa tutkimukseni keskeisen teoreettisen käsitteen, jaetun johtajuuden, määritelmien ja tutkimustulosten kautta. Kappaleessa 3 kuvaan käyttämäni tutkimusaineiston, sen hankinnan ja analyysiprosessin sekä kuvailen dis- kurssianalyysiä metodologisena viitekehyksenä ja analyysityökaluna käytännössä. Kap- paleessa 4 kuvaan analyysityöni tulokset, muun muassa esitellen tunnistamiani diskurs- seja ja puhujaidentiteettejä aineistoesimerkein ja kuvaillen diskurssien ominaisuuksia, keskinäisiä suhteita ja käyttötarkoituksia. Kappale on jaettu tutkimusongelmien mukai- sesti alakappaleiksi, joiden lopuksi esitän yhteenvetona vastaukset kysymyksiin. Kappa- leessa 5 liitän tutkimustulokset terveydenhuollon johtamisesta ja johtajuudesta aikai- semmin raportoitujen tutkimushavaintojen yhteyteen sekä pohdin tutkimustyöni merki- tystä ja arvioin sen laatua.

2. JOHTAJUUSTEOREETTINEN VIITEKEHYS

2.1. Katsaus johtajuusteorioihin

Tutkimuksen keskeisenä teoreettisena käsitteenä on jaettu johtajuus. Käsitys johtajuu- desta kollektiivisena, jakautuneena useammalle kuin yhdelle henkilölle, sijoittuu johta- juusteorioiden nykysuuntauksiin. Vallan ja johtamistyön ei nähdä kuuluvan pelkästään yhdelle johtajalle, eikä vallankäyttö ilmene vain yksisuuntaisesti ylhäältä alaspäin. Jae- tun johtajuuden tutkimus edellyttää myös muutoksia perinteisen johtajuustutkimuksen asetelmiin, joissa johtaja ja hänen toimintansa asettuvat huomion keskipisteeseen. Hy- vän johtajuuden nähtiin edellyttävän määräämistä ja valvontaa, mikä vahvisti johtajan ja alaisten eriytymistä. Tutkimus perustui pitkään juuri tämän dikotomian kyseenalaista- mattomuudelle (Crevani, Lindgren & Packendorff 2007: 41–41). Ennen jaetun johta- juuden tarkempaa käsittelemistä esittelen yleisluontoisesti vallinneet johtajuusteoriat.

Bryman (1996) on jaotellut johtajuusteoriat neljään päävaiheeseen. Piirreteorian mu- kaan johtaja erottuu muista tiettyjen luonteenpiirteidensä ja kykyjensä perusteella. Täl- laisia, lähinnä synnynnäisiä ominaisuuksia alettiin myös edellyttää johtajilta, jolloin hyvän johtajuuden kuva piirtyi yleispätevien johtajuusodotusten kautta. Piirreteorian suosio väheni 1950-luvulle tultaessa, mutta ajoittain edelleen piirreteoriaa korostetaan ja tiettyjen ominaisuuksien mielletään kuuluvan johtajille. Käsitystä tukevat luonnehdinnat menestyvimpien johtajien piirteistä (Bryman 1996: 277–287). Johtamistyyliä korosta- vat näkemykset olivat vallalla 1940–1960-luvuilla. Johtamistyyliä ei enää nähty val- miiksi, muuttumattomaksi ominaisuudeksi, vaan muun muassa koulutuksella kehitettä- väksi. Huomio kiinnittyi johtajan käyttäytymiseen, erityisesti toisaalta alaisten tarpeiden huomioimiseen liittyen, toisaalta tehtäväorientoituneeseen käskyvallankäyttöön liittyen.

Johtamistyylin luotettavassa arvioimisessa, tyylistä johtuvien vaikutusten osoittamisessa ja parhaan tyylin soveltuvuudessa eri tilanteisiin kohdattiin kuitenkin vaikeuksia (Bry- man 1996: 278–279). Kontingenssiteorian nousu 1960-lopusta lähtien vastasi näihin haasteisiin. Yhteen parhaaseen johtamistyyliin ei enää uskottu, vaan johtajan edellytet- tiin huomioivan eri tilannetekijöiden vaatimukset ja sovittavan johtamistoimintansa nii- den mukaan. Koska kuitenkin johtajuusominaisuuksien nähtiin usein olevan henkilö- kohtaisia, arvioitiin erilaisten johtajien ja johtamistyylien soveltuvan parhaiten juuri