Henri Miettinen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Ortopedian, traumatologian ja
käsikirurgian klinikka Kuopion yliopistollinen sairaala
Lokakuu 2014
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO
Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelmaMIETTINEN, HENRI: Metalli–metalli-liukupintaisten lonkan tekonivelleikkausten varhaisvaiheen tulokset
Tutkielma, 38 sivua
Tutkielman ohjaaja: dosentti Jukka Kettunen Lokakuu 2014
Avainsanat: lonkkanivel, tekonivelleikkaus, pinnoitetekonivel, varrellinen tekonivel, me- talli–metalli, ARMD, primaariartroosi, riskitekijät, postoperatiiviset komplikaatiot
Lonkan tekonivelleikkaus on vakiinnuttanut asemansa pitkälle edenneen lonkan nivelrikon tehokkaana ja turvallisena hoitomuotona. Leikkaukset onnistuvat yleensä hyvin, potilaiden kipu lievittyy ja toimintakyky paranee. Suomessa tehdään vuosittain noin 7900 primaaria lonkan tekonivelleikkausta. Näistä pinnoitteiden osuus oli noin 10 % ennen kuin niiden käyttö suositeltiin lopetettavaksi vuonna 2012. Väestön ikääntymisen vuoksi lonkan te- konivelleikkausten määrän arvioidaan kasvavan voimakkaasti lähivuosien aikana.
Tavallisin syy lonkan tekonivelleikkaukseen on primaariartroosi. Muita syitä ovat murtumat, nivelreuma, avaskulaarinen nekroosi (AVN) ja lonkan dysplasiat. Suurin osa lonkan tekonivelleikkauksista tehdään 60–80-vuotiaille, mutta yhä enemmän tehdään myös leikkauksia aktiivisille työikäisille ihmisille, jolloin vaatimukset tekonivelen kestä- miselle vuosikymmeniksi eteenpäin lisääntyvät.
Tekonivelet eivät kuitenkaan kestä ikuisesti. Mahdollisimman kestävän mate- riaalin valinta primaariin lonkan tekonivelleikkaukseen onkin viime vuosina ollut suuren mielenkiinnon kohteena. Liukuparien kuluminen, tekonivelen viereisen luun häviäminen ja tekonivelen irtoaminen aiheuttavat suurimman osan lonkan tekonivelen uusintaleikkauksis- ta. Liukuparina voidaan käyttää metalli–metalli-liukuparin lisäksi esimerkiksi metalli–
polyeteeni-, keraami–keraami- tai keraami–polyeteeni-liukuparia.
Tämän työn tarkoituksena oli selvittää primaarin lonkan tekonivelleikkauk- sen metalli–metalli-liukupintojen toimivuutta ja kestävyyttä sekä komplikaatioiden ja revi- sioiden esiintyvyyttä ja niihin johtaneita syitä Kuopion yliopistollisessa sairaalassa. Lisäk- si työssä vertailtiin erikseen varrellisten ja pinnoitetekonivelten leikkaustuloksia. Varrelli- sessa menetelmässä reisiluunpää korvataan metallisella nuppiosalla ja reisiluunkaula reisi- luun ydinonteloon tukeutuvalla varsiosalla. Pinnoiteleikkauksessa pelkästään reisiluunpää pinnoitetaan, jolloin potilaan omaa luuta säästetään.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND
Faculty of Health SciencesMedical Degree
MIETTINEN, HENRI: Early results of the metal-on-metal hip arthroplasties Thesis, 38 pages
Supervisor: Jukka Kettunen, M.D.,Ph.D, Orthopaedic Surgeon, Docent.
October 2014
Keywords: hip joint, arthroplasty, hip resurfacing, metal-on-metal =MoM, ARMD, prima- ry osteoarthritis, risk factors, postoperative complications
Total hip arthroplasty has established as an effective and safe treatment method in the treatment of severe osteoarthritis of the hip joint. Hip arthroplasty is very succesful opera- tion, it relieves pain and improves functional disability of the patient. In Finland about 7900 primary hip arthroplasties are made annually. Before the year 2012 the yearly per- centage of hip resurfacing arthroplaties was about 10 %. Nowadays it is recommended not to do hip resurfacing arthroplaties. Ageing of the population means that hip arthroplasties are expected to grow strongly in the future.
The most common reason for hip replacement is primary osteoarthritis. Other reasons are fractures, rheumatoid arthritis, avascular necrosis (AVN) and hip dysplasias.
The majority of the hip arthroplasties are done for patients between 60 and 80 years, but more and more arthroplastieas are done also for younger and active people of working age.
Artificial joints do not last forever. In recent years it has been a great interest to choose as sustainable materials as possible. Wear of the femoral head or acetalubar cup and loosening of these components are the main reasons for the revisions operations. Met- al-on-metal, metal-on-polyethylene, ceramic-on-ceramic, and ceramic-on-polyethylene are used as sliding pairs in the hip arthroplasties.
The purpose of this study was to examine the results of metal-on-metal and resurfacing hip arthroplasties used in Kuopio University Hospital (KUH) from 2004 to 2009. These results were comparable or slightly better than in the published literature.
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO………...………5
2 LONKKANIVELEN ANATOMIA………...6
3 LONKAN TEKONIVELLEIKKAUS…..………....………....12
3.1 Yleistä………12
3.2 Tekonivelleikkauksen indikaatiot…..………13
3.2.1 Primaariartroosi……….………..14
3.2.2 Nivelreuma tai muu inflammatorinen nivelsairaus…….14
3.2.3 Murtumat……….………....15
3.2.4 Avaskulaarinen nekroosi……….15
3.2.5 Dysplasia……….16
3.3 Varrellinen tekonivel………...16
3.4 Pinnoitetekonivel……….16
3.4.1 Yleistä……….16
3.4.2 Kontraindikaatiot………17
3.4.3 Komplikaatiot……….18
3.5 Tekonivelmateriaalit………18
3.5.1 Yleistä……….18
3.5.2 Metalli–polyeteeni………..19
3.5.3 Metalli–metalli………....………....…19
3.5.4 Keraami–keraami………21
3.5.5 Keraami–polyeteeni………..………..……21
4 AINEISTO JA MENETELMÄT……….23
5 TULOKSET……….26
5.1 Yleistä………...……….….26
5.2 Perioperatiiviset komplikaatiot………...………....30
5.3 Postoperatiiviset komplikaatiot………...31
5.4 Uusintaleikkaukset………..33
6 POHDINTA……….35
LÄHTEET………...……….……..37
1 JOHDANTO
Lonkan tekonivelleikkauksia tehdään maailmalla vuosittain arviolta 400 000 kappaletta.
Suomessa tehtiin vuonna 2011 noin 7900 primaaria lonkan tekonivelleikkausta. Merkittä- vimmät syyt lonkan tekonivelleikkauksiin ovat primaari artroosi, nivelreuma, lonkkamur- tumat, avaskulaarinen nekroosi sekä dysplasiat. Vuonna 2011 uusintaleikkauksia tehtiin 1500 kappaletta. Uusintaleikkausten osuus vuonna 2011 oli 16 % kaikista lonkan te- konivelleikkauksista (Terveyden ja hyvinvoinninlaitos 2013). Uusintaleikkauksen tavalli- sin syy on liukuparien kuluminen, tekonivelen viereisen luun häviäminen ja lopulta te- konivelen irtoaminen. Lonkan tekonivelleikkauksista suurin osa tehdään yli 65-vuotiaille, joten tulevaisuudessa lonkan tekonivelleikkausten määrän odotetaan kasvavan väestön ikääntyessä.
Viime vuosina suurena mielenkiinnon kohteena on ollut löytää mahdollisimman kestäviä materiaaleja, joita käytetään tekonivelissä liukupareina. Erilaisia materiaaleja on kokeiltu vuosien kuluessa lasista tefloniin ja ruostumattomasta teräksestä keraamisiin aineisiin. Ny- kyään käytössä ovat metalli–polyeteeni-, keraami–keraami-, keraami–polyeteeni- sekä metalli–metalli-liukuparit. Metalli–metalli-liukupareissa on havaittu ongelmia johtuen lä- hinnä metalli-ionien, kuten koboltin ja kromin, vapautumisesta. Metalli-ionien vapautumi- nen on aiheuttanut paikallisia kudosreaktioita lonkkanivelessä, mikä on lisännyt uusinta- leikkauksia. Lisäksi suuren metalli-ionimäärän on pelätty aiheuttavan karsinogeenisia muutoksia elimistössä, mutta toistaiseksi asiasta ei ole varmuutta.
Opinnäytetyössäni tutustun Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosina 2004–2009 teh- tyihin primaareihin lonkan tekonivelleikkauksiin, jotka on tehty metalli–metalli- liukupareilla. Tarkoituksena on selvittää metalli–metalli-liukuparin toimivuutta ja kestä- vyyttä sekä rekisteröidä komplikaatiot ja niihin johtaneet syyt. Lisäksi vertailen erikseen varrellisten ja pinnoitetekonivelien tuloksia.
2 LONKKANIVELEN ANATOMIA
Lonkkanivel on toiminnaltaan ja rakenteeltaan pallonivel, jossa reisiluun pää niveltyy sy- vään lonkkamaljaan, acetabulumiin (kuva 1). Nivelen ympärillä on vahva kapseli (kuva 2), jonka ansiosta lonkkanivel on normaalisti erittäin stabiili ja nivelen meneminen sijoiltaan on harvinaista. Tukea nivelelle antavat myös lonkkaniveltä ympäröivät rustorengas, labrum ja vahvat lihakset (kuva 3 ja 5). (Björgenheim ym. 2008.) Lonkkaniveltä ympäröiviä ante- riorisia lihaksia ovat m. Pectineus, m. Iliopsoas (Psoas major, Iliacus), m. Tensor fasciae latae, m. Sartorius, m. Quadriceps femoris (Rectus femoris, Vastus lateralis, Vastus inter- medius, Vastus medialis). Mediaalipuolelta lonkkaniveltä ympäröi m. Adductor longus, m.
Adductor brevis, m. Adductor magnus, m. Gracilis ja m. Obturator externus. Posteriopuo- lelta niveltä ympäröiviä lihaksia ovat m. Gluteus maximus, m. Gluteus medius, m. Pirifor- mis, m. Obturator intrnus, m. Gemelli superior ja inferior, m. Quadratus femoris. (Moore ja Dalley 1999.)
KUVA 1. Lonkan anatomiaa. Netter ja Machado 2003.
KUVA 2. Kapseli lonkkanivelen ympärillä kostuu kolmesta ligamentista: iliofemoraalises- ta, ischiofemoraalisesta ja pubofemoraalisesta ligamentista. Netter ja Machado 2003.
KUVA 3. Lonkkaniveltä ympäröiviä lihaksia. Netter ja Machado 2003.
Merkittävimpiä lonkan seudun verisuonia ovat a. Iliaca externasta haarautuva a. Femora- lis, a. Profunda femoris, a. Circumflexa femoris medialis ja a. Circumflexa femoris latera- lis. Reisiluun pään ja kaulan verenkierrosta vastaa pääosin a. Circumflexa femoris medialis (Kuva 4). Lonkan seudun ja reiden alueen syvistä hermoista suurimmat ovat n. Femoralis, n. Obturatorius ja n. Ischiadicus. N. Femoralis kulkee inguinaaliligamentin alta, iliacus- ja psoasmajorlihaksen välissä hermottaen lantiota ja reiden etuosan lihaksia. N. Obturatorius kulkee obturator foramen kautta reiden mediaalipuolelle hermottaen adduktorlihaksia. N.
Ischiadicus, ihmisen suurin hermo, kulkee lantiosta greater sciatic foramenin kautta yleen- sä m. Piriformiksen alapuolelta hermottamaan hamstring-lihaksia (Kuva 5). N. Ischiadicus jakautuu polvinivelen tasolla n. Tibialiseksi ja n. Fibularis communiksi. (Moore ja Dalley 1999, Feneis Dauber 2000.)
KUVA 4. Reisiluun kaulan ja reisiluun pään merkittävimmät verisuonet. Netter ja Macha- do 2003.
KUVA 5. Lonkkanivelen posteriopuolella kulkevat hermot ja lihakset. Netter ja Machado 2003.
3 LONKAN TEKONIVELLEIKKAUS
3.1 Yleistä
Maailmassa tehdään vuosittain arviolta 400 000 lonkan tekonivelleikkausta (Remes ym.
2004). Vuonna 2011 Suomessa tehtiin noin 7900 primaaria lonkan tekonivelleikkausta, joista 58 % naisille. Samana vuonna uusintaleikkauksia tehtiin noin 1500. Uusintaleikka- uksen osuus kaikista lonkkaproteesileikkauksista vuonna 2011 oli 16 %. Proteesin irtoami- nen tai luksaatio käsitti 23 % uusintatoimenpiteistä. (Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2013.)
Ensimmäiset lonkan tekonivelleikkaukset tehtiin 1920-luvulla. Erilaisia materiaaleja on kokeiltu vuosien kuluessa lasista tefloniin ja ruostumattomasta teräksestä keraamisiin ai- neisiin. (Stogiannidis ym. 2007.) Ensimmäisen lonkan nykyaikaisen tekonivelleikkauksen suoritti Sir John Charnley vuonna 1961. Suomessa ensimmäinen lonkan tekonivelleikkaus tehtiin vuonna 1967. (Remes ym. 2004.) Tekonivelten kuluminen ja kitka saatiin mini- moiduksi 1980-luvulla, kun opittiin valmistamaan polaarisen kontaktin (pieni kontaktipin- ta) ja ekvatoriaalisen välyksen (nestepintavoitelu) mahdollistava tarkkuusimplantti. Nykyi- sin kokotekonivelleikkauksissa käytetään eniten hybridejä, joissa kuppi sementoidaan ja varsiosa implantoidaan paikoilleen. (Stogiannidis ym. 2007.)
Tekonivelleikkauksen jälkeen potilaan on syytä välttää raskasta työtä, kuten kiipeämistä ja epätasaisessa maastossa liikkumista. Tekonivelen luksaatioriskin vuoksi potilaalle ei suosi- tella työtä, jossa lonkka joutuu ääriasentoon. Lisääntynyt rasitus aiheuttaa kliinisten oirei- den lisääntymistä, tekonivelen kulumista, irtoamista ja luksaatiota. (Björgenheim ym.
2008.)
Suurin osa tekonivelleikkauksista tehdään yli 65-vuotialle potilaille, mutta leikkausteknii- kan ja proteesien kehittymisen myötä toimenpiteitä tehdään nykyään yhä nuoremmille (Lehto ym. 2005). Tekonivelleikkausten määrä lisääntyy nopeasti suurten ikäluokkien ikääntyessä. Koska tekonivelet eivät ole ikuisia, myös uusintaleikkausten tarve voi jatkossa lisääntyä. Uusintaleikkauksen tavallisin syy on liukuparien kuluminen, tekonivelen vierei- sen luun häviäminen, ja lopulta tekonivelen irtoaminen. (Miettinen ja Kettunen 2011.) 20–
30 prosentille potilaista joudutaan tekemään uusintaleikkaus 10 vuoden kuluessa (Stogian- nidis ym. 2007).
3.2 Tekonivelleikkauksen indikaatiot
Lonkan tekonivelleikkauksen aiheita ovat kipu, joka ei ole hallittavissa lääkkein, ja toimin- takykyyn olennaisesti vaikuttava liikevajaus tai virheasento (Björgenheim ym. 2008). Tär- keimmät syyt lonkan tekonivelleikkaukseen ovat nivelrikko, dysplasian aiheuttama sekun- daariartroosi, inflammatorinen nivelsairaus, murtuma tai sen jälkitila ja avaskulaarinen nekroosi (Mäkinen ja Remes 2011). Lonkkanivelen deformoituminen ja nivelkapselin ku- tistuminen pienentävät liikelaajuuksia, jolloin päivittäiset toimet vaikeutuvat. Mikäli taus- talla on lisäksi esimerkiksi selkärankareuma, voi tekonivelleikkausta puoltaa liikelaajuuden parantamiseksi. (Stogiannidis ym. 2007.)
Ennen leikkauspäätöstä tulisi varmistaa, että konservatiivista hoitoa, kuten painonpudotus- ta, lääkehoitoa, liikuntatottumusten sopeuttamista lonkan tilaa vastaavaksi ja kepin käyttöä, on asianmukaisesti kokeiltu. Röntgenkuvassa nähdään tyypillisesti nivelraon kaventumista, osteofyyttinokkia, skleroosia ja rappeuman aiheuttamia kystia. Löydökset eivät kuitenkaan aina ole suhteessa potilaan oireisiin, joten päätös tekonivelleikkauksesta perustuukin ensi- sijaisesti potilaan oireisiin, ei pelkkiin radiologisiin löydöksiin. (Remes ym. 2004.)
Vaikea perussairaus voi olla tekonivelleikkauksen vasta-aihe (Stogiannidis ym. 2007). Eh- dottomana kontraindikaationa pidetään aktiivista purulenttia niveltulehdusta lonkan alueel- la tai muualla elimistössä. Relatiivisina kontraindikaatioina pidetään vaikeaa psykiatrista sairautta, dementiaa, systeemistä infektiota, vaikeaa alkoholismia, huonoa pehmytkudosten tilannetta ja haavaumia leikkausalueella. (Remes ym. 2004.)
3.2.1 Primaariartroosi
Nivelrikko on maailman yleisin nivelsairaus, mutta sen perimmäistä syytä ei tiedetä. Poik- keava mekaaninen kuormitus tai normaali kuormitus poikkeavassa nivelrustossa voivat johtaa nivelrikkoon biokemiallisen tapahtumasarjan kautta. Nivelrikossa on tyypillistä rus- ton rikkoutuminen ja nivelruston häviäminen nivelpinnoilta. Röntgenkuvassa tämä ilmenee nivelraon kaventumisena. (Arokoski ym. 2014.) Suomessa lonkan nivelrikon esiintyvyys yli 30-vuotiailla miehillä on 5,7 % ja naisilla 4,6 % (Videman ym. 2009). Arviolta 20
%:lla yli 75-vuotiaista esiintyy lonkan nivelrikkoa. Lonkan nivelrikosta johtuva kipu on yleensä jomottavaa, ja se tuntuu usein nivustaipeessa tai reiden yläpinnalla. (Arokoski ym.
2014.) Alkuvaiheessa kipu pahentuu rasituksessa ja helpottaa levossa. Oireiden pahentues- sa kipu muuttuu jatkuvaksi ja alkaa häiritä yöunta. (Remes ym. 2004, Arokoski ym. 2014.) Nivelrikon tärkeimmät vaaratekijät ovat ikä, ylipaino, lonkkavamma ja raskas fyysinen työ. Tekonivelleikkausta harkitaan, mikäli radiologinen löydös sopii nivelrikkoon, kipua ei saada konservatiivisin menetelmin hallintaan, potilaan kyky selviytyä päivittäisistä toi- minnoista on huonontunut tai niveleen on kehittynyt merkittävä liikerajoitus tai virheasen- to. (Arokoski ym. 2014.)
3.2.2 Nivelreuma tai muu inflammatorinen nivelsairaus
Nivelreuma on krooninen systeeminen tulehdussairaus, johon liittyy suurimmalla osalla potilaista merkittävä pysyvien nivelvaurioiden riski. Nivelreumaa esiintyy vajaalla 1 %:lla aikuisväestöstä, ja kaksi kolmasosaa sairastuneista on alle 65-vuotiaita. (Hakala 2010.) Niveltulehduksen aiheuttama nivelrustovaurio ja niveltä ympäröivän luuston syöpyminen aiheuttavat niveleen kipua, rajoittavat nivelen liikettä ja toimivuutta ja mahdollisesti johta- vat nivelen instabiliteettiin. Tekonivelleikkauksen aiheita voivat olla edellä mainitut teki- jät yhdessä tai erikseen. (Moilanen ym. 2006.) Selkärankareumassa nivelen jäykkyys tai ankylosoituminen saattaa aiheuttaa merkittävää toiminnallista haittaa, jolloin tekonivel- leikkauksella voidaan päästä merkittävään toiminnan parantamiseen (Remes ym. 2004).
Tekonivelleikkauksissa voi joutua käyttämään luusiirteitä ja tukikuppiratkaisuja, mikäli nopeasti edennyt nivelreuma on johtanut acetabulumin luutuhoon ja lonkan nupin sisään-
painumiseen. Pääpiirteittäin leikkaustekniikat ovat kuitenkin samat reuman ja nivelrikon tekonivelleikkauksissa. (Moilanen ym. 2006.)
3.2.3 Murtumat
Vuosien 1996–2008 aikana lonkkamurtumia tapahtui vuosittain noin 7000 (Huusko ym.
2011). Potilaiden keski-ikä on noin 80 vuotta ja heistä naisia on 70–80 %. Lonkkamurtu- miin kuuluvat reisiluunkaulan murtuma ja reisiluun yläosan murtumat. (Eskelinen ym.
2006.) Reisiluun kaulan murtumat ovat intrakapsulaarisia, ja ne luokitellaan dislokoitumat- tomiin ja dislokoituneisiin. Dislokoitumaton murtuma hoidetaan yleensä osteosynteesillä ja dislokoitunut sementtikiinnitteisellä puoliproteesilla tai kokotekonivelellä. (Huusko ym.
2011.) Trokanteteeriset murtumat ovat reiden yläosan ekstrakapsulaarisia murtumia, joiden murtumalinjat kulkevat sarvennoisten välissä, mutta kuitenkin pienen sarvennoisen alareu- nan tason yläpuolella (Huusko ym. 2011). Lonkkamurtumia voidaan estää osteopo- roosilääkkeillä, kaatumisenestovälineillä, riittävällä kalsiumin ja D-vitamiinin saannilla, säännöllisellä liikunnalla ja tupakoinnin välttämisellä (Eskelinen ym. 2006).
3.2.4 Avaskulaarinen nekroosi
Avaskulaarinen nekroosi on patologinen tila, joka johtuu verenkierron häiriöstä reisililuun päässä. Verenkierron puute aiheuttaa osteosyyttien (luuta muodostavat solut) kuolemista ja sitä kautta nivelpinnan hajoamista. Avaskulaariselle nekroosille altistavat esimerkiksi alkoholismi, krooninen steroidien käyttö sekä lonkan seudun vammat. (Kaushik ym. 2012.) Mediaalisessa reisiluunkaulan murtumassa avaskulaarisen nekroosin riski on suurentunut (Eskelinen ym. 2006). Lonkan tekonivelleikkaus on yleisesti käytetty menetelmä avasku- laarisen nekroosin aiheuttaman nivelen hajoamisen hoitona. Noin 5–18 % kaikista te- konivelleikkauksista tehdään avaskulaarisen nekroosin vuoksi. (Kaushik ym. 2012.)
3.2.5 Dysplasia
Lonkan dysplasia tarkoittaa sitä, että lonkkanivelen muodostavat luut ovat väärässä asen- nossa tai lonkkamaljakko on väärässä asennossa suhteessa reisiluun päähän, mikä aiheuttaa epänormaalia kuormitusta rustoon ja labrumiin. Tämä puolestaan nopeuttaa ruston ja nive- len kulumista. (International Hip Dysplasia Institute 2012.) Dysplasia aiheuttaa sekundaa- risen artroosin ja siihen liittyvät varhaiset oireet (Björgenheim ym. 2008). Kepin käyttö ja painon pudotus voivat tilapäisesti auttaa, mutta ajan kuluessa joudutaan usein turvautu- maan kirurgiaan (International Hip Dysplasia Institute 2012).
3.3 Varrellinen tekonivel
Perinteisessä lonkan tekonivelleikkauksessa metallisella nuppiosalla varustettu varsiosa implantoidaan reisiluun ydinonteloon (Videman ym. 2009). Kokotekonivelleikkauksessa saattaa alaraajoihin syntyä pituuseroa, jonka suuruus riippuu siitä, mistä kohdasta reisiluun kaula katkaistaan ja mille tasolle komponentit asennetaan (Stogiannidis ym. 2007).
3.4 Pinnoitetekonivel
3.4.1 Yleistä
Pinnoitetekonivelessä reisiluun nivelpinta päällystetään metallikuorella, jolloin reisiluun kaula säästyy, toisin kuin tavanomaisessa tekonivelleikkauksessa (Stogiannidis ym. 2007).
Reisiluun pään muodon tulee olla riittävän hyvin säilynyt istutettaessa tekonivel caputin päälle (Moilanen ym. 2006). Alle 65-vuotiaiden miesten leikkauksissa on todettu olevan parempi onnistumisprosentti käytettäessä pinnoitetta verrattuna kokotekoniveleen (Mont ja Schmalzried 2008). Pinnoitetekoniveliä on ryhdytty asentamaan osin sen takia, että lon- kan tekonivelleikkauksia tehdään yhä nuoremmille potilaille. Pinnoitetekoniveltä suositel- laan alle 60-vuotiaille perusterveille ja fyysisesti aktiivisille henkilöille, joiden eliniän en- nuste ylittää tavanomaisen tekonivelen kestoiän. Mahdollinen uusintaleikkaus tehdään kat-
kaisemalla reisiluu ja asentamalla potilaalle tavanomainen kokotekonivel. (Stogiannidis ym. 2007.)
Pinnoitetekonivel säästää reisiluuta enemmän kuin perinteinen tekonivel. Leikkauksessa reisiluun pää työstetään pinnoitetekonivelen muotoon ja reisiluun ydinontelo jää koskemat- tomaksi. Molemmat vaurioituneet nivelpinnat poistetaan ja korvataan pinnoiteimplanteilla.
Reisiluun pää muotoillaan kirurgisesti ja sen päälle sekä nivelkuoppaan asetetaan melko suurikokoiset (läpimitta 38–66 mm) ja normaaleja rakenteita muistuttavat metallikuoret.
Anatomisten mittasuhteiden säilyminen pienentää luksaation riskiä. (Stogiannidis ym.
2007.)
Pinnoitetussa nivelessä mekaaninen kuormitus on fysiologisempaa kuin kokotekoniveles- sä. DEXA-mittauksella on todettu tavallisen varrellisen tekonivelen asentamisen jälkeen, että reisiluun tiheys on heikentynyt, kun taas pinnoiteleikkauksen jälkeen reisiluun tihey- den on todettu kasvavan. Kudoksia säästävään pinnoiteleikkaukseen liittyy myös parem- min säilyvä asentotunto, kun taas kokotekonivelleikkauksessa tuhoutuu melko paljon asen- totuntohermoja. (Stogiannidis, SLL 2007.)
3.4.2 Kontraindikaatiot
Jopa 40 %:lla potilaista saattaa olla sellainen lonkan dysplasia, asentovirhe, nivelrikon, nivelreuman tai avaskulaarisen nekroosin aiheuttama reisiluunpään rakennevirhe tai luun puutos, joka estää pinnoitetekonivelen kiinnittämisen reisiluun päähän. Koska naisilla reisiluun kaulan murtumariski on miehiä suurempi, on kokotekonivel pinnoitetta parempi vaihtoehto – erityisesti mikäli naisilla todetaan osteoporoosi. Metalli–metalli- pinnoitetekoniveltä pidetään vasta-aiheisena munuaisten vajaatoimintaa sairastaville ja hedelmällisessä iässä oleville naisille, koska metallihiukkasia vapautuu suuri määrä veren- kiertoon. (Stogiannidis ym. 2007.) Myös osteoporoosi on vasta-aihe pinnoitetekonivelen käytölle (Moilanen ym. 2006).
3.4.3 Komplikaatiot
Suurin syy pinnoitteen epäonnistumiseen on reisiluun kaulan murtuma, joista suurin osa ilmenee kuuden kuukauden kuluessa leikkauksesta. Australialaisessa tutkimuksessa kävi ilmi, että reisiluun kaulan murtuman sai 1 % miehistä ja 2 % naisista. Tutkimustulos on osaltaan johtanut siihen, että naisille laitetaan harvemmin pinnoitteita kuin miehille. Ole- tettavasti murtumat liittyisivät enemminkin lähinnä reisiluunkaulan ominaisuuksiin (hal- kaisija, luun tiheys, vääntölujuus) kuin suoraan sukupuoleen. (Mont ja Schmalzried 2008.) Keskipitkässä seurannassa on havaittu, että harvinaisena komplikaationa reisiluun päähän saattaa kehittyä myös aseptinen nekroosi (Stogiannidis ym. 2007).
3.5 Tekonivelmateriaalit
3.5.1 Yleistä
Liukupinnoista on pyritty kehittämään entistä kulutuskestävämpiä potilaiden aktiivisuusta- son kasvaessa ja potilasmateriaalin nuorentuessa (Mäkinen ja Remes 2011). Parin viime vuosikymmenen aikana on tullut selväksi, että suurimpana ongelmana tekonivelien säily- misessä on tekonivelissä käytettyjen materiaalien kuluminen alueella, jossa reisiluun pää niveltyy acetabulumiin. Kuluminen tarkoittaa etenevää materiaalin irtoamista implanteista.
Kulumajätteet aiheuttavat soluvasteen kautta osteolyysiä (luun hajoamista), joka rajoittaa proteesien elinikää. (Hoebink ja Struijs 2008.)
Liukuparin voivat muodostaa esimerkiksi metalli–polyeteeni, metalli–metalli tai keraami–
keraami (Santavirta ym. 2004). Kaikki edellä mainitut yhdistelmät voivat aiheuttaa myös osteolyysiä, joka voi kipujen lisäksi aiheuttaa lopulta myös proteesin aseptisen irtoamisen.
Revisioleikkausten insidenssi proteesin aseptisen irtoamisen vuoksi on maailmanlaajuisesti noin 4 %. (Hoebink ja Struijs 2008.)
3.5.2 Metalli–polyeteeni
Polyeteenin liukukitka metallin kanssa on pieni. Metalli–polyeteeni-pareja käytettäessä muodostuu kuitenkin kulumajäämää. (Santavirta ym. 2004.) Metalli–polyeteeni-parilla on havaittu tapahtuvan vähemmän osteolyysiä (luun hajoaminen), proteesi-infektioita, syviä laskimotrombooseja sekä mekaanista hajoamista verrattuna metalli–metalli-pareihin. Tuo- reessa neljää eri biomateriaalia vertailevassa 10 vuoden seurantatutkimuksessa todettiin metalli–polyeteeni-pareilla paras selviytymisprosentti (98 %) vertailtaessa aseptista irtoa- mista. Metalli–polyeteeni näyttäisikin tällä hetkellä sopivan parhaiten suurimmalle osalle potilaista. (Topolovec ja Milosev 2014.) Etenkin vanhemmille vähän liikkuville potilaille metalli–polyeteeni näyttäisi olevan sopivin vaihtoehto (Milosev ym. 2012).
3.5.3 Metalli–metalli
Metallit kestävät hyvin kuormitusta ja niillä on hyvä taivutus-, kierto- ja väsymislujuus (Santavirta ym. 2004). Metalli–metalli-liukuparit kuluvat alkuun joutuisasti, mutta kulumi- nen laantuu kiillottumisen myötä. Kulumajäämää on todettu syntyvän vähemmän kuin me- talli–polyeteeni-parista. Pinnoiteimplanteissa metalli-ionipäästön on todettu olevan korke- ampi kuin kokotekonivelessä metalli-implantin suuren pinta-alan vuoksi. Metalli-ionit voi- vat aiheuttaa viivästynyttä yliherkkyyttä, joka voi aiheuttaa tekonivelen aseptista irtoamis- ta. Suuren metalli-ionimäärän on pelätty aiheuttavan karsinogeenisia muutoksia, mutta toistaiseksi tästä ei ole näyttöä. (Stogiannidis ym. 2007.)
Tekonivelien metalliset osat ovat alttiina sähkökemialliselle syöpymiselle. Implantista va- pautuneet metalliatomit voivat muunnella kehon omia valkuaisia aiheuttaen immunoakti- vaation. Soluvälitteinen immuunireaktio ja makrofagien aktivaatio jouduttavat luun peri- proteettista resorptiota. (Santavirta 2004.) Metalli–metalli-komponenteista vapautuu me- talli-ioneita, kobolttia ja kromia, verenkiertoon ja virtsaan, mutta mitään vakavia systeemi- siä sairauksia ei tiedetä suurentuneihin koboltti- ja kromipitoisuuksiin liittyvän (Kuzyk ym.
2011). Ei myöskään tiedetä mitään turvallista absoluuttista ylärajaa seerumin koboltti- ja kromipitoisuuksille. Seerumista mitattaessa pitoisuudet ovat suurimmillaan kuuden ja kah- dentoista kuukauden välillä toimenpiteestä. Tämän jälkeen koboltti- ja kromipitoisuudet tasaisesti pienenevät. Ikä eikä henkilön aktiivisuus korreloi seerumin koboltti- ja kromipi-
toisuuksien kanssa. (Mont ja Schmalzried 2008.) Ainakaan toistaiseksi epidemiologiset tutkimukset eivät ole löytäneet viitteitä siitä, että suurentuneet metalli-ionipäästöt olisivat aiheuttaneet munuais-, sydän- tai hermostovaurioita. Tapausselostuksissa on kuitenkin ollut merkkejä siitä, että metalli-ionipäästöillä voisi olla vaikutusta kardiomyopatian ja syövän synnyssä. Tarkempia tutkimuksia kuitenkin vielä tarvitaan. (Hartmann ym. 2013.)
Suurentuneet koboltti- ja kromipitoisuudet voivat aiheuttaa paikallisesti nivelessä ARMD- kudosreaktioita (adverse reaction to metal debris), jotka usein myös johtavat tekonivelen uusintaleikkauksiin. Australialaisen ja isobritannialaisen tekonivelrekisterin mukaan uusin- taleikkausten määrät ovat lisääntyneet etenkin käytettäessä pinnoitetekoniveliä sekä suuri- päisiä varrellisia tekoniveliä. ARMD-kudosreaktioiden riski näyttäisi korreloivan metalli- ionien systeemipitoisuuksien kanssa. (Hartmann ym. 2013.) ARMD-kudosreaktioita voi- daan kuvantaa magneettikuvauksella (MRI) erityisillä metalliartefakta- reduktiosekvensseillä (MARS). Tämän avulla voidaan määrittää ARMD-kudosreaktiota ilmentävä intrakapsulaarinen synoviitti sekä pseudotuumorit. Ultraäänitutkimusta (UÄ) voidaan suositella lähinnä ARMD-kudosreaktion seulontaan. (Mäkinen ja Remes 2011.)
Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että implanttien asennolla (inklinaatiotavoite 45 ja an- teversiotavoite 20 astetta) sekä komponenttien koolla on vaikutusta koboltti- ja kromipääs- töihin. Kupin pieni koko ja suurempi inklinaatiokulma on yhdistetty suurempiin seerumin koboltti- ja kromipitoisuuksiin. (Hartmann ym. 2012.) Poikkeuksellisen suuria seerumin metalli-ionipitoisuuksia on havaittu henkilöillä, joilla kupin inklinaatio on ollut keskimää- rin 56 astetta verrattuna ryhmään, jossa inklinaatio on ollut keskimäärin 42 astetta (Mont ja Schmalzried 2008).
Metalli–metalli-liukupareihin liittyvien koboltti- ja kromipitoisuuksien nousun ja kohon- neiden uusintaleikkausriskien vuoksi Suomen Ortopediyhdistys on suositellut pinnoitete- konivelien sekä varrellisten isonuppisten tekonivelten käytön lopettamista toistaiseksi. Po- tilaita, joille on laitettu metalli–metalli-tekonivel, tulisi jatkossa seurata oirekyselyillä, röntgenkuvin ja kokoveren kromi- ja koboltti-ionimittauksin. (Kettunen 2012.) Tulevai- suudessa myös metalli-ionien mahdollisia systeemivaikutuksia pitäisi tutkia enemmän (Hartmann ym. 2013).
3.5.4 Keraami–keraami
Keraamit ovat kiinteitä metallien ja epämetallien, etenkin hapen, yhdisteitä. Keraamissa molekyylit sitoutuvat toisiinsa yleensä kovalenttisin sidoksin. Tämän vuoksi ne kestävät hyvin kemiallista ja mekaanista kuormitusta ja ovat kovia ja vahvoja, mutta toisaalta hau- raita. Keraamien käytöllä voidaan vähentää kulumajäämän muodostumista liukupinnoilla.
(Santavirta ym. 2004.)
Keraami–keraami-tekonivelet otettiin käyttöön paikkaamaan muiden materiaalien puuttei- ta. Niiden etuna on parempi kulutuskestävyys sekä pieni kitkakerroin. Yksi suurimmista komplikaatioista käytettäessä keraamia on nupin ja linerin murtuminen. 1980-luvun jäl- keen keraamin laadun parantuessa murtumien määrä ja nivelpinnan kuluminen ovat mer- kittäväsi vähentyneet. Kolmannen polven keraami–keraami-tekonivelillä on saatu hyviä kliinisiä tuloksia kuuden vuoden seuranta-ajalta. Keraamin murtumaherkkyys, narina ja sijoiltaanmenon mahdollisuus on kuitenkin tiedostettava. (Choy ym. 2013.) Kymmenen vuoden seurantatutkimuksessa, jossa ikä ja liikunnallinen aktiivisuus oli vakioitu, havait- tiin, että keraami–keraami-parit menestyivät paremmin kuin metalli–metalli-parit. Merkit- tävin ero havaittiin, kun päätemuuttujana käytettiin aseptista irtoamista. (Milosev ym.
2012.)
3.5.5 Keraami–polyeteeni
Keraami–polyeteeni-liukupareja alettiin käyttää 1950-luvun loppupuolella (Parson ym.
2014). Käytettäessä keraamia yhdessä pehmeämmän materiaalin, kuten polyeteenin, kans- sa voidaan välttyä keraami–keraami-liukupareihin liittyviltä komplikaatioilta, joita ovat esimerkiksi komponenttien murtumat ja naukuminen (Topolovec ja Milosev 2014).
Useat laboratorio- sekä kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet, että keraami–polyeteeni- liukuparit kuluvat hitaammin kuin metalli–polyeteeni-liukuparit (Nho ym. 2013). Keraa- mi–polyeteeni-liukuparin etuna verrattuna keraami–keraami-liukupariin on todettu olevan myös hitaampi komponentin kuluminen sekä pienempi komponentin murtumariski (Parson ym. 2014). 357 potilaan viiden vuoden seurantatutkimuksessa havaittiin, että keraami–
polyeteeni-pareilla ilmeni vähemmän keraami-komponenttien murtumia sekä ääntelyä kuin
keraami–keraami-pareilla. Dislokaatioiden eikä revisioiden määrässä havaittu merkittävää eroa. (Amanatullah ym. 2011.) 1369 potilaan 10 vuoden seurantatutkimuksessa, jossa ver- tailtiin neljää eri liukuparia (metalli–metalli, metalli–polyeteeni, keraami–keraami ja ke- raami–polyeteeni), havaittiin, että keraami–polyeteeni-pareilla uusintaleikkauksien pro- senttiosuus oli pienin (1,9 %). Seuraavaksi parhaiten menestyivät metalli–polyeteeni- sekä keraami–keraami-liukuparit, kun taas metalli–metalli-parien uusintaleikkausten osuus oli suurin (9,2 %). Samassa tutkimuksessa aseptista hajoamista tapahtui vähiten keraami–
polyeteeni- sekä keraami–keraami-pareilla. Metalli–metalli-pareilla aseptista hajoamista tapahtui eniten. (Topolovec ja Milosev 2014.)
4 AINEISTO JA MENETELMÄT
Tutkimusaineiston muodostivat Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) 1.1.2004–
31.12.2009 välisenä aikana leikatut metalli–metalli-liukupintaparin saaneet lonkan te- konivelpotilaat. Metalli–metalli-liukuparitekoniveliä laitettiin kaikkiaan 1192 kappaletta (Taulukko 1). Tutkimuksen päätemuuttajana oli seuranta-ajan päättyminen 1.9.2012 tai revisio ennen sitä. Tutkimus oli retrospektiivinen ja seuranta-aika oli keskimäärin 4,8 vuot- ta. Tutkimukseen hyväksyttiin kaikki KYS:ssa tuona aikana laitetut varrelliset ja varretto- mat metalli–metalli-liukupintapariset lonkan tekonivelet. Demografiset tiedot ja potilaan toipumistiedot kerättiin sairauskertomuksista sekä Implant DB -ohjelmasta.
Tutkimuksen muuttujina olivat sukupuoli, ikä, BMI (body mass index), ASA-luokka, leik- kauksen syy, vuoto, leikkausaika, avauskohta, anestesiamuoto, profylaktinen antibiootti, komponentti, perioperatiiviset komplikaatiot, postoperatiiviset komplikaatiot, revisioiden lukumäärä, revisiosyy, aika leikkauksesta revisioon sekä kupin inklinaatio- ja antever- siokulma.
Komplikaatiot ja revisioon johtaneet syyt sekä tehdyt revisiotoimenpiteet rekisteröitiin leikkauskertomuksista. Kaikki revisioleikkauskertomukset käytiin huolellisesti läpi ja re- kisteröitiin ARMD:aan liittyvät muutokset, kuten ylimääräinen nesteen kertyminen, ku- dosmuutokset ja pseudotuumorit. ARMD:ksi tulkittiin tilanteet, joissa leikatusta lonkasta oireilun (kipu, narina, yms.) vuoksi otetuissa MRI- tai CT-kuvissa todettiin nestepitoisia muutoksia tai pseudotuumoreita. Kaikilta ARMD-epäillyiltä ei preoperatiivisesti ollut otet- tu koboltti- ja kromipitoisuuksia, joten tähän tutkimukseen ei ioni-vertailua otettu mukaan.
Osalla ARMD-epäillyistä patologi totesi ALVAL:n, mutta usein kliinis-radiologinen löy- dös oli patologin antamaa diagnoosia selkeämpi, joten ALVAL-termiä ei tässä tutkimuk- sessa tämän vuoksi käytetty.
Komponenttien inklinaatio- (Kuva 5.) ja anteversiokulmat (Kuva 6.) mitattiin kolmen kuu- kauden kontrollikäynnin yhteydessä otetuista lantion ja lonkan natiiviröntgenkuvista PACS-ohjelmalla. Sairauskertomustietojen sekä röntgenkuvien katseluun oli Kuopion yli- opistollisen sairaalan tutkimuslupa.
KUVA 5. Inklinaatiokulman mittaustekniikka.
KUVA 6. Anteversiokulman mittaustekniikka.
Aineiston analysoinnissa käytettiin SPSS-ohjelmaa (ver. 19.0.0, IBM). Mann-Whitneyn testiä käytettiin jatkuvien muuttujien osalta ja 2-testiä kategoristen muuttujien osalta. Ti- lastollisen merkitsevyyden rajana pidettiin arvoa p<0.05.
5 TULOKSET
5.1 Yleistä
Tekoniveliä laitettiin yhteensä 1192 kappaletta, joista varrellisia tekoniveliä oli 954 (80 %) ja pinnoite-tekoniveliä 238 kappaletta (20 %) (Taulukko 1). Miehiä oli yhteensä 688 (58
%) ja naisia 504 (42 %). Miesten osuus varrellisen tekonivelen saajista oli 52,3 % ja nais- ten 47,7 %. Pinnoitetekonivelen saajista miehiä taas oli selkeä enemmistö: 79,4 % oli mie- hiä ja 20,6 % naisia (Taulukko 2). Kaikkien potilaiden keski-ikä oli 60,8 vuotta (SD 9,3).
Varrellisen proteesin saaneiden potilaiden keski-ikä oli 62,5 vuotta (SD 8,9) ja pinnoite- proteesin saaneiden keski-ikä oli selvästi matalampi eli 54,3 vuotta (SD 7,5).
Taulukko 1. Käytetyt tekonivelmallit ja niiden määrät.
Varrellinen tekonivel (n=954, 80,0 %)
Malli Pinnoitetekonivel
(n=238, 20,0%) Malli 45,0 % (429) Biomet ReCap Mag-
num - Bi-Metric 50,4 % (120) Wright Conserve Super Finish 26,0 % (248) Biomet M2a-38 - Bi-
Metric 23,9 % (57) Biomet ReCap
19,2 % (183) Wright Conserve
Plus - Profemur TL 13,4 % (32) Smith&Nephew BHR 4,4 % (42) Smith&Nephew BHR
- Synergy 7,1 % (17) Zimmer Durom Hip
2,0 % (19) DePuy Pinnacle Sec-
tor II - Summit 2,9 % (7) Corin Cormet 1,4 % (13) Biomet Universal -
Bi-Metric 2,1 % (5) DePuy ASR
0,7 % (7) Biomet Vision - Bi- Metric
0,4 % (4) Zimmer TM - Bi- Metric
0,3 % (3) Biomet Universal - Stanmore MMA 0,2 % (2) Zimmer TM - Bi-
Metric
0,1 % (1) Biomet M2a-38 - Biomet Integral 0,1 % (1) Biomet ReCap Mag-
num - Balance Mi- croplasty
0,1 % (1) Biomet ReCap Mag- num - Biomet CDH 0,1 % (1) Zimmer TM - Biomet
Integral
Bilateraalisia toimenpiteitä oli yhteensä 25: näistä pinnoitetekoniveliä oli 12 ja varrellisia 13. Lonkan primaariartroosi oli tavallisin syy tekonivelleikkaukseen sekä varrellisen (76,5
%) että pinnoitetekonivelen (94,1 %) ryhmässä (Taulukko 2).
Taulukko 2. Demografiset tiedot.
Varrellinen te-
konivel Pinnoite-
tekonivel p-arvo Ikä vuosina (keski-ikä) 62,5 (SD 8,9) 54,3 (SD 7,5) <0.00
1
Sukupuoli % (n)
Mies 52,3 % (499) 79,4 % (189)
Nainen 47,7 % (455) 20,6 % (49) <0.00
1
Leikkausindikaatio
Primaari artroosi 76,5 % (730) 94,1 % (224)
Avaskulaarinen nekroosi 5,9 % (56) 0,8 % (2)
Murtuma 5,3 % (51) 0
Inflammatorinen nivelsairaus 3,5 % (33) 1,7 % (4)
Murtuman jälkitila 2,7 % (26) 2,1 % (5)
Dysplasian aiheuttama sekundaariar-
troosi 2,4 % (23) 0,4 % (1)
Morbus Legg Calvé Perthes 1,9 % (18) 0,4 % (1)
Muu sekundaariartroosi 1,4 % (13) 0,4 % (1) <0.00
1
Yhteensä 80,0 % (954) 20,0 % (238)
Bilateraalinen toimenpide* 1,4 % (13) 5,0 % (12)
*Yhdelle potilaalle laitettiin toiselle puolelle pinnoite ja toiselle puolelle varrellinen te- konivel teknisen ongelman vuoksi.
Suurin osa avauksista tehtiin posterolateraalipuolelta, varrellisista 97,6 %:lla ja pinnoitteis- ta 97,9 %:lla. Anestesiamuotona käytettiin lähes kaikissa tapauksissa spinaalipuudutusta.
BMI oli keskimäärin korkeampi varrellisen tekonivelen (28,1 kg/m2) saaneiden ryhmässä kuin pinnoitteen (27,4 kg/m2) saaneiden. Leikkausaika oli keskimäärin merkittävästi pi- tempi pinnoitetekonivelryhmässä (80 min) kuin varrellisten (64 min) tekonivelryhmässä.
Pinnoitetekonivelien nuppikoko oli keskimäärin suurempi (49 mm) kuin varrellisien nup- pikoko (44 mm) (p<0,001). Kupin inklinaatio oli varrellisissa tekonivelissä keskimäärin 46 astetta ja pinnoitteissa 47 astetta. Anteversio oli varrellisissa tekonivelissä keskimäärin 26 astetta ja pinnoitteissa 25 astetta. Tavoitteena oli kupin 45 asteen inklinaatio ja 20 asteen anteversio. Antibioottiprofylaksina käytettiin lähes kaikissa tapauksissa kefuroksiimia.
Taulukosta 3 ilmenevät varrellisen ja pinnoitetekonivelen intra-operatiiviset tiedot ja radio- logiset mittaustulokset.
Taulukko 3. Intra-operatiiviset tiedot ja radiologiset mittaukset.
Varrellinen te-
konivel Pinnoitetekonivel p-arvo
Avaus
Posterolateraalinen 97,6 % (931) 97,9 % (233)
Hardinge 1,7 % (16) 0
Anteriorinen 0,1 % (1) 0,8 % (2)
Ei merkitty 0,6 % (6) 1,3 % (3)
Anestesiamuoto
Spinaalipuudutus 99,4 % (948) 99,6 % (237)
Yleisanestesia 0,6 % (6) 0,4 % (1)
ASA-luokka
I 19,1 % (182) 39,9 % (95)
II 46,1 % (440) 50,0 % (119)
III 33,9 % (323) 10,1 % (24)
IV 9 % (9) 0
BMI (min-max; SD) 28,1 (18,7-45,5;
SD 4,4) 27,4 (17,6-40,7;
SD 3,9) 0.027
Leikkausvuoto ml
(vaihteluväli; SD) 434 (50-2700; SD
309) 450 (100-1800; SD
256) 0.039
Leikkausaika min (vaih-
teluväli; SD) 64 (28-194; SD 26) 80 (42-180; SD 24) <0.001
Antibioottiprofylaksia
Kefuroksiimi 99,4 % (948) 100 % (238)
Klindamysiini 0,5 % (5) 0
Muu 0,1 % (1) 0
Proteesin nuppikoko
(vaihteluväli; SD) 44 (28-60; SD 5,9) 49 (40-56; SD 3,2) <0.001 Acetabulumin koko
(vaihteluväli; SD) 53 (42-66; SD 3,7) 55 (46-62; SD 3,2) <0.001 Radiologiset mittauk-
set 3kk:n kontrolliku-
vasta
Inklinaatio (astetta) 46 (SD 8,8) 47 (SD 8,5) 0.464 Anteversio (astetta) 26 (10,3) 25 (SD 10,1) 0.135
5.2 Perioperatiiviset komplikaatiot
Perioperatiivisia eli leikkauksen aikana tapahtuneita komplikaatioita tapahtui varrellisen tekonivelen saaneilla 40 (4,2 %). Varrellisen tekonivelen saaneilla yleisin komplikaatio oli murtuma, jonka sai 25 potilasta (2,6 %). Hermovaurion sai 6 (0,6 %) ja verisuonivamman 8 (0,8 %) varrellisen tekonivelen saaneista. Muita syitä oli 8 (0,8 %).
Pinnoitetekonivelen saaneista perioperatiivisen komplikaation sai 5 potilasta (2,1 %).
Hermovamma oli yleisin komplikaatio ja niitä tapahtui 4 (1,7 %). Murtumia ei todettu pin- noitetekonivelissä, koska kaikki mahdolliset murtumat konvertoitiin leikkauksen yhteydes- sä varrelliseksi. Myöskään verisuonivammoja ei tapahtunut lainkaan. Kaaviossa 1 vertail- laan perioperatiivisten komplikaatioiden määriä varrellisen ja pinnoitetekonivelen saanei- den välillä.
Kaavio 1. Perioperatiiviset komplikaatiot (%) varrellisen tekonivelen ja pinnoitetekonive- len saaneilla (p=0,049).
5.3 Postoperatiiviset komplikaatiot
Postoperatiivisia komplikaatioita tapahtui enemmän varrellisen tekonivelen saajilla seuraa- vasti: varrellisilla 93 (9,7 %) ja pinnoitteilla 21 (8,8 %). Yleisin komplikaatio molemmissa ryhmissä oli potilaan subjektiivisesti kokema kipu tai proteesin naukuminen. Varrellisen tekonivelen saaneista kipua tai naukumista koki häiritsevästi 25 (2,6 %) ja pinnoite- tekonivelen saajista 9 potilasta (3,8 %). ARMD:n sai 14 (1,5 %) varrellisista ja 3 (1,3 %) pinnoitteen saajista. Syviä infektioita, proteesin luksaatioita, komponentin irtoamisia ja pinnallisia infektioita tapahtui merkittävästi enemmän varrellisilla kuin pinnoitteen saajilla.
Kaaviossa 2 kuvataan postoperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyyttä (%) varrellisen ja pinnoitetekonivelen ryhmien välillä.
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
Varrellinen tekonivel Pinnoitetekoni vel
Kaavio 2. Postoperatiiviset komplikaatiot (%) varrellisen ja pinnoitetekonivelen saaneilla (p=0,05).
Pinnoitekonivelen saajilla periproteettisia murtumia tapahtui enemmän, kaikkiaan 4 tapa- uksessa (1,7 %). Neck melting -ilmiötä tapahtui pinnoitteen saajilla 3 (1,3 %), kun taas varrellisen tekonivelen saajilla neck meltingiä ei tapahtunut lainkaan (Kaavio 2).
0 2 4 6 8 10 12
Varrellinen tekonivel Pinnoitekonivel
5.4 Uusintaleikkaukset
Revisioita jouduttiin tekemään varrellisen tekonivelen saaneista 64:lle (6,7 %) ja pinnoit- teen saaneista 12:lle (5,1 %). Keskimääräinen aika primaarileikkauksesta revisioon oli var- rellisilla 1,4 (SD 23,4) vuotta ja pinnoitteen saajilla 1,8 (SD 21,9) vuotta. Suurin syy revi- sioon varrellisilla oli komponentin irtoaminen, joita tapahtui 15 (1,6 %). Seuraavaksi ylei- simmät revisioon johtaneet syyt olivat ARMD, joita tapahtui 13 (1,4 %) ja syvä infektio, joita tapahtui 12 (1,3 %). Pinnoitetekonivelen saaneista suurin syy revisioon oli peripro- teettinen murtuma, joita tapahtui 4 (1,7 %). Seuraavaksi yleisimmät syyt revisioon olivat komponentin irtoaminen ja neck melting. Kumpaakin tapahtui 2 potilaalla (0,8 %). Kaavi- ossa 3 kuvataan revisioihin johtaneet syyt varrellisen tekonivelen ja pinnoitetekonivelen ryhmässä.
Kaavio 3. Revisioon johtaneet syyt (%) varrellisen tekonivelen ja pinnoitetekonivelen saa- neilla.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Varrellinen tekonivel Pinnoitetekonivel
ARMD todettiin kliinis-radiologis-patologisesti 14 potilaalla varrellisten tekonivelten ryh- mässä ja 3 potilaalla pinnoitetekonivel-ryhmän potilaalla. ARMD:n esiintyvyys oli siten seuranta-aikana 1,4 % kaikista metalli–metalli-liukupintaparin saaneista potilaista (Tau- lukko 4). Seuranta-ajan loppuun mennessä revisio oli ARMD:n vuoksi tehty 13 potilaalle, joilla kaikilla oli varrellinen tekonivel (Taulukko 6). Tutkimuksen ensimmäisen neljän vuoden aikana ARMD todettiin 7:llä varrellisen tekonivelen saaneella potilaalla. Yhdellä- kään pinnoitteen saaneista potilaista ei ollut neljän vuoden kohdalla todettu ARMD:aa. Nyt viimeisen vuoden aikana 8 potilaalla on todettu ARMD, joista 3 on pinnoitetekoniveliä.
Taulukossa 4 esitetään ARMD:n vuoksi tehdyt revisiot ja huomioidaan käytetty te- konivelmalli, aika leikkauksesta revisioon, sukupuoli, ikä, nuppikoko, inklinaatio ja ante- versio.
Taulukko 4. ARMD:n vuoksi tehdyt revisiot.
Tekonivelmalli Aika revisioon,
vuotta (kk) Suku-
puoli Ikä Nuppi-
koko Inkli-
naatio Antever- sio Biomet M2a-38 - Bi-Metric 4,5 (54) Nainen 67 38 41 43 Biomet M2a-38 - Bi-Metric 3,3 (41) Mies 72 38 53 42 Biomet M2a-38 - Bi-Metric 7,5 (90) Mies 50 38 45 -7 Biomet M2a-38 - Bi-Metric 3 (36) Nainen 71 38 64 36 Biomet M2a-38 - Bi-Metric 2,8 (33) Nainen 65 38 58 41 Biomet M2a-38 - Bi-Metric 1,6 (19) Nainen 75 38 72 51 Biomet M2a-38 - Bi-Metric 7,3 (87) Mies 59 38 48 22 Biomet ReCap Magnum -
Bi-Metric 1,4 (16) Mies 36 42 46 39
Biomet ReCap Magnum -
Bi-Metric 1,3 (16) Nainen 47 52 47 40
Biomet ReCap Magnum -
Bi-Metric 2,5 (30) Nainen 53 42 47 40
Biomet Vision - Bi-Metric 7,0 (84) Nainen 69 28 69 43 Smith&Nephew BHR -
Synergy 3,1 (37) Nainen 69 46 49 19
Wright Conserve Plus -
Profemur TL 1,9 (22,8) Nainen 56 42 48 20
Keskiarvo; SD 3,6 (44); SD 25,9
6 POHDINTA
Lonkan tekonivelleikkaus on vakiinnuttanut asemansa pitkälle edenneen nivelrikon hoito- muotona. Muita indikaatioita lonkan tekonivelleikkaukselle ovat nivelreuma, lonkkamur- tumat, avaskulaarinen nekroosi sekä dysplasiat. Suurin osa primaareista lonkan tekonivel- leikkauksista tehdään yli 65-vuotialle potilaille. Nykyään potilaiden aktiivisuus- ja vaati- mustason noustessa sekä tekonivelissä käytettyjen materiaalien ja leikkaustekniikoiden kehittyessä tekoniveliä on alettu laittamaan myös nuoremmille potilaille entistä enemmän.
Suurten ikäluokkien vanhetessa tekonivelleikkausmäärät lisääntynevät entisestään.
Suurimpana haasteena tekonivelkirurgiassa pidetään tekonivelissä käytettävien liukuparien kulumista ja lopulta komponenttien irtoamista. Nykyään käytetään metalli–polyeteeni-, metalli–metalli-, keraami–keraami- sekä keraami–polyeteeni-liukupareja. Metalli–metalli- liukuparien käyttö lisääntyi voimakkaasti 2000-luvun alussa ja varhaisvaiheen tulokset olivatkin hyviä. Viime vuosina on havaittu, että metalli–metalli-liukupareihin on liittynyt metalli-ionien vapautumisesta johtuvia paikallisia ARMD-kudosreaktioita (adverse reacti- on to metal debris), jotka ilmenevät pseudotuumoreina ja nivelen ylimääräisenä nesteilynä.
Lisäksi on herännyt epäily mahdollisista karsinogeenisista vaikutuksista liittyen suurentu- neisiin metalli-ionipitoisuuksiin. Asia vaatii jatkossa kuitenkin tarkempia tutkimuksia.
Tässä tutkimuksessa selvitettiin metalli–metalli-liukuparien toimivuutta, kestävyyttä sekä varhaisvaiheen komplikaatioita. Postoperatiivisia komplikaatioita todettiin enemmän var- rellisen tekonivelen (9,7 %) saaneiden ryhmässä kuin pinnoiteryhmässä (8,8 %). Syviä infektioita, proteesin luksaatioita, komponentin irtoamista ja pinnallisia infektioita tapah- tui merkittävästi enemmän varrellisen tekonivelen kuin pinnoitetekonivelen saaneiden ryhmässä. Tässä tutkimuksessa postoperatiivisiksi komplikaatioiksi laskettiin myös niin sanotut minor-komplikaatiot, joita olivat potilaan kokema subjektiivinen kipu, vinkuna ja proteesin naukuminen. Tämän vuoksi postoperatiivisten komplikaatioiden määrä vaikuttaa yllättävän suurelta.
Revisioita jouduttiin myös tekemään enemmän varrellisen tekonivelen saaneille kuin pin- noitteen saaneille. Tavallisin syy revisioon varrellisen tekonivelen ryhmässä oli kom- ponentin irtoaminen, joka todettiin 1,6 %:lla potilaista. Tavallisin syy revisioon pinnoite- ryhmässä oli periproteettinen murtuma, jonka sai 1,7 % potilaista.
ARMD:aa todettiin 1,4 %:lla potilaista ja sen osuuden todettiin lisääntyvän seuranta-ajan pidentyessä. Seuranta-ajan loppuun mennessä ARMD todettiin 14:llä (1,5 %) varrellisen tekonivelen ja 3:lla (1,3 %) pinnoitetekonivelen saaneiden potilaan ryhmässä. ARMD- kudosreaktion riskitekijöinä on pidetty nuppikomponentin pientä kokoa sekä kupin suurta inklinaatiokulmaa. Tässäkin tutkimuksessa havaittiin, että nupin pieni koko ja suuri inkli- naatiokulma vaikuttavat ARMD:n todennäköisyyteen. Ainoastaan kahdella revision läpi- käyneistä ARMD:n potilaista nuppikoko oli suurempi kuin 44 mm ja yhtä vaille kaikilla potilailla inklinaatiokulma oli yli 45 astetta. Yksi syy siihen, että ARMD havaitaan yleensä vasta useiden vuosien jälkeen, on alkuvaiheen oireettomuus.
Varhaisvaiheen tulokset tässä tutkimuksessa olivat hyvät. Seuranta-aika oli kuitenkin mel- ko lyhyt, keskimäärin 4,8 vuotta. Seuranta-ajan pidentyessä etenkin ARMD- kudosreaktioita ilmennee enemmän. Tämän vuoksi myös metalli–metalli-liukuparin saa- neiden potilaiden revisioleikkausten määrän odotetaan nousevan tulevaisuudessa. Tämän tutkimusaineiston seuranta-aika loppui 1.9.2012. Tämän jälkeen on havaittu uusintaleikka- usten määrän lisääntyvän joka vuosi. Vielä julkaisemattomien tulosten mukaan on käynyt ilmi, että revisioleikkausten määrä ARMD-kudosreaktion vuoksi on lähes kaksinkertaistu- nut joka vuosi tämän aineiston potilailla. Vuonna 2012 revisioita tehtiin ARMD- kudosreaktion vuoksi kahdeksan, seuraavana vuonna 20 ja elokuuhun 2014 mennessä on tehty jo 24 revisioleikkausta. Muissa Suomen sairaaloissa revisioleikkausten määrä ARMD-kudosreaktion vuoksi on ollut vieläkin suurempi (Simo Miettinen, julkaisematon havainto/tieto).
Suomen Ortopediyhdistys onkin suositellut, että pinnoitteiden sekä isonuppisten varrellis- ten metalli–metalli-liukuparien käyttö lopetettaisiin toistaiseksi. Potilaita, joille on laitettu metalli–metallitekonivel, tulisi jatkossa seurata oirekyselyillä, röntgenkuvin ja kokoveren kromi- ja koboltti-ionimittauksin. Lisäksi suurentuneiden metalli-ionipitoisuuksien on pe- lätty aiheuttavan karsinogeenisia vaikutuksia elimistössä. Asiasta ei kuitenkaan toistaiseksi ole täyttä varmuutta. Tämän vuoksi tulevaisuudessa metalli-ioneihin liittyviä mahdollisia systeemivaikutuksia on syytä tutkia enemmän.
LÄHTEET
Amanatullah DF, Landa J, Strauss EJ, Garino JP, Kim SH, Di Cesare PE. Comparison of Surgical Outcomes and Implant Wear Between Ceramic-Ceramic and Ceramic-Polyethylene Articulations in Total Hip Arthro- plasty. The Journal of Arthroplasty 2011; Vol. 26 No. 6 Suppl. 1.
Björkenheim J-M, Grönblad M, Hedenborg M ym. Lonkkanivel, Facultas toimintakyvyn arviointi. Duodecim 2008; Artikkelin tunnus: fac0005 (000.005).
Choy W-S, Kim KJ, Lee SK, Bae KW, Hwang YS, Park CK. Ceramic-on-Ceramic Total Hip Arthroplasty:
Minimum of Six-Year Follow-up Study. Clinics in Orthopedic Surgery 2013; 5: 174-179.
Eskelinen A, Paavolainen P, Vuorinen J, Remes V. Reisiluunkaulan murtumien nykyhoito. Suomen lääkärilehti 2006; 61(36): 35773584.
Feneis H, Dauber W. Arteries, Spinal nerves. Pocket Atlas of Human Anatomy 2000; 226-227, 342-345.
Hakala M. Nivelreuman kehittyvä hoito. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2010; 126(12): 1445-7.
Hartmann A, Lutzner J, Kirschner S, Witzleb W-C, Gynther K-P. Do Survival Rate and Serum Ion Concen- trations 10 Years After Metal-on-Metal Hip Resurfacing Provide Evidence for Continued Use? The Associa- tion of Bone and Joint Surgeons 2012; DOI 10.1007/s1 1999-012-2329-0.
Hartmann A, Hannemann F, Lutzner J ym. Metal Ion Concentrations in Body Fluids after Implantation of Hip Replacement with Metal-on-Metal Bearing – Systemic Review of Clinical and Epidemiological Studies.
Plos One 2013; Vol 8, Issue 8, e70359.
Hoebink E, Struijs PAA. Effects of different bearing surface materials on aseptic loosening of total hip ar- throplasty in patients with osteoarthritis and other non-traumatic diseases of the hip. Cochrane Database of Systemic Reviews 2008; Issue 4. Art. No.: CD007494. DOI: 10.1002/14651858.CD007494.
Huusko T, Arnala I, Aro H ym. Lonkkamurtuma, käypähoitosuositus. Duodecim 2011; 127(14): 1508-9.
International Hip dysplasia Institute. What is Dysplasia? 2012; http://hipdysplasia.org/
Kaushik A, Das A, Cui Q. Osteonecrosis of the femoral head: An update in year 2012. World Journal of Orthopedics 2012; 3(5): 49-57.
Kettunen J. Suomen Arthroplastiayhdistyksen suositus Metalli-metalli-liukuparin omaavien lonkkatekonivel- ten käytöstä ja seurannasta 2012; http://www.suomenartroplastiayhdistys.fi/index.php?page=1074&lang=1 Kuzyk PRT, Sellan M, Olsen M, Schemitsch EH. Hip Resurfacing Versus Metal-on-Metal Total Hip Arthro- plasty: Are Metal Ion Levels Different? Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2011; 69(Suppl 1):5-11.
Lehto M, Jämsen E, Rissanen P. Lonkan ja polven endoproteesikirurgia – varaosien avulla liikkujaksi. Duo- decim 2005; 121(8): 893-901.
Miettinen H, Kettunen J. Tekonivelen uusintaleikkaukset lisääntyvät – miten siitä selvitään? Suomen lääkärilehti 2011; 2733.
Milosev I, Kovac S, Trebse R, Levasic V, Pisot V. Comparison of Ten-Year Survivorship of Hip Prostheses with Use of Conventional Polyethylene, Metal-on-Metal, or Ceramic-on-Ceramic Bearings. The Journal of Bone and Joint Surgery Am. 2012; 94:1756-63.
Moilanen T, Honkanen P, Korpela M, Lehto M. Kehittyvä tekonivelkirurgia reumapotilaan hoidossa. Su- omen lääkärilehti 2006; 61(32): 3097-3102.
Mont MA, Schmalzried TP. Modern Metal-on-Metal Hip Resurfacing: Important Observations from the first ten years. The Journal of Bone and Joint Surgery 2008; 90:3.11.
Moore KL, Dalley AF. Lower Limb. Clinical Oriented Anatomy 4. Edition 1999; 503-613.
Mäkinen T, Remes V. Lonkan tekonivelleikkauksen varhaisvaiheen komplikaatiot käytettäessä metalli- metalliliukupintoja. Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 34. 2011; 302-307.
Netter FH, Machado CAG. Interactive Atlas of Human Anatomy 3. painos. ICON Learning Systems LLC 2003.
Nho J-H, Park J-S, Song U-S, Kim W-J, Suh Y-S. Ceramic-on- Polyethylene Total Hip Arthroplasty. Yonsei Med J 2013; 54(6): 1550-1553.
Parsons C, Batson R, Reighard S, Tanner S, Snider B, Pace TB. Clinical outcomes assessment of three simi- lar hip arthroplasty bearing surfaces. Orthopedic Reviews 2014; 6:5334.
Polvi- ja lonkkanivelrikko. Käypä hoito -suositus. Suomen Ortopediayhdistys ry:n asettama työryhmä. Suo- malainen Lääkäriseura Duodecim 2014. www.kaypahoito.fi.
Remes V, Paavolainen P, Vuorinen P. Kenet pitäisi lähettää arvioon lonkan tekonivlleikkausta varten. Suo- men lääkärilehti 2004; 59(4):273-277.
Santavirta S, Lappalainen R, Konttinen YT. Tekonivelmateriaalit. Duodecim 2004; 120: 2020-6.
Stogiannidis I, Puolakka T, Halonen P ym. Lonkan pinnoitetekonivel – vaihtoehto perinteiselle tekonivelelle.
Suomen lääkärilehti 2007; 62 (48): 4519-4525.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Lonkka- ja polviproteesit 2011. Tilastoraportti 9/2013.
Topolovec M, Milosev I. A Comparative Study of Four Bearing Couples of the Same Acetabular and Femo- ral Component. The Journal of Arthroplasty 29 (2014); 176-180.
Videman E, Kettunen J, Miettinen H, Kröger H. Lonkan pinnoitearthroplastian varhaistulokset Kuopion yliopistollisessa sairaalassa. Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol.32. 2009; 71-75.
