ITSETUHOINEN KÄYTTÄYTYMINEN LAATUPOIKKEAMANA PSYKIATRISESSA SAIRAALAHOIDOSSA
Miikka Honkatukia Pro gradu -tutkielma Terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos
Toukokuu 2017
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, Terveyshallintotiede
HONKATUKIA, MIIKKA: Itsetuhoinen käyttäytyminen laatupoikkeamana psykiatrisessa sairaalahoidossa
Pro gradu -tutkielma, 93 sivua, 2 liitettä (2 sivua) Ohjaajat: Professori Johanna Lammintakanen, FT
Professori Jari Vuori, FT Toukokuu 2017
Avainsanat: Itsetuhoinen käyttäytyminen, hoidon laatupoikkeamat, psykiatrisen sairaalahoidon laadunhallinta
Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää itsetuhoisen käyttäytymisen ilmentymistä laadunhallinnan viitekehyksessä ja vahvistaa näkökulmaa itsetuhoisuudesta hoidon laatupoikkeamana. Tavoitteena on tuottaa lisää tietoa itsetuhoisen käyttäytymisen toteutumisesta ja olemuksesta sairaalahoidossa johtamisen kehittämiseksi. Itsetuhoisuus liittyy moniin psyykkisiin sairauksiin ja häiriöihin ilmentyen itsetuhoisena käyttäytymisenä. Itsetuhoinen käyttäytyminen aiheuttaa hoidon komplisoitumista psykiatrisessa sairaalahoidossa. Itsetuhoista käyttäytymistä voidaan tarkastella perinteisen oirenäkökulman lisäksi myös laadunhallinnan viitekehyksessä. Tällöin itsetuhoinen käyttäytyminen voidaan nähdä hoitoprosessin laatupoikkeamana, joka on dokumentoitavissa ja analysoitavissa laadunhallinnallisin menetelmin. Tutkimuksessa on valittu teoreettiseksi malliksi Juranin klassinen laatutrilogia, jonka pohjalta itsetuhoista käyttäytymistä tarkastellaan. Tarkennetut tutkimuskysymykset ovat: 1) Miten laadunhallinnan teoriat ovat sovellettavissa psykiatrisen sairaalahoidon kontekstiin? 2) Miten itsetuhoista käyttäytymistä voi tarkastella laatupoikkeamana psykiatrisessa sairaalahoidossa?
Tutkimuksen teoreettisessa osiossa analysoidaan laadunhallinnan periaatteiden ja mallien soveltuvuutta myös terveydenhuoltoon, ja edelleen psykiatriseen sairaalahoitoon aikaisemman tutkimuskirjallisuuden pohjalta. Empiirisessä osiossa tarkastellaan potilasvaaratapahtumien dokumentointijärjestelmä HaiPro:n tuottamaa informaatiota itsetuhoisesta käyttäytymisestä 15:lla eri psykiatrisella osastolla Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä kahden vuoden ajalta (N=87). Aineiston analysointimenetelmänä ovat kuvaileva määrällinen analyysi ja sisällön erittely.
Tutkimustulokset osoittavat, että itsetuhoista käyttäytymistä voidaan tarkastella systemaattisen laadunhallinnan näkökulmasta soveltaen laadunhallinnan teorioita. Itsetuhoista käyttäytymistä kuvataan HaiPro–aineistossa laadunhallinnnan viitekehyksen mukaisesti. Havainto tukee itsetuhoisen käyttäytymisen soveltuvuutta ilmiönä laadunhallinnalliseen viitekehykseen laatupoikkeamana. Johtuen HaiPro–ohjelman rajallisesta kyvystä kuvata itsetuhoista käyttäytymistä potilaan sairaudesta riippumattomasti, olisi dokumentoinnissa ja tapahtumailmoitusten käsittelyssä kiinnitettävä erityistä huomiota ohjelman laadullisiin tapahtumakuvauksiin. Määrällisen ja laadullisen tiedon yhdistäminen mahdollistaa potilaan oireista riippumattoman laadunhallinnan näkökulman. Tutkimustulokset voivat osaltaan kehittää psykiatrisen sairaalahoidon systemaattista laadunhallintaa. Jatkotutkimuksella voidaan syventää laadunhallinnan näkökulmaa esimerkiksi selvittämällä syy-seuraussuhteita itsetuhoisen käyttäytymisen toteutumisen osalta sairaalahoidossa.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies Department of Health and Social Management, Health management sciences
HONKATUKIA, MIIKKA: Suicidal behaviour as nonconformity in psychiatric inpatient care Master’s thesis, 93 pages, 2 appendices (2 pages)
Advisors: Professor Johanna Lammintakanen, Ph.D Professor Jari Vuori, Ph.D
May 2017
Keywords: Suicidal behaviour, nonconformity in care, quality management in pscyhiatric inpatient care
The purpose of study is to clarify suicidal behaviour in quality management’s framework and to strenghten a perception of suicidal behaviour as a nonconfirmity in psychiatric care. The objective of study is to add knowledge of suicidal behaviour in practice and of it’s character to improve the management in health care. Suicidality is connected with several psychiatric diseases and disturbances. It is manifested as suicidal behaviour which can be seen as complising element in psychiatric inpatient care. Besides seen as traditionally as a symptom of patient’s disease, suicidal behaviour may be considered in quality management’s framework, in which it occurs as nonconfirmity in the process of inpatient care. Nonconfirmity is documentable and analyzable by methods of quality management theories. In this study Juran’s classic trilogy -model is used as a framework and within which a suicidal behaviour is viewed. The focused research problems are:
1) How quality management’s theories may be implemented in context of psychiatric inpatient care? 2) How suicidal behaviour can be viewed as nonconformity in psychiatric inpatient care.
In theoretical section applicability of quality management’s principles and models are analysed in health care and furthermore in psychiatric inpatient care’s context, based on former literature. In empirical section data is collected trough HaiPro -program, which is widely used as a patient safety risk and hazard documentation method in Hospital District of Helsinki and Uusimaa (N=87). 15 psychiatric wards in several hospitals are included. Data is analyzed by using descriptive quantitative research method and quantitative content analysis.
The results of study substantiate a possibility to view suicidal behaviour in quality management’s systematic framework and trough it’s theories. In empirical data suicidal behaviour is described as suitable in quality management’s framework which endorses viewing suicidal behaviour as nonconfirmity. Due to HaiPro –program’s limited capability to describe suicidal behaviour outside of patient’s disease, attention should be payed to program’s qualitative sections both in documenting and analysing phases. Combining both quantitative and qualitative data in program, suicidal behaviour may be viewed outside patient’s disease in quality management’s framework.
Results may be used in improving systematic quality management on psychiatric inpatient care. The view may be deepened in further research for example researching causalities of suicidal behaviour manifesting in inpatient settings.
SISÄLLYSLUETTELO
1. JOHDANTO ... 6
1.1 Tutkimuksen tausta... 6
1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimustehtävät ... 8
1.3 Tutkimuksen tieteenfilosofiset ja metodologiset lähtökohdat ... 9
2. LAATU TERVEYDENHUOLLOSSA ... 12
2.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon laatu ... 12
2.2 Laadunhallinta ja suhde lähikäsitteisiin ... 16
2.3 Laadun vaihtelu ... 19
2.4 Laadun arviointi, mittaaminen ja standardisointi ... 20
2.5 Potilasturvallisuus ja laatupoikkeamat ... 23
3. PSYKIATRISEN HOIDON LAADUNHALLINTA ... 27
3.1 Psykiatrisen hoidon laadun hahmottuminen ... 27
3.2 Miksi ja miten psykiatrisen osastohoidon laatua arvioidaan? ... 28
3.3 Itsetuhoisuuden sovittaminen laadunhallinnan viitekehykseen ... 34
3.4 ...mutta onko tämä lainkaan eettisesti hyväksyttävä näkökulma? ... 37
4. HOITOPROSESSI, POIKKEAMAT JA JURANIN TRILOGIA ... 40
4.1 Psykiatrisen sairaalahoidon prosessi ja sen laatupoikkeama ... 40
4.2 Psykiatrisen hoitoprosessin sovittaminen Juranin trilogiaan... 43
4.3 Juranin mallin sovellus potilasturvallisuuden parantamiseksi ... 50
4.4 Tiivistelmä teoreettisista lähtökohdista ... 52
5. TUTKIMUSAINEISTON KERUU JA ANALYYSI ... 55
5.1 Aineiston keruu ja analyysimenetelmät ... 55
5.2 Sisällön erittelyn perusteet ... 57
6. TUTKIMUSTULOKSET ... 60
6.1 Itsetuhoinen käyttäytyminen psykiatrisella osastolla ... 60
6.2 Itsetuhoiseen käyttäytymiseen liittyvät tekijät ... 68
6.3 Tulosten yhteenveto ... 73
7. POHDINTA ... 76
7.1 Tutkimuksen luotettavuus ja eettisyys ... 76
7.2 Tutkimustulosten tarkastelu ja jatkotutkimusaiheet ... 79
LÄHTEET ... 83
Liite 1 ... 94
Liite 2 ... 95
KUVIOT
Kuvio 1 Laadunhallinta, -varmistus ja –ohjaus ... 18
Kuvio 2 Psykiatrisen hoidon laadun tekijöitä ... 27
Kuvio 3 Psykiatrisen hoidon laadun vaihtelevuus ... 29
Kuvio 4 Psykiatrisen hoidon laadun arvioinnin apukysymyksiä ... 31
Kuvio 5 Hoidon laadun arvioinnin kysymyksiä TQM:n pohjalta ... 31
Kuvio 6 Itsemurhaa yrittäneen potilaan hoidon kuvaus ... 41
Kuvio 7 Esimerkki hoitoprosessin katkeamisesta hoitopoikkeaman (itsetuhoinen käyttäytyminen) johdosta 42 Kuvio 8 Juran Trilogy -diagrammi ... 45
Kuvio 9 Juranin malli selitettynä Piiraisen (2016) mukaan ... 46
Kuvio 10 Esimerkki juurisyyanalyysistä itsemurhayrityksen analyysissä ... 49
Kuvio 11 HaiPro-ilmoitusten riskiluokat ... 61
Kuvio 12 HaiPro-ilmoitukset, tekotapa ... 62
Kuvio 13 HaiPro-ilmoitukset, seuraus potilaalle ... 63
Kuvio 14 HaiPro-ilmoitukset, seuraus hoitavalle yksikölle ... 64
Kuvio 15 HaiPro-ilmoitukset, tilanteen hallinta ... 65
Kuvio 16 HaiPro-ilmoitukset, välittömät toimenpiteet tilanteessa ... 65
Kuvio 17 Tapahtumaolosuhteet ja muut tapahtuman syntyyn myötävaikuttavat tekijät ... 66
Kuvio 18 Itsetuhoisen käyttäytymisen ympäristö... 70
TAULUKOT Taulukko 1 Terveydenhuollon laadun arvioinnin syitä ... 21
Taulukko 2 Poikkeamat ja niihin reagointi ... 25
Taulukko 3 Poikkeaman aiheuttamien lisäkustannusten arviointi ... 43
Taulukko 4 Tapahtumakuvausten luokittelu ilman potilastasoa ... 58
Taulukko 5 HaiPro –riskimatriisi ... 60
Taulukko 6 HaiPro-ilmoitukset, tapahtumaolosuhteet ja muut myötävaikuttavat tekijät, alaluokat ... 67
Taulukko 7 Itsetuhoisen käyttäytymisen materiaaleja ... 69
Taulukko 8 Osaston sisäisten prosessien merkitys itsetuhoisessa käyttäytymisessä ... 71
Taulukko 9 Ihmisten toiminta – ammattilaistaso... 72
1. JOHDANTO
1.1 Tutkimuksen tausta
Psykiatrinen palvelujärjestelmä on kokenut suuria muutoksia viimeisen kolmenkymmenen vuoden aikana niin Suomessa kuin muuallakin maailmassa (Hyvönen 2008, 262-263; Ford, Durcan, Warner, Hardy & Muijen 1998, 1279). Sairaalaosastoja on lakkautettu ja resursseja siirretty avohoitoon, arvioiden mukaan ei kuitenkaan aina riittävästi (esim. Pukuri & Leinonen, 2003;
Lehtinen & Taipale, 2005). Vaikka sairaalahoidon osuus on vähentynyt psykiatrisen erikoissairaanhoidon järjestelmässä merkittävästi (ks. esim. Harjajärvi, Pirkola & Wahlbeck 2006, 19), sairaalaosastoja tarvitaan kuitenkin edelleen. Näköpiirissä ei liene sen suuntaisia kehitysaskelia etteikö osa akuuttihoidosta toteutuisi myös jatkossa sairaaloissa. Akuutisti toimivien osastojen hoitojaksot ovat usein lyhyitä. Lyhyessä osastohoidossa luotettava laadun arviointi ja mittaaminen voi olla ongelmallista. Sairaalahoidon laadun arviointi ja kehittäminen voikin jäädä psykiatriassa helposti avohoidon kehittämisen varjoon. Pelkästään jo sairaalahoidon kustannusten johdosta (ks.
esim. Fenton, Hoch, Herrell, Mosher & Dixon, 2002) on tärkeää tarkastella myös sitä, mistä psykiatrinen sairaalahoito muodostuu, mitkä ovat sen kustannukset ja vaihtoehtoiskustannukset ja toteutuvatko hyvän laadun kriteerit.
Itsetuhoinen käyttäytyminen on maailmanlaajuisesti tarkasteltuna erittäin merkittävä vammojen ja ennen aikaisten kuolemien aiheuttaja (Nock, Borges, Bromet, Cha, Kessler & Lee, 2008).
Sairaalahoidon aloittamisen syynä voivat olla varsinaiset itsemurhayritykset, mutta myös epäsuora itsetuhoisuus esimerkiksi päihteiden haitallisen käytön muodossa (ks. esim. HSCIC, 2015). Vaikka tietyt psyykkiset häiriöt sisältävät tutkimusten mukaan selvästi muita häiriöitä kohonneemman itsemurhariskin (Haw, Hawton, Houston & Townsend 2001, 51), on itsetuhoisuus silti heterogeeninen oire, joka voi liittyä moniin psyykkisiin sairauksiin ja häiriötiloihin. Sairaalahoitoon päätyvän potilaan hoidon näkökulmasta tilanne on usein ristiriitainen ja haasteellinen, sillä potilas voi olla itsetuhoinen, jopa haluta kuolla. Itsetuhoisesti oireilevalle potilaalle tulisi silti pystyä takaamaan yhtä lailla turvallinen ja laadukas hoito kuin minkä tahansa erikoisalan potilaalle, riippumatta siitä onko hänellä omaa elämänhalua. Ristiriitaa voi lisätä se, että potilas saattaa olla vasten omaa tahtoaan mielenterveyslain mukaisesti hoitoon määrättynä (Mielenterveyslaki 1116/1990).
Tämä itsetuhoisen potilaan hoidon asetelmaan liittyvä psykiatrisen hoidon erityispiirre, joka ei liity pelkästään sairaalahoitoon mutta usein korostuu siinä, on liian vähän käytännön tasolla tutkittu aihe.
Vaikka itsetuhoisuuteen liittyvän hoidon kustannuksista on tutkimustietoa (ks. esim. Shahid, Khan, Naqvi & Razzak, 2008), on vaikeaa löytää arvioita siitä, miten itsetuhoinen käyttäytyminen hoidon aikana vaikuttaa hoitojakson pituuteen, hoitosuhteeseen tai hoidon tuloksiin. Ilmentyessään sairaalahoidon aikana konkreettisena toimintana, itsetuhoisuus aiheuttaa usein lisähoitotoimia niin psykiatrisella osastolla kuin somatiikan yksiköissäkin. Potilas voi joutua kesken hoitojakson päivystykseen tai somaattiselle vuodeosastolle hoitojaksolle esimerkiksi lääkeainemyrkytyksen johdosta. Psykiatrisella osastolla voidaan joutua vierihoitamaan tai eristämään itsetuhoinen potilas, jolloin resursseja käytetään kyseisen potilaan hoitoon tavallista enemmän. Itsetuhoisesti käyttäytyvän potilaan hoitosuunnitelmaa joudutaan usein tarkistamaan ja hoidon tavoitteita muuttamaan kenties siten, että hoidon alkuperäiset tavoitteet jäävät taka-alalle ja niihin voidaan palata vasta myöhemmin. Itsetuhoinen käyttäytyminen saattaa myös ainakin joissain tapauksissa vaikuttaa myös hoitavan lääkärin tekemiin hoitopäätöksiin siten, että hoitojaksoa jatketaan ikään kuin varmuuden vuoksi potilasturvallisuuden nimissä. Kaikki edellä mainitut tekijät tuottavat oletusarvoisesti lisää ennalta suunnittelemattomia hoitotoimia, mahdollisesti myös hoitopäiviä itsetuhoisen potilaan sairaalahoitojaksoon.
Itsetuhoisuuden esiintyminen hoidossa on ilmiö, jota voidaan tarkastella monista eri näkökulmista - ja myös eri tieteenalojen keskeisin käsittein. Tämän tutkimuksen keskeinen lähtökohta on se, että itsetuhoisen käytöksen aiheuttama sairaalahoitojakson pidentyminen ja komplisoituminen on tarkoituksenmukaista nähdä psykiatrisessa sairaalahoidossa laatuongelmana. Perustelut väitteelle nousevat laadukkaasta terveydenhuollosta sisältäen vaatimuksen kustannustehokkuuden toteutumisesta ja toiminnan systemaattisesta kehittämisestä (ks. esim Pekurinen, Räikkönen &
Leinonen 2008, 10). Viitekehys on laadunhallinnan näkökulma, jonka mukaisesti itsetuhoista käyttäytymistä tarkastellaan hoidon laatupoikkeamana. Kyseessä on laadunhallinnan näkökulmasta palvelun kyvyttömyys tai puutteellinen kyky vastata sille asetettuihin tavoitteisiin (esim. ISO Navigator, 2013; Data Quality Glossary, 2015). Tässä tutkimuksessa palvelu on psykiatrinen sairaalahoito ja tuote sen sisältämä hoitojakso. Hoidon tulisi oletusarvoisesti pystyä toteutumaan potilasturvallisesti, vaikuttavasti ja tehokkaasti, riippumatta siitä millaisia potilaita sairaalassa hoidetaan.
1.2 Tutkimuksen tarkoitus ja tutkimustehtävät
Tutkimuksessa esitelty näkökulma on ennen kaikkea terveyshallintotieteellinen - hoidon laadun ja laatupoikkeamien tarkastelun muodossa. Toisaalta kustannusten näkökulmasta aihe sivuaa myös terveystaloustieteen keskeisiä tutkimuskohteita, samoin kuin ajatus jokaisen potilaan oikeudesta tasapuolisesti toteutuvaan, potilasturvalliseen hoitoon (esim. Sintonen 2014). Terveydenhuollon pysyvän epäsuhdan tarpeiden ja voimavarojen kesken voi nähdä myös keskeisenä ajatuksena sille, miksi hoitoon liittyvien haittojen tai siinä tapahtumien poikkeamien tarkastelu on merkittävää (Räsänen & Sintonen 2014, 1255). On selvää, että itsetuhoinen käyttäytyminen aiheuttaa aina inhimillistä kärsimystä niin potilaalle, kuin hänen lähiomaisilleenkin. Aihetta voisi tarkastella myös esimerkiksi hoitotieteen näkökulmasta. Itsetuhoisuutta ilmiönä tarkastellaan tässä tutkimuksessa kuitenkin rajatusti: se nähdään tekijänä, joka heikentää hoidon ja sitä kautta palvelun laatua niin potilaan, organisaation kuin yhteiskunnankin kannalta. Erityisen tärkeää aiheen kannalta on välttää kaikin keinoin potilasasiakkaiden syyllistämistä - muistaen, että itsetuhoisuus on samanaikaisesti hoitoa komplisoiva tekijä, usein myös itse hoidon syy.
Tutkimuksen tarkoituksena on selvittää itsetuhoisen käyttäytymisen ilmentymistä laadunhallinnan viitekehyksessä ja vahvistaa näkökulmaa itsetuhoisuudesta hoidon laatupoikkeamana. Tavoitteena on tuottaa lisää tietoa itsetuhoisen käyttäytymisen toteutumisesta ja olemuksesta sairaalahoidossa johtamisen kehittämiseksi. Näistä lähtökohdista päästään tutkimuksen taustaoletuksiin ja tutkimuskysymyksiin:
Tutkimuksen taustaoletukset ovat:
1) Psykiatrista sairaalahoitoa ja sen ilmiöitä on tarkoituksenmukaista teoretisoida laadunhallinnallisesti
2) Itsetuhoista käyttäytymistä on tarpeen tulkita hoidon laatupoikkeamana Tutkimuskysymykset ovat:
1) Miten laadunhallinnan teoriat ovat sovellettavissa psykiatrisen sairaalahoidon kontekstiin?
2) Miten itsetuhoista käyttäytymistä voi tarkastella laatupoikkeamana psykiatrisessa sairaalahoidossa?
1.3 Tutkimuksen tieteenfilosofiset ja metodologiset lähtökohdat
Ojalan ja Saikkosen (2014, 91) mukaan teorian ja empirian välille tehdään tieteellisen käytännön mukaan tutkimuksessa usein selkeä ero, vaikka niiden erottelu ei ole mielekästä – tai edes mahdollista. Tällä viitataan tapaan, jolla – esimerkiksi tämäkin tutkimus – jakautuu teoriaosuuteen ja sitä seuraavaan empiiriseen osuuteen. Teoretisointi tutkimuskäytäntönä sen sijaan perustuu ajatukselle siitä, että empiria ja teoria ovat kiinteästi ja erottamattomasti kiinni toisissaan läpi koko tutkimuksen. Teoretisoinnilla pyritään selittämään tutkittavaa ilmiötä, toisin sanoen käsitteellistämään sitä. Tutkimuskäytäntönä se myös kytkee teorian systemaattisesti osaksi aineiston analyysiä. (Ojala & Saikkonen 2014, 92-93). Tässä tutkimuksessa teoretisoidaan inhimillistä käyttäytymistä, itsetuhoisuutta, käsitteellistämällä se tuotantoprosessissa – tässä tapauksessa terveydenhuollon hoitoprosessissa esiintyväksi ilmiöksi. Myöhemmin esiteltävän Juranin trilogian laadunhallintamallin pohjalta itsetuhoista käyttäytymistä verrataan minkä tahansa tuotantoprosessin laatupoikkeamaan tai virheeseen. Poikkeamalla/virheellä on seurauksensa, joka parhaassa tapauksessa johtaa tuotantoprosessin laadun parantumiseen ja laadunhallinnan tason kohentumiseen. Raatikainen (2004, 45) toteaa totuuden merkitsevän todellisuuden ja jonkin väitteen tai uskomuksen vastaavuutta keskenään. Käsitteellistämisessä on tällöin kyse totuuden suhteellistamisesta johonkin viitekehykseen. Riskinä tässä suhteellistamisessa on se, että hahmotamme todellisuuden tämän viitekehyksen kautta – jolloin todellisuus on kyseisen viitekehyksen luoma.
Tätä tutkimusta ajatellen edellä mainittu jyrkän konstruktionismin (ks. Raatikainen 2004, 45) mukainen ajattelu tai pikemminkin riski siitä, voi olla olemassa. Riski voi toteutua silloin, jos tutkimuksen perusolettamus itsetuhoisen käyttäytymisestä laatupoikkeamana alkaa ohjata koko ajatteluamme itsetuhoisuudesta. Käsitteellistäminen laatupoikkeamaksi ei ole siis vastakohta itsetuhoisen käyttäytymisen näkemiselle inhimillisenä toimintana, jolla on omat selityksensä.
Itsetuhoisuus on ilmiönä olemassa riippumatta viitekehyksestä, jossa sitä tarkastellaan. Toisin sanoen ihminen voi vahingoittaa itseään monista eri syistä riippumatta siitä, selitämmekö sen esimerkiksi filosofian, lääketieteen tai laadunhallinnan käsitteistön avulla. Tutkimukseen valittu laatunäkökulma ei kilpaile minkään toisen viitekehyksen itsetuhoisuuskäsityksen kanssa, vaan pikemminkin näkee sen tieteellisen realismin hengessä teoreettisena oliona, jota voidaan lähestyä ja selittää monella eri tavalla (ks. Raatikainen 2004, 71). Se voi olla samanaikaisesti funktionaalinen laatupoikkeama laadunhallinnan prosessissa ja toisaalta prosessista täysin riippumaton inhimillistä kärsimystä ilmentävä sairauden oire. Olennaista tutkimuksen kannalta on kuitenkin pitäytyä valitussa teoreettisessa laadunhallinnan viitekehyksessä.
Hirvosen (2005, 13) mukaan Silen (1995) on määritellyt laatujohtamisen asettuvan niin funktionaalisen kuin tulkitsevankin johtamisparadigman alueille siten, että laadunvalvontatekniikat, työkalut ja prosessien organisoiminen ovat vahvasti funktionaalisia menetelmiä. Tulkitsevaa paradigmaa edustaa kuitenkin laatujohtamisen yleinen taustafilosofia. Hirvosen (2005, 13) Silenin (1995) määritelmään perustuvassa näkemyksessä myös terveyspalvelujen laatua tarkasteltaessa ovat edustettuina molemmat mainitut johtamisparadigmat. Pennasen (2006, 19-20) mukaan tämä alun perin Burrellin ja Morganin (1979) organisaatio- ja johtajuusteoriaan perustuva neljän paradigman jaottelu sisältää funktionalismin ja tulkitsevuuden lisäksi myös radikaalin humanistisuuden ja radikaalin strukturalismin koulukunnat. Funktionalismi on ollut keskeinen organisaatio- ja johtamistutkimuksen paradigma, jossa käyttäytyminen käsitetään kontekstisidonnaisena toimintona konkreettisessa, todellisessa maailmassa. Yhteiskunta on toisin sanonen systeeminen ja konkreettinen järjestelmä, jossa ihminen käyttäytyy eri tavoin tilanteesta riippuen. (Pennanen 2006, 20).
Sen kautta, että laadunhallinta nähdään osana laatujohtamisen kokonaisuutta, tulevat tässäkin tutkimuksessa esiin niin funktionaaliset kuin tulkitsevatkin peruslähtökohdat. Funktionaalisuutta edustavat itsetuhoisen käyttäytymisen tarkastelu laatuteoreettisesti – mennen aina yksittäisen laadunhallintamallin tasolle. Sairaalahoito nähdään systemaattisena prosessina, osana yhteiskuntaa (terveyspalvelut) ja itsetuhoinen käyttäytyminen juuri siinä kontekstissa jostain syystä toteutuvana toimintana. (ks. Pennanen 2006). Tulkitsevan paradigman alueella käydään tutkimuksen empiirisessä osiossa, jossa tapausselosteista nousevien diskurssien avulla luodaan vahvistusta itsetuhoisen käyttäytymisen teoretisoinnin tarpeelle. Pennasen (2006, 20) mukaan tulkitsevan paradigman mukaan sosiaalinen todellisuus ei ole konkreettisessa muodossa esiintyvä, vaan subjektiivisten kokemusten tuottamaa. Tämän tutkimuksen empiirisessä osiossa HaiPro–ilmoitusten tekijät tuottavat omien subjektiivisten kokemustensa kautta pienoiskertomuksia itsetuhoisesta käyttäytymisestä. Kertomuksissa esiintyvien diskursiivisten säännönmukaisuuksien muodossa empiirinen osio joko vahvistaa tai heikentää tutkimuksen perusolettamuksia itsetuhoisen käyttäytymisen mahdollisuuksista asettua funktionaaliseen malliin. Tältä osin tutkimus asettuu sosiaalisen konstruktionismin kenttään. Sosiaalisessa konstruktionismissa vuorovaikutus ja kieli luovat sosiaalisen maailman, joka tulkitaan ja ymmärretään historia- ja kulttuurisidonnaisesti.
HaiPro–ilmoitusten tapahtumakuvaukset konstruoivat kirjoittajiensa näkökulmasta sosiaalista todellisuutta – tapahtumia joiden keskiössä ihminen käyttäytyy kirjoittajan näkökulmasta tietyllä tavalla tietyssä kontekstissa. (Valkama 2012, 19.)
Metodologisesti tutkimus toteutettiin kahdessa vaiheessa: teoriaosiossa määriteltiin tutkimuksen keskeiset käsitteet ja valittu viitekehys. Lisäksi muodostettiin käsitys siitä, miten laadunhallinnan viitekehys toteutuu terveydenhuollon, erityisesti tässä tapauksessa psykiatrisen sairaalahoidon konktekstissa. Tätä kautta haettiin perustelut myös laatupoikkeamien merkityksellisyydelle prosessien kannalta, sekä perusteltiin itsetuhoisen käyttäytymisen näkeminen laatupoikkeamana.
Olennaista tällöin on myös avata itsetuhoisuuden ja itsetuhoisen käyttäytymisen käsitettä ja esiintyvyyttä sairaaloissa. Psykiatrisen sairaalahoidon prosessinomaisuutta, laatua ja laadun arvioinnin syitä käsitellään niin ikään teoriaosiossa. Teoriaosiossa esitellään myös lyhyesti Juranin trilogia ja sen terveydenhuollon sovellus, samoin kuin Ishikawan juurisyyanalyysimalli. Juranin teoriat mudostavat tutkimuksen keskeisen tarkastelunäkökulman, juurisyyanalyysillä puolestaan on merkittävä osuus empiirisen osion luokittelussa. Empiirinen osio toteutettiin HUS:sta kerätyn HaiPro –aineiston analyysillä, joka jakautui kahteen osioon. Ensimmäisessä osiossa käytettiin kuvailevaa määrällistä analyysiä ja toisessa osiossa määrällistä sisällön erittelyä. Metodologian perustelut on määritelty tarkemmin luvussa 5.
2. LAATU TERVEYDENHUOLLOSSA
2.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon laatu
Laatu (quality) on moniulotteinen ja suhteellinen, vaikeasti hahmotettavissa oleva käsite, joka ilmaisee erilaisten vertailujen tuloksia ja joka voidaan määritellä lukuisin eri tavoin. Tästä syystä on tiedettävä ja sovittava se, mistä ilmiöstä milloinkin puhutaan laatua määritettäessä (Lillrank, 1998). Carey ja Lloyd (2001) toteavat laatu –käsitteen sisällön riippuvan siitä, kuka sen määrittelee ja miten sitä mitataan. Oulasvirran (2007, 86) mukaan eräs yleisesti hyväksytty laadun määritelmä kuvaa sopivuutta käyttötarkoitukseen. Laatu voikin olla määriteltävissä esimerkiksi kokonaisuudeksi, joka tiettyjen piirteiden ja ominaisuuksien johdosta on kykeneväinen täyttämään organisaatiolle, tuotteelle, palvelulle tai prosessille asetetut vaatimukset ja odotukset (Pekurinen, Räikkönen & Leinonen 2008). Lähestymistavasta riippumatta asiakasnäkökulma nousee usein keskeiseksi laadun tarkastelun näkökulmaksi (Oulasvirta 2007, 130-131).
Juranin (1999) alunperin jo 1950-luvulla kirjoittamassa klassikkoteoksessa ”Juran’s Quality Handbook” laatu -sanan monista merkityksistä nostetaan kriittisen tärkeiksi kaksi erilaista näkökulmaa: toisaalta laadulla tarkoitetaan niitä tuotteita tai ominaisuuksia, joilla pystytään tyydyttämään asiakkaan tarpeita (asiakastyytyväisyys) sekä toisaalta laatu kuvaa tuotannon virheettömyyttä (Juran 1999a, 1). Jälkimmäisellä on merkitystä erityisesti siksi, että virheet tuotannon prosesseissa aiheuttavat lisäkustannuksia. Tässä jaottelussa laadun näkeminen asiakasnäkökulmasta lisää tuotantokustannuksia, kun taas virheettömyyteen pyrkiminen vähentää niitä. Juranin (1999) mukaan onkin ratkaisevan tärkeää, että laatu -käsitettä käytettäessä syntyy ymmärrys kummasta näkökulmasta asiaa tarkastellaan (Juran 1999a, 2).
Crosby (1985) määrittelee laadun tutkimuksen ja kehittämisen maailmassa niin ikään jo klassikoksi muodostuneessa kirjassaan ”Quality is Free” laadun kyvyksi saada ihmiset tekemään paremmin ne asiat, jotka joka tapauksessa on tehtävä (Crosby 1985, 3). Laatu on Crosbyn mukaan saavutettavissa ja mitattavissa oleva kokonaisuus, jota voidaan pitää kannattavana ja joka voidaan käyttöönottaa silloin kun kaikki ovat siihen sitoutuneita ja työskentelevät lujasti sen eteen (Crosby 1985, 6).
Crosbyn teoksessa laatu -käsite kuvaa yksiselitteisesti aina myös todettua yhdenmukaisuutta laatuvaatimuksiin nähden. Näin ollen myös laatuvaatimukset on pystyttävä määrittelemään hyvinkin tarkasti (Crosby 1985, 19).
Donabedianin (1988, 1743) mukaan terveydenhuollon laadun mittaaminen edellyttää laadun määrittelyä, joka puolestaan on riippuvainen tarkastelun tasosta: halutaanko esimerkiksi tarkastella vain hoidon toteuttajien suoriutumista vaiko laajemmin asiakkaiden tai koko järjestelmän tasoa.
Merkityksellistä on myös se, miten laajasti terveys -käsite ylipäätään määritellään (Donabedian 1988, 1743). Toisin sanoen laadun arviointi ei ole mahdollista, jos ei tiedetä mitä halutaan arvioida.
Ajatus linkittyy saumattomasti Crosbyn (1985, 19-20) näkemyksiin siitä, että laatu ei ole abstrakti, mittaamisen tavoittamattomissa oleva käsite, vaan täysin mitattavissa oleva ilmiö – riippumatta siitä mistä tai minkä laadusta on kyse. Holistisen terveyskäsityksen mukaan terveyspalvelujen käyttäjä voidaan nähdä potilaana (naturalistinen käsitys) tai asiakkaana (normatiivinen käsitys), mutta vaikka näkökulmissa on joitain sisällöllisiä eroja, ei itse terveydenhuollon organisaation tehtävä varsinaisesti muutu suhteessa palvelun käyttäjään (Vuori, 2008).
Sosiaali- ja terveydenhuollon laatu voidaan määritellä esimerkiksi kyvyksi vastata asiakkaiden palvelutarpeisiin ammattitaitoisesti ja edullisesti, lainsäädännön rajoissa (Idänpään-Heikkilä, Outinen, Nordblad, Päivärinta & Mäkelä 2000, 11). Pekurinen työryhmineen (2008, 3) määrittelevät sosiaali- ja terveydenhuollon laadukkaaksi silloin, kun palvelu ja hoito vastaavat ominaisuuksiltaan ajankohtaisia vaatimuksia ja tietotasoa, sekä on suhteessa niihin resursseihin, joita on käytettävissä.
Terveydenhuollon laadusta puhuttaessa huomio kohdistuu usein edellä mainitun mukaisesti palvelun tarkasteluun. Palvelu itsessään voidaan nähdä aineettomana hyödykkeenä - sarjana toimintoja, jotka muodostavat palvelukokonaisuuden asiakkaalle, asiakkaan osallistuessa aktiivisena toimijana palvelutapahtumaan. Terveydenhuolto voidaan nähdä palveluorganisaationa, joka tuottaa edellä mainitut palvelut asiakkaalle. Asiakasnäkökulma puolestaan on edellytyksenä palvelun laadun arvioinnille. (ks. Tiainen 2015, 13.) Kvist (2004) määrittelee terveyspalvelujen laadun niiden piirteiden ja ominaisuuksien kokonaisuudeksi, joiden avulla tyydytetään joko ilmaistuja tai sisäistettyjä tarpeita. Näitä piirteitä ja ominaisuuksia ovat palvelun hyväksyttävyys, sopivuus, virheettömyys ja vakioisuus, sekä kelvollisuus vastata asiakkaan tarpeita ja odotuksia.
(Kvist 2004, 19-20.)
Reinhardtin (2013) mukaan yleisesti voidaan ajatella terveydenhuollon tulosten (outcome) olevan merkittävin laatumääre, tulosten sisältäen kliinisten hoitotulosten lisäksi asiakastyytyväisyyden.
Monimutkaisemmaksi asia kuitenkin menee heti, kun avataan ”tulos” –käsitettä tarkemmin:
arvioidaanko esimerkiksi elämänlaadun muutoksia osana hoitotulosta. Terveyspalvelujen laadun keskeiset sisällölliset ulottuvuudet voidaan määritellä potilasturvallisuudeksi, asiakaskeskeisyydeksi, palvelun saatavuudeksi, osaamiseksi ja kustannustehokkuudeksi. Lisäksi se
pitää tämän määritelmän mukaan sisällään vaatimuksen tuottavuudesta käytettyjen panosten ja tuotoksen välisenä suhteena, sekä kustannus-vaikuttavuudesta ja tehokkuudesta panosten ja vaikuttavuuden välisenä suhteena. (Pekurinen ym. 2008, 3). Tämän määritelmän mukaisesti hoidon vaikuttavuus sisältyy siis laatuun yhtenä keskeisenä ulottuvuutena. Mäen (2004, 75) mukaan laatu on edellytyksenä vaikuttavuudelle, mutta ei välttämättä takaa sen toteutumista.
Asiakastyytyväisyyden on sanottu olevan myös terveydenhuollossa tärkeimpiä tekijöitä niin hoidon laadunvarmistuksen kuin hoidon lopputulostenkin kannalta (Sixma, Kerssens, van Campen &
Peters 1998, 82). Tässäkin suhteessa terveydenhuollon laatukäsityksen voinee nähdä seurailevan yleisempiä laatukäsityksiä, joita kuvattiin aiemmin. Tärkeää on huomata kuitenkin se, että myös terveydenhuollolle ominainen käsitys asiakkaasta palvelun käyttäjänä – esimerkiksi sairaalapotilaana – ei riitä yksistään kuvaamaan asiakkuutta. Valkaman (2012, 79) mukaan asiakkuus terveydenhuollossa on ristiriitainen ja hybridinomainen, jatkuvasti muuttuva käsite, jonka sisältö muodostuu silloin kun palveluntarjoaja ja palvelun käyttäjä kohtaavat. Juranin (1999a, 3) mukaan asiakas on kuka tahansa – joko ulkoinen tai sisäinen asiakas - johon tuote tai sen tekoprosessi vaikuttaa (ks. myös Øvretveit 2000, 76). Terveydenhuollossa sisäisillä asiakkailla voidaan tarkoittaa esimerkiksi (sairaaloiden) johtokuntaa tai terveydenhuollossa toimivia johtajia ja työntekijöitä. Ulkoisilla asiakkailla puolestaan tarkoitetaan esimerkiksi potilaita ja palvelut maksavia tahoja. (Carey & Lloyd 2001.) Vuori (2008) näkee terveydenhuollon asiakkuuskäsityksen muun muassa osallisuuden kautta: asiakas voidaan nähdä palvelun vaatijana, potilas palvelun saajana ja kuluttaja palvelun käyttäjänä. Olennaista on tällöin se, onko palvelujen käyttäjän rooli aktiivinen (kuluttaja), passiivinen (potilas) vaiko jotain siltä väliltä (asiakas) (Vuori, 2008).
Tämän tutkimuksen teema antaa niin ikään aihetta pohtia asiakkuutta – psykiatrialle ainutlaatuisen dilemman mukaisesti: jos on kyse tahdosta riippumattomasta hoidosta, kuten itsetuhoisesti käyttäytyvien potilaiden sairaalahoidon osalta usein on, voidaanko hoidon tai palvelun laadun ajatella toteutuvan asiakaskeskeisesti? Toisin sanoen, jos ihminen on itse päättänyt vahingoittaa itseään, sairaalahoidosta riippumatta, vastaammeko asiakkaan tarpeisiin esimerkiksi tiukentamalla valvontaa tai lisäämällä lääkitystä? Aihe on mielenkiintoinen ja haastava ylipäätään mielenterveyslakiin (ks. Mielenterveyslaki 1116/1990) pohjautuvan hoidon osalta, mutta erityisen haasteellinen siitä tulee juuri itsetuhoisen potilaan hoidon näkökulmasta. Lisäkysymyksenä voinee esittää, että jos asiakkaan tarpeet ja toteutettu hoito eivät kohtaa, voidaanko ylipäätään puhua laadusta – onhan edellä todettu useasti, että asiakasnäkökulma on aina varsin olennainen laatukeskustelussa ja laadunhallinnassa?
Kysymystä pohdittaessa on palattava asiakkuuden käsitteisiin terveydenhuollossa. Potilaan ollessa asiakkaana sairaalahoidossa lainsäädännön perusteella tulee asiakkuusajattelu laajentua koskemaan yhteiskunnan tasoa. Yhteiskuntajärjestelmä, viime kädessä valtio, on lainsäädännön kautta määritellyt tehtäviä terveydenhuoltojärjestelmälle, tässä tapauksessa psykiatriselle erikoissairaanhoidolle. Hoitojärjestelmän tulee pystyä vastaamaan tarpeeseen hoitaa myös niitä potilaita, jotka eivät hoitoa halua, ja jotka tietyin asetetuin kriteerein katsotaan olevan hoidon tarpeessa. Psykiatrinen hoitojärjestelmä siis palvelee tässä tapauksessa paitsi potilasasiakasta, myös yhteiskuntaa, joka on järjestelmänsä kautta hoidon tilaaja. Tilanne poikkeaa periaatteessa mistä tahansa muusta julkisen sektorin tarjoamasta hoidosta juuri lainsäädännön kautta. Järjestelmä toki antaa mahdollisuuksia ja aiheita syvälliseenkin pohdintaan – onko esimerkiksi potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittaminen eettisesti oikein ja toisaalta, jos sitä ei olisi, olisiko eettisesti oikein jättää vaikkapa itsetuhoinen ihminen ”pärjäämään omillaan”? Psykiatriseen erikoissairaanhoidon palvellessa useita asiakkaita - mielenterveyslain kautta vielä erityisellä tavalla – voidaan laatua arvioitaessa perustellusti pohtia, miten asiakkuus toteutuu (ks. Vuori 2008;
Mielenterveyslaki 1116/1990) ja kenelle laatu kohdentuu.
Terveyspalvelun ytimeksi nähdään yleensä potilaan saama hoito ja sen prosessi. Kvistin (2004) mukaan hoidon laatu voidaan myös Attreen (1996) mallin mukaisesti nähdä teoreettisesti potilas-, professionaali- ja johtamisnäkökulmien yhdistelmänä. Potilastyytyväisyydellä tarkoitetaan potilaan odotusten ja toteutuneen hoidon vastaavuudesta. Vaikka potilastyytyväisyyskriteeri usein korostuu, on se yksistään riittämätön kuvaamaan laatua (Kvist 2004, 24-27; Tervo-Heikkinen 2008, 48, 152).
On kuitenkin merkittävää, että myös ammattilaisnäkökulmasta asiakastyytyväisyys on eräs hoidon hyvän laadun päätekijöistä (ks. esim. Tervo-Heikkinen, 2008). Tämän voinee nähdä heijastavan ammattilaisten osalta että arvojen tulisi näkyä asetetuissa laatuvaatimuksissa (ks. esim. Mäki 1998, 154). Tervo-Heikkisen (2008, 24) mukaan Donabedianin (1997-1998) määritelmissä vallitsevat arvot vaikuttavat siihen mitkä terveydenhuollon laatua kuvaavat tekijät kulloinkin korostuvat - päämääränä kuitenkin aina mahdollisimman positiivinen lopputulos väestön terveydentilassa.
Hoidon laatua arvioitaessa on kuitenkin tehtävä ero terveyspalvelun laadun arviointiin, sillä puhutaan eri tasoista. Käsitteellisesti on erotettavissa myös hoitotyön ja hoidon laatu. Mäki (1998) kuvaa hoitotyön laatua Pelkosen ja Perälän (1992) käsittein niiden arvo-, tieto- ja taitoperusteisten ominaisuuksien tarkastelun kautta, joita pidetään yleisesti tavoiteltavina ja tärkeinä. Tällöin laadun kriteerit perustuvat yhteiseen sopimukseen ja arvoihin, jotka tulisi selvittää hoitotyön laatua
määriteltäessä (Mäki 1998, 79-80). Olennaista on myös määritellä, kuka on se asiakas, jonka näkökulmasta laatua arvioidaan (ks. Vuori, 2008). Erityisen tärkeänä tätä ajatusta voitanee pitää silloin, kun puhutaan laadun arvioinnista psykiatrisessa sairaalahoidossa potilaan ollessa hoitoon määrättynä.
2.2 Laadunhallinta ja suhde lähikäsitteisiin
Terveydenhuollon organisaatiot - kuten sairaalat - joutuvat kiinnittämään huomiota toiminnan tehokkuuteen, innovatiivisuuteen ja hoidon vaikuttavuuteen menestyäkseen dynaamisessa, muuttuvassa toimintakentässä. Laatu eri näkökulmista on noussut tärkeäksi tarkastelukohteeksi paitsi hoidon lopputuloksen ja asiakastyytyväisyyden, myös esimerkiksi henkilökunnan tyytyväisyyden sekä organisaation taloudellisen menestymisen kannalta. Laatua tulee siksi pystyä hallitsemaan ja parantamaan. (Minkman, Ahaus & Huijsman 2007, 90-92.) Koivuranta-Vaaran (2011, 6) mukaan vastuu laadunhallinnasta jakautuu organisaation kaikille johtotasoille ja sen toteutukseen osallistuvat kaikki organisaation työntekijät. Globaali talouskehitys viimeisen vuosikymmenen aikana asettanee nämä Minkmanin työryhmän (2007) ja Koivuranta-Vaaran (2011) näkemykset entistäkin merkittävämpään asemaan.
Tämän tutkimuksen viitekehys on laadunhallinnan (quality management) näkökulma, jossa kuitenkin pyritään menemään syvemmälle yksittäisen prosessin laadunohjauksen (quality control) tasolle Juranin klassisen trilogia -mallin kautta (Juran 1999a, 5-6). Juranin trilogia ja tutkimuksen aiheen tarkastelu mallin näkökulmasta esitellään hiukan myöhemmin. Laadun sanastostandardin ISO 8402 mukaisesti laadunhallinta voidaan nähdä johtamisen osa-alueena, jossa määritellään laatupolitiikka ja laatutavoitteet - sekä lisäksi vastuut - ja jonka avulla toteutetaan laadunsuunnittelua, laadunvarmistusta, laadunohjausta ja laadun parantamista (Mäki 2004, 77). ISO 9000 -standardijärjestelmässä laadunhallinta märitellään Hoylen (2007) mukaan laatuun tähtäävään johtamiseen ja kontrollointiin liittyväksi koordinoiduiksi toiminnoiksi, joita kutsutaan laadun suunnitteluksi, laatukontrolliksi, laadun parantamiseksi ja laadun varmistamiseksi (Hoyle 2007, 21).
Juranin (1999) mukaan laadunhallinta sisältää kolme ydinprosessia: laadun suunnittelun (quality planning), laadunohjauksen (quality control) ja laadun parantamisen (quality improvement) (Juran 1999a, 5). Näistä laadun suunnittelu on strukturoitu prosessi, joka tähtää tuotteen tai palvelun kehittämiseen siten, että asiakkaan tarpeet tyydyttyvät (Early & Coletti 1999, 2). Laadunohjaus on johtamisen prosessi, jonka avulla toteutetaan niitä toimintoja joilla pyritään säilyttämään stabiliteetti tuotteen tai palvelun laadussa (Juran & Godfrey 1999, 2). Tavoitteena on Bennetin (2016) mukaan
tunnistaa palvelu- tai tuotantoprosessista laatupoikkeamia (nonconformity) ja joko poistaa tai korjata poikkeamat valmiista prosesseista. Laadun parantamisella tarkoitetaan organisoitua hyödyllisen muutoksen luomista, suorituksen viemistä "uudelle tasolle" - synonyymiksi onkin määritelty "läpimurto" (Juran 1999b, 3).
Terveydenhuollon laatuoppaan (2011) mukaan laadunhallinnan avulla pyritään pääsemään asetettuihin laatutavoitteisiin toiminnan johtamisen, suunnittelun, arvioinnin ja parantamisen keinoin (Koivuranta-Vaara 2011, 6). Crosby (1985) nimeää "ammattitaitoisen laadun hallinnan"
olevan yksi neljästä täydellisen laatuohjelman tukipilareista. Muut kolme tukipilaria ovat hänen mukaansa "johdon osallistuminen ja asenne, itse kehitetyt ja toteutetut ohjelmat ja arvostus".
Laadunhallinnan tulee olla systemaattista, opetettavissa olevaa siten, että laadun hallinnan ammattilaiset ymmärtävät sen samalla tavoin riippumatta organisaatiosta (Crosby 1985, 7-10).
Laadunhallinnalla voidaan laajasti katsoen terveydenhuollossa tarkoittaa kaikkea sitä arviointia, jonka avulla palvelua ja hoidon tuloksia verrataan hyväksyttyihin laatustandardeihin (Medical Dictionary, 2009).
Suomenkielisessä tutkimuksessa ja kirjallisuudessa on laadunhallinnan englanninkielisinä vastineina esitetty niin quality management kuin quality control -käsitteitäkin (ks. esim. Mäki 2004
; Tuomi 2012). Samoin quality control on suomennettu joissain yhteyksissä laadunohjaukseksi sijaan laadunhallinnaksi tai laadunvalvonnaksi ja laadunhallinta puolestaan laatuun liittyväksi johtamiseksi (ks. esim. Suomen standardoimisliitto 2016). Tähän tutkimukseen on valittu Suomen Standardisoimisliiton (SFS ry) quality management –käsitteen suomennos ”laadunhallinta”. SFS ry edustaa Suomessa ISO –standarijärjestelmää, joka puolestaan on euroopanlaajuisesti hyväksytty ja jo vuosikymmeniä käytössä ollut, jatkuvasti päivittyvä standardoimisjärjestelmä (SFS ry 2016, 19-21). Valinta käytettävästä suomenkielisestä termistä on tehtävä moniselitteisen ja usein keskenään ristiriitaisesti käännettyjen ja käytettyjen käsitteiden hallittavuuden johdosta.
Laadunhallinta eroaa laadunvarmistuksesta (Quality assurance, QA) laajuutensa ja fokuksensa kautta. Laadunhallinnalla pyritään systemaattiseen prosessin tarkistamiseen poikkeamien löytämiseksi ja eliminoimiseksi, laadunvarmistus puolestaan pyrkii myös ehkäisemään vastaavien poikkeamien muodostumisen jatkossa. Tähän pääsemiseksi laadunvarmistuksessa keskitytään paitsi itse prosessiin, myös siihen olennaisesti liittyviin muihihin toimintoihin tai prosesseihin. (Bennet, 2016). Tuomen (2012, 3) mukaan laadunvarmistus on proaktiivinen prosessi pyrkiessään ongelmien ennaltaehkäisyyn (vrt. laadunhallinta reaktiivisena prosessina). Mäen (2004) mukaan
laadunvarmistuksella taas tarkoitetaan niitä laatujärjestelmän toimintoja, joilla aikaansaadaan laatuvaatimusten täyttymiseen riittävä luottamus. Tämä voi tarkoittaa terveydenhuollossa esimerkiksi sitä, että henkilöstö saa riittävää koulutusta, hoitosuunnitelmat tarkistetaan vaatimusten mukaisiksi ja asiakkaiden antamaa palautetta hyödynnetään toimintaa kehitettäessä (Mäki 2004).
Laadunvalvonnan sisältäessä ne toimenpiteet ja toiminnot joilla valvotaan palvelun tai tuotteen laatua, konkretisoituvat nämä toimenpiteet laadunvarmistuksessa, jossa ne määritellään tarkemmin.
Laadunvarmistus menee siis käsitteenä laadunohjausta syvemmälle (Strategy Train, 2009).
Bennettin (2017) kuvio (kuvio 1) asettaa käsitteistön suhteet toisiinsa.
Kuvio 1 – Laadunhallinta, -varmistus ja –ohjaus (mukaillen Bennett, 2017)
Kuten kuvio osoittaa, laadunohjauksen toteutuminen edellyttää laadunvarmistusta, joka puolestaan edellyttää laadunhallintaa toteutuakseen.
Tuomen (2012) mukaan laatujohtaminen voidaan määritellä käytännön johtamistoiminnaksi, jossa pyrkimyksenä on saavuttaa maksimaalinen asiakastyytyväisyys pienimmillä mahdollisilla kustannuksilla ja samanaikaisesti kehittää prosesseja (Tuomi 2012, 2). Crosbyn (1985) mukaan laatujohtamisen avulla taataan, että järjestelmässä toimitaan kuten on suunniteltukin. Crosby näkee laatujohtamisen liikkeenjohdon osa-alueena, jossa pyritään luomaan valvontajärjestelmät - ja asenteet - sellaisiksi että ongelmia pystytään ehkäisemään ja jota tarvitaan siksi, että yritysmaailma kaikkinensa on monimutkainen. (Crosby 1985, 24.) Laatujohtamisen käsite esiintyy usein myös muodossa laadun johtaminen. Laadun johtaminen on olennaista laadun toteutumisen kannalta.
Myös laatujohtamisen käsite ja suomennokset vaihtelevat yhteyksistä riippuen – ja myös sekoittuvat muun laatusanaston, kuten laadunhallinnan käsitteen kanssa (ks. Hirvonen 2005, 22). Tämän tutkimuksen viitekehyksessä laadunhallinta on erottamaton osa laatujohtamista ja on helpoiten myös lähestyttävissä johtamisen kehittämisen näkökulmasta.
2.3 Laadun vaihtelu
Laatutyön pioneeri William Edwards Deming painottaa Benneyanin (1996) mukaan terveydenhuollon laatutyössä sitä, että orientaatio on siirrettävä perinteisestä laadunvarmistuksen fokuksesta terveydenhuollon prosessien tarkasteluun ja laadun parantamiseen. Demingin laajasti levinneiden näkemysten mukaan kaikki terveydenhuollon toiminta pitäisi nähdä eri aikoihin ja eri tavoin ilmenevinä prosesseina. Demingin kuuluisat ”14 pointtia” (14 points) (ks. esim. Benneyan 1996; Tuomi 2012, 4) soveltuvat Benneyanin (1996) mukaan yhtä lailla terveydenhuoltoon kuin mihin tahansa palveluun tai tuotteen valmistamiseen. Fokuksessa tulee olla laadun vaihtelun (variation) tarkastelu, hallinta ja vähentäminen. Itse asiassa Demingin sanoma johdolle – hänen itsensä määrittelemänä – on nimenomaan pyrkimys vaihtelun vähentämiseen. Tarkastelufokuksen siirtäminen prosessitasolle merkitsee samalla fokuksen pois siirtämistä yksittäisten työntekijöiden palkitsemisesta tai rankaisemisesta asioista, jotka useinkaan eivät edes ole työntekijän kontrollissa.
Sen sijaan jokaisen työntekijän tulisi pystyä tekemään työtään ilman pelkoa henkilökohtaisista epäonnistumisista. Työn kehittäminen on siis prosessien, ei yksilöiden kehittämistä sinänsä.
Demingin näkemyksessä olennaista roolia esittää data – kerättävissä ja tarkasteltavissa oleva prosesseja koskeva informaatio. (Benneyan 1996, 1-3.)
Demingin näkemykset soveltuvat hyvin tässäkin tutkimuksessa esitettävään näkemykseen siitä, miksi myös psykiatrisen hoidon laadunvaihteluun on kiinnitettävä huomiota. Lisäksi se antaa osaltaan perustan myös psykiatrisen hoidon näkemiseen niin ikään osana eri tavoin ja eri vaiheissa ilmentyvinä prosesseina. Niin ikään tutkimuksen fokuksessa olevan itsetuhoisuuden esiintyminen sairaalahoidossa voidaan nähdä nimenomaan prosessin kehittämistarpeen ilmentymänä, ei yksittäisten lääkäreiden, hoitajien tai muiden työntekijöiden – puhumattakaan potilaasta – virheinä tai syynä. Crosbyn (1985) yleisiin laatunäkemyksiin Demingin ajatukset linkittyvät monellakin tavoin, mutta tämän tutkimuksen kannalta merkittävää on erityisesti laadun vaihtelun ja sitä kautta laatupoikkeamien (nonconformity) ja/tai prosessin virheiden (defect) tarkastelun merkitys.
Merkittävää Demingin teoriaan perustuvassa prosessien kehittämisessä on systemaattinen tiedonkeruu ja –käsittely. Benneyan (1996, 1) kuvaa tätä käsitteillä tilastollinen laatujohtaminen (Statistical Quality Management, SQM) ja tilastollinen prosessin hallinta (Statistical Process Control, SPC) sekä näiden pohjalta toteutettavana tilastollisena laadunhallintana (Statistical Quality Control). Kaikki perustuu siihen, että prosesseja pystytään mittaamaan ja sen sisältämää tietoa analysoimaan ja hyödyntämään prosesseja kehitettäessä. Tutkimuksen aiheen osalta teoria on merkittävä taustavoima: hoidon prosessia, jossa laatupoikkeamia tapahtuu, tulee pystymään kuvaamaan ja poikkeamat poimimaan tilastollista ja laadullista tarkastelua varten. Prosessien tarkastelu terveydenhuollon laadunhallinnassa on yhtä lailla Donabedianin terveydenhuollon laadun arviointimallin osa-alue. Donabedianin teoria onkin taustalla lukuisissa laadun kehittämisen mallissa (ks. esim. Kunkel, Rosenqvist & Westerling, 2007).
2.4 Laadun arviointi, mittaaminen ja standardisointi
Laadunhallinnassa systemaattista ja jatkuvaa arviointia voidaan pitää systemaattisen kehittämisen edellytyksenä (ks. Benneyan, 1996). Dynaamisessa toimintakentässä on tiedettävä kulloinkin vallitseva taso, josta käsin arviointia tehdään (ks. Minkman ym 2007, 90). Laatua arvioitaessa systemaattisesti tulee perustana olla laatukriteerit (standardit), joihin arvioitua laatua verrataan. Niiden avulla voidaan terveydenhuollossa arvioida esimerkiksi tehokkuutta, asiakastyytyväisyyttä ja henkilökunnan riittävyyttä. Laatukriteerit voivat periaatteessa olla joko itse määriteltyjä tai valmiita kriteeristöjä. Niiden valintaan on kuitenkin kiinnitettävä riittävästi huomiota, sillä kriteerit ohjaavat toiminnan suuntaa. Sosiaali- ja terveydenhuollossa käytetään niin määrällisiä kuin laadullisiakin laatukriteerejä. (Idänpään-Heikkilä ym. 2000.) Laatustandardien ja - kriteeristön kertoessa sen mihin pitäisi pyrkiä, mittaaminen puolestaan kertoo sen mitä todellisuudessa tehdään (Hoyle 2007, 42).
Øvretveit (1998) määrittelee terveyspalvelujen laadun arvioinnin syyt potilas-, ammattilais- ja hallintonäkökulmasta seuraavasti (taulukko 1).
Taulukko 1 - Terveydenhuollon laadun arvioinnin syitä (Mukaillen Øvretveit, 1998)
Øvretveitin (1998) arvioinnin perusteissa korostuvat eettiset näkemykset veronmaksajien rahojen parhaasta mahdollisesta käyttämisestä ja kansalaisten edun toteutumisesta – huomioimalla myös sen väestönosan palvelujen laatua, jotka eivät itse osaa tai pysty sitä arvioimaan. Øvretveit (1998) ottaa myös esiin ammattilaisten toiminnan kontrolloinnin hallinnollisesta järjestelmästä käsin. Kyseinen näkökulma on hänen mukaansa harvoin esitetty. (Øvretveit 1998.) On kuitenkin huomattava, että vajaan kahdenkymmenen vuoden aikana tilanne on saattanut muuttua, kuten esimerkiksi tässäkin tutkimuksessa käsitelty HaiPro –järjestelmä ja erilaiset henkilöstön työn arvioinnin menetelmät osoittavat (ks. esim. Meretoja, Leino-Kilpi, Numminen, Kajander-Unkuri, Kuokkanen, Flinkman &
Ruoppa, 2015).
Vaikka Suomalaisessa terveydenhuollossa on kehitetty ja käyttöönotettu erilaisia laatujärjestelmiä, on kansallisen koordinaation ja vertailu ollut puutteellista. Laadun mittaaminen on tämän johdosta ollut pitkälti yksittäisten organisaatioiden aktiivisuuden varassa (Koivuranta-Vaara 2011, 5; ks.
myös Roine & Kaila, 2014). Laadun systemaattinen seuranta, joka olisi yleisessä käytössä ja antaisi tätä kautta mahdollisuuden tarkastella laatua valtakunnallisella tasolla on ollut vaillinaista.
Perinteisesti lähinnä hoidon haittatapahtumia on systemaattisesti dokumentoitu hoitoilmoitusjärjestelmän avulla. Tämän lisäksi laatua on seurattu potilasvahinkovakuutusjärjestelmän, potilasasiamiesten sekä kanteluiden ja valitusten seurannan avulla aluehallintoviranomaisten toimesta (Sosiaali- ja Terveysministeriö, 2007, 21). Kansallisesti
terveydenhuollon ja hoidon laatua on perinteisesti arvioitu laatusuosituksista huolimatta siis lähinnä sen kautta, millaista haittaa hoidolla on aiheutettu. Vaikka esimerkiksi hoidon vaikuttavuuden näkeminen laadun osatekijänä on terveydenhuollossa välttämätöntä, sisältää vaikuttavuustiedon kerääminen itsessään jo useita haasteita terveydenhuollossa (ks. esim. Saarni 2010, 7).
Psykiatrista palvelujärjestelmää on tarkasteltu laatunäkökulmasta valtakunnallisella tasolla MERTTU- ja REFINEMENT –hankkeissa. MERTTU-hanke tarkasteli työikäisen väestön mielenterveyspalvelujen vaikuttavuutta ollen ensimmäinen pirstaleiseen psykiatriseen palvelujärjestelmään valtakunnallisesti kohdistuva tiedonkeruuhanke. Hankkeessa tarkasteltiin mielenterveyspalvelujen tilaa vuonna 2004 peilaten sitä palvelujärjestelmässä edeltävän reilun vuosikymmenen aikana tapahtuviin muutoksiin. Hankeraportti antoi pohjan alueelliselle vaikuttavuusarvioinnille ollen tästä näkökulmasta varsin merkittävä. (Taipale & Majoinen 2006, 3.) Raportissa todettiin psykiatrisen palvelujärjestelmän olevan rakenteellisessa muutoksessa kohti avohoitopainotteisuutta – mutta todettiin samalla avohoitopalveluiden kehittäminen puutteelliseksi.
Mielenterveyspalvelujen kehittäminen nähtiin raportissa varsin merkittävänä haasteena kunnille myös lähitulevaisuudessa. (Harjajärvi, Pirkola & Wahlbeck 2006, 7-8.)
Merkittävä arviointihanke oli myös vuosina 2011-2014 toteutettu REFINEMENT (Research on Financing Systems’ Effects on the Quality of Mental Health Care in Europe) –hanke. Hankkeessa arvioitiin mielenterveyspalvelujen laadun toteutumista suhteessa erilaisiin rahoitus- ja palvelujärjestelmiin. Suomen osuus hankkeessa oli laaja käsittäen HUS –alueen, sekä Kymenlaakson ja Etelä-Karjalan alueen väestön. Hankkeen Suomen osin keskeiset tulokset osoittivat resurssien epätasaisen jakautumisen, laitospainotteisuuden, järjestämismallien pirstaleisuuden, integraation puutteellisuuden, avohoidon kykenemättömyyden vastata nopeasti kriiseihin, asumispalvelujärjestelmän uudistamistarpeen sekä perustason resurssien puutteellisuuden. (Malin, Joffe, Järvelin, Kontio, Pirkola, Ahonen, Ala-Nikkola, Grönlund, Hemmilä, Näätänen, Sadeniemi, Sailas, Vastamäki & Wahlbeck 2014, 1.) MERTTU- ja REFINEMENT –hankkeet osoittivat, että mielenterveyspalvelujen laadun kehittämiseksi on paljon työtä tehtävänä, samoin osoitettiin systemaattisen arvioinnin tärkeys.
Yksittäisten organisaatioiden ja työyksiköiden tasolla eräs tavallisimmista rakenteiden ja toimivuuden systemaattisen arvioinnin menetelmistä on auditointi. Auditoinnissa on kyse prosessista, jonka avulla niin toimintoja kuin tuloksiakin pyritään arvioimaan systemaattisesti suhteessa annettuihin tai sovittuihin kriteereihin (Outinen, Lempinen, Holma & Haverinen 1999,
41). Suomessa auditointia on käytetty esimerkiksi mielenterveyspalvelujen paikallisen palvelujärjestelmän tutkimuksessa (Wahlbeck, Ekqvist, Jäntti, Mantere, Nevalainen, Saarni, Stengård, Tuori & Wiili-Peltola, 2009) ja naistentautien ja synnytysten erikoislääkärikoulutuksen kehittämisessä (Mäkinen, Aaltonen & Heinonen, 2011).
2.5 Potilasturvallisuus ja laatupoikkeamat
Potilasturvallisuus on hoidon laadun osa-alue, jolla varmistetaan se, että potilas paitsi saa oikean hoidon, myös suojataan potilasta vahingoittumasta (THL 2011a, 7). Kanerva (2015, 13) viittaa useisiin lähteisiin määritellessään potilasturvallisuuden laadukkaan terveydenhuollon organisaation keskeiseksi tavoitteeksi. Myös Suomalaisen potilasturvallisuusstrategian 2009-2013 mukaan potilasturvallisuuden edistäminen kuuluu osaltaan sosiaali- ja terveydenhuollon laadunhallintaan ja potilaan turvallisen hoidon toteutumisen kokonaisvastuu on terveydenhuollon organisaation johdolla (STM, 2009). Potilasturvallisuus onkin 2000-luvun puolivälistä asti noussut Suomessa merkittäväksi laadun edistämisen osa-alueeksi – ehkä yllättäen myöhemmin kuin monissa muissa länsimaissa (ks. Roine, 2014). Tämä on käytännössä näkynyt muun muassa edellä mainitun kansallisen potilasturvallisuusstrategian luomisena, sekä myös uuden terveydenhuoltolain sisällössä (THL, 2011b, 4). Siltikin keskitetyn rekisterin puute on potilasturvallisuustiedon keräämisen kannalta ongelmallista (Roine, 2014). Suomalaisen potilasturvallisuuden kehittämiseksi on luotu muun muassa HaiPro -ohjelmisto, tietotekninen työväline, jonka tarkoituksena on raportoida hoidon haitta- ja vaaratapahtumista (THL, 2011b, 5). Ohjelmiston kehittäjän ja ylläpitäjän Awanic Oy:n mukaan HaiPro on käytössä jo yli 200:ssa sosiaali- ja terveydenhuollon yksikössä kokonaiskäyttäjämäärän ollessa 140 000 (Awanic, 2016). HaiPro -ohjelmiston potilasturvallisuussovelluksen toimintoja kuvataan tutkimuksessa myöhemmin.
Laadun johtaminen on merkittävässä roolissa potilasturvallisuuden toteutumisen ja kehittämisen kannalta. Koivuranta-Vaaran (2012, 12) mukaan on johdon vastuulla, että työntekijöitä on kuunneltu kehitettäessä terveydenhuollon turvallisuussuunnitelmia. Esimerkkinä voidaan käyttää turvallisuusilmapiirin tarkastelua: McFadden, Stock ja Gowen (2015) toteavat sairaalan turvallisuusilmapiirillä olevan tärkeä merkitys potilasturvallisuuden toteutumisen kannalta.
Turvallisuusilmapiiri kuvaa sitä, miten työntekijät suhtautuvat organisaationsa turvallisuuskulttuuriin. Se sisältää sen, millaiset yhteiset, jaetut odotukset heillä on työorganisaatiolleen turvallisuusasioissa ja on täten merkittävässä osassa turvallisuusasioita kehitettäessä. (Institute of Work and Health, 2007; Kanerva 2015, 38.) Toisin sanoen
potilasturvallisuuden toteutuminen vaatii läpi organisaation ulottuvaa tarkastelua ja arviointia, sekä kaikkien tasojen yhteistyötä.
Kanervan (2015, 38-39) mukaan systeeminäkökulma tuo terveydenhuollon monimutkaiseen toimintaympäristöön jatkuvan oppimisen ja kehittymisen tavoitteet, teknisten taitojen kehittämisen lisäksi. Pyritään siis vaikuttamaan terveydenhuollon organisaatioiden systeemiin siten, että turvallinen hoito voisi toteutua. Olennaista on potilasturvallisuuskulttuuriin vaikuttaminen ja yksikkökohtaisen kehittämisen liittäminen osaksi organisaatiosysteemiä. Vaaratapahtumien syntymekanismien huomioimisella voidaan luoda erilaisia suojausmekanismeja, jotka voivat olla esimerkiksi toiminnalisia tai teknisiä. Tälle Reasonin (2004; 2009, 2013) haittatapahtumien syntymallille ominaista on Kanervan (2015, 39) mukaan se, että päällekkäiset suojaustasot sisältävät aukkoja, jotka yhtä aikaa esiintyessään aiheuttavat vaaratapahtuman. Yksittäinen aukko siis ei vielä aiheuta vaaraa. Sen sijaan jos esimerkiksi riskialtis toiminta, valvonnan ja ennakoinnin puute toteutuvat yhtä aikaa, vaaratapahtuma on ilmeinen. On siis tiedostettava eri tasoilla esiintyvät aukot suojausmekanismeissa. (Kanerva 2015, 39.)
Laatupoikkeamalla (nonconformity) tarkoitetaan tietyn, määritellyn laatuvaatimuksen täyttymättömyyttä (ISO Navigator 2013; GRC Data Intelligence 2015). Englannin kielisessä laatukirjallisuudessa poikkeamaa kuvataan usein termillä virhe tai vika (defect tai quality defect).
Laatukeskuksen ja SFS:n ylläpitämässä laatusanastossa virhe (defect) viittaa niin ikään täyttymättä jäämistä, mutta viitaten tarkemmin johonkin tiettyyn käyttöön tarkoitettuun asiaan (Laatusanasto, 2005). Maailmanlaajuisen laatuverkoston ASQ:n (American Society of Quality) määritelmän mukaan tuotteen tai palvelun laatupoikkeamaan voidaan reagoida joko preventiivisesti (preventive action) tai korjaavasti (corrective action). Jaottelulla on merkitystä sen suhteen, millaisia toimenpiteitä poikkeama aiheuttaa organisaatiossa ja tuotantoprosessissa. Merkittävää on ero siinä, onko poikkeama aktuaalisesti tapahtunut vai onko kyseessä riski poikkeaman potentiaalisesta ilmentymisestä. ASQ:n mukaan ISO 9000 laatustandardisto ohjeistaa käyttämään eri proseduuria ja dokumentointisysteemiä sen mukaisesti, aiheutuuko poikkeamasta korjaavia vai ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä. (ASQ, 2005). Erot ovat näkyvissä seuraavassa toimintamallissa (taulukko 2).
Taulukko 2 : Poikkeamat ja niihin reagointi (ASQ, 2005)
Vaikka ASQ:n (2005) taulukko viittaa ennemminkin tuotteen kuin palvelun tuotantoprosessiin, voidaan nähdä selkeät yhteneväisyydet terveydenhuollon laatujärjestelmiin, kuten HaiPro – dokumentaatioon ja siihen liitettyyn juurisyyanalyysiin (HUS, 2014). Itsetuhoinen käyttäytyminen, kuten mikä tahansa muukin toistuva ei-toivottu ennaltamäärittämätön tapahtuma, voidaan luokitella poikkeamaksi, joka edellyttää korjaavia toimenpiteitä, systemaattista dokumentointia ja arviointia (keltainen alue kuviossa). Toiminta on hoitoprosessin aikaisesti tapahtuvasti luonteeltaan korjaavaa, sillä itsetuhoinen käyttäytyminen aiheuttaa muutoksia hoitoprosessissa tavalla tai toisella. Tavoitteena on minimoida poikkeaman aiheuttamat haitat ja palata ”poikkeamasilmukan”
jälkeen takaisin hoitoprosessin polulle – mahdollisen tavoitteiden tarkistamisen jälkeen. On kuitenkin huomattava, että poikkeaman käsittelyprosessi on luonteeltaan myös preventiivistä, sillä esimerkiksi juurisyyanalyysi tehdään silloin kun tapahtumasta on kulunut mahdollisesti jo vähintäänkin päiviä. Tämä prosessi tähtää erityisesti virheistä oppimiseen ja on erityisesti ennaltaehkäisevää, eikä sillä ole merkitystä välttämättä mahdollisesti jo päättyneenkin hoitoprosessin kannalta. Vaikutus on preventiivinen eikä korjaava (ASQ, 2005). ASQ:n ISO 9000 – järjestelmästä johdettua jaottelua voidaan tämän tutkimuksen fokuksen kautta käyttää apuna myös kuvaamaan sitä, että terveydenhuollon laatujärjestelmät ovat viitekehykseltään niin
laadunvarmistuksen (preventio, varmuus laatutasosta) kuin laadunhallinnankin (prosessin aikainen seuranta ja korjaava toiminta) alueelle meneviä. Kyse on siis sekä proaktiivisesta, että reaktiivisesta toiminnasta. (ks esim. Bennett, 2017; Tuomi 2012, 3.)
Hoidon poikkeama on määritelty Lääkelaitoksen vaaratapahtumaohjeistuksessa seuraavasti: "Mikä tahansa terveydenhuollon tuotteisiin, toimintatapoihin, toimintajärjestelmiin ja toiminta- ympäristöön liittyvä suunnitellusta tai sovitusta poikkeava tapahtuma, joka voi johtaa vaaratapahtumaan". Se voi olla saman määritelmän mukaisesti myös suunniteltu ja potilaan eduksi oleva tapahtuma, mikä erottaa poikkeama -käsitteen virhe-käsitteestä (Knuuttila, Ruuhilehto &
Wallenius 2007, 7-8). Poikkeama voi johtaa lievään tai vakavaan vaaratapahtumaan tai haittatapahtumaan. Vaaratapahtumassa potilaan henki tai terveys ovat tapahtuman seurauksena vaarassa. Vaaratapahtuma voi johtaa haittatapahtumaan, jossa potilaalle koituu haittaa. Tässä tutkimuksessa poikkeama -käsite kuvaa hoidon aikaista suunnittelematonta tapahtumaa, josta on potilaalle ja hänen hoidolleen oletusarvoisesti haittaa ja joka toteutuessaan voidaan edellä mainittujen laatunäkökulmien pohjalta nähdä hoidon laatupoikkeamana. Itsetuhoisen käyttäytymisen näkeminen systemaattisesti laatupoikkeamana lisää oletusarvoisesti haittatapahtumien dokumentointia ja tapausten käsittelyä osastoilla, mikä voidaan nähdä myös Sosiaali- ja terveysministeriön potilasturvallisuustrategian mukaisena (STM, 2009).
3. PSYKIATRISEN HOIDON LAADUNHALLINTA
3.1 Psykiatrisen hoidon laadun hahmottuminen
Psykiatriassa palveluun kohdistuvilla vaatimuksilla voidaan tarkoittaa esimerkiksi hoidon sisällön laatuvaatimusta. Tavoitteena on saavuttaa myönteinen muutos psyykkisessä häiriötilassa.
Psykiatrisen hoidon laatua voidaan tarkastella rakenteiden, prosessien ja hoidon tulosten ja vaikutusten kautta (Virtanen & Jääskeläinen, 1997). Tässä jaottelussa rakenneanalyysillä tarkastellaan hoidon toteutumisen olosuhteita, resursseja, sekä eri toimijoiden välistä työnjakoa.
Prosessessitasolla arvioidaan itse toimintaa tarkastelemalla esimerkiksi potilas-lääkärisuhdetta, hoidon tavoitteellisuutta, diagnostiikan oikeellisuutta. Tuloksellisuuden arvioinnissa arvioidaan hoidon vaikutuksia eri näkökulmista - sitä pidetään usein merkittävimpänä, joskus jopa ainoana varsinaisena laadun mittarina (Virtanen & Jääskeläinen, 1997). Rakenne-prosessi-tulokset -malli, jota tässä sovelletaan psykiatrian laadun arviointiin, on alun perin terveydenhuollon laatututkimuksen pioneerin Avedis Donabedianin (ks esim. Tiainen 2016, 13-14) jo 50 vuotta sitten luomaa, laajasti sovellettua terveydenhuollon laadunarvioinnin mallia mukaileva ja siten perusteltu myös psykiatrisen hoidon arvioinnin yhtenä mahdollisena viitekehyksenä (kuvio 2).
Kuvio 2 – Psykiatrisen hoidon laadun tekijöitä (mukaillen Virtanen & Jääskeläinen 1997 ; Varis ym. 2007)
Psykiatrinen sairaalahoito voidaan nähdä hyvän laadun näkökulmasta esimerkiksi sairaalahoidon palvelukokonaisuutena, jossa hoitoprosessi muodostuu moniammatillisen työryhmän sekä potilaan ja hänen verkostonsa yhteistyönä, jolla on rakenteelliset edellytykset toimia ja jonka seurauksena saavutetaan positiivinen muutos psyykkisessä tilassa. Olennaista on prosessin perustuminen
tavoitteelliseen ja tulokselliseen toimintaan, sekä se, millä tavoin tavoitteita prosessissa toteutetaan.
Sisällöllisesti psykiatrisen hoidon ytimeksi nähdään yleensä hoitosuhde (ks. esim. Hepp, Wittmann, Schnyder, & Michel, 2004), jonka toimivuuden arviointi voidaan perustellusti nähdä olennaisena osana psykiatrisen hoidon laadunarviointia. Huomiota on kiinnitettävä myös hoidon tarpeenmukaisuuteen ja oikea-aikaisuuteen: esimerkiksi sen kannalta, pystytäänkö sairaalahoito välttämään kokonaan, on avuntarpeen välitön huomiointi tärkeää (ks. esim. Seikkula & Alakare, 2004).
Haasteeksi psykiatrisen hoidon laadun arvioinnissa nousee mitattavuus. Esimerkiksi hoidon tuloksellisuutta voi olla vaikea arvioida systemaattisesti jos ei ole systemaattisesti kerättyä tilastollista tietoa laatuindikaattoreiden perustaksi (Perlman, Hirder, Barbaree, McKillop, Norris &
Rabinoviz 2012, 1). Psykiatrisessa hoidossa käytetyt oiremittarit (esimerkiksi BDI, BAI, PHQ9) ovat osaltaan merkittävässä roolissa vaikuttavuuden seurannassa haastattelun ja subjektiivisen arvioinnin tukena. Kuten aiemmin todettiin, vaikuttavuuden arviointi ei kuitenkaan yksistään riitä laadun arvioinnin välineeksi tai osa-alueeksi. Esimerkiksi asiakastyytyväisyyttä onkin alettu kerätä aiempaa systemaattisemmin potilailta hoitojakson jälkeen (ks. esim. HUS, 2017).
3.2 Miksi ja miten psykiatrisen osastohoidon laatua arvioidaan?
Kuten Minkman työryhmineen (2007) totesi, on terveydenhuollon toimintakenttä dynaaminen.
Terveydenhuollon johtamisen kannalta jatkuvasti muuttuva toimintaympäristö asettaa suuria haasteita (Niiranen & Lammintakanen 2014, 145). Terveydenhuollon palveluntuottajilta vaaditaankin muun muassa rahoittajien toimesta yhä enenevässä määrin myös suorituskyvyn (performance) mittaamista ja raportointia. Pyrkimyksenä on saada palveluntuottajilta konkreettisia osoituksia siitä, että hoito on laadukasta ja perustuu näyttöön perustuvien menetelmien (evidence- based-medicine) hyödyntämiseen. Monet kansalliset laatujärjestöt toimivat aktiivisesti viranomaisten ja poliittisten tahojen kanssa terveydenhuollon laadun kehittämiseksi (Oldham, Golden & Rosof, 2007).
Vaikka terveydenhuollon kuluttaja-asiakkaat pitävät hoidon laatua itsestään selvänä vaatimuksena ja ammattilaiset haluavat toteuttaa hyvää laatua, ei se tutkimustiedon mukaan useinkaan toteudu.
Sen sijaan on pystytty osoittamaan, että näyttöön perustuvan toiminnan ja käytännössä toteutetun hoidon välillä on selkeä kuilu, myös psykiatrisessa hoidossa. Vaihtelevuus terveydenhuollon kliinisessä toiminnassa lienee väistämätöntä ja jopa välttämätöntä (ks. Oldham ym. 2007). Sen
sijaan johtaessaan ali- tai ylihoitamiseen tai muuhun vääräänlaiseen resurssien käyttöön, toiminnan vaihtelevuus on luo tehottomuutta, lisää hoidon aiheuttamia turvallisuusriskejä tai saattavat hidastaa potilaan oikeanlaiseen hoitoon pääsyä. Syitä kliinisen toiminnan ei-toivotulle laadun vaihtelevuudelle voidaan hahmotella seuraavasti (kuvio 3)
Kuvio 3 – Psykiatrisen hoidon laadun vaihtelevuus (mukaillen Oldham ym. 2007)
Tässä Oldhamin työryhmän (2007) kirjallisuuskatsaukseen perustuvassa psykiatrisen hoidon laadun vaihtelevuuden jaottelussa voimakkaimmin tulevat esille juuri näyttöön perustuvan tiedon omaksumisen ja käytäntöön soveltamisen ongelmat. Näyttöön perustuvan tiedon etsiminen, päivittäminen ja omaksuminen, sekä yksilökohtainen soveltaminen potilaiden hoitamiseen on aikaavievää. Lisäksi tietyt vahvat lääketieteelliset traditiot saattavat olla syväänjuurtuneina esteenä uudistuksille. Omat ongelmansa luovat terveydenhuoltojärjestelmän hajautuneisuus ja pirstaleisuus, ammattitaidon (ammattilaisten) epätasainen jakautuminen ja resurssien niukkuus. Laadun vaihtelua aiheuttaa myös – ehkä toisaalta paradoksisestikin – potilaiden näkeminen yksilöinä ja tutkimustietoon perustuvien ohjeistuksien istumattomuus psykiatrian individiualismiin (Oldham ym. 2007).
