ALUEHALLINTOVIRASTON ILMOITUSMENETTELYN VARAISET TOIMET IKÄIHMISTEN
ASUMISPALVELUISSA
Teemu Moilanen Pro gradu -tutkielma
Sosiaali- ja terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Lokakuu 2020
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, sosiaali- ja terveyshallintotiede
MOILANEN, TEEMU: Aluehallintoviraston ilmoitusmenettelyn varaiset toimet ikäih- misten asumispalveluissa
Pro gradu -tutkielma, 72 sivua, 1 liite (4 sivua) Tutkielman ohjaaja: FT Minna Kaarakainen
Lokakuu 2020_________________________________________________________
Avainsanat: ikäihmisten asumispalvelut, ohjaus, valvonta, aluehallintovirasto
Tutkimuksen tarkoituksena oli lisätä tietoisuutta nykyajan sosiaalihuollon ohjauksesta ja valvonnasta. Tavoitteena oli 1) selvittää miten Suomen sosiaalihuollon ohjaus ja valvonta näyttäytyy Pohjoismaisessa kontekstissa sekä 2) analysoida miten ikäihmisten asumispal- veluiden ohjaus ja valvonta konkretisoituu toimintana aluehallintoviraston kanteluasioi- den ratkaisuissa. Tutkimus toteutui kahdessa osassa. Ensimmäiseksi tehtiin kirjallisuus- katsaus muiden Pohjoismaiden ohjaukseen ja valvontaan, minkä jälkeen siirryttiin mää- rälliseen tutkimukseen aluehallintoviraston tietopalvelun kokoamasta aineistosta. Mää- rällinen tutkimusaineisto sisälsi 355 ratkaistua kantelutapausta kaikista Suomen aluehal- lintovirastoista ajalta 2018 – maaliskuu 2020. Aineisto analysoitiin tilastollisin menetel- min hyödyntäen muun muassa ristiintaulukointia.
Kirjallisuuskatsauksen tulokset vahvistivat, että ohjausmekanismit kunta-valtiosuhteessa ovat hyvin samankaltaiset Pohjoismaisissa hyvinvointivaltioissa (Ruotsi, Norja, Islanti, Suomi) ja klassisen Lundqvistin ohjausmalliajattelun osa-alueet ovat yhä havaittavissa ja merkityksellisiä sosiaalihuollon ohjauksessa. Valvonta on merkityksellinen ohjausmuoto sosiaalihuollon ohjauksessa. Ruotsin valvontajärjestelmä eroaa selkeimmin Norjan ja Suomen valvontajärjestelmistä monipuolisuudellaan ja valvontaviraston yksiportaisuu- della. Määrällisen tutkimuksen perusteella aluehallintovirastoille tehdyissä ikäihmisten asumispalveluiden kanteluasioissa painottui henkilöstöön liittyvät epäkohdat. Yksityisen ja julkisen palveluntuottajan välillä oli tilastollisesti merkittävä ero kanteluasioiden ensi- sijaisen syyn välillä. Yksityisellä palveluntuottajalla painottui henkilöstöön liittyvät epä- kohdat julkisia tuottajia enemmän ja julkisella palveluntuottajalla painottui organisaa- tioon liittyvät epäkohdat yksityisiä tuottajia enemmän. Aluehallintoviraston kanteluasian ratkaisun vakavuudella oli tilastollisesti merkittävä yhteys kanteluasian vireille tulovuo- teen, ensisijaiseen syyhyn ja aluehallintoviraston alueeseen. Vuoden 2019 aikana vireille tulleissa kanteluasioissa painottui ei seurausta -ratkaisut muita vuosia enemmän. Vaka- vampiin seurauksiin johtaneiden kanteluiden syinä oli pääasiassa henkilöstöön liittyvät epäkohdat. Etelä- ja Lounais-Suomen aluehallintoviraston alueella yksikään ratkaistuista kanteluasioista ei johtanut vakavampiin seurauksiin, mikä oli selkeä poikkeama muihin alueisiin verrattuna.
Hoitajamitoituksen lakiin kirjaaminen ja korottaminen johtaa henkilökunnan lisääntymi- seen asumispalveluyksiköissä, minkä voisi olettaa johtavan kiireen vähentymiseen sekä hoitajan läsnäolon ja asiakaslähtöisyyden lisääntymiseen. Tulevaisuudessa nähdään, onko tällä myös vaikutusta aluehallintovirastolle tehtyihin kanteluihin, niiden syihin ja annettuihin ratkaisuihin.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Stud- ies, Department of Health and Social Management, health and social management sci- ences
MOILANEN, TEEMU: Actions of the Regional State Administrative Agency in the com- plaint procedure on the elderly units providing 24-hour care
Master's thesis, 72 pages, 1 appendix (4 pages) Thesis Supervisor: FT Minna Kaarakainen
October 2020_____________________________________________________
Keywords: 24-hour care unit for the elderly, steering, supervision, regional state admin- istrative agency
The purpose of this thesis was to increase awareness in the steering mechanism and su- pervision of modern-day social care. The aim was 1) to study how the steering and state supervision of Finnish social care appears in the Nordic context and 2) to analyze how the steering and supervision of the elderly units providing 24-hour care became concreate in the actions of the Regional State Government Agencies solutions to complaints. This study was comprised in two parts: the first was the conduction of a literature review in the steering mechanisms and supervision of social care in other Nordic countries and the second part was the quantitative study of statistics compiled by the Information Services of the Regional State Administrative Agency. The quantitative research material con- tained 355 resolved complaints from all Finnish Regional State Government Agencies from 2018 to March 2020. The material was analyzed using statistical methods.
The results of the literature review confirmed that the steering mechanisms in the state- municipal relationship are very similar in the Nordic welfare states and the aspects of the Lundqvist steering -model are still noticeable and relevant in the steering of social care.
State supervision is an important form of steering. The Swedish state supervisory system differs most clearly from the Norwegian and Finnish state supervisory systems in its va- riety and one-tier nature of the supervisory agency. Based on the quantitative study, staff grievances are highlighted in the complaints to the Regional State Government Agency.
Study indicated a statistically significant difference between private and public service provider in the primary cause of complaints. The complaints on the private service pro- vider focused more on staff-related grievances compared to the public sector provider and the complaints on the public service provider focused more on the organization-related grievance compared to the private service provider. The seriousness of the resolution of complaints had a statistically significant connection with the year of implementation of the complaint, the primary cause, and the area of the Regional State Administration Agency. The complaints initiated on the year 2019 led more to non-action solutions. The complaints, which led to more serious consequences, were mainly due to staff grievances.
In the area of Southern and Southwestern Finland none of the resolved complaints led to more serious consequences, which was a clear deviation compared to other areas.
The law on personnel staffing will increase workforce in elderly units providing 24-hour care, which could lead to increase in caregiver presence and customer orientation and thus decrease hurry due personnel shortage. Future will show how this will reflect on the com- plaints made to the Regional State Government Agencies.
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ... 7
1.1 Tutkimuksen tausta ... 7
1.2 Tutkimuksen tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset ... 8
2 IKÄIHMISTEN ASUMISPALVELUT ... 10
2.1 Ikäihmisten palvelujärjestelmä... 10
2.2 Ikäihmisten asumispalvelut ... 11
3 SOSIAALIHUOLLON OHJAUS JA VALVONTA ... 15
3.1 Ohjaus ja valvonta käsitteenä ... 15
3.2 Ohjauksen muodot ... 17
3.3 Sosiaalihuollon ohjaus ja valvonta ... 20
4 OHJAUS JA VALVONTA POHJOISMAISSA ... 27
4.1 Kirjallisuuskatsauksen toteutus ... 27
4.2 Ohjaus- ja valvonta Ruotsissa, Norjassa ja Islannissa ... 30
5 TUTKIMUSMENETELMÄT JA AINEISTON HANKINTA ... 35
5.1 Tutkimuksen tieteenfilosofinen lähestymistapa ... 35
5.2 Määrällinen tutkimus ja aineiston kuvaus ... 36
5.3 Aineiston muokkaus ja käytetyt analysointimenetelmät ... 38
6 ALUEHALLINTOVIRASTON KANTELUASIOIDEN RATKAISUT ... 44
6.1 Kanteluiden kuvailu ... 44
6.2 Kanteluiden syiden tarkastelu ... 47
6.3 Kanteluiden ratkaisujen tarkastelu ... 50
7 POHDINTA JA PÄÄTELMÄT ... 54
7.1 Tutkimuksen eettisyys ... 54
7.2 Tutkimuksen luotettavuus ... 54
7.3 Keskeisten tulosten tarkastelu ... 56
7.4 Päätelmät ja jatkotutkimusaiheet ... 62
LÄHTEET ... 66
LAINSÄÄDÄNNÖLLISET LÄHTEET ... 72
LIITTEET
LIITE 1. Kirjallisuuskatsauksen tulosten koontitaulukko
KUVIOT
KUVIO 1. Ikääntyneiden kotihoidon, palveluasumisen ja laitospalvelujen asiakkaiden
kehitys vuosina 2000–2018 ... 13
KUVIO 2. Ohjausjärjestelmän osatekijät ... 18
KUVIO 3. Ohjauksen muodot ... 18
KUVIO 4. VUO-kaavio ... 29
KUVIO 5. Ensisijainen syy -muuttujan muunnos ... 40
KUVIO 6. Muuttujien yhdistäminen analysointia varten ... 42
KUVIO 7. Kanteluiden jakautuminen aluehallintovirastojen välillä ja alueittain ... 44
KUVIO 8. Aluehallintovirastolle tehtyjen kanteluiden syyt ... 47
KUVIO 9. Kanteluiden ratkaisut ... 50
TAULUKOT TAULUKKO 1. Tutkimuskysymysten ja tutkimusasetelman kuvaus ... 9
TAULUKKO 2. Ohjauksen eri määritelmiä... 15
TAULUKKO 3. Aluehallintoviraston kantelu- ja valvontaprosessin seuraamukset ... 26
TAULUKKO 4. Kirjallisuuskatsauksen sisäänotto- ja poissulkukriteerit... 28
TAULUKKO 5. Kirjallisuushaun hakusanat ja -lauseke ... 28
TAULUKKO 6. Perustietoja Ruotsista, Norjasta ja Islannista ... 30
TAULUKKO 7. Aluehallintoviraston koontitilastosta SPSS-ohjelmaan siirretyt tiedot 38 TAULUKKO 8. Havaintoaineisto muokkausten jälkeen ... 41
TAULUKKO 9. Havaintoaineisto muuttujien yhdistelemisen jälkeen ... 43
TAULUKKO 10. Kanteluiden jakautuminen AVI:n alueille muuttujien eri luokissa (ristiintaulukointi, X² -testi ja Cramerin V) ... 45
TAULUKKO 11. AVI:n kanteluiden syiden jakautuminen muuttujien eri luokissa (ristiintaulukointi, X² -testi ja Cramerin V) ... 48
TAULUKKO 12. Kanteluiden ratkaisujen seuraukset muuttujien eri luokissa (ristiintaulukointi, X² -testi ja Cramerin V) ... 51
1 JOHDANTO
1.1 Tutkimuksen tausta
Suomalainen yhteiskunta ikääntyy. Yli 65-vuotiaiden osuuden väestöstä arvioidaan nou- sevan 27 %:iin, kun työikäisten (15–64-vuotiaiden) osuus väestöstä pienenee 60 %:iin vuoteen 2040 mennessä. (Tilastokeskus 2019, 3.) Väestön ikärakenteen muuttumisen ta- kia yhteiskunnan on lähdettävä painottamaan ennaltaehkäisevää toimintaa sekä tukemaan toimintakyvyn ylläpitämistä ja terveellisiä elämäntapoja. Esteettömät ja turvalliset asuin- ja elinolosuhteet mahdollistavat ikäihmisten turvallisen asumisen tutussa asuinympäris- tössä mahdollisimman pitkään, jolloin palveluiden tulee olla lähellä ikäihmistä ja helposti saatavilla. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, 10–13.)
Ikäihmisten asumispalveluiden tarve tulee kasvamaan ikärakenteen muuttuessa. Sosiaa- lipalvelut, joihin myös ikäihmisten asumispalvelut kuuluvat, ovat kuntien järjestämisvas- tuulla kuntalain (L 410/2015) 8 §:n mukaisesti. Kunta voi tuottaa sosiaalihuollon alaan kuuluvat tehtävät itse, sopimuksin toisen kunnan kanssa tai kuntayhtymänä (L 410/2015, 9 §). Lainsäädäntö muodostaa raamit palveluiden järjestämiselle, mutta kunnat järjestävät palvelut itsenäisesti ja palveluiden järjestämisessä ja niiden resurssoinnissa on alueellisia eroja. Ikäihmisten määrän lisääntyminen ja kuntien taloudellisten voimavarojen vähene- minen aiheuttavat sen, että on tehtävä valintoja annettavien palveluiden osalta, koska kaikkiin palveluihin ei voida enää panostaa yhtä paljon (Karvonen-Kälkälä 2012, 77). Jo nyt ikäihmisten hoito ja sen puutteet sekä riittämättömät palvelut ovat nousseet esille eri- laisissa medioissa ja poliittisissa keskusteluissa, mistä esimerkkinä on valtakunnallinen ikäihmisten asumispalveluiden epäkohtien ilmitulo alkuvuodesta 2019. Ikäihmisten sosi- aalipalveluihin liittyvien epäkohtailmoitusten määrä kaksinkertaistui vuoden 2019 ai- kana. (Karvonen-Kälkälä 2012, 83; Valvira 2020, 48–50.) Väestön ikääntymisen ja ikäih- misten hoidon puutteiden vuoksi Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) asetti uudistamis- työryhmän valmistelemaan iäkkäiden henkilöiden palvelujen kokonaisuuden uudista- mista ja varautumista väestön ikääntymiseen. Työryhmän tavoitteena on turvata iäkkäille henkilöille laadukkaat, yhdenvertaiset ja kustannustehokkaat palvelut sekä varmistaa pal- velujen laatu ja saatavuus. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2019, 1; Valvira 2020, 50.)
Sosiaali- ja terveyspalveluihin kohdistuu erilaisia ohjaus- ja valvontamekanismeja. Tässä tutkimuksessa ohjausta hahmotettiin Lundqvistin klassisen ohjausmalliajattelun kautta
sekä tuotiin esille, miten ohjausmalliajattelu näkyy nykypäivän sosiaali- ja terveyspalve- luissa (Lundqvist 1987). Valvonta on hallinnon perustehtävä, jonka avulla varmistetaan, että yksikkö on toiminut sille asetettujen tavoitteiden mukaisesti (Ahlsted, Jahnukainen
& Vartola 1983, 20). Valvonta on yksi ohjauksen lähikäsite ja katsotaan yhdeksi ohjaus- muodoksi sosiaali- ja terveydenhuollossa (Rissanen & Lammintakanen 2011, 54). Eri oh- jausmekanismeista sosiaali- ja terveydenhuollossa kunta-valtiotasolla ja sen kehityksestä on tehty useampia väitöstutkimuksia, joista Suhosen (2007) väitöskirja osallistujaohjauk- sesta, Kaarakaisen (2008) väitöskirja kuntien ja valtion välisen ohjauksen muutoksesta hajauttamisen näkökulmasta ja Heinämäen (2012) väitöskirja valtionhallinnon ohjelma- ohjauksesta kuntien sosiaali- ja terveydenhuollossa ovat hyviä esimerkkejä. Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnasta on tehty pro gradu -tasoisia tutkimuksia, mutta ainoastaan yksi lisensiaattityö. Tolosen (2015) lisensiaattityö vanhuspalvelujen ohjauksesta ja val- vonnasta antaa kokonaiskuvan valtionhallinnon ohjauksesta ja valvonnasta sekä miten valvontatehtävä on murroksesta sosiaali- ja terveydenhuollossa tapahtuvien uudistusten vuoksi.
Tutkimusaihe oli hyvin ajankohtainen ja toi näkyväksi aluehallintovirastolle kohdistuneet kantelut ikäihmisten asumispalveluihin liittyen, kanteluiden jakautumisen Suomessa sekä syyt kanteluiden taustalla. Tutkimusaineistona hyödynnettiin aluehallintoviraston tieto- palvelun kokoamaa tilastoa ikäihmisten asumispalveluiden kanteluista ja niihin anne- tuista ratkaisuista ajanjaksolta 2018 – maaliskuu 2020. Pro gradu -tutkielma sijoittuu so- siaalihallintotieteen saralle ja tarkemmin poliittishallinnollisen ohjauksen kokonaisuu- teen. Poliittishallinnollinen ohjaus on osa sosiaali- ja terveyshallintotieteen paradigmaa ja identiteettiä (Sinkkonen & Kinnunen 1999, 321), joten pro gradu -tutkielma vahvistaa sosiaali- ja terveyshallintotiedettä tieteenalana.
1.2 Tutkimuksen tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset
Tutkimuksen tarkoituksena oli lisätä tietoisuutta ohjauksesta ja valvonnasta nykyajan (2010–) sosiaalihuollossa. Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää ja analysoida ikäihmisten asumispalveluiden ohjausta ja valvontaa aluehallintovirastojen kanteluasioiden ratkai- suissa sekä miten Suomen ohjaus- ja valvontamekanismit näyttäytyivät muiden Pohjois- maiden tilanteeseen verrattuna.
Tutkimuskysymykset olivat:
1. Miten Suomen sosiaalihuollon ohjaus ja valvonta eroaa muiden Pohjoismaiden tilanteesta?
2. Minkälaisen syyn tai perusteen takia aluehallintovirastolle oli tehty kantelu ikäih- misten asumispalveluita koskien?
3. Millaisia ohjaus- ja valvontakeinoja aluehallintovirasto oli käyttänyt ikäihmisten asumispalveluita koskevissa kanteluasioiden ratkaisuissa?
Tutkimusasetelmaa ja tutkimuksen toteutusta on kuvattu alla olevassa Taulukossa 1.
TAULUKKO 1. Tutkimuskysymysten ja tutkimusasetelman kuvaus Tutkimuksen
tarkoitus
Lisätä tietoisuutta ohjauksesta ja valvonnasta nykyajan sosiaalihuollossa.
Tutkimus- kysymykset
1) Miten Suomen sosi- aalihuollon ohjaus ja valvonta eroavat mui- den Pohjoismaiden ti- lanteesta
2) Minkälaisen syyn tai perusteen takia aluehallin- tovirastolle oli tehty kantelu ikäihmisten asumis- palveluita koskien?
3) Millaisia ohjaus- ja valvontakeinoja aluehallin- tovirasto oli käyttänyt ikäihmisten asumispalve- luita koskevissa kanteluasioiden ratkaisuissa?
Aineistot Kirjallisuuskatsaus Aluehallintoviraston tietopalvelun kokoama kanteluasioiden koontitilasto
Tutkimus tavoite
Selvittää, kuvailla Kuvailla, analysoida Analyysi-
menetelmä
Aineiston synteesi Tilastolliset menetelmät
Tutkimus toteutui kaksivaiheisesti. Ensin toteutettiin kirjallisuuskatsaus muiden Pohjois- maiden ikäihmisten sosiaali- ja asumispalveluiden ohjauksen ja valvonnan nykytilaan, minkä jälkeen siirryttiin tutkimuksen toiseen vaiheeseen eli määrälliseen tutkimukseen aluehallintoviraston tietopalvelun kokoamasta aineistosta.
2 IKÄIHMISTEN ASUMISPALVELUT 2.1 Ikäihmisten palvelujärjestelmä
Ikääntyneelle henkilölle on olemassa useita termejä muun muassa vanhus, eläkeläinen, ikäihminen ja seniori. Tässä tutkimuksessa käytettiin termiä ikäihminen kuvaamaan näitä kaikkia. Ikäihmisen määritelmänä käytettiin ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemi- sesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain (L 980/2012) 3 §:n 2 koh- dan määritelmää: ”Iäkkäällä henkilöllä tarkoitetaan henkilöä, jonka fyysinen, kognitiivi- nen, psyykkinen tai sosiaalinen toimintakyky on heikentynyt korkean iän myötä alkanei- den, lisääntyneiden tai pahentuneiden sairauksien tai vammojen vuoksi taikka korkeaan ikään liittyvän rappeutumisen johdosta”. Ikäihminen on L 980/2012 3 §:n 1 kohdan mu- kaisesti vanhuseläkkeeseen oikeuttavassa iässä oleva henkilö, minkä vuoksi tässä tutki- muksessa ikäihmisen määriteltiin yli 65-vuotiaaksi henkilöksi.
Suomessa sosiaalihuollolla tarkoitetaan lainsäädännössä kunnille säädettyä tehtäväkoko- naisuutta (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 4). Ikäihmisten palveluiden järjestäminen on osa kunnan lakisääteistä tehtävää ja palveluita myönnetään pääasiassa sosiaalihuolto- lain nojalla (L 1301/2014, 14 §). Ikäihmisten palvelut järjestetään kotipalveluna, kotihoi- tona, asumispalveluina tai laitoshoitona. Omaishoidon tukea ja perhehoitoa säädellään oman erityislain nojalla. (L 1301/2014 19–23 §.) L 410/2015 8 §:n mukaan kunta voi järjestää sosiaalihuollon alaan kuuluvat tehtävät itse, sopimuksin toisen kunnan kanssa tai kuntayhtymänä. Lisäksi kunta tai kuntayhtymä voi tuottaa järjestämisvastuulleen kuu- luvat palvelut itse tai hankkia ne sopimukseen perustuen muulta palvelujen tuottajalta, kuten yksityiseltä palveluntuottajalta (L 410/2015, 9 §). Palvelunkäyttäjälle voidaan myöntää myös palveluseteli, jonka käytöstä säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon pal- velusetelistä annetussa laissa (L 569/2009). Kunta päättää ne sosiaalipalvelut, joiden jär- jestämisessä käyttää palveluseteliä ja kunnan tulee hyväksyä yksityiset palveluntuottajat, joiden palveluiden maksamiseen asiakas voi käyttää palveluseteliä. Asiakkaalla on oikeus kieltäytyä hänelle tarjotusta palvelussetelistä, jolloin kunnan tulee ohjata hänet kunnan muilla tavoin järjestämien palveluiden piiriin. (L 569/2009, 4–7 §.)
Kunnallisiin palveluihin ohjaudutaan yksilöllisen palvelutarpeen arvioinnin perusteella.
Ikäihmisellä on oikeus saada palvelutarpeen arviointi oman toimintakyvyn ja avuntarpeen
arvioimiseksi. Ikäihmisten palvelutarve tulee selvittää kokonaisvaltaisesti yhdessä ikäih- misen, hänen läheistensä ja tarvittaessa muiden ammattilaisten kanssa. Arvioinnissa on otettava huomioon ikäihmisen fyysinen, kognitiivinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimin- takyky sekä hänen ympäristönsä esteettömyyteen, asumisensa turvallisuuteen ja lähipal- velujensa saatavuuteen liittyvät tekijät. (L 980/2012, 15 §; L 1301/2014, 36 §.) Palvelu- tarpeen arvioinnissa todettu palvelutarve voi johtaa palveluihin, mutta vähäinen palvelu- tarve voi johtaa siihen, että ikäihmiselle ei myönnetä palveluja. Palvelutarpeen arviointi on subjektiivinen oikeus, mutta se ei anna subjektiivista oikeutta palveluihin. Kunnat myöntävät sosiaalipalveluja ikäihmisen yksilöllisen avuntarpeen ja omien myöntämispe- rusteidensa perusteella. Kunnan järjestämien palveluiden lisäksi ikäihminen voi hankkia palveluja suoraan yksityiseltä palveluntuottajalta, milloin palveluista aiheutuneet kustan- nukset hän maksaa itse. Yksityinen palveluntuotanto täydentää kunnallisia palveluja ja esimerkiksi siivouspalvelusta on mahdollista saada verotuksessa kotitalousvähennystä kompensoimaan niistä aiheutuvia kustannuksia. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2012, 30–
31; Vähäkangas, Niemelä, Mäkelä & Noro 2017, 16–17.)
2.2 Ikäihmisten asumispalvelut
Ikäihmisten asumispalveluiden järjestäminen on kunnan lakisääteinen tehtävä (L1301/2014, 21 §). Yksityiset palveluntuottajat voivat lisäksi tarjota ikäihmisille koko- naan yksityistä palveluasumista, milloin kunta ei osallistu niistä muodostuneihin kustan- nuksiin, vaan ikäihminen maksaa ne kokonaan itse (Kuntaliitto 2012, 7). Sosiaali- ja ter- veydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain (L 733/1992) 4 §:n mu- kaan kunnat voivat järjestää asumispalvelut omana toimintana, sopimuksin yhdessä muun kunnan kanssa, kuntayhtymänä, ostopalveluna yksityiseltä tuottajalta tai palvelusetelin avulla.
Vuoden 2018 lopussa ikäihmisistä tavallisessa palveluasumisessa oli 4113 asiakasta, joista 3673 henkilöä oli yli 75-vuotiasta (89 %). Tehostetussa palveluasumisessa oli 44 959 asiakasta, joista 38 729 henkilöä oli yli 75-vuotiasta (86 %). Vanhainkodeissa oli 5339 asiakasta, joista 4549 henkilöä oli yli 75-vuotiasta (85 %). Terveyskeskuksen vuo- deosastolla oli 990 asiakasta, joista 833 oli yli 75-vuotiasta (84 %). Yksityisillä palvelun-
tuottajilla on merkittävä rooli sosiaalihuollon palveluasumisessa ja vuonna 2018 yksityi- set palveluntuottajat tuottivat peräti puolet ikäihmisten tehostetusta palveluasumisesta.
(THL 2019, 1, 7–10.)
Asumispalvelut
Kotiin tuotettavat palvelut ovat ensisijaisia suhteessa asumispalveluihin. Asumispalvelut ovat tarkoitettu niille ikäihmisille, joiden hoitoa ja huolenpitoa ei voida enää turvata omaan kotiin järjestettyjen palveluiden (esim. kotihoito, turvateknologia) avulla. Asumis- palveluilla tarkoitetaan tuettua asumista, palveluasumista ja tehostettua palveluasumista.
(L 1301/2014, 21 §.) Tuettu asuminen on tarkoitettu henkilöille, jotka tarvitsevat tukea itsenäiseen asumiseen tai sinne siirtymiseen. Tuettu asuminen on itsenäisen asumisen tu- kemista sosiaaliohjauksella ja muilla sosiaalipalveluilla. (HE 164/2014 vp, 115.) Palve- luasumisella tarkoitetaan palveluasunnossa järjestettävää asumista ja palveluja. Palvelui- hin sisältyy asiakkaan tarpeen mukainen hoito ja huolenpito, toimintakykyä ylläpitävä ja edistävä toiminta, ateria-, vaatehuolto-, peseytymis- ja siivouspalvelut sekä osallisuutta ja sosiaalista kanssakäymistä edistävät palvelut. Hoitohenkilökunta ei kuitenkaan ole pai- kalla ympärivuorokauden palveluasumisen yksiköissä. Tehostettua palveluasumista jär- jestetään henkilöille, joilla hoidon ja hoivan tarve on ympärivuorokautista ja hoitohenki- lökunta on paikalla yksikössä ympärivuorokautisesti. (L 1301/2014, 21 §.) Laitoshoidolla tarkoitetaan vanhainkotien ja pitkäaikaisosastojen toimintaa. Ympärivuorokautisesta hoi- vasta puhuttaessa, tarkoitetaan tehostettua palveluasumista, vanhainkotihoitoa ja pitkäai- kaisosastojen toimintaa. (Noro, Mäkelä, Jussmäki & Finne-Soveri 2014, 21.)
Palveluasumisen ja tehostetun palveluasumisen välinen raja on hämärtynyt. Palveluasu- misen käsitettä käytetään kunnissa hyvin kirjavasti monenlaisesta asumisesta ja esimer- kiksi ikäihmisten vuokrataloa kutsutaan palvelutaloksi. Palveluasuminen tarkoittaa, että ikäihminen asuu vuokralla toimintayksikön asunnossa, jossa on tarvittaessa tarjolla eri- laisia palveluja, kuten kotihoitoa. (Noro ym. 2014, 21.) Palveluasumisessa ja tehostetussa palveluasumisessa asiakas maksaa vuokran asumisesta ja palveluista asiakasmaksun. (HE 164/2014 vp, 115.) Tavallinen ja tehostettu palveluasuminen luokitellaan avohoidoksi, minne Kelan etuudet (esim. asumistuki, eläkkeen saajan hoitotuki) määritellään samoin perustein kuin kotona asuessa. Laitoshoito sisältää asumisen, hoidon, lääkkeet ja ylläpi- don. (Kuntaliitto 2012, 20–21.)
Asumispalveluiden murros 2000-luvulta lähtien
Suomen vanhuspolitiikan tavoitteena on suosia ja lisätä ikäihmisten kotona asumista pa- nostamalla kotiin tuotettaviin palveluihin, kuten kotihoitoon ja erilaisiin tukipalveluihin (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, 12, 24). Hallitus linjasi vuonna 2013 osana rakenne- poliittista ohjelmaa vähentää ikäihmisten laitoshoitoa (Finne-Soveri, Heikkilä, Mäkelä, Asikainen, Vilkko, Andersson, Hammar, Jokinen & Noro 2014, 56). Sosiaalihuoltolain uudistuksessa säädettiin, että henkilön pitkäaikainen hoiva ja huolenpito voidaan toteut- taa laitoksessa vain, jos se on henkilön terveyden tai turvallisuuden kannalta perusteltua, taikka siihen on muu laissa erikseen säädetty peruste (L 1301/2014, 22 §). Tämän seu- rauksena ikääntyneiden laitoshoito (vanhainkotihoito ja terveyskeskuksen pitkäaikais- hoito) on selkeästi vähentynyt ja tehostettu palveluasumisen määrä lisääntynyt (ks. Kuvio 1) (Noro ym. 2014, 28–29).
KUVIO 1. Ikääntyneiden kotihoidon, palveluasumisen ja laitospalvelujen asiakkaiden kehitys vuosina 2000–2018 (Tilastoraportti 2019, 3)
Laitoshoidon purkaminen on aiheuttanut tavallisen ja tehostetun palveluasumisen asuk- kaiden hoidon vaativuuden lisääntymisen. Tehostettu palveluasuminen on ottanut vastaan yhä enemmän asukkaita, joiden hoitoisuus on melkein samantasoista kuin asukkaiden, jotka aikaisemmin ohjattiin pitkäaikaiseen laitoshoitoon. (Andersson 2007, 14.) Asumis- palveluissa olevilla ikäihmisillä on subjektiivinen oikeus laadukkaaseen ja hyvään hoi- toon usean lain nojalla. Perustuslain (L 731/1999) 19.3 §:n mukaan julkisen vallan on
turvattava jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja sosiaalihuollon asiakkaan ase- masta ja oikeuksista annetun lain (L 812/2000) 4 §:n mukaan asiakkaalla on oikeus saada sosiaalihuollon toteuttajalta laadultaan hyvää sosiaalihuoltoa ja kohtelua ilman syrjintää.
Laadukas ja hyvä hoito on subjektiivinen oikeus, mikä on riippumaton poliittisista lin- jauksista, laitoshoidon alasajosta tai palveluasumisen asukkaiden hoitoisuuden lisäänty- misestä.
3 SOSIAALIHUOLLON OHJAUS JA VALVONTA 3.1 Ohjaus ja valvonta käsitteenä
Ohjaus käsitteenä on moniulotteinen ja sitä on määritelty monin eri tavoin (ks. Taulukko 2). Ohjaus käsitteen synonyymeina esiintyvät hallinta, koordinointi ja johtaminen (Suho- nen 2007, 23). Oulasvirta, Ohtonen ja Stenvall (2002, 16) kuvaavat ohjauksen olevan yksi politiikkaprosessin vaihe, missä poliittisen päätöksenteon jälkeen ohjataan hallintoa to- teuttamaan haluttu politiikka tai ohjelma tavoitteiden mukaisella tavalla. Politiikkapro- sessi on oleellinen osa julkista politiikkaa ja se voidaan määritellä prosessiksi, jossa vi- ranomaisten tehtävänä on tuottaa palveluja, huolehtia tulonsiirroista ja valvoa sääntöjen noudattamista. Politiikkaprosessi kuvaa julkisen politiikan elinkaarta aloittamisesta to- teutukseen ja muuttamisesta lopettamiseen. (Harisalo, Aarrevaara, Stenvall & Virtanen 2007, 58.)
TAULUKKO 2. Ohjauksen eri määritelmiä
Tekijät Määritelmä
Lundqvist 1987, 35 Poliittinen ohjaus on toimijan pyrkimyksiä vaikuttamaan toisiin toimijoihin. Ohjauksella ohjaaja pyrkii saavuttamaan tietyn ta- voitteen ohjausreaktion avulla
Ahlstedt ym. 1983, 22, 49 Ohjaus on välitöntä tai välillistä vaikuttamista toimintayksikön toiminnan suuntaamiseen halutun tuloksen aikaansaamiseksi.
Oulasvirta ym. 2002, 16 Politiikkaprosessin vaihe, jossa poliittisen päätöksenteon jäl- keen ohjataan hallintoa toteuttamaan politiikka tai ohjelma ha- lutulla tavalla
Jalonen 2008, 2 Ohjaus on asemaan tai asiantuntemukseen perustuva oikeus, jossa ohjaava taho pyrkii vaikuttamaan ohjattavan tahon käyt- täytymiseen
Kaarakainen 2008, 67 Ohjaus on mekanismi, minkä avulla valtio hajauttaa päätöksen- tekoa kunnille ja alueille. Se on valikoima keinoja, joilla ohjaaja (esim. valtio) saa ohjattavan (esim. kunta) toimimaan haluamal- laan tavalla
Lundqvist (1987, 35) määrittelee poliittisen ohjauksen toimijan pyrkimykseksi vaikuttaa toisiin toimijoihin eli ohjauksen avulla ohjaaja pyrkii saavuttamaan ennalta määritellyn tavoitteen ohjattavan ohjausreaktion avulla. Ahlstedt, Jahnukainen ja Vartola (1983, 22, 49) lähestyvät ohjausta halutun tuloksen saavuttamisen kautta, missä ohjaus on välitöntä tai välillistä vaikuttamista toimintayksikön toiminnan suuntaamiseen halutun tuloksen ai- kaansaamiseksi. Jalosen (2008, 2) näkemyksen mukaan ohjaus on asemaan tai asiantun- temukseen perustuvat oikeus, jossa ohjaava taho pyrkii vaikuttamaan ohjattavan tahon
käyttäytymiseen. Kaarakainen (2008, 67) lähestyy ohjausta mekanismin ja keinovalikoi- man kautta. Mekanismina ohjaaja (esim. valtio) hajauttaa päätöksentekoa pienemmille alueille (esim. kunta) ja keinojen avulla ohjaaja saa ohjattavan toimimaan haluamalla ta- valla. Kaikissa näissä ohjausmääritelmissä on yhteisenä se, että ohjaaja pyrkii vaikutta- maan ohjattavaan, joko tietyn tavoitteen tai käytöksen saavuttamiseksi.
Valvonta on yksi ohjauksen lähikäsite ja muoto, mikä sisältää elementtejä normi- ja in- formaatio-ohjauksesta (Tolonen & Rissanen 2012, 188). Valvonta on yksi hallinnon pe- rustehtävä ja sen avulla kyetään varmistamaan, että yksikkö on toiminut sille asetettujen tavoitteiden mukaisesti (Ahlsted ym. 1983, 20). Virkkunen ja Tuori (1980, 98) määrittä- vät valvonnan hallinnolliseksi prosessiksi, jolla tarkkaillaan vahvistettujen sääntöjen, normien ja päätösten noudattamista. Se sisältää käytännön toimintaa koskevien tarkoitus- perien, vaatimusten ja periaatteiden noudattamisen ja tarvittaessa toiminnassa havaittui- hin puutteisiin reagoinnin uusilla ohjaustoimilla (Virkkunen & Tuori 1980, 98). Heura (2000, 141) tarkastelee valvonnan olevan yksi ohjauksen osa tai ohjausprosessin vaihe, minkä avulla saadaan tietoa ohjauksen onnistumisesta: tavoitteiden saavuttamisesta, tu- loksellisuudesta ja ohjattavan käyttäytymisestä. Rissanen ja Lammintakanen (2011, 54) katsovat valvonnan yhdeksi sosiaali- ja terveydenhuollon erilliseksi ohjausmuodoksi. He lähestyvät valvontaa toiminnan arvioinnin kautta ja heidän mukaansa valvonnan avulla tarkastellaan, onko toimittu säädösten mukaisesti, onko asiakkaiden perusoikeudet toteu- tuneet ja ovatko asiakkaat saaneet asianmukaista ja riittävää palvelua, hoitoa ja kohtelua.
(Rissanen & Lammintakanen 2011, 54–55.)
Valvonta perustuu menneiden tapahtumien tarkasteluun, mutta se tähtää vaikuttamaan myös tulevaisuuteen, kun valvoja tavoittelee valvottavan käyttäytymisen muutosta tule- vaisuudessa ja siten toimintojen parantumista (Ahlsted ym. 1983, 58; Heura 2000, 141).
Suunnitelma on valvonnan perusta ja suunnitelmaan sisältyvät tavoitteet mahdollistavat tulosten arvioinnin ja mahdollisten poikkeamien havainnoinnin (Ahlsted ym. 1983, 57–
58). Seuranta- ja valvontatieto ovat osa päätöksenteko- ja ohjausprosessia. Valvontatie- don lisäksi valvontaprosessiin liittyy usein sanktion mahdollisuus, jos valvottava jättää ohjauksen ja säännöt noudattamatta. Sanktiot lisäävät valvonnan tehoa. (Oulasvirta ym.
2002, 35–36.) Tolonen (2015, 25) kuvaa valvonnan olevan ensisijaisesti laillisuusvalvon- taa ja kohdistuu esimerkiksi palvelujen saatavuuteen sekä laissa säädettyjen menettelyjen
noudattamiseen. Laillisuusvalvonnan lisäksi voidaan arvioida toiminnan tarkoituksenmu- kaisuutta, taloudellisuutta ja laatua (Ahlsted ym. 1983, 58).
3.2 Ohjauksen muodot
Ohjauksen teoreettinen tausta voidaan löytää taloustieteilijä Richard Musgraven 1950- luvulla luomasta julkisen sektorin tehtävien jaottelusta (Heinämäki 2012, 84). Musgrave (1956, 333–337) jakaa julkisen vallan budjetointitehtävät kolmeen: 1) resurssien allokaa- tiotehtävään 2) tulojen uudelleen jakotehtävään 3) stabilisaatiotehtävään. Resurssien al- lokaatiotehtävä tarkoittaa tasapainoa julkisten tehtävien ja kansalaisten halujen välillä.
Tulojen uudelleen jakotehtävän tarkoituksena on pyrkiä verotuksen ja tulojensiirtojen avulla tasapainoisempaan tulonjakoon. Stabilisaatiotehtävä tarkoittaa talouden vakauden ylläpitämistä rahanarvoa, velkapolitiikkaa ja muita vakaita suhdanteita ylläpitämällä.
Kaikki budjetointitehtävät ovat liitännässä toisiinsa ja esimerkiksi allokaatiotehtävän on- nistuminen vaatii, että myös muut tehtävät onnistuvat. (Musgrave 1956, 333–343.) Hei- nämäki (2012, 85) kuvaa Musgravelaisen ajattelun näkyvän yhä valtion perusteissa ohjata kuntia, koska kunnat ovat vastuussa julkisten hyödykkeiden tuottamisesta, jolla voi olla paikallista aluetta laajempia yhteiskunnallisia seurauksia ja arvoja.
Ohjauksen eri muotoja tai politiikkainstrumentteja on useita (Oulasvirta ym. 2002, 18).
Ahlstedtin, Jahnukainen ja Vartola (1983, 23) jakavat ohjauksen kolmeen eri kategoriaan merkityksen mukaisesti. Virallinen ohjaus on voimassa olevan oikeusjärjestelmän si- säistä, oikeudellisiin normeihin tai niihin nojautuvin ohjein ja määräyksin tapahtuvaa oh- jausta. Epävirallinen ohjaus on kaikkea sitä mitä suoritetaan virallisen ohjauksen lisäksi tai sen tueksi. Tosiasiallinen ohjaus kattaa molemmat virallisen ja epävirallisen ohjauk- sen. Ohjausjärjestelmä koostuu kaikista niistä osista ja niiden vaikutussuhteista, jotka vai- kuttavat järjestelmän toiminnan suuntaan. Ohjausjärjestelmän voidaan katsoa koostuvan ohjaavista yksiköistä, ohjausimpulssista ja ohjattavista yksiköistä (ks. Kuvio 2). Ohjaus- impulssi on se herätä, informaatio, minkä ohjaava yksikkö lähettää ohjattavalle halutun tavoitteen tai käytöksen saavuttamiseksi. (Ahlstedt ym. 1983, 49.)
KUVIO 2. Ohjausjärjestelmän osatekijät (Ahlstedt ym. 1983, 49)
Lundqvistin klassinen ohjausmäärittely jakaa ohjauksen neljään ulottuvuuteen: suunnattu – ei suunnattu, suora – epäsuora, erityinen – yleinen ja erityinen – epätarkka (ks. Kuvio 3) (Lundqvist 1986, 148). Näistä suora – epäsuora ja yleinen – erityinen ulottuvuudet kuvastavat kunta-valtiosuhteessa poliittisten päätöksentekijöiden käytettävissä olevia oh- jausmuotoja (Virkkunen & Tuori 1980, 121; Lundqvist 1986, 158). Jako suoraan ja epä- suoraan ohjaukseen tehdään sen mukaan, annetaanko ohjattavalle suoraan toiminnan ta- voitteet ja keinot niiden saavuttamiseksi vai vaikutetaanko epäsuorasti ohjattavan haluun ja kykyyn käyttää tarvittavia keinoja tavoitteiden saavuttamiseksi. Erityiseen ja yleiseen ohjaukseen jako tehdään sen mukaan, halutaanko vaikuttaa kaikkiin päätöksentekotilan- teisiin vai vain yksittäiseen. (Virkkunen & Tuori 1980, 121; Heinämäki 2012, 86.)
KUVIO 3. Ohjauksen muodot (Lundqvist 1986, 158)
Suoraohjaus voidaan jakaa erityiseen ja yleiseen ohjaukseen. Erityinen ohjaus on käs- kyohjausta ja yleinen ohjaus sääntöohjausta (Lundqvist 1986, 158). Lundqvist (1986, 158) kuvaa käskyohjauksen koskevan vain yhtä yksittäistä tapausta ja olevan suora mää- räys toimia tietyllä tavalla. Virkkunen ja Tuori (1980, 121) täydentävät Lundqvistin mää- ritelmää ja kuvaavat poliittisen päätöksentekijän tavoitteen olevan lähtökohta, minkä
Ohjattava yksikkö Ohjaava yksikkö Ohjausimpulssi
vuoksi ohjattava määrätään toimimaan yksittäistapauksessa tietyllä tavalla. Käskyohjaus on sitovaa vain lainsäädännön kautta, koska eri valtionelinten toimivaltasuhteet on mää- ritelty oikeusnormein, eikä ylemmän asteinen elin voi määrätä yksittäistapauksessa alim- manasteiden elimen ratkaisua tai pidättää ratkaisuvaltaa itsellään. (Virkkunen & Tuori 1980, 123.) Sääntöohjauksessa päätöksentekijät määrittävät säännökset, joita noudatetaan kaikista tapauksista päätettäessä (Lundqvist 1986, 158). ”Sääntöohjausta on kaikki se ma- teriaalinen lainsäädäntö, joka säätelee hallintotoiminnassa tehtävien ratkaisujen sisältöä”, tarkentavat Virkkunen ja Tuori (1980, 123). Tämän mukaisesti myös tavoite- ja ohjelma- ohjaus pohjautuvat säädöksiin, vaikka niissä sitä ei aina suoraan ilmaista ja esimerkiksi hallitusohjelmien merkitys epävirallisina tavoite- ja ohjelmaohjauksien välineinä on kas- vanut, vaikka niiltä puuttuu oikeudellinen sitovuus (Virkkunen & Tuori 1980, 123–125).
Valtio tukee sääntöohjausta epäsuoran ohjauksen muodoilla ja tekniikoilla (Oulasvirta ym. 2002, 20). Epäsuoraohjaus voidaan jakaa erityiseen tai yleiseen ohjaukseen ja edel- leen määräraha-, rekrytointi-, organisointi- ja informaatio-ohjaukseen (Lundqvist 1986, 158–160). Määrärahaohjauksessa ohjaus tapahtuu sääntelemällä käytössä olevia aineelli- sia resursseja. Määrärahaohjauksen keskeisin väline on eduskunnan hyväksymä vuosittai- nen tulo- ja menoarvio ja erityisesti sen taulukko-osa. Määrärahaohjaus täydentää muita ohjausmuotoja. (Virkkunen & Tuori 1980, 122, 128.) Rekrytointiohjauksella tarkoitetaan henkilövalinnoissa noudatettavia menettelytapoja ja pätevyysvaatimuksia. Organisoin- tiohjauksella valtiovalta pyrkii vaikuttamaan hallinnon rakenteisiin, käytäntöihin ja me- nettelyihin. Informaatio-ohjaus on yhteydessä muihin ohjausmuotoihin ja se ei sisällä tu- levaa toimintaa koskevia määräyksiä tai suosituksia, vaan tarjoaa tietoa päätöksentekijöi- den hyödynnettäväksi. (Virkkunen & Tuori 1980, 122–128; Lundqvist 1986, 158–160.)
Kunta-valtiosuhteen käsitteellä tarkoitetaan valtion ja itsehallinnollisten paikallisyhteisö- jen välisiä suhteita, mitkä muodostuvat valtion paikallishallintoon kohdistamista ohjaus- toimista (Nyholm & Niiranen 2017, 120). Niiranen (2013a, 35) jakaa ohjausmuodot kunta-valtiosuhteessa pelkistetysti kolmeen vaikutusmekanismeiltaan erilaiseen tapaan, jotka mukailevat Lundqvistin klassista mallia: 1) sääntely 2) taloudelliset keinot 3) infor- maatio. Jokainen tapa voidaan nähdä positiivisesta tai negatiivisesta näkökulmasta. Sään- telyä toteutetaan normiohjauksena lainsäädännön avulla. Sääntely on negatiivista kielto- jen kautta tai positiivista erilaisten määräysten ja sitovien ohjeiden kautta. Negatiivisia
taloudellisia keinoja ovat verot ja maksut sekä positiivisia taloudellisia keinoja erilaiset tuet ja avustukset. Informaatio-ohjauksen voidaan katsoa olevan negatiivista, jos se sisäl- tää tietoa, jonka tarkoitus on ehkäistä tai estää jotain toimintaa. Positiivista informaatio- ohjausta on erilaiset suositukset ja vertailutiedot, joita voidaan pitää tiettyyn toimintaan kannustavana. (Niiranen 2013a, 35.) Nyholm ja Niiranen (2017, 120) tuovat lisäksi yllä kuvattuun perinteiseen ohjausmalliajatteluun mukaan hybridiohjauksen, millä kuvataan ohjausmuotojen moninaisuutta, usein joko limittäin esiintyen tai samanaikaisesti usean eri ohjausmuodon hyödyntämistä. Kokonaan uutena ohjausmuotona Nyholm ja Niiranen (2017, 120–121) nostavat esille reformiohjauksen, joka sisältää kaikki perinteiset ohjaus- muodot ja sen lisäksi limittäisiä ohjausmekanismeja, jotka voivat pohjautua klassisiin oh- jausmuotoihin tai uusiin muotoihin. Yhtenä viimeaikaisena, mutta kuitenkin epäonnistu- neena, reformiohjauksen esimerkkinä on Sipilän hallituksen sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus (Nyholm-Niiranen 2017, 120–121).
3.3 Sosiaalihuollon ohjaus ja valvonta
Kuntalain (L 410/2015) 2 luvun 7 §:n mukaan ” kunta hoitaa itsehallinnon nojalla itselleen ottamansa tehtävät ja järjestää sille laissa erikseen säädetyt tehtävät”. Kunnille voidaan siis antaa uusia tehtäviä ja velvollisuuksia vain säätämällä siitä lailla. Niiranen (2013b, 209) kuvaa sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksessa olevan yhä havaittavissa perinteisen ohjausmalliajattelun muodot (normi-, resurssi- ja informaatio-ohjaus). Valtionosuusjär- jestelmän uudistaminen 1990-luvulla muokkasi merkittävästi kunta-valtiosuhdetta ja pai- notti epäsuoran ohjauksen roolia. Valtio-osuusjärjestelmä siirtyi laskennallisiin valtio- osuuksiin ja kunnat saivat enemmän roolia ja vastuuta palvelujen organisoinnista ja re- surssien kohdentamisesta. (Tolonen 2015, 20–21.) 2000-luvulla kunta-valtiosuhde on siir- tynyt uuteen, niin sanottuun hybridivaiheeseen. Hybridivaiheessa valtio käyttää perin- teistä normi- ja resurssiohjausta, mutta myös uudenlaista informaatio-ohjausta ja vuoro- vaikutusta. Kuntien uudet tavat palveluiden järjestämisessä, kuten tilaaja-tuottajamallit, mahdollistavat uudenlaisten ohjausmekanismien ja uusien ohjaustahojen mukaantulon.
Vuorovaikutus korostaa sujuvaa viestintää kunnan ja valtion välillä. (Niiranen 2013b, 209–212.)
Sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallinen ohjaus toteutuu nykypäivänä suorana ja epäsuorana ohjauksena (Palukka & Tiilikka 2012, 145). Suoraohjaus perustuu säädöksiin,
käskyihin ja määrärahoihin. Tärkeimpiä säädöksiä sosiaalihuollon ohjauksessa ovat sosi- aalihuoltolaki (L 1301/2014), laki yksityisistä sosiaalipalveluista (L 922/2011), laki ikään- tyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (L 980/2012) ja laki yksityisten sosiaalipalvelujen valvonnasta (L 603/1996). (Tolonen 2015, 42–46.) Epäsuora ohjaus perustuu sääntöihin, ohjeisiin ja suosituksiin. Yhtenä mer- kityksellisempänä epäsuoran ohjauksen muotona on hallitusohjelma, mikä ohjaa myös kunnallista päätöksentekoa. (Tolonen, 2015, 18; Niiranen, Puustinen & Zittig 2016, 365.)
Toimijat ohjauksessa ja valvonnassa
Sosiaalihuollon lainsäädännön ja toiminnan ohjauksessa, kehittämisessä ja järjestämi- sessä on mukana useampi toimija valtion- ja -kunnanhallinnon tasolta konkreettisiin pal- velujentuottajiin asti. Viranomaisvalvonnan avulla varmistetaan palvelujen vähimmäis- taso ja hyvä valvonta on osa asiakas- ja potilasturvallisuutta. (Aejmelaeus, Ahonen &
Uusitalo 2014, 179.) Eduskunnan oikeusasiamies ja valtioneuvoston oikeuskansleri toi- mivat ylimpinä laillisuusvalvojina, joiden tehtävänä on valvoa viranomaisten toiminnan lainmukaisuutta, velvollisuuksien täyttämistä sekä henkilöiden perusoikeuksien ja ihmis- oikeuksien toteutumista. Oikeusasiamies ja oikeuskansleri toteuttavat valvontaa, joko heille osoitettujen kirjallisten kanteluiden pohjalta tai ottamalla itse asioita käsiteltäväk- seen. Molemmilla on oikeus suorittaa tarkastuksia toimivaltaansa kuuluvissa viranomai- sissa, laitoksissa ja muissa toimintayksiköissä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2014, 37–
38; Valvira 2015.)
Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) johtaa ja ohjaa sosiaaliturvan ja sosiaali- ja tervey- denhuoltopalvelujen kehittämistä ja toimintapolitiikkaa. STM:n tehtävänä on määritellä sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämisen suuntaviivat, valmistella lainsäädäntö sekä oh- jata uudistusten toteuttamista. (Heinämäki 2012, 116.) Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira) ohjaa STM:n alaisena aluehallintovirastojen toimintaa ja tavoit- teena on yhdenmukaistaa aluehallintovirastojen toimintaperiaatteet, menettelytavat ja rat- kaisukäytännöt sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksessa ja valvonnassa. Valvira ohjaa ja valvoo yksityisiä sosiaali- ja terveydenhuollon asioita, kun kyse on merkityksellisestä ja periaatteellisesti tärkeästä asiasta tai usean aluehallintoviraston toimialuetta tai koko maata koskevasta asiasta tai asiasta, jota aluehallintovirasto on esteellinen käsittelemään.
Aluehallintovirastot ohjaavat ja valvovat sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa omilla
alueillaan ja ensisijaisesti sosiaalihuollon kanteluasiat käsitellään aluehallintovirastoissa.
Suomessa on kuusi aluehallintovirastoa, jotka on nimetty maakuntarajoja mukailevien toimialueiden mukaan: Etelä-Suomi, Länsi- ja Sisä-Suomi, Lounais-Suomi, Itä-Suomi, Pohjois-Suomi ja Lappi. Ensisijaisena ohjauskeinoja Valvira ja aluehallintovirastot käyt- tävät informaatio-ohjausta. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2014, 38–39; Valvira 2015.)
Kunnilla on vastuu sosiaalihuollon palveluiden tuottamisesta ja ensisijainen vastuu jär- jestämisvastuullaan olevien palveluiden laillisuuden, laadun ja asianmukaisuuden var- mistamisesta. Jos kunta hankkii palveluita yksityiseltä tai ulkopuoliselta palveluntuotta- jalta, on kunta velvollinen varmistamaan, että palvelut ovat samaa tasoa kuin vastaavan kunnallisen toimijan. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2014, 39.) Kunnan ostaessa palveluja yksityiseltä tuottajalta määritetään ostopalvelusopimuksessa palvelun ehdot ja laatuvaa- timukset, mutta kunnan velvollisuus on valvoa yksityisiä sosiaalipalvelujen tuottajia, riip- pumatta onko kunta ostanut niiltä palveluja vai ei (Aejmelaeus ym. 2014, 171). Yksityi- sistä sosiaalipalveluista annetulla lailla (L 922/2011) varmistetaan asiakkaan oikeus laa- dukkaisiin yksityisiin sosiaalipalveluihin ja lain mukaan yksityisillä palveluntuottajilla on ensisijainen vastuu omien palveluidensa laadusta ja valvonnasta.
Yksiköiden omavalvonta on kehittynyt 2010-luvulta alkaen merkittäväksi valvonnan osaksi ja sosiaalihuollon toimintayksiköiden on laadittava omavalvontasuunnitelma sosi- aalihuollon laadun, turvallisuuden ja asianmukaisuuden varmistamiseksi (Lammintaka- nen & Rissanen 2011, 55; L 1301/2014, 47 §). Omavalvontasuunnitelman avulla kehite- tään ja seurataan palveluiden laatua. Omavalvontasuunnitelman on oltava kirjallinen ja julkisesti nähtävillä. Sen avulla palveluiden epäkohdat ja riskit pyritään tunnistamaan, ehkäisemään ja korjaamaan nopeasti. Omavalvontasuunnitelma on oleellinen osa riskien- hallintaa ja sitä on päivitettävä säännöllisin väliajoin. (L 1301/2014, 47 §; Valvira 2016a.)
Sosiaalihuollon valvonta
Sosiaalihuollon valvonnassa voidaan erottaa toisistaan ammattihenkilöiden valvonta ja toimintayksiköiden toiminnan valvonta (Nykänen, Kovasin, Liukko, Blomqvist, Krohn, Ahola, Nurmi-Koikkalainen & Jonsson 2017, 17). Valvojina toimivat niin viranomaiset (laillisuusvalvonta), sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiot (laadun arviointi), kuin yksittäiset kansalaiset (muistutukset/kantelut) (Lammintakanen & Rissanen 2011, 55).
Valvira ja aluehallintovirastot ohjaavat ja valvovat sosiaalihuollon ammattihenkilöitä ja toimintaorganisaatioita lainsäädännössä säädettyä työnjakoa noudattaen. Valvira ylläpi- tää sosiaalihuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteriä. (Nykänen ym. 2017, 17–18.)
Sosiaalihuollon valvonta voidaan jakaa ennakolliseen ja jälkikäteen tapahtuvaan valvon- taan. Ennakollinen valvonta toteutuu sosiaali- ja terveydenhuollon lupa-asian käsittelyn ja luvan myöntämiseen liittyvien tarkastusten yhteydessä. Luvanvaraisten sosiaalipalve- luiden toimiluvan myöntää se aluehallintovirasto, jonka toimialueella organisaatio toimii.
Jos yritys toimii useamman aluehallintoviraston toimialueella luvan myöntää Valvira.
Julkisilta toimijoilta, kuten kunnat tai valtio, toimilupaa ei vaadita. Muita ennakollisen valvonnan muotoja ovat koulutus, neuvonta, viestintä sekä ohjaus-, arviointi- ja tarkas- tuskäynnit, joiden tarkoituksena on ongelmien ennaltaehkäisy sekä yhteistyön ja ohjauk- sen parantaminen valvontaviranomaisen, palvelun järjestäjän ja tuottajan välillä. (Lam- mintakanen & Rissanen 2011, 55; Sosiaali- ja terveysministeriö 2014, 37; Nykänen ym.
2017, 18.) Jälkikäteisvalvonnassa valvova viranomainen puuttuu toiminnassa epäiltävään puutteeseen tai havaittuun epäkohtaan. Jälkikäteisvalvonta voi tulla vireille muun muassa asiakkaiden, potilaiden tai omaisten ilmoitusten tai kanteluiden perusteella tai toiselta vi- ranomaiselta saadun tiedon tai ilmoituksen kautta. Median ja tiedotusvälineiden kautta ilmi tulleisiin puuteisiin ja epäkohtiin puututaan myös tarvittaessa. (Lammintakanen &
Rissanen 2011, 55; Nykänen ym. 2017, 19.)
Sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (L 812/2000) 23 §:n mu- kaan, jos sosiaalihuollon asiakas ei ole tyytyväinen saamaansa palveluun, hoitoon tai koh- teluun, hän voi tehdä muistutuksen toimintayksikön vastuuhenkilölle tai kantelun valvon- taviranomaiselle. Muistutus käsitellään siinä toimintayksikössä, jota se koskee ja tarvit- taessa muistutuksen tekemisessä auttaa kunnan sosiaaliasiamies. Muistutus tehdään pää- sääntöisesti kirjallisesti ja siinä on kuvattava mahdollisimman yksityiskohtaisesta mihin on tyytymätön saamassaan palvelussa. Toimintayksikön johdon tulee vastata muistutuk- seen kirjallisesti kohtuullisessa ajassa. (L 812/2000, 23 §; ks. myös Nykänen ym. 2017, 19.)
Hallintokantelusta säädetään hallintolaissa (L 434/2003). Kantelulla tarkoitetaan ylem- mälle viranomaiselle tai lailla säädetylle kanteluita tutkivalle viranomaiselle tehtyä ilmoi- tusta tai ilmiantoa virheellisestä tai lainvastaisestä menettelystä tai epäasianmukaisesta kohtelusta (L 434/2003, 53a §). Hallintokantelun voi tehdä kuka tahansa ja se ei edellytä asianosaisasemaa tai edes asiakkuutta. Sosiaali- ja terveydenhuollossa kanteluviranomai- sia ovat kunnan toimielimet, aluehallintovirastot, Valvira ja STM. (Tuori & Kotkas 2016, 827.) L 434/2003 53a §:n mukaisesti kantelun tekijän tulee esittää, millä perusteella hän pitää menettelyä virheellisenä ja mahdollisuuksien mukaisesti esittää tieto tapahtuman ajankohdasta. Kantelu voi koskea hallinnollista menettelyä (esim. päätöksentekoa) tai to- siasiallista hoivaa ja hoitoa (Tuori & Kotkas 2016, 827). Vuonna 2018 tyypillisimmät syyt ikäihmisten hoivapalveluita koskeviin kanteluihin olivat palveluntuottajien riittämä- tön hoitajamitoitus, henkilöstön vaihtuvuus ja siitä johtuvat laatu- ja turvallisuusongelmat sekä virikkeiden ja ulkoilun vähyys. (Aluehallintovirasto 2020a.)
Aluehallintovirasto valvojana
Aluehallintovirastolla on käytössä ennakollisia ja jälkikäteisiä valvonnan keinoja. Enna- kollisia valvonnan keinoja ovat valvontaohjelmat, lupakäytännöt ja ohjauskäynnit. Jälki- käteisvalvonta koskee usein yksittäistapauksia kantelujen ja muistutusten kautta. (Lam- mintakanen & Rissanen 2011, 55; Aluehallintovirasto 2020b.) Pro gradu -tutkielman määrällinen aineisto koski Suomen aluehallintovirastojen kanteluasioita ikäihmisten asu- mispalveluissa, minkä vuoksi on hyvä tarkastella aluehallintoviraston roolia ja sen käy- tettävissä olevia jälkikäteisvalvonnan keinoja tarkemmin.
Aluehallintovirasto aloittaa kantelun käsittelyn kirjaamalla sen saapuneeksi ja tekemällä L 434/2003 53b §:n mukaisen ennakkoarvioinnin. Ennakkoarvioinnin avulla määritetään, onko kantelun takia aiheellista alkaa toimenpiteisiin tai jos toimenpiteisiin ei ole aihetta, niin ilmoitetaan siitä viivytyksettä kantelun tekijälle. Aluehallintovirasto voi jättää kan- telun tutkimatta aiheettomana tai siirtää asian käsiteltäväksi toiselle viranomaiselle. Alue- hallintovirasto voi siirtää kantelun käsiteltäväksi myös muistutuksena, jos muistutusta ei aikaisemmin ole tehty. (L 434/2003, 53 §; Nykänen, ym. 2017, 19.) Aluehallintovirasto voi antaa kantelijalle kirjevastauksen kanteluun ja kirjevastausta käytetään, jos kantelu ei aiheuta jatkotoimenpiteitä (PeVM 6/1996, 4). Jos ennakkoarvioinnin perusteella on ai- hetta, niin aluehallintovirasto aloittaa laajemman tutkinnan, johon kuuluu selvityspyyntö
kantelun kohteena olevalle taholle ja mahdollinen lisäselvitys kantelijalta sekä tarvitta- essa asiantuntijalausunnon pyytäminen. Aluehallintovirasto tekee kirjallisen päätöksen kantelusta, joka toimitetaan asianosaisille. (L 434/2003, 53 §; Aluehallintovirasto 2020c.)
Ikäihmisten asumispalveluita koskeva kantelu voi johtaa erillisen valvontaprosessin käynnistämiseen. Kantelu- ja valvontaprosessi on hyvä tiedostaa toisistaan eriytettynä, koska niiden seuraamukset eroavat toisistaan. (Aluehallintovirasto 2020c.) Kantelu voi johtaa hallinnolliseen ohjaukseen ja neuvontaan, jossa aluehallintovirasto kiinnittää rat- kaisussaan valvottavan huomiota hyvän hallinnon vaatimuksiin tai saattaa valvottavan tietoon käsityksen lain mukaisesta menettelystä. Jos nämä toimet eivät ole riittävät, niin aluehallintovirasto voi vakavassa tapauksessa antaa valvottajalle huomautuksen, mistä jää merkintä rekisteriin. (L 434/2003, 53c §; Mäki-Petäjä-Leinonen & Karvonen Kälkälä 2017, 266–267.) Hallinnollisella ohjauksella ja neuvonnalla tarkoitetaan siis seuraavia toimenpiteitä: 1) käsityksen ilmaiseminen 2) huomion kiinnittäminen 3) kehotus puutteen korjaamiseksi 4) huomautus. (Laki yksityisistä sosiaalipalveluista 922/2011, 19 §; Aej- melaeus ym. 2014, 173; Nykänen ym. 2017, 18–19.) Hallinnollisen ohjauksen ja neuvon- nan toimenpiteet on esitetty tarkemmin alla olevassa Taulukossa 3.
TAULUKKO 3. Aluehallintoviraston kantelu- ja valvontaprosessin seuraamukset (L 922/2011, 19–22 §; ks. esim. Aejmelaeus ym. 2014, 173; Nykänen ym. 2017, 18–19)
Seuraamus Toimenpide Selitys Hallinnollinen
ohjaus ja neuvonta Kantelu asian seuraamukset
1) Käsityksen ilmaiseminen
Saatetaan valvottavan tietoon käsitys lain mukaisesta menettelystä
2) Huomion kiinnittäminen
Kiinnitetään valvottavan huomiota hyvän hallintotavan tai lain mukaiseen menettelyyn 3) Kehotus puutteen
korjaamiseksi
Valvottavaa kehotetaan korjaamaan huomioidut puutteet
4) Huomautus Valvottavalle annetaan huomautus vastaisen toimin- nan tai käytöksen varalle
Vakavammat seuraamukset Mahdollisia vain valvonta-asiassa Hallinnollinen ohjaus ja neu- vonta on aina en- sisijaista
5) Määräys Määrätään korjaamaan havaittu puute tai epäkohta tietyn määräaikaan mennessä
6) Uhkasakko Uhkasakko asetetaan määräämällä velvoite noudatta- vaksi sakon uhalla. Yleensä määräyksen tehosta- miseksi
7) Velvoite Velvoitetaan noudattamaan määräystä sakon uhalla tai uhalla, että toiminta keskeytetään
tai asetetaan käyttökieltoon 8) Toiminnan
keskeyttäminen tai käyttökielto
Lupaviranomainen kieltää toiminnan tai määrää sen keskeytettäväksi taikka kieltää toimintayksikön, sen osan tai laitteen käytön välittömästi
9) Luvan peruuttaminen
Lupaviranomainen peruttaa toimintayksikön luvan palvelun tuottamiseen
10) Rikosilmoitus poliisille
Lupaviranomainen voi tehdä rikosilmoituksen, jolloin muut samaa valvontakohdetta koskevat valvontatoi- met yleensä pysäytetään. Rikosasia siirtyy poliisin tut- kittavaksi
Aluehallintovirasto voi aloittaa valvontamenettelyn, jos edellä kuvatut hallinnollisen oh- jauksen ja neuvonnan keinot ovat riittämättömät kantelun kohteena olevan tapahtuman vakavuuden vuoksi (L 434/2003, 53c §). Valvonta-asiassa ensisijaisena keinona ovat myös aina edellä esitetyt hallinnollisen ohjauksen- ja neuvonnan keinot, mutta tarvitta- essa se voi johtaa myös vakavampiin seuraamuksiin, joita ovat: 5) määräys puutteiden korjaamiseksi tai epäkohdan poistamiseksi 6) uhkasakko 7) velvoite 8) toiminnan kes- keyttäminen tai käyttökielto 9) luvan peruuttaminen 10) rikosilmoitus poliisille (ks. Tau- lukko 3). (L 922/2011, 20–22 §; ks. myös Aejmelaeus ym. 2014, 173–174; Nykänen ym.
2017, 19; Aluehallintovirasto 2020a.)
4 OHJAUS JA VALVONTA POHJOISMAISSA 4.1 Kirjallisuuskatsauksen toteutus
Kirjallisuuskatsausta voidaan pitää tiivistelmänä aihepiirin liittyvästä aikaisemmista tut- kimuksista ja niiden tuloksista. Kirjallisuuskatsaus tukee muita metodeja ja sitä voidaan hyödyntää tutkimuksen alkuasetelman rakentamisessa. (Metsämuuronen 2005, 579; Sal- minen 2011, 9.) Tämän tutkimuksen kirjallisuuskatsauksen tarkoituksena oli selvittää millaisia valtion ohjaus- ja valvontamekanismit ovat nykyaikana muissa Pohjoismaissa.
Alueeksi rajattiin muut Pohjoismaat, koska Pohjoismainen hyvinvointivaltiomalli on par- haiten verrannollinen Suomen tilanteeseen. Kirjallisuuskatsauksen teossa mukailtiin Fin- kin (2005, 3–5) seitsemänvaiheista mallia, yhdistellen mallin osiot kuudeksi osa-alueeksi:
1) tutkimuskysymyksen asettaminen 2) tietokantojen valitseminen 3) hakutermien ja ha- kulausekkeen valinta 4) sisäänotto- ja poissulkukriteerien asettaminen 5) katsauksen suo- rittaminen 6) synteesin tekeminen. (Salminen 2011, 11.)
Kirjallisuuskatsauksen aineisto rajattiin koskemaan ikäihmisten asumis- tai sosiaalipal- veluiden valtionhallinnon tai -viranomaisten ohjausta ja valvontaa tai palveluiden laki- sääteistä sääntelyä. Julkaisuvuosi rajattiin ajalle 2010–2020, koska tarkoituksena oli tar- kastella ohjauksen ja valvonnan nykytilaa. Kohteena olivat muut Pohjoismaat, kuin Suomi. Tutkimuksen tuli olla alkuperäinen, vertaisarvioitu tieteellinen tutkimus, mikä oli saatavilla sähköisistä tietokannoista Itä-Suomen yliopiston kautta tai Google Scholarin kautta. Alla olevassa taulukossa (Taulukko 4) on esitetty kirjallisuuskatsauksen sisään- otto- ja poissulkukriteerit.
TAULUKKO 4. Kirjallisuuskatsauksen sisäänotto- ja poissulkukriteerit Sisäänottokriteerit Poissulkukriteerit Tutkimuksen
kieli
Englanninkielinen Muu kuin englanninkielinen Tutkimuksen
julkaisuvuosi
Vuosien 2010–2020 aikana teh- dyt tutkimukset
Tutkimukset, jotka on julkaistu ennen vuotta 2010
Tutkimuksen kohdemaat
Tutkimus on kohdistunut muihin Pohjoismaihin, kuin Suomeen
Tutkimus on kohdistunut muihin kuin Pohjoismaihin tai Suomeen
Tutkimuksen
julkaisu Vertaisarvioidut alkuperäiset
tieteelliset artikkelit Ammattilehtiartikkelit ja tieteelliset tutkimusartikkelit, jotka eivät ole vertaisarvioituja
Tutkimuksen sisältö
Tutkimus sisältää ikäihmisten asumis- tai sosiaalipalveluiden valtion hallinnon tai valtion vi- ranomaisten ohjauksen ja val- vonnan tai palvelujen lakisäätei- sen sääntelyn
Tutkimus kohdistuu terveyspalveluihin tai muihin, kuin ikäihmisille suunnattui- hin asumis- tai sosiaalipalveluihin. Tutki- mus ei käsittele vanhuspalveluita tai asu- mispalveluita ohjauksen, valvonnan tai laillisuuden näkökulmasta.
Aineiston saatavuus
Aineisto on saatavilla koko teks- tinä sähköisistä tietokannoista Itä-Suomen yliopiston kautta tai Google Scholarin kautta
Aineisto ei ole saatavilla kokotekstinä sähköisistä tietokannoista Itä-Suomen yliopiston kautta tai Google Scholarin kautta
Kirjallisuushaun toteutus aloitettiin koehakujen tekemisellä sekä hakusanojen ja hakulau- sekkeen hahmottamisella (ks. Taulukko 5). Hakusanojen ja -lausekkeen muotoiluun saa- tiin apua Itä-Suomen yliopiston kirjaston informaatikolta. Yhtenä ohjauksen (steering) synonyymina voidaan käyttää Suhosen (2007, 21) mukaan control -käsitettä. Control - käsite rajattiin informaatikon suosituksesta hauista pois, koska se kohdisti tulokset liikaa lääketieteellisiin julkaisuihin, eikä siten varsinaiseen kirjallisuushaun aiheeseen. Koe- hakujen ja informaatikon ohjauksen sekä suunniteltujen sisäänotto- ja poissulkukriteerien perusteella rajattiin suomenkieliset artikkelit pois hauista.
TAULUKKO 5. Kirjallisuushaun hakusanat ja -lauseke steer* OR direction* OR reg-
ulation* OR supervision OR governance OR legislation OR law OR jurisprud* OR
“juridical aspect*” OR “jurid- icial aspect*” OR ordinance*
“service hous*” OR “assisted living” OR “group home*” or
“homes for the aged” OR
“nursing home*” OR “long- term care” OR “elder* care”
OR “gerontolog* care” OR
“geriatric care” OR “senior care”
nordic OR scandinavia* OR sweden OR swedish OR nor- way OR norwegian OR den- mark OR danish OR Iceland OR Icelander* OR Icelandic OR finland OR finnish
(steer* OR direction* OR regulation* OR supervision OR governance OR legislation OR law OR jurisprud* OR “juridical aspect*” OR “juridicial aspect*” OR ordinanc*) AND (“service hous*” OR “assisted living” OR “group home*” or “homes for the aged” OR “nursing home*”
OR “long-term care” OR “elder* care” OR “gerontolog* care” OR “geriatric care” OR “senior care”) AND (nordic OR scandinavia* OR sweden OR swedish OR norway OR norwegian OR denmark OR Danish OR Iceland OR Icelander* OR Icelandic OR finland OR finnish)
Kirjallisuushaku toteutettiin Proquest-, Scopus-, Web of Science- ja SocIndex -tietokan- noista. Näistä ensimmäiset kolme ovat hyvin laajoja, monialaisia tietokantoja, joista Scopus sisältää lisäksi Medline -tietokannan ja Web of Science sisältää Pubmed -tieto- kannan. Kirjallisuushaku toteutettiin samalla hakulausekkeella kaikista tietokannoista ja kirjallisuushaun tulosten käsittelyssä hyödynnettiin RefWorks -tietokantaa. Kirjallisuus- katsauksen aineistoon tutkimukset valikoituivat vaiheittain sisäänotto- ja poissulkukritee- rien mukaisesti. Tutkimukset tarkasteltiin otsikon, abstraktin ja koko tekstin perusteella peilaten niitä aikaisemmin Taulukossa 4 esitettyihin sisäänotto- ja poissulkukriteereihin.
Aineiston valinnan eteneminen on esitetty alla olevassa VUO-kaaviossa.
KUVIO 4. VUO-kaavio (mukaillen Moher, Liberati Tetzlaff, Altman & the Prisma group 2009, 8)
Tietokannoista löydettiin yhteensä 484 tutkimusta, joista duplikaattien poiston jälkeen jäi 301 tutkimusta tarkasteltavaksi. Otsikoiden tarkastelun perusteella poistui 232 tutki- musta. Abstraktien tarkastelun perusteella poistui 48 tutkimusta ja koko tekstin tarkaste- lun perusteella poistui 13 tutkimusta. Lopulliseen synteesiin jäi 8 tutkimusta, joista neljä koski Ruotsin, kaksi Norjan ja yksi Norjan sekä Ruotsin valtion ohjaus- ja valvontajär- jestelmiä. Yksi tutkimus kohdistui suppeasti Islannin sosiaalihuollon ohjaukseen, mutta valvonnan näkökulma jäi Islannin osilta puutteelliseksi. Tanskan ohjaus- ja valvontajär- jestelmiin liittyviä tutkimuksia ei kirjallisuuskatsauksen avulla löytynyt, minkä vuoksi Tanska jäi tutkimuksen tarkastelusta pois.
4.2 Ohjaus- ja valvonta Ruotsissa, Norjassa ja Islannissa
Ruotsi, Norja ja Islanti ovat kaikki Pohjoismaisia hyvinvointivaltioita, joiden perustietoja on esitelty alla olevassa Taulukossa 6. Ruotsi ja Norja ovat perustuslaillisia monarkioita ja Islanti on tasavalta. Norjan bruttokansantuote (BKT) on Islantia ja Ruotsia korkeampi.
Ruotsissa on väkilukuun suhteutettuna prosentuaalisesti enemmän ikäihmisiä, kuin Nor- jassa ja Islannissa. Ruotsissa 20 % väkiluvusta on yli 65-vuotiaita, kun Norjassa osuus on 17 % ja Islannissa 14 %. Pitkäaikaishoivan kustannukset suhteutettuna BKT:hen ovat Ruotsissa (3.2 %) ja Norjassa (3.3 %) lähes samalla tasolla, kun taas Islannissa (1.7 %) selkeästi näitä matalammalla. (OECD 2019.) Islannissa pitkäaikaishoivan paikkojen vä- hyyteen ja niiden kustannuksiin vaikuttaa vielä vuoden 2008 pankkikriisi (Sigurdardottir, Kristmundsson & Hrafnsdottir 2016, 235–236).
TAULUKKO 6. Perustietoja Ruotsista, Norjasta ja Islannista
Ruotsi Norja Islanti
Valtiomuoto Monarkia Monarkia Tasavalta
Väkiluku (miljoonaa) 10,2 5,3 0,4
Yli 65 v. % -määrä 19,9 17,1 14,1
BKT (USD per capita) 55 850 66 831 60 180
Pitkäaikaishoivassa olevien
hlö lukumäärä 86 312 37 133 2286
Pitkäaikaishoivan kustannusten osuus BKT:sta (%)
3,2 3,3 1,7
Maakunnat 21 18 8
Kunnat 290 422 76
Vastuu sosiaalihuollon
palveluiden järjestämisestä kunnat kunnat kunnat
Sosiaalipalveluista vastuussa
oleva ministeriö Sosiaali-
ministeriö Terveyden- ja
hyvinvoinnin ministeriö Sosiaali- ministeriö
Ohjaus
Ruotsissa maakunnat vastaavat sosiaali- ja terveyspalvelulain mukaisesti terveyspalve- luiden järjestämisestä. Norjassa perusterveydenhuollon palveluiden järjestäminen kuuluu kuntien vastuulle. Islanti on jaettu seitsemään terveydenhuoltoalueeseen, jotka vastaavat terveydenhuollon järjestämisestä. Ruotsissa, Norjassa ja Islannissa kunnat ovat vastuussa sosiaalihuollon palveluiden järjestämisestä, mihin myös ikäihmisten palvelut kuuluvat, ja kunnat saavat itse päättää miten palvelut järjestävät eli tuottavatko ne itse vai ulkoista- vatko niiden tuotannon yksityiselle sektorille tai kolmannelle sektorille. Kunta on vas- tuussa palveluiden hoivapalveluiden laadusta järjestämistavasta riippumatta. (Choiniere, Doupe, Goldmann, Harrington, Jacobsen, Lloyd, Rootham & Szebehely 2016, 44; Sigur- dardottir ym. 2016, 234–236; Paju & Pieters 2019, 175–176, 179–181.) Ruotsissa ikäih- misten hoivakodeista 79 % on kuntien, 18 % voittoa tavoittelevien yritysten ja 3 % voittoa tavoittelemattomien säätiöiden ja yhdistysten hallinnoimia. Norjassa hoivakodeista 90 % on kuntien, 6 % voittoa tavoittelemattomien yritysten ja 4 % voittoa tavoittelevien yritys- ten hallinnoimia. (Choiniere ym. 2016, 44, 51.) Islannissa kunnat tuottavat 75 % ikäih- misten asumispalveluista omana toimintana ja 25 % ovat yksityisten voittoa tavoittele- mattomien yritysten hallinnoimia ja ainoastaan yksi hoivakoti on yksityinen voittoa ta- voitteleva yritys. (Sigurdardottir ym. 2016, 234–236.)
Ruotsissa ja Islannissa sosiaaliministeriö sekä Norjassa terveyden- ja hyvinvoinnin mi- nisteriö vastaa lakien valmistelusta ja ohjaa sosiaalipalveluiden järjestämistä käyttäen eri- laisia ohjausmekanismeja (Hanssen & Helgesen 2011, 163; Sigurdardottir ym. 2016, 234–236; Paju & Pieters 2019, 175–176). Normiohjaus lakien ja asetusten kautta on Ruot- sissa ja Norjassa tärkeässä roolissa. Ruotsissa sosiaalipalvelulaissa on määritelty kuntien vastuulle sosiaalipalveluiden järjestäminen sekä turvattu ikäihmisten subjektiivinen oi- keus kotihoitoon. (Paju & Pieters 2019, 179–181.) Norjassa ikäihmisten palveluita ohjaa- vina tärkeimpinä lakeina ovat kunnallinen terveys- ja hoivapalvelulaki sekä hoivapalve- luiden laatua koskeva laki. Nämä lait luovat hoivakotien toiminnalle yleisen sääntelyke- hikon, mutta eivät sisällä tarkkoja toimintaohjeita. Poikkeuksena toisiin Pohjoismaihin, Norjassa ei ole lakitasoisesti määritelty hoivakotien henkilöstövaatimuksia. (Hanssen &
Helgesen 2011, 163; Ågotnes 2018, 24.)
