Käytösoireiden trajektorit ja niiden ennustetekijät
Eetu Olavi Mönkkönen Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen Yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Toukokuu 2020
Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta
Lääketieteen laitos, lastenpsykiatria Lääketieteen koulutusohjelma
Eetu Olavi Mönkkönen: Käytösoireiden trajektorit ja niiden ennustetekijät Syventävien opintojen opinnäytetyö 30 sivua
Syventävien opintojen opinnäytetyön ohjaajat: Lastenpsykiatrian professori Ilona Luoma, Lastenpsykiatrian erikoislääkäri, osastonylilääkäri Anita Puustjärvi
Toukokuu 2020
Tiivistelmä
Käytösoireilla tarkoitetaan lasten tai nuorten käytösongelmia, jotka ovat ikätovereihin verrattuna runsaampia tai normaaliin kehitystasoon nähden poikkeavia ja aiheuttavat haittaa. Lasten ja nuorten käytösoireilu kuormittaa merkittävästi yksilöä ja yhteisöä. Käytösoireiluun liittyy kauaskantoisia psykososiaalisia sekä terveydellisiä haittoja varsinkin, jos se pitkittyy. Viime
aikaisissa tutkimuksissa on toistetusti tunnistettu käytösoireilun neljä kehityskulkua eli trajektoria, joita ovat aikaisin alkava pysyvä, nuoruudessa alkava, lapsuuteen rajoittuva sekä vähäisen oireilun trajektori. Aikaisin alkavaan, pysyvään trajektoriin liittyy selvästi eniten haittoja. Tässä
kirjallisuuskatsauksessa selvitettiin käytösoireilun eri trajektoreiden ennustetekijöitä
systemaattisella kirjallisuushaulla. Lopulliseen työhön sisällytettiin 14 kriteerit täyttävää julkaisua.
Käytösoireilun tunnettuja, yleisiä riskitekijöitä ovat mm. sosioekonominen huono-osaisuus, äidin tupakointi raskauden aikana, vanhempien positiivisen huomion puute, lapsen vaikea
temperamentti, kielelliset vaikeudet ja sukuhistoria. Näyttää siltä, että käytösoireilun eri
trajektoreille spesifejä ennustetekijöitä ei voida eritellä, vaan ennustetekijöiden määrä, kesto ja ajoitus vaikuttavat eri trajektoreiden kehitykseen. Tyypillisesti riskitekijöiden vähentyessä käytösoireilu rajoittuu lapsuuteen, kun taas riskitekijöiden jatkuessa tai hankaloituessa todennäköisyys nuoruudessa alkavaan ja aikaisiin alkavaan pitkäkestoiseen käytösoireilun
kehityskulkuun kasvaa. Aikaisin alkavassa pitkäkestoisessa käytösoireilussa lapset ovat altistuneet suurimmalle määrälle riskitekijöitä. Korkean riskin lasten tunnistaminen varhaisessa vaiheessa voi auttaa interventioiden kohdentamista.
University of Eastern Finland Faculty of Health Sciences
School of Medicine, child psychiatry Medicine
Eetu Olavi Mönkkönen: Predictors of different developmental trajectories of conduct problems Thesis, 30 pages
Tutors: Professor of child psychiatry Ilona Luoma,
Specialist in child psychiatry, chief of department, Anita Puustjärvi
Abstract
Conduct problems refer to behavioral symptoms in children or adolescents that are more common than in their peers or that are abnormal to their normal level of development and cause harm.
Conduct problems in children and adolescents place a significant burden on the individual and the community, and are associated with far-reaching psychosocial and health disadvantages,
especially when persisting. Recent studies have repeatedly identified four trajectories of conduct problems: early-onset persistent (EOP), childhood-limited (CL), adolescent-onset (AO) and low.
EOP is associated with clearly most disadvantages. Children at increased risk for expressing EOP trajectory should be identified in time to target interventions. This systematic literature review investigates the prognostic factors related to different trajectories of conduct problems. Fourteen studies were included that met the inclusion criteria. Several risk factors for conduct problems were found, e.g. socioeconomic deprivation, maternal smoking during pregnancy, parental neglectful attitudes, child’s difficult temperament, verbal difficulties and family history of
externalizing disorders. It seems that it is not possible to distinguish the prediction factors specific to the different trajectories. The number, persistence and timing of prediction factors affect the evolution of trajectories. For CL children predisposing factors typically decrease as risk factors for EOP and AO children persist. Children expressing EOP trajectory have been exposed to clearly greatest number of risk factors. Early identification of children in high risk can guide the targeting of interventions.
Sisällysluettelo
1. JOHDANTO ... 5
2. TAVOITTEET ... 9
3. TUTKIMUSAINEISTO JA MENETELMÄT ... 10
3.1 Vuokaavio aineistosta ... 11
4. TULOKSET ... 12
4.1 Sosioekonominen asema ... 12
4.2 Lähisukulaisten päihteiden käyttö ... 13
4.3 Vanhemman ahdistuneisuus ja masennus ... 13
4.4 Äidin nuori ikä ... 14
4.5 Yksinhuoltaja- tai uusioperhe ... 14
4.6 Vanhempien asenteet lapsen kasvatukseen ... 15
4.7 Kasvatusmenetelmät... 15
4.8 Äidin kokemat kuormittavat elämäntapahtumat raskauden aikana ... 16
4.9 Kielellinen kehitys ... 16
4.10 Ruokavalio ... 17
4.11 Lapsen ominaisuudet ... 17
4.12 Sukuhistoria... 18
5. POHDINTA ... 19
5.1 Rajoitukset ... 21
6. YHTEENVETO ... 22
7. LIITTEET ... 23
8. LÄHDELUETTELO ... 26
1. Johdanto
Käytösoireilla tarkoitetaan lasten tai nuorten käytösongelmia, jotka ovat ikätovereihin verrattuna runsaampia tai normaaliin kehitystasoon nähden poikkeavia ja aiheuttavat haittaa. Uhmakkuus- tai käytöshäiriön diagnostiset kriteerit eivät välttämättä täyty, ja käytösoireet tuleekin erottaa varsinaisesta käytöshäiriöstä1. ICD-10:n diagnostisten kriteereiden mukaan käytöshäiriössä käytösoireilun keston tulee olla vähintään 6 kuukautta. Kriteereihin kuuluu mm. fyysisten tappeluiden aloittaminen, helposti suuttuminen ja muiden syyttäminen omista virheistä, vihaisuus, riiteleminen aikuisten kanssa ja kehitystasoon nähden epätavallisen usein toistuvat kiukkukohtaukset. Näistä kriteereistä muutamien tulee täyttyä2. Kriteerien määrää diagnoosin asettamiseksi ei siis ole tarkasti määritelty ja se on aina harkittava yksilöllisesti. Käytöshäiriötä esiintyy noin 5 %:lla lapsista ja nuorista1. Käytöshäiriö voidaan jakaa perheensisäiseen,
epäsosiaaliseen ja sosiaaliseen käytöshäiriöön. Perheensisäisessä käytöshäiriössä käytösoireilu rajoittuu perheen sisäisiin vuorovaikutuksiin. Ennuste on parempi muihin käytöshäiriöihin verrattuna. Epäsosiaalisessa käytöshäiriössä lapselta puuttuvat hyvät toverisuhteet sekä empatiakyky. Sosiaalisessa käytöshäiriössä lapsen käytös voi poiketa yhteiskunnan normeista, mutta lapsella on hyviä suhteita ikätovereiden kanssa sekä empatiakykyä heihin1. ICD-10:ssä määritellään myös uhmakkuushäiriö, jota esiintyy tyypillisesti alle 10-vuotiailla lapsilla. Siinä tyypillistä on tottelemattomuus ja provokatiivinen käytös. Uhmakkuushäiriö voi edeltää käytöshäiriötä2 .
Tässä kirjallisuuskatsauksessa keskitytään käytösoireisiin yleisesti. Käytösoireilu on yleinen syy mielenterveyspalveluihin hakeutumiseen1. Käytösoireilu aiheuttaa ongelmia sosiaalisissa suhteissa ja tyypillisesti koulunkäynnissä. Käytösoireisiin liittyy usein olennaisesti samanaikaishäiriöitä kuten aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriötä, päihdehäiriöitä, oppimisongelmia ja psykososiaalista kuormitusta3. Käytösoireilu on selvästi yleisempää pojilla4. Psykososiaaliset hoidot ovat käytöshäiriössä ja käytösongelmissa ensisijaisia1. Behavioraaliset ja kognitiivis-behavioraaliset ryhmäpohjaiset vanhemmuuteen kohdennetut interventiot ovat vaikuttavia ja
kustannustehokkaita lasten käytösoireilun hoidossa5. Onnistumisista palkitsemiseen tulisi
panostaa, jolloin vuorovaikutus muuttuu positiivisemmaksi. Rangaistuksiin perustuvat menetelmät eivät ole hyödyksi, vaan pikemminkin lisäävät käytösoireilua6.
Pitkittäistutkimuksissa on toistetusti tunnistettu käytösoireilulle kolme varsinaista kehityskulkua, joita kutsutaan trajektoreiksi (trajectory). Näitä kehityskulkuja ovat aikaisin alkava ja
pitkäkestoinen käytösoireilu (early onset persistent, EOP), nuoruudessa alkava (adolescent-onset, AO) ja lapsuuteen rajoittuva (childhood-limited, CL)3. Vertailukohteena on tavanomainen lapsen kehityskulku jossa lapsella ei ole tai on hyvin vähän käytösoireilua (low-trajektori). Tätä voidaan pitää myös neljäntenä trajektorina. Tutkimuksissa on kuitenkin jonkin verran eroavaisuuksia trajektorianalyyseissä tunnistettujen kehityskulkujen suhteen. Gutman ym. (2018) tunnistivat kouluiässä alkavan school onset -trajektorin, joka ei sovi täysin mihinkään aiemmin tunnistettuun trajektoriin. Myös erilaisia nimityksiä käytännössä samoista trajektoreista käytetään toisinaan.
Odgers ym. (2007) puhuivat life course persistent (LCP) -trajektorista, joka vertautuu vahvasti EOP- trajektoriin. EOP-, AO- ja CL-trajektorit ovat kaikki yleisempiä pojilla, mutta eri oiretrajektorien muodoissa ei näytä olevan suuria sukupuolieroja7. Gutmanin tutkimusryhmän (2018) mukaan pojista 8 % ja tytöistä 5 % seuraa EOP-trajektoria ja vastaavasti 34 % ja 10 % CL-trajektoria. Pojilla näyttää siis olevan huomattavasti enemmän lapsuuteen rajoittuvaa käytösoireilua, mutta
käytösoireilun pitkittymiselle miessukupuoli ei ehkä ole riskitekijä. CL-trajektoriryhmään kuuluvilla lapsilla näyttää olevan varhaislapsuudessa yhtä paljon käytösongelmia kuin EOP-ryhmällä, mutta noin 10 vuoden iässä käytösongelmien määrä on pudonnut lähelle low-ryhmän tasoa8. AO- trajektoriryhmällä käytösoireilua ilmenee saman verran lapsuudessa kuin low-ryhmällä, mutta noin 10 vuoden iässä käytösoireiden määrä lisääntyy ollen nuoruusiän keskivaiheilla EOP- trajektoriryhmän tasolla8.
Kuva 1. Viimeaikaisissa tutkimuksissa yleisimmin käytetyt käytösoireilun trajektorit: Aikaisin alkava pysyvä early onset persistent (EOP), lapsuuteen rajoittuva childhood limited (CL) sekä nuoruudessa alkava
adolescent onset (AO). Viivakaavio on yhdistetty Barkerin (2009) tutkimusryhmineen sekä Gutmanin (2018) tutkimusryhmineen trajektorianalyysien perusteella muodostamista kaavioista79
Eri oiretrajektoreilla on erilaiset ennusteet tulevan terveyden, mielenterveyden, koulutustason ja sosiaalisten vaikutusten suhteen3. EOP-trajektoriryhmällä on selvästi voimakkain yhteys isoimpaan osaan myöhemmistä ongelmista, kuten aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriöön, aggressiiviseen käytökseen ja masentuneisuuteen38. EOP-trajektoriryhmällä näyttää olevan ainoana trajektorina low-trajektoriryhmään verraten merkittävästi suurempi riski työllistymisongelmiin myöhemmin elämässä3.
AO-trajektoriryhmällä näyttää olevan saman verran aggressiivista ja sääntöjä rikkovaa
käyttäytymistä aikuisiän alkaessa kuin EOP-ryhmällä. AO-ryhmällä käytösoireilu tyypillisesti jatkuu nuoruusiän jälkeen10. Kuitenkin EOP-ryhmästä poiketen AO-ryhmällä ei näyttäisi olevan
internalisoivia, sosiaalisia tai ajatuksen ongelmia normaalista poikkeavaa määrää aikuisuuden alkamisen tienoilla, mikä viittaisi siihen, että AO-ryhmällä ei ole samalla tavalla psykopatologiaa
4 7 10 13
Käytösoireilun määrä
Ikä (vuosi)
Käytösoireilun trajektorit
EOP CL AO Low
käytösongelmien taustalla, vaan kyse olisi enemmänkin spesifisestä sopeutumisen ongelmasta7. AO-trajektoriryhmällä näyttää olevan keskisuuri riski myöhempiin ongelmiin verrattuna EOP- ja low-trajektoriryhmiin3. AO-trajektoriryhmään kuuluvat nuoret käyttävät myöhemmin enemmän tupakkaa ja laittomia päihteitä sekä heillä on enemmän seksuaalista riskikäyttäytymistä kuin low- trajektoriryhmällä11. Terveyteen liittyvät sekä sosiaaliset riskit ovat merkittävät. Lopez-Romero tutkimusryhmineen esittää, että AO-trajektoriryhmän lapset tulisi pyrkiä tunnistamaan
mahdollisimman ajoissa intervention järjestämiseksi, että riski aikuisuuden sopeutumisongelmiin vähenisi10.
CL-trajektoriryhmäkään ei ole myöhemmin yhtä ongelmaton kuin low-ryhmä, mutta haitat vaikuttavat olevan merkittävästi pienemmät AO- ja EOP-trajektoriryhmiin verrattuna3. Vaikka CL- ryhmän käytösoireilu rajoittuu nimensä mukaisesti lapsuuteen, niin näillä lapsilla on aikuisuuden alkaessa suurentunut riski vetäytymiseen ja masentuneisuuteen, eli internalisoiviin ongelmiin10. CL-trajektorin mukaisesti käytösoireilevilla nuorilla on myös havaittu aikuisiän kynnyksellä, että he ovat keskimäärin huonommin kouluttautuneita ja heillä on enemmän ongelmia aggression
suhteen kuin low-trajektoriryhmällä3. Kerchsmer tutkimusryhmineen esittää, että CL- ja AO- trajektoriryhmissä lapset ja nuoret ovat myöhempien terveys- ja käytösongelmien suhteen keskisuuressa riskissä low- ja EOP-trajektoriryhmien välissä11.
Alle 50 %:lla nuorista, joilla on ollut lapsuudessa paljon käytösoireilua, on merkittävästi
käytösongelmia enää nuoruudessa9. Tavallisesti käytösoireilun määrä vähenee huomattavasti 4-11 ikävuoden välillä12. Tämä herättää kysymyksen, onko olemassa ennustetekijöitä, jotka ylläpitävät tai mahdollisesti vähentävät käytösoireilua. Kirjallisuudesta löytyy jonkin verran tietoa aiheesta.
Erityisesti EOP-trajektorin syntyyn liittyviä riskitekijöitä näyttävät olevan mm. ankara
vanhemmuus, äidin ahdistuneisuus, vanhemmuuden epävakaus ja partnerin henkinen ja/tai fyysinen väkivalta äitiä kohtaan9. Lisäksi lapsuusajan päähän kohdistuvat vammat näyttävät liittyvän käytösoireilun lisääntymiseen sekä rikollisuuteen ja ovat yleisempiä EOP-trajektorin mukaista kehityskulkua noudattavilla henkilöillä13. Sukuhistorialla sekä päihteillä vaikuttaa myös olevan merkitystä käytösoireiluun14. AO-trajektoriryhmässä lapset ovat usein kapinallisia
auktoriteetteja kohtaan, vanhemmat huolehtivat heistä puutteellisesti sekä he viettävät aikaa ongelmallisten ikätovereiden kanssa15. Vanhemmuuden epävakaus, lapsen matala
älykkyysosamäärä ja vaikea temperamentti näyttävät olevan riskitekijöitä, jotka altistavat nuoruudessa alkavalle käytösoireilulle15. Positiivinen vanhemmuus voi olla käytösoireilua
ehkäisevä ja vähentävä tekijä. Johdonmukainen sekä lempeä kasvatus näyttää suojaavan käytösoireilun kehittymiseltä ainakin koulua edeltävänä aikana16.
Enenevissä määrin on näyttöä, että biologiset tekijät, kuten geenit, hormonitoiminta, aivojen rakenne ja aivojen toiminta vaikuttavat käytösongelmien kehityskulkuun lapsuudessa ja
nuoruudessa17. Oikean hippokampuksen tilavuudella on negatiivinen korrelaatio eksternalisoivaan käytökseen, kuten käytösoireiluun. Anteriorisen pihtipoimun (ACC) ja limbisen systeemin
vahvempi yhdysverkosto on yhteydessä vähäisempään eksternalisoivaan käytökseen, kun taas vahvemmat subkortikaaliset yhteydet korreloivat positiivisesti lisääntyneen eksternalisoivan käytöksen kanssa18. Biologiset tekijät vaikuttavat siihen, kuinka yksilö reagoi ympäristöön.
Biologiset tekijät voivat vaikuttaa mahdollisesti lapsen tai nuoren saaman hoidon vasteeseen käytösoireilunkin suhteen.
Käytösoireilulla missä tahansa vaiheessa lapsuutta ja nuoruutta näyttää siis olevan kauaskantoiset seuraukset. Käytösoireiluun pitää puuttua tehokkaasti käytösoireilun vähentämiseksi.
Käytösoireilun kehittymiselle ja pitkittymiselle suurentuneessa riskissä olevat lapset tulisi tunnistaa ajoissa interventioiden kohdentamiseksi. Lapsilla, joilla on pitkäkestoista käytösoireilua, on selvästi suurin riski moninaisiin ongelmiin myöhemmin elämässä. Käytösoireilun pitkittymiseen liittyvien ennustetekijöiden kartoittaminen on erityisen tärkeää.
2. Tavoitteet
Tämän kirjallisuuskatsauksen tavoitteena on selvittää lasten ja nuorten käytösoireilun eri kehityskulkujen eli trajektorien ennustetekijöitä. Näiden tekijöiden selvittäminen on olennaista, että mahdollisimman varhaisessa vaiheessa tunnistettaisiin riskiryhmässä olevat lapset ja nuoret interventioiden ja preventioiden kohdentamisen helpottamiseksi.
3. Tutkimusaineisto ja menetelmät
Systemaattisessa kirjallisuushaussa käytettiin PubMed- ja PsycINFO-tietokantoja. Haku tehtiin molemmissa tietokannoissa 14.12.2019 hakulausekkeella: (”Conduct problems” OR ”conduct disorder”) AND (trajectory OR trajectories) AND (predictors OR ”risk factors” OR prognosis). Haku rajattiin alkuperäistutkimuksiin ja kattamaan vuosien 1990-2019 välillä julkaistut englanninkieliset tutkimukset. Lopulliseen kirjallisuuskatsaukseen sisällytetty vanhin tutkimus on vuodelta 2003.
Maantieteellisesti aineisto rajattiin Eurooppaan, Pohjois-Amerikkaan ja Australiaan. Etnisesti aineisto pyrittiin rajaamaan mahdollisimman hyvin suomalaiseen kantaväestöön sopivaksi.
Esimerkiksi joitakin vähemmistöihin, kuten alkuperäisamerikkalaisiin keskittyviä tutkimuksia rajattiin pois. Ikäryhmärajaus asetettiin 18-vuotiaisiin ja nuorempiin.
Päällekkäisyyksien poiston jälkeen hakujen tuloksena löydettiin 201 julkaisua, joiden lisäksi ristiviitteistä työhön sisällytettiin 2 kriteereihin sopivaa julkaisua. Lopulliseen
kirjallisuuskatsaukseen sisällytettiin 14 artikkelia. Suurin osa rajattiin pois, koska niissä ei käsitelty millään tavalla käytösoireilun eri trajektoreita. Lopulliseen aineistoon sisällytettiin myös joitakin tutkimuksia, joissa ei ollut nimettyjä käytösoireilun trajektoreita, mutta joissa käsiteltiin kuitenkin riskitekijöiden vaikutusta käytösoireilun jatkuvuuteen tai ajoittumiseen. Monissa alkuperäiseen hakuun sisältyvissä julkaisuissa käsiteltiin lähinnä käytösoireilusta seuraavia myöhempiä ongelmia eikä ennustetekijöitä, jolloin ne rajattiin ulkopuolelle. Kuvassa 2 on vuokaavio aineiston
rajaamiseen liittyvästä prosessista.
3.1 Vuokaavio aineistosta
Kuva 2. Katsauksen aineiston kertymistä kuvaava vuokaavio. Haku tehtiin 14.12.2019 hakulausekkeella:
(”Conduct problems” OR ”conduct disorder”) AND (trajectory OR trajectories) AND (predictors OR ”risk factors” OR prognosis).
Pubmed n = 122 PsycInfo n = 135 Lisälähteet
ristiviitteistä n = 2
Päällekkäisyyksien n = 56 poiston jälkeen n = 203
Otsikoiden ja abstraktien lukemisen jälkeen n = 14
Otsikoiden ja abstraktien perusteella pois rajattiin n = 189
4. Tulokset
Tässä osiossa käsitellään käytösoireisiin liitettyjä ennustetekijöitä sekä vertaillaan niiden merkitystä eri tutkimuksissa. Liitteissä on taulukko kirjallisuuskatsaukseen sisällytetystä
aineistosta. Artikkeleista seitsemän on Isosta-Britanniasta, kolme USA:sta, kaksi Australiasta, yksi Espanjasta ja yksi Ranskasta. Aineistojen suuruudet tutkimuksissa vaihtelevat reilusti. Suurin aineisto oli Gutmanilla (2019) tutkimusryhmineen (n = 17 206) ja pienin Lopez-Romerolla (2015) tutkimusryhmineen (n = 192). Myös trajektorimallit vaihtelevat eri tutkimuksissa. Suuressa osassa on tunnistettu EOP-, CL- ja AO- ja low-trajektorit, mutta ne on toisinaan nimetty eri tavoilla. Esim.
Odgers ym. (2007) käyttivät EOP:n sijaan life course persistent (LCP) -trajektoria. Joissakin tutkimuksissa identifioitiin myös uusia trajektoreita, kuten Gutman ym. (2018) löysivät school- onset -trajektorin. Kaikissa tutkimuksissa ei ollut ollenkaan nimettyjä trajektoreita.
4.1 Sosioekonominen asema
Sosioekonomisilla riskitekijöillä, kuten vanhempien matalalla koulutuksella, kotitalouden alhaisilla tuloilla sekä vanhempien työttömyydellä on selvä yhteys EOP-, AO- ja CL-trajektoreihin15. On osoitettu, että ainakin poikien kohdalla ympäristön köyhyys lisää riskiä käytösoireilun
pitkäkestoisuuteen19. Sosioekonominen huono-osaisuus yhdistyneenä lapsen kielellisiin vaikeuksiin lisää poikien riskiä käytösoireilulle koulun alkaessa12. Erityisesti EOP-trajektoriryhmässä
vanhempien matalat tulot ovat huomattava riskitekijä oireilun pitkäkestoisuuteen molemmilla sukupuolilla7. Lisäksi köyhempien naapurustojen perheissä esiintyy enemmän perheeseen liittyviä riskitekijöitä (äidin taholta torjutuksi tuleminen, äidin suhtautuminen fyysiseen kurittamiseen ja äidin masentuneisuus), joille pojat näyttävät altistuvan tyttöjä enemmän19. Gutman ym. (2019) selvittivät tutkimuksessaan, että perheen sosioekonominen huono-osaisuus lapsen varhaisvuosien aikana on merkittävä riskitekijä aikaisin alkaville käytösongelmien kehityskuluille molempien sukupuolten osalta, mutta ei ole merkittävässä roolissa kouluiässä alkavan school-onset -
trajektorin muodostumisen suhteen. Myös isän koulutustaustalla näyttää olevan vaikutusta16. Yu
kirjoituskumppaneineen toteaa, että kolmannen asteen koulutus isällä vähentää riskiä pojan käytösongelmien kehittymiseen, mutta tätä yhteyttä ei niinkään tytöillä havaita.
4.2 Lähisukulaisten päihteiden käyttö
Raskauden aikainen tupakointi on merkittävä riskitekijä kaikille lapsuudessa alkaville käytösoireilun kehityskuluille molemmilla sukupuolilla15, ja on myös näyttöä, että se lisää
nimenomaan pitkäkestoista käytösoireilua verrattuna lapsuuteen rajoittuvaan9. Tämän katsauksen aineiston arkitteleissa A ei tutkittu raskauden jälkeisen tupakoinnin merkitystä.
Alkoholin osalta näyttö on jokseenkin ristiriitaista. Mahedy ym. eivät löytäneet tutkimuksessaan yhteyttä vanhempien alkoholin käytön ja jälkikasvun käytösoireilun välillä. Tutkimus keskittyi suurimmaksi osaksi vähäiseen ja kohtalaiseen alkoholin käyttöön, joten esimerkiksi
alkoholiriippuvuuden vaikutusta ei voi tämän perusteella poissulkea20. Onkin olemassa näyttöä, ettö EOP-trajektoriryhmään kuuluvilla nuorilla on todennäköisemmin ollut lähisuvussa (sisältää biologiset vanhemmat sekä kaikki 4 isovanhempaa) enemmän alkoholin väärinkäyttöä kuin muilla trajektoriryhmillä14. Toisaalta Barker ym. totesivat, että äidin lähisuvun (äidin äiti ja äidin isä) historialla alkoholin väärinkäytön suhteen ei ole merkitystä ennustetekijänä EOP- ja CL-ryhmien välillä9.
Lääkkeiden väärinkäytön historia lähisuvussa näyttää lisäävän riskiä EOP-trajektoriin14. Varsinaisten huumeiden käyttöä tai äidin päihteiden käyttöä raskauden aikana muuten kuin tupakoinnin osalta ei käsitelty tämän katsauksen aineiston artikkeleissa.
4.3 Vanhemman ahdistuneisuus ja masennus
Glasheenin kirjoituskumppaneineen tekemässä tutkimuksessa äidin masennuksella ennen ja jälkeen lapsen syntymän ei ollut yhteyttä lapsen käytöshäiriöön tai -oireiluun21. Sen sijaan
tutkimuksessa löytyi huomattava yhteys pre- ja postnataalisen äidin ahdistuksen sekä jälkikasvun käytöshäiriön välillä. Yhteys oli mielenkiintoisesti päinvastainen tytöillä ja pojilla. Tyttöjä äidin
synnytystä edeltävä ja synnytyksen jälkeinen ahdistus näytti suojaavan käytöshäiriöltä, mutta pojilla se oli merkittävä riskitekijä21. Toisaalta on näyttöä, että EOP-trajektoriryhmässä lapset ovat altistuneet äidin ahdistuneisuudelle ja masentuneisuudelle ennen ja jälkeen syntymän enemmän kuin muiden trajektoriryhmien lapset sukupuolesta riippumatta9. Gutmanin ja
kirjoituskumppaneiden (2018) tekemässä tutkimuksessa äidin masennus nosti todennäköisyyttä käytösoireilulle kaikissa oiretrajektoreissa (EOP, early-onset, desisting, school-onset)
lukuunottamatta school-onset trajektoria sekä poikien että tyttöjen kohdalla7. Toisaalta on näyttöä, että kroonisesti käytösoireilevien lasten äideillä on enemmän masennusoireilua vain varakkaammissa yhteisöissä ja vain poikien kohdalla19. Gutman ym. (2019) totesivat, että EOP- lapsilla on yleisempää muihin trajektoriryhmiin verrattuna elää perheessä, jossa jompikumpi vanhempi on masentunut15.
4.4 Äidin nuori ikä
Äidin teini-ikäisyyden ja lapsen käytösoireilun yhteydestä on kirjallisuudessa ristiriitaisia tutkimustuloksia. On olemassa näyttöä, että äidin nuori ikä (19 vuotta tai nuorempi lapsen syntymähetkellä) lisää lapsen riskiä EOP- ja CL-oiretrajektoreihin15. Toisaalta Barker ym. totesivat, että äidin teini-ikäisyys lisää lapsen todennäköisyyttä nimenomaan EOP-trajektoriin suhteessa CL- trajektoriin9. On olemassa myös näyttöä, että äidin teini-ikäisyydellä ei ole yhteyttä mihinkään lapsen käytösoireilun trajektoriin7.
4.5 Yksinhuoltaja- tai uusioperhe
Yksinhuoltaja- tai uusioperheessä kasvaminen näyttää lisäävän varhain alkavaa, pitkäkestoista käytösoireilua (EOP-trajektoria). Yksinhuoltaja- tai uusioperheessä eläminen on yleisempää AO- trajektoriryhmän lapsilla 11-14 vuoden iässä verrattuna CL-trajektoriin15. Vaikuttaa siis, että yksinhuoltaja- tai uusioperheessä eläminen murrosiän tienoilla lisää riskiä myös nuoruudessa alkavaan käytösoireiluun. Kirjallisuudessa on myös näyttöä, että vanhemman yksinhuoltajuus
lapsen varhaisiässä lisää merkittävästi riskiä varhain alkavaan käytösoireiluun (EOP ja CL- kehityskulut), mutta vain poikien kohdalla7.
4.6 Vanhempien asenteet lapsen kasvatukseen
Gutman ym. (2018) selvittivät käytösoireilun trajektoreihin liittyvässä tutkimuksessaan
vanhempien asenteita kasvatukseen kyselyllä, jossa kysyttiin mm. ”kuinka tärkeää asteikolla 1-5 on vauvan syleily (cuddling)?”. Kirjoittajat tiivistävät, että vanhempien välipitämättömät (neglectful) asenteet kasvatukseen liittyen yhdistyvät vahvasti poikien käytösoireilun aikaisin alkaviin
trajektoreihin ja erityisesti EOP-trajektoriin. Vanhempien kasvatukseen liittyvillä asenteilla näyttää siis olevan ennusteellista arvoa käytösoireilun pitkittymiselle poikien kohdalla. Tytöillä vastaavaa yhteyttä ei havaita7. Barkerin kirjoittajakumppaneineen tekemässä tutkimuksessa äidit, joiden lapsilla on pitkäkestoista käytösoireilua raportoivat, etteivät nauti lapsestaan ja tyttöjen kohdalla lisäksi, että vihaavat kaoottisuutta lapsen ympärillä9.
4.7 Kasvatusmenetelmät
Johdonmukainen vanhemmuus ja vanhempien vähäinen negatiivinen suhtautuminen lapseen näyttävät suojaavan kaikkia lapsia käytösoireilulta16. Kirjallisuudesta löytyy näyttöä, että ankarat kasvatusmenetelmät (huutaminen/läpsiminen) ovat erityisesti EOP-trajektorin ennustetekijötä ja voivat siis pitkittää käytösoireilua9. Myös partnerin henkinen ja/tai fyysinen väkivalta äitiä kohtaan sekä emotionaalisen ja käytännön tuen puute näyttävät lisäävän riskiä EOP-trajektoriin suhteessa CL-trajektoriin9.
4.8 Äidin kokemat kuormittavat elämäntapahtumat raskauden aikana
Raskauden aikainen stressi lisää riskiä lapsen myöhempään käytösoireiluun ja yliaktiivisuuteen22. MacKinnon tutkimusryhmineen selvitti, että synnytystä edeltävät kuormittavat tapahtumat voivat olla itsenäinen riskitekijä jälkeläisten eksternalisoiville oireille riippumatta äidin mielenterveydestä tai jälkeläisten internalisoivista oireista. Raskaudenaikaisen stressin määrä korreloi suoraan lasten käytösoireilun määrään lisäten todennäköisyyttä aikaisin alkavaan, pitkäkestoiseen
käytösoireiluun22.
4.9 Kielellinen kehitys
Kielelliset vaikeudet altistavat käytösoireilulle12. EOP-trajektoriryhmässä lapsilla on heikoimmat verbaaliset taidot 7 ikävuodesta eteenpäin muihin trajektoriryhmiin verrattuna15. Lapsilla, joilla on varhaisia kielellisiä vaikeuksia, on enemmän käytösoireilua lapsuudessa verrattuna kielellisesti normaalisti kehittyviin lapsiin12. Yew:n kirjoituskumppaneineen saamat tulokset osoittavat, että koulun alkaessa kielelliset vaikeudet altistavat käytösoireilulle, jos lisäksi samanaikaisina
riskitekijöinä esiintyy poikien kohdalla ankaraa vanhemmuutta ja sosioekonomista huono-
osaisuutta sekä tyttöjen kohdalla varhaisiässä sosiaalisen vastavuoroisuuden puutetta. Tuloksista on myös pääteltävissä, että poikien kohdalla varhaiset kielelliset vaikeudet voivat suojata jossain määrin äidin kokeman ahdingon käytösongelmia lisäävältä vaikutukselta. Samoin nämä suojaavat vaikutukset voivat näkyä 4 vuoden iässä sosiaalisesti ulospäänsuuntautuneilla pojilla vähentäen myöhempien käytösongelmien määrää12. Yew ja kirjoituskumppanit spekuloivat, että tulokset ehkä liittyvät sosiaalisen tuen lisääntymiseen, kun masentuneet äidit huolehtivat lapsistaan, joilla on kielellisiä kehityshäiriöitä. Kirjoittajat jatkavat, että pojilla, joilla on kielellisiä vaikeuksia, riidat vanhempien kanssa eivät välttämättä kehity yhtä pitkälle kuin kielellisesti normaalisti kehittyvillä pojilla.
4.10 Ruokavalio
Äidin ja lapsen ruokavaliolla on osoitettu olevan yhteys käytösoireilun pitkäkestoisuuteen. EOP- lasten äidit käyttävät vähemmän kalaa ja enemmän prosessoituja ruokia suhteessa low-ryhmään23. Mesirown tutkimusryhmineen saamien tulosten perusteella EOP-lapsilla vähäisempi kalan kulutus (alle 2 annosta viikossa) ja runsaampi prosessoidun ruoan kulutus (yksi tai useampi annos
päivässä) oli yhteydessä tunne-elämän ongelmien suurempaan määrään varhaisnuoruudessa. Tätä yhteyttä ei ollut low-ryhmällä. Tutkimuksessa käytettiin dataa Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC) -tutkimuksesta, joka on Iso-Britanniassa toteutettu prospektiivinen
epidemiologinen kohorttitutkimus. Yhdessä osatutkimuksessa seurattiin kalan ja prosessoitujen ruokien sisältymistä äidin ruokavalioon 32. raskausviikolla ja lapsen ruokavalioon kolmivuotiaana äidin raporttien perusteella. Prosessoidun ruoan runsaalla käytöllä on myös havaittu yhteys lapsen hyperaktiivisuuden lisääntymiseen, minkä on osoitettu lisäävän käytösoireilua23.
4.11 Lapsen ominaisuudet
Vaikea temperamentti näyttää lisäävän molempien sukupuolten todennäköisyyttä aikaisin alkaviin käytösoireilun kehityskulkuihin7. Gutman ym. (2018) kartoittivat lapsen temperamenttia 9
kuukauden iässä kyselyllä, jossa selvitettiin esimerkiksi lapsen vastahakoisuutta uusissa tilanteissa ja varautuneisuutta vieraita kohtaan. Haastava (undercontrolled) temperamentti 2 vuoden iässä arvioituna on yleisempää EOP-ryhmässä kuin CL-ryhmässä9. Gutman ym. (2018) selvittivät myös, että kehitysviiveet varhaislapsuudessa (yleisempiä pojilla) lisäävät merkittävästi todennäköisyyttä EOP-trajektoriin. Cote tutkimusryhmineen selvitti lapsen käyttäytymisen riskiprofiileja. Löydösten perusteella pojilla lähinnä yliaktiivisuus näytti ennakoivan käytöshäiriötä nuoruudessa. Tässä tapauksessa käsiteltiin nimenomaan käytöshäiriötä eikä yleisesti käytösoireilua. Riskiprofiilissa pojilla oli joko vain yliaktiivisuutta, yliaktiivisuutta ja vähäistä avuliaisuutta (unhelpfulness) tai yliaktiivisuutta, vähäistä avuliaisuutta ja pelottomuutta. Tutkimuksessa nämä kolme profiilia eivät eronneet toisistaan riskissä käytöshäiriöön. Tyttöjen kohdalla näytti, että vain profiili, jossa tytöllä on runsaasti yliaktiivisuutta sekä vähäistä avuliaisuutta, oli yhteydessä kohonneeseen
käytöshäiriön riskiin24. Tytöillä siis pelkkä yliaktiivisuus ei näytä yhtä hyvin riittävän ennakoimaan käytösoireilua kuin pojilla.
Lopez-Romero tutkimusryhmineen selvitti, että psykopaattiset piirteet, impulsiivisuus sekä
empatian puute korreloivat käytösoireiden suuren määrän kanssa. Näistä persoonallisuuspiirteistä vain psykopaattiseen käyttäytymiseen liittyvät piirteet sekä impulsiivisuus olivat spesifisiä
riskitekijöitä erottaen EOP- ja CL-trajektoreita low-trajektorista10. Lopez-Romero ym. saivat tulokseksi, että EOP-trajektoriryhmällä oli riskiprofiilissa eniten psykopaattisia piirteitä, sisältäen spesifisiä kylmyys-tunteettomuus -piirteitä, ADHD-oireita, reaktiivista ja proaktiivista aggressiota sekä sosiaalisten taitojen puutetta. Uniongelmat sekä poikien kohdalla riskipainotteiset fyysiset aktiviteetit näyttävät myös lisäävän riskiä käytösoireiluun16. Alhainen älykkyysosamäärä lisää riskiä ainakin käytösoireilun AO-trajektorin kehittymiseen15. Snyder ym. selvittivät, että lapsen
impulsiivisuus-tarkkaamattomuus vanhemman ja opettajan raportoimana lisäsi todennäköisyyttä käytösoireiluun päiväkodin alkaessa ja käytösongelmien lisääntymistä seuraavien 2 vuoden aikana tytöille ja pojille. Lapsen impulssikontrollin vaikeudet ja tarkkaamattomuus koulun alkaessa vaikuttavat negatiivisesti sosiaalisiin kokemuksiin ja statukseen vertaisryhmässä lisäten riskiä aikaisin alkaviin ja pysyviin käytösoireisiin25.
4.12 Sukuhistoria
Odgers ym. selvittivät eksternalisoivien oireyhtymien (käytöshäiriö/antisosiaalinen
persoonallisuushäiriö, alkoholin väärinkäyttö, lääkkeiden/huumeiden väärinkäyttö, tupakointi ja ADHD) sukuhistorian vaikutusta käytösoireilun trajektoriin. Tulokseksi saatiin, että pitkäkestoisen käytösoireilun trajektorin mukaista kehityskulkua noudattavilla lapsilla on sukuhistoriassa
merkittävästi enemmän eksternalisoivia häiriöitä verrattuna CL- ja AO-trajektoriryhmien lapsiin14. Tuloksista on nähtävissä, että erityisesti suvussa esiintyvä käytöshäiriö/antisosiaalinen
persoonallisuushäiriö sekä päihteiden (alkoholi, lääkkeet) väärinkäyttö erottavat varhain alkavaa, pitkäkestoista käytösoireilua muista käytösoireilun trajektoreista14.
5. Pohdinta
Tämän kirjallisuuskatsauksen tarkoitus oli selvittää käytösoireilun eri trajektoreihin liittyviä ennustetekijöitä. Riskitekijöitä löytyi useita ja myös joitakin suojaavia tekijöitä. Näyttää, etteivät tiettyä käytösoireilun kehityskulkua ennustavat tekijät ole yksiselitteisesti määriteltävissä. Kyse vaikuttaa olevan ennemminkin ennustetekijöiden määrästä, kestosta ja ajoituksesta. Riskitekijät usein kasaantuvat ja EOP-trajektoriryhmän lapsilla on selvästi eniten riskitekijöitä15. Esimerkiksi sosioekonominen huono-osaisuus on yhdistetty vanhempien ahdinkoon ja eripuraan26. Altistavat tekijät, kuten sosioekonominen huono-osaisuus, näyttävät vähenevän ajan myötä CL-
trajektoriryhmässä. Sen sijaan käytösoireilulle altistavat riskitekijät vaikuttavat olevan pysyvämpiä EOP- ja AO-ryhmän lapsilla15. Yksinhuoltaja- tai uusioperheessä eläminen 11-14 vuoden iässä näyttää altistavan nuoruudessa alkavalle käytösoireilulle15.
Sosioekonomisen huono-osaisuuden lisäksi selviä riskitekijöitä, jotka yhdistyvät käytösoireilun kehittymiseen ja jatkumiseen näyttävät olevan äidin raskauden aikainen tupakointi159 ja stressi22, yksinhuoltaja- tai uusioperheessä kasvaminen157, vanhempien välinpitämättömyys lasta kohtaan16, henkinen ja/tai fyysinen väkivalta perheen sisällä9, lapsen kielelliset vaikeudet12, äidin ja lapsen epäterveellinen ruokavalio27, lapsen vaikea temperamentti7, kehitysviiveet7, yliaktiivisuus24, psykopaattiset piirteet, impulsiivisuus, empatian puute1025, uniongelmat, riskien ottaminen
harrastuksissa16, alhainen älykkyysosamäärä15 ja eksternalisoivan eli ulospäinsuuntautuvan oireilun esiintyminen suvussa (erityisesti käytöshäiriön suhteen)14.
Vähemmän selvää ja jokseenkin ristiriitaista näyttöä löytyi sukulaisten alkoholin käytön sekä vanhemman ahdistuneisuuden ja masennuksen suhteen. Vähäisellä tai kohtalaisella
lähisukulaisten alkoholin käytöllä ei näyttäisi olevan yhteyttä lapsen käytösoireiluun20.
Lähisukulaisten alkoholiriippuvuuden yhteyttä lapsen käytösoireiluun ei ollut aineiston perusteella mahdollista arvioida.
Toisen vanhemman masennus näyttää lisäävän riskiä erityisesti EOP-trajektoriin15, mutta on myös näyttöä, että äidin masennuksella ei ole yhteyttä lapsen käytösoireiluun21. Glasheen ym. löysivät merkitsevän yhteyden äidin pre- ja postnataalisen ahdistuksen ja lapsen käytösoireilun välillä, mutta yhteys oli mielenkiintoisesti tytöillä käytösoireilulta suojaava ja pojilla merkittävä riskitekijä.
Kirjoittajat tuovat esille hypoteesin, että synnytystä edeltävä äidin stressi voi nostaa
kortisolitasoja, jolloin miespuolisen sikiön testosteronitasot voivat nousta. Tällä voi olla vaikutusta kehittyvään HPA-akseliin (hypotalamus-aivolisäke-lisämunuais) siten, että miespuolinen
jälkeläinen toimii aggressiivisesti stressitilanteissa. Vastaavasti tytöillä sikiön kehittymisvaiheessa ylimääräiselle testosteronille altistuminen enemmänkin vain laskee estrogeenin tuottoa, mikä voi jatkossa edistää ei-aggressiivista reagointia21.
Tämän lisäksi muitakin sukupuolieroja havaittiin runsaasti. Esimerkiksi vanhempien laiminlyövät asenteet kasvatukseen liittyen yhdistyivät vahvasti poikien käytösoireilun aikaisin alkaviin trajektoreihin ja erityisesti EOP-trajektoriin7. Tytöillä vastaavaa yhteyttä ei havaita7. Tämä voisi viitata siihen, että pojat ovat keskimäärin herkempiä ja tarvitsevat lapsuudessa enemmän äidin huomiota kuin tytöt28. Miessukupuoli on selvä riskitekijä käytösoireilun kehittymiselle1615, mutta käytösoireilun trajektorien muodot näyttävät olevan samanlaisia pojilla ja tytöillä8. Pojat ovat yliedustettuja kaikissa oiretrajektoriryhmissä, mutta selvästi eniten pojilla on lapsuuteen
rajoittuvaa käytösoireilua tyttöihin verrattuna. Miessukupuoli ei ehkä ole riskitekijä käytösoireilun pitkittymiselle, vaan voikin olla niin, että tyttöjen tunnistettu käytösoireilu pitkittyy herkemmin kuin pojilla.
Kolmannen asteen koulutus isällä vähentää riskiä pojan käytösongelmien kehittymiseen, mutta tätä yhteyttä ei niinkään tytöillä havaita16. Yu kirjoituskumppaneineen esittää tämän johtuvan mahdollisesti isien ja poikien välisen suhteen luonteesta sekä siitä, että isät viettävät mahdollisesti enemmän aikaa poikiensa kanssa. Yu kirjoituskumppaneineen pohtii, että terapeuttien tulee olla tietoisia isien perustavanlaatuisesta vaikutuksesta poikiinsa, ja että isien tukeminen ja
sitouttaminen interventioihin on olennainen osa perhekeskeistä terapiaa. Tulokset antavat viitteitä, että psykososiaalisissa hoidoissa erityisesti poikien kohdalla vanhempien asenteisiin vaikuttamiseen pyrkiminen on perusteltua. Pojat vaikuttaisivat tarvitsevan tyttöjä enemmän kummankin vanhemman positiivista huomiota suojaamaan käytösoireilulta. Johdonmukainen vanhemmuus ja vanhemmuuden vihamielisyyden vähäisyys näyttävät suojaavan kaikkia lapsia käytösoireilulta16, joten vanhemmuustaitoihin panostaminen on kummankin sukupuolen kohdalla olennaista.
Riskitekijöiden syy- ja seuraussuhteet ovat monimutkaisia eikä niiden suhteen voi vetää
yksiselitteisiä johtopäätöksiä. Esimerkiksi äidin tupakointi raskauden aikana on selvästi yhteydessä lapsen käytösoireiluun, mutta onko se vain indikaattori, että äiti on välinpitämätön lastaan
kohtaan muutenkin, jolloin käytösoireilun riski kasvaa? Vai onko tupakasta kehittyvään sikiöön
imeytyvillä aineilla merkitystä? Vai onko kyse kenties äidin omista ongelmista, kuten stressistä, joka vaikeuttaa tupakoinnin lopettamista? Samaa voi pohtia epäterveellisen ruokavalion merkityksestä. Toki tutkimusryhmät ovat parhaansa mukaan kontrolloineet nämä riskit sekoittavien tekijöiden suhteen. Joka tapauksessa riskitekijöiden tiedostaminen voi auttaa
tunnistamaan käytösoireilun suhteen suuressa riskissä olevat sekä kohdentamaan interventioita ja preventioita.
Pitkittäistutkimukset trajektorianalyyseineen ovat mahdollistaneet uudenlaisen tiedon keräämisen ihmisen kehittymisestä. Tätä tietoa on jo monipuolisesti kirjallisuudessa. Kehityksellisiä prosesseja on tärkeä tutkia lääketieteessä uusien hoitomuotojen suunnittelun tukemiseksi sekä avun
tarpeessa olevien ihmisten tunnistamiseksi mahdollisimman varhaisessa vaiheessa.
5.1 Rajoitukset
Aineiston pieni koko on voinut rajoittaa tulosten saamista. Laajemmin hakulauseita kokeilemalla eri tietokannoissa olisi ehkä kattavamman aineiston kokoaminen ollut mahdollista. Yksikään tutkimus ei käsitellyt pohjoismaalaisia, joten soveltuvuus Suomeen voidaan kyseenalaistaa. Suuri osa tutkimuksista oli tehty Isossa-Britanniassa, joten tulokset eivät välttämättä kaikilta osin ole sovellettavissa Suomeen.
Eroavaisuudet trajektorianalyyseissä voivat sekoittaa tuloksia. Eri tutkimuksissa käytetään toisinaan erilaisia nimiä kuvaamaan eri trajektoreita eikä välttämättä kaikkia trajektoreita ole kaikissa tutkimuksissa tunnistettu samalla tavalla. MacKinnon ym. tunnistivat odotusten vastaisesti neljä lähes vaakasuoraa trajektoria (high symptoms -, moderate symptoms -, low symptoms - sekä no symptoms -trajektorit) kuvaamaan käytösoireilun määrää suhteessa lapsen ikään. Trajektorit muodostettiin kuvaamaan käytösoireilua 7-16 ikävuoden välille, joten varhaiset ikävuodet ovat jääneet analysoimatta, mikä ainakin osittain selittäisi CL-trajektorin puuttumisen. Mielenkiintoista on, että miksi tässä tapauksessa ei muodostunut minkäänlaista AO- tai school-onset -trajektoria.
Myöskään Lopez-Romero tutkimusryhmineen eivät tunnistaneet AO-trajektoriryhmää. Otannan pieni koko on voinut olla rajoittavana tekijänä tässä tapauksessa10.
Tutkimusten välillä voi myös olla huomattavia eroavaisuuksia riskitekijöiden määrittelyssä.
Esimerkiksi Barker ym. selvittivät lähisuvun alkoholin väärinkäytön historiaa äidin äidin ja äidin isän suhteen, kun Odgers ym. sisällyttivät biologiset vanhemmat sekä kaikki 4 isovanhempaa.
6. Yhteenveto
Tämä kirjallisuuskatsaus lisää tietoa lasten ja nuorten käytösoireiden kehityskuluista ja
riskitekijöistä. Näyttää siltä, että käytösoireilun eri trajektoreille spesifejä ennustetekijöitä ei ole mahdollista tarkasti eritellä. Kyse on enemmänkin ennustetekijöiden määrästä, kestosta ja ajoituksesta. Lapsuuteen rajoittuvassa käytösoireilussa altistavat tekijät tyypillisesti vähenevät, kun nuoruudessa alkavassa ja aikaisin alkavassa pysyvässä käytösoireilussa riskitekijät jatkuvat tai hankaloituvat. Odotetusti suuri riskitekijöiden määrä näyttää ennakoivan EOP-kehityskulkua, ja erityisesti näihin suuressa riskissä oleviin lapsiin tulisi kohdistaa interventioita varhaisessa vaiheessa. Ideaalista olisi vähentää/poistaa varhaisia riskitekijöitä. Lisäksi kliinikoiden on hyvä ajoissa tunnistaa nuoruusiässä alkavalle käytösoireilulle eli AO-trajektorille altistavat tekijät.
Murrosiän tienoilla ilmenevät ongelmat, kuten vanhempien eroaminen, voivat ehkä lisätä riskiä nuoruudessa alkavaan käytösoireiluun. Yllättävää olivat suuret sukupuolierot sekä merkittävät ristiriitaiset tutkimustulokset kirjallisuudessa joidenkin riskitekijöiden suhteen. Käytösoireet ovat yksilöllisesti kehittyviä ongelmia, joihin vaikuttaa niin biologia kuin sosiaalinen ympäristökin.
Vaikka strukturoituja hoidollisia ja diagnostisia menetelmiä tarvitaan, niin aina tulee ottaa huomioon yksilöllisesti potilas ja hänen perheensä. Lisää tutkimuksia käytösoireiden ennustetekijöiden ajoittumisen merkityksestä tarvitaan selkeämpien riskiprofiilien tunnistamiseksi. Erityisesti niitä ennustetekijöitä, jotka ovat ominaisia käytösoireilun jatkuvuudelle, tulee tutkia enemmän. Lisäksi sukupuolierot antavat aihetta tulevaisuuden tutkimuksille. Myös mahdollisista biologisista indikaattoreista, kuten kortisolitasoista, tarvitaan lisää tietoa.
7. Liitteet
Liitetaulukko. Taulukkoon on listattu kirjallisuuskatsaukseen sisällytetyt 14 tutkimusta uusimmasta vanhimpaan. Taulukkoon on merkitty aineistojen suuruudet, käsitellyt trajektorit, tutkimuksen tekopaikka sekä käsitellyt ennustetekijät.
Tekijä + vosi n Trajektorimalli Maantiede Ennustetekijät Gutman ym.
2019
17 206 -Low
-Persistent high (vastaa EOP) -CL
-AO
Iso-Britannia -Äidin tupakointi raskauden aikana -Teini-ikäinen äiti
-Heikot kielelliset taidot -Yksinhuoltaja- tai uusioperhe -Vanhemman masennus
-Sosioekonominen huono-osaisuus -Työttömyys
-Riskitekijöiden ajoitus
Gutman ym.
2018
12 798 -Low -EOP
-Early-onset, desisting -School-onset
Iso-Britannia -Vanhempien matala koulutus -Perheen vähäiset tulot -Yksinhuoltajuus -Teini-ikäinen äiti
-Tupakointi raskauden aikana -Äidin masentuneisuus -Äidin välinpitämättömyys -Vanhempien välinpitämättömät asenteet
-Suhteen ongelmat kumppanin kanssa -Lapsen viivästynyt kehitys
-Lapsen vaikea temperamentti MacKinnon ym.
2018
14 062 -High symptoms -Moderate symptoms -Low symptoms -No symptoms
Iso-Britannia -Äidin kokemat kuormittavat
elämäntapahtumat raskauden aikana
Mesirow ym.
2016
5 727 -EOP
-AO -CL -Low
Iso-Britannia -Varhaisiän vähäinen kalan ja runsaan prosessoidun ruoan käyttö
(Verrattiin vain EOP ja Low- trajektoreja)
Mahedy ym.
2017
6 927 -EOP -AO -CL
Iso-Britannia -Vanhempien alkoholin käyttö
Yew ym. 2015 3 236 Ei nimettyjä trajektoreja
Australia -Varhaiset kielelliset vaikeudet -Em. yhdessä seuraavien kanssa:
-Lapsen vaikea temperamentti -Ongelmalliset suhteet ikätovereihin -Ankarat kasvatusmetodit
-Äidin ahdinko
-Sosioekonominen huono-osaisuus Lopez-Romero
ym. 2015
192 -Stable low -Stable high (vastaa EOP) -Decreasing (vastaa CL)
Espanja -Psykopaattiset piirteet -Impulsiivisuus
-Vähäisempi empatia
Glasheen ym.
2013
763 Ei nimettyjä trajektoreja
Iso-Britannia -Äidin syntymää edeltävä ja syntymän jälkeinen ahdistuneisuus ja masennus Yu ym. 2010 4 936 Ei nimettyjä
trajektoreja
Australia -Vapaa-ajan aktiviteetit -Uniongelmat
-Vanhemmuuden tavat
-Perheen ulkopuolinen hoitopaikka Barker ym.
2009
14 541 -EOP -CL -AO -Low
Iso-Britannia -Perheen ominaisuudet, kuten sosioekonominen status
-Äidin ominaisuudet, kuten koulutus, ikä, mahd. masennus ja ahdistuneisuus -Lähisukulaisten päihteiden käyttö (alkoholi ja tupakka) ennen ja jälkeen syntymän
-Syntymätiedot, kuten paino ja mahd.
komplikaatiot
-Lapsen ominaisuudet, kuten temperamentti ja kielellinen kehitys -Vanhemmuuden tavat, kuten fyysinen kuritus
-Partnerin tavat kohdella äitiä -Päähän kohdistuneet vammat Schonberg ym.
2007
310 -Chronic (vastaa EOP)
-Desister (vastaa CL)
-Occasional Rule- Breakers
-Abstainers (vastaa Low)
USA -Naapuruston sosioekonominen asema sekä sen vaikutus käytösoireilun riskitekijöiden (äidin masentuneisuus ym.) määrään
Odgers ym.
2007
1 037 -Life-course persistent -AO -CL
USA -Eksternalisoivien oireyhtymien sukuhistoria
Snyder ym.
2004
267 Ei eritelty trajektoreita
USA -Impulsiivisuus-tarkkaamattomuus -Varhaiset suhteet ikätovereihin Cote ym. 2002 1 569 Ei eritelty
trajektoreita
Ranska -Hyperaktiivisuus -Pelokkuus
-Vähäisempi avuliaisuus
8. Lähdeluettelo
1. Käytöshäiriöt (lapset ja nuoret). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen, Suomen Nuorisopsykiatrisen Yhdistyksen ja Suomen
Psykiatriyhdistyksen Nuorisopsykiatrian jaoksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2018 (viitattu 12.12.2019). Saatavilla Internetissä: Www.kaypahoito.fi.
2. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Psykiatrian luokituskäsikirja. Tautiluokitus ICD-10:n psykiatriaan liittyvät diagnoosit. Luokitukset, termistöt ja tilasto-ohjeet 1/2012. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Tampere, 2012.
3. Bevilacqua L, Hale D, Barker ED, Viner R. Conduct problems trajectories and psychosocial
outcomes: A systematic review and meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2018;27(10):1239- 1260. doi: 10.1007/s00787-017-1053-4 [doi].
4. Barker ED, Oliver BR, Maughan B. Co-occurring problems of early onset persistent, childhood limited, and adolescent onset conduct problem youth. J Child Psychol Psychiatry.
2010;51(11):1217-1226. doi: 10.1111/j.1469-7610.2010.02240.x [doi].
5. Furlong M, McGilloway S, Bywater T, et al. Behavioural and cognitive‐behavioural group‐based parenting programmes for early‐onset conduct problems in children aged 3 to 12 years. Cochr Database Syst Rev. 2012;2012(2):CD008225.
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008225.pub2. doi:
10.1002/14651858.CD008225.pub2.
6. Puustjärvi A, Repokari L. Lasten käytöshäiriöihin tulee puuttua ajoissa. Lääkärilehti.
2017;21(72):1364-1369.
7. Gutman LM, Joshi H, Parsonage M, Schoon I. Gender-specific trajectories of conduct problems from ages 3 to 11. J Abnorm Child Psychol. 2018;46(7):1467-1480. doi: 10.1007/s10802-017-0379- 1 [doi].
8. Sentse M, Kretschmer T, de Haan A, Prinzie P. Conduct problem trajectories between age 4 and 17 and their association with behavioral adjustment in emerging adulthood. J Youth Adolesc.
2017;46(8):1633-1642. doi: 10.1007/s10964-016-0476-4 [doi].
9. Barker ED, Maughan B. Differentiating early-onset persistent versus childhood-limited conduct problem youth. Am J Psychiatry. 2009;166(8):900-908. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.08121770 [doi].
10. Lopez-Romero L, Romero E, Andershed H. Conduct problems in childhood and adolescence:
Developmental trajectories, predictors and outcomes in a six-year follow up. Child Psychiatry Hum Dev. 2015;46(5):762-773. doi: 10.1007/s10578-014-0518-7 [doi].
11. Kretschmer T, Hickman M, Doerner R, et al. Outcomes of childhood conduct problem trajectories in early adulthood: Findings from the ALSPAC study. Eur Child Adolesc Psychiatry.
2014;23(7):539-549. doi: 10.1007/s00787-013-0488-5 [doi].
12. Yew SGK, O'Kearney R. The role of early language difficulties in the trajectories of conduct problems across childhood. J Abnorm Child Psychol. 2015;43(8):1515-1527. doi: 10.1007/s10802- 015-0040-9 [doi].
13. Jackson TL, Braun JM, Mello M, Triche EW, Buka SL. The relationship between early childhood head injury and later life criminal behaviour: A longitudinal cohort study. J Epid Comm Health.
2017;71(8):800-805. http://dx.doi.org/10.1136/jech-2016-208582. doi: 10.1136/jech-2016- 208582.
14. ODGERS CL, Ph.D, MILNE BJ, M.Sc, CASPI A, Ph.D, CRUMP R, B.Sc, POULTON R, Ph.D, MOFFITT TE, Ph.D. Predicting prognosis for the conduct-problem boy: Can family history help? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46(10):1240-1249. https://www.clinicalkey.es/playcontent/1-s2.0- S0890856709618426. doi: 10.1097/chi.0b013e31813c6c8d.
15. Gutman LM, Joshi H, Schoon I. Developmental trajectories of conduct problems and
cumulative risk from early childhood to adolescence. J Youth Adolesc. 2019;48(2):181-198. doi:
10.1007/s10964-018-0971-x [doi].
16. Yu ML, Ziviani J, Baxter J, Haynes M. Time use, parenting practice and conduct problems in four- to five-year-old australian children. Aust Occup Ther J. 2010;57(5):284-292. doi:
10.1111/j.1440-1630.2009.00818.x [doi].
17. Glenn AL. Using biological factors to individualize interventions for youth with conduct problems: Current state and ethical issues. Int J Law Psychiatry. 2019;65.
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=psyh&AN=2018-17587-001&site=ehost- live. doi: 10.1016/j.ijlp.2018.04.008.
18. Bos MGN, Wierenga LM, Blankenstein NE, Schreuders E, Tamnes CK, Crone EA. Longitudinal structural brain development and externalizing behavior in adolescence. J Child Psychol Psychiatry
2018;59(10):1061-1072.
https://www.narcis.nl/publication/RecordID/oai:tilburguniversity.edu:publications%2F018233aa- f650-4d85-b0b6-fa265f6d8630. doi: 10.1111/jcpp.12972.
19. Schonberg MA, Shaw DS. Risk factors for boy's conduct problems in poor and lower-middle- class neighborhoods. J Abnorm Child Psychol. 2007;35(5):759-772. doi: 10.1007/s10802-007-9125- 4 [doi].
20. Mahedy L, Hammerton G, Teyhan A, et al. Parental alcohol use and risk of behavioral and emotional problems in offspring. PLoS One. 2017;12(6):e0178862. doi:
10.1371/journal.pone.0178862 [doi].
21. Glasheen C, Richardson GA, Kim KH, Larkby CA, Swartz HA, Day NL. Exposure to maternal pre- and postnatal depression and anxiety symptoms: Risk for major depression, anxiety disorders, and conduct disorder in adolescent offspring. Dev Psychopathol. 2013;25(4):1045-1063.
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=psyh&AN=2013-41048-013&site=ehost- live. doi: 10.1017/S0954579413000369.
22. MacKinnon N, Kingsbury M, Mahedy L, Evans J, Colman I. The association between prenatal stress and externalizing symptoms in childhood: Evidence from the avon longitudinal study of parents and children. Biol Psychiatry. 2018;83(2):100-108. doi: S0006-3223(17)31810-3 [pii].
23. Mesirow MS, Cecil C, Maughan B, Barker ED. Associations between prenatal and early childhood fish and processed food intake, conduct problems, and co-occurring difficulties. J Abnorm Child Psychol. 2017;45(5):1039-1049. doi: 10.1007/s10802-016-0224-y [doi].
24. Côté S, Tremblay RE, Nagin DS, Zoccolillo M, Vitaro F. Childhood behavioral profiles leading to adolescent conduct disorder: Risk trajectories for boys and girls. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 2002;41(9):1086-1094.
http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&db=psyh&AN=2002-08243-014&site=ehost- live. doi: 10.1097/00004583-200209000-00009.
25. Snyder J, Prichard J, Schrepferman L, Patrick MR, Stoolmiller M. Child impulsiveness- inattention, early peer experiences, and the development of early onset conduct problems. J Abnorm Child Psychol. 2004;32(6):579-594. doi: 10.1023/b:jacp.0000047208.23845.64 [doi].
26. Rand D. Conger, Katherine J. Conger, Monica J. Martin. Socioeconomic status, family processes, and individual development. J Marriage Fam. 2010;72(3):685-704.
https://www.jstor.org/stable/40732503. doi: 10.1111/j.1741-3737.2010.00725.x.
27. Mesirow MS, Cecil C, Maughan B, Barker ED. Associations between prenatal and early childhood fish and processed food intake, conduct problems, and co-occurring difficulties. J Abnorm Child Psychol. 2017;45(5):1039-1049. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27812905.
doi: 10.1007/s10802-016-0224-y.
28. Kraemer S. The fragile male. BMJ. 2000;321(7276):1609-1612.
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.321.7276.1609. doi: 10.1136/bmj.321.7276.1609.
