RAVITSEMUSTILA JA RUOKAILUTOTTUMUKSET VARHAISESSA ALZHEIMERIN TAUDISSA
Pinja Palmén Opinnäytetutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / Neurologia Maaliskuu 2020
Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
PALMÉN, PINJA: Ravitsemustila ja ruokailutottumukset varhaisessa Alzheimerin taudissa Opinnäytetutkielma, 46 sivua
Tutkielman ohjaajat: Alina Solomon MD, PhD, Anna Rosenberg MSc Maaliskuu 2020
Avainsanat: Varhainen Alzheimerin tauti, ravitsemustila, aliravitsemus, Välimeren ruokavalio
Väestön ikääntyessä dementia ja sen yleisin syy, Alzheimerin tauti, tulevat lisääntymään yhä entisestään. Alzheimerin tauti on etenevä muistisairaus, jolle ovat tyypillisiä häiriöt muistissa, ajattelussa ja käytöksessä. Oireet kehittyvät hitaasti ja pahenevat ajan myötä.
Alzheimerin tauti voidaan nykyään diagnosoida yhä varhaisemmassa vaiheessa, ennen dementian puhkeamista ja toimintakyvyn heikkenemistä kun potilaalla on lievää kognition heikentymää sekä viitteitä taudille tyypillisistä biomarkkereista, jotka heijastavat neuropatologisia muutoksia. Dementian tausta on monitekijäinen mutta on näyttöä siitä, että muunneltavat elintapoihin liittyvät riskitekijät, kuten ravitsemustila ja ruokailutottumukset ovat yhteydessä dementian puhkeamiseen ja nopeampaan etenemiseen. Näistä asioista tiedetään vielä melko vähän varhaista Alzheimerin tautia sairastavilla, sillä varhaisen Alzheimerin taudin käsite on varsin uusi ja sen diagnostiset kriteerit ovat toistaiseksi vain tutkimuskäytössä.
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kuvailla varhaista Alzheimerin tautia sairastavien henkilöiden ravitsemustilaa ja ruokailutottumuksia. Lisäksi tavoitteena oli selvittää ravitsemustilan ja ruokailutottumusten (Välimeren ruokavalion noudattamisen) mahdollista yhteyttä kognitiivisiin toimintoihin sekä päivittäiseen toimintakykyyn. Tutkittavat olivat MIND-ADmini-tutkimuksen suomalaisia ja ruotsalaisia osallistujia (N=62). Opinnäytetyön tutkimus on poikkileikkaustutkimus, jossa näiden ihmisten ravitsemustilaa, ruokailutottumuksia, kognitiota ja toimintakykyä tarkasteltiin MIND-ADmini-tutkimuksen alussa kerättyjen tietojen pohjalta. Tässä tutkimuksessa ravitsemustilaa selvitettiin validoidun Mini Nutritional Assessment Short Form kyselyn avulla ja ruokailutottumuksia ruokafrekvenssikyselyn avulla, jonka pohjalta laskettiin Välimeren ruokavalion noudattamista kuvaavat MEDAS-pisteet. Virheravitsemuksen/sen riskin sekä Välimeren ruokavalion noudattamisen yhteyttä kognitioon ja toimintakykyyn tarkasteltiin lineaarisen ja logistisen regression avulla.
Tutkimusjoukosta suomalaisia oli 30 (48.4 %) ja ruotsalaisia 32 (51.6 %). Heidän keski- ikänsä oli noin 72 vuotta ja 31 (50 %) heistä oli miehiä. Tutkituista 40 (64.5 %) kuului MNA- SF-pisteiden mukaan määriteltyyn kategoriaan ”Normaali ravitsemustila” ja 22:lla (35.5 %) henkilöllä oli joko kohonnut virheravitsemuksen riski tai virheravitsemustila.
Virheravitsemustilan tai sen kohonneen riskin omanneilla oli alhaisempi painoindeksi ja he olivat useammin ruotsalaisia. Virheravitsemus tai sen riski oli yhteydessä huonompaan kognitioon ja toimintakykyyn (CDR-SB) sekä parempi Välimeren ruokavalion noudattaminen oli yhteydessä parempaan kognitioon ja toimintakykyyn (ADCS-ADL, CDR-SB, tiedonkäsittelyn nopeus kognitiivisessa tehtäväsarjassa).
School of Medicine Medicine
PALMÉN, PINJA: Nutritional status and dietary habits in prodromal Alzheimer’s disease Thesis, 46 pages
Tutors: Alina Solomon MD, PhD, Anna Rosenberg MSc March 2020
Keywords: Prodromal Alzheimer’s disease, nutritional status, malnutrition, Mediterranean diet
As the population ages, the prevalence of dementia and its most common cause Alzheimer’s disease (AD) will increase. AD is a progressive brain disorder causing impairment with memory, thinking and behavior. These symptoms develop slowly and worsen over time.
Nowadays AD can be diagnosed before the patients are clinically demented by using biomarkers.This disease stage is referred to as prodromal AD. The etiology of dementia is multifactorial, but there is evidence that lifestyle-related risk factors such as nutritional status and eating habits are associated with the development and faster progression of dementia.
The association between these risk factors and prodromal AD is unclear, mostly because the concept of prodromal AD is relatively novel and it’s diagnostic criteria are thus far only used in research.
The aim of this study was to describe the nutritional status and dietary habits of patients with prodromal AD. In addition, the aim was to find out if nutritional status and eating habits (adherence to Mediterranean diet) are associated with cognitive and functional performance.
The patients of this study were Finnish and Swedish participants of the MIND-ADmini randomized controlled trial (N=62). Data collected at the beginning of MIND-ADmini was used in this study. In MIND-ADmini, nutritional status was examined with validated Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) and dietary habits were analyzed using food frequency questionnaire. A score describing the adherence to Mediterranean diet (MEDAS score) was calculated. Cognition and function were assessed with Neuropsychological Test Battery, Clinical Dementia Rating Sum of Boxes (CDR-SB), Mini Mental State Examination and Alzheimer’s Disease Cooperative Study – Activities of Daily Living (ADCS-ADL) scales. Linear and logistic regression were used to analyze how nutritional status and adherence to Mediterranean diet were associated with cognition and ability of function.
Thirty subjects (48.4 %) were Finnish and 32 (51.6 %) were Swedish. average age was 72 years and 31 (50 %) subjects were men. Forty (64.5 %) patients had normal nutritional status and 22 (35.5 %) of them were either at risk of malnutrition or malnourished. Those at risk of malnutrition or malnourished had lower body mass index and were more often Swedish.
Risk of malnutrition and malnutrition were associated with poorer cognition and function (CDR-SB). Better adherence to Mediterranean diet was associated with better cognition and ability of function (ADCS-ADL, CDR-SB, processing speed).
1. JOHDANTO………..……5
2. TEOREETTINEN TAUSTA……….7
2.1. Alzheimerin tauti ja dementia……….7
2.1.1. Etiologia ja neuropatologiset muutokset………..7
2.1.2. Oireet ja hoito………..8
2.1.3. Diagnostiikka ja uudet kriteerit varhaisen Alzheimerin taudin toteamiseksi………...10
2.1.4. Riskitekijät ja suojaavat tekijät………..12
2.2. Ravitsemuksen rooli Alzheimerin taudissa ja dementiassa………..13
2.2.1. Ravitsemus ja ruokailutottumukset riski- ja suojaavina tekijöinä…….13
2.2.2. Ravitsemustila ja aliravitsemus……….16
2.3.Tutkimuksen tarkoitus………18
3. AINEISTO JA MENETELMÄT……….19
3.1. MIND-ADmini tutkimus………...19
3.2. Tutkittavat………..20
3.3. Ravitsemustilan ja ruokailutottumusten arviointi………...21
3.4. Kognition ja toimintakyvyn arviointi……….24
3.5. Aineiston analyysi ja tilastolliset menetelmät………26
4. TULOKSET………27
4.1. Taustamuuttujat……….27
4.2. Virheravitsemuksen yhteys kognitioon ja toimintakykyyn…………...……….30
4.3. Ruokailutottumusten yhteys kognitioon ja toimintakykyyn………...31
5. POHDINTA ………34
6. JOHTOPÄÄTÖKSET……….…38
KIRJALLISUUTTA………..…39
1. JOHDANTO
Vuonna 2013 Suomessa oli arviolta noin 100 000 lievää dementiaa sekä noin 93 000 vähintään keskivaikeaa dementiaa sairastavaa ja vuosittain noin 14 500 suomalaista sairastuu muistisairauteen. Alzheimerin tauti on yleisin dementiaa aiheuttava sairaus ja se on taustalla 70-80%:lla dementiaa sairastavista (Muistisairaudet: Käypä hoito –suositus, 2017) joko itsenäisenä tai yhdessä jonkin muun dementiaa aiheuttavan sairauden kanssa:
esimerkiksi Alzheimerin tauti yhdessä vaskulaarisen dementian kanssa on melko yleinen (Erkinjuntti ym. 2007).
Ensimmäinen tyypillinen Alzheimerin taudin oire on episodisen muistin häiriö, eli vaikeus muistaa ja palauttaa mieleen uutena opittuja asioita. Taudin edetessä ilmaantuvat hiljalleen vakavammat oireet, kuten vaikeus hahmottaa ympäristöä, aikaa ja paikkaa, sekä muutokset mielialassa ja käytöksessä. Päivittäisistä toiminnoista, kuten pukeutumisesta ja tarpeilla käymisestä, tulee hankalaa ja loppuvaiheessa heikkenevät myös kävely-, puhe- ja nielemiskyky (Muistisairaudet: Käypä hoito –suositus, 2017). Alzheimerin tautia sairastavilla esiintyy myös yleisesti painon laskua ja aliravitsemusta (Guigoz ym. 2002, Vellas ym. 2005). Taudille ei tunneta parantavaa hoitoa, vaan käytössä on vain oireita lievittävä lääkitys.
Muun muassa ikääntymisen, sydän- ja verisuonisairauksien, masennuksen ja matalan koulutustason ohella yleiset elintavat kuten ruokailutottumukset ja ravitsemustila ovat riskitekijöitä Alzheimerin taudille (Muistisairaudet: Käypä hoito –suositus, 2017). Tietyillä ruokavalioilla kuten Välimeren, pohjoismaalaisella ja DASH-ruokavaliolla on havaittu olevan hyödyllisiä vaikutuksia. Näille yhteistä on runsas hedelmien ja vihannesten käyttö, tyydyttymättömät rasvat, kala sekä täysjyvätuotteet (Lourida ym. 2013). Koska nykyisillä lääkkeillä taudin kulkua pystytään vain hidastamaan, on alettu tutkimaan yhä enemmän muunneltavissa olevien elintapa-riskitekijöiden vaikutusta dementian puhkeamiseen ja etenemiseen: näihin vaikuttamalla Alzheimerin taudin esiintyvyyttä voitaisiin saada mahdollisesti vähennettyä (Norton ym. 2014). Lisäksi varhaista Alzheimerin tautia sairastavien henkilöiden oireiden kehittymistä dementiaksi voitaisiin saada hidastettua.
Ensimmäiset varhaisen Alzheimerin taudin vielä vain tutkimuskäytössä olevat kriteerit julkaistiin vuonna 2007 ja niissä se määriteltiin seuraavalla tavalla: lievä episodisen muistin heikentyminen mutta ei dementiatasoisia oireita, jotka häiritsisivät merkittävästi päivittäistä toimintakykyä sekä vähintään jokin Alzheimerin taudille tyypillinen, joko aivo-
selkäydinnesteestä tai aivoista kuvantaen nähtävä biomarkkeri (Dubois ym. 2007). Tässä opinnäytetyössä varhaisella Alzheimerin taudilla tarkoitetaan tätä Duboisin ja kumppaneiden määritelmän mukaista varhaista Alzheimerin tautia (prodromal Alzheimer’s disease).
Varhaista Alzheimerin tautia sairastavien diagnosoinnista on siis tullut mahdollista, mutta diagnostisten kriteerien ollessa varsin uudet, tästä potilasryhmästä tiedetään toistaiseksi melko vähän. Ruokailutottumuksia on tutkittu paljon Alzheimerin taudin ja dementian riskitekijöinä sekä ravitsemustilaa ja mahdollista aliravitsemusta puolestaan jo dementiaa sairastavilla. Aliravitsemus Alzheimerin tautia sairastavilla potilailla on yhteydessä mm.
huonompaan kognitioon ja toimintakykyyn sekä taudin nopeampaan etenemiseen ja korkeampaan kuolleisuusriskiin (Sanders ym. 2016, 2018). Ei kuitenkaan ole tiedossa, millaiset varhaista Alzheimerin tautia sairastavien ruokailutottumukset ovat: esiintyykö heillä aliravitsemusta ja ovatko nämä asiat yhteydessä kognitioon ja toimintakykyyn tässä potilasryhmässä. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli kartoittaa näiden henkilöiden ravitsemustilaa ja ruokailutottumuksia sekä selvittää niiden yhteyttä kognitioon ja toimintakykyyn. Näiden asioiden parempi tuntemus saattaa auttaa kehittämään tehokkaita keinoja ennaltaehkäistä dementian kehittymistä sekä kognition ja toimintakyvyn heikkenemistä.
2. TEOREETTINEN TAUSTA 2.1 Alzheimerin tauti ja dementia
2.1.1 Etiologia ja neuropatologiset muutokset
Väestön ikääntyessä muistisairaudet ja dementia muuttuvat yhä yleisemmiksi ja kasvavaksi kansanterveydelliseksi ongelmaksi (Erkinjuntti T ym. 2007). Dementian sosioekonomiset vaikutukset ovat maailmanlaajuisesti hyvin merkittävät ja esimerkiksi vuonna 2015 dementian hoitokustannukset olivat globaalisti arviolta 818 miljardia Yhdysvaltain dollaria, joka vastaa noin 1.1 prosenttia maailmanlaajuisesta bruttokansantuotteesta. Suurin ongelma on hyvinvointivaltioissa (World Alzheimer Report 2015: The Global Impact of Dementia).
Koska erityisesti dementian vaikeiden muotojen laitoshoitokulut ovat yhteiskunnalle merkittäviä, on varhainen taudin määritys tärkeää. Tällöin muistihäiriö saadaan tunnistettua ajoissa ja voidaan aloittaa parannettavissa olevien tekijöiden hoito, korjata tilaa heikentävät tekijät ja kohdentaa oikein diagnosoiduille potilaille oireenmukainen lääkehoito. Näin taudin etenemistä voidaan saada hidastettua ja potilaan kotihoitoaikaa pitkitettyä, sekä mahdollistaa potilaan ja omaisten mahdollisimman hyvä neuvonta sekä tukeminen (Erkinjuntti ym. 2007).
Alzheimerin taudin lisäksi muita etenevän dementian syitä ovat vaskulaarinen kognitiivinen heikentymä eli aivoverenkiertosairauden muistisairaus, Lewyn kappale –dementia, Parkinsonin taudin muistisairaus ja otsa-ohimolohkorappeumat. Alzheimerin tauti voi myös esiintyä kaikkien näiden kanssa yhdessä. Näistä Alzheimerin tauti yhdessä vaskulaarisen kognitiivisen heikentymän kanssa on melko yleinen ja iäkkäistä Alzheimer-potilaista jopa 70 %:lla todetaan vähintään lieviä aivoverenkiertosairauden muutoksia (Muistisairaudet:
Käypä hoito –suositus, 2017). Eräässä Itävallassa tehdyssä tutkimuksessa (n=1100, kaikilla dementia) Alzheimerin tauti esiintyi 82.9 %:lla ja lähes joka toisessa tapauksessa sekapatologiana (Jellinger ja Attems 2010).
Alzheimerin tauti on vaiheittain etenevä muistisairaus, joka aiheutuu tiettyjen aivoalueiden, niiden välisten yhteyksien ja neurokemiallisten järjestelmien selektiivisestä vaurioitumisesta. Tavallisimmin muutokset alkavat sisemmästä ohimolohkosta, erityisesti entorinaaliselta kuorikerrokselta ja hippokampuksista, josta aiheutuvat tyypilliset ensioireet (Erkinjuntti ym. 2007, Muistisairaudet: Käypä hoito –suositus, 2017). Tyypillisiä muutoksia ovat solun ulkopuoliset amyloidiplakit, solujen sisään kertyvät neurofibrillikimput, amyloidin kertyminen pienten aivoverisuonten seinämiin sekä hermosolujen synapsien kato.
Heikentymistä tapahtuu monissa aivojen hermovälittäjäainejärjestelmissä, joista
kolinergisen järjestelmän vaurio on tärkein (Erkinjuntti ym. 2007). Alzheimerin taudille tyypillisissä biomarkkereissa eli merkkiaineissa voidaan nähdä muutoksia jopa 15-20 vuotta ennen oireita (Dubois ym 2007, Dubois ym 2010, Albert ym. 2011, Dubois ym. 2014, Jack ym. 2018).
Beta-amyloidin sakkautumisen taustalla on amyloidiprekursoriproteiinin häiriintynyt aineenvaihdunta kuten sen pilkkoutuminen helpommin sakkautuviin muotoihin beta- sekretaasi-entsyymin toimesta. Myös sillä, kuinka monesta beta-amyloidipeptidistä plakit koostuvat on mahdollisesti toksisuuden kannalta merkitystä. Amyloidikaskadi-hypoteesin mukaan juuri beta-amyloidin kertyminen saisi aikaan neurofibrillikimppujen muodostumisen ja näin hermosolujen toimintahäiriön sekä solukuoleman (Hardy 2006).
Solujen mikrotubulusten toimintaan liittyvä tau-proteiini on neurofibrillikimppujen pääasiallinen muodostaja. Amyloidikaskaditeorian mukaan taun hyperfosforylaatio ja sen vuoksi muodostuvat neurofibrillikimput olisivat seurausta toksisesta beta- amyloidikonsentraatiosta aivoissa. Tau:n ja beta-amyloidin yhteyttä toisiinsa ei kuitenkaan vielä ymmärretä selvästi (Small ja Duff 2008). Perinteiset patologiset tunnusmerkit kuten amyloidiplakit ja neurofibrillikimput selittävät kuitenkin vain osan syistä dementian taustalla (Matthews ym. 2009) ja toisaalta amyloidiplakkien kertymistä voidaan havaita myös ei-dementoituneilla iäkkäillä (Sojkova ym. 2011). Alzheimerin tautia sairastavien henkilöiden aivoista onkin löytynyt lisäksi muun muassa makroskooppisia infarkteja, Lewyn kappaleita, hippokampusten skleroosia sekä ateroskleroosia ja arterioloskleroosia (Boyle ym. 2019). Lisäksi myös joukko muita mahdollisesti muunneltavissa olevia riskitekijöitä, kuten elintapatekijät, vaikuttaa dementian kliiniseen ilmenemiseen ja kognition heikkenemiseen (Matthews ym. 2009).
2.1.2 Oireet ja hoito
Dementiatasoisen Alzheimerin taudin kliininen oireenkuva jaetaan lievään, keskivaikeaan ja vaikeaan tautiin (Pirttilä ja Erkinjuntti 2001). Dementiatasoisia oireita edeltää lievä kognitiivinen heikentymä (mild cognitive impairment, MCI), joka ei ole kuitenkaan Alzheimerin taudille spesifi ja voi liittyä muihinkin dementiaa aiheuttaviin sairauksiin tai kokonaan muihin tiloihin (Sanford 2017).
Uusien asioiden oppimisen vaikeus ja tapahtumamuistin häiriöt ovat Alzheimerin taudin ensimmäiset oireet, sillä ensimmäiset muutokset ilmaantuvat näiden toimintojen kannalta keskeisiin ohimolohkon sisäosiin. Lisääntyvät häiriöt kognitiossa hallitsevat taudinkuvaa
sen kehittyessä. Muistitoiminnot ovat kaikissa taudin vaiheissa vaikeimmin vaurioituva kognitiivisen toiminnan osa-alue ja niitä seuraavat myöhemmin ilmaantuvat käytösoireet sekä toimintakyvyn heikkeneminen (Pirttilä ja Erkinjuntti 2001).
Tyypillistä ei-dementiatasoiselle Alzheimerin taudille on vaikeutunut uusien asiakokonaisuuksien oppiminen ja uusien nimien muistaminen, vieraan kielen hallitseminen, uusissa, vaativimmissa tilanteissa selviytymisen hankaloituminen sekä työtä tehdessä hidastuminen ja epävarmuus. Harrastusten ja tapahtumien seuraaminen vähentyy ja voi ilmeitä alakuloa, stressioireita sekä uupumusta. Neuropsykologisissa tutkimuksissa on todettavissa häiriö episodisessa muistissa: välitön kuultujen tarinoiden ja nähtyjen kuvioiden mieleen palautus on odotuksia heikompaa, samoin sanaluetteloiden ja –parien kertaileva oppiminen. Asioiden viivästetty muistiin palautus on myös heikentynyt, mutta annetut palautusvihjeet ovat vielä hyödyllisiä. Heikentymistä alkaa näkyä myös suunnittelukyvyssä ja vaativammassa kirjallisessa ilmaisussa. Muutokset ovat siis korostetumpia kuin terveen ikääntymisen aiheuttama uuden oppimisen tehokkuuden ja muistiin palauttamisen heikkeneminen. Muut neuropsykologiset löydökset ovat kuitenkin vielä lieviä eivätkä oireet häiritse merkittävästi päivittäistä toimintakykyä. Kliinisen Alzheimerin taudin dementian on todettu kehittyvät vuoden seurannan aikana 10-15 %:lle ja viiden vuoden seurannan aikana 50-75 %:lle, jos heillä on havaittu neuropsykologisissa testeissä tämän kaltainen muistihäiriö (Pirttilä ja Erkinjuntti 2001).
Lievässä Alzheimerin taudissa aivomuutokset ovat edenneet neokortikaaliseen vaiheeseen ja potilaat ovat kliinisesti dementoituneita. Muistin lisäksi myös muut kognition osa-alueet kuten kielellinen ilmaisu, päättely- ja ympäristön havainnointikyky heikkenevät.
Keskivaikeassa ja vaikeassa Alzheimerin taudissa ohimolohkojen sisäosat ovat lähes kokonaan tuhoutuneet ja puheen tuottaminen sekä selviytyminen arjen perustoiminnoista, kuten pukeutumisesta ja ruoan laitosta vaikeutuvat. Lisäksi alkaa ilmetä käytösoireita, kuten harhaluuloisuutta, masennusta ja vaeltelua. Vaikeassa tautimuodossa käytösoireet pahenevat: potilailla esiintyy muun muassa karkailua ja levottomuutta. Perustoiminnot eivät enää onnistu ilman apua ja puheen ymmärtäminen on vaikeaa. Käytöshäiriöistä huolimatta kyky käyttäytyä emotionaalisesti ja sosiaalisesti asiaan kuuluvasti säilyy potilailla pitkään.
Alzheimerin taudin eri vaiheissa ilmenee lisäksi epäselvää laihtumista (Pirttilä ja Erkinjuntti 2001).
Alzheimerin taudille ei ole olemassa parantavaa hoitoa, vaan vain oireen mukainen lääkitys.
Kolinergista järjestelmää vahvistava lääke, asetyylikoliinia hajottavan asetyylikoliiniesteraasin estäjä, tulisi aloittaa heti kun dementian oireet ovat alkaneet ja diagnoosi tehty. Varhainen aloitus on tärkeää mahdollisimman hyvän hoitotuloksen saamiseksi: oireet lievittyvät noin vuodeksi ja sen jälkeen etenevät hitaammin kuin ilman lääkitystä, jolloin laitoshoitoon joutuminen siirtyy. Kohtalaisen vaikeassa ja vaikeassa taudissa voidaan mukaan lisätä liiallista glutamaatin vaikutusta hillitsevä NMDA-reseptorin salpaaja, Memantiini. Molemmat lääkkeet parantavat kognitioita, selviytymistä päivittäisistä toimista, käytösoireita sekä potilaasta saatavaa yleisvaikutelmaa (Erkinjuntti ym. 2007).
Psyykkisiin oireisiin ja käytöshäiriöihin voidaan saada helpotusta myös psyykelääkkeillä, mutta niiden hyödyt ovat keskinkertaisia ja haittavaikutukset moninaisia (Ballard ja Howard 2006). Lisäksi tärkeää on hoitaa tautia toissijaisesti heikentävät tilat kuten masennus sekä verisuonisairaudet. Nykyisillä lääkkeillä voidaan kuitenkin vain lievittää oireita tiettyyn rajaan saakka. Paljon uusia lääkkeitä on kehitteillä mutta mitään taudin kulkuun vaikuttavaa lääkettä ei vielä ole markkinoilla (Cummings ym. 2014, Cummings ym. 2018).
Lääkkeelliset hoidot ovat kuitenkin vain osa Alzheimerin taudin hoitoa ja potilaan sekä omaisten neuvonta, psykologinen ymmärtäminen ja muut yhteiskunnan tukitoimet muodostavat myös suuren osan hoidosta (Erkinjuntti ym. 2007).
2.1.3 Diagnostiikka ja uudet kriteerit varhaisen Alzheimerin taudin toteamiseksi Perinteisesti Alzheimerin tauti on diagnosoitu kliinisen oireenkuva eli todetun dementian perusteella. Vuonna 1984 julkaistujen diagnostisten kriteerien mukaan sairautta ei voida diagnosoida laboratoriotesteillä, jonka lisäksi myös muut mahdolliset dementiaa aiheuttavat syyt täytyi poissulkea ennen varman Alzheimerin tauti –diagnoosin saamista (McKhann ym 1984). Alzheimerin tautia ei voida nykyäänkään diagnosoida aivan täysin ehdottomaksi ennen kuin vasta kuoleman jälkeisissä tutkimuksissa. Kliininen diagnoosi tehdään arvioimalla mahdollista kognitiivista heikentymistä ja häiriöitä esimerkiksi sosiaalisissa ja työssä tarvittavissa toiminnoissa potilaan oireiden ja niiden kehitysvaiheiden perusteella.
Arviointi tehdään potilasta ja hänen läheisiään haastattelemalla sekä neuropsykologista testiä apuna käyttämällä. Käytössä oleva diagnosointitapa ja kriteerit kuten NINCDS- ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer's Disease and Related Disorders Association) (McKhann ym. 1984) on tehokas erottamaan Alzheimerin tautia sairastavat potilaat henkilöistä, joilla ei ole
dementiaa, mutta Alzheimerin taudin erottaminen muista dementiaa aiheuttavista sairauksista on vaikeampaa (Ballard ym. 2005).
Koska hyvin suurella osalla varhaista Alzheimerin tautia sairastavista ei ole vielä dementiaksi luokiteltavia oireita, tuli sen diagnosointi mahdolliseksi, kun uudet tutkimuskäyttöön tarkoitetut, Alzheimerin taudille tyypillisiin biomarkkereihin eli merkkiaineisiin perustuvat diagnostiset kriteerit julkaistiin (Dubois ym 2007, Dubois ym 2010, Albert ym. 2011, Dubois ym. 2014, Jack ym. 2018). Näitä biomarkkereita ovat amyloidimarkkerit: alentunut beta-amyloidi 1-42 -pitoisuus selkäydinnesteessä ja/tai amyloidikertymät PET-kuvauksessa sekä muut markkerit kuten kohonnut tau- proteiinipitoisuus ja fosforyloitunut tau selkäydinnesteessä, hippokampusatrofia MRI- kuvauksessa ja symmetrisesti ohimo- ja päälaenlohkojen alueelle painottuva hypometabolia FDG-PET:ssa. Ensimmäiset kriteerit julkaisi International Working Group (IWG) vuonna 2007 ja niissä varhainen Alzheimerin tauti määriteltiin seuraavasti: lievä episodisen muistin heikentymä ilman päivittäistä toimintakykyä merkittävästi häiritseviä dementiatasoisia oireita sekä ainakin jonkin Alzheimerin taudille tyypillisen biomarkkerin esiintyminen joko selkäydinnesteessä tai aivoissa. Episodisen- eli tapahtumamuistin heiketessä uuden oppimisesta tulee työlästä ja asioiden unohtaminen korostuu. Varhaisessa Alzheimerin taudissa on siten kyseessä melko samantasoinen kognition alenema kuin MCI:ssa, joka ei kuitenkaan välttämättä liity Alzheimerin taudin patologiaan, vaan voi olla myös muita dementoivia sairauksia edeltävä muoto tai täysin dementoivaan sairauteen liittymätön tila.
MCI:ssa ei myöskään ole välttämättä juuri episodisen muistin heikentymää vaan esimerkiksi toiminnanohjauksen tai jonkun muun osa-alueen häiriö. Lisäksi MCI-diagnoosi ei edellytä tietoa Alzheimerin taudin biomarkkereista.
Myöhemmin näitä varhaisen Alzheimerin taudin diagnostisia kriteereitä on päivitetty ja ne vaihtelevat hieman. Perusajatus on kuitenkin edelleen sama: yhä varhaisempi diagnoosi biomarkkereiden avulla, mutta eri biomarkkereille annetaan eri painoarvo:
amyloidimarkkereita pidetään ensisijaisina (Dubois 2014, Jack 2018). Tulevaisuudessa biomarkkereita apuna käyttämällä yhdessä kliinisen oireenkuvan kanssa voidaan saada varmennettua Alzheimerin taudin etiologia oireiden takana niillä potilailla, joilla on todettu lievä kognitiivinen heikentymä mutta ei vielä dementiaa. Tällöin potilaille voidaan valita jo tässä vaiheessa oikea hoitomuoto jos uusia hoitokeinoja on saatavilla. Lisäksi Alzheimerin taudin etenemistä dementia-vaiheeseen saatetaan pystyä ennustamaan nykyistä paremmin (Albert ym. 2011). Idea tarvitsee kuitenkin vielä tarkennuksia ja kehittelyä jotta se voitaisiin
ottaa käyttöön kliinisessä työssä. Biomarkkerit peilaavat aivojen patologisiin muutoksiin ja tarvitaan lisää ymmärrystä, jotta nämä patologiset kombinaatiot voidaan yhdistää oikeisiin biomarkkereihin ja erottaa esimerkiksi eri dementoivat sairaudet toisistaan (Ballard ym.
2011).
2.1.4 Riskitekijät ja suojaavat tekijät
Ikä kuvaa elämänaikaista altistumista ja on näin tärkein riskitekijä tiedonkäsittelyn heikentymiselle, muistioireille ja dementialle. Kliinisten oireiden synty määräytyy lopulta ikääntymismuutosten ja aivojen toimintaa heikentävien ja suojelevien tekijöiden yhteisvaikutuksesta (Muistisairaudet: Käypä hoito -suositus, 2017). Jotkin geenit lisäävät riskiä sairastua Alzheimerin tautiin ja osalla sairastuneista on myös suvussa dementiatapauksia, mutta arviolta vain 5-10 prosenttia varhaisella iällä (alle 60-65 vuotiaana) ilmenevistä tautitapauksista on vallitsevasti periytyvää muotoa. Tärkeimpiä syitä tähän vallitsevasti periytyvään Alzheimerin taudin muotoon, joka väestötasolla selittää alle 1 % kaikista tautitapauksista, ovat mutaatiot amyloidiprekursoriproteiinissa sekä preseniliini1 ja preseniliini2–geeneissä (Erkinjuntti ym. 2007). Tärkein sairastumisriskiä lisäävä, muttei varsinaisesti Alzheimerin tautia aiheuttava geneettinen tekijä taas on apolipoproteiini E:n (ApoE) alleeli ε4, joka kytkeytyy myöhäisellä iällä puhkeavaan suvuittain ilmenevään Alzheimerin tautiin. ApoE osallistuu elimistön rasva- aineenvaihduntaan ja aivoissa muun muassa neuronien uudiskasvuun, niitä ympäröivän myeliinitupen muodostamiseen, synapsien muodostamiseen sekä immuunijärjestelmän säätelyyn. Nämä ovat häiriintyneet ε4-alleelin kantajilla (Erkinjuntti ym. 2007).
Muita Alzheimerin taudin ja dementian riskitekijöitä ovat matala koulutustaso, vähäinen henkinen, sosiaalinen ja fyysinen aktiivisuus, masennus, runsas alkoholin käyttö, tupakointi, runsaasti tyydyttynyttä rasvaa sisältävä ruokavalio, aivovammat, korkea verenpaine sekä kolesteroli keski-iässä, insuliiniresistenttiys, metabolinen oireyhtymä, diabetes sekä lihavuus ja ylipaino (Muistisairaudet: Käypä hoito –suositus, Norton ym. 2014).
Todennäköisiksi suojaaviksi tekijöiksi on taas todettu korkea koulutustaso, henkinen ja sosiaalinen aktiivisuus, säännöllinen liikunta, omega-3–rasvahappojen saanti, antioksidantit (esimerkiksi C- ja E-vitamiini), tulehduskipulääkkeet, korkean verenpaineen lääkehoito sekä statiinit. Yleisesti ajatellen terveet elintavat ja aivojen terveydestä huolehtiminen läpi elämän on paras tapa ennaltaehkäistä muistisairauden puhkeamista (Muistisairaudet: Käypä hoito - suositus, 2017, WHO 2019).
Havainnot sekä tutkimusnäyttö riski- sekä suojaavista tekijöistä ovat kannustaneet myös dementiaan sairastumisen riskiä kuvaavien riskilaskureiden kehittelyyn. Tällainen on esimerkiksi Cardiovascular Risk Factors, Aging and Dementia (CAIDE) –riskilaskuri, joka ennustaa myöhemmän iän dementiariskiä keski-iässä (40-65 vuotiaana) esiintyvien riskitekijöiden perusteella. CAIDE-riskilaskuri ottaa huomioon iän, koulutusvuodet, sukupuolen, verenpaineen, painoindeksin (BMI), kolesterolin sekä fyysisen aktiivisuuden ja se on todettu hyväksi dementiariskin ennustajaksi (Kivipelto ym. 2006).
Monet vaskulaariset ja elintapoihin liittyvät tekijät on siis liitetty kohonneeseen riskiin vanhuuden kognitiiviseen häiriöön ja sairastumiseen Alzheimerin tautiin, dementian yleisimpään aiheuttajaan. Onkin arvioitu, että maailmanlaajuisesti yhden kolmasosan taustalla kaikista Alzheimer-tapauksista olisi jokin seitsemästä muunneltavista olevasta tekijästä: matala koulutustaso, keski-iän ylipaino ja kohonnut verenpaine, diabetes, tupakointi, masennus ja fyysinen inaktiivisuus, joista koulutus todettiin merkittävimmäksi.
Alzheimerin taudin esiintyvyyttä voitaisiin saada mahdollisesti vähennettyä vaikuttamalla näihin riskitekijöihin (Norton ym. 2014). Suomalaistutkimuksen mukaan elämäntapainterventiolla, sisältäen ravitsemusneuvontaa, liikuntaharjoittelua, muistiharjoittelua ja verisuonisairauksien riskitekijöiden hallintaa, voidaan parantaa tai säilyttää kognitiivista suorituskykyä iäkkäillä henkilöillä, jotka ovat riskissä sairastua dementiaan (Ngandu ym. 2015). Potentiaalisista Alzheimerin taudin ja dementian riskitekijöistä, ja toisaalta niiltä suojaavilta tekijöistä, on jo olemassa näyttöä, mutta tehokkaiden interventiotapojen kehittämiseksi on silti tehtävä vielä töitä (Ballard ym. 2011).
Lisäksi joistakin riskitekijöistä on saatu näyttöä havainnollisissa tutkimuksissa, mutta kliinisissä satunnaistetuissa kontrolloidussa tutkimuksissa taas ei. Näin on esimerkiksi sydän- ja verisuonisairauksia ehkäisevien statiinien (Song ym. 2013, Bunt ja Hogan 2017) ja hormonikorvaushoidon (Hormone Replacement therapy, HRT) osalta (Bove ym. 2014, Savolainen-Peltonen ym. 2019). Myös verenpainelääkkeiden hyötyjä tarkastelleiden tutkimusten tulokset ovat hieman ristiriitaisia (Ding ym. 2020).
2.2 Ravitsemuksen rooli Alzheimerin taudissa ja dementiassa
2.2.1 Ravitsemus ja ruokailutottumukset riski- ja suojelevina tekijöinä Alzheimerin taudissa
Yhteys muistisairauksien ja ravitsemuksen välillä on monimutkainen, mutta seuraavien tekijöiden uskotaan olevan keskeisessä asemassa: vähentynyt veren virtaus, jonka taustalla
on ajateltu olevan valtimotauti ja ateroskleroottiset plakit; happiradikaalien kertyminen aivoihin ja sen seurauksena mitokondrioiden toimintahäiriö sekä yleisesti ikääntymiseen liittyvä inflammaatio. Amyloidiplakit lisäävät happiradikaalituotantoa ja (mahdollisena lisääntynyttä hapetus-stressiä kompensoivana mekanismina) neurofibrillikimppujen muodostumista tau-proteiinista, joka taas häiritsevät hermovälittäjäaineiden ja kasvutekijöiden lisäksi myös ravintoaineiden kuljettamista mikrotubuluksia pitkin (Petersson ja Philippou 2016).
Monia yksittäisiä ravintoaineita on tutkittu mahdollisina muistisairauksien riski- ja suojaavina tekijöinä. Antioksidanttina toimivan seleenin plasmapitoisuus laskee iän myötä ja se saattaa olla yhteydessä heikentyneeseen kognitioon (Akbaraly ym. 2007), myös sinkki vähentää hapetus-stressiä sekä inflammaatiota. Näistä lisäravinteista ei kuitenkaan juuri ole todettu olevan hyötyä (Nuttal ja Oteiza 2014, Rutjes ym. 2018). Polyfenolit, joita saadaan muun muassa hedelmistä, marjoista, teestä, kahvista sekä hieman esimerkiksi suklaasta ja punaviinistä (Llorach ym. 2012), on liitetty parempaan yleiseen kognitioon (Rabassa ym.
2015). Esimerkiksi polyfenoleihin kuuluvat flavonoidit suojaavat aivoja hapetus-stressiltä ja inflammaatiolta, sekä vahvistavat synapseja ja tehostavat verenvirtausta, jolla on positiivinen vaikutus oppimis- ja muistamiskykyyn. Niiden saanti ravinnosta saattaa vaikuttaa Alzheimerin taudin etenemiseen ja dementian oireiden ilmestymiseen (Williams ja Spencer 2012). Myös eri vitamiineja on tutkittu paljon, mutta esimerkiksi E- ja C- vitamiineilla, jotka ovat antioksidantteja, ei ole todettu lisäravinteina käytettynä olevan vaikutusta, vaikka ravinnosta saatu askorbiinihappo saattaakin vaikuttaa kognitioon positiivisesti (Barnard ym. 2014, Harrison ym. 2014). B12-vitamiinin tiedetään olevan tärkeä aivojen ja hermoston terveydelle sekä verisolujen muodostumiselle. Sen imeytyminen on heikompaa yli 50-vuotiailla (Barnard ym. 2014), mutta tutkimustulokset B12:ta kognitiota parantavana tekijänä ovat eriäviä (O’Leary ym. 2012, Rutjes ym. 2018). Seerumin matala D-vitamiinitaso on myös yhdistetty heikompaan kognitioon ja mahdollisesti suurempaan Alzheimerin taudin riskiin (Balion ym. 2012). Pitkäketjuiset omega-3- rasvahapot, DHA ja EPA, on taas liitetty vähentyneeseen inflammaatioon ja parempaan solukalvojen sekä kardiovaskulaarijärjestelmän toimintaan (Janssen ja Kiliaan 2014).
Tutkimuksissa on saatu ristiriitaisia tuloksia, mutta omega-3-rasvahapot saattavat vaikuttaa positiivisesti tiettyihin kognition osa-alueisiin henkilöillä, joilla on lievä kognitiivinen heikentymä mutta ei terveillä tai jo dementiaa sairastavilla (Mazereeuw ym. 2012). Kaiken kaikkiaan eri ravintoaineista yksittäisinä lisäravinteina käytettyinä ei ole saatu joko näyttöä
ollenkaan tai se on ollut hyvin vähäistä. Lisäksi useissa ravintoaineiden ja kognition yhteyttä tarkastelleissa tutkimuksissa on myös esiintynyt jonkin verran rajoitteita (Rutjes ym. 2018) ja ne ovat olleet lähinnä havainnollisia eivätkä kliinisiä tutkimuksia (Scarmeas ym. 2018).
Maailman terveysjärjestön (World Health Organization, WHO) kanta onkin, että lisäravinteita tai yksittäisiä vitamiineja ei voi suositella dementian ehkäisyyn (WHO 2019).
Yksittäisiä ravintoaineita tutkittaessa on siis saatu ristiriitaisia tuloksia. Tämän vuoksi saattaa olla mielekkäämpää tutkia ruokavaliomalleja, sillä ravintoaineiden vaikutus yhdessä saatuna voi olla merkittävämpi, vaikka tehosta yksin käytettynä ei olisikaan näyttöä. WHO:n suosituksen mukaan terveelliseen muistisairauksia ehkäisevään ruokavalioon kuuluu vähintään 400 g hedelmiä ja vihanneksia päivässä, palkokasveja, pähkinöitä ja täysjyväviljatuotteita. Päivittäin saadusta energiamäärästä alle 10 prosentin tulisi koostua lisätyistä sokereista sekä alle 30 prosentin rasvoista. Lisäksi suolaa suositellaan käytettävän enintään 5 g päivässä, joka vastaa noin yhtä teelusikallista (WHO 2019).
Paljon hedelmiä, vihanneksia, täysjyväviljaa ja palkokasveja; kohtuullisesti maitotuotteita, kalaa ja alkoholia (viiniä) sekä vain vähän tyydyttyneitä rasvahappoja, punaista lihaa ja lihatuotteita sisältävän Välimeren ruokavalion laaja noudattaminen on monien tutkimusten mukaan yhteydessä dementian ja Alzheimerin taudin alhaisempaan riskiin, sekä vähäisempään kognitiivisen heikentymisen määrään ja riskiin (van de Rest ym. 2015). Myös WHO suosittelee hiljattain julkaistuissa suosituksissaan Välimeri-tyyppistä ruokavaliota kognition heikkenemisen ja dementian kehittymisen ehkäisyyn aikuisille, joilla on normaali kognitio tai lievä kognitiivinen heikentymä (WHO 2019). Sekä paljon oliiviöljyä että paljon pähkinöitä sisältävällä Välimeren ruokavaliolla on huomattu olevan positiivisia vaikutuksia, mutta paljon oliiviöljyä sisältävä versio on todettu hieman paremmaksi kognitiivisilla testeillä mitattuna (van de Rest ym. 2015). Jotkin yksittäiset tekijät tietyssä ruokavaliossa ovatkin mahdollisesti merkittävämpiä kuin toiset, ja monityydyttymättömillä rasvahapoilla voi olla tällainen vaikutus. Myös täysjyväviljat, pähkinät, siemenet ja palkokasvit on liitetty itsenäisinä ravinnonlähteinä parempaan kognitiiviseen suorituskykyyn (Petersson ja Philippou 2016).
Välimeren ruokavalion positiiviset vaikutukset kognitioon tulevat mahdollisesti usean mekanismin kautta. Sen on todettu vaikuttavan kardiovaskulaarisiin riskitekijöihin ja pienentävän riskiä kuolla sydäninfarktiin, aivohalvaukseen ja muihin verenkiertoelimistön sairauksiin (Estruch ym. 2018) ja parantavan näin myös aivojen verenkiertoa (Petersson ja
Philippou 2016). Toiseksi se sisältää paljon antioksidantteja, C- ja E-vitamiinia, folaattia sekä polyfenoleita, joka voivat vähentää aivojen hapetus-stressiä sekä parantaa mitokondrioiden toimintaa (Petersson ja Philippou 2016). Välimeren ruokavalion noudattaminen saattaa myös laskea inflammaatio-astetta aivoissa ja ruokavaliota noudattavilla on havaittu verrokkeja matalampi CRP-taso, vähemmän tulehdussoluja ja tulehduksen välittäjäaineita sekä veren hyytymiseen vaikuttavia tekijöitä. Tällä voi olla myös positiivinen vaikutus sydämen ja verisuonten toimintakykyyn (Chrysohoou ym. 2004).
Välimeren ruokavalio saattaa myös vähentää tunnettuja dementian riskitekijöitä.
Esimerkiksi täysjyväviljat ja palkokasvit nostavat verensokeria hitaasti ja tasaisesti ilman piikkejä (niin sanottu matala glykeeminen indeksi), joka vähentää aterian jälkeistä hyperglykemiaa ja -insulinemiaa sekä laskee myöhemmin aterian jälkeen veressä kiertävien vapaiden rasvahappojen määrää ja voi mahdollisesti näin suojella sydän- ja verisuonitaudeilta (Rodríguez-Rejón ym. 2014).
Joissain tutkimuksissa on havaittu myös WHO:n suosituksiin kroonisten sairauksien ehkäisyyn perustuvan HDI-ruokavalion sekä paljon hedelmiä, vihanneksia, palkokasveja, maitoa, täysjyvää, lihaa, papuja, öljyä ja vain vähän tyydyttynyttä rasvaa, natriumia ja kovista rasvoista, alkoholijuomista sekä lisätystä sokerista tulevaa energiaa sisältävän HEI- ruokavalion, kuten myös verenpaineen alentamista varten kehitetyn vähärasvaisen Dietary Approaches to Stop Hypertension eli DASH-ruokavalion (paljon hedelmiä, vihanneksia ja vähärasvaisia maitotuotteita sekä vähän tyydyttyneitä rasvahappoja ja kolesterolia) yhteys parempaan kognitioon (van de Rest ym. 2015). Lisäksi MIND-ruokavalion (Mediterranean- DASH Diet Intervention for Neurodegenerative Delay), joka on kehitetty yhdistämällä Välimeren ja DASH-ruokavalion komponentteja parhaan dementiaa ehkäisevän tutkimusnäytön perusteella, on todettu hidastavan ikääntymiseen liittyvää kognitiivista heikentymistä (Morris ym. 2015). Hyvin Välimeren ruokavaloin kaltaisella pohjoismaalaisella ruokavaliolla (Nordic diet) saattaa myös olla samankaltaisia positiivisia vaikutuksia (Shakersain ym. 2018).
2.2.2 Ravitsemustila ja aliravitsemus
Ravitsemustilaa ja mahdollista aliravitsemusta on tutkittu paljon jo dementiaa sairastavilla, ja sen on todettu olevan yhteydessä kognitiiviseen terveyteen ja toimintakykyyn ollen tärkeä tekijä dementian etenemisessä: huono ravitsemustila ennustaa nopeampaa kognitiivista heikentymistä ja huonompaa toimintakykyä (Sanders ym. 2016). Luvut aliravitsemuksen
esiintyvyydestä dementiaa sairastavilla vaihtelevat melko paljon lähteestä riippuen (Guigoz ym. 2002, Vellas ym. 2005, Droogsma ym. 2013), mutta esimerkiksi eräässä sveitsiläisessä tutkimuksessa (n=940) kotona asuvista dementiaa sairastavista 5.2 prosenttia oli aliravittuja ja 42.6 prosentilla oli suurentunut aliravitsemuksen riski. Alzheimerin tautia sairastavista (n= 116) 4.8 prosenttia todettiin aliravituiksi ja 40.8 prosenttia kohonneen aliravitsemusriskin omaaviksi. Aliravitsemus oli tässä tutkimuksessa huonomman kognition lisäksi yhteydessä huonompaan päivittäiseen toimintakykyyn, käytöshäiriöiden esiintymiseen sekä suurempaan omaisten ja hoitajien taakkaan (Roque ym. 2013).
Dementiaa sairastavat on todettu terveitä henkilöitä kevyemmiksi ja pienemmän BMI:n omaaviksi sekä sairaus riskiksi kehon lihasmassan vähenemiselle (Santos ym. 2018). On myös todettu, että mitä vakavampi dementia on, sitä pienempiä ovat sekä keskikäsivarren ympärysmitta että triceps-ihopoimu, huolimatta siitä, että Alzheimer-potilaiden energian saanti ei välttämättä ollut terveitä vähäisempää. Ongelmia syömiskäyttäytymisessä, kuten heikentyneessä ruokahalussa, ruosta kieltäytymisessä ja toisaalta satunnaisessa ylensyömisessä, on epäilty taustaksi painon muutokseen (Wang ym. 2004).
Koska Alzheimerin taudin patologiset muutokset ilmaantuvat ensin ja voimakkaimmin mediaaliselle temporaali-alueella (Erkinjuntti ym. 2007), jolla on muistin lisäksi tärkeä rooli myös tunteiden, syömiskäyttäytymisen ja painon säätelyssä, voi sillä olla vaikutusta painonlaskuun (Riviere ym. 1999). Mediaalisen temporaali-cortexin atrofia onkin liitetty matalampaan kehon painoon Alzheimer-potilailla (Grundman ym. 1996). Lisäksi Alzheimerin taudin patofysiologiset muutokset aiheuttavat muutoksia hormonitoiminnassa (Rasmuson ym. 2002) ja muutoksia aivojen energia-aineenvaihdunnassa (Ogawa ym. 1996), joka voi heijastua koko kehoon (Wang ym. 2004). Muita potentiaalisia syitä painon laskuun ovat aivo-degeneraation aiheuttama häiriö haju- ja makuaistissa (Doty 2001), kognitiivisen häiriön aiheuttama kyvyttömyys valmistaa ja syödä aterioita (Berlinger ym. 1991), korkea energian kulutus aiheutuen esimerkiksi dementiaan liittyvistä käytöshäiriöistä kuten vaeltelusta ja levottomuudesta (White ym. 1998) sekä komorbiditeettien esiintyminen (Guyonnet ym. 1998). Painon laskun tausta Alzheimerin taudissa on siis monitekijäinen eivätkä muutokset energian saannissa tai sen kulutuksessa ole sen ainoita syitä.
Ruokavaliotekijät kuten vähentynyt syöminen, painon lasku ja matala BMI sekä fyysiset mitat kuten keskikäsivarren ympärysmitta, on yhdistetty ennustaviksi tekijöiksi dementian etenemiseen vaikeammalle asteelle sekä kuolemaan jäljellä olevaan aikaan (Sanders ym.
2018). Huonolla ravitsemustilalla on myös todettu yhteys dementiaan liittyvien käytösoireiden pahenemiseen (Guerin ym. 2005).
Ravitsemuksellisen tilan arviointi yhdessä kognitiivisten testien kanssa saattaa auttaa löytämään ne varhaista Alzheimerin tautia sairastavat, joiden sairaus on riskissä edetä.
Heikentynyt kokonaisravitsemustila, joka on kokonaisravitsemustilaa mittaavalla Mini Nutritional Assessment (MNA) -testillä havaittavissa jo ennen muutoksia painossa tai BMI:sa, on todettu etenemistä ennustavaksi tekijäksi toisin kuin esimerkiksi kolinerginen lääkehoito tai koulutustaso. Lisäksi huono ravitsemustila yhdistettynä vakavampaan kognitiiviseen häiriöön on havaittu suuremmaksi riskitekijäksi etenemiselle kuin pelkästään toinen näistä (Ousset ym. 2008). Myös alentunut aivojen mediaalisten prefrontaalialueiden aineenvaihdunta saattaa olla yhteydessä ravitsemustilaan varhaista Alzheimerin tautia sairastavilla (Sugimoto ym. 2017). Ravitsemus saattaakin olla potentiaalinen intervention kohde tulevaisuudessa varhaisen Alzheimerin taudin etenemisen estämiseksi ja hidastamiseksi. Jos ravitsemustilan arviointi olisi osa kliinisen arvioinnin rutiinia, lisääntyisi tutkimus ennaltaehkäisevästä lähestymistavasta Alzheimerin taudin ja dementia hoitoon (Ousset ym. 2008). On todennäköistä, että energiatasapainon säätelyn häiriöllä, B12- vitamiinilla, folaatilla, homokysteiini-tasolla (Ravaglia ym. 2005) ja ravinnosta saatavilla rasvoilla (Morris ym. 2005) on kaikilla osa taudin patogeneesissa. Patologia on kuitenkin monimutkainen ja monitekijäinen, joten on vielä epäselvää, miten nämä tekijät vaikuttavat yhdessä geneettisten ja biologisten tekijöiden sekä ympäristön kanssa (Gonzales-Gross ym.
2001).
2.3 Tutkimuksen tarkoitus
Tämän poikkileikkaustutkimuksen tavoitteena oli kuvailla varhaista Alzheimerin tautia sairastavien henkilöiden ravitsemustilaa ja ruokailutottumuksia. Lisäksi tavoitteena on selvittää ravitsemustilan ja ruokailutottumusten mahdollista yhteyttä kognitiiviseen suorituskykyyn sekä toimintakykyyn. Tutkimus saattaa tuottaa uutta tietoa, koska tätä potilasjoukkoa on tutkittu varsin vähän diagnostisten kriteerien varhaisen Alzheimerin taudin toteamiseksi ollessa melko uudet. Parempi tuntemus saattaa auttaa kehittämään tehokkaita keinoja ennaltaehkäistä dementian kehittymistä sekä kognition ja toimintakyvyn heikkenemistä.
3. AINEISTO JA MENETELMÄT 3.1 MIND-ADmini tutkimus
Opinnäytetyön aineisto koostuu Multimodal Preventive Trial for Alzheimer’s Disease (MIND-ADmini) -tutkimuksen osallistujista ja heidän tutkimustiedoistaan tutkimuksen alussa (N=62). MIND-ADmini-tutkimus on satunnaistettu kontrolloitu pilottitutkimus, jonka Itä-Suomen yliopisto toteuttaa yhteistyössä Karoliinisen instituutin (Ruotsi), INSERM/Toulousen yliopiston (Ranska) ja Saarlandin yliopiston (Saksa) kanssa. MIND- ADmini -tutkimus on saanut kussakin maassa puoltavan lausunnon paikalliselta eettiseltä toimikunnalta (Suomessa Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettinen toimikunta, lausunto 190/2017). Kaikki tutkittavat ja heidän tukihenkilönsä ovat allekirjoittaneet ennen tutkimuksen alkua kirjallisen suostumuksen osallistumisesta tutkimukseen. MIND-ADmini -tutkimus toteutetaan Maailman Lääkäriliiton Helsingin julistuksen sekä hyvän kliinisen tutkimustavan periaatteiden mukaisesti.
MIND-ADmini-tutkimus on parhaillaan käynnissä ja se kestää 6 kuukautta. Sen tarkoituksena on arvioida tehostetun, monitekijäisen elintapaintervention sekä elintapaintervention ja ravintovalmisteen yhdistelmän soveltuvuutta varhaista Alzheimerin tautia sairastaville henkilöille (prodromaalivaiheen Alzheimerin tauti Dubois ym. 2007 mukaan). Tutkimuksessa selvitetään kyseisen potilasjoukon halukkuutta osallistua tutkimukseen ja sitä, miten hyvin he noudattavat interventiota (Multimodal Preventive Trial for Alzheimer’s Disease (MIND-ADmini)). Tutkittavat satunnaistetaan kolmeen yhtä suureen ryhmään, joista yksi on tavallista elintapaneuvontaa saava kontrolliryhmä. Toinen ryhmä osallistuu tehostettuun elintapainterventioon, johon kuuluu ravitsemusneuvontaa, liikuntaharjoittelua, muistiharjoittelua sekä sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöiden hallintaa. Elintapainterventio on mukautettu satunnaistetusta kontrolloidusta Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability (FINGER)- tutkimuksesta, jossa monitekijäisen elintapaintervention osoitettiin ehkäisevän kognition heikentymistä terveillä ikäihmisillä, joilla on kohonnut dementiariski (Ngandu ym. 2015).
Kolmas ryhmä saa sekä elintapaintervention että Souvenaid-ravintovalmistetta, joka sisältää Fortasyn Connect -ravintoaineyhdistelmän. Souvenaidin vaikutuksia kognitioon varhaista Alzheimerin tautia sairastavilla henkilöillä tutkittiin satunnaistetussa kontrolloidussa LipiDiDiet-tutkimuksessa (Soininen ym. 2017). Interventio- ja kontrolliryhmän välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa ensisijaisessa päätetapahtumassa (Neuropsychological
Test Battery NTB-testisarja), mutta positiivisia vaikutuksia havaittiin joissain toissijaisissa päätetapahtumissa (mm. hippokampuksen tilavuus pieneni vähemmän ja kognitio/toimintakyky heikkeni vähemmän Clinical Dementia Rating scale Sum of Boxes CDR-SB pistein määriteltynä) (Soininen ym. 2017).
3.2 Tutkittavat
MIND-AD-mini tutkimukseen kutsutaan osallistumaan 60-85 vuotiaita miehiä sekä naisia, joilla todetaan International Working Group 1 (IWG-1) kriteerien (Dubois ym. 2007) mukainen varhainen Alzheimerin tauti, eli lievää episodisen muistin heikentymistä:
vaatimuksena on vähintään yhden keskihajonnan poikkeama vähintään kahdessa kahdeksasta neuropsykologisessa testissä, joista vähintään yhden tulee olla muistitesti.
Käytettyjä muistitestejä olivat Free and Cued Selective Reminding test (FCSRT) - delayed free recall (viivästetty mieleen palautus) ≤ 8 pistettä, FCSRT free recall - learning ≤ 22 pistettä, WMS-R story delayed recall ≤75% (kielellisen muistin tehtävä, kertomuksen viivästetty mieleen palautus) ja Wechsler Memory Scale Revised (WMS-R) delayed recall of figures ≤ 75% (kuvioiden viivästetty mieleen palautus). Muita testejä olivat Trail Making Test A (TMT A) ≥ 60 sekuntia, Trail Making Test B (TMT B) ≥ 150 sekuntia, Symbol Digit Substitution Test ≤ 35 pistettä (120 sekuntia) ja Kategorinen fluenssi ≤ 16 pistettä (60 sekuntia).
IWG-1 kriteereiden mukaan varhaista Alzheimerin tautia sairastavilla tulee myös olla vähintään yksi poikkeava Alzheimerin taudille tyypillinen biomarkkeri aivo- selkäydinnesteessä, PET- tai magneettikuvauksessa lievän episodisen muistin heikkenemisen lisäksi. Tämän kriteerin tuli täyttyä myös MIND-ADmini-tutkimukseen osallistuneilla henkilöillä. Biomarkkerikriteerit ovat vähintään yksi seuraavista kolmesta: 1.
aivo-selkäydinnesteessä beta-amyloidi 1-42/1-40x10 –suhde <1 ja/tai kohonnut T-tau ja/tai fosforyloitunut tau ja/tai matala beta-amyloidi 1-42; 2. mediaalisen ohimolohkon atrofiaa MRI-kuvauksessa (MTA-luokitus vähintään 1) tai 3. Alzheimerin taudille tyypillinen muutos FDG-PET:ssa ja/tai PiB-PET:ssa. Lisäksi tutkimukseen mukaan otetuilla tulee olla elintapariskitekijöitä ja siten potentiaalia tehdä elintapamuutoksia. Vähintään kahden seuraavista kriteereistä tulee täyttyä: vähemmän kuin 2.5 tuntia fyysistä aktiivisuutta viikossa; vähemmän kuin viisi annosta hedelmiä ja vihanneksia päivässä; vähemmän kuin kaksi annosta kalaa viikossa; kohonnut verenpaine tai diagnosoitu verenpainetauti; diabetes tai kohonnut veren paastosokeri tai sokerihemoglobiini HbA1C; vähintään kuukauden
kestäneitä univaikeuksia tai masennus- tai stressioireita, jotka vaikuttavat jokapäiväiseen elämään. Tutkittavien MMSE-pistemäärän tulee olla myös vähintään 24 ja heillä on oltava läheinen, joka pystyy toimimaan tukihenkilönä tutkimuksessa.
Poissulkukriteereitä ovat diagnosoitu dementia, omega-3 valmisteiden tai B6, B12, foolihappo-, C- ja/tai E-vitamiinivalmisteiden käyttö suurilla annoksilla, vakava rinnakkaissairaus tai masennus, alkoholin tai lääkkeiden väärinkäyttö, osallistuminen toiseen kliiniseen tutkimukseen, MRI- tai CT-kuvauksessa havaittu aivohalvaukseen, kallonsisäiseen vuotoon, aivovammaan tai normaalipaineiseen hydrokefalukseen sopiva löydös tai merkittävästi heikentynyt näkö- tai kommunikointikyky (Multimodal Preventive Trial for Alzheimer’s Disease (MIND-ADmini)).
3.3 Ravitsemustilan ja ruokailutottumusten arviointi
Ravitsemustilaa arvioitiin MIND-ADmini -tutkimuksessa Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) -kyselyn avulla (taulukko 1). MNA-SF on yleisesti käytössä oleva työkalu virheravitsemuksen ja sen riskin seulontaan ikäihmisillä (Rubenstein ym. 2001, Guigoz 2006, Vellas ym. 2006, Kaiser ym. 2009) sisältäen kuusi kysymystä (pidemmän MNA-kyselyn kuusi ensimmäistä kohtaa). Kysymykset liittyvät viimeaikaisiin muutoksiin ravinnonsaannissa, painossa, psyykkisen stressin kokemisessa ja akuutissa sairastamisessa.
Lisäksi kysytään liikuntakyvystä, neuropsykologisten ongelmien esiintymistä ja painoindeksistä (BMI). Kunkin kysymyksen pisteet lasketaan yhteen kokonaispistemäärän ollessa 0–14. 12–14 pistettä tarkoittaa normaalia ravitsemustilaa, 7–11 pistettä kohonnutta virheravitsemuksen riskiä ja 0–6 pistettä virheravitsemustilaa. MIND-ADmini- tutkimuksessa kysely tehtiin tutkimushoitajan toimesta screening-käynnillä.
Taulukko 1. Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) kysely (mukaillen Nestlé 1994, muokattu 2009)
Tutkittavien ruokailutottumuksia kartoitettiin laajan ruokafrekvenssikyselyn avulla, jonka tutkittavat täyttivät itse tutkimuksen alussa. Tutkittavien ruokailutottumukset pisteytettiin ja niiden pohjalta laskettiin Välimeren ruokavaliota kuvaava indeksi (Mediterranean Diet Index, MEDAS-pisteet) (Schröder ym. 2011). MEDAS-pisteiden laskentaa varten huomioon otettiin kysymykset, jotka koskivat eri liha- ja kasvisruokien kulutusta, kasvipohjaisten kastikkeiden käyttöä, ruoan valmistukseen käytettävän rasvan laatua, oliivi- ja muiden kasviöljyjen käyttöä sekä pähkinöiden, siementen, palkokasvien, vihannesten, juuresten, hedelmien, marjojen, voin ja kerman sekä makeiden leivonnaisten ja keksien kulutusta.
Lisäksi huomioitiin kysymys alkoholittomien juomien sekä viinin käytöstä. Koko ravitsemuskysely oli laajempi ja se sisälsi myös muita kysymyksiä. MEDAS-pisteiden A. Onko ravinnonsaanti vähentynyt viimeisen kolmen kuukauden aikana
ruokahaluttomuuden, ruuansulatusongelmien, puremis- tai nielemisvaikeuksien takia?
0 = ravinnonsaanti on vähentynyt huomattavasti 1 = ravinnonsaanti on vähentynyt hieman 2 = ei muutoksia
B. Painonpudotus kolmen viime kuukauden aikana 0 = painonpudotus yli 3 kg
1 = ei tiedä
2 = painonpudotus 1-3 kg 3 = ei painonpudotusta C. Liikkuminen
0 = vuode- tai pyörätuolipotilas
1 = pääsee ylös sängystä, mutta ei käy ulkona 2 = liikkuu ulkona
D. Onko viimeisen kolmen kuukauden aikana ollut psyykkistä stressiä tai akuutti sairaus?
0 = kyllä 2 = ei
E. Neuropsykologiset ongelmat 0 = dementia tai masennus 1 = lievä dementia
2 = ei ongelmia F. BMI 0 = alle 19
1 =19 tai yli mutta alle 21 2 = 21 tai yli mutta alle 23 3 = 23 tai enemmän
maksimimäärä oli 14 (mitä korkeammat pisteet, sitä paremmin ruokavalio vastasi Välimeren ruokavaliota). Taulukossa 2 on kuvattu, miten MEDAS-pisteet laskettiin.
Taulukko 2. Välimeren ruokavaliota kuvaava indeksi (Mediterranean diet –index) Viikoittainen seuraavien ruokalajien kulutus:
1. ___ annosta kalaruokia 2. ___ annosta makkararuokia
3. ___ annosta kana- tai broileriruokia 4. ___ annosta liharuokia
5. ___ annosta kasvisruokia pääruokana
1 piste, jos:
kohdat 2. + 4. < 7 + 1 piste, jos:
kohta 1. >= 3 + 1 piste, jos:
kohdat 2. + 4. < 3.
Kasvipohjaiset kastikkeet:
1. 2 annosta päivässä tai enemmän 2. 1 annos päivässä
3. 4-6 annosta viikossa 4. 1-3 annosta viikossa
5. Vähemmän kuin yksi annos viikossa tai ei lainkaan
1 piste, jos vastaus on vaihtoehto 1., 2., tai 3.
Kotona ruoanvalmistukseen pääasiassa käytetty rasva:
1. Enimmäkseen extra virgin -oliiviöljyä 2. Enimmäkseen tavallista oliiviöljyä 3. Enimmäkseen rypsiöljyä
4. Enimmäkseen muuta kasviöljyä tai rasiamargariinia 5. Kasvisterolimargariinia
6. Voita tai leivontamargariinia
7. Ei lainkaan rasvaa/ emme laita ruokaa kotona
1 piste, jos vastaus on vaihtoehto 1., 2. tai 3.
Oliivi- ja muiden kasviöljyjen käyttö päivässä:
1. 4 ruokalusikallista tai enemmän 2. Alle neljä ruokalusikallista
1 piste, jos vastaus on vaihtoehto 1.
Pähkinät ja siemenet:
1. 2 annosta päivässä tai enemmän 2. 1 annos päivässä
3. 4-6 annosta viikossa 4. 3 annosta viikossa 5. 1-2 annosta viikossa
6. Vähemmän kuin yksi annos viikossa tai ei lainkaan
1 piste, jos vastaus on vaihtoehto 1., 2., 3. tai 4.
Palkokasvit:
1. 2 annosta päivässä tai enemmän 2. 1 annos päivässä
3. 4-6 annosta viikossa 4. 3 annosta viikossa 5. 1-2 annosta viikossa
6. Vähemmän kuin annoksen viikossa tai ei lainkaan
1 piste, jos vastaus on vaihtoehto 1., 2., 3. tai 4.
Vihannekset ja juurekset:
1. 5 annosta päivässä tai enemmän 2. 3-4 annosta päivässä
3. 2 annosta päivässä 4. 1 annos päivässä
1 piste, jos vastaus on vaihtoehto 1., 2. tai 3.
5. 4-6 annosta viikossa 6. 1-3 annosta viikossa
7. Vähemmän kuin annoksen viikossa tai ei lainkaan Hedelmät ja marjat:
1. 4 annosta päivässä tai enemmän 2. 3 annosta päivässä
3. 1-2 annosta päivässä 4. 4-6 annosta viikossa 5. 1-3 annosta viikossa
6. Vähemmän kuin annoksen viikossa tai ei lainkaan
1 piste, jos vastaus on vaihtoehto 1. tai 2.
Voi ja kerma:
1. 4 annosta päivässä tai enemmän 2. 2-3 annosta päivässä
3. 1 annos päivässä 4. 4-6 annosta viikossa 5. 1-3 annosta viikossa
6. Vähemmän kuin annoksen viikossa tai ei lainkaan
1 piste, jos vastaus on vaihtoehto 4., 5. tai 6.
Makeat leivonnaiset ja keksit:
1. Vähemmän kuin annoksen viikossa tai ei lainkaan 2. 1 annos viikossa
3. 2-3 annosta viikossa 4. 4-6 annosta viikossa 5. 1 annos päivässä
6. 2 annosta päivässä tai enemmän
1 piste, jos vastaus on vaihtoehto 1. tai 2.
Seuraavien juomien kulutus päivässä:
1. ___ kupillista teetä
2. ___ kupillista kofeiinitonta teetä 3. ___ kupillista kahvia
4. ___ kupillista kofeiinitonta kahvia
5. ___ pullollista (3 dl) sokeroituja virvoitusjuomia 6. ___ pullollista (3dl) sokeritonta virvoitusjuomaa 7. ___ lasillista (2 dl) täysmehua
8. ___ lasillista (2dl) sokeroitua mehua
1 piste, jos: kohdat 5. ja 8. <
1
Viinin kulutus viikossa:
1. 42 annosta tai enemmän 2. 28-41 annosta
3. 21-27 annosta 4. 15-20 annosta 5. 7-14 annosta 6. 5-6 annosta 7. 3-4 annosta 8. 1-2 annosta
9. Ei lainkaan tai vähemmän kuin yksi annos viikossa
1 piste, jos vastaus on vaihtoehto 2., 3., 4., 5. tai 6.
Yhteensä max. 14 pistettä
3.4 Kognition ja toimintakyvyn arviointi
Kognitiota arvioitiin MIND-ADmini tutkimuksessa kognitiivisen tehtäväsarjan (NTB) sekä Mini-Mental State Examination (MMSE)) -testin avulla. Toimintakykyä arvioitiin CDR-SB
sekä Alzheimer’s Disease Cooperative Study – Activities of Daily Living (ADCS-ADL) haastatteluiden avulla. NTB-testit MIND-ADmini-tutkimuksessa teki psykologi; MMSE- kyselyn ja CDR- sekä ADCS-ADL-haastattelut suoritti tutkimushoitaja.
MMSE on yleiseen käyttöön vakiintunut muistin ja tiedonkäsittelyn testi. Testissä on 30 kysymystä, joista jokaisesta saa oikein vastatessaan yhden pisteen maksimipistemäärän ollen näin 30. 24 pistettä tai vähemmän tulkitaan yleensä poikkeavaksi, mutta esimerkiksi koulutustaso vaikuttaa testitulokseen (Muistisairaudet: Käypä hoito –suositus, 2017). CDR perustuu potilaan sekä hänen läheisensä haastatteluun ja se arvioi potilaan toimintakykyä kuudella eri osa-alueella: muisti, orientaatio, arvostelukyky, yhteisölliset toiminnat, koti ja harrastukset sekä kyky huolehtia itsestään. Osa alueet pisteytetään erikseen ja näistä lasketaan vielä tietyllä kaavalla yleisarvio (luokituksen skaala 0–3) (Muistisairaudet: Käypä hoito –suositus, 2017). MIND-ADmini:ssa laskettiin CDR- sum of boxes –pisteet (CDR- SB), jossa eri osioiden pisteet lasketaan yhteen pisteskaalan ollessa 0–18 (O’Bryant ym.
2008) (mitä korkeammat pisteet sitä vaikeampi kognition/toimintakyvyn häiriö). ADCS- ADL on omaiselle tai läheiselle henkilölle tehtävä strukturoitu kysely, joka mittaa suoriutumista päivittäisistä toiminnoista, kuten syömisestä, peseytymisestä, wc-käynneistä, pukeutumisesta, henkilökohtaisesta hygieniasta, siisteydestä ja keskusteluun osallistumisesta viimeisen neljän viikon ajalta. Kysely sisältää 23 kysymystä ja maksimipistemäärä siitä on 78 (mitä korkeammat pisteet, sitä paremmin henkilö suoriutuu päivittäisistä toiminnoista) (Muistisairaudet: Käypä hoito –suositus, 2017).
Kognitiiviseen tehtäväsarjaan (NTB) kuuluivat seuraavat tehtävät: Bostonin nimentätesti (Boston Naming Test 30), kategorinen fluenssi, WMS-kielellisen muistin tehtävä (kertomus;
välitön ja viivästetty mieleen palautus), WMS-visuaaliset parittaiset assosiaatiot (välitön ja viivästetty palautus), CERAD sanalistatehtävä, sanalistan viivästetty mieleen palautus ja sanalistan tunnistaminen, CERAD kuvioiden kopiointitehtävä ja kuvioiden viivästetty mieleen palautus, WMS-numerosarjat, Concept shifting -testiversiot A–C, Letter digit substitution testi, Stroop testi sekä Trail Making testi A ja B. Kunkin testin raakapistemäärä muutettiin z-arvoksi vähentämällä raakapistemäärästä keskiarvo ja jakamalla tulos keskihajonnalla (korkeammat z-arvot kuvaavat parempaa kognitiota). Testien z-arvoja laskettiin eri tavoin yhteen NTB-muuttujien muodostamiseksi (FINGER- ja LipiDiDiet- tutkimuksissa käytetyt muuttujat). NTB-muisti (FINGER) muuttuja laskettiin kuuden muistiin painottuvan testin pohjalta, NTB-toiminnanohjaus (FINGER) viiden toiminnanohjaukseen liittyvän testin pohjalta ja NTB-tiedonkäsittelyn nopeus (FINGER)
kolmen tiedonkäsittelyn nopeutta mittaavan testin pohjalta; kokonais-NTB (FINGER) koostui siten 14 testistä. NTB-muisti (LDD) muuttuja laskettiin kolmen testin ja NTB- toiminnanohjaus (LDD) muuttuja neljän testin pohjalta; kokonais-NTB (LDD) koostui viidestä testistä.
3.5 Aineiston analyysi ja tilastolliset menetelmät
Aineistoa kuvailtiin tilastollisten tunnuslukujen avulla ja analysointimenetelminä käytettiin t-testiä, khiin neliö -testiä sekä lineaarista ja logistista regressiota. Analyyseissa käytettiin SPSS-tilasto-ohjelmaa. Jatkuvien muuttujien jakaumaa arvioitiin histogrammien ja Kolmogorov-Smirnovin testin avulla. Kahden ryhmän väliset vertailut suoritettiin normaalisti jakautuneiden muuttujien osalta t-testillä ja muuten Mann-Whitneyn U-testillä.
Luokallisia muuttujia vertailtiin khiin neliö testillä.
Lineaarista regressiota käytettiin selvittämään MNA-SF- ja MEDAS-pisteiden yhteyttä NTB-kognitiomuuttujiin ja logistista regressiota selvittämään MNA-SF- ja MEDAS- pisteiden yhteyttä CDR-SB-, MMSE- ja ADCS-ADL-pisteisiin. MNA-SF-pisteet muunnettiin kaksiluokkaiseksi muuttujaksi (virheravitsemus tai sen riski 0–11 pistettä sekä vertailuryhmä normaali ravitsemustila 12–14 pistettä). MEDAS-pisteet olivat malleissa jatkuvana muuttujana. NTB-kognitiomuuttujat olivat normaalisti jakautuneita, joten niitä tutkittiin päätemuuttujina lineaarisessa regressiossa, mutta vinosti jakautuneet CDR-SB- MMSE- ja ADCS-ADL-pisteet jaettiin mediaanin perusteella kahteen mahdollisimman yhtä suureen ryhmään ja käytettiin logistista regressiota. Regressioissa käytettiin aina kolmea mallia, joista ensimmäisessä tarkasteltiin vain selittävän muuttujan (MNA-SF- tai MEDAS- pisteiden) vaikutusta, toinen oli tämän lisäksi vakioitu iän, sukupuolen ja koulutusvuosien suhteen ja kolmas malli oli vakioitu iän, sukupuolen, koulutusvuosien ja tutkimuskeskuksen suhteen. P-arvon ollessa alle 0.05 tuloksia pidettiin tilastollisesti merkitsevinä.
4. TULOKSET 4.1 Taustamuuttujat
Tutkittavien taustamuuttujat on kuvattu taulukossa 3. Tutkimukseen osallistuneet 62 henkilöä olivat keskimäärin noin 72-vuotiaita ja heistä 31 (50.0 %) oli miehiä.
Tutkimusjoukosta suomalaisia oli 30 (48.4 %) ja ruotsalaisia 32 (51.6 %), ja he olivat korkeasti koulutettuja: koulutusvuosia oli keskimäärin 12.5 ja 50 prosentilla oli korkeakoulututkinto.
Kaikkien tutkittavien osalta MNA-SF-pisteiden mediaani oli 12. Alin pistemäärä tässä tutkimusjoukossa oli 6 ja ylin 14. Tutkittavista 40 (64.5 %) kuului MNA-SF-pisteiden mukaan määriteltyyn kategoriaan ”Normaali ravitsemustila” (MNA-SF-pisteitä 12–14), 21 (33.9 %) kategoriaan ”Virheravitsemuksen riski” (MNA-SF-pisteitä 7–11) ja yksi henkilö (1.6 %) kategoriaan ”Virheravitsemustila” (MNA-SF-pisteitä 0–6). MEDAS-pisteiden keskiarvo oli 5.9. Tutkimukseen osallistuneista 27 (43.5 %) käytti jotakin lisäravinnevalmistetta, kuusi (9.7 %) vitamiineja, 10 (16.1 %) mineraalivalmistetta kuten kalsiumia ja magnesiumia sekä 12 henkilöä (19.4 %) B12-vitamiinia, rautavalmisteita ja/tai foolihappoa.
Tutkittavien painoindeksi oli keskimäärin 25.8 kg/m², vyötärö-lantiosuhde 0.92, systolinen verenpaine 144.6 mmHg, diastolinen verenpaine 81.9 mmHg, kokonaiskolesteroli 5.0 mmol/l, HDL-kolesteroli 1.6 mmol/l, LDL-kolesteroli 3.0 mmol/l, triglyseridit 1.2 mmol/l, paastoverensokeri 5.9 mmol/l ja sokerihemoglobiini 38.8 mmol/mol.
Henkilöillä, joilla oli virheravitsemus tai riski siihen, oli alhaisempi painoindeksi (24.1 kg/m²) kuin niillä, joiden ravitsemustila oli normaali (26.7 kg/m²) (p=0.004) ja he olivat useammin ruotsalaisia (p<0.001). Kategoriaan ”virheravitsemus tai riski siihen” kuuluneet tutkittavat käyttivät myös jonkin verran useammin lisäravinteita (p= 0.067) ja B12- vitamiinia, rautavalmisteita ja/tai foolihappoa (p= 0.065) kuin normaalin ravitsemustilan omanneet, mutta yhteys ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Ryhmien välillä ei havaittu muita eroja.
Taulukko 3. Tutkittavien sosiodemografiset, ravitsemustilaa ja ruokailutottumuksia sekä fyysisiä ominaisuuksia ja veriarvoja kuvaavat taustamuuttujat
Kaikki N=62
Normaali ravitsemustila
N=40
Virheravitsemus tai riski siihen
N=22 p-arvo
Sosiodemografiset muuttujat
Ikä, vuotta 72.2 (6.2) 71.8 (6.3) 73.0 (6.2) 0.498
Miehiä 31 (50.0) 21 (52.5) 10 (45.5) 0.596
Tutkimuskeskus:
Suomi Ruotsi
30 (48.4) 32 (51.6)
Numeroita ei näytetä, sillä yhdessä
ryhmässä <5 henkilöä. <0.001*
Koulutusvuodet 12.5 (3.6) 12.3 (3.7) 13.0 (3.4) 0.498
Koulutustaso:
peruskoulu
toisen asteen koulutus korkeakoulutus
9 (14.5) 22 (35.5) 31 (50.0)
6 (15.0) 16 (40.0) 18 (45.0)
3 (13.6) 6 (27.3)
13 (59.1) 0.541 Ravitsemus
MNA-SF-pisteet 12.0 [6.0–14.0] 13.0 [12.0–14.0] 11.0 [6.0–11.0] <0.001*
MEDAS-pisteet 5.9 (2.1) 5.9 (2.2) 5.7 (2.1) 0.752
Käyttää lisäravinteita 27 (43.5) 14 (35.0) 13 (59.1) 0.067 Käyttää vitamiinivalmisteita 6 (9.7) 4 (10.0) 2 (9.1) 0.908 Käyttää mineraalivalmisteita 10 (16.1) 6 (15.0) 4 (18.2) 0.744 Käyttää B12 vitamiinia,
rautavalmisteita ja/tai foolihappoa
12 (19.4) 5 (12.5) 7 (31.8) 0.065
Mittaukset
BMI, kg/m² 25.8 (3.4) 26.7 (3.5) 24.1 (2.5) 0.004*
Vyötärö-lantiosuhde 0.92 (0.08) 0.94 (0.08) 0.90 (0.10) 0.172 Systolinen verenpaine,
mmHg 144.6 (16.9) 145.5 (17.7) 143.1 (15.8) 0.607
Diastolinen verenpaine,
mmHg 81.9 (9.5) 83.4 (8.6) 79.1 (10.6) 0.093
Kokonaiskolesteroli, mmol/l 5.0 (1.3) 4.8 (1.0) 5.3 (1.7) 0.165 HDL-kolesteroli, mmol/l 1.6 (0.4) 1.6 (0.5) 1.7 (0.3) 0.227 LDL-kolesteroli, mmol/l 3.0 (1.1) 2.9 (0.8) 3.2 (1.5) 0.339 Triglyseridit, mmol/l 1.2 (0.6) 1.3 (0.6) 1.1 (0.5) 0.228 Paastoglukoosi, mmol/l 5.9 (0.6) 6.0 (0.7) 5.8 (0.4) 0.221 Sokerihemoglobiini (HbA1c),
mmol/mol 38.8 (4.0) 38.5 (4.6) 39.5 (2.4) 0.370
*Tulos on tilastollisesti merkitsevä eli p-arvo <0.05
Luvut ovat keskiarvoja (keskihajonta), mediaaneja [vaihteluväli] tai havaintojen lukumääriä (%). P-arvot kuvaavat tutkittavien välisiä eroja (normaali ravitsemustila vs. virheravitsemus tai sen riski). Henkilön ravitsemustila määriteltiin normaaliksi, jos hänen MNA-SF- pisteensä olivat 12–14 tai vastaavasti kategoriaan ”virheravitsemus tai riski siihen”, jos MNA-SF-pisteitä oli 11 tai vähemmän. P-arvot ovat normaalisti jakautuneiden jatkuvien muuttujien osalta otettu t-testistä ja muiden muuttujien osalta Mann-Whitneyn U -testistä.
MNA-SF= Mini Nutritional Assessment Short Form, MEDAS-pisteet= Välimeren ruokavalio –indeksi, BMI= Body Mass Index, HDL= High Density Lipoprotein, LDL= Low Density Lipoprotein
Taulukossa 4 on kuvattu tutkittavien kognitioon ja toimintakykyyn liittyvät taustamuuttujat.
Tutkimusjoukon CDR-SB-pisteiden mediaani oli 1.0, MMSE-pisteiden mediaani 27.0 ja ADCS-ADL-pisteiden mediaani 75.5 pistettä. Henkilöillä, jotka kuuluivat kategoriaan
”Virheravitsemus tai riski siihen” oli korkeammat CDR-SB-pisteet (1.5) kuin heillä, joilla oli normaali ravitsemustila (1.0) (p= 0.023). Korkeammat pisteet kuvastavat huonompaa kognitiota ja toimintakykyä. Ryhmät eivät eronneet toisistaan muiden muuttujien suhteen.
Taulukko 4. Tutkittavien kognitioon ja toimintakykyyn liittyvät taustamuuttujat
Kaikki (N=62)
Normaali ravitsemustila
N=40
Virheravitsemus tai riski siihen
N=22 p-arvo
Kognitio ja toimintakyky
CDR-SB 1.0 [0–4.5] 1.0 [0.0–3.5] 1.5 [0.0–4.5] 0.023*
CDR-SB-kategoriat:
0-1 pistettä
1.5-4.5 pistettä 37 (59.7)
25 (40.3) 27 (67.5)
13 (32.5) 10 (45.5)
12 (54.5) 0.090 MMSE 27.0 [24.0–30.0] 27.0 [24.0–30.0] 27.5 [25.0–30.0] 0.928 MMSE-kategoriat:
24-27 pistettä
28-30 pistettä 34 (54.8)
28 (45.2) 23 (57.5)
17 (42.5) 11 (50.0)
11 (50.0) 0.570 ADCS-ADL 75.5 [61.0–78.0] 75.0 [64.0–78.0] 76.0 [61.0–78.0] 0.502 ADCS-ADL-kategoriat:
0-75 pistettä 76-78 pistettä
29 (50.0) 29 (50.0)
22 (55.0) 18 (45.0)
7 (38.9)
11 (61.1) 0.256 Kokonais-NTB (FINGER) -0.025 (0.544) 0.033 (0.529) -0.128 (0.569) 0.269 NTB-muisti (FINGER) -0.085 (0.776) 0.086 (0.776) -0.180 (0.763) 0.200 NTB-toiminnanohjaus
(FINGER) -0.018 (0.613) 0.023 (0.637) -0.094 (0.571) 0.487 NTB-tiedonkäsittelyn
nopeus (FINGER) 0.020 (0.798) -0.005 (0.701) 0.069 (0.980) 0.738 Kokonais-NTB (LipiDiDiet) -0.003 (0.628) 0.068 (0.581) -0.131 (0.701) 0.235 NTB-muisti (LipiDiDiet) 0.006 (0.792) 0.047 (0.762) -0.067 (0.856) 0.594 NTB-toiminnanohjaus
(LipiDiDiet) -0.010 (0.639) 0.037 (0.700) -0.093 (0.514) 0.448
*Tulos on tilastollisesti merkitsevä eli p-arvo <0.05
Luvut ovat keskiarvoja (keskihajonta), mediaaneja [vaihteluväli] tai havaintojen lukumääriä (%). P-arvot kuvaavat tutkittavien välisiä eroja (normaali ravitsemustila vs. virheravitsemus tai sen riski). Henkilön ravitsemustila määriteltiin normaaliksi, jos hänen MNA-SF- pisteensä olivat 12–14 tai vastaavasti kategoriaan ”virheravitsemus tai riski siihen”, jos
