Muutos ja oppiminen työterveyshuollossa näkymä

T

utkimustapa terveysneuvonnassa ja työter- veyshuollossa oli aikaisemmin positivistisesti suuntautunut. Tutkimusongelmat liittyivät ke- miallisiin, fysikaalisiin ja lääketieteellisiin kysy- myksiin. Ihmiskäsitys oli biologinen, esimerkiksi ihmisen työkykyä tarkasteltiin sairaus-, riski- tai ongelmalähtöisesti. Positivistisella lähestymista- valla on pitkät perinteet myös kasvatustieteelli- sessä ja yhteiskuntatieteellisessä tutkimuksessa.

Eksaktit luonnontieteet toimivat positivistisen lähestymistavan ihanteena. Ongelmiin etsittiin syy-seuraus -yhteyksiä ja tutkimuksen tavoittee- na oli saada selville säännönmukaisia lainalaisuuk- sia, joita voitiin soveltaa käytännössä. Tunnus- omaista oli edelleen ajatus yhdestä yleispäteväs- tä metodista, jota käytetään siitä riippumatta, mitä aluetta tutkitaan. Luonnontieteellisiä metodeja käyttäen oli mahdollista tehdä objektiivisia rat- kaisuja ja aikaansaada tieteellisiä selityksiä niin kasvatus- ja hoitotieteellisiin kuin myös yhteis- kunnallisiin ongelmiin.

Lähestymistapaa on jo kauan kritisoitu, esimer-

Muutos ja oppiminen työterveyshuollossa

Camilla Kovero

kiksi Thomas Kuhnin esittää vaikutusvaltaista kti- tiikkiä vuonna 1962 julkaisemassaan teoksessa

“The Structure of the Scientific revolutions“.

Kuhn hylkää käsityksen tiedon objektiivisuudesta ja neutraalisuudesta ja väittää, että tieto on pi- kemminkin subjektiivista, kontekstisidonnaista, normatiivista ja aina poliittista.

K

un tutkitaan ihmillistä käyttäytymistä, aja- tuksia ja kokemuksia, tarvitaan metodeja, jot- ka auttavat ymmärtämään ihmisen omia käsityk- siä todellisuudesta. Tulkitsevalla lähestymistaval- la on monta teoreettista traditiota. Fenomeno- logiaan sisältyy ajatus, että ihmisen kehitykseen eivät vaikuta ainoastaan ympäristön objektiivi- set olosuhteet, vaan pikemmin ne subjektiiviset merkitykset, joita ihminen antaa ilmiöille. Yh- teiskunnalliset ilmiöt eivät ole riippumattomia järjestelmiä, joita ulkoiset tekijät ylläpitävät. Tul- kitsevan sosiaalisen tutkimuksen tehtävänä on valaista niitä merkityksiä ja käsityksiä joita ihmi- set antavat teoilleen, ja siten lisätä ymmärrystä sosiaalisesta toiminnasta. Tavoitteena ei ole tuot- taa kausaalisia selityksiä, vaan syventää tietoa sii-

U U T T A T U T K I M U K S E S T A

Jotta olisi mahdollista vaikuttaa omaan toimintaan

ja valita vaihtoehtoisia toimintamalleja sekä kehittää

oppivaa ympäristöä, tulee tärkeäksi lisätä tietoisuutta

muutoksesta ilmiönä, eri vaiheista muutosprosessin

aikana, niin ympäristön eri tasojen välillä kuin suhteessa

työterveyshuoltoon. Aikaisemman tilan sulattaminen

on välttämätön muutoksen käynnistämiseksi.

1967).

Fenomenologinen lähestymistapa oli tutkimuk- sessani välttämätön, koska tarkoituksena oli ku- vata ja ymmärtää, miten terveydenhoitajat, lää- kärit ja fysioterapeutit kokevat todellisuuden. Te- kojen ja suhtautumisen subjektiivisen ymmär- ryksen lisääminen ei kuitenkaan ole riittävää, kun kiinnostuksen kohteena on myös ihmisen ja hänen sosiaalisen ympäristönsä vuorovaikutus.

Vaikka on totta, että tietoisuus määrittelee to- dellisuuden, on myös totta, että todellisuus voi väärentää tietoisuutta. Tästä syystä tulee sellai- seen kasvatustieteelliseen ja yhteiskuntatieteel- liseen tutkimukseen, jossa kiinnostuksen koh- teena on sosiaalisen järjestelmän muutos ja ke- hittyminen, myös sisältyä sekä oman suhtautu- misen että vallitsevien sosiaalisten ja organisato- risten normien ja arvojen kriittinen kyseenalais- taminen.

T

utkimuksessani lähestymistapa on kriittinen.

Kiinnostuksen kohteena on ymmärtää ja ku- vata informanttien kokemuksia ja käsityksiä omas- ta toiminnastaan ja sen muutoksista sekä analy- soida tulevan tiedon tarvetta suhteessa toimin- nan muutokseen ja oman ammattiroolin kehi- tykseen. Tarkoituksena on edelleen valaista ih- misen toiminnan ja sosiaalisen ympäristön suh- detta ja siten lisätä mahdollisuutta valita vaihto- ehtoisia toimitapoja ja vaikuttaa toiminnan ke- hitykseen.

Jürgen Habermasin (1971) mukaan ihmisen suh-

tautuminen ja mahdollisuus toteuttaa pyrkimyksiä voivat olla objektiivisten, sosiaalisten yhteyksi- en tulos, jotka rajoittavat ja väärentävät ymmär- rystä. Kriittinen lähestymistapa kyseenalaistaa epä- kriittistä itseymmärrystä ja pyrkii näkemään sen taakse, jotta olisi mahdollista saada tietoa niistä yhteyksistä jotka luovat perustan kommunikaa- tiolle ja sosiaaliselle toiminnalle. Kaikki tämä, jotta emansipaatio, vapaus ja rationaalinen autono- mia olisivat mahdollisia.

Erona muihin terveyspalvelujärjestelmiin työter- veyshuollon tavoitteena on paitsi edistää yksi- löiden terveyttä, myös parantaa työoloja ja työ- ympäristöä. Lakisääteinen työterveyshuolto on runsaan 25-vuoden kehityksen aikana käynyt läpi merkittäviä muutoksia. Toiminta kattaa nyt suu- rimman osan työtätekevästä väestöstä. Laadulli- nen muutos aikaisempaan riski-, ongelma- ja toi- menpidesuuntautuneeseen lähestymistapaan nä- kyy nyt työterveyshuollon korostamisena asteit- tain etenevänä prosessina, jossa ennaltaehkäise- vät, hoitavat ja kuntouttavat toimenpiteet vaih- televat, riippuen työpaikan ja työntekijöiden tarpeista.

Kuvio 1. Työterveyshuollon kehitysvaiheet (muunneltu Rantasen 1997, Luopajärven 1997 mukaan).

Vapaaehtoinen Lait ja määräykset Paikallinen suunnittelu TAVOITE sairaussuuntau- riski- ja ongelma- kokonaisvaltainen

tunut suuntautunut

MENETELMÄT hoitava, korjaava terveyttä edistävä

TYÖN LUONNE passiivinen aktiivinen tarvesuuntautunut

KOHDERYHMÄ yksilö yksilö - yksilö, työkokonaisuus

työympäristö ja työympäristö

KATTAVUUS 30 % 60 % 80 % 90 %

AJANJAKSO 1930 --> 1978 1980 ---> 1990 --->

TYÖTERVEYSHUOLTO perusterveyden- ennaltaehkäisevä yhteistyö hoito

Camilla Kovero

Haasteet, jotka nykyään kohdistuvat työterveys- huoltoon, johtuvat toisaalta muuttuneista ulkoi- sista olosuhteista, kuten muutoksista niissä la- eissa ja virallisissa ohjesäännöissä, jotka luovat perustan toiminnan liikkumavapaudelle, kuten myös muutoksista väestön ikärakenteessa sekä työelämän muuttuneista olosuhteista. Luonteen- omaisia piirteitä tämän päivän työelämälle ovat paitsi nopea tekninen kehitys, uudet tuotanto- ja työmenetelmät, myös työelämän rationalisoin- tipyrkimykset sekä kaikkiin työntekijöihin koh- distuva tehokkuusvaatimus.

Aikaisempi riski- ja ongelmalähtöinen suhtau- tuminen ihmisen työkykyyn on muuttunut. Ny- kyään suhtautuminen on kokonaisvaltaisempaa ja koostuu fyysisten, psyykkisten ja sosiaalisten tekijöiden vuorovaikutuksesta (Rantanen 1997).

Samanaikaisesti kun työterveyshuoltoon kohdis- tuu uusia haasteita, ovat yhteiskunnan, yritys- ten ja työntekijöiden toimintaan kohdistuvat vaatimukset ja odotukset kasvaneet. Työterveys- huollon tärkeimpiä tehtäviä tulevina vuosina on ylläpitää suurten ikäluokkien työkykyä. Työelä- mäntutkimukset osoittavat kuitenkin, miten uu- pumisen ja loppuunpalamisen riskit ovat lisään- tyneet eri ammattiryhmien jäsenten keskuudes- sa (esimerkiksi Kalimo & Toppinen 1997, Leh- to & Sutela 1998).

T

yöterveyshuolto on palvelujärjestelmä, joka toimii lähellä kohderyhmiään. Se antaa suo- situksia työnantajille ja esimiehille, mutta sillä ei ole päätäntävaltaa. Työterveyshuoltohenkilöstö työskentelee hierarkkisissa organisaatioissa, jois- sa autonomisten päätösten mahdollisuudet vaih- televat. Kun kyseessä on työterveyshuollon arki- set käytännöt, kuten työnjako omassa yksikössä tai työmenetelmien ja työvälineiden valinta, autonomisten päätösten mahdollisuudet ovat hyvät. Sitä vastoin kontrollimahdollisuudet ovat pienet, kun kyseessä ovat organisatoriset pää- tökset, esimerkiksi työntekijöiden työolosuhtei- siin liittyvät päätökset, tai taloudelliset ja ide- ologiset priorisoinnit niin organisaation sisällä kuten yleisemmin yhteiskunnassa.

Samanaikaisesti kun resurssit vähenevät ja työ- ikäisen väestön keski-ikä nousee, tulisi työter-

veyshuollon osoittaa tulosvastuuta, tehostaa työ- menetelmiään ja kehittää osaamistaan. Tämä joh- taa työterveysyksiköiden sisällä tarpeeseen ana- lysoida toiminta-alaa ja tarpeeseen valita vaihto- ehtoisia toimintamalleja. Oman erikoisalan tie- toperustan lisäksi tarvitaan lisäksi uusia yhteis- työmalleja ja uusia toimintateorioita.

J

otta olisi mahdollista vaikuttaa omaan toimin- taan ja valita vaihtoehtoisia toimintamalleja sekä kehittää oppivaa ympäristöä, tulee tärkeäk- si lisätä tietoisuutta muutoksesta ilmiönä, eri vai- heista muutosprosessin aikana, niin ympäristön eri tasojen välillä kuin suhteessa työterveyshuol- toon.

Muutos ja kehitys nähdään usein synonyymei- nä, mutta muutos ei automaatisesti johda kehi- tykseen ts. johonkin parempaan. Tärkeiksi kysy- myksiksi muodostuvat, miten muutos syntyy, miten staattinen tila vaihtuu dynaamisemmaksi, mitkä vaiheet sisältyvät muutokseen? Voiko muutosprosessiin vaikuttaa, voiko sen kulkua ja kattavuutta ohjata?

Tutkimuksessani käsitellään sosiaalisten systeemi- en sisäisiä ja ulkoisia edellytyksiä muutokselle.

Systeemi koostuu työterveyshuoltoyksiköiden työntekijöistä ja heidän käsityksistään omasta työstään sekä toimintaan vaikuttavista erilaisista elementeistä.

K

ouzesin & Micon (1979) malli kuvaa muu- toksia julkisten palveluorganisaatioiden si- sällä. Näiden organisaatioiden rakenteet luovat tilanteita, joissa ristiriitaisuudet, erot ja konflik- tit ovat luonteenomaisia piirteitä. He jakavat or- ganisaatiot kolmeen alueeseen poliittiseen, hal- linnolliseen sekä professionaaliseen. Tutkimuk- seen sisältyy myös neljäs taso eli työterveyshuol- topalvelujen käyttäjät, ts. organisaatioiden työn- tekijät. Alueilla otaksutaan olevan eri näkemyk- set toiminnan tavoitteista, työmenetelmistä ja arvioinnista. Myös alueiden normit, työtavat ja muutosrytmit eroavat toisistaan. Poliittinen alue reagoi poliittisen sektorin tarpeisiin, hallinnol- linen teknologisen ja taloudellisen sektorin tar- peisiin, professionaalinen kulttuurisen sektorin tarpeisiin, kun taas käyttäjät ovat herkkiä jokai-

U U T T A T U T K I M U K S E S T A

sen eri alueen tarpeisiin. Joka alue taistelee ak- tiivisesti ylläpitääkseen tasapainoa ja vastustaa sekä ympäristön muutoksia että muutoksia oman alu- een sisällä. Samanaikaisesti toimintaan kohdis- tuu jatkuva muutoksen tarve johtuen alueiden erilaisista tarpeista ja keskenään ristiriitaisista toi- menpiteistä.

Jatkuva muutospaine sekä työterveyshuoltoon kohdistuvat ristiriitaiset odotukset ja vaatimuk- set ovat verrattavissa Kouzesin ja Micon malliin.

Tutkimus tuo esille ristiriitaisuuksia organisaa- tioiden eri tasojen välillä. Nähdään mm., miten työterveyshuollon asiantuntijoilla ja yritysten johdoilla usein on toisistaan poikkeavat käsityk- set toiminnan tavoitteista, toiminnan tehokkuu- desta ja laatunormeista.

N

adler (1988) kuvaa erilaisia muutoksia mo- nimutkaisissa organisaatioissa. Hän koros- taa kahta ulottuvuutta muutoksessa, laajuutta ja aikaulottuvuutta. Toiminnan kannalta tulee tär- keäksi ajoissa ennakoida muutoksen tarvetta. En- nakoidun muutoksen aikana toimijoilla itsellään on mahdollisuus vaikuttaa muutokseen, sen laa- juuteen ja kulkuun. Sitä vastoin reaktiivista, “uu- delleenluomisen“ muutosta on vaikeata hallita, se rikkoo organisaation aikaisemmat rakenteet ja strategiat. Suhteessa työterveyshuoltoon tämä voisi tarkoittaa, että muutokset pitäisi lähteä liik- keelle yhteisistä visioista ja toteutua ennen kuin ympäristön vaatimukset pakottavat niihin.

Tärkeäksi kysymykseksi muodostuu, minkälaisissa olosuhteissa muutos syntyy? Muuttuneet ulkoi- set ehdot tai uudet ongelmat eivät aina johda muutosprosesseihin organisaatioissa. Ongelmat voidaan kieltää tai sulkea pois.

K

urt Lewinin (1952) kenttäteoria on muu- tosprosessin tunnetuimpia teoreettisia mal- leja. Hänen mallinsa kuvaa suunniteltua muu- tosta sosiaalisessa systeemissä. Lähtökohtana on oletus, että suhteet systeemin sisällä muodosta- vat dynaamisen kokonaisuuden, jossa eri voi- makentät tasapainottavat toisiaan. Muutos käyn- nistyy, kun joku voimakenttä systeemissä joko vähenee tai lisääntyy. Sosiaalisessa systeemissä on sekä voimakenttiä, jotka edesauttavat muutosta,

että sellaisia jotka vastustavat. Muutos voidaan siten aikaansaada joko lisäämällä muutokseen pyrkiviä voimia tai vähentämällä muutosta vas- tustavia.

A

ikaisemman tilan sulattaminen on välttämä- tön muutoksen käynnistämiseksi. Tämä tar- koittaa tekoja, jotka rikkovat eri voimien välistä tasapainoa niin, että systeemi järkkyy. Työryh- mässä teot voivat kohdistua esim. aikaisempia työtapoja, tietopohjaa tai käsityksiä vastaan, jol- loin tulee välttämättömäksi luopua tai muuttaa niitä. Tämä johtaa ryhmän jäsenillä epävarmuu- den ja turvattomuuden tunteisiin. Tässä vaiheessa tulee tärkeäksi ylläpitää sosiaalista tukea ja vah- vistaa ryhmän jäsenten turvallisuudentunnetta.

Uuteensiirtymisen vaiheessa on mahdollista to- teuttaa tekoja jotka muuttavat suhteita sosiaali- sessa systeemissä. Tässä vaiheessa tulee tärkeäksi helpottaa ryhmän jäsenten mahdollisuuksia to- teuttaa uusia tekoja. Tämä voisi tarkoittaa, että kaikilla työyhteisön jäsenillä olisi mahdollisuus osallistua muutokseen esimerkiksi arvioimalla ti- lannetta ja tuomalla esille tulevaisuuden toivo- muksia. Muutoksen viimeisessä vaiheessa systee- mi on saavuttanut uuden tilan ja siirtynyt tasa- painoon.

A

rgyris & Schön (1978) kuvaavat laadullisia vaiheita organisaatioiden muutoksessa. He erottavat kolmea eri laatuista muutosta: muu- tokset, jotka syntyvät kun toimijat oppivat löy- tämään ja oikaisemaan virheitä (^SINGLE-^LOOP-^LEARN-

ING), muutokset, jotka syntyvät kun luodaan uusia toimintateorioita (^DOUBLE-^LOOP-^LEARNING), sekä muutokset organisatorisella tasolla, joita luodaan reflektoimalla sitä, miten oppiminen aikaisem- min on tapahtunut (DEUTERO-LEARNING).

Ongelmana on että organisaatioissa yleensä pri- orisoidaan pysyvyyttä ja tasapainoa ja luodaan oppimisjärjestelmiä, jotka tukevat “single-loop- learningia“. Tämä ei ainoastaan johda tehotto- maan ongelmaratkaisuun, vaan myöskin defen- siiviseen ryhmädynamiikkaan. Sekä Morgan (1986) että Argyris & Schön puhuvat niistä so- siaalisista prosesseista, jotka johtavat ryhmäajat- teluun. Ryhmäpaine saa yksittäiset jäsenet toi- mimaan ryhmän odotusten, normien ja arvojen

mukaan. Ristiriitaisuudet organisaatioissa eivät sinänsä ole ongelma, vaan ongelmaksi muodos- tuu se, että ristiriitaisuuksia ei avoimesti poh- dita. Sosiaalisissa organisaatioissa tulee erityisen tärkeäksi reflektoida ympäristön muutoksia ja haasteita. Tämä edellyttää oppimissysteemiä, joka tukee “^DOUBLE-^LOOP-^LEARNINGIA“, ja tarkoittaa kes- keisten normien, oletusten ja toimintateorioi- den avointa analysointia, kyseenalaistamista, tes- tausta ja uudelleen rekonstruointia.

E

dellä kuvattujen mallien mukaan muutos si- sältää siirtymistä aikaisemman tilan sulattami- sesta uuteensiirtymisen vaiheeseen, ts. siirtymistä tilaan jolloin tulee mahdolliseksi suorittaa uusia tekoja. Tämä on verrattavissa siirtymisestä sing- le-loop-learningista double-loop-learningiin, johon sisältyy kyky luoda uusia toimintateori- oita. Tulee tärkeäksi lisätä ymmärrystä siitä, mitä uudet toimintatavat edellyttävät. Mitä aikaisem- man tilan sulattaminen ja uuteen siirtyminen edellyttää, mitä tapahtuu molempien tilojen tai- tekohdassa?

Sekä kasvatus- että hoitotieteellisessä tutkimuk- sessa on paljon keskusteltu reflektoinnista ja ref- lektiivisesta toiminnasta (esim. Ahteenmäki-Pel- konen 1997, Järvinen 1990, Kolb 1984, Kor- keakoski 1997, Leino 1995, Munnukka 1997, Sarvimäki 1988, Van Manen 1977). Toiminta- alueilla on yhteisiä piirteitä. Esimerkiksi sekä ope- tukseen että terveysneuvontaan sisältyy kyky tu- kea muutosprosessia. Molemmilla alueilla syntyy kysymyksiä, jotka mm. liittyvät muutoksiin ym- päristön odotuksissa toiminnan suhteen, uuden tiedon tarpeeseen tai muutoksiin omassa am- mattiroolissa tai suhteessa oppilaaseen tai asiak- kaaseen (potilaaseen).

G

rimmet et al. (1990) yhdistävät käsityksiään reflektoinnista kolmeen perspektiiviin. Läh- tökohtana perspektiiveille on Habermasin käsi- tys erilaisista suhtautumistavoista tietoon. Tek- ninen suhtautuminen perustuu “reflection as instrumental mediation of action“ käsitteeseen jossa tietoa käytetään ohjaamaan tai kontrolloi- maan toimintaa. Hermeneuttinen suhtautumi- nen perustuu “reflection as deliberating among competing views of teaching“ -käsitteeseen, jossa

tieto voi toimia informaationa ja osoittaa vaih- toehtoisia käytännön valintoja. Kolmas suhtau- tuminen ts. emansipatorinen perustuu käsittee- seen “reflection as reconstructing experience“

ja tietoa käytetään toiminnan ymmärryksen ja muutoksen aikaansaamiseksi.

Suhteessa tähän tutkimukseen kolmas perspek- tiivi tulee mielenkiintoiseksi. Suhtautuminen johtaa Grimmetin et al.in mukaan sekä toimin- tatilan uuteen ymmärrykseen, oman ammattiroo- lin uuteen ymmärrykseen että toiminnan “itses- tään selvyyksien“ uuteen ymmärtämiseen.

T

oimintatavan uusi ymmärrys voisi suhteessa työterveyshuoltoon tarkoittaa, että eri am- mattiryhmien edustajat analysoivat yhdessä esi- merkiksi terveysneuvonnassa esiintyneitä ongel- mia, esimerkiksi: Minkä takia neuvonta tässä ta- pauksessa ei tuottanut toivottua tulosta? Mitkä tekijät ovat tärkeitä neuvontatilanteessa?

Oman ammattiroolin uusi ymmärrys voisi tar- koittaa esimerkiksi sitä, että analysoi omaa suh- tautumistaan työtehtäviinsä ja miten oma suh- tautuminen vaikuttaa hoitosuhteeseen ja asiak- kaan kanssa tapahtuvaan vuorovaikutukseen.

Toimintateorioiden muuttaminen edellyttää yksittäisten työntekijöiden, työryhmän ja joh- don taholta sekä tahtoa, uskallusta että kykyä ana- lysointiin ja reflektointiin. Tämä tarkoittaa kriit- tistä suhtautumista toiminnan “itsestään selvyyk- siin“ ja sisältää esimerkiksi käsitteiden määritte- lyä, mitä “laadukas toiminta“ sisältää, mitä “ko- konaisvaltainen suhtautuminen asiakkaan ongel- miin“ tarkoittaa? Tämän lisäksi kyseenalaistetaan ja analysoidaan yhdessä organisaatiossa vallitse- via normeja, päätösprosesseja ja toimintamalleja.

Analysoidaan avoimesti niitä sosiaalisia proses- seja, jotka johtavat ryhmäajatteluun ja edistetään kaikkien työryhmän jäsenten mahdollisuuksia vai- kuttaa omaa työtä koskeviin päätöksiin.

Jotta muutos syntyisi, edellytyksenä on toisin sanoen “reflection as reconstructing experien- ce“. Kokemus ei synny passiivisesti. Kokemus ra- kentuu henkilökohtaisesti ja syntyy ihmisen ja hänen ympäristönsä aktiivisen vuorovaikutuk-

U U T T A T U T K I M U K S E S T A

Lähteet

AHTEENMÄKI-PELKONEN, L. (1997) Kriittinen näke- mys itseohjautuvuudesta. Systemaattinen analyy- si Jack Mezirowin itseohjautuvuuskäsityksistä.

Helsingin yliopiston Kasvatustieteen laitos. Tut- kimuksia 157.

ARGYRIS, C. & Schön, D. (1978) Organizational lear- ning: A theory of action perspective. Massachu- settes: Addison-Wesley, Reading.

GRIMMET, P., Erickson, G.L., Mackinnon, A. M., Ricken, T.J. (1990) Reflective practice in teacher educa- tion. I: Encouragin reflective practice in educa- tion. New York: Teachers college press 20-38.

HABERMAS, J. (1971) Knowledge and human inter- ests. Boston: Bacon Press.

JÄRVINEN, A. (1990) Reflektiivisen ajattelun kehit- tyminen oppettajankoulutuksen aikana. Jyväs- kylän yliopisto. Jyväskylä: Kirjapaino oy Sisä-Suo- KALIMO, R. & Toppinen, S. (1997) mi. Työuupumus Suo- men työikäisellä väestöllä. Helsinki: Työterveys- laitos.

KOLB, D.A. (1984) Experiental learning. Experience as the source of learning and development. En- gelwood Cliffs, N J: Prentice Hall.

KORKEAKOSKI, E. (1997) Opettajan tavoitetietoi- suusopetuksessa ja oppimisessa. Acta Universita- tis Tamperesis. ser. A. vol. 533. Vammala: Vam- malan kirjapaino oy.

KOUZES, J. & Mico, P. (1979) Domain Theory An intro- duction to organizational behavior in human ser- vice organizations. The journal of behaviral scien- ce, 15, 445-469.

LEHTO, A-M. & Sutela, H. (1998) Tehokas, tehokkaam- pi, uupunut. Tutkimuksen tuloksia 1977-1997.

Vantaa: Tilastokeskus.

LEINO, J. (1995) Cooperative reflection in teacher education : A Finnish perspective. Teacher educa- tion quarterly, 22 (1) 31-38.

LEWIN, K. (1952) Field theory in social science. Lon- don: Tavistock.

Lectio praecursoria Helsingin yliopiston kasva- tustieteen laitoksen väitöstilaisuudessa 25.9.1999. Vastaväittelijänä toimi dosentti Siv Their.

sen tuloksena. Tiedon lähteenä toimii ts. toi- minnan sosiaalinen konteksti ja perustuu kykyyn käyttää hyväksi sekä henkilökohtaista että jaet- tua kokemusta.

Kuvio 2. kuvaa miten “reflection as reconstructing experience“ mahdollistaa muutoksen.

LUOPAJÄRVI, T. (1997) Fysikaalisista hoidoista työ- kyvyn ylläpitoon. I Työfysioterapia. Yhteistyö työ- ja toimintakyvyn hyväksi. Helsinki: Työterveys- laitos.

MORGAN, G. (1986) Images of organization. Beverly Hills: Sage Publications.

MUNNUKKA, T. (1997) Hoitamaan oppiminen ja opet- taminen. Acta Universitatis Tamperensis 579.

Vammala: Vammalan kirjapaino oy.

NABLER, D. (1988) Organizational frame bending:

types of change in the complex organization. I:

Corporate transformation. San Francisco: Jossey Bass. 66-83.

RANTANEN, J. (1997) Työterveyshuollon kehitys. I: Hyvä työterveyshuoltokäytäntö. Opas toiminnan suun- nitteluun ja seurantaan. Helsinki: Sociaali-ja Ter- veysministeriö & Työterveyslaitos. 10-14.

SARVIMÄKI, A. (1988) Knowledge in interactive pra- citce disciplines. An analysis of knowledge in edu- cation and health care. University of Helsinki, Department of Education, Research Bulletin 68.

Helsinki.

SCHUTZ, D. (1967) The phenomenology of the social word. Evanston, IL: Northwestern University press.

Van MANEN, M. (1977) Linking ways of knowing with ways of beeing practical. Curriculum inquiry.

6, 3, 205-228.

REFLEKTIO KOKEMUKSEN UUDELLEENKONSTRUOINNIN MERKITYKSESSÄ (Grimmet et al):

- uusi ymmärrys toimintatilanteeseen - uusi ymmärrys omasta ammattiroolista

- uusi ymmärrys valmiina annettuihin olettamuksiin (“ta för givna antaganden”) MUUTTUNEET TOIMINTATEORIAT

¯