JUXTA- JA INFRARENAALISEN AORTAN ATEROSKLEROOSI-AHTAUMIEN STENT- TIHOITO
Pauli Tuisku Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos/radiologia 5/2019
2
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
TUISKU PAULI: Juxta- ja infrarenaalisen aortan ateroskleroosi-ahtaumien stenttihoito Opinnäytetutkielma: 40 sivua
Tutkielman ohjaajat: LT, radiologian erikoislääkäri Petri Saari, LT, verisuoni- ja gastrokirurgian erikoislääkäri Jussi Kärkkäinen
5/2019
Avainsanat: ateroskleroosi, abdominaalisen aortan tauti, endovaskulaarinen interventio
TIIVISTELMÄ
Tausta: Alaraajojen valtimokovettumatauti ja siihen liittyvät oireet kuten katkokävely ja kriit- tinen alaraajaiskemia ovat yleisiä. On kuitenkin harvinaista, että verisuonia merkittävästi ah- tauttavat muutokset esiintyisivät vatsa-aortassa, vaan tavallisemmin oireita aiheuttavat muutokset esiintyvät perifeerisemmissä suonissa.
Potilaat ja menetelmät: kyseessä oli retrospektiivinen tutkimus kolmestakymmenestä kah- deksasta potilaasta, joilla oli todettu vatsa-aortan ateroskleroottinen ahtauma tai tukos, ja joille tehtiin aortan stenttihoito (PTA/S, percutaneous transluminal angioplasty with stenting) Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosien 2005-2015 välillä. Sairauskertomustietojen perusteella pyrittiin selvittämään hoidon tekninen sekä kliininen onnistuminen ja pitkäaikais- tulokset.
Tulokset: Potilaista 22 oli naisia ja 16 miehiä. Potilaiden keski-ikä oli 67 vuotta (66.9 ± 12.3).
Yleisin oire oli klaudikaatio (92%), ja yleisimmät riskitekijät hypertensio (84%) sekä hyperli- pidemia (82%). Toimenpiteen tekninen onnistuminen oli 100%. Merkittäviä komplikaatioita ei esiintynyt. 55 prosenttia potilaista parani primaari-interventiolla oireettomiksi ja 18 pro- senttia lieväoireisiksi. Viidelle potilaalle jäi kohtalaisesti oireita (13%), ja kahden potilaan kohdalla saavutettiin vähäinen tai olematon hyöty. Yksi potilas ajautui reisiamputaatioon 4 kuukauden kohdalla. Keskimääräinen seuranta-aika oli 2.1 ± 2.4 vuotta. Yhdessäkään poti-
3
lastapauksessa ei päädytty sekundaaritoimenpiteeseen seuranta-aikana. Seitsemälle poti- laalle (18%) tehtiin seuranta-aikana uusi alaraajavaltimoiden toimenpide, joka ei liittynyt pri- maaritoimenpiteeseen.
Yhteenveto: tulokset tukevat käsitystä, että endovaskulaarinen hoitomuoto on tehokas ja turvallinen. Seurannassa saavutettava hoidetun suonen primaari- ja sekundaari avonaisuus on hyvää tasoa.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
Medicine
TUISKU PAULI: Stenting of juxtarenal and infrarenal atherosclerotic lesions of the aorta Thesis: 40 pages
Tutors: Petri Saari, PhD, Jussi Kärkkäinen, PhD 5/2019
Keywords: atherosclerosis, disease of the abdominal aorta, endovascular intervention
ABSTRACT
Background: Peripheral artery disease is a relatively common problem that manifests in symptoms like claudication and critical lower limb ischemia. In contrast, occlusive vascular changes occur in the abdominal aorta rarely. Common places for these types of changes include peripheral vessels.
Patients and Methods: this was a retrospective study of thirty-eight patients with athero- sclerotic stenosis or obstruction of the abdominal aorta, who underwent a PTA procedure in Kuopio university hospital between 2005 and 2015. The study aimed to determine the tech- nical and clinical success as well as the long-term results of the treatment based on the medical records.
4
Results: 22 patients were women and 16 men. The average age of the patients was 67 ± 12.6 years. The most common symptom was claudication, and the most common risk factors were hypertension and hyperlipidemia. Technical success rate was 100%. No significant complications occurred. The primary intervention cured 55% of the patients of all symptoms and left mild symptoms for 18% of the patients. Five patients were left with moderate symptoms (13%), and two patients reported minimal or zero benefit from the treatment. A single patient's lower limb was amputated after four months of the intervention. Average follow-up time was 2.1 ± 2.4 years. There were no secondary interventions related to the primary procedure. Seven patients (18%) underwent a new arterial intervention unrelated to the index procedure during the follow-up time.
Summary: The results support the perception that endovascular treatment is effective and safe. Primary and secondary patency results were satisfactory in long term follow-up.
5
SISÄLTÖ
TIIVISTELMÄ ... 2
ABSTRACT ... 3
JOHDANTO ... 6
1.1 Valtimokovettumataudin yleinen kuvaus ... 6
1.2 Valtimokovettumataudin abdominaalinen variaatio ... 6
1.3 Vatsa-aortan ahtauttavan taudin hoito ... 8
1.4 Lyhenteet ... 12
AINEISTO JA MENETELMÄT ... 13
2.1 Metodi ja tavoitteet ... 13
2.2 Potilaiden rajaus ... 15
2.3 Kerättyjen tietojen kattavuus ... 15
2.4. Keskeiset määritelmät ... 17
TULOKSET ... 18
3.1 Preoperatiiviset tiedot ... 18
3.2 Postoperatiiviset tiedot ... 26
3.5 Komplikaatiot ... 30
3.6 Seuranta ... 31
POHDINTA ... 33
YHTEENVETO ... 37
LÄHTEET ... 38
6
JOHDANTO
1.1 Valtimonkovettumataudin yleinen kuvaus
Ateroskleroosi ts. valtimonkovettumatauti on verenkiertoelimistöä vahingoittava sairaus, missä tyypillisesti LDL-peräistä kolesterolia kerääntyy valtimoiden intimaan. Seurauksena on pitkäaikainen ja paikallinen tulehdustilanne, puolustuslinjan solujen läsnäolo sekä ajan myötä plakin kehittyminen, mikä ahtauttaa valtimoa. Vakavimpana päätetapahtumana plakki repeää ja aiheuttaa tromboottisen reaktion käynnistymisen, mikä voi johtaa valtimon äkilli- seen tukkeutumiseen.
Periaatteessa ateroskleroosi voi affisioida mitä tahansa valtimoa, mutta tavallisemmin tautia todetaan suurimpien valtimoiden alueella. Tyyppipaikkoja ovat sepelvaltimot, alaraajojen valtimot ja kaulavaltimot.1 Kyse on yleissairaudesta, joten muutoksia löytyy yleensä useam- masta kuin yhdestä paikasta. Valtimokovettumataudin patofysiologiseen mekanismiin liittyy edelleen monia vastaamattomia kysymyksiä.2
1.2 Valtimokovettumataudin abdominaalinen variaatio
Tilastollisesti noin kolmanneksella alaraajoja tukkivaa valtimotautia (ASO-tautia) sairasta- villa potilailla on vatsa-aorttaa affisioivia muutoksia.3 Tällöin tautia on aortan lisäksi vatsa- aortan haaraumakohdassa, lonkka- ja reisivaltimoissa. Valtimokovettumataudin harvinai- sempana ilmiönä merkittävästi ahtauttavat ateroskleroosimuutokset painottuvat vatsa-aor- tan alueelle. Vatsa-aortta voi ahtautua tai tukkeutua kriittisiä oireita aiheuttavaksi. Paikalli- nen tauti voi ilmetä myös pelkkänä isoloituna muutoksena. Kirjallisuudessa mainitaan, että potilaat ovat usein naisia ja tavallista nuorempia. Sen lisäksi isoloituneen taudin progressio on tyypillisesti tavallista hitaampaa.4
Vatsa-aortan alue voidaan jakaa munuaisvaltimoiden sijainnin suhteen munuaisvaltimoiden yläpuoliseen osaan (suprarenaalinen), munuaisvaltimoiden kohdalla olevaan alueeseen
7
(juxtarenaalinen) sekä munuaisvaltimoiden alapuolisen alueeseen (infrarenaalinen). Alla olevassa kuvassa (Kuva 1) esitellään mainittuja tukosvariaatioita.
Kuva 1. Esimerkkejä juxtarenaalisista tukoksista (1a, 1c) sekä infrarenaalisista tukoksista (1b, 1d).
8
1.3 Vatsa-aortan ahtauttavan taudin hoito
Tällä hetkellä vatsa-aortan tautia hoidetaan sekä kirurgisesti että endovaskulaarisesti. Avo- kirurgiassa tukoskohta ohitetaan proteesilla. Ns. anatomisista ohituksista aorttobi-iliacaali- nen ohitus (ABI, aortobiiliac bypass), jossa kaksilahkeisen proteesin yläpää ommellaan aort- taan ja lahkeet molempiin lonkkavaltimoihin, on tavallisin. Kirurgisista hoitomuodoista tämä ns. Y-proteesileikkaus on hyvin raskas hoitomuoto, koska sitä varten koko vatsaontelo on avattava, ja siitä perusteellinen toipuminen saattaa kestää viikkoja tai useampia kuukausia.
Anatomisten ohitusten vaihtoehtoihin sisältyy torakofemoraalinen ohitus (TFB, thoracofe- moral bypass), mikä on myös pitkän toipumisajan vaativa hoitomuoto. Torakofemoraalinen ohitus saattaa olla parempi ratkaisu esimerkiksi tilanteessa, missä ABI-ohitus on epäonnis- tunut, tai mikäli järkevää lähtökohtaa aorttobi-iliacaaliselle ohitukselle ei löydy.5
Kuva 2. Kirurgiset vaihtoehdot voidaan jakaa anatomisiin (B,C) sekä epäanatomisiin (D,E).
Vasemmalla (A) normaali tilanne.
Tyypillisesti potilaat ovat iäkkäitä ja monisairaita, minkä vuoksi he sietävät huonosti suuria leikkauksia.6 Aksillofemoraalinen (kainalovaltimosta molempiin reisivaltimoihin) ohitus saat- taa tulla vaihtoehtoisesti kyseeseen kevyempänä operaationa. Toisaalta kyse on epäanato- misesta ohituksesta, jonka aukipysyvyys on selvästi huonompi, kuin ns. anatomisella ohi- tuksella.7
9
Edellä mainituista syistä endovaskulaarinen hoitomuoto on lisännyt kiinnostusta ensisijai- sena vaihtoehtona, minkä lisäksi toimenpiteiden onnistumisprosentin nousuun on vaikutta- nut välineiden ja tekniikoiden kehittyminen. Euroopan kardiovaskulaari- ja toimenpideradio- logia –yhdistyksen (CIRSE, Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Eu- rope) vuonna 2014 julkaisemassa laaja-alaisessa kirjallisuuskatsauksessa endovaskulaari- hoidon tekninen onnistumisprosentti arvioitiin kauttaaltaan korkeaksi (yli 90 prosenttia).8
Jälkimmäinen käsitys korostuu ennen kaikkea infrarenaalisten ahtaumien kohdalla, minkä hoidosta on kirjallisuudessa raportoitu eniten. Laajoihin tutkimuksiin lukeutuu muun muassa 86 endovaskulaarisesti hoidetun potilaan pitkäaikaisseuranta (artikkeli julkaistu 2003).9 Kyseisessä tutkimuksessa toimenpiteiden onnistuminen oli 95 prosenttia, ja verisuonten aukipysyvyys viiden vuoden kohdalla primaaritoimenpiteestä 77 prosenttia. 69 potilasta sisältävässä tutkimuksessa (artikkeli julkaistu 2004) tekninen onnistuminen oli 98 prosenttia ja verisuonten aukipysyvyys viiden vuoden kohdalla primaaritoimenpiteestä 75 prosenttia.10
Menestyksekkäisiin pitkäaikaistutkimuksiin lukeutui myös 52 potilaan tutkimus (artikkeli julkaistu 2011), missä tekninen onnistuminen oli 100 prosenttia sekä verisuonten aukipysyvyys yhdeksän vuoden kohdalla 96 prosenttia.11 Artikkeli lukeutui samalla niihin, missä suositeltiin endovaskulaarista menetelmää ensilinjan hoidoksi infrarenaalisen aortan paikallisiin tukkeutumiin.
Kuva 3. Merkittävän ahtauman revaskularisaatio hyvällä lopputuloksella. Kuviin merkittynä pregradienttilukemat (Kuva 3a) ja postgradienttilukemat (Kuva 3b).
10
Parhaimmillaan tulokset olivat moitteettomia, kuten raportoitu 6 potilaan tutkimuksessa (artikkeli julkaistu 2015), missä tekninen onnistuminen oli 100 prosenttia ja verisuonten aukipysyvyys kahden vuoden kohdalla primaari-interventiosta samoin täydet 100 prosenttia.12 Samoin raportoitiin 12 potilaan tutkimuksessa (artikkeli julkaistu 2012), missä tekninen onnistuminen oli 100 prosenttia, kuten myös verisuonten aukipysyvyys puolentoista vuoden kohdalla primaarihoidosta.13 Mainintana vielä viimeksi mainitusta tutkimuksesta, että siinä kaikki potilaat hoidettiin PTFE-päällysteisillä grafteilla, jotka todettiin turvallisiksi ja tehokkaiksi.
Abdominaalisen aortan krooninen totaalitukos (TASC D -potilaat) on erityistilanne, minkä hoidossa voidaan myös hyödyntää endovaskulaarista menetelmää. Näyttöä on ilmaantunut myös sen hoidosta, kuten 49 potilasta kattava tutkimus (artikkeli julkaistu 2011), missä tekninen onnistuminen oli 82 prosenttia ,verisuonten aukipysyvyys vuoden kohdalla primaaritoimenpiteestä 88 prosenttia ja aukipysyvyys kolmen vuoden kohdalla toimenpisteestä 80 prosenttia.14 Edellistä varhaisemmassa tutkimuksessa (artikkeli julkaistu 2009) raportoitiin kolmestakymmenestä yhdestä totaaliokluusiopotilaasta, jotka hoidettiin endovaskulaarisesti 93 prosentin onnistumisella. Verisuonten aukipysyvyys primaari- intervention jälkeen oli 85 prosenttia vuoden kohdalla ja 66 prosenttia kolmen vuoden kohdalla.15
Juxtarenaalisen aortan stenttaamista pidetään riskialttiimpana, koska alueelta lähtevät merkittävät suolistoa sekä munuaisia ruokkivat valtimohaarat. Viime vuosina on kuitenkin raportoitu onnistuneita toimenpiteitä tälläkin alueella, kuten 13 potilasta sisältänyt tutkimus (artikkeli julkaistu 2017), missä tekninen onnistuminen oli 100 prosenttia ja verisuonten aukipysyvyys 18 kuukauden seurannassa yli 90 prosenttia.16 Artikkelissa otettiin kanta, että oikein valituille potilaille endovaskulaarinen hoitomuoto on turvallinen ja tehokas. Tuloksissa heijastuu se kuinka kyseisen alueen hoitotekniikat ovat kehittyneet, mikä on ilmeistä myös kymmenen potilaan tutkimuksessa (artikkeli julkaistu 2013), missä raportoitiin mahdollisesti ensimmäistä kertaa juxtarenaalisen aortta-alueen endovaskulaarisesta hoidosta chimney–
tekniikalla, missä sivuhaarojen aukipysyminen pyritään turvaamaan asentamalla niihin omat stentit ennen aortan stenttaamista. Kyseiset sivuhaarastentit jäävät aorttastentin rinnalle ikään kuin savupiippuina osoittamaan ylöspäin. Kyseisessä tutkimuksessa tekninen
11
onnistuminen oli 100 prosenttia, eikä viskeraaliembolisaatioita todettu yhdessäkään tapauksessa kuuden vuoden seurannan aikana.17
Kuva 4. Toimenpidekuvia.
Pitkäaikaistuloksista ja suuremmista potilasmääristä ollaan kiinnostuneita, samoin kuten yksityiskohtaisista eroavaisuuksista teknisissä menetelmissä sekä asennettavien stenttien tyypeissä. Stenttien keskeisiä eroja ovat malli-, materiaali-, ja mekaniikkaeroavaisuudet.
Mekaanisesti stentit ovat itsestään avautuvia (SES, self expandable stent) taikka pallolla laajennettavia (BES, balloon expandable stent). Itsestään laajenevat stentit ovat joustavia, mutta niiden kyky vastustaa ulkopuolista painetta on huonompi, kuin pallolla laajennettavien stenttien. Nämä taas ovat rakenteeltaan verrattain jäykkiä. Mainintana vielä, että väestön ikärakenteen vanheneminen tuleen näkymään suurempana määränä potilaita: perifeerisen valtimotaudin (PAD, peripheral artery disease) prevalenssi arvioitu lähes 15 prosenttiin yli 70-vuotiaiden keskuudessa.18
12
1.4 Lyhenteet
ABI-indeksi --- nilkka-olkavarsipainesuhde ASO-tauti --- valtimonkovettumistauti CFA --- common femoral artery
CTA --- computed tomography angiography DSA --- digital subtraction angiography Gradientti --- paine-ero
Klaudikaatio --- katkokävely
Lerichen syndrooma --- aortan alaosan tukos Residuaalistenoosi --- jäljellä oleva tukos
TASC-luokitus --- Trans Atlantic Inter-Society Consensus SFA --- superficial femoral artery
13
AINEISTO JA MENETELMÄT
2.1 Metodi ja tavoitteet
Tutkimuksessa havainnoitiin pitkäaikaistuloksia kolmestakymmenestä kahdeksasta poti- laasta, joilla oli todettu vatsa-aorttaan painottuva ahtauttava ateroskleroosi, ja joille on tehty aortan PTA KYS:ssä vuosien 2005-2015 välillä. Tutkimuksessa selvitettiin kunkin potilaan lähtötilanne, toimenpiteen valinta ja onnistuminen, sekä nykyinen tilanne mahdollisuuksien rajoissa. Tiedot on kerätty sairaalan potilastietokannasta, röntgenjärjestelmästä sekä labo- ratoriotulosten tietokannasta. Lähtö- ja lopputilanteiden vertaamisessa on hyödynnetty eri- tyisesti Rutherfordin luokitusta.
Tietojen kartoittamisen vaiheessa keskityttiin neljään osa-alueeseen: esitiedot, toimenpide- tiedot, toimenpiteen jälkeiset tiedot sekä seurantatiedot. Esitietojen painopisteitä olivat ris- kitekijät, riskisairauksien hoitotasapaino (lääkitykset, keskeiset laboratoriolöydökset), lähtö- tason kliininen tilanne (oireet) sekä keskeiset tiedot ahtaumasta (kuvantamislöydökset). Toi- menpidetiedoissa huomioitiin stenttivalinnat sekä angiologiset tulokset (gradienttimuutok- set, välittömät hemodynaamiset hyödyt, mahdolliset restenoosit). Toimenpiteen jälkeisissä tiedoissa havainnoitiin mahdolliset komplikaatiot, hoidon tehokkuus subjektiivisesti ja kliini- sesti (vaikutus ABI -arvoihin). Seurantatiedoissa huomioitiin mahdolliset jatkokuvantamiset sekä hoidon vaikutuksen säilyminen (suonen pysyminen avoinna).
14
Taulukko 1.
Rutherford–luokitus
Aste Luokka Kliininen kuvaus Objektiivinen kriteeri 0 0 Asymptomaattinen-ei
hemodynaamista valtimomuutosta
Normaali rasituskoe tai hyperemiakoe
1 Lievä katkokävely (yli 200m) Suoriutuu rasituskokeesta, nilkkapaine rasituksen jälkeen > 50 mmHg mutta vähintään 20 mmHg matalampi kuin levossa 2 Keskivaikea katkokävely (noin
200m)
Luokkien 1 ja 3 väliltä
I 3 Vaikea katkokävely (10-200m) Ei suoriudu rasituskokeesta ja nilkkapaine rasituksen jälkeen < 50 mmHg 4 Iskeeminen lepokipu Nilkkapaine levossa < 40
mmHg, pulssivolyymikäyrä olematon tai matala, varvaspaine < 30 mmHg II 5 Pieni kudospuutos – parantumaton
haava, paikallinen kuolio
Nilkkapaine levossa < 60 mmHg, pulssivolyymikäyrä olematon tai matala, varvaspaine < 40 mmHg III 6 Laaja kudospuutos – ulottuu
transmetatarsaalinivelen proksimaalipuolelle, jalan
funktionaalisuus ei pelastettavissa
Kuten luokassa 5
(Huom. Rutherford -luokituksessa ei ole määritelty klaudikaatiomatkaa, mutta karkeasti vaikean ja lievän cut -off on 200 metriä.)
15
2.2. Potilaiden rajaus
Tutkimuksessa keskityttiin valtimokovettumataudin muotoon, missä ateroskleroosi esiintyy pääsääntöisesti vatsa-aortan alueella. Tutkimuksen piiristä suljettiin pois Lerichen syndroo- maan sopivat tapaukset, missä tukos on vatsa-aortan alaosassa jatkuen lonkkavaltimoihin.
Tutkimuksen ulkopuolelle rajattiin myös vatsa-aortan aneurysmat sekä potilaat, joiden oireet johtuivat primaaristi alaraajavaltimoiden tukkeutumista.
Tutkimukseen toisaalta hyväksyttiin potilaat, joille oli tehty entuudestaan vatsa-aortan ja/tai alaraajavaltimoiden yksittäinen toimenpide tai useampia toimenpiteitä, mukaan lukien aikai- semmat implantaatit.
2.3 Kerättyjen tietojen kattavuus
Tietojen kattavuus oli vaihtelevaa, koska sairauskertomusmerkinnät vaihtelivat muutamasta kirjauksesta vuosikausien runsaaseen sairashistoriaan. Lähettävien lääkäreiden osaamis- tasolla ja esityön määrällä oli keskeinen vaikutus tietojen tarkkuuteen ja laajuuteen. Riskite- kijät oli mahdollista löytää lähes kaikilta potilailta (97%), ja keskeisimmästä oireesta eli kat- kokävelystä mainittiin vähintään sanallisesti kaikkien potilaiden kohdalla (100%). Numeeri- nen arvio klaudikaatiomatkasta tai varsinainen mittaustulos löytyi 24 potilaan tiedoista (63%). Tutkimuksessa tulkittiin sanallisten kuvausten ”vaikea” tai ”tiukka” vertautuvan poti- laisiin, joiden katkokävelyoire rajoitti matkan enintään sataan metriin.
ABI–arvioiden tyylissä oli vaihtelevuutta. Parhaimmillaan yksittäistä potilaasta löytyi lepo- sekä rasitusmittaukset molemmista alaraajoista. Joidenkin potilaiden kohdalla löytyi vain oi- reisen raajan lepomittausarvo. Pitäen tätä minimivaatimuksena ABI-arvo oli määritetty 25 potilaalta (66%) ennen toimenpidettä. Toimenpiteen jälkeen ABI-arvo kontrolloitiin 11 poti- laalta (29%).
Laboratoriotulokset (munuaisfunktio) löytyivät moitteettomasti ennen ja jälkeen toimenpi- teen kaikilta potilailta (100%), ja röntgentietojärjestelmän osalta digitaalikuvat olivat tulkinta- kelpoisia kaikissa tapauksissa (100%). Gradienttimittauksia ei nähty tarpeelliseksi suorittaa
16
toimenpiteen aikana jokaisen potilaan kohdalla. Mittaukset suoritettiin kahdeksan potilaan tapauksessa (21%).
Tätä tutkimusta varten potilaita ei kutsuttu uusintakäynnille. Näin ollen monissa tapauksissa varhaiset toimenpiteen jälkeiset tiedot olivat saavuttamattomissa. Tutkimuksessa oletettiin, että mikäli tekninen onnistuminen oli hyvä eivätkä potilaat kokeneet tarvetta hakeutua uu- sintakäynnille, hoidolla oli saavutettu suotuisa tulos.
Taulukko 2.
Tutkimustietojen kattavuus
(n) (%)
Riskitekijöiden kuvaus* 37 97
Maininta klaudikaatiosta 38 100
Numeerinen arvio klaudikaatiosta 24 63 Abi-mittaukset, ennen toimenpidettä 25 66 Abi-mittaukset, jälkeen toimenpiteen 11 29 Laboratoriokokeet ennen ja jälkeen 38 100 Tulkintakelpoiset digitaalikuvat
(röntgentietokanta) 38 100
Gradienttimittaukset 8 21
*huomioitu tupakointi, HTA, MCC, hyperkolesterolemia, diabetes ja munuaisten vajaatoiminta
17
2.4. Keskeiset määritelmät
Ikä. Tutkimuksessa potilaan ikä tarkoitti ikää toimenpidehetkellä.
Munuaisten vajaatoiminta. Veren kreatiinipitoisuuden raja-arvoksi asetettiin 130.
Korkeammat arvot tulkittiin munuaisten vajaatoiminnaksi.
Klaudikaatio. Klaudikaatiomatkan määrittelemäksi hyväksyttiin kliinisen tutkimuksen lisäksi (KFL -kävelytesti) potilaan oma arvio. Karkealla tasolla lievän ja vaikean katkokävelymatkan rajaksi asetettiin 200 metriä. Oireen vaikeusasteen arvioidessa huomioitiin potilaan subjektiivinen kokemus sekä esitietojen kattaessa absoluuttisen sekä subjektiivisen klaudikaatiomatkan vertailu.
ABI-tutkimukset. ABI -tutkimuksissa huomioitiin vaikeampi arvo niissä tapauksissa, missä mittaus suoritettiin ennen ja jälkeen rasituksen.
Juxta- ja infrarenaalialueet. Tutkimus rajattiin juxta- ja infrarenaalisiin vatsa-aortan paikallisiin ahtaumiin sekä okluusioihin (tukkeuma). Juxtarenaalisissa muutoksissa stenoosia oli munuaisvaltiomoiden alueella. Infrarenaaliseksi taudinmuodoksi hyväksyttiin ne tapaukset, missä hoidettava muutos alkoi ≥10 mm munuaisvaltimotason alapuolelta.
TASC-luokat. TASC-luokituksessa karkea jaottelu oli B- ja D -luokkiin. D-luokka tarkoitti infrarenaalista totaalitukosta. B-luokka tarkoitti lyhyttä eli ≤3 cm infrarenaalisen aortan stenoosia. TASC-luokitusta ei siis käytetty juxtarenaalisten tapausten määrittelyyn.
Iliaca-, CFA- ja SFA-muutokset. Iliaca-stenooseista huomioitiin communis- tai externasuonten muutokset. Iliaca interna -stenoosit jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle.
Femoralis communis (CFA) ja femoralis superficialis (SFA) -suonten ahtaumat huomioitiin.
Tekninen onnistumistaso. Teknisesti onnistuneen toimenpiteen määritelmänä oli endovaskulaaritoimenpiteellä saavutettu ≤30% stenoosi tai ≤10% painegradientti.
Komplikaatiot. Mahdollisiin keskeisiin komplikaatioihin lukeutui arteriaruptuura, arteriadissekaatio, hoidetun suonen tromboosi, distaalinen embolisaatio, pseudoaneurysma, nivushematooma, retroperitoneaalinen hematooma, laitteen toimintavika ja akuutti aortan okluusio.
18
TULOKSET
3.1 Preoperatiiviset tiedot
Tutkimukseen valikoitui 38 potilasta, joista 16 oli miehiä (42%) ja 32 naisia (58%). Nuorin pallolaajennuksella ja stentillä hoidettu potilas oli 38-vuotias mies ja vanhin hoidettu potilas 87-vuotias nainen. Ikä määriteltiin toimenpidepäivämäärän mukaan. Näin ollen kaikkien po- tilaiden keski-ikä oli 67 vuotta (66.9 ± 12.3). Ainoastaan miehet huomioiden potilaiden keski- ikä laski 63 vuoteen (62.9 ± 13.7), kun taas naisten osalta keski-ikä nousi lähes 70 vuoteen (69.9 ± 11.3). Tutkimuksessa ei toisaalta saavutettu tilastollista merkityksellisyyttä sille, että miehet olisi hoidettu naispotilaita varhaisemmassa iässä (Mann-Whitney testissä p=0,151) Naispotilaiden määrän kasvu iäkkäämpien potilaiden joukossa näkyi myös siinä, että yli 70- vuoden ikäisistä potilaista naisia oli 63 prosenttia (7 miestä ja 12 naista), ja yli 80-vuoden ikäisistä potilaista 80 prosenttia (1 mies ja 4 naista).
Kolme yleisintä riskitekijää olivat verenpainetauti (84%), hyperkolesterolemia (82%) ja se- pelvaltimotauti (50%). Muita riskitekijöitä olivat diabetes (32%), tupakointi (29%), munuais- ten vajaatoiminta (5%) ja puutteellinen tai puuttuva lääkitys. Potilasjoukko sisälsi yhden dia- lyysipotilaan (47-vuotias mies).
Lääkitysten osalta statiini oli käytössä 27 potilaalla (71%), toisin sanoen statiinien käyttöaste hyperkolesterolemiapotilaiden joukossa oli lähes 90 prosenttia. Antikoagulaatiolääkkeistä tavallisin oli ASA (74%). Varfariinihoidossa oli viisi potilasta (13%) ja neljä potilasta käytti NOAC-lääkettä (11%). Kaksoislääkitystä käytti kahdeksan potilasta (21%), mikä tarkoitti ASA:n yhdistämistä varfariinihoitoon taikka NOAC-valmisteeseen.
Jättäen lääkityksen huomioimatta riskitekijöitä oli enimmillään kuusi. Kaikkien tutkimuspoti- laiden kesken yhdellä potilaalla oli keskimäärin 2,9 riskitekijää. Pelkkien miesten osalta ris- kitekijöitä oli keskimäärin 3,1 ja naisten osalta 2,7. Keskimääräisen toimenpideiän perspek- tiivistä alle 70-vuoden ikäisillä potilailla oli keskimäärin 3 riskitekijää ja yli 70-vuoden ikäisillä potilailla 2,8 riskitekijää. Tilastollista merkitystä eroilla ei ollut. (Mann-Whitney testissä suku- puolivertailun p=0,252, ikäryhmävertailun p=0,329). Alla olevaan taulukkoon on merkittynä vielä ryhmittäisen tarkastelun prosenttiosuudet. Kuten siitä nähdään, suurin osa potilaista
19
lukeutui 4 riskitekijän ryhmään (32%). Lisäyksenä vielä, että toimenpidehoidettuihin potilai- siin lukeutui kaksi tapausta, jolla ei ollut tiedossa yhtäkään tarkastelun alaisista riskitekijöistä (79-vuotias nainen ja 45-vuotias mies). Vaikein tilanne oli taas miespotilaan kohdalla, jolla oli kaikki kuusi riskitekijää ja jolle tehtiin toimenpide 47-vuoden iässä.
Taulukko 3.
Demografiset tiedot
Ikä
Keskiarvo, kaikki 66.9 ± 12.3
Keskiarvo, miehet 62.9 ± 13.7
Keskiarvo, naiset 69.9 ± 11.3
Vaihteluväli 38–87
Sukupuoli (n) (%)
Mies 16 42
Nainen 22 58
Yhteensä 38 100
Riskitiedot (n) (%)
Tupakoitsija, nykyinen 11 29
Hypertensio 32 84
Hyperlipidemia 31 82
MCC 19 50
20
Diabetes 12 32
Krooninen munuaisten vajaatoiminta
(Krea >130) 2 5
Dialyysi 1 3
Antikoagulaatiolääkitys 5 13
ASA 28 74
Klopidogreeli 4 11
Statiinilääkitys 27 71
Riskitekijöiden kasaantuminen yhdelle potilaalle *
(n) (%)
0 2 5
1 2 5
2 11 29
3 8 21
4 12 32
5 1 3
6 1 3
*huomioitu tupakointi, HTA, MCC, hyperkolesterolemia, diabetes ja munuaisten vajaatoiminta
21
Kuva 5. Tutkimuspotilaiden jakaantuminen sukupuolten mukaisiin ikäryhmiin.
Kuva 6. Riskitekijöiden kasaantuminen yksittäistä potilasta kohden (useimmilla potilailla neljä eri riskitekijää kuudesta).
22
Hoitoon johtavista oireista keskeisin oli klaudikaatio eli katkokävelyoire, mikä esiintyi sel- keänä kaikilla paitsi kolmella potilaalla (92%). Jälkimmäisistä potilaista yksi oli pyörätuolissa, toisin sanoen kävelytesti ei ollut mahdollinen. Kahden sellaisen potilaan kohdalla joilla ei ollut selkeää klaudikaatio-oiretta hoitopäätökseen johtivat alaraajojen kriittisen iskemian suuntaiset ihomanifestaatiot kuten konservatiiviseen hoitoon reagoimaton, luonnollisesti sul- keutumaton haava. Kuten johdanto-osassa todettu, sairaskertomuksissa osalla potilaista ky- seinen oire kuvailtiin pelkästään sanallisesti kuten ”selkeä” tai ”tiukka”. Nämä tulkittiin tutki- muksessa vaikea-asteiseksi oireeksi vertautuen potilaisiin alle 100 metrin katkokävelyoi- reella. Kyseisellä tulkinnalla vaikean asteen klaudikaatio oli preoperatiivisessa vaiheessa 27 potilaalla (71%). Keskimääräinen klaudikaatiomatka ei ollut selkeästi määriteltävissä sanal- listen ja toisaalta paikoitellen suurpiirteisten numeeristen arvioiden vuoksi. Mainintana vielä, että kahdelletoista potilaalle (32%) tehtiin kävelytesti kliinisellä fysiologialla ennen toimenpi- dettä.
Laboratoriokokeiden perusteella preoperatiivisessa vaiheessa 16 potilaalla oli normaali mu- nuaisfunktio (42%) ja 21 potilaalla lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (55%).
Yksi potilaista oli dialyysihoidossa.
Lepo-ABI alle 0,4 oli viidellä potilaalla (13%) ja lepo-ABI alle 0,5 yhdeksällä potilaalla (24%).
Rasituskokeessa kolmen potilaan (8%) ABI-arvo laski 0–0,1 tasolle. Kaikkien ABI-mitattujen potilaiden preoperatiivinen keskiarvo oli 0,57.
Preoperatiivisten kuvantamistutkimusten perusteella hoidollisista ahtaumista noin neljännes oli juxtarenaalisia (26%) ja loput infrarenaalisia (74%). Hoidettujen ahtaumien tukosasteen vaihteluväli oli 45-99 prosenttia. 50-80 prosentin tukosasteeseen lukeutui 18 potilasta (47%). Haastavimpien potilaiden osalta 90-99 prosentin tukosasteisiin lukeutui 14 potilasta (37%). Loput potilaista jäivät näiden kahden vertailun välille, ja osalla heistä stenoosimuu- tokset olivat sen luontoisia, etteivät kaksiulotteiset kuvat riittäneet stenoosiasteen tarkkaan arvioon. Kaikkien potilaiden keskimääräinen tukosaste oli noin 80 prosenttia, ja hoidollisten leesioiden pituudet vaihtelivat 6 millimetristä 80 millimetriin (keskiarvo 25 millimetriä).
TASC -luokitus (Classification of aortoiliac lesions) tehtiin vain potilaista, joilla oli infrarenaa- lisen aortan ahtauma. Kahdestakymmenestä kahdeksasta potilaasta vain kaksi sijoittuivat vaikeampiasteiseen TASC D-luokkaan (7%). Muut olivat TASC B -potilaista (93%). Aortta-
23
ahtaumien lisäksi tutkimus huomioi merkittävät liitännäisstenoosit reisivaltimotasolle saakka. Ahtaumaa Iliaca -tasolla (Iliaca communis tai -externa, Iliaca interna-ahtaumat jä- tettiin tarkastelun ulkopuolelle) todettiin lähes kolmanneksella (29%). Reisivaltimon ah- taumaa (Femoralis communis tai -superficialis) todettiin neljällä potilaalla (11%), ja munuais- tai suolilievevaltimoiden ahtaumaa kuudella potilaalla (16%).
Kokonaisvaltaista lähtötasoa oli mahdollista arvioida jatkamalla potilaat Rutherford -luokkiin, minkä arvioon vaikutti kliininen oirekuva, katkokävelyoireen vaikeusaste, mahdolliset sairau- den ihomanifestaatiot ja nilkkapainemittausten tulokset. Rutherford 0 -luokka tarkoitti nor- maalia tilannetta ja 6 -luokka sairauden vakavinta manifestaatiota (laaja kudospuutos, jalan funktionaalisuus ei enää pelastettavissa). Tutkimuksen potilaat sijoittuivat 1-5 luokkiin. Kri- teerit määriteltiin tarkemmin Taulukossa 1. Enintään kolme potilasta (8%) jäivät Rutherford 3 -tason alapuolelle preoperatiivisessa vaiheessa. Näin ollen voidaan keskimäärin todeta, että vähintään vaikeatasoinen katkokävelyoire yhdistettynä merkittävään ABI-arvon laskuun oli kyseessä noin yhdeksällä kymmenestä potilaasta (92%).
Taulukko 4.
Preoperatiiviset tiedot
(n) (%)
Katkokävelyoire
Selkeä 35 92
Vaikea-asteinen 27 71
Kliinisen fysiologian tutkimus 12 32
Preoperatiivinen munuaisfunktio
Normaali 16 42
Lievä tai kohtalainen vajaatoiminta 21 55 Vaikea tai loppuvaiheen vajaatoiminta 1 3
24
Preoperatiivinen ABI-keskiarvo 0,57
Stenoosien tyypitys
Juxtarenaaliset stenoosit 10 26
Infrarenaaliset stenoosit 28 74
Keskimääräinen ahtauma-aste – 80
Keskimääräinen ahtauttavan leesion pituus 25 mm – Leesioiden pituudet, vaihteluväli 6-80 mm
Iliaca-tason ahtaumat 11 29
Reisivaltimotason ahtaumat 4 11
Munuais- ja suolilievevaltimoiden ahtaumat 6 16
TASC-luokkiin jakautuminen*
TASC B 26 93
TASC D 2 7
Rutherford -luokat preoperatiivisesti
0–1 1 3
2–3 22 58
4–5 15 39
*TASC-luokitus tehtiin ainoastaan infrarenaalisen tukoksen potilaille
25
Kuva 7. Potilaiden jakaantuminen klaudikaatiomatkan mukaisesti toimenpidettä edeltävässä vaiheessa (valtaosalla oireettomat kävelymatkat rajoittuen kahteensataan metriin).
Kuva 8. Potilaiden jakaantuminen Rutherford-luokitusten mukaisesti toimenpidettä edeltä- vässä vaiheessa.
26
3.2 Postoperatiiviset tiedot
Kolmenkymmenen kahdeksan potilaan hoitoon (koko tutkimusryhmä) käytettiin yhteensä 56 stenttiä. Itsestään laajeneviin lukeutui Sinus-, Luminexx-, Protege- ja Smart- stentit, joita käytettiin 49 kappaletta (88%). Pallolaajennettaviin lukeutui Palmaz- ja Express -stentit, joita käytettiin 7 kappaletta (12%). 22 potilaan kohdalla (58%) yhden stentin asettaminen riitti hoidoksi. 12 potilasta hoidettiin kahdella stentillä (32%), yksi potilas kolmella stentillä (3%) ja yksi potilas neljällä stentillä (3%). Kolmen graftin tapauksessa aortan lisäksi hoidettiin kissing-tyyppisesti molemmat iliaca-linjat. Neljällä stentillä hoidetun potilaan tapauksessa aortta-ahtauman avaaminen vaati tuplastenttauksen, minkä lisäksi iliaca-linjat avattiin edel- lisen esimerkin kaltaisesti. Mainitaan vielä, että yhden potilaan kohdalla aortta-ahtauma stentattiin ensimmäisenä hoitopäivänä, ja seuraavana hoitopäivänä palattiin stenttihoita- maan reisivaltimon tukos (72-vuotias nainen).
Toimenpiteiden tekninen onnistuminen oli 100%. Vähäiset komplikaatiot on esitetty myö- hemmin viiden potilaan osalta (13%). Parhaassa tapauksessa potilaat korjaantuivat toimen- piteellä oireettomaksi. Toimenpiteen hyöty arvioitiin tälle tasolle mikäli oireet olivat poissa postoperatiivisesti, tai potilas kertoi oireiden olevan poissa toimenpiteen jälkeisessä puhe- linkontaktissa. Tilanteen korjaantuminen oireettomaksi tulkittiin myös siinä tapauksessa, että potilas kyettiin kotiuttamaan hyvin onnistuneen toimenpiteen jälkeen ilman viivettä sekä ilman välitöntä kontrollin tarvetta. Näissä tapauksissa kyseiset potilaat eivät myöskään ha- keutuneet jälleen arvioon ASO-oireiden takia myöhemmässä vaiheessa sairauskertomus- merkintöjen perusteella. Kyseisellä tavalla arvioituna oireettomiksi korjautui 21 potilasta (55%). Vähäoireisiksi korjaantui 7 potilasta (18%). Näissä tapauksissa jäljelle jäi osittaista katkokävelyoiretta tai vähäistä kipuongelmaa. 5 potilaan kohdalla (13%) toimenpiteellä saa- vutettiin kipuongelman korjaantuminen, muttei tiukan klaudikaation häviämistä. Kahden po- tilaan kohdalla (5%) toimenpiteen vaikutus oli vähäinen tai mitätön. Tavallinen syy hoidon vaillinaiselle tuloksellisuudelle oli ASO-taudin esiintyminen useammassa paikassa mukaan luettuna affisioituneita verisuonialueita missä hyväksyttäviä kohteita angiotoimenpiteelle ei enää löytynyt. Mainintana vielä, että tutkimusjoukkoon lukeutui kaksi potilasta, jotka siirtyivät edeltä sovitusti toipumaan toiseen hoitopaikkaan (Pohjois-Karjalan sekä Mikkelin keskus- sairaalat). Näiden potilaiden kohdalla toimenpiteen subjektiivinen hyöty jäi määrittämättö- mäksi.
27
Laboratorioseurannan osalta 8 potilaan (21%) KREA-arvo nousi lievästi toimenpiteen jäl- keen, mutta yhdelläkään potilaista ei kehittynyt pysyvää alenemaan munuaisten toimin- nassa eikä kukaa ajautunut dialyysiin. Tutkimusjoukon ainut dialyysipotilas hoidettiin hyvällä lopputuloksella ilman komplikaatiota.
ABI-tuloksia ennen ja jälkeen toimenpiteen oli mahdollista vertailla kymmenen potilaan koh- dalla. Otannassa preoperatiivisten mittausten keskiarvo oli 0,65 ja postoperatiivisten mit- tausten keskiarvo 0,9. Näin ollen toimenpiteellä saavutettiin keskimäärin lähes 40 prosentin parannus.
Toimenpiteiden vaikutus näkyi myös Rutherfordin asteikolla. Preoperatiivisesti 0-1 luokkiin sijoittui yksi potilas (3%), 2-3 luokkiin 22 potilasta (58%) potilaista ja 4-5 luokkiin 15 potilasta (39%). Postoperatiivisesti 0-1 luokkiin sijoittui 21 potilasta (55%), 2-3 luokkiin 12 potilasta (32%) ja 4-5 luokkiin 2 potilasta (5%). Kyseiset muutokset on esitetty myös pylväsdiagram- meina.
Painegradienttimittauksia ei oltu jokaisen potilaan kohdalla tehty, vaan mittaukset oli tehty toimenpiteen tekijän harkinnan mukaan. Pre- ja postgradienttilukemia oli mahdollista ver- tailla kahdeksan potilaan kohdalla (21%). Pregradienttilukemien vaihteluväli oli 10-130 mmHg, keskiarvon ollen 60 mmHg. Postgradienttilukemat olivat välillä 0-10 mmHg kyseis- ten potilaiden kohdalla, eli kaikissa havainnoiduissa tapauksissa teknisen onnistumisen vaa- timus täyttyi (postgradientti enintään 10 mmHg).
Mahdollinen residuaalistenoosi arvioitiin 26 potilaalta (68%). Kyseisessä joukossa kahdella potilaalla residuaali oli 35 prosenttia, ja kaikilla muilla enintään 30 prosenttia. Seitsemän- toista potilaan (45%) kohdalla residuaali oli enintään 10 prosenttia. Yhdeksän potilaan (24%) kohdalla residuaalia ei ollut lainkaan. Näin ollen koko joukon keskimääräinen residuaali oli kymmenen prosenttia.
Taulukko 5.
28
Postoperatiiviset tiedot
(n) (%)
Stenttigraftien tyyppi
Itsestään laajenevat 49 88
Pallolaajennettavat 7 12
Yhteensä 56 100
Stentit / potilas
1 22 58
2 12 32
3 1 3
4 1 3
Tekninen onnistuminen 38 100
Postoperatiivinen vaikutus
Oireettomaksi 21 55
Vähäoireiseksi 7 18
Jäljellä kohtalaiset oireet 5 13
Vähäinen tai olematon hyöty 2 5
Rutherford -luokat postoperatiivisesti
0-1 21 55
2-3 12 32
4-5 2 5
29
Kuva 9. Valtaosa potilaista hoidettiin yhdellä tai kahdella stentillä.
Kuva 10. Itsestään laajenevat stentit (sininen) sekä laajennettavat stentit (harmaa). Sinus- ja Luminexx -stenttejä käytettiin valtaosassa tapauksista.
30
Kuva 11. Potilaat Rutherford-luokkiin sijoitettuna ennen (harmaa) sekä jälkeen (sininen) toimenpiteen. Kuten kuvasta nähdään, valtaosa potilaista hoidettiin oireettomiksi tai vähäoireisiksi.
3.3 Komplikaatiot
Tutkimuspotilaiden osalta yhteenkään toimenpiteeseen ei ole liittynyt vakavaa komplikaatioita. Neljälle potilaalle kehittyi hoitoon liittyvä lievä komplikaatio:
1) nivusen sulkulaite painettu käsin kiinni huonon pidon takia (72-vuotias mies)
2) pieni dissekaatio tullut aortan alaosaan ja iliaca -suonten proksimaaliosaan. Asettuneet hyvin kuvauksen aikana. Ei ekstravasaatiota (70-vuotias nainen)
3) monorailtyyppistä munuaisstenttiä yritetty viedä ostiaaliseen lesioon, stentti yllättäen irronnut ja ajautunut munuaisvaltimohaaraan ilman oklusioivaa vaikutusta. Tulos ollut angiologisesti hyvä ilman lisätoimia (59-vuotias nainen)
4) distaaliseen aorttaan tullut laajennuksen seurauksena noin 3cm dissekaatti. Rajoittunut itsestään ja näin ollen tulos ollut hyvä ilman lisätoimia (38-vuotias mies)
31
3.4 Seuranta
Potilaiden seuranta-ajan vaihteluväli oli 0-112 kuukautta (0-9 vuotta). Keskimääräinen seu- ranta-aika oli 25.4 ± 29.0 kuukautta (2.1 ± 2.4 vuotta). Seurannassa ei havaittu yhtäkään stenttitukosta, eikä muutamien potilaiden osalta myöhäisemmän vaiheen toimenpiteitä koh- distettu stentatuille alueille. Toisin sanoen kyseessä oli jokaisen potilaan kohdalla uusi ti- lanne eikä sekundaari-interventio.
Primaaritoimenpiteen hoitovaste pysyi ennallaan 31 potilaalla (82%). Uuteen angiotoimen- piteeseen päädyttiin myöhemmässä vaiheessa seitsemän potilaan kohdalla (18%). Näihin potilaisiin lukeutui 65-vuotias nainen, joka palasi 16 kuukauden jälkeen (64 viikkoa) hoitoon suolistoiskemiaoireilla, ja jolle tehtiin uusi angiotoimenpide. 49-vuotiaan miespotilaan uusiu- tunutta klaudikaatio-oiretta palattiin hoitamaan angiotoimenpiteellä 67 kuukauden kohdalla (285 viikkoa). 47-vuotiaan miehen tilanne heikentyi seurannassa nekroottisen kantapäähaa- vauman tasolle, mikä johti uuteen angiotoimenpiteeseen 82 kuukauden kohdalla (350 viik- koa). 72-vuotiaan miespotilaan jäljelle jäänyttä osittaista klaudikaatio-oiretta palattiin hoita- maan angiotoimenpiteellä 5 kuukauden jälkeen (21 viikkoa). 79-vuotiaan naispotilaan osit- tain jäljelle jäänyt klaudikaatio-oire palattiin hoitamaan angiotoimenpiteellä 3 kuukauden jäl- keen (13 viikkoa). 69-vuotiaalle naispotilaalle jouduttiin tekemään reisiamputaatio 4 kuukau- den jälkeen primaaritoimenpiteestä (18 viikkoa). Kyseisessä tapauksessa aikaisemmalla angiotoimenpiteellä ei ollut saavutettu muutosta oirekuvaan, ja amputaatiota suositeltiin jäl- jelle jäävänä hoitotoimena jo primaari-intervention jälkeen, mistä potilas siinä vaiheessa vielä kieltäytyi. Joukkoon lukeutui vielä eräs potilas (82-vuotias mies), jolle tehtiin lisäangio- toimenpide viikon jälkeen primaaritoimenpiteestä. Kaikissa mainituissa tilanteissa hoito koh- distettiin siis muualle kuin ensimmäisen angiotoimenpiteen alueelle.
Mainintana vielä, että tutkimusjoukkoon lukeutui 58-vuotias miespotilas, joka menehtyi syö- päsairauteen 3 kuukauden seurannan jälkeen (13 viikkoa). Potilas hyötyi tehdystä angiotoi- menpiteestä osana palliatiivista hoitoa lähinnä alaraajakiputilanteen suhteen. Tutkimusjouk- koon lukeutui myös 59-vuotias paraplegiapotilas, jonka komorbiditeettitilanteeseen sisältyi maligniteetti. Naispotilas hyötyi angiotoimenpiteestä oirekuvan lievittymisenä, minkä jälkeen siirryttiin saattohoitovaiheeseen. Toisin sanoen seurannoista luovuttiin ja mahdolliset jatko- toimenpiteet rajattiin jäljellä olevien hoitomahdollisuuksien ulkopuolelle.
32
Taulukko 6.
Seurantatiedot
(kuukaudet) (vuodet) Seuranta-ajan vaihteluväli 0-112 0-9 Keskimääräinen seuranta-aika 25.4 ± 29.0 2.1 ± 2.4
(n) (%)
Primaarihoitovasteen pysyvyys 31 82
Uusi angiotoimenpide* 7 18
Seurannan päättyminen exitukseen 4 11
*Kaikissa tapauksissa sekundaaritoimenpiteen kohdistaminen muulle kuin primaaristi stentatulle alueelle
33
POHDINTA
Aikaisempien tutkimusten perusteella vatsa-aorttaa tukkeuttavan ateroskleroottisen taudin hoidossa on tapahtunut runsaasti kehitystä sekä endovaskulaarisella että kirurgisella puo- lella. Molemmat hoitolinjat ovat hyötyneet lääketieteellisen teknologian saavutuksista eten- kin parempien välineiden muodossa. Tuloksia on parantamassa myös modernin anestesio- logian saavutukset sekä tehokkaammat kuvantamislaitteet, mitkä tarkentavat diagnostiik- kaa, helpottavat toimenpiteiden suunnittelua ja parantavat seurannan laatua.
Tieteellisten julkaisujen määrä on edelleen rajallinen tämän tutkimuksen alaisesta sairau- desta ja hoidosta (molemmilta puolilta), mikä kertoo isoloidun taudin harvinaisuudesta. Ra- jallisuuden lisäksi julkaisut endovaskulaarihoidoista ovat etenkin menneisyydessä painottu- neet infrarenaalisten ahtaumien ja -tukosten hoitoon. Viimeisten vuosien aikana tieto on li- sääntynyt perinteisesti riskikkäämpänä pidetyn juxtarenaalialueen stenttihoidoista. Näyttöä on ilmaantunut muun muassa juxtarenaalialueen totaalitukosten menestyksekkäästä hoi- dosta sekä aukipysyvyyden varmistamisesta sivuhaarastenteillä (chimney-tekniikka).15,16
Isoloidun stenoottisen aortan menestyksekkäästä hoidosta endovaskulaarimenetelmällä löytyy enemmän näyttöä verrattuna kirurgisiin interventioihin (anatomiset- ja epäanatomiset ohitukset). Endovaskulaarimenetelmää voidaan pitää tietylle potilasryhmälle parempana etenkin kevyemmän hoitomuodon näkökulmasta. Tämän tutkimuksen potilaat olivat lähtö- kohtaisesti liikuntakyvyltään vaikeasti rajoittuneita (yli 90 prosentilla kivuton kävelymatka alle 200 metriä). Lyhyempi sairaalassaoloaika ja nopeampi kuntoutuminen edistää potilai- den mobilisoitumista. Lisäksi endovaskulaarinen hoitolinja vaikuttaa olevan yhdessä pie- nempään kuolleisuuteen sekä vähäisempään vakavien komplikaatioiden riskiin, mitkä tekijät puoltavat vahvasti kyseistä hoitomuotoa.19
Viimeinen ei tarkoita sitä, että verisuonikirurgisista hoitovaihtoehdoista tulisi pyrkiä luopu- maan, etenkin sen takia, etteivät kirurgisen- sekä endovaskulaarisen hoidon kohderyhmät ole suoraviivaisesti verrannollisia toisiinsa. Lähdemateriaalin näkökulmasta kirurgiset poti- laat ovat taudinkuvaltaan usein kompleksisempia sekä kroonisempia verrattuna suonen- sisäisesti hoidettaviin potilaisiin. Tavallisessa tilanteessa ateroskleroosimuutoksia on niin
34
diffuusisti, ettei järkeviä stenttihoitokohteita ole riittävästi toivotun lopputuloksen saavutta- miseksi. Ohitusleikkaus saattaa jäädä järkeväksi jäljellä olevaksi ratkaisuksi myös tapauk- sissa, missä primaarinen endovaskulaarihoito on epäonnistunut.20
Välineiden sekä hoitotekniikoiden kehityksen lisäksi muutosta on tapahtunut vuosien var- rella demografissa tekijöissä, millä on oma vaikutuksensa tuloksiin.21 Potilaiden keskimää- räisellä ikääntymisellä sekä muutoksilla riskikäyttäytymisessä on potentiaalinen vaikutus hoidon tarpeen vaativuuteen ja sitä kautta intervention valintaan. Muun muassa tupakointi lukeutuu merkittävimpiin riskitekijöihin, ja näyttöä on siitä, että erityisesti lapsuus- sekä nuo- ruusajan tupakointi on yhteydessä vatsa-aortan ateroskleroosiin.22
Hoidettujen valtimoiden aukipysyvyyden näkökulmasta aikaisemmat tutkimukset ovat osoit- taneet, että alaraajavaltimoiden kohdalla suonensisäisen revaskularisaation jälkeen tarvi- taan useammin uusintatoimenpiteitä verrattuna kirurgisiin revaskularisaatioihin.23 Toisaalta suonensisäinen hoitolinja valitaan usein siitä huolimatta kevyempänä vaihtoehtona. Tämän tutkimuksen kattavuus ei sallinut vatsa-aortan isoloidun stenoosin revaskularisaation auki- pysyvyyden perusteellista vertailua kirurgisen sekä endovaskulaarisen metodin välillä.
Tämä tutkimus sisälsi toisaalta vaikean tason ahtaumia (tukosaste yli 95 prosenttia) sekä juxtarenaalialueen ahtaumia, ja näin ollen positiivista lisänäyttöä sille, että myös vaikean tautiluokan potilaita voidaan hoitaa endovaskulaarisesti. Tutkimus sisälsi avoimen hoito- muodon suhteen korkeariskisiä potilaita, jotka hoidettiin menestyksekkäästi sekä turvalli- sesti angiotoimenpiteellä. Tutkimus tukee noin ollen sen suuntaista ajattelua, että endovas- kulaarista hoitomuotoa on jatkossa hyvä harkinta ensisijaisena ratkaisuna aortan isoloitujen ahtaumien kohdalla.
Aikaisemmissa tutkimuksissa on yhdistetty aorttaa ahtauttava tauti runsaaseen, valtimoko- vettumataudille tyypilliseen riskikuormaan. Korostuneita riskitekijöitä vaikuttaisi etenkin ole- van tupakointi sekä hyperlipidemia.7 Näiden lisäksi selvinä riskitekijöinä on nähty diabetes, verenpainetauti ja sepelvaltimotauti. Tässä tutkimuksessa runsaan riskikuorman potilaat oli- vat edustettuna todetessa, että tavallisinta oli neljän eri riskitekijän esiintyminen samalla po- tilaalla. Hyperkolesterolemia oli toiseksi yleisin riskitekijä verenpainetaudin jälkeen. Tupa- kointi jäi viidennelle sijalle.
35
Tässä tutkimuksessa keskeisiksi haasteiksi osoittautuivat osittaiset rajallisuudet kuvamate- riaalissa sekä potilaiden sairaskertomuksissa. Kolmiulotteisten stenoosimuutosten arvioimi- nen kaksiulotteisista digitaalikuvista oli pääsääntöisesti mahdollista, mutta aiheutti paikoitel- len tulkinnanvaraisia tilanteita. Kuvausmenetelmien kehittyminen etenkin kolmiulotteisen ku- vamateriaalin yleistymisen suuntaan tulee tulevaisuudessa parantamaan tutkimusdatan laa- tua ja näin ollen supistamaan väistämätöntä virhemarginaalia.
Potilastekstien osalta tutkimuksen laatuun vaikutti positiivisesti asialliset toimenpidekerto- mukset jokaisen potilaan kohdalla. Toisaalta tutkimuksen laatua heikensi paikoitellen epä- selvät tai puutteelliset sairaskertomusmerkinnät etenkin lähetetietojen osalta. Erikoissai- raanhoitoon potilaita ohjaavien lääkäreiden ASO-taudin hallinta heijastui selkeästi tarpeelli- sen materiaalin kattavuuteen. Puutteellisen datan määrä kertonee haastavasta tautikoko- naisuudesta sekä koulutuksen tarpeesta yleistä osaamistasoa parantaen.
Toimenpiteiden kokonaisvaikutuksen tulkintaa hankaloitti paikoitellen epäjohdonmukaisuu- det objektiivisten ja subjektiivisten tulosten välillä. Keskeinen havainto oli, että objektiivisesti saavutettiin keskimäärin enemmän parannusta kuin subjektiivisesti. Tavallinen epäjohdon- mukaisuus oli muun muassa se, että hyvästä teknisestä onnistumisesta ja postoperatiivi- sista statusparannuksista (jalat lämpimät, pulssit paremmat, muita) huolimatta potilas rapor- toi toimenpiteellä saavutettujen hyötyjen jääneen vähäisiksi tai ääritapauksessa olematto- maksi. Potilaiden monisairastavuudella vaikutti olevan osuutta asian selitykseen, esimer- kiksi alaraajojen kipuoiretta saattaa olla iskemisen ongelman lisäksi selittämässä neuropaat- tiset muutokset (kolmasosa tutkimuspotilaista diabeetikkoja). Osalla potilaista yleistervey- dentilanteen heikkous oli myös selvästi maskeeraamassa angiotoimenpiteellä saavutettujen hyötyjen täysvaltaista subjektiivistason kokemista.
Erityisryhmien osalta tutkimukseen lukeutui viisi yli 80-vuotiasta potilaista, yksi dialyysihoi- doissa oleva munuaisten vajaatoimintapotilas sekä kaksi syöpäpotilaista, joista toinen oli alaraajahalvaantuneena pyörätuolissa. Kaikkien mainittujen potilaiden kohdalla angiotoi- menpide onnistui turvallisesti ja toivotulla tuloksella. Näin ollen tämä tutkimus lisää näyttöä sen suhteen, ettei korkean iän tai vakavan yleissairauden tarvitse olla absoluuttinen este endovaskulaariselle hoitomuodolle.
36
Potilaiden sijoittumista Rutherford-luokkiin voidaan pitää keskeisimpänä hoidon vaikutuksen arviointityökaluna tässä tutkimuksessa. Sen perusteella kaiken kaikkiaan abdominaalisen aortan ahtaumien stenttaaminen osoittautui tehokkaaksi hoitotavaksi, toisin sanoen kaikilla tasoilla lievemmistä vaativiin tilanteisiin saavutettiin keskimääräistä parannusta: Rutherford 4-5 tason potilaiden määrä vähentyi lähes 90 prosentilla (preoperatiivisesti 15 potilasta, pos- toperatiivisesti 2 potilasta), Rutherford 2-3 tason potilaiden määrä vähentyi lähes 50 prosen- tilla (22 potilasta preoperatiivisesti, 12 potilasta postoperatiivisesti) ja toisaalta Rutherford 0- 1 tason potilaissa nähtiin positiivinen nousu yhdestä potilaasta kahteenkymmeneen yhteen potilaaseen.
Mainintana vielä, että toimenpiteiden teknisessä onnistumisessa tai postoperatiivisessa toi- pumisessa ei ollut eroa potilaiden välillä, joiden ahtauma hoidettiin yhdellä stentillä verrat- tuna potilaisiin, joiden tilanteen hallinta vaati useamman stentin asennuksen samassa toi- menpiteessä (yksittäisen potilaan hoitamiseen käytettiin enimmillään neljä stenttiä samassa toimenpiteessä). Tässä kuvaantuu myös endovaskulaarisen hoitomentelmän soveltuminen vaativampien ahtaumien hallintaan.
37
YHTEENVETO
Abdominaalisen aortan ateroskleroottinen ahtauma on valtimokovettumataudin harvinai- sempi muoto, mikä johtaa riittävän pitkälle edenneenä ASO-taudille tyypilliseen oirekuvaan.
Vaikeimmillaan tauti johtaa vatsa-aortan tukkeumaan. Isoloituja juxta- ja infrarenaalistenoo- seja on toistaiseksi hoidettu sekä kirurgisesti että endovaskulaarisesti. Jälkimmäinen mene- telmä on kasvattanut suosiotaan proteesileikkausta kevyempänä vaihtoehtona.
Nykyisellään tieteellinen dokumentointi painottuu infrarenaalisten aortta-ahtaumien endo- vaskulaarihoitoon, mitä anatomiselta sijainnilta pidetään juxtarenaalialueen hoitoa turvalli- sempana. Tekniikoiden kehittyminen on johtanut myös viime vuosina haastavampien poti- lasjoukkojen onnistuneisiin hoitoihin. Tähän tutkimukseen valikoitui sekä infra- että juxta- renaalipotilaita, joista osa sijoittui kirurgisen hoitovaihtoehdon osalta korkean riskin ryh- mään. Tavallisimmat riskitekijät olivat verenpaintauti sekä hyperlipidemia. Potilaiden keski- ikä oli noin 67 vuotta. Naispotilaita oli suhteessa miehiä enemmän, kun taas miespotilaat olivat vahvemmin edustettuna ikäskaalan nuoremmassa päässä. Klaudikaatio oli tavallisin oire, ja valtaosalla potilaista kävelymatkat rajoittuivat preopratiivisesti alle 200 metriin.
Toimenpiteiden tekninen onnistuminen oli 100 prosenttia. Vakavia komplikaatioita ei esiin- tynyt. Valtaosa potilaista saatettiin kotiuttaa nopeasti toimenpiteen jälkeen ilman kontrolli- käynnin tarvetta oireettomina tai vähäoireisina. Seurannassa seitsemälle potilaalle palattiin tekemään uusi angiotoimenpide muualle kuin primaarikohteeseen. Tämän tutkimuksen tu- lokset vahvistavat käsitystä siitä, että abdominaaliaortan ahtaumien endovaskulaarinen hoi- tomuoto on tehokas ja turvallinen vaihtoehto avo-operaatiolle. Seurannassa valtimoiden primaariaukipysyvyys oli hyvää tasoa.
38
LÄHTEET
1. Insull W. The pathology of atherosclerosis: Plaque development and plaque responses to medical treatment. Am J Med. 2009;122(1 Suppl):S14.
2. Libby P, Ridker PM, Hansson GK. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. Nature. 2011;473(7347):317-325.
3. DeBakey ME, Lawrie GM, Glaeser DH. Patterns of atherosclerosis and their surgical sig- nificance. Ann Surg 1985;201(2): 115–131.
4. Bätz W, Grönniger J, Klose KJ. Segmental arteriosclerotic occlusion of the infrarenal aorta. Chirurg. 1986;57(2):97-100.
5. Crawford JD, Scali ST, Giles KA, et al. Contemporary outcomes of thoracofemoral by- pass. J Vasc Surg. 2019;69(4):1159.e1.
6. Venermo M, Albäck A. Revaskularisaatiotoimenpiteet. Verisuonikirurgian käsikirja:
HYKS:n verisuonikirurgian hoitosuositus. © 2016 HUS HYKS Verisuonikirurgian klinikka.
7. Mishall PL, Matakas JD, English K, et al. Axillobifemoral bypass: A brief surgical and historical review. Einstein J Biol Med. 2016;31(1-2):6-10.
8. Rossi M, Iezzi R. Cardiovascular and interventional radiological society of europe guide- lines on endovascular treatment in aortoiliac arterial disease. Cardiovasc Intervent Radiol.
2014;37(1):13-25.
9. Feugier P, Toursarkissian B, Chevalier J, Favre J. Endovascular treatment of isolated atherosclerotic stenosis of the infrarenal abdominal aorta: Long-term outcome. Ann Vasc Surg. 2003;17(4):375-385.
10. de Vries, J P P M, van Den Heuvel, D a F, Vos JA, van Den Berg, J C, Moll FI. Freedom from secondary interventions to treat stenotic disease after percutaneous transluminal an- gioplasty of infrarenal aorta: Long-term results. J Vasc Surg. 2004;39(2):427-431.
39
11. Schwindt AG, Panuccio G, Donas KP, Ferretto L, Austermann M, Torsello G. Endovas- cular treatment as first line approach for infrarenal aortic occlusive disease. J Vasc Surg.
2011;53(6):1556.e1.
12. Sohgawa E, Sakai Y, Nango M, et al. Mid-term results of endovascular treatment for infrarenal aortic stenosis and occlusion. Osaka City Med J. 2015;61(1):1-8.
13. Bruijnen RCG, Grimme FAB, Horsch AD, Van Oostayen JA, Zeebregts CJ, Reijnen, Michel M P J. Primary balloon expandable polytetrafluoroethylene-covered stenting of focal infrarenal aortic occlusive disease. J Vasc Surg. 2012;55(3):674-678.
14. Kim T, Ko Y, Kim U, et al. Outcomes of endovascular treatment of chronic total occlusion of the infrarenal aorta. J Vasc Surg. 2011;53(6):1542-1549.
15. Moise MA, Alvarez-Tostado JA, Clair DG, et al. Endovascular management of chronic infrarenal aortic occlusion. J Endovasc Ther. 2009;16(1):84-92.
16. Mangialardi N, Ronchey S, Serrao E, et al. Endovascular management of total juxtarenal aortic occlusive disease in high-risk patients: Technical considerations and clinical outcome.
J Cardiovasc Surg (Torino). 2017;58(3):422-430.
17. Bin Jabr A, Sonesson B, Lindblad B, Dias N, Resch T, Malina M. Chimney grafts pre- serve visceral flow and allow safe stenting of juxtarenal aortic occlusion. J Vasc Surg.
2013;57(2):399-405.
18. Gornik HL, Creager MA. Contemporary management of peripheral arterial disease: I.
cardiovascular risk-factor modification. Cleve Clin J Med. 2006;73 Suppl 4:30.
19. Tatiana B, Peter K, Peter K, Anneliese B, Tina C. Aortic stenting in symptomatic infrare- nal aortic stenosis and subtotal aortic occlusion. Vasc Endovascular Surg. 2019;53(4):303- 309
20. Samson RH, Showalter DP, Lepore MR, Nair DG, Dorsay DA, Morales RE. Improved patency after axillofemoral bypass for aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg.
2018;68(5):1430-1437.
21. Sharma G, Scully RE, Shah SK, et al. Thirty-year trends in aortofemoral bypass for aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg. 2018;68(6):1804.e2.
40
22. The health consequences of Smoking—50 years of progress: A report of the surgeon general. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2014.
23. Leppäniemi A, Kuokkanen H, Salminen P. Suonensisäiset toimenpiteet alaraajojen tuk- kivan valtimotaudin hoidossa. Kirurgia. 3. painos. Duodecim; 2018.
