AKUUTIN VATSAKIPUISEN POTILAAN TUTKIMINEN PÄIVYSTYSPOLIKLINIKALLA
- OPETUSVIDEO
Sherin Said Oscar Zerenoglu
Opinnäytetyö Joulukuu 2017 Sairaanhoitajakoulutus
TIIVISTELMÄ
Tampereen ammattikorkeakoulu Sairaanhoitajakoulutus
SAID, SHERIN & ZERENOGLU, OSCAR:
Akuutin vatsakipuisen potilaan tutkiminen päivystyspoliklinikalla - opetusvideo Opinnäytetyö 43 sivua, joista liitteitä 3 sivua.
Joulukuu 2017
Opinnäytetyön tavoitteena oli lisätä hoitotyön opiskelijoiden osaamista akuutin vatsaki- puisen potilaan tutkimisessa päivystyspoliklinikalla. Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa Tampereen ammattikorkeakoulun käyttöön opetusvideo, jonka aiheena oli akuu- tin vatsakipuisen potilaan tutkiminen päivystyspoliklinikalla. Opinnäytetyön tehtävänä oli selvittää, mitä akuutti vatsakipu on, kuinka potilasta haastatellaan ja tutkitaan sekä miten hoitaja voi tunnistaa kiireellisintä hoitoa vaativat potilaat.
Toiminnallisessa opinnäytetyössä yhdistyivät kirjallinen teoriatieto ja toiminnallinen työ opetusvideon muodossa. Akuutti vatsa on tila, jossa potilaalla on uutena oireena ilme- nevää ja tuntemattomasta syystä johtuvaa voimakasta kipua vatsan alueella. Potilaan haastattelua ja tutkimista ohjaavat ABCDE –menetelmä sekä kipuanalyysi. Vatsan pal- pointi sekä suoliäänten auskultointi ovat osa potilaan tutkimista päivystyspoliklinikalla.
Erityistä huomiota kiinnitettiin vaaran merkkeihin potilaan tilassa, ja siihen että hoitaja kykenisi erottamaan kiireellistä hoitoa vaativat potilaat. Potilaalla tulisi epäillä vakavaa vatsaongelmaa, jos tämän yleistila on silmämääräisesti huomattavasti alentunut.
Opinnäytetyö antaa valmiuksia haastatella ja tutkia akuutista vatsasta kärsivää potilasta.
Opetusvideo havainnollistaa potilaan tutkimista prosessina, ja antaa mallin potilaiden haastattelua ja tutkimista varten. Jatkotutkimuksena esitetään toiminnallista opinnäyte- työtä jollekin terveydenhuoltoalan toimintayksikölle. Aiheena olisi check list -tyyppinen muistilista ja toimintaohje akuutin vatsakipuisen potilaan tutkimiseen tai opetusvideo akuutin vatsakipuisen potilaan ensihoidosta.
Asiasanat: akuutti vatsakipu, päivystyspoliklinikka, työdiagnoosi
ABSTRACT
Tampereen ammattikorkeakoulu
Tampere University of Applied Sciences Degree Programme in Nursing and Health Care SAID, SHERIN & ZERENOGLU, OSCAR:
Assessment of Acute Abdominal Pain in an Emergency Ward Bachelor’s thesis 43 pages, appendices 3 pages
December 2017
Aim of this thesis was to produce a video which gives tools and knowledge for nursing students to assess patients with acute abdominal pain. This was a practise-based thesis ordered by Tampere University of Applied Sciences. Main goals for this thesis was to clarify what is acute abdominal pain, how to examine patients and how nurses can iden- tify those patients in need of most urgent medical care.
Acute abdominal pain can be defined as a medical emergency which includes sudden onset of intense pain in the abdomen that patient hasn’t felt before. Acute abdominal pain is a challenging clinical problem and therefore clear guidelines gives healthcare professionals’ best chances to identify a patient with acute abdominal pain. Commonly used ABCDE-assessment structure was used as a base for this thesis. Theory for this thesis was collected by small scale literature review.
Many causes behind acute abdominal pain can be harmless but there is a possibility for life-threatening abdominal catastrophe. Therefore, it is vitally important for nurses to possess skills to find those patients in need of urgent medical care among vast number of patients. The product of this thesis was a learning video. The video can be used in training of nurses in conjunction with traditional lectures.
Key words: abdominal pain, nursing assessment, emergency ward
SISÄLLYS
1 JOHDANTO ... 5
2 TARKOITUS, TEHTÄVÄ JA TAVOITE ... 6
3 TEOREETTINEN VIITEKEHYS ... 7
3.1 Akuutti vatsakipuinen potilas ... 7
3.1.1 Akuutin vatsan korkeariskiset syyt ... 8
3.1.2 Akuutin vatsan matalariskiset syyt ... 11
3.2 Hoitotyö päivystyspoliklinikalla ... 16
3.1.3 Potilaan ensiarvio ... 16
3.1.4 Potilaan tarkennettu tilanarvio ... 18
3.2.3 Tarkemmat tutkimusmenetelmät ... 24
3.2.4 Työdiagnoosi ... 24
4 TOIMINNALLINEN OPINNÄYTETYÖ ... 26
4.1 Opinnäytetyön prosessi ja toteutus ... 27
5 POHDINTA ... 31
5.1 Eettisyys ja luotettavuus ... 32
5.2 Jatkotutkimusehdotukset ... 34
LÄHTEET ... 35
LIITTEET ... 41
Liite 1. Potilaan haastattelu ... 41
Liite 2. Kipuanalyysi ... 42
Liite 3. Videon käsikirjoitus ... 43
1 JOHDANTO
Opinnäytetyön aiheena on akuutin vatsakipuisen potilaan tutkiminen päivystyspoliklini- kalla - opetusvideo. Akuutti vatsa on yksi tavallisimmista syistä joutua äkilliseen sairaa- lahoitoon. Perusterveydenhuollon vuosittaisista käynneistä noin 3-4%:n taustalla on akuutin vatsan oireisto. (Ahonen, Bleck-Vehkaluoto, Ekola, Partamies, Sulosaari & Us- ki-Tallqvist 2016, 523.) Mahdollisia vatsakivun syitä on useita, mutta silti noin 40%
potilaista ei saa selkeää diagnoosia vatsakivulleen. Yleisimpiä vatsakivun aiheuttajia ovat umpilisäkkeen tulehdukset, sappivaivat sekä suolentukkeumat eli okkluusiot. Ok- kluusiot ovat lähinnä vanhusväestön ongelmana. (Castrén 2013, 437.)
Opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa Tampereen ammattikorkeakoulun käyttöön ope- tusvideo, jonka aiheena on akuutin vatsakipuisen potilaan tutkiminen päivystyspolikli- nikalla. Video perustuu kirjallisuuskatsaukseen. Kirjallisuuskatsauksessa käsitellään akuutin vatsakivun syitä, potilaalle tehtävän anamneesin sisältöä sekä kuinka sairaan- hoitaja tutkii vatsakipuisen potilaan. Akuutin vatsakipuisen potilaan tutkimisen tavoit- teena päivystyspoliklinikalla on saada työdiagnoosi.
Työdiagnoosia käytetään perustana sille, miten potilasta aloitetaan hoitamaan. Tarkoi- tuksena on mahdollistaa sairaanhoitajan kyky erottaa potilaat, jotka ovat mahdollisessa henkeä uhkaavassa tilanteessa akuutin vatsakivun vuoksi. Tarkoituksena on käsitellä asioita sairaanhoitajan näkökulmasta ja keskittyä hyväksi havaittuihin käytänteisiin.
Terveydenhuoltolaki (1326/2010) vaatii terveydenhuollon toiminnan olevan näyttöön, hyviin hoito- ja toimintakäytäntöihin perustuvaa. Opinnäytetyön tavoitteena on lisätä hoitotyön opiskelijoiden osaamista akuutin vatsakipuisen potilaan tutkimisessa päivys- tyspoliklinikalla. Video on tarkoitettu ensisijaisesti itsenäisen opiskelun tueksi.
2 TARKOITUS, TEHTÄVÄ JA TAVOITE
Opinnäytetyön tarkoituksena on tuottaa Tampereen ammattikorkeakoulun käyttöön ope- tusvideo, jonka aiheena on akuutin vatsakipuisen potilaan tutkiminen päivystyspolikli- nikalla. Video perustuu kirjallisuuskatsaukseen, jossa käsitellään akuutin vatsakivun syitä, potilaalle tehtävän anamneesin sisältöä sekä kuinka sairaanhoitajan tutkii vatsaki- puisen potilaan. Akuutin vatsakipupotilaan tutkimisen tavoitteena päivystyspoliklinikal- la on saada työdiagnoosi. Työdiagnoosia käytetään perustana sille, miten potilasta aloi- tetaan hoitamaan.
Tämän toiminnallisen opinnäytetyön tehtävänä on selvittää:
1. Mikä on akuutti vatsakipu?
2. Kuinka haastatellaan ja tutkitaan vatsakipuinen potilas päivystyspoliklinikalla?
3. Miten tunnistaa kiireellistä hoitoa tarvitseva vatsakipuinen potilas?
Opinnäytetyön tavoitteena on lisätä hoitotyön opiskelijoiden osaamista akuutin vatsaki- puisen potilaan tutkimisesta päivystyspoliklinikalla. Video on tarkoitettu ensisijaisesti itsenäisen opiskelun tueksi.
3 TEOREETTINEN VIITEKEHYS
Teoreettinen viitekehys rajaa opinnäytetyön aihetta. Viitekehys muodostuu viidestä termistä, jotka sitovat opinnäytetyön aiheen yhteen. Termeiksi valikoituivat akuutti vat- sakipuinen potilas, hoitotyö päivystyspoliklinikalla, potilaan ensiarvio, potilaan tarken- nettu tilanarvio sekä työdiagnoosi. Opinnäytetyössä tullaan selventämään aikuisiin akuutista vatsakivusta kärsiviin potilaisiin liittyvää teoriatietoa sekä heidän tutkimistan- sa päivystyspoliklinikalla.
KUVIO 1. Teoreettinen viitekehys
3.1 Akuutti vatsakipuinen potilas
Akuutti vatsa on tila, jossa potilaalla on uutena oireena ilmenevää ja tuntemattomasta syystä johtuvaa voimakasta kipua vatsan alueella. Akuutissa vatsassa ilmenevä kipu ei helpotu itsestään muutaman tunnin sisällä ja lähtökohtaisesti sen hoito on kirurgista.
Akuutti vatsa on yleinen tila, ja potilaita tavataan kaiken tasoisissa päivystyksissä ter- veyskeskuksista yliopistosairaaloihin. (Puolakkainen 2013, 68.) Tässä opinnäytetyössä
Akuutti vatsakipuinen potilas
Hoitotyö päivystyspoliklinikalla
•Ensiarvio
•Tarkennettu tilanarvio
Työdiagnoosi
potilaalla tarkoitetaan terveyden- ja sairaanhoitopalveluja käyttävää tai muuten niiden kohteena olevaa henkilöä (laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1992). Pienellä osalla potilaista tilanne voi olla henkeä uhkaava jo tapaamishetkellä (Mäkelä 2016).
Akuutin vatsakivun syyt jaetaan korkea– ja matalariskisiin syihin (Kosonen 2016, 138- 142). Tässä opinnäytetyössä käydään läpi akuutin vatsakipuisen potilaan tutkimisen vaiheet joita ovat: potilaan ensiarvio, tarkennettu tilanarvio sekä tarkemmat tutkimus- menetelmät. Saaduista tiedoista muodostetaan työdiagnoosi, jonka pohjalta potilasta lähdetään hoitamaan. Akuutin vatsakipuisen potilaan tutkimisen ensisijaisena tavoittee- na ei ole tarkan diagnoosin tekeminen, vaan hoidon kiireellisyyden arviointi. (Mäkelä 2016.)
Potilaalla on oikeus hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon, riippumatta potilaan äidinkie- lestä, kulttuurista tai vammoista. Potilaan hoitoon liittyviin päätöksiin ei saa vaikuttaa muut kuin lääketieteelliset syyt. Jokaista potilasta on kohdeltava siten, ettei hänen ih- misarvoansa loukata. Sairaanhoitajan tulee ilmoittaa potilaalle hänen hoitoonsa liittyvät tiedot ymmärrettävästi. Mikäli yhteistä kieltä ei ole silloin käytetään mahdollisuuksien mukaan tulkkia. (Valvira 2016.)
3.1.1 Akuutin vatsan korkeariskiset syyt
Abdominaalisen aortan-aneurysman repeäminen eli AAA ja aortan dissekoituminen ovat korkeariskisimpiä vatsakivun aiheuttajia. Näiden fysiologisten ongelmien korkea- riskisyys johtuu niiden kyvystä romahduttaa verenkiertojärjestelmä nopeasti. Mikäli potilaalla epäillään aneurysman repeämää tai dissekoitumista, on hän lähtökohtaisesti kiruginen potilas ja nopea oikeaan hoitopaikkaan, eli leikkaussaliin pääsy on edellytyk- senä potilaan hengissä säilymiselle. (Kosonen 2016, 138.) Tulevaisuudessa sisäisiä intra-abdominaalisia verenvuotoja voidaan todennäköisesti ensihoitaa vatsaontelon si- sään ruiskutettavalla laajenevalla vaahdolla. Tämän tyyppisten hoitomuotojen käyttö on kuitenkin vielä tutkimus- ja kokeiluasteella. (Rago ym. 2016.) Aortan-aneurysmaa esiintyy lähes 10%:lla 70-80 –vuotiaista ja näistä jokaisessa on riski aneurysman ruptu- roitumiseen eli repeämiseen. Tyypillisesti potilas on tähän ikähaarukkaan kuuluva mieshenkilö. (Ihlberg & Kantonen, 2016.)
Abdominaalisen aortan-aneurysman repeämisen vaikutuksesta potilas kokee äkillisesti alkavan repivän tai pulsoivan vatsakivun, joka säteilee selän, kyljen, nivusten tai kives- ten alueelle. Usein ensioireena on myös pyörtyminen. (Ihlberg & Kantonen 2016.) Pyörtymisen taustalla voi olla aivojen verenkierron häiriö tai aortan repeämän aiheutta- ma verenvuoto. Vatsan aneurysman ja tämän puhkeamisen voi joissain tapauksissa tun- tea sykkivänä pullistumana. (Kosonen 2016, 138.)
Aortan dissekoitumisessa eli sisäkalvon repeämässä aortan sisäkalvo eli intima repeää, jonka vuoksi veri pääsee sisäkalvon ja aortan seinämän keskikerroksen eli mediakerrok- sen väliin. Tämä muodostaa uuden käytävän, jota kutsutaan myös vääräksi käytäväksi eli false lumeniksi. Dissekoituman edetessä se saattaa vaurioittaa aorttaläppää tai estää verenkierron aortan sivuhaaroihin, joihin kuuluu myös sepelvaltimo. (Ihlberg & Kanto- nen 2016.) Tyypilliset ensioireet aortan dissekoitumisessa on äkillinen raju rintakipu, joka vähitellen alkaa säteillä vatsaan ja selän alueelle. Kipua voi tuntua myös niskan ja kaulan alueilla. Potilailla on myös alkuvaiheessa korkea verenpaine, joka erottaa dis- sekoituman ruptuurasta. (Kosonen 2016, 138.)
Haimatulehdus eli pankreatiitti on hyvinkin yleinen sairaus, jonka taustasyinä ovat usein alkoholin liikakäyttö tai sappikiven kiinnijääminen sappitiehyeeseen. Kipu haima- tulehduksessa lokalisoituu pantamaisena erittäin voimakkaana kipualueena ylävatsalle ja kipu voi myös säteillä selkään. Haimatulehduksen tarkkaa aiheuttajaa ei tunneta, mut- ta se voi aiheuttaa systeemisen koko elimistöä rasittavan tulehdusreaktion, jonka oireet ovat saman tyyppiset kuin sepsiksessä tai suurissa palovammoissa. (Kosonen 2016, 138.) Useimmissa tapauksissa taudin oireet ovat rajoittuneet kipuun ja verensokerin säätelyn häiriöön, mutta noin 20-30%:ssa tapauksista haimatulehdus romahduttaa koko elimistön toiminnan (Mentula 2005, 11). Tulehdusreaktion vuoksi potilaille kehittyy nestevajaus eli hypovolemia. Tämän lisäksi potilaat kärsivät hiussuonten verenkierron toiminnan häiriöstä, jota kutsutaan myös kapillaariverenkierron toiminnan häiriöksi (Kosonen 2016, 138). Kapillaariverenkierron häiriö vahingoittaa munuaisten ja keuhko- jen toimintaa (Mentula 2005, 11). Haimatulehdus voi myös edetessään muodostaa mus- telmia muistuttavia tummia alueita. Navan alueella tätä kutsutaan Cullenin oireeksi ja kylkien alueella Grey-turnerin oireeksi. (Leppäniemi & Haapiainen, 2011a, 38-39.) Ulcusperforaatio eli maha- tai ohutsuolihaavan repeämä aiheuttaa nopeasti alkavaa erittäin voimakasta kipua keskellä ylävatsaa tai oikean kylkikaaren alla. Kipu leviää
koko vatsan alueelle ja voi säteillä myös hartioihin. (Kosonen 2016, 139.) Kivun tyypil- lisin alkamisajankohta on aterian jälkeen. Vatsanpeitteet muuttuvat potilailla laudanko- viksi kemiallisen peritoniitin muuttuessa bakteeriperäiseksi peritoniitiksi. (Mäkelä 2016.) Ulcusperforaatiopotilailla hengitys on pinnallista sekä iho on kylmänhikinen ja harmaankalpea (Kosonen 2016, 139).
Akuutti suolilieveinfarkti eli masentriaali-infarkti on harvinainen sairaus, jossa em- bolus tukkii ohutsuolen verenkierrosta huolehtivan suolilievevaltimon (Kosonen 2016, 139). Vaarana suolen verenkierron estymisessä on se, että koko potilaan suolisto menee kuolioon (Castrén 2013, 445). Taudinkuva on usein vaikeaselkoinen, aiheuttaen suoli- tukokselle tyypillisiä oireita, kuten aaltomaisesti esiintyvää kipua (Mäkelä 2016). Oirei- lu alkaa potilaalla usein aterian jälkeen, jolloin suolen hapentarve lisääntyy. Vatsa on potilaalla pehmeä sekä myötäävä, eikä painelu aiheuta lisää kipua. (Castrén 2013, 445.) Potilas on tyypillisesti iäkäs sekä omaa jonkin verenkiertoelimistön sairaiden, kuten eteisvärinän, joka altistaa embolioille (Mäkelä 2016).
Sydäninfarkti on äkillisen hapenpuutteen aiheuttama vaurio sydänlihaksessa. Hapen- puutteen sydänlihakseen aiheuttaa tavallisimmin sepelvaltimotaudin kehittämä tukos sepelvaltimossa. Tukoksen vuoksi sydänlihas ei saa tarpeeksi hapekasta verta normaalin toiminnan ylläpitämiseksi. (Kettunen 2016.) Sydämen alaseinämän infarkti voi ilmetä ripeästi alkavana vatsakipuna tai pahoinvointina (Kosonen 2016, 139). EKG tulee ottaa potilaalta nykysuositusten mukaan, jos tämä valittaa äkillisesti alkanutta vatsakipua ja erityisesti jos vatsakivulle epäillään sydänperäistä syytä (Mäkelä 2016). Noin 15% nai- sista ja noin 8% miehistä valittaa vatsakipua sydäninfarktin saatuaan (Berg 2009, 457).
Peritoniitti eli vatsakalvontulehdus on vatsaontelon sisäinen tulehdustila, joka on ylei- simmin bakteeri-infektion aiheuttama. Se voi myös johtua muista mikrobeista tai olla täysin steriili tulehdustila. (Leppäniemi 2013, 113.) Useimmin tauti on luonteeltaan se- kundaarinen tauti. Peritoniitin primaarisena syynä on yleisimmin vatsaontelossa olevan elimen sairaus tai puhkeaminen eli perforaatio. Tavallisin selitys peritoniitille on umpi- lisäkkeen puhkeaminen. (Castrén 2013, 444.) Taudille on edetessään tyypillistä sepsik- sen kaltaiset oiree ja sitä toisinaan kutsutaan abdominaali-sepsikseksi. Tyypillisinä oi- reina peritoniitille on koko vatsan alueella tuntuva lokalisoitumaton kipu sekä kauttaal- taan ”laudankovat” vatsanpeitteet. (Leppäniemi 2013, 113.) Vanhuspotilailla kuitenkaan peritoniitissä ei aina ilmene vatsanpeitteiden jäykkyyttä (Kosonen 2016, 140).
Appendisiitti eli umpilisäkkeen tulehdus on yleisin äkillisen vatsakivun aiheuttaja. Se vaatii päivystyksellistä leikkausta kaikissa ikäryhmissä aiheuttaen 10-40 % päivystyk- sellisistä vatsaleikkauksista. (Puolakkainen & Mentula 2013, 81-82.) Tavallisin tauti on nuorilla aikuisilla. Tulehdustila syntyy, kun umpilisäkkeen ontelo eli lumen tukkeutuu, ja sen paine nousee. Paineen nouseminen ja kudosten venyminen aiheuttavat kipureak- tion. (Castrén 2013,443.) Kipu paikallistuu useimmiten McBurneyn pisteeseen (Puolak- kainen & Mentula 2013, 81-82). McBurneyn piste sijaitsee vatsan oikean alaneljännek- sen keskellä (Edgerly 2010, 23). Hoitamattomana umpipussi voi puhjeta, jolloin baktee- rien aiheuttama märkä pääsee peritoneaali-tilaan, aiheuttaen vatsakalvon tulehduksen.
Puhjetessaan kipu helpottaa hetkeksi, mutta lisääntyy vähitellen taudin edetessä vatsa- kalvon tulehduksen. (Castrén 2013,443.)
KUVA 1. McBurneyn piste (Terveysportti 2012)
3.1.2 Akuutin vatsan matalariskiset syyt
Mahakatarri eli gastriitti on mahan limakalvolla esiintyvä tulehdusreaktio (Karttunen 2013, 261). Gastriitti voi aiheutua erinäisistä syistä, kuten kemiallisista syistä, joihin lukeutuvat tulehduskipulääkkeet, kortikosteroidit sekä alkoholi. Gastriitin aiheuttajana voi olla myös mekaaninen vaurio, sokkitila, stressi tai palovamma. Tällöin potilaalle muodostuu yleensä muutaman vuorokauden kuluessa niin sanottu akuutti gastriitti.
(Karttunen 2013, 265.) Yleisesti ottaen akuutti gastriitti on harvinainen. Yleisin gastrii- tin muoto on krooninen gastriitti, jonka pääasiallinen aiheuttaja on helikobakteeri-
infektio (Färkkilä 2013, 251-252). Oireena potilaalla voi gastriitissa ilmetä ylävatsaki- puja, tyhjävatsakipua, verisiä ulosteita eli melenaa tai pahoinvointia jonka seurauksena verioksennuksia (Hammar 2011a, 44).
Sappikivet nimetään niiden sisältämien ainesosien mukaan. 80% niistä on kolesteroli kiviä, loput 20% ovat pigmenttikiviä, bilirubiinikiviä tai sekakiviä (Hammar 2011b, 70- 71). Sappikivien muodostumiseen on liitetty useita eri syitä kuten perinnöllisyys, jolloin potilaan geenit aiheuttavat kivenmuodostumisen. Korkea ikä, naissukupuoli, ylipaino, vähäinen liikunta, diabetes, hypotyreoosi sekä synnytykset naisilla ovat liitetty myös sappikivien muodostumiseen. (Kellokumpu 2016b.) Sappikivet voivat aiheuttaa poti- laalle koliikkimaisen kipukohtauksen, tavallisimmin kohtaus alkaa ruokailun jälkeen.
Ruokailu saa sappirakon supistelemaan, ja kun sappikivi kiilautuu rakon suulle estäen sappinesteen vapaan virtaamisen. Tästä aiheutuu potilaalle kipua ja pahoinvointia. Oi- reet saavuttavat huippunsa noin puolen tunnin sisällä ja loppuvat 3-6 tunnin kuluessa.
(Hammar 2011b, 71.) Jos potilaan sappitiehyet tukkeutuvat sappikiven johdosta, muo- dostuu tästä yleensä sappirakontulehdus (Kosonen 2016, 142-145).
Sappikivien aiheuttamasta kivusta kärsivät potilaat kulkevat usein kumarassa ja ovat todella levottomia. Potilaat tuntevat kipua ylävatsalla oikealla ja keskellä vatsaa. Lisäksi voi ilmetä säteilevää kipua etenkin oikean lapaluun seudulla ja hartioissa. (Kosonen 2016, 142-145.) Sappirakon tulehdukseen viittaavia oireita voivat olla potilaan yleisoi- reet kuten sahaava tai septinen kuume ja keltaisuus sekä palpoiden tunnettava sappirak- ko. Lisäksi potilas voi kuvata kipua teräväksi ja pistäväksi. (Hammar 2011b, 73.)
Suolen umpipussitauti eli divertikuloosi on tauti, jossa potilaalla voidaan havaita suo- listossa oireita aiheuttavia limakalvopusseja eli divertikkeleitä. Limakalvopussit ovat pullistuneet suolen lihasseinämän lävitse. (Hammar 2011d, 138.) Divertikuloosi yleistyy iän myötä ja on yksi yleisimmistä kroonisen vatsakivun syistä väestössämme (Paajanen, Heikkinen & Vanninen 2016, 2423). Taudille voi altistaa vähäkuituinen ruokavalio ja ummetus. Tavallisimpia oireita ovat jatkuva, kova kipu vasemmalla alavatsalla. Oirei- luun voi liittyä myös kuumetta ja kirkkaan tai hyytyneen veren tuleminen ulosteen mu- kana. (Kosonen 2016, 142.) Potilaiden oireet yleensä helpottavat ulostaessa. Jos poti- laalla on edellä mainittuja oireita, viittaavat ne taudin komplikaatioon eli divertikuliit- tiin. (Kellokumpu 2016a.)
Ärtyvän suolen oireyhtymä on toiminnallinen vatsavaiva. Oireina vatsakivun lisäksi voi olla ripuli tai ummetus. Oireet helpottuvat usein ulostamisen jälkeen (Laatikainen &
Hillilä 2012.) Vatsakipu on tyypillisesti ajoittaista ja sitä ilmenee useammin naisilla kuin miehillä (Kosonen 2016, 142). Vatsakivun lisäksi potilaalla voi olla vatsan turvo- tusta, ilmavaivoja, ulostamispakkoa tai tunne siitä, ettei suoli tyhjene kunnolla (Paaja- nen ym. 2016, 2424).
Suolitukos on yksi akuutin vatsakivun syistä. Suolitukos voi vaatia päivystyksellisen kirurgisen toimenpiteen (Mustajoki 2016). Suolitukos voi olla seurausta siitä, että suoli ahtautuu kasvaimen, tyrän, tulehduksellisen suolistosairauden tai kiinnikkeiden vuoksi.
Tällaista tilannetta kutsutaan okkluusioksi eli mekaaniseksi suolitukokseksi. Suolitukos voi johtua myös verenkierron salpautumisesta. (Karvonen, Lindgren, Piironen & Räty 2008, 4095.) Suolitukoksen oireet vaihtelevat sen mukaan missä kohtaa suolistoa tukos sijaitsee. Korkealla sijaitseva tukos aiheuttaa yleisesti äkillistä aaltomaista kipua keskel- le vatsaa ja runsasta oksentelua. (Kosonen 2016, 145.) Mitä korkeammalla tukos sijait- see, sitä nopeammin oireet ilmenevät. Yleensä maha-suolikanavan yläosassa oleva tu- kos ei aiheuta vatsan turvotusta, sillä potilailla on runsasta oksentelua. (Karvonen ym.
2008, 4096.) Alempana suolistossa oleva tukos saa potilaan myös oksentamaan muttei yhtä voimakkaasti eikä yhtä nopeasti. Lisäksi suolitukospotilaan vatsa turpoaa, ja ilme- nee hitaasti pahenevaa kipua. Okkluusio voi aiheuttaa itse tukoksen lisäksi myös suolis- ton verenkierron estymisen joka pahentaa vatsakipua. Suolitukoksesta kärsivällä poti- laalla on usein myös hypovolemia ja tilanne voi muuttua kriittiseksi. (Kosonen 2016, 142.)
Tyrä eli hernia on näkyvä tai tuntuva pullistuma potilaan kehossa. Tyrä muodostuu kun, kudos työntyy sille kuulumattomalla tavalla heikon seinämän lävitse. Tyriä on erilaisia ja ne nimetään sijainnin mukaan. (Mustajoki 2016.) Yleensä tyrä löytyy nivusalueelta, navan seudulta tai vatsan alueelta. Tyrä voi olla oireeton, kivuton pullistuma joka ei ole haitallinen ja häviää makuulla, kun vatsanalueen paine laskee. Nivustyrät ovat yleisiä miehillä. Nivustyrä saattaa kureutuessaan aiheuttaa vaarallisen tilanteen. (Kosonen 2016, 142.) Tällaisissa tilanteissa potilaan nivustyrän tyräportti on supistunut kiinni eli kureutunut. Tämä voi aiheuttaa suoliston verenkiertoon häiriön, joka pahimmillaan ai- heuttaa suolenmutkan kuolion. Ulospullistuneena nivustyrä voi olla kova ja aiheuttaa potilaalle kipua sekä samanlaisia oireita kuin suolitukoksessa. (Hammar 2011d, 181.)
Virtsatieinfektiot ovat bakteerien aiheuttamia virtsateiden tulehdustiloja. Virtsatiein- fektiot ovat yleisiä kaiken ikäisillä naisilla ja aiheuttavat alavatsakipuja. Miehillä tämä tulehdus on harvinaisempi. Infektio rajoittuu usein virtsarakkoon, mutta sen on mahdol- lista levitä myös munuaisiin asti. Potilaalla voi ilmetä kirvelyä virtsatessa ja pakottavaa virtsaamisen tarvetta. Jos potilaalla on kuumetta, kylki tai selkäkipua on syytä epäillä munuaisaltaantulehdusta. Iäkkäät potilaat voivat olla sekavia ja heidän yleistilansa las- kenut. (Kosonen 2016, 143.)
Virtsateihin voi muodostua mineraaleista virtsatiekiviä, jotka aiheuttavat yleensä poti- laalle kohtausmaisen kivun (Kosonen 2016, 144). Äkillisesti alkava kipu alaselässä pai- kantuu usein jommallekummalle puolelle ja voi säteillä alavatsalle, nivusiin ja sukuelin- ten alueelle (Laurila 2017). Potilaalla voi olla pahoinvointia, oksentelua sekä verivirtsai- suutta. Potilas voi olla kivun vuoksi hyvinkin levoton ja maata kyljellään kiemurrellen.
Alavatsakipuiselta naiselta on hyvä tiedustella, liittyykö kipuun valkovuotoa tai veristä vuotoa. (Kosonen 2016, 146.) Fertiili-ikäisellä naisella syynä voi olla raskaus, raskau- den keskeytyminen, kohdunulkoinen raskaus, endometrioosi tai kysta (Aukee 2017).
TAULUKKO 1. Vatsakivun syiden lokalisoituminen vatsalle (Leppäniemi & Haapiai- nen 2015)
Kipu lokalisoituu keskelle tai ylävatsalle
• Abdominaalisen aortan-aneyrysma/ tämän rupturoiminen
• Aortan dissekoituma
• Pankreatiitti
• Mahahaava
• Suolilieveinfarkti
• Sydäninfarkti
• Peritoniitti
• Gastriitti
• Ärtyvän suolen oireyhtymä
• Suolitukos
Kipu lokalisoituu oikeaan yläneljännekseen
• Mahahaava
• Sappikivet
• Suolitukos
• Keuhkokuume
• Pyelonefriitti
Kipu lokalisoituu vasempaan yläneljännekseen
• Suolitukos
• Keuhkokuume
• Pyelonefriitti
Kipu lokalisoituu oikeaan alaneljännekseen
• Suolitukos
• Virtsakivet
• Virtsatieinfektio
• Gynekologiset/urologiset syyt
Kipu lokalisoituu vasempaan alaneljännekseen
• Appendisiitti
• Divertikuloosi
• Suolitukos
• Virtsakivet
• Virtsatieinfektio
• Gynekologiset/urologiset syyt
3.2 Hoitotyö päivystyspoliklinikalla
Päivystyspoliklinikalla tarkoitetaan päivystyspistettä, jossa arvioidaan potilaan oireet tai vammat. Päivystyspoliklinikoita on kolmen tasoisia: perusterveydenhuollon-, erikoissai- raanhoidon- sekä yhteispäivystys. (Sopanen 2010, 60-61.) Tässä opinnäytetyössä päi- vystyspoliklinikalla tarkoitetaan perusterveydenhuollon- tai yhteispäivystystä. Peruster- veydenhuollon päivystys on kunnan rahoittamaa terveydenhuoltoa, jonka tuottaa ter- veyskeskus, sairaanhoitopiiri tai kolmannen sektorin toimija. Virka-ajan ulkopuolella päivystystoiminta usein keskitetään niin sanottuun yhteispäivystykseen, joka toimii yh- dessä erikoissairaanhoidon kanssa. (Kemppainen 2013, 92-93.) Hoito, jota potilaat saa- vat päivystyspoliklinikoilla on osa palvelukokonaisuutta ensihoidon, laitoshoidon ja kotihoidon välissä (Sundman 2013, 844).
Terveyden- ja sairaanhoidon palveluilla tarkoitetaan toimenpiteitä, joita suorittavat ter- veydenhuollon ammattihenkilöt potilaan terveydentilan määrittämiseksi, terveyden pa- lauttamiseksi tai sen ylläpitämiseksi (Sundman 2013, 844). Tässä opinnäytetyössä ter- veydenhuollon ammattihenkilöllä viitataan pääasiassa sairaanhoitajaan. Sairaanhoitajan työnkuvaan päivystyspoliklinikalla kuuluvat samaan aikaan potilaan hoitoprosessin hal- linta, hyvä ammattiosaaminen sekä kyvykkyys toimia moniammatillisessa tiimissä (Kemppainen 2013, 100).
3.1.3 Potilaan ensiarvio
Yhä useampi päivystykseen hakeutunut henkilö on yli 75- vuotias (Finne-Soveri 2009, 18). Potilaan saapuessa päivystyspoliklinikalle hoitaja tekee potilaasta ensiarvion. En- siarvio on yksi potilaan tutkimisen vaiheista, jolla pyritään selvittämään potilaan hoidon tarve ja määrittämään hoidon kiireellisyys. (Kemppainen 2013, 94.) Tässä opinnäyte- työssä ensiarviolla tarkoitetaan potilaan tulosyyn selvittämistä, esitietojen eli anamnee- sin keräämistä sekä kliinisen tilan arviota. Näillä kartoitetaan potilaan kokonaistilanne.
(Kemppainen 2013, 94; Aalto 2009a, 81.) Potilaan saapuessa päivystyspoliklinikalle hoitajan tulee tarkastella potilasta silmämääräisesti ja arvioida hänen liikkumista, pu- humista ja yleisolemusta, sillä näillä saadaan arvokasta tietoa potilaan vatsakivun laa- dusta (Kosonen 2016, 129.) Ensiarviovaiheessa käytetään erilaisia menetelmiä potilaan
tilan selvittämiseksi. Tajunnantasoa voidaan esimerkiksi arvioida AVPU-kaavan avulla ja potilaan peruselintoimintoja ABCDE- menetelmällä. Hoidon kiireellisyyden määrit- tämiseen käytetään apuna Triage- toimintamallia. (Kemppainen 2013, 93; Kosonen 2016, 130.) Ensiarviossa tulisi epäillä potilaalla vakavaa vatsaongelmaa, jos tämän yleistila on silmämääräisesti merkittävästi alentunut, hengitys on hankaloitunut ja poti- las on sekava (Pirnes 2004, 12).
Potilaan esitiedot eli anamneesi kerätään potilaalta keskustelemalla sekä haastattelemal- la häntä (Saha, Salonen & Sane 2011, 28). Leppäniemen (2011) mukaan esitietojen ke- rääminen potilaalta on keskeinen työkalu selvitettäessä akuutin vatsakivun syytä. Esi- tiedot kerätään perusteellisesti, mikäli potilaan vointi ja tajunnantaso sen sallii (Leppä- niemi 2006, 5052). Potilaan lisäksi tietoja voi antaa mukana oleva saattaja tai omainen, myös aikaisempia potilasasiakirjoja voidaan hyödyntää. Esitietoina kerätään potilaan perustiedot, kaikki aiemmat sairaudet, mahdolliset allergiat sekä tieto siitä onko hänellä säännöllistä tai satunnaista lääkkeiden käyttöä. Sairauksiin liittyvistä tiedoista kiinnos- tavimpia ovat sairastaako hän jotakin sydän- tai verisuonisairautta, diabetesta tai syöpää.
Potilaalta tulee kysyä hänen alkoholin käytöstänsä, käyttääkö särkylääkkeitä ja onko mahdollisesti aiempia vatsan alueen toimenpiteitä. (Lund 2013, 60.) Selvitetään onko potilaalla viimeaikaisia ulkomaan matkoja (Alaspää & Holmström 2013a, 123). Onko hänellä ollut kestokatetri tai tyriä? Potilaan oireistosta otetaan selvää, millaisia muita oireita potilaalla on kuin kipu. Onko pahoinvointia, oksentelua, ripulia, ruokahalutto- muutta, kuumetta, vuotoa emättimestä, uneliaisuutta ja onnistuuko virtsaaminen. (Lund 2013, 60.) Selvitetään missä järjestyksessä oireet alkoivat. Lisäksi on tärkeää selvittää, että liittyykö kivun alkamiseen syöminen tai jokin edellä mainituista oireista. (Alaspää
& Holmström 2013ab, 123 & 160.)
Etenkin iäkkäillä potilailla tulee huomioida mahdollisuus useiden sairauksien ja lääk- keiden aiheuttamiin yhteisvaikutuksiin sekä se, että hänellä voi olla diagnosoimattomia perussairauksia. Iäkkäällä potilaalla saattaa olla hänelle sopimaton lääkitys, joka aiheut- taa sivuvaikutuksia suolikanavassa tai munuaisissa. (Finne-Soveri 2009, 19.) Haastatte- lun aikana on tarpeellista selvittää potilaan hoitoon hakeutumisen syy. Syyn selvittä- miseksi voidaan kysellä potilaalta avoimia kysymyksiä. Avoimet kysymykset voivat helpottaa potilasta kertomaan tuntemuksistansa sekä tilanteesta paremmin kuin suljetut kysymykset. Suljettuja kysymyksiä voidaan käyttää esimerkiksi täsmennettäessä kivun
sijaintia tai tyyppiä. (Pasternack 2009, 28-29.) Liitteessä 1. on esitetty esimerkkikysy- myksiä.
Sairaanhoitajan tulisi kyetä erottamaan vakavasti sairaat suuresta lievemmin sairaiden joukosta anamnestisten tietojen ja kliinisen ensiarvion perusteella (Kössi 2007, 557).
Potilaan tilassa vaaran merkit eli oireet, jotka viittaavat potilaan kriittiseen ja kiireelli- seen hoidontarpeeseen liittyvät pääasiassa potilaan peruselintoimintojen häiriöön. Näi- den vaaran merkkien löytämiseksi on tehty tarkistuslistoja, jotka helpottavat terveyden- huollon ammattihenkilöitä tunnistamaan ja muistamaan näitä oireita. (Kosonen 2016, 16.) Fysiologisia mittauksia varten on kehitelty niin kutsuttu NEWS-pisteytys. Tässä pisteytyksessä arvioidaan mittausten perusteella potilaan peruselintoimintojen vakautta.
(Williams 2012, 10.) Vaaran merkkejä vatsakipuisella potilaalla on kylmänhikisyys, harmaankalpeus, heikko tai nopea pulssi, nopea puuskuttava hengitys sekä keltaisuus silmävalkuaisissa tai iholla (Kosonen 2016, 131). Ylävatsakipuisella potilaalla on myös huomioitava se, että dyspepsiaoireet yli 50 –vuotiailla on hälyttävä merkki jostakin va- kavammasta sairaudesta ja on indikaatio gastroskopialle (Höckerstedt 2013).
3.1.4 Potilaan tarkennettu tilanarvio
Potilaan tutkiminen tulee toteuttaa järjestelmällisesti samalla tavalla, aina ensiarviosta tarkennettuun tilanarvioon ja seurantaan asti. Tavoitteena on arvioida sitä, että onko potilas vakavasti sairas tai hengenvaarassa. Yksi systemaattinen malli helpottaa potilai- den tutkimista, jolloin sairaanhoitaja voi opetella yhden mallin ja toistaa tätä jokaisen potilaan kohdalla. (Alanen ym. 2016a, 20.) Tähän opinnäytetyöhön valitsimme yleisesti käytössä olevan ABCDE –menetelmän (taulukko 1.). Tutkiminen aloitetaan kaikkien potilaiden kohdalla peruselintoimintojen tarkkailusta, kuten myös vatsakipuisen poti- laankin kohdalla (Poukka 2004, 9).
TAULUKKO 2. ABCDE –menetelmä potilaan tutkimisessa (Alanen ym. 2016a, 24-53)
Ensiarviota seuraava toimintavaihe on tarkennettu tilanarvio. Tarkennettuun tilanarvi- oon kuulu täsmentävien tietojen kerääminen, sekä potilaan riittävä ja huolellinen tutki- minen tilannekohtaisesti. Painotus tarkennetussa tilanarviossa kohdistuu potilaan oirei- siin ja avunpyyntöön johtaneen syyn selvittämiseen. Ensiarviovaiheessa aloitetun hoi- don arviointi ja tarkoituksenmukaisuus arvioidaan tarkennetussa tilanarviossa, ja hoitoja tarvittaessa jatketaan tai tuetaan saatavilla olevilla hoitomenetelmillä. (Aalto 2010, 92.)
Potilaan tutkimisessa ja havainnoinnissa saattaa hoitajalla herätä epäilys välittömiä tai kiireellisiä hoitotoimia tai tutkimuksia vaativan sepsiksen eli verenmyrkytyksen, veren- vuodon tai happeutumisongelman kehittymisestä tai olemassaolosta. Erityistä huomiota tulee kiinnittää potilaan hengittämiseen, sillä ilman hengitystyötä potilaalla ei ole myös- kään toimivaa verenkiertoa. (Nieminen 2009, 18-19.) Hengitysteiden avoimuus varmis- ABCDE –menetelmä
A=Airway Hengitystien avoimuus
B=Breathing Hengitystaajuus (HT)
happisaturaatio SpO2 huoneilmalla hengitysäänet (keuhkojen auskultointi) C=Circulation Pulssi
verenpaine ihon hikisyys
ääreisosien lämpö sekä lämpöraja raajojen pulssien tunnustelu kuivumisen arviointi
kapillaaritäytön testaaminen
EKG (ensisijaisesti ylävatsakipuiselta) D=Disability Tajunnan taso (GCS)
verensokerin mittaus
uloshengityksen alkoholipitoisuus E=Exposure Potilaan tarkempi tutkiminen:
Lämpö ihon väri
vatsan inspektio, auskultaatio sekä palpaatio lisätutkimukset ja mittaukset
POTILAAN HAASTATTELU SAMANAIKAISESTI KAIKISSA VAIHEISSA!!!
tetaan tarkastamalla, nouseeko rintakehä ja tuntuuko ilmavirta uloshengityksessä. Poti- laan kyetessä puhumaan, kykenee hän myös todennäköisimmin pitämään hengitystiet avoimina ja hengitysteissä ei ole obstruktiota eli tukkeumaa. Jos hengitysteiden avoi- muus on kyseenalaistettavissa, tulee avoimen hengitysteiden ylläpidosta ensisijainen prioriteetti. Vatsavaivoihin liittyvä oksentelu, ruokatorven laskimolaajentumat sekä vuotavat mahahaavat lisäävät aspiraation eli keuhkoon tai henkeen vetämisen riskiä.
(Kosonen 2016, 130-131.)
Avointen hengitysteiden varmistamisen jälkeen tulee hoitajan tarkastella potilaan hengi- tystä ja sen laatua. Hengitystaajuus on tarkka mittari ihmisen peruselintoimintojen arvi- oinnin kannalta ja se tuleekin mitata kaikilta päivystyspotilailta. Potilaan hengitysvai- keudet voivat olla merkki vatsakatastrofista. (Westergård 2008, 346.) Poikkeava hengi- tystaajuus itsessään voi johtaa potilaan tajunnantason alenemiseen, levottomuuteen ja sekavuuteen ventilaatiovajauksen vuoksi. Nopeutunut hengitystaajuus voi kertoa paitsi kivusta, kuin myös lisääntyneestä hapentarpeesta esimerkiksi verenvuodon vuoksi. No- pea syvä hengitys voi olla myös merkki happo-emästasapainon häiriöstä, joka voi joh- tua diabeetikon happomyrkytyksestä eli ketoasidoosista tai munuaisten vajaatoiminnas- ta. Tällaista hengitystyyppiä kutsutaan Kussmaulin hengitykseksi. (Kosonen 2016, 130.) Huomiota tulee hengityksen tarkastelussa kiinnittää myös potilaan huulten väriin. Poti- laan sinertävät huulet voivat olla merkki huonosta happeutumisesta. (Ahonen ym. 2016, 522-525.) Potilaalta tulee mitata myös happisaturaatio SpO2 hengitysvajauden arvioi- mista varten ja kudosten riittävän hapensaannin takaamiseksi (Loikas 2013, 196).
Potilaan hengitystyön tutkimisen jälkeen keskitytään verenkierron tarkkailuun. Veren- kiertoa tarkkaillaan tunnustelemalla sykettä, arvioimalla potilaan ihoa sekä mittaamalla verenpaine. Sykettä tunnustellaan potilaalta esimerkiksi ranteesta värttinävaltimon a.
radialis seudulta, tarkastellen sen nopeutta, säännöllisyyttä ja voimakkuutta. Samalla voidaan arvioida ihon lämpöä, väriä ja hikisyyttä. (Rautava-Nurmi, Westergård, Hent- tonen, Ojala & Vuorinen 2015b, 355-356.) Akuutin vatsan taustalla voi olla tulehdus- tauti, jolloin iho on yleisimmin lämmin. Puolestaan tilanteissa joissa potilaalla on sokki tai sisäinen verenvuoto, on potilaan iho tällöin viileä. (Poukka 2004, 10.)
Verenpainetasoa voidaan pitää riittävänä ja verta kierrättävänä, kun potilaan rannesyke tuntuu (Pirnes 2004, 13). Potilaan rannesykkeen tuntuessa on systolinen verenpaine vä- hintään 80 mmHg. Jos sykettä ei ole tunnusteltavissa ranteesta ja lämpörajat ovat vetäy-
tyneet voidaan sykettä tunnustella kaulalta kaulavaltimon a. carotis alueelta. Kaulaval- timon syke on tunnusteltavissa, kun systolinen verenpaine on vähintään 60 mmHg.
(Rautava-Nurmi ym. 2015b, 355-356.) Akuutisti vatsakipuiselta potilaalta on myös hy- vä tarkistaa reisivaltimoiden a. femoralis sykkeet ja symmetrisyys mahdollisen veri- suoniperäisen syyn poissulkemiseksi (Poukka 2004, 10). Tutkittaessa potilaan veren- kierron riittävyyttä käsin voidaan samalla arvioida potilaan kuivumaa ihonvenytystestil- lä. Tämä voidaan toteuttaa esimerkiksi kohottamalla kämmenselän ihoa sormin ja tar- kastella ihon palautumista. (Pirnes 2004, 13.)
Potilaan tarkennettuun tilanarvioon kuuluu verenpaineen mittaaminen. Verenpaineen mittaus on osa verenkierron tarkkailua. (Aalto 2009b, 103.) Vatsakipuisen potilaan ve- renpaine voi olla koholla elimistön neurohumoralistisen vasteen vuoksi, jota akuutti kipu aiheuttaa. Neurohumoralistisen vasteen tehtävänä on ylläpitää ihmisen vitaalielin- toimintoja. (Kalso 2009, 105.) Vatsakipuisen potilaan verenpaine voi olla puolestaan matala sisäisen verenvuodon tai potilaan kuivuman vuoksi. Mikäli potilaan systolinen verenpaine laskee alle 90 mmHg tai potilaan keskiverenpaine eli MAP on alle 60 mmHg, antaa se viitteitä mahdollisesta verenkiertovajauksesta. Arviota tehdessä tulee huomioida myös potilaan aiempi verenpainetaso. (Varpula 2016.) Vatsakipua valittaval- ta potilaalta otetaan aina 14-kytkentäinen sydänfilmi eli EKG (Kosonen 2016, 131).
Sydäninfarktin yhtenä oireena voi olla juurikin ylävatsalla sijaitseva kipu tai närästys (Porela 2014).
Edellisiä toimia seuraa tajunnantason selvittäminen. Jo ensiarviossa potilaan tajunta on selvitetty AVPU-kaavan avulla. Tämä tulee sanoista Alert, Verbal, Pain ja Unresponsi- ve. Alert eli hereillä oleva potilas pitää silmät auki ja on tietoinen ympäristöstään. Ver- bal tajunnantasolla oleva potilas reagoi puhuteltaessa. Pain tasolla oleva potilas reagoi kipuärsykkeeseen. Unresponsive on puolestaan reagoimaton eli ei heräteltävissä oleva potilas. (Alanen ym. 2016a, 21.) Tarkennetussa tilanarviossa potilaan tajuntaa seurataan tarkemmin GCS-pisteiden eli Glasgow Coma Scalen avulla, kun potilaan ilmatiet ja hengitys on turvattu ja verenkierron tila on arvioitu (Lyyra 2016). Glasgowin kooma- asteikko on kansainvälisesti käytössä potilaiden tajunnantason selvittämiseksi (Rautava- Nurmi ym. 2015a, 90). Glasgowin kooma-asteikoissa otetaan huomioon potilaan sil- mien avaaminen, vaste puheelle ja liikevaste (Lyyra 2016).
Akuutin vatsan, tajuttomuuden ja sekavuuden aiheuttajana voi olla myös diabeetikon ketoasidoosista johtuva insuliinin puutos. Tämän vuoksi verensokerin mittaaminen on perusteltua kaikilta vatsakipuisilta potilailta tajunnantason arvioinnin yhteydessä. Poti- laalta tulisi myös kysyä sairastaako hän diabetesta. Verensokeriarvojen ollessa poik- keuksellisen korkealla eli yli 15 mmol/l, on tällöin mitattava veren ketoainepitoisuus.
(Alanen ym. 2016a, 48.) Ketoasidoosi voidaan tunnistaa myös asetonin hajuisesta hen- gityksestä sekä lisääntyneestä janontunteesta ja virtsaamisen tarpeesta (Koivikko 2016).
Vatsakipuiselta potilaalta on myös hyvä kontrolloida uloshengityksen alkoholipitoisuus, mikäli epäillään potilaan olevan päihtynyt (Kosonen 2016, 132). Tajunnantason ollessa heikentynyt, määritetään etanolipitoisuus verestä (Vaula 2015).
Kun potilaan peruselintoiminnot on tutkittu ja varmistettu, voidaan siirtyä potilaan ylei- seen tutkimiseen. Akuutin vatsakipuisen potilaan kohdalla tämä tarkoittaa vatsan sil- mämääräistä tarkastelua, käsin tunnustelua eli palpointia sekä suoliäänten kuuntelua.
(Kosonen 2016, 132-133.) Tässä vaiheessa kuuluu myös mitata potilaan lämpö ja tutkia ihon väri, kunto sekä kosteus (Castrén ym. 2012, 351) Lämmön mittauksessa yli 37,5°C kehonlämpöä voidaan pitää kuumeena ja yli 38,5°C korkeana kuumeena. Monet sairau- det aiheuttavat kuumetta, joka on kehon normaali tulehdusvaste. Kehon lämmönnousu kuuluu niin virus-, bakteeri- kuin alkueläininfektioihinkin. (Saarelma 2017.)
Potilaan ihon väriä tarkastellessa tulee kiinnittää huomiota etenkin ihon keltaisuuteen sekä punoittavuuteen ja kalpeuteen (Leppäniemi & Haapiainen, 2015). Esimerkiksi sep- tisessä sokissa potilaalla voi olla punoittava lämmin iho. Ihon keltaisuus voi puolestaan kieliä sappitukoksesta tai maksan toimintahäiriöstä. (Westergård 2009, 355.) Harmaan- ruskeat alueet navan seudulla ovat merkki vaikeasta haimatulehduksesta ja laskimolaa- jentumat vatsan seudulla voivat kertoa maksakirroosista (Leppäniemi & Haapiainen, 2015). Ihon kalpeus voi olla merkki potilaan sisäisestä verenvuodosta, joka voi akuutin vatsakipuisen potilaan kohdalla tarkoittaa vatsan alueen sisäistä vuotoa (Ahonen ym.
2016, 524). Ihoa tarkastellessa tulee myös huomioida vatsan muoto, mahdolliset leik- kausarvet ja tyrät (Leppäniemi & Haapiainen, 2015). Pullea ja piukea vatsa voi olla merkki vatsaonteloon tai suolistoon kerääntyneestä nesteestä kuten askiteksesta tai ve- restä. Vatsa voi myös pullistua sinne kerääntyneen ilman vuoksi. (Ahonen ym. 2016, 524.)
Suoliäänten kuuntelu eli auskultaatio tapahtuu vatsanpeitteiden läpi stetoskoopin avulla.
Auskultaatiolla selvitetään suoliäänet, niiden laatu tai kuulumattomuus. (Kössi 2007, 576.) Suoliäänet kuuluvat tavallista voimakkaammin tilanteessa jossa potilaan suoliston peristaltiikka on voimistunutta, esimerkiksi gastroenteriitin yhteydessä. Mikäli potilaalla on mekaaninen suolitukos, voi suolistosta kuulua loiskintaa, kurahtelevia tai kiliseviä ääniä. Loiskinta voidaan saada kuulumaan potilasta heiluteltaessa. (Pikkarainen 2009, 263; Leppäniemi & Haapiainen 2011b.) Puolestaan askitesmahasta ei kuulu loiskintaa, sillä vatsaontelossa ei ole loiskinnalle välttämättömiä neste-ilma rajapintoja (Kössi 2007, 576). Peritoniitista kärsivällä potilaalla voi alkuvaiheessa kuulua suoliääniä, mut- ta ne katoavat, kun suoli lopettaa liikkeensä tulehduksen edetessä (Nieminen 2009, 18;
Leppäniemi & Haapiainen 2011b).
Vatsan ulkoisen tarkastelun eli inspektion ja suoliäänten kuuntelun jälkeen potilaan vat- saa tulee palpoida eli tunnustella käsin (Leppäniemi & Haapiainen 2015). Potilaan vat- san tunnustelu suoritetaan potilaan ollessa makuullaan selällään jalat koukussa. Tällöin vatsan lihakset rentoutuvat, eikä vatsan jännittäminen haittaa tutkimuksen suorittamista.
Kipein vatsan alue kartoitetaan potilaan kertomuksen perusteella ja tunnustelu aloitetaan mahdollisimman etäältä maksimaalisesta kipualueesta. Vatsan tunnustelu suoritetaan käsin pehmein, pyörivin ja leipovin liikkein. Tunnustelussa etsitään mahdollisia kyhmy- jä, aristuksia, tykyttelyjä ja jännittyneitä alueita. (Alaspää & Holmström 2013b, 162.) Yleinen arkuus ja laudankovat vatsapeitteet viittaavat peritoniittiin. Paikallinen palpaa- tioärsytys on useimmiten merkki kyseisen alueen elimen inflammaatio- eli tulehdusre- aktiosta. Yleinen palpaatioarkuus alavatsalla voi naisella viitata gynekologiseen syyhyn.
(Kössi 2007, 577.)
Anamneesin ja kliinisen tutkimuksen tiedot tulisi osata yhdistää toisiinsa. Hankaluuden vatsakipuisten potilaiden kohdalla tekee se, että kipu saattaa olla lieventynyt ennen kuin lääkäri ehtii tutkimaan potilasta. Tällöin hoitohenkilökunnan, potilaan sekä omaisten tiedot ovat ensiarvoisen tärkeitä oireiden alkuperäisen syyn selvittämisessä. Akuutin vatsan kipu häviääkin usein seurannan ja tutkimisen aikana. (Kössi 2007, 577.)
3.2.3 Tarkemmat tutkimusmenetelmät
Akuutin vatsakipuisen potilaan kohdalla tarkka anamneesi ja sen hetkinen potilaan tila eli status riittävät usein potilasta koskevien keskeisten päätösten tekoon lääkärille, kuten sairaalaan osastohoitoon ottaminen tai siirto toiseen sairaalaan esimerkiksi päivystys- leikkaukseen (Leppäniemi, Haapiainen & Arkkila 2015). Potilaan kliinistä kuvaa voi- daan täydentää laboratorio-, kuvantamis- ja tähystystutkimuksin. Näiden avulla täyden- netään työdiagnoosia ja suunnitellaan potilaan jatkohoitoa. Laboratorio- ja kuvantamis- tutkimuksia tulee käyttää akuutisti vatsakipuisen potilaan kohdalla harkiten, sillä kokei- den tulosten odottelu voi viivästyttää potilaan hoitoa. Esimerkiksi CRP nousee vasta 24- 48 tunnin viiveellä tulehduksen alkamisesta. (Puolakkainen 2013.) Laboratoriokokeiden merkitys on vähäinen akuutin vatsakipuisen potilaan kohdalla, sillä tarkat anamnestiset tiedot riittävät usein hoidon aloittamiseen. Laboratoriokokeista yleisimmät kokeet ovat pieni verenkuva, CRP eli tulehdusarvo, elektrolyytit, kreatiniini, verensokeri, virtsanäy- te, maksaentsyymit, amylaasi sekä naisilta raskaustesti. EKG tulee muistaa ylävatsaki- puisen potilaan kohdalla. Veren hyytymistä voidaan arvioida P-TT –tutkimuksen avulla, puolestaan antikoagulanttihoidossa olevilta potilailta määritetään INR-arvo. (Puolakkai- nen 2013 & Mäkelä 2016.)
Kuvantamistutkimuksia voidaan hyödyntää myös akuutin vatsakipuisen potilaan koh- dalla. Näistä tärkein on vatsan natiiviröntgen. Natiiviröntgenin avulla voidaan selvittää, onko vapaassa vatsaontelossa ilmaa, jota esiintyy esimerkiksi perforaatioissa. Sen avulla saadaan myös selville, onko laajentuneita suolenmutkia tai nestepintoja, joita esiintyy suolitukoksessa. Vatsan kaikututkimus eli ultraäänitutkimus on yleisesti käytössä oleva tutkimusmenetelmä, jonka päivystävä lääkäri suorittaa. (Mäkelä 2016.)
3.2.4 Työdiagnoosi
Työdiagnoosi ohjaa sairaanhoitajaa suunnittelemaan potilaan jatkohoitoa. Työdiagnoosi perustuu potilaan huolelliseen anamneesiin ja kliiniseen statukseen. (Alanen ym. 2016b, 57-59.) Ennen kaikkea akuutin vatsakipuisen potilaan kipu-anamneesi on tehtävä huo- lellisesti, sillä se toimii potilaan tutkimisen perustana (Puolakka 2013). Potilaan haas- tattelun ja tutkimistaidon lisäksi sairaanhoitajalla täytyy olla teoriatietoa, jonka avulla hän pystyy tekemään johtopäätöksiä saamistaan havainnoista. Johtopäätöksellä tarkoite-
taan epätodennäköisten sairauksien poissulkemista ja keskittymistä mahdollisiin sai- rauksiin, tätä voidaan kutsua myös erotusdiagnostiikaksi. Tärkeintä työdiagnoosissa on löytää kiireellisesti jatkohoitoa tarvitsevat potilaat, jotka voivat olla jopa henkeä uhkaa- vassa tilanteessa. (Alanen ym. 2016b, 57-59.)
Vitaalielintoimintojen häiriö vatsakipuisella potilaalla pitäisi toimia vaaran merkkinä sairaanhoitajalle, että taustalla on jokin vakava syy. Normaalit vitaalielintoiminnot eivät kuitenkaan poissulje vakavia taustasairauksia, jonka vuoksi on tarkasteltava kokonai- suutta. (Macaluso & McNamara 2012, 792.) Akuutin vatsakipuisen potilaan kohdalla työdiagnoosia ohjaa vahvasti myös kipuanalyysi. Kivun paikallistuminen tai heijastu- minen tietylle alueelle viittaa useimmissa tilanteissa sairastuneeseen elimeen. (Leppä- niemi & Haapiainen 2015.) Kipuanalyysin rakennetta on havainnollistettu taulukossa 2.
TAULUKKO 3. (Leppäniemi & Haapiainen 2015) Kipuanalyysi
Milloin ja mistä kipu alkoi?
Millaista kipu on ja kuinka nopeasti se alkoi?
Ø Jomottava, pistävä, puristava, aaltoileva, vihlovaa, polttavaa…?
Ø Pystyykö sen paikallistamaan?
Ø Onko kipu siirtynyt tai säteileekö se johonkin?
Ø VAS 1-10?
o Nopeasti (yhtäkkiä tai minuuteissa) alka-
nut, kova kipu • Ruuansulatuskanavan puhkeama
Jonkun elimen repeytymä Valtimon pullistuman repeytymä o Kohtauksellinen kipu • Suolisto-, sappi-, virtsatietukos o Vähitellen (tunneissa) alkava, jomottava
lisääntyvä kipu • Inflammaatio eli tulehdus
Pahentavat tekijät? Liike, tärinä, yskiminen, kosketus…?
Helpottavat tekijät? Asento, kipulääke, ulostaminen, liike…?
Onko vastaavanlaista kipua ollut ennenkin? • Milloin?
• Mikä helpottanut?
• Leikkaus?
4 TOIMINNALLINEN OPINNÄYTETYÖ
Tämä opinnäytetyö on tuotokseen painottuva, joka on yksi toiminnallisen opinnäytetyön muodoista. Opinnäytetyön tekeminen aloitetaan aiheen valinnalla, aiheen tulisi olla kiinnostava ja ammattitaitoa kehittävä (Vilkka & Airaksinen 2003, 9,16). Tavoitteena toiminnallisessa opinnäytetyössä on saada jokin konkreettinen lopputuotos, johon on yhdistetty teoriaa sisältävä raportti. Lopputuotoksena voivat olla esimerkiksi ohjelehti- nen, tapahtuma tai video. (Vilkka & Airaksinen 2003, 9, 46, 51.) Lopputuotoksena tässä opinnäytetyössä on opetusvideo akuutin vatsakipuisen potilaan tutkimisesta päivystys- poliklinikalla, työ on tehty Tampereen ammattikorkeakoululle itsenäisen opiskelun tu- eksi.
Opinnäytetyö on tärkeä tehdä yhteistyössä työn tilaajan kanssa. Tuotokseen painottuvan opinnäytetyön lopputuotoksen tulisi olla käytännönläheinen. (Vilkka & Airaksinen, 2003, 10.) Konkreettinen lopputuotos on iso osa toiminnallista opinnäytetyötä, eikä sen tekeminen ole mahdollista ilman systemaattista tiedonhankintaa tietokannoista ja kirjas- toista. Toiminnallisessa opinnäytetyössä yhdistyvätkin käytännön toteutus ja sen rapor- toiminen tutkimusviestinnän menetelmin. (Vilkka & Airaksinen 2003, 9, 51.) Opinnäy- tetyö tulisi tehdä yhteistyössä työn tilaajan kanssa.
Toiminnallisessa opinnäytetyössä tiedonkeruumenetelmiä voidaan käyttää väljemmin kuin tutkimuksellisessa opinnäytetyössä, sillä aineistoa ei ole tarpeellista analysoida yhtä tarkasti. (Vilkka & Airaksinen 2003, 9, 51 & Salonen 2013, 5-6.) Teoreettisen tie- don saamiseksi tehdään tiedonhakua, jossa tulee kiinnittää huomiota lähdekriittisyyteen.
(Mäkinen 2005, 62–66.) Lähteistä saatujen ja käytettyjen tietojen oikeellisuus ja luotet- tavuus on kuvailtava. Tiedonhaussa keskitytään olennaisiin asioihin ja omassa aiheessa pysymiseen. Aiheen rajauksessa tekijöitä auttaa kohderyhmä lähtöinen toiminta. Tuo- toksen tavoitteena on palvella kohderyhmää mahdollisimman hyvin. Toteutustapa vali- taan sen mukaan, millaiselle kohderyhmälle tietoa halutaan esittää. (Vilkka & Airaksi- nen 2003, 51, 53, 57-58.)
4.1 Opinnäytetyön prosessi ja toteutus
Tässä opinnäytetyössä yhdistyy kirjallinen teoriatieto ja toiminnallinen työ opetusvide- on muodossa. Opetusvideo perustuu kirjalliseen opinnäytetyön raporttiin. Kirjallisessa osuudessa käsittelemme syyt akuutin vatsan taustalla, kuinka akuutista vatsasta kärsivä potilas haastatellaan sekä tutkitaan ja kuinka tunnistaa kiireellistä hoitoa vaativa potilas.
Kirjallisen teoriatiedon pohjalta olemme kuvanneet opetustarkoitukseen videon. Liit- teeksi olemme laittaneet potilaan haastattelua helpottavan kysymysrungon sekä videon käsikirjoituksen.
Opinnäytetyöprosessi aloitetaan valitsemalla opinnäytetyön aihe (Vilkka & Airaksinen, 2003, 9). Tämän opinnäytetyön prosessi alkoi syksyllä 2016 aihevalintaseminaarilla.
Aihevalintaseminaarissa opinnäytetyön aiheeksi valikoitui akuutin vatsakipuisen poti- laan tutkiminen. Aihe oli tuotokseen painottuva ja sen lopputuotokseksi oli toivottu ope- tusvideo Tampereen ammattikorkeakoulun käyttöön. Aiheen valinnan jälkeen opinnäy- tetyön tekijät perehtyvät aiheeseen kattavasti. Aiheeseen perehtymisen jälkeen aihe raja- taan ja tehdään suunnitelma prosessin toteuttamiseksi. (Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2009, 63-65.)
Opinnäytetyön tekeminen aloitettiin perehtymällä aiheeseen, etsimällä lähteitä ja teke- mällä suunnitelma opinnäytetyön toteuttamisesta. Tiedonhaun aikana tekijät arvioivat tiedon hyödyllisyyttä sekä soveltuvuutta opinnäytetyöhön. (Hirsjärvi ym. 2009, 63-65.) Lähteiden etsinnässä käytettiin tunnettuja lääke– ja hoitotieteen tietokantoja. Tietoa opinnäytteeseen haettiin esimerkiksi käypähoito –suosituksista, lääkärinkäsikirjasta ja ammattilehdistä kuten Systole. Lähteiden etsinnän apuna hyödynnettiin terveysalan tie- tokantoja kuten Terveysportti, PubMed, CINAHL ja Medic. Hakusanoina käytettiin muun muassa akuutti vatsa, akuutti maha, vatsakipu, abdominal pain ja acute abdominal pain. Lähteistä löydettyjä tietoja vertailtiin toisiinsa, jotta voitiin arvioida niiden paik- kaansa pitävyyttä. Haasteita syntyi, kun ajantasaisia ja sopia lähteitä ei aluksi löytynyt mielestämme riittävästi. Hakusanojen tarkennuksilla sekä rajauksilla löytyi lopuksi ajantasaisia ja sopivia lähteitä. Opinnäytetyön lähteinä on käytetty myös oppikirjoja.
Opinnäytetöiden suunnitelmaseminaari pidettiin joulukuussa 2016, jossa käytiin läpi opinnäytetyön suunnitelma sekä saatiin palautetta opponenteilta ja ohjaavalta opettajal- ta. Tässä vaiheessa kirjoitusprosessi oli käynnissä. Raportin kirjoittamista ohjaa teoreet-
tinen näkökulma, joka tarkoittaa käsiteltävän aiheen näkökulmaa. Näkökulman perus- teella muodostetaan teoreettinen viitekehys, jonka tarkoituksena on toimia raportin pu- naisena lankana. Raportin tulee sisältää tieto työn aiheesta, mitkä ovat työn tarkoitus ja tavoitteet sekä selvitys, miten toteutus tapahtui. (Vilkka & Airaksinen 2003, 41–43, 65.)
Suunnitelmaseminaarissa saamamme palautteen myötä opinnäytetyön teoreettinen vii- tekehys tarkentui ja otsikkokin sai lopullisen muotonsa. Suunnitelmaseminaarin ja oh- jaavan opettajan hyväksyttyä suunnitelma, haettiin opinnäytetyön tekemiselle lupaa Tampereen ammattikorkeakoululta. Lupa saatiin alkuvuodesta 2017. Kirjoittaminen jatkui kevääseen 2017, jolloin oli alkuperäisen suunnitelman mukaan tarkoituksena aloittaa myös videon kuvaaminen. Alkuperäisen suunnitelman mukaan tarkoituksena oli aloittaa jo kuvauksia keväällä 2017, mutta tämä päätettiin siirtää valmistumisvaiheeseen syksyyn 2017. Tähän päädyttiin siitä syystä, että käytettävissä olisi tarkentunut teoria- tieto. Opinnäytetyön kirjallista osuutta on työstetty vuoden verran. Muutoin opinnäyte- työn tekeminen on noudattanut suunnitelmaseminaarissa esiteltyä etenemissuunnitel- maa.
Aiheen toteuttamistapa eli opetusvideo tuntui aluksi haastavalta, mutta mielenkiintoisel- ta tavalta toteuttaa opinnäytetyö. Oman haasteen toi myös se, että kummallakaan opin- näytetyön tekijöistä ei ollut aikaisempaa kokemusta videon kuvaamisesta tai editoinnis- ta. Erilaisia ajatuksia syntyi siitä, millaisen videon haluaisimme toteuttaa. Meidän tar- vitsi kuitenkin huomioida se mihin kykymme riittävät. Lopputuotteen muodossa eli ope- tusvideossa pysyttiin työelämätahon toiveen myötä. Työelämätahon tavoitteena oli saa- da opetuskäyttöön video, missä käytäisiin akuutin vatsakipuisen potilaan tutkimista päi- vystyspoliklinikalla kyseisen oireen yleisyyden vuoksi. Työelämätaho toivoi videon pituudeksi maksimissaan 15 minuuttia.
Ennen videon kuvaamisen aloittamista teimme videolle käsikirjoituksen, jonka esitim- me työelämätaholle. Käsikirjoitus on rakennesuunnitelma videolle, siinä tuodaan esille tärkeimmät tuotoksessa huomioitavat asiat (Leponiemi 2010, 54). Käsikirjoitus perustuu opinnäytetyön raportissa olevaan teoriaan. Hyvän etukäteissuunnittelun tavoitteena on, että videosta tulee napakka, selkeä ja ymmärrettävä (Lautkankare 2014, 4-5.) Käsikirjoi- tus hyväksyttiin työelämätaholla ja tämän jälkeen aloitimme videon kuvaamisen.
Opetusvideossa on erittäin tärkeää se, että teoriatieto yhdistyy ymmärrettävästi käytän- nön tekemiseen. (Lautkankare 2014, 4-5.) Tuottamamme videon materiaalin kuvaukset toteutettiin syys- ja lokakuussa 2017 muutamien päivien aikana. Kamerana kuvauksissa käytettiin Sony Handycam videokameraa, kamera lainattiin oppilaitokselta. Videomate- riaali oli osittain kuvattu ilman ääntä, näihin osuuksiin nauhoitettiin ääni erikseen ja liitettiin videolle. Nauhurina käytettiin Olympuksen KP-28 mallia. Video editoitiin Screenflow- ohjelmalla. Videomateriaalin editointi tapahtui sitä mukaan, kun editoita- vaa materiaalia syntyi. Ensimmäinen raakaversio videosta syntyi lokakuun alkupuolella, videon raakaversioon ei ollut liitettynä nauhoittamiamme puheosuuksia.
Hyvään opetusvideoon ei ole muodostettu yhtä tiettyä raamia mikä toimii ja mikä ei.
Kari Mehtälä Pro Gradu –tutkielmassaan käsittelee hyvälle opetusvideolle tyypillisiä laatusuosituksia. Näistä suosituksista pyrimme omassa työssämme noudattamaan eten- kin välikommenttien, diojen sekä liikkeen hyödyntämistä. (Mehtälä 2016, 6-7.) Visuaa- lisen liikkeen luominen videoon oli tuotantoprosessin haastavin osuus, sillä kumpikaan opinnäytetyön tekijöistä ei omannut videoeditointitaustaa. Videotutoriaalien ja ScreenFlow –ohjelmaan tarkemmin tutustuen saimme luotua animaatioita omaan vi- deoomme. Videon editoiminen leikkauksen ja yhdistämisen suhteen oli helppoa käyte- tyn ohjelmiston selkeyden vuoksi. Haastavuutta editoimiseen toi suuret videoiden tie- dostokoot, joiden käsittelyyn olisi vaadittu enemmän tietokoneen käsittelytehoa. Raaka- videoita leikaten pienemmiksi videoiksi tiedostokokoja saatiin pienemmäksi, ja täten käytetty tietokone suoriutui editointiprosessista.
Valitsimme videon pääfokuksen sijoittuvan potilaan haastatteluun ja kipuanalyysiin.
Mielestämme potilaan haastatteluskenaarion avulla annetaan sairaanhoitajaopiskelijoille esimerkkikysymyksiä, joita potilaalta on hyvä kysyä. Pohjustimme aihetta videossa en- sin kertoen akuutista vatsakivusta yleisellä tasolla. Videota kuvatessa totesimme, että kliinisillä taidoilla kuten verenpaineiden mittauksen kuvaamisella ei tuoda suurta lisäar- voa itse videoon. Kliinisistä taidoista valitsimme esiteltäväksi kuitenkin vatsan palpoin- nin ja suoliäänten kuuntelun, sillä koimme niiden esittelyn tukevan oppimista akuutin vatsakipuisen potilaan tutkimisesta. Mittaukset, laboratoriokokeet ja kuvantamistutki- mukset vatsakipuisen potilaan kohdalla esitettiin diojen avulla itse videossa. Videoon lisättiin myös animaatio, jossa käydään läpi vaaranmerkkejä, joita sairaanhoitajan tulisi tarkastella potilaasta. Loppuun lisäsimme yhteenvedon siitä, mitä hoitaja on tehnyt poti-
laalle. Yhteenveto toimii myös muistilistana, mitä kaikkea akuutin vatsakipuisen poti- laan kohdalla tulee muistaa hoitotyön näkökulmasta.
Ensimmäisen raakaversion kuvattuamme synnyttyä pyysimme palautetta työelämätahol- ta sekä ohjaavalta opettajalta, jotta video vastaisi mahdollisimman hyvin tarpeita ja toi- veita. Kummankin tahon mielestä työ oli hyvällä mallilla, parannusehdotuksina kuiten- kin oli, että lisäisimme videolle tietoa potilaasta otettavista verikokeista. Tässä vaihees- sa olimme jo lisänneet videolle nauhoittamamme äänitteet. Palautteen jälkeen lisäsimme videolle osuuden verikokeista, joita otetaan akuutilta vatsakipuiselta potilaalta. Tiedon lisääminen videolle edellytti lisää tiedonhakemista sekä teoriatiedon lisäämistä opinnäy- tetyön raporttiin. Videon lopullinen pituus on noin 10 minuuttia, mikä vastaa työelämä- tahon toivetta. Työ valmistui aikataulussa ja se toimitettiin määrätyille henkilöille aika- taulun mukaisesti. Tämän jälkeen suoritimme kypsyysnäytteet hyväksytysti.
5 POHDINTA
Pääsimme syksyllä 2016 hyvin vauhtiin teoriatiedon keräämisessä sekä pääsimme aloit- tamaan raportin kirjoittamisen, kirjoittamista jatkui kevään alkuun asti. Loppu kevät ja kesä olivat hiljaisempaa aikaa opinnäytetyön raportoinnissa, mutta tämä mahdollisti oman tuotoksen lukemisen ikään kuin uusin silmin. Kevään ja syksyn 2017 aikana olimme yhteydessä työelämätahoon opinnäytetyön edetessä. Kävimme myös tapaamas- sa opinnäytetyötä ohjaavaa opettajaa palautteen saamiseksi. Saimme joitakin parannus- ehdotuksia, lähinnä opinnäytetyön tekstiosuuksien sijoitteluun liittyen. Teimme muu- toksia työhön niiltä osin, kun koimme niiden olevan tarpeellisia ja vastaavan visiotam- me opinnäytetyöstä. Työelämätahoon yhteydenpito tapahtui sähköpostin välityksellä sekä videotiedoston jakamisella Dropbox pilvipalvelun kautta.
Opinnäytetyön lopullinen muoto ja sisältö vastaavat pääasiassa odotuksiamme. Suu- rimman haasteen prosessiin loi yksipuolinen lähteiden löytyminen sekä videon editoin- nin haastavuus ja siihen kuluva aika. Olemme kuitenkin tyytyväisiä lopputulokseen.
Opinnäytetyön tarkoituksena oli tuottaa Tampereen ammattikorkeakoulun käyttöön ope- tusvideo, jonka aiheena on akuutin vatsakipuisen potilaan tutkiminen päivystyspolikli- nikalla. Video saatiin valmiiksi ja se perustuu opinnäytetyön raportissa olevaan teo- riatietoon. Raportissa käsitellään akuutin vatsakivun syitä, potilaalle tehtävän anamnee- sin sisältöä sekä kuinka sairaanhoitaja tutkii vatsakipuisen potilaan.
Lopputulos on mielestämme selkeä ja tarkoituksen mukainen. Opinnäytetyö vastaa tut- kimuskysymyksiin: mikä on akuutti vatsa, kuinka haastatellaan ja tutkitaan vatsakipui- nen potilas päivystyspoliklinikalla sekä miten tunnistaa kiireellistä hoitoa tarvitseva vatsakipuinen potilas. Opinnäytetyön raportissa käsitellään akuutin vatsakivun syitä ja selvitetään mitä akuutti vatsa tarkoittaa. Raportissa käsitellään potilaalle tehtävän anam- neesin sisältöä sekä kuinka sairaanhoitaja tutkii vatsakipuisen potilaan. Video puoles- taan antaa havainnollistavan esimerkin siitä kuinka akuutti vatsakipuinen potilas haasta- tellaan ja tutkitaan sairaanhoitajan toimesta, sekä mitkä ovat vaaranmerkit. Mikäli poti- laalla havaitaan vaaranmerkkejä, on hänen hoitonsa aloitettava kiireellisesti eli vaaran- merkeistä tunnistetaan kiireellistä hoitoa tarvitseva vatsakipuinen potilas.
5.1 Eettisyys ja luotettavuus
Suomalaiset ammattikorkeakoulut noudattavat ohjeistusta hyvästä tieteellisestä käytän- nöstä ja eettisestä toiminnasta. Tutkimusta varten tutkimuksen tekijän tulee hakea asi- anmukainen tutkimuslupa. Opinnäytetyön tekijöiden tulee noudattaa tutkimustyötä teh- dessään hyviä tieteellisiä käytänteitä, joita ovat yleinen tarkkuus, huolellisuus ja rehelli- syys. (Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2012, 6, 8.) Tutkijan tulee olla johdonmukai- nen tutkimusmenetelmien, tiedonhankinnan sekä tutkimustulosten hallinnassa (Vilkka 2015, 42). Piittaamaton tai vilpillinen toiminta loukkaa hyvää tieteellistä käytäntöä (Tutkimuseettinen neuvottelukunta 2012, 6).
Tässä opinnäytetyössä on noudatettu hyviä tieteellisiä käytänteitä. Opinnäytetyötä var- ten on haettu tutkimuslupa Tampereen ammattikorkeakoululta. Opinnäytetyön raportin pohjana on käytetty Tampereen ammattikorkeakoulun opinnäytetyön mallipohjaa ja kirjallisen raportoinnin ohjetta. Tämän työn tekijänoikeudet kuuluvat työn tekijöille.
Työ on tuotettu Tampereen ammattikorkeakoululle ja sopimus opinnäytetyön tekemi- sestä luotiin, jolloin sovittiin ammattikorkeakoulun oikeudesta käyttää tuotettua materi- aalia oppimateriaalina.
Plagiointi on ideoiden ja ajatusten varastamista. Tutkimusten ja opinnäytetöiden kohdal- la tämä tarkoittaa toisen tutkimuksen tai opinnäytetyön ilmaisujen ja tulosten esittämistä omissa nimissä, joka on vastoin eettisiä periaatteita tutkimusta tai opinnäytetyötä teh- dessä. Tästä syytä raportissa tulee olla selkeästi lähdeviitteet esillä. (Vilkka & Airaksi- nen 2003, 78.) Tässä opinnäytetyössä on merkitty lähdeviittein tekstiosuudet, jotka si- sältävät tietoa ulkopuolisesta lähteestä. Tekijänoikeuslaki (404/1961) puolestaan määrit- tää opinnäytetyön tekijänoikeuksien kuuluvan opinnäytetyön tekijöille. Tekijänoikeus suojaa siltä, ettei tuottamaa sisältöä voida kopioida ja sellaisenaan käyttää. Tekijöiden nimet ja lähde tulee mainita. Mikäli työn tekijä haluaa, voi hän luovuttaa tekijänoikeu- det osittain tai kokonaan toiselle taholle. (Tekijänoikeuslaki 404/1961.) Tämä opinnäy- tetyö julkaistaan Theseus-verkkokirjastoon ja on täten julkinen asiakirja. Opinnäytetyön toiminnallinen osuus eli opetusvideo on ladattu YouTubeen, jossa se on kaikkien nähtä- vissä.
Toiminnallisessa opinnäytetyssä tutkimuskäytänteitä voidaan käyttää väljemmin kuin tutkimuksellisessa opinnäytetyössä, vaikka keinot tiedon keräämiseksi ovat samat. Kir-
jallisuuskatsomusta käytetään tiedonhankinnan apuvälineenä, jonka avulla varmistetaan laadukas teoriatieto tuotoksen taustalla. (Vilkka & Airaksinen 2003, 57.) Luotettavuu- teen vaikuttavana tekijänä otimme huomioon, että olemme käyttäneet myös toissijaisia lähteitä, lähteinä näissä tapauksissa ovat oppikirjat. Jouduimme suosimaan oppikirjoja- kin lähteinä niiden sisältämien soveltavien tietojen vuoksi. Lähteiden laatu ja soveltu- vuus työhön on merkityksellinen seikka. Tämän vuoksi tulee tutkimusta tehdessä olla lähdekriittinen. Alkuperäisten julkaisujen käyttöä suositellaan mieluummin kuin toissi- jaisten lähteiden käyttöä, sillä tekstin tulkinta ja kirjoittaminen toissijaisesta lähteestä saattaa muuttaa alkuperäistä tietoa. Oppi- sekä käsikirjoja kuitenkin suositellaan käytet- täväksi muun materiaalin lisänä. (Vilkka & Airaksinen 2003, 72-76.) Raporttia kirjoitta- essa, toissijaisten lähteiden tiedot on tarkastettu käyttämällä ensisijaisia lähteitä niiltä osin kuin on ollut mahdollista. Kansainvälisiä tutkimuksia ja artikkeleja aiheesta löytyi myös, mutta ei sellaista määrää mitä toivoimme. Useat kansainväliset lähteet joita tie- donhaun yhteydessä löysimme, eivät olleet mielestämme käyttökelpoisia opinnäytteessä hyödynnettäviksi.
Emme olisi voineet itse soveltaa tietoa samalla tavalla, kun se on tuotu esiin oppikirjois- sa. Oppikirjoissa oli paljon ensihoitajille suunnattua materiaalia, käytimme niitä hyväk- semme – onhan akuutin vatsakipuisen potilaan tutkiminen ensihoidollista tutkimista.
Pelkonamme kuitenkin prosessin edetessä oli, että työstämme saattaa muotoutua liian ensihoidollinen, näin ei kuitenkaan päässyt käymään. Mielestämme olemme päässeet pyrkimykseen tuoda tieto esille siten, että se on helposti ymmärrettävää. Samasta syystä käytimme havainnollistavia kuvia sekä taulukoita informaation tukena.
Opinnäytetyön luotettavuutta voidaan vahvistaa perustelemalla työn tarpeellisuus (Vilk- ka & Airaksinen 2003, 82). Tämän opinnäytetyön sisältö on tilattu Tampereen ammat- tikorkeakoulun toimesta, jolloin pidämme työtä heille tarpeellisena. Akuutin vatsakipui- sen potilaan tutkimiseen liittyvää tietoa on tarpeellista saattaa sairaanhoitajaopiskelijoi- den tietoisuuteen. Olemme ainakin itse oppineet paljon uutta tietoa ja kuinka potilaan haastattelu ja tutkiminen tällaisissa tilanteissa toteutetaan. Näitä aiheita ei ole koulutuk- semme aikana käyty läpi. Potilasryhmänä akuutista vatsakivusta kärsivät potilaat eivät missään määrin ole harvinaisia ja heitä voidaan tavata erilaisissa terveydenalan yksi- köissä. Siksi olisi vähintäänkin hyvä tunnistaa välitöntä hoitoa tarvitsevat potilaat.
