Kuntien taloudellinen tila ja vanhuspalvelujen rakenteet

(1)

KUNTIEN TALOUDELLINEN TILA JA VANHUSPALVELUJEN RAKENTEET

Elli Hartikainen Pro gradu -tutkielma Terveystaloustiede Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Helmikuu 2021

(2)

i

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

terveystaloustiede

Hartikainen, Elli: Kuntien taloudellinen tila ja vanhuspalvelujen rakenteet Pro gradu -tutkielma, 61 sivua, 3 liitettä (4 sivua)

Tutkielman ohjaajat: Professori Ismo Linnosmaa, TtT Eila Kankaanpää Helmikuu 2021

Avainsanat: Kunnat, vanhuspalvelut, markkinat, talousstrategia

Viime vuosikymmenten aikana tapahtunut kuntien taloudellisen tilanteen heikentymi- nen on aiheuttanut kunnille talouden sopeuttamispaineita, joihin ne ovat voineet vastata erilaisin strategioin. Aikaisemmissa kuntatalouden tilaa ja sosiaali- ja terveyden- huoltoa koskevissa tutkimuksissa kuntien on todettu noudattavan ns. menostrategiaa, eli taloudellisen tilanteen heikentyessä pyrkivän pienentämään erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon menoja. Kuntien järjestämisvastuulla olevien sosiaali- ja terveyspalvelujen menoista vanhuspalvelut muodostavat keskeisen roolin väestön ikäänty- mistrendin mukaisesti. Lisäksi lainsäädäntö on mahdollistanut vanhuspalvelurakentei- den muokkaamisen hyvin vapaasti, joten on oletettavaa, että mahdolliset strategiset sopeuttamistoimet konkretisoituvat juuri näissä palveluissa.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, millainen yhteys kuntien taloudellisella tilanteella ja vanhuspalvelujen rakenteilla on. Tutkimuksen aineistona käytettiin kunta- tason paneeliaineistoa vuosilta 2008 - 2018. Kuntien taloudellista tilannetta kuvattiin vuosikatteella. Palvelurakenteiden muutosta pyrittiin kuvaamaan ympärivuorokautis- ten ja kotihoidon hoivamuotojen käyttäjämäärien välisten suhteiden avulla. Tutkimus- menetelmänä käytettiin lineaarisesta paneeliregressiosta muodostettuja kiinteiden vaikutusten malleja.

Tämän tutkimuksen tulosten mukaan kuntien taloudellinen tilanne oli yhteydessä vanhuspalvelujen rakenteisiin ympärivuorokautisten hoivamuotojen osalta siten, että taloudellisen tilanteen parantuessa kunnille enemmän kustannuksia aiheuttavan laitoshoidon piirissä olevien määrä kasvoi suhteessa kunnille edullisemman pitkäaikaishoi- vamuodon, tehostetun palveluasumisen piirissä olevien määrään. Kotihoidon ja ym- pärivuorokautisten hoivamuotojen suhteeseen taloudellisen tilanteen parantuminen oli yhteydessä siten, että kotihoidon piirissä olevien määrä kasvoi suhteessa ympäri- vuorokautisten hoivapalvelujen piiriin kuuluvien määrään. Tutkimuksen tulokset indi- koivat, että kunnat toteuttavat vanhuspalveluihin kohdistuvia menostrategisia toimen- piteitä taloudellisia suhdanteita myötäillen.

(3)

ii

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Studies Department of Health and Social Management

Health economics

Hartikainen, Elli: The relation between economic situation of municipalities and the structure of elderly-care services

Master's thesis, 61 pages, 3 appendices (4 pages)

Thesis Supervisors: Professor Ismo Linnosmaa, PhD Eila Kankaanpää February 2021

Keywords: Municapilities, elderly care,economic strategies

Deterioration of the economic situation during last few decades has caused pressures to municipalities finances. Previous studies have shown that municipalities tend to fol- low so called expenditure strategy as response to these pressures especially when it comes to social- and health expenditures meaning that as response to the deterioration of economic situation municipalities tend to cut especially the expenditures of these services. Municipalities have organizational responsibility for its residents social- and healthcare. The elderly services have a significant role of this entirety being consistent with Finland’s ageing population. Furthermore, Finnish legislation has ena- bled municipalities to develop and modify its elderly care structures without re-

strictions so it can be assumed that assumed strategical adjustment measures can be detected specially within these services.

The aim of this study was to study whether there is a relation between municipalities economic situation and its elderly care structures. This study was performed using longitudinal register data from years 2008- 2018 consisting all Finnish municipalities.

Annual margins was used to describe the economic situation of municipalities whereas the ratio of number of users in round-the-clock ( inc.institutional care and sheltered housing) and in home care was used to describe the structure of elderly care. Fixed effect panel regressions were used as analyzing method.

According to this study’s results municipalities economic situation was related to structure of elderly care services so that when economic situation improved tended the number of users in institutional care arise over sheltered housing whereas the number of home-care users tended to arise over round-the-clock services. These results indicate that municipalities tend to implement the expenditure strategy as response to the economic demands.

(4)

Sisältö

1 Johdanto 1

1.1 Rajaukset 5

2 Kunnat ja vanhuspalvelujen tarjonta 6

2.1 Kunnat järjestäjinä ja tuottajina vanhuspalvelujen markkinoilla 6 2.2 Edustuksellinen päätöksenteko teoreettisessa viitekehyksessä 10 2.3 Kuntien taloudellinen tilanne ja talousstrategia palvelutarjonnan tekijänä 12

2.4 Vanhuspalvelujen tarjonnan muodot 16

2.5 Vanhuspalvelujen kustannusten jakautuminen 19

3 Vanhuspalvelujen kysyntä 22

3.1 Vanhuspalvelujen kysyntä talousteoreettisessa kontekstissa 22 3.2 Kuntalaiset toimeksiantotalouden rahoittajina ja palvelujen käyttäjinä 25

3.3 Vanhuspalvelujen kysynnäntekijät 28

3.3.1 Ikä,terveydentila ja sukupuoli 28

3.3.2 Perhemuoto 29

3.3.3 Tulot ja varallisuus 30

3.4 Kunnat kysynnän ohjaajina 30

4 Tutkimuksen aineisto ja analyysimenetelmä 32

4.1 Aineiston kuvaus 32

4.2 Analyysimenetelmä 38

4.2.1 Kiinteiden vaikutusten malli 40

4.2.2 Satunnaisten vaikutusten malli 41

4.2.3 Mallin valinta ja sopivuus 42

5 Tulokset 44

5.1 Mallien diagnostiikka 45

5.2 Regressioanalyysin tulokset 46

6 Johtopäätökset ja pohdinta 48

Lähteet 53

(5)

Liitteet

Liite 1 F-, LM ja Hausman, ja -testien tulokset Liite 2 Regressioanalyysien tulokset

Liite 3 Reset-, Breusch-Bagan, VIF ja Woolridge-testien tulokset

Kuviot

Kuvio 1 Vanhuspalvelujen peittävyydet Suomessa 75 vuotta täyttäneiden osalta

vuosina 2008-2018 18

Kuvio 2 Kotihoidon ja ympärivuorokautisten palvelujen suhteen sekä ympärivuorokautisten palvelumuotojen suhteen keskimääräinen kehitys Suomen kunnissa v. 2008-2018 37 Kuvio 3 Vuosikate-muuttujien keskimääräinen kehitys Suomen kunnissa vuosina 2008-2018 38

Taulukot

Taulukko 1 Analyyseissa käytetyt muuttujat 34 Taulukko 2 Muuttujien tilastollisia suureita 36 Taulukko 3 Regressioanalyysin tulokset 46

(6)

1 Johdanto

Kuntatalous ja kuntien toimintakyky peruspalvelujen järjestäjänä on ollut näkyvä huolenaihe viime vuosikymmeninä. Ikärakenteen muutoksen myötä ikäsidonnaisten menojen, erityisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen menojen, nousu on rasittanut kuntataloutta vuosi vuodelta enemmän.

Kunnat ovat tämänhetkisen kuntalain (410/2015) mukaisesti vastuussa ikääntyneiden sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä, ja merkittävin osa kuntien menoista, noin 70-80 %, koostuu sosiaali- ja terveyspalveluista. Tästä vanhuspalvelujen osuuden arvioitiin vuonna 2019 olevan noin 14% (SVT 2020).

Kuntatalouteen voidaan nähdä kohdistuneen kasvavaa sopeuttamispainetta sosiaali- ja terveyspalvelujen kysynnän kasvun voimistuessa ja toisaalta kuntatalouden tulokehityksen samaan aikaan heikentyessä. Kuntien pääsääntöisenä tulolähteenä toimivien verotulojen kasvua ovat ylei- sellä tasolla hidastaneet niin kansantalouden heikot kasvunäkymät, valtiontalouden sopeutustoi- met kuin väestön ikääntyminenkin. Yksittäisten kuntien väliset erot sopeuttamispaineessa ovat kuitenkin suuria, kuntien väestörakenteiden ollessa hyvin erilaisia. Suomen ikääntymisilmiön eri- tyispiirteenä voidaankin pitää kuntien eriytymiskehitystä, sillä vaikka Suomi kokonaisuutena van- henee, ovat sosiodemografiset ja rahoitusasemien eroavaisuudet kuntien välillä suuria, johtuen esimerkiksi niin vanhus- kuin työikäisen väestönkin osuuksista ja erilaisista teollisuusrakenteista kuin muistakin tulorahoituksen eroavaisuuksista. (VM 2013.)

Vallitseva ikärakenteen kehitys on ohjannut erityisesti vanhuspalvelujen sopeuttamiseen ja te- hostamiseen niin valtion- kuin kuntien päätöksenteossa. Valtion tasolla ikärakenteen muutok- seen on varauduttu uudistamalla tavoitteellisesti ikääntyneiden palvelurakenteita määrittävää lainsäädäntöä. Vanhuspolitiikalla on pyritty 1990- luvulta lähtien siirtämään pitkäaikaishoidon painopistettä laitoshoidosta kohti kotona toteutettavaa avohoitoa. Vuonna 2013 voimaan tulleen vanhuspalvelulain (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012) 14 § mukaan kunnan on toteutettava iäkkään henkilön pitkäaikai- nen hoito ja huolenpito ensisijaisesti hänen kotiinsa annettavilla ja muilla sosiaali- ja terveydenhuollon avopalveluilla. Tällä vanhusten pitkäaikaishoivan palvelurakenneuudistukseen

(7)

tähtäävällä lainsäädännöllä on pyritty muun muassa palveluiden laadun parantamiseen, suurem- paan yksilöllisyyteen, iäkkäiden osallistumismahdollisuuksien voimistumiseen sekä turvaamaan ikääntyneiden oikeus asua mahdollisimman pitkään omassa kodissaan, mutta myös taloudellisiin säästöihin. (Vaarama & Lehto 1996; Kokko & Valtonen 2008; Averio ym 2019, 67.)

Kunnat ovat voineet vastata sopeuttamispaineisiin erilaisin strategioin. Tällöin voidaan ajatella, että niin kutsuttua tulostrategiaa noudattava kunta tasapainottaa budjettiaan nostamalla tuloveroprosenttia, korottamalla asiakasmaksuja tai ottamalla lainaa. Menostrategiaa noudattava kunta puolestaan pienentää menojaan. (Parviainen 1994; Dufva ym. 1996, 26–27; Iivari & Jämsen 1993, 88–89.) Näin ollen sopeuttamispaineiset, menostrategiaa noudattavat kunnat ovat voineet esimerkiksi tehostaa omaa tuotantoaan, pyrkiä yhteistyöhön toisten kuntien ja yksityisten tuottajien kanssa tai toteuttaa kuntaliitoksia. Edelleen sopeuttamispaineisen kunnan menostrategia on voi- nut ilmetä esimerkiksi palvelujen supistamisena tai palvelurakenteen painopisteen muutoksien kautta kunnalle kohdistuvan kustannusosuuden pienenemisenä. Tällaiset vanhuspalvelujen rakenteiden muutokset ovat mahdollisia, sillä palvelujen järjestämistapoihin liittyvät päätökset kuu- luvat kuntien itsehallinnon piiriin. Laissa ei siis yksityiskohtaisesti määritellä kunnan järjestämis- vastuulla olevien palvelujen laajuutta, sisältöä tai järjestämistapaa. Kunnat voivat näin ollen itse päättää, millä tavoin vanhuspalvelunsa organisoivat, valtiotason säädösten ollessa verrattain löy- hiä (Johansson 2010, 1). Tämän vuoksi kuntien tarjoamissa palveluissa voi olla rakenteellisia eroa- vaisuuksia.

Kokonaisuudessaan kuntia on siis pyritty ohjaamaan vanhuspalvelurakenteen painottamista ym- pärivuorokautisesta hoidosta kotihoitoon. Kotihoito on lähtökohtaisesti mielletty ympärivuoro- kautista hoitoa edullisemmaksi, joskin on havaittu, että paljon hoivaa tarvitsevien osalta tämä ei välttämättä pidä paikkaansa johtuen useista päivittäisistä hoitokäyntien tarpeesta, muiden oheis- palvelujen suuremmasta tarpeesta sekä suuremmasta sairaalahoidon tarpeen todennäköisyy- destä (esim. VATT 2010, Sitra 2015). Ympärivuorokautisten hoivamuotojen osalta lainsäädäntö on muodostanut kunnille taloudellisia kannustumia laitoshoidon vähentämiseen ja sen korvaami- seen tehostetulla palveluasumisella. Ympärivuorokautiseen hoitoon käsitetään yleisesti kuulu- viksi sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (1806/2009) mukaisesti terveydenhuoltolain (1326/2010) alaisena säänneltävä terveyskeskusten vuodeosastoilla tai vanhainkodeissa

(8)

toteutettava laitoshoito sekä sosiaalihuoltolain (1301/2014) ) alaisuuteen kuuluva tehostettu palveluasuminen. Terveydenhuollon ja sosiaalihuollon asiakasmaksuja koskeva lainsäädäntö ovat toisistaan poikkeavia, minkä vuoksi kustannusvastuu jakaantuu eri hoivamuodoissa eri tavoin siten, että kun laitoshoidon kustannuksista suurimman osan maksaa kunta, tehostetussa palveluasumisessa kustannusrasitus kohdistuu merkittävästi enemmän valtiolle ja jonkin verran enem- män myös asiakkaalle. Palveluntuottamisen kokonaiskustannusten itsessään ei ole havaittu mer- kittävästi muuttuneen siirryttäessä laitoshoidosta hoivasta avohuollon hoivaan, jos asukkaiden oletetaan olevan yhtä paljon hoivaa tarvitsevia (esim. Pehkonen-Elmi ym. 2013). Sen sijaan siinä, kuka kustannukset maksaa laitoshoidossa ja tehostetussa palveluasumisessa, on suuria eroja.

Yhdenvertaisuuden kannalta ongelmalliseksi järjestämistapojen eroavaisuudet nousevat tarkasteltaessa hoidosta perittäviä asiakasmaksuja. Kustannusten erilaisen kohdentumisen vuoksi tehostetussa palveluasumisessa kulut asiakkaalle ovat kokonaisuudessaan suuremmat kuin laitos- asumisessa (Kangas 2014, 221-213). Lisäksi sosiaalihuoltolain mukaisesta palveluasumisen maksuista ei ole sääntelyä, mikä tekee vanhusten ja heidän omaistensa tilanteesta oikeudellisesti ja taloudellisesti epävarman (Ihmisoikeuskeskus 2019). Täten ikääntyvät ovat hyvinkin eriarvoisessa asemassa asuinkuntansa valitsemasta asumispalvelun järjestämistavasta riippuen (Kangas 2014).

Vanhuspoliittisten tavoitteiden mukaisesti perinteisessä laitoshoidossa vanhainkodeissa tai terveyskeskusten pitkäaikaisosastoilla olleiden osuus 75 vuotta täyttäneistä on yleisesti pienentynyt samalla kun hallinnollisesti sosiaalihuoltolain alaisuuteen kuuluvien palvelujen piirissä olevien osuus on kasvanut. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaisesti sosiaalihuoltolain alaisuuteen kuuluvan tehostetun palveluasumisen määrä on erityisesti kasvanut laitoshoidon vähen- tyessä, eli laitoshoitoa on korvattu tehostetulla palveluasumisella. Sen sijaan kotona toteutetta- van hoidon (kotihoidon ja omaishoidon tuen saajien määrä) ei ole kaikkialla lisääntynyt samassa suhteessa, ja avohoitopalvelujen osuudet palvelutuotannosta vaihtelevatkin huomattavasti alueittain. (Blomgren & Einiö 2015, Kokko & Valkonen 2008, Forma ym. 2018, Rissanen 2018.) Eroa- vaisuudet ovat mielenkiintoisia, sillä vaikka palvelurakenteiden eroavaisuudet voivat luonnollisesti johtua myös alueittain vaihtelevista palvelutarpeista, ovat eroavaisuudet vanhuspalvelujen rakennemuutoksen nopeudessa, pitkäaikaishoidon järjestämistavassa ja palvelujen käytössä

(9)

alueiden ja kuntien välillä selkeitä, vaikka palvelutarpeet olisivat samankaltaisiakin (Blomgren &

Einiö 2015, Forma ym. 2018).

Vanhuspalvelujen muodostaessa kuntien menoista merkittävän osan voidaan resurssien ja so- peuttamispaineen olettaa olevan yksi vanhuspalvelujen rakenteita selittävä tekijä. Kuntien taloudellisen tilanteen yhteyttä vanhuspalvelujen rakenteiden eroavaisuuksiin on kuitenkin tutkittu vähän. Tämän pro gradu tutkielman tarkoituksena on selvittää, ovatko vanhuspalvelujen rakenteisiin liittyvät eroavaisuudet yhteydessä kuntien taloudellisen tilanteen eroavaisuuksiin tarkaste- lemalla kuntien taloudellisen tilan muutoksen yhteyttä palvelurakenteissa tapahtuneisiin muu- toksiin vuosien 2008-2018 aikana. Tutkimuksessani pyrin vastaamaan tutkimuskysymykseen, onko kuntien taloudellisella tilanteella yhteys kunnan vanhusten pitkäaikaishoivan palveluraken- teeseen ja millainen tämä yhteys on?

1.2 Rajaukset

Tämän tutkimuksen mielenkiinto kohdistuu kuntien taloudellisen tilanteen ja vanhusten hoivapalvelujen rakenteen kehityksen välisen yhteyden tarkasteluun. Tässä tutkimuksessa kuntien taloudellisen tilanteen kuvaajana käytetään vuosikatetta (euroa/ asukas ja % poistoista).

Vanhusten hoivapalvelujen palvelurakennetta tarkastellaan tässä tutkimuksessa ympärivuoro- kautisen hoidon ja kotihoidon osalta. Ympärivuorokautisen hoidon käsitetään tässä tutkimuksessa muodostuvan hoito- ja hoivakodeissa sekä terveyskeskuksissa toteutettavasta laitos-

hoidosta sekä tehostetusta palveluasumisesta. Kotihoidon osalta kotona asumista tukevat muut palvelut, kuten esimerkiksi ateriapalvelut, jäävät tämän tutkimuksen ulkopuolelle.

Tämä tutkimus rajataan koskemaan säännöllisen kotihoidon tai ympärivuorokautisen hoidon piiriin kuuluvien, 75 vuotta täyttäneiden kuntalaisten palvelurakenteita. Tutkimukseen ei sisällytetä alle 75-vuotiaita, koska he tarvitsevat kyseisiä palveluja harvoin (THL 2018).

(10)

2 Kunnat ja vanhuspalvelujen tarjonta

2.1 Kunnat järjestäjinä ja tuottajina vanhuspalvelujen markkinoilla

Markkinoiden toimintaa ja markkinoilla toimijoita tarkastellaan usein suhteessa teoreettisiin markkinoihin. Täydellisen kilpailun markkinoiden teorialla pyritään kuvaamaan markkinameka- nismia, jonka lopputuloksena syntyy yhteiskunnallisesti tehokkain taloudellinen lopputulos. Teo- rian mukaan tällainen lopputulos saavutetaan, kun markkinoilla on kilpailua ja tuotteet homogeenisia, markkinoille tulon ja poistumisen esteet ovat matalat ja myyjillä ja ostajilla on täydellinen tieto olennaisista markkinatiedoista. Lisäksi oletuksena on, että kaikki toimivat markkinoilla rationaalisesti pyrkien oman voittonsa maksimoimiseen. (Begg, Fischer & Dornbusch 2000, 126–148.) Täydellisen kilpailun markkinoilla toimijat ovat hinnanottajia, eli yksikään hyödykkeen tuottaja ei kykene korottamaan hintoja. Tuottajia on runsaasti ja tuotteet ovat keskenään homogeenisiä, jolloin ostajat voivat halutessaan aina kääntyä toisen myyjän puoleen. Toisaalta yhdelläkään osta- jalla ei ole mahdollisuutta maksaa markkinahintaa alhaisempaa hintaa, sillä myyjillä ei ole tar- vetta suostua tähän. Yksittäisillä toimijoilla ei siis ole erityistä markkinavoimaa muihin nähden, vaan markkinahinta syntyy hintamekanismin kautta. Tällöin ostajat hankkivat haluamansa hyö- dykkeen siltä tuottajalta, joka kykenee myymään tuotteen alhaisimmalla hinnalla. Tuottajat ovat puolestaan pakotettuja asettamaan myyntihintansa mahdollisimman alas, eli niin lähelle tuotannon todellisia kustannuksia kuin mahdollista pärjätäkseen kilpailussa. Yritykset joutuvatkin mak- simoimaan tehokkuutensa, koska niiden on toimittava hintatason kilpailullisuudesta johtuen mahdollisimman pienin kustannuksin. Koska täydellisen kilpailun markkinoilla hyödykkeen hinta on alin taloudellisesti kannattava hinta, eli hyödykkeen hinta vastaa täsmälleen sen tuotantokustannuksia, ja hyödykettä tuotetaan suurin mahdollinen määrä, perinteisen taloustieteellisen ajat- telun mukaan täydellinen kilpailu johtaa tehokkaimpaan mahdolliseen taloudelliseen lopputulok- seen. (Cabral 2000.)

Kuluttajien ostopäätökset antavat tuottajalle signaaleja siitä, millaisia tuotteita ihmiset heiltä haluavat. Täydellisen kilpailun markkinoilla hyödykkeitä - ja siis vain niitä hyödykkeitä, joita kuluttajat kulloinkin haluavat- tuotetaan suurin mahdollinen määrä. Näin ollen täydelliset markkinat

(11)

tyydyttävät yhteisön jäsenten todellisia haluja ilman, että käytössä olevia voimavaroja tuhlataan – toisin sanoen markkinoiden avulla tapahtuu resurssien optimaalinen kohdentaminen. Tällöin saavutetaan tehokkain taloudellinen lopputulos. Tätä kutsutaan myös Pareto-tehokkaaksi mark- kinatasapainoksi. Tässä tilanteessa markkinat eivät voi allokoida tuotantoresursseja uudelleen siten, että kenenkään hyvinvointia voidaan parantaa huonontamatta kenenkään toisen hyvinvointia. (Pekkarinen & Sutela 2002; Stigler 1957.)

Täydellisen kilpailun markkinamallin kaikki oletukset eivät käytännössä reaalimaailmassa kos- kaan kuitenkaan täyty. Laakso ja Loikkanen (2004, 391–394) tunnistavat yleisesti markkinoiden epäonnistumisen merkittävimmiksi syiksi kilpailun puutteen, julkishyödykkeet ja ulkoisvaikutukset. Täydellisten markkinoiden oletukset antavat kuitenkin niin sanotun sulkeumalistauksen, jonka avulla voidaan tarkastella syntynyttä markkinarakennetta ja missä määrin se poikkeaa teo- reettisesta ihannetilasta ja miksi.

Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon, mukaan lukien vanhuspalvelujen, järjestäminen perustuu kansalaisten perustuslaillisiin oikeuksiin ja julkiseen toimijuuteen. Tämä tarkoittaa sitä, että perusoikeuksien toteuttamisesta vastaavat valtio ja paikallistasolla kunnat laissa sille määritelty- jen järjestämistehtävien kautta. Kuntien laissa säädetyt järjestämistehtävät liittyvät esimerkiksi koulutukseen ja päivähoitoon, maankäyttöön ja kaupunkisuunnitteluun, ja erityisesti sosiaali- ja terveyspalveluihin. Itsehallinnollisina organisaatioina kunnilla on kuntalain 9 § mukainen järjes- tämisvapaus eli vapaus valita, kuinka järjestämisvastuulla olevat palvelut tuotetaan. Kunnat voivat näin ollen esimerkiksi tuottaa palveluja omana tuotantonaan tai luovuttaa palvelut osittain tai kokonaan yksityisten tuottajien tuottamiksi. Vanhuspalveluissa, erityisesti asumispalveluissa, yksityisten tuottajien rooli on viimeisen vuosikymmen aikana kasvanut, ja esimerkiksi tehostetusta palveluasumisesta yksityiset toimijat ja järjestöt tuottavat jo noin 50% (Lith 2018). Kunta ei siis enää välttämättä toimi vanhuspalvelun tuottajana, vaan ensisijaisesti palvelun järjestäjänä.

Kuntien kaksoisrooli vanhuspalvelujen järjestäjänä asettaa kilpailullisten markkinoiden muodos- tumiselle jo lähtökohtaisesti erityisiä piirteitä, sillä kunnat ylläpitävät syntyviä markkinoita päättä- mällä ulkoistetaanko palvelutuotantoa eli altistetaanko palvelut kilpailullisille markkinoille- ja jos altistetaan, missä määrin tuottajia muodostuville markkinoille päästetään, ja millä ehdoilla. Tällä

(12)

tavoin muodostuvia suunniteltuja markkinoita voidaankin kutsua niin sanotuiksi näennäismarkki- noiksi. Näennäismarkkinoilla pyritään markkinoiden tavoin kilpailun tuomaan tehokkuuden li- sääntymiseen altistamalla palvelutuotantoa säännellysti kilpailullisille olosuhteille. Kuitenkin siinä missä markkinoilla toimijat ovat ostajia ja myyjiä siten, että ostajat itse päättävät palvelun hankin- nasta, maksavat siitä ja saavat palvelun, näennäismarkkinoiden toimijoina ovat palvelujen tilaa- jana ja rahoittajana toimiva taho sekä palvelujen saaja. (Kähkönen 2002.)

Tarkasteltaessa kuntaa markkinatoimijana on syytä myöskin huomioida, että kunnan talouden tulot koostuvat kuitenkin pääasiassa kuntalaisilta perittävistä verotuloista ja maksuista, jolloin palveluja käyttävät kuntalaiset toimivat itseasiassa myös palvelujen rahoittajina ja toimeksianta- jina. Teoreettisessa mielessä kunta määritetäänkin usein toimeksiantotaloudeksi (Hallipelto 1995, 12–15). Toimeksiantotalouden yksikön tavoitteena on huolehtia saamastaan tehtävästä saamal- laan rahoituksella, eli pyrkiä kuntalaisten hyödyn maksimointiin annetulla budjettirajoitteella.

Kunnan ei siis ole tarkoitus kerätä enemmän kuin menojen kattamiseen tarvittava määrä tuloja.

Kuntien toiminnan ensisijaiseksi tarkoitukseksi onkin mielletty palvelujen järjestäminen alueensa asukkaille, ei niinkään voiton tavoittelu kuten liiketoimintaa harjoittavilla yrityksillä. Tämä peri- aate on muodostunut myös kuntien toimialan vakiintuneeksi oikeuskäytännöksi (ns. spekulatiivi- sen toiminnan kielto), millä tarkoitetaan sitä, ettei kunnan ole katsottu voivan harjoittaa puhtaasti voiton tavoitteluun tähtäävää toimintaa. (HE 268/2014). Toimiessaan vanhuspalvelujen tuottajana markkinoilla, kuntien rooli siis poikkeaa täydellisen kilpailun teoreettisen mallin mukaisesta voittoa maksimoivasta toimijasta.

Täydellisten markkinoiden oletusten mukaisesti markkinoille on vapaa pääsy. Todellisuudessa useimmille markkinoille pääsyä rajoittavat erilaiset alallepääsyn esteet, joita aiheutuu esimerkiksi viranomais- määräyksistä tai tuotannon aloittamisen vaatimista perusinvestoinneista. Vanhuspal- velujen järjestäjinä toimiessaan kunnat päättävät markkinoiden avaamisesta ja kykenevät näin ollen myös kontrolloimaan syntyville vanhuspalvelujen markkinoilla pääsyä asettamalla esimerkiksi palveluja kilpailuttaessaan erilaisia kriteerejä, jotka tuottajien tulisi kyetä täyttämään. Teo- reettisessa mielessä kunnilla voidaan myös nähdä olevan kontrollia vanhuspalvelujen tuotannon- tekijöihin. Kunnat muun muassa vastaavat alueensa kaavoituksesta ja tätä kautta esimerkiksi ra- kennettavien palvelutalojen sijoittamisesta alueellaan. Kunta myös päättää siitä, kenelle tontteja

(13)

myydään, mikä luo mahdollisuuden osallistua asumispalvelujen tuotantoon. Kunta vaikuttaa li- säksi asumisen rahoitus- ja kehittämiskeskus (ARA)-tuen saajiin, sillä saaminen edellyttää kunnan myönteistä puoltoa hakemukselle (ARA 2020). Käytännössä kuntien järjestämisrooli kuitenkin takaa jo markkinoita avatessa mahdollisuuden laajaan tuottajien kontrolliin.

Täydellisen kilpailun teorian mukaan markkinoille on vapaa pääsy, mutta myös vapaa poistumisen mahdollisuus. Kun poistuminen markkinoilta on vapaata ja vaivatonta, eivät kilpailuetunsa menettäneet yritykset jää keinotekoisesti markkinoille, vaan suuntaavat toimintaansa uusille ja sopivammille markkinoille tai vapauttavat resurssinsa kokonaan toisten alojen käyttöön. Tällöin riittävät taloudelliset kannustimet alalla toimimiseen menettäneet yritykset voivat suuntautua uudelleen hintasignaaleihin reagoimalla, jolloin markkinat toimivat tehokkaasti. Yksityisiä toimijoita muodostuneilla markkinoilla sitovat usein useiden vuosien mittaisiksi laaditut tuotantosopi- mukset. Tuottajina toimiessaan kunnat eivät puolestaan voi lakisääteisestä järjestämisvastuus- taan johtuen poistua tai kohdistaa toimintaansa pois niille asetettujen tehtävien hoitamisesta, vaikka tehtävät olisivat kalliita ja vaikeasti järjestettäviä, mikäli ne eivät saa järjestämisvastuulla olevien palvelujensa tuotantovastuuta siirrettyä toiselle toimijalle. Kunta on tarkoitettu toimi- maan jatkuvasti, joten se ei voi yrityksen tavoin lopettaa toimintaansa, eikä sitä voida myydä tai asettaa konkurssiin, joskin niin kutsutut pakkoliitokset toisiin kuntiin ovat mahdollisia. Kunta on myös sidottu sijaintiinsa. Se ei voi yrityksen tavoin siirtää koko toimintaansa paikasta toiseen.

Uponneet kustannukset ovat tyypillisiä alalta poistumista hidastavia tekijöitä. Uponneet kustannukset ovat jo syntyneet ja ne jäävät organisaatiolle, vaikka toiminta lopetettaisiin. (Drury 1989, 25-31.) Uponneita kustannuksia kuvaa esimerkiksi tilanne, jossa palvelujen tilat ovat nykytarpei- siin nähden liian suuret, koska tuotteet tai palvelut pystytään tarjoamaan pienemmissä tiloissa.

Koko palvelurakennuksen toimintakelpoisuus on kuitenkin pidettävä yllä, vaikka vain osa raken- nuksesta tarvitaan toiminnan toteuttamiseen. Nämä ylimääräiset ylläpitokustannukset ovat esi- merkkejä uponneista kustannuksista, jotka ovat myös ylikapasiteetista aiheutuvia kustannuksia.

Jos tällaiset menneisyydessä syntyneet kustannukset ovat vaikutukseltaan nykyhetkellä niin suuret, että ne muodostavat markkinoita poistumisen esteen, ne ovat päätöksenteon kannalta mer- kityksellisiä. Vanhuspalvelut ovat erityisen kiinteistövaltaisia, eli niitä on perinteisesti tuotettu kuntien omistamissa tiloissa esimerkiksi terveyskeskuksien yhteydessä. Tähän

(14)

kiinteistövaltaisuuteen voidaan nähdä liittyvän mahdollinen uponneiden kustannusten olemassa- olo, sekä toisaalta myös markkinarakenteiden muutosta täydellisen kilpailun markkinoiden teorian vastaisesti viivästyttäväksi tekijäksi, mikä osaltaan voi vaikuttaa kuntien vanhuspalvelujen tuottamiseen liittyvään päätöksentekoon ja markkinoilta poistumiseen.

Vanhuspalvelujen markkinat poikkeavat siis teorian mukaisista markkinoista monin tavoin, ja kuntien kaksoisrooli luo syntyvien markkinoiden tarkasteluun omat erityispiirteensä. Vanhuspal- velujen ulkoistamiskehityksen myötä kuntien järjestämisvastuullisen roolin vanhuspalvelujen markkinoiden muodostajana ja kontrolloijana voidaan kuitenkin nähdä korostuneen ja tuottajuu- teen perustuvan roolin puolestaan vähentyneen. Tällöin vanhuspalvelujen tarjonnan tarkaste- lussa korostuvat erityisesti kunnan rooli markkinoiden säätelijänä, mutta myös edustuksellisena päätöksentekijänä.

2.2 Edustuksellinen päätöksenteko teoreettisessa viitekehyksessä

Edellä kuntien todettiin olevan aina järjestämisvastuullisena toimeksiantotaloutena ja päätöksen- tekijänä vaikuttamassa syntyvään markkinarakenteeseen. Toimeksiantotaloutena kuntien taloudellista toiminnan perustarkoituksena voidaankin nähdä kuntalaisten odotuksien täyttäminen.

Toimeksianto ei kunnissa tapahdu kuitenkaan suoraan kuntalaisten ja kuntapäättäjien välillä, vaan edustuksellinen päätöksentekomekanismin kautta. Käytännössä kuntalaisten toimeksianto tapahtuu demokraattisilla vaaleilla, äänestämällä ehdokasta niin eduskuntaan kuin kunnanval- tuustoonkin päättämään kuntien resursoinnista, velvollisuuksista ja vapaaehtoisista tehtävistä.

Yrityksissä talouden tasapaino ja tehokkuus liittyvät täten kiinteästi toisiinsa, sillä yrityksen toiminnan tuloksellisuus näkyy luonnollisesti myös sen kannattavuudessa. Kunnan talous taas voi olla hyvin tasapainossa, vaikka toiminnan tuloksellisuudessa olisi ongelmia – tai toisinpäin. (Mek- lin & Sinervo 2012: 42)

Edellä kuntien todettiin olevan luonteeltaan toimeksiantotalouksia, joiden päätöksenteko perustuu edustukselliseen demokratiaan. Kunnassa ylintä päätösvaltaa käyttää asukkaiden valitsema kunnan- tai kaupunginvaltuusto, joka päättää kunnan asioista ja vastaa sen taloudesta ja

(15)

toiminnasta (Kuntalaki 410/2015, 14 §). Valtuuston nimittämä kunnanhallitus vastaa kunnan hal- linnon ja taloudenhoidon käytännön sujumisesta ja valmistelee valtuuston päätökset. Lisäksi kunnanhallituksen alaisuudessa toimii erikoistuneita lautakuntia, joissa istuu asukkaita luotta- mushenkilöinä. Äänestäjien kantojen perusteella luottamushenkilöiden tulisi määrittää, mikä on yleinen mielipide. Ja sen pohjalta pystyä tekemään päätöksiä ja toimeenpanemaan niitä. Tämä kuitenkin sisältää monia ongelmia, joista keskeisimpänä voidaan erottaa edustuksellisen päätök- sentekomekanismin ja hyötyään maksimoivien toimijoiden oletuksen mukanaan tuoma potenti- aalinen luottamusongelma. Toimeksiantotaloudellisen luonteensa vuoksi kuntaa voidaankin in- situtionaalisen taloustieteen kontekstissa analysoida myös erilaisten toimijoiden suhteiden vaiku- tuksen huomioivan ja päätöksentekomekanismia mallintavan agenttiteorian avulla (esim. Eisen- hardt 1989). Suhteita tarkastellaan tällöin luottamukseen liittyvinä potentiaalisina tai realisoitu- vina päämies-agenttiongelmina. Agenttiteorian mukaisessa tilanteessa päämies (omistaja) ja agentti (toimeenpanija) solmivat sopimussuhteen, jossa päämies delegoi tietyn työn agentin teh- täväksi. Päämiehenä on tällöin kuntalainen ja agenttina poliittinen päättäjä. (Meklin 2002b,189–

191.) Osapuolet sopivat sopimuksen tavoitteista, mutta varsinaiseen toteutukseen tarvittavat päätökset jäävät agentin päätettäväksi. (Mähönen & Villa 2006, 87.)

Yrityksen osalta päämies-agenttisuhde on omistajan ja yrityksen johdon välillä. Omistaja sijoittaa rahat yritykseen ja edellyttää sijoittamalleen pääomalle tuottoa. Omistajia eli päämiehiä voi tulla lisää, tai niiden määrä voi vähentyä, mutta ne eivät varsinaisesti muutu, ainakaan intresseiltään, siinä mielessä kuin kunnassa. Päämiehet voivat myös valita agenttinsa vapaammin. Päämiehen intressit ovat kapea-alaiset verrattuna kunnan päämiesten intresseihin. Kunnassa päämiehet edellyttävät, että heidän sijoituksensa käytetään tuloksellisesti ja että he saavat tarvitsemiaan palveluja. Pääosin yrityksen päämiehet edellyttävät osinkoa, mitä tarkoitusta varten yritys juuri on olemassa. Heillä voi olla myös muita intressejä yritystä kohtaan, joita he toteuttavat lähinnä valitsemalla sijoituskohteensa. (Meklin 2002b.) Graham Scott (1997, 156) tulkitsee, että pohjim- miltaan julkisella sektorilla päämiehen ja agentin suhde on sama kuin yksityisellä sektorilla. On valittava sellainen hallintatapa, joka kykenee sovittamaan yhteen erot toiminnan tavoitteissa mo- lempia hyödyntäväksi ratkaisuksi. Kuitenkin Scott toteaa tilanteen tästä eteenpäin fundamentaa- listi toisistaan eroavaksi. Siinä kun yksityisellä sektorilla paras hallintamalli on sellainen, joka

(16)

pärjää markkinoilla tapahtuvassa kilpailussa hyvin, on julkisella sektorilla menestyksen tae viime- kädessä vaaleissa mitattava kansalaisten tuki. Tässä suhteessa on Scottin mukaan piirteitä, joille ei yksityisen sektorin päämiesagenttisuhteista löydy vastineita. (Scott 1997.)

Agenttiteorian mukaan molempien yrittäessä maksimoida oman hyötynsä on siis syytä uskoa, ettei agentti aina toimi päämiehen parhaaksi katsomalla tavalla (Jensen & Meckling 1976, 5). Täl- löin voidaan puhua tavoiteristiriidasta (Kallio ym. 2006, 34). Eisenhardtin (1989, 58) mukaan pää- miehen ja agentin välille saattaa syntyä ristiriita, jos näiden tavoitteet ja toiveet ovat erilaisia. Ris- tiriidan taustalla voivat olla päämiehen ja agentin erilaiset arvot ja intressit (Lillrank & Haukkapää- Haara 2006, 18). Taustalla voivat myös olla päämiehen ja agentin erilaiset arviot riskeistä, jotka johtavat erilaiseen toimintaan (Eisenhardt 1989, 58). Agenttien, eli kuntapäättäjien tavoitteena voi esimerkiksi olla velkaantumisen välttämiseksi palvelujen kustannuksista karsiminen, kun taas päämiesten, eli kuntalaisten tavoitteena voi olla palvelutason säilyttäminen velkaantumisen uhal- lakin. Tällöin kuntalaisten ja päättäjien, eli päämiehen ja agentin tavoiteristiriita koskee kunnan talousstrategiaa. Talousstrategioiden muotoja tarkastellaan tarkemmin kappaleessa 2.5.

Agenttiteorian mukainen tavoiteristiriita saattaa ilmetä kunnan talouden tasapainottamiseksi tehtävien sopeuttamistoimenpiteiden yhteydessä, kun päätetään esimerkiksi siitä, mistä palveluista ja palvelumuodoista säästetään. Vanhuspalvelujen osalta kuntapäättäjien ja kuntalaisten intressit voidaan nähdä potentiaalisesti ristiriitaisiksi, sillä kunnan ja palvelujen käyttäjien kustan- nusrasitteet muodostuvat eri palvelumuodoissa erilaisiksi. Vanhuspalvelujen muotoja ja kustannusten kohdistumista käsitellään tarkemmin kappaleissa 2.4 ja 2.5.

2.3 Kuntien taloudellinen tilanne ja talousstrategia palvelutarjonnan tekijänä

Kuntien järjestämis- ja kustannusvastuullisen aseman vuoksi vanhuspalvelujen tarjontaan oletet- tavasti vaikuttavana tekijänä voidaan pitää kunnan taloudellista tilannetta, sillä palvelujen järjes- tämisvelvollisuus merkitsee myös velvollisuutta taloudellisten voimavarojen kohdentamiseen siten, että riittävät palvelut voidaan toteuttaa. Palvelujen järjestämisen tulisi siis onnistua kunnan käytössä olevin resurssein. Kuitenkin on aina olemassa enemmän toiveita ja tarpeita erilaisista

(17)

palveluista, kuin mitä kunnalla on mahdollisuuksia ja resursseja niitä järjestää. Taloustieteessä niukkuus on keskeinen käsite, joka koskee useimpia hyödykkeitä, eli tuotteita tai palveluja. Niuk- kuudella tarkoitetaan sitä, että hyödykkeen ollessa ilmainen, on sille enemmän kysyntää kuin tarjontaa. Niukkuutta voidaankin pitää yleisenä edellytyksenä markkinoiden syntymiselle, sillä ei- niukalla hyödykkeellä ei voida käydä kauppaa, koska sitä on riittävästi kaikkien saatavilla ilmaisek- sikin. Niukan hyödykkeen kysyntä ja tarjonta määräävät puolestaan sille hinnan, joka rajaa sen kulutuksen niihin kuluttajiin, jotka ovat valmiita maksamaan siitä eniten. Niukkuus ei siis yleensä tarkoita, että hyödykkeestä olisi suoranaisesti pulaa. Se tarkoittaa vain, että hyödykettä on tarjolla markkinoilla vähemmän kuin sitä kysytään. Niukkuus onkin talouden perusongelma, joka toteutuu myös kuntataloudessa. Tästä niukkuudesta johtuu se, että kunnan on ensinnäkin valittava, miten se resurssinsa hankkii, mihin se ne kohdistaa ja miten se käyttää ne mahdollisimman tuloksellisesti. (Pohjola ym. 2006; Saraviita 2011; Meklin ym. 2009, 246–247.)

Toimeksiantotaloutena kuntatalouden hoitamisessa on erotettavissa kaksi keskeistä tavoitetta.

Ensinnäkin kuntaorganisaation tulojen ja menojen on oltava pitkällä aikavälillä tasapainossa.

Kuntalain ( 410/2015) 115 § mukaisesti kunnan on etsittävä keinoja taloutensa tasapainottamiseen, mikäli kunnan talous ei ole tasapainossa. Kunnan talouden tasapainoa voidaankin pitää kunnan toiminnan perusperiaatteena. Jonkinlainen tasapainotilanne pitäisi olla olemassa kuntataloudessa, jotta kunnan rahat riittävät velvollisuuksien hoitamiseen niin jokapäiväisessä toiminnassa kuin pidemmälläkin aikavälillä. Kunnan talouden tasapainon käsitteen määritelmä perustuu lainsäädäntöön. Kunnilla on lakiin kirjattu velvollisuus talouden tasapainottamisesta. Lisäksi kuntalain 100 § mukaan kunnan talousarvio ja -suunnitelma on laadittava siten, että edellytykset kunnan tehtävien hoitamiseen turvataan. Lisäksi kunnan taloussuunnitelman on oltava tasapainossa tai ylijäämäinen enintään neljän vuoden pituisena suunnittelukautena, jos talousarvion laa- timisvuoden taseeseen ei arvioida kertyvän ylijäämää. Jos taseen alijäämää ei saada katetuksi suunnittelukautena, taloussuunnitelman yhteydessä on päätettävä yksilöidyistä toimenpiteistä, joilla kattamaton alijäämä katetaan valtuuston erikseen päättämänä kattamiskautena (alijäämän kattamisvelvollisuus).

Kuntien talouden sopeutuspaineet kuitenkin vaihtelevat kuntien välillä ja tasapainottamiseen tähtäävät toimintastrategiat voivat olla hyvin erilaisia. Tasapainon saavuttaminen voi edellyttää

(18)

tulojen lisäämistä tai menojen kasvun hillintää. Keinona on myös velkaantuminen, jolloin kunta rahoittaa nykyistä palvelutasoaan tulevien sukupolvien kustannuksella. Kuntien sosiaali- ja ter- veystoimea käsittelevissä tutkimuksissa kuntien mahdollisuuksia sopeutua muuttuvaan toimin- taympäristöön kuvataan esimerkiksi tuloja menostrategioiden kautta. (Mattila ym. 1993.) Tu- lostrategiaa noudattava kunta tasapainottaa budjettiaan nostamalla tuloveroprosenttia, korottamalla asiakasmaksuja tai ottamalla lainaa. Menostrategiaa noudattava kunta puolestaan pienen- tää menojaan. (Parviainen 1994; Dufva ym. 1996, 26–27; Iivari & Jämsen 1993, 88–89.) Tulo- ja menostrategioiden mukaisesti huono taloudellinen tila voi siis johtaa joko kunnan velkaantunei- suuden kasvuun tai vanhuspalvelujen menojen pienentämiseen. Valtosen & Rissasen (2000) kuntien lama-ajan taloudellista tilannetta ja toimintastrategioita käsitelleessä tutkimuksessa havaittiin kuntien noudattavan ennen kaikkea tulostrategiaa, jolloin kunnan sekä asukaskohtainen velka että hieman vähäisemmin tuloveroprosentti reagoivat kunnan edellisten vuosien heikkoon taloudelliseen menestykseen. Sen sijaan menostrategian viitteitä havaittiin ainoastaan peruster- veydenhuollon menoissa, jotka reagoivat kunnan edellisten vuosien taloudelliseen menestykseen.

Kuntien taloudellista tilannetta voidaan tarkastella eri näkökulmista ja erilaisten tulkinnallisten kuntien tuloslaskelmien tunnuslukujen avulla. Tutkimuskirjallisuudessa kunnan taloudellisen tilanteen mittarina on käytetty erilaisia tunnuslukuja. Vallivaara, Valtonen ja Rissanen (2009) käytti- vät kuntien taloudellista tilaa ja toimintastrategioiden välistä yhteyttä tarkastelevassa tutkimuk- sessaan kuntien taloudellisen menestyksen mittarina vuosikatetta (euroa/asukas tai prosentteina poistoista). Vuosikate on keskeinen kateluku arvioitaessa tulorahoituksen riittävyyttä, sillä se osoittaa kunnan tulorahoituksen, joka jää käytettäväksi investointeihin, sijoituksiin ja lainan ly- hennyksiin. Vuosikate lasketaan vähentämällä kunnan tulorahoituksesta toimintamenot, korko- menot ja muut rahoitusmenot. Perusoletus on, että mikäli vuosikate on siitä vähennettävien poistojen suuruinen, konsernin tulorahoitus on riittävä. Jos vuosikate on hyvä, ovat muutkin tun- nusluvut yleensä hyviä. (Kallio 1998, 184–186; Helin 1997, 44; Kallio ym. 2005, 69.) Katteen riittä- vyyttä arvioitaessa vertailupohjana on kuitenkin se, mihin katetta tarvitaan. Jos vuosikate ei riitä investointeihin on kunnan turvauduttava rahastoihin tai lisättävä lainanottoa. Mikäli nettoinves- toinnit jäävät vuosikatetta pienemmäksi, voivat kunnat esimerkiksi lyhentää lainoja tai kartuttaa

(19)

omaa pääomaansa. (Helin 2005; Helin 1995, 13; Kallio 1998, 184–186, Kallio ym. 2005, 10; Oulas- virta & Brännkärr 2001, 123.)

Käyttökelpoisuudestaan huolimatta vuosikatteeseen liittyy myös vertailuongelmia. Vuosikatteelle on miltei mahdotonta asettaa kaikille kunnille soveltuvaa yleistä optimaalista tavoitearvoa. Vuosi- katteen riippuvuus onkin arvioitava kunnan omista lähtökohdista, sillä sama vuosikate voi mer- kitä erilaista talouden tilaa eri kunnissa. (Helin 1995, 13-15.) Lisäksi liikekirjanpito kuvaa kunnan rahaprosessia, jolla ei ole kaikilta osin yhteyttä reaaliprosessiin. Tällä tarkoitetaan vuosikatteen osalta sitä, että vaikka tulorahoitus on tulkittu riittäväksi vuosikatteen arvon ollessa 100 % poistoista, on kuitenkin syytä huomata, että tämä pätee vain, jos kunnan poistotaso vastaa kunnan poistonalaisten investointien keskimääräistä tasoa. Esimerkiksi vuoden 2010 tilinpäätösten mukaan yhdentoista suurimman kaupungin poistot olivat vain 50–80 prosenttia poistonalaisista in- vestoinneista. Tästä seuraa, että tunnuslukuna vuosikate poistoista (%) antaa tilanteesta liian myönteisen kuvan. Tällöin kunnan palvelutuotanto (reaaliprosessi) voi olla huonossa kunnossa, mutta toisaalta rahaprosessi toimii hyvin. Tilinpäätös voi täten antaa vääristyneen kuvan kunnan tilasta. (Helin 2011; Meklin 1999, 30–33;.)

Tunnuslukujen tulkinnanvaraisuudesta huolimatta kuntatalouden kehitys on viimeisen vuosikymmenen aikana yleisesti ollut heikkoa, sillä kuntatalous seuraa kansantalouden kehitystä. Talou- den syöksy lamaan vuosina 2008– 2009 leikkasi kuntien verotuloja ja kuntien taloudellinen tilanne on kokonaisuudessaan heikentynyt viimeisen vuosikymmenen aikana, sillä kuntien tulo- pohjan kehitys on ollut vaimeaa johtuen esimerkiksi väestörakenteellisista muutoksista ja alati kasvavista palvelutarpeista. Kuntien talouden kannalta myös muuttoliike erilaistaa kuntia ja kuntien käytettävissä olevia resursseja. Muuttoliikkeen voivan nähdä vaikuttavan suoraan kertyviin verotuloihin, mutta yhtäältä resurssitarpeisiin eli siihen, kuinka paljon ja minkälaisia palveluja kunnassa tarvitaan, ja kuinka paljon ne puolestaan rasittavat kuntataloutta.

(20)

2.4 Vanhuspalvelujen tarjonnan muodot

Edellä kunnan talouden tasapainoa todettiin usein kuvattavan tilinpäätösinformaatiolla, kuten vuosikatteella. Yksityissektorilla näistä tilinpäätösinformaation tarjoamista tunnusluvuista voidaan tehdä päätelmiä toiminnassa onnistumisesta voittoa tavoittelevan toimintaperiaatteen mukaisesti. Kunnissa kuntatalouden toimeksiantotaloudellisesta luonteesta johtuen tunnuslukujen perusteella voidaan tehdä päätelmiä vain rahavirtojen liikkeistä. Edellä kunnan toimeksiantotaloudellisen toiminnan lähtökohdaksi määritettiin kuntalaisten hyödyn maksimointi ja tarpeen mukaiseen kysyntään vastaaminen. Kunnan taloutta ei näin ollen voida pitää tasapainoisena, jos kuntalaisten tarpeita ei täytetä tarpeenmukaisella tarjonnalla. Kunnan taloudellisen toiminnan yhteydessä on siis mielekästä tarkastella, sen ohella mistä resursseja saadaan, myös sitä, miten resursseja käytetään eli mistä palvelutarjonta koostuu.

Vanhuspalvelujen tarjonta koostuu terveydenhuoltolain alaisena laitoshoitona vanhainkodeissa tai terveyskeskusten vuodeosastoilla toteutettavasta hoivapalvelusta tai sosiaalihuoltolain alaisena avohoidollisena palveluasumisena tai tehostettuna palveluasumisena toteutettavana palve- luna, kotihoitona tai myöntämällä tukea omaishoitoon. Nämä tarjonnan toteutusmuodot voidaan hallinnollisesti jaotella avopalveluihin ja laitoshoitoon. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen mukaan avohoidon piirissä ovat omassa kodissa annettavan omaishoidon ja kotihoidon lisäksi tavallisissa tai ympärivuorokautista hoivaa tarjoavissa palvelutaloissa asuvat eli tavallinen ja tehostettu palveluasuminen (STM 2009). Laitoshoitoa ovat vanhainkodeissa ja vuodeosastoilla tarjottava hoiva. Tässä tutkimuksessa mielenkiinto kohdistuu erityisesti kotihoitoon, tehostettuun palveluasumiseen sekä laitoshoitoon.

Kotihoito sisältää sosiaalihuoltolain 19 § määritellyn kotipalvelun ja terveydenhuoltolain 25 § ku- vatun kotisairaanhoidon. Kotihoidolla tarkoitetaan kokonaisuutta, jonka muodostavat kotipalvelu ja kotisairaanhoito. Kotihoito tukee kotona selviytymistä toimintakyvyn ollessa heikentynyt siten, että selviytyminen päivittäisistä toiminnoista on vaikeutunut. Kotihoito sisältää myös sairaanhoi- don, mikäli kodin ulkopuolisia palveluja on hankala käyttää. Kotipalveluiden tarkoituksena on

(21)

puolestaan avustaa jokapäiväiseen elämään liittyvissä toiminnoissa selviytymisessä. Kotipalvelun tukipalvelut täydentävät muuta kotipalvelua ja niihin lukeutuvat esimerkiksi ateriapalvelut ja tur- vapuhelinpalvelut. Kotisairaanhoito tarkoittaa puolestaan kotona tehtävää terveydenhuolloksi katsottavaa toimintaa, kuten lääkehoidon toteuttamista. (Valvira 2015.)

Kun palvelujen tarve lisääntyy, siirtyy iäkäs yleensä ympärivuokautiseen hoitoon. Ympärivuoro- kautisesta hoidosta tehostetulla palveluasumisella tarkoitetaan asumismuotoa, jonka on katsottu sijoittuvan hoidon porrastuksessa kodin ja laitoshoidon väliin. Ympärivuorokautisen hoidon, kuten tehostetun palveluasumisen piiriin siirrytään siis silloin, kun toimintakyky on alentunut niin paljon, ettei kotona asuminen ole enää mahdollista kotihoidon tai omaishoidon turvin. (Karvo- nen-Kälkäjä 2015.) Tehostettua palveluasumista leimaa erityinen, sosiaali- ja terveyspalveluja in- tegroiva toimintakulttuuri, sillä hallinnollisesti kyseessä on avohoidoksi katsottava sosiaalipalvelu, jonka asiakkailla on useimmiten myös terveydenhoidollisia tarpeita.

Laitoshoitoa annetaan henkilölle, jolle ei voida järjestää hänen tarvitsemaansa ympärivuoro- kautista hoitoa kotona tai palveluasunnossa. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa avohoidon ja laitoshoidon määrittelyn perusteista (1806/2009) mukaan hoito on laitoshoidoksi katsotta- vissa aina kun hoito on järjestetty sairaalan tai terveyskeskuksen vuodeosastolla tai vastaavassa sosiaalihuollon laitoksessa. Vanhuspalvelulain muuttamista koskevan lain perusteluiden mukaan pitkäaikaisen laitoshoidon lääketieteellinen perustelun tulisi pohjautua aina lääkärin arvioon, ja laitoshoidon tulisi tulla kysymykseen ainoastaan silloin, kun potilaan sairauksien hoito, seuranta tai kuntoutus vaatii sellaista erityisosaamista tai laitteita ja välineitä, joita on mahdollista käyttää ainoastaan laitoshoitomaisessa ympäristössä, tai mikäli potilaan vointi on niin epävakaa, että hoi- vapaikassa on oltava nopea valmius lisätä sairaanhoitoa. Toisaalta edelleen lain esitöiden mukaan tästä periaatteesta voidaan poiketa, mikäli iäkäs henkilö itse omasta vakaasta tahdostaan ja ilman ulkopuolista painostusta ilmaisee haluavansa päästä laitoshoitoon. (HE 160/2012 vp.)

Vanhuspalvelujen palvelumuotojen tarjontaa on pyritty vanhuspolitiikassa muokkaamaan 1990 luvulta saakka, ja tavoitteena on viimeiset vuosikymmenet ollut laitoshoidon purkaminen ja avohoidon palvelujen kehittäminen. 1990-luvulla palvelurakenteen näkyvimmäksi muutokseksi muo- dostui laitoshoidon osittainen korvautuminen tehostetulla palveluasumisella. Vanhuspalvelujen

(22)

rakenne on jatkanut muutoskulkuaan viimeisimmän reilun vuosikymmenen aikana (kuvaaja 1).

Vanhusten pitkäaikaishoidon muodoista laitoshoidon peittävyys on vuosien 2008-2018 välillä vä- hentynyt edelleen merkittävistä, kun taas tehostetun palveluasumisen peittävyys on vastaavasti noussut. Säännöllisen kotihoidon peittävyys on kuitenkin säilynyt lähes muuttumattomana.

Kuvio 1. Vanhuspalvelujen peittävyydet Suomessa 75 vuotta täyttäneiden osalta vuosina 2008- 2018 (SotkaNet 2020).

Vanhuspoliittiseksi tavoitteeksi on kuitenkin 1990-luvun lopulta lähtien täsmennetty vanhusten kotona asuminen, ja kotiin tuotavien palvelujen tarjonnan vahvistaminen (STM 2001). Valtakun- nallisena tavoitteena on, että 75 vuotta täyttäneistä 91–92 % asuisi omassa kodissa, 13–14 % olisi säännöllisen kotihoidon piirissä, 6–7 % saisi omaishoidon tukea, 6–7 % olisi tehostetun palveluasumisen asiakkaita ja 2–3 % asuisi vanhainkodeissa tai pitkäaikaisessa laitoshoidossa terveyskeskuksissa (STM 2013).

0 5 10 15 20 25 30

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Vanhuspalvelujen peittävyys Suomessa v.2008-2018

Omaishoito

Säännöllinen kotihoito Tavallinen palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen Laitoshoito

(23)

2.5 Vanhuspalvelujen kustannusten jakautuminen

Vuonna 2013 sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaismenot olivat Suomessa arviolta 25,8 miljardia euroa. Näistä vanhuspalvelujen osuus oli 11%. Kunnat rahoittivat vanhustenhuollon menoista noin 53 prosenttia, valtio noin 29 prosenttia ja kotitaloudet noin 19 prosenttia. (THL 2014.) Sosiaali- ja terveyspalvelujen osuus kuntien menoista on hyvin suuri, noin 70–80 prosenttia kuntien menoista. Vuonna 2019 vanhuspalvelujen osuus – poislukien kotihoito- oli tästä 14% (SVT 2020).

Sosiaali- ja terveydenhuollon menot vaihtelevat kuntien välillä. On havaittu, että esimerkiksi kunnan väestömäärä tai väestötiheys ei kuitenkaan juurikaan selitä kuntien sosiaali- ja terveysme- noja (Kainulainen & Rintala 2003, 33), vaan merkittävin selittäjä kuntien välisille eroille sosiaali- ja terveydenhuollon menoissa ovat tarpeiden, tätä kautta kysynnän, eroavaisuudet. Kysynnän teki- jät selittävät silti alle puolet menojen eroista (Valtonen 2000), joten oletettavaa on, että kunnalli- nen päätöksenteko ja tätä kautta luotu sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenne vaikuttavat merkittävästi myös menojen alueelliseen vaihteluun.

Kuntien ja kunnallispolitiikkojen rooli vanhuspalvelurakenneuudistuksessa onkin ollut merkittävä, sillä kuten aiemmin todettu, tuotettavista palvelumuodoista vastaavat kunnallispäättäjät. Raken- teiden uudistamiseen päättäjiä motivoivat mm. lupaukset kustannusten pienenemisestä tai aina- kin niiden paremmasta hallinnasta laitoshoitovaltaiseen palvelutarjontaan verrattuna. (Kokko

&Valtonen 2008.) Säästöodotukset perustuvat palvelumuotojen välisiin eroavaisuuksiin kustannusten jakautumisessa. STM:n asetuksen (1806/2009) mukaisesti palveluasuminen määritellään sosiaalihuoltolain piiriin kuuluvaksi avohoidoksi, ja laitoshoito terveydenhuoltolain piiriin kuuluvaksi. Palvelujen rahoituksen kannalta tämä tarkoittaa sitä, että perinteisessä laitoshoidossa asiakasmaksun ylittävät kustannukset maksaa kokonaisuudessaan kunta, kun taas avohoidossa kus- tannuksiin osallistuu myös valtio (Blomgren &Einiö 2015). Siirryttäessä laitoshoidosta avohoidon piiriin, osa kunnilta säästyvistä laitoshoidon kustannuksista, arviolta hieman alle 50 prosenttia, siirtyy valtion maksettavaksi erityisesti Kansaneläkelaitoksen asumistukina ja lääkekulujen kor- vauksina sekä Asumisen rahoitus ja kehittämiskeskuksen tukina uusien palveluasuntojen

(24)

rakennuskustannuksiin (Sitran selvityksiä 94, 2015). Laitoshoidossa hoito-, lääke- ja hoitotarvik- keiden kustannukset maksaa kunta, joka veloittaa hoidettavalta asiakasmaksun. Kunta on velvol- linen järjestämään myös sosiaalihuoltolain alaiset avopalvelut, kuten tehostetun palveluasumisen, mutta tällöin kansallinen sairausvakuutus sekä asiakkaat itse osallistuvat suuremmassa määrin hoidon rahoittamiseen, sillä esimerkiksi Kelan lääkehoidon korvaukset on kohdistettu sosiaalihuoltolain alaisen avohoidon – mutta ei terveydenhuoltolain alaisen laitoshoidon – piirissä oleville. Lisäksi niille, jotka eivät asu laitoksissa, voidaan myös maksaa eläkkeensaajan asumistu- kea toisin kuin pitkäaikaisessa laitoshoidossa oleville. (Blomgren& Einiö 2015.) Kotihoidossa kunnalle eivät edellisten lisäksi kohdistu esimerkiksi ateriakulut (Sitra 2015, 23).

Kustannusten erilaisten kohdentumisen vuoksi ympärivuorokautisista hoivamuodoista kunnille edullisin hoivamuoto on lähtökohtaisesti tehostettu palveluasuminen. Kotihoidon on osoitettu olevan kunnille lähtökohtaisesti edullisin hoivamuoto, mutta paljon hoivaa tarvitsevien osalta kotihoidon kokonaiskustannusten on todettu kohoavan merkittävästi mm. ympärivuorokautisen hoivan piirissä oleviin verrattuna merkittävästi yleisimpien sairaalajaksojen ja muun tuen ja palvelutarpeen vuoksi (esim. Sitra 2015). Tämän vuoksi säästöpotentiaalia ei välttämättä kotihoidossa muodostu etenkään silloin, kun palveluntarve on huomattava.

Kuntien ja kuntayhtymien menoista noin 20 prosenttia rahoitetaan erilaisista maksuista saatavilla tuloilla. Tällaiset maksutulot koostuvat pääasiassa asiakasmaksuista, joiden tavoitteena ei ole tuotantokustannusten kattaminen kokonaisuudessaan, vaan hinta voi määräytyä esimerkiksi asiakkaan maksukyvyn mukaan. Maksutuottoja rajoittavat kuitenkin oikeudenmukaisuuden ja tasa- puolisuuden periaatteet ja myös lainsäädännössä on asetettu enimmäismäärät tietyille asiakasmaksuilla. (Björkwall 2012, 24ꟷ25. ) Sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoilla vanhustenhuol- toon liittyviä palveluja rahoitetaan myös asiakasmaksuilla. Vuonna 2012 asiakkaat rahoittivat 20,9 prosenttia vanhusten laitoshoidon ja 18,7 prosenttia kotipalvelujen menoista (THL 2014).

Laitoshoidossa asiakasmaksu määräytyy asiakkaan maksukyvyn mukaan asiakasmaksulain (Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista 734/2012) 7 c §:n mukaisesti. Tällöin maksu voi olla enintään 85 prosenttia hoidossa olevan kuukausittaisista tuloista. Laitoshoidon asiakasmaksu kattaa kaikki asumiseen ja hoitoon liittyvät kustannukset, sekä lisäksi ravinnon, lääkkeet,

(25)

puhtauden, vaatetuksen sekä sosiaalista hyvinvointia edistävät palvelut. Lisäksi asiakkaalle taa- taan henkilökohtaiseen käyttöön kuukausittain vähintään 110 euroa.

Sosiaalihuoltolain 56 §:n mukaan sosiaalihuoltolain mukaisista avohuollon palveluistakin peritään maksut asiakasmaksulain mukaisesti. Sosiaalihuoltolain mukaisten asumispalvelujen, kuten tehostetun palveluasumisen ja kotihoidon asiakasmaksuista ei kuitenkaan ole erikseen säädetty sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksulaissa tai -asetuksessa (912/1992). Tällöin sosiaalihuollon lainsäädännön alaisten palvelujen maksuja sääntelevät ainoastaan asiakasmaksulain yleisperiaatteet. Tämä merkitsee sitä, ettei asiakasmaksujen suuruus saisi esimerkiksi muodostua esteeksi palvelujen käytölle eikä maksu saa ylittää palvelujen tuottamisesta aiheutuvien todellis- ten kustannusten suuruutta (HE 310/2018).

Kotihoidon maksuista puolestaan on säädetty sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuasetuk- sessa. Asiakasmaksuasetuksen 3 §:n mukaan jatkuvasta ja säännöllisestä kotipalvelusta ja kotisai- raanhoidosta voidaan periä kuukausimaksu perustuen palvelun laatuun ja määrään sekä palvelun käyttäjän maksukykyyn ja perheen kokoon. Kuten muissakaan palvelumuodoissa, kotihoidon maksukaan ei myöskään saa ylittää palvelun tuotantokustannuksia. Kotihoidon asiakasmaksuissa jokainen kunta kuitenkin käytännössä soveltaa asiakasmaksuissa omaa maksutaulukko- aan, sillä vain tulorajat ja enimmäismaksuprosentit on asetuksessa määritelty.

Vanhuspalvelujen hinnoittelu on siis varsin kirjavaa eri kunnissa erityisesti sosiaalihuollon alai- sissa palveluissa, sillä kuntien päätösvalta on näiden palvelujen maksukäytännöissä laajempi kuin terveydenhuollon maksuissa. Erilaiset maksukäytännöt mahdollistavat sen, että asiakkaan mak- samat kokonaiskustannukset vaihtelevat riippuen palveluntuottajasta ja asuinpaikasta. (Taimio

&Sinervo 2011.)

(26)

3 Vanhuspalvelujen kysyntä

3.1 Vanhuspalvelujen kysyntä talousteoreettisessa kontekstissa

Vanhuspalvelujen kysyntä, samoin kuin koko taloudellisen toiminnan perustarkoitus, perustuu palvelunkäyttäjien tarpeisiin ja näiden tarpeiden tyydyttämiseen. Pitkäaikaisen hoidon tarpeella ei kuitenkaan ole universaalia määritelmää, joskin terveydenhuollossa ajoittain käytetyssä tarpeen määritelmässä asiakkaalla määritellään olevan tarve hoidolle, jos hänellä on mahdollisuus hyötyä hoidosta. Terveystaloustieteessä tarve määritellään yksilön kykynä hyötyä tietystä hyödyk- keestä tai palvelusta (Sintonen ym. 2006). Tarve on siis osa kysyntää, joka ottaa huomioon myös henkilön mahdollisuudet ja halun ostaa hyödykettä, kuten pitkäaikaishoitoa. Näiden lähtöasetel- mien perusteella iäkkäällä on tarve hoidolle silloin, kun hän ei pysty huolehtimaan itsestään kotona. Tarve ja kysyntä ovat vahvasti linkittyneet toisiinsa, mutta tarpeen realisoituminen pitkäai- kaishoidon kysynnäksi tapahtuu vasta, jos palvelua tarvitseva hakeutuu hoitoon ja on valmis ja kykenevä maksamaan siitä.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen kysynnän luonne poikkeaa klassisesta taloustieteen teoriasta joh- dannaisluonteensa vuoksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja kysytään niistä saatavan ter- veyshyödyn vuoksi, sillä terveyttä ei ole mahdollista ostaa suoraan. Lähtökohtaisesti yksilöllä puolestaan ajatellaan olevan halu tavoitella terveyttä, sillä terveyttä arvostetaan (Mooney 2003, 55). Terveyttä ei voi kuitenkaan suoranaisesti kuluttaa, vaan sitä on käytettävä tarvittaessa (Tuo- rila 2000, 34). Terveyden kysyntä puolestaan johtaa terveyspalvelujen ja muiden terveyteen vai- kuttavien tekijöiden kysyntään (Sintonen & Pekurinen 2006, 144). Terveyspalvelujen kysyntä on siis näin ollen itseasiassa terveydestä johdettua kysyntää.

Vanhuspalveluilla ikääntyneille pyritään tuottamaan toimintakykyä, jonka taustalla myös terveyden voidaan nähdä olevan. Ikääntymisen ja sen myötä mahdollisesti lisääntyvien sairauksien ta- kia yksilöiden yleinen terveydentila ja toimintakyky huononevat. Michael Grossmanin (1972) terveyden kysynnän mallin mukaan terveys voidaan nähdä eräänlaisena terveysvaranto, jota yksi- löillä on jo syntyessään perusvarannon verran. Tämä varanto kuitenkin pyrkii vähenemään ajan

(27)

kuluessa tahdilla, joka riippuu yksilön elintavoista sekä terveyspanoksista, joita yksilö käyttää säi- lyttääkseen ja parantaakseen terveyttään. Sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäminen voidaan nähdä terveyspanoksena, joita käyttämällä yksilö pyrkii vaikuttamaan terveysvarantonsa kulumi- seen. (Grossman 1972, 225–252; Sintonen & Pekurinen 2006, 144-145.)

Täydellisen kilpailun talousteorian mukaan markkinoilla yksilö eli kuluttaja toimii rationaalisesti tavoitteenaan maksimoida hyötynsä. Talousteorian mukainen rationaalinen kuluttaja pystyy parhaiten arvioimaan hyötynsä, jonka hän hyödykkeestä saa. Hyödyn maksimointi tapahtuu puolestaan jokaisen kuluttajan omien mieltymyksien ja preferenssien mukaisesti. Kuluttaja voi kuitenkin tehdä hyötyään maksimoivat päätökset vain, jos hän tietää kuluttamisensa kustannukset ja siitä saatavat hyödyt. (Folland ym. 2012, 14; Mooney 2003, 6-7; Le Grand 2009, 13-15.) Kuluttajan ole- tetaankin omaavan taidon arvioida hankkimansa hyödykkeen tai palvelun hintaa ja laatua. (Barr 2001, 11–12; Sintonen & Pekurinen 2006, 117.) Kuluttajalla oletetaan siis olevan suvereniteetti kulutuksensa suhteen, eli vapaus itsenäisten valintojen tekemiseen. Kuluttajan suvereniteetti tarkoittaa yhtäältä myös sitä, että kuluttaja on myös paras arvioimaan omia valintojaan. Tällöin kuluttajan on siis mahdollista maksimoida hyötynsä, sillä hän tietää eri hyödykkeiden arvot itselleen (Mooney 2003, 8). Tällainen oletus vaatii kuluttajilta täydellistä tietämystä kulutushyödykkeiden hinnoista ja laadusta. Todellisuudessa tällainen täydellinen tietämys harvoin kuitenkaan toteutuu, ja erityisesti terveydenhuollossa oletus täydellisestä ja yhtäläisestä tietämyksestä harvoin pä- tee. (Folland ym. 2013, 374). Sosiaali- ja terveydenhuollossa palvelutarpeen tunnistaminen edel- lyttää usein erityisosaamista, kuten esimerkiksi lääkärin palveluiden käyttöä. Tällaisilla markkinoilla vallitsee näin ollen epätäydellinen informaatio. Informaatio-ongelmat liittyvät usein myös informaation epäsymmetriaan markkinaosapuolten välillä. Tällöin useimmiten palvelun myyjä tuntee palvelun laadun mutta ostaja ei. Tämä piirre korostuu erityisesti ns. luottamushyödykkei- den kohdalla, joissa kuluttajat eivät tiedä edes hyödykkeen käyttämisen jälkeen, kuinka laadukas hyödyke tosiasiallisesti on. Luottamushyödykkeestä voidaan nähdä olevan kysymys siis silloin, kun palveluntarjoajalla on sellaista informaatiota asiakkaan palveluntarpeesta ja palvelun laadusta, jota asiakkaalla itsellään ei ole (Darby & Karni 1973). Vastaavasti kokemushyödyke on tuote tai palvelu, jonka laatu selviää kuluttajalle vasta sitä käytettäessä. Kokemushyödykkeiden kohdalla etukäteen tapahtuva arviointi onkin vaikeaa ja vaatii usein erityisosaamista (Saxell

(28)

2014). Vanhuspalveluissa voidaan nähdä piirteitä näistä kaikista hyödykemuodoista. Tällaisten epäsymmetrisen informaation markkinoilla päädytään kahdenlaisiin epätoivottaviin seurauksiin:

markkinatasapainoa ei synny tai resursseja käytetään tehottomammin kuin täydellisen informaation olosuhteisssa (Rothschild & Stiglitz 1976).

Teorian mukaisesti kuluttajan oletetaan siis tietävän itse parhaiten tarpeensa ja sen, millaisia hyödykkeitä tai palveluita hän haluaa, ja mistä hän itse eniten hyötyy. Tällöin markkinat ovat paikka näiden halujen tyydyttämiseen, ja talousteorian mukaan kuluttaja tyydyttää näillä valinta- mekanismeilla kulutustarpeitaan. Todellisuudessa esimerkiksi vanhusten kuluttajuus saattaa muuttua pelkästään näennäiseksi ja joku muu tekee valinnat vanhuksen puolesta (Kalliomaa- Puha & Kangas 2015, 100–103; Vabø 2006, 419). Vanhusten aitoa kuluttajuutta rajoittaa usein myös se, ettei todellista valinnanvaraa ole, tai tarjolla olevaa valikoimaa rajoittavat muut tekijät kuin asiakkaan mielipide, esimerkiksi muiden asiakkaiden palveluihin sidotut aikataulut (Julkunen 2006, 190–191; Karsio & Van Aerschot 2017, 174; Volk & Laukkanen 2007,46-48; Kuusinen-James

& Seppänen 2013, 325-326).

Täydellisen kilpailun markkinoiden teorian oletusten mukaisesti hyödykkeet ovat keskenään myös homogeenisia. Todellisuudessa palvelumuotoiset hyödykkeet differoituvat esimerkiksi markkinoinnin ja mainonnan avulla, ja muotoutuvat niin ostajien mielikuvien kuin kokemustenkin kautta heterogeenisiksi, eivätkä täten ole teorian oletusten mukaisesti ostajien silmissä samanar- voisia.

Terveydenhuollon markkinoiden erityispiirteisiin kuuluu myös, että terveydenhuollon palveluiden ja hyödykkeiden kysyntä on usein epäsäännöllistä ja ennustamatonta. Kysyntään liittyy siten epä- varmuutta. (Arrow 1963, 950–953.) Palvelutuotannon aloilla, kuten vanhuspalveluissa, voidaan kuitenkin tietyissä määrin ennustaa tulevaisuuden kysyntää ikääntymiseen, terveyteen ja toimin- takykyyn pohjautuvilla ennustusmalleilla, kuten väestöennusteilla.

Nicholas Barrin (1987, 2001 ja 2010 sekä Barr & Diamond 2009) mukaan varmuuden, täydellisen informaation ja rationaalisen toiminnan maailmassa kilpailullisten markkinoiden hintamekanismi toimii eikä toiminnalla ole ulkoisvaikutuksia. Ulkoisvaikutuksella tarkoitetaan tilannetta, jossa jonkin hyödykkeen tuottaminen tai kuluttaminen voi aikaan saada joillekin muille tahoille myönteisiä

(29)

tai kielteisiä vaikutuksia, mutta tästä syntyvät kustannukset eivät välity markkinoiden kautta eli hinnoittelumekanismi ei toimi. (Sintonen & Pekurinen 2006, 83–84). Ulkoisvaikutukset voidaan jakaa positiivisiin ja negatiivisiin ulkoisvaikutuksiin. Siinä missä negatiivisilla ulkoisvaikutuksilla tarkoitetaan ulkopuoliselle syntyvää haittaa, tarkoitetaan positiivisilla ulkoisvaikutuksilla tilaa, jossa voimavaroja ei käytetä tehokkaasti ja näin ollen tuotanto jää vähäiseksi. (Pekkarinen ym.

2007, 103–105.) Sosiaali- ja terveyspalveluiden ulkoisvaikutukset ovat lähtökohtaisesti positiivisia;

esimerkiksi vanhuspalveluilla voidaan edistää ikääntyvien toimintakykyä ja terveyttä ja näin ollen säästää esimerkiksi terveyenhuollon kuluissa.

3.2 Kuntalaiset toimeksiantotalouden rahoittajina ja palvelujen käyttäjinä

Suomen sosiaaliturvajärjestelmän tavoitteena on perustuslain mukaisesti turvata ihmisille perus- turva kaikissa elämäntilanteissa. Tähän perusperiaatteeseen todettiin myös kuntien vanhuspalvelujen järjestämis- ja maksuvelvoitteen perustuvan. Kuntalaiset kuitenkin rahoittavat muiden palvelujen ohessa myös vanhuspalveluja maksamalla kunnille kunnallisveroa sekä kiinteistöveroa riippumatta siitä, kuinka paljon he niillä tuotettavia palveluja käyttävät. Kuntalaiset rahoittavat palveluja myös lakisääteisten vakuutusten kautta, sillä merkittävä osa sosiaaliturvasta on järjes- tetty lakisääteisin vakuutuksin, joiden rahoitus kerätään vakuutetuilta ja esimerkiksi työnantajilta.

Sosiaalivakuutus turvaa toimeentulon esimerkiksi vanhuuden varalta. Vakuutusperusteisia sosi- aaliturvan muotoja ovat muun muassa työeläke, työtapaturma- ja ammattitautivakuutus, sairausvakuutus, työttömyysturva sekä takuu- ja kansaneläkkeet. Kansaneläke kattaa kaikki Suomessa asuvat, jos he täyttävät asumisaikaan liittyvät minimivaatimukset. Työeläketurva sen sijaan kattaa ansiotyön tekijät. Suomalaiset työeläkkeet rahoitetaan pääasiassa työnantajien, työntekijöiden ja yrittäjien maksamilla työeläkemaksuilla. Myös valtio osallistuu työeläkkeiden rahoitukseen osittain. Lakisääteistä työeläkemaksua peritään suhteessa työntekijöille maksettaviin palkkoihin työntekijän työeläkelain (395/2009) mukaisesti.

Vakuutuksen perustehtävä on jakaa riskiä yksilöiden välillä. Täydellisen kilpailun ihannemaail- massa vallitsee täydellinen informaatio ja varmuus, jolloin vakuutussuoja ei ole tarpeen, koska ei

(30)

ole olemassa mitään riskiä. Tällöin oletetaan, että yksilöt tasaavat kulutustaan yli ajan joko sääs- tämällä tai ottamalla lainaa tulevia tulojaan vastaan, ja näin he suojautuvat tilapäisiltä tulonme- netyksiltä. Sosiaalivakuutuksiin kuuluva lakisääteinen eläkevakuutus on vakuutus ikääntymisen tuoman tulonhankkimiskyvyn menetystä vastaan. Tällaisen eläkejärjestelmän päätavoite on kulutuksen tasaaminen ihmisen koko elinkaarelle ja se toimii samanaikaisesti myös vakuutuksena tulojen riittävyydestä koko yksilön eläkeajan. Näin ollen tällainen yli elinkaaren tapahtuva uudel- leenjako voidaan tulkita vakuutuksena, jonka avulla yksilöt voivat suojautua tulevilta riskeiltä ja epätäydellisen informaation tuottamalta epävarmuudelta. (Barr & Diamond 2009,16–20.) Lakisääteisen sosiaalivakuutuksen järjestämisen perusteluiksi on useimmiten esitetty moraalikato (moral hazard) ja haitallinen valikoituminen (adverse selection), jotka on nähty helpommin ratkaistaviksi julkisesti järjestetyn pakollisen vakuutuksen avulla. Haitallisella valikoitumisella vii- tataan taloustieteessä tilanteeseen, jossa informaation epätasapainon vuoksi markkinoille vali- koituvat vain tietyt kuluttajat tai tuotteet. Henkilöllä voi esimerkiksi olla sairastumisalttiuteensa liittyvää oleellista tietoa, jota hän ei kerro vakuutusyhtiölle. Tämänkaltainen tieto aiheuttaa vakuutuksen ottajan ja myyjän välille informaation epäsymmetrian, eikä vakuutusyhtiö voi etukä- teen tietää vakuutettavan riskitasoa eikä määrittää sen mukaista hintaa vakuutukselle. Näin ollen vakuutusyhtiö asettaa hinnan korkean tai keskimääräisen riskin asiakkaiden mukaan, minkä vuoksi matalamman riskin asiakkaat jättäytyvät pois, sillä vakuutuksen hinta ei enää vastaa hei- dän vakuutuksesta saamaansa hyötyä. Tämä johtaa siihen, että haitallisen valikoitumisen vuoksi osa väestöstä ei saa täyttä vakuutusturvaa yksityisiltä vakuuttajilta. Rotchildin ja Stiglitzin (1976) mukaan korkeariskiset asiakkaat luovat näin ollen vakuutusmarkkinoille negatiivisen ulkoisvaiku- tuksen, jonka vuoksi markkinoilla kaikkien muiden hyvinvointi on huonompi kuin se olisi ilman korkeariskisiä asiakkaita.

Haitallisen valikoitumisen ohella toinen vakuutuksiin oleellisesti liittyvä, epäsymmetrisestä infor- maatiosta johtuva ilmiö on moraalikato, jolla tarkoitetaan tilannetta, jossa vakuutus vaikuttaa vakuutuksen ottajan käyttäytymiseen. Stiglitz (1983) toteaa moraalikadon ilmenevän tilanteissa, joissa vakuuttaja ei voi varmistua vakuutuksen ottajan toimivan odotetulla tavalla. Moraalikato voidaan käsittää eräänlaiseksi kannusteongelmaksi, sillä vakuutuksesta saatavat korvaukset voivat kattaa vahingon välttämisestä aiheutuvan vaivan.

(31)

Täydellisen informaation tasapainotilanteeseen nähden sekä adverse selection että moral hazard -tasapaino ovat tehottomia. Koska matalan riskin asiakaskunta saa vain osittaisen vakuutustur- van, syntyy adverse selection -tasapainossa liian vähän vakuutussopimuksia. Moral hazard -tasapainossa vakuutusyhtiö ei voi tarjota haluamaansa määrää vakuutuksia, koska se muuttaisi asiakkaiden käyttäytymistä. Julkisella sektorilla yksityisestä sektorista poiketen mahdollisuus lievit- tää Moral hazard -ongelmaa käyttämällä esimerkiksi veroja tai esimerkiksi rangaistusuhkaan liit- tyvää pakotusvoimaansa lisätäkseen yksilöiden huolellisuutta. Nämäkään keinot eivät kuitenkaan täysin poista moral hasard- ongelmaa. Sen sijaan adverse selection -ongelman julkinen sektori voi käytännössä poistaa esimerkiksi pakollisella sosiaalivakuutusohjelmalla. (Tuomala 1997.) Kuntalaiset voidaan kuitenkin nähdä myös markkinoilla toimivina päätöksentekijöinä ja palvelujen käyttäjinä, jotka poikkeavat ansaintatalouden yritysten asiakkaista. Yritysten asiakkaat ovat ennen kaikkea palveluiden käyttäjiä. Asiakkaat voivat lopettaa yrityksen tuotteiden ostamisen, jos he eivät ole tyytyväisiä yritykseen. Asiakkailla on näin ollen olennainen merkitys yritykselle, sillä ilman asiakkaita ei ole yrityksiäkään. Pääsääntöisesti asiakkaat voivat kuitenkin itse päättää, ovatko he asiakkaita vai eivät. Myös kuntalaisten asema palvelujen käyttäjinä on kunnan kannalta olennainen. Tyytymättömyytensä kuntalaiset voivat tuoda ilmi äänestämällä kunnanvaltuustoon sellaisen ehdokkaan, joka voisi päättää kunnan asioista kuntalaisen näkemystä vastaavalla tavalla. Kunnan edustuksellisuuteen perustuvaa päätöksentekomekanismia on kuvattu tarkemmin edellä kappaleessa 2.2. Kuntalaisten asemaa voidaankin verrata yritysten osakkeenomistajien asemaan, sillä osakkeenomistajat valitsevat yhtiökokouksessa johdon ja tätä kautta vaikuttavat yhtiön strategiaan ja toimintaan. Kuntalaiset eivät kuitenkaan ole kuntien omistajia siinä mie- lessä, että kuntalainen itse voisi päättää omistajuuden purkamisesta ja sijoittamansa pääoman realisoinnista. Kuntalaiset ovatkin toisaalta kunnan itsehallinnon perusta, toisaalta kunnan pak- kojäseniä. (Haveri & Anttiroiko 2009, 197.)