Anterior glenohumeral instability treated with arthroscopic Bankart operation – A retrospective 5-year follow-up study
Olkapään instabiliteetin hoito Bankartin toimenpiteellä – viiden vuoden seuranta-ajan tulokset
3. JOULUKUUTA 2019
Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka, Kuopion yliopistollinen sairaala UEF Lääketieteellinen tiedekunta
Tatu Kiljunen
Abstract Purpose
This retrospective study investigated 5-year results of primary arthroscopic operation for anterior glenohumeral instability (AI) with special interest in patients aged <25 years and gender.
Methods
A primary arthroscopic Bankart repair was performed between January 2009 and December 2015 for 156 shoulders [154 patients, 104/156 (67%) males]. The mean follow-up was 5.6 (SD 2.1; range, 0.4 – 8.9) years. Outcome measures including redislocation, fear of dislocation, Western Ontario instability index (WOSI), subjective shoulder value (SSV) and Numerical Rating Scale (NRS), number of revision surgery and satisfaction for the result of surgical treatment were assessed from 130 shoulders [82/130 (63%) males]. AI recurrence was defined as a dislocation or a fear of it.
Results
The Kaplan-Meier analysis estimates for the cumulative survival of stable shoulders were 28% at 8.8 years for patient aged <25 years (SE 0.4, CI95% 5.5 – 7.2) and 53% at 8.9 years for patient aged ≥25 years (SE 0.2, CI 95% 7.2 – 8.0) (p = 0.005). The Kaplan-Meier estimates for the cumulative survival of stable shoulders were 50% at 8.9 years for males (SE 0.3, CI95% 6.8 – 7.8) and 37% at 8.6 years for females (SE 0.3, CI 95% 6.5 – 7.7) (p = 0.8). Mean time to revision was 2.4 years (SD 1.7, range 0.4 – 5.3 years). There were not statistically significant differences in age and gender group comparisons in any of the patient report outcome measurements or in Kaplan-Meier estimates of revision surgery.
Conclusions
Recurrence of AI was higher in the patients aged <25 years (p = 0.005) and in females, though the difference in females was not statistically significant (p = 0.8). Reoperation rate due to recurrent AI was 10% in this 5-year follow-up. Our results of primary Bankart procedures are convergent to previous studies.
Johdanto
Olkanivel on ihmisen laajimmin liikkuva nivel. Olkapään liike on yhdistelmä olkanivelen liikettä ja lapaluun liukuvaa liikettä rintakehää vasten. Ne mahdollistavat yhdessä olkapään miltei puolipallon muotoisen liikealan. Olkaluun pää on puolipallon muotoinen ja se niveltyy pienikokoiseen lapaluun laakeaan nivelkuoppaan (glenoideum). Luurakenteiden tarjoama tuki olkanivelessä onkin tämän vuoksi huono, mikä luo mahdollisuuden suurelle liikealalle, mutta toisaalta lisää olkapään epävakautta ja riskiä sijoiltaanmenolle. Näin ollen olkanivelen luksaatio edustaakin n. 50% kaikista nivelluksaatioista (Yang ym. 2011, Fedorca ym. 2015, Matthes ym. 2007). Instabiliteetin on todettu kehittyvän 13-53% prosentille ensimmäisen kerran olkanivelen luksaation saaneista potilaista (Gilbart ym. 2007).
Luurakenteen tarjoaman tuen ollessa heikkoa korostuu niveltä ympäröivien nivelsiderakenteiden ja lihaksiston merkitys. M. infraspinatus ja m. subscapularis (lapaluun kiertäjälihaksia) tukevat olkaluun ison pään nivelkuoppaan. Lapalihakset saa aktivoitumaan reflektorisesti nivelkapseli, joka on merkittävä asentotunnon välittäjä. Lisätukena toimii staattisena alemmat eli inferioriset, keskimmäiset eli mediaaliset sekä ylemmät eli superioriset glenohumeraaliligamentit (IGHL, MGHL;
SGHL), jotka ovat juostemaisia paksunnoksia nivelkapselin ympärillä (Farrar ym. 2013, Pajarinen ym. 2003).
Ennakoimaton ja äkkinäinen kuormitus on usein olkanivelen sijoiltaanmenon taustalla.
Tyypillisimmin vammahetkellä raaja on yläasennossa loitonnettuna ja yleisimmin olkaluun sijoiltaanmeno tapahtuu alas ja eteen suhteessa glenoideumiin eli anteroinferiorisesti (96 %) (Dala- Ali ym. 2012). Harvinaisempia sijoiltaanmenon suuntia ovat suurienergisissä loitonnusvammoissa taakse ja alas tai suoraan alas (Brelin ym 2017). Primaaristen anterioristen olkanivelien sijoiltaanmenojen insidenssi eli ilmaantuvuus vaihtelee 8.2-56:100 000, arvioidun prevalenssin eli esiintymisen ollessa n. 1,7 %. (Liavaag ym. 2011, Hovelius ym. 1982, Nordqvist ym. 1995, Simonet ym. 1984). Tutkimuksissa on todettu nuoren iän olevan riskitekijä olkapään sijoiltaanmenolle, mutta Liavaagin väestötutkimuksessa todettiin iäkkäillä ihmisillä olevan aikaisempaa käsitystä enemmän sijoiltaanmenoja (Flinkkilä ym. 2010, Liavaag ym. 2011). Olkanivelen mennessä sijoiltaan eteen ja alas eli anteroinferiorisesti johtaa sen usein Perthes-Bankartin vaurioon, jossa lapaluun rustorengas eli labrum sekä IGHL repeytyy. Lisävauriona syntyy usein ns. Hill-Sachs –vaurio, koska olkaluun pää hakautuu voimakkaasti glenoideumin reunaa vasten, jolloin muodostuu olkaluun pään painumismurtuma (impressiomurtuma). Harvinaisempi luuvaurio on ns. luinen Bankartin vaurio, jossa glenoideumin luinen reuna vaurioituu (Widjaja ym. 2006). Kirjallisuudessa on kuvattu, että
sijoiltaanmeno voi aiheuttaa hermovaurion olkapunoksen eri alueille, mutta yleisemmin hermovaurio kehittyy deltalihasta hermottavaan n.axillaris- hermoon (Grigorios ym. 2019, Visser ym. 1999).
Hermovaurioilla olkapään alueen leikkauksissa on kuitenkin erittäin hyvä paranemisennuste, sillä n.91% paranee 12 kuukauden seurannassa (Ball 2017). Erityisesti yli 40-vuotiailla potilailla rotator cuff eli kiertäjäkalvosin repeytyy sijoiltaanmenon yhteydessä liitännäisvammana (Toolanen ym.
1993).
Olkanivelen sijoiltaanmeno on usein kliininen diagnoosi, sillä olkalisäkkeen alle tulee tyypillinen kuoppa. Ennen toimenpiteitä on otettava natiiviröntgenkuva murtumien poissulkemiseksi. Sijoiltaan menneen olkapään perustavanlaatuisiin tutkimuksiin kuuluu myös raajan distaalisten tunnon, verenkierron sekä motoriikan tutkiminen ennen olkanivelen repositiota. Repositiotekniikkoja tunnetaan yli 50 ja yhtä ainoaa oikeaa tekniikkaa ei ole (Baden ym. 2017, Alkaduhimi ym 2016).
Adekvaatti reponointitapa on ns. Stimsonin menetelmä, jossa potilas makaa vatsallaan koko yläraajan roikkuessa tutkimussängyn reunan yli vapaasti (Cofield ym. 1985). Kun potilas rentoutuu, palautuu olkanivel omalle paikalleen lievää alaspäin suuntautuvaa vetoa apuna käyttäen. Ennen repositiota on kuitenkin huolehdittava riittävästä kipulääkityksestä, jotta potilas rentoutuisi toimenpiteen aikana.
Olkanivelen onnistunut paikalleen asetus on varmistettava uudella röntgenkuvalla.
Onnistuneen reposition jälkeen on tutkittava uudestaan olkapään funktionaalinen toiminta sekä sensomotoriikka raajan distaalisen osan kannalta. Lisäkuvantamista on harkittava ennen kaikkea yli 40-vuotiaiden potilaiden kanssa, mikäli primaariin olkanivelen luksaatioon liittyy tutkittaessa lapalihastoiminnan (ulkokierto ja sisäkierto sekä vastustettu loitontaminen) heikkoutta (Gombera ym.
2014). Mikäli sijoiltaanmenon yhteydessä on todettu kliinisesti hermovaurio, on olkapäästä otettava magneettikuvaus muiden vaurioiden ja rakennevikojen poissulkemiseksi. Mikäli kliininen kuva ei aiheuta syytä epäillä lisävaurioita, riittää natiiviröntgenkuvat jatkotutkimuksena, mutta kuvien täytyy olla hyvälaatuisia ja niitä tulee ottaa useista eri projektiosuunnista (Santiago ym. 2017).
Olkanivelen instabiliteetin riski on suuri siihen liittyvien liitännäisvaurioiden lisäksi, kun olkanivel menee ensimmäisen kerran sijoiltaan. Hovelius työryhmänsä kanssa totesi, että sijoiltaanmenon uusiutumisen riski on erityisesti alle 25-vuotiailla miehillä ensimmäisen luksaation jälkeen jopa yli 50% (Hovelius ym. 2008). Ajallisesti sijoiltaanmenon uusiutuminen tapahtuu usein kahden vuoden kuluessa primaarisijoiltaanmenosta (Robinson ym. 2006). Uuden sijoiltaanmenon ehkäisemiseksi onkin kehitelty erilaisia konservatiivisia sekä operatiivisia menetelmiä. Kuitenkaan välitöntä leikkaushoitoa ei yleensä tarvita, koska iso osa nuoristakaan potilaista ei tätä tarvitse. Välitön
leikkaushoito saattaa tulla tarpeeseen erityisesti korkean riskin potilaille (olkaniveltä suuresti rasittavat lajit) (Godin ja Sekiya 2010, Bak ym. 2010).
Olkanivelen sijoiltaanmenon konservatiivinen hoito on käytännössä kivunhoitoa: kantosidettä käytetään tarpeen mukaan noin viikon ajan, mikäli olkanivelen asento on reposition jälkeen otetussa röntgenkuvassa hyväksyttävä (Paterson ym. 2010). Jotta dynaaminen vakaus saavutettaisiin sijoiltaanmenon jälkeen, on lapalihasten kuntoutus kriittisen tärkeää. Resursseja olisikin käytettävä nykyistä enemmän kuntoutukseen, sillä kirurgista interventiota voidaan usein välttää hyvällä kuntoutuksella erityisesti nuorten miesten joukossa (Burkhead ja Rockwood 1992, Gaballah ym.
2017).
Huolimatta ensiluokkaisesta olkanivelen sijoiltaanmenon ensihoidosta, kehittyy olkanivelen epävakaus 13 - 53 %:lle potilaista (Hovelius ym. 1983). Olkanivelen epävakauden määritelmään kuuluu olkanivelen mekaaninen sijoiltaanmeno tai sen pelko ja tähän liittyvää oireilua. Olkapään epävakautta ei siis ole olkakipu tai kuvantamisessa löytyvä labrumin vaurio. Olkapää voi olla tapaturman jälkeen kipeä useamman kuukaudenkin, mutta epävakauden on oltava kliinisesti todettavissa, jotta epävakausdiagnoosin voi asettaa (Goldenberg ym. 2019).
Olkapään vakauden kliiniseen tutkimiseen kuuluu selvittää olkanivelen lapalihasvoimat, liikealat, olan pitovoimat provosoiden eri suuntiin (taakse ja alas, eteen ja alas). Mikäli lapalihasten voimissa (sisäkiertovoima, ulkokiertovoima tai loitonnusvoima) todetaan heikkoutta, herää herkästi epäily kiertäjäkalvosimen vauriosta. Olkapäätä tutkiessa havainnoidaan samanaikaisesti potilaan sijoiltaanmenopelkoa. Hyviä ja käyttökelpoisia yliliikkuvuus-, provokaatio- ja epävakaustestejä ovat esimerkiksi sulcustesti, vetolaatiokkokoe, Gageyn testi, Jerkin testi sekä Joben relokaatiotesti. Lisäksi erittäin hyvä testi on ns. apprehension testi, joka on positiivinen, mikäli potilas aristaa olkanivelen ulkokiertoa loitonnuksessa. (Eshoj ym. 2018, Manske ym. 2013, Mora ym. 2017). On muistettava, että normaalissa olkanivelessäkin on hieman väljyyttä eli laksiteettia. Sauers työryhmänsä kanssa mittasi olkapään laksiteettia ja saivat tulokseksi eteenpäin suuntautuvaksi laksiteetiksi 9,5mm (SD 2.8, vaihteluväli 4.3-17.3) ja taaksepäin suuntautuvaksi laksiteetiksi 11.1mm (SD 2.6, vaihteluväli 4.7-17.5) (Sauers ym. 2001).
Osa olkanivelistä on myös yliliikkuvia (laksiteetti), jolloin potilaalla voi olla traumaan liittymätön monisuuntainen epävakaus eli multidirektionaalinen instabiliteetti (MDI). Laajan liikerepertuaarin vuoksi olkanivelen epävakauden luokittelu on haastavaa. Olkanivelen epävakautta onkin yritetty luokitella monien työryhmien toimesta, mutta yhtäkään kliinisesti käyttökelpoista olkanivelen epävakauden luokittelujärjestelmää ei vielä ole. Hyvän luokittelujärjestelmän puute on aiheuttanut
tutkimusyhteisössä sekaannusta ja McFarland korostikin sekaannusta provosoivasti artikkelissaan (McFarland ym. 2003). Eri luokitteluissa yleisimmin huomioonotetut asiat olivat etilogia, epävakauden suunta, epävakauden vakavuus, toistettavuus ja radiologiset löydökset Kuhnin katsauksen mukaan (2010). Kattavimman, mutta myös monimutkaisimman ja kliinisessä työssä työlään luokituksen on esitellyt Gerber (Gerber ja Nyffeler 2002). Gerberin ja Nyfflerin mukaan olkanivelessä on tavallisimmin vain yhteen suuntaan oireinen ja kliinisesti merkittävä epävakaus ja multidirektionaaliset epävakaustapaukset ovat harvinaisia. Se ei poissulje sitä, että yliliikkuvuutta (laksiteettia) voisi olla myös muihin liikesuuntiin. Uudempi olkanivelen epävakautta kuvaava FEDS- luokitus perustuu oleellisiin epävakauden piirteisiin (sijoiltaanemnon taajuus, etiologia, suunta, vakavuus) ja pyrkii hyvään luokituksen toistettavuuteen (Kuhn et al. 2011). Kokonaisuudessaan instabiliteettia arvioitaessa on tärkeää erottaa instabiliteetti yliliikkuvuudesta erityisesti silloin, kun mietitään leikkaushoitoa. Mikäli potilaalla on vain yliliikkuvuus ja/tai tahdonalaisia olkanivelen muljautteluja ja varsinaista yliliikkuvuutta ei ole todettavissa, hoidetaan potilas konservatiivisin menetelmin.
Mikäli kiistaton krooninen mekaaninen instabiliteetti todetaan, on se leikkausindikaatio. Jotta toimenpiteestä saataisiin haluttu vaste, vaatii sen potilaalta sitoutumista postoperatiiviseen tehokkaaseen kuntoutukseen. Tästä on keskusteltava potilaan kanssa jo leikkausta suunniteltaessa.
Toimenpiteen jälkeen yläraajaa pidetään kantositeessä yleensä kolme viikkoa. Kantosidehoidon jälkeen fysioterapeutin ohjauksessa aloitetaan lapalihasten mobilisaatio ja vahvistaminen kuormaa hiljalleen lisäten. Raskasta ja riskialtista kuormitusta on vältettävä minimissään kolmen kuukauden ajan operaation jälkeen (Kavaja ym. 2018, Polyzois ym. 2016).
Tavallisin olkapään anteroinferiorisen sijoiltaanmenon hoitoon käytetty toimenpide on nykyään artroskooppinen Bankartin leikkaus, sillä se on syrjäyttänyt lähes kokonaan avoimen Bankartin leikkauksen, (Voos ym. 2010). Bankartin operaatiossa pyritään korjaamaan repeytyneet pehmytkudosrakenteet ja kiinnitetään labrum ja alemmat glenohumeraaliligamentit takaisin paikoilleen. Sijoiltaanmenon uusiutumisen riski on kuitenkin Bankartin leikkauksessa merkittävä (jopa 20%) (Sommaire ym. 2012). Anteroinferiorisen instabiliteetin hoidossa onkin otettava huomioon olkanivelen luurakenteen eheys leikkausmenetelmää valittaessa (Fox ym. 2017).
Pelkkä pehmytkudoskorjaus ei riitä stabiloimaan olkaniveltä, mikäli olkanivelessä on merkittävä luupuutos. Pehmytkudoksen epäonnistumisen riskiarviota helpottamaan Balg ja Boileau (2007) julkaisivat ISIS-pisteytyksen. Pisteytyksen mukaan suositellaan suoraan luurakenteiden korjausleikkauksen tekemistä, mikäli ISIS-pisteet ovat 6 tai enemmän. Koska Bankartin
leikkauksesta ei kaikissa tapauksissa saada haluttua, pysyvää olkapään stabiliteettia, ei Bankartin leikkaus ole täysin syrjäyttänyt vanhempaa Latarjet'n leikkausta, jopa päinvastoin. Koska Bankartin toimenpide ei aina riitä saamaan olkaniveltä vakaaksi, on Latarjet'n leikkausmenetelmä yleistynyt runsaasti (Matthes ym. 2007). Jo vuonna 1954 M. Latarjet kuvasi nimeään kantavan epäanatomisen leikkausmenetelmän, jossa lapaluun korppilisäke poikkaistaan ja viedään siihen kiinnittyneiden m.brachialiksen sekä m. biceps brachiin – jänteiden kanssa m. subscapulariksen lihaskerroksen läpi glenoideumin etureunaan. Menetelmä tekee olkanivelestä tukevamman, mutta operaatioon liittyy myös merkittäviä komplikaatioriskejä, kuten hermovaurio (Gartsman ym. 2017). Tuoreen meta- analyysin mukaan komplikaatioriskit vaikuttavat kuitenkin Bankart- ja Latarjet-toimenpiteiden välillä samankaltaisilta, eikä varmaa näyttöä toimenpiteiden paremmuudesta vielä ole (An ym.2016).
Aineisto ja menetelmät
Kerättävät tiedot, arvointimenetelmät ja kyselytutkimukset
Tutkimusprotokollan sekä potilastietojärjestelmän käyttöluvan tutkimuskäyttöön hyväksyi Kuopion yliopistollisen sairaalan eettinen lautakunta (189/2017). Tutkimuksen potilasaineisto on 1.1.2009- 31.12.2015 välisenä aikana KYS:n Ortopedian klinikassa operatiivisesti hoidetut olkapään anterioriset epävakauspotilaat, joilla A) on ollut ainakin yksi anteriorinen olkapään sijoiltaanmeno, B) on kliinisesti osoitettu olkapään oireinen epävakaus eteen ja alas, ja C) heille on tehty olkaniveltä stabiloiva toimenpide. Potilasaineisto koottiin KYS:n potilasrekisteristä käyttäen hakuun olkanivelen instabiliteettiin liittyviä diagnoosikoodeja (M24.2, M24.4, S43.0, S43.4, S43.7) ja toimenpidekoodeja (NBE20-99, NBG01, NBK93). Tutkittavien potilaiden demografiset tiedot selvitettiin sairauskertomuksista. Selvitettäviä demografisia tietoja olivat ikä leikkaushetkellä, sukupuoli, leikkauspäivämäärä, pituus ja paino sekä body-mass -index (BMI). Kirjattiin, oliko kyseessä traumaattinen vai atraumaattinen sijoiltaanmeno, mikä oli olkanivelen epävakauden suunta (ant, post multidirektionaalinen), kuinka monta sijoiltaanmenoa oli sairaskertomustietojen mukaan käynyt ennen leikkausta, radiologiset oleelliset löydökset (Bankart-vaurio (+/-), luisen glenon vaurio (+/-), humeruksen Hill-Sachs-vaurio (+/-), oliko toimenpide olan ensimmäinen vai uusintatoimenpide, mikä olkaa stabiloiva toimenpide oli tehty (Bankart, remplissage, Latarjet, muut toimenpiteet).
Toimenpideaika, leikkauspuoli ja leikkauksen vastuulääkäri (erikoislääkärin nimikirjaimet) kirjattiin.
Käytetty antibioottiprofylaksia sekä tromboosiprofylaksia selvitettiin. Hoidon komplikaatiot, niiden laatu ja hoitotoimenpiteet, ja uusintaleikkaukset kirjattiin (Kaavio 1, Taulukko 1).
Potilaille lähetettiin seurantakysely hoidetun olkapään oireista käyttäen seuraavia muuttujia: SSV (Subjective Shoulder Value, Kysymys: Mikä on arvionne olkapäänne tilanteesta prosenttilukuna, jos täysin normaali olka vastaa 100%? (Gilbart ja Gerber 2007), WOSI (Western Ontario Shoulder Instability (suomen kielelle käännettynä) (Kirkley et al. 1998), potilaan subjektiivinen tyytyväisyys (kysymykset: 1) Oletko tyytyväinen olkapään hoitotulokseen? (K/E) 2) Pelkäätkö olkasi menevän vielä sijoiltaan? (K/E) 3) Kuinka monta kertaa olkasi leikkauksen jälkeen on mennyt sijoiltaan?
(Lukumäärä), 4) Kuinka monta kertaa olkapäätä on leikattu (indeksitoimenpiteen jälkeen) instabiliteetin/epävakaudentunteen hoitamiseksi? (Lukumäärä), 5) kyselyä edeltävän viimeisen 2 viikon aikaisen olkapään yleisen kivun NRS (Numerical Rating Scale, 0 – 10) arvio (luku 0 - 10) (Ferreira-Valente 2011). Seurantakyselyssä pyydetiin potilasta ilmoittamaan ennen leikkausta ilmenneet sijoiltaanmenot ja niiden lukumäärä (Kysymys: Oliko olkanivel mennyt sijoiltaan ennen leikkausta, Vastausvaihtoehdot: Ei ollut mennyt sijoiltaan, Oli käynyt kerran sijoiltaan, Oli käynyt enemmän kuin yhden kerran sijoiltaan).
Kyselytutkimus postitettiin potilaille ja niille, jotka eivät vastanneet postitse, soitettiin ja käytiin sama kyselytutkimus läpi haastattelun avulla. Haastattelun suorittaja ei osallistunut potilaiden hoitoon.
Tutkimusaikana KYS:ssa leikattiin kaikkiaan 507 olkapäätä instabiliteetin vuoksi. Tutkimuksesta poissuljettiin muut kuin dokumentoidusti anteroinferiorisen olkaluksaation saaneet potilaat, joilla oli jäänyt luksaation jälkeen instabiliteetti-oire. Poissulkukriteerit olivat Latarjetin toimenpide (16kpl), aiempi olkaleikkaus, posteriorinen instabiliteetti, multi-direktionaalinen instabiliteetti, olkanivelen subluksaation kokeneet potilaat ilman dokumentoitua luksaatiota sekä kiertäjäkalvosimen repeämä luksaation liitännäisvammana. Kriteerejä vastanneille potilaille lähetettiin oirekyselykaavakkeet ja näihin vastanneet päätyivät lopulliseen tutkimuspotilasjoukkoon, johon sisältyi 156 olkapäätä (154 potilasta, 104/156 (67%) miehiä).
Leikkaustekniikka
Viisi kokenutta olkakirurgia suoritti kaikki leikkaukset. Toimenpiteet tehtiin interscalenus- puudutuksessa sekä osalla potilaista oli lisäksi yleisanestesia. Kaikki potilaat saivat profylaktisen antibiootin (kefuroksiimi 1,5 g tai klindamysiini 600 mg). Kaikki Bankart -toimenpiteet tehtiin potilaan ollessa rantatuoli- tai kylkiasennossa. Operoitava käsi asetettiin n. 30 asteen abduktioasentoon ja siihen lisättiin 3 kg pitkittäinen veto. Bankart -operaatiossa olkanivel tähystettiin ensin posteriorisesta portista ja patologiset löydökset nivelen sisällä todettiin. Olkanivelen etualaosassa sijaitseva nivelkapselin ja labrumin muodostama kompleksi mobilisoitiin lapaluun
kaulan etupinnasta ainakin kello kuuden kohtaan käyttämällä sileää, terävää ja kaarevaa raspia, kunnes subscapularis -lihaksen lihassäikeet olivat helposti nähtävissä. Lapaluun litteähkö ja kallistuva nivelpinta (glenoideum) siistittiin mekaanisesti ennen labrumkorjausta. Labrumin etuosa sekä glenohumeraaliligamentti kiinnitettiin 2-4 ankkurilla glenoideumin reunaan. Reimplantaatiossa kapselia nostettiin ylöspäin n. yksi senttimetri. Osassa toimenpiteistä primaaritoimenpiteen lisäksi suoritettiin lisäoperaatioita (Taulukko 2, Taulukko 3), kuten remplissage- toimenpide, jossa luinen puutosalue Hill-Sachs vauriossa täytettiin käyttämällä yhtä tai kahta ankkuria.
Potilaat pitivät kolme viikkoa kannatinsidettä postoperatiivisesti ja heille sallittiin päivittäiset olkanivelen heiluriliikkeet välittömästi. Aktiiviset liikelaajuudet sallittiin kuusi viikkoa operaation jälkeen. Urheiluun paluu sallittiin neljän kuukauden jälkeen operaatiosta.
Tilastolliset menetelmät
Kaplan-Meier-analyysia käytettiin ennustamaan instabiliteetin uusimista ja uusintaleikkausriskiä ikä- ja sukupuoliryhmissä. Log Rank (Mantel-Cox) –testiä käytettiin p-arvon laskemiseen Kaplan-Meier analyysissa. Jatkuvia muuttuvia vertailtiin Mann-Whitneyn U-testillä ja kategorisia muuttujia chi- square -testillä. Independent samples t-testiä käytettiin toiminnallisten tulosten analysointiin. p-arvo
≤0.05 määritettiin tilastollisesti merkitseväksi. Tulosten analysoinnissa käytettiin SPSS:aa (SPSS Inc., Chicago, IL, USA. Ver 25.0.0, IBM).
Tulokset
Seurantakyselyyn vastasi 128 potilasta ja kokonaisuudessaan 130/156 leikatusta olkapäästä (83%).
Sijoiltaanmenon syy oli trauma 90/156 (58%) potilaalla, ei traumaattinen sijoiltaanmeno oli 46/156 (30%) potilaalla ja tietoa ei ollut kirjattu 20/156 (13%) potilaalla. Normaali preoperatiivinen natiiviröntgenkuva oli 38/156 (24%) potilaalla, Hill-Sachs-vaurio todettiin 84/156 (84%) potilaalla, luinen Bankart 9/156 (6%) potilaalla ja sekä Hill-Sachs että luinen Bankart 25/156 (16%) potilaalla.
Kaksi (1%) potilasta oli kuollut seuranta-aikana ja 26 (17%) potilaista ei saatu tavoitettua useista yrityksistä huolimatta, joten heidät menetettiin seurannassa. Keskimääräinen seuranta-aika oli 5,6 (SD 2.1, vaihteluväli 0,4 – 8,9) vuotta. Miehiä oli ikäryhmässä <25 vuotta 28/36 (78%) ja miehiä oli ikäryhmässä >25 vuotta 54/94 (57%) (p=0,03). Potilaiden keskipituus oli 174 cm (SD 9.2, vaihteluväli 155-194), keskipaino oli 84 kg (SD 19.4, vaihteluväli 55-128) ja keskimääräinen painoindeksi oli 27.8 (SD 5.3, vaihteluväli 20.5-38.7). Oikea olkapää leikattiin 67/130 (52%) potilaalta. Demografista tietoa uusintaleikkausten läpi käyneiden olkapäiden sekä ei-
uusintaleikkausta tarvinneiden olkapäiden välillä vertailtiin, mutta niiden välillä ei ollut tilastollisesti merkittäviä eroja (Taulukot 1-3).
Potilaiden leikattujen olkapäiden (130) seurantakyselyn tulokset on esitetty taulukoissa 4 ja 5 iän ja sukupuolen mukaan. Kaikkien olkapäiden keskimääräinen WOSI oli 87 (SD 17, vaihteluväli 26-100), SSV oli 84 (SD 17, vaihteluväli 20-100) ja kipu NRS oli 1.3 (SD 20, vaihteluväli 0-8). Revisiota vaatineita olkapäitä (n=13) vertailtiin ei revisioita vaatineisiin olkapäihin (n=117) ja keskimääräiset WOSI tulokset olivat 67 (SD 27, vaihteluväli 26-98) vrt. 89 (SD 15, vaihteluväli 26-100) (p=e.m.), SSV 72 (SD 24, vaihteluväli 20-100) vrt. 85 (SD 18, vaihteluväli 20-100) (p=e.m.) ja kipu NRS 2.6 (SD 2.5, vaihteluväli 0-7) vrt. 1.2 (SD 1.9, vaihteluväli 0-8) (p=e.m.) retrospektiivisesti. Tyytyväisyys Bankartin leikkaukseen oli erinomainen 95% (123/130 leikatusta olkapäästä) (Taulukko 4).
Tilastollisesti oli merkittävää, että useammat potilaat raportoivat sijoiltaanmenon pelosta tai sijoiltaan menneestä olkapäästä >25 vuotiaiden potilaiden joukossa vrt. <25 vuotiaiden potilaiden joukkoon (Taulukko 4).
Kokonaisuudessaan todettiin 3/156 (2 %) perioperatiivista komplikaatiota, ja näistä kaksi oli jatkuvat kipuongelmat ja yksi oli hermovaurio. Myöhempiä komplikaatioita ilmaantui 15/156 (12%) potilaalle, ja näistä kaksi oli kapsuliittia ja 14 uusiutunutta olkapään sijoiltaanmenoa.
Revisiotoimenpiteitä olkapään instabiliteettiin tarvittiin 13/130 (10%) seurantakyselyyn vastanneiden potilaiden joukossa. Näistä 13 uusintatoimenpiteestä 9 suoritettiin Kuopion yliopistollisessa sairaalassa, ja näistä 7/9 operoitiin toistuvien olkapään sijoiltaanmenojen vuoksi ja 2/9 operoitiin kipuongelmien vuoksi. Uusintatoimenpiteistä toistuvien olkapään sijoiltaanmenojen vuoksi 4/7 operoitiin artroskooppisella Bankartin toimenpiteellä ja 3/7 avoimella Latarjetin toimenpiteellä.
Primaaritoimepiteestä uusintatoimenpiteeseen huolimatta uusintatoimenpiteen indikaatiosta meni keskimäärin 2.4 (SD 1.7, vaihteluväli 0.4-5.3) vuotta ja primaaritoimenpiteestä instabiliteetin vuoksi tehtyyn uusintatoimenpiteeseen kesti keskimäärin 2.1 (SD 1.5, vaihteluväli 0.4-4.7) vuotta. Neljä näistä seitsemästä uusintainstabiliteettipotilaasta leikattiin alle kahden vuoden sisällä primaaritoimenpiteestä. Uusintaleikatuilla potilailla ei ollut radiologisissa löydöksissä tilastollisesti merkittäviä eroja ikä- tai sukupuoliryhmävertailussa verrattuna ei-uusintaleikkattuihin potilaisiin (p=e.m.) (Taulukko 1).
Leikatuista olkapäistä 43/130 (33%) oli joko mennyt uudelleen sijoiltaan tai potilas koki instabiliteettioireita. Kumulatiivista Kaplan-Meier käytettiin analysoidessa instabiliteetin uusimista ikä ja sukupuoliryhmittäin. Näistä tulokset ovat kuvaajissa 1 ja 2. Instabiliteetin uusimisesta raportoitiin ikäryhmässä <25 17/36 (47%) potilaan kohdalla ja ikäryhmässä ≥ 25 26/94 (28%) potilaan kohdalla (p=0.03). Sukupuolivertailussa 16/48 (33%) naisista ja 27/82 (33%) miehistä
raportoi instabiliteetin uusimisesta (p=e.m.). Kaikista operoiduista olkapäistä 13/130 (10%) operoitiin uudestaan instabiliteetin vuoksi. Kumulatiivista Kaplan-Meierin analyysiä käytettiin arvioimaan aikaa, joka kului uusintaoperaatioon ikä ja sukupuoliryhmittäin (Kuvaajat 3 ja 4).
Uusintaleikkaus indikaatiosta välittämättä suoritettiin ikäryhmässä <25 5/36 (14%) potilaalle ja ikäryhmässä ≥25 8/94 (9%) potilaalle (p=e.m.). Näistä uusintaleikkauksista 3/48 (6%) suoritettiin naisille ja 10/82 (12%) miehille (p=e.m.).
Pohdinta
Tutkimuksemme osoitti, että anteroinferiorisen instabiliteetin uusiutuminen Bankart- operaation jälkeen on yleistä erityisesti alle 25- vuotiaiden keskuudessa. Jopa 25% (9/36) alle 25-vuotiaista joutui kokemaan yhden tai useamman olkapään sijoiltaanmenon Bankartin leikkauksen jälkeen, kun taas yli 25-vuotiaiden joukossa vain 5% (5/94). Revisio anteroinferiorisen instabiliteetin vuoksi tehtiin kuitenkin vain 10%:lle 5-vuoden seurannassa. Lisäksi 47%:lla alle 25-vuotiaista ja 28%:lla yli 25-vuotiaista potilaista jäi pelko olkapään sijoiltaanmenosta keskimäärin 5.6 vuoden seurannassa.
Laajassa meta-analyysissä Olds työryhmineen totesi, että primaarisen traumaattisen anteroinferiorisen luksaation jälkeinen toistuvan instabiliteetin riski kasvoi, mikäli potilas oli nuori (alle 40-vuotta), miessukupuolinen ja/tai hänellä oli hyperlaksiteettia nivelissään (Olds ym. 2015).
Toisaalta samat riskitekijät on tunnistettu riskitekijöinä sijoiltaanmenon uusimiselle primaarisen Bankartin operaation jälkeenkin (Flinkkilä ym. 2011, Flinkkilä ym. 2018, Harris ym. 2013).
Bankartin leikkauksen tulokset instabiliteetin uusimisen suhteen vaihtelevat tutkimuksissa pitkälti seuranta-aikojen vuoksi. Rollickin työryhmän tuoreessa meta-analyysissä todettiin, että artroskooppisessa Bankartin leikkauksessa reinstabiliteettia esiintyi alimmillaan 6.3%:lla ja enimmillään 35.3%:lla (Rollick ym. 2017). Toisaalta Harris työryhmänsä kanssa totesi, että anteroinferiorisen instabiliteetin uusiminen minimissään 5-vuoden seurannassa oli 11%, joka vastasi seuranta-ajaltaan ja tulokseltaan pitkälle meidän saamiamme tuloksia (Harris ym. 2013).
Tutkimuksessamme alle 25-vuotiailla oli enemmän reinstabiliteettia kuin ikäryhmässä yli 25- vuotiaat. Vastaavat löydökset on todettu useissa tutkimuksissa, kuten jo aikaisemmin esitellyissä Flinkkilän tutkimuksissa. Mielenkiintoinen löydös tutkimuksessamme oli kuitenkin se, että naisilla olkanivelen epävakautta operaation jälkeen esiintyi vähemmän kuin miehillä, vaikka Kaplan-Meier analyysin mukaan ajan kuluessa erot tasaantuvat. Syy tälle jää epäselväksi, mutta voi pohtia, johtuuko tämä ero nuorten miesten suuremmasta riskinotosta tai tapaturma-alttiudesta vai onko kyseessä vain
pienen tutkimusjoukon aiheuttama vääristymä. Prospektiivisessa 25-vuoden seurantatutkimuksessa ei kuitenkaan tilastollisesti merkittävää eroa saatu sukupuolien välille (Hovelius ym. 2008).
Bankartin toimenpiteen tarkoitus on saada olkapää stabiiliksi ja lopputulosta arvioimme tässä tutkimuksessa kyselytutkimuksella, jossa arviointimenetelminä toimi SSV, WOSI, kipu NRS sekä yksinkertainen kysymys: ” Oletko tyytyväinen leikkaustulokseen?” (Taulukko 5). Tuloksena ei- uusintaleikkausta tarvinneiden potilaiden joukossa WOSI- tulos oli hieman parempi kuin aikaisemmissa tutkimuksissa, mutta potilasjoukkomme oli keski-iältään vanhempaa vertailututkimuksiin nähden, joka voi eduksemme parantaa tuloksia (Flinkkilä ym. 2010 ja 2018, Virk ym. 2016). Huolimatta siitä, että tilastollisesti merkittävää eroa ei löytynyt, oli uusintaleikatuilla potilailla huonommat seurantatulokset kuin ei-uusintaleikkausta tarvinneilla potilailla.
Uusintaleikattujen huonompaa tulosta voi selittää potilaan olkanivelen vaikeampi vaurion laajuus primaaritilanteessa, kuntoutuksen epäonnistuminen tai sijoiltaanmenolle altistavat riskialttiit lajit.
Uusintaleikkauksesta huolimatta suurin osa oli tyytyväisiä ensimmäiseenkin leikkaukseen, sillä koko potilasjoukossa kysymykseen: ”Oletko tyytyväinen leikkaustulokseen?” vastasi 95 % potilaista kyllä.
Näin ollen potilaan subjektiivisen tyytyväisyyden korrelaatio leikatun olkapään lopputulokseen on melko huono.
Elektiivistä olkakirurgiaa voidaan pitää yleisesti turvallisena, sillä sairastavuus ja kuolleisuus operaatioon liittyen on harvinaista (Martin ym. 2013). Laajassa Bokshanin johtamassa tutkimuksessa todettiin, että olkapään kirurgisella interventiolla on matala komplikaatioriski myös perioperatiivisesti. Tutkimuksen mukaan artroskooppisessa Bankartin leikkauksessa riski perioperatiiviseen komplikaatioon on vain 0.6%. Perioperatiivisista komplikaatioista yleisimpiä ovat haavainfektiot, syvät laskimotukokset sekä välitön tarve mennä takaisin leikkaussaliin (Bokshan ym.
2017). Lisäksi kirjallisuudessa on kuvattu hermovaurioiden esiintyvyyden olevan Bankartin leikkauksessa 0,3% (Owens ym. 2011). Meidän tutkimuksessamme perioperatiivisia komplikaatioita oli 2%, joka on hieman korkeampi, mutta selittynee pienellä potilasryhmällä. Tutkimuksemme yleisin komplikaatio (mikäli redislokaatiota ei oteta huomioon laskuissa) oli vaikea jatkuva kipu postoperatiivisesti (1,4%), lisäksi yhdellä potilaalla (0,7%) todettiin hermovamma. Uusintaoperaatio anteroinferiorisen instabiliteetin vuoksi tehtiin puolella potilaista alle kahden vuoden aikana primaarioperaatiosta, joka vastaa kirjallisuutta (Robinson ym. 2006). Primaarioperaation epäonnistumisen syynä stabiloida olkapää, voi olla laaja Hill-Sachs vaurio tai anteriorinen glenoideumin luupuutos (Hughes ym. 2018, Shin ym. 2017).
Meidän tutkimuksessamme oli 14 (11%) olkapään uusiutunutta sijoiltaanmenoa ja näistä 13/14 vaati uusintaoperaation. Rollickin ym. tuoreessa analyysissä oli 336 artroskooppista Bankartin leikkausta
eri tutkimuksista ja yhteenvetona oli 15,1%:lla potilaista uusiutunut dislokaatio (20,2 % koki subjektiivisia olkapään epävakaudentunteita), joten tuloksemme vastaa hyvin kirjallisuutta (Rollick ym. 2017). Mikäli potilaalle on tullut olkapään luksaatiossa Hill-Sachs vaurio, parantaisi Bankartin leikkauksen tuloksia remplissage- toimenpide, jossa Hill-Sachs leesio ”täytetään”
infraspinatustenodeesillä ja posteriorisella kapsulodeesillä. Monet tutkimukset ovat osoittaneet remplissage- toimenpiteen ehkäisevän tällaisissa tilanteissa sijoiltaanmenon toistumista (Purchase ym. 2008, Park ym. 2011, Nourissant ym. 2011, Haviv ym. 2011, Zhu ym. 2011). Meidän tutkimuksessa ei löytynyt tilastollisesti merkittävää eroa uudelleen operoitujen ja ei uusintaoperaatiota tarvinneiden välillä, mutta toisaalta tutkimuksessamme emme arvioineet Hill- Sachs vaurion laajuutta ja tutkimusjoukkomme oli melko pieni. Mikäli vaurio primaaritilanteessa on vielä vakavampi kuin lievä Hill-Sachs vaurio, on tapauskohtaisesti arvioitava Latarjetin toimenpiteen kannattavuutta primaaritoimenpiteenä tai ainakin hyvänä vaihtoehtona uusintaleikkaukseen (Rollick ym. 2017, Flinkkilä ja Sirniö 2015).
Tutkimuksemme vahvuutena olivat tiukat poissulkukriteerit, joten potilasjoukkomme oli hyvin homogeeninen. Lisäksi seuranta-aikamme oli tarpeeksi pitkä, sillä Bankartin toimenpiteessä ajallisesti sijoiltaanmenon uusiminen tapahtuu usein kahden vuoden kuluessa primaarisijoiltaanmenosta (Robinson ym. 2006). On otettava kuitenkin huomioon tutkimuksemme heikkoudet. Huolimatta siitä, että kyselytutkimukseen vastasi 83% (130/156 leikattua olkapäätä) potilaista, jätti 17% (26/156) potilaista vastaamatta kyselytutkimukseen ja heidän osaltaan seurantaa ei voitu jatkaa. Toisaalta vastausprosenttimme oli jopa viimeaikaisempia vastaavanlaisia retrospektiivisiä tutkimuksia parempi, sillä näissä oli tavoitettu vain 50-58% potilaista (Ono ym.
2019, Meraner ym. 2019). Vastaamatta jättäneiden potilaiden kohdalla ongelmaksi muodostuu tietämättömyys heidän olkapäänsä nykytilasta. Heillä voi olla tietämättämme instabiili olkapää, joka vääristää tutkimustulostamme paremmaksi kuin se todellisuudessa on. Lisäksi 3 potilasta, joille tehtiin uusintaleikkaus Kuopion yliopistollisessa sairaalassa, ei vastannut kirjekyselyyn olkapään nykytilan suhteen. Heikkoutena tutkimuksessamme on myös alle 25-vuotiaiden naisten vähyys, jonka vuoksi ei voida saada hyvää vertailua saman ikäisten miesten kanssa. Lisäksi tutkimuksessamme lopputulos on täysin potilaan kirjallisten tai suullisten vastauksien pohjalla, eikä seurantakuvantamista tai kliinistä tutkimusta tehty kontrolloidusti. Tutkittavan potilasjoukon leikkasi viisi eri kirurgia, joten operatööristä johtuvat erot leikkaustuloksissa voi vaikuttaa potilaskohtaisesti.
Lisäksi retrospektiivisessä tutkimuksessa primaarin sijoiltaanmenon etiologiaa on mahdoton selvittää suuressa osassa tämän tutkimuksen potilaista puutteellisten kirjausten vuoksi. Ainoastaan pystyi arvioimaan, oliko ensimmäinen sijoiltaanmeno atraumaattinen vai traumaattinen.
Jatkossa, randomisoituja kontrolloituja kliinisiä tutkimuksia tarvitaan vertailemaan eri operatiivisia menetelmiä olkapään stabiloimisleikkauksien suhteen. Merkittävät riskitekijät on jo tunnistettu instabiliteetin uusiutumisen kannalta, mutta vielä ei ole tarpeeksi tietoa siitä, miten olkanivelen vamman laajuus vaikuttaa operatiivisen menetelmän valintaan (Leroux ym. 2013, Matthes ym. 2007, Virk ym. 2016). Näin ollen olkanivelen vamman laajuuden merkitystä on tutkittava mini- invasiivisemman, mutta pitkäaikaistuloksiltaan huonompituloksisen artroskooppisen Bankartin leikkauksen ja invasiivisemman, mutta komplikaatioalttiimman Latarjetin leikkauksen välillä.
Johtopäätökset
Tässä tutkimuksessa jopa 33 %:lla leikatuista potilaista anteroineriorinen instabiliteetti uusiutui ja uusintaleikkauksia tehtiin 10 %:lle kyselyyn vastanneista. Siitä huolimatta yli 90 % potilaista oli tyytyväisiä leikkauksen lopputulokseen. Tutkimuksen tulosten perusteella nuorille (<25-vuotta) on syytä harkita lisätoimenpiteitä tai Latarjet-toimenpidettä parempien hoitotulosten saamiseksi varsinkin jos todetaan liitännäisvammoja. Vanhemmille (≥25–vuotta) potilaille Bankartin toimenpide soveltuu paremmin ensisijaiseksi toimenpiteeksi anteroinferiorisen instabiliteetin hoitoon.
Taulukot, kaaviot ja kuvaajat Taulukot
Taulukko 1. Demografinen aineisto ja radiologiset löydökset 130 olkanivelen vertailussa
Ei
uusintaleikkausta Uusintaleikkaus
n = 117 n = 13 p-arvo
n (%) n (%)
Luksaation etiologia 0.9
Traumaattinen 69 (59) 8 (62)
Ei traumaattinen 34 (29) 4 (31)
Unknown 14 (12) 1 (8)
Työn fyysinen kuormitus 0.44
Kevyt (opiskelija, toimistotyö, eläkeläinen,
yms.) 72 (62) 6 (46)
Raskas (rakennustyöntekijä, yms.) 30 (26) 4 (31)
Ei tiedossa 15 (13) 3 (24)
Preoperatiiviset radiologiset löydökset 0.73
Normaali 27 (23) 4 (31)
Hill-Sachs leesio 62 (53) 7 (54)
Luinen Bankart leesio 9 (8) 0
Hill-Sachs leesio ja luinen bankart leesio 19 (16) 2 (15)
Taulukko 2. 130 uusintaleikatun ja ei-uusintaleikatun olkanivelen operatiiviset löydökset ja diagnoosit vertailussa. SLAP=superiorinen labrumin repeämä edestä taakse, HAGL=glenohumeraaliligamentin humeraalinen avulsio
Ei uusintaleikattu
Uusintaleika
ttu
n = 117 n = 13
p- arvo
n (%) n (%)
Operatiiviset löydökset 0.69
Anteriorinen labrumin vamma 22 (19) 3 (23)
SLAP 2 (2) 0
Anteriorinen labrumin vamma, Hill-Sachs leesio 66 (55) 6 (46) Anteriorinen ja posteriorinen labrumin vaurio, Hill-Sachs
leesio 3 (3) 1 (3)
Anteriorinen labrumin vamma, Hill-Sachs leesio, SLAP 9 (8) 1 (8) Anteriorinen ja posteriorinen labrumin vaurio, Hill-Sachs
leesio, SLAP 1 (1) 0
Anteriorinen ja posteriorinen labrumin vaurio, SLAP 5 (4) 0
Anteriorinen labrumin vamma, SLAP 4 (3) 0
Anteriorinen ja posteriorinen labrumin vaurio 2 (2) 1 (8)
Hill-Sachs lesion, SLAP 1 (1) 1 (8)
Anteriorinen labrumin vamma, Hill-Sachs leesio, HAGL 1 (1) 0
HAGL, SLAP 1 (1) 0
Taulukko 3. 130 olkanivelen lisätoimenpiteet Bankartin- toimenpiteen lisäksi
Ei
uusintaoperaatiota Uusintaoperaatio
n = 117 n = 13 p-arvo
n (%) n (%)
Lisätoimenpiteet 0.52
Ei
lisätoimenpiteitä 79 (68) 10 (69)
Micromurtumien teko 2 (2) 0
Remplissage 6 (5) 0
SLAP-korjaus 11 (9) 1 (8)
Akromioplastia 16 (14) 1 (8)
Kapsuloplikaatio 1 (1) 1 (8)
Bicepsin tenotomia 2 (2) 0
Taulukko 4.130 Bankartin operaation tulokset. Ikäryhmässä <25 oli 36/130 olkapäätä (28%) ja sukupuoliryhmittäin jaoteltuna oli miehiä 82/130 (63%). e.m.=ei merkittävä
Ikäryhmät Sukupuoli
Ikä <25- vuotta
Ikä ≥25-
vuotta Mies Naine
n
n (%) n (%) p-
arvo n (%) n (%) p- arvo
Oliko potilas tyytyväinen operaatioon n.s. e.m.
Kyllä
33 (92) 90 (96)
76
(93) 47 (92)
Ei 3 (8) 4 (4) 6 (7) 1 (2)
Luksaation pelko 0.03 e.m.
Kyllä
17 (47) 26 (28)
27
(33) 16 (33)
Ei 19 (53) 68 (72)
55
(67) 27 (67) Dislokaatioiden määrä primaarileikkauksen
jälkeen 0.005 e.m.
0 27 (75) 89 (95)
72
(88) 44 (92)
1 4 (11) 3 (3) 4 (5) 3 (6)
2 2 (6) 2 (2) 3 (4) 1 (2)
≥3 3 (8) 0 3 (4) 0
Uusintaleikkausten määrä e.m. e.m.
0 31 (86) 86 (92)
72
(88) 45 (94)
1 2 (6) 6 (6) 5 (6) 3 (6)
2 2 (6) 2 (2) 4 (5) 0
≥3 1 (3) 0 1 (1) 0
Taulukko 5. 130 Bankartin leikkauksella operoidun olkapään potilaan ilmoittamat tulokset (13 potilaalle oli tehty uusintaleikkaus). SSV = Subjective Shoulder Value (tulos 0-100), NRS = Numeric Ratings Scale (tulos 0-10), WOSI = Western Ontario Shoulder Instability Index (tulos 0-100%). e.m.=ei merkittävä
Ikäryhmät Sukupuoli
Ikä <25-
vuotta Ikä ≥25-vuotta Mies Nainen
p-
arvo p-
arvo Keskiarvo (SD, vaihteluväli) Keskiarvo (SD, vaihteluväli)
SSV 82 (18, 20 -
100) 85 (17, 20 - 100)
e.m. 82 (18, 20 - 100)
87 (14., 20- 100)
e.m.
Kipu NRS 1.3 (2.0, 0 - 7) 1.4 (2.0, 0 - 8) e.m. 1.5 (2.1, 0 - 8) 1.0 (1.6, 0 - 8) e.m.
WOSI 0-100% 85 (21, 26 -
100) 88 (15, 27 - 100)
e.m. 85 (20, 26 - 100)
89 (12, 45 - 100)
e.m.
WOSI Tulokset e.m. e.m.
WOSI A (0 - 1000)
158 (20, 0 - 730)
126(1618, 0 - 325)
e.m. 159 (200, 0 - 733)
100 (113, 0 - 470)
e.m.
WOSI B (0 - 400)
63 (100, 0 -
360) 46 (71, 0 - 325) e.m.
56 (87, 0 - 360) 42 (64, 0 - 314) e.m.
WOSI C (0 - 400)
51 (88, 0 -
347) 48 (65, 0 - 300) e.m.
51 (77, 0 - 347) 46 (62, 0 - 208) e.m.
WOSI D (0 - 300)
55 (83, 0 -
270) 42 (67, 0 - 240) e.m.
49 (73, 0 - 207) 40 (69, 0 - 251) e.m.
Kaaviot
Kaavio 1. Vuokaavio potilasvalinnasta.
Yhteensä 507 Bankartin ja Latarjetin operaatiota
Potilaat
- Ikä <25 vuotta 36/130 (28%), miehiä 28/36 (78%)
- Ikä ≥25 vuotta 94/130 (72%), miehiä 54/94 (57%)
Poissulkukriteerit
n = 377 (74%)
Poissulkukriteerit olivat seuraavat:
- Latarjet operaatio
- aikaisempi leikkaus olkapään yhdensuuntaisen epävakauden vuoksi
- multidirektionaalinen tai posteriorinen epävakaus - potilailla, joilla oli vain subluksaatio (ei dokumentoitua
luksaatiota)
- jokin labrumiin kohdistuva toimenpide kipuongelman vuoksi tai samanaikainen kiertäjäkalvosimen repeämä - Potilaat (n = 26), jotka eivät vastanneet seurantakyselyyn
Sisäänottokriteerit n = 130 (26%)
Sisäänottokriteerit olivat seuraavat:
- Anteriorinen epävakaus ilman aikaisempia olkapääleikkauksia
Kuvaajat
Kuvaaja 1. Kaplan-Meierin analyysi instabiliteetin uusiutumiseen kuluneesta ajasta ikäryhmittäin. Tulosten mukaan ennuste vakaalle olkapäälle oli 28 % 8.8 (SE 0.4, CI95%
5.4 – 7.1) vuoden seurannan jälkeen ikäryhmässä <25 vuotta ja ikäryhmässä ≥25 vuotiaat oli ennuste 53% 8.9 (SE 0.2, CI 95% 7.2 – 8.0) vuoden seurannan jälkeen. Log-rank test, p
= 0.005.
Kuvaaja 2. Kaplan-Meierin analyysi instabiliteetin uusiutumiseen kuluneesta ajasta sukupuoliryhmittäin. Tulosten mukaan ennuste vakaalle olkapäälle oli miehillä 50% 8.9 (SE 0.3, CI95% 6.8 – 7.8) vuoden seurannan jälkeen ja naisilla 37% 8.6 (SE 0.3, CI 95% 6.5 – 7.7) vuoden seurannan jäleen. Log-rank test, p = 0.82.
Kuvaaja 3. Kaplan-Meierin analyysi uusintaleikkauksen kuluneesta ajasta ikäryhmittäin.
Tulosten mukaan ennuste ei-uusintaleikkausta vaatineelle lopputulokselle oli ikäryhmässä
<25 vuotiaat 83% 8.9 (SE 0.4, CI95% 7.1 – 8.6) vuoden seurannan jälkeen ja ikäryhmässä
≥25 vuotiaat ennuste oli 84.4% 8.9 (SE 0.2, CI 95% 8.1 – 8.7) vuoden seurannan jälkeen.
Log-rank test, p = 0.19.
.
Kuvaaja 4. Kaplan-Meierin analyysi uusintaleikkaukseen kuluneesta ajasta nais- ja miespotilaiden keskuudessa. Tulosten mukaan ennuste ei-uusintaleikkausta vaatineelle lopputulokselle oli miespotilaiden joukossa oli 82% 8.9 (SE 0.2, CI95% 7.7 – 8.6) vuoden seurannan jälkeen ja naispotilaiden joukossa oli 85% 8.6 (SE 0.2, CI 95% 8.0 – 8.6) vuoden seurannan jälkeen Log-rank test, p = 0.33.
Lähdeluettelo
An VV, Sivakumar BS, Phan K, Trantalis J. A systematic review and meta-analysis of clinical and patient-reported outcomes following two procedures for recurrent traumatic anterior instability of the shoulder: Latarjet procedure vs. Bankart repair. J Shoulder Elbow Surg. 2016 May;25(5):853- 63. doi: 10.1016/j.jse.2015.11.001. Review. PubMed PMID: 26809355.
Alkaduhimi H, van der Linde JA, Flipsen M et al. A systematic and technical guide how to reduce a shoulder dislocation. Turk J Emerg Med. 2016 Dec; 16(4): 155–168.
Baden D, Roetman M, Moeije T. Biomechanical reposition techniques in anterior shoulder
dislocation: a randomised multicentre clinical trial— the BRASD-trial protocol. BMJ Open. 2017;
7(7): e013676.
Balg F, Boileau P. The instability severity index score. A simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilisation. J Bone Joint Surg Br 2007;89:1470–7.
Ball CM. Neurologic complications of shoulder joint replacement. J Shoulder Elbow Surg. 2017 Dec;26(12):2125-2132. doi: 10.1016/j.jse.2017.04.016. Epub 2017 Jul 5.
Bak K, Wiesler ER, Poehling GG. Consensus statement on shoulder instability. Arthroscopy 2010;26:249–55
Brelin A, Dickens JF. Posterior Shoulder Instability. Sports Med Atrhrosc Rev 2017 Sep;
25(3):136-143
Bokshan SL, DeFroda SF et al. Comparison of 30-Day Morbidity and Mortality After Arthroscopic Bankart, Open Bankart, and Latarjet-Bristow Procedures: A Review of 2864 Cases. Orthop J Sports Med. 2017 Jul; 5(7): 2325967117713163.
Burkhead WZ Jr, Rockwood CA Jr. Treatment of instability of the shoulder with an exercise program. J Bone Joint Surg Am 1992;74:890–6.
Cofield RH, Kavanagh BF, Frassica FJ. Anterior shoulder instability. Instr Course Lect 1985;34:210–27
Dala-Ali B, Penna M, McConnell J, Vanhegan I, Cobiella C. Management of acute anterior shoulder dislocation. Br J Sports Med, julkaistu verkossa 28.8.2012
Eshoj H, Ingwersen KG, Larsen CM et al. Intertester reliability of clinical shoulder instability and laxity tests in subjects with and without self-reported shoulder problems. BMJ Open. 2018; 8(3):
e018472.
Fedorka CJ, Mulcahey MK. Recurrent anterior shoulder instability: a review of the Latarjet procedure and its postoperative rehabilitation. Phys Sportsmed. 2015;43(1):73-9.
Ferreira-Valente MA, Pais-Ribeiro JL, Jensen MP. Validity of four pain intensity rating scales.
Pain. 2011; 152: 2399-404.
Flinkkilä T, Hyvönen P, Ohtonen P, Leppilahti J (2010) Arthroscopic Bankart repair: results and risk factors of recurrence of instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 18: 1752–58.
Flinkkilä T, Knape R, Sirniö K, Ohtonen P, Leppilahti J (2018) Long-term results of arthroscopic Bankart repair: Minimum 10 years of follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 26: 94-9.
Flinkkilä T, Sirniö K. Open Latarjet procedure for failed arthroscopic Bankart repair. Orthop Traumatol Surg Res. 2015 Feb;101(1):35-8. doi: 10.1016/j.otsr.2014.11.005. Epub 2014 Dec 30.
Fox J, Sanchez A, Zajac T, Peovencher M. Understanding the Hill-Sachs Lesion in Its Role in Patients with Recurrent Anterior Shoulder Instability. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017 Dec;
10(4): 469–479.
Gaballah A, Zeyada M, Elgeidi A, Bressel E. Six-week physical rehabilitation protocol for anterior shoulder dislocation in athletes. J Exerc Rehabil. 2017 Jun; 13(3): 353–358.
Gartsman GM, Waggenspack WN Jr, O'Connor DP, Elkousy HA, Edwards TB. Immediate and early complications of the open Latarjet procedure: a retrospective review of a large consecutive case series. J Shoulder Elbow Surg. 2017 Jan;26(1):68-72. doi: 10.1016/j.jse.2016.05.029. PubMed PMID: 27514632.
Gerber C, Nyffeler RW. Classification of glenohumeral joint instability. Clin Orthop Relat Res 2002;400:65–76.
Gilbart MK, Gerber C. Comparison of the subjective shoulder value and the Constant score. J Shoulder Elbow Surg. 2007 Nov-Dec;16(6):717-21. PubMed PMID: 18061114.
Godin J, Sekiya JK. Systematic review of rehabilitation versus operative stabilization for the treatment of first-time anterior shoulder dislocations. Sports Health 2010;2:156–65.7
Goldenberg BT, Lacheta L, Rodenberg SI et al. Comprehensive review of the physical exam for glenohumeral instability. Phys Sportsmed. 2019 Nov 13:1-9. doi: 10.1080/00913847.2019.1684809.
[Epub ahead of print]
Gombera MM, Sekiya JK. Rotator cuff tear and glenohumeral instability : a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2014 Aug;472(8):2448-56. doi: 10.1007/s11999-013-3290-2.
Grigorios K, Petros K, George V et. all. Isolated Radial Nerve Palsy as a Complication After Anterior Dislocation of the Glenohumeral Joint: A Case Report and Clinical Review. J Investig Med High Impact Case Rep. 2019 Jan-Dec; 7
Harris JD, Gupta AK, Mall NA, Abrams GD, McCormick FM, Cole BJ, Bach BR Jr, Romeo AA, Verma NN (2013) Long-term outcomes after Bankart shoulder stabilization. Arthroscopy 29: 920- 33.
Haviv B, Mayo L, Biggs D. Outcomes of arthroscopic “remplissage”: Capsulotenodesis of the engaging large Hill-Sachs lesion. J Orthop Surg Res 2011;6:1-5
Hughes JL, Bastrom T, Pennock AT, Edmonds EW. Arthroscopic Bankart Repairs With and Without Remplissage in Recurrent Adolescent Anterior Shoulder Instability With Hill-Sachs Deformity. Orthop J Sports Med. 2018 Dec; 6(12): 2325967118813981.
Hovelius L, Eriksson K, Fredin H, ym. Recurrences after initial dislocation of the shoulder. Results of a prospective study of treatment. J Bone Joint Surg Am 1983(a);65:343–9.
Hovelius L, Lind B, Thorling J. Primary dislocation of the shoulder. Factors affecting the two-year prognosis. Clin Orthop Relat Res 1983(b);176:181–5.
Hovelius L, Olofsson A, Sandstrom B, ym. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger. a prospective twenty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 2008;90:945–52.
Hovelius L, Vikerfors O, Olofsson A, Svensson O, Rahme H. Bristow-Latarjet and Bankart: a comparative study of shoulder stabilization in 185 shoulders during a seventeen-year follow-up. J Shoulder Elbow Surg 2011;20:1095– 101.
Hovelius L. Incidence of shoulder dislocation in Sweden. Clin Orthop Relat Res 1982;166:127–31.
Johansson K. Multidirectional instability of the glenohumeral joint: an unstable classification resulting in uncertain evidence-based practice. Br J
Sports Med. 2016 Sep;50(18):1105-6. doi: 10.1136/bjsports-2016-096094. PubMed PMID: 27208065.
Kavaja L, Lähdeoja T et. all. Treatment after traumatic shoulder dislocation: a systematic review with a network meta-analysis. Br J Sports Med. 2018 Dec; 52(23): 1498–1506.
Kirkley A, Griffin S, McLintock H, Ng L. The development and evaluation of a disease-specific quality of life measurement tool for shoulder instability. The Western Ontario Shoulder Instability Index (WOSI). Am J Sports Med. 1998 Nov-Dec;26(6):764-72. PubMed PMID: 9850776.
Kuhn JE, Helmer TT, Dunn WR, Throckmorton V TW. Development and reliability testing of the frequency, etiology, direction, and severity (FEDS) system for classifying glenohumeral instability.
J Shoulder Elbow Surg. 2011 Jun;20(4):548-56. doi: 10.1016/j.jse.2010.10.027. PubMed PMID:
21277809; PubMed Central PMCID: PMC3095756.
Kuhn JE. A new classification system for shoulder instability. British Journal of Sports Medicine 2010;44:341-346.
Lebus GF 5th, Raynor MB, Nwosu SK, Wagstrom E, Jani SS, Carey JL, Hettrich CM, Cox CL, Kuhn JE; MOON Shoulder Group.. Predictors for Surgery in Shoulder Instability: A Retrospective Cohort Study Using the FEDS System. Orthop J Sports Med. 2015 Oct 8;3(10):2325967115607434. doi: 10.1177/2325967115607434. PubMed PMID: 26535377; PubMed Central PMCID: PMC4622292.
Liavaag S, Svenningsen S, Reikeras O, ym. The epidemiology of shoulder dislocations in Oslo.
Scand J Med Sci Sports 2011;21:e334–40.
Manske R, Ellenbecker T. CURRENT CONCEPTS IN SHOULDER EXAMINATION OF THE OVERHEAD ATHLETEInt J Sports Phys Ther. 2013 Oct; 8(5): 554–578.
Matthes G, Horvath V, Seifert J, ym. Oldie but goldie: Bristow-Latarjet procedure for anterior shoulder instability. J Orthop Surg (Hong Kong) 2007;15:4–8
Martin CT, Gao Y, Pugely AJ, Wolf BR. 30-day morbidity and mortality after elective shoulder arthroscopy: a review of 9410 cases. ). J Shoulder Elbow Surg. 2013 Dec;22(12):1667-1675.e1. doi:
10.1016/j.jse.2013.06.022. Epub 2013 Sep 21.
McFarland EG, Kim TK, Park HB et al. et al. The effect of variation in definition on the diagnosis of multidirectional instability of the shoulder. J Bone Joint Surg Am 2003;85-A:2138–44
Meraner D, Smolen D, Sternberg C et al. 10 Years of Arthroscopic Latarjet Procedure: Outcome and Complications. Indian J Orthop. 2019 Jan-Feb; 53(1): 102–110.
Mora M, Iban M, Heredia J et. all. Physical Exam and Evaluation of the Unstable Shoulder. Open Orthop J 2017; 11: 946–956.
Nourissant G, Kilinc AS, Werther JR, Doursounian L. A prospective, comparative, radiological and clinical study of the influence of the “Remplissage ”procedure on shoulder range of motion after stabilization by arthroscopic Bankart repair. Am J Sports Med 2011;39:2147-2152
Nordqvist A, Petersson CJ. Incidence and causes of shoulder girdle injuries in an urban population. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:107–12
Ono Y, Herreta DAD, Woodmass JM et al. Long-term outcomes following isolated arthroscopic Bankart repair: a 9- to 12-year follow-up. JSES Open Access. 2019 Oct; 3(3): 189–193.
Olds M, Ellis R, Donaldson K, Parmar P, Kersten P. Risk factors which predispose first-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2015 Jul; 49(14): 913–922.
Owens BD, Harrast JJ, Hurwitz SR, Thompson TL, Wolf JM. Surgical trends in Bankart repair—an analysis of data from the American Board of Orthopaedic Surgery certification examination. Am J Sports Med. 2011;39:1865–1869. doi: 10.1177/0363546511406869.
Paterson WH, Throckmorton TW, Koester M, Azar FM, Kuhn JE. Position and duration of immobilization after primary anterior shoulder dislocation: a systematic review and meta-analysis of the literature. J Bone Joint Surg Am. 2010;92(18):2924–33
Pajarinen J, Michelsson O, Björkenheim J-M. Olkanivelen sijoiltaanmeno ja siitä johtuva nivelen instabiliteetti. Suom Lääkäril 2003;58:5155–61.
Park MJ, Tjoumakaris FP, Garcia G, Patel A, Kelly JD. Arthroscopic remplissage with Bankart repair for the treatment of glenohumeral instability with Hill-Sachs defect. Arthroscopy
2011;27:1187-1194.
Purchase RJ, Wolf EM, Hobgood ER, Pollock ME, Smalley CC. Hill-Sachs remplissage: An arthroscopic solution for the engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2008;24:723-726.
Polyzois I, Dattani R, Gupta R et all. Traumatic First Time Shoulder Dislocation: Surgery vs Non- Operative Treatment. Arch Bone Jt Surg. 2016 Apr; 4(2): 104–108.
Robinson CM, Howes J, Murdoch H, Will E, Graham C. Functional outcome and risk of recurrent instability after primary traumatic anterior shoulder dislocation in young patients. J Bone Joint Surg Am 2006;88:2326–36.
Rollick NC, Ono Y, Kurji HM et al. Long-term outcomes of the Bankart and Latarjet repairs: a systematic review. Open Access J Sports Med. 2017; 8: 97–105.
Santiago FR, Martinez AM et all. Imaging of shoulder instability. Quant Imaging Med Surg. 2017 Aug; 7(4): 422–433.
Sauers EL, Borsa PA, Herling DE, Stanley RD. Instrumented measurement of glenohumeral joint laxity: reliability and normative data. Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc (2001) 9 :34–41 Shin SJ, Kim RG, Jeon YS, Kwon TH (2017) Critical Value of Anterior Glenoid Bone Loss That Leads to Recurrent Glenohumeral Instability After Arthroscopic Bankart Repair. Am J Sports Med 45: 1975-81.
Simonet WT, Melton LJ III, Cofield RH et al. Incidence of anterior shoulder dislocation in Olmsted County, Minnesota. Clin Orthop Relat Res 1984;186:186–91.
Sommaire C, Penz C, Clavert P, Klouche S, Hardy P, Kempf JF. Recurrence after arthroscopic Bankart repair: Is quantitative radiological analysis of bone loss of any predictive value? Orthop Traumatol Surg Res 2012;98:514–9.
Toolanen G1, Hildingsson C, Hedlund T, Knibestöl M, Oberg L. Early complications after anterior dislocation of the shoulder in patients over 40 years. An ultrasonographic and electromyographic study. Acta orthop Scand. 1993 Oct;64(5):549-52.
Visser CP, Coene LN, Brand R, Tavy DL. The incidence of nerve injury in anterior dislocation of the shoulder and its influence on functional recovery. A prospective clinical and EMG study. J Bone Joint Surg. 1999;81:679-685.
Virk MS, Manzo RL, Cote M, Ware JK, Mazzocca AD, Nissen CW, Shea KP, Arciero RA (2016) Comparison of Time to Recurrence of Instability After Open and Arthroscopic Bankart Repair Techniques. Orthop J Sports Med doi: 10.1177/2325967116654114
Voos JE, Livermore RW, Feeley BT, ym. Prospective evaluation of arthroscopic bankart repairs for anterior instability. Am J Sports Med 2010;38:302–7.
Widjaja AB, Tran A, Bailey M, Proper S. Correlation between Bankart and Hill-Sachs lesions in anterior shoulder dislocation. ANZ J Surg. 2006 Jun; ;76(6):436-8.
Zhu Y, Zhang J, Shen J, Jiang C. Arthroscopic Bankart repair combined with remplissage technique for the treatment of anterior shoulder instability with engaging Hill-Sachs lesion: A report of 49 cases with a minimum 2-year follow-up. Am J Sports Med 2011;39:1640-1647
Yang NP, Chen HC, Phan DV, et al. Epidemiological survey of orthopedic joint dislocations based on nationwide insurance data in Taiwan, 2000-2005. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:253 10.1186/1471-2474-12-253
