Osallistava johtajuus ja autonomia hoitotyössä – sairaanhoitajien ja hoitotyön johtajien arviointeja
Helmiina Savolainen Pro gradu –tutkielma Hoitotiede
Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos
22.11.2021
Itä-Suomen yliopisto, Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos
Hoitotiede: Hoitotyön johtaminen
Savolainen, Helmiina: Osallistava johtajuus ja autonomia hoitotyössä –sairaanhoitajien ja hoito- työn johtajien arviointeja
Pro gradu -tutkielma, 73 sivua, 4 liitettä (23 sivua)
Tutkielman ohjaajat, TtT, professori Tarja Kvist ja TtT, kliinisen hoitotyön asiantuntija Tarja Tervo- Heikkinen Kuopion yliopistollinen sairaala
Marraskuu 2021
Asiasanat: osallistava johtajuus, autonomia, erikoissairaanhoito, sairaanhoitaja, hoitotyön joh- taja
Osallistava johtajuus on henkilöstön ja hoitotyön johtajien yhteistyötä, jossa sairaanhoitajilla on ammattitaito sekä oikeus tehdä hoitotyötä ja ammattiaan koskevia, tietoon ja viestintään perus- tuvia päätöksiä. Osallistava johtajuus koostuu autonomiasta, jaetusta päätöksenteosta, ammatil- lisuudesta, näyttöön perustuvasta toiminnasta, jatkuvasta laadun parantamisesta sekä yhteis- työstä ja vaikutusmahdollisuuksista. Henkilöstölähtöinen, yhteistyöhön perustuva jaettu päätök- senteko on merkki organisaation huippuosaamisesta, joka saavutetaan kehittämällä, ohjaamalla ja valtuuttamalla henkilöstö löytämään paras tapa saavuttamaan organisaation tavoitteet ja ha- lutut tulokset.
Osallistavan johtajuuden tavoitteena on tehdä oikeita päätöksiä, oikeille henkilöille, oikeassa pai- kassa, oikeaan aikaan ja oikeaan tarkoitukseen. Sen avulla voidaan kehittää hoitotyön laatua, tie- toa sekä ammatillisuutta. Osallistava johtajuus parantaa yhteistyötä, henkilöstön rekrytointia sekä sitoutumista hoitotyöhön ja omaan organisaatioon. Sairaanhoitajien työtyytyväisyyteen osallistava johtajuus vaikuttaa parantamalla autonomiaa, ammatillista kehittymistä, päätöksen- tekoon osallistumista, reagointikykyä sekä laadukkaan hoitotyön perusteita.
Tutkielman tarkoituksena oli kuvata sairaanhoitajien ja hoitotyön johtajien arviointeja johtami- sesta ja autonomiasta erikoissairaanhoidon organisaatiossa vuosina 2018 ja 2021. Tutkielman tavoitteena oli tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää hoitotyön osallistavan johtajuuden kehittä- misessä hoitohenkilöstön työtyytyväisyyden lisäämiseksi sekä alan vetovoimaisuuden ja sitoutu- misen edistämiseen.
Aineisto kerättiin modifioidulla Nurse Engagement Survey (NES+) -kyselyllä vuosina 2018 ja 2021 yhdessä erikoissairaanhoidon organisaatiossa. Tässä tutkielmassa oli mukana NES+ -kyselyn osa- alueet johtaminen ja autonomia. Aineiston muodostivat kyselyyn vastanneet sairaanhoitajat (2018: n=1074 ja 2021: n=1742) ja hoitotyön johtajat (2018: n=279 ja 2021: n=152). Aineisto analy- soitiin tilastollisin menetelmin SPSS-ohjelmalla. Mittaria arvioitiin eksploratiivisella faktorianalyy- sillä. Tutkielman tulokset esitettiin ristiintaulukoinnilla ja muuttujien välisiä yhteyksiä tarkasteltiin Khiin neliö -testillä, Mann-Whitneyn U-testillä, Kruskal-Wallis-testillä sekä lineaarisella regressio- analyysillä.
Asteikolla yhdestä kuuteen, sairaanhoitajat ja hoitotyön johtajat arvioivat johtamisen keskiarvolla 3,51 vuonna 2018 ja 3,47 vuonna 2021. Autonomia arvioitiin keskiarvolla 3,76 vuonna 2018 ja 3,81 vuonna 2021. Sairaanhoitajat ja hoitotyön johtajat arvioivat parhaimmiksi johtajiensa velvol- lisuudentuntoisuuden ja oman itsenäisyyden potilaiden hoidossa. Heikoimmiksi arvioitiin organi- saation johdon arvostus hoitajien työpanokseen sekä johdon huomiointi sairaanhoitajien ehdo- tuksille. Arvioinnit eivät eronneet vuosien 2018 ja 2021 välillä. Työnkuvalla, työsuhteen tyypillä, korkeimmalla koulutusasteella, pääasiallisella työvuoron tyypillä sekä työsuhteen pituudella ha- vaittiin yhteys johtamisen ja autonomian arviointeihin. Työnkuva selitti taustamuuttujista voi- makkaimmin johtamisen ja autonomian arviointien vaihtelua.
Sairaanhoitajien ja hoitotyön johtajien käsitykset sekä kokemukset johtamisesta ja autonomiasta eroavat toisistaan. Organisaation avoin viestintä yhtenäistää näitä käsityksiä. Lisäksi organisaa- tion johdon on kiinnitettävä huomiota hoitajien työpanoksen arvostuksen osoittamiseen ja hoita- jien ehdotusten huomioimiseen. Osallistavan johtajuuden toteutumista eri organisaatioissa voi- daan mitata ja arvioida erilaisilla mittareilla.
University of Eastern Finland, Faculty of Health Sciences Department of Nursing Science
Nursing science: Nursing management and leadership
Savolainen, Helmiina: Shared governance and autonomy in nursing - evaluations by nurses and nurse leaders
Thesis, 73 pages, 4 appendices (23 pages)
Supervisors: PhD, professor Tarja Kvist and PhD, CNC Tarja Tervo-Heikkinen Kuopio University Hospital
November 2021
Keywords: shared governance, autonomy, specialized medical care, nurse, nurse leader
Shared governance is a collaboration between nurses and nurse leaders, in which nurses have the professional skills and the right to make informed and communicative decisions about nurs- ing and their profession. Shared governance consists of autonomy, shared decision-making, pro- fessionalism, evidence-based action, continuous quality improvement, and collaboration and empowerment. Personnel-oriented, collaborative shared decision-making is a sign of an organi- zation's excellence, and is achieved by developing, guiding, and empowering employees to find the best way to achieve the organization's goals and desired results.
The goal of shared governance is to make the right decisions, for the right people, in the right place, at the right time, and for the right purpose. It can be used to develop the quality,
knowledge, and professionalism of nursing. Shared governance improves collaboration, staff re- cruitment, and nurses' commitment to nursing and their own organization. Shared governance contributes to nurses' job satisfaction by improving autonomy, professional development, partic- ipation in decision-making, responsiveness, and the foundations for quality nursing.
The purpose of this study was to describe nurses' and nurse leaders' evaluations of manage- ment and autonomy in a specialist medical care organization in 2018 and 2021. The target of this
study was to produce information that can be utilized in the development of shared manage- ment in nursing to increase the job satisfaction of nursing staff and to promote the attractive- ness of and commitment to the field.
Research data were collected using a modified Nurse Engagement Survey (mNES) in 2018 and 2021 in one specialized nursing organization. This study included the mNES survey aspects of management and autonomy. The data consisted of the responses of nurses (2018: n=1074 and 2021: n=1742) and nurse leaders (2018: n=279 and 2021: n=152) who participated in the survey.
The data were analyzed using statistical methods with SPSS software. The measure was evalu- ated using exploratory factor analysis. The results of the study were presented by cross-tabula- tion and the connections between the variables were examined by the Pearson chi-square test, Mann-Whitney U test, Kruskal-Wallis test, and linear regression analysis.
On a scale of one to six, nurses and nurse leaders estimated management at an average of 3.51 in 2018 and 3.47 in 2021. Autonomy was estimated at an average of 3.76 in 2018 and 3.81 in 2021. Nurses and nurse leaders assessed their leaders' sense of duty and independence in the treatment of patients as best. The weakest assessment was made of the organization’s manage- ment's appreciation of nurses' work and the management's consideration of nurses' sugges- tions. Estimates did not differ between 2018 and 2021. Job description, type of employment rela- tionship, highest level of education, main type of shift, and length of employment was found to be related to management and autonomy assessments. Of the background variables, the job de- scription explained most strongly the variation in management and autonomy assessments.
The perceptions of nurses and nurse leaders, as well as their experiences of management and autonomy, differ. Open communication in the organization unifies these perceptions. In addi- tion, the management of the organization must pay attention to recognizing the value of nurses' contribution and considering nurses' suggestions. The realization of shared governance in differ- ent organizations can be measured and evaluated using different metrics.
Lyhenteet
AMK Ammattikorkeakoulu
ANCC American Nurses Credentialing Certer EFA Eksploratiivinen faktorianalyysi
HoiVerKe Hoitotyön vertaiskehittämisen verkosto HTK Hyvä tieteellinen käytäntö
IPG Index of Professional Governance
IPNG Index of Professional Nursing Governance kh Keskihajonta
KYS Kuopion yliopistollinen sairaala NES Nurse Engagement Survey -mittari
NES+ Modifioitu Nurse Engagement Survey -mittari PG Professional governance
SG Shared governance
TENK Tutkimuseettinen neuvottelukunta WHO World Health Organization
YAMK Ylempi ammattikorkeakoulu
Sisältö
1 Johdanto ... 7
2 Osallistava johtajuus ... 9
2.1 Osallistavan johtajuuden määritelmä ... 9
2.2 Osallistavan johtajuuden malli ... 12
2.2.1 Osallistavan johtajuuden roolit ... 13
2.2.2 Autonomia ja jaettu päätöksenteko ... 14
2.3 Osallistavan johtajuuden hyödyt ja tulokset ... 16
2.4 Sairaanhoitajien ja hoitotyön johtajien arviointeja osallistavasta johtajuudesta ja autonomiasta ... 17
2.4.1 Tiedonhaun kuvaus ... 17
2.4.2 Osallistavan johtajuuden toteutuminen ... 19
2.4.3 Autonomian toteutuminen osana osallistavaa johtajuutta ... 21
2.4.4 Osallistavaa johtajuutta ja autonomiaa edistävät ja estävät tekijät ... 23
2.5 Yhteenveto tutkielman lähtökohdista ... 29
3 Tutkielman tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset ... 31
4 Menetelmät ... 32
4.1 Kohderyhmä ... 32
4.2 Aineiston keruu ... 32
4.3 Nurse Engagement Survey © -mittari ja sen luotettavuus ... 33
4.4 Aineiston analyysi ... 36
5 Tulokset ... 41
5.1 Sairaanhoitajien ja hoitotyön johtajien ominaisuudet ... 41
5.2 Johtaminen vuosina 2018 ja 2021 sekä vuosien väliset erot ... 42
5.3 Johtamisen arviointeihin yhteydessä olevat tekijät ... 45
5.3.1 Johtamisen osatekijöiden arviointeihin yhteydessä olevat tekijät ... 48
5.3.2 Johtamisen arviointeja selittävät tekijät ... 49
5.4 Autonomia vuosina 2018 ja 2021 sekä vuosien väliset erot ... 52
5.5 Autonomian arviointeihin yhteydessä olevat tekijät ... 55
5.5.1 Autonomian osatekijöihin yhteydessä olevat tekijät ... 58
5.5.2 Autonomian arviointeja selittävät tekijät ... 59
5.6 Tulosten yhteenveto ... 62
6 Pohdinta ... 64
6.1 Keskeisten tulosten tarkastelu ... 64
6.2 Tutkielman eettisyys ... 70
6.3 Tutkielman luotettavuus ... 71
7 Johtopäätökset ja jatkotutkimusehdotukset ... 73
1 Johdanto
Sairaanhoitajat muodostavat 59 % koko maailman terveydenhuollon ammattilaisista. Vuonna 2018 arvioitiin maailmanlaajuisesti olevan puute lähes kuudesta miljoonasta sairaanhoitajasta.
Tämän globaalin ongelman korjaamiseksi tulisi vuoteen 2030 mennessä kaikkien maiden lisätä sairaanhoitajien määrää 8 % vuosittain. Sairaanhoitajilla on tärkeä rooli hoidon toteuttajina sekä terveyspalveluiden ylläpitäjinä. Henkilöstövaje rasittaa terveydenhuoltojärjestelmiä ja on riski palveluiden saatavuudelle sekä laadun ylläpitämiselle. (World Health Organization [WHO], 2020) Sairaanhoitajien työvoimapulaan vaikuttavat erityisesti eläköityminen, koulutuspaikkojen vähäi- syys ja heikko sitoutuminen hoitoalaan. Nämä heikentävät ammattitaitoisten sairaanhoitajien saatavuutta ja rekrytointeja. Hoitoalaan sitoutumista heikentäviä tekijöitä ovat muun muassa työehdot, työtaakka ja tuen puute. (Boamah ym., 2021) Työtyytyväisyys on yksi tekijä sairaanhoi- tajien sitoutumisessa hoitoalaan (WHO, 2020), ja hoitotyön johtamisella on yhteys sairaanhoita- jien työtyytyväisyyteen (Burke ym., 2017, Sanner-Stiehr ym., 2021, Nurmeksela, 2021).
Terveydenhuollon monimutkaisuus, taloudellinen epävakaus, resurssien puute ja muutosvauhti aiheuttavat haasteita johtamiselle (Broome & Marshall, 2020). WHO:n (2020) mukaan hoitotyön kehittyminen tulevaisuudessa vaatii vahvaa ammatillista hoitotyön johtamista, jossa hoitohenki- löstöllä on mahdollisuudet hyödyntää omaa johtamispotentiaaliaan sekä osallistua päätöksente- koon. Tulevaisuuden sosiaali- ja terveydenhuollon johtaminen rakentuu organisaation eri toimi- joiden vuorovaikutuksesta ja yhteistyöstä (Rissanen & Hujala, 2017). Tällaista jaettua päätöksen- tekoa ja ammatillista itsenäisyyttä eli autonomiaa tukevaa ja toteuttavaa johtamista kutsutaan osallistavaksi johtajuudeksi (Swihart & Hess, 2014). Osallistava johtajuus vaikuttaa sairaanhoita- jien työtyytyväisyyteen parantamalla autonomiaa, ammatillista kehittymistä, päätöksentekoon osallistumista, reagointikykyä sekä laadukkaan hoitotyön perusteita (Hess, 2004, Graham-Dicker- son ym., 2013, Cox Sullivan ym., 2017, Speroni ym., 2021).
Hoitotyön johtamisen merkitys alan vetovoiman säilyttämisessä ja riittävän työvoiman turvaami- sessa on huomioitu kansallisesti ja kansainvälisesti. WHO (2020) kehottaa kaikkia sosiaali- ja ter- veysalan toimijoita vahvistamaan hoitotyön johtajuutta. WHO:n yhtenä tavoitteena vuosille
2021–2025, sairaanhoitajien työtyytyväisyyden ja alan vetovoiman parantamiseksi, on lisätä osal- listavaa johtajuutta ja autonomiaa sosiaali- ja terveysalalla (WHO, 2021). WHO on myös julkaissut
”Nursing Now” -kampanjan, jonka tavoitteena on parantaa hoitotyön mielikuvaa ja asemaa maa- ilmanlaajuisesti. Kampanja käsittelee sairaanhoitajien vaikutusmahdollisuuksia työssään, ja sen tavoitteena on muun muassa rekrytoida sairaanhoitajia johtotehtäviin sekä parantaa heidän mahdollisuuttaan osallistua terveyspoliittiseen päätöksentekoon. (WHO, 2018)
Nykyään johtamiseen liittyvässä tutkimuksessa pyritään kiinnittämään huomiota asia- ja ihmis- lähtöisyyden yhdistämiseen sekä johtajan ja työntekijän väliseen yhteistyöhön. Hoitotyön johta- miseen tarvitaan jatkuvaa vuoropuhelua johtamisen teorian ja käytännön, koetun todellisuuden ja määritelmien sekä organisaatiossa vaikuttavien arjen johtajien ja tutkijoiden välillä. (Rissanen
& Hujala, 2017) Lisäksi tarvitaan muutosjohtajia uusien toimintamallien suunnitteluun, käyttöön- ottoon ja arviointiin. He vaikuttavat toiminnallaan muiden käsityksiin asioista, jotka ovat tärkeitä terveydenhuollon tulevaisuuden kannalta. (Broome & Marshall, 2020) Jotta voidaan paremmin ymmärtää hoitotyötä sen omassa toimintaympäristössään, tulisi arvioida osallistavan johtajuu- den ja autonomian toteutumista sekä hoitohenkilöstön käsityksiä siitä (Fischer ym., 2018, Pursio ym., 2021, Kanninen ym., 2021a). Tämän tutkielman tarkoituksena on kuvata sairaanhoitajien ja hoitotyön johtajien arviointeja johtamisesta ja autonomiasta erikoissairaanhoidon organisaa- tiossa vuosina 2018 ja 2021.Tutkielman tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää hoitotyön osallistavan johtajuuden kehittämisessä hoitohenkilöstön työtyytyväisyyden lisää- miseksi sekä alan vetovoimaisuuden ja sitoutumisen edistämiseen.
2 Osallistava johtajuus
2.1 Osallistavan johtajuuden määritelmä
Vuosikymmenien ajan sosiaali- ja terveysalalla on käyty keskustelua henkilöstön vaikutusmah- dollisuuksiin liittyvien käsitteiden merkityksistä ja arvoista sekä niiden yhteyksistä hoitotyöhön.
Vuonna 1975 Virginia Clealand havaitsi ensimmäiset osallistavan johtajuuden (shared gover- nance [SG], shared leadership, shared decision-making ja professional governance [PG]) raken- teet ja siitä lähtien osallistavaa johtajuutta on tarkasteltu erilaisten mallien, toimintojen ja tutki- musten avulla. (Porter-O’Grady, 2004) Osallistava johtajuus on ollut jo yli 40 vuotta tukemassa sairaanhoitajien rakenteellista vaikutusmahdollisuutta ja sitouttamassa sairaanhoitajia hoitotyö- hön (Hess, 2004, Porter-O’Grady & Clavelle, 2021).
Osallistavaan johtajuuteen liittyy käsitteellistä epäselvyyttä (Hess, 2004), joka ilmenee termien päällekkäisyytenä ominaisuuksien ja rakenteiden osalta. Termeihin liittyy myös periaatteellisia, toiminnallisia ja näkökulmallisia eroja (Porter-O’Grady, 2017). Swihartin ja Hessin (2014) kirjassa Shared Governance: A Practical Approach to Transform Professional Nursing Practice kuvataan Porter-O’Gradyn sanoin, että termit shared leadership ja shared decision-making ovat yleisesti osallistavan johtajuuden (SG) käyttöönottaneiden sairaaloiden käyttämiä termejä. Porter-O’Gra- dyn (2017) mukaan osallistavan johtajuuden (SG) periaatteet ja prosessit perustuvat ammatilli- sen johtajuuden (PG) rakenteisiin. Hess (2017) puolestaan mieltää osallistavan johtajuuden (SG) osaksi suurempaa kokonaisuutta, jota hän kutsuu ammatilliseksi johtajuudeksi (PG). Hess on myös kehittänyt kaksi ammatillista johtajuutta mittaavaa mittaria: Index of Professional Nursing Governance (IPNG) ja Index of Professional Governance (IPG). Nämä mittarit ovat yleisimmät ja pätevimmät käytössä olevat mittarit arvioimaan organisaation ammatillista johtajuutta, johon sisältyy osallistava johtajuus. (Hess, 2017, Kanninen ym., 2021a)
Osallistava johtajuus oli käsitteenä toimintamallin käyttöönoton alkuaikoina helpommin lähestyt- tävä kuin käsite ammatillinen johtajuus (Porter-O’Gradyn, 2017). Osallistavan johtajuuden sano-
taan ajansaatossa kehittyneen vastaamaan ammatillisen johtajuuden rakenteita ja ominaisuuk- sia (Clavelle & Porter-O’Grady, 2016), joten nyt on oikea aika siirtyä käyttämään termiä ammatilli- nen johtajuus (PG) termin osallistava johtajuus (SG) tilalla. Muutos osallistavasta johtajuudesta ammatilliseen johtajuuteen ei kuitenkaan ole vain terminologinen vaihdos vaan myös muutos hoitotyön johtajuudessa (Porter-O’Grady, 2017). Ammatillisen johtajuuden kuvataan rakentuvan osallistavan johtajuuden pohjalle ja parantavan niitä epäkohtia, joita osallistavaan johtajuuteen jäi. Ammatillinen johtajuus voi kehittää organisaation toimivuutta, ammatillista velvoitetta sekä tasa-arvoisten suhteiden ja päätöksenteon rakentumista. Organisaatioiden on aika siirtyä näistä vanhentuneista rakenteista kohti nykyaikaisia hoitotyön johtamismalleja, jotka sisältävät amma- tillisen johtajuuden periaatteet. (Porter-O’Grady & Clavelle, 2021, Kanninen ym., 2021a)
Porter-O’Gradyn ja Clavellen (2021) mukaan osallistavasta johtajuudesta ollaan siis siirtymässä kohti ammatillista johtajuutta sekä käsitteellisesti että toiminnallisesti, mutta Hessin (2017) mie- lestä kyse on vain terminologisesta sekavuudesta, jossa kaikki esitetyt ammatillisen johtajuuden ominaisuudet ovat jo luontaisesti osana osallistavan johtajuuden rakennetta. Ammatillinen joh- tajuus kuvataan vastuullisuudeksi, ammatilliseksi velvollisuudeksi, yhteistyösuhteiksi ja tehok- kaaksi päätöksenteoksi (Clavelle & Porter-O’Grady, 2016). Hess pohtii, eikö nämä kaikki ole osa osallistavaa johtajuutta? (Hess, 2017).
Tässä tutkielmassa käsite osallistava johtajuus sisältää neljä englanninkielisessä tutkimuskirjalli- suudessa käytettyä termiä: shared governance (SG), shared leadership, shared decision-making ja professional governance (PG) sekä kolme suomenkielisessä kirjallisuudessa käytettyä termiä:
osallistava johtajuus, jaettu päätöksenteko ja jaettu johtajuus. Käsitteiden yhtäläisyyksiin tai eroi- hin ei tässä tutkielmassa oteta kantaa.
Osallistava johtajuus on henkilöstön ja hoitotyön johtajien yhteistyötä, jossa sairaanhoitajilla on ammattitaito sekä oikeus toteuttaa hoitotyötä ja ammattiaan koskevia, tietoon ja viestintään pe- rustuvia päätöksiä toiminnan keskiössä (Porter-O’Grady, 2004, Swihart & Hess, 2014). Osallistava johtajuus on innovatiivinen organisaatiomalli, joka antaa sairaanhoitajilla mahdollisuuden hallita
toimintaansa ja laajentaa vaikutusvaltaansa (Hess, 2004). Osallistava johtajuus ei ole vain henki- löstöä osallistava johtamismalli, vaan vastuullisuuteen perustuva johtamisjärjestelmä ammatti- taitoisille työntekijöille. Malli pohjautuu auktoriteettiin, autonomiaan ja toiminnan hallintaan.
(Porter-O’Grady, 1987) Osallistava johtajuus kokoaa organisaation yhteen ja muokkaa hoitotyötä toiminnan kautta. Se tarjoaa hoitotyön ammattilaisille ympäristön, jossa he pääsevät osallisiksi kollegiaaliseen johtajuuteen ja yhteistyökumppanuuteen. (Swihart & Hess, 2014)
Osallistava johtajuus koostuu autonomiasta, jaetusta päätöksenteosta, ammatillisuudesta, näyt- töön perustuvasta toiminnasta, jatkuvasta laadun parantamisesta sekä yhteistyöstä ja vaikutus- mahdollisuuksista (Swihart & Hess, 2014, Speroni ym., 2021). Osallistavan johtajuuden rakenteet ja prosessit ovat erilaiset jokaisessa organisaatiossa, joten sen määrittely on haastavaa (Hess, 2004, Kanninen ym., 2021b). Osallistava johtajuus sopii erilaisiin sosiaalisiin ja kulttuurisiin olo- suhteisiin, joissa organisaatiot pyrkivät soveltamaan osallistavan johtajuuden periaatteita ja ra- kenteita saavuttaakseen hoitotyön huippuosaamisen (Porter-O’Grady, 2004). Organisaatiot, jotka toteuttavat osallistavaa johtajuutta tekevät usein rakenteellisia muutoksia (Hess, 2004).
Osallistavassa johtajuudessa keskitytään tavoitteiden saavuttamiseen sekä ammattitaidon ja po- tilashoidon parantamiseen (Hess, 2017). Henkilöstölähtöinen, yhteistyöhön perustuva jaettu päätöksenteko on merkki organisaation huippuosaamisesta. American Nurses Credentialing Center (ANCC) Magnet Recognition Program ® -ohjelma tunnustaa osallistavan johtajuuden ar- vot ja järjestelmät sekä henkilöstölle annetun vastuun yhdeksi pääteemakseen. (ANCC Magnet Recognition Program ®, 2021) Tulevaisuuden huippuosaamiselle luodaan perusta ja edellytykset vaikutusvaltaisella ja sitoutuneella ammattiyhteisöllä (Porter-O’Grady, 2011). Tämä huippuosaa- minen saavutetaan kehittämällä, ohjaamalla ja valtuuttamalla henkilöstö löytämään paras tapa saavuttamaan organisaation tavoitteet ja halutut tulokset (ANCC Magnet Recognition Program ®, 2021).
2.2 Osallistavan johtajuuden malli
Osallistavan johtajuuden (kuvio 1) ominaisuuksia, joilla tuetaan autonomiaa ja jaettua päätök- sentekoa ovat kumppanuus, oikeudenmukaisuus, vastuullisuus sekä palvelun hallinta (Swihart &
Hess, 2014). Autonomia ja jaettu päätöksenteko edistävät hoitotyön ammatillista toimintaa, jonka osatekijöitä osallistava johtajuus jäsentää (Porter-O’Grady, 2004).
Kuvio 1. Osallistavan johtajuuden avulla edistetään ammatillista toimintaa ja saavutetaan tavoi- tellut tulokset.
2.2.1 Osallistavan johtajuuden roolit
Osallistava johtajuus edellyttää kollegiaalisuutta, kumppanuutta ja yhteistyötä (Swihart & Hess, 2014). Sairaanhoitajilla on hoitotyön johtajien kanssa tasavertainen asema, jotta he voivat osallis- tua ammatilliseen toimintaan vaikuttaviin päätöstentekoprosesseihin (Hess, 2004). Osallista- vassa johtajuudessa henkilöstöllä on korkea osallisuus, joka näkyy henkilöstön ja johdon yhtei- senä sekä vastuullisena päätöksentekona synergisessä työympäristössä (Swihart & Hess, 2014), jossa auktoriteetti perustuu määriteltyihin toimintoihin, eikä henkilöihin (Porter-O’Grady, 1987).
Osallistavassa johtajuudessa luodaan yhteiset tarkoitukset ja tavoitteet omaan hallinta-alaan (Swihart & Hess, 2014) ja määritellään päätöksentekoon osallistuvien hoitohenkilöiden vastuut, roolit ja hallinta-alueet potilashoitoon liittyvissä toiminnoissa. Sairaanhoitajat koordinoivat, integ- roivat ja edistävät moniammatillisuutta sekä potilaan ja hoitohenkilöstön välisiä suhteita. (Porter- O’Grady, 2011) Lisäksi osallistava johtajuus edellyttää moniammatillista yhteistyötä (Hess, 2017), jossa yhteistyökumppaneiden roolien ymmärtäminen on välttämätöntä onnistuneiden suhtei- den luomiselle (Swihart & Hess, 2014). Osallistava johtajuus siis edellyttää päätösten jakautu- mista eri ammateille sekä vastuullisuuteen ja rooleihin perustuvan hoitotyön kollektiivisuutta (Porter-O’Grady, 2011).
Osallistava johtajuus on prosessi, jossa hoitotyön johtajilla on selkeä visio tämän voimaannutta- van prosessin muutosjohtamisesta (McMahon, 1992). Käyttäytymisen muutos tai muutoksen yl- läpitäminen edellyttää vahvaa infrastruktuuria, jossa organisaation johtamisrakenteet muotoil- laan ja jäsennellään uudestaan tukemaan hoitotyöntekijöiden aktiivista ja sitoutunutta osallistu- mista toiminnan kehittämiseen ja ylläpitoon (Porter-O’Grady, 2011). Osallistavan johtajuuden menestyminen organisaatiossa edellyttää hoitotyön johtajilta ymmärrystä uudesta johtamismal- lista (Porter-O’Grady, 2011) sekä kykyä siirtää ja mahdollistaa valta sekä vastuu päätöksenteosta sairaanhoitajille (Porter-O’Grady, 2004). Hoitotyön johtajien rooli on helpottaa, integroida ja koordinoida osallistavaa johtajuutta sekä sen ylläpitoon ja kehitykseen tarvittavia resursseja (Porter-O’Grady, 1987). Lisäksi hoitotyön johtajien rooli on tarjota menestyksen edellyttämä tuki, kannustus, koulutus ja rajat (Swihart & Hess, 2014). Hoitotyön johtajilta osallistava johtajuus edellyttää henkilöstön sitouttamista, vastuun jakamista ja henkilöstölähtöisen päätöksenteon ja
toimintamallin luomista (Porter-O’Grady, 2011) sekä johdonmukaisuutta päätöksentekomallin ja johtamiskäyttäytymisen välillä (Porter-O’Grady, 2004).
Sairaanhoitajien rooli osallistavassa johtajuudessa on toteuttaa hoitotyötä sekä ryhtyä toimiin sen jatkuvuuden varmistamiseksi (Porter-O’Grady, 1987). Osallistava johtajuus tarkoittaa sairaan- hoitajille ammatillisia toimintoja, vastuuta sekä autonomiaa (Porter-O’Grady, 2004), jossa asian- tuntemus ja tietämys ohjaa heidän toimintaansa (Hess, 2004). Sairaanhoitajilla on tieto potilas- ryhmistä ja he voivat tunnistaa hoitoprosessien edistäjiä ja estäjiä. Näiden avulla organisaatio optimoida tehokkuuden ja resurssit, tarjotakseen turvallista ja laadukasta, potilaiden tarpeita täyttävää, hoitoa. (Kutney-Lee ym., 2016) Osallistavaan johtajuuteen kuuluu sairaanhoitajien vas- tuullisuus, joka tarkoittaa oman toiminnan arvioimista ja pohtimista (Swihart & Hess, 2014). Sai- raanhoitajien työtä ja päätöksentekoa tukevat erilaiset hoitoalan standardit, laadunvarmistus- ja vertaisarviointiprosessit, koulutukset, tietolähteet ja hoitotyön johtajien asettamat säännöt ja re- surssit (Porter-O’Grady, 1987, Hess, 2004). Osallistavassa johtajuudessa sairaanhoitajilla on vas- tuu ammatilliseen toimintaan, laatuun ja koulutuksiin liittyvistä päätöksistä (McMahon, 1992).
Lisäksi sairaanhoitajilla on kyky osallistua päätöksentekoon omaa ammattiaan, ammatillista toi- mintaansa ja potilashoitoa koskevissa asioissa sekä kyky osallistua ammatillisen toiminnan stan- dardien kehittämiseen ja laadunvarmistukseen. Sairaanhoitajilta edellytetään myös asiantunte- via konfliktinratkaisu- ja neuvottelutaitoja. (Hess, 2004)
2.2.2 Autonomia ja jaettu päätöksenteko
Osallistavan johtajuuden, autonomian ja ammatillisen toiminnan välillä on vahva suhde (Porter- O’Grady, 2004), joka ilmenee sairaanhoitajien ammatilliseen autonomiaan liittyvien neljän tee- man avulla. Nämä teemat ovat osallistava johtajuus, ammattitaito, monialainen ja moniammatil- linen yhteistyö sekä terve työympäristö (Pursio ym., 2020). Käsitteenä autonomia on omiin arvoi- hin ja uskomuksiin perustuvien päätösten ja toimintojen tekemistä vastuullisissa työtilanteissa (Skår, 2008). Sairaanhoitajien ammatillinen autonomia tarkoittaa kykyä tehdä itsenäisiä päätök- siä sekä hyödyntää omaa ammatillista osaamista. Itsenäinen päätöksenteko sisältää muun mu- assa päätöksenteon sekä vastuun potilaan hoitoon liittyvistä asioista, työvuorosuunnittelusta, ongelmanratkaisusta sekä yksikön toimintaan liittyvistä asioista. (Pursio ym., 2020) Päätösten on
oltava hoitotyön laatustandardien mukaisia ja niiden on vaikutettava positiivisesti suunniteltui- hin tuloksiin (Porter-O’Grady & Clavelle, 2021). Potilaan hoidossa sairaanhoitajien autonomia il- menee hoidon hallitsemisena, oikein toteutettuna hoitona, potilaan hoitoon liittyvien päätösten tekemisenä sekä kokonaisvaltaisena näkemyksenä (Skår, 2008). Sairaanhoitajien autonomia klii- nisessä päätöksenteossa on tärkeää potilasturvallisuuden, hoidon laadun sekä työtyytyväisyyden takia (Maharmeh, 2017). Osallistava johtajuus on lisännyt sairaanhoitajien vaikutusmahdollisuuk- sia ja vastuullisuutta hoitotyöstä, mutta täyttä autonomiaa sillä ei ole saavutettu (Porter-O’Grady
& Clavelle, 2021).
Sairaanhoitajien halu osallistua päätöksentekoon on globaali, eikä se katso maantieteellisiä ra- joja, etnisyyttä tai kulttuuria (Yi ym., 2015). Sairaanhoitajat arvostavat mahdollisuutta osallistua päätöksentekoon sekä saada äänensä kuuluviin sairaalan tai yksikön toiminnan suunnittelussa (Cheung & Ching, 2014). Sairaanhoitajat kokevat päätöksentekoon osallistumisen voimaannutta- vana. Se parantaa luottamusta ja kunnioitusta organisaation johtoa kohtaan sekä lisää yhteen- kuuluvuudentunnetta. (Graham-Dickerson ym., 2013)
Autonomian edistäminen on sekä hoitotyön johtajien että sairaanhoitajien vastuulla (Maharmeh, 2017). Koulutus ja kokemus ovat tärkeitä tekijöitä lisäämään sairaanhoitajien autonomiaa (Ma- harmeh, 2017), sillä itsenäinen päätöksenteko edellyttää sairaanhoitajalta hoitotyön hallitse- mista. Autonomia edellyttää potilaan tuntemista, asiantuntijuutta, luottamusta, rohkeutta ja itse- luottamusta tehdä hoitoon liittyviä päätöksiä. (Skår, 2008) Ammatillisen toiminnan kehittäminen edellyttää valtuuksia (Hess, 2004, Skår, 2008), joita hoitotyön johtajien ja sairaanhoitajien on opit- tava jakamaan esimerkiksi työvuorosuunnittelussa (McMahon, 1992). Autonomian ja jaetun pää- töksenteon edistämiseksi sairaanhoitajien tulee voida vaikuttaa ja osallistua henkilöstöä koske- vaan päätöksentekoon muun muassa palkkaamisissa, ylennyksissä ja irtisanomisissa sekä suori- tuskyvyn arvioinnissa, kurinpitotoimissa, palkoissa ja etuuksissa sekä uusien tehtävien luomi- sessa. Ammatillisen toiminnan kehittämisen ja siihen tarvittavien resurssien suunnittelun ohella sairaanhoitajat osallistuvat yhteisten tavoitteiden asettamiseen. (Hess, 2004)
2.3 Osallistavan johtajuuden hyödyt ja tulokset
Osallistavan johtajuuden hyödyt kiteytyvät viiteen teemaan: oikeita päätöksiä, oikeille henkilöille, oikeassa paikassa, oikeaan aikaan ja oikeaan tarkoitukseen. Sen avulla voidaan kehittää hoito- työn toimintoja, laatua, pätevyyttä ja tietoa. (Porter-O’Grady, 2019) Osallistavan johtajuuden etuja ovat tietoon perustuva toiminta sekä suora viestintä ja henkilöstön korkea osallisuus. Osal- listava johtajuus yhdistää henkilöstön ja johdon vastuullisuuden, auktoriteetin sekä oikeudenmu- kaisuuden. Synerginen ja kollegiaalinen työympäristö, jossa yhteistyön ja kumppanuuden avulla saavutetaan yhteiset tavoitteet ja päämäärät ovat myös osallistavan johtajuuden tuomia hyötyjä.
(Swihart & Hess, 2014)
Osallistavan johtajuuden määritelmät, mallit, rakenteet ja periaatteet vaihtelevat, mutta saavute- tut tulokset ovat yhdenmukaisia (mm. Hess 2004, Porter-O’Grady, 2011, Kutney-Lee ym., 2016, Swihart & Hess, 2014, Kanninen ym., 2021a). Osallistava johtajuus parantaa yhteistyötä ja henki- löstön rekrytointia (Hess, 2011). Lisäksi osallistava johtajuus sitouttaa sairaanhoitajia hoitotyö- hön ja omaan organisaatioonsa (Hess 2004, Porter-O’Grady, 2011, Kutney-Lee ym., 2016, Kanni- nen ym., 2021a), joka vähentää sairaanhoitajien työtyytymättömyyttä ja työuupumusta. Vaihtu- vuuden väheneminen myös lisää kustannussäästöjä. (Kutney-Lee ym., 2016)
Sairaanhoitajien työtyytyväisyyteen (Hess, 2004, Graham-Dickerson ym., 2013, Speroni ym., 2021) osallistava johtajuus vaikuttaa parantamalla autonomiaa, ammatillista kehittymistä, pää- töksentekoon osallistumista, reagointikykyä sekä laadukkaan hoitotyön perusteita (Hess, 2004, Speroni ym., 2021). Osallistava johtajuus ja parempi työtyytyväisyys näkyy hoitotyön laadun, työ- ja potilastulosten sekä potilasturvallisuuden parantumisena (Hess, 2004, Graham-Dickerson ym., 2013, Swihart & Hess, 2014, Kutney-Lee ym., 2016). Lisäksi osallistava johtajuus parantaa sai- raanhoitajien osaamista ja tuottavuutta (Hess, 2011). Organisaatioissa, joissa on käytössä osallis- tavan johtajuuden malli, on todettu vähemmän potilaiden kaatumisia, painehaavoja sekä hoi- toon liittyviä infektioita, esimerkiksi virtsatiekatetreihin liittyviä infektioita (Speroni ym., 2021). Pa- rantunut potilasturvallisuus vaikuttaa myös organisaation kustannuksiin lyhentämällä hoitoai- koja ja vähentämällä virheiden korjaamiseen kuluvia kustannuksia (Kutney-Lee ym., 2016).
2.4 Sairaanhoitajien ja hoitotyön johtajien arviointeja osallistavasta johtajuu- desta ja autonomiasta
2.4.1 Tiedonhaun kuvaus
Kirjallisuushaut osallistavasta johtajuudesta ja autonomiasta tehtiin neljästä tietokannasta, Cinahl, PubMed, Scopus ja Medic. Tiedonhakuprosessi esitetään kuviossa 2. Hakulauseke (nurs*
AND "hospital" AND ("shared leadership" or "shared management" or "shared governance" or
"shared decision-making" or "professional governance" or "professional autonom*" or "clinical autonomy")) sekä (johtaminen OR autonomia AND hoitotyö*) muodostuivat koehakujen avulla.
Haun rajauksina olivat julkaisuväli 2017–2021, suomen tai englannin kieli, julkaistu vertaisarvioi- dussa lehdessä sekä tiivistelmä saatavilla. Tutkielmaan valikoitui 15 tieteellistä tutkimusta (liite 1).
Sairaanhoitajien ja hoitotyön johtajien kokemuksia ja käsityksiä osallistavasta johtajuudesta ja autonomiasta sekä niiden toteutumisesta on tutkittu paljon (mm. Cox Sullivan ym., 2017, Fischer ym., 2018, Chung ym., 2019, Promes & Barnason, 2021, Kanninen ym., 2021a). Viiden viimeisen vuoden aikana aihetta käsitteleviä tutkimuksia on tehty Yhdysvalloissa (n=5), Lähi-idässä (n=4), Euroopassa (n=4) sekä Aasissa (n=2). Tutkimusmenetelminä on käytetty haastatteluja (n=4), kyse- lytutkimuksia (n=10) ja yksi monimenetelmätutkimus, jossa oli yhdistetty sekä haastattelu että asiakirjatutkimus. Osallistavan johtajuuden ja autonomian toteutumisen, kokemusten ja käsitys- ten lisäksi on tutkittu hoitohenkilöstön taustatekijöiden, kuten iän, koulutuksen, työkokemuksen, työnkuvan tai aikaisemman kokemuksen osallistavasta johtajuudesta tai erilaisiin neuvostoihin osallistumisen yhteyttä vastaajien arviointeihin osallistavasta johtajuudesta ja autonomiasta.
Tutkimusten tarkoituksena on ollut myös selvittää osallistavaa johtajuutta ja autonomiaa edistä- viä sekä estäviä tekijöitä.
Kuvio 2. Tiedonhakuprosessi.
2.4.2 Osallistavan johtajuuden toteutuminen
Suomalaiseen kyselytutkimukseen (Kanninen ym., 2021a) vastanneista sairaanhoitajista suurin osa arvioi organisaationsa olevan pääosin johdon/hallinnon johtamaa, jossa hoitohenkilöstöllä on jonkin verran mahdollisuutta osallistua päätöksentekoon. Kolmasosa kyselyyn vastanneista sairaanhoitajista, joilla oli työkokemusta yli viisi vuotta, arvioivat organisaationsa johtamismallin olevan perinteinen johtamistyyli, jossa sairaanhoitajilla ei ollut lainkaan tai vain vähän mahdolli- suutta osallistua päätöksentekoon. Merkittävä havainto oli, että 12 %-30 % sairaanhoitajia korke- amman koulutusasteen omaavista henkilöistä, kuten hoitotyön johtajista ja asiantuntijoista, joilla oli yli viiden vuoden työkokemus, arvioivat organisaationsa johtamismallin olevan henkilöstön johtamaa ja johtajien tukemaa osallistavaa johtajuutta.
Sairaanhoitajien ja hoitotyön johtajien osallistumista päätöksentekoon sekä heidän asetta-
maansa tavoitetta osallistumisesta on tutkittu paljon (Ugur ym., 2017, Promes & Barnason, 2021, Fischer ym., 2018). Tutkimusten mukaan päätöksenteko ei jakaudu tasaisesti sairaanhoitajien ja hoitotyön johtajien välillä, vaan hoitotyön johtajat osallistuvat enemmän päätöksentekoon kuin sairaanhoitajat (Fischer ym., 2018, Khraisat ym., 2020). Hoitotyön johtajat myös arvioivat sairaan- hoitajien osallistuvan enemmän päätöksentekoon kuin sairaanhoitajat itse, eikä hoitotyön johta- jat olleet täysin tietoisia sairaanhoitajien todellisesta tai tavoitetasosta päätöksentekoon osallis- tumisessa (Fischer ym., 2018). Yleisesti sairaanhoitajat toivoisivat enemmän mahdollisuutta osal- listua päätöksentekoon (Ugur ym., 2017, Fischer ym., 2018, Promes & Barnason, 2021) ja olivat jopa tyytymättömiä mahdollisuuksiinsa siinä. Hoitotyön johtajat eivät täysin ymmärrä tätä sai- raanhoitajien tyytymättömyyttä. (Fischer ym., 2018) Sairaanhoitajat kokevat, ettei heillä ole riittä- vää hallintaa omasta kliinisestä työstään, eikä henkilöstöön liittyvistä asioista (Khraisat ym., 2020).
Tutkimusten mukaan osa-alueita, joilla sairaanhoitajat tavoittelevat enemmän mahdollisuutta osallistua päätöksentekoon ovat henkilöstöhallinto, rekrytointi, lisätyövoiman käyttöön liittyvät asiat, muut hallinnolliset asiat sekä yhteistyö (Ugur ym., 2017, Promes & Barnason, 2021). Sai- raanhoitajat kaipaavat myös enemmän tukea päätöksentekoon (Ugur ym., 2017, Promes & Bar-
nason, 2021), vaikka he raportoivatkin mahdollisuudesta saada organisaatiota ja hoitotyötä kä- sittelevää lisätietoa päätöstensä tueksi (Khraisat ym., 2020, Kanninen ym. 2021a). Tyytyväisimpiä sairaanhoitajat olivat osallistumisesta päätöksentekoon, joka käsitteli työvuorosuunnittelua, hen- kilöstön konfliktienratkaisua ja yksikön toimintoja (Promes & Barnason, 2021).
Tutkimuksista ilmenee ristiriitaisia tuloksia sairaanhoitajien mahdollisuuksista osallistua päätök- sentekoon eri osa-alueilla. Kannisen ym. (2021) sekä Promesin ja Barnasonin (2021) mukaan hoi- tohenkilökunnalla on mahdollisuus vaikuttaa hoitotyöhön liittyviin asioihin, kuten hoitokäytän- töihin. Lisäksi sairaanhoitajilla on mahdollisuus asettaa toiminnalleen tavoitteita ja osallistua on- gelmanratkaisuun. Saudi-Arabiassa tehdyssä tutkimuksessa sairaanhoitajat kuitenkin arvioivat heillä olevan vain rajallinen mahdollisuus osallistua ammatilliseen toimintaan liittyvään päätök- sentekoon. Lisäksi sairaanhoitajien mielestä tavoitteiden asettaminen ja ongelmanratkaisu on pääosin hoitotyön johtajien tehtäviä (Khraisat ym. 2020).
Iän yhteydestä osallistavaan johtajuuteen on ristiriitaisia tuloksia. Iällä on havaittu yhteys osallis- tavaan johtajuuteen (Cox Sullivan ym., 2017) ja jaettuun päätöksentekoon osallistumiseen (Ugur ym., 2017). Kuitenkaan Promes ja Barnason (2021) eivät tutkimuksessaan havainneet iän yh- teyttä päätöksentekoon osallistumiseen. Yhdysvaltalaisilla sairaanhoitajilla on havaittu positiivi- nen lineaarinen yhteys iän ja päätöksentekoon osallistumisen välillä, kun taas Turkin sairaanhoi- tajilla on havaittu negatiivinen lineaarinen yhteys iän ja päätöksentekoon osallistumisen välillä (Ugur ym., 2017). Hoitotyön johtajat arvioivat, että nuoret ja vähemmän kokeneet sairaanhoitajat ottavat muita enemmän osaa osallistavaan johtajuuteen (Cox Sullivan ym., 2017).
Työnkuvalla ja hoitotyön johtamismallin arvioinnilla on todettu yhteys. Hoitotyön johtajat ja kor- keammin koulutetut arvioivat johtamisen olevan enemmän henkilöstölähtöistä kuin sairaanhoi- tajat arvioivat. (Fischer ym., 2018, Kanninen ym., 2021a) Näiden tulosten kanssa poikkeava ha- vainto on Saudi-Arabiassa tehdyssä tutkimuksessa, jossa ei havaittu eroa sairaanhoitajien ja hoi- totyön johtajien arvioinneissa osallistavan johtajuuden toteutumisesta (Khraisat ym., 2020). Osal- listuminen päätöksentekoon korreloi merkitsevästi työkokemuksen ja aikaisemman kokemuksen osallistavasta johtajuudesta kanssa (Fischer ym., 2018). Vastaavasti Promes ja Barnason (2021)
eivät tutkimuksessaan havainneet työkokemuksen yhteyttä päätöksentekoon osallistumiseen.
Koulutuksella ei ole todettu yhteyttä päätöksentekoon osallistumisen kanssa (Fischer ym., 2018, Promes & Barnason, 2021). Sairaanhoitajien osallistuminen päätöksentekoon arvioitiin korkeam- maksi, mikäli henkilö oli osallistunut erilaisiin neuvostoihin (Promes & Barnason, 2021). Näiden lisäksi kulttuurisilla tekijöillä voi olla yhteys päätöksentekoon osallistumisen kanssa (Ugur ym., 2017).
2.4.3 Autonomian toteutuminen osana osallistavaa johtajuutta
Sairaanhoitajien autonomialla on yhteys työtyytyväisyyteen, organisaatioon sitoutumiseen sekä työsuorituksiin. Lisäksi on viitteitä autonomian yhteydestä sairaanhoitajien työstressin sekä työ- uupumuksen vähentymiseen. (Labrague ym., 2018) Kyselyssä, johon vastasi sairaanhoitajia ja pe- rushoitajia, tutkittiin heidän tyytyväisyyttään työpaikan autonomiaan. Yli puolet kyselyyn vastan- neista koki, että heille annettu vastuutaso vastaa heidän työnkuvaansa ja lähes kaikkien vastaa- jien mielestä työ on riittävän haastavaa sekä monipuolista. Lisäksi vastaajista yli puolet oli sitä mieltä, että heillä on hyvät mahdollisuudet kehittyä urallaan. (Gray ym., 2018)
Sairaanhoitajat tunnistavat autonomiasta kuusi teemaa: itsenäinen työskentely, tiimityö, amma- tilliset tiedot ja taidot, autonomiaan osallistuminen, autonomian rajat ja autonomian kehittämi- sen edellyttämä tuki. Sairaanhoitajat mieltävät autonomian kliiniseksi hoitotyöksi omassa työyk- sikössään, mutta he eivät miellä osaksi suurempaa ammatillista kontekstia tai integroiduksi osaksi hoitotyötä. (Oshodi ym., 2019) Sairaanhoitajien mielestä autonomia tarkoittaa valmiutta toimia omasta aloitteesta, joko yksin tai tiimissä (Oshodi ym., 2019). Kyselytutkimukseen vastan- neista sairaanhoitajista yli puolet oli sitä mieltä, että heillä on vapaus tehdä töitä parhaaksi kat- somallaan tavalla, mutta 30 % vastanneista oli asiasta eri mieltä (Gray ym., 2018).
Osallistuminen hoitotyön suunnitteluun ja kehittämiseen sekä mielipiteiden huomioiminen pää- töksenteossa ovat sairaanhoitajien kuvailemana osa autonomiaa (Setoodegan ym., 2019). Sai- raanhoitajat kokevat autonomian olevan myös potilaiden ja hoitohenkilöstön oikeuksien tuke- mista (Setoodegan ym., 2019) sekä omien arvojen mukaan toimimista (Maharmef, 2017). Auto- nomia edellyttää vastuun ottamista tehdyistä toimista ja päätöksistä sekä niiden tuloksista
(Oshodi ym., 2019). Sairaanhoitajat arvioivat, että annettu vastuu on positiivinen asia ja he naut- tivat siitä (Gray ym., 2018). Autonomia liitetään myös käsitykseen riskin ja epävarmuuden lisään- tymisestä omassa työssään (Oshodi ym., 2019). Autonomisen päätöksenteon tärkeys tunniste- taan sekä jokapäiväisissä rutiineissa että poikkeustilanteissa. Sairaanhoitajien mielestä autono- mian toteuttaminen edellyttää sovittujen rajojen sisällä työskentelyä, mutta sen lisäksi tulee tie- tää, kuinka näiden rajojen ulkopuolella toimitaan. Nämä rajat tarkoittavat erilaisia käytäntöjä, oh- jeita ja protokollia, jotka tukevat sairaanhoitajien autonomiaa. (Oshodi ym., 2019)
Autonomia koetaan oikeudeksi tehdä potilaan hoitoon liittyviä päätöksiä, jotka pohjautuvat työn- tekijöiden tietoon, kokemukseen ja ammatilliseen vastuullisuuteen (Setoodegan ym., 2019). Sai- raanhoitajat kuvaavat autonomian edellyttävän hoitotyön ammattitaitoa, jotta voidaan tehdä klii- niseen arvioon ja tietoon sekä näyttöön perustuvaan toiminaan perustuvia päätöksiä (Oshodi ym., 2019). Sairaanhoitajat kokevat, että heillä on vastuu oman ammatillisen tietotaidon ja am- mattitaidon kehittämisestä. Autonomian koetaan toteutuvan hyvin, kun kyse on ryhtymisestä oman yksikön kliinisiin hoitotoimiin ja hoitotyön toimintaan, mutta vain rajallinen mahdollisuus tehdä päätöksiä oman yksikkönsä potilaiden hoidosta tai yksikkönsä toiminnasta. (Maharmeh, 2017)
Kyselytutkimuksen mukaan lähes 20 % sairaanhoitajista ja perushoitajista kokivat, ettei annettu vastuutaso ollut työnkuvan mukainen (Gray ym., 2018). Sekä sairaanhoitajat että hoitotyön johta- jat kokevat olevansa vastuussa lähes kaikesta yksikössään tapahtuvasta. Jatkuva ja läheinen yh- teys potilaisiin ja heidän omaisiinsa velvoittaa heitä selvittämään ja vastaamaan kyselyihin ja epäkohtiin, jopa oman työajan ulkopuolella. Autonomian sisältämä ammatillinen vastuu on hoi- totyöntekijöiden mielestä ennalta määriteltyjen tehtävänkuvien suorittamista itsenäisesti. Hei- dän mielestään näiden vastuiden ja velvollisuuksien selkeä määrittely on tarpeellista eri ammat- tiryhmien välillä. (Setoodegan ym., 2019)
Sairaanhoitajien ja hoitotyön johtajien arvioiden mukaan työkokemuksella oli yhteys autonomi- aan (Maharmeh, 2017, Oshodi ym., 2019). Sairaanhoitajat, joilla oli yli 10 vuoden työkokemus,
arvioivat autonomian toteutuvan paremmin kuin lyhyemmän työkokemuksen omaavat sairaan- hoitajat (Maharmeh, 2017). Lisäksi sairaanhoitajien koulutustasolla ja työnkuvalla oli yhteys auto- nomiaan (Labrague ym., 2018). Työyksiköllä ei havaittu yhteyttä autonomiaan (Maharmeh, 2017), mutta työpaikkana toimivan sairaalan potilaskapasiteetilla todettiin yhteys (Labrague ym., 2018).
Lisäksi sairaanhoitajan sukupuolella oli yhteys autonomian toteutumisen arviointeihin, niin että naissukupuoliset sairaanhoitajat arvioivat autonomian toteutumisen paremmaksi kuin miessu- kupuoliset sairaanhoitajat. (Maharmeh, 2017)
2.4.4 Osallistavaa johtajuutta ja autonomiaa edistävät ja estävät tekijät
Hoitotyön johtajien arvioimana sairaanhoitajien motivaatio on tärkeä tekijä osallistavan johtajuu- den toteutumiselle (Cox Sullivan ym., 2017). Motivoituneet työntekijät uskovat jaetun päätöksen- teon mahdollistavan parhaan mahdollisen terveydenhuollon sekä kliinisen ammattitaidon ylläpi- tämisen ja kehittämisen (Chung ym., 2019). Tehdyn työn tunnustaminen ja palkitseminen, niin henkilöstö- kuin hallintotasolta, lisäävät sairaanhoitajien motivaatiota osallistavaan johtamiseen.
Hoitotyön johtajien tehtävänä on tuntea hoitohenkilöstö ja ymmärtää mitkä palkinnot, tunnus- tukset ja ympäristöt toimivat parhaiten omassa työyksikössään. (Cox Sullivan ym., 2017) Hoito- työn johtajat tunnistavat sairaanhoitajien kyvyt, jotta he voivat tarjota mahdollisuuden sekä tuen heidän ammatilliseen kasvuunsa ja kehitykseensä (Burke ym., 2017, Cox Sullivan ym., 2017).
Oman työn kehittäminen, laadun parantaminen tai työmenetelmien sujuvoittaminen motivoivat itsessään sairaanhoitajia osallistavaan johtajuuteen. Hoitotyön johtajat arvioivat, että sairaanhoi- tajat osallistuvat todennäköisemmin osallistavaan johtajuuteen, jos he tukevat hanketta sekä poistavat toiminnan menestymistä estävät tekijät. Lisäksi hoitotyön johtajien antama kunnia teh- dystä työstä on merkittävä keino edistämään osallistavaa johtajuutta. (Cox Sullivan ym., 2017)
Hoitotyön johtajien arvioimana osallistavan johtajuuden onnistuminen edellyttää perusteellista koulutusta sekä aiheen ymmärtämistä (Cox Sullivan ym., 2017, Khraisat ym., 2020). Hoitotyön johtajat asettavat toiminnalle selkeät vaatimustasot ja tavoitteet (Burke ym., 2017), jonka jälkeen he tarjoavat koulutusta sekä tarvittavia välineitä tukeakseen näiden asetettujen tavoitteiden saa-
vuttamista (Cox Sullivan ym., 2017). Sairaanhoitajat tarvitsevat enemmän koulutusta muun mu- assa ongelmien ja konfliktien ratkaisusta, jotta he voivat puolustaa potilaiden sekä sairaanhoita- jien oikeuksia ja tarjota laadukasta hoitoa (Khraisat ym., 2020).
Hoitotyön johtajien kuvailemana osallistava johtajuus on henkilökunnan ohjaamaa toimintaa, jossa hoitotyön johtajat toimivat mentoreina ja esimerkin näyttäjinä (Cox Sullivan ym., 2017, Ugur ym., 2017, Burke ym., 2017). Esimerkillään hoitotyön johtajat opastavat sairaanhoitajia on- gelmanratkaisuun, konfliktien selvittelyyn sekä ammatilliseen kehittymiseen (Burke ym., 2017).
Osallistavassa johtajuudessa työntekijät yhdessä luovat myönteisen työympäristön, jossa on mahdollista pohtia omaa toimintaansa, oppia virheistä sekä antaa kiitosta hyvistä päätöksistä (Burke ym., 2017, Kanninen ym., 2021b). On havaittu, että tietyt jaettuun päätöksentekoon liitty- vät rakenteet korreloivat positiivisesti keskenään: tiedot ja asenteet, asenteet ja käyttäytyminen, tieto ja käyttäytyminen. Mitä enemmän ammattilaiset tietävät jaetusta päätöksenteosta sitä posi- tiivisemmin he kokevat sen ja sitä todennäköisemmin he myös harjoittavat sitä. Tiedon lisäänty- minen vaikuttaa asenteisiin, ja asenteiden muuttuessa myös käyttäytyminen muuttuu. (Chung ym., 2019)
Osallistavaa johtajuutta voidaan tukea erilaisilla menetelmillä, esimerkiksi neuvostoilla, joiden tavoitteena on ottaa hoitohenkilöstö mukaan hoitotyön kehittämiseen ja antaa heille mahdolli- suus osallistua päätöksentekoon. Sairaanhoitajien arvioimana neuvostot hyödyttävät organisaa- tiota monin eri tavoin. Ne parantavat hoidon laatua ja potilasturvallisuutta sekä helpottavat työ- kiertoja yhdenmukaistamalla hoitokäytäntöjä ja päätöksentekoa. Neuvostot myös lisäävät näyt- töön perustuvaa hoitotyötä vahvistamalla hoitotyön ja hoitotieteiden näkyvyyttä. Neuvostojen nähdään myös parantavan organisaation vetovoimaa. Monet sairaanhoitajat kokevat neuvosto- jen tarjoavan mahdollisuuden vaikuttaa omaan työhönsä sekä ottamaan vastuuta työn kehittä- misestä. Lisäksi neuvostot koetaan voimaannuttavina, uraa ja osaamista kehittävinä sekä yhtei- söllisyyttä vahvistavina. Sairaanhoitajien mukaan hoitotyön johtajien tuki on tärkein tekijä vahvis- tamaan neuvostojen toimintaa. (Kanninen ym., 2018, Kanninen ym., 2021b) On kuitenkin rapor- toitu, että sairaanhoitajilla on rajallinen mahdollisuus osallistua neuvostoihin, jotka käsittelevät organisaation strategista suunnittelua, moniammatillisuutta tai budjetointia. Sairaanhoitajilla on
kuitenkin mahdollisuus osallistua neuvostoihin, jotka käsittelevät yksikön kliinisiä toimintoja tai henkilökunnan työvuorosuunnittelua. (Khraisat ym., 2020)
Osallistavassa johtajuudessa hoitotyön johtajat lisäävät sairaanhoitajien autonomiaa pysymällä itse etäällä toiminnan kehittämisestä ja päätösten teosta. He antavat kehitysideoiden syntyä sai- raanhoitajien aloitteesta ja kannustavat heitä osallistumaan toiminnan kehittämiseen. (Cox Sulli- van ym., 2017) Hoitotyön johtajat tukevat sairaanhoitajia päätöksenteossa sekä luottavat heidän harkintaansa (Burke ym., 2017). Osallistavan johtajuuden tunnistetaan lisäävän luottamusta sai- raanhoitajien ja hoitotyön johdon välillä (Cox Sullivan ym., 2017). Osallistavassa johtajuudessa hoitotyön johtajat ovat läsnä ja reagoivat sairaanhoitajien tarpeisiin (Burke ym., 2017). Tiimityö, vuorovaikutus ja viestintä ovat välttämättömiä osallistavan johtajuuden menestymisessä (Burke ym., 2017, Cox Sullivan ym., 2017). Neuvostojen ajatellaan mahdollistavan sairaanhoitajien vies- tintä hoitotyöhön liittyvistä asioista ja -ongelmista hoitotyön johdon kanssa (Kanninen ym., 2018). Hoitotyön johtajien mielestä sairaanhoitajille tulee antaa mahdollisuus ehdottaa ja kehit- tää muutoksia oikeudenmukaisesti sekä tasapuolisesti (Burke ym., 2017, Cox Sullivan ym., 2017).
Terveydenhuollon viranomaisten sekä terveydenhuolto-organisaation johdon on tarjottava ra- kenteet ja mahdollisuus työpaikan autonomialle. Hoitotyöntekijöiden vastuut, oikeudet ja velvol- lisuudet määritellään selkeästi autonomian toteutumiseksi. (Setoodegan ym., 2019) Työympäris- tön tuki on tärkeä tekijä autonomian kehittämiseksi ja edistämiseksi. Hoitotyön johdon asenne ja esimerkki autonomiaa kohtaan koetaan myös vaikuttavan autonomian toteutumiseen. Hoito- työn johtajien tuki autonomian toteutumiselle voidaan käsittää tarvittavan osaamisen ja taitojen tarjoamisena ja varmistamisena. (Oshodi ym., 2019) Autonomian kehitystä tukee myös tunnus- tuksen saaminen (Setoodegan ym., 2019, Oshodi ym., 2019). Lisäksi organisaation tunnustukset ja palkitsemiset kuvastavat organisaation suhtautumista ja arvostusta sairaanhoitajia kohtaan (Labrague ym., 2018). Autonomiaa edistää myös työympäristön sananvapaus, oikeus protestoida ja ilmaista tyytymättömyys työhön liittyvistä asioista. Hoitotyöntekijöiden mielestä jaettu päätök- senteko on erottamaton osa ammatillista autonomiaa. (Setoodegan ym., 2019) Jaettua johta- juutta ja autonomiaa edistäviä tekijöitä on esitetty taulukossa 1.
Taulukko 1. Osallistavaa johtajuutta ja autonomiaa edistäviä tekijöitä.
Edistävät tekijät Osallistava johtajuus Autonomia
Koulutus Cox Sullivan ym., 2017
Khraisat ym., 2020 Chung ym., 2019
Oshodi ym., 2019
Motivaatio Cox Sullivan ym., 2017
Chung ym., 2019
Työn tunnustaminen ja palkitseminen Cox Sullivan ym., 2017 Setoodegan ym., 2019 Oshodi ym., 2019 Labrague ym., 2018
Johtajien tuki Burke ym., 2017
Cox Sullivan ym., 2017 Ugur ym., 2017
Oshodi ym., 2019
Selkeät tavoitteet ja vaatimustasot Burke ym., 2017
Riittävät resurssit Cox Sullivan ym., 2017
Myönteinen työympäristö Burke ym., 2017 Setoodegan ym., 2019
Oshodi ym., 2019 Setoodegan ym., 2019
Neuvostot Kanninen ym., 2018
Hoitotyön johtajien avoimuus sairaanhoi- tajien ehdotuksille
Cox Sullivan ym., 2017
Avoin vuorovaikutus ja viestintä Burke ym., 2017 Cox Sullivan ym., 2017 Oikeudenmukaisuus ja tasapuolisuus Burke ym., 2017
Selkeä roolien määrittely Setoodegan ym., 2019
Tutkimuksissa hoitotyön johtajat ovat tarkastelleet rakenteita, jotka mahdollisesti estävät osallis- tavan johtajuuden toteutumisen yksikössä. Osallistavan johtajuuden rakenteen implementointi ei riitä, vaan sairaanhoitajat on saatava mukaan jaettuun päätöksentekoon. (Ugur ym., 2017) En- sisijaisesti osallistavan johtajuuden toteutumisen estäväksi tekijäksi voidaan mainita perinteinen johtamismalli. Saudi-Arabiassa tehdyssä osallistavaa johtajuutta käsittelevässä tutkimuksessa
tutkimusympäristössä havaittiin vallitsevan perinteinen johtamismalli, jolloin sairaanhoitajat ra- portoivat mahdollisuudesta osallistua päätöksentekoon vain vähän tai ei lainkaan (Kaddourah ym., 2020). Toinen osallistavan johtajuuden toteutumisen estävä tekijä on ajan puute (Cox Sulli- van ym., 2017, Chung ym., 2019). Lisäksi ajan puutteen on todettu olevan osallistavaa johtajuutta tukevien neuvostojen toteutumisen suurin estävä tekijä (Kanninen ym., 2018). Chung ym. (2019) mukaan ei kuitenkaan ole vahvaa näyttöä siitä, että jaettu päätöksenteko veisi yhtään sen enem- pää aikaa kuin perinteinen päätöksentekomalli.
Motivaation puute on myös osallistavaa johtajuutta estävä tekijä (Cox Sullivan ym., 2017, Ugur ym., 2017, Chung ym., 2019). Motivaatiota osallistavaan johtajuuteen heikentävät vaaditun pape- rityön määrä, rajallinen aika sekä negatiivinen johtamiskäyttäytyminen, joka ei itse tue osallista- vaa johtajuutta, eikä anna henkilöstölle mahdollisuutta ilmaista mielipiteitään (Cox Sullivan ym., 2017). Motivoitumattomat työntekijät ovat huolissaan vaikeuksista päivittäisessä työssä, työ- ajasta sekä tarvittavan avun puutteesta. He myös osoittavat huolensa epäonnistumisesta pää- töksenteossa. (Chung ym., 2019) Lisäksi on havaittu, ettei sairaanhoitajilla välttämättä ole juuri- kaan mahdollisuutta osallistua päätöksentekoon eikä myöskään kiinnostusta siihen (Ugur ym., 2017). Myös rajallinen mahdollisuus osallistua erilaisiin neuvostoihin heikentää osallistavan joh- tajuuden toteutumista (Kaddourah ym., 2020).
Hoitotyöntekijöiden arvioimana ammatillista autonomiaa heikentää lääkärien ammatillinen yli- valta, feodaalinen ajattelutapa, sairaanhoitajien arvostuksen puute sekä kollegoiden ja organi- saation johdon tuen puute (Setoodegan ym., 2019). Riittämätön koulutus on myös autonomiaa estävä tekijä (Oshodi ym., 2019). Sairaanhoitajat ja hoitotyön johtajat kokevat, ettei heillä ole riit- tävästi oikeuksia tehdä itsenäisiä päätöksiä tai puolustaa potilaiden oikeuksia, sillä heidän pää- töksenteko-oikeutensa rajautuu vain tiettyihin hoitotyön toimintoihin (Setoodegan ym., 2019).
Osallistavaa johtajuutta ja autonomiaa estäviä tekijöitä on esitetty taulukossa 2.
Taulukko 2. Osallistavaa johtajuutta ja autonomiaa estäviä tekijöitä.
Estävät tekijät Osallistava johtajuus Autonomia
Motivoitumaton henkilöstö Ugur ym., 2017 Cox Sullivan ym., 2017 Chung ym., 2019
Riittämätön koulutus Oshodi ym., 2019
Johdon tuen puute Setoodegan ym., 2019
Perinteinen johtamismalli Kaddourah ym., 2020
Ajan puute Kaddourah ym., 2020
Chung ym., 2019 Kanninen ym., 2018 Cox Sullivan ym., 2017 Negatiivinen johtamiskäyttäytyminen Cox Sullivan ym., 2017
Oikeuksien puute Setoodegan ym., 2019
Sairaanhoitajien mielipiteitä ei huomioida Cox Sullivan ym., 2017
Lääkärien ylivalta Setoodegan ym., 2019
Sairaanhoitajien arvostuksen puute Setoodegan ym., 2019
2.5 Yhteenveto tutkielman lähtökohdista
Aiemmissa tutkimuksissa todettiin, että sairaanhoitajien arvioimana sosiaali- ja terveysalalla val- litsee edelleen pääosin hierarkkinen johtamismalli, jossa henkilöstöllä on vain jonkin verran mahdollisuutta osallistua päätöksentekoon. Hoitotyön johtajat puolestaan arvioivat johtamis- mallin olevan osallistavaa johtajuutta, jossa henkilöstö toteuttaa autonomiaa ja osallistuu pää- töksentekoon. Tutkimusten mukaan hoitotyön johtajat osallistuvat edelleen enemmän päätök- sentekoon kuin sairaanhoitajat. Sairaanhoitajat toivoisivat enemmän mahdollisuuksia osallistua päätöksentekoon sekä potilashoidollisissa asioissa että oman yksikön toimintaan ja henkilöstö- hallintaan liittyvissä asioissa. Hoitotyön johtajat eivät tutkimusten mukaan täysin ymmärrä sai- raanhoitajien tyytymättömyyttä päätöksentekoon osallistumiseen liittyvissä asioissa, sillä he ko- kevat sairaanhoitajien osallistuvan päätöksentekoon enemmän kuin sairaanhoitajat itse kokevat ja arvioivat.
Sairaanhoitajat arvioivat, että heille annettu vastuutaso vastaa heidän työnkuvaansa ja he ovat melko tyytyväisiä työpaikan autonomiaan. Sairaanhoitajien mielestä heillä on vastuu oman am- matillisen tietotaidon ja ammattitaidon kehittämisestä, mutta vain rajallinen mahdollisuus osal- listua päätöksentekoon. Kliinisessä päätöksenteossa sairaanhoitajien autonomia ei toteudu riit- tävästi, mutta kliinisiin hoitotoimiin ryhtymisessä se toteutuu hyvin. Autonomiaan liittyvä vastuu tunnistetaan, mutta sen lisäksi sairaanhoitajat kokevat olevansa vastuussa lähes kaikesta
omassa yksikössä tapahtuvasta. He toivoisivatkin roolien, velvollisuuksien ja vastuiden selkeää määrittelyä eri ammattiryhmien välillä.
Taustamuuttujien yhteyttä osallistavan johtajuuden ja autonomian toteutumiseen on tutkittu useissa eri maissa. Tuloksissa on kuitenkin ristiriitoja osallistavan johtajuuden kohdalla esimer- kiksi iän, työnkuvan ja työkokemuksen yhteyksien osalta. Työkokemus, koulutustaso, työnkuva, sukupuoli ja sairaalan potilaskapasiteetti ovat yhteydessä autonomian arviointeihin. Neuvostoi- hin osallistumisella oli positiivinen yhteys päätöksentekoon osallistumisen kanssa. Ristiriitaisten tulosten mahdolliseksi syyksi on pohdittu kulttuurillisia tekijöitä. Vaikka sairaanhoitajien halu osallistua päätöksentekoon on globaali, voi kulttuurisilla tekijöillä olla vaikutusta sen toteuttami- seen.
Osallistavaa johtajuutta ja autonomiaa edistäviä tekijöitä ovat: koulutus ja riittävät resurssit; joh- don tuki, avoimuus ja esimerkki; myönteinen työympäristö; sairaanhoitajien motivaatio; työn tunnustaminen ja palkitseminen; avoin vuorovaikutus ja viestintä; oikeudenmukaisuus ja tasa- puolisuus; selkeä roolien määrittely sekä selkeät tavoitteet ja vaatimustasot. Estäviä tekijöitä ovat puolestaan: ajan, motivaation, tuen, arvostuksen ja oikeuksien puute sekä lääkärien ylivalta; ne- gatiivinen johtamiskäyttäytyminen ja riittämätön koulutus.
Osallistava johtajuus ei siis vielä ole vakiintunut johtamismalli hoitotyössä. Autonomian käsite- tään ja koetaan toteutuvan sitä paremmin. Sairaanhoitajien ja hoitotyön johtajien käsitysten ja kokemusten välillä on eroja, ja sairaanhoitajat toivoisivat enemmän mahdollisuuksia osallistua ammatilliseen päätöksentekoon. Osallistavaa johtajuutta ja autonomiaa voidaan edistää useilla tekijöillä, jotka lisäksi parantavat potilaiden-, henkilöstön- ja organisaation tuloksia.
3 Tutkielman tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset
Tutkielman tarkoituksena on kuvata sairaanhoitajien ja hoitotyön johtajien arviointeja johtami- sesta ja autonomiasta erikoissairaanhoidon organisaatiossa vuosina 2018 ja 2021. Tutkielman tavoitteena on tuottaa tietoa, jota voidaan hyödyntää hoitotyön osallistavan johtajuuden kehittä- misessä hoitohenkilöstön työtyytyväisyyden lisäämiseksi sekä alan vetovoimaisuuden ja sitoutu- misen edistämiseen.
Tutkimuskysymykset ovat:
1. Miten sairaanhoitajat ja hoitotyön johtajat arvioivat johtamisen erikoissairaanhoidon organi- saatiossa vuosina 2018 ja 2021?
2. Miten sairaanhoitajat ja hoitotyön johtajat arvioivat autonomian erikoissairaanhoidon organi- saatiossa vuosina 2018 ja 2021?
3. Mitkä taustamuuttujat ovat yhteydessä sairaanhoitajien ja hoitotyön johtajien arviointeihin johtamisesta ja autonomiasta vuosina 2018 ja 2021?
4. Mitkä taustamuuttujat selittävät sairaanhoitajien ja hoitotyön johtajien arviointeja johtami- sesta ja autonomiasta?
4 Menetelmät
4.1 Kohderyhmä
Tämä kyselytutkimus toteutettiin Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS), joka on yksi Suomen viidestä yliopistollisesta sairaalasta. KYS tarjoaa kaikilla erikoissairaanhoidon erikoisaloilla kor- keatasoista hoitoa ja siellä tehdään kansainvälisesti arvostettua terveystieteellistä tutkimusta.
Tämän lisäksi KYS on Suomen suurimpia opetussairaaloita terveydenhuoltoalalla. KYS työllistää lähes 4500 eri alojen ammattilaista ja sairaalassa on 547 sairaansijaa. (Pohjois-Savon sairaanhoi- topiirin verkkopalvelu, 2021)
Tutkielma toteutettiin poikkileikkaustutkimuksena vuosina 2018 ja 2021. Perusjoukon muodosti- vat KYSin sairaanhoitajat ja hoitotyön johtajat, jotka olivat työsuhteessa vuosina 2018 ja 2021.
Tutkielma rajattiin kliinistä hoitotyötä tekeviin sairaanhoitajiin ja hoitotyön johtajiin. Tässä tut- kielmassa kyselyyn vastanneista käytetään nimikettä sairaanhoitaja tai hoitotyön johtaja. Nimike sairaanhoitaja sisältää kyselyssä käytetyt ammattinimikkeet sairaanhoitaja tai ensihoitaja sekä kliinisesti erikoistunut hoitaja. Nimike hoitotyön johtaja sisältää kyselyssä käytetyt ammattinimik- keet hoitotyön johtaja, ylihoitaja, osastonhoitaja tai hoitotyön palvelupäällikkö sekä apulaisosas- tonhoitaja. Kyselyssä arvioitiin eri väittämillä hoitotyön ja organisaation johtamista sekä autono- miaa. Tässä tutkielmassa johtamisen tulokset yleistetään kaikkiin eri tasoilla toimiviin hoitotyön johtajiin sekä erikseen organisaation johtajiin.
4.2 Aineiston keruu
Sähköinen kysely lähetettiin sähköpostitse KYSin hoitohenkilökunnalle, jotka olivat työsuhteessa vuosina 2018 (N=2421) ja 2021 (N=2037). Kyselyn vastausaika oli neljä viikkoa ja kyselyyn vastaa- misesta muistutettiin kaksi kertaa uudella sähköpostiviestillä. Kysely on osa KYSissä vuosittain tehtävää työtyytyväisyyden ja työhön sitoutumisen arviointia sekä osa organisaation kehittymistä kohti Magneettisairaalatunnustusta. Tämän tutkielman aineiston muodostivat kyselyyn vastan- neet sairaanhoitajat (sairaanhoitajat, ensihoitajat tai kliinisesti erikoistuneet hoitajat, 2018:
n=1974 ja 2021: n=1742) ja hoitotyön johtajat (apulaisosastonhoitajat, osastonhoitajat, hoitotyön palvelupäälliköt, ylihoitajat ja hoitotyön johtaja, 2018: n=279 ja 2021: n=152). Kliinisen hoitotyön asiantuntija, TtT Tarja Tervo-Heikkinen oli KYSin yhdyshenkilö ja hän toimitti valmiiksi rajatun ai- neiston tutkijalle tietoturvallisesti sen jälkeen, kun asianmukaiset luvat tutkielmalle oli saatu.
4.3 Nurse Engagement Survey © -mittari ja sen luotettavuus
Aineisto kerättiin modifioidulla Nurse Engagement Survey © (NES) -kyselyllä, jonka tarkoituksena on kerätä kansallista tietoa hoitohenkilökunnan työtyytyväisyydestä sekä työhön sitoutumisesta (Junttila ym., 2020). Nurse Engagement Survey© on lisensoitu mittari, jonka suomennoksesta ja modifioinnista (versio NES+) vastaa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri, Hoitotyön johto.
Hoitotyön vertaiskehittämisen verkoston (HoiVerKe) käytössä oleva NES+ mittari on American Nurses Credentialing Centerin (ANCC) hyväksymä ja soveltuu näin magneettisairaaloissa vuosit- tain tehtävään työtyytyväisyyden ja sitoutumisen arviointiin. Alkuperäisen NES-mittarin tekijänoi- keudet kuuluvat Advisory Board International, Global Centre for Nursing Executives organisaa- tiolle. Lupa mittarilla kerätyn aineiston käyttöön saatiin HoiVerKelta 30.6.2021 (liite 2). Lisensoi- dun mittarin tekijänoikeuksien suojaamiseksi tutkielmassa ei käytetty suoraan mittarin väittämiä tulosten esittämiseen vaan väittämistä esitettiin sisällöllisesti tiivistetyt ilmaisut.
Mittarin taustamuuttujia ovat työnkuva, työsuhteen tyyppi, korkein koulutusaste, pääasiallinen työvuoron tyyppi ja työsuhteen pituus. Koko NES-mittari sisältää yhdeksän osa-aluetta (taulukko 3). Tässä tutkielmassa analysoitiin johtamisen (9 väittämää) ja autonomian (4 väittämää) osa-alu- eita. Johtamisen osa-alueen väittämät käsittelevät johtajien avoimuutta, puolesta puhumista, ar- voja, vastuuvelvollisuutta, edustamista sekä kiitoksen ja palautteen antoa. Autonomian osa-alu- een väittämät käsittelevät vaikutus- ja osallistumismahdollisuuksia, itsenäisyyttä ja johdon arvos- tusta. Mittarin asteikko on kuusiportainen Likert-asteikko, jonka vastausvaihtoehdot ovat:
1 = Täysin eri mieltä, 2 = Eri mieltä, 3 = Jossain määrin eri mieltä, 4 = Jossain määrin samaa mieltä, 5 = Samaa mieltä, 6 = Täysin samaa mieltä.
Taulukko 3. NES+ -mittarin osa-alueet ja väittämien määrät.
Osa-alue Väittämien määrä
Laadukkaan ammatillisen toiminnan perusteet 11
Johtaminen 9
Autonomia 4
Moniammatillinen yhteistyö 4
Hoitajien välinen yhteistyö 4
Ammatillinen kasvu 5
Työnteossa tarvittavat resurssit 5
Muut sitoutumiseen vaikuttavat tekijät 6
Sitoutuneisuuden aste 4
Tutkielman ja mittarin laatua sekä luotettavuutta arvioitiin validiteetin ja reliabiliteetin avulla. Va- liditeetin avulla arvioitiin mittarin pätevyyttä ja reliabiliteetin avulla tarkasteltiin mittarin mittaus- virhettä. Tutkielman validiteetti varmistettiin käyttämällä oikeaa tutkimusmenetelmää ja mittaria sekä mittaamalla oikeita asioita. Näiden lisäksi mittarin luotettavuutta arvioitiin myös teorian avulla. Kirjallisuuskatsauksella arvioitiin mittarin väittämien teorialähtöisyyttä sekä johtamisen ja autonomian osa-alueiden rakenteita. (KvantiMOT, 2008, Kananen, 2011, Grove ym., 2013) Tämän tutkielman luotettavuutta lisäsi valmis lisensoitu mittari. Reliabiliteetin avulla arvioitiin tutkimus- tulosten pysyvyyttä ja sisäistä johdonmukaisuutta, jonka määrittelyyn käytettiin Cronbachin alfa- kerrointa. (KvantiMOT, 2008, Kananen, 2011, Grove ym., 2013) Tässä tutkielmassa johtamisen ja autonomian osa-alueet saivat alphakertoimet 0,9 (johtaminen) ja 0,7 (autonomia), joten sisäinen luotettavuus on varsin korkea, sillä Cronbachin alfakertoimen arvoa > 0,8 pidetään vahvana sisäi- sen luotettavuuden kertoimena (Grove ym., 2013).
Mittarin kahden osa-alueen, johtaminen ja autonomia, rakennetta arvioitiin eksploratiivisella fak- torianalyysillä (EFA) käyttäen VARIMAX-rotaatiota (taulukko 4). Johtamisen osatekijöiden väliset Spearmanin järjestyskorrelaatiokertoimet olivat välillä 0,370–0,861 ja autonomian osatekijöiden väliset kertoimet olivat välillä 0,259–0,486. Mittari oli jaettu valmiiksi näihin osa-alueisiin, joten oletuksena oli, että aineisto tiivistyisi kahteen faktoriin.
EFA:ssa faktorit eivät täysin muodostuneet alkuperäisen mittarin osa-alueiden, johtaminen ja au- tonomia, mukaisesti vaan aineisto tiivistyi kolmeen faktoriin. Näiden kolmen faktorin (F1, F2, F3) ominaisarvot olivat yli 1 ja niiden avulla voitiin selittää 73 % havaittujen osatekijöiden arviointien hajonnasta. Faktorin F1 avulla voitiin selittää 52 % mallissa mukana olevien havaittujen osateki- jöiden arviointien hajonnasta, faktorin F2 avulla voitiin selittää 12 % ja F3 avulla 9 %. Osatekijöi- den kommunaliteetit vaihtelivat välillä 0,345–0,813.
EFA:ssa tämä aineisto ei tukenut suoranaisesti mittarin osa-alueiden, johtaminen ja autonomia, teoreettista rakennetta, sillä faktoreita saatiin kahden sijaan kolme. Sisällöllisesti faktoreille F1 ja F2 latautuivat voimakkaasti osatekijät, jotka käsittelivät organisaation johtoa sekä hoitotyön joh- tajia. Faktorille F3 latautuivat osatekijät, jotka käsittelivät autonomiaa. Poikkeuksena osatekijä organisaation johdon arvostus, joka latautui voimakkaasti faktorin F3 sijaan faktorille F2. EFA:ssa ei ollut mukana koko mittari, joten tutkielmassa pitäydyttiin muodostamaan summamuuttujat alkuperäisen mittarin osa-alueiden mukaisesti. Muodostettiin kaksi keskiarvosummamuuttujaa, johtaminen ja autonomia. Johtamisen summamuuttujan väittämistä käytettiin termiä johtamisen osatekijät ja autonomian summamuuttujan väittämistä termiä autonomian osatekijät.
