Ikääntyneen optimoitu lääkehoito perusterveydenhuollossa

(1)

UEF//eRepository

DSpace https://erepo.uef.fi

Rinnakkaistallenteet Terveystieteiden tiedekunta

2020

Ikääntyneen optimoitu lääkehoito perusterveydenhuollossa

Raivio, Minna

Tieteelliset aikakauslehtiartikkelit

https://www.duodecimlehti.fi/lehti/2020/13/duo15680

https://erepo.uef.fi/handle/123456789/23922

Downloaded from University of Eastern Finland's eRepository

(2)

KESÄNUMERO KATSAUS TEEMA

I

kääntyessä elimistö muuttuu herkemmäk- si sairauksien, sopimattomien lääkitysten ja lääkeyhteisvaikutusten seurauksille sekä ympäristöstä johtuville fyysisille ja psyykkisille vaikutuksille. Sopimaton lääkehoito voi romah- duttaa iäkkään toimintakyvyn, ja lääkehaitat aiheutt avat viidesosan iäkkäiden päivystys- käynneistä sairaaloissa (1). Kolmasosa lääke- haitoista on ehkäistävissä (1).

Hyvä lääkehoito perustuu huolelliseen diag- nostiikkaan, jonka pohjalta määritellään hoitoa vaativat oireet ja sairaudet. Diagnostiikan haasteena iäkkäillä ovat nuorista poikkeavat monenlaiset, eri syistä aiheutuvat oireet sekä keskushermosto-oireiden, kuten sekavuuden yleisyys. Diagnostiikkaa vaikeuttaa myös viskeraalisen kivun vaimentuminen.

Optimoitu lääkehoito edellyttää tietoa siitä, mitä hoidetaan, mitkä ovat hoidon tavoitteet ja kuinka hoitoa sekä sen vastetta arvioidaan.

Kotona asuvan iäkkään hoidon tavoite on yllä- pitää itsenäistä ja laadukasta elämää. Elämän loppuvaiheessa hoidon päätavoite on hyvä elä- mänlaatu.

Mitä lääkkeitä potilas käyttää ja millä annoksella?

Sairauskertomuksen lääkelista ei useinkaan pidä paikkansa. Uusia lääkehoitoja on voitu aloittaa erikoissairaanhoidossa tai yksityissek- torilla, osa lääkkeistä ei ole enää käytössä ja annokset ovat voineet muuttua. Potilaalta pitää kysyä, onko hän ottanut lääkettä lainkaan tai muuttanut annosta. Jos annosta on muutettu, potilaalta voi kysyä, kokiko hän jotain haittoja.

On tärkeää käydä keskustelu potilasta syyllistä- mättä.

Tutkimusten mukaan vain puolet potilais- ta ottaa lääkkeet tarkasti ohjeen mukaan (2).

Myös iäkkäiden laajalti käyttämien luontais- lääkkeiden käyttö tulisi selvittää, sillä osa voi aiheuttaa kliinisesti merkittäviä yhteisvaikutuksia (3,4). Näin selvitetty lääkelista toimii lääkehoi- don arvioinnin perustana, jota vasten lääkehoi- don muutokset tehdään.

Kotona lääkehoidon tukena on usein per- heenjäseniä tai muita läheisiä, jotka saattavat olla itsekin iäkkäitä. Näillä tukihenkilöilläkin

Minna Raivio ja Sirpa Hartikainen

Ikääntyneen optimoitu lääkehoito perusterveydenhuollossa

Suomessa 75 vuotta täyttäneitä on tällä hetkellä yli 700 000, noin 14 % väestöstä. Heillä on enemmän sairauksia ja niihin lääkehoitoja kuin nuoremmilla. Lääkehaitat aiheuttavat viidesosan iäkkäiden päivys- tyskäynneistä sairaaloissa, mutta niistä merkittävä osa on ehkäistävissä. Perusterveydenhuollon tärkeä tehtävä on iäkkään lääkehoidon arviointi säännöllisesti vähintään kerran vuodessa. Kaikkein hauraimmille, kuten muistisairaille, lääkehoidon arviointi olisi syytä tehdä vielä tiheämmin. Iäkkään optimoidun lääkehoidon pitäisi olla rationaalista – oikea lääke oikeaan vaivaan – ja vanhenemismuutosten vaikutukset sekä yksilöllisesti iäkkään tarpeet ja elämäntilanne huomioon ottavaa. Kokonaisvaltainen hoito ja optimoitu lääkehoito sen osana on pitkäjänteistä työtä, jossa lääkärin tärkein kumppani on iäkäs ihmi- nen itse läheisineen.

(3)

1591

voi olla vaikeuksia lääkehoidon toteuttamisessa omien sairauksiensa, kuten muistisairauden vuoksi. Käytössä voi olla myös apteekin annos- jakelu, tai kotihoito voi vastata lääkehoidosta.

Kuitenkin potilaalla – myös muistisairaalla – on myös oikeus kieltäytyä avusta. Tämä vaatii erityistä potilaan autonomian kunnioitusta, taitoa ja ymmärrystä sekä pitkäjänteistä yhteis- työtä lähipiirin kanssa.

Lääkeannokset arvioidaan yksi

lölli sesti elimistön vanhenemis

muutokset huomioiden

Iäkkäiden lääkeannokset on määriteltävä yksi- löllisesti. Tärkein farmakokinetiikan muutos on munuaisten toiminnan heikkeneminen noin yhden prosentin jokaista ikävuotta kohden 30 ikävuoden jälkeen. Tämän vuoksi munuaisten kautta eliminoituvien lääkkeiden annokset on säädettävä munuaisten toimintakyvyn mukaan, esimerkiksi Terveysportista löytyvän laskurin (glomerulusten suodatusnopeus, GFR) mukaan.

Iän myötä rasvan osuus kasvaa ja veden vä- henee. Nämä muutokset suurentavat rasvaliukoisten lääkkeiden ja pienentävät vesiliukoisten lääkkeiden jakaantumistilavuutta. Tämä muutos johtaa rasvaliukoisten lääkkeiden hitaam- paan poistumiseen ja siten kumuloitumiseen elimistöön sekä vesiliukoisten lääkkeiden suu- rentuneeseen vasteeseen.

Iäkkäillä keskushermostoon vaikuttavien lääkkeiden sopiva annos on usein pienempi kuin työikäisillä. Tämä johtuu osin veri-aivoesteen toiminnan heikkenemisestä iän myötä (5), jolloin aivoihin pääsevien lääkkeiden teho ja haitat voivat korostua. Lisäksi mikä tahansa aivoja rappeuttava tauti edelleen heikentää veri- aivoesteen toimintaa ja muutoksen suuruus on yhteydessä kognition heikkouteen (6).

Lääkehoidon aloitus ja lopetus Huolellisen anamneesin ja statuksen perusteel- la arvioidaan kuhunkin sairauteen käytössä oleva lääkitys, onko sille edelleen ajankohtainen käyttöaihe ja onko annos sopiva. Jos lääkehoi- don arvioinnissa huomataan, että jokin lääke

puuttuu, aloitetaan uusi lääkehoito pienellä annoksella. On tärkeää sopia seurantakäynti, jolloin annos arvioidaan uudelleen tai haittojen ilmaantuessa vaihdetaan toiseen valmisteeseen.

Jos lääkevalmisteelle ei enää ole tarvetta (käyttöaihetta), sen käyttö lopetetaan. Keskus- hermostoon vaikuttavien lääkkeiden käyttö lopetetaan asteittain annosta pienentäen. Samoin on hyvä menetellä useimpien sydän- ja veren- kiertoelimistöön vaikuttavien lääkkeiden, kuten beetasalpaajien kanssa (7). Osa lääkkeistä, kuten digoksiini, tulehduskipulääkkeet ja proto- nipumpun estäjät (kun käytetty suojalääkkee- nä esimerkiksi glukokortikoidikuurin aikana), voidaan lopettaa kerralla. Jos saman lääkeryh- män lääkkeitä on käytössä useampi, esimerkiksi bentsodiatsepiineista tai niiden kaltaisista tsopiklonista tai tsolpideemista, puretaan lääke- hoitoa yksi lääkevalmiste kerrallaan.

Lääkehoidon arvioinnin apuvälineet Lääkkeiden yhteisvaikutusten tunnistamisessa ovat apuna Terveysportin Interaktio-tietokanta (8). Terveysportin Haittakuorma-tietokanta sisältää muun muassa verenvuotoriskin, seda- tiivisuuden, antikolinergisen kuorman, samoin kuin riskit plasman kaliumin ja natriumin pi- toisuuksien muutoksille. Terveysportissa ovat myös Lääkkeet ja munuaiset -tietokanta sekä Lääkityksen kokonaisarviointi -työkalu.

Lääkärin tulee ottaa kantaa lääkehoitoon jokaisessa potilaskontaktissa. Lääkityksen arviointi yhteistyössä farmasian ammattilaisten kanssa kannattaa tehdä, jos siihen on mahdollisuus. Sen on havaittu lisäävän potilasturvalli- suutta etenkin vuodeosastohoidossa (9).

Iäkkäillä vältettävistä lääkkeistä on tehty kan- sainvälisiä ja kansallisia suosituksia (10,11,12).

Listat iäkkäillä vältettävistä lääkkeistä sisältävät pitkävaikutteiset bentsodiatsepiinit, ensimmäi- sen sukupolven psykoosilääkkeet, voimakkaat antikolinergit, systeemiset estrogeenivalmisteet sekä joitakin pienempiä lääkeaineryhmiä. Osa, kuten yhdysvaltalainen (American Geriatrics Society) suositus (10), määrittelee lääkeainei- ta iäkkäille sopimattomiksi myös käyttöaihei- den mukaan. Iäkkäillä vältettävät lääkkeet ovat lääke aineita, joiden käyttöön liittyvien haitto-

Ikääntyneen optimoitu lääkehoito perusterveydenhuollossa

(4)

TAULUKKO 1. Esimerkkejä Lääke75+-tietokannan mukaisista iäkkäillä vältettävistä lääkeaineista (ATC-luokittelun mukaisessa järjestyksessä) ja niihin liittyvistä haittavaikutuksista ja riskeistä. Ajantasainen Lääke 75+ -tietokanta: www.fimea.fi -> Lääkehaut ja luettelot -> Lääke 75+ (3/2020).

Vältettävä lääkeaine Haittavaikutuksia ja riskejä

Ruuansulatuselinten ja aineenvaihduntasairauksien lääkkeet

Magnesium ja sen yhdistelmävalmisteet (myös muut käyttöaiheet) Imeytymisvaiheen yhteisvaikutukset

Sukralfaatti, alumiini Imeytymisvaiheen yhteisvaikutukset, neurologiset haittavaikutukset

Klidiini ja klooridiatsepoksidi (kauppanimi Librax) Pitkävaikutteinen bentsodiatsepiini Pitofenoni ja metamitsoli (kauppanimi Litalgin) Luuydinsuppressio, agranulosytoosi

Metoklopramidi Ekstrapyramidaalioireet, sekavuus

Skopolamiini Antikolinerginen

Suolta stimuloivat ummetuslääkkeet bisakodyyli, sennaglykosidit, natriumpikosulfaatti Suolilama pitkäaikaisessa käytössä

Diabeteslääkkeet glimepiridi, repaglinidi Hypoglykemia

Veritautien lääkkeet

Dipyridamoli Ortostatismi

Sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeet

Rytmihäiriölääkkeet flekainidi, amiodaroni QT-ajan pidentymisen riski, kääntyvien kärkien takykardia

Verenpainelääkkeet moksonidiini ja pratsosiini Kummallakin ortostatismi, moksonidiinilla lisäksi unihäiriöt ja keskushermostoa lamaavien lääkkeiden vaikutuksen voimistuminen

Pentoksifylliini Paljon haittavaikutuksia, teho vaatimaton

Sotaloli QT-ajan pidentymisen riski

Kalsiumkanavasalpaajat verapamiili ja diltiatseemi Bradykardia, turvotukset, yhteisvaikutukset (mm. digoksiini, beetasalpaajat) Sukupuoli- ja virtsaelinten sairauksien lääkkeet

Systeemiset sukupuolihormonit: testosteroni- ja estrogeenivalmisteet, tiboloni Sydän- ja verisuonitapahtumien riski

Paikallishoito estrogeenivalmisteella vaginaalisesti sopii iäkkäille Antikolinergiset virtsatiespasmolyytit oksibutiniini, tolterodiini, solifenasiini, trospium,

fesoterodiini Antikolinergisuus

Systeemisesti vaikuttavat infektiolääkkeet

Nitrofurantoiini Keuhkomuutokset, perifeerinen neuropatia

Tuki- ja liikuntaelinten sairauksien lääkkeet

Indometasiini Keskushermostohaitat, kuten psykoosi, tulehduskipulääkkeiden haitat

Keskushermostoon vaikuttavat lihasrelaksantit orfenadriini

baklofeeni titsanidiini

Antikolinerginen, sekavuus

Väsymys, sekavuus, masennus, painajaisunet, lihasheikkous, matala verenpaine Väsymys, matala verenpaine, kääntyvien kärkien rytmihäiriö

Hermostoon vaikuttavat lääkkeet

Heikot opioidit kodeiini ja tramadoli ja niiden yhdistelmävalmisteet Perimä vaikuttaa vasteeseen, ummetus, virtsaamisvaikeudet, sappiongelmat, altistaa kaatumisille

Asetyylisalisyylihappo (500 mg) Ei sovi kivun hoitoon, tulehduskipulääkkeiden haitat

Epilepsialääkkeet fenytoiini

klonatsepaami Kapea terapeuttinen leveys, matala S-albumiini voimistaa vastetta, yhteisvaikutuksia

Pitkävaikutteinen bentsodiatsepiini, altistaa kaatumisille

Parkinsonin taudin lääke biperideeni Antikolinerginen

Ensimmäisen polven psykoosilääkkeet levomepromatsiini, perfenatsiini, prokloori-

peratsiini, haloperidoli, klooriprotikseeni QT-ajan pidentymisen riski, ekstrapyramidaalioireet, ortostatismi, sydän- ja veren- kiertotapahtumien riski, altistaa kaatumisille

Litium Kapea terapeuttinen leveys, seuraa lääke- ja natriumpitoisuutta, ei munuaisten vajaa-

toiminnassa, vapina, lihasheikkous, ataksia

Hydroksitsiini Antikolinerginen

Bentsodiatsepiinit

Pitkävaikutteiset: diatsepaami, alpratsolaami, nitratsepaami Lyhytvaikutteiset: triatsolaami, midatsolaami

Lääkeriippuvuus, altistaa kaatumisille, voi paradoksaalisesti lisätä ahdistuneisuutta, levottomuutta ja aggressiivisuutta

Lyhytvaikutteisilla rebound-unettomuus ja amnesia

Tsolpideemi Bentsodiatsepiinien kaltainen lyhytvaikutteinen lääke

Lääkeriippuvuus, altistaa kaatumisille

Trisykliset masennuslääkkeet klomipramiini, trimipramiini, amitriptyliini, doksepiini Antikolinergisuus, sydän-ja verenkiertoelimistön haittavaikutukset, QT-ajan pidentymisen riski, altistaa kaatumiselle

SSRI-lääkkeet fluoksetiini (hyvin pitkävaikutteinen), paroksetiini, fluvoksamiini Hyponatremia, verenvuotoriskin lisääntyminen, altistaa kaatumisille, runsaat yhteisvaikutukset

Muut masennuslääkkeet moklobemidi

tratsodoni Altistaa kaatumisille, yhteisvaikutukset ja siirtymäaika masennuslääkettä vaihdettaessa

Sedatiivinen, altistaa kaatumisille, yhteisvaikutukset Hengityselinten sairauksien lääkkeet

Teofylliini Kapea terapeuttinen leveys, takykardia, alentaa kouristuskynnystä

Opioidiyskänlääkkeet etyylimorfiini, dekstrometorfaani Ummetus, virtsaamisvaikeudet, altistaa kaatumisille Systeemiset antihistamiinit doksylamiini, syklitsiini, meklotsiini Antikolinerginen, sedatiivinen

TEEMA: KESÄNUMERO

(5)

1593 Ikääntyneen optimoitu lääkehoito perusterveydenhuollossa

jen on havaittu ylittävän niistä mahdollisesti saatavan hyödyn. Siksi niitä ei pidä käyttää kuin erityistilanteissa.

Suomalainen Lääke75+-tietokanta (13) si- sältää myös listan iäkkäällä vältettävistä lääk- keistä (TAULUKKO 1). Koko tietokanta löytyy Terveysportista, mutta myös kaikille avoimena Fimean verkkosivuilta. Useimmista muista iäk- käiden lääketietokannoista poiketen se luokit- telee lääkkeet neljään ryhmään liikennevalojen tapaan: punainen (vältä käyttöä iäkkäillä), kel- tainen (sopii varauksin iäkkäille), harmaa (tut- kimusnäyttö, käyttökokemus tai teho vähäistä) ja vihreä (sopii iäkkäille). Vaikka lääkeaine kuu- luu luokkaan sopii iäkkäille, tekstissä voidaan huomauttaa merkittävistä haittavaikutuksista.

Lääke75+-tietokanta on tarkoitettu perusterveydenhuollon avuksi, ja se sisältää tietoa ja ohjeistusta noin 500 lääkeaineesta.

On huomattava, että antikolinergiset lääke- aineet kuten virtsatieantikolinergit ja tri sykliset masennuslääkkeet vaikuttavat aina myös keskushermostoon (14). Antikolinergit heiken- tävät keskittymiskykyä, tarkkaavuutta, muistia ja muita kognitiivisia toimintoja sekä altistavat sekavuudelle ja ovat siten iäkkäillä vältettäviä lääkeaineita. Suomessa antikolin ergisten lääk- keiden määrääminen laitoshoidossa asuville iäkkäille on viime vuosina vähentynyt (15).

Bentsodiatsepiinit ovat rasvaliukoisia, ja niiden puoliintumisaika pitenee merkittävästi iäkkäillä, ja päivittäin käytettäessä ne varastoi- tuvat rasvakudokseen. Vuosia käytössä olleiden bentsodiatsepiinien käytön lopettaminen pitää tehdä asteittain, lyhyin purkuaikataulu on yksi kuukausi per käyttövuosi. Nopea pitkäaikaisen käytön purku voi aiheuttaa hankalia haittavaikutuksia ja altistaa jopa deliriumille.

Keskeisiä ikääntyneiden lääkehoidon haasteita

Geriatrinen preventio. Kaatumisten ehkäisy on keskeistä iäkkäiden hoidossa. Kaatuminen on yleinen lääkkeiden haittavaikutus (20), lonkkamurtumista yli 90 % tapahtuu kaatumisen seurauksena (27). Kaikki psyykenlääk- keet lisäävät kaatumisen riskiä merkittävästi iäkkäillä (18), ja ne ovat yhteydessä suureen lonkka murtuman riskiin (19,20,21), kuten myös lihasheikkous, heikentynyt liikuntakyky, aiemmat murtumat, huono ravitsemustila, mo- net neurodegeneratiiviset sairaudet, hypotonia ja ortostatismi. Näihin kaikkiin riskitekijöihin voidaan kuitenkin vaikuttaa tekemällä lääke- muutoksia, lihas- ja tasapainoharjoitteilla ja pa- rantamalla ravitsemusta. Kaikkein vanhimmilla luun tiheyden merkitys lonkkamurtuman ris- kitekijänä vähenee. Osteoporoosin lääkehoitoa harkitaan suuren murtumariskin potilaille (22).

Sydäntautien hoidon suhteen kyse on useim- miten sekundaaripreventiosta. Ikääntyneen henkilön sepelvaltimotauti saattaa olla vähä- oireinen viskeraalisen kivun heikentymisen vuoksi. Preventiivisinä käytettävät pieniannoksinen ASA (asetyylisalisyylihappo), dipyridamoli, klopidogreeli, varfariini ja suorat antiko- agulantit lisäävät vuotoriskiä muiden verenvuo- toriskiä lisäävien lääkkeiden, kuten seroton- ergisten lääkkeiden ja omega 3 -valmisteiden kanssa. Joskus pelkkä pieniannoksinen ASA voi aiheuttaa anemiaa. Haittojen ylittäessä hyödyt pitää pienentää annosta tai lopettaa hoito koko- naan. Iäkäs henkilö hyötyy myös suurentunei- den rasva-arvojen lääkehoidosta, eikä aiemmin aloitettua hyperkolesterolemian lääkehoitoa tule lopettaa ilman erityistä syytä (23,24).

TAULUKKO 2. Ikääntyneille tarjolla olevia rokotteita vuonna 2020.

Rokote Suositukset Ohje

Kausi-influenssa Kaikki > 65-vuotiaat s.c. kerran vuodessa

Pneumokokki Kaikki > 65-vuotiaat s.c. elinikäinen immuniteetti

Puutiaisaivotulehdus Punkkialueilla luonnossa liikkuvat iäkkäät s.c. annos 0, 6 ja 12 kk, tehoste 3 vuoden välein

Herpes zoster Kaikki > 50-vuotiaat s.c., elinikäinen immuniteetti

Jäykkäkouristus ja kurkkumätä Kaikki s.c. 10 vuoden välein

Hepatiitti A ja B Matkailijat s.c 0, 1 ja 6 kk, elinikäinen immuniteetti

https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/rokotteet-a-o s.c. = ihon alle

(6)

Rokotukset (TAULUKKO 2) antavat mahdol- lisuuden infektioiden ehkäisyyn myös silloin, kun rokotukset eivät kuulu valtakunnalliseen maksuttomaan rokotusohjelmaan (25). Lääkä- rin on syytä arvioida niiden tarve yksilöllisesti kullekin potilaalleen.

Psyykenlääkkeet ovat iäkkäillä yleisesti käy- tettyjä, erityisen yleisesti niitä käytetään muistisairaiden käytösoireiden hoitoon. Psykoosi- lääkkeitä käytti 33 % laitoshoidossa asuvista (15) ja kotona asuvilla Alzheimerin tautia sai- rastavilla psykoosilääkkeiden käyttö alkoi jo ennen diagnoosia (26). Muistisairauden käytös- oireiden ensisijainen hoito ovat lääkkeettömät hoitokeinot, ja ensisijainen lääkkeellinen hoito on muistisairauden lääkehoito (27). Näin siksi, että psykoosilääkkeet lisäävät kokonaiskuol- leisuutta, aivoverenkiertohäiriöiden, sydän- kuolemien ja keuhkokuumeen riskiä (28).

Silloin, kun psykoosilääkitystä kuitenkin tarvi- taan, seuranta tulisi järjestää vähintään kerran kuukaudessa ja pyrkiä psykoosilääkityksen hal- littuun lopetukseen suunnitelmallisesti (27).

Deliriumin kestoon ei hoito haloperidolilla tai toisen polven psykoosilääkkeillä merkittävästi vaikuttanut lumelääkehoitoon verrattuna (29).

Masennuksen hoidossa lääkkeettömät hoi- tomuodot ovat merkittäviä lääkehoidon rinnalla ja iäkkäillä tulisi olla mahdollisuus myös psykoterapiaan. Masennuslääkkeistä iäkkäillä vältettäviä ovat trisykliset, niiden antikolin- ergisyyden ja sydänhaittojen vuoksi (10,13).

Myös pitkävaikutteiset serotonergiset masen- nuslääkkeet, kuten fluoksetiini, eivät sovellu iäkkäille pitkän puoliintumisaikansa ja suuren lääkkeiden interaktioriskin vuoksi. Seroton- ergiset lääkkeet aiheuttavat iäkkäille usein hy- ponatremiaa, jonka vuoksi natriumpitoisuuksia tulee seurata hoidon alussa ja aina annoksen suurentamisen jälkeen. Yleisesti käytettyjen sitalopraamin ja essitalopraamin kohdalla on muistettava niiden QT-aikaa pidentävä vaiku- tus ja siten varovaisuus sydänsairaiden hoidossa (10,13). Tästä syystä suurin mahdollinen vuorokausiannos on sitalopraamilla 20 mg ja essitalopraamilla 10 mg.

TAULUKKO 3. Unettomuutta aiheuttavia iäkkäillä yleisesti käytettyjä lääkeryhmiä ja sairauksia. Muokattu Unettomuuden Käypä hoito -suosituksesta.

Lääkkeitä

Antihistamiinit Hydroksitsiini ja muut sedatiiviset antihistamiinit Tulehduskipulääkkeet Diklofenaakki, indometasiini, naprokseeni Astmalääkkeet Teofylliini ja aminofylliini, beetasympatomimeetit Dementialääkkeet Asetyylikolinesteraasin estäjät, memantiini

Opioidit Kaikki miedot, keskivahva ja vahvat

Kilpirauhaslääkkeet Tyroksiini

Bentsodiatsepiinit Erityisesti lyhytvaikutteiset Masennuslääkkeet Serotonergiset SSRI:t ja SNRI:t Parkinsonin taudin lääkkeet MAO-B:n estäjät rasigiliini ja selegiliini

Sydän- ja verenpainelääkkeet Beetasalpaajista epäspesifiset rasvaliukoiset (propranololi, pindololi, labetaloli, karve- diloli), joskus muut rasvaliukoiset (bisoprololi, metoprololi, asebutololi) amiodaroni

Steroidit Oraaliset glukokortikoidit

Virtsatieantikolinergit Kaikki antikolinergiset Sairauksia ja oireita

Psykiatriset häiriöt Masennus, ahdistuneisuus Kipu

Uniapnea Levottomat jalat, spesifit unihäiriöt

Sydän- ja verenkierto sairaudet Sydämen vajaatoiminta, aivoverenkiertohäiriöt

Keuhkosairaudet Astma, keuhkoahtaumatauti

Rappeuttavat aivosairaudet Alzheimerin tauti, Parkinsonin tauti, verisuoniperäinen muistisairaus Maha-suolikanavan sairaudet Gastroesofageaalinen refluksi

Unettomuuden Käypä hoito -suositus. https://www.kaypahoito.fi/hoi50067#K1 TEEMA: KESÄNUMERO

(7)

1595 Ikääntyneen optimoitu lääkehoito perusterveydenhuollossa

Unettomuus on yleinen ja usein fysiologi- nen oire iäkkäillä. Tilapäisen unettomuuden ensisijainen hoito on lääkkeetön hoito (30).

On tärkeää selvittää, onko taustalla sairauksia tai lääkehoitoja, jotka ovat joko aiheuttaneet tai laukaisseet unettomuusoireen (TAULUKKO 3).

Unettomuuden hoidossa keskeistä on omahoi- to, ympäristötekijöiden huomiointi sekä kogni- tiivis-behavioraalisten ja muiden lääkkeettömi- en menetelmien soveltaminen.

Joskus unettomuuden pitkittymisen ehkäi- semiseksi voidaan käyttää jotain unilääkettä.

Näitä voivat olla histamiinivaikutuksen kautta sedatoiva masennuslääke kuten mirtatsapii- ni pienellä annoksella (3,75–7,5 mg). Myös keskipitkävaikutteisia bentsodiatsepiineja (ok- satsepaami, tematsepaami) tai niiden kaltaisia lääkkeitä (tsopikloni) voidaan käyttää pienel- lä annoksella, mutta potilasta tulee kehottaa käyttämään lääkettä vain parina iltana viikossa ja alle khden viikon ajan. Pitkäaikaisen unettomuuden aiheuttaman väsymyksen on todettu myös lisäävään kaatumisen riskiä (31).

Aliravitsemus ja sen riski. Iäkkäillä on haaste pitää yllä hyvää ravitsemustilaa. Jotkut lääkkeet voivat myös aiheuttaa pahoinvointia ja heikentää siten ruokahalua ja altistaa ali- ravitsemukselle ja sen riskille, jolloin harkitaan lääkityksen vaihtamista sopivampaan tai lopet- tamista. Suuri osa kotona asuvista vanhuksis- ta saa ruokavaliostaan liian vähän proteiineja (32), säännöllisen kotihoidon asiakkaista 86 % oli joko aliravittuja tai aliravitsemusriskissä (33), ja palvelutaloissa asuvista iäkkäistä hy- vässä ravitsemustilassa oli vain 10 % (15). Jos proteiinialiravitsemusta epäillään, sitä arvioidaan plasman albumiinin pitoisuuden avulla (34). Myös ylipainoisella iäkkäällä voi esiintyä proteiinialiravitsemusta ja puutetta monista ra- vintoaineista kuten vitamiineista, hivenaineista ja kuidusta.

Kivun hoidon peruslääke on iäkkäällä parasetamoli, ja säännöllisessä käytössä sen maksimi annos on 3 g vuorokaudessa (13).

Sen sijaan tulehduskipulääkkeitä tulisi käyttää vain lyhytaikaisesti, sillä ne voivat heikentää munuaisten toimintaa eikä niitä pidä käyttää munuaisten vaikeassa vajaatoiminnassa. Tu- lehduskipulääkkeet voivat pahentaa sydämen vajaatoimintaa, lisätä sydän- ja verisuonitapahtumien riskiä sekä altistaa potilaan ruoansula- tuskanavan verenvuodoille. Ne lisäävät myös vuotoriskiä käytettynä samanaikaisesti muiden verenvuotoa lisäävien lääkkeiden kuten sero- tonergisten lääkkeiden, varfariinin ja suorien antikoagulanttien kanssa. Muistisairaiden kivun arviointi on vaikeaa, ja sen tunnistaminen esimerkiksi kasvojen ilmeiden tai kehon liikkei- den vaatii erityistä osaamista (35).

Kivun hoidossa lääkkeettömät hoitomuo- dot ovat keskeisiä lääkehoidon rinnalla (36).

Kun parasetamoli tai lyhytaikainen tulehdus- kipulääkkeiden käyttö ei riitä, kokeillaan mie- toja opioideja ja tarpeen mukaan aste asteelta vahvempia opioideja. Neuropaattisen kivun lääkehoito perustuu trisyklisiin tai SNRI-ma- sennuslääkkeisiin ja epilepsialääkkeisiin. Sen sijaan oksikodonista ei ole hyötyä neuropaattisen kivun hoidossa (39). Epilepsialääkkeistä uudempiin kuten gabapentinoideihin liittyy vähemmän haittavaikutuksia kuin vanhempiin epilepsialääkkeisiin.

TAULUKKO 4. Iäkkään lääkehoidon arvioinnin muistilista.

Anamneesi ja status

Lääkehoitoa vaativat sairaudet ja niiden tasapaino – onko sairauden hoito tasapainossa?

– pitääkö hoitoa tehostaa?

– pitääkö hoitoa keventää (haittoja)?

Käytössä olevat lääkkeet ja niiden käyttöaiheet – mitä lääkettä on käytössä ja millä annoksella?

– onko potilas muuttanut annosta ja miksi?

– onko lääkkeelle voimassa oleva käyttöaihe?

– jos ei enää käyttöaihetta, aloita lääkkeen lopetus, usein asteittain

Huomioi lääkkeiden käyttöön ja annokseen vaikuttavia – GFR (annoksen säätö munuaisten kautta eliminoitu-

vien lääkkeiden kohdalla) – tarkista lääkelistan interaktiot Uuden lääkkeen aloitus

– aloita pienellä annoksella – suurenna annosta asteittain

– sovi aina aika vasteen arviointiin ja muista selvittää mahdolliset lääkehaitat

Ikääntyneen oma tahto

– keskustele aina potilaasi (tarvittaessa myös hänen läheisensä) kanssa,

– kuuntele ja kunnioita potilaan mielipidettä – perustele näkemyksesi

Sovi aika lääkehoidon arviointiin korkeintaan vuoden päähän

GFR = glomerulusten suodatusnopeus

(8)

Helsingin laitoshoidossa on seurattu vuosien 2003–2014 aikana kipulääkitysten määräämi- sen trendejä, ja sinä aikana opioidien käyttö on kolminkertaistunut (38). Ennen opioidien määräämistä täytyy tarkasti arvioida hyödyt ja haitat sekä tavoitella vain väli aikaista käyttöä.

Lopuksi

Ikääntyneet arvostavat rauhallista kohtaamista, mikä luo pohjan hyvälle potilas-lääkärisuhteel- le ja hyvälle hoidolle ja optimoidulle lääkehoi- dolle. Vaikka lääkehaitat aiheuttavat viidesosan iäkkäiden päivystyskäynneistä sairaaloissa, merkittävä osa niistä on ehkäistävissä. Lääke- haittojen ehkäisyn kulmakivi on säännöllinen lääkehoidon arviointi ja erityisen tärkeää se on kaikkein hauraimmille iäkkäille kuten muistisairaille.

Iäkkään lääkehoidon arvioinnin muistilistaa kannattaa käyttää (TAULUKKO 4). Sairauskerto- mukseen ja lääkehoitosuunnitelmaan on hyvä kirjata syyt lääkehoidon muutoksille, jotta niiden perustelut näkyvät paitsi potilaalle lä- heisineen, myös potilasta hoitaville muille lää- käreille. Seurantakäynti sovitusti on oleellinen

osa lääkehoidon toteutusta. Iäkkään optimoitu yksilöllinen lääkehoito osana kokonaisvaltaista hoitoa on mahdollista pitkäjänteisellä työllä, jossa lääkärin tärkein kumppani on iäkäs ihmi- nen läheisineen. ^■

Ydinasiat

8 Lääkehaitat, joista suurin osa olisi ehkäis- tävissä, aiheuttavat viidesosan iäkkäiden päivystyskäynneistä sairaalassa.

8 Iäkkäiden lääkehoidon säännöllinen arviointi vähintään vuosittain on hyvän hoidon kulmakivi.

8 Käytä lääkehoidon arvioinnissa lääke- hoidon apuvälineitä, joita löytyy Ter veys- portista.

8 Iäkkäät hyötyvät asianmukaisesta lääke- hoidosta ja preventiosta osaavissa käsissä.

8 Lääkärin tärkein kumppani harkitun lää- kehoidon toteuttamisessa on iäkäs ihmi- nen itse läheisineen.

MINNA RAIVIO, geriatrian dosentti ja erikoislääkäri, muistisairauksien erityispätevyys

Helsingin yliopisto ja Terveystalo Oy

SIRPA HARTIKAINEN, professori, geriatrinen lääkehoito Farmasian laitos, terveystieteiden tiedekunta, Itä-Suomen yliopisto

TEEMAN ERIKOISTOIMITTAJAT Iivo Hetemäki ja Liisa Harjama

SIDONNAISUUDET

Minna Raivio: Luottamustehtävät (Helsingin yliopiston dosentti- yhdistys, hallituksen jäsen, Alzheimer-tutkimusseura, hallituksen jäsen, Muistisairauksien Käypä hoito -asiantuntijatoimikunta), kliiniset lääketutkimukset (Biogen, Roche), luentopalkkio (Astellas) Sirpa Hartikainen: Luentopalkkio (Astellas)

VASTUUTOIMITTAJA Annikka Kalliokoski

SUMMARY

Optimized medication for the elderly in primary care

There are over 700 000 older people aged at least 75 years in Finland, which is about 14% of Finnish inhabitants. Adverse drug events are the cause of every fifth elderly patient’s visit to acute care hospital. Primary health care is responsible for the assessment of medication on a regular basis at least once a year and more frequently for most vulnerable elderly persons.

Optimized medication is rational, taking into account age-related pharmacokinetic and -dynamic changes and consideration of individual needs and priorities. Comprehensive treatment and optimized medication is long-term work, where the most important co-operator is the old patient him/herself.

TEEMA: KESÄNUMERO

(9)

1597

KIRJALLISUUTTA

1. Laatikainen O. Medication-related adverse events in health care. Väitöskirja.

Oulun yliopisto 2020.

2. Medication adherence: involving patients in decisions about prescribed medicines and supporting adherence. NICE Clinical guideline 2009. www.nice.org.uk/guid- ance/cg76.

3. Kinsey JD, Nykamp D. Dangers of non- prescription medicines: educating and counseling older adults. Consult Pharm 2017;32:269–80.

4. Pitkälä KH, Suominen MH, Bell JS, ym.

Herbal medications and other dietary supplements. A clinical review for physi- cians caring for older people. Ann Med 2016;48:586–602.

5. Erickson MA, Banks WA. Age-associated changes in the immune system and blood-brain barrier functions. Int J Mol Sci 2019;20:1632.

6. Bowman GL, Dayon L, Kirkland R, ym. Alz- heimers Dement 2018;14:1640–50.

7. Hartikainen S, Ahonen J. Vanhuspotilaan lääkehoidon purkaminen. Suom Lääkäril 2014;69:634–8.

8. Terveysportti. Kustannus Oy Duodecim.

https://terveysportti.fi/terveysportti/koti.

9. Rankin A, Cadogan CA, Patterson SM, ym. Interventions to improve the ap- propriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev 2018;9:CD008165.

10. American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults.

J Am Geriatr Soc 2019;67:674–94.

11. O’Mahony D. STOPP/START criteria for potentially inappropriate medications/

potential prescribing omissions in older people: origin and progress. Expert Rev Clin Pharmacol 2020;13:15–22.

12. Fujie K, Kamei R, Araki R, ym. Prescription of potentially inappropriate medications in elderly outpatients: a survey using 2015 Japanese Guidelines. J Healthc Qual Res 2020;42:579–87.

13. Lääke 75+ [tietokanta]. Fimea. https://

www.fimea.fi/laakehaut_ja_luettelot/

laake75-

14. Lampela P. Improving pharmacotherapy in older people – a clinical approach.

Väitöskirja. Itä-Suomen yliopisto 2013.

15. Aalto UL, Roitto HM, Finne-Soveri H, ym.

Temporal trends in the use of anticholin- ergic drugs among older people living in long-term care facilities in Helsinki. Drugs Aging 2020;37:27–34.

16. Seppälä LJ, van der Velde N, Masud T, ym. EuGMS task and finish group on fall- risk-increasing drugs (FRIDs): position on

knowledge dissemination, management, and future research. Drugs & Aging 2019;

36:299–307.

17. Lonkkamurtuma. Käypä hoito -suositus.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2017 [päivitetty 16.10.2017]. www.kaypahoito.fi.

18. Seppälä LJ, Wermelink AMAT, de Vries M, ym. EUGMS task and finish group on fall- risk increasing drugs. J Am Med Dir Assoc 2018;19:372.e1–8.

19. Torvinen-Kiiskinen S, Tolppanen AM, Koponen M, ym. Antidepressant use and risk of hip fractures among community- dwelling persons with and without Alz- heimer’s disease. Int J Geriatr Psychiatry 2017;32:e107–15.

20. Koponen M, Taipale H, Lavikainen P, ym.

Antipsychotic use and the risk of hip fracture among community dwelling persons with Alzheimer’s disease. J Clin Psychiatry 2017;78:e257–63.

21. Saarelainen L, Tolppanen AM, Koponen M, ym. Risk of hip fracture in benzodiazepine users with and without Alzheimer’s Disease. J Am Med Dir Assoc 2017;18:87.

e15–21.

22. Osteoporoosi. Käypä hoito -suositus.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Endokrinologiyhdistyksen ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2019 [päivitetty 12.3.2019]. www.kaypahoito.fi.

23. Strandberg TE. Role of statin therapy in primary prevention of cardiovascular disease in elderly patients. Curr Atheroscler Rep 2019;21:28.

24. Giral P, Neumann A, Weill A, ym. Cardio- vascular effect of discontinuing statins for primary prevention at the age of 75 years:

a nationwide population-based cohort study in France. Eur Heart J 2019;40:

3516–25.

25. Infektiotaudit ja rokotukset. THL 2020.

https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja- rokotukset.

26. Koponen M, Tolppanen AM, Taipale H, ym.

Incidence of antipsychotics use in rela- tion to diagnosis of Alzheimer’s disease among community-dwelling persons. Br J Psychiatry 2015;207:444–9.

27. Muistisairaudet. Käypä hoito -suositus.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Societas Gerontologica Fennican, Suomen Geriatrit -yhdistyksen, Suomen Neurolo- gisen Yhdistyksen, Suomen Psykogeriat- risen Yhdistyksen ja Suomen Yleislääke- tieteen Yhdistyksen asettama työryhmä.

Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duo- decim 2017 [päivitetty 27.1.2017]. www.

kaypahoito.fi.

28. Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Ef- ficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials.

Am J Geriatr Psychiatry 2006;14:191–210.

29. Nikooie R, Neufeld KJ, Oh ES, ym. Anti- psychotics for treating delirium in hospi- talized adults: a systematic review. Ann Intern Med 2019;171:485–95.

30. Unettomuus. Käypä hoito -suositus.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2020 [päivitetty 11.2.2020]. www.kaypahoito.fi.

31. Jiang Y, Xia Q, Wang J, ym. Insomnia, benzodiazepine use, and falls among resi- dents in long-term care facilities. Int J En- viron Res Public Health, julkaistu verkossa 21.11.2019. DOI: 10.3390/ijerph16234623.

32. Jyväkorpi SK, Pitkälä KH, Puranen TM, ym. High proportions of older people with normal nutritional status have poor protein intake and low diet quality. Arch Gerontol Geriatr 2016;67:40–5.

33. Kaipainen T, Tiihonen M, Hartikainen S, ym. Prevalence and risk factors for mal- nutrition among home care clients. BMC Geriatr 2017;17:266.

34. Vireyttä seniorivuosiin – ikääntyneiden ruokasuositus. Terveyden ja hyvinvoin- nin laitoksen ohjaus 4/2020. http://ju- lkari.fi/bitstream/handle/10024/139415/

URN_ISBN_978-952-343-472-1.

pdf?sequence=1&isAllowed=y.

35. Palliatiivinen hoito ja saattohoito. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseu- ran Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työ- ryhmä.

36. Kipu. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lää- käriseura Duodecim 2017 [päivitetty 22.8.2017]. www.kaypahoito.fi.

37. Gaskell H, Derry S, Stannard C, ym.

Oxycodone for neuropathic pain in adults.

Cochrane Database Syst Rev 2016;7:

CD010692.

38. Roitto HM, Kautiainen H, Aalto UL, ym.

Fourteen-year trends in the use of psy- chotropic medications, opioids, and other sedatives among institutionalized older people in Helsinki, Finland. J Am Med Dir Assoc 2019;20:305–11.

Ikääntyneen optimoitu lääkehoito perusterveydenhuollossa