ÄIDIKSI VARTTUNEEMMALLA IÄLLÄ

(1)

SPS HELSINKI 17.4.2015

Ansa Aitokallio-Tallberg HYKS, Naistenklinikka

ÄIDIKSI

VARTTUNEEMMALLA

IÄLLÄ

(2)

Kuka on varttunut (vanha) synnyttäjä?

• suuri osa tutkimuksista

erottelee synnyttäjät alle ja yli 35 vuotta.

• joka 5. synnyttäjä Suomessa ja lähes joka 4. Helsingissä on täyttänyt 35v.

• V. 2013 Suomessa synnytti 108 yli 45 vuotiasta naista

• maailmalaajuisesti n. 0.05-0.2%

synnyttäjistä on yli 45 v.

(3)

yli 35-vuotiaat synnyttäjät

Pohjoismaissa

(4)

Raskaudenkeskeytyksiä

-19v 30-34v 40-44v >45v

1987 2782 1831 1017 131

1993 1709 1810 703 105

2003 2408 1646 540 50

2013 1633 1674 481 59

(5)

synnyttäjää/1000 samanaikäsitä naista v. 2013

(6)

(7)

• Synnyttäjien taustat muuttuneet vuosien kuluessa: ennen vanhat synnyttäjät olivat vähävaraisia, kouluja käymättömiä multiparoja, nykyään hyvin koulutettuja, (terveitä) primiparoja. Lääketiede

kehittynyt, yhä vanhemmat naiset saadaan raskaaksi.

• Naiset tietoisia näistä mahdollisuuksista. Siirtävät tietoisesti

raskauden 5. ja 6. vuosikymmenelle ja ovat valmiita matkustamaan kauaskin saadakseen infertiliteettihoitoa.

• Tutkimukset raskauksien tuloksista eivät yhteneväisiä, paljon sekoittavia tekijöitä.

• lähtökohtaisesti 35-40 vuotiaiden raskaudet hyvin verrannollisia nuorempien naisten raskauksiin

• Riskit lisääntyvä iän mukana, mutta missä iässä menee raja ?

• Mikä on lopulta absoluuttinen riski?

(8)

Heffner LJ NEJM 2004: mikä muuttu iän myötä?

neljä seikkaa ainakin

1.

• Fertiliteetti laskee

• munasolut vanhenevat ja niiden määrä vähenee ja laatu

huononee dramaattisesti

• tyttösikiöllä 6-7 milj. munasolua, yli 30-vuotias menettänyt niistä lähes 90%, yli 40-vuotiaalla

jäljellä n. 3%.

(9)

2.

• keskenmenot lisääntyvät

• kromosomipoikkeavuudet lisääntyvät

• Munasolun luovutus raskaudet vähentävät riskejä.

(10)

3.

• äitiperäiset terveysongelmat lisääntyvät, etenkin hypertensiiviset komplikaatiot

• raskausaikaiset verenpaineongelmat (PIH) lisääntyvät

• pre-eclampsian esiintyvyys lisääntyy: 20v →40v. riski yli kaksinkertainen

• riski sekä äidille että sikiölle

• seurauksena sikiön kasvun hidastuminen, ennenaikainen synnytys, tehohoito

• Sokeriaineenvaihdunnan muutokset (GDM)

(11)

4

• Perinataalimmortalitettii kasvaa: USA: 20-29v:lla 4/1000 → > 10/1000 yli 40v:lla

• myös neonataalimortalitetti ja -morbiditeetti korkeampia yli 45 vuotiailla

(12)

Ovumdonatioraskaus

• N. 43 v. iän jälkeen tulokset IVF-hoidoissa omilla munasoluilla huononevat.

• Nuoren naisen munasoluja käyttämällä monet iän tuomat raskausriskit pienenevät, mm kromosomipoikkeavuuden riski.

• Tässä ryhmässä kuitenkin korostuvat monet äitiin (myös nuoriin), raskauteen ja sikiöön kohdistuvat riskit.

• Erityisesti hypertoniset komplikaatiot, pre-eclampsiariski

(13)

2 Steiner, Anne; Z MD, MPH; Paulson, Richard

Clinical Obstetrics & Gynecology. 49(1):44-54, March 2006.

. Antenatal and Delivery Complications in

Pregnancies After Oocyte Donation Singletons

(14)

2 Steiner, Anne; Z MD, MPH; Paulson, Richard

Clinical Obstetrics & Gynecology. 49(1):44-54, March 2006.

Neonatal Complications in Singleton Pregnancies After Oocyte Donation

(15)

Synnyttäjät v. 2013

Yhteensä

Synnyttäjät v 2013 < 19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45+ 35+ Totalt -Total

Synnyttäjiä - Föderskor - Parturients N 1 150 8 440 17 439 19 128 9 514 1 949 108 11 571 57 728

Hedelmöityshoito - Assisterad befruktning - Assisted fertility

treatments⁽¹ % 0,1 0,9 2,3 4,7 7,1 9,1 20,4 7,6 3,9

Ei aiempia raskauksia - Inga tidigare graviditeter - No previous pregnancies % 76,7 49,0 35,8 26,2 17,4 13,2 13,0 16,6 31,5

Ei aiempia synnytyksiä - Inga tidigare förlossningar - No previous deliveries % 93,0 63,5 45,8 33,4 23,9 21,0 25,9 23,4 40,7

Raskauden aikana tupakoineita - Rökare - Smokers % 52,6 32,2 16,5 10,4 8,8 10,3 10,5 9,1 16,0

raskauden alussa tupakoinnin lopettaneet - slutat röka i början av

graviditeten - quit smoking at the early stages of pregnancy % 35,1 43,4 45,1 47,2 40,5 36,9 36,4 39,7 43,8

Painoindeksin keskiarvo ennen raskautta - Viktindex före graviditeten -

BMI before pregnancy keskiarvo 23,1 24,2 24,5 24,5 25,1 25,5 26,2 25,2 24,6

Painoindeksi (BMI) ≥ 25 ennen raskautta - BMI ≥ 25 före graviditeten _%

BMI ≥ 25 before pregnancy 25,5 33,0 34,8 34,9 40,1 44,2 48,1 40,9 35,6

Painoindeksi (BMI) ≥ 30 ennen raskautta - BMI ≥ 30 före graviditeten

Body mass index (BMI) ≥ 30 before pregnancy % 7,7 12,5 13,1 12,7 14,9 16,1 22,2 15,2 13,2

Sokerirasitustesti patologinen - Glukosbelastning patologisk -

Pathological glucose tolerance test % 5,0 9,8 13,2 15,6 20,9 25,3 26,9 21,7 15,0

Raskausdiabetes (Dg O24.4) -Graviditetsdiabetes - % 3,0 6,3 8,8 11,0 15,6 18,7 16,7 16,1 10,5 Pregnancy diabetes

(16)

(17)

synnyttäjät v. 2013 jatk .

Kivunlievitys - Smärtlindring - Pain relief % -19 20- 25- 30- 35- 40- 45- 35+

epiduraali - epiduralblockad - epidural block ⁽² % 74,1 60,8 50,2 44,0 40,3 35,8 30,3 39,5 48,3

spinaali - spinalblockad - spinal block ⁽² % 10,5 16,9 18,7 20,9 23,1 23,1 28,8 23,2 19,8

yhdistetty spinaali-epid. - kombinerad spinal-epid. - combined ~⁽² % 2,1 1,7 1,8 2,2 2,4 1,6 3,0 2,3 2,0

Alatiesynnytys - Vaginal förlossning - Vaginal delivery % 89,8 87,4 85,4 83,5 78,8 75,5 61,1 78,1 83,7

Keisarileikkaus - Kejsarsnitt - Caesarean section % 10,2 12,6 14,6 16,5 21,2 24,5 38,9 21,9 16,3

Syntyneitä, yht. - Födda, total - Births, total N 1 156 8 524 17 649 19 419 9 682 1 983 112 11 777 58 525

Perinataalikuolleet - Perinatalt döda - Perinatal deaths N 8 33 55 51 44 11 1 56 203

Perinataalikuolleisuus- Perinatal dödlighet -

Perinatal mortality 1/1 000 6,9 3,9 3,1 2,6 4,5 5,5 8,9 4,8 3,5

Paino - Vikt - Weight < 2500 g N 60 330 666 787 490 129 17 636 2 479

% 5,2 3,9 3,8 4,1 5,1 6,5 15,2 5,4 4,2

(18)

Carolan M. rev. 2013: 10 tutkimusta

• yli 45-50 vuotiailla:

• enemmän raskautta edeltävää verenpainetautia, diabetestä

• useammin taustalla gynekologinen leikkaus, myomia

• PIH yli 45v 3.4-36%, yli 50v. 11.7-68%

• PE vastaavasti 2-17% ja 23-35% vastaavasti

• GDM 1.3-43% ja 20-42% vast.

• monisikiöraskaus 3.3-20% ja ad 34.6% (ART) vast.

• sectiosynnytys 49-92.4% ja 78-100% vast.

(19)

Carolan M. rev. 2013 jatk.

• Perinatal outcome:

• ennenaikainen synnytys 9-30% yli 45v., 10.6-50% yli 50v.

• pienipainoinen lapsi 16.9- 35% ja 10.6-68% vastaavasti

• FM ja PNM riski 2.2-2.8 kertainen

• ART/OD vaikutus tuloksiin?

(20)

Complications of pregnancy

30–34 yrs 45+ yrs

n % n % OR 95% CI p-value

Pre-eclampsia 1237 2.5% 10 4.6% 1.86 (0.9, 3.6) 0.052

Gestational

diabetes 2425 5.0% 21 9.7% 2.05 ^{(1.3, 3.3)} ^0.0014

Antepartum

haemorrhage 1466 3.0% 12 5.5% 1.89 (1.01, 3.5) 0.0293

Placenta

praevia 479 1.0% 10 4.6% 4.88 (2.4, 9.5) <0.001

At least one of the above

complications 5030 10.3 43 19.8 2.16 ^{(1.5, 3.1)} ^<0.001

None of the above

complications 43879 89.7 174 80.2

Multiple birth 983 2.0% 13 6% 3.11 (1.7, 5.6) <0.001

Postpartum

haemorrhage 4641 9.5% 21 9.7% 1.02 (0.6, 1.6) 0.9247

CS 15,683 32.1% 120 55.3% 2.62 (2.0, 3.5) <0.001

Carolan et al.

Carolan et al. BMC Pregnancy and Childbirth 2013 13:80 doi:10.1186/1471-2393-13-80

(21)

Perinatal outcomes

30–34 yrs 45+ yrs

n % n % OR 95% CI P value

Gestation

< 31 weeks’ 655 1.4% 5 2.2% 1.84 (0.7, 4.6) 0.2065

32–36 weeks’ 3041 6.1% 33 14.3% 2.61 (1.8, 3.8) <0.001

Birth-weight

<2,500 g 3042 6.1% 29 12.6% 2.22 (1.5, 3.3) <0.001

> = 4,500 g 948 1.9% <5 1.7% 0.98 (0.3, 2.7) 1

Small for

gestational age 3861 7.7% 26 11.3% 1.53 (1.0, 2.3) 0.0404

Perinatal death 6.9/1000 births 13.0/1000

births

(22)

Yogev et al. 2010 AJOG Variable Overall (n =

5487) Group 1: 20-29

y (n = 1770) Group 2: 30-39

y (n = 1770) Group 3: 40-44

y (n = 1770) Group 4: ≥45 y

(n = 177) P value Maternal age, y^a 34.2 ± 7.0 26.1 ± 2.5 33.7 ± 2.6 41.5 ± 1.2 47.4 ± 2.6 < .001

(4≠3≠2≠1)

Gravidity^a 3.6 ± 2.7 2.0 ± 1.3 3.4 ± 1.9 5.1 ± 3.2 4.3 ± 3.4 < .001

(3≠4≠2≠1)

Parity^a 1.3 ± 1.1 0.4 ± 0.8 1.0 ± 0.9 2.4 ± 1.6 2.2 ± 2.0 < .001

(3,4≠2≠1) Nulliparity, n (%) 2895 (52.8) 1287 (72.7) 954 (53.9) 585 (33.1) 69 (39) < .001 Maternal obesity, n

(%) 1139 (21) 336 (19) 354 (20) 407 (23) 42 (24) .07

Multifetal

gestations, n (%) 169 (3.1) 41 (2.3) 64 (3.6) 52 (2.9) 12 (6.8) .004

Oocyte donation, n

(%) NA NA NA NA 141 (79)

Previous cesarean

delivery, n (%) 752 (13.8) 91 (5.1) 246 (13.9) 375 (21.2) 40 (22.6) < .001 Chronic

hypertension, n

(%) 76 (1.4) 2 (0.1) 14 (0.8) 48 (2.7) 12 (6.8) 1 < .00

Pregestational diabetes mellitus,

n (%) 66 (1.2) 14 (0.8) 19 (1.1) 25 (1.4) 8 (4.5) < .001

Gestational diabetes mellitus,

n (%) 309 (5.6) 25 (1.4) 74 (4.2) 180 (10.2) 30 (17.0) < .001

Gestational hypertension, n

(%) 149 (2.7) 36 (2.0) 41 (2.3) 56 (3.2) 16 (9.0) < .001

Preeclampsia

toxemia, n (%) 99 (1.8) 12 (0.7) 26 (1.5) 42 (2.4) 19 (10.7) < .001

Demographic and obstetric characteristics for the study and control groups

(23)

Variable Group 2: 30-39 y (n = 1770) Group 3: 40-44 y (n = 1770) Group 4: ≥45 y (n = 177) Delivery, wk

<37 1.0 (0.7–1.3) 1.4 (1.1–1.8) 2.1 (1.2–3.6)

<34 1.6 (1.1–2.8) 1.8 (1.1–3.1) 3.5 (1.4–9.0)

<32 1.4 (0.7–2.8) 2.1 (1.1–4.1) 1.8 (0.4–83)

Cesarean delivery^a 1.2 (1.0–1.4) 3.7 (3.1–4.6) 31.8 (18.0–56.1)

Placenta previa 3.8 (1.1–13.7) 5.7 (1.6–20.4) 13.4 (2.6–68.4)

Placental abruption 1.9 (0.7–5.3) 2.6 (0.9–7.5) 3.7 (0.5–24.4)

Postpartum fever^b 0.5 (0.3–0.7) 0.7 (0.3–1.4) 2.6 (1.4–4.8)

Prolonged maternal

hospitalization^b 1.4 (0.8–2.5) 1.3 (0.8–2.4) 1.8 (0.5–5.9)

Postpartum hemorrhage^b 1.1 (0.6–2.1) 2.1 (1.2–3.9) 2.0 (0.5–8.0)

Blood transfusions^b 1.3 (0.3–5.9) 3.9 (1.1–14.5) 3.0 (0.2–44.5)

Low birthweight: <2500 g^a 1.0 (0.7–1.2) 0.8 (0.6–1.1) 0.7 (0.3–1.4) Very low birthweight:

<1500 g^a 1.7 (0.6–4.6) 0.8 (0.3–2.2) 0.1 (0.0–6.6)

5-Min Apgar score <7^a 1.1 (0.2–7.4) 0.5 (0.1–3.9) 0.4 (0.1–14.6) Neonatal intensive care

unit admission^a 1.3 (0.6–1.1) 1.5(0.7–1.3) 1.6 (0.9–1.4)

Jaundice^a 0.9 (0.7–1.2) 1.5 (1.2–1.9) 2.0 (1.1–4.1)

Asphyxia^a 0.7 (0.4–1.3) 1.2 (0.7–2.2) 0.4 (0.1–1.4)

Metabolic complications^ac 0.9 (0.5–1.7) 1.6 (0.8–2.8) 1.9 (0.6–5.8)

Odds of adverse pregnancy outcome for women in the study and comparison groups, compared with the 20-29 years group

(24)

Pregnancy outcome in the study group:

subgroup analysis

Variable

45-49 y (n = 150) ≥50 y (n = 27) P value

Oocyte donation, n (%) 114 (76) 27 (100) .01

Chronic hypertension, n (%) 8 (5.3) 4 (14.8) .07

Pregestational diabetes mellitus, n (%) 8 (5.3) 0 .47

Gestational diabetes mellitus, n (%) 22 (14.7) 8 (29.6) .01

Preeclampsia/pregnancy-induced

hypertension, n (%) 25 (16.7) 9 (33.3) .04

Gestational age, wks^a 37.8 ± 2.3 36.3 ± 3.1 .006

<37, n (%) 28 (18.7) 10 (37.0) .03

<34, n (%) 7 (4.7) 4 (14.8) .04

<32, n (%) 2 (1.3) 2 (7.4) .04

Cesarean delivery, n (%) 116 (77.3) 23 (85.2) .36

Placenta previa, n (%) 9 (6.0) 1 (3.7) .6

Postpartum hemorrhage, n (%) 7 (4.7) 0 .25

Blood transfusions, n (%) 2 (1.3) 0 .54

Postpartum fever, n (%) 23 (15.3) 7 (25.9) .17

Prolonged hospitalization, n (%)^b 9 (6.4) 3 (11.5) .35

Birthweight, g^a 3001 ± 625 2737 ± 697 .04

<2500, n (%) 23 (15.3) 7 (25.9) .17

<1500, n (%) 2 (1.3) 1 (3.7) .38

Neonatal intensive care unit admission, n (%) 16 (10.1) 3 (11.1) .10

(25)

Absolute risk difference of adverse birth outcomes in relation to maternal age by

log-binomial model.

Weng YH, Yang CY, Chiu YW (2014) Risk Assessment of Adverse Birth Outcomes in Relation to Maternal Age. PLoS ONE 9(12):

e114843. doi:10.1371/journal.pone.0114843 http://127.0.0.1:8081/plosone/article?id=info:d oi/10.1371/journal.pone.0114843

(26)

Crude rates for fetal morbidity and mortality among singletons by maternal age in the United States, 1997–1999. (Salihu. Obstet Gynecol 2003)

(27)

Rate of Maternal Complications by Maternal Age

Complication 20–29 y 30–39 y 40–49 y 50+ y P forlinear trend

Anemia 22.4 16.7 17 11.1 <.001

Cardiac disease 4.3 7.0 8.8 24.1 <.001

Diabetes 21.1 38.6 61.9 72.4 <.001

Chronic

hypertension 5.3 10.4 23.8 27.8 <.001

Preeclampsia† 36.4 34.6 45.1 85.3 .11

Eclampsia† 3.1 2.7 4.0 3.7 <.001

Abruptio

placentae 6.0 6.7 9.3 9.3 <.001

Placenta previa 2.4 4.9 8.5 16.7 <.001

(28)

Reproductive risk by age group

20–34 years n (rate) ≥ 50 years n (rate) OR (CI 95%) P value

Fetal death 13,952 (4.9) 4 (18.7) 3.7 (1.2–10.5) <0.01^*

Neonatal death 17,396 (6.2) 13 (61.0) 10.4 (5.7–18.7) <0.01^*

Post-neonatal death 12,909 (4.6) 9 (42.3) 9.5 (4.6–19.1) <0.01^*

Infant death 30,305 (10.8) 22 (103.3) 10.5 (6.6–16.7) <0.01^*

Low birth weight 138,372 (49.3) 15 (70.4) 1.5 (0.8–2.5) NS^**

Very low birth weight 21,652 (7.7) 2 (9.3) 1.2 (0.3–4.8) NS^*

Maternal death 686 (2.45/10,000) None

Reproductive risk by age group

(29)

Yhteenveto

• Usean tutkimuksen mukaan vanhojen synnyttäjien raskauksiin liittyy useita riskejä:

• - äidin kroonisiin sairauksiin: RR, DM

• - raskauteen liittyvät ongelmat: PIH, PE, GDM

• - korkea keisarileikkausprosentti

• - äidin postpartum komplikaatiot

• - neonataalimorbiditeetti ja -mortaliteetti

(30)

(31)

• Vaikka riskit ovat korostuneet, eivät absoluuttiset numerot kuitenkaan ole valtavan suuria.

• Munasarjoilla on parasta ennen -päiväys, mutta kohtu näyttäisi

pystyvän raskauden läpiviemiseen varsin hyvin vielä iäkkäämmilläkin naisilla.

• Ikäraja raskaudelle/IVF-hoidoille: 45?, 50??, menopaussi?

• Raskauden ja synnytyksen onnistumiselle on tärkeää, että raskautta suunniteltaessa tehdään tarkka terveystarkastus ja vain terveille

suositellaan raskautta ja tarvittaessa vain terveitä naisia hoidetaan

• Infertiliteettihoidoilla pyrittävä minimoimaan monisikiöraskaudet:

yhden alkion siirrot

• Raskauden tarkka seuranta erikoissairaanhoidossa (yli 45v.) tarpeen.

(32)

Eettisesti haasteellista?

-mitkä ovat motiivit lapsen hankkimiselle?

-hoitaja vanhuuden varalle? seuraa?

-mihin lapsella on oikeus; lapsi tarvitsee

vanhempiaan paljon kauemmin kuin syntymän ajan.

50 v. voi vielä jaksaa, mutta 65-70v. ei enää välttämättä jaksan vauvan tai ”murkun” kanssa -lapsella ei isompana edes teoriassa

mahdollisuutta isovanhempiin; yksi sukupolvi puuttuu

-menopaussi on naisen elämään kuuluva asia;

onko kaikilla oikeus kaikkeen? Onko kaikkia mahdollisuuksia käytettävä?

-palvelun tarjoajien motiivit ja vastuut

(33)

uutisia maailmalta…

• Maailman tiettävästi vanhin synnyttäjä pääsi viikonvaihteessa sairaalasta mukanaan pienoiset kaksoset. 67-vuotias

espanjalaisnainen synnytti kaksoset 29. joulukuuta keisarileikkauksella San Paun sairaalassa Barcelonassa. (Kaleva 7.1.2007)

• Ennätyksellisessä 67 vuoden iässä kaksospojat synnyttänyt nainen on kuollut. Espanjalainen Carmen Bousada menehtyi lauantaina. Hän

synnytti keinohedelmöityksellä kaksospojat vajaat kolme vuotta sitten.

Bousada perusteli omaa ratkaisuaan sillä, että hän joutui lykkäämään äitiyttään vuosikausia huolehdittuaan 101-vuotiaana kuolleesta

äidistään. Hedelmöityshoitoklinikalla hän oli valehdellut iäkseen 55 vuotta. (Ilta-Sanomat 15.7.2009)

(34)