Hallituksen esitys Eduskunnalle laeiksi kansanterveys- lain ja erikoissairaanhoitolain sekä eräiden muiden lakien muuttamisesta
ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ Esityksessä ehdotetaan täsmennettäväksi
terveydenhuollon lainsäädäntöä hoidon saa- tavuuden turvaamiseksi. Muutoksia ehdote- taan tehtäväksi kansanterveyslakiin, erikois- sairaanhoitolakiin, potilaan asemasta ja oike- uksista annettuun lakiin sekä sosiaali- ja ter- veydenhuollon asiakasmaksuista annettuun lakiin.
Esityksen mukaan terveyskeskukseen pitäi- si saada arkipäivisin virka-aikana välitön yh- teys ja kiireettömän hoidon tarpeen arvioin- tiin terveydenhuollon ammattihenkilölle olisi päästävä kolmessa arkipäivässä yhteyden- otosta. Lääketieteellisesti ja hammaslääketie- teellisesti tarpeelliseksi todettuun hoitoon olisi päästävä kohtuullisessa ajassa, peruster- veydenhuollossa viimeistään kolmessa kuu- kaudessa siitä, kun hoidon tarve on todettu.
Tämä kolmen kuukauden enimmäisaika vo i- daan ylittää suun terveydenhuollossa ja pe- rusterve ydenhuollon yhteydessä toteutetta- vassa erikoissairaanhoidossa enintään kol- mella kuukaudella, jos hoidon antamista vo i- daan perustellusta syystä lykätä potilaan ter- veydentilan vaarantumatta. Erikoissairaan- hoidossa hoidon tarpeen arviointi olisi aloi- tettava kolmessa viikossa lähetteen saapumi- sesta terveydenhuollon toimintayksikköön.
Hoidon tarpeen arvioinnin perusteella lääke- tieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi todettuun erikoissairaanhoitoon olisi päästävä viimeistään kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun hoidon tarve on arvioitu.
Lasten ja nuorten mielenterveyspalveluissa tehdyn hoidon tarpeen arvioinnin perusteella tarpeelliseksi todettu hoito olisi järjestettävä hoidon edellyttämä kiireellisyys huomioon ottaen kolmen kuukauden kuluessa, jolleivät lääketieteelliset, hoidolliset tai muut vastaa- vat seikat muuta edellytä. Jos hoitoa ei voida antaa säädetyissä enimmäisajoissa, kunnan tai kuntayhtymän olisi järjestettävä hoito hankkimalla se muilta palveluntuottajilta po-
tilaalle aiheutuvan asiakasmaksun muuttu- matta. Hoidosta päättäisi edelleenkin, samoin kuin nykyisin terveydenhuollon ammattihen- kilö, viime kädessä lääkäri tai hammaslääkä- ri.
Esityksellä ei luoda potilaalle subjektiivista oikeutta päästä hoitoon. Potilaalla ei myös- kään olisi rajatonta oikeutta saada mitä ta- hansa haluamaansa hoitoa, vaan hänen ter- veydentilastaan johtuvan hoidon tarpeen ar- vioisi terveydenhuollon ammattihenkilö.
Hoitoon pääsy turvattaisiin silloin, kun kyse olisi lääketieteellisesti tai hammaslääketie- teellisesti perustellusta hoidosta, joka määrit- tyisi muun muassa kansallisista hoitosuosi- tuksista tai vakiintuneen hoitokäytännön pe- rusteella. Hoidon saatavuuden turvaamisen keskeisenä arvoperustana olisi oikeudenm u- kaisuuden ja yhdenvertaisuuden lisääminen hoitoon pääs yssä.
Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien vastuuta sairaanhoitopiirin sairaalaan hoitoon lähetet- tyjen potilaiden hoidon järjestämisessä esite- tään selvennettäväksi. Kaikille sairaanhoito- piirin jäsenkuntien asukkaille olisi järjestet- tävä palvelut samojen periaatteiden mukai- sesti. Myös mahdollisuuksia saada tietoja hoitoon pääsystä vahvistettaisiin siten, että terveydenhuollon toimintayksikön tulee jul- kaista odotusajat.
Potilaan asemasta ja oikeuksista annettua lakia ehdotetaan muutettavaksi siten, että po- tilaalle olisi ilmoitettava hoitoon pääsyn ajankohta ja, jos se muuttuisi, hänelle olisi ilmoitettava muutoksen syy. Lakiin ehdote- taan lisäksi otettavaksi säännös tutkimus- tai hoitosuunnitelmasta, joka vahvistaisi erityi- sesti pitkäaikaissairauksien ja lääketieteelli- sessä kuntoutuksessa olevan potilaan asemaa.
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmak- suista annettua lakia ehdotetaan muutettavak- si siten, että lääkärien erikoismaksuluokka- järjestelmästä ja sen perusteella erikoismak-
suluokassa hoidettavilta potilailta perittävistä lisämaksuista luovuttaisiin. Erikoismaksu- luokan korvaisi erityinen erityispoliklinikka- toiminta, jonka yhteydessä hoidettavilta poti-
lailta voitaisiin periä normaalia poliklinikka- toimintaa korkeammat maksut.
Lait on tarkoitettu tulemaan voimaan 1 päivänä maaliskuuta 2005.
—————
SISÄLLYS
ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ ... 1
YLEISPERUSTELUT... 5
1. Johdanto... 5
2. Nykytila ... 6
2.1. Lainsäädäntö ja käytäntö ... 6
2.1.1. Perustuslain säännökset... 6
2.1.2. Julkisen terveydenhuollon järjestämisvastuu ... 7
2.1.3. Julkisen terveydenhuollon ja sairausvakuutusjärjestelmän raja ... 10
2.1.4. Ammatinharjoittamislainsäädäntö ... 11
2.1.5. Potilaan oikeus hoitoon... 11
2.1.6. Terveydenhuollon oikeussuojajärjestelmä ... 12
2.1.7. Terveyspalvelujen valvonta ... 13
2.1.8. Asiakasmaksut ...15
2.1.9. Muu lainsäädäntö ... 16
Hallintolaki ... 16
Laki julkisista hankinnoista ja laki kilpailunrajoituksista ... 16
Sosiaaliturvan koordinaatiolainsäädäntö ja hoitoon hakeutuminen ul- komaille...17
EU:n direktiiviehdotus palveluista sisämarkkinoilla... 17
2.2. Kansainvälinen kehitys sekä Ruotsin, Norjan ja Tanskan lainsäädäntö. 18 2.2.1. Ruotsi ...18
2.2.2 . Norja... 20
2.2.3. Tanska... 22
2.3. Nykytilan arviointi... 24
3. Esityksen tavoitteet ja keskeiset ehdotukset ... 28
3.1. Tavoitteet ... 28
3.2. Toteuttamisvaihtoehdot... 29
3.3. Keskeiset ehdotukset ... 29
4. Esityksen vaikutukset ... 30
4.1. Tavoitellut vaikutukset...30
4.2. Taloudelliset vaikutukset ...31
4.3. Vaikutukset viranomaisten tehtäviin ja menettelytapoihin...33
5. Asian valmistelu...34
5.1. Valmisteluvaiheet ja –aineisto...34
5.2. Lausunnot ja niiden huomioon ottaminen...35
YKSITYISKOHTAISET PERUSTELUT... 36
1. Lakiehdotusten perustelut... 36
1.1. Kansanterveyslaki ... 36
1.2. Erikoissairaanhoitolaki... 40
1.3. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista... 44
1.4. Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista... 46
2. Tarkemmat säännökset ja määräykset... 47
3. Voimaantulo... 47
4. Säätämisjärjestys ... 47
LAKIEHDOTUKSET... 48
Laki kansanterveyslain muuttamisesta ... 48
Laki erikoissairaanhoitolain muuttamisesta... 49
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain muuttamisesta...51
Lakisosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 9 §:n muuttamisesta...52
LIITE ... 53
RINNAKKAISTEKSTIT ... 53
Laki kansanterveyslain muuttamisesta ... 53
Laki erikoissairaanhoitolain muuttamisesta... 55
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain muuttamisesta...59
Laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain 9 §:n muuttamisesta...61
YLEISPERUSTELUT 1 . Johdanto
Esityksen tavoitteena on hoitoon pääsyn turvaaminen ja kunnallisen järjestämisvas- tuun täsmentäminen. Valtioneuvosto asetti syyskuussa 2001 kansallisen hankkeen ter- veydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi, jäljempänä kansallinen terveyshanke. Hank- keen tavoitteeksi asetettiin väestön terveys- tarpeista lähtevän hoidon saatavuuden, laa- dun ja riittävän määrän turvaaminen maan eri osissa asukkaan maksukyvystä riippumatta.
Kansallinen terveyshanke jatkuu vuoteen 2007 saakka. Valtioneuvosto hyväksyi huhti- kuun 11 päivänä 2002 periaatepäätöksen ter- veydenhuollon tulevaisuuden turvaamiseksi.
Periaatepäätöksen keskeisin asia on hoitoon pääsyn turvaaminen. Esityksessä ehdotetaan hoitoon pääsyn turvaamiseksi terveydenhuol- lon lainsäädäntöä täsmennettäväksi siten, että kansanterveyslakiin (66/1972) ja erikoissai- raanhoitolakiin (1062/1989) kirjattaisiin hoi- toon pääsyn enimmäisajat.
Terveydenhuoltoa ohjaavia keskeisiä sään- nöksiä ovat perustuslakiin kirjatut perusoi- keudet, laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992, jäljempänä potilaslaki), laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994, jäljempänä ammattihenkilölaki), kansanterveyslaki ja erikoissairaanhoitolaki.
Lisäksi monissa muissa säädöksissä on ter- veydenhuoltoa koskevia normeja.
Perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistet- tävä väestön terveyttä. Myös yhdenvertai- suutta ja tasa-arvoa koskevilla säännöksillä on ollut perinteisesti tärkeä merkitys perus- oikeusjärjestelmässä. Perusoikeuksista yh- denvertaisuus- ja syrjinnän kieltoa koskeva säännös on erittäin tärkeä myös terveyden- huollossa. Perustuslain 6 §:n 2 momentissa on erityinen syrjinnän kieltävä säännös.
Säännöksen mukaan ketään ei saa ilman hy- väksyttävää perustetta asettaa eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, vammai- suuden tai muun henkilöön liittyvän syyn pe- rusteella.
Lainsäädännön mukaan palvelujen järjes- tämisvastuu ja toimeenpano on pääosin kun- nilla ja kuntayhtymillä. Julkista terveyden- huoltoa täydentää yksityinen terveydenhuol- to. Terveyspalvelujen järjestäminen kuuluu kuntien ensisijaisiin tehtäviin. Valtiolle kuu- luu vastuu terveys politiikan ohjauksesta ja yleisistä toimintaedellytyksistä. Valtio sään- telee lainsäädännöllä kuntien ja kuntayhty- mien tehtäviä sekä osallistuu myös toiminnan rahoitukseen valtionosuuksin. Kunnan ja kuntayhtymien järjestämisvelvollisuuksista on säädetty terveydenhuollon erityislainsää- dännössä, erityisesti kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa. Valtionosuuksista ja niihin liittyvästä suunnittelujärjestelmästä sekä kunnan velvollisuudesta osoittaa vo i- mavaroja terveydenhuoltoon säädetään sosi- aali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annetussa laissa (733/1992, jäljempänä STVOL).
Viime vuosina terveydenhuollon toiminta- edellytyksissä ja palvelujen saatavuudessa on ollut ongelmia, joita ratkaistaan kansallisessa terveyshankkeessa. Periaatepäätöksen mu- kaan terveydenhuollon palvelujärjestelmää kehitetään kuntien ja valtion yhteistyönä ot- tamalla huomioon yksityisen ja kolmannen sektorin toiminta. Palvelujärjestelmän toimi- vuuden turvaamiseksi valtioneuvosto päätti kehittää perusterveydenhuoltoa ja ennaltaeh- käisevää työtä, turvata hoitoon pääsy, turvata henkilöstön saatavuus ja osaaminen, uudistaa toimintoja ja rakenteita sekä vahvistaa ter- veydenhuollon rahoitusta. Sosiaali- ja terve- ysministeriö koordinoi hankkeen toteuttamis- ta.
Hoitoon pääsyä on tarkasteltava kokonai- suutena. Terveydenhuoltojärjestelmä muo- dostuu lukuisista osajärjestelmistä ja toimi- joista, joiden tavoitteet eivät välttämättä ole yhdensuuntaisia. Monimuotoisuutta lisää suuri joukko terveyspalvelujen tuottajia, jot- ka ovat sekä julkisia (kuntien ja kuntayhty- mien ylläpitämiä) että yksityisiä. Myös ter- veydenhuollon rahoitus on monikanavainen.
Terveyspalveluja rahoitetaan pääosin valti-
onosuuksilla, kunnallisverotuloilla ja asia- kasmaksuilla. Terveyspalvelujen rahoittajia ovat myös kansaneläkelaitos, sairauskassat, yksityiset sairausvakuutukset, lakisääteiset tapaturma- ja liikennevakuutukset, työnanta- jat ja työntekijät.
Hoitoon pääsyn turvaamisessa on kyse lää- ketieteellisesti tai hammaslääketieteellisesti perustellusta hoidosta, joka määrittyy kansal- lisista hoitosuosituksista tai muutoin vakiin- tuneista hoitokäytännöistä. Potilaslaissa sää- detään, että jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään, laa- dultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon, niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloin- kin ovat terveydenhuollon käytettävissä.
Laadultaan hyvä hoito on oikeaa hoitoa oike- aan aikaan ja oikeassa paikassa.
Viime vuosina terveydenhuollon toiminta- edellytyksissä ja palvelujen saatavuudessa on ollut ongelmia. Yhteydensaanti terveyskes- kuksiin on joillakin alueilla ollut vaikeaa, toimintakäytännöt maan eri alueilla poikkea- vat toisistaan huomattavasti, hoitojonot ovat joissakin sairauksissa kohtuuttoman pitkiä.
Hoitoon pääsyn jatkuva parantaminen vaatii tarkennettujen säännösten lisäksi terveyspal- velujen tuottajaorganisaatioiden pitkäjänteis- tä ja järjestelmällistä kehittämistä sekä toi- mintakäytäntöjen muutoksia. Tätä kehittä- mistä tehdään kansallisen terveyshankkeen eri osahankkeissa.
2 . N y k y t i l a
2.1. Lainsäädäntö ja käytäntö 2.1.1. Perustuslain säännökset
Perustuslaki tuli voimaan maaliskuussa 2000. Perusoikeusuudistus tuli kuitenkin voimaan jo elokuussa 1995. Perusoikeudet sisällytettiin sisällöllisesti lähes sellaisenaan perustuslakiin, sen 2 luvuksi. Perustuslain 19
§:n 1 momentissa on turvattu oikeus välttä- mättömään toimeentuloon ja huolenpitoon.
Säännöksen tarkoittama huolenpito tarkoittaa sosiaali- ja terveyspalveluita. Ihmisarvoisen elämän perusedellytyksiä turvaavat erityisesti oikeus kiireelliseen sairaanhoitoon sekä eräät lasten, vanhusten, vammaisten ja kehitys-
vammaisten huoltoon kuuluvat tukitoimet (HE 309/1993 vp). Perustuslain 19 §:n 3 momenttiin sisältyvä säännös velvoittaa jul- kista valtaa turvaamaan, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään, jokaiselle riittä- vät sosiaali - ja terveyspalvelut sekä edistä- mään väestön terveyttä. Perusoikeussäännös edellyttää, että julkinen valta turvaa palvelu- jen saatavuuden. Palvelujen riittävyyden määrittelyssä hallituksen perusoikeusuudis- tusta koskeva esitys asetti lähtökohdaksi ta- son, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä (HE 309/1993 vp).
Valtion ja kuntien tulee lainsäädäntötoi- min, voimavaroja myöntämällä ja toiminnan asianmukaisella järjestämisellä huolehtia sii- tä, että jokaiselle turvataan riittävät terveys- palvelut. Sikäli kuin esimerkiksi perustuslain 19 §:n 3 momentin tarkoittamien terveyspal- velujen taso on lainsäädännön perusteella riippuvainen kuntien päätöksistä, kuntien on osaltaan huolehdittava muun muassa talous- arviopäätöksissään siitä, että jokaiselle turva- taan säännöksen edellyttämät riittävät palve- lut. Samoin säännös edellyttää, että kunnat eivät laske jo saavutettua palvelutasoa riittä- vyysminimin alle. Perustuslain 19 §:n 3 mo- menttia täydentävät terveydenhuollon erityis- lainsäädännön, kuten kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain säännökset kuntien yleisestä palvelujen järjestämisvelvollisuu- desta. Talousarviopäätöksissä perusoikeus- säännökset toimivat etusijanormeina, jotka on otettava huomioon, kun kuntien käytettä- vissä olevia voimavaroja kohdennetaan eri tarkoituksiin.
Perustuslain 22 § velvoittaa julkista valtaa turvaamaan perusoikeuksien käytännön to- teutumisen. Julkisella vallalla tarkoitetaan sekä valtiota että kunt ia. Hallituksen perusoi- keusuudistusta koskevan esityksen peruste- luissa korostettiin, että turvaamisvelvollisuu- dessa ei ole kyse vain menettelyvaatimuksiin liittyvästä muodollisesta oikeusturvasta, vaan että säännös edellyttää myös perusoikeuksien aineellista turvaamista (HE 309/1993 vp).
Perusoikeuksien toteuttaminen edellyttää jul- kisen vallan aktiivisia toimenpiteitä, tosiasi- allisten edellytysten luomista perusoikeuksi- en toteuttamiseksi. Keskeisiin keinoihin kuu- luvat perusoikeuksien käyttöä turvaavan ja
täsmentävän lainsäädännön säätäminen sekä taloudellisten voimavarojen kohdentaminen.
Muut perusoikeussäännökset määräävät osaltaan tapaa, jolla terveyspalvelujen tur- vaamisvelvollisuus on täytettävä. Hallituksen esityksessä viitattiin yhdenvertaisuuteen ja syrjinnän kieltoon (6 §), oikeuteen elämään sekä henkilökohtaiseen koskemattomuuteen ja turvallisuuteen (7 §), yksityiselämän suo- jaan (10 §) samoin kuin uskonnon ja oman- tunnon vapauteen (11 §). Sosiaali- ja terve- ysvaliokunta korosti lausunnossaan lisäksi perustuslain mukaista tallennejulkisuuden (12 §) sekä itseään koskevaan päätöksente- koon osallistumisoikeuden (14 §:n 3 mo- mentti) merkitystä (StVL 5/1994 vp).
Perusoikeusuudistuksen yhteydessä koros- tettiin sitä, että julkisen vallan velvollisuute- na on edistää tosiasiallista tasa-arvoa yhteis- kunnassa. Yhdenvertaisuussäännös toteuttaa siten myös perustuslain 1 §:n yleistä arvoläh- tökohtaa oikeudenmukaisuuden edistämisestä yhteiskunnassa. Terveyspalveluja on annet- tava siten, ettei ihmisiä ilman lääketieteelli- sesti perusteltua syytä aseteta eri asemaan muun muassa heidän ikänsä, terveydentilansa tai vammaisuutensa perusteella. Erityisesti pidetään tärkeänä alueellisen tasa-arvon to- teutumista perusoikeuksien toteutumisessa.
Yhdenvertaisuussäännökseen sisältyy myös mielivallan kielto ja vaatimus samanlaisesta kohtelusta samanlaisissa tapauksissa. Perus- tuslain yhdenvertaisuussäännös rajoittaa siten myös erilaisuutta kuntien palveluvalikoimis- sa ja niiden järjestämistavoissa. Yhdenvertai- suusperiaate edellyttää, että toiminnasta vas- taava taho järjestää toiminnan siten, että kai- killa henkilöillä, jotka kuuluvat toimijan vas- tuupiiriin, tulee olla mahdollisuus saada pal- veluja yhtäläisin perustein. Kun sairaanhoi- topiirillä on vastuu erikoissairaanhoidon jär- jestämisestä, merkitsee tämä samalla sitä, et- tä kaikille sairaanhoitopiirin jäsenkuntien asukkaille tulee järjestää palvelut samojen periaatteiden mukaisesti.
Perustuslain 7 §:n oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen vapauteen ja koskematto- muuteen on luonteeltaan yleisperusoikeus, joka suojaa ihmisen fyysistä vapautta sekä myös hänen tahdonvapauttaan ja itsemää- räämisoikeuttaan. Säännöksellä oikeudesta elämään on läheinen yhteys myös perustus-
lain 19 §:n 1 momenttiin, jonka mukaan jo- kaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisar- voisen elämän edellyttämää turvaa, on oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpi- toon. Yhdessä nämä säännökset turvaavat oi- keuden elämän perusedellytyksiin.
Kunnille on perustuslain 121 §:ssä vahvis- tettu itsehallinto. Perusoikeuksien toteutta- minen edellyttää pääsääntöisesti, että kunnil- le annettavista tehtävistä ja velvoitteista on säädettävä lailla. Myös Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirja (SopS 66/1991) edel- lyttää, että paikallisten viranomaisten perus- tavanlaatuiset toimivaltuudet ja tehtävät sää- detään perustuslaissa tai muussa laissa. Itse- hallinnon on tarkoitettu suojaavan myös kun- tien oikeutta päättää omasta taloudestaan. Pe- rustuslain 121 §:n 3 momentissa verotusoi- keus on nimenomaan mainittu kunnallisen it- sehallinnon ainesosana. Kun kunnille sääde- tään uusia tehtäviä, on samalla huolehdittava myös siitä, että kunnilla on tosiasialliset edel- lytykset suoriutua niistä. Valtio osallistuu valtionosuusjärjestelmän kautta niihin kus- tannuksiin, jotka kunnille muodostuvat, kun ne järjestävät palvelut.
Perustuslain 124 §:n mukaan julkinen hal- lintotehtävä voidaan antaa muulle kuin vi- ranomaiselle, jos se on tarpeen tehtävän tar- koituksenmukaiseksi hoitamiseksi, eikä vaa- ranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältävä tehtävä vo i- daan kuitenkin antaa vain viranomaiselle.
2.1.2. Julkisen terveydenhuollon järjestä- misvastuu
Kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoito- laissa on terveydenhuollon järjestäminen säädetty kuntien tehtäväksi, joten niillä on vastuu tämän julkiselle vallalle säädetyn vel- voitteen toteuttamisesta käytännössä. Yksi- tyinen terveydenhuolto täydentää julkisia palveluja. Voimassa olevan lainsäädännön mukaan palvelut on eroteltu perusterveyden- huoltoon ja erikoissairaanhoitoon. Peruster- veydenhuollolla tarkoitetaan kuntien lähinnä terveyskeskuksissa järjestämiä palveluja.
Erikoissairaanhoito tapahtuu pääsääntöisesti suuremmissa yksiköissä sairaanhoitopiirien hallinnoimana. Erikoissairaanhoidon osalta
vastuu on säädetty sairaanhoitopiirien kun- tayhtymille. Sairaanhoitopiirien tulee siten huolehtia perustuslain 19 §:n edellyttämästä erikoissairaanhoidosta.
Kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoito- laissa määritellään perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon tehtävät sekä terveys- keskusten ja sairaaloiden velvoitteet ja vas- tuut. Julkisen terveydenhuollon järjestämis- velvollisuuden sisältö ja laajuus määritellään pääasiassa kansanterveyslain 14 §:ssä ja eri- koissairaanhoitolain 1 ja 3 §:ssä. Kunnan velvollisuuteen järjestää asukkaidensa sai- raanhoito kuuluu lääkärin suorittama tutki- mus, hänen antamansa tai valvomansa hoito sekä lääkinnällinen kuntoutus. Järjestämis- velvollisuuteen kuuluu myös velvollisuus jär- jestää tarvittaessa mahdollisuus erikoislääkä- rijohtoiseen sairaanhoitoon.
Terveydenhuollon järjestämisvelvollisuutta koskeva lainsäädäntö on puitelainsäädäntöä, jossa kunnan vastuut on säädetty yleisellä ta- solla niin, ettei sen perusteella voida yksise- litteisesti määritellä toiminnan laajuutta tai sisältöä. Tosin aivan viime vuosina on pyritty myös aikaisempaa yksityiskohtaisemmin määrittelemään, mitä hoitoa ja missä ajassa lainsäädäntö edellyttää hoitoa järjestettävän, tästä esimerkkinä voidaan todeta lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut, joista säädet- tiin vuoden 2001 alussa voimaan tulleella mielenterveysasetuksen muutoksella.
Mielenterveysasetuksessa on määritelty tie- tyt enimmäisajat, joiden kuluessa tutkimus ja hoito on järjestettävä. Asetuksen 6 a §:ssä säädetään tutkimukseen ja hoitoon pääsyn enimmäisajoista silloin, kun lapsi tai nuori on saanut lääkärin lähetteen psykiatrisen eri- koissairaanhoidon tarpeen arviointiin tai hä- nellä on todettu tällaisen arvioinnin perus- teella hoidon tarve. Hoidon tarpeen arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoidon yksikköön taikka sitä vastaavaan yksikköön. Määräaika on eni m- mäisaika. Mikäli lapsi tai nuori on kiireelli- sen hoidon tarpeessa, tulee lähete tutkia no- peammin, tarvittaessa välittömästikin. Jos ar- vioinnissa lapsen tai nuoren todetaan tarvit- sevan hoitoa, se on aloitettava kolmen kuu- kauden kuluessa siitä, kun selvitys on tehty.
Hoitoon pääsyn ajankohdan tulee kuitenkin
määräytyä hoidon edellyttämän kiireellisyy- den perusteella ja tarvittaessa hoito on aloi- tettava välittömästi. Asetuksessa säänneltiin myös hoidossa tarpeellisten tietojen vaihdon parantamisesta silloin, kun potilas siirtyy hoi- topaikasta toiseen sekä alueellisen yhteistyön lisäämisestä.
Kansanterveyslain mukaisia palveluja tai kunnan erikseen päättämiä kansanterveys- työhön kuuluvia tehtäviä varten kunnalla tai kuntayhtymällä on oltava terveyskeskus.
Suomessa oli vuonna 2002 kaikkiaan 270 terveyskeskusta. Terveyskeskusten toimintaa on kehitetty väestövastuu- tai omalääkärijär- jestelmän mukaisesti 1980-luvun loppupuo- lelta lähtien. Väestövastuinen toiminta edel- lyttää lääkärin vastaanottotoiminnan, hoito- työn ja sosiaalityön hyvää yhteistyötä ja yh- teensovittamista erityisesti vanhustenhuollos- sa ja vammaisten palveluissa.
Suun terveydenhuollon palveluista sääde- tään kansanterveyslaissa. Kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 4 kohta muutettiin lailla vuonna 2000. Lainmuutos tuli voimaan huh- tikuun 1 päivänä 2001. Muutetun lain 14
§:n 1 momentin 4 kohdan mukaan kansanter- veystyöhön kuuluvina tehtävinä kunnan tulee ylläpitää hammashuoltoa, johon luetaan kuu- luvaksi valistus - ja ehkäisytoiminta sekä kunnan asukkaiden hampaiden tutkimus ja hoito. Uudistuksen asteittaisesta toteuttami- sesta säädettiin lain voimaantulosäännöksel- lä, joka päättyi joulukuun 1 päivänä 2002.
Tästä ajanko hdasta lukien hoitoon pääsyn pe- rusteena ei ole enää potilaan ikä, vaan kun- nan velvollisuutena on järjestää ham- mashuo llon palvelut potilaan hoidon tarpeen perusteella kuten muussakin terveydenhuol- lossa. Uudistuksen tavoitteena oli saada suun terveydenhuollon palvelut samaan asemaan muun terveydenhuollon palvelujen kanssa niin, että palvelut järjestetään ja annetaan po- tilaan suun ja hampaiden terveydentilan edel- lyttämän hoidon tarpeen perusteella.
Uudistusta valmisteltaessa arvioitiin, että yksityissektorin potilaat jatkavat pääsääntöi- sesti aikaisemmin syntyneitä potilassuhteita.
Kunnille syntyneiden lisäkustannusten vuo k- si valtionosuuksia lisättiin vuosina 2001 - 2003 yhteensä 10,25 miljoonaa euroa. Vaiku- tuksista eri kansalaisryhmien asemaan halli- tuksen esityksessä (HE 149/2000 vp) todet-
tiin, että erityisesti alle 19 vuotiaiden lasten ja nuorten terveyden edistämiseen ja hyvään ehkäisevään hoitoon perustuva suun tervey- denhuolto on tarkoitus varmistaa myös vas- taisuudessa, koska lapsuus- ja nuoruusiällä luodaan edellytykset aikuisiän hyvälle suun ja hampaiden terveydelle. Tämä on tarkoitus turvata ensisijassa kuntiin kohdistuvalla oh- jauksella ja tarvittaessa sosiaali- ja terveys- ministeriön asetuksella, jossa voitaisiin mää- ritellä erityisesti lasten ja nuorten hyvän hammashoidon kannalta tarpeelliset toimen- piteet. Uudistuksen organisatorisista vaiku- tuksista hallituksen esityksessä todettiin, että kunnallisen hammashoidon laajentaminen voidaan toteuttaa eri tavoin. Nykyisiä voim a- varoja voidaan jossain määrin kohdentaa uu- delleen. Kuitenkin hoidossa olevien määrän lisäys edellyttää, että terveyskeskusten käy- tössä on nykyistä enemmän hammaslääkärei- den ja muun henkilökunnan työpanosta joko omaa henkilökuntaa lisäämällä tai ostamalla palveluja muilta kunnilta tai yksityisiltä pal- velujen tuottajilta. Erityisesti monissa kau- pungeissa arvioitiin voitavan laajennusta to- teuttaa ainakin osittain ostamalla palveluja yksityishammaslääkäreiltä. Samanaikaisesti kansanterveyslain muutosten kanssa sairaus- vakuutuslain (364/1963) 5 b §: n lisäyksellä laajennettiin hammashuollon sairausvakuu- tuskorvauksia joulukuusta 2002 lähtien kaik- kiin ikäryhmiin.
Kunnat vastaavat asukkaidensa erikoissai- raanhoidon järjestämisestä. Erikoissairaan- hoidon järjestämiseksi jokaisen kunnan on kuuluttava johonki n sairaanhoitopiiriin (eri- koissairaanhoitolain 3 §:n 1 momentti). Sai- raanhoitopiirejä on 20 ja lisäksi Ahvenanmaa muodostaa oman sairaanhoitopiirinsä. Vuo- den 2000 alussa voimaan tulleen erikoissai- raanhoitolain muutoksen jälkeen kunta voi it- se päättää siitä, mihin sairaanhoitopiiriin se haluaa kuulua. Jokaisessa sairaanhoitopiirissä on keskussairaala. Näistä viisi on erityistason sairaanhoitoa antavia yliopistollisia sairaaloi- ta (Helsinki, Turku, Tampere, Oulu ja Kuo- pio). Sairaanhoitopiiri järjestää ja tuottaa eri- koissairaanhoidon palveluja alueensa väes- tölle. Sairaanhoitopiirin sairaaloita käytetään ensisijaisesti kuntayhtymän jäsenkuntien asukkaiden sairaanhoitoon (erikoissairaan- hoitolain 30 §). Poikkeuksena ovat erityista-
son sairaanhoito ja muut mahdolliset sopi- muksenvaraiset järjestelyt. Kuitenkin kor- keakoulujen ja muiden oppilaitosten oppilail- le opiskelun vuoksi toisen sairaanhoitopiirin alueella tapahtuvan oleskelun aikana sairaan- hoitoa annetaan tämän sairaanhoitopiirin sai- raalassa tai muussa toimintayksikössä. Sama koskee myös työnsä vuoksi vieraalla paikka- kunnalla oleskelevia tai kun muu seikka vält- tämättä vaatii sairaanhoidon antamista toises- sa sairaanhoitopiirissä.
Kansanterveyslain 27 § edellyttää, että kunta on kansanterveystyötä suunnitellessaan ja kehittäessään yhteistyössä sairaanhoitopii- rin kanssa siten, että kansanterveystyö ja eri- koissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Erikoissairaanhoitolain 10
§:ssä puolestaan säädetään, että sairaanhoito- piirin kuntayhtymän tulee alueellaan huoleh- tia erikoissairaanhoitopalvelujen yhteensovit- tamisesta sekä suunnitella ja kehittää yhteis- työssä terveyskeskusten kanssa erikoissai- raanhoitoa siten, että siitä muodostuu kansan- terveystyön ja erikoissairaanhoidon toimin- nallinen kokonaisuus. Lisäksi sairaanhoito- piirin kuntayhtymän tulee olla alueensa kun- tien sosiaalilautakuntien kanssa sellaisessa yhteistyössä, jota tehtävien asianmukainen suorittaminen edellyttää.
Valtio osallistuu valtionosuusjärjestelmän kautta niihin kustannuksiin, jotka kunnille muodostuu, kun ne järjestävät palvelut. Kun- nan on osoitettava voimavaroja niihin palve- luihin, joita sen on lain mukaan järjestettävä, mutta sillä on harkintavaltaa siinä, mihin se voimavaransa kohdentaa, kuitenkaan rikko- matta perustuslain yhdenvertaisuusvaatimus- ta. Kunta voi myös päättää, miten se palvelut järjestää. Sosiaali- ja terveydenhuollon suun- nittelusta ja valtionosuuksista annetun lain mukaan kunta voi tuottaa palvelut itse tai yh- dessä muiden kanssa tai ostamalla niitä muil- ta kunnilta tai yksityisiltä palvelujen tuottajil- ta (STVOL:n 4 §).
STVOL:n myötä siirryttiin resurssiohjauk- sesta kuntien itsehallinnolliseen tulosvastuu- seen. Terveydenhuollon erityislaeissa sääde- tystä järjestämisvastuusta todetaan STVOL:ssa, että kunnan on osoitettava vo i- mavaroja valtionosuuden perusteena olevaan sosiaali- ja terveydenhuoltoon (3 §). Valtion- osuusuudistuksen yhtenä keskeisenä tavoit-
teena oli lisätä kunnallista itsehallintoa. Tä- mä merkitsee muun muassa kunnan asukkai- den oikeutta ja vapautta päättää palvelujen painotuksista ja asukkaiden tarpeiden huomi- oon ottamisesta haluamallaan tavalla, kuiten- kin lainsäädännön asettamissa rajoissa. Sa- malla, kun uusi järjestelmä on tuonut jousta- vuutta, se on aiheuttanut myös sen, että joi- hinkin lainsäädännön edellyttämiin palvelui- hin eivät kaikki kunnat ole osoittaneet vo i- mavaroja. Kunnan on kuitenkin varattava riittävästi varoja terveyspalvelujen tuottami- seen tai ostamiseen. Kunnan on varattava ta- lousarvioonsa määrärahat kiireellisen hoidon ohella myös muuta tarpeellista hoitoa varten.
Potilaan oikeutta hoitoon ei voida rajoittaa vetoamalla pelkästään kunnan terveyden- huoltoon osoittamien määrärahojen niukkuu- teen ottamatta huomioon hänen yksilöllisiä tarpeitaan.
Kuntalaki (365/1995) luo puitteet kuntien eri hallinnonalojen toiminnan organisoimi- seksi. Toiminnan kannalta kuntalaki on var- sin joustava. Palvelut voidaan hoitaa itse, yh- teistoiminnassa muiden kuntien kanssa tai hankkia ne muilta palvelujen tuottajilta (kun- talain 2 §). Kunnan peruspalvelujen lainm u- kaisuutta ja tuloksellisuutta arvioidaan monin eri tavoin ja eri näkökulmista. Valtion taholta laillisuusvalvontaa tekevät lääninhallitukset.
Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimivan perusturvalautakunnan tarkoitus on puolestaan seurata ja arvioida, vastaavatko kunnan välttäm ättömät peruspalvelut maassa yleisesti hyväksyttyä tasoa.
2.1.3. Julkisen terveydenhuollon ja sairaus- vakuutusjärjestelmän raja
Terveyspalvelujen järjestämis- ja rahoitus- vastuu on kunnilla, jota täydentää yksityinen terveydenhuolto. Julkisen terveydenhuollon ja sairausvakuutusjärjestelmän välisestä ra- jasta säädetään sairausvakuutuslain (364/1963) 11 a §:ssä.
Sairausvakuutuksesta korvataan yksityisen palveluntuottajan antaman ja yksityisesti ra- hoitetun sairaanhoidon kustannuksia sekä sairauden hoidosta johtuvia matkakustannuk- sia. Sairausvakuutuslain 11 a §:n nojalla kor- vausta ei suoriteta vakuutetulle tämän terve- yskeskukselle sairaanhoidosta maksamasta
määrästä. Korvausta ei suoriteta myöskään sairaanhoidon kustannuksista, jos kunnallisen terveydenhuollon palvelut on järjestetty hankkimalla palvelut valtiolta, toiselta kun- nalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta siten kuin STVOL:n 4 §:n 1 momentin 4 kohdassa säädetään tai jos tosiasiassa on kysymys vas- taavasta menettelystä. Kyseisen lainkohdan tarkoituksena on estää sairausvakuutuslain mukaisten korvausten maksaminen kunnan tai kuntayhtymän järjestämästä sairaanhoi- dosta.
Sairausvakuutuslain mukaista korvausta ei ole myönnetty eräitä poikkeuksia lukuun ot- tamatta silloin, kun kunnan tai kuntayhtymän palveluksessa oleva lääkäri tai hammaslääkä- ri antaa potilaalle lähetteen yksityiseen ter- veydenhuoltoon. Sairausvakuutuslain mukai- nen korvaus myönnetään kuitenkin terveys- keskus- tai sairaalalääkärin kirjoittaman lä- hetteen perusteella fysioterapian ja valohoi- don kustannuksista, jotka potilas on maksa- nut yksityiselle palvelujen tuottajalle. Terve- yskeskushammaslääkärin kirjoittaman hoito- lähetteen perusteella myönnetään sairausva- kuutuslain mukainen korvaus myös rintam a- veteraaneille ja miinanraivaajille erikois- hammasteknikon suorittaman kokoproteesi- hoidon kustannuksista, jotka potilas on mak- sanut yksityiselle palvelujen tuottajalle.
Jos potilas on hoidossa tai tutkimuksissa kunnallisessa terveydenhuollossa ja siellä päätetään hänen jatkotutkimuksistaan tai hoi- dostaan, säilyy hänen hoitonsa kunnallisen terveydenhuollon kustannusvastuulla, vaikka hoito toteutettaisiin yksityisellä sektorilla.
Jos kunnallisen terveydenhuollon palveluita käyttänyt potilas siirtyy omasta aloitteestaan yksityisen terveydenhuollon palveluiden käyttäjäksi saamatta kunnalliselta puolelta lähetettä tai maksusitoumusta, hänellä on oi- keus saada sairausvakuutuslain mukainen korvaus yksityiselle palvelujen tuottajalle maksamistaan sairaanhoidon kustannuksista.
Jos kunta tai kuntayhtymä vuokraa tai luo- vuttaa yksityiselle terveydenhuollon palvelu- jen tuottajalle vastaanottotilat terveyskeskuk- sesta tai muusta sosiaali- ja terveydenhuollon yksiköstä, katsotaan kysymyksessä olevan sairausvakuutuslain kannalta STVOL:n 4 §:n 1 momentin 4 kohdassa tarkoitetusta järjeste-
lystä. Näin järjestetyn hoidon kustannuksista potilaalla ei ole oikeutta saada sairausvakuu- tuslain mukaista korvausta. Korvaus voidaan kuitenkin myöntää, kun yksityinen palvelu- jen tuottaja toimii muissa kuin sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevissa kunnan omistamissa tai käytössä olevissa tiloissa.
2.1.4. Ammatinharjoittamislainsäädäntö Terveydenhuollon ammatinharjoittamisesta on säädetty ammattihenkilölaiss a ja tervey- denhuollon ammattihenkilöistä annetussa asetuksessa (564/1994, jäljempänä ammatti- henkilöasetus). Ammattihenkilölaissa määri- tellään ne terveydenhuollon ammattihenkilöt, jotka lain mukaan ovat oikeutettuja toimi- maan asianomaisessa terveydenhuollon am- matissa ja käyttämään asianomaista ammat- tinimikettä. Terveydenhuollon ammattihenki- löitä ovat laillistetut ammattihenkilöt tai ammatinharjoittamisluvan saaneet ammatti- henkilöt sekä nimikesuojatut ammattihenki- löt, joilla on oikeus käyttää asetuksella sää- dettyä ammattinimikettä.
Laillistettuja ammattihenkilöitä ovat muun muassa lääkärit, hammaslääkärit, sairaanhoi- tajat, kätilöt, terveydenhoitajat ja ham- mashuoltajat. Ammattihenkilöasetuksella säädettyjä terveydenhuollon ammattinimik- keitä ovat muun muassa hammashoitaja, lä- hihoitaja, mielenterveyshoitaja, mielisairaan- hoitaja ja perushoitaja.
Lain tarkoituksena on edistää potilasturval- lisuutta sekä terveydenhuollon palvelujen laatua varmistamalla, että laissa tarkoitetulla ammattihenkilöllä on ammattitoiminnan edellyttämä koulutus, muu riittävä ammatil- linen pätevyys ja ammattitoiminnan edellyt- tämät muut valmiudet sekä helpottamalla ammatillisesti perusteltua terveydenhuollon ammattihenkilöiden yhteistyötä ja tarkoituk- senmukaista käyttöä.
Lääkäreitä ja hamm aslääkäreitä lukuun ot- tamatta laissa ei ole tarkemmin määritelty eri ammattihenkilöiden tehtäviä. Terveyden- huo llon ammattihenkilöt tekevät työtä oman koulutuksensa ja ammattitaitonsa mukaisella ammattivastuulla. Lääkärin ja hammaslääkä- rin erityiset oikeude t ja velvollisuudet on säädelty lain 22 ja 23 §:issä. Laillistettu lää- käri tai hammaslääkäri voi päättää potilaan
lääketieteellisestä tai hammaslääketieteelli- sestä tutkimuksesta, taudin määrityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Vain laillistetulla lääkärillä ja hammaslääkärillä on oikeus määrätä apteekista lääkkeitä noudattaen, mitä siitä on erikseen säädetty taikka sosiaali- ja terveysministeriö antanut ohjeita. Myös lää- kintölaillisia todistuksia ja lausuntoja voi an- taa vain lääkäri tai hammaslääkäri. Kaikkia terveydenhuollon ammattihenkilöitä koske- vat lain 3 lukuun kirjatut yleiset terveyden- huollon ammattihenkilön velvollisuudet.
Terveydenhuollon oikeusturvakeskus ohjaa ja valvoo terveydenhuollon ammattihenkilöi- tä. Myös lääninhallitus valvoo alueellaan toimivia terveydenhuollon ammattihenkilöi- tä.
2.1.5. Potilaan oikeus hoitoon
Potilaslaki sisältää säännökset potilaan hoi- toon ja kohteluun liittyvistä keskeisistä peri- aatteista. Laki korostaa potilaan aktiivista osallistumista, potilaan itsemääräämisoikeut- ta sekä hänen oikeuttaan hoitoon ja tiedo n- saantiin. Potilaslakia sovelletaan potilaan asemaan ja oikeuksiin terveyden ja sairaan- hoitoa järjestettäessä, jollei muussa laissa toi- sin säädetä (1 §). Potilaslaki on toisaalta kaikkea terveydenhuoltoa koskeva yleislaki, toisaalta erityislaki ja muita lakeja täydentä- vä laki.
Terveyden- ja sairaanhoito on potilaslaissa (2 §:n 2 kohta) määritelty yksilön terveyden- tilan määrittämiseksi taikka hänen terveyten- sä palauttamiseksi tai ylläpitämiseksi tehtä- viksi toimenpiteiksi, joita suorittavat tervey- denhuollon ammattihenkilöt tai joita suorite- taan terveydenhuollon toimintayksikössä.
Potilaslain 3 §:ssä säädetään potilaan oi- keudesta ilman syrjintää saada hänen tervey- dentilansa edellyttämää terveyden- ja sai- raanhoitoa niiden voimavarojen rajoissa, jot- ka ovat terveydenhuollon käytettävissä. Poti- laslain 3 §:ssä oleva maininta voimavaroista ei kuitenkaan rajaa terveyden- ja sairaanhoi- don järjestämisvelvollisuutta kulloinkin käy- tettävissä oleviin voimavaroihin. Palveluiden saatavuuden perusteena tulee olla potilaan terveydentilan edellyttämä hoidon tarve. Po- tilaslailla ei puututtu kunnallista terveyden- huoltoa koskevaan lainsäädäntöön sisälty-
vään kunnan velvollisuuteen järjestää tervey- den- ja sairaanhoitoa. Julkisen terveyden- huollon osalta oikeuden toteutumista määrit- tävät terveyden- ja sairaanhoidon järjestä- misvelvollisuutta koskevat säännökset kan- santerveyslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa.
Potilaslain 4 §:ssä määr itellään potilaan hoitoon pääsyn yleiset edellytykset. Potilasta hoidetaan ensisijaisesti hänen oman kotikun- tansa terveyskeskuksessa ja sen sairaanhoito- piirin sairaalassa, johon potilaan kotikunta kuuluu. Jos henkilölle ei voida heti antaa ter- veydenhuollon ammattihenkilön tarpeellisek- si katsomaa hoitoa, hänet on terveydentilasta riippuen joko ohjattava odottamaan hoitoon pääsyä tai ohjattava taikka toimitettava hoi- toon muualle, jossa hoitoa voidaan antaa. Jos hän joutuu odottamaan hoitoon pääsyä, hä- nelle on ilmoitettava viivytyksen syy ja sen arvioitu kesto. Potilaan asettaminen jonoon tapahtuu terveydenhuollon ammattihenkilön tekemän arvion perusteella.
Potilaslain 5 §:n mukaan potilaalle on an- nettava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on mer- kitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan.
Potilaslain 6 §:n 1 momentin mukaan potilas- ta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Jos potilas kieltäytyy tietystä hoi- dosta tai hoitotoimenpiteestä, häntä on mah- dollisuuksien mukaan hoidettava yhteisym- märryksessä hänen kanssaan muulla lääketie- teellisesti hyväksyttävällä tavalla. Itsemää- räämisoikeudella terveydenhuollossa tarkoi- tetaan potilaan oikeutta itse päättää henkilö- kohtaiseen koskemattomuuteensa puuttumi- sesta eli hoidosta ja tutkimisesta. Potilaan suostumus on terveyden- ja sairaanhoidon antamisen edellytyksenä.
Potilaan ollessa kiireellisen hoidon tarpees- sa kuntien ylläpitämän terveydenhuoltojär- jestelmän on aina annettava hoitoa potilaalle kotikunnasta riippumatta. Myös kaikki ter- veydenhuollon ammattihenkilöt ovat velvo l- lisia antamaan apua kiireellisen hoidon tar- peessa olevalle (kansanterveyslain 14 §:n 1 momentin 10 kohta, erikoissairaanhoitolain 30 §:n 2 momentti, ammattihenkilölain 15
§:n 3 momentti) Kiireellisen hoidon tilanteis- sa ei siis selvitetä, mikä kunta on viime kä-
dessä velvollinen hoidon kustantamaan vaan hoitoa annetaan hoidon tarpeen mukaisesti.
Potilaslaki ei tuonut potilaalle uudenlaista sisällöllistä oikeutta hoitoon eikä myöskään valitusoikeutta hoitopäätöksiin. Oikeuskäy- tännön mukaan potilaan oikeutta hoitoon voidaan arvioida ainoastaan hänen yksilölli- sen tarpeensa perusteella (Eduskunnan oike- usasiamiehen päätös 488/4 /00).
2.1.6. Terveydenhuollon oikeussuojajärjes- telmä
Terveydenhuollon oikeussuojajärjestelmä kehitettiin Suomessa 1980- ja 1990 - luvuilla.
Potilasvahinkolailla (585/1986) luotiin poti- laan suojaksi kattava vakuutusjärjestelmä hoitovahinkojen varalle. Lain eräänä tärkeä- nä tavoitteena oli varjella hoitosuhdetta poti- laan ja terveydenhuollon ammattihenkilön keskinäisiltä oikeudenkäynneiltä. Potilasva- hinkolain perusteella suoritetaan korvausta terveyden- ja sairaanhoidon yhteydessä poti- laalle aiheutuneesta henkilövahingosta. Kor- vauksen saaminen ei edellytä terveydenhuol- tohenkilöstöön kuuluvan henkilön tuotta- muksellista toimintaa. Tuottamuksesta riip- pumaton potilasvahinkojen korvausjärjestel- mä on voimassa kaikissa Pohjoismaissa. Po- tilasvahinkolaki koskee Suomessa annetussa terveyden- ja sairaanhoidossa potilaalle ai- heutunutta henkilövahinkoa. Lain soveltami- nen on siten alueellisesti rajattu Suomen aluerajojen sisälle.
Terveyden- ja sairaanhoitotoimintaa har- joittavilla on oltava vakuutus potilasvahinko- lain mukaisen vastuun varalta. Vakuuttamis- velvollisuus koskee sekä julkista että yksi- tyistä sektoria. Potilaan korvausvaatimus osoitetaan Potilasvakuutuskeskukselle, jonka päätöksen voi saattaa potilasvahinkolauta- kunnalle lausuntoa varten. Potilaalle aiheutu- nutta vahinkoa ei tarvitse näyttää hoitovir- heen seuraukseksi. Potilaan oikeussuojan kannalta kolmas tärkeä elementti potilaslain ja potilasvahinkojen korvausjärjestelmän li- säksi on asiantunteva ja ammattitaitoinen terveydenhuollon henkilöstö.
Ammattihenkilölain 1 §:n mukaan lain tar- koituksena on edistää potilasturvallisuutta sekä terveydenhuollon palvelujen laatua.
Terveydenhuollon ammattien harjoittamista
rajoitetaan laillistamis- ja rekisteröintijärjes- telmillä. Lisäksi lain tarkoitusta toteutetaan järjestämällä terveydenhuollon ammattihen- kilöiden valvonta. Keskeinen säännös on se, että ainoastaan laillistettu lääkäri tai ham- maslääkäri saa päättää potilaan lääketieteelli- sestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta (22 §).
Potilaan käytettävissä on monipuolinen oi- keussuojajärjestelmä, johon kuuluu potilas- vahinkojen korvausmenettelyn lisäksi ter- veydenhuollon ammattihenkilöiden rikosoi- keudellinen, vahingonkorvausoikeudellinen ja kurinpidollinen vastuu, erityinen ammatti- henkilölaissa säädetty valvonta- ja sanktiojär- jestelmä sekä mahdollisuus tehdä hallinto- kanteluja virkatoiminnasta. Tähän kokonai- suuteen liittyy potilaan mahdollisuus tuomio- istuimessa vaatia kuntaa tai kuntayhtymää täyttämään lakisääteisen velvollisuutensa jär- jestää hoitoa.
Potilasl aissa täsmennettiin potilaan mah- dollisuutta saattaa hoitoansa ja kohteluansa koskevia ratkaisuja ja muita ongelmia hoito - organisaation sisällä uuteen arviointiin muis- tutusmenettelyssä. Terveyden- ja sairaanhoi- toonsa tyytymätön potilas voi tehdä muistu- tukse n terveydenhuollon toimintayksikössä terveydenhuollosta vastaavalle johtajalle.
Tällaiseen muistutukseen on annettava rat- kaisu kohtuullisessa ajassa (10 §). Koska muistutus kohdistuu lähinnä hoidon järjestä- miseen, johtajana toimivalla esimieslääkärillä on mahdollisuus toimivaltansa nojalla vaikut- taa tilanteen muuttamiseksi, jos muistutus an- taa siihen aiheen. Muistutukseen annettuun päätökseen ei voida hakea muutosta valitta- malla (15 §). Jokaisella terveydenhuollon toimintayksiköllä tulee myös olla poti- lasasiamies, jonka tehtävänä on avustaa poti- lasta näiden oikeusturvakeinojen käyttämi- sessä (11 §).
Terveydenhuollon oikeussuojajärjestelmän ydin on hoitosuhde, jossa tulee antaa laadu- kasta, oikea-aikaista ja lääketieteellisesti pe- rusteltua hoitoa ja jossa osapuolilla on edel- lytykset ottaa potilaan oikeusasema huomi- oon. Potilaslain, potilasvahinkolain ja am- mattihenkilölain tarkoituksena on edistää po- tilaan ja lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön välistä suhdetta tavoitteena yhteisymmärryksessä toteutettava hoito.
Lääkärin hoitoratkaisuja ei ole pidetty vali- tuskelpoisina hallintopäätöksinä. Korkein hallinto -oikeus on oikeuskäytännössään vuo- desta 1997 lukien johdonmukaisesti vahvis- tanut sen, että lääkärin hoitoratkaisut eivät ole valituskelpoisia. Hoitoon ottamatta jättä- minen tai terveydentilaan nähden liian pitkät jonot voivat kuitenkin merkitä sitä, että kunta ei ole asianmukaisesti täyttänyt julkisoikeu- dellista velvollisuuttaan. Oikeudellisesti ar- vioitavaksi voivat siten hallintoriitana tulla kunnan velvollisuus huolehtia tietyn terveys- palvelun järjestämisestä tai kunnan maksu- velvollisuus. Hallintoriita käsitellään hallin- to-oikeudessa. Hallinto-oikeuden päätöksestä on muutoksenhakuoikeus korkeimpaan hal- linto-oikeuteen.
Perustuslain 22 §:ssä säädetyllä turvaamis- velvollisuudella on merkitystä täsmennettä- essä perusoikeussäännösten oikeusvaikutuk- sia tuomioistuinlaitoksessa ja hallinnossa.
Erityisesti perustuslakivaliokunta korosti mietinnössään tuomioistuinten velvollisuutta perusoikeusmyönteiseen tulkintaan, jolla mahdollinen ristiriita perusoikeussäännöksen ja tavallisen lain soveltamisratkaisun välillä tulee pyrkiä välttämään. Tuomioistuinten ja hallintoviranomaisten on valittava lai n perus- teltavissa olevista tulkintavaihtoehdoista se, joka parhaiten edistää perusoikeuksien tar- koituksenmukaista toteutumista ja joka eh- käisee ristiriidan perustuslain kanssa (PeVM 25/1994 vp). Vaikka perustuslakivaliokunnan mietinnössä perusoikeusmyönteisen tulkin- nan velvollisuutta korostettiin nimenomaan tuomioistuinlaitoksen yhteydessä, esitetyt pe- rustelut pätevät myös hallintoviranomaisiin.
2.1.7. Terveyspalvelujen valvonta
Terveyspalvelujen ja potilaiden oikeustur- van toteutuminen edellyttää myös valvontaa.
Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännös- sä on valvonta säädetty sosiaali- ja terveys- ministeriön, terveydenhuollon oikeusturva- keskuksen, lääninhallitusten sekä kuntien velvollisuudeksi. Viranomaisvalvonta voi ol- la etukäteen tapahtuvaa valvontaa tai jälkikä- teen tapahtuvaa valvontaa.
Ennakkovalvontaan kuuluu muun muassa lupa- ja ilmoitusmenettely. Luvan myöntämi- sen ehtona voi olla viranomaisen etukäteen
tekemä toimitilojen sekä henkilöstörakenteen ja –määrän tarkastus. Ennakkovalvontaa si- sältyy myös sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöltä vaadittaviin ammatinharjoitta- misoikeuksiin ja kelpoisuuksiin, joista on säädetty terveydenhuollon ammattihenkilöitä koskevassa lainsäädännössä. Ennakkoval- vonnan tarkoituksena on varmistaa etukäteen asianmukainen, laadukas ja väestön tarpeita vastaava palvelujen järjestäminen sekä ennal- taehkäistä epäasianmukaisia tai laadultaan riittämättömiä palvelu- ja hoitokäytäntöjä.
Etukäteisohjauksen ja -valvonnan keinoina lääninhallitukset käyttävät muun muassa tie- dottamista, resurssiohjausta (valtionavustuk- set perustamis- ja kehittämishankkeisiin), in- formaatio-ohjausta, ohjaus- ja tarkastuskäyn- tejä sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayk- sikköihin, neuvontaa ja konsultaatioita, ko u- lutusta ja kehittämishankkeisiin osallistumis- ta voimavarojensa mukaisesti. Ilmoitus- ja lupahallinnon keinoin pyritään varmistamaan toiminnan asianmukaisuus.
Jälkikäteisvalvonta toteutuu useimmiten si- ten, että valvontaviranomainen saa tiedon yk- sittäistapauksista kanteluista tai muista epä- kohtia koskevista ilmoituksista. Kanteluina käsiteltävät asiat tulevat yleisimmin vireille asianomainen henkilön itsensä, hänen omai- sensa tai läheisensä tekeminä, mutta valvo n- ta-asian voi panna vireille myös joku muu henkilö tai esimerkiksi toinen viranomainen.
Ulko puolisiin aloitteisiin perustuvan valvo n- nan lisäksi lääninhallitukset tekevät myös oma-aloitteista valvontaa, jolla on tärkeä merkitys erityisesti sosiaali- ja terveyden- huollon toimintayksiköitä koskevassa val- vonnassa.
Vuonna 2002 lääninhallituksissa tuli vireil- le terveydenhuollon kanteluja 813 kpl ja lää- ninhallitukset ratkaisivat kyseessä olevana vuonna 579 terveydenhuollon kantelua.
Vuonna 2003 terveydenhuollon kanteluja tuli lääninhallituksissa vireille 849 kpl ja niitä ratkaistiin 788 kpl. Uusien kantelujen määrä lisääntyi vuodesta 2001 kaikissa lääninhalli- tuksissa. Lääninhallituksissa vuonna 2002 ratkaistuista terveydenhuollon kanteluista ja muista valvonta-asioista 16 prosenttia johti terveydenhuollon ammattihenkilön huomion kiinnittämiseen ja viisi prosenttia huomau- tuksen antamiseen (Sosiaali- ja terveysmi-
nisteriön työryhmämuistioita 2004:4).
Sosiaali- ja terveysministeriölle kuuluu toiminnan yleinen suunnittelu, ohjaus ja val- vonta. Vastaavasti läänin alueella sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelu, ohjaus ja val- vonta kuuluu lääninhallituksille. Sosiaali- ja terveysministeriö tekee lääninhallitusten kanssa vuosittain tulossopimukset, joissa osaltaan sovitaan muun muassa valvontatoi- minnan painopisteistä. Lääninhallitukset ovat valtion alueellisia yleisiä hallintoviranomai- sia, joiden tehtäviin kuuluu kuntien toimin- nan laillisuuden valvonta. Lääninhallitusten toimivalta kunnallisen sosiaali- ja terveyden- huollon ohjaukseen ja valvontaan perustuu lukuisiin eri lakeihin. Lääninhallituslain (22/1997) 2 §:n mukaan lääninhallitus hoitaa sen mukaan kuin erikseen säädetään muun muassa sosiaali- ja terveyshallintoon liittyviä tehtäviä. Terveydenhuollon keskeisimmät lait, joissa lääninhallitusten toimivallasta säädetään, ovat kansanterveyslaki, erikoissai- raanhoitolaki, ammattihenkilölaki ja mielen- terveyslaki (1116/1990).
Näihin lakeihin sisältyy myös säännöksiä lääninhallituksen valvontatehtävistä. Nämä erityissäännökset oikeuttavat lääninhallituk- set myös oma-aloitteiseen kuntia ja kuntayh- tymiä koskevaan valvont aan sekä saamaan tämän tehtävän toteuttamiseksi tarpeellisia tietoja. Erityislainsäädännön valvonnan yh- teydessä lääninhallitus voi lisäksi käyttää tarvittaessa lääninhallituslaissa mainittuja pakkokeinoja sellaisena tehosteena, jolla kunta tai kuntayhtymä velvoitetaan täyttä- mään lakisääteiset tehtävänsä. Kuntien valti- onosuuslain (1147/1996) 24 §:n nojalla lää- ninhallituksilla on oikeus, sosiaali- ja terve- ysministeriötä kuultuaan, sakon uhalla mää- rätä kunta tai kuntayhtymä täyttämään vel- voite, jonka se on valtionosuustehtäviä järjes- täessään jättänyt noudattamatta. STVOL:n 42
§:n nojalla uhkasakkoa koskevaa säännöstä sovelletaan myös sosiaali- ja terveydenhuol- lon valtionosuustehtäviin. Uhkasakkoa ylei- senä pakkotoimenpiteenä sääntelee uhkasak- kolaki (1113/1990). Käytännössä oikeutta uhkasakon määräämiseen ei ole terveyden- huollon alalla käytetty.
Uhkasakon käyttö liittyy lakisääteisten vel- voitteiden toteuttamiseen ja sitä voidaan käyttää tehosteena tilanteessa, jossa toimen-
pide on laiminlyöty. Uhkasakko on käytettä- vissä myös määrärahasidonnaisten palvelujen toteuttamiseksi silloin, kun lakiin perustuva velvoite on laiminlyöty. Terveydenhuollon erityislaeissa kuntien lakisääteiset velvoitteet on sitovuudeltaan muotoiltu eri tavoin, joten mahdollisia uhkasakon asettamisedellytyksiä joudutaan arvioimaan tapauskohtaisesti. Jär- jestämisvelvollisuuden vähäinen laiminlyönti ei kuitenkaan yksin riitä uhkasakon asettami- seksi. Uhkasakkomenettelyyn kuuluu kaksi erillistä vaihetta, uhkasakon asettaminen ja lopullinen uhkasakon tuomitseminen, jos velvoitetta ei määräajassa täytetä.
Uhkasakkosanktion lisäksi lääninhallitus- ten käytettävissä ei ole muita seuraamuksia, joita ne voisivat käyttää kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon ohjauksessa ja valvo n- nassa. Lääninhallitusten suorittaman hallin- nollisen ohjauksen vaikuttavuus perustuu käytännössä siihen, että kunnat ja kuntayh- tymät yleensä vapaaehtoisesti korjaavat ne puutteet tai epäkohdat, joihin lääninhallitus toimivaltansa perusteella on puuttunut.
Kuntatasolla sosiaali- ja ter veydenhuollon monijäseniset toimielimet valvovat toimialan kunnallisten viranhaltijoiden toimintaa. Or- ganisatorisen esimiesten alaisiin kohdista- man valvonnan ohella on myös valtion vi- ranomaisilla keskitettyä valvontaa, joka ko h- distuu kunnallisiin ja yksityisiin palvelun tuottajiin. Terveydenhuollon ammattihenki- löitä valvovat terveydenhuollon oikeusturva- keskus ja alueellisesti lääninhallitukset. Kun- talain 8 §:n 2 momentin nojalla lääninhallitus voi kantelun johdosta tutkia, onko kunta toi- minut voimassa olevien lakien mukaan.
Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksella ja lääninhallituksilla on myös merkittävä roo- li terveydenhuollon hallintokantelujen käsit- telyssä. Hallintokantelulla tarkoitetaan viran- omaiselle tehtyä ilmoitusta jonkin päätöksen tai menettelyn lainvastaisuudesta. Kantelu ei ole varsinainen muutoksenhakukeino. Kante- lu on kuitenkin terveydenhuollon hallin- nonalalla tärkeä oikeussuojakeino. Kantelu voidaan tehdä yksittäisen ammattihenkilön esimiehelle tai ylemmälle viranomaiselle.
Ylimpinä laillisuusvalvojina toimivat valtio- neuvoston oikeuskansleri ja eduskunnan oi- keusasiamies.
Mielenterveyslain 2 §:n 2 momentin mu-
kaan lääninhallituksen on erityisesti valvo t- tava lain 4 a luvussa tarkoitettujen itsemää- räämisoikeuden rajoitusten käyttöä. Lain 22 f
§:n 4 momentin perusteella lääninhallituksel- le on kahden viikon välein toimitettava il- mo itus tarkkailuun otettujen taikka tutkimuk- seen tai hoitoon määrättyjen potilaiden eris- tämisistä ja sitomisista.
2.1.8. Asiakasmaksut
Kunnallisen terveydenhuollon käyttäjiltä perittävät maksut määräytyvät sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain (734/1992, jäljempänä asiakasmaksula- ki) mukaan. Lain ja sen nojalla sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992, jäljempänä asiakas- maksuasetus) perusteella määräytyvät saa- dusta hoidosta perittävät maksut. Maksut ovat yleensä selvästi alemmat kuin palvelu- jen tuottamisesta aiheutuvat kustannukset.
Kunnallisen erikoissairaanhoidon kustannuk- sista katetaan asiakasmaksuilla keskimäärin noin kuusi prosenttia.
Erikoissairaanhoidossa on käytössä asia- kasmaksulakiin perustuva erikoismaksuluo k- kajärjestelmä. Siinä potilas voi hakeutua sel- laisen lääkärin hoitoon, jolla on lääninhalli- tuksen myöntämä oikeus hoitaa potilaita eri- koismaksuluokassa. Erikoismaksuluokan hoitoa voidaan antaa vain vuodeosastolla ja psykiatriset sairaalat on rajattu sen ulkopuo- lelle. Erikoismaksuluokka on ollut käytössä 1960-luvulta lähtien.
Tähän erikoismaksuluokan lääkärin valin- taan liittyy se, että potilaalta voidaan periä tavanomaista korkeampi maksu. Lääkärillä on oikeus saada palkkiona erikoismaksuluo- kassa hoidetun potilaan suorittamaa lisämak- sua vastaava korvaus.
Suomen Lääkäriliiton vuonna 2003 teke- män selvityksen mukaan erikoismaksuluo k- kaoikeus oli hieman yli kolmanneksella (36 prosentilla) sairaaloissa työskentelevistä lää- käreistä eli noin 1 800 lääkärillä. Näistä lää- käreistä lähes puolet ei käytä oikeuttaan.
Kunnallisen henkilörekisterin mukaan loka- kuussa 2002 erikoismaksuluokan oikeutta käytti vajaat 900 lääkäriä. Nämä lääkärit sai- vat erikoismaksuluokassa hoitamiltaan poti- lailta keskimäärin 1 156 euron lisäansiot
kuukaudessa. Suurimmat kuukausittaiset li- säansiot olivat lähes 10 000 euroa.
Potilaalla on oikeus saada sairausvakuutus- korvaus suorittamastaan erikoismaksuluokan lisämaksusta. Kansaneläkelaitokselta haettiin vuonna 2002 korvausta noin 4,7 miljoonan euron lisämaksuihin ja suoritettujen sairaus- vakuutuskorvausten yhteismäärä oli 2,5 mil- joonaa euroa.
2.1.9. Muu lainsäädäntö Hallintolaki
Hallintolaki (434/2003) tuli voimaan vuo- den 2004 alusta. Hallintolaki on hallinnon toimintaa sääntelevä yleislaki, jossa sääde- tään hyvän hallinnon perusteista ja hallinto- asiassa noudatettavasta menettelystä. Lisäksi laissa säädetään viranomaisen toimintaan yleisesti sovellettavista hyvän hallinnon pe- rusteista, ja korostetaan asiakasnäkökulmaa ja hallinnon palveluperiaatteen mukaista vir- katehtävien hoitamista. Laki korvaa hallin- tomenettelylain (598/1982), asiakirjain lähet- tämisestä annetun lain (74/1954) sekä tiedo k- siannosta hallintoasioissa annetun lain (232/1966).
Hallintolakia sovelletaan kaikissa viran- omaisissa ja lähtökohtana on, että hallintolaki kattaa kaikki hallinnon toimintamuodot, osit- tain myös julkisten palvelujen tuottamisen.
Hallintolakia sovelletaan myös valtion liike- laitoksissa, julkisoikeudellisissa yhdistyksis- sä sekä yksityisissä niiden hoitaessa julkisia hallintotehtäviä (hallintolain 2 §:n 3 moment- ti).
Hallintoasian käsittelynä pidetään siis myös julkisia palveluja ja etuja sekä sosiaali- sia oikeuksia koskevaa viranomaisen päätök- sentekoa. Hallintoasiain käsittelynä ei aikai- semmin, hallintomenettelylain voimassa ol- lessa pidetty julkisten palvelujen toteuttamis- ta eikä muutakaan tosiasialliseen hallintotoi- mintaan kuuluvaa toimintaa, jolle on luo n- teenomaista, että viranomainen ei tee siinä yksittäistapauksellisia hallintopäätöksiä. To- siasiallista hallintoa on muun muassa poti- laan terveyspalvelut.
Hallintolain 6 §:ssä säädetään hallinnon oi- keusturvaperiaatteista. Pykälän nojalla viran- omaisen on kohdeltava hallinnossa asioivia
tasapuolisesti sekä käytettävä toimivaltaansa yksinomaan lain mukaan hyväksyttäviin tar- koituksiin. Toiminnan tulee olla johdonm u- kaista siten, että harkinnan kohteena olevia tosiseikko ja arvioidaan samankaltaisissa ta- pauksissa samoin perustein. Toiminnan on myös oltava oikeassa suhteessa tavoiteltuun päämäärään nähden.
Viranomaisen toimien on oltava puolueet- tomia ja oikeassa suhteessa tavoiteltuun päämäärään nähden. Niiden on suojattava oi- keusjärjestyksen perusteella oikeutettuja odo- tuksia. Säännös merkitsee luottamuksen- suojaperiaatteen laintasoista vahvistamista.
Periaate merkitsee ennen muuta yksilön suo- jaa julkista valtaa vastaan. Periaatteen sovel- tamisessa on kysymys siitä, millä edellytyk- sillä yksityinen oikeussubjekti voi luottaa julkista valtaa käyttäen tehdyn päätöksen py- syvyyteen ja minkälainen turva tällä on vi- ranomaisten toiminnan odottamattomia muu- toksia vastaan.
Hallintolain 7 §:ssä säädetään palveluperi- aatteesta ja palvelun asianmukaisuudesta.
Asiakasnäkökulman korostaminen ja viran- omaistoiminnan tuloksellisuuden parantami- nen ovat olleet hallinnon kehittämisen kes- keisiä painopistealueita. Hallintolain valmis- teluasiakirjojen mukaan (HE 72/2002 vp.) julkisia palveluja järjestettäessä tulisi erityi- sesti kiinnittää huomiota palvelujen riittävy y- teen ja saatavuuteen sekä hallinnossa asioi- van valinnanvapauteen. Julkisen sektorin on huolehdittava siitä, että tärkeät palvelut ovat saatavilla kaikkialla maassa ja välttämättö- mät tehtävät tulevat tehokkaasti hoidetuksi.
Esimerkiksi julkiseen terveydenhoitoon liit- tyvä toiminta tulisi pyrkiä järjestämään siten, että palvelujen saanti kyetään turvaamaan myös poikkeusoloissa ja ihmisten alueellinen tasa-arvoisuus toteutuu. Julkisten palvelujen toteuttaminen on pääasiassa tosiasiallista hal- lintotoimintaa, esimerkiksi sairaanhoitoa mutta siihen voi liittyä myös päätöksentekoa.
Laki julkisista hankinnoista ja laki kilpailu n- rajoituksista
Kunnat ja kuntayhtymät voivat hankkia os- topalveluina terveys palveluja. Kuntien ja kuntayhtymien on palveluja ostaessaan no u- datettava julkisista hankinnoista annettua la-
kia (1505/1992, jäljempänä hankintalaki) ja kilpailunrajoituksista annettua lakia (480/1992). Nämä lait edellyttävät palvelu- hankintojen kilpailuttamista myös tervey- denhuollossa. Ostopalveluihin liittyy myös vero- ja työoikeudellisia kysymyksiä, jotka on otettava huomioon palveluja hankittaessa.
Hankintalaissa pyritään julkisen palvelu- toiminnan tehostamiseen korostamalla han- kintojen suuruudesta riippumattomia avo i- muuden ja syrjimättömyyden periaatteita jul- kisissa tavaroiden ja palvelujen hankinnoissa.
Kun kunta itse tuottaa palvelut, niin lakia ei sovelleta. Jos kunta ostaa tavaroita tai palve- luja ulkopuoliselta, sen on noudatettava han- kintalakia. Pääs ääntönä on, että julkinen hankinta on tehtävä mahdollisimman edulli- sesti ja avoimesti. Valinnan tulisi perustua kokonaistaloudellisuuteen.
Kilpailunrajoituslailla pyritään turvaamaan terve ja toimiva taloudellinen kilpailu vahin- gollisilta kilpailunrajoituksilta. Erityisesti ha- lutaan turvata kuluttajan asemassa olevien ihmisten etu ja toisaalta elinkeinotoiminnan harjoittamisen vapaus. Lakia sovelletaan ko- timaiseen kilpailuun. Kunnan tuottamat ter- veyspalvelut jäävät lain soveltamisen ulko- puolelle. Lakia sovelletaan silloin, kun yksi- tyinen yritys tai yhteisö toimii julkisten pal- velujen tuottajana. Ostopalveluja tehdessään kunnan on huolehdittava siitä, että kaikilla palvelun tuottajilla on tasavertaiset kilpailu- asetelmat. Oman paikkakunnan tuottajia ei saa suosia.
Sosiaaliturvan koordinaatiolainsäädäntö ja hoitoon hakeutuminen ulkomaille
Euroopan unionissa liikkuvien henkilöiden oikeutta sosiaaliturvaan sääntelee asetus, jo- ka sovittaa yhteen kansallisia sosiaaliturva- järjestelmiä (Neuvoston asetus (ETY) N:o 140 8/71 sosiaaliturvajärjestelmien soveltami- sesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin, itsenäisiin ammatinharjoitta- jiin ja heidän perheenjäseniinsä, jäljempänä asetus 1408/71, sekä sen täytäntöönpanoase- tus (ETY) N:o 574/72). Asetuksen sairaus- määräykset koskevat Suomen julkisia ter- veydenhuoltopalveluja, sairausvakuutusta ja kuntoutusta. Asetusta sovelletaan EU-maiden lisäksi Euroopan talousalueen maissa ja
S veitsissä. Yleensä henkilö kuuluu asuin- maastaan riippumatta sen valtion lainsäädän- nön alaisuuteen, missä hän työskentelee.
Asetuksen määräysten piiriin kuuluvat peri- aatteessa kaikki Suomen lainsäädännön mu- kaiset terveyspalvelut, kuten avosairaanhoito, hammashuolto ja sairaalapalvelut.
Asetuksen 22 artiklassa säännellään siitä, miten eräissä tapauksissa potilas voi hakeu- tua hoitoon tai hänet voidaan lähettää hoitoon toiseen maahan myös julkisen palvelujärjes- telmän kustannuksella. Artiklassa säädetään olosuhteista, joissa kansallinen toimivaltai- nen viranomainen ei voi evätä haettua en- nakkolupaa. Lupaa ei voi evätä, jos hoito kuuluu kyseisen jäsenvaltion alueella sen so- siaaliturvan piiriin ja jos samanlaista tai te- hokkuudeltaan samantasoista hoitoa ei voi saada ajoissa kyseisen jäsenvaltion alueella sosiaaliturvajärjestelmän mukaisin edellytyk- sin. Hyväksyttävää aikaa koskevaa edellytys- tä on yhteisöjen tuomioistuimen oikeuskäy- tännön mukaisesti arvioitava kaikkien niiden olosuhteiden perusteella, jotka ovat luo n- teenomaisia kullekin konkreettiselle tapauk- selle ottaen asianmukaisesti huomioon sekä potilaan lääketieteellisen tilanteen luvan ha- kemisen ajankohtana että sen aikaisemmat vaiheet ja sairauden todennäköisen etenemi- sen.
Jos lupa on myönnetty, asetuksen 22 artik- lan puitteissa esitettyjen kulujen korvaami- nen suoritetaan hoidon antaneen jäsenvaltion korvausjärjestelmien mukaan.
Suomessa asuva potilas voi hakeutua hoi- toon Suomen ulkopuolelle ja muista maista on mahdollista hakeutua hoitoon Suomeen myös ilman ennakkolupaa. Omaehtoinen hoi- toon hakeutuminen tapahtuu potilaan omalla kustannuksella ja vastuulla. Suomessa oma- ehtoisen hoidon kustannuksista on kuitenkin mahdollista saada korvauksia sairausvakuu- tuslain ja kansallisten taksojen perusteella.
EU:n direktiiviehdotus palveluista sisämark- kinoilla
Euroopan yhteisöjen komissio on antanut tammikuussa 2004 ehdotuksen Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiiviksi palve- luista sisämarkkinoilla 2004/0001 (COD).
Direktiiviehdotus on luonteeltaan laajan so-
veltamisalan puitedirektiivi. Direktiiviä so- vellettaisiin lähtökohtaisesti kaikkiin talou- dellisen intressin sisältämiin palveluihin lu- kuun ottamatta rahoituspalveluita, sähköisiä palveluita ja liikennettä, joiden osalta on jo olemassa omat sektoridirektiivit. Sovelta- misalaan kuuluisivat myös terveyspalvelut.
Direktiiviehdotuksen tarkoituksena ei ole yk- sityiskohtaisesti säännellä tai täysimääräisesti harmonisoida kaikkea palvelujen sisämark- kinoihin liittyvää sääntelyä. Ehdotuksessa keskitytään niihin asioihin, joilla on suurin vaikutus markkinoiden esteettömään toimin- taan.
Ehdotuksessa on lähtökohtana turvata toi- sesta jäsenvaltiosta tarjottavien palvelujen yhdenvertainen kohtelu kaikkialla Euroopan unionin alueella. Direktiiviehdotuksen tavoit- teena on luoda oikeudellinen kehys, jolla poistetaan palveluntarjoajien sijoittautumis- vapauden ja palvelujen vapaan liikkuvuuden esteet jäsenvaltioiden välillä sekä taataan palveluntarjoajille ja vastaanottajille oikeus- varmuus, jotta he voisivat käyttää tehokkaasti perustamissopimuksen mukaisia perusvapa- uksia.
Ehdotus sisältää myös määräykset toisessa jäsenmaassa saatujen terveyspalvelujen kan- sallisesta korvaamisesta. Ehdotuksessa teh- dään ero sairaalapalvelujen ja polikliinisten palvelujen välille EY-tuomioistuimen oike- uskäytännön mukaisesti. Ehdotuksen lähtö- kohta on, että toisessa jäsenmaassa polikliini- sesti saadut terveyspalvelut tulee olla koti- maassa tuotettujen terveyspalvelujen kanssa yhdenvertaisesti korvattavia, eikä tähän kor- vaukseen lähtökohtaisesti vaadita viranomai- sen etukäteislupaa. Sen sijaan sairaalapalve- lujen osalta voidaan vaatia ennakkolupa, mutta ehdotuksessa esitetään erityisiä ehtoja luvan myöntämiselle.
Direktiiviehdotuksen käsittely on alkanut neuvoston kilpailukyky ja kasvu – työryhmässä helmikuun lopulla 2004 ja se on tarkoitus tuoda ministerineuvoston hyväksyt- täväksi keväällä 2005.
2.2. Kansainvälinen kehitys sekä Ruotsin, Norjan ja Tanskan lainsäädäntö 2.2.1. Ruotsi
Erityisen potilaan oikeuksia ja potilaan oi- keusasemaa yleisesti sääntelevän lain tarpeel- lisuudesta on käyty keskustelua Ruotsissa 1990 luvun alusta lähtien. Toistaiseksi poti- laan oikeusasemaa koskevat säännökset on kuitenkin päädytty kokoavan potilaslain si- jasta sisällyttämään olemassa oleviin lakei- hin. Potilaan oikeudet ovat johdettavissa ter- veydenhuoltohenkilökunnalle laissa amma- tinharjoittamisesta terveyden- ja sairaanhoi- don alalla ja julkiselle vallalle terveyden- ja sairaanhoitolaissa asetetuista velvollisuuksis- ta.
Vuoden 2003 alusta lähtien oikeus tervey- teen on kirjattu myös perustuslain tasolla.
Julkisen vallan on turvattava oikeus tervey- teen. Oikeus terveyteen lisättiin hallitusmuo- don lukuun 1 valtiomuodon perusteet, joka toisin kuin 2 luvun perustavanlaisia vapauk- sia ja oikeuksia koskevat säännökset ei ole oikeudellisesti sitova eikä siis myöskään an- na kansalaisille samanlaisia oikeuksia kuin perusoikeussäännökset. Oikeus terveyteen korvaa aikaisemman muotoilun, jonka mu- kaan julkisen vallan oli toimittava hyvän elinympäristön puolesta. Tämän katsottiin käsittävän myös ennaltaehkäisevän tervey- denhuollon.
Jokaiselle potilaalle, joka kääntyy tervey- den - ja sairaanhoidon puoleen, on terveyden - ja sairaanhoitolain 2 a §:n 3 momentin mu- kaan mahdollisimman pian annettava lääke- tieteellinen arvio hänen terveydentilastaan, ellei se ole ilmeisen tarpeetonta. Tarkkoja ai- kamääreitä lakiin ei sisälly. Potilaalla on oi- keus saada toisen lääkärin arvio terveydenti- lastaan, silloin kun tieteellinen ja kliiniseen kokemukseen perustuva tieto eivät anna yk- siselitteistä vastausta ja hoitoratkaisu voi si- sältää potilaalle erityisiä riskejä tai sillä on suuri merkitys potilaan tulevan elämänlaadun kannalta. Oikeus on rajoitettu koskemaan ai- noastaan potilaita, joilla on hengenvaaralli- nen tai erittäin vakava sairaus tai vamma. Po- tilaalle on tarjottava uuden arvion osoittama hoito.
Laissa ei ole asetettu hoitoon pääsylle kiinteitä aikarajoja. Terveydentilan lääketie- teellisen arvioinnin osalta on ainoastaan to- dettu, että sen tulee tapahtua mahdollisim- man nopeasti. Ruotsissa on kuitenkin voi- massa oikeudellisesti sitomaton koko maan
