uef.fi
PUBLICATIONS OF
THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND General Series
ISBN 978-952-61-3107-8
GENERAL SERIES | ANNA-MAIJA PIETILÄ & ANJA TERKAMO-MOISIO (TOIM.) | NÄKÖKULMIA... | No 26
General Series
PUBLICATIONS OF
THE UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND
ANNA-MAIJA PIETILÄ & ANJA TERKAMO-MOISIO (TOIM.)
NÄKÖKULMIA TERVEYTEEN JA SEN EDISTÄMISEEN
ANNA-MAIJA PIETILÄ &
ANJA TERKAMO-MOISIO (TOIM.)
NÄKÖKULMIA TERVEYTEEN JA SEN EDISTÄMISEEN
Anna-Maija Pietilä & Anja Terkamo-Moisio (toim.) NÄKÖKULMIA TERVEYTEEN JA SEN EDISTÄMISEEN
Publications of the University of Eastern Finland General series
No. 26
University of Eastern Finland Kuopio
2019
Grano Oy Kuopio, 2019
Sarjan vastaava toimittaja: Jarmo Saarti Myynti: Itä-Suomen yliopiston kirjasto
ISBN: 978-952-61-3107-8 (nid.) ISBN: 978-952-61-3108-5 (PDF)
ISSNL: 1798-5854 ISSN: 1798-5854 ISSN: 1798-5862 (PDF)
Pietilä Anna-Maija & Terkamo-Moisio Anja (Eds.): Views of health and health promotion.
Kuopio: University of Eastern Finland, 2019 Publications of the University of Eastern Finland General Series No. 26
ISBN: 978-952-61-3107-8 (nid.) ISSNL: 1798-5854
ISSN: 1798-5854
ISBN: 978-952-61-3108-5 (PDF) ISSN: 1798-5862 (PDF)
ABSTRACT
This publication focuses on the broad field of health promotion. A multidisciplinary collaboration is essential in order to find solutions to promote people's quality of life. This book reviews health promotion aspects from the perspectives of various diciplines. It contains 14 independent articles with themes related to the ethical and theoretical foundations of health promotion. Multi-dimensional issues such as environmental health and prevention are on the agenda. The individual's choices, health and life course are one of the current themes. The book ends with a future outlook with an emphasis on health as a human right. It can be assumed that paradigm thinking will change through the interdisciplinarity.
It has been suggested that a new approach to health promotion is needed along
with an ethical framework that is transparent at all the stages of health
promotion. Health-promoting activities should therefore be justified on the
basis of ethical and research evidence. Social dialogue has focused on
individual and societal responsibilities, on environmental health, on health as
a human right and on global health issues. The achievement of equality of
health and justice are constantly being under discussion. In order to achieve a
wide range of individual and community objectives for health promotion, we
will need the means of science and health policy. The role of education will
further strenghten in the future. Networking and cross-sectoral cooperation
will become increasingly important in the future. At the same time, emphasis
is placed on the individual's commitment to health choices and on the other
hand, assessment of how the environment supports or allows choices to be
made. The health promotion research aims to strenghten the values and
objectives of health promotion by combining the knowledge produced in
different disciplines.
Pietilä Anna-Maija & Terkamo-Moisio Anja (toim.) Näkökulmia terveyteen ja sen edistämiseen
Kuopio: University of Eastern Finland, 2019 Publications of the University of Eastern Finland General Series No. 26
ISBN: 978-952-61-3107-8 (nid.) ISSNL: 1798-5854
ISSN: 1798-5854
ISBN: 978-952-61-3108-5 (PDF) ISSN: 1798-5862 (PDF)
TIIVISTELMÄ
Tämä kirja kohdentuu terveyden edistämisen laajaan toimintakenttään.
Olennaista on moniammatillinen sekä monitieteinen yhteistyö, jonka avulla pyritään löytämään ihmisten elämänlaatua edistäviä ratkaisuja. Tämän kirjan lähtökohta kulminoituu terveyden ja sen edistämisen tarkasteluun eri tieteenalojen näkökulmista. Kirja sisältää 14 itsenäistä artikkelia, joiden teemat liittyvät terveyden edistämisen eettiseen ja teoreettiseen perustaan.
Monitahoiset kysymykset muun muassa ympäristöterveydestä ja preventiosta
ovat esillä. Yksilön valinnat, terveys ja elämänkulku ovat yhtenä
ajankohtaisena teema-alueena. Kirja päättyy tulevaisuuden näkymiin
painottaen terveyttä ihmisoikeutena. Voidaan olettaa, että paradigma-ajattelu
tulee muuttumaan tieteidenvälisyyden kautta. On esitetty, että terveyden
edistämisessä tarvitaan uudenlaista näkökulmaa sekä eettistä viitekehystä,
joka on läpinäkyvää kaikissa toiminnan vaiheissa. Terveyttä edistävä toiminta
tulisikin perustella eettisesti ja tutkimustiedon pohjalta. Yhteiskunnallinen
keskustelu on kohdentunut yksilön ja yhteiskunnan vastuihin,
ympäristöterveyteen, terveyteen ihmisoikeutena sekä globaalin terveyden
kysymyksiin. Terveyden tasa-arvon saavuttaminen ja oikeudenmukaisuus
ovat jatkuvasti pohdintaa herättäviä. Terveyden edistämisen monien yksilö- ja
yhteisölähtöisten tavoitteiden saavuttamiseksi tarvitaan tieteen- ja
terveyspolitiikan keinoja. Koulutuksen rooli tulee tulevaisuudessa
vahvistumaan entisestään. Samoin korostuu verkostoitumisen ja monialaisen
yhteistyön merkitys. Samaan aikaan painotetaan yksittäisen ihmisen
sitoutumista terveysvalintoihin ja toisaalta arvioidaan, miten ympäristö tukee
tai mahdollistaa valintojen tekemistä. Terveyden edistämisen tutkimuksessa
pyritäänkin vahvistamaan terveyttä edistävän toiminnan arvoja ja päämääriä
eri tieteenaloilla tuotettua tietoa yhdistämällä.
SISÄLLYS
ESIPUHE ...13
JOHDANTOA KIRJAN KESKEISIIN TEEMOIHIN ...15
TERVEYDEN EDISTÄMISEN MONET TASOT ...19
TERVEYDEN EDISTÄMISEN EETTISIÄ NÄKÖKOHTIA ...24
TERVEYDEN EDISTÄMINEN – LÄHTÖKOHDISTA KOHTI TIETEIDEN VÄLISTÄ TARKASTELUA...31
The Salutogenic Response to Health and Health promotion ...32
Terveyspsykologia ja terveyden edistäminen ...44
Ottawasta Shanghaihin – Terveyden edistämisen suuntaviivat ja linjaukset ...59
Sektoreiden välinen yhteistyö, monialaisuus ja moniammatillisuus terveyden edistämisessä...65
TERVEYDEN EDISTÄMISEN MONITAHOISIA KYSYMYKSIÄ ...73
Globaali ympäristöterveys – toksikologinen näkökulma...74
Terveysmatkailu terveyden edistäjänä – kaupallistaminen onnistumisen mahdollistajana ...95
Säästääkö ennaltaehkäisy? ...113
YKSILÖN VALINNAT, TERVEYS JA ELÄMÄNKULKU ...122
Terveysvalinnat ja etiikka – tarkastelussa asiakkaan ja potilaan vastuut ja velvollisuudet ...123
Fyysinen aktiivisuus ja ravitsemus lasten terveyden edistämisessä – tavoitteena lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen ja valtimotautien ehkäisy ...133
Muistiterveys ...167
Kohti elettyä hyvinvointia? Uskonnollisen potilaan kokemukset ja terveyden edistäminen ...177
NÄKYMIÄ TULEVAAN ...193
Terveys ihmisoikeutena – nyt ja tulevaisuudessa ...194
ESIPUHE
Jukka Mönkkönen, rehtori, Itä-Suomen yliopisto
Suomalaisten terveys on merkittävästi parantunut viimeisten vuosikymmenten aikana. Vakavien kansansairauksien esiintyvyys on laskenut ja aikuisten elinajanodote on kasvanut 3-4 vuotta parissa kymmenessä vuodessa. Myös koettu terveys on parantunut ja yhä harvempi suomalaisista pitää terveyttään huonona.
Terveyden kohenemiseen ovat vaikuttaneet muun muassa yleinen koulutustason nousu, elintapojen, asuin- ja työolojen parantuminen sekä sosiaaliturvan ja terveyspalveluiden kehittyminen. Lisäksi siihen ovat vaikuttaneet erilaiset terveyttä edistävät toimet, joilla on pyritty vaikuttamaan laajasti ihmisten terveyskäyttäytymiseen.
Vaikka suomalaisten terveys on parantunut, haasteina ovat edelleen yhteiskunnan ja ikärakenteen muutokset. Merkittäviä terveysriskejä ovat lihavuus, päihteiden käyttöön liittyvät haitat, mielenterveyden ongelmat, koti- ja vapaa-ajan tapaturmat ja ikääntyminen.
Yhteiskuntapoliittisesti huolestuttavaa on se, että väestöryhmien väliset terveyserot eivät ole Suomessa kaventuneet, pikemminkin päinvastoin. Terveyspalvelujen saatavuudessa on suuria alueellisia ja väestöryhmäkohtaisia eroja ja aiemmin tehokkaasti toiminut perusterveydenhuolto ja ennaltaehkäisevä terveystyö ovat rapautumassa.
Viime vuosina on puhuttu paljon Suomen vanhenemisesta, vääristyvästä huoltosuhteesta ja eläkepommista olettaen, että suurten ikäluokkien eläköityminen on kriisi, joka pahimmillaan uhkaa koko yhteiskuntajärjestelmäämme. Moni ikääntyvä pohtii myös henkilökohtaisella tasolla, että onko Suomessa turvallista vanheta, sillä kielteiset uutiset ikäihmisten hoidon laadusta ovat olleet paljon esillä.
Suomalaisille terveys on hyvin keskeinen arvo. Se ei ole ainoastaan sairauden poissaoloa eikä objektiivinen, absoluuttisesti mitattava suure, vaan hyvinkin monimutkaisten kokonaisuuksien muodostama subjektiivinen kokemus.
Terveyspalveluiden koetaan heikentyvän jatkuvasti ja niiden kustannukset ovat kohonneet monelta osin yli kipukynnyksen.
Sama koskee ikääntymistä. Ikääntyneet eivät ole yksi homogeeninen ryhmä, vaan jokainen ikääntynyt on yksilö omine hoito- ja hoivatarpeineen. Tämä edellyttää sosiaali- ja terveyspalveluilta monimuotoisuutta ja joustavuutta.
Laatuvaatimusten ja kustannuspaineiden kasvaessa terveydenhuollossa ja hoivapalveluissa tarvitaankin nyt rohkeita rakenteellisia ja toiminnallisia muutoksia, jotta saadaan aikaiseksi uudenlaisia järkeviä toimintakokonaisuuksia. Nämä haasteet edellyttävät sosiaali- ja terveysalan resurssien uudelleen järjestämistä kattavien hoito- ja palveluketjujen aikaansaamiseksi. Meillä on kyllä hyvin koulutettua väkeä laajasti sosiaali- ja terveysalalla, mutta ammattikuntien väliset raja-aidat usein estävät osaamisen täysimittaisen hyödyntämisen.
Lisäksi tarvitaan myös laajamittaista ennalta ehkäisevää työtä, jossa terveyttä edistetään eri tavoin, ongelmia tunnistetaan riittävän varhain ja niihin puututaan ajoissa. Näissä toimissa monitieteinen tutkimustieto ja moniammatillinen yhteistyö ovat keskeisen tärkeitä.
Terveyden edistäminen, sosiaali- ja terveydenhoidon vaikuttavuuden arviointi ja ikääntymiseen liittyvät kysymykset ovat niin monitahoisia kokonaisuuksia, että niitä ei mikään ammattikunta voi yksinään hallita. Näillä alueilla pitää pystyä alusta lähtien rakentamaan jaettuun asiantuntijuuteen perustuvaa toimintaa, jossa jokaiselle hahmottuu toisten osaaminen ja syntyy myös uskallusta astua kokonaan uusiin yhteisiin toimintamalleihin. Kun ihmiset toimivat aidosti yhteistoiminnassa, reviirikysymykset menettävät merkitystään ja asiakas saa parhaan mahdollisen palvelun. Tulevaisuuden asiantuntijuus on ennen kaikkea jaettua asiantuntijuutta ja kykyä toimia yhteistyössä haastavien ongelmien ratkaisemiseksi.
Tämä kirja avaa terveyteen ja terveyden edistämiseen painottaen erityisesti niiden monitieteistä ja moniammatillista luonnetta. Uskon sen tarjoavan työkaluja niiden edistämiseen sosiaali- ja terveysalan koulutuksessa ja käytännön työssä.
Johdantoa kirjan keskeisiin teemoihin
Anna-Maija Pietilä, professori (emerita) & Anja Terkamo-Moisio, TtT, projektipäällikkö, Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos
Tässä kirjassa paneudutaan osaltaan terveyden edistämisen laajaan toimintakenttään. Terveyteen sekä terveyden edistämiseen liittyy useita monitahoisia kysymyksiä, jotka koskettavat meitä kaikkia. Yli 15 vuotta sitten WHO:n jäsenvaltiot sitoutuivat terveyden universaalin näkyvyyden periaatteeseen, joka on tänä päivänä ajankohtaisempi kuin tuolloin osattiin ennakoida.
Korkealaatuisten terveyspalveluiden saavutettavuus, yksilöiden kokonaisvaltainen hoito ja kuntoutus sekä taloudellisten riskien ennakointi muodostavat terveyden universaalin näkyvyyden periaatteen ydinsisällöt (WHO 2013). Nämä teemat ovat näkyvällä paikalla myös tämän päivän yhteiskunnallisessa keskustelussa, etenkin sosiaali- ja terveydenhuollon odotettavissa olevan muutoksen yhteydessä.
Terveyden edistämisessä keskeistä on moniammatillinen sekä monitieteinen yhteistyö, jonka avulla pyritään löytämään ihmisen terveyttä, hyvinvointia sekä elämän laatua edistäviä ratkaisuja. Vastauksia tarvitaan muun muassa seuraaviin kysymyksiin: Miten asiakkaan autonomia toteutuu sosiaali- ja terveyspalveluissa?
Miten lapset, nuoret ja lapsiperheet tulevat kuulluiksi? Miten taataan kaikille laadukas sekä kokonaisvaltainen hoito vanhuudessa sekä elämän loppuvaiheessa?
Mitkä ovat asiakkaan osallisuuden mahdollisuudet? Millainen on ymmärrys terveyserojen syntymekanismeista ja terveyserojen kaventamisen keinoista?
Millaista tutkimusnäyttöä on olemassa terveydestä ja sen edistämisestä? Miten mitata terveyden edistämisen toimien vaikuttavuus? Millainen on haavoittuvien ryhmien asema? Miten ihmisen hyvä määrittyy? Miten etiikkaan perustuva ammatillinen osaaminen näkyy terveyden edistämisen tavoitteiden saavuttamisessa?
Terveyden edistämisen tutkimuksessa yhdistetään eri tieteenaloilla tuotettua tietoa terveyden edistämisen arvoja ja päämääriä vahvistavalla tavalla. Tutkimustieto ja kirjallisuus osoittavat jatkuvan sekä uudistuvan vuoropuhelun tarpeen, joka kohdistuu terveyden edistämisen sisältöihin, tavoitteisiin, keskeisiin periaatteisiin sekä arvoihin. Tämän kirjan lähtökohtana pidetään useiden tieteidenalojen tietoperustan hyödyntämistä terveyden edistämisessä. Kirjassa edetään lähtökohtien tarkastelusta tieteidenvälisyyteen. Tarkoituksena on eri asiantuntijoiden kirjoitusten kautta kuvata terveyden ja terveyden edistämisen monia näkökulmia. Kirjan alussa
kuvataan terveyden edistämisen tasoja ja eettisiä näkökohtia, joihin liittyvä yhteinen keskustelu on välttämätöntä. Valtakunnallisen sosiaali- ja terveysalan eettisen neuvottelukunnan julkaisussa (ETENE 2019) pohditaan ovatko sosiaali- ja terveysalan eettiset periaatteet valideja tulevaisuudessa. Ihmisarvon kunnioittaminen ja sen loukkaamattomuus nostetaankin esiin keskeisenä eettisenä periaatteena.
Mistä terveys syntyy? Mihin salutogeneesi, terveyslähtöisyys perustuu? Näihin kysymyksiin esittää vastauksia Bengt Lindström analysoiden lääketieteen sosiologin Aaron Antonovskyn kehittämää lähestymistapaa. Kirjoituksessa tuodaan esiin kuinka tämän merkittävän teoreettisen näkökulman, salutogeneesin, lähtökohtana on yksilön ja ryhmien voimavarojen tarkastelu ja tunnistaminen edettäessä kohti elämänlaatua. Terveyspsykologia pyrkii tutkimusalueena selvittämään terveyttä haittaavan käyttäytymisen syitä, elintapamuutosten dynamiikkaa ja keinoja muovata elintapoja terveellisempään suuntaan (Vilma Hänninen). Terveyden edistämisen toimien aikasidonnaisuus tulee esille Ari Haarasen johdattelemana
”Ottawasta Shanghaihin – terveyden edistämisen suuntaviivat ja linjaukset”.
Maailman terveysjärjestön (WHO) terveyden edistämisen maailmankonferenssit ovat linjanneet terveyden edistämistä jo yli kolmenkymmenen vuoden ajan. Vuonna 1986 Kanadan Ottawassa ensimmäisen kerran pidetty maailmankonferenssi ja siellä laadittu sopimus (Ottawa Charter for Health Promotion) ovat olleet vahva perusta terveyden edistämisen kehittymiselle kansallisissa ja kansainvälisissä toimintaympäristöissä. Tiina Laatikainen tuo kirjoituksessaan esiin monialaisuuden ja moniammatillisuuden merkityksen terveyden edistämisessä. Ihanteellisessa tiimissä tai työryhmässä jäsenet on valittu osaamisen perusteella, he täydentävät toisiaan osaamisellaan ja persoonallaan, tiedostavat oman ja toisten roolin työryhmässä, tukevat toisiaan sekä ovat tavoitteisiin sitoutuneita.
Monitahoiset kysymykset ympäristöterveydestä prevention vaikuttavuuteen ovat myös esillä. Kirsi Vähäkangas painottaa kirjoituksessaan ympäristöterveyden ylläpitämisen ja edistämisen vaativan myös yhteiskunnallisesti otollisia olosuhteita.
Monissa maissa aliravitsemus, sodat ja pakolaisuus sekä koulutuksen ja tiedon puute pahentavat myös ympäristöterveyden globaaleja ongelmia, jotka ovat kaikille yhteisiä. Monitahoiset kysymykset liittyvät myös terveysmatkailuun, jota Helena Länsimies tutkijakollegoidensa kanssa analysoi. Terveysmatkailussa testattuja toimintamalleja on mahdollista tuoda laajemmin osaksi terveyden edistämistä ja terveydenhuollon palveluprosesseja. Tämä mahdollistaa yksilöille nopeammat ja sujuvammat hoitopolut sekä paremman asiakaskokemuksen. Mikä on prevention vaikuttavuus? Tätä pohtii Olli-Pekka Ryynänen omassa kirjoituksessaan. Hän osoittaa, että ennaltaehkäisyn ja sairauksien seulonnan mahdollisuudet tuottaa kustannussäästöjä ovat rajoittuneita. Jos interventio on kustannusvaikuttava tai
kustannuksia säästävä, se ei välttämättä tarkoita, että interventio todella alentaisi kustannuksia.
Terveysvalinnat ja etiikka sekä terveys elämänkulun eri vaiheissa muodostavat yhden tämän kirjan kokonaisuuksista. Tanja Moilanen ja Mari Kangasniemi tarkastelevat artikkelissaan terveysvalintojen sisältöä ja kohdistumista sekä niihin liittyviä oikeuksia ja velvollisuuksia. Aihealueen tarkastelu on tarpeen, jotta voitaisiin aiempaa paremmin tunnistaa terveysvalinnat ja niihin liittyvät eettiset kysymykset sekä tukea ihmisiä terveysvalintojen tekemisessä ja ammattilaisia niiden ohjauksessa.
Timo Lakka tutkimusryhmineen paneutuu lasten ja nuorten terveyden edistämiseen.
Runsas ja monipuolinen liikunta, säännöllinen ja terveellinen syöminen sekä riittävä uni ja muu lepo ovat lasten terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen sekä lihavuuden, tyypin 2 diabeteksen ja ateroskleroottisten valtimotautien ehkäisyn kulmakivet.
Monin tavoin teknologiaa hyödyntävä ja ruokatarjonnaltaan yltäkylläinen yhteiskuntamme houkuttelee lapsia liikkumaan vähemmän ja syömään epäterveellisemmin kuin aiemmin. Hilkka Soininen tarkastelee muistiterveyttä ja tuo esiin, että liikunta, tasapainoinen ja terveellinen ruokavalio, verenkiertosairauksien riskitekijöiden hyvä hallinta, sosiaalinen ja henkinen aktiivisuus ja kognitiiviset harjoitteet sekä riittävä lepo ja uni voivat hidastaa tiedonkäsittelyn heikkenemistä.
Teuvo Laitila analysoi terveyden edistämistä uskontotieteellisestä näkökulmasta kuvaten uskonnollisen potilaan näkemyksiä. Hänen mukaansa länsimaissa on yleisesti ajateltu, että biolääketiede keskittyy sairauteen ja sivuuttaa niin potilaan omat näkemykset ja kokemukset kuin sosiaalisen tulkinnan. Kirjan lopussa pohditaankin terveyttä ihmisoikeutena. Terveyden tarkastelu ihmisoikeutena edellyttää terveellisiä valintoja mahdollistavia ympäristöjä sekä yksilöiden tukemista terveydelle ja hyvinvoinnille edullisten valintojen tekemiseen.
Terveyden edistäminen, kuten tämän kirjan toimittaminenkin, mahdollistuu ainoastaan monintieteisessä yhteistyössä. Haluammekin kiittää lämpimästi kaikkia heitä, jotka ovat omalla työpanoksellaan ja asiantuntijuudellaan osallistuneet tämän kirjaprojektin toteutukseen.
Terveyden edistämisen monet tasot
Anna-Maija Pietilä, professori (emerita), & Anja Terkamo-Moisio, TtT, projektipäällikkö, Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos
Terveyden edistäminen laajana käsitteenä herättää keskustelua eri tieteenaloilla ja monialaisessa yhteistyössä. Voidaanko tunnistaa terveyden edistämisen missiota?
Ståhl ja Rimpelä (2010) kysyvätkin: ”Mutta onko meillä käsitystä siitä, mitä terveyden edistäminen on, minkä tahojen vastuulla se on, miten vaikutuksia seurataan tai mitkä toimet yleensä vaikuttavat väestöterveyteen tulevaisuudessa?”
Terveyden edistäminen voidaankin nähdä investointina tulevaisuuteen, terveempään työvoimaan ja hyvinvoivaan väestöön. Tämän hyvinvoinnin perusta luodaan jo lapsuudessa ja nuoruudessa (Ståhl & Rimpelä 2010).
Terveyden edistämistä pohdittaessa on hyvä palata kansainvälisiin sopimuksiin ja julkilausumiin, joita on laadittu eri maailmankonferensseissa. Ottawan sopimuksessa (Ottawa Charter for Health Promotion) konkretisoituivat terveyden edistämisen monet tasot. Sopimuksessa painotetaan terveyden edellytysten luomista sekä määriteltiin terveyden edistämisen viisi toiminta-aluetta (WHO 1986, 2009):
1. terveyspalvelujen uudelleen suuntaaminen 2. yksilöllisten taitojen kehittäminen
3. yhteisöllisen toiminnan vahvistaminen 4. terveyttä tukevat ympäristöt
5. terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka
Juhani Eskola (2017) tarkastelee kirjoituksessaan, miten yksilön ja yhteiskunnan vastuut määrittyvät terveyden edistämisen eri tasoissa. Hän nostaa esiin, että elintapasairauksien yleistyessä on alettu korostaa myös yksilön vastuuta.
Yhteiskunnallisessa keskustelussakin on esitetty kysymys siitä, tuleeko ihmisen vastata kustannuksista, jos heidän valintansa johtavat sairastumiseen? Eskola (2017) painottaa, että on selvää, ettei ihmisen sairastuessa häntä saa hylätä itsemääräämisoikeuden kunnioitukseen vedoten, koska ajatus "itse aiheutetusta sairaudesta" johtaa harhaan terveyden edistämisen arvoperustaisesta lähtökohdasta.
Ihmisen valinnat riippuvat monista eri tekijöistä, kuten perimästä, koulutuksesta, kulttuurista, sukupuolesta ja sosioekonomisesta asemasta (Eskola 2017). Samoin Sihto ja Karvonen (2016) esittävät, että yksilön edellytyksiin edistää omaa terveyttään
ja hyvinvointiaan vaikuttavat muun muassa hänen valmiutensa hyödyntää olemassa olevia voimavarojaan ja terveyden lukutaito. Täten terveyden edistämisessä on tärkeää ottaa huomioon ihmisten arvostukset ja oma aktiivisuus samoin kuin yhteiskunnan rakenteelliset reunaehdot (Sihto ja Karvonen 2016).
Kansalliset ja kansainväliset linjaukset antavat keskeiset näkökulmat terveyden tarkasteluun, siksi ne tulisikin tunnistaa terveyttä edistävässä toiminnassa. Tärkeää on myös huomioida terveyden edistämisen arvopohja (Kuvio 1).
Kuva 1. Terveyden edistämisen monet tasot, mukaillen Ottawan (1986) julkilausumaa
Miten pystytään vastaamaan terveyden edistämisen tasoihin liittyviin haasteisiin?
Yhteiskunnallinen keskustelu kiteytyy muun muassa pohdintaan tulevaisuudesta, ympäristöterveydestä, terveydestä ihmisoikeutena sekä globaalin terveyden kysymyksistä. Lisäksi monialainen asiakastyö ja maahanmuuttajien terveyden tukeminen ovat nousseet ajankohtaisiksi aiheiksi. Terveyden tasa-arvon saavuttaminen sekä oikeudenmukaisuus herättävät jatkuvasti kriittistä pohdintaa.
Terveyserot sekä niiden kaventaminen liittyvätkin oikeudenmukaisuuteen ja
solidaarisuuteen, jonka lähikäsitteiksi voidaan määrittää vastuullisuus, hyväntekeväisyys, altruismi, vastavuoroisuus ja luottamus. Kollektiivinen vastuu sekä yhteiskunnan, että yksilöiden tasolla ovat olleet myös esillä eri tahojen keskusteluissa. (Prainsack ja Buyx 2011). Reutter ja Kushner (2010) korostavat, että keskeisintä terveyserojen tarkastelussa on ymmärrys siitä, mikä määrittää terveyttä.
Terveyden edistämisen monilla tasoilla tarvitaan tuotetun tiedon innovatiivista hyödyntämistä, sekä terveyden edistämisen tutkimuksen profiloitumista ja etenemistä entistä vahvemmin pitkäkestoisiin interventiotutkimuksiin. Lisäksi tarvitaan terveyden ulottuvuuksia kuvaavien mittareiden kehittämistä ja tutkimusmenetelmien monipuolista toteuttamista. Terveyden edistämisen tutkimuksessa yhdistetään eri tieteenaloilla tuotettua tietoa vahvistamalla terveyden edistämisen arvoja ja päämääriä. Tältä perustalta, tieteidenvälisyyden kautta, myös paradigma-ajattelu muuttuu.
Noin kuusi vuotta sitten WHO järjesti yhdessä sosiaali- ja terveysministeriön kanssa Helsingissä terveyden edistämisen maailmankonferenssin, jonka teemana oli terveys kaikissa politiikoissa: terveysnäkökulmien huomioiminen kaikessa yhteiskunnallisessa päätöksenteossa. Keskustelua käytiin muun muassa terveyden edistämisen taloudellisista vaikutuksista sekä yhdyskuntasuunnittelun vaikutuksesta ihmisten hyvinvointiin ja terveyteen. Suomen EU puheenjohtajakaudella vuonna 2006 Terveys kaikissa politiikoissa oli keskeisessä asemassa. Konferenssissa (2013) laaditussa julkilausumassa painotetaan muun muassa tasa-arvoa ja terveyttä ihmisoikeutena: ”We, the participants, Affirm our commitment to equity in health and recognize that the enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of everyone human being without distinction of race, religion, political belief, economic or social condition.” (The 8th Global Conference on Health Promotion, Helsinki, Finland, 2013). Suomen kolmas EU- puheenjohtajakausi alkaa heinäkuun alussa 2019. Tärkeää onkin seurata, miten Terveys kaikissa poliitikoissa tulee jatkumaan tällä kaudella. Melkas (2013) on todennut, että terveys kaikissa politiikoissa täyttää kestävän kehityksen ja yhteiskunnallisen oikeudenmukaisuuden vaatimukset sekä taloudelliset perustelut.
Näiden tavoitteiden saavuttamiseksi tarvitaan määrätietoista työskentelyä.
Terveyden edistämisen tasot tulevaisuudessa
Miten terveyden edistämisen tasot määrittyvät tulevaisuudessa? (Kuvio 1) Terveyden edistämisen maailmankonferensseissa on pohdittu kriittisesti uusien strategioiden kehittämisen tarvetta. Toisaalta tiedetään, että Ottawan julkilausumassa on tuotu esiin terveyden edistämisen edellytykset, strategiat ja tasot.
Näiden pohjalta on hyvä edetä tarkastellen kunakin aikakautena niitä vaateita, mitä
tarvitaan terveyspalvelujen uudelleen suuntaamiseen, yksilöllisten taitojen kehittämiseen, yhteisöllisen toiminnan vahvistamiseen, terveyttä tukeviin ympäristöihin ja terveyttä edistävään yhteiskuntapolitiikkaan. Tulevaisuuden kysymys onkin, pystymmekö tunnistamaan heikkoja signaaleja, eli ilmiöitä, joista voi muodostua keskeisiä tulevaisuuden kannalta, vaikka ne tällä hetkellä olisivatkin vasta oraalla (Mannermaa 2004)? On tärkeää pysähtyä pohtimaan, onko meillä mahdollisuutta huomata ja oivaltaa niitä heikkoja terveyteen liittyviä signaaleja, joilla saattaa olla teknologista, taloudellista tai yhteiskunnallista merkitystä tulevina vuosina.
Terveys ja sen edistäminen ovat sekä yksilön että yhteiskunnan asia. Terveyden edistämisen tavoitteita molemmilla tasoilla saavutetaan monitieteisen ja monialaisen sekä kansainvälisen yhteistyön pohjalta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamisen edetessä haetaan ratkaisuja yhdenvertaisten ja vaikuttavien palveluiden kehittämiseksi. Monikulttuurisuus ja ikärakenteen muutokset sekä perheiden muuttuneet elämäntilanteet edellyttävät uudenlaisten toimintamallien luomista.
Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa on pyritty vahvistamaan perusterveydenhuoltoa ja edistämään terveyspalvelujen saatavuutta. Samaan aikaan on pyritty vähentämään järjestelmäkeskeisyyttä sekä madaltamaan eri hallinnonalojen välisiä rajoja. Osallisuus on noussut keskeiseksi teemaksi niin sosiaali- ja terveydenhuollossa kuin terveyttä edistävässä toiminnassakin (Thórarinsdóttir & Kristjánsson 2014, Rytkönen ym. 2017). Muutos on aina haastavaa sen kaikille osapuolille. Tämän johdosta ymmärrys poliittisista muutosprosesseista onkin ensiarvoisen tärkeää myös terveyttä edistäville toimijoille (Reutter ja Kushner 2010). Tiedon lisäämisen sekä muutokseen sopeutumisen johdosta monitieteinen keskustelu on välttämätöntä. Tätä keskustelua tulisi käydä terveyden edistämisen eri tasoilla ja toimintakentillä. Ensiarvoisen tärkeää on se, että terveyden edistäminen, sen johtaminen sekä terveyden sosiaalisiin taustatekijöihin vaikuttaminen ja terveyden tasa-arvo konkretisoituvat entistä paremmin jokapäiväisessä toiminnassa.
Lähteet
Eskola J. 2017. Kumpi vastuussa terveyden edistämisestä, yksilö vai yhteiskunta?
Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim, 133(10), 974-6.
Leppo, K, Ollila E, Peña S, Wismar M, Cook S. 2013. Health in All Policies - Seizing opportunities, implementing policies. http://urn.fi/URN:ISBN 978-952-00-3407-8 Melkas T. 2013. Terveys kaikissa politiikoissa – periaate Suomen terveyspolitiikassa.
Yhteiskuntapolitiikka 78, 2, 181-196.
Rytkönen M, Kaunisto M & Pietilä A-M. 2017. How do primary healthcare and social services enable young people’s participation? Health Education Journal 1 –11.
DOI: 10.1177/0017896917713234
Sihto M & Karvonen S. toim. 2016. Terveyden edistäminen ja eriarvoisuus - lähestymistapoja ja ratkaisuja. Helsinki. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
Ståhl T & Rimpelä A. 2010. (toim.) Terveyden edistäminen tutkimuksen ja päätöksenteon haasteena. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
Thórarinsdóttir K & Kristjánsson K. 2014. Patients’ perspectives on person-centered participation in healthcare: A framework analysis. Nursing Ethics 21(2), 129–147.
The Ottawa Charter for Health Promotion 1986. Geneva: WHO Europe 1986.
www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0004/129532/Ottawa_Charter.pdf.
Prainsack B & Buyx A. 2012. Solidarity in contemporary bioethics – towards new approach. Bioethics 26(7), 343-350.
Reutter L & Kushner KE. 2010. Health equity through action on the social determinants of health. taking up the challenge in nursing. Nursing Inquiry 17, 269-280.
Terveyden edistämisen eettisiä näkökohtia
Anna-Maija Pietilä, professori (emerita), Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos, Arja Halkoaho, TtT, Dosentti, Yliopettaja, Itä-Suomen yliopisto, Tampereen ammattikorkeakoulu & Anja Terkamo-Moisio, TtT, projektipäällikkö, Itä-Suomen yliopisto, Hoitotieteen laitos
Etiikka voidaan nähdä yrityksenä hyvän ymmärtämiseen, joka perustuu seurauksien tai velvollisuuksien pohtimiseen (Seedhouse 2008). Etiikka on myös terveyttä edistävän toiminnan pohjimmainen motiivi, joka antaa työlle perustan sekä oikeutuksen. Terveyden edistämisessä korostuu Seedhousen (2008) mukaan pyrkimys hyvän lisäämiseen, velvollisuuksien täyttämiseen sekä muiden eettisten periaatteiden huomioimiseen. Terveyttä edistävä, arvoperustainen toiminta toteutuu suurelta osin ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa, jolloin aito kohtaaminen on onnistumisen edellytys. Näin ollen etiikka sekä eettiset periaatteet ovat keskeisessä asemassa terveyttä edistettäessä.
Terveyden edistämisen yhteinen arvopohja
Suomessa sosiaali- ja terveysalaan sekä potilaan ja asiakkaan asemaan liittyviä eettisiä kysymyksiä käsittelee periaatteelliselta kannalta Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta (ETENE), joka antaa myös niihin liittyviä suosituksia. ETENEn (2001) ensimmäisessä julkaisussa käsiteltiin terveydenhuollon yhteistä arvopohjaa, yhteisiä tavoitteita ja periaatteita. Julkaisussa eettiset periaatteet jäsennettiin seuraaviin osa-alueisiin:
1. Oikeus hyvään hoitoon 2. Ihmisarvon kunnioitus 3. Itsemääräämisoikeus 4. Oikeudenmukaisuus
5. Hyvä ammattitaito ja hyvinvointia edistävä ilmapiiri 6. Yhteistyö ja keskinäinen arvonanto
Vuonna 2011 ETENEn toiminnassa alettiin käsitellä myös sosiaalihuollon alaan liittyviä eettisiä kysymyksiä. Samana vuonna ilmestyneessä julkaisussa ”Sosiaali- ja terveysalan eettinen perusta”, eettiset periaatteet esitettiin viitenä suosituksena:
1. Sosiaali- ja terveysalan toimijat kunnioittavat asiakkaidensa ja potilaidensa ihmisarvoa ja perusoikeuksia
2. Sosiaali- ja terveydenhuollon lähtökohtana on asiakkaiden ja potilaiden etu 3. Sosiaali- ja terveydenhuollossa on kysymys vuorovaikutuksesta
4. Ammattihenkilöstö vastaa työnsä laadusta
5. Hyvä hoito ja palvelu edellyttävät vastuullisia päätöksiä ja toimintakulttuuria
Elokuussa 2018 toteutuneessa ETENEn kesäseminaarissa tarkasteltiin sosiaali- ja terveysalan eettisten periaatteiden validiutta tulevaisuudessa (ETENE 2019).
Keskustelun kohteina olivat esitettyjen eettisten periaatteiden paikkansa pitävyys sekä mahdollinen tarve niiden päivitykseen. Sihvo (2019) toteaa, että vaikka perusperiaatteet olisivat julkikirjoitettuna samat, eri arvojen painoarvo suhteessa muihin arvoihin voi vaihdella ajassa. Tästä johtuen arvot tulisi kirjoittaa auki, jolloin niiden tarkoitus sekä se, mitä niillä tavoitellaan tulevat sanoitettua. On myös vaikea vastata kysymykseen jonkin arvon toteutumisesta, koska sille ei ole absoluuttia, minkä johdosta perustelut päätöksille ovat tärkeitä. (Sihvo 2019).
On hyvä pohtia, mitkä eettiset periaatteet ja arvot tulevat ohjaamaan terveyttä edistävää toimintaa tulevaisuudessa. Tämän päivän keskustelussa nousee esiin osallisuus, jota painotetaan sekä eettisenä periaatteena että toimintatapana sote- palveluissa. Osallisuudella tarkoitetaan asiakkaan päätöksentekoon osallistumista, aktiivista roolia erilaisissa toiminnoissa sekä oman elämän asiantuntijuutta (Tambuyzer ym. 2014). Kyse ei kuitenkaan ole vain osallisena olemisesta omassa hoidossa, vaan se tulisi käsittää laajemmin toimintana yhteisen hyvän edistämiseksi ja osallisuudeksi yhteisössä (Sihvo 2019). Thórarinsdóttir ja Kristjánsson (2014) kuvaavat osallisuuden ilmenemistä kolmen toisiinsa lomittuvan tason kautta. Nämä tasot ovat asiakkaan ja ammattilaisen välinen yhteys, tiedon prosessointi sekä toiminta. Toimijoiden keskinäinen kunnioitus ja tasa-arvo ovat keskeisellä sijalla osallisuuden toteutumisessa kaikilla tasoilla. Osallisuuden ohella arvokeskustelu kohdistuu asiakkaan velvollisuuksiin, luottamukseen sekä yhteistoiminnallisuuteen, jossa ammattilaiset sekä asiakkaat/potilaat toimivat yhdessä tasavertaisina kumppaneina. Toimijoiden tasavertaisuus mahdollistaa myös dialogin syntymisen, jota pidetään yhteistoiminnallisuuden keskeisenä osana. (Sihvo 2019, Tambuyzer ym. 2014.)
Viimeaikaisessa keskustelussa ovat erityisesti olleet esillä ihmisarvon kunnioittaminen, haavoittuvien ryhmien ihmisoikeudet sekä sosiaalinen oikeudenmukaisuus. Ihmisarvon ohella keskiöön nousee jokaisen perusoikeuksien
(yhdenvertaisuus, tasapuolisuus, tasa-arvo ja syrjimättömyys) kunnioitus.
Ihmisarvon kunnioitusta voidaan kuitenkin pitää terveyttä edistävän toiminnan lähtökohtana (Barry ym. 2012, ETENE 2019). Ihmisarvo nähdään loukkaamattomana, mikä on linjassa mm. kansainvälisten sopimusten kanssa. Se on myös arvona pysyvä, toisin kuin esimerkiksi itsemääräämisoikeus, jonka sisällön voidaan katsoa olevan riippuvainen aikakaudesta, resursseista sekä ympäröivästä toimintaympäristöstä (ETENE 2019).
Terveyden edistämisen eettisiä viitekehyksiä
Kirjallisuudessa on ehdotettu, että terveyden edistämisessä tulisi pohtia uudenlaista näkökulmaa sekä eettistä viitekehystä, joka on täysin läpinäkyvää jokaisessa vaiheessa (Carter 2011). Viitekehys perustuu näyttöön, etiikkaan ja arvoihin.
Toiminta tulisi aina perustella sekä eettisesti, että näyttöön perustuen. Carter kollegoineen (2011) esittää terveyden edistämiseen viisi tunnistettavaa näkökulmaa:
1) Ota huomioon, ettei terveyden edistäminen voi olla universaali tilanne, vaan se kohdentuu aina tiettyyn tilanteeseen. 2) Tunnista sekä eettinen että näyttöön perustuva oikeutus toiminnalle. 3) Selvennä keskeiset käsitteet (eettiset ja näyttöön perustuvat) ja niiden eri variaatiot jokaisessa tilanteessa. 4) Ole tarkka eri dimensioihin liittyvistä valinnoista. 5) Priorisoi menettelyn läpinäkyvyys.
Kun sekä eettiset että näyttöön perustuvat toiminnat on arvioitu, tulee pohtia niiden oikeutus suhteessa toisiinsa. On myös huomioitava se, että arvot ja eri näkökulmat vaihtelevat eri aikakausina sekä eri maissa. Terveyden edistämisessä keskeistä on ihmisarvon kunnioittaminen, yksilöiden, yhteisöjen ja ryhmien oikeuksien kunnioittaminen ja tasa-arvo. Terveydenhuollon henkilöstön on tärkeä varmistaa, että toiminta on asiakkaan hyvää edistävää eikä aiheuta harmia tai haittaa. Lisäksi toiminnan tulee olla rehellistä ja toimijoiden tulee kertoa mahdollisuuksien mukaan mitä toiminnalla voidaan saavuttaa ja mitä ei. Barry kollegoineen (2012) esittää kriteereitä työntekijöiden eettiselle toiminnalle. Työntekijöiden tulee tunnistaa eettisiä kysymyksiä aiheuttavat asiat. Tämä edellyttää teoriatietoa terveyden edistämisen arvoperustasta ja myös lainsäädännöstä. On tärkeää tunnistaa ihmisten oletukset ja uskomukset ja tukea heitä tietoon perustuvan suostumuksen prosessissa.
Tasa-arvon ja arvojen monimuotoisuuden vahvistaminen ovat keskeisiä eettisessä toiminnassa. Näiden lisäksi terveydenhuollon työntekijöiden tulee arvostaa ihmisten yksilöllistä toimintaa ja turvata luottamuksellisuutta sekä vahvistaa omaa osaamista.
(Barry ym. 2012.)
Terveyden edistäminen, kuten hoitotyökin, on eettistä toimintaa, joka edellyttää toimijan valmiutta ja halua sitoutua yhteistyöhön asiakkaan tai potilaan kanssa.
Arvokkuutta vahvistava hoitotyö on käytännönläheinen eettinen viitekehys
(Gastmans 2013), jota voidaan soveltaa myös terveyttä edistävään toimintaan.
Viitekehyksessä keskeisenä esiintyy haavoittuvuuden käsite, johon ammattilainen vastaa toiminnallaan pyrkimyksenään ylläpitää sekä vahvistaa asiakkaan arvokkuutta. Jokaisen ihmisen voidaan ajatella olevan jossain määrin haavoittuva, sen ollessa osa ihmisyyttä. Sairauden tai vallitsevan elämäntilanteen johdosta ihmisen haavoittuvuus voi kuitenkin muodostua niin suureksi, että se uhkaa hänen arvokkuuttaan. (Gastmans 2013, Terkamo-Moisio 2017). Ihmisen arvokkuuden, eli ihmisarvon voidaan katsoa koostuvan kolmesta eri tasosta, fundamentaalisesta, subjektiivisesta sekä identiteettiin sidotusta arvokkuudesta. Sillä on myös erilaisia dimensioita: fyysinen, relationaalinen, sosiaalinen, psykologinen, moraalinen sekä henkinen. (Gastmans ym. 1998.) Ammattilaisten tulee toiminnassaan huomioida asiakkaan arvokkuuden kaikki tasot sekä dimensiot. Arvokkuutta vahvistava toiminta toteutuu vastavuoroisessa suhteessa ammattilaisen sekä asiakkaan välillä, jossa molemmat ovat aktiivisia omien mahdollisuuksien puitteissa. Asiakkaan kannustaminen osallisuuteen on tärkeää, koska hän arvioi toiminnan tarkoituksen- ja asianmukaisuutta omista tarpeistaan sekä lähtökohdistaan. Hoito- tai asiakassuhteen merkitys ei kuitenkaan ole sidottu asiakkaan/potilaan osallisuuteen, vaan hänen arvokkuuttaan tulee tukea riippumatta hänen mahdollisuuksistaan vastavuoroisuuteen. (Gastmans 2013, Terkamo-Moisio 2017).
Terveyttä edistävää toimintaa tulisikin viitekehyksen ohjaamana aina tarkastella ammattilaisen sekä asiakkaan/potilaan välisen hoitosuhteen näkökulmasta, jossa korostuvat kommunikaatio sekä molemminpuolinen kunnioitus. Niiden merkitys on suuri etenkin tilanteissa, jossa osallistujien arvomaailmat eroavat toisistaan tai ovat ristiriidassa toistensa kanssa. Ammattilaisen on kyettävä tarkastelemaan tilannetta asiakkaan/potilaan näkökulmasta ja tarvittaessa astumaan oman arvomaailmansa ulkopuolelle. Tilanteen tarkastelu asiakkaan/potilaan arvojen kautta auttaa ammattilaista ymmärtämään hänen yksilöllistä elämäntilannettaan.
Asiakkaan/potilaan tulee voida luottaa siihen, että hänet kohdataan ja hyväksytään omana persoonanaan sekä kokea tulevansa ymmärretyksi. Tämän luottamauksen rakentuminen vaatii aikaa sekä edellyttää toimijoiden aitoa pyrkimystä toistensa ymmärtämiseen. Sen johdosta vuorovaikutuksen tulisikin olla jatkuva prosessi.
(Gastmans 2013, Terkamo-Moisio 2017.) Ammattilaisen tulee samoin tiedostaa oman ammatillisuutensa ja luottamuksen merkitys kaikissa tilanteissa, koska kerran menetetyn luottamuksen uudelleenrakentaminen on erittäin vaikeaa. Viitekehyksen mukaisesti hyvänä pidetään toimintaa, joka huomioi asiakkaan/potilaan arvokkuuden kokonaisvaltaisesti, koska ihmisen haavoittuvuus uhkaa hänen arvokkuuttaan kokonaisuutena, ei ainoastaan sen yksittäisiä ulottuvuuksia.
Toiminnan keskittyessä vain osaan arvokkuuden ulottuvuuksista se kapeutuu, eikä vastaa asiakkaan/potilaan haavoittuvuuteen parhaalla mahdollisella tavalla. Täten toiminnan laatua ja eettisyyttä arvioitaessa tarkastelun kohteena tulisi olla se, kuinka
asiakkaan/potilaan ihmisarvo on huomioitu sen kaikissa ulottuvuuksissa. (Terkamo- Moisio 2017).
Terveyden edistämisen tulevaisuudesta – uuden tiedon tuomat haasteet
Mikä tulee olemaan jatkuvasti lisääntyvän tiedon rooli terveyden edistämisessä?
Keskustelua herättää genomitiedon eli ihmisen koko perimästä saatavan tiedon käytön yleistyminen terveydenhuollossa lähivuosina. Perimän tutkimuksessa saavutetut edistysaskeleet vaikuttavat myös terveyden edistämiseen. On odotettavissa, että tulevaisuudessa terveyden edistäminen ja sairauksien hoito suunnitellaan usein yksilöllisesti perimästä saatavan tiedon perusteella. Tällöin puhutaan yksilöllistetystä terveydenhuollosta, joka on riskejä ennakoivaa, sairauksia ehkäisevää, täsmällistä sekä osallistavaa. Osallistavalla tarkoitetaan tässä yhteydessä sitä, että ihminen kykenee huolehtimaan paremmin terveydestään, kun hänellä on käytössään mahdollisimman kattava tieto siihen vaikuttavista tekijöistä.
Geenitiedon kehitys ja käyttö herättävät eettisiä ja oikeudellisia kysymyksiä, jotka liittyvät muun muassa ihmisen yksityisyyteen ja genomitiedon ennustavaan luonteeseen. Tällä hetkellä Suomeen ollaan luomassa uudenlaista lainsäädäntöä ja genomistrategia, jotta uuden tyyppistä tietoa pystytään hyödyntämään eettisesti kestävällä tavalla. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2015.) Geneettisen tiedon käyttöön on liitetty eri toimijoiden puolelta erilaisia eettisiä näkökohtia, jotka liittyvät yksityisyyteen. Eräs merkittävä seikka on se, että genomitieto liittyy yksilön lisäksi myös perheeseen sekä sukuun. Tämä näkökulma nostaa esiin uusia eettisiä ulottuvuuksia, joiden huomioiminen on ensiarvoisen tärkeää (Kääriäinen 2017).
Onkin perusteltua kysyä, onko yhteiskunnassamme resursseja ja osaamista tämän uuden tiedon tuomiin haasteisiin?
Terveyden edistäminen edellyttää kommunikaatiota ja yhteistyötä
Terveyden edistämisen eettinen toteuttaminen edellyttää toimivaa kommunikaatiota ja monitieteistä yhteistyötä eri toimijoiden välillä, minkä osoittavat aiemmin esitetyt eettiset viitekehykset. Eri toimijoiden yhteistoiminnassa vuorovaikutuksen tulee perustua toisten arvostukseen, inhimillisyyteen ja rehellisyyteen. Merkittävä kysymys on myös moniammatillisen työskentelyn eettisyys. Eri toimijoilla on usein erilaiset näkökulmat oikeasta ja väärästä, samoin arvoperusta sekä toiminnan päämäärä voivat erota toisistaan (Cribb 2015). Samaan aikaan tiedetään, että monia eri menetelmiä hyödyntävä tutkimustieto sekä tieteiden välinen yhteistyö tuottavat tietoa, joka tukee eriarvoisuuden vähentämistä. Keskustelussa on tuotu esiin yhteisen arvopohjan tarve, jotta sosiaali- ja terveyspalvelut eivät pirstoudu eriävien
ja toisinaan ristiriitaistenkin intressien johdosta. Tiedetään, että monet käsitykset hyvästä ja pahasta, oikeasta ja väärästä ovat yleismaailmallisia, mutta niiden painotukset ja tulkinnat vaihtelevat kulttuurista toiseen ja poliittisten tilanteiden mukaan. Tätä tarkastelua tuotiin esiin jo vuonna 2001 ETENEn julkaisussa. Terveyttä edistävää toimintaa ohjaavat autonomian kunnioittamisen, hyvän tekemisen ja vahingon välttämisen sekä oikeudenmukaisuuden eettiset periaatteet. Toiminnalla tulee olla asiakkaan/potilaan tietoon perustuva suostumus, minkä johdosta toiminnasta aiheutuvat riskit ja haitat sekä saavutettava hyöty tulee hänelle kertoa rehellisesti sekä ymmärrettävästi. Tämän lisäksi eettisistä periaatteista luottamuksellisuus ja yksityisyyden turvaaminen ovat keskeisiä tekijöitä terveyden edistämisen eettisesti kestävässä toteuttamisessa. (Beauchamp & Childress 2009.) Carterin (2012) mukaan terveyden edistämisen etiikassa on tärkeä kysyä, onko toiminnalle moraalinen oikeutus? Mikä on oikeaa terveyttä edistävässä toiminnassa ja miten siitä kerromme? Terveyden tasa-arvon, yhdenvertaisuuden sekä oikeudenmukaisuuden huomioiminen on tärkeää terveyden edistämisessä myös tulevaisuudessa. Tasa-arvon tarkastelu voidaan jakaa mahdollisuuksien, olosuhteiden sekä lopputuloksen tasa-arvon tarkasteluun. Suuri merkitys on myös terveyttä tukevalla ympäristöllä ihmisen kaikkina ikäkausina samoin kuin köyhyyden vähentämisellä, turvallisuudella ja rauhalla. (Kestävän Kehityksen Päämäärät, YK/ Sustainable Development Goals, UN.)
Terveyden edistämisen tulevaisuudessa tulee edetä palvelukeskeisyydestä ihmiskeskeisyyteen. Tällöin terveyttä edistävää toimintaa toteutetaan siellä ja heidän kanssaan, jotka tarvitsevat tukea ja inhimillistä huolenpitoa. Hyvän edistämisen periaatteen mukaisesti tulevaisuuden terveyttä edistävässä työssä tarvitaan vaikuttavia terveyden edistämisen toimintamalleja ja työmenetelmiä sekä niiden arviointia tutkimus- ja kehittämistyössä.
Lähteet:
Barry, M., Battel-Kirk, B., Davison, H., Dempsey, C., Parish, R., Schipperen, M., Speller, V., van der Zanden, G., & Zilnyk, A. 2012. The CompHP Project Handbooks - ComPH – Developing Competencies and Professional Standards fo Health Promotion Capacity Building in Europe. IUHPE – International union for health promotion and education. Pariisi: 2012. Saatavilla sähköisesti osoitteessa:
http://www.fundadeps.org/recursos/documentos/450/CompHP_Project_Handb ooks.pdf. Luettu 14.4.2019
Beauchamp T., & Childress J. 2009. Principles of Biomedical Ethics. Kuudes painos.
Oxford University Press, New York.
Carter S.M. 2012. What is health promotion ethics? Health Promotion Journal of Australia 2012: 23(1)
Carter, S.M, Rychetnik, L., Lloyd, B., Kerridge, I.H., Baur, L., Bauman, A., Hooker, C., & Zask A. 2011. Evidence, Ethics and Values: A framework for Health Promotion. American Journal of Public Health 101(3).
Cribb A. 2015. Operating from different premises: the ethics of inter-disciplinarity in health-promotion. Health Promotion Journal of Australia 26:200-2004.
ETENE. 2001. Terveydenhuollon yhteinen arvopohja, yhteiset tavoitteet ja periaatteet. Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE). Sosiaali- ja terveysministeriö. ETENE-julkaisuja 1.
ETENE. 2011. Sosiaali- ja terveysalan eettinen perusta. Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE). Sosiaali- ja terveysministeriö. ETENE-julkaisuja 32.
ETENE. 2019. Sosiaali- ja terveysalan eettiset periaatteet – ovatko ne valideja tulevaisuudessa? Valtakunnallinen sosiaali- ja terveysalan eettinen neuvottelukunta 2014–2018. ETENE-julkaisu 46.
Gastmans C. 2013 Dignity-enhancing nursing care: A foundational ethical framework. Nursing Ethics 2013;20(2):142-149.
Gastmans C, Dierckx de Casterlé B, Schotsmans P. 2015. Nursing Considered as Moral Practice: A Philosophical-Ethical Interpretation of Nursing. In: Johnstone - , editor. Nursing Ethics Volume 1. 1st ed. London, UK: SAGE Publications Ltd.
p.197-219.
Kääriäinen Helena. 2017. Genomitiedon käytön eettiset näkökohdat.
Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim,133(8):769-70.
Seedhouse D. 2008. Ethics: The Heart of Health Care. John Wiley & Sons, The third edition.
Sosiaali- ja terveysministeriö. 2015. Parempaa terveyttä genomitiedon avulla.
Kansallinen genomistrategia. Työryhmän ehdotus.
Terkamo-Moisio A. 2017. Arvokkuutta tukeva hoitotyö. Pro Terveys 1/2017, 20-21.
TERVEYDEN EDISTÄMINEN –
LÄHTÖKOHDISTA KOHTI TIETEIDEN VÄLISTÄ
TARKASTELUA
The Salutogenic Response to Health and Health promotion
Bengt Lindström, professor (emeritus), NTNU Trondheim Norway Department of Health Science and Social Work
Introduction
Although the concept of health promotion has been in use for more than 30 years it is still evident that many people have not understood the innermost meaning of the concept as presented in the WHO Ottawa Charter (OC) of 1986 (1). The misinterpretation has many reasons. First of all, at the time the focus was on changing the policy and practice of the health sector though the OC’s five action areas for policy. People were enthusiastic and dug into policy change directly without implementing the basic principles of the Charter. Therefore, action many times became more a continuation of what was done before than making the necessary deep change of understanding that health promotion framework implied to achieve.
Secondly, the OC itself was not strongly theory based nor were all concepts clearly defined which allowed for a very diverse interpretation without a profound core understanding. Also, the committed health promoters at the time were so overwhelmed by their “new” perspective that they became cocky and stubborn and forgot to build the links to public health or medicine or linking to other previous efforts within the health sector. This caused both envy and opposition among the named disciplines. Transferring this scene to contemporary health promotion action we very much see the same phenomenon regarding the present “buzz word” in the HP area “health literacy” that spreads like an undefined epidemic around the world, anything can be called “health literacy”.
Returning to the early developments, the potential was in fact already there because the key players of health promotion at WHO Euro in 1993 initiated a dialogue with Aaron Antonovsky, the founder of Salutogenesis, who suggested salutogenesis could form a theory base for health promotion (2), published after his death in 1996.
Unfortunately, at the time there was not much evidence of its effectiveness and Antonovsky´s premature death the year after, almost brought the salutogenesis to a standstill, some saying it had been an acute appendicitis that should be removed as soon as possible. This could have been the case and end of the salutogenic story where everything eventually went back to normal. However, a salutogenic framework for health promotion has later been achieved by a group of health
promotion researchers within IUHPE, specifically the Global Working Group on Salutogenesis. The Chair of the group, Bengt Lindstrom, had the privilege to work together with Antonovsky the last seven years of his life. This was exactly in the period when health promotion took its first stumbling steps. As such both concepts were at their “status nascendi”. Realizing there is a deep inter-connection between Health Promotion and Salutogenesis they were formed into a common framework for both where salutogenesis formed a theoretical framework for helath promotion, Bengt Lindstrom later became the first Professor of Salutogenesis in the World.
Returning to the fundaments of Health Promotion and the view on Health
Before the Ottawa Charter WHO had launched a new global strategy for health, The Health for All by the year 2000 Strategy (HFA) under the leadership of Halfdan Mahler, the Director of WHO. It was the first time WHO declared health concerned the whole society beyond the traditional health sector (3). The strategy had two key slogans; “Adding Years to Life” and, secondly “Adding Life to Years”, besides the emphasis on equity, interdisciplinarity and Interesectoral action (3). Before this the traditional focus of Public Health and the Health Sector was only ”Adding Years to Life” this means the combat of disease, implementing interventions aiming at the reduction and elimination of risks in human populations much in accordance to the 1948 WHO Declaration of Health; acting on the ”absence of disease”-part which of course must continue (4). However, what was new in the HFA Strategy was the inclusion of the other part of the health declaration into the action programme i.e.
dealing with ”a complete state of wellbeing in a physical, mental and social dimension;” launching the vision of ”Adding Life to Years”. At the time it was still too early to add the fourth dimension of health – the spiritual or existential dimension of health. Later this was touched upon by Halfdan Mahler in 1987 almost 40 years after the original health declaration (5). Finally, under Mahler’s leadership the health promotion movement was launched through the Ottawa Charter of 1986; intended to become a tool to implement the HFA strategy.
We are today moving on a broad Global Agenda where Health issues have become important on the political agenda. The United Nations have set new Sustainable Development Goals (SDGs) that are adapted on the Global Health Agenda by many agencies within and outside the health sector (5). It seems many of our efforts in Public Health have a strong political backing focusing at reducing inequity such as the work of the WHO Commission on Social Determinants of Health (SDH) under the leadership of Sir Michael Marmot (6). At present, this has world-wide changed the focus of Public Health creating a more analytical approach to the Global Health problems in the pursuit of reducing inequity and finding and exploring “the causes
of the causes” of disease and ill health. Marmot himself proposed Health Promotion would encompass the SDH as a main strategic approach (7). (Note though: the focus is on causes of disease and ill health not health directly). WHO in in its most recent Health Promotion Conference in Shanghai, November 2016, approved of a strategy to tackle the SDGs, focusing on Equity and the Settings Approach (8). Health Literacy was given a central role. However, scrutinising in detail how HL experts plan to achieve this it seems a bit naïve and rather incoherent largely lacking theory and empirical evidence. In fact, they try to approach each SDG separately without any thought of a common strategy.
What was new in Health Promotion and the Ottawa Charter was the focus on health as an intrinsically positive resource for life and finding ways to build assets for a healthy life course where the supporting community or setting was an important contributing factor. Further, a key change of perspective was visioning health as a lifelong process not as a state, a fundamental difference from the first WHO Declaration of Health. Opening these new scenarios would have made it possible to respond to some of the visions of early Public Health “Mastodonts” calling for evidence-based and theory-based Public Health interventions. However, Public Health was slow to redirect its activities from its traditional risk approach and problem descriptions while its irritating little sister, Health Promotion, kept buzzing and boasting about what could be achieved, however, never really taken seriously by Big Brother. The problem was Health Promotion could not create a focus or find a theoretical foundation and just went in all directions. In a sense, the reluctance from The Public Health standpoint was understandable because HP was too eager to conquer the world of Health rather than systematically building a solid evidence base and develop a sound theoretical construct for its actions.
The Story Salutogenesis
Salutogenesis responds to the question: What creates health? thereby focusing on mechanisms that generate and improve health. The original theory is Antonovsky’s Sense of Coherence Theory (9,10,11,12). This was based on an epidemiological study of women in menopause who earlier had undergone extremely stressful life events, some of them victims of the Holocaust, most of them performed badly compared to the average but some of them still, as anybody else, were able to fully live and manage life. This was a contradiction, a positive deviance, that intrigued Antonovsky. Deep interviews of these women brought forward the theory and research instrument, the Life Orientation Questionnaire. The key for these women was the ability to reorient their life perspective after severe stress, pick up the bits and pieces, reflect and continue on a different path for the life course and find constructive support for a continuation of life using internal or/and external
resources. The focus is on life where health serves as a resource. This ability to use one’s resources was named Sense of Coherence (SOC) by Antonovsky. The stronger this ability the better the capability to manage life and all its challenges. In Antonovsky’s view this was a system approach where the coherence between individuals and their supporting structures together created an interactive system.
Therefore, one can think in terms of a collective SOC looking at families, communities, institutions and society overall. The key here is again how can a sustainable system for the support of life be created through the availability and use of available resources. Note, the original study was undertaken on middle aged women who already had experience of life and abilities to deal with its challenges.
The origin of the salutogenic process
In terms of Antonovsky’s salutogenic framework one could phrase this development as follows: According to the SOC theory this salutogenic capacity (SOC) develops through the interplay between external and internal resources (General Resistance Resources, GRRs) that overall either ideally create a coherent manageable and structured life course or an ability to maintain such a development in good or harsh difficult life conditions. It is an ability to draw constructive conclusions conducive to life based on what life events one is facing and what life experiences these are formed into (13). It is a reflection on a meta level that steers the life course. Relating back to early childhood one needs to experience support from others with more experience (parents) in drawing constructive conclusions also when facing adversity. Here again the interplay of the supporting environment, of other caring human beings is of utmost importance. All of this builds up a salutogenic process and ability to understand (comprehend) what is going on, find ways to manage this, (manageability) and develop constructive behaviour patterns, and finally the find the motivation to move in this direction (meaningfulness) which are the three basic components of the SOC construct. Through life we experience a string of different life events, some positive conducive to wellbeing and quality of life, some harmful negative that we can harbour as disappointments that may shadow our future development. How we deal with these events and form them into life experience is an important part of the process. Over time we can adjust to the negative event and even use it as a constructive experience. This it can eventually become a constructive positive life experience. There is of course a risk that we face an undesired, uncontrolled or a cluster of negative events in a short time period, a devastating experience, that can be the consequence of one major negative event that can hit us so hard we break down. However, the event itself is not the only important thing, what is of key importance is how we deal with the experience over time and how we learn to deal with it either by ourselves based on previous experience or with the support of other persons that can direct and learn from life how to deal with such
experience how they can become part of our overall experience and be integrated to our life course. The figure below shows how the principles of Health Promotion as stated in the Ottawa Charter can be given a salutogenic interpretation using Antonovsky´s vocabulary and concepts.
Figure 1. Health promotion and salutogenesis as a lifelong process.
Both health promotion and salutogenesis consider health as a lifelong process, in the figure symbolised by the human being running through life carrying a rucksack of life experiences ready to solve any coming issues concerning health and life. The objective of health promotion is to enable the human being to lead an active and productive life, in other words, enjoy a good quality of life or complete wellbeing.
Life experiences are constructed by the various life events that we have confronted that in different ways have affected our life course, for the good and bad. At the end they form the patterns by which we handle our life and draw our conclusions for action. Sometimes a negative life experience can over time become a resource to solve future life events. The health determinants are the factors that in the background steer our health, some of which we are born with such as our genetic composition, our socio-economic context, the prevailing societal values aso, others are formed in our life course. This is health promotion terminology.
© Bengt Lindström, Monica Eriksson, Peter Wikström 2010 (modified by Bengt Lindström 2018)
In terms of Antonovsky’s salutogenesis we live in a context (setting) where we need to understand (comprehend) what life events we are facing and use our existing general resistance resources (GRRs) to support what action we engage in to manage the specific situation (manageability). Overall, we try to find a purpose that makes it meaningful to take this action (meaningfulness) - these are the three components of Antonovsky’s Sense of Coherence (SOC) concept. The SOC is thus our overall meta- ability to deal with life and health, including the ability to orientate our life in a constructive direction. If we over our life course learn how to be good at this we have developed a strong sense of coherence. This ability is developed in interaction with our context, the people the setting and the wholeness of life that create our orientation to life.
Overall the figure shows how nicely health promotion and salutogenesis fit together in spite of using a somewhat different terminology. One final remark is the text on the body of the human being, HR, this stands for Human Rights. WHO is a special organisation within the United Nations therefore all activities within the UN framework are based on Human Rights, also Health Promotion. However, regarding Salutogenesis this has to be added and underlined to avoid a situation where people build a strong SOC on a destructive basis - without consideration equity, justice and Human Rights. Having done this the frameworks can be placed in juxtaposition as in the figure where health promotion finally has a solid theoretical framework.
The meaning of Salutogenesis
What is the secret of salutogenesis and how can Public Health benefit? The salutogenesis can be seen as an umbrella concept encompassing several theoretical approaches and concepts beyond Antonovsky’s Sense of Coherence theory. They all have in common a resource or asset approach to health (12).
Figure 2: The salutogenic umbrella
The first and most well known is Antonovsky’s Sense of Coherence Theory (1979) that already has been explained before where the key is the ability to change and a reorientation one’s life perspective, picking up the pieces, reflect and continue to set up a different path for one’s life course and find constructive support for a continuation through internal or external resources. (Note: an immediate negative life event and experience thus, in the long run, can become a resource and constructive life experience for the future). In Antonovsky’s view this was a system approach where the coherence between individuals and their supporting structures create an interactive system. Therefore, one can think in terms of a collective SOC looking at communities, institutions and society overall (10). The key here is again how can a sustainable system for the support of life be created through the use of available resources.
To give an example, one of the concepts under the salutogenic umbrella is resilience dealing with the ability to resist hardship in life and still manage. The main difference compared to the SOC theory is that it always deals with risks, hardships and negative stress. Both concepts underline the importance of life experiences that form a culture and community (in Bordieu’s terms social capital) prepared to encounter any
© Bengt Lindström, Monica Eriksson, Peter Wikström 2010
challenges and difficulties in a constructive way (14). Thus, creating a resilient salutogenic culture. It is for instance known that communities that are living under constant hardship and external pressures (such as in many developing societies) are better at finding solutions than protected developed societies (in the sense they hardly face any man made or natural disasters). This requires both experience, ability and innovation to tackle new unknown future challenges and manage well. Over time a repertoire of life experiences creates a cultural salutogenic tool box. Interesting for Public Health and Epidemiology is the fact that risks that traditionally are seen as destructive pathological phenomena over time can serve as assets. The ability to resist the risk is the important process not the risk itself. Risk therefore becomes not an absolute but a relative concept within the salutogenic interpretation.
The Contemporary Empirical Evidence of the evidence that supports the effectiveness of the salutogenic approach to health?
What can be seen in both longitudinal and cross-sectional studies over time is that the mean value of SOC increases over the life course, older populations have a stronger mean SOC than younger. This gives two clues to salutogenesis, it is not something we are born with it is something we learn over time. Here of course the culture of the society plays an important role as a supportive factor for life. We can also, secondly, conclude that the wisdom of life is harboured in the older generations.
What empirical evidence tells us is that people who develop this ability live longer than the average, in terms of Health For All; Adding Years to Life. One aspect is the ability to cope with chronic conditions such as the non-communicable diseases (NCDs). People with a strong salutogenic capacity manage these conditions better than the average. Although SOC strengthens both the social, existential and physical dimensions of health through its capacity to encounter stress its strongest correlation is connected to the mental dimension of health in terms of wellbeing, quality of life or perceived health i.e salutogenesis responds to HFA and the call Adding Life to Years”. Longitudinal, cross sectional, qualitative and quantitative studies indicate the same (12).
To conclude; where do we stand today and how does the salutogenesis support contemporary Public Health Issues. The original salutogenic questionnaires have been translated into more than 50 languages and roughly speaking they have been used in more than a third of the Nations of the World on all inhabited Continents.
Today aging populations have become a big concern for Public Health. As stated before people who develop their salutogenic capacity will live longer than the average. Many times, aging is seen as an expensive extension of life draining gross National Productivity through enormous health care costs for society. A call for
urgency was presented in gerontology in a desperate book ”Next Medicine” where the author calculated future medicine would be an economic impossibility if we continue along our present tracks; reducing cost effectiveness to almost nil (15). He had never been introduced to salutogenesis. Another US example; caesarean sections without any medical indications burdens the US health budget with 17 billion dollars per year while women with a salutogenic approach to birth prefer natural birth.
However, looking at the overall picture, it is not only a longer life that is expected through salutogenesis, it is also a life with increased wellbeing. Evidence also speaks for less burden of chronic disease and a longer healthy and happy life which overall decreases costs in comparison with the average. Salutogenesis cannot cure NCDs but ameliorates their effect and makes it easier to live with it thus less expensive for society. Detailed economic health calculations are still lacking. However, it seems people who fall out of the working force but have a strong salutogenic capacity are inclined to return to work. A Health impact calculation in Finland dicated the overall cost of early fall out of the working force costs as much as a full nationwide annual work force working day and a loss of 30 billion Euros per year. With salutogenic strategies in work places this could largely be avoided (12) It has also been proved productivity of organisations increases when salutogenesis is implemented. If the reader is interested in an expansion of this or a particular area of interest in research on salutogenesis of today the facts are freely available to down load in the open access Handbook of Salutogenesis on the world wide web (17).
Salutogenesis Now
In general, over the years, research and the number of publications on salutogenesis have accelerated tremendously. Today Antonovsky’s original Life Orientation instruments have been translated into more than 50 languages and research is active on all Continents. In 2016 the Handbook of Salutogenesis was published demonstrating the state of art (17). Many Nordic researchers were involved. Within the International Union of Health Promotion (IUHPE) the Global Working Group on Salutogenesis (GWG-SAL) has since its start been based in the Nordic countries, for 10 years chaired by Bengt Lindström, the World’s first Professor of Salutogenesis.
The GWG-SAL has worked hard to improve and develop the scientific quality and practical implementation of salutogenic research. The earliest stage of salutogenesis in the Nordic Countries was the initiative of Professor of Social Policy Guy Bäckman at Åbo Akademi who right after Antonovsky’s launch of the salutogenic model for health in 1979 introduced it in Finland. Also, Sweden begun early, where Professor of Child Psychiatry Marianne Cederblad initiated salutogenic research in Sweden.
Antonovsky’s Nordic Network expanded, and he became an Honorary professor at The Nordic School of Public (NHV) where he was actively involved in the Masters
