ENSIHOITOPOTILAIDEN HOIDONTARPEEN MÄÄRITTÄMINEN X-KOODI TEHTÄVILLÄ – REKISTERIAINEISTON ANALYYSI
Jarmo Rautamäki Pro gradu – tutkielma Hoitotiede
Hoitotyön johtamisen koulutus Itä- Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta Hoitotieteen laitos
maaliskuu 2019
1 JOHDANTO ... 8
2 ENSIHOITO OSANA PALVELUJÄRJESTELMÄÄ ... 9
2 .1 Ensihoitoa ohjaavat lait ja asetukset ... 9
2.1.1. Sairaanhoitopiirin tehtävät ... 10
2.1.2 Palvelutasopäätöksen sisältö ... 11
2.1.3 Ensihoidon kiireellisyysluokat ... 12
2.1.4 Ensihoitoyksikön henkilöstö ... 12
2.2 Pohjois- Savon ensihoitopalvelut ... 13
2.3 X- koodit ... 14
2.4 Potilaan tutkiminen ensihoidossa ... 17
3 DIABETESPOTILAS ENSIHOIDOSSA ... 21
3.1 Diabetes sairautena ... 21
3.2 Sairaalan ulkopuolella tavatut hypoglykemiapotilaat... 25
3.2.1 Tiedonhaku ... 25
3.2.2 Hypoglykemiapotilaiden mitatut verensokeriarvot ... 26
3.2.3 Ensihoitajien antama hypoglykemian hoito ... 27
3.2.4 Hypoglykemiapotilaiden kotiin jättäminen ... 28
3.2.5 Altistavia tekijöitä hypoglykemiapotilaan sairaalaan kuljetukselle ... 29
3.2.6 Hypoglykemiapotilaan turvallisuus ensihoidossa ... 30
4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET ... 32
5 AINEISTO JA MENETELMÄT ... 33
5.1 Aineisto ... 33
5.2 Menetelmät ... 34
6 TULOKSET ... 36
6.1 Taustatiedot ... 36
6.2 Lääkärin konsultaatiot ... 38
6.3 Peruselintoimintojen mittaus ... 39
6.4 Hoidontarpeen määrittely ... 40
6.5 Diabetespotilaiden tulokset... 44
7 POHDINTA ... 47
7.1 Tutkimuksen luotettavuus... 47
7.2 Hoidontarpeen arviointi parametristen pisteiden avulla ... 48
7.3 Peruselintoimintojen mittaaminen ensihoidossa sekä lääkärin konsultaatio ... 49
7.4 Diabetespotilaiden hoidontarpeen arviointi ... 50
8 JOHTOPÄÄTÖKSET ... 52
Liitteet
Liite1. SV210 lomake
Hoitotieteen laitos Hoitotiede Hoitotyön johtaminen
Rautamäki, Jarmo Ensihoitopotilaiden hoidontarpeen määrittämi- nen X-koodi tehtävillä – rekisteriaineiston ana- lyysi
Pro gradu -tutkielma 51 sivua, 1 liite (1sivu)
Ohjaajat: Professori, TtT Hannele Turunen
Yliopettaja, TtT Paakkonen Heikki, Arcada Maaliskuu 2019
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää miten ensihoitajat ovat suorittaneet hoidontarpeen arviointia tilanteissa, joissa potilasta ei kuljeteta ambulanssilla sairaa- laan. Erityinen mielenkiinto tässä tutkimuksessa on kohdennettu potilaisiin, jotka hä- täkeskuksen luokittelemana kärsivät verensokerin häiriöistä.
Tutkimus on kvantitatiivinen rekisteritutkimus, jonka aineiston muodostaa ensihoita- jien ensihoitolomakkeilta (n=1537) keräämät tiedot. Tiedot on kerätty vuoden 2013 loka- marras- ja joulukuussa olleista ensihoitotehtävistä. Ensihoitolomakkeista on ke- rätty taustatietoja ja parametrisia arvoja. Taustatietoja on muun muassa potilaiden ikä luokiteltuna, sukupuoli, tehtävänajankohta luokiteltuna, kiireellisyysluokka, X- luokka, tapahtumapaikka, ajetut kilometrit, hätäkeskuksen tehtävälajikoodi, ensihoito- yksikön koodi, ja lääkärin konsultaatio. Hoidontarpeen määrittelyä varten aineiston yksittäiset parametriset mittaustulokset, esimerkiksi verenpaine, hengitystaajuus ja happisaturaatio, muutettiin sellaiseen muotoon, jossa tehdystä suoritteesta sai pis- teen. Maksimissaan pisteitä pystyi kertymään 15. Parametrisilla pisteillä on pyritty selvittämään hoidontarpeen määrittämisen määrää.
Kokonaisaineiston lukumäärä oli 1537 kappaletta. Ambulanssilla kuljettamattajäte- tyistä potilaista 54,3% oli miehiä, naisia oli 45,7%. Suurin ryhmä, joita ei kuljetettu ambulanssialla sairaalaan olivat potilaat, jotka oli hoidettu kohteessa (x-8) 52,4%.
Toiseksi suurin ryhmä oli potilaat, joiden hoidon tarve oli määritelty siten, että he ei- vät tarvitse hoitoa (x-5), joita aineistosta oli 23,9%. Potilaita, joiden hoidon tarve oli määritelty siten, etteivät tarvitse ambulanssikuljetusta sairaalaan vaan voivat mennä esimerkiksi omalla kyydillä tai taksilla sairaalaan oli 13,4%. Potilaiden hoidon tarve oli määritelty 8,5% siten, että he tarvitsevat kuljetuksen sairaalaan, mutta potilaat olivat kieltäytyneet kuljetuksesta. Poliisi oli vienyt 1,1% potilaista putkaan. Peruselintoimin- not oli mitattu 70,1% kaikista ensihoitotehtävistä.
Parametristen pisteiden kertyminen merkitsee hoidontarpeen arvioimisen määrää.
Potilaista, joita ei ollut kuljetettu ambulanssilla sairaalaan 15,5% kuului 0-5 paramet- rista pistettä saaneeseen ryhmään. Suurin osa aineiston potilaista kuului ryhmään, jotka olivat saaneet 6- 10 parametrista pistettä (57,9%). Ryhmään, jotka olivat saa- neet 11-15 parametrista pistettä kuului 26,6% potilaista. Eniten parametrisia pistetä, olivat saaneet tehtävät, jotka olivat päättyneet X-8, eli potilas oli hoidettu kohteessa, 42,0% näistä potilasta kuului ryhmään, jotka olivat saaneet 11-15 parametrista pis- tettä.
heistä oli iältään 16-65 vuotiaita (84,6%), yli 66- vuotiaita oli 13,5% ja alle 15-vuotiaita 1,9%. Ensihoitotehtävien kiireellisyysluokat jakautuivat niin, että A- luokan tehtäviä oli 42,3%, B-luokan tehtäviä oli 25,0%, C-luokan tehtäviä oli 30,8% ja D-luokan tehtäviä oli 1,9%. Sokeritasapainon häiriö tehtävistä suurin osa (67,3%) voitiin hoitaa koh- teessa (X-8) niin, että potilas ei tarvinnut kuljetusta. Verensokeri mitataan lähes kai- kissa (98,1%) tehtävissä.
Tutkimuksen tavoitteena oli tuottaa tietoa, ensihoitajien hoidontarpeen määrittämi- sestä tilanteissa, joissa potilasta ei kuljetettu ambulanssilla sairaalaan. Tietoa voi- daan käyttää hoidon laadun seurannan apuna. Jatkotutkimuksilla pitäisi luoda yhte- näiset kriteerit parametristen tietojen keräämiselle ja hyödyntämiselle hoitotyössä.
Parametristen mittauksien tiheyttä ja hoidontarpeen määrittämistä pitäisi pystyä jat- kossa keräämään sähköisestä ensihoidonkirjaamisen järjestelmästä.
Asiasanat: ensihoito, x-koodi, parametrit, hoidontarpeen arviointi, diabetes
Faculty of Health Sciences Department of Nursing Science Nursing Science Nursing Leadership and Management
Rautamäki, Jarmo Determination of treatment requirements for Pri- mary care Patients who were not transported to hospital – registrymaterial analysis
Master’s Thesis 51 pages, 1 appendices (1page)
Supervisors: Professor, PhD Hannele Turunen
Principal teacher,PhD Paakkonen Heikki,Arcada March 2019
The purpose of this study is to determine how the paramedics have completed the assessment of the need for treatment in situations where the patient is not trans- ported by ambulance to the hospital. Special interest is on patients who, suffer from blood glucose disorders.
The study is a quantitative register study. The register data (N= 1537) were compiled by paramedics from the paramedic’s case tasks in October- December 2013. Back- ground data and parametric values have been gathered from the paramedics’ care forms. The background information includes, for example, the age of the patient, gen- der, time of assignment, category of urgency, X-class, place, kilometers travelled, the function type code of the emergency Center, the primary care unit code, and medical consultation. For the determination of treatment needs, individual parameter meas- urement results of the dossier, e.g. blood pressure, respiratory frequency and oxygen saturation, were changed to the form where the output was given a point. The Maxi- mum score was 15. The Parametric points have been designed to determine the number of treatment requirements.
Out of the total number of the patients, 54,3% were men, and rest 45,7% were
women. The largest group that was not transported by ambulance to the hospital was the patients who were treated in site (x-8) 52,4%. The second largest group 23,9%
was patients whose treatment needs were defined in such a way that they did not re- quire treatment (X-5). Patients whose treatment needs were determined in such a way as not requiring an ambulance transport to the hospital but was recommended to use for example private or taxi transportation to the hospital was 13,4%. The need care for Patients was defined by 8,5% so that they needed transportation to the hos- pital, but the patients had refused transportation. The Police had exported 1,1% of patients to the tube. The basic life functions were measured in 70,1% of all the tasks.
Accumulation of parametric points implies the estimation of the need for treatment.
Patients (15,5%) who had not been transported by ambulance to the hospital had 0-5 parameter points. Most of the patients belonged to the group who had received 6-10 of the parametric points (57,9%) and the rest 26,6% of the patients had received 11-
a group that had received 11-15 parametric points.
The emergency center has classified 52 tasks as disturbance of blood glucose bal- ance having 76,9% men patients the rest 23,1% being women. Most of the patients were 16-65 years of age (84,6%), over 66 years old were 13,5% and under 15 years of age 1,9%. The urgency classes of paramedic care tasks were divided so that class A missions were 42,3%, B-class missions were 25,0%, C-class duties were 30,8%
and D-class duties were 1,9%. The majority (67,3%) of sugar-balance dysfunction cases could be treat in such a way that the patient did not need transport to hospital.
Blood sugar was measured of almost all (98,1%) patients.
The aim of the Study was to provide information, determining the need to care for paramedics in situations where the patient was not transported by ambulance to the hospital. Information can be used to help to monitor the quality of treatment. Further research should establish uniform criteria for the collection and exploitation of para- metric data in nursing work. The frequency of Parametric measurements and the de- termination of the need for treatment should be able to be collected in the future with the electronic system of paramedic records.
Keywords: Primary Care, X-code, parameters, evaluation of treatment needs, diabe- tes
Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin ensihoitopalveluissa kohdataan vuosittain yli 50 000 potilasta, joista Pohjois-Savon pelastuslaitoksen yksiköt yhtenä palveluntuottajana kohtaa noin 25 000 potilasta. Kaikkien näiden potilaiden kliininen tila ei edellytä ensi- hoitoyksiköllä tapahtuvaa kuljetusta terveydenhuollon päivystyspisteeseen. Tällöin ensihoitohenkilöstö arvioi potilaan hoidon tarpeen anamneesin, tapahtumatietojen ja potilaan kliinisen tilan tutkimisen perusteella. Tilanteissa, joissa potilasta ei kuljeteta ensihoitoyksiköillä, käytetään niin sanottua X-koodia. Ensihoitajan työn kannalta haastavimmat x-koodiin päättyvät tehtävät ovat x-2, x-4, x-5, x-6 ja x-8, koska näissä tilanteissa potilasta ei välittömästi kuljeteta terveydenhuollon päivystyspisteeseen.
Vuonna 2013 edellä mainittuja viittä x-koodia (x-2, x-4, x-5. x-6 ja x-8) käytetiin noin 6000 kertaa Pohjois-Savon ensihoitopalvelussa. Näissä aineistossa eivät ole mukana Pohjois-Savon pelastuslaitoksen ensihoitoyksiköiden tehtävät.
Kaikkia ensihoitajien kohtaamia potilaita ei ole tarkoituksenmukaista kuljettaa ambu- lanssilla sairaalaan (Terveydenhuoltolaki 40§). Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin ensi- hoitopalvelujen ohjeistus koskien toimintaa X-koodien yhteydessä perustuu Duodeci- min Ensihoito-oppaaseen. Ensihoitopotilaan tilan arviointi perustuu systemaattiseen tutkimiseen ja arviointiin (Nurmi 2017, 112). Ensihoitajan päätös kuljettamatta jättämi- sestä perustuu tehtyihin tutkimuksiin sekä lääkärin konsultaatioon.
On tarpeen kartoittaa, minkä verran ensihoitajat ovat selvittäneet potilaiden perus- elintoimintoja, suorittaneet lääkärin konsultaatioita sekä määrittäneet hoidon tarvetta tilanteissa, joissa potilas on jätetty kuljettamatta.
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää miten ensihoitajat ovat suorittaneet hoidontarpeen arviointia tilanteissa, joissa potilasta ei kuljeteta ambulanssilla sairaa- laan. Erityinen mielenkiinto tässä tutkimuksessa on kohdennettu potilaisiin, jotka hä- täkeskuksen luokittelemana kärsivät verensokerin häiriöistä.
2 ENSIHOITO OSANA PALVELUJÄRJESTELMÄÄ 2 .1 Ensihoitoa ohjaavat lait ja asetukset
Ensihoidon järjestäminen Suomessa perustuu lakiin. Ensihoidon järjestämisen perusedellytykset määritellään Suomen perustuslaissa, jonka perusteella jokai- selle tulee tarjota riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut. (Suomen perustuslaki 1999/731). Ensihoito muodostaa yhden tärkeän osan julkisia palveluita. Laki po- tilaan asemasta ja oikeuksista määrittää, että jokaisella on oikeus hänen tervey- dentilansa edellyttämään hoitoon, joka voidaan sen hetkisillä resursseilla tarjota (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 1992/785).
Terveydenhuoltolaki (2010/1326 § 39) määrää, että sairaanhoitopiirin on alueel- laan järjestettävä ensihoitopalvelut. Ensihoitopalvelu on suunniteltava ja toteu- tettava alueella niin, että se muodostaa toimivan kokonaisuuden alueen muiden päivystysluonteista sairaanhoitoa antavien yksiköiden kanssa. Ensihoidon kan- nalta oleellisimmat alueen palvelut ovat kotihoito, sekä alueen perusterveyden- huollon päivystyspisteet. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä voi järjestää alueensa ensihoitotoiminnan lain mukaan eri tavoin. Sairaanhoitopiiri voi tuottaa itse alu- eensa ensihoitopalvelun, tai se voi ulkoistaa ensihoitopalvelun tuottamisen muille alan toimijoille, esimerkiksi pelastuslaitokselle tai yksityiselle ensihoitopal- velun tuottajalle.
Terveydenhuoltolaissa (2010/1326 § 39) määritellään myös, että sairaanhoito- piirin kuntayhtymän on tehtävä alueelleen palvelutasopäätös. Palvelutasopää- tös on erittäin oleellinen osa ensihoitopalveluiden organisoimista alueella. Ensi- hoitopalveluiksi luetaan ensivastetoiminta, perus- ja hoitotason ensihoito sekä ensihoitolääkäripäivystys. Palvelutasopäätöksessä muun muassa määritellään ensihoitopalveluiden järjestämistapa, palvelun sisältö, ensihoitajien koulutus- taso sekä tavoiteaika suunnitelmat. Palvelutasopäätös on laadittava niin, että alueen ensihoitopalvelu järjestetään laadukkaasti ja tehokkaasti.
Lisäksi terveydenhuoltolaki (2010/1326 § 40) määrittelee ensihoitopalvelun si- sällön. Ensihoitopalveluun sisältyy äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen
potilaan hoidon tarpeen arviointi ja kiireellinen hoito terveydenhuoltopisteiden ulkopuolella. Ensihoitopalveluun kuuluu myös potilaan kuljettaminen tarkoituk- senmukaisimpaan terveyskeskukseen tai sairaalaan. Myös ensihoitovalmiuden ylläpitäminen, potilaan ja hänen omaistensa ohjaaminen psykososiaalisen tuen piiriin kuuluu ensihoitopalvelun sisältöön. Laki määrittelee ensihoitopalvelun si- sältöön kuuluvaksi myös varautumis- ja valmiussuunnitelmien laadinnan suur- onnettomuuksien ja muiden erityistilanteiden varalle. Lain mukaan ensihoitopal- velun on annettava virka-apua pelastusviranomaisille, poliisille, rajavartiolaitok- selle, sekä meripelastusviranomaiseille.
2.1.1. Sairaanhoitopiirin tehtävät
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ensihoitopalvelusta (2011/ 340) määritte- lee ensihoitopalvelun tehtävät. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on vastattava ensihoitovalmiuden ylläpidosta, johdettava ensihoitopalvelun operatiivista toi- mintaa ja laadittava ohjeet kuljetettavien potilaiden osalta. Lisäksi sen on laadit- tava ohjeet tilanteita varten, jossa potilasta ei tarvitse kuljettaa ambulanssilla terveydenhuollon päivystyspisteeseen. (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ensihoitopalvelusta 2011/340).
Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tehtävänä on vastata alueen ensihoitopalvelun päivittäistoiminnasta sekä erityistilanteista ja niihin varautumisesta. Kuntayhty- män on myös laadittava hälytysohjeet ja muut ensihoitopalvelua koskevat oh- jeet, jotka alueen ensihoitokeskus sovittaa yhteen hätäkeskuslaitoksen kanssa.
Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on lisäksi sovittava meripelastusviranomaisten kanssa yhteistyön toimintamalleista. Kuntayhtymän on myös sovittava muiden viranomaisten kanssa ensihoitopalvelun käytössä olevien erikoisvarusteiden ja - kulkuneuvojen käytöstä, esimerkiksi veneiden ja moottorikelkkojen käytöstä.
(Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ensihoitopalvelusta 2011/340).
Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tehtävänä on myös vastata alueen väestön neuvonnasta ja tiedottamisesta ensihoitopalveluun kuuluvissa asioissa. Kun- tayhtymän tehtävänä on tarkistaa tarvittaessa ensihoitopalvelun tehtävissä käy-
tettävien ajoneuvojen soveltuvuus ensihoitopalvelun tuottamiseen. Sairaanhoi- topiirin kuntayhtymän tuotettava tunnuslukuja ensihoitopalvelun toiminnasta en- sihoitokeskuksen, aluehallintoviraston ja terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen käyttöön. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tuotettava muita ensihoitopalvelun toiminnan kannalta tarpeellisia terveydenhuollon palveluja. Kuntayhtymän on myös sovittava poliisin kanssa, miten alueen poliisijohtoinen, taktinen ensihoito järjestetään. (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ensihoitopalvelusta
2011/340).
Erityisvastuualueen ensihoitokeskuksen tehtävänä on muun muassa seurata alueensa ensihoitopalvellun tunnuslukuja sekä edistää ensihoitopalvelua koske- vaa tutkimustoimintaa alueellaan. (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ensi- hoitopalvelusta 2011/340).
2.1.2 Palvelutasopäätöksen sisältö
Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa ensihoitopalveluista (2011/340) määritellään Palvelutasopäätöksen sisältö. Palvelutasopäätöksessä määritel- lään ensihoitopalvelun saatavuus, taso ja sisältö ensihoitopalvelun toiminta-alu- eella. Palvelutasopäätös perustuu muun muassa riskianalyysiin, johon kuuluu alueella vakituisesti oleskeleva väestö ja sen ikärakenne. Riskianalyysissa on otettava huomioon eri viranomaisten vaatimukset ensihoitopalvelun saatavuu- desta ja toimivuudesta.
Palvelutasopäätöksessä alue jaetaan yhden neliökilometrin kokoisiksi alueiksi, jotka luokitellaan viiteen eri riskiluokkaan. Palvelutasopäätöksessä myös määri- tellään ajat, joissa kunkin riskiluokan alueen väestö tulisi tavoittaa. Yhden neliki- lometrin kokoiset alueet jaetaan ensihoitotehtävien, asutuksen ja tiestön mu- kaan. Riskiluokka yhden alueella on enemmän kuin yksi ensihoitotehtävä vuoro- kaudessa. Riskiluokka kahden alueella on vähemmän kuin yksi tehtävä vuoro- kaudessa, mutta enemmän kuin yksi viikossa. Riskiluokka kolmen alueella on vähemmän kuin yksi ensihoitotehtävä viikossa, mutta enemmän kuin yksi kuu- kaudessa. Riskiluokka neljän alueella on vähemmän kuin yksi ensihoitotehtävä
kuukaudessa, jos alue on asuttu tai sen läpi kulkee kantatie tai valtatie. Riski- luokka viiden alueella ei ole vakituista asutusta. (Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ensihoitopalvelusta 2011/340).
2.1.3 Ensihoidon kiireellisyysluokat
Sosiaali- terveysministeriön asetus ensipalveluista (2011/340) määrittelee ensi- hoidon tehtäväkiireellisyysluokat. Kiireellisyysluokat jaetaan A, B, C ja D tehtä- väkiireellisyysluokkiin. A- luokan tehtävä on hätäkeskuksessa arvioitu korkearis- kiseksi ensihoitotehtäväksi, jossa esi- tai tapahtumatietojen perusteella on syytä epäillä, että avuntarvitsijan peruselintoiminnot ovat välittömästi uhattuna. B- luo- kan tehtävä on luokiteltu todennäköisesti korkeariskiseksi tehtäväksi, jossa avuntarvitsijan peruselintoimintojen häiriön tasosta ei kuitenkaan ole varmuutta.
C- luokan tehtävä on arvioitu niin, että avuntarvitsijan peruselintoiminnot ovat arvioitu vakaaksi tai lieväksi, mutta tila vaatii ensihoitopalvelun nopeaa arvioin- tia. D- luokan tehtävällä avuntarvitsijan tila on arvioitu vakaaksi, eikä hänellä ole peruselintoimintojen häiriötä, mutta ensihoitopalvelun tulee tehdä hoidon tar- peen arviointi.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ensihoitopalveluista (2011/340) määritte- lee tavoittamisajat riskialueluokkakohtaisesti. Palvelutasopäätöksessä määritel- lään riskialueluokkakohtaisesti, kuinka suuri osuus väestöstä pyritään tavoitta- maan vähintään ensivasteyksikölllä A- ja B- tehtäväkiireellisyysluokassa kah- deksan minuutin ja kuinka suuri osuus 15 minuutin sisällä hälytyksestä. C- luo- kan tehtävien tavoiteaika on 30 minuuttia. D- tehtävien tavoiteaika on kaksi tun- tia. Lisäksi palvelutasopäätöksessä määritellään, kuinka suuri osuus väestöstä pyritään tavoittamaan 30 minuutin kuluessa hoitotason yksiköllä. Saman ris- kialueluokan väestön tulee saada samanlainen palvelutaso.
2.1.4 Ensihoitoyksikön henkilöstö
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus ensihoitopalveluista (2011/340) määritte- lee ensihoitopalvelun yksiköt ja henkilöstön vaatimukset. Ensivasteyksikössä on
oltava vähintään kaksi ensivastekoulutettua henkilöä. Perustason yksikössä vä- hintään toisen on oltava terveydenhuollon ammattihenkilö, jolla on ensihoidon suuntaava koulutus, sen lisäksi toisen on oltava vähintään pelastajatutkinnon tai vastaavan aikaisemman tutkinnon suorittanut henkilö. Hoitotason yksikössä en- sihoitajan on oltava ensihoitaja AMK tai laillistettu sairaanhoitaja, joka on suorit- tanut kolmenkymmenen opintopisteen laajuisen lisäkoulutuksen ensihoitajan vaativia tilanteita varten. Lisäksi hoitotason yksikössä myös toisen on oltava ter- veydenhuollon ammattihenkilö tai pelastaja tai suorittanut sitä vastaavan aiem- man tutkinnon.
2.2 Pohjois- Savon ensihoitopalvelut
Pohjois-Savon väkiluku on 248000, joista 37000 on 0-14 vuotiaita, 15- 64 vuoti- aita on 153000 ja yli 65 vuotiaita on 58000. Sairastavuusindeksi on 130,3, ja alueen pinta-ala 20366 km2 (Pohjois-Savon maakunta 2018).Tämän väestön ensihoitopalveluiden järjestämisestä vastaa Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri.
Alueen ambulansseilla on vuosittain yli 50 000 ensihoitotehtävää. Puijon sairaa- lassa toimii ensihoitokeskuksen hallinto, sekä sieltä operoi myös ensihoitopalve- luiden kenttäjohtaja. Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri hallinnoi KYS:n erityisvas- tuualueen (Pohjois-Savo, Keski-Suomi, Pohjois-Karjala, Etelä-Savo, Itä-Savo) ensihoitokeskusta. Ensihoitokeskus vastaa ensihoitolääkäritasoisesta ensihoi- dosta alueella. Ensihoitolääkärin asemapaikka on Siilinjärvellä, Rissalan lento- kentän yhteydessä. (Pohjois-Savon ensihoitopalvelut 2018).
Pohjois-Savon ensihoitopalveluilla on 16 operatiivista ambulanssia, sekä yhdek- sän potilassiirtoihin keskittyvää ambulanssia. Lisäksi Pohjois-Savon ensihoito- keskus tuottaa alueen ensihoitopalveluita yhteistyössä Pohjois-Savon pelastus- laitoksen kanssa, jolla on alueella yhdeksän ambulanssia, sekä 28 ensivasteyk- sikköä. (Pohjois-Savon ensihoitopalvelut 2018).
2.3 X- koodit
X-koodi on ensihoitopalvelun käsite (Kirves & Castren 2016). X-koodia käytetään, kun potilasta ei kuljeteta syystä tai toisesta ambulanssilla. X-koodeja on ensihoidossa käytössä kymmenen kappaletta. Eri X- koodilla voidaan erottaa toisistaan eri syistä johtuvia kuljettamattajättämistehtäviä. Terveydenhuoltolain 40§ määrää, että potilas on tarvittaessa kuljetettava ambulanssilla sairaalaan Tämä tarkoittaa että, hoidon ja kuljetuksen tulee perustua aina potilaan tutkimiseen. Kuljettamattajättämispäätös on aina potilasturvallisuuskysymys, mutta myös potilaan ja ensihoitajan oikeusturvaky- symys. Potilaan täsmällinen tutkiminen on oltava aina päätöksenteon perusteena.
Ensihoitajan on omalla osaamisellaan, teknisiä laitteita käyttämällä, tietojärjestelmiä hyödyntämällä sekä lääkäriä konsultoimalla kyettävä tekemään hoidontarpeen arvi- ointia, ja päätettävä tarvitseeko potilas kuljetusta ambulanssilla. Lisäksi ensihoitajan on kirjattava tutkimukset ja ohjeet selkeästi ensihoitolomakkeeseen. Ensihoitokaa- vakkeen päällimmäinen osa täytyy jättää potilaalle. (Määttä & Länkimäki 2017, 57- 58). X-koodit on kuvattu taulukossa 1.
Taulukko 1. X- koodit
X-0 Tekninen este (tehtävä keskeytyi teknisestä syystä) X-1 Kuollut (potilas menehtyi tapahtumapaikalla)
X-2 Terveydentila määritetty ja ohjattu poliisin suojaan
X-3 Pyydetty kohteeseen muuta apua (esim. kotisairaanhoitajan käynti)
X-4 Potilas ohjattu muulla kulkuneuvolla hoitoon. (esim. Taxilla tai omalla autolla) X-5 Potilaan terveydentila on määritetty, eikä potilas tarvitse terveydenhuollon pal-
veluita.
X-6 Potilaan terveydentila on määritetty sellaiseksi, että potilas tarvitsee hoitoa, mutta potilas kieltäytyy tarjotusta hoidosta.
X-7 Potilasta ei löydy
X-8 Potilas on hoidettu kohteessa. (ensihoito on antanut potilaalle hänen tarvitse- man hoidon, eikä potilaan tarvitse lähteä sairaalaan
X-9 Tehtävän perutus (Hätäkeskus peruttaa tehtävän yksiköltä, Esim. kohteesta tul- leen uuden puhelinsoiton vuoksi.)
X- koodien sisältö
X- koodit eritellään sisällön mukaan. X- koodi kuvaa mistä syystä potilasta ei ole kul- jettu ambulanssilla, joskus sillä voidaan myös ilmaista syytä miksi ambulanssi ei ole kohdannut potilasta. (Kirves & Castren 2016.)
X-0 koodia käytetään ensihoidossa, jos saatu ensihoitotehtävä joudutaan jättämään kesken ajoneuvon rikkoutumisesta johtuvasta syytä.
X-1 koodia käytetään ensihoidossa tilanteissa, joissa ensihoitajat ovat menneet koh- teeseen ja hoidosta huolimatta potilas on kuollut, tai potilas on kuollut jo ennen kuin ensihoito ehtii kohteeseen. Esimerkiksi elottoman elvytys on tapahtumana sellainen, jolloin kuoleman todennäköisyys on suuri. Kuoleman virallinen toteaminen on lääkä- rin tehtävä. Ensihoitolomakkeeseen on kirjattava tapahtumatiedot. Ensihoitolomak- keeseen tulee kirjata myös elvytyksen kulku. (Kirves & Castren 2016).
X-2 koodia käytettään silloin, kun ensihoitajat ovat tutkineet potilaan ja todenneet, ettei potilas tarvitse terveydenhuollonpalveluja, vaan potilas on esimerkiksi päihtynyt, jolloin poliisi toimittaa potilaan putkaan. Potilas voidaan luovuttaa poliisin huostaan, jos peruselintoiminnot ovat kunnossa, verensokeri on normaali ja potilaan päihtymys ei ole syvä. Poliisille tulee antaa ohjeet, milloin potilaan tila vaatii uutta arvioita. (Kir- ves & Castren 2016).
X-3 koodia voidaan ensihoidossa käyttää esimerkiksi niissä tilanteissa, joissa ensi- hoito on saman vuorokauden aikana jo käynyt toteamassa potilaan terveydentilan sellaiseksi, että potilas ei tarvitse terveydenhuollon palveluja. Tästä huolimatta potilas soittaa toistuvasti hätäkeskuksen. Tällöin kohteeseen voidaan ohjata potilaaseen jo ennestään hoitosuhteessa oleva kotisairaanhoidon yksikkö.
X-4 koodia käytetään ensihoidossa silloin, kun ensihoitajat ovat tutkineet potilaan ja todenneet hänen tarvitsevan lääkärin arviota, mutta oire on matalariskinen. Tällöin ensihoitajat voivat ohjata potilaan menemään muulla kyydillä lääkärin arvioon. Jos- kus myös ensihoidon valmiuden kannalta on järkevä, että taksi tai toinen ambulanssi
tulee kuljettamaan potilaan. Tällöin myös käytetään X-4 koodia. Tilanteita, joissa poti- las voidaan ohjata menemään taksilla sairaalaan, voivat olla esimerkiksi nilkan nyr- jähdys, pieni palovamma tai migreenikohtaus. Kuljetus ambulanssilla on perusteltu, jos potilaalla on peruselintoimintojen häiriö, tai jos potilas tarvitsee matkan aikana hoitoa tai tarkkailua (Kirves & Castren 2016).
X-5 koodia käytetään ensihoidossa silloin, kun potilas on tutkittu ja todetaan, että po- tilas ei tarvitse terveydenhuollonpalveluja. Tällöin potilas jää kotiin eikä häntä ohjata lääkärin arvioon. Tällainen tehtävä voi olla esimerkiksi haavan arviointi. X-5 koodia käytettäessä potilaan tilanteesta on selkeä käsitys, esimerkiksi potilaalla on ollut rin- takipua, joka on mennyt levolla ohi ja potilas sairastaa sepelvaltimotautia. Potilaan peruselintoimintojen on oltava normaalit ja potilaan on pystyttävä huolehtimaan itses- tään. (Kirves & Castren 2016).
X-6 koodi on ensihoidossa kyseessä tilanteissa, joissa potilas on tutkittu todeten, että potilas tarvitsisi lääkärin arviota, mutta potilas kieltäytyy kuljetuksesta. Potilaan tutki- muksissa voi selvitä jotain sellaista, minkä takia potilaan pitäisi käydä lääkärissä. Jo- kaiselta potilaalta pitäisi tarkastaa vähintään peruselintoiminnot. Tällaisessa tilan- teessa on hyvä pyytää hoito-ohjetta päivystävältä lääkäriltä. Lisäksi potilaan on omalla allekirjoituksellaan vahvistettava haluttomuus hoitoon. On kuitenkin muutamia tilanteita, joissa ensihoitajat eivät voi jättää potilasta kuljettamatta riippumatta poti- laan tahdosta. Laissa on määritelty tilanteet, joissa ensihoitajat voivat toimittaa poti- laan hoitoon. Lääkäri päättää ja määrää pakkohoidon. Tarvittaessa poliisi avustaa pakkohoitopäätöksen täytäntöönpanemisesta. (Kirves & Castren 2016)
X-7 koodi on käytössä ensihoidossa tilanteissa, joissa ensihoitoyksikkö on hälytetty kohteeseen, mutta yksikkö ei löydä potilasta. Esimerkiksi hätäkeskukseen soittanut henkilö ei ole välittömässä yhteydessä potilaaseen, vaan on esimerkiksi nähnyt poti- laan kaatuneen, mutta ei ole jäänyt tarkastamaan itse potilaan vointia. Tällöin voi olla, että potilas on lähtenyt kävelemään muualle paikasta, jossa hän on ollut. Jolloin tuleva ambulanssi ei tavoita potilasta ollenkaan.
X-8 koodia käytetään ensihoidossa tilanteissa, joissa ensihoito on tutkinut potilaan niin, että sillä korvataan lääkärin arvioon hakeutuminen. Ensihoitajat voivat myös re- kisteröidä potilaalta EKG:n ja ottaa verikokeet jo kotona. X-8 koodia käytetään, kun potilaan terveydentila saadaan korjattua niin, ettei potilaan tarvitse mennä lääkäriin.
Ensihoitajat voivat esimerkiksi annostella lääkettä, jolla terveydentila saadaan korjat- tua. Lopuksi ensihoitajat soittavat lääkärille, joka tekee lopullisen päätöksen, ensihoi- tajien antamien tietojen perusteella, potilaan kotiin jättämisestä. Ensihoitajat voivat esimerkiksi hoitaa diabeetikon hypoglykemian I.V. glukoosilla tai epileptikon kouris- tuskohtauksen diatsepaamilla. (Kirves & Castren 2016)
X-9 koodilla kirjataan ensihoidon tilanne, joissa tehtävä perutaan. Potilas on voinut soittaa esimerkiksi uudestaan hätäkeskukseen ja on kertonut oireen menneen ohi, tai halustaan mennä omalla kyydillä sairaalaan. X-9 koodia käytetään myös tilanteissa, joissa ensihoidon kenttäjohtaja siirtää tehtävän toiselle ensihoitoyksikölle. Silloin en- sihoitoyksikkö, jolta tehtävä siirrettiin, merkitsee tehtävän koodilla X-9.
2.4 Potilaan tutkiminen ensihoidossa
Ensihoitopotilaan tutkimisessa tulee noudattaa tiettyä protokollaa, jotta ensihoitotyö olisi laadukasta. Ensihoitotyö on luonteeltaan prosessimaista. Laadulla tarkoitetaan virheettömyyttä, vaihtelun vähäisyyttä, asiakastyytyväisyyttä, pyrkimystä parhaaseen sekä jatkuvaa kehittymistä. Ensihoidon laatua voidaan tarkastella laadunhallintajär- jestelmillä. Ensihoitotyön laatua tarkastellaan yleisesti menetelmien hallintana sekä osaamisena. (Kuisma & Hakala 2017, 73-74)
Työssään ensihoitajan on tehtävä jatkuvasti hoidontarpeen määrittelyä. Hoidontar- peen määrittelyn avulla ensihoitajat tekevät päätöksiä koskien potilaan hoitoa, kulje- tusmuotoa tai kuljettamatta jättämistä. Ensihoitajat eivät voi kuitenkaan kieltää poti- lasta hakeutumasta terveydenhuollon päivystykseen. Ensihoitajat voivat sitä vastoin arvioida potilaan terveydentilaa, ja antaa vastaavia neuvoja. Väärän hoidon tarjoami- sesta potilaalle on mahdollista koitua jopa kuolema. Tämän takia ensihoidon on pe- rustuttava järjestelmälliseen laaja-alaiseen potilaan tutkimiseen, pysyviin hoito-ohjei- siin ja lääkärin konsultaatioon. Pysyvillä hoito-ohjeilla tarkoitetaan sellaisia ohjeita,
jotka ensihoitajan tulee muistaa. Ensihoitaja voi tehdä itsenäisiä hoitopäätöksiä pe- rustuen pysyviin hoito-ohjeisiin, silloin ei tarvitse kysyä hoito-ohjetta erikseen lääkä- riltä. Pysyviä hoito-ohjeita on esimerkiksi elvytyksen aikana annettava ensihoito, täl- löin tarvitaan nopeaa ajattelua sekä osittain automatisoitua toimintaa. (Nurmi 2017, 112) Hakala ja Kuisma (2017, 72-73) esittävät, että ensihoitotilanteista 80- 85% on sellaisia, joissa määriteltyjä menetelmiä voidaan käyttää. Ensihoitajat kuitenkin viime kädessä soveltavat annettuja ohjeita omien huomioidensa ja päätelmiensä mukai- sesti. Hoidontarpeen määrittelyn jälkeen ensihoitajat voivat tehdä kuljettamattajättä- mispäätöksen. Ensihoidon tarkoituksena ei ole kuljettaa kaikkia potilaita automaatti- sesti päivystyspisteisiin. Mikäli näin tehtäisiin, kuljetettaisiin päivystyksiin paljon sel- laisia potilaita, jotka eivät tarvitse sairaalahoitoa. (Nurmi 2017, 112)
Ensihoidossa työtä tehdään yhdessä työparin kanssa. Yleensä toinen ensihoitajista toimii hoitajan roolissa, jolloin hän pääsääntöisesti haastattelee potilasta ja kirjaa po- tilastiedot. Toinen ensihoitajista toimii ambulanssin kuljettajan tehtävässä, jolloin hän ensihoitotehtävällä ottaa potilaasta perusparametrejä, jolla tarkoitetaan peruselintoi- mintojen rekisteröimistä, sekä muita potilaan oireen mukaisia lisätutkimuksia. Ensi- hoidossa pyritään tekemään työdiagnoosi, eli määrittelemään sairaus tai tila, josta potilas kärsii. Työdiagnoosin teon jälkeen ensihoitajat voivat antaa potilaalle sairautta helpottavaa hoitoa. Työdiagnoosia tehdessä tärkeää on potilaan haastattelu, havain- nointi ja taustatiedon kerääminen. Ensihoitolomakkeeseen on kirjattava normaalit ja poikkeavat löydökset. Joskus ensihoidossa on tilanteita, että potilaan hoito on aloitet- tava mahdollisimman nopeasti. Tällöin tapahtumatietojen kerääminen ja kirjaaminen hoidetaan vasta sitten, kun siihen on aikaa. (Nurmi 2017, 112).
Kaikista potilasta pitää selvittää vähintään peruselintoiminnot, joilla tarkoitetaan ve- renkierron, hengityksen sekä tajunnan arviointia (Loikas 2016). Peruselintoimintoja voidaan ensihoidossa mitata ja seurata eri tavoin. Peruselintoiminnoista verenkiertoa, eli sydämen toiminnan riittävyyttä, seurataan mittaamalla verenpaine, mittaamalla syke sekä rekisteröimällä rytmi. Pelkästään rannepulssia tunnustelemalla ei saada tarpeeksi tarkkaa kuvaa verenkierron riittävyydestä. Hengityksen riittävyyttä seura- taan mittaamalla hengitystiheys sekä mittaamalla potilaan happisaturaatio. myös po- tilaan hengitystyön tarkastelu kuuluu hengityksen arviointiin. Yleisimmin käytössä oleva tajunnantason seurantamenetelmä ensihoidossa on luokitella tajunnantaso
käyttämällä Glasgow’n kooma-asteikkoa (GCS). Glasgow’n kooma-asteikossa pisteet vaihtelevat 0-15 välillä, riippuen potilaan tajunnantason asteesta. (Junttila 2012, 17- 22)
Ensihoidon kirjaaminen
Potilaan haastattelun ja tutkimisen tiedot kirjataan ensihoitolomakkeeseen. Yleisesti käytetään Kelan lomaketta SV210 (Liite 1.). Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä on käytössä paperinen ensihoitolomake. Hätäkeskuksen antaman hälytysviestin perus- teella aloitetaan ensihoitokertomuksen täyttäminen, yleensä ensimmäiseksi kirjataan hälytyskoodi, tehtäväosoite, päivämäärä, ensihoitoyksikkö sekä tehtävän alkuaika.
Seuraavaksi kirjataan ensihoitoyksikön kohteessa-oloaika, sekä potillaan luona olo- aika. Tämän jälkeen voidaan aloittaa potilaan tutkiminen. Potilaan nimi ja henkilötun- nus kirjataan yleensä tehtävän alkuvaiheessa. Seuraavaksi kirjataan tapahtumatie- dot. Tapahtumatietoihin kirjataan taustasyyt hälytykselle, kuten oireiden alkamisaika, oireiden pahenemisen nopeus, samankaltaisten tilanteiden esiintyvyys, sekä otettu lääkitys ja sen vaikutus. Ensihoitokertomuksen kohtaan ”tila tavattaessa” kirjataan potilaan sen hetkinen tila ja mitä potilas valittaa sekä osa tutkimuslöydöksistä. ”Tila tavattaessa” kohtaan voidaan kirjoittaa esimerkiksi; potilas makaa, ei vastaile kysy- myksiin, iho kylmä/ hikinen, hengittää spontaanisti. SV210 kaavakkeessa on myös kohta, johon potilaan sen hetkinen lääkitys kirjataan. Ensihoitolomakkeeseen tulee myös merkitä mahdollinen lääkärin konsultaatio, sekä kirjata lääkärin antamat hoito- ohjeet. (Riihelä & Porthan 2017)
SV210 lomakkeen statusseurantaruudukko ohjaa potilaan tutkimista. Jokaisella teh- tävällä ensihoitokertomuksen statusseurantaruudukosta tulee täyttää vähintään pe- ruselintoimintojen kohdat eli hengitys, verenkierto sekä tajunta. Tosin kaikilta tehtä- viltä ei ole tarpeen mitata joka suuretta, vaan ensihoitajat voivat käyttää omaa harkin- taa. Varsinaisia kriteereitä/ohjeita ei ole mitä tutkimuksia esimerkiksi diabetespoti- laalta tulisi ottaa. Potilaan statusseurantaruudukon täyttäminen noudattelee taulukon 2 mallia. (Riihelä & Porthan 2017)
Taulukko 2. Statusseurantaruudukko Klo- kirjataan
mittauksen kel- lonaika
Verenpaine- rad +/- systolinen/
diastolinen
Syketaajuus- kertaa /min
Rytmi- SIN FA
Kipu- vas 0-10
Hengitystaa- juus- kertaa /min
Hengitysäänet- voidaan käyttää eri merkkejä
temp -mitattu lämpö
PEF -mitattu peh arvo
Saturaatio -merki- tään mitattu Spo2% arvo Alkometri- Mi-
tattu alkometri- lukema
etCO2 kpa- Mitattu hiilidioksidiarvo
tajunta- GCS etyl -mitattu al- kometrilukema
B-gluk -mitattu ve- rensokerilukema
3 DIABETESPOTILAS ENSIHOIDOSSA 3.1 Diabetes sairautena
Diabetes on nopeimmin yleistyviä kansansairauksia Suomessa. Diabetesta sairastaa Suomessa noin 500 000 ihmistä. Yleisimmin diabetes jaetaan tyypin yksi diabetek- seen ja tyypin kaksi diabetekseen, kuitenkin molemmissa tyypeissä voi olla piirteitä toisistaan. Suurin osa sairastaa tyypin kaksi diabetesta. Diabeteksen hoito on haas- teellista, jonka takia potilaan pitää pystyä hoitamaan itseään parhaalla mahdollisessa tavalla. Keski-ikäisten ja vanhusten sairastuvuus kasvaa nopeammin. (Käypä hoito 2018b, Vauhkonen 2012)
Diabetes sairautena tarkoittaa myös suurempaa kokonaiskuolleisuusriskiä. Tyypin yksi diabetesta sairastavalla miehellä kokonaiskuolleisuusriski on yli kolminkertainen normaaliväestöön verrattuna, naisilla yli nelinkertainen. Tyypin kaksi diabetesta sai- rastavilla kokonaiskuolleisuusriski oli kaksinkertainen. Naispotilaalla, joka sairastaa sekä sepelvaltimotautia että diabetesta kokonaiskuolleisuusriski oli melkein kahdek- sankertainen normaali väestöön verrattuna. On yleistä, että ihmiset sairastavat tyypin kaksi diabetesta tietämättään. Diabeteksesta aiheutuvien kokonaiskustannusten määrä on noin 15% Suomen terveydenhuollon menoista. Suurin osa näistä johtuu diabeteksen komplikaatioiden aiheuttamista hoitokuluista, sekä diabeteksen aiheutta- mista muista liitännäissairauksista. Ensihoidossa diabetes aiheuttaa 2% ensihoitoyk- siköiden hälytyksistä. (Käypä hoito 2018b, Holmström 2017, Vauhkonen 2012)
Diabetes on sairaus, jossa verensokeri on kroonisesti koholla. Ihmisen elimistö on täysin riippuvainen jatkuvasta glukoosin saannista, erityisen tärkeää se on hermos- tolle ja aivoille. Verensokeria elimistössä säätelevät hormonit niin, että insuliini las- kee verensokeria ja muun muassa adrenaliini, kortisoli ja glukagoni nostavat sitä.
Korkea verensokeri voi johtua insuliinin puutteesta, insuliinin heikentyneestä vaiku- tuksesta tai molemmista. Diabeteksessa haiman beetasolut tuhoutuvat, tai niiden kysy tuottaa insuliinia vähenee, tällöin elimistö alkaa kärsiä insuliinin puutoksesta, jol- loin se alkaa siis myös kärsiä energianpuutoksesta. Vaikea insuliinin puutos johtaa ketoasidoosiin, mahdollisesti koomaan ja jopa kuolemaan. Tyypin yksi diabeteksesta
puhutaan yleisimmin insuliinipuutosdiabeteksena. Tyypin kaksi diabeteksessa insulii- nin tuotanto tarpeeseen nähden on riittämätön. (Käypä hoito 2018b, Vauhkonen 2012)
Ensimmäinen merkki mahdollisesta diabeteksesta on korkea verensokeriarvo. Ei-dia- betesta sairastavalla paastoverensokeriarvo pysyy alle 6,1 mmol/l ja kaksi tuntia syö- misen jälkeen verensokeri on alle 7,8 mmol/l. Potilalla voi olla diabetes, jos paastove- rensokeri on yli 7,0 mmol/l sekä kaksi tuntia sokerirasituskokeen jälkeen verensokeri on yli 11 mmol/l. (Holmström 2017). Insuliini on hormoni, jonka avulla elimistä voi ot- taa energiaa (sokeria) verenkierrosta ja käyttää tätä energiaa soluaineenvaihdun- taan. Insuliinin vaikutus elimistössä tarkoittaa sitä, että verensokeri laskee. Hermos- ton toimintaan insuliinilla ei ole suurta vaikutusta, koska hermosolut voivat ottaa so- keria verenkierrosta ilman insuliinia. On kuitenkin tärkeää, että verenkierrossa on tar- peeksi sokeria hermostolle otettavaksi. (Holmström 2017). Diabeteksen hoidon ta- voitteena on mahdollisimman hyvä hoitotasapaino, jossa vältetään komplikaatiot, niin että hoito ei häiritse normaalia elämää. Tavoitteena on pitää verensokeriarvot mah- dollisimman lähellä normaalia. Tavoitteena on myös välttää liian suuret tai pienet ve- rensokeriarvot, koska molemmat näistä ovat terveydelle haitallisia. (Käypä hoito 2018b)
Hyperglykemian (korkea verensokeri) hoidetaan aina insuliinilla tyypin yksi diabetek- sessa sekä niissä tilanteissa, joissa insuliinin eritys on puutteellista. Myös tyypin kaksi diabeteksen hoitoon voidaan joskus joutua käyttämään insuliinia, esimerkiksi infektioiden yhteydessä. Tällöin yleensä käytetään monipistoshoitoa, jossa otetaan perusinsuliinia säännöllisesti, ja tämän lisäksi ateriainsuliinia ennen ruokailua. Met- formiini on yksi suunkautta otettavia lääkkeitä tyypin kaksi diabeteksessa. Yleensä suun kautta otettavat insuliinin herkistäjät eivät aiheuta yksinään hypoglykemiaa, tä- män vuoksi tyypin kaksi diabeteksessa hypoglykemia on harvinaista. Insuliinia ei voi ottaa suun kautta, koska se hajoaa ruuansulatuksessa, tämän vuoksi insuliini on otet- tava pistoksena. (Käypä hoito 2018b, Holmström 2017).
Diabetes aiheuttaa sitä sairastavalle vääjäämättä myös muita terveydelle haitallisia liitännäissairauksia. Pitkään jatkunut korkea verensokeri aiheuttaa muun muassa pienten valtimoiden sairastumisen, tällöin voidaan havaita vaurioita munuaisissa,
verkkokalvolla, sekä ääreishermostossa. Diabetes voi aiheuttaa myös isompien valti- moiden kovettumista, aiheuttaen sepelvaltimotautia ja aivojen verenkierto-ongelmia.
Diabeteksen hoito on tasapainoilua nautittujen hiilihydraattien, insuliinin ja liikunnan suhteen. (Holmström 2017)
Hypoglykemia tarkoittaa matalaa verensokeriarvoa. Tyypin yksi diabeteksen hoidon haasteena on välttää hypoglykemioita, eli tilanteita, joissa verensokeri laskee alle 4 mmol/l. Tyypin yksi diabeetikko voi kokea hypoglykemian jopa useasti viikossa, ylei- simmin hypoglykemia on niin lievä, että potilas osaa ja kykenee hoitamaan sen itse.
Jopa 40% insuliinipuutosdiabeetikoista voi kokea vuoden aikana 1-3 vakavaa hy- poglykemiaa. Akuuttitilanteen jälkeen hypoglykemiaan johtaneet tilanteet pitäisi sel- vittää ja käydä läpi yhdessä potilaan kanssa. Hypoglykemia hoidetaan antamalla hii- lihydraatteja tai glukagonia. Alkoholi estää glukoosin vapautumista maksasta ja altis- taa hypoglykemialle. (Käypä hoito 2018b)
Hypoglykemian syy tulisi aina selvittää. Hypoglykemian syy voi liittyä perusinsuliinin käyttöön, esimerkiksi potilaalla saattaa olla liian paljon perusinsuliinia vaikuttumassa, silloin kun insuliinin tarve on vähäisempi. Syynä voi olla esimerkiksi aterian viivästy- minen, diabeetikon onkin tärkeää syödä säännöllisesti, koska hänellä on perusinsulii- nia vaikuttamassa koko ajan. Diabeetikon hypoglykemia voi liittyä myös ateriainsulii- nin käyttöön, tällöin on voitu ottaa ateriainsuliinia liian paljon suhteessa nautittuun ruokaan. Hypoglykemia on mahdollista syntyä myös silloin, jos ateriainsuliinia on otettu vasta ruokailun jälkeen. (Käypä hoito 2018a)
Insuliinihoitoon liittyy myös muita mahdollisia häiriöitä, jotka voivat aiheuttaa verenso- kerin tasapainon häiriintymisen. Esimerkiksi insuliinipumpun käyttöhäiriö, väliaikainen insuliinin imeytymisen tehostuminen, väärään paikkaan annosteltu insuliini tai infektio saattavat aiheuttaa jopa hengenvaarallisen verensokeritasapainon häiriön. Myös hiili- hydraattien imeytymisen häiriöt voivat johtaa sokeritasapainon häiriintymiseen, kuten hoitamaton keliakia, tai muu suolistosairaus. Diabetespotilaalla insuliinitarve voi muuttua, esimerkiksi jos henkilö laihtuu, tai lisää muuten säännöllistä liikuntaa.
(Käypä hoito 2018a)
Verensokerin mittaus on yksi ensihoitajien perusmittauksista, ja verensokeri tulee mi- tata rutiinisti melkein kaikilta ensihoitopotilailta. Ensihoitajat käyttävät verensokerin mittaukseen, sormenpäästä veripisarasta mittaavaa laitetta. Ensin sormenpäähän tehdään pieni pisto, josta veripisara kerätään laitteen liuskalla. Verensokerimittari il- moittaa tuloksen muutaman sekunnin päästä muodossa mmol/l. Verensokeriarvo on kirjattava ensihoitokaavakkeeseen. (Holmström 2017).
Jos diabeetikko alkaa äkillisesti valitella heikkoa olo, tai huonovointisuutta tulee epäillä heti hypoglykemiaa. Tällöin verensokeri on mitattava viipymättä. Lievän hy- poglykemian potilas voi korjata itse syömällä. Vaikeana hypoglykemiana voidaan pi- tää tilannetta, jossa potilas tarvitsee ulkopuolista apua hypoglykemian hoitoon. Hy- poglykemian rajana pidetään yleisesti noin 4mmol/l kotimittarilla mitattuna. Potilalla ei yleensä ole tajunnan häiriöitä, jos verensokeri on enemmän kuin 2,5 mmol/l. Matala verensokeri aiheuttaa elimistössä esimerkiksi adrenaliinin erittymisen, joka aiheuttaa potilaalle usein takykardiaa sekä ääreisverenkierron supistumisen. Verensokerin lop- puminen aiheuttaa nopeasti energiavajetta aivoissa, joka johtaa tajunnan huonone- miseen. Tilanteen edelleen pahentuessa potilas voi mennä tajuttomaksi, lisäksi se voi aiheuttaa myös kouristeluita ja jopa kuoleman. (Holmström 2017).
Ensihoidossa lievä hypoglykemia voidaan korjata antamalla potilaalle sokeripitoisia lääkkeitä suuhun (P.O.), esimerkiksi glukoositabletteja tai- geeliä. Jos potilas ei ole yhteistyökykyinen, ensihoidossa käytetään suonensisäistä lääkehoitoa (I.V.). Tällöin annostellaan 100 ml 10-prosenttista (G10) sokeriliuosta nopeana infuusiona suo- neen. Joskus lääkehoito tulee uusia, eli antaa toinen 100 ml 10- prosenttista sokeri- liuosta. Yleensä hoidon vaste on nopea, ja potilas tulee tajuihinsa, tai hänen tajunnan tasonsa nousee nopeasti. Jos kyseessä on komplisoimaton hypoglykemia, potilas saadaan tällä hoidolla oireettomaksi. Jos I.V. lääkettä ei saada annetuksi, voidaan antaa glukagonia 1mg lihakseen (I.M.). Glukagoni ei tehoa, jos potilaalla ei ole ole- massa olevia sokerivarstoja. Glukagoni aiheuttaa hyvin herkästi myös pahoinvointia, jolloin diabeetikko ei pysty syömään, jolloin potilaan kotiin jääminen ei ole mahdol- lista. (Vaula 2009, 279, Holmström 2017).
Ensihoidossa olevien ohjeiden mukaan potilas voi jäädä kotiin hypoglykemian jälkeen jos;
- Potilaan tila on täysin korjaantunut - Potilas pystyy syömään ja syö
- Hypoglykemian syy on selvitetty ja poistettu
- Potilaan henkinen tila on sellainen, että hän pystyy huo- lehtimaan itsestään ja tarvittaessa hälyttämään apua - Potilalla ei ole merkkejä muista vakavista sairauksista - Potilas on yli 8 vuotias
- Potilas sairastaa tyypin 1 diabetesta
- Potilaalla ei ole ollut toistuvia hypoglykemioita.
3.2 Sairaalan ulkopuolella tavatut hypoglykemiapotilaat 3.2.1 Tiedonhaku
Tähän tutkimukseen tehtiin systemaattinen tiedonhaku kohdistuen lähinnä kansain- väliseen tutkimuksen. Tiedonhaku rajattiin koskemaan kotiin jätettyjä hypoglykemia potilaita. Tietokannoiksi valikoitui Chinal, Pubmed, sekä Scopus.
Chinal hakulauseke oli:
paramedi* OR ems OR ”emergency medical service” OR emt OR ”emergency medi- cal technician” OR prehospital OR ”pre-hospital” OR ambulan* OR ”out-of-hospital”
AND hypoglyc* AND trasport OR convey* OR treart* OR reffer*
Lisäksi hakua rajattiin koskemaan vuosia 2000- 2017, tutkimusten piti olla englannin kielisiä ja niistä piti olla tiivistelmä saatavilla. Haku tuotti 49 tulosta. Tiivistelmän mu- kaan näistä karsittiin pois ne tutkimukset, jotka eivät käsitelleet sairaalaan ulkopuo- lella tapahtuvaa hypoglykemian hoitoa tai tutkimusta. Lopulliseen tarkasteluun vali- koitui 13 tutkimusta, jotka otettiin mukaan analyysiin.
Pubmed hakulauseke oli:
paramedi* OR ems OR ”emergency medical service” OR emt OR ”emergency medi- cal technician” OR prehospital OR ”pre-hospital” OR ambulan* OR ”out-of-hospital”
AND hypoglyc* AND trasport OR convey* OR treart* OR reffer*
Lisäksi hakua rajattiin koskemaan vuosia 2007- 2017, tutkimusten piti olla englannin kielisiä ja niistä piti olla tiivistelmä saatavilla. Haku tuotti 99 tulosta. Tiivistelmän mu- kaan näistä karsittiin pois ne tutkimukset, jotka eivät käsitelleet sairaalaan ulkopuo- lella tapahtuvaa hypoglykemian hoitoa tai tutkimusta. Lopulliseen tarkasteluun vali- koitui 14 tutkimusta, joista 10 valittiin mukaan analyysiin.
Scopus hakulauseke oli:
paramedi* OR ems OR ”emergency medical service” OR emt OR ”emergency medi- cal technician” OR prehospital OR ”pre-hospital” OR ambulan* OR ”out-of-hospital”
AND hypoglyc* AND trasport OR convey* OR treart* OR reffer*
Lisäksi hakua rajattiin koskemaan vuosia 2010-2017, tutkimusten piti olla englannin kielisiä ja niistä piti olla tiivistelmä saatavilla. Haku tuotti 127 tulosta. Tiivistelmän mu- kaan näistä karsittiin pois ne tutkimukset, jotka eivät käsitelleet sairaalaan ulkopuo- lella tapahtuvaa hypoglykemian hoitoa tai tutkimusta sekä eri tietokannoista löytyneet päällekkäiset tutkimukset. lopulliseen tarkasteluun valikoitui 9 tutkimusta, joista 8 va- littiin mukaan analyysiin. Lopulliseen analyysiin valittiin vielä yksi tutkimus manuaali- sen haun kautta. Kaiken kaikkiaan tutkimuksia valittiin analyysiin 19.
3.2.2 Hypoglykemiapotilaiden mitatut verensokeriarvot
Aiemmissa tutkimuksissa, joissa on selvitetty hypoglykemia potilaille ensihoitajien an- tamaa hoitoa, potilaiden hypoglykemia-arvot ovat vaihdelleet samoin käytännöt uu- sintamittauksen suhteen. Osassa tutkimuksista verensokeriarvoa ei mitattu. (Carter ym. 2002, Elwen ym. 2015, Matthewn ym. 2013, Hern ym. 2016, Rostykus ym. 2016) Elwen ym. (2015) tutkimuksessa verensokeriarvot tyypin 1 diabetes potilailla olivat 1,96 +/- 0,68 mmol/l ja Carterin ym. (2002) tutkimuksessa verensokeriarvot olivat vä- lillä 1,91 +/- 0,63 mmol/l. Matthewn ym. (2013) tutkimuksessa ensimmäinen mitattu verensokeriarvo oli keskimäärin 2,1 mmol/l, Hernin ym. (2016) tutkimuksessa 2,0
mmol/l, sekä Farmerin ym. (2012) tutkimuksessa keskimäärin 2,3 (1,7- 3,4mmol/l).
Rostykuksen ym (2016) tutkimuksessa hoidon aloituksen verensokeriarvon alaraja oli keskimäärin 3,33 mmol/l. Lisäksi Elwenin ym. (2015) tutkimuksessa määriteltiin ve- rensokeriarvot erikseen myös tyypin kaksi diabetesta sairastaville, joiden ensimmäi- set mitatut verensokeriarvot olivat 1,96 +/- 0,68 mmol/l.
Sekä Matthewn ym. (2013) että Hernin ym. (2016) tutkimusten mukaan keskimääräi- nen aika ensimmäisen ja toisen mittauksen välillä oli kahdeksan minuuttia. Uusinta- mittauksissa potilaiden verensokeriarvot olivat nousseet, vaihdellen 3,7 mmol/l- 9,12 mmol/l välillä (Matthen ym 2013, Elwen ym 2015, Hern ym 2016). Rostyksen ym.
(2016) tutkimuksen mukaan verensokerin uusinta mittausta ohjeisti 32% organisaa- tioista, 31% ohjeisti sekä tajunnan seuraamista että verensokerin uusintamittausta, 4% organisaatioista vaati vain tajunnantason arviointia. Organisaatioista 33% ei oh- jeistanut verensokerin uusintamittausta.
3.2.3 Ensihoitajien antama hypoglykemian hoito
Aiemmissa tutkimuksissa, joissa oli selvitetty ensihoitajien diabetespotilaille antamaa hoitoa, todettiin, että hypoglykemiaa voidaan hoitaa ensihoidossa eritavoin. Yleisesti käytössä olevana hoitona voidaan pitää I.V. glukoosin (G10%/G50%), I.M. glukago- nin tai P.O. glukoosiliuoksen antamista. Yleisin annostus aikuiselle on 25g glukoosia.
Osalle potilaista täytyy annostella glukoosia myös uudestaan, osalle myös kolman- nen kerran. (Farmer ym. 2012, Mattew ym. 2013, Elwen ym. 2015, Hern ym. 2016, Rostykus ym. 2016)
Tutkimuksissa hypoglykemian hoitoon käytettiin eri valmisteita. Mattewn ym. (2013) ja Hernin ym. (2016) tutkimuksissa hypoglykemian hoitoon käytettiin pelkästään G10% valmistetta, jota annosteltiin suonensisäisesti. Rostykus ym. (2016) tutkimuk- sen mukaan 70% organisaatioista käytti hypoglykemian I.V. lääkkeenä pelkästään G50% valmistetta, 8% käytti G10% valmistetta, ja 22% toimijoista käytti sekä G10%, että G50% valmisteita. Farmerin ym. (2012) sekä Elwenin ym. (2015) tutkimuksissa hypoglykemian hoitoon käytettiin suun kautta annettua glukoosiliuosta, i.v. glukoosia tai glukagonia lihakseen. Rostykuksen ym (2016) tutkimuksessa todettiin, että 97%
toimijoista oli glukagoni käytössä tilanteita varten, joissa ei saada laitettua potilaalle
suoniyhteyttä. Farmerin ym. (2012) tutkimuksessa hypoglykemian hoitona käytettiin glukagonia 25% tapauksessa, I.V. sokeria 19,8% tapauksessa, sekä antamalla soke- rigeeliä suuhun 25,3 % hypoglykemia potilaille.
Yleisin sokeriannos aikuisille oli 25g (Rostykus ym. 2016). Matthewn ym. (2013) sekä Hernin ym. (2016) tutkimuksissa osalle potilaista täytyi antaa myös toinen annos glu- koosia. Hern ym. (2016) totesi tutkimuksessaan, että 23% potilasta tarvitsi toisen an- noksen sokeria, sekä seitsemän potilasta tarvitsi vielä kolmannenkin annoksen soke- ria.
3.2.4 Hypoglykemiapotilaiden kotiin jättäminen
Tutkimusten mukaan ensihoidossa hypoglykemiasta kärsivien potilaiden kotiin jättä- misen tiheys vaihtelee. Ensihoidon tapaamista hypoglykemiapotilaista 48,6% – 93%
voitiin tutkimusten mukaan jättää kotiin. (Carter ym 2002, Mattila ym 2004, Cain ym 2009, Farmer ym 2012, Kamlesh ym 2013, Elwen ym 2015, Hatting ym 2015, Villiani ym 2016, Tohiran ym 2016). Toisaalta yhden yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan, noin puolella (49%) toimijoista ei ollut ohjetta potilaiden kotiin jättämisestä (Rostykus ym 2016).
Cainin ym (2009) tutkimuksen mukaan 66% potilaista jäi kotiin. Carterin ym. (2002) tutkimuksen mukaan 68% potilaista kieltäytyi kuljetuksesta. Kamleshin ym. (2013) tutkimuksen mukaan 68% potilaista jätettiin kotiin. Villianinin ym. (2016) tutkimuk- sessa 62% potilaista ei tarvinnut kuljetusta sairaalaan. Elwenin ym. (2015) tutkimuk- sen mukaan 93% potilaista voitiin jättää kotiin. Mattilan ym. (2004) tutkimuksen mu- kaan 89,9% potilaista jäi kotiin hoidon jälkeen. Farmerin ym. (2012) tutkimuksen mu- kaan 64,7% potilaista jäi kotiin. Tohiranin ym. (2016) tutkimuksen mukaan 48,6% po- tilaista jätettiin kotiin. Hattingin ym. (2015) tutkimuksen mukaan puolet (50%) poti- laista jäi kotiin. (Taulukko 3.)
Taulukko 3. Hypoglykemiapotilaiden kuljettamattajättäminen (%) Tutkimuksen
tekijä
Vuosiluku Tutkimuk- sen otos (N)
kuljettamat- tajättämis %
kuljettamat- tajätetyt po- tilaat (n)
Carter ym. 2002 100 68% 68
Cain ym. 2009 220 66% 145
Mattila ym. 2004 69 89,9% 62
Kamlesh ym. 2013 523 68% 424
Elwen ym. 2015 1835 93% 1706
Farmer ym. 2012 4081 64,7% 2640
Hatting ym. 2015 138 50% 69
Villiani ym. 2016 12411 62% 7695
Tohiran ym. 2016 37 48,6% 18
3.2.5 Altistavia tekijöitä hypoglykemiapotilaan sairaalaan kuljetukselle
Tutkimukset paljastivat altistavia tekijöitä, jolloin potilaita kuljetettiin sairaalaan ti- heämmin. Tutkimusten perusteella vanhukset sekä tyypin 2 diabetesta sairastavat kuljetettiin muita useammin sairaalaan. (Careter ym. 2002, Cain ym. 2009, Parsaik ym. 2012, Farmer ym. 2012, Elwen ym. 2015, Villiani ym. 2016). Cainin ym. (2009) tutkimuksen mukaan yli 65- vuotiaat kuljetettiin usein sairaalaan. Carterin ym. (2002) tutkimuksen mukaan, ainoa ero mikä löydettiin kuljetettujen ja kotiin jätettyjen potilai- den kohdalla, oli ikä. Ne, jotka kuljetettiin sairaalaan, olivat vanhempia, keskimäärin 64,7 vuotiaita. Kun potilaalla oli suurempi hengitystaajuus, hänet kuljetettiin useam- min sairaalaan. kun potilaalla oli insuliinihoitoinen diabetes, sekä jälkimittauksessa korkeampi verensokeritaso, hänet kuljetettiin harvemmin sairaalaan. (Kamlesh ym.
2013). Villianin ym. (2016) tutkimuksen mukaan altistavia tekijöitä sairaalaan kulje- tukselle olivat matala (<15 vuotta) tai korkea (>75 vuotta) ikä, naissukupuoli, tyypin 2 diabetes, vuorokauden aika sekä laitoksessa asuminen. Parsaikin ym. (2012) tutki- muksen mukaan tyypin 2 diabetesta sairastavat, sekä ne, joilla ei ollut diabetesta, kuljetettiin useammin sairaalaan. Elwenin ym. (2015) tutkimuksen mukaan sairaalaan kuljetettujen keski-ikä oli 75vuotta. Heillä oli tyypillisesti tyypin kaksi diabetes, he
asuivat yksin, eikä hypoglykemia ollut heille tavallista. Farmerin ym. (2012) tutkimuk- sen mukaan vanhukset (yli 60 vuotiaat) kuljetettiin useammin sairaalaan. Robertsin ym. (2003) mukaan potilasta ei pidä jättää kotiin, jos häntä on hoidettu glukagonilla, tai jos potilaalla on jokin muu terveysongelma, kuten pään vamma. Tohira ym. (2016) olivat tutkineet checklistan käyttöä ensihoidossa tavatuille hypoglykemiapotilaille to- deten, että checklista ei kyennyt ennustamaan potilaan kotiin jättämistä.
3.2.6 Hypoglykemiapotilaan turvallisuus ensihoidossa
Tutkimusten mukaan hypoglykemiapotilaiden kotiin jättäminen on turvallista, kun hy- poglykemia on hoidettu. (Lerner ym. 2003, Carter ym. 2002, Strote ym. 2008, Rob- erts ym. 2003, Hatting ym. 2015). Cainin ym. (2009) tutkimuksessa todettiin, että hy- poglykemian hoitaminen on turvallista, kunhan potilas syö, ei jää yksin, kirjalliset oh- jeet on annettu, sekä potilas hakeutuu diabeteshoitajalle. Roberts ym. (2003) tutki- muksen mukaan turvallisuutta parantavia tekijöitä löydettiin, niiden mukaan potilas tu- lisi herättää joka toinen tunti 24h tunnin ajan, lisäksi jokaisesta potilaasta tulisi mennä tieto hoitavaan yksikköön. Strote ym. (2008) oli tutkinut perustason ja hoitotason an- taman hoidon eroavaisuuksia, jossa selvisi, että niiden välillä ei ollut tilastollisia eroja.
Tutkimusten mukaan potilaat olivat pääsääntöisesti tyytyväisiä hypoglykemian hoi- toon ensihoitajien toimesta. (Carter ym. 2002, Mattila ym. 2004, Duncan ym. 2016).
Tutkimuksissa todettiin, että osalla potilaista hypoglykemia uusiutui. Lernerin ym.
(2003) tutkimukseen osallistui 36 potilasta, joista kahdella hypoglykemia uusiutui seurantajakson aikana, molemmat potilasta hoitivat hypoglykemian itsenäisesti. Tut- kimusjakson aikana yksi potilas löytyi tajuttomana. Cainin ym. (2009) tutkimuksen mukaan, 145 potilaasta, joita ei kuljetettu sairaalaan, 40lle kehittyi hypoglykemia uu- destaan tutkimusjakson (10 kk) aikana. Cain ym. (2009) totesi myös, että uusi hy- poglykemia ei tapahdu yleensä uudestaan 48 tunnin sisällä edellisestä tapahtumasta.
Fitzpatrickin ym. (2009) tutkimuksen tulosten mukaan todettiin, että tablettihoitoisella diabeetikolla on taipumus hypoglykemian uusiutumiseen tai pitkittymiseen. Samalla Fitzpatrick ym. (2009) totesi, että noin 2-7% potilaista on riski saada hypoglykemia uudestaan 48 tunnin sisällä ensihoitajien antamasta hoidosta. Hattingin ym. (2015) tutkimuksessa 69 kotiin jätetystä potilaasta neljällä hypoglykemia uusiutui, kaksi oli uudelleen yhteydessä ensihoitoon, ja kaksi hakeutui itse sairaalaan.
Honkasalo ym. (2011) tutkivat vakavan hypoglykemian yleisyyttä aikuisilta insuliini- hoitoisilta diabetespotilailta. Tutkimuksessa todettiin, että 14,6 % tyypin 1 diabetes potilaista tarvitsivat ensihoitoa tai sairaalahoitoa tutkimusjakson aikana. Tyypin kaksi diabetes ryhmässä vastaava luku oli 1 %. Tyypin 1 diabetesta sairastavista 31% ker- toivat kärsineensä vakavasta hypoglykemiasta. Vastaava luku tyypin kaksi diabetesta sairastavilla oli 12,3 %. Vakavan hypoglykemian riskitekijöitä oli tyypin yksi diabetes, korkea ikä, masennus, liikunta, sekä munuaisten vajaatoiminta. (Honkasalo ym 2001). Diabeteksen kesto sekä insuliinihoitoisuus altistavat vakavalle hypoglykemi- alle (Mattila ym 2004). Fitzpatrick ym. (2009) Tutkimuksen mukaan riskiryhmään kuu- luvat vanhukset, sepelvaltimotauti, alkoholistit, huumeiden käyttäjät, sekä potilaat, joi- den ravitsemustila on heikko. Myös tablettihoitoiset diabetespotilaat ovat korkean ris- kin potilaita, ja heitä tulisi aina hoitaa sairaalassa. Sairaalassa tarkkailuaika vaihteli 8h-24h välillä. (Fitzpatrick ym. 2009). Roberts ym. (2003) tutkimuksen mukaan poti- laiden riskitekijöitä olivat korkea ikä, potilas on monisairas, hänellä ei ole aiempaa diabetestaustaa, potilaan verensokeri on hoidon jälkeen alle 4,4mmol/l tai potilaan ta- junta ei ole palautunut kymmenessä minuutissa hoidon aloittamisesta. Cainin ym.
(2009) tutkimuksessa löytyi eri syitä hypoglykemialle, joita oli ylimääräinen insuliini- annos, vähiin jätetty ruokailu sekä fyysinen aktiivisuus.
Elwenin ym. (2015) kahdeksan vuotta kestäneen tutkimuksen aikana ensihoidossa kohdatuista tyypin yksi diabetespotilaista kuoli 4,45%. Vastaava luku tyypin kaksi dia- betesta sairastavien ryhmässä oli 22,1%. Tutkimuksen mukaan ikä ja diabetestyyppi ennustivat kuolleisuutta, verensokerintaso ja hypoglykemian tiheys eivät ennustaneet korkeampaa kuolleisuutta. Tohiran ym. (2016) tutkimuksen mukaan neljä kuolemaa sattui potilaille viikon sisällä siitä, kun ensihoitajat olivat hoitaneet potilaan hypoglyke- mian, mutta yksikään kuolema ei liittynyt hypoglykemiaan. Matthewin ym. (2013) ja Parsaikin ym. (2012) tutkimustulosten mukaan hypoglykemiapotilaille ei sattunut kuo- lemia tutkimusjakson aikana.
4 TUTKIMUKSEN TARKOITUS JA TUTKIMUSKYSYMYKSET
Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää ensihoitajien suorittamaa hoidontar- peen arviointia tilanteissa, joissa potilasta ei ole kuljetettu ambulanssilla sairaalaan.
Lisäksi on selvitetty, minkä verran ensihoitajat ovat selvittäneet potilaiden peruselin- toimintoja tilanteissa, jossa potilas on jätetty kotiin. Erityinen mielenkiinto tässä tutki- muksessa on kohdennettu potilaisiin, jotka hätäkeskuksen luokittelemana kärsivät verensokerin häiriöistä.
Tutkimuskysymykset:
1. Miten hoidontarpeen arviointi on suoritettu potilailla, joita ei ole kuljetettu am- bulanssilla jatkohoitoon, ja onko hoidontarpeen arvioinnilla yhteyttä kiireelli- syysluokkaan ja X- koodiin?
2. Miten lääkärin konsultaatiot ovat toteutuneet, ja onko yhteyttä x-koodiin?
3. Millaiset ovat ambulanssilla kuljettamatta jääneiden diabetespotilaiden tausta- tiedot?
4. Miten diabetes potilaiden hoidontarpeen arviointi on suoritettu potilailla, joita ei ole kuljetettu ambulanssilla jatkohoitoon?
5 AINEISTO JA MENETELMÄT 5.1 Aineisto
Tutkimus on kvantitatiivinen rekisteritutkimus, jonka aineiston muodostaa ensihoita- jien ensihoitolomakkeilta (n=1537), ns. SV210 lomakkeilta poimitut tiedot, katso liite1.
Tiedot on kerätty vuoden 2013 loka- marras- ja joulukuussa olleista ensihoitotehtä- vistä. Organisaation toimesta lupa tietojen keräämiseen on ollut ensihoitolomakkeide- den arkistoijalta, eli Pohjois-Savon sairaanhoitopiiriltä (KYS). Tutkija ei ole kerännyt tietoja ensihoitolomakkeista, vaan hän on saanut aineiston tutkimuskäyttöön. Tiedot ensihoitolomakkeista on kerätty manuaalisesti, ja tiedot on tallennettu Excel-ohjel- maan. Tutkija on siirtänyt tiedot IBS Spss Statistics, versio 25, ohjelmaan, jota on käytetty tietojen käsittelyyn. Havaintoyksiköiden kokonaismäärä tutkimuksessa oli 1537 kappaletta. Diabetespotilaita kokonaismäärästä oli 52 kappaletta.
Ensihoitokaavakkeista on kerätty taustatietoja ja parametrisia arvoja. Taustatietoja on muun muassa potilaiden ikä luokiteltuna, sukupuoli, tehtävänajankohta luokiteltuna, kiireellisyysluokka, X- luokka, tapahtumapaikka, ajetut kilometrit, hätäkeskuksen teh- tävälajikoodi, ensihoitoyksikön koodi, ja lääkärin konsultaatio. Parametriset arvot ai- neistosta oli kerätty siten, että ensihoitajien täyttämästä SV210 lomakkeesta oli tar- kasteltu yksittäisiä ensihoitajien merkintöjä, kuten sitä, oliko ensihoitaja tehtävässä mitannut potilaalta verenpaineen, tai oliko verensokeri mitattu. Kerätyt parametriset arvot on lueteltu Taulukossa 2.
Taulukko 2. Parametriset arvot
Verenpaine Syketaajuus Rytmi
Hengitystaajuus Hengitysäänet Happi saturaatio
GCS Verensokeri Alkometri
Sydänfilmi Annettu ensihoitoa Hoito-ohjeet annettu Konsultoitu lääkäriä Lääkitys tiedossa Tieto perussairauksista
Hoidontarpeen määrittelyä varten aineiston yksittäisten mittaustulosten kyllä/ei vas- taukset muutettiin sellaiseen muotoon, jossa tehdystä suoritteesta sai pisteen. Maksi- missaan pisteitä pystyi kertymään 15, vrt. Taulukko 2. Parametrisilla pisteillä on py- ritty selvittämään hoidontarpeen määrittämisen määrää. Lisäksi aineistosta on muo- dostettu muuttaja kuvaamaan peruselintoimintojen selvittämisen tiheyttä. Peruselin- toimintojen mittauksiin sisältyvät verenpainen, happisaturaation ja tajunnantason (GCS) mittaukset. Kun kaikki edellä luetellut parametrit on mitattu, tehtävä on luoki- teltu niin, että peruselintoiminnot oli selvitetty.
5.2 Menetelmät
Tämä tutkimus on kvantitatiivinen rekisteritutkimus. Tiedon saaminen havaittavaksi tehdään numeraalisesti. Tässä tutkimuksessa tieto on numeraalisessa muodossa, ja ilmiötä kuvataan määrien ja prosenttien avulla. Kvantitatiivisessa tutkimusasetel- massa ajatellaan niin, että aineisto on tosi. Aineisto itsessään kertoo totuuden juuri sellaisena kuin se on rakentunut. (Hirsjärvi ym. 2007, 16).
Yhden muuttujan kuvailemisessa kvantitatiivisessa aineistossa voidaan käyttää frek- venssejä sekä prosentteja (Krause & Kiikkala 1997, 121) Tässä tutkimuksessa käy- tettiin taustatietojen kuvaamisessa frekvenssejä sekä prosentteja. Frekvensseillä ja prosenteilla kuvataan potilaiden ikä, sukupuoli, kiireellisyysluokka, X-koodi luokka sekä lääkärin konsultaation tiheys.
Ristiintaulukointia voidaan käyttää kahden muuttujan frekvenssien ja prosentuaalis- ten osuuksien jakautumisen tarkasteluun. Tutkija on vastuussa, miten tuloksia analy- soidaan ja esitetään (Krause & Kiikkala 1997, 124) Tässä tutkimuksessa ristiintaulu- kointia on käytetty X-tehtävien ja suoritettujen konsultaatioiden tarkasteluun, perus- elintoimintojen ja konsultaatioiden suhteen tarkasteluun, X- tehtävien ja pisteiden suhteen määrittelyyn sekä kiireellisyysluokan ja pisteiden suhteen määrittelyyn.
Tämä aineisto on nonparametrinen, jolla tarkoitetaan sitä, että aineisto ei ole nor- maalisti jakautunut, joten aineiston analyysissa päädyttiin käyttämään Kruskal Walli- sin testiä. (Krause & Kiikkala 1997, 127). Kruskal Wallisin testillä voidaan tutkia eroa- vatko ryhmän keskiarvot tilastollisesti merkittävästi toisistaan. Kruskal Wallisin testin
tuloksissa luettava p-arvo kuvaa ryhmien välisten erojen tilastollista merkitsevyyttä.
Jos p-arvo on pienempi kuin 0,05 voidaan nollahypoteesi hylätä. Nollahypoteesi tar- koittaa sitä, että väite tilastollisesta erosta ei pidä paikkaansa. (Krause & Kiikkala 1997, 123). Tässä tutkimuksessa Kruskal Wallisin testiä on käytetty pisteiden medi- aanien eroavaisuuksien etsimiseen X- koodi luokkaryhmässä, sekä pisteiden medi- aanien eroavaisuuksien etsimiseen kiireellisyysluokka ryhmien välillä.
Kvantitatiivisen tutkimuksen luotettavuutta voidaan tarkastella mittaamisen, aineiston sekä tulosten luotettavuuden arvioimisella. Tutkimuksen luotettavuuden ensimmäi- senä osana on mittarin validiteetin tarkastelu. Käytetyn mittarin tulee olla soveltuva mittaamaan haluttua asiaa. Tutkimuksen toisena osana on tarkastella mittariin relia- biliteettia, joka tarkoittaa mittarin tarkkuutta. Mittarin pitäisi pystyä antamaan toistet- tuna samanlaisia tuloksia. Viimeiseksi tulee vielä arvioida tulosten luotettavuutta. Tu- losten luotettavuuden arviointiin kuuluu sisäisen ja ulkoisen validiteetin arviointi.
(Vehviläinen- Julkunen & Paunonen 1998).
6 TULOKSET 6.1 Taustatiedot
Kokonaisaineiston lukumäärä (n) 1537 kappaletta. Ambulanssilla kuljettamattajäte- tyistä potilaista 54,3% (n = 835) oli miehiä. (Taulukko 4.)
Taulukko 4. Sukupuolijakauma.
Sukupuoli % Luku-
määrä
Mies 54,3% 835
Nainen 45,7% 702
yhteensä 100% 1537
Taukukossa 5. esitetään ikäjakauma. Suurin osa oli 16-65 vuotiaita (50,3%).
Taulukko 5. Ikäjakauma
Ikä vuosina % Luku-
määrä
-15 3.0% 46
16-65 50,3% 773
66- 46,7% 718
yhteensä 100% 1537
Tehtävissä, joissa potilasta ei kuljettu ambulanssilla sairaalaan, hätäkeskus oli luoki- tellut 5,5% tehtävistä kiireellisimpään A-luokkaan, joissa potilaan peruselintoiminnot olisivat olleet hätäkeskuksen mukaan välittömästi uhattuina. B- tehtäväkiireellisyys-
luokkaan, jossa peruselintoiminnot ovat mahdollisesti uhattuina tai tilanne on epä- selvä, hätäkeskus oli luokitellut 20,9% tehtävistä. Suurin osa tehtävistä 40,9% oli luo- kiteltu C- kiireellisyysluokkaan. C- kiireellisyysluokassa potilaan peruselintoiminnot ovat varmuudella normaalit. (Taulukko 6.)
Taulukko 6. Ensihoitotehtävien kiireellisyysluokat
Kiireellisyysluokka % Lukumäärä
A-tehtävä 5,5% 84
B-tehtävä 20,9% 322
C- tehtävä 40,9% 629
D- tehtävä 32,7% 502
yhteensä 100% 1537
Suurin ryhmä, joita ei kuljetettu ambulanssialla sairaalaan oli potilaat, jotka oltiin hoi- dettu kohteessa 52,4%. Toiseksi suurin ryhmä oli potilaat, joiden hoidon tarve oli määritelty siten, että he eivät tarvitse hoitoa x-5, joita aineistosta oli 23,9%. Potilaita, joiden hoidon tarve oli määritelty siten, etteivät tarvitse ambulanssikuljetusta sairaa- laan vaan voivat mennä esimerkiksi omalla kyydillä tai taksilla sairaalaan oli 13,4%.
Potilaiden hoidon tarve oli määritelty 8,5% siten, että he tarvitsevat kuljetuksen sai- raalaan, mutta potilaat olivat kieltäytyneet kuljetuksesta. (Taulukko 7.)
