HENKILÖKOHTAINEN BUDJETOINTI VALINNAN ME- KANISMISMINA – INTEGROIVA KIRJALLISUUSKAT- SAUS PALVELUNKÄYTTÄJÄN VALINTOJEN TEKEMI- SESTÄ, TOIMINNASTA JA KOKEMUKSISTA
Heli Asikainen Pro Gradu tutkielma Terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisen lai- tos
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta, Sosi- aali- ja terveysjohtamisen laitos, terveyshallintotiede
ASIKAINEN, HELI: Henkilökohtainen budjetointi valinnan mekanismina – integroiva kirjallisuuskatsaus palvelunkäyttäjän valintojen tekemisestä, toiminnasta ja kokemuk- sista
Pro Gradu tutkielma, 90 sivua, 1 liite (14 sivua)
Tutkielman ohjaajat: YTT Vuokko Niiranen FT Johanna Lammintakanen
Lokakuu 2019_________________________________________________________
Avainsanat: henkilökohtainen budjetointi, valinta, osallisuus, sosiaali- ja terveyspalvelut Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismilla tavoitellaan uudenlaisia, palveluidenkäyttä- jien valinnan mahdollisuuksia ja osallistumista lisääviä palveluita. Tämän tutkielman tar- koituksena on selvittää, minkälaisia havaintoja aiemmassa tutkimuksessa on tehty palve- lunkäyttäjän valintojen tekemisestä ja toimimisesta valintojen tekijänä henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismissa, sosiaali- ja terveyspalveluissa sekä mitä vaikutuksia valinto- jen tekemisellä ja toiminnalla oli. Tutkimuksen tavoitteena on tuottaa uutta tietoa ja tun- nistaa tutkimusaukkoja yhdistelemällä kirjallisuuskatsauksessa saatua tietoa teoriaan.
Tutkimus on tehty integroivan kirjallisuuskatsauksen menetelmää käyttäen. Aineiston ar- tikkelit on haettu kansainvälisistä tietokannoista: Scopus, Web of Science, PubMed ja SocINDEX. Tiedonhaun tulokseksi on saatu yhteensä 565 artikkelia, joista aineistoon va- likoitui 24 artikkelia. Aineisto on analysoitu sisällönanalyysi-menetelmällä.
Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismissa palvelunkäyttäjän valintaan vaikuttivat yk- silöllisten preferenssien lisäksi, suhde avustajaan, liiallinen vastuu, läheisiltä saatu tuki sekä tieto valintaan liittyvistä asioista. Palvelunkäyttäjän toimintaan vaikuttivat palvelun- käyttäjään itseensä liittyvät tekijät, tuki läheisiltä ja ammattilaisilta sekä organisaation toiminta, kuten julkisen talouden tilanne ja järjestelmän kompleksisuus. Valinnoilla ja toiminnalla oli niin positiivisia kuin negatiivisia vaikutuksia. Valintojen tekeminen näyt- täisi toimivan osalla palvelunkäyttäjistä välineenä saavuttaa itselle tärkeitä asioita, kuten luotettava avustava henkilö, uudet taidot ja sosiaaliset suhteet.
Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismissa omia palveluita koskeva valinnan ja vai- kuttamisen mahdollisuuksien lisääntyminen voidaan nähdä osallistumista ja osallisuutta edistävinä tekijöinä. Kuitenkin henkilökohtainen tilanne ja kyvykkyys tehdä valintoja vaikuttivat henkilökohtaisen budjetin käyttöön. Yksilöllisten tekijöiden vaikutus valintoi- hin voidaan nähdä eriarvoisuuden riskiä lisäävänä tekijänä. Eriarvoistumista henkilökoh- taisen budjetin käyttöön liittyen on tutkittu vähän ja jatkotutkimusta tarvittaisiin. Tässä tutkielmassa tuotettua tietoa voidaan hyödyntää henkilökohtaisen budjetoinnin kehittä- misessä, kuitenkin huomioiden tiedon lähteenä olleiden artikkeleiden kontekstisidonnai- suuden ja siten tiedon siirrettävyyden rajoitteet.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Stud- ies, Department of Health and Social Management, Health Management Sciences ASIKAINEN, HELI: Personal Budgeting as a Choice Mechanism - An Integrative Lit- erature Review of Service User Choices, Activities and Experiences
Master's thesis, 90 pages, 1 appendix (14 pages)
Thesis Supervisors: PhD Vuokko Niiranen
PhD Johanna Lammintakanen
November 2019_________________________________________________________
Keywords: personal budgeting, choice, involvement, social and health care
Personal budgeting mechanism aims at new types of services, that increase the choice and participation of service user. The purpose of this master’s thesis is to explore the findings of previous research on service user choices and acting as a maker of choices, in the mechanism of personal budgeting, in social and health care services, and the implications of making and operating choices has had. The aim of the study is to generate new knowledge and identify research gaps by combining information from the literature re- view with theory.
The study has been carried out using the method of integrative literature review. The articles in the material have been retrieved from international databases: Scopus, Web of Science, PubMed and SocINDEX. The search resulted in a total of 565 articles, of which 24 were selected. The material has been analyzed by content analysis.
In the personal budgeting mechanism, the choice of service user was influenced not only by individual preferences, but also relationship with the assistant, over-responsibility, support from relatives and information about the choice. Service user activity was influ- enced by factors related to the service user itself, support from relatives and professionals, and organizational performance, such as economics and system complexity. Choices and actions had both positive and negative effects. Making choices seems to work with some service users as a means of achieving things that are important to themselves, such as a trusted assistant, new skills, and social relationships.
In the mechanism of personal budgeting, the increase in choice and influence over one's own services can be seen as contributing factors to participation and inclusion. However, personal situation and ability to make choices influenced the use of personal budget. The influence of individual factors on choices can be seen as increasing the risk of inequality.
There has been little research on inequalities in the use of personal budgets and further research is needed. The information produced in this thesis can be utilized in the devel- opment of personal budgeting, however, taking into account the contextual relevance of the articles that are the source of the information and thus the limitations of data transfer- ability.
SISÄLTÖ
1 JOHDANTO ... 6
1.1 Tutkimuksen tausta ... 6
1.2 Tutkimuskysymykset ... 9
2 HENKILÖKOHTAINEN BUDJETOINTI ... 11
2.1 Henkilökohtainen budjetointi sosiaalisten valintojen mekanismina ja hyvinvointifunktiona ... 11
2.2 Valinnan rationaalisuus, autonomia sekä kyvykkyys valintojen tekemisessä ... 14
2.3 Osallistuva ja aktiivinen palvelukäyttäjä ... 17
2.4 Yhteenveto tutkimuksen viitekehyksestä ... 23
3 TUTKIMUSMETODOLOGIA ... 26
3.1 Tieteenfilosofiset lähtökohdat ... 26
3.2 Integroiva kirjallisuuskatsaus ... 28
3.3 Aineiston haku ... 31
3.4 Aineiston analyysi ... 34
4 TULOKSET ... 39
4.1 Valintaan liittyviä tekijöitä: piilossa olevat preferenssit, valinta prosessina ja informaation tärkeys tuetussa valinnassa ... 39
4.2 Palvelunkäyttäjän toimintaan liittyvät tekijät ... 44
4.2.1 Palvelunkäyttäjään liittyvät tekijät ... 44
4.2.2 Tuki toimintaan valintojen tekijänä ... 47
4.2.3 Organisaatioiden toimintaan liittyvät tekijät ... 50
4.3 Valinnan ja toiminnan vaikutuksia palvelunkäyttäjälle ... 54
5 POHDINTA ... 60
5.1 Luotettavuus ja eettisyys ... 60
5.2 Tulosten tarkastelu ja johtopäätökset ... 65
LÄHTEET ... 72
KUVIOT
KUVIO 1 Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismi, mind map ... 8
KUVIO 2 Teoreettinen viitekehys ... 25
KUVIO 3 Palvelunkäyttäjän valintaan liittyviä tekijöitä ... 44
KUVIO 4 Palvelunkäyttäjän toimintaan liittyviä tekijöitä ... 54
KUVIO 5 Valinnan ja toiminnan vaikutuksia palvelunkäyttäjälle ... 59
TAULUKOT TAULUKKO 1 Teoreettisen viitekehyksen keskeiset käsitteet ... 24
TAULUKKO 2 Hakulausekkeet ja tulokset ... 32
TAULUKKO 3 Tietokantahaun tulokset ... 33
TAULUKKO 4 Esimerkki sisällön analyysistä ... 37
TAULUKKO 5 Teoreettinen viitekehys, tulokset ja tulosten tarkastelu suhteessa teoreettiseen viitekehykseen ... 66
1 JOHDANTO
1.1 Tutkimuksen tausta
Yhteiskunnalliset muutokset ovat olleet vaikuttamassa pyrkimyksiin uudistaa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämistä ja tuotantoa. Koko Euroopassa ikääntyvien osuus on kas- vanut, sosiaali- ja terveydenhuoltokulut ovat kasvaneet ja tilanne on muuttunut palvelujen järjestämisen ja rahoittamisen kannalta vaikeaksi (Puthenparambil, Kröger & Van Aer- schot 2017, 54). Muutospaineita yhteiskunnassa aiheuttavat myös toimintaympäristön muutokset, kuten teknologian kehitys, arvojen ja elämäntapojen muutos, työttömyys, maahanmuutto sekä lisääntynyt epävarmuus (Nyholm, Haveri, Majoinen & Pekola-Sjöb- lom 2017, 7). Julkisessa palvelutuotannossa ”one size fit for all”- ajattelu ei enää toimi, tarvitaan yksilöllisempiä, yksilöiden preferenssejä paremmin vastaavia palveluita ja tuot- teita (Doherty, Horne & Wootton 2014, 57-58).
Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismilla pyritään lisäämään palvelunkäyttäjien va- linnan ja hallinnan mahdollisuuksia sekä luomaan siten yksilöllisempiä palveluita. Hen- kilökohtainen budjetointi tai vastaava mekanismi on käytössä esimerkiksi Itävallassa, Belgiassa, Englannissa, Ranskassa, Saksassa, Hollannissa, Kanadassa, Yhdysvalloissa ja Australiassa (Gadsby, Segar, Allen, Checkland, Coleman, Mc Dermott & Peckham 2013, 21-24). Sosiaali – ja terveyspalveluissa henkilökohtaista budjettia ovat käyttäneet kaiken ikäiset ihmiset, joilla omaan elämän tilanteeseen on liittynyt tuen ja avun tarvetta esimer- kiksi sairauden, fyysisen vamman tai kehitysvamman takia. Henkilökohtaista budjettia on käytetty esimerkiksi päivittäiseen avustukseen (kotihoito, henkilökohtainen avustus), asumiseen, opiskeluun ja työllisyyttä tukeviin palveluihin, liikkumiseen (kuljetuspalve- lut), kuntoutumiseen (terapiat, liikuntapalvelut), vapaa-aikaan (kulttuuripalvelut, loma).
(NHS 2015; Juntunen 2008, 8-9, Hatton & Waters 2014,18, 27.)
Henkilökohtainen budjetointi on suomalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestel- mässä uusi mekanismi, kansallinen toiminta- ja rahoitusmalli ei ole muotoutunut. Henki- lökohtaisen budjetoinnin hankkeita ja kokeiluja on toteutettu eri puolilla Suomea, esimer- kiksi Tiedän mitä tahdon! -hanke 2010-2013 (Kehitysvammaliitto, n.d.), Avain kansalai- suuteen-hanke 2016 – 2019 (Avain kansalaisuuteen, n.d.) ja Sote -ja maakuntauudistuk- sen valinnanvapaus- ja palvelusetelipilotit 2018-2019 (Maakunta ja sote -uudistus, n.d.;
Sosiaali- ja terveysministeriö, Palvelusetelikokeilu, n.d.). Näissä hankkeissa on ollut ta- voitteena kehittää asiakaslähtöistä toimintamallia, joka tukee osallisuutta, itsemääräämis- oikeutta ja valinnanvapautta.
Henkilökohtainen budjetointi liittyy palveluiden laajempaan henkilökohtaistamisen suuntaukseen (personalisation) kansainvälisessä keskustelussa. Henkilökohtaistamiseen sisältyy pyrkimys valinnan ja hallinnan mahdollisuuksien lisäämiseen (Needham 2013, 4) sekä palvelunkäyttäjien voimaantumisen tavoittelua aktiivisina kuluttajina toimimisen avulla (Gadsby ym. 2013,16). Osallistuminen ja osallisuus ovat myös tärkeänä keskuste- lun aiheena. (Christensen & Pilling, 2019, 43). Käynnissä olevien diskurssien voidaan nähdä liittyvän kansalaisoikeuksiin ja demokratiaan, kuluttajuuteen ja kuluttajan oikeu- teen valita palvelunsa hyvinvointipalveluissa sekä yhteistuotantoon, jossa käyttäjät ja vi- ranomaiset toimivat kumppaneina (Christensen & Pilling, 2019, 43).
Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismin taustalla on havaittavissa monitahoisia, ta- louteen, politiikkaan, sosiaalisiin yhteiskunnallisiin asioihin liittyviä suuntauksia. Voi- daan miettiä kuinka paljon poliittinen ilmapiiri vaikuttaa henkilökohtaisen budjetoinnin esiin nousemiseen ja kuinka paljon kyseessä on todellista kansalaisen valinnan mahdolli- suuksia ja oikeuksia lisäävää innovaatiota. Taloudellista, kokemuksellista ja asiantuntija- tietoa tarvittaisiin kansalaisille, ammattilaisille ja päättäjille. Myös henkilökohtaisen bud- jetoinnin eettinen ja moraalinen tarkastelu, esimerkiksi eriarvoistumiseen liittyen, on tär- keää.
Tämä tutkimus noudattaa terveyshallintotieteellistä tutkimuskäytäntöä, tavoitteena on laajemman teoreettisen näkökulman tuominen kehystämään tutkimuksen substanssikoh- detta (Niiranen & Lammintakanen 2011, 117). Tässä tutkimuksessa substanssikohteena on palvelunkäyttäjän valinta ja toimiminen valintojen tekijänä sosiaali- ja terveyspalve- lujärjestelmän henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismissa. Teoriaa hyödynnetään hen- kilökohtaisen budjetointiin liittyvän palvelunkäyttäjän valinnan ja toiminnan sekä vaiku- tusten tarkastelussa.
Kuvioon 1. olen koonnut henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismiin liittyviä asiayh- teyksiä mind map-tekniikalla. Kuvion tarkoituksena on hahmottaa tämän tutkimuksen kohdetta. Palvelunkäyttäjän valinta ja toimiminen aktiivisena sekä osallistuvana valinto- jen tekijänä on liitoksissa hallintojärjestelmään, sosiaali- ja terveydenhuollon organisaa- tioihin ja eri professioihin. Hallinnon, organisaatioiden ja professioiden jaottelulla voi- daan laajemmassa mittakaavassa nähdä henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismin muokkautumiseen vaikuttaneita tekijöitä. Suorakulmiolla rajattu alue havainnollistaa tut- kimuksen varsinaista kohdetta, palvelunkäyttäjän valintaa ja toimintaa.
KUVIO 1 Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismi, mind map
1.2 Tutkimuskysymykset
Tämän pro gradu- tutkielman tarkoituksena on selvittää, minkälaisia havaintoja aiem- massa kansainvälisessä tutkimuksessa on tehty palvelunkäyttäjän valintoihin ja toimin- taan liittyen henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismissa, sosiaali- ja terveyspalveluissa.
Tutkimuskysymykset ovat:
1. Mitä tekijöitä liittyy palvelunkäyttäjien valintoihin ja valintojen tekemiseen hen- kilökohtaisen budjetoinnin mekanismissa?
2. Mitkä tekijät ovat yhteydessä palvelunkäyttäjän toimintaan henkilökohtaisen bud- jetoinnin valintojen tekijänä ja hallinnoijana?
3. Mitä vaikutuksia valintojen tekemisellä ja toiminnalla oli palvelunkäyttäjälle hen- kilökohtaisen budjetoinnin mekanismissa?
Tässä tutkimuksessa tutkimusmetodina on integroiva kirjallisuuskatsaus, joka sopii uu- den, nousemassa olevan aiheen tutkimiseen ja tiedon tuottamiseen (Torraco 2016, 411).
Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismi on tutkimuskohteena ajankohtainen ja dynaa- minen. Integroivan kirjallisuuskatsauksen avulla pyrin saamaan tietoa palvelunkäyttäjän valintoihin ja toimintaan liittyvistä tekijöistä sekä tuottamaan uutta tietoa ja tunnistamaan tutkimusaukkoja yhdistelemällä kirjallisuuskatsauksessa saatua tietoa teoriaan.
Sosiaalisen valinnan teoriaa hyödynnetään henkilökohtaisen budjetoinnin tarkastelussa.
Henkilökohtainen budjetointi ymmärretään tässä tutkimuksessa mekanismina, jolla on sosiaalinen hyvinvointifunktio ja joka mahdollistaa palvelunkäyttäjän preferenssien mu- kaisten valintojen tekemisen kollektiivisesti määräytyneiden sääntöjen ja arvojen mukai- sesti. Henkilökohtaiseen budjetointiin liittyy myös asiakasprosessi, jossa palvelunkäyt- täjä on osallisena valintojen tekijänä ja toimijana. Valintaan, osallisuuteen ja autonomi-
aan liittyvää teoriaa hyödynnetään tulosten tarkastelussa. Integroivan kirjallisuuskatsauk- seen kuuluvalla kriittisellä analyysillä ja synteesillä tavoitellaan vastauksia tutkimusky- symyksiin. tietoa palvelunkäyttäjän valinnasta ja toiminnasta henkilökohtaisen budjetoin- nin mekanismissa.
2 HENKILÖKOHTAINEN BUDJETOINTI
2.1 Henkilökohtainen budjetointi sosiaalisten valintojen mekanismina ja hyvinvoin- tifunktiona
Käsitteenä henkilökohtainen budjetti ja henkilökohtainen budjetointi eroavat toisistaan.
Henkilökohtaisella viitataan Kielitoimiston sanakirjan mukaan yksilölliseen, yksilöön liittyvään tai kohdistuvaan. Budjetti viittaa käytettävissä olevaan rahalliseen ja arvioituun määrään, budjetointi liittyy itse toimintaan eli budjetoimiseen. Budjetoida -verbi ilmaisee jonkun asian ottamista mukaan budjettiin, mikä tässä voisi olla vaikkapa tietyn palvelun suunnittelua budjettiin tai henkilökohtaisella budjetilla hankittavaksi. Henkilökohtainen budjetointi viittaa yksilölliseen budjetoimiseen eli yksilölliseen toimintaan budjetin laa- timisessa tai yksilöön kohdistuvaan budjettiin ja budjetointiin. (Kielitoimiston sanakirja.)
Tässä tutkimuksessa henkilökohtainen budjetointi ymmärretään sosiaali- ja terveyden- huoltoon liittyvänä mekanismina. Sivistyssanakirjan mukaan mekanismi tarkoittaa ensin- näkin ”toistensa suhteen liikkuvien osien yhdistelmää, joka saa aikaan tai välittää tietyn liikkeen…” ja toiseksi ”johonkin vaikuttavasta, jotakin aiheuttavasta säännönmukaisesta tapahtumasarjasta” (Suomisanakirja). Tieteen termipankissa mekanismi -käsite määritel- lään filosofisena tarkastelutapana, jossa deterministinen, lainalaisuuksiin perustuva ajat- telutapa selittää toimintaa syy- ja seuraussuhteilla (Tieteen termipankki). Tässä tutkimuk- sessa henkilökohtainen budjetointi nähdään yhteiskunnan normien säätelemänä allokoin- nin mekanismina, johon liittyy myös asiakasprosessi. Tässä prosessissa palvelunkäyttäjä tekee valintoja ja päätöksiä omiin sosiaali – ja terveyspalveluihinsa liittyen, yhdessä am- mattilaisen kanssa.
Kansainvälisessä tutkimuksessa henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismin käyttöön esi- tetty vaikuttaneen seuraavat odotukset ja tavoitteet: 1. yksilöiden valinnan mahdollisuuk- sien lisääntyminen hoidon tai palvelun suhteen, 2. hoidon ja palveluiden mahdollisuuk- sien ja vaihtoehtojen lisääminen kotona asumisen tukemiseksi, 3. palveluiden tulosten
parantuminen: tyytyväisyys palveluihin, elämänlaadun ja terveyden parantaminen, 4. so- siaali- ja terveydenhuollon menojen vähentäminen (Gadsby ym. 2013, 18, Needham 2013, 3). Lisäksi henkilökohtaisen budjetoinnilla on esitetty olevan tärkeä koulutukselli- nen, kansalaisten osallisuutta tukeva tehtävä. Henkilökohtaisen budjetoinnin on myös oletettu korjaavan järjestelmän epäonnistumista julkisissa palveluissa. (Needham 2013, 3).
Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismi liittyy tilanteeseen, jossa ihminen tarvitsee elämäntilanteensa, sairautensa tai vammansa takia jatkuvaa tukea ja palveluita. Henkilö- kohtainen budjetti on vaihtoehtoinen tapa järjestää sosiaali- ja terveyspalveluita tuomalla suunniteltu rahamääräinen budjetti palvelunkäyttäjälle käytettäväksi palveluihin tai muu- hun tukeen. Palvelutarpeiden arvioinnin ja asiakassuunnitelman perusteella palveluiden järjestämisestä vastaava viranomainen allokoi palvelunkäyttäjälle henkilökohtaisen bud- jetin. Budjetin avulla palvelunkäyttäjä voi aiempaa aktiivisemmin osallistua ja tehdä va- lintoja. Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismilla tavoitellaan palvelunkäyttäjän li- sääntyneen valinnan mahdollisuuden lisäävän myös palvelunkäyttäjän osallisuutta omassa elämässään ja yhteiskunnassa sekä edistävän voimaantumista aktiivisena toimi- jana. (Gadsby ym. 2013, 16; NHS 2015; Juntunen 2010, 8-9.)
Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismin peruselementtinä on palvelunkäyttäjän yksi- löllinen valinta, mutta kyse on myös yhteiskunnallisesta palvelujärjestelmän kollektiivi- sesta valinnasta. Kenneth J. Arrowin on vuonna 1951 esittänyt sosiaalisen valinnan teo- riaan ja siihen liittyen idean sosiaalisesta hyvinvointifunktiosta. Sosiaalisen valinnan teo- riassa tarkastellaan kuinka sosiaaliset arvot ja arvostukset sekä yksilön määrittelyt arvois- taan ja preferensseistään implementoidaan yhteiskunnassa sosiaalisen hyvinvointifunk- tion avulla. Sosiaalinen hyvinvointifunktio (social welfare function) voi olla mekanismi, sääntö, arvo tai prosessi, joka määrittelee siihen saapuvia yksilöllisiä sosiaalisia valintoja, toiveita ja niiden taustalla olevia arvoja. Sosiaalinen valinnan päätösten teko tapahtuu viime kädessä yhteiskunnallisessa päätöksenteossa, ei niinkään yksilöllisen arvioinnin, kannanoton tai kulutusmieltymysten perusteella. (Arrow 2012, 2-3, 11,18, 23-25; Pattan-
aik 2014, 10-11.) Henkilökohtainen budjetointi voidaan nähdä sosiaalisten valintojen me- kanismina, joka laittaa yksilön preferenssejä ja niiden taustalla olevia arvoja tärkeysjär- jestykseen yhteiskunnan määrittelemien preferenssien ja arvojen mukaisesti. Henkilö- kohtaisella budjetoinnilla tavoitellaan palvelunkäyttäjien hyvinvointia, joten sillä on myös hyvinvointiin tähtäävä funktio.
Arrowin teoriassa valintojen perusteena olevan preferenssin käsite jää hieman vaikeasel- koiseksi, Arrow liittää preferenssit arvoihin (Arrow 2012, 18, 23-25). Satu Jäntin (2008) mukaan preferenssit ymmärretään yksilön arvoiksi tai asenteiksi suhteessa johonkin. Pre- ferenssit ovat sisäsyntyisiä, toisten ihmisten kanssa vuorovaikutuksessa muovautuneita.
Niihin vaikuttavat elinympäristön vakiintuneet tavat ja omat sekä muiden ihmisten koke- mukset. Preferenssit eivät ole muuttumattomia, vaan muokkautuvat vuorovaikutuksessa yksilön muihin ominaisuuksiin, muihin yksilöihin ja ympäristöön. Preferenssit voivat ar- vojen näkökulmasta muodostua mieltymysten, sosiaalisten arvojen tai yhteiskunnallisten arvojen mukaisesti. (Jäntti 2008, 73-75.)
Preferenssi voidaan nähdä synonyyminä halutuimmalle tai toivotuimmalle ja toisaalta myös yksilöä eniten hyödyttävälle vaihtoehdolle. Yksilöiden preferenssit syntyvät kogni- tion, kokemuksen seuraamuksena sekä heijastelevat arvoja. (Brennan & Strombom 1998, 257-258.) Morris Holbrook (1999) on esittänyt kuluttajan arvona preferenssin olevan interaktiivinen ja sisältävän objektien arvioinnin. Kuluttaja on subjekti, joka arvioi objek- tia, esimerkiksi palvelua. Kuluttajan arvo on vertaileva, jolloin siihen liittyvät preferens- sin käsitteeseen sisältyvät arvosidonnaisset termit, kuten vaikuttaa (miellyttää), asenne (pitää), arviointi (hyvä), mieltymys (suositumpi) ja mielipide (puolesta). (Holbrook 1999, 5-8.)
Arvojen näkökulmasta valinta voi tapahtua yksilön preferenssien perusteella mieltymyk- sen, asenteen tai mielipiteen mukaan. Kuitenkaan aina valinnan taustalla ei ole preferens- sejä: valinta voidaan tehdä myös sattuman kautta, ympäristön vaikuttamana tai toisinaan joku muu tekee valinnan yksilön puolesta. (Jäntti 2008, 75; Saukkonen 2004, 18.) Valin- nan tekemiseen voivat vaikuttaa preferenssien lisäksi myös ihmisen halu tehdä valintoja
ja tarve tehdä päätöksiä (Jäntti 2008, 59). Valinta ja päätös ovat lähikäsitteitä ja esimer- kiksi Herbert Simon käsittääkin ne päätöksentekoteoriassaan synonyymeiksi (Simon 1975, 47). Valinnan käsite voidaan ymmärtää päätöksen käsitettä laajempana ja prosessi- maisena, päätös on valintaprosessin lopputulos. (Jäntti 2008, 55, 62). Tässä näkökulmassa valinta tai valinnat tulevat ennen lopullista päätöstä. Tässä tutkimuksessa käytetään sekä valinnan että päätöksen käsitettä rinnakkain, vaikkakin niiden ero on tunnistettu.
Sosiaalisen valinnan teoria perustuu preferentiaaliseen eli preferenssien mukaiseen valin- taan (Saukkonen 20014, 17). Teoriassaan Arrow pyrki osoittamaan, että ei ole olemassa sellaista yhteiskunnallista sosiaalista hyvinvointifunktiota, joka tyydyttäisi kaikki mah- dolliset preferenssit ja arvot. Kontekstisidonnaisuuden ja kaikkien yksilöiden lukematto- mien preferenssien takia, valinnan kohteiden määrä on rajaton ja ne voivat olla lähes mitä tahansa. Lisäksi Arrowin mukaan ”ongelmallista on oikeuksien oikeutus”, kuka sanoo mitkä arvot ja oikeudet ovat legitiimejä? Arrowin mukaan sosiaalinen hyvinvointifunktio on kuitenkin implementoitavissa, mikäli pystytään luomaan sen kaltainen mekanismi, jota noudattamalla yksilö pystyy löytämään ja valitsemaan parhaan vaihtoehdon sosiaa- lisen hyvinvointi funktion mukaisesti. (Arrow 2012, 16, 22-24; Maskin 2012.)
2.2 Valinnan rationaalisuus, autonomia sekä kyvykkyys valintojen tekemisessä
Arrowin sosiaalisen valinnan teorian mukaan valinnat perustuvat yksilön arvoihin ja pre- ferensseihin, yksilön rationaalinen valinta on lähtökohtaisena olettamuksena. Valintati- lanteessa valitsija valitsee kaikkien saatavilla olevien vaihtoehtojen joukosta preferens- siensä mukaiset vaihtoehdot. Valinta tapahtuu aina rationaalisesti vaihtoehtopareista, va- litsija tekee valinnan kaikkien parien välillä, kunnes paras vaihtoehto löytyy. Jokaisessa sosiaalisessa valintatilanteessa vaihtoehdoilla on monta komponenttia, joista jokainen komponentti voi olla mieluisa tai epämieluisa, riippuen kulloisestakin olosuhteesta. Yk- silö määrittää näistä saatavilla olevista valinnan vaihtoehdoista omien standardiensa mu- kaisesti, itselleen relevanteimmat vaihtoehdot. Rationaalisen yksilön valinnan oletetaan
olevan riippuvainen vain valintaan suoraan liittyvistä vaihtoehdoista, epäolennaisten asi- oiden ei tulisi vaikuttaa valintaan. Rationaalisesti toimivan yksilön preferenssit ovat ole- massa ja ilmenevät yksilön arvoissa ja argumenteissa. (Arrow 2 012, 2-3, 12, 16-27.)
Näkemystä rationaalisesti preferenssien perusteella valintoja tekevästä yksilöstä on kriti- soitu. Herbert Simonin on esittänyt vuonna 1975 teoriassaan näkemyksen yksilön ratio- naalisuuden rajallisuudesta päätösten tekijänä. Valintatilanteessa voi olla suuri määrä toi- mintavaihtoehtoja, joista yksilö valitsee parhaan vaihtoehdon tietoisen tai tiedostamatto- man prosessin tuloksena. Jokainen päätös sisältää päämäärän asettamisen ja päämäärän mukaiseen tavoitteeseen sopivan käyttäytymistavan tai keinon valinnan. Päätöksissä teh- dään arvo asetelmia ja ne sisältävät tosiasioihin perustuvia valintoja. Simon on esittänyt päätöksenteon prosessin jakamista kahteen osaan: arvoja koskevaan eettiseen ja tosiasi- oihin perustuvaan pohdintaan vaihtoehtojen arvioimiseksi sekä toisessa osassa toiminta- linjojen vertailun arvojärjestelmän mukaisesti päätöksen tekemiseksi. (Simon 1975, 47- 49, 91).
Simonin päätöksenteon teoriassa arvot ovat keskeisessä asemassa päätöksiä ja valintoja tehtäessä. Ihminen pyrkii käyttäytymisellään tyydyttävään lopputulokseen, ei niinkään tuloksen maksimointiin. Jokainen päätös voidaan nähdä kompromissina, joka on tietyissä olosuhteissa paras vaihtoehto tavoitteiden saavuttamiseksi, mutta ei täydellisin vaihto- ehto. Rationaalisesti käyttäytyvä ihminen tarkastelee käyttäytymisvaihtoehtoja, arvioi va- lintojensa seuraamuksia ja valitsee arvo- ja kriteerijärjestelmän avulla yhden täydellisen vaihtoehdon. Todellisuudessa ihmisen käyttäytyminen ei ole täysin rationaalista, koska valintojen seuraamusten täydellinen ennakointi on mahdotonta rajallisen tiedon takia. Ar- vojen arvioimiseen vaikuttavat mielikuvitus ja kokemukset, jolloin arvojen ennakointi on epätäydellistä sekä todellisuudessa kaikkien saatavilla olevien vaihtoehtojen huomiointi on mahdotonta. (Simon 1975, 49, 118-119.) Yksilöiden arvojen ja ympäristön tilojen vaihtelun lisäksi myös yksilön irrationaalisen päätöksenteon mahdollisuus olisi otettava huomioon. Ympäristön muuttuessa, yksilöiden arvojen ja tilanteiden vaihdellessa voi- daan sanoa, että valintatilanteessa vaikuttavat monet rationaalisesta näkökulmasta epä- olennaiseksi tulkittavat asiat.
Jäntin (2008) väitöskirjassaan esittämässä kolmivaiheisessa valintamallissa kansalaisen terveyspalvelujen valintaan vaikuttavat 1. yksilön preferenssit, 2. yksilön ominaisuudet ja 3. poliittishallinnollinen ohjaus, terveyspalvelujärjestelmä ja palvelun tarjontaan liitty- vät tekijät. Preferenssit vaikuttivat mentaalisesti valintaan ja ne heijastuvat mielipiteissä ja toiminnassa. Yksilölliset ominaisuudet, kuten ikä, koulutus, sukupuoli, tulotaso ja sai- raudet, vaikuttavat valintaan. Kolmannessa ryhmässä valintaan vaikuttivat poliittishallin- nollinen ohjaus, terveyspalvelujärjestelmä sekä palvelujen tarjonta. Poliittishallinnollinen ohjaus vaikuttaa välillisesti ohjaten terveyspalvelujärjestelmää. Terveyspalvelujärjes- telmä toteuttaa poliittishallinnollista ohjausta palvelutuotannossa ja se näkyy esimerkiksi palveluiden tarjonnassa, laadussa, hinnassa ja saatavuudessa. (Jäntti 2008, 39-40.) Kol- mivaiheinen valinnan malli tuo esiin ne monet muut asiat, jotka voivat vaikuttaa valintoi- hin. Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismissa, valintojen tekemiseen voidaan nähdä vaikuttavan yksilön preferenssien ja ominaisuuksien lisäksi myös poliittishallinnollisen ohjauksen jo pelkästään valinnan mahdollistajana ja lisääjänä.
Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismi hyvinvointia tuottavana yhteiskunnallisena funktiona, liittyy valintojen tekemisen kautta palvelunkäyttäjän autonomiaan. Autono- mian merkitys yksilön hyvinvoinnille voidaan nähdä toiminnan ja valintojen toteutumi- sen kautta. Autonominen ihminen hallinnoi omaa elämää, määrittelee itse vapaasta tah- dostaan omia pyrkimyksiään ja myös toteuttaa niitä. Autonominen ihminen rakentaa omaa elämäänsä, ilman että joku muu pakottaa tai manipuloi häntä. Autonomisuus valin- tojen tekemisessä edellyttää riittäviä kykyjä ja saatavilla olevia valinnan vaihtoehtoja.
Autonomisella ihmisellä on riittävästi mentaalisia kykyjä ymmärtää keinoja tavoitteiden saavuttamiseen ja suunnitelmien tekemiseen sekä toteuttamiseen. Voidakseen tehdä va- lintoja ihmisen on oltava tietoinen itsestään ja valinnan mahdollisuuksistaan sekä valin- tojensa vaikutuksista elämäänsä. Autonominen ihminen luo hyvinvointia itse asetta- miensa tavoitteiden ja tekemiensä valintojen kautta. (Raz 1986, 369-373.)
Amartya Senin teorian mukaan yksilö voi valinnoillaan vaikuttaa hyvinvointiinsa. Sen on käsitellyt yksilön valintaa ”capabilities” käsitteen kautta. Senin ajattelussa yksilöllä on vapaus valita toteutettavissa olevista toiminnoista. Hyödykkeet ja palvelut mahdollistavat
toiminnan: esimerkiksi polkupyörä ei itsessään ole hyvinvoinnin lähde, vaan se mahdol- listaa liikkumisen, työn teon ja voi vaikuttaa statukseen. Valmiudet, toimintakyky ja toi- mintamahdollisuudet koostuvat erilaisista toiminnoista (functionings), joista yksilön on mahdollista valita ja jotka tarjoavat mahdollisuuden tehdä ja saavuttaa henkilökohtaisten preferenssien ja arvojen mukaisia asioita. Lähtökohtana Senin teoriassa on ajatus yksilön oikeudesta saada tehdä henkilökohtaista elämäänsä koskevat päätökset itse. Hän on vapaa tavoittelemaan hyvinvointiaan. (Sen 1985, 200-201; Basu & Lopez-Calva 2011, 153; Pat- tanaik, 2014, 14-15.)
2.3 Osallistuva ja aktiivinen palvelukäyttäjä
Suomalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmässä kunnilla on vahva rooli pal- veluiden tuottamisessa. Kunnallisten palvelujen muuttuessa monimuotoisemmiksi, ver- kostomaisiksi sekä lisääntyvästi tilaaja-tuottajamallin mukaiseksi, lisääntyy kansalaisen osallisuuden merkitys. Esimerkkejä osallistumisen ja vaikuttamisen muodoista ovat asia- kas- ja kansalaislähtöisyys ammattilaisten toiminnassa, yksilöllisen valinnan mahdolli- suus sekä kansalaiset yhteistoiminnassa palveluiden käyttäjänä, tuottajana sekä kehittä- jänä. (Kananoja 2017, 94-96; Larjovuori, Nuutinen, Heikkiä-Tammi & Manka 2012, 312- 313.) Julkisen hallinnan verkostomaisissa mekanismeissa, osallisuuteen liittyvä näkemys kansalaisesta, on muuttumassa hallintoalamaisesta ja kuluttaja-asiakkaasta aktiiviseksi yhteisön jäseneksi (Isola, Kaartinen, Leemann, Lääperi, Schneider, Valtari & Tokoi 2017, 21).
Osallisuuden käsite on laaja, osallisuuteen liittyy erilaisia lähikäsitteitä, esimerkiksi ak- tiivinen kansalainen, yhdenvertaiset palvelut, merkityksellisyys ja mahdollisuudet, ihmis- oikeudet ja demokratia. Osallisuus on kuulumista kokonaisuuteen, jossa ihminen pystyy vaikuttamaan hyvinvointiinsa liittyviin tekijöihin. Osallisuus ilmenee 1. päätäntävaltana omassa elämässä, hallittavana ja ennakoitavana toimintaympäristönä, 2. palveluissa, yh-
teiskunnassa tai muissa vaikuttamisen prosesseissa sekä 3. vastavuoroisissa, merkityksel- liseksi koetuissa, yhteiseen hyvään liittyvissä sosiaalisissa vuorovaikutuksellisissa suh- teissa. (Isola ym. 2017, 3-5.)
Osallisuus voidaan jakaa osallisuuteen (involvement) ja osallistumiseen (participation).
Palvelujärjestelmän kehittämisen näkökulmasta keskiössä on osallistuminen, jolla viita- taan paikallisiin käyttäjälähtöisten palveluihin (Leemann ja Hämäläinen, 2016, 587).
Asiakaslähtöisyys palveluissa liittyy osallisuuteen, asiakaslähtöisyys on sidoksissa asiak- kaan osallisuutta tukeviin toimintatapoihin. Asiakaslähtöisyys palveluissa tarkoittaa ih- misen näkemistä ainutlaatuisena kokonaisuutena ja oman jokapäiväisen elämänsä osal- listuvana asiantuntijana. Asiakaslähtöiset palvelut ottavat huomioon asiakkaan tarpeet, tarjoavat mahdollisuuden tehdä valintoja sisällön suhteen. (Moisanen 2018, 9, 34-35).
Tässä tutkimuksessa molemmat käsitteet, osallisuus ja osallistuminen, liittyvät tutkitta- vaan kohteeseen. Henkilökohtaisen budjetin käyttäjä osallistuu palveluidensa suunnitte- luun aktiivisena toimijana, valintojen tekijänä ja palveluiden käyttäjänä. Osallistuminen palveluidensa valintojen tekijänä ja oman elämänsä asiantuntijana voi lisätä palvelun- käyttäjän osallisuuden kokemusta ja tukea siten myös hyvinvointia. Osallistuminen liittyy enemmän itse toimintaan, arkista elämää edistävin asioihin, kun taas osallisuus on laa- jempi, useammasta elementistä muodostuva yksilöllinen kokemus, jota osallistumisella voidaan lisätä.
Suomessa sosiaali- ja terveysministeriö on linjannut vastuullaan olevan osallisuuden edis- tämisen olevan esimerkiksi sosiaalisen hyvinvoinnin vahvistamista. Se voi tarkoittaa eri- ikäisten, erilaisista taustoista tulevien, vähemmistöjen ja erityisryhmien osallisuutta, mu- kana oloa, vaikuttamisen mahdollisuutta, huolenpitoa sekä osallisuutta yhteisesti raken- nettuun hyvinvointiin. (Sosiaali- ja terveysministeriö, Osallisuuden edistäminen n.d.) Osallisuus on tässä linjauksessa osa kansalaisen hyvinvointia ja yhteiskunnalla on rooli sen edistämisessä ja vahvistamisessa. Arto Laitisen (2008) mukaan valtiolla ei ole neut-
raalia suhdetta hyvinvointiin, vaan se edistää toimillaan autonomisten kansalaistensa hy- vinvointia. Valtion tulisi varmistaa hyvinvoinnin edellytyksiä, ei niinkään jakaa hyvin- vointia tai toimia hyvinvoinnin määrittelijänä. (Laitinen 2008, 34-70.)
Kansalaisten osallisuudesta ja palveluiden asiakaslähtöisyydestä on säädetty monessa eri laissa. Perustuslakiin kansanvaltaisuutta ja oikeusvaltioperiaatteetta käsittelevään pykä- lään on kirjattu yksilön oikeus osallistua ja vaikuttaa yhteiskunnan ja elinympäristön ke- hittämiseen (Perustuslaki 11.6.1999/731, 1 luku 2 §). Kuntien toimintaa säätelevässä Kuntalaissa on oma pykälänsä kunnan asukkaisen ja palvelunkäyttäjien osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksiin liittyen: kunnan odotetaan huolehtivan kuntalaisten osallis- tumisen edellytyksistä. (Kuntalaki 410/2015, II osa, 5 luku, 22 §.) Sosiaalihuoltolaissa osallisuuden sekä asiakaskeskeisyyden edistäminen ja asiakkaan oikeus hyvään palve- luun ja kohteluun sosiaalihuollossa ovat mainittuna lain tarkoituksena (Sosiaalihuoltolaki 1301/2014, 1 luku 1 § ja luku 1 4§). Laissa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuk- sista lain tarkoitus on myös edistää asiakaslähtöisyyttä. Itsemääräämisoikeudesta ja osal- listumisesta mainitaan tässä laissa seuraavasti: ” Asiakkaalle on annettava mahdollisuus osallistua ja vaikuttaa palvelujensa suunnitteluun ja toteuttamiseen” (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 22.9.2000/812, 1 luku, 1§ ja 2 luku, 8§).
Anneli Anttonen, Liisa Häikiö ja Heli Valokivi (2012) ovat tarkastelleet kansalaisen va- lintoja ja vastuita suhteessa sosiaalipoliittisiin yhteiskunnallisiin lähtökohtiin universaa- lien sosiaalisten kansalaisoikeuksien näkökulmasta. Sosiaaliseen, maassa asumiseen pe- rustuvat, kaikille yhdenvertaisesti ja tasa-arvoisesti kuuluvat palvelut perustuvat lakeihin kirjattuihin oikeuksiin. Tämä sosiaalinen kansalaisuus on kuitenkin muuttumassa, sosiaa- lisen oikeuden universalismin arvojen sijaan itsemääräämisoikeus, voimavaralähtöisyys, osallisuus ja yksilöllisyys korostuvat, lisäten samalla ihmisten omaa vastuuta ja aktiivista osallistumista. (Anttonen ym. 2012, 27-28.)
Kansalaisen osallisuuteen liittyvät itsemääräämisoikeus, valinnat ja vastuu. Perustuslain mukaan julkisen vallan tehtävänä on edistää yksilön mahdollisuuksia vaikuttaa häntä kos-
kevaan päätöksentekoon (Perustuslaki, 2 luku, 14§). Itsemääräämisoikeus potilaan oikeu- tena tarkoittaa, että häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan (Laki po- tilaan asemasta ja oikeuksista, 2 luku, 6§). Sosiaalihuoltoa toteutettaessa itsemääräämis- oikeutta on kunnioitettava, otettava huomioon asiakkaan toivomukset ja mielipide (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista, 2 luku, 8§). Hallintolaissa säädetään asianosaisen kuulemisesta: asianosaiselle on varattava tilaisuus lausua mielipiteensä ja antaa selvitys asiaan liittyvistä vaatimuksista (Hallintolaki 6.6.2013/434, 6 luku, 34 §.) Kansalaisen yksilöllisellä näkemyksellä itseään koskevassa päätöksenteossa on selkeä le- galistinen oikeutus, yksilön itseään koskevat valinnat ovat olennaisen tärkeitä yhteiskun- nallisessa päätöksenteossa.
Kansainvälisessä tutkimuksessa henkilökohtaisten budjettien positiivisen vaikutuksen on arvioitu liittyvän palvelunkäyttäjän mahdollisuuteen osallistua omia palveluitaan koske- vaan päätöksentekoon. Hallinnan ja vaikutuksen mahdollisuudet päivittäisissä palve- luissa ovat lisänneet henkilökohtaisen budjetin käyttäjien hyvinvointia ja tämän on arvi- oitu johtuvan yksilön voimaantumisesta prosessissa. Osallistuminen tukisuunnitelmien tekemiseen, keskustelu ammattilaisten kanssa omista tarpeista, preferensseistä ja kyvyk- kyyksistä ovat taloudellisen päätäntävallan lisäksi syitä hyvinvoinnin ja voimaantumisen lisääntymiseen (Needham 2013, 7). Voimaantunut palvelunkäyttäjä voi ilmaista tarpei- taan, osallistua ja elää omaa itsenäistä elämäänsä. (Erikson 2014, 138-139.)
Yksilön aktiivinen osallistuminen on tärkeä tekijä yksilön ja yhteiskunnan välisen suhteen määrittelyssä. Yksilön mahdollisuuksiin aktiivisena toimijana vaikuttavat hänen mahdol- lisuutensa tehdä valintoja (choice), vaikuttaa sekä päättää palveluistaan (voice, control) ja tarvittaessa vaihtaa palveluntuottajaa (exit). Yksilön aseman nähdään muuttuvan ku- luttajamaisemmaksi, kun hänellä on mahdollisuus valita yksityisistä tai julkisista tai kol- mannen sektorin tuottajilta sellaisia palveluista, jotka vastaavat hänen tarpeitaan. (Val- kama 2012, 64-65.)
Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismia voidaan tarkastella myös talouden ja mark- kinoiden näkökulmasta keinona implementoida palvelunkäyttäjän rooli markkinoilta pal- veluitaan valitsevana kuluttajana. Albert Hirschmanin (1970) mukaan tyytymättömän ku- luttajan mahdollisuus vaihtaa (exit) palveluiden tuottaja toiseen on markkinoiden tar- joama suoja kuluttajalle, jonka avulla hän voi turvata hyvinvointiaan ja parantaa siten asemaansa. Ääni (voice) on sen sijaan enemmän poliittinen toimi, kuten oman mielipiteen ilmaisu artikuloimalla tai mielenosoituksissa. Tässä näkemyksessä exit on osa taloudel- lista markkinamekanismia, voice liittyy enemmän poliittisiin mekanismeihin. (Hir- schman 1970, 15-16,19.) Kor Gritin ja Antoinette Bontin (2010) mukaan aiemmin ajatel- tiin yhteiskunnan paikkaavan palveluillaan markkinoiden epäonnistumista, mutta henki- lökohtaisen budjetoinnin mekanismissa markkinoiden oletetaan paikkaavan yhteiskun- nan epäonnistumista. Markkinoiden oletetaan toimittavan parempia palveluita verrattuna julkiseen sektoriin. (Grit & Bont 2010, 79.)
Kansainvälisesti henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismi on osa laajempaa palveluiden yksilöllistämisen ja henkilökohtaistamisen suuntausta ja keino toteuttaa personalisoituja palveluita. Marketta Rajavaaran (2014) mukaan personalisointi on teollisen massatuotan- non sijaan kehitetty uudenlainen joustava tuotantoprosessi, jonka avulla palvelut ohjau- tuvat oikea-aikaisesti ja ne ovat yksilöllisesti suunniteltuja ja koottuja. Palvelut ovat asi- akkaiden mieltymysten mukaisia mittatilauspalveluita. Personalisoinnilla viitataan mo- nenlaisiin keinoihin määrittää palvelut asiakaslähtöisiksi, asiakkaan tarpeet huomioiviksi palveluvaihtoehdoiksi. Ammattilainen määrittää omat tarpeensa tiedostavalle asiakkaalle hyväksi katsotut palvelut, jotka on määritetty yhdessä asiakkaan kanssa. (Rajavaara 2014, 144-145, 153.) Personalisoituihin palveluihin liittyy yhteistuotanto, jolla viitataan kump- panuuksiin palveluiden suunnittelussa ja tuotannossa terveys- ja sosiaalipalveluiden käyt- täjien ja tarjoajien välillä. Yhteistuotanto edellyttää yksilön valintojen mahdollistamista, palveluiden yksilöllistä suunnittelua ja toteutusta, eri toimijoiden osallistumista innova- tiiviseen lähestymistapaan. (Irvine, Yeung, Partridge & Simcock 2017, 878 -879.) Jari Vuoren ja Marika Kyläsen (2014) mukaan julkisten palveluiden personalisoinnissa on kyse julkisten palveluiden suunnittelusta niiden käyttäjille soveltuviksi. Pluralistisessa
julkisten palveluiden mallissa personalisointi liittyy kansalaisuuteen ja individualistiseen näkemykseen kansalaisen oman sosiaalisen elämän hallinnasta ja lisääntyneestä määräys- vallasta suhteessa hallinnon tai instituutioiden määräysvaltaan. Henkilökohtainen budje- tointi ja muut henkilökohtaisesti suunnatut tuen muodot perustuvat näkemykseen, jossa julkiset palvelut pyrkivät palvelemaan kansalaisia ja palveluiden käyttäjiä omat tarpeensa parhaiten tuntevina asiantuntijoina. (Vuori & Kylänen 2014, 41-43, 51.)
Englannissa personalisoidut palvelut ja henkilökohtainen budjetoinnin mekanismi ovat osaltaan toimineet keinona korjata hyvinvointivaltion epäonnistumisia antamalla palve- lunkäyttäjälle valinnan ja hallinnoinnin mahdollisuuden hänelle kuuluvana kansalaisoi- keutena (Needham 2013, 3). Henkilökohtaisen budjetoinnin ”juuret” liittyvät sosiaalisiin oikeuksiin. Vammaisten etujärjestöt ja -liikkeet ovat nostaneet maailmanlaajuisesti esiin kansalaisten tasavertaisuuteen ja oikeudenmukaisuuteen liittyviä kysymyksiä. Sosiaali- sesti oikeudenmukainen yhteiskunta hyväksyy kansalaisten erilaisuuden, on tasapuolinen kaikille ja takaa kansalaisoikeuksien kuulumiseen kaikille. (Duffy 2010, 254, 259.)
Valinnan vapauden lisääntymisen myötä kansalaisen oma vastuu palveluistaan lisääntyy.
Liisa Häikiö, Lina Van Aerschot ja Anneli Anttonen (2011) havaitsivat vuonna 2011 il- mestyneessä artikkelissaan vanhushoivapolitiikan ohjanneen kansalaisia aiempaa laajem- paan vastuuseen hoivastaan ja sen kustannuksista, suuntaus on jatkunut jo pidempään.
Osallistuva, valintoja tekevä kansalainen ottaa aiempaa enemmän vastuuta omista palve- luistaan ja siitä koituvista kustannuksista. Kunnan tehtävänä on kehittää ja koordinoida palveluita, kansalaisen palvelut ovat tarveharkintaisia ja neuvoteltavissa olevia. (Häikiö ym. 2011, 241-247.) Julkisen vastuun siirtäminen kansalaisille liittyy hyvinvointivaltion muuttumiseen markkinaperusteisempaan suuntaan, huolenpito suhde valtion ja kansalai- sen välillä muuttuu suhteeksi, jossa mahdollistetaan kyvykkäiden kansalaisten hyvinvoin- nin mahdollisuuksia.
Heikkoutena yhteiskunnan muuttuneessa tulkinnassa kansalaisesta aktiivisena toimijana on se, että järjestelmä pitää kaikkia kansalaisia samanlaisina toimijoina ja tunnistaa hei-
kosti ne kansalaiset, joiden toimijuus on heikentynyt ja asettaa siten kansalaiset eriarvoi- seen asemaan (Häikiö ym. 2011, 241-247). Suomessa palvelunkäyttäjien valinnan mah- dollisuuksien lisäämiseksi on otettu palvelusetelit käyttöön kotihoidossa vuodesta 2004 lähtien ja laajemmin muualla sosiaali- ja terveyspalveluissa vuodesta 2009 lähtien. Pal- velusetelillä palvelunkäyttäjä on voinut valita palveluidensa tuottajan (Kuusinen-James 2016, 12; Karsio 2019, 2-5). Kirsi Kuusinen-James (2016) on tutkinut palvelusetelikäy- täntöä säännöllisen kotihoidon palveluita käyttävillä ikäihmisillä, tarkoituksena selvittää valinnan vapauden ja kuluttajuuden rakentumista vuorovaikutuksellisissa asiakassuh- teissa. Tutkimuksessa todetaan palvelusetelijärjestelmän riskinä olevan eriarvoisuuden li- sääntyminen. Aktiiviset henkilöt osasivat käyttää palvelusetelijärjestelmää paremmin, kuin toimintakyvyltään heikommat henkilöt. Polarisoitumista ”menestyjiin ja häviäjiin”
oli havaittavissa tutkimukseen osallistujien joukossa. (Kuusinen-James 2016, 5.)
2.4 Yhteenveto tutkimuksen viitekehyksestä
Tutkimuksen tarkoituksen on selvittää aiemman kansainvälisen tutkimuksen perusteella, minkälaisia havaintoja ja tekijöitä palvelunkäyttäjän valintoihin ja toimintaan liittyy hen- kilökohtaisen budjetoinnin mekanismissa sosiaali- ja terveyspalveluissa. Teoreettinen viitekehys rajaa ja kehystää henkilökohtaiseen budjetointiin liittyvää näkemystä ja foku- soi tutkimuskysymysten taustalla olevia käsitteitä palvelunkäyttäjän valintojen tekemi- seen ja toimintaan liittyen. Sosiaalisen valinnan teoriaa ja sosiaalisen hyvinvointifunktion mallia käytetään rajaamaan käsitystä henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismista: tässä tutkimuksessa henkilökohtaista budjetointia tarkastellaan sosiaali -ja terveyspalveluiden mekanismina ja prosessina, jolla on yhteiskunnallinen hyvinvointiin liittyvä funktio.
TAULUKKO 1 Teoreettisen viitekehyksen keskeiset käsitteet KÄSITE TEOREETTINEN VIITEKEHYS
VALINTA Preferenssien mukainen valinta (Arrow, 2012)
Eettinen ja tosiasioihin perustuva pohdinta toimintalinjojen vertailussa ja valintojen tekemisessä (Simon 1975)
Valinnan kohteena toimintamahdollisuudet, jotka tarjoavat mahdollisuuden saavuttaa preferenssien mukaisia asioita. (Sen 1985)
Preferenssit, yksilön ominaisuudet ja poliittishallinnollinen ohjaus valin- noissa (Jäntti, 2008)
AUTONOMIA Autonominen ja kyvykäs ihminen määrittelee pyrkimyksiään ja tekee valin- toja.
OSALLISUUS, OSALLISTUMI NEN
Osallisuus oikeutena, lähikäsitteet itsemääräämisoikeus ja asiakaslähtöi- syys. Osallisuus ilmenee päätäntävaltana, palveluissa vaikuttamisena ja vas- tavuoroisissa sosiaalisissa suhteissa.
Osallistumisen muotona yksilöllinen valinnan mahdollisuus.
Taulukossa 1 on tiivistettynä keskeisten käsitteiden määrittelyä. Arrowin sosiaalisen va- linnan teoriassa valintojen perusteena ovat preferenssit ja arvot sekä olettamus rationaa- lisesti valintoja tekevästä palvelunkäyttäjästä. Teoriaosuudessa on käsitelty myös muita valintaan liittyviä tekijöitä. Simonin päätöksentekoteoriassa arvojen lisäksi eettiset asiat ja saatavilla oleva tieto vaikuttavat valintoihin, valinta tilanteessa valinnan tekijä ei aina toimi rationaalisesti esimerkiksi saatavilla olevan tiedon rajallisuuden tai yksilöllisten te- kijöiden takia.
Tässä tutkimuksessa palvelunkäyttäjän valintaan nähdään liittyvä hänen yksilöllisten ar- vojen, preferenssien ja ominaisuuksien lisäksi myös muita tekijöitä. Jäntin mukaan yksilö on yhteyksissä ympäristöönsä, ympäröivät tekijät vaikuttavat yksilön arvoihin, preferens- seihin ja siten myös valintoihin. Valintojen tekemiseen vaikuttavat eettiset seikat, saata- villa oleva tieto ja poliittishallinnollinen ohjaus. Palvelunkäyttäjän valintoja ja toimintaa
henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismissa tarkastellaan ensimmäisellä ja toisella tut- kimuskysymyksellä.
Kolmannella tutkimuskysymyksellä pyritään löytämään vastauksia henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismin vaikutuksiin. Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismiin koh- distuu odotuksia liittyen sen vaikutuksiin palvelunkäyttäjien tyytyväisyyteen, hyvinvoin- tiin ja terveyteen. Kuviossa 2. esitän vielä teoreettinen viitekehys kuviona.
KUVIO 2 Teoreettinen viitekehys
3 TUTKIMUSMETODOLOGIA
3.1 Tieteenfilosofiset lähtökohdat
Tämän tutkimuksen tutkimusote on laadullinen. Laadullisella tutkimuksella pyritään ym- märtämään todellisen elämän ilmiöitä kokonaisvaltaisesti. Laadullisessa tutkimuksessa tutkijan käsitys ihmisen olemisen tavasta vaikuttaa tutkimuksen lähtökohtiin ja tämän ta- kia nämä ontologiset sitoumukset tulisi selventää. Ihmiskäsitys paljastaa missä muodoissa ihmisen olemassaolo todellistuu ja miten ne näkyvät tutkimuksessa. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 18, Rauhala, 2014, 31.) Tässä tutkimuksessa tarkastellaan aiemmissa tutkimuksissa tehtyjä havaintoja yksilön valintojen tekemisestä ja toiminnasta henkilökohtaisen budje- tin mekanismissa. Holistinen käsitys ihmisestä kuvastaa tässä tutkimuksessa omaa ihmis- käsitystäni sekä ymmärrystäni henkilökohtaisen budjetoinnin palvelunkäyttäjästä valin- tojen tekijänä ja toimijana. Holistisessa käsityksessä ihmisen olemassa ihminen on vuo- rovaikutuksessa ympäristönsä kanssa, osa yhteisöään. Kokemukset muovautuvat tajun- nan, kehon ja elämisen ympäristön vaikutuksessa.
Lauri Rauhalan (2014, 31-47) esittämässä holistisessa ihmiskäsityksessä tajunnallisuu- della viitataan inhimilliseen kokemiseen. Tajunnallisuuden ytimenä on mieli, joka ilme- nee tajunnan tilassa eli elämyksessä. Kehollisuudella Rauhala viittaa aineelliseen ja or- gaaniseen olemassaoloon. Situationaalisuuden käsite viittaa ihmisen elämäntilanteeseen ja se rakentuu erilaisista komponenteista, joista osaan ihminen ei voi itse vaikuttaa (kuten geenit, kansallisuus) ja osaan ihminen voi vaikuttaa (puoliso, ammatti, ravinto). Situatio- nalisuuden vaikutuksesta ihminen tulee sellaiseksi kuin hänen elämäntilanteensa edellyt- tää, mitä asioita hänen tajunnassaan ja kehossaan milloinkin on. (Rauhala 2014, 31-47.) Tajunnallisuuden ja situtionaalisuuden yhdistymisen tuloksena muodostuu merkitysra- kenteita, kokemuksia. Kokemukset ovat merkityssuhteita, joita ihminen antaa elämänti- lanteeseensa liittyville asioille. (Perttula 2014, 73-75, 83.)
Sosiaalisissa kohtaamisissa muodostuu yhteisiä kokemuksia ja näistä edelleen yhteisiä merkityskonteksteja, yhteisöllistä kokemusmaailmaa. Yhteiskunta voidaan nähdä koko- naisuutena, jossa ihmisten käsitykset määrittävät toiminnan tavoitteita ja pelisääntöjä sekä muodostavat näin sosiaalisen kontrollin normiston. Yksilön hyvinvoinnin kokemus on sidoksissa yhteisöllisiin ja yhteiskunnallisiin merkityksenantoihin, ihminen ratkaisee asioitaan yhteisön elämän normien ja oman henkilökohtaisen vapauden välissä, jossa yh- teisön toimintaympäristö muokkaa ihmisen persoonaa. (Ulvinen 2014, 91-97.)
Yksilölliset kokemukset vaikuttavat henkilökohtaisen budjetin käyttäjän valintoihin ja toimintaan valintojen tekijänä. Henkilökohtaisen budjetoinnin yhtenä tavoitteena on li- sätä yksilöllistä tyytyväisyyttä ja hyvinvointia, siksi henkilökohtaista budjetointia tutkit- taessa on ihmisen kokemus tutkimuksen lähtökohtana merkityksellistä. Yhteiskunnalliset normit ja arvot ovat ihmisen situationaalisia komponentteja ja vaikuttavat siten tutkimuk- sen ihmiskäsityksen mukaisesti ihmisen kokemuksiin.
Tässä tutkimuksessa tutkimusaihetta lähestytään henkilökohtaisen budjetoinnin mekanis- miin liittyvää palvelunkäyttäjän valintaa ja toimintaa sekä sen taustalla olevia ilmiöitä ymmärtäen, tulkiten ja selityksiä hakien. Yhteiskuntatieteellisessä tutkimuksessa ilmiön ymmärtäminen ja selittäminen lähestymistapoina erotetaan toisistaan. Pelkästään ymmär- tämällä ei voida tuottaa uutta tietoa henkilökohtaisen budjetoinnin kaltaisista mekanis- meista tai sen taustalla olevista sosiaalisista ilmiöistä, koska ne itsessään eivät ole tavoit- teita, vaan eri toimijoiden keino saavuttaa tavoitteita. Ihmisten toiminnan ja sosiaalisten käytäntöjen ymmärtäminen edellyttää merkitysten tulkintaa ja selittämistä. Ymmärtävä ja tulkitseva tutkimusote ei pyri täydelliseen objektiivisuuteen, tutkijan arvot ja ymmärrys vaikuttavat tutkimusilmiön tulkintaan. (Mikkeli & Pakkasvirta 2007 76-77; Hirsjärvi, Re- mes & Sajavaara 2007, 133-135, 157.)
Epistemologisena kysymyksenä tutkimuksessa tulisi selventää miten tutkimuksen koh- teesta saadaan tietoa (Metsämuuronen 2009, 216-217). Tietoa tutkimuksen kohteesta saa- daan tieteellisistä teksteistä, artikkeleista. Gale Millerin ja Robert Dingwallin (1997) mu-
kaan laadullisessa tutkimuksessa sosiaalisesta todellisuudesta voidaan saada tietoa tutki- malla organisaatioiden toiminnassa tai toiminnasta muodostuneita tekstejä. Tekstit ku- vastavat meneillään olevia tapahtumia sekä aikaa ja paikkaa, mahdollistaen samalla eri- laisten kontekstiin liittyvien tekijöiden selittämisen. Organisaatioiden toiminnasta muo- dostuneet tekstit ja organisaatiossa käytetyt sanat kuvastavat organisaation käytäntöjä ja kontekstia. (Miller & Dingwall 1997, 2-4, 7.) Aineiston artikkeleissa aikaisemman tutki- muksen ja tulkinnan kohteena ovat palvelunkäyttäjien kokemukset. Ihmisen kokemus viittaa sosiaaliseen ja kulttuuriseen elämismaailmalliseen todellisuuteen, kokemuksia tut- kimalla voidaan saada esiin tietoa reaalimaailmasta. (Perttula 2014, 77; Kukkola 2014, 50-53, Tuomi & Sarajärvi 2018, 39- 42.)
Aineiston artikkeleiden tekstit kuvastavat aiemman tutkimuksen kohteena olleiden ihmis- ten kokemusten kontekstia. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan siis jo kertaalleen tutkijoi- den tulkitsemia palvelunkäyttäjien kokemuksia. Aikaisempien tutkimusten tekijöiden ih- miskäsityksestä on vaikeaa saada tietoa, joka voidaan nähdä luotettavuuteen vaikuttavana tekijänä. Tämän lisäksi tutkimuksen luotettavuudessa tutkitun tiedon kontekstuaalisuus ja siirrettävyys tulisi myös huomioida. Aineiston artikkelit perustuvat pääsääntöisesti englantilaiseen tutkimukseen. Tässä tutkimuksessa tuotettu tieto soveltuu käytettäväksi myös muussa kontekstissa, huomioiden kuitenkin tutkimuksen tiedon alkuperäisen kon- tekstin ja sen vaikutukset havaintoihin.
3.2 Integroiva kirjallisuuskatsaus
Integroivaa kirjallisuuskatsausta voidaan käyttää uuden, nousemassa olevan aiheen tutki- miseen (Torraco 2016, 409). Tässä tutkimuksessa tarkoituksena on tarkastella mitä ha- vaintoja palvelunkäyttäjän valintoihin, valintojen tekemiseen ja henkilökohtaisen budje- toinnin mekanismissa toimimiseen on tehty sekä mitä vaikutuksia valinnoilla ja toimin- nalla on ollut. Integroiva kirjallisuuskatsaus sopii henkilökohtaisen budjetoinnin meka- nismin tutkimiseen, integroivalla kirjallisuuskatsauksella voidaan tuottaa kokonaisval-
taista käsitteellistämistä ja synteesiä sekä siten tuottaa alustavaa käsitteistöä ja tietoa tut- kittavasta aiheesta. (Torraco 2016, 410.) Vaikka kotimaista tieteellisesti tutkittua tietoa aiheesta on vain vähän saatavilla, on kansainvälistä tutkimusta aiheesta tehty.
Kirjallisuuskatsaukset voidaan jakaa Cooperin luokittelun mukaan tavoitteiden, näkökul- man, kattavuuden, organisoinnin tai tutkimuksen yleisön perusteella. Tavoitteet sisältävät kirjallisuuden kriittistä analysointia sekä erilaisten perspektiivien integrointia. Kirjalli- suuskatsauksessa voidaan myös tarkastella kuinka tai miten aihetta on käsitelty eri näkö- kulmista. Kattavuutta tavoitteleva kirjallisuuskatsaus vaihtelee perusteellisesti tai tyhjen- tävästi kirjallisuutta käsittelevästä, valikoivaan tai edustavasta keskeiseen. Kirjallisuus- katsaus voidaan organisoida käsitteiden, historian tai metodologian perusteella. Viimei- senä luokkana oleva kohdeyleisö voidaan jaotella tutkijoihin, käytännön työntekijöihin, poliitikkoihin tai yleisesti kaikille. (Torraco 2016, 405).
Tässä tutkimuksessa painottuvat Cooperin luokittelusta tavoite: kriittinen analyysi ja per- spektiivien yhdistely. Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismiin liittyy erilaisia per- spektiivejä, joita teoreettisen viitekehyksen rajauksilla ja integroivan kirjallisuuskatsauk- sen kriittisellä arvioinnilla pyritään toisaalta saamaan esiin ja toisaalta rajaamaan. Tavoit- teena on palvelunkäyttäjän näkökulmaan perustuen, valintaan ja toimintaan liittyvien ha- vaintojen tarkastelu. Tavoitteen asettelu näkyy tietokantahaun hakulausekkeissa ja myös aineistoon valikoitumisen kriteereissä. Lisäksi Cooperin luokituksesta tässä tutkimuk- sessa on havaittavissa tutkimuksen organisointi teoreettisessa viitekehyksessä esitettyjen käsitteiden mukaisesti.
Integroiva kirjallisuuskatsaus mahdollistaa eri tavoin tuotetun tiedon yhdistämisen uuden tiedon tuottamiseksi ja myös tutkimusaukkojen, lisää tutkimusta vaativien kohteiden osoittamiseksi. Integroiva kirjallisuuskatsauksella on mahdollista tuottaa kattavaa ku- vausta henkilökohtaisen budjetoinnin kaltaisista monitasoisista tutkimuskohteista. (Whit- temore & Knafl 2005, 547-548.) Tässä tutkimuksessa kirjallisuuskatsauksella pyritään etsimään vastauksia tutkimuskysymyksiin, jolloin asetetut tutkimuskysymykset rajaavat
kirjallisuuskatsausta. Teoreettisen viitekehyksen avulla on pyritty osoittamaan henkilö- kohtaisen budjetoinnin mekanismiin liittyviä tekijöitä ja propositioita. Tulososioissa py- ritään muodostamaan synteesiä teoriaosuudessa esiin nostettujen, palvelunkäyttäjän ase- maan liittyvien tekijöiden ja aineistosta nousseiden havaintojen perustella integroimalla empiiristä tietoa teoreettiseen tietoon. (Torraco 2016, 411-412.)
Integroivassa kirjallisuuskatsauksessa synteesiä voidaan tehdä erilaissa muodoissa ja sen tavoitteena voi olla uuden mallin luominen tai vain uusien, tulevaisuuden tutkimukselle suuntaa antavien kysymysten ja tutkimusaukkojen esittäminen (Torraco 2016, 411-412).
Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismista ei ole yhtä olemassa olevaa tieteellisesti tut- kittua mallia, Suomessa henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismi on vielä uusi ja kehit- tyvä, joten tässä tutkimuksessa pyritään pikemminkin tuomaan uutta näkökulmaa palve- lunkäyttäjän valinnasta ja toiminnasta henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismissa.
Cynthia Russellin (2015, 1) mukaan integroivan kirjallisuuskatsauksen prosessissa etsi- tään vastausta neljään kysymykseen: 1. mitä tiedetään, 2. mikä on tiedon laatu, 3. mitä pitäisi tietää ja 4. mikä on seuraava tutkimuksen vaihe. Lähdeteksteistä arvioidaan niiden vahvuuksia ja heikkouksia, tärkeimpiä asioita ja puuttuvia tekijöitä suhteessa tutkimus- tehtävään. (Russell 2015, 1.) Kirjallisuuskatsauksen vaiheet voidaan jaotella viiteen: tut- kimuskysymyksen muotoilu, aineiston kerääminen, arviointi, analyysi ja tulkinta ja tu- losten raportointi (Salminen 2011, 8; Russell 2015,1; Whittemore & Knafl 2005, 548).
Integroivan kirjallisuuskatsauksen aluksi tutkija rakentaa johdonmukaisen käsitteellisen rakenteen ilmiöstä ja siihen liittyvistä teoreettisista tekijöistä sekä identifioi tutkimuksel- lisen näkökulman ilmiöön. (Toracco 2016, 359-360).
Tutkimuksen teoreettinen perusta osiossa on kuvattu henkilökohtaisen budjetoinnin taus- talla olevien ilmiöiden moninaisuutta sekä rajattu tähän tutkimukseen liittyvä teoreettinen perusta. Tutkimuskysymykset ovat muotoutuneet aiempaan tutkimukseen tutustumisen ja teoreettisen rajauksen myötä. Tutkimusmateriaalista on poimittu mukaan tärkeä ja olen- nainen tieto katsauksen perustaksi. Integroivassa kirjallisuuskatsauksessakeskeistä ei ole
näytön aste tai esiintymisen yleisyys, vaan pyrkimys luonnehtia monipuolisesti näkemyk- siä ja kokemuksia sekä vallitsevaa keskustelua ilmiöstä. (Salminen 2011, 6-9; Torraco 2005, 356.)
3.3 Aineiston haku
Tieteellisen tutkimuksen perinteen mukaisesti, integroivassa kirjallisuuskatsauksessa on tärkeää raportoida aineiston hankinta vaiheittain. Aineiston hakuvaiheessa hakuun liitty- vien valintojen kirjaaminen avoimesti ja läpinäkyvästi lisää tulosten luotettavuutta. (To- racco 2005, 359-360.) Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismiin liittyvä suomenkie- linen termistö on melko yksinkertaista verrattuna esimerkiksi englannin kieliseen termis- töön. Mari Patrosen, Tuomo Melinin, Minna Tuominen-Thuesenin, Eeva Juntusen, Sirpa Laaksosen ja Wilhelmiina Karikkin (2012) mukaan ”personal budget” tarkoittaa hoito- suunnitelman mukaisiin palveluihin myönnettyä määrärahaa. ”Direct payment” ilmaisua käytetään, kun palvelunkäyttäjä itse hallinnoi hänelle myönnettyä henkilökohtaista bud- jettia. ”Individual budget” tarkoittaa palvelukokonaisuutta, joka voi sisältää julkisia pal- veluita tai palveluiden tilaamiseen tarkoitettua rahaa. (Patronen ym. 2012, 22-23.)
Henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismi liittyy laajemmin asiakaslähtöisiin palvelui- hin. Lähteissä esiintyi myös ilmaisuja ”person-cented, self-directed, consumer-directed, client-oriented”. Näillä viitataan palvelun järjestämisen asiakaslähtöisyyteen, asiakas- keskeisyyteen, kuluttajalähtöisyyteen sekä palveluissaan päätöksen tekoon osallistumi- seen. Erityisesti ”self-directed” (SDS) termi liittyy henkilökohtaiseen budjetointiin.
Tämä ilmaisu viittaa itseohjautuvien tuen muotoihin, joissa palvelunkäyttäjä päättää hoi- dostaan ja palveluistaan sekä palveluidensa tuottajasta. Myös ”personalisation” tai ”per- sonalization” on henkilökohtaisen budjetoinnin lähteisiin liittyvä keskeinen termi. Palve- luiden henkilökohtaistamisella sosiaali- ja terveyspalveluista pyritään muotoilemaan ko- konaisuuksia, jotka vastaavat asiakkaan tarpeita. (Erikson 2014, 138-139.)
Aloitin tietokantojen hakulausekkeiden määrittelyn koehakujen tekemisellä Google Scholar – hakukoneelta ja elektronisista tietokannoista. Aineiston hakulausekkeiden muodostamisessa ja tietokantojen valitsemisessa sain apua Itä- Suomen Yliopiston kir- jaston tietoasiantuntija Maarit Putoukselta. Koehakujen avulla hakulausekkeet muotou- tuivat hakutuloksiltaan sopiviksi. Tiedon haussa käytin alustavien koehakujen perusteella riittäviä hakutuloksia tuottaneita tietokantoja: SCOPUS, Web of Science, PubMed ja So- cINDEX.
Tietokantahakuun rajauksiksi laitettiin ”article” sekä SocIndexissä ”scholarly”. Scopuk- sesta ja Web of Sciencestä haettiin sekä ”personal budget*” että ”individual budget*”
lausekkeilla erikseen, koska yhdistämällä ne käytetyllä Boolen operaattorilla ”and, or”
hakutulokset kasvoivat aivan liian suuriksi. Sen sijaan Socindexissä ja Pubmedissä lau- sekkeet voitiin yhdistää Boolen operaattorilla ”or”. Tietokantahaussa tuloksia tuli yh- teensä 565 kappaletta. Tulokset on esitetty tietokannoittain taulukossa 1.
TAULUKKO 2 Hakulausekkeet ja tulokset
HAKULAUSEKE TIETOKANTA TULOKSET 19.4.2017
"personal budget*" Scopus 141
"personal budget*" Web of Science 81
"individual budget*" Scopus 113
"individual budget*" Web of Science 69
"personal budget*" OR "individual
budget*" SocINDEX 136
"personal budget*" OR "individual
budget*" Pubmed 25
"personal budget*", "individual budget*", "personal budget*" OR "in-
dividual budget*" ARTO, ME-
LINDA 0
Yhteensä 565
Seuraavaksi kävin läpi saadut tietokantahaun tulokset otsikoittain, poistaen niistä dubli- kaatit eli kaksoiskappaleet. Aineistoon hyväksyin mukaan ne viitteet, joiden otsikoissa olivat käsitteet ”personal budget, individual budget, personalisation, personalization, self-directed support tai direct payment”. Aineiston määräksi jäi tämän karsinnan jälkeen
yhteensä 261 viitettä. Tietokantahaun tulokset ensimmäisen rajauksen jälkeen ovat eritel- tynä tietokannoittain taulukossa 2.
TAULUKKO 3 Tietokantahaun tulokset
TIETOKANTA
TULOKSET 1.RAJAUK- SEN JÄLKEEN
Scopus 123
Web of Science 75
SocINDEX 47
Pubmed 16
Yhteensä 261
Ensimmäisen rajauksen jälkeen kävin hakutulosten abstraktit läpi ja valikoin aineistoon mukaan ne artikkelit, jotka täyttivät seuraavat kriteerit:
• Artikkeli oli englannin-, suomen- tai ruotsinkielinen. Vaikka myös suomen- ja ruotsinkieliset artikkelit olisi otettu mukaan aineistoon, ei yhtään suomen- tai ruotsinkielistä artikkelia noussut tietokantahakuun.
• Artikkelin abstrakti oli saatavilla sähköisessä muodossa.
• Artikkeli oli saatavilla sähköisessä muodossa kokojulkaisuna.
• Artikkeli liittyi sosiaali- ja/tai terveydenhuollon palveluihin ja palvelunkäyttäjän näkökulmaan henkilökohtaisen budjetoinnin mekanismissa. Artikkeli rajautui pois, jos siinä käsiteltiin pelkästään omaisen tai ammattilaisen näkökulmaa tai yleisemmin esimerkiksi palveluiden personalisointiin tai erilaisiin kokeiluihin liit- tyvää näkökulmaa.
• Artikkeli oli tieteellinen vertaisarvioitu artikkeli, joka sisälsi alkuperäistutki- musta. Alkuperäistä, empiiristä tutkimusta sisältäviä artikkeleita otettiin mukaan palvelunkäyttäjän näkökulman esiin saamiseksi. Sen sijaan julkaisija ei vaikutta- nut aineistoon valikoitumiseen. Aineistosta rajautuivat pois kirjallisuuskatsauk- set, opinnäytetyöt, kirjat ja selvitykset.
Aineiston rajaaminen artikkeleihin liittyi empiirisesti tutkitun tiedon saamiseen sekä myös pro gradun tekemiseen liittyvään aikarajoitteeseen. Samalla kun kävin läpi artikke- leita kriteerien mukaisesti aineistoon mukaan poimien, poistin lähteistä toistojulkaisut.
Toistojulkaisulla tarkoitetaan saman tekijän tai tekijöiden tekemää artikkelia samasta tut- kimuksesta, esimerkiksi eri otsikolla julkaistuna. Toisen rajausvaiheen jälkeen aineistoon hyväksyttyjen artikkelien lukumäärä oli 35. Seuraavaksi luin aineistoon mukaan valikoi- tuneet artikkelit kokonaisuudessaan samalla tekstiä suomentaen. Aineiston valikoitumi- sessa kriittinen arviointi artikkelin sisällön suhteesta tutkimuskysymyksiin ohjasi artik- kelien karsintaa. Teksteistä poimin taulukkoon tutkimuksen tarkoituksen, metodin ja kes- keiset tulokset (Liite 1). Lisäksi poimin toiseen taulukkoon tutkimuskysymysten kannalta keskeisiä asioita aineiston analyysia varten. Lopulliseksi artikkelimääräksi jäi rajausten jälkeen 24 artikkelia.
3.4 Aineiston analyysi
Tässä tutkimuksessa käytetään laadullisen analyysin muotoa, jossa aineisto ohjaa analyy- sia. Aineistolähtöisessä analyysissä sisällön analyysi toimii keinona löytää aineistosta tut- kimuskysymysten kannalta tärkeät havainnot ja merkityskokonaisuudet. Aineistolähtöi- sellä sisällönanalyysillä pyritään saamaan teoreettinen kokonaisuus tutkittavasta asiasta.
Looginen päättely etenee enemmän induktiivisesti yksittäisistä asioista yleisiin kuin deduktiivisesti yleisestä yksittäiseen. Analyysiyksiköt eivät ole etukäteen tiedossa, vaan ne nousivat aineistosta useilla lukukerroilla tutkijan tutustuessa aineistoon. Tutkija pyrkii tutustumaan aineistoon uutena asiana, pyrkien samalla sulkemaan ajattelunsa ulkopuo- lelle sen mitä tutkittavasta kohteesta tiedetään aikaisemman tutkimuksen perusteella.
(Tuomi & Sarajärvi 2018, 103, 107-108, 138-140.)
Alun perin Rosenbergin (1984) esittämät filosofisen lukemisen kuusi vaihetta soveltuvat myös tähän tutkimukseen. Ensimmäisessä vaiheessa tutkija tutustuu aineistoon selkeyt- täen samalla omia ajatuksia aiheesta. Tutkija tulkitsee aineistoa ja alkaa tehdä siitä luo- kitteluja. Toisessa vaiheessa tutkija pyrkii muodostamaan perusteet omalle käsitykselle
aiheesta ja kolmannessa vaiheessa pohtimaan miten aineiston artikkelien tekijöiden pää- telmät liittyvät toisiinsa. Neljännessä vaiheessa alkaa varsinainen kriittinen lukeminen, joka tarkoittaa tutkijan oman tulkinnan kriittistä tarkastelua suhteessa aineiston artikkelin tekijöiden tulkintoihin. Kriittinen lukeminen voi johtaa analyysin uudelleen arvioimiseen.
Viidennessä vaiheessa tutkija tekee yhteenvedon, jossa tekstissä on voitu arvioida uudes- taan tekijän tekstit. Viimeisessä kuudennessa vaiheessa tapahtuu luova lukeminen, jossa yhteenveto tuloksista toimii luovan ajattelun ja tiedon luomisen lähteenä. (Tuomi 2007, 78-79.)
Integroivassa kirjallisuuskatsauksessa lähteiden kriittisellä lukemisella pyritään löytä- mään aukkoja aiemmasta tietämyksestä sekä siten myös uusia tutkimuksen kohteita. Ai- neistosta nousevaa tietoa ei vain analysoida, vaan tietoa tarkastellaan kriittisesti sekä yh- distellään uusien näkökulmien tuottamiseksi. (Salminen 2011, 6-9; Torraco 2005, 357- 358.) Kriittinen lukeminen perustuu tutkijan omaan aktiiviseen tulkintaan ja pohdintaan suhteessa tekijän esittämään tulkitaan, ovatko tekijän tulkinnat onnistuneita, miten teksti tai tekijä suhtautuisi esitettyyn kritiikkiin (Tuomi 2007, 77-79).
Aineiston keräämisen vaiheessa kriittinen lukemisen vaihe on jo aineiston analysointia, jolloin aiemmassa esitetyt artikkeliaineiston tutkimuksen hyväksymisen tai ulosjättämi- sen vaiheet ovat tärkeitä artikkelien tarkastelun vaiheita. Samalla myös tutkijan käsitys aiheesta ja omasta ajattelustaan alkoi muodostua. Varsinainen aineiston analysointi alkoi aineiston pilkkomisella osiin. Torracon (2016, 419) mukaan integroivassa kirjallisuuskat- sauksessa aineiston kriittiseen tarkasteluun liittyy aineiston hajottaminen osiin, jolloin voidaan saada tietoa tutkittavaan kohteeseen liittyvistä aihepiireistä, konteksteista, ydin- ajatuksista tai -malleista, viimeaikaisista tutkimustuloksista ja käytännön sovelluksista (Torraco 2016, 419-420).
Aineiston luokittelussa käytin apuna Excell-ohjelmaa. Aineistosta poimin tutkimuskysy- myksen kannalta merkityksellisiä lauseita erillisiksi riveiksi. Näin sain irrotettua merki- tykselliset asiat tekstin kontekstista, säilyttäen kuitenkin viittauksen lähdeartikkeliin.
