Treatment of obesity and depression
Eeva Mykkänen Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos / psykiatria Syyskuu 2015
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos
Lääketieteen koulutusohjelma
MYKKÄNEN EEVA: Lihavuuden hoito ja masennus Opinnäytetutkielma, 40 sivua
Tutkielman ohjaaja: dos. Tommi Tolmunen Syyskuu 2015
Avainsanat: lihavuus, masennus, lihavuuden kirurginen hoito
Lihavuuden hoitoa ja masennusta käsittelevä syventävien opintojen opinnäytetyöni on laa- ja kirjallisuuskatsaus. Työn tarkoituksena on koota ja tuoda esiin tutkimustietoa lihavuuden hoidon ja masennuksen välisestä yhteydestä ja näiden asioiden vaikutuksesta toisiinsa.
Lihavuus ja masennus ovat suuria kansanterveydellisiä ongelmia sekä Suomessa että kaik- kialla länsimaissa. Ne altistavat useille fyysisille ja psyykkisille sairauksille ja ovat myös toistensa riskitekijöitä. Lihavuuden ja masennuksen kaksisuuntaiseen yhteyteen vaikuttavia tekijöitä ovat mm. masennuksen epätyypillinen oirekuva, masennuslääkkeet, häiriintynyt syömiskäyttäytyminen ja lihavuuteen liittyvä stigma. Yhteyttä selittävät myös tulehduste- kijät ja stressiin liittyvä HPA-akselin yliaktivaatio.
Lihavuutta voidaan hoitaa konservatiivisesti ruokavalion, liikunnan ja elämäntapainterven- tioiden avulla. Monenlaiset terveelliset ruokavaliot voinevat edistää painonhallintaa ja mahdollisesti vaikuttaa masennusoireiluun lieventävästi; pääasia näyttäisi olevan riittävä omegarasvahappojen, vitamiinien ja kuidun saanti. Myös säännöllisellä liikunnan harras- tamisella voi olla vaikutusta painonhallinnan lisäksi myös masennusoireilun lievenemi- seen.
Äärimmäinen ja tehokkain lihavuuden hoitokeino vaikeassa tai sairaalloisessa lihavuudessa on kirurginen hoito. Suomessa lihavuusleikkaukset useimmiten toteutetaan mahalaukun ohituksena. Vuonna 2014 Suomessa tehtiin 864 lihavuusleikkausta ja määrä on ollut selke- ästi kasvusuuntainen parinkymmenen viime vuoden ajan. Lihavuuden kirurgisen hoidon on useissa tutkimuksissa havaittu vähentävän masennusoireilua ja lisäävän psykososiaalista hyvinvointia merkittävästi leikkauksen ja siihen liittyvän onnistuneen painonpudotuksen myötä. Toisaalta osalla potilaista näiden vaikutusten on havaittu heikkenevän vuosien ku- luessa.
Masennuksen ja ylipäätään mielenterveysongelmien ennustevaikutusta lihavuuden leik- kaushoidon tuloksiin, lähinnä painonlaskuun, on tutkittu melko vähän. Tutkimustulokset aiheesta ovat osin ristiriitaisia ja monimuotoisia. Näyttäisi siltä, että leikkaustuloksen kan- nalta masennuksen taustalla olevilla tekijöillä ja psyykkisten oireiden luonteella on enem- män merkitystä kuin itse psykiatrisella diagnoosilla.
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine
Medicine
MYKKÄNEN EEVA: Treatment of obesity and depression Thesis, 40 pages
Supervisor: dos. Tommi Tolmunen September 2015
Keywords: obesity, depression, bariatric surgery
Obesity and depression are major public health problems in Finland and throughout the western world. These conditions are risk factors for each other and also for many other somatic and psychiatric illnesses. The affecting factors in two-way connection of obesity and depression are multiple, such as untypical symptoms of depression, use of antidepres- sants, disordered eating behavior, stigmatization of obesity, cytokines, stress and HPA- axis.
Obesity can be treated conservatively by diet, exercise and lifestyle-interventions. Many different diets may lead to weight loss and help to reduce depressive symptoms; sufficient intake of vitamins, omega fatty acids and dietary fibre seem to be the key factors. Regular exercise also seems to have an independent, positive effect both on weight loss and on re- duction of depressive symptoms.
The most effective, ultimate way to treat severe or morbid obesity is bariatric surgery. The most common bariatric surgical operation in Finland is gastric bypass. 864 bariatric sur- gery operations were made in Finland in 2014 and the number of operations has increased evidently during the last two decades. Many studies have shown that bariatric surgery re- duces depressive symptoms and increases psychosocial welfare due to operation and in- volving successful weight loss. On the other hand these effects tend to decline over the years on some patients.
The effect of depression on bariatric surgery results, mainly on weight loss, hasn´t been studied very intensively. Results of the few studies are somewhat contradictory and di- verse. It seems that the nature of psychiatric symptoms and things that have led to depres- sion are more important than the psychiatric diagnosis itself, concerning the results of the operation.
My thesis about treatment of obesity and depression is a literature review. The aim of this review is to gather and bring out studies on obesity treatment and depression and their ef- fect on each other.
Sisällys
1 Johdanto...6
2 Lihavuus ja masennus lyhyesti ...7
2.1 Lihavuus ...7
2.1.1 Määritelmä ja diagnostiikka ...7
2.1.2 Esiintyvyys ...7
2.1.3 Lihavuuden syyt ...8
2.1.4 Oheissairastavuus ...8
2.2 Masennus ...9
2.2.1 Määritelmä ja diagnostiikka ...9
2.2.2 Esiintyvyys ... 10
2.2.3 Masennuksen syyt ... 10
2.2.4 Oheissairastavuus ... 11
3 Lihavuuden ja masennuksen välinen yhteys ... 12
3.1 Yhteyteen vaikuttavia taustatekijöitä ... 13
3.1.1 Masennuksen oirekuva ... 13
3.1.2 Masennuslääkkeet... 13
3.1.3 Lihavuuden stigma ... 14
3.1.4 Kohtauksittainen ahmintahäiriö ... 14
3.1.5 Muut psykologiset tekijät ... 15
3.1.6 Stressi ja HPA-akseli ... 16
3.1.7 Tulehdustekijät ... 16
4 Lihavuuden konservatiivinen hoito ja masennus ... 18
4.1 Laihtumisen vaikutus masennusoireisiin ... 18
4.2 Fyysisen aktiivisuuden merkitys ... 19
4.3 Ruokavalion merkitys ... 20
5 Lihavuuden kirurginen hoito ja masennus ... 22
5.1 Lihavuuskirurgia Suomessa ... 22
5.1.1 Leikkauskriteerit ... 22
5.1.2 Leikkausmenetelmät ... 22
5.2 Lihavuuden leikkaushoidon vaikutus masennukseen ... 23
5.2.1. Leikkauksen vaikutus masennusoireisiin ... 23
5.2.2 Vaikutusten pitkäaikaisuus ... 24
5.3 Masennuksen vaikutus lihavuuden leikkaushoidon tuloksiin ... 25
5.3.1 Masennuksen vaikutus painonlaskuun ... 25
5.3.2 Häiriintyneen syömiskäyttäytymisen vaikutus leikkaustuloksiin ... 27
5.3.3 Masennuksen vaikutus elämänlaatuun leikkauksen jälkeen ... 27
6 Pohdinta ... 29
Kirjallisuus ... 32
1 Johdanto
Lihavuus ja masennus ovat massiivisia, alati kasvavia kansanterveydellisiä ongelmia, joista puhuttaessa ei ole kyse aivan pienistä luvuista: suomalaisista yli 600 000 on lihavia ja noin 200 000 masentuneita. Masennus ajaa Suomessa vuosittain lähes 5000 ihmistä työkyvyt- tömyyseläkkeelle ja yli 500 itsemurhaan.
Sekä masennus että lihavuus altistavat lukuisille muille fyysisille ja psyykkisille sairauksil- le ja ovat myös toistensa riskitekijöitä. Näiden kahden tilan välinen yhteys on varsin mo- nimutkainen ja kaksisuuntainen, ja siihen liittyy lukuisia biologisia ja psykologisia tekijöi- tä. Niinpä niillä henkilöillä, jotka kärsivät yhtaikaisesti molemmista tiloista, voi lihavuuden hoidolla olla vaikutusta myös masennukseen ja toisinpäin.
Vaikean ja sairaalloisen lihavuuden hoitokeinoina konservatiivisen, useimmiten liikunta- ja ruokailutottumusten muuttumiseen tähtäävän laihduttamisen rinnalle ovat yhä enemmän nousseet laihdutusleikkaukset, joita tehtiin Suomessa vuonna 2014 yli 800 kappaletta. Li- havuusleikkaukseen hakeutuvien psyykkistä hyvinvointia arvioidaan tarkasti ennen leik- kauspäätöksen tekoa, mutta vaikeakaan masennus ei automaattisesti ole syy jättää leik- kausta tekemättä. Psyykkiset tekijät voivat kuitenkin vaikuttaa leikkauksen lopputulokseen niin painonlaskun kuin elämänlaadunkin osalta, joten tarve tutkimuksille masennuksen ja lihavuuden hoidon välisestä yhteydestä on selkeästi olemassa.
Tässä katsauksessa pyritään valottamaan masennuksen ja lihavuuden välistä kaksisuuntais- ta yhteyttä. Lisäksi perehdytään siihen, miten lihavuuden konservatiivinen ja leikkaushoito vaikuttavat masennusoireisiin, ja toisaalta käsitellään myös sitä, miten masennusoireilu vaikuttaa lihavuuden hoidon tuloksiin, käsitetäänpä tuloksilla sitten painonlasku tai laa- jemmin ajatellen monet elämänlaadulliset tekijät sekä mielenterveys laihtumisen aikana ja sen jälkeen.
Katsauksen artikkelit on pääasiallisesti koottu Pubmed ja Terveysportti -tietokannoista sekä Suomen lääkärilehden ja Lääkäriseura Duodecimin arkistoista.
2 Lihavuus ja masennus lyhyesti
2.1 Lihavuus
2.1.1 Määritelmä ja diagnostiikka
Lihavuus tarkoittaa kehon liiallista rasvapitoisuutta ja sitä voidaan määritellä laskemalla kehon painoindeksi eli body mass index, BMI. Painoindeksi kuvaa henkilön pituuden ja painon välistä suhdetta, ja se lasketaan jakamalla henkilön paino (kg) pituuden neliöllä (m2). Normaalipainoisen henkilön BMI on 18,5–24,9 kg/m2. Ylipaino on kyseessä pai- noindeksin ollessa 25–29,9, lievä lihavuus BMI:n ollessa 30–34,9, vaikea lihavuus BMI- luvuilla 35–39,9 ja sairaalloinen lihavuus painoindeksin ylittäessä 40. Painoindeksiä käy- tettäessä on muistettava, että sitä ei voi sellaisenaan soveltaa esimerkiksi lapsiin tai hyvin lihaksikkaisiin henkilöihin. Karkeana mittarina se kuitenkin toimii hyvin. (Lihavuus: Käy- pä hoito -suositus, 2011).
Toinen hyödyllinen mittari lihavuuden arvioinnissa on vyötärönympärys; sisäelimiin ja vatsaonteloon kertynyt liiallinen rasva suurentaa vyötärönympärystä eli ilmenee vyötäröli- havuutena. Tällainen rasvakudos on aineenvaihdunnallisesti aktiivisempaa ja siten tervey- delle vaarallisempaa kuin ihonalaisrasva. Vyötärölihavuuden raja-arvoina Suomessa pide- tään miehillä yli 100 cm:n ja naisilla yli 90 cm:n vyötärönympärysmittaa. Vyötärönympä- rysmitalla on merkitystä terveysriskien arvioinnissa erityisesti kun kyseessä on ylipaino tai lievä lihavuus. Myös normaalipainoisilla vyötärönympärys voi olla hälyttävissä lukemissa.
(Mustajoki 2014).
2.1.2 Esiintyvyys
Lihavuus on kasvava kansanterveydellinen ongelma länsimaissa, eikä Suomikaan ole liha- vuusepidemialta suojassa. Suomalaisten keskimääräinen paino on noussut jo vuosikymme- nien ajan. Lihavien osuus väestöstä kasvoi merkittävästi 1970–1990-luvuilla, sittemmin kasvuvauhti on hidastunut. (Lihavuus: Käypä hoito -suositus, 2011).
Vuonna 2007 Suomessa oli Finnriski 2007 -tutkimuksen (Peltonen ym. 2008) mukaan noin kaksi miljoonaa ylipainoista 18–64-vuotiasta, joista lihavia oli noin 650 000. Vaikeasti tai sairaalloisesti lihavia 25–64-vuotiaista suomalaisista miehistä oli noin 6 % ja naisista lähes 11 %. Työikäisiä vaikeasti ja sairaalloisesti lihavia oli Suomessa siis noin 170 000 henki- löä.
2.1.3 Lihavuuden syyt
Yksilötasolla lihavuuden syynä on aina se, että syödystä ruoasta saadaan pitkällä aikavälil- lä enemmän kaloreita kuin niitä kulutetaan. Yhteiskunnan muuttuminen viime vuosikym- menien aikana on edesauttanut tällaisen epätasapainotilan kehittymistä. Kalorien kulutusta vähentävästi ovat vaikuttaneet ruumiillisen työn ja arkiliikunnan väheneminen ja runsaasti istumista sisältävän elämäntavan yleistyminen. (Mustajoki 2013).
Kaloreiden saantia puolestaan ovat lisänneet monien ruokien suuri rasvamäärä, napostelu- kulttuuri ja perheen yhteisten kotiaterioiden väheneminen. Lisäksi on muitakin lihavuutta edistäviä tekijöitä, esimerkiksi kiireiseen elämään liittyvä stressi, erilaiset psyyken häiriöt sekä vähentynyt yöuni. Yksilötasolla tarkastellen asia ei tietenkään ole näin yksiselitteinen, vaan alttius lihomiseen vaihtelee ja sitä säätelee osittain myös perimä: tämä selittää sen, miksi täsmälleen samanlaisessa ympäristössä elävistä ihmisistä jotkut lihovat helpommin kuin toiset. (Mustajoki 2013).
2.1.4 Oheissairastavuus
Lihavien henkilöiden sairastuvuusriski on kasvanut huomattavasti monien sairauksien osal- ta. Riskin suuruus riippuu lihavuuden asteesta, ja erityisesti sitä suurentaa varhain alkanut ja vyötäröpainotteinen lihavuus. Myös kuolemanvaara lisääntyy liikapainon kasvaessa ja on suurin painoindeksijakauman yläpäässä.
Lihavuus kasvattaa sairastumisriskiä esimerkiksi seuraavien sairauksien suhteen: astma, dementia, depressio, diabetes, hedelmättömyysongelmat ja raskauskomplikaatiot, kihti, maksa- ja munuaissairaudet, nivelrikko, sappi- ja haimasairaudet, useat syöpäsairaudet, uniapnea ja verenkiertoelimistön sairaudet. (Lihavuus: Käypä hoito -suositus, 2011).
2.2 Masennus
2.2.1 Määritelmä ja diagnostiikka
Masennuksella voidaan tarkoittaa normaalia, usein menetyksiin ja pettymyksiin liittyvää ohimenevää tunnereaktiota, pitkäaikaista eli viikkoja tai kuukausia kestänyttä masentunutta tunnetilaa tai varsinaisia kliinisiä masennusoireyhtymiä (Isometsä 2013).
Kliinisenä sairautena masennus käsitetään monitekijäiseksi oireyhtymäksi. Suomessa käy- tössä olevan ICD-10-tautiluokituksen mukaan masennustilojen keskeisimmät muodot jae- taan masennustiloihin, F32, sekä toistuvaan masennukseen, F33, jossa potilaalla on esiin- tynyt masennustila vähintään kerran aikaisemminkin. Masennuksen diagnostiset kriteerit ovat kummassakin tapauksessa samat. Oleellista on, että oireita on esiintynyt yhtäjaksoi- sesti vähintään kahden viikon ajan ja että ne ovat vaikeusasteeltaan kliinisesti merkittäviä.
(Depressio: Käypä hoito -suositus, 2013).
ICD-10-tautiluokituksen mukaan masennuksen keskeisiä oireita ovat masentunut mieliala, kiinnostuksen tai mielihyvän menettäminen asioihin, jotka aiemmin ovat tuottaneet mieli- hyvää, vähentyneet voimavarat tai poikkeuksellinen väsymys, itseluottamuksen tai omanarvontunnon väheneminen, perusteettomat tai kohtuuttomat itsesyytökset, toistuvat kuolemaan tai itsemurhaan liittyvät ajatukset tai itsetuhoinen käyttäytyminen, keskittymis- vaikeudet, psykomotorinen kiihtymys tai hidastuneisuus, unihäiriöt sekä ruokahalun lisään- tyminen tai vähentyminen ja tähän liittyvä painon muutos. Masennusoireyhtymän diagnoo- sin asettamiseksi edellä kuvatuista oireista neljän on esiinnyttävä yhtäaikaisesti, ja näistä vähintään kahden on oltava jokin ensimmäisistä kolmesta oireesta. (Terveyden ja hyvin- voinnin laitos 2012).
Masennuksen vaikeusasteet jaetaan neljään eri luokkaan: lievään, keskivaikeaan, vaikeaan ja psykoottiseen. ICD-10-luokituksessa vaikeusaste arvioidaan oirekriteerien määrän pe- rusteella. Kliinisessä työssä apuna voidaan käyttää lisäksi erilaisia oiremittareita ja - kyselyitä, esimerkiksi Beckin, Hamiltonin tai Montgomery-Åsbergin depressioasteikkoja tai suomalaista DEPS-masennuskyselyä. (Depressio: Käypä hoito -suositus, 2013).
2.2.2 Esiintyvyys
Suomessa arvioidaan olevan noin parisataatuhatta masennuksesta kärsivää henkilöä. Ma- sennuksen esiintyvyys suomalaisessa väestössä on noin 5 %:n luokkaa, ja masennus on naisilla noin 1,5–2 kertaa yleisempää kuin miehillä. (Pirkola ym. 2005).
Masennuksen aiheuttamat inhimilliset ja taloudelliset vaikutukset ovat huomattavia: ma- sennuksen vuoksi alkaneiden sairauspäivärahakausien ja työkyvyttömyyseläkkeiden luku- määrät ovat kaksinkertaistuneet verrattuna 1990-lukuun. Esimerkiksi vuonna 2007 masen- nuksen vuoksi työkyvyttömyyseläkkeelle jäi 4600 henkilöä ja uusia sairauspäivärahakausia alkoi yli 32 000 (Depressio: Käypä hoito -suositus, 2013). Muun inhimillisen kärsimyksen lisäksi masennus johtaa Suomessa vuosittain noin 600–700 itsemurhaan (Melartin ja Iso- metsä 2009).
2.2.3 Masennuksen syyt
Masennustilan synty on monimutkainen ja monitekijäinen prosessi, jossa altistavia tekijöitä ovat perimä, temperamentti, varhaiset traumat, ajankohtainen stressi ja näiden tekijöiden keskinäiset, kumulatiiviset vaikutukset (Melartin ja Isometsä 2009). Usein masennustilan laukaisee kielteiseksi koettu elämänmuutos, esimerkiksi avioero, läheisen menettäminen tai työttömäksi joutuminen. Erityisesti menettämisen kokemukset, joihin liittyy häpeän tai nöyryytyksen tunnetta, altistavat masennukselle (Kendler ym. 2003).
Perimälläkin lienee oma osuutensa masennusriskin muodostumiseen. Arviot perinnöllisyy- den osuudesta masennukseen vaihtelevat noin 37–77 %:n välillä, ja perinnöllisyyden osuus lienee sitä suurempi, mitä vaikeammasta masennuksesta on kyse. Masennuksen etiologia kuitenkin on moniulotteinen, eikä geenien ja ympäristön vaikutuksia voida aina erottaa toisistaan. Todennäköistä on, että ainakin osa masennukselle altistavien geenien kielteisistä vaikutuksista ilmenee vain tiettyjen ulkoisten olosuhteiden vallitessa. (Sullivan ym. 2000).
Tunnettuja masennukselle altistavia, ympäristöstä johtuvia tekijöitä ovat varhaislapsuuden negatiiviset tai traumaattiset kokemukset ja jääminen ilman riittävää, turvallista hoivaa.
Yhteys masennukseen selittynee ainakin osittain kauaskantoisilla neuroendokriinisillä vai- kutuksilla, jotka liittyvät muun muassa stressivasteiden herkkyyteen, immuunivasteiden
aktivoitumiseen, glukokortikoidiresistenssiin ja muutoksiin aivojen rakenteessa. (Melartin ja Isometsä 2009).
Kaikkiaan masennuksen biologinen puoli on ollut vilkkaan tutkimuksen kohteena viime vuosina, ja masennuspotilailla on havaittu monenlaisia ja syy-seuraussuhteiltaan monimut- kaisia aivojen neurokemiallisia, aineenvaihdunnan aktiivisuuden ja hermokudoksen plasti- suuden muutoksia sekä poikkeavuuksia aivojen neuroendokrinologiassa. Lohdullista ma- sennuspotilaille ja heitä hoitaville tahoille lienee se, että nämä muutokset ovat enimmäk- seen palautuvia ja korjaantuvat masennusoireiden väistyessä. (Melartin ja Isometsä 2009).
2.2.4 Oheissairastavuus
Suurin osa vaikeaa masennusta sairastavista henkilöistä kärsii yhtaikaisesti myös jostakin muusta psyykkisestä häiriöstä. Noin puolella masennuspotilaista on myös ahdistuneisuus- häiriö ja samoin noin puolella jokin persoonallisuushäiriö. Noin neljäsosa masennuspoti- laista kärsii päihdeongelmasta. (Melartin ym. 2002, Depressio: Käypä hoito -suositus, 2013).
Masennus lisää riskiä sairastua myös moniin somaattisiin sairauksiin. Ilmeisesti tämä vai- kutus ei välity pelkästään muiden mekanismien, kuten elämäntapojen, kautta vaan vaikutus on itsenäinen. Masennus lisää riskiä sairastua ainakin sepelvaltimotautiin, aivohalvauksiin, osteoporoosiin, tyypin 2 diabetekseen ja Alzheimerin tautiin. Lisäksi masennus huonontaa ennustetta monissa näistä sairauksista. (Karlsson 2012).
3 Lihavuuden ja masennuksen välinen yhteys
Masennuksen yhteys lihavuuteen on epäselvää. Vanhemmissa tutkimuksissa yhteyttä ei ole havaittu, kun taas lukuisissa uudemmissa tutkimuksissa siitä on saatu näyttöä (Robert 2000, Onyike 2003, Simon 2006). Lihavuuden Käypä hoito -suosituksen (2011) mukaan masennus on 4–5 kertaa yleisempää vaikeasti lihavilla kuin normaalipainoisilla.
Useimmat aiheesta tehdyt tutkimukset ovat poikkileikkaustutkimuksia, mutta myös pitkit- täistutkimusten meta-analyysissä (Luppino ym. 2010) havaittiin lihavuuden 1,5- kertaistavan masennuksen riskin. Tämän yhteensä 15 eurooppalaista ja yhdysvaltalaista pitkittäistutkimusta käsittäneen meta-analyysin mukaan yhteys on olemassa myös toiseen suuntaan eli masennus noin 1,6-kertaistaa lihavuuden riskin.
Masennuksen vaara kasvaa sitä suuremmaksi, mitä vaikeampi lihavuus on kyseessä, ja eniten masennusta esiintyy sairaalloisen lihavilla (Onyike 2003, Keddie 2011). Esimerkiksi yhdysvaltalaisessa väestötutkimuksessa (Onyike 2003) havaittiin, että siinä missä lihavat keskimäärin kärsivät masennuksesta 1,5 kertaa useammin kuin normaalipainoiset, sairaal- loisen lihavat (BMI yli 40 kg/m2) kärsivät siitä lähes viisi kertaa normaalipainoisia enem- män.
Masennus ei kohtele lihavia tasa-arvoisesti sukupuolen mukaan, vaan sen on useissa tutki- muksissa todettu olevan yleisempää lihavilla naisilla kuin miehillä (Onyike 2003, Carpen- ter 2000, Keddie 2011). Näistä Carpenterin (2000) poikittaistutkimuksessa havaittiin jopa, että masennusta esiintyi vähemmän lihavilla kuin normaalipainoisilla miehillä ja alipainoi- set miehet olivat kaikkein masentuneimpia. Toisaalta taas esimerkiksi Luppinon ym.
(2010) meta-analyysissä ei havaittu eroa sukupuolten välillä.
Suomalaisessa aineistossa Hervan (2007) väitöskirjatutkimuksessa huomattiin, että nuo- ruusiän lihavuus lisäsi masennusriskiä sekä naisilla että miehillä nuoressa aikuisiässä. Nai- silla masennusriskiä nosti lisäksi painonnousu ja miehillä keskivartalolihavuus. Yhdysval- talaisessa tutkimuksessa havaittiin, että masentuneen mielialan ja lihavuuden yhteys oli
suurinta nuorilla naisilla verrattuna sekä iäkkäämpiin naisiin että nuoriin miehiin (Heo ym.
2006).
3.1 Yhteyteen vaikuttavia taustatekijöitä
3.1.1 Masennuksen oirekuva
Masennuksen yksilöllinen oirekuva on kiinteässä yhteydessä painoon. Vaikeisiin masen- nusoireisiin liitetään perinteisesti ruokahalun vähentyminen ja sitä myötä laihtuminen. Ma- sennuksen epätyypillisessä oirekuvassa ruokahalu voi kuitenkin lisääntyä ja syömishalu voi kohdistua erityisesti makeisiin ja hiilihydraattipitoisiin ruokiin (First ym. 1997). Epä- tyypillisten masennusoireiden onkin ainakin naisilla todettu olevan suuremmassa yhteydes- sä ylipainoon kuin tyypillisten masennusoireiden (McElroy ym. 2004).
Epätyypillisinä masennusoireina kuvataan kasvaneen ruokahalun lisäksi mm. lisääntynyt unentarve ja mielihyvän tunteminen myönteisiksi koetuissa tilanteissa masennuksesta huo- limatta (Stewart ym. 2007). Epätyypillisen masennuksen sudenkuoppa piileekin siinä, että tila jää helposti diagnosoimatta, koska kaikki oireet ja potilaan olemus eivät sovi perintei- sen masennuksen kaavaan.
3.1.2 Masennuslääkkeet
Masennuslääkkeet vaikuttavat ruokahaluun ja sitä kautta painoon. Masennuslääkkeisiin liittyvän painonnousun syynä voi olla yksinkertaisesti lisääntynyt ruokahalu ja erityisesti hiilihydraattien nälkä (Koponen 2011). Nykyisin laajalti käytössä olevista masennuslääk- keistä erityisesti mirtatsapiini voi joillakin potilailla aiheuttaa painonnousua. Trisykliset masennuslääkkeet ja SSRI-lääkkeistä paroksetiini voivat nostaa potilaan painoa. Toisaalta painonnousu masennuslääkkeiden käytön seurauksena voi olla seurausta myös masennus- oireiden helpottumisesta; usein klassisiin masennusoireisiin kuuluu ruokahalun vähenemi- nen ja sitä kautta painon lasku. Kun masennus hellittää, alkaa ruokakin taas maistua ja pai- no nousee. (Koponen 2011).
3.1.3 Lihavuuden stigma
Yhteiskunnassamme ihannoidaan hoikkuutta, ja normit ylittävä liikapaino voi saada liha- van tuntemaan itsensä poikkeavaksi. Suomalaisessa lihavuuden leikkaushoidon psyykkisiä ja sosiaalisia jälkivaikutuksia käsittelevässä katsauksessa (Saarni ym. 2009) kuvattiin, että laihdutusleikkaukseen johtanut lihavuus aiheutti siitä kärsiville henkilöille omanarvontun- teen puutetta ja vierauden tunnetta omassa kehossa. Myös THL:n raporttiin (Ikonen ym.
2009) kuuluvassa laadullisia tutkimuksia käsitelleessä katsausartikkelissa havaittiin, että vaikeasti lihavan henkilön suhdetta omaan kehoon, syömiseen ja ruokaan usein värittää ahdistus ja riittämättömyyden tunne. (Ikonen ym. 2009).
Erityisesti vaikea ja sairaalloinen lihavuus vaikuttaa ihmisen elämään laaja-alaisesti ja usein invalidisoivasti. Lihavuus rajoittaa mahdollisuuksia työssäkäyntiin, itsenäiseen elä- mään ja sosiaaliseen kanssakäymiseen, johon kuuluvat myös ystävyyssuhteet, avioitumi- nen ja seurustelu, seksuaalisuus sekä vanhemmuus. Vaikeasti lihavilla on runsaasti syrjin- täkokemuksia sekä omaisten, ystävien että yhteiskunnan (ohikulkijat, työelämä, terveyden- huolto) taholta. (Ikonen ym. 2009).
3.1.4 Kohtauksittainen ahmintahäiriö
Lihavuuden ja masennuksen välistä yhteyttä tarkasteltaessa ei voida jättää huomiotta häi- riintynyttä syömiskäyttäytymistä. Syömishäiriöistä lihavuuden ja masennuksen kanssa yh- dessä esiintyy etenkin kohtauksittainen ahmintahäiriö eli BED, binge eating disorder (Jones-Corneille ym. 2012, Pyökäri ym. 2011). Kohtauksittainen ahmintahäiriö, toiselta nimeltään lihavan ahmimishäiriö tai ahmintahäiriö, on DSM-V-järjestelmässä luokiteltu omaksi syömishäiriökseen, kun taas ICD-10-järjestelmässä se katsotaan kuuluvaksi epä- tyypillisiin syömishäiriöihin (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014).
DSM-V-järjestelmässä kohtauksittaisen ahmintahäiriön diagnostisiin kriteereihin kuuluvat vähintään kerran viikossa, vähintään kolmen kuukauden ajan toistuvat ahmimiskohtaukset, jolloin potilas nauttii epätavallisen suuria ruokamääriä tai hänellä on tunne siitä, ettei ky- kene hallitsemaan eikä keskeyttämään syömistään. Kohtauksien aikana potilas syö nopeasti ja suuria määriä vaikkei olisi nälkäinen kunnes tuntee olonsa epämukavan täydeksi. Ylen- syöntikohtaukset tapahtuvat yleensä potilaan ollessa yksin, ja niitä seuraavat masennuksen,
syyllisyyden ja itseinhon tunteet. Ahmimisoireisiin liittyy myös voimakasta ahdistunei- suutta. (Syömishäiriöt: Käypä hoito -suositus 2014).
Kohtauksittainen ahmintahäiriö altistaa lihavuudelle, koska toisin kuin ahmimishäiriössä eli bulimiassa, siihen ei liity laksatiivien tai diureettien käyttöä eikä kompensatorista ok- sentelua ahmimiskohtauksen jälkeen. Toisaalta toistuvien laihdutusyritysten kautta ahmin- tahäiriö altistaa myös runsaille painonvaihteluille. (Pyökäri ym. 2011).
Jones-Corneillen ym. tutkimuksessa (2012) selvitettiin psyykkisen sairastavuuden, sairaal- loisen lihavuuden ja kohtauksittaisen ahmintahäiriön välistä yhteyttä lihavuusleikkausta odottavilla potilailla. Tutkimuksessa tehtiin puhelimitse mielialahäiriöiden diagnostiikassa ja hoidossa käytettävä SCID-haastattelu yhteensä 105 potilaalle, joista 44:llä oli todettu kohtauksittainen ahmintahäiriö ja lopuilla 61:llä ei esiintynyt syömishäiriökäyttäytymistä.
Syömishäiriöisten ryhmässä yhtäaikaisesta mielialahäiriöstä kärsi parhaillaan 27,3 % osal- listujista, kun taas vertailuryhmässä mielialahäiriö todettiin vain 4,9 %:lla. Yhteys koh- tauksittaisen ahmintahäiriön ja selkeiden masennusoireiden sekä huonon itsetunnon välillä oli merkittävä. Esimerkiksi tämän tutkimuksen mukaan ahmimishäiriöllä ja sairaalloisella lihavuudella yhdessä oli vielä selvempi yhteys mielialahäiriöihin kuin lihavuudella, johon ei liittynyt häiriintynyttä syömiskäyttäytymistä.
3.1.5 Muut psykologiset tekijät
Psyykkisen stressin aikaansaama ylensyöminen on yhdistetty sekä lihavuuteen että vaka- vaan masennukseen. Eräs näkökulma tähän yhteyteen löytyy tarkasteltaessa niin sanottua lohtusyömiskäyttäytymistä. ”Suussa sulavien” eli käytännössä paljon rasvaa ja sokeria si- sältävien ruokien syömisen on todettu lievittävän akuuttia stressiä, ja tämän johtavan loh- tusyömiskäyttäytymiseen eli itsensä lohduttamiseen rasva- ja sokeripitoisella ruoalla psyykkisesti kuormittavissa tilanteissa (Singh 2014, Mack 2008). Tällaisesta lohtusyömi- sestä voi muodostua noidankehä, sillä vaikka kaloripitoiset lohturuoat saattavatkin lyhyt- kestoisesti lievittää negatiivisia tunteita, johtaa niiden jatkuva syöminen lopulta lihomi- seen, ja näin hankittu lihavuus puolestaan lisää masennusriskiä (Sharma ja Fulton 2013).
Useiden tutkimusten mukaan rasva- ja sokeripitoisiin ruokiin voi kehittyä sekä psyykkinen että fyysinen riippuvuus, joten näiden ruokien ylensyömistä voitaneen verrata jopa huu- meiden käyttöön (Singh 2014, Parylak ym 2011).
Masennuksen ja aikuisiän sekä erityisesti varhaisten psyykkisten stressitekijöiden välisestä yhteydestä on olemassa tutkimusnäyttöä (Varghese ja Brown 2001). Selitys tähän yhtey- teen voi olla se, että lapsena koettu, psyykkisen ja emotionaalisen stressitilan aiheuttava kaltoinkohtelu altistaa masennukselle koko elämän ajan, ja masennus puolestaan altistaa lihavuudelle, eli masennus siis toimii välittäjänä traumaattisen lapsuuden ja aikuisiän liha- vuuden välillä (Danese ja Tan 2013). Nuoruuden aikainen vakava masennus puolestaan on yhdistetty aikuisiän lihavuuteen ainakin naisilla (Richardson ym. 2003).
3.1.6 Stressi ja HPA-akseli
Ihmisen stressisysteemi toimii normaalisti sirkadiaanisesti ja vuorovaikuttaa lukuisten elin- toimintojen ja -järjestelmien kanssa säädellen esimerkiksi endokriinisia, immunologisia, metabolisia, kardiovaskulaarisia ja käyttäytymiseen liittyviä toimintoja. Akuutti tai krooni- nen fyysinen tai emotionaalinen stressitila voi johtaa tai myötävaikuttaa esimerkiksi ahdis- tuneisuushäiriöiden, masennuksen, lihavuuden ja metabolisen syndrooman ilmenemiseen.
(Pervanidou ja Chrousos 2012).
Ensimmäinen depressioepisodi puhkeaa useimmiten stressin yhteydessä (Karlsson 2012).
Sekä stressillä että masennuksella on monimutkainen yhteys hypotalamus–aivolisäke–
lisämunuaiskuori- eli HPA-akselin toimintaan. Pääpiirteittäin masennuksen ja lihavuuden yhteyttä tästä näkökulmasta voidaan kuvata seuraavalla tavalla: Stressi yliaktivoi HPA- akselia ja aiheuttaa kortisolin liikaeritystä (Adam ja Epel 2007). Depressio heikentää kor- tisolin negatiivista palautevaikutusta HPA-akselin toimintaan (Karlsson 2012) ja lisää näin osaltaan kortisolin eritystä. Kortisoli lisää rasvan kertymistä keskivartaloon rasvasolujen toiminnan säätelyn muuttumisen ja ruokahalua lisäävän palkitsemisjärjestelmän kautta ja näin johtaa lihomiseen. (Adam ja Epel 2007).
3.1.7 Tulehdustekijät
Myös tulehdustekijöillä arvellaan olevan oma monimutkainen osuutensa lihavuuden ja masennuksen välisen yhteyden muodostumisessa. Tulehdustekijät eli sytokiinit voivat vä- littää masennuksen ja lihavuuden syy-seuraussuhdetta kumpaankin suuntaan.
Tiettyjen proinflammatoristen sytokiinien, erityisesti TNF- :n ja IL-6:n, erityksen on ha- vaittu lisääntyneen masentuneilla potilailla (Dowlati ym. 2010). Nämä sytokiinit aktivoivat HPA-akselia, mikä johtaa kortisolin ylituotantoon (Varghese ja Brown 2001). Tämä ylituo- tanto puolestaan johtaa rasvakudoksen lisääntymiseen edellä kuvatulla tavalla. Tulehduk- sen, lihavuuden ja masennuksen yhteys toimii toisaalta myös toiseen suuntaan, koska ras- vakudos erittää sytokiineja (Coppack 2001). Mahdollisesti sytokiinit ovatkin epidemiologi- sista tutkimuksista saatujen, lihavuuden ja masennuksen kaksisuuntaiseen suhteeseen viit- taavien havaintojen taustatekijöitä.
4 Lihavuuden konservatiivinen hoito ja masennus
4.1 Laihtumisen vaikutus masennusoireisiin
Joissakin tutkimuksissa on havaittu, että mitä enemmän ylipainoinen/lihava masentunut ihminen laihtuu, sitä enemmän hänen masennusoireensa paranevat (Ruusunen ym. 2012).
Laihtumiseen tähtäävä elämäntapainterventio ja onnistunut painonpudotus voivat ainakin naisilla vaikuttaa lieventävästi vakavaan masennukseen jopa ilman mitään muuta masen- nuksen hoitoa (Busch ym. 2013).
Suomalaisessa kolmivuotisessa Diabetes Prevention Study -seurantatutkimuksessa (Ruu- sunen ym. 2012) havaittiin, että elämäntapamuutosten ohella nimenomaan onnistunut pai- nonpudotus vaikutti masennusoireilua vähentävästi. Masennusoireiden laatua ja syvyyttä mittaavat BDI-kyselyt tehtiin tutkimuksen alussa ja lopussa yhteensä 140 ylipainoiselle tai lihavalle henkilölle, jotka jaettiin elämäntapainterventioryhmään ja kontrolliryhmään.
Elämäntapaintervention saaneen ryhmän ohjelmaan kuului ensimmäisen vuoden aikana 7 henkilökohtaista ravitsemusterapeutin tapaamista ja sen jälkeen tapaaminen 3 kuukauden välein. Liikuntaohjelma laadittiin yksilöllisesti. Kontrolliryhmä sai suullista ja kirjallista neuvontaa liikuntaharjoittelusta ja ruokavaliosta joko ryhmässä tai henkilökohtaisesti.
Ryhmän jäsenet kävivät tutkimuskeskuksessa kerran vuodessa.
Ero tuloksissa elämäntapa-interventioryhmän ja kontrolliryhmän välillä ei ollut merkittävä, vaan molemmissa ryhmissä BDI-testin pisteet vähenivät tutkimuksen kuluessa ja tämän havaittiin olevan yhteydessä onnistuneeseen laihtumiseen. Mielenkiintoista tutkimuksessa oli lisäksi se, että onnistunut elämäntapojen ja käyttäytymisen muutos oli yhteydessä psyykkiseen hyvinvointiin ja mielialaan riippumatta hoidon intensiteetistä. Tutkijat arveli- vat jopa, että intensiivinen elämäntapainterventio voi olla vaativaa masentuneille ihmisille, ja yleinen elämäntapaneuvonta tai mini-interventio saattaisi olla heille hyödyllisempää.
(Ruusunen ym. 2012).
Yleisesti arvioitaessa konservatiivisen laihduttamisen eli liikuntatottumusten ja ruokavali- on muutosten vaikutusta masennukseen ja elämänlaatuun, on huomioitava, että asiaa kos- kevissa tutkimuksissa konservatiivista lihavuuden hoitoa saaneet tutkittavat eivät pääsään- töisesti ole olleet sairaalloisen lihavia. Sairaalloisen lihavilla henkilöillä jo lähtötilanne saattaa olla erilainen, koska vakava masennus on heillä yleisempää kuin vähemmän liha- villa henkilöillä. Esimerkiksi Waddenin ym. (2006) tutkimuksessa lihavuuden leikkaushoi- toon hakeutuvien sairaalloisesti lihavien naispotilaiden havaittiin olevan masentuneempia kuin niiden lihavuuden konservatiiviseen hoitoon hakeutuvien naisten, joiden BMI ei yltä- nyt sairaalloisen lihavuuden puolelle vaan oli luokkaa 30–39,9 kg/m2.
4.2 Fyysisen aktiivisuuden merkitys
Simonin ym. tutkimuksessa (2010) tutkittiin masennuksen lieventymisen ja painon pudo- tuksen välistä yhteyttä masennuksesta kärsivillä naisilla, joiden BMI oli alussa vähintään 30. Tutkittavat jaettiin kahteen ryhmään, joista molemmat osallistuivat behavioraaliseen painonpudotusinterventioon ja toinen ryhmä sai lisäksi kognitiivista käyttäytymisterapiaa masennukseen. Tutkimuksessa havaittiin, että ne, joiden masennusoireet olivat helpotta- neet, olivat myös todennäköisemmin laihtuneet 5 kg tai enemmän kuin ne, joiden masen- nusoireet eivät olleet merkittävästi parantuneet tai olivat jopa vaikeutuneet. Tutkimuksessa havaittiin myös, että masennuksen lievittyminen oli yhteydessä nimenomaan lisääntynee- seen fyysiseen aktiivisuuteen, ei kalorien saantiin.
Myös Gooneyn ym. (2013) laajassa, 39 tutkimusta käsittäneessä katsauksessa, tultiin siihen johtopäätökseen, että fyysinen harjoittelu voi lievittää masennusta, joskaan teho ei ole lää- kehoidon tai terapian luokkaa. Dunnin (2005) tutkimuksessa pääteltiin, että pienin masen- nusoireisiin tehoava liikuntamäärä olisi 30 minuuttia sykettä ja hikeä nostattavaa liikuntaa kolmesti viikossa.
Lihavuuden hoidossa liikuntamääräksi puolestaan suositellaan laihdutusvaiheessa 45–60 minuuttia kohtuukuormitteista liikuntaa päivittäin tai kovatehoista liikuntaa lyhyemmän aikaa (Liikunta: Käypä hoito -suositus 2012). Laihduttavan liikunnan tavoitteena Käypä hoito -suosituksessa on lisätä fyysisen aktiivisuuden energiankulutusta 1.3 kJ (300 kcal) päivittäin, mutta liikunnan lisäyksen ohella onnistuneeseen laihtumiseen tarvitaan ener-
giamäärältään ja tyydyttyneiden rasvojen saannin suhteen rajoitettua ruokavaliota. (Liikun- ta: Käypä hoito -suositus 2012).
Liikunta vaikuttaa fyysiseen ja psyykkiseen terveydentilaan sekä painonhallintaan useiden eri mekanismien kautta. Uusien taitojen oppiminen ja sosiaaliset kontaktit voivat osaltaan vaikuttaa liikunnan tuottamaan mielialan kohenemiseen (Cooney 2013). Lisääntynyt tunne omasta pystyvyydestä lienee myös yksi mekanismi liikunnan tuottaman mielialan parane- misen taustalla (Craft ym. 2005). Liikunnan masennusta lieventävät vaikutukset ovat myös fysiologisia: fyysinen aktiivisuus voi vaikuttaa endorfiini- ja monoamiinitasoihin sekä vä- hentää stressihormoni kortisolin määrää (Chen 2013). Kortisolitason aleneminen auttanee puolestaan myös laihduttamisessa ja painonhallinnassa, koska liiallinen kortisoli aiheuttaa rasvan kertymistä keskivartaloon ja sitä kautta voi johtaa lihomiseen (Adam ja Epel 2007).
4.3 Ruokavalion merkitys
Ruokavalion koostumuksella on merkitystä paitsi laihtumisen, niin todennäköisesti myös mielialan kannalta. Pitkittäistutkimuksia aiheesta on kuitenkin melko vähän. Eräs näistä on Brinworthin ym. (2009) tekemä, vuoden kestänyt seurantatutkimus, jossa verrattiin kahta laihdutusryhmää. Ensimmäinen ryhmä noudatti kalorirajoitteista, runsashiilihydraattista mutta vähärasvaista ruokavaliota ja toinen kalorirajoituksetonta, vähähiilihydraattista ruo- kavaliota. Laihtumisen suhteen tulokset olivat ryhmissä samaa luokkaa, mutta masennusoi- reita esiintyi vähemmän runsashiilihydraattista ruokaa syöneessä ryhmässä. Toisaalta ly- hytkestoisissa tutkimuksissa ei ole havaittu eroa masennusoireilussa verrattaessa vähähiili- hydraattista ruokavaliota ja vähärasvaista mutta hiilihydraattipitoista ruokavaliota keske- nään (Seppälä ym. 2014).
Niin sanotun Välimeren dieetin noudattamisen on osoitettu pienentävän riskiä sekä masen- nuksen (Sánchez-Villegas ym. 2009) että lihavuuden suhteen (Buckland ym. 2008). Perin- teisen Välimeren ruokavalion rasvahappokoostumus on painottunut runsaan oliiviöljyn käytön vuoksi yksittäistyydyttymättömiin rasvahappoihin, ja ruokavalio sisältää paljon linssejä, kasviksia, hedelmiä, pähkinöitä, kalaa ja viljaa, kohtuullisesti alkoholia sekä mai- totaloustuotteita mutta ainoastaan vähän lihaa ja lihajalosteita. Ruokavalion masennukselta suojaava vaikutus perustunee sen kykyyn hillitä elimistön tulehdustilaa ja masennukselle
altistavia vaskulaarisia ja metabolisia prosesseja (Sánchez-Villegas ym. 2013). Välimeren ruokavalion painonhallintaa ja -laskua edistävän vaikutuksen on puolestaan laajassa espan- jalaisessa väestöseurantatutkimuksessa (Buckland ym. 2008) havaittu johtuvan useista eri tekijöistä. Näitä ovat mm. kasvisten runsaasta käytöstä johtuva matala energiatiheys ja runsaskuituisuus sekä aterioiden matala glykeeminen indeksi.
Ruokavalion lisäksi voidaan tarkastella mahdollisia yksittäisiä masennukseen ja lihavuu- teen vaikuttavia ravintoaineita. Esimerkiksi Seppälän katsausartikkelin (2014) mukaan omegarasvahapoilla voi olla merkitystä masennuksen ehkäisyssä ja hoidossa, mutta rasva- happojen saantimäärien, laadun, suhteiden ja lähteiden merkitys on vielä epäselvää. Liha- vuudenkin suhteen erityisesti omega-3-rasvahapoilla tiedetään olevan vaikutusta: niiden saanti ehkäisee ja vähentää runsasrasvaisesta, tyypillisestä länsimaisesta ruokavaliosta joh- tuvaa lihavuutta sekä lieventää lihavuuteen liittyvää rasvakudoksen kroonista tulehdustilaa (Belchior ym. 2015).
Myös yksittäisten vitamiinien ja kivennäisaineiden merkitystä sekä lihavuuteen että ma- sennukseen on tutkittu. Folaatin, B12- ja D-vitamiinin pienten pitoisuuksien on arveltu voivan suurentaa masennusriskiä, joten B12-vitamiini- ja folaattilisistä saattaisi muun hoi- don ohella olla apua masennuksen hoidossa. Sen sijaan D-vitamiinilisästä ei ole riittävää näyttöä (Seppälä ym.2014). Edellä mainituista mikroravintoaineista folaatin ja D- vitamiinin saannilla on todettu olevan myös käänteinen yhteys ylipainoon ja lihavuuteen ja esimerkiksi paljon folaattia, kuituja, seleeniä, mangaania, tiamiinia, betaiinia, rautaa, nia- siinia ja kalsiumia sisältävä ruokavalio voi suojata lihavuudelta (Salehi-Abargouei ym.
2015).
Ravitsemusasioiden yhteyttä masennukseen ja lihavuuteen tarkastellessa lienee kuitenkin syytä muistaa, että ruokavalio on aina osiensa summa ja yksittäisten ruoka-aineiden tarkas- telusta tuskin löytyy mullistavaa vastausta sen enempää lihavuuden kuin masennuksenkaan hoitoon. Kaiken kaikkiaan voitaneen sanoa, että monipuolinen, terveellinen, riittävästi vi- tamiineja, kuituja ja omegarasvahappoja sisältävä ruokavalio näyttäisi olevan hyödyllinen sekä masennuksen että painonhallinnan kannalta.
5 Lihavuuden kirurginen hoito ja masennus
5.1 Lihavuuskirurgia Suomessa
Lihavuusleikkauksia on tehty Suomessa jo 1970-luvulla, mutta niiden määrä alkoi kasvaa selvästi vasta 1990-luvun puolivälin paikkeilla (Käkelä ym. 2013). 2000-luvulla leikkauk- sia on tehty enenevässä määrin, joskin aivan viime vuosina määrä on lähtenyt hieman ta- saantumaan: vuonna 2008 leikkauksia tehtiin koko Suomessa noin 400, vuonna 2011 peräti 1029 ja vuonna 2014 yhteensä 862 kappaletta. (Lihavuus- ja metaboliakirurgian yhdistys 2015).
Leikkauksia tehdään Suomessa julkisella puolella 12 sairaalassa eri puolilla maata, lisäksi leikkaukseen voi päästä ainakin viidessä yksityisessä sairaalassa. (Lihavuus- ja metabo- liakirurgian yhdistys 2015). Tarvetta kuitenkin olisi vielä suuremmalle laihdutusleikkaus- ten määrälle; arvioitu vuosittainen leikkaustarve on noin 6000 potilasta (Ikonen ym. 2009).
5.1.1 Leikkauskriteerit
Lihavuuden kirurgista hoitoa voidaan harkita aikuisille potilaille, joiden painoindeksi on yli 40 kg/m2, tai yli 35 kg/m2silloin kun lihavuuteen liittyy jokin merkittävä liitännäissai- raus. Leikkauskelpoisuuden edellytyksenä on, että potilas kykenee muuttamaan syömistot- tumuksiaan leikkauksen edellyttämällä tavalla. Tämän takia vakava päihdeongelma on poissulkukriteeri leikkaukseen pääsylle. Vakava syömishäiriö tai mielenterveysongelma sen sijaan ei ole ehdoton este leikkaukselle, mutta leikkaushoidon toteuttaminen tällaiselle potilaalle vaatii huolellista harkintaa ja yhteistyötä psykiatrin kanssa. (Lihavuus: Käypä hoito -suositus, 2011).
5.1.2 Leikkausmenetelmät
Suomessa tavallisin lihavuuskirurginen leikkausmenetelmä on mahalaukun ohitus (gastric bypass, Roux-en-Y, RYGB). Muista menetelmistä mahalaukun kavennusleikkausta käyte-
tään vähän, pantaleikkausta sekä sappi- ja haimanesteiden ohitusta ja pohjukaissuolen vaihtoa ei juuri lainkaan. (Lihavuus: Käypä hoito -suositus, 2011).
Käytetyin menetelmä, mahalaukun ohitusleikkaus, tehdään pääasiassa tähystyksenä, ja siinä mahalaukun yläosa pienennetään 20–50 ml:n kokoiseksi ja liitetään proksimaaliseen jejunumiin. Sappi- ja haimanesteet pääsevät ravintovirtaan 120–150 cm:n päässä pienenne- tystä mahalaukusta. Leikkaus vaikuttaa painoa pudottavasti rajoittamalla kerralla syötävän ruuan määrää, koska pienennetty mahalaukku täyttyy nopeasti. Lisäksi ravinnon kulkeu- tuminen suoraan jejunumiin aiheuttaa kylläisyyden tunteen. (Ikonen ym. 2009).
5.2 Lihavuuden leikkaushoidon vaikutus masennukseen
On näyttöä siitä, että leikkaukseen hakeutuvat lihavat henkilöt kärsivät muita lihavia use- ammin erilaisista mielenterveyshäiriöistä, erityisen yleisiä ovat masennus- ja ahdistunei- suushäiriöt (Kalarchian ym. 2007). Monissa tutkimuksissa on havaittu, että näillä henki- löillä on runsaampien masennusoireiden lisäksi myös huonompi kehonkuva ja itsetunto sekä matalampi terveyteen liittyvä elämänlaatu kuin muilla lihavilla tai ylipainoisilla. (Fab- ricatore ym. 2005, Wadden ym 2006). Toisaalta tuloksia tulkittaessa on otettava huomioon, että muita lihavia runsaammat mielenterveysoireet leikkaushoitoa hakevilla voivat osin liittyä siihen, että heillä yleensä on enemmän ylipainoa kuin konservatiiviseen lihavuuden hoitoon tyytyvillä (Wadden ym. 2006).
5.2.1. Leikkauksen vaikutus masennusoireisiin
Jos leikkaushoitoon vaikeasti tai sairaalloisesti lihavan kohdalla päädytään, on siitä usein apua myös masennusoireisiin. Lihavuuden leikkaushoidon on useissa tutkimuksissa havait- tu vähentävän masennusoireilua merkittävästi leikkauksen ja siihen liittyvän onnistuneen painonpudotuksen myötä (Burgmer ym. 2007, Dixon ym. 2003, Schowalter 2008).
Esimerkiksi Schowalterin tutkimuksessa (2008) tutkittiin lihavuusleikkaukseen halunneita sairaalloisen lihavia henkilöitä, joista osa leikattiin ja osaa ei leikattu. Masennusoireilua tutkittiin ensin lähtötilanteessa ja uudelleen 5–7 vuoden kuluttua. Tässä ajassa leikattujen potilaiden masennusoireilu oli selvästi vähentynyt, kun taas leikkaamattoman ryhmän oi-
reilussa merkittävää muutosta ei ollut tapahtunut. Leikatut potilaat olivat myös laihtuneet merkittävästi enemmän kuin leikkaamattomat: leikattujen BMI oli pudonnut keskimäärin 10 yksikköä, kun leikkaamattomilla keskimääräinen pudotus oli 3,3 yksikköä.
Samansuuntaisia tuloksia saatiin myös Burgmerin ym. (2007) tutkimuksessa, jossa tutkit- tiin noin 150 lihavuusleikkauksen läpikäynyttä henkilöä yhden ja kahden vuoden kuluttua leikkauksesta. Keskimääräinen BMI tutkittavilla oli ennen leikkausta 51,3, vuoden kuluttua leikkauksesta 38,6 ja kahden vuoden kuluttua 37,9. Masennusoireet vähenivät samaa tahtia kilojen kanssa: ennen leikkausta 40,5 % potilaista kärsi kliinisesti merkittävistä masennus- oireista, vuoden seurannassa niistä kärsi 17,7 % ja kahden vuoden kuluttua enää 16,4 % tutkittavista. Myös tutkittavien itseluottamuksen havaittiin parantuneen merkittävästi laih- tumisen myötä.
Myös Saarnin ym. (2009) 16 tutkimusta käsittäneen katsauksen mukaan psykososiaalinen hyvinvointi lisääntyi merkittävästi lihavuuden kirurgisen hoidon seurauksena ja psykiatri- set sairaudet – erityisesti mielialahäiriöt, ahdistuneisuushäiriöt ja syömishäiriöt – väheni- vät.
5.2.2 Vaikutusten pitkäaikaisuus
Vaikka lihavuuden leikkaushoito esimerkiksi edellä mainittujen tutkimusten valossa näyt- täisi helpottavan masennusoireilua leikatuilla potilailla, on syytä tarkastella myös sitä, mi- ten pitkäaikaisia leikkauksen vaikutukset masennusoireiluun ovat. Mitchellin ym. (2014) yli 2400 osallistujaa käsittäneessä, kolme vuotta kestäneessä pitkittäistutkimuksessa ha- vaittiin lihavuuden leikkaushoidon vähentävän merkittävästi potilaiden masennusoireita, mutta toisaalta oireiden alkavan jälleen lisääntyä ensimmäisen post-operatiivisen vuoden jälkeen.
Samansuuntaisia tuloksia saivat myös Booth ym. (2015) tutkimuksessaan, jossa tutkimus- henkilöiden psyykkistä terveyttä tarkasteltiin potilasasiakirjoista pitkältä ajanjaksolta: kol- me vuotta ennen leikkausta ja pisimmillään seitsemän vuotta sen jälkeen. Tutkittavina oli 3045 lihavuusleikattua henkilöä ja saman verran kontrolliryhmään kuuluneita lihavia hen- kilöitä, joita ei ollut leikattu. Ennen laihdutusleikkausta leikattavista 36 %:lla ja kontrolli- ryhmään kuuluneista 21 %:lla oli kliinisesti todettu masennus. Toisena leikkauksen jälkei-
senä vuonna leikatuista henkilöistä masennuksesta kärsi enää 32 %, mutta seitsemänteen post-operatiiviseen vuoteen mennessä masennuksesta kärsivien osuus oli noussut 37 %:iin Tämän tutkimuksen valossa näyttäisi siis siltä, että lihavuusleikkaus vähentää masennusta, mutta vaikutus ei ole pysyvä.
Myös jo edellä mainitussa Saarnin ym. (2009) katsauksessa havaittiin, että joissakin tutki- muksissa potilaiden psyykkisen oireilun paraneminen heikkeni vuosien kuluessa ja osalla potilaista oli myös vaikeuksia sopeutua lihavuusleikkauksen seurauksiin. Haittavaikutuksi- na leikkauksista koettiin esimerkiksi ilmavaivoja, anemiaa ja oksentelua. Näistä huolimatta suurin osa kyseisen katsauksen laadullisissa tutkimuksissa haastatelluista leikkauspotilaista olisi ollut valmiita menemään operaatioon uudelleen.
5.3 Masennuksen vaikutus lihavuuden leikkaushoidon tuloksiin
Lihavuuden leikkaushoidon tuloksilla tarkoitetaan yleensä ensisijaisesti leikkauksen jäl- keistä painonlaskua, mutta myös muita tekijöitä voidaan arvioida. Yleisimmin tällaisia ovat lihavuuden aiheuttamien terveysriskien ja oheissairastavuuden väheneminen sekä fyysinen, psyykkinen, psykososiaalinen ja jopa taloudellinen elämänlaatu leikkauksen jälkeen. Tär- kein näistä arvioitavista tekijöistä lienee kuitenkin painonlasku, koska kaikki muut edellä mainitut tekijät liittyvät siihen (Herpertz ym. 2004).
5.3.1 Masennuksen vaikutus painonlaskuun
Masennuksen vaikutusta lihavuuden leikkaushoidon tuloksiin on tutkittu huomattavasti vähemmän kuin leikkaushoidon vaikutusta masennusoireiluun. White ym. (2015) tutkivat masennusoireilun vaikutusta lihavuusleikkauksen tuloksiin tutkimuksessa, jossa seurattiin 357 sairaalloisen lihavaa henkilöä ennen lihavuusleikkausta sekä sen jälkeen 6, 12 ja 24 kuukauden kohdalla. Masennuksen syvyyttä tutkittiin BDI-kyselyin. Tutkimuksessa ha- vaittiin, että leikkausta edeltävä masennusoireilu ei ollut yhteydessä painoindeksin muut- tumiseen leikkauksen jälkeen, mutta leikkauksen jälkeinen masennusoireilu sen sijaan oli.
Korkeat pisteet BDI-kyselyssä leikkauksen jälkeen 6 ja 12 kuukauden kohdalla olivat yh- teydessä vähäisempään painonlaskuun verrattuna leikattuihin henkilöihin, joilla ei masen- nusoireita todettu. Tätä yhteyttä ei kuitenkaan enää havaittu 24 kuukauden kohdalla.
Myös de Zwaanin ym. tutkimuksessa (2011) päädyttiin samantapaisiin tuloksiin masen- nuksen ennustevaikutuksesta. Tutkimukseen osallistuneita 107 potilasta haastateltiin ennen laihdutusleikkausta sekä 6–12 kuukauden ja 24–36 kuukauden kuluttua leikkauksesta.
Leikkausta edeltävällä tai elämän aikaisella masennusoireilulla ei havaittu olevan yhteyttä leikkauksen jälkeiseen painonlaskuun. Sen sijaan potilaat, joilla oli todettu masennuksen lisäksi ahdistuneisuushäiriö ennen leikkausta, laihtuivat leikkauksen jälkeen vähemmän kuin verrokit. Myös ennen leikkausta todettu ahdistuneisuushäiriö yksistään ennusti hei- kompaa laihtumistulosta. Sen sijaan leikkauksen jälkeen todetut ahdistuneisuushäiriön oi- reet eivät olleet yhteydessä huonompaan laihtumistulokseen, toisin kuin leikkauksen jäl- keiset masennusoireet, jotka heikensivät laihtumistulosta merkittävästi 24–36 kuukauden kuluttua leikkauksesta.
Herperzin ym. (2004) laajassa, 29 tutkimusta käsittäneessä katsauksessa tarkasteltiin liha- vuuden leikkaushoidon tuloksia ennustavia psykologisia tekijöitä. Leikkausta edeltävän masennuksen vaikutus oli katsauksen tuloksissa monimuotoinen. Mikäli masennusoireet olivat melko lieviä ja liittyivät lihavuuden mukanaan tuomaan psykologiseen stressiin, johon voi kuulua myös huono kehonkuva ja alhainen itsetunto, oli masennuksen ennuste- vaikutus painonpudotukseen positiivinen, eli nämä henkilöt laihtuivat verrokkeja enem- män. Toisaalta mikäli masennus oli vaikeusasteeltaan vakava ja luonteeltaan itsenäinen psykiatrinen sairaus eikä niinkään lihavuuden aiheuttaman stressin seurausta, oli sillä joko negatiivinen vaikutus tai ei lainkaan vaikutusta leikkauksen jälkeiseen painonpudotukseen.
Masennuksen ennustevaikutus näyttäisi tämän katsauksen mukaan siis riippuvan enemmän masennuksen taustalla olevista tekijöistä kuin siitä, onko henkilöllä masennusdiagnoosia ja -oireita vai ei.
Samansuuntaiseen tulokseen päätyivät myös Wimmelmann ym. (2014) uudemmassa laa- jassa katsauksessa, jossa tarkasteltiin 19 tutkimusta. Katsauksen tutkimuksissa päätelmät mielenterveysongelmien ennustevaikutuksesta lihavuusleikkauksen tuloksiin olivat jälleen monimuotoisia ja osin ristiriitaisia, ja katsauksessa päädyttiinkin toteamaan, että pelkkä psykiatrinen diagnoosi ei riitä ennustamaan leikkauksen jälkeistä laihtumista. Tämänkin katsauksen mukaan todennäköisesti enemmän merkitystä on psyykkisten oireiden luonteel- la ja vakavuudella kuin itse diagnoosilla. Eräs selitys asialle voi olla se, että potilailla, joil- la on psykiatrinen sairaus, voi lihavuusleikkauksen jälkeen olla terveitä verrokkeja enem-
män vaikeuksia sopeutua leikkauksen vaatimaan elämäntapojen muutokseen ja siksi laih- tuminen ei heillä etene toivotulla tavalla. (Wimmelmann ym. 2014).
5.3.2 Häiriintyneen syömiskäyttäytymisen vaikutus leikkaustuloksiin
Kuten aiemmin tässä katsauksessa todettiin, merkittävin syömishäiriö sairaalloisen lihavil- la henkilöillä on kohtauksittainen ahmintahäiriö. Useissa tutkimuksissa on havaittu masen- nukseen usein liittyvän häiriintyneen syömiskäyttäytymisen vaikuttavan lihavuusleikkauk- sen tuloksiin, kun tuloksena tarkastellaan leikkauksen jälkeistä painonlaskua (White ym.
2015).
Kuten masennusoireilun suhteen, näyttää syömishäiriöidenkin suhteen siltä, että vaikutusta on nimenomaan syömiskäyttäytymisen häiriöillä, jotka esiintyvät leikkauksen jälkeen – ennen leikkausta esiintyvillä syömishäiriöoireilla ei vaikuttaisi olevan merkitystä painon- laskun kannalta. (White ym. 2010). Samansuuntaiseen tulokseen päädytään myös Herpert- zin ym. (2004) katsauksessa, jonka mukaan leikkauksen jälkeen uudelleen kehittyvällä kohtauksittaisella ahmintahäiriöllä vaikuttaa olevan enemmän ennustevaikutusta painon- laskuun kuin leikkausta edeltävällä ahmintahäiriöllä.
5.3.3 Masennuksen vaikutus elämänlaatuun leikkauksen jälkeen
Lihavuusleikkauksen tuloksilla voidaan tarkoittaa muutakin kuin painonpudotusta. Joissa- kin tutkimuksissa on tarkasteltu myös elämänlaatua leikkauksen jälkeen ja masennusoirei- lun vaikutusta siihen. Esimerkiksi jo edellä mainitussa de Zwaanin ym. (2011) tutkimuk- sessa todettiin leikkausta edeltävän masennusoireilun ja ahdistuneisuuden ennustavan leik- kauksen jälkeistä masennusta ja ahdistuneisuutta.
Samoin Mashebin ym. (2007) tekemässä laajassa tutkimuksessa havaittiin masennuksen olevan tärkeä ennustetekijä arvioitaessa lihavuusleikkauksen jälkeistä elämänlaatua. Tut- kimukseen osallistui 137 sairaalloisen lihavaa henkilöä, joille tehtiin BDI-masennuskysely ja terveyteen liittyvää elämänlaatua mittaava laaja SF-36-kysely ennen lihavuusleikkausta ja 12 kuukautta sen jälkeen. SF-36-kyselyn osa-alueita ovat fyysinen ja sosiaalinen toimin- takyky, fyysinen kivuliaisuus, emotionaaliseen ja fyysiseen rooliin liittyvät rajoitteet, ylei- nen terveys ja vitaliteetti sekä mielenterveys.
Kyseisessä Mashebin ym. (2007) tutkimuksessa havaittiin, että mitä vähemmän vakavia masennusoireita ja mitä vähemmän ylipainoa tutkituilla lähtötilanteessa ennen leikkausta oli, sitä paremmaksi he arvioivat elämänlaatunsa lähes kaikilta osin leikkauksen jälkeen.
Masennusoireilun vakavuudella oli kuitenkin selvästi enemmän merkitystä itsenäisenä en- nustetekijänä kuin lähtöpainolla. Myös mahdollinen masennusoireilun helpottaminen leik- kauksen jälkeen oli painonpudotusta tärkeämpi ennustetekijä kaikilla elämänlaadun osa- alueilla. Tutkimuksen päätelmien mukaan terveyteen liittyvän elämänlaadun paraneminen lihavuusleikkauksen jälkeen saattaakin liittyä masennuksen helpottumiseen enemmän kuin painonlaskuun ja potilaat mahdollisesti hakeutuvat lihavuusleikkaukseen kohentaakseen elämänlaatuaan (Masheb ym. 2007).
6 Pohdinta
Lihavuuden ja masennuksen suhde on tutkimuksissa havaittu varsin monimuotoiseksi eikä ole yksiselitteistä, kumpi tila on syy ja kumpi seuraus. Todennäköisesti yhteys on kaksi- suuntainen eli lihavuus voi seurata masennusta ja masennus lihavuutta.
Lihavana eläminen ei ole hoikkuutta ihannoivassa nyky-yhteiskunnassa helppoa. Lihavat henkilöt kamppailevat sosiaalisen leimautumisen ja ympäristön tuomitsevan asenteen kanssa ja usein kärsivät myös merkittävistä fyysisen toimintakyvyn rajoitteista sekä liha- vuuden mukanaan tuomista oheissairauksista. Nämä seikat voivat osaltaan edesauttaa ma- sennuksen kehittymistä. Lisäksi tiedetään, että lihavuus altistaa masennukselle useiden erilaisten stressihormoneihin ja tulehdustekijöihin liittyvien fysiologisten mekanismien kautta.
Masennuksen ja lihavuuden välistä yhteyttä tarkasteltaessa ei voida myöskään jättää huo- miotta epätyypillistä masennusta, joka altistaa lihomiselle aiheuttaessaan lisääntynyttä ka- loripitoisten ruokien kulutusta. Osansa masennuksen ja lihavuuden välisessä yhteydessä lienee myös häiriintyneellä syömiskäyttäytymisellä, etenkin kohtauksittaisella ahmintahäi- riöllä, joka usein liittyy sekä lihavuuteen että masennukseen.
Masennusoireissa itsessään voi piillä yksi selitys lihomiseen: eräs masennusoire on kyvyt- tömyys kiinnostua ja nauttia asioista, joista ennen on nauttinut. Kun tähän lisätään lisään- tynyt väsymys, keskittymisvaikeudet ja tunne omasta pystymättömyydestä, saattaa yhdis- telmä johtaa itsensä laiminlyömiseen ja vaikuttaa negatiivisesti yrityksiin elää terveellisiä elämäntapoja noudattaen, jolloin riski lihomiseen kasvaa. (Faulconbridge ja Bechtel 2014).
Koska tiedetään, että ainakin osalla depressiopotilaista masennus altistaa lihomiselle, olisi lihavuusepidemian hillitsemisessä tärkeää hoitaa masennusta. Paradoksaalista on, että jot- kin masennuslääkkeet aiheuttavat lihomista. Kliinisessä työssä onkin tärkeää valita kulle- kin masennuspotilaalle sopiva lääke niin, että lääkkeen mahdollinen lihottava vaikutus tulee huomioiduksi.
Masentunutta, ylipainoista tai lihavaa potilasta olisi hyvä kannustaa ja ohjata myös koko- naisuudessaan terveelliseen elämäntapaan niin psykiatrin kuin ravitsemusterapeutinkin vastaanotolla. Eri laihdutusruokavaliot voivat vaikuttaa eri tavoin masennusoireisiin, ja esimerkiksi niin sanottu Välimeren ruokavalio on todettu hyväksi sekä masennusoireilun hillitsemisen että painonhallinnan kannalta.
Myös liikunta on perinteisesti mielletty olennaiseksi osaksi konservatiivista lihavuuden hoitoa lähinnä sen kaloreita kuluttavan vaikutuksen vuoksi. Tämän katsauksen perusteella liikuntaan kannustamista ja ohjaamista voisi paitsi lihavuuden, myös siihen liittyvän ma- sennuksen hoidossa kenties hyödyntää laajemminkin. Liikunnan on todettu helpottavan masennusoireilua useiden eri mekanismien kautta, esimerkiksi sen elimistön kortisolipitoi- suutta vähentävän vaikutuksen vuoksi, mikä vieläpä samalla voi vaikuttaa painonpudotusta edistävästi.
On tutkimustietoa siitä, kuinka paljon ja miten kovalla teholla täytyy liikkua niin lihavuu- den kuin masennuksenkin oireiden hillitsemiseksi. Käytännössä, yksilötasolla ajatellen sekä masennuksen että ylipainon hillitsemisen suhteen liikunnassa lienee kuitenkin tärkein- tä säännöllisyys ja se, että liikuntakertoja useimmiten tulee useampi viikossa – toisin sano- en se, että liikunta muodostuu olennaiseksi, jatkuvaksi osaksi elämäntyyliä.
Mielenterveyden kannalta lihavuuden konservatiivisessa hoidossa ydinasiana olisi tärkeää saada painonhallintaa tukeva elämäntapa kaikilta osa-alueiltaan pysyväksi osaksi elämää;
tiedetään nimittäin, että usein toistuvat, epäonnistuneet painonpudotusyritykset voivat joh- taa toivottomuuden ja epäonnistumisen tunteisiin ja näin olla omalta osaltaan aiheuttamas- sa masennusta (Faulconbridge ja Bechtel 2014).
Kaikille vaikeasti tai sairaalloisesti lihaville konservatiiviset lihavuuden hoitokeinot eivät useista yrityksistä huolimatta riitä, ja lihavuuskirurgian kysyntä meillä ja maailmalla kas- vaa jatkuvasti. Leikkaus on äärimmäinen lihavuuden hoitomuoto, ja siihen haluavien poti- laiden psyykkistä ja fyysistä terveyttä arvioidaan huolellisesti ennen leikkausta.
Tämän katsauksen valossa voitaneen todeta, että lihavuuden kirurgisessa hoidossa huomio- ta tulisi kiinnittää entistä enemmän myös leikkauksen jälkeiseen psyykkiseen elämänlaa- tuun ja etenkin masennusoireisiin, koska niillä näyttäisi olevan jopa suurempi ennustevai-
kutus painonpudotukseen kuin leikkausta edeltävillä masennusoireilla. Samoin usein ma- sennukseen liittyvillä syömiskäyttäytymisen häiriöillä on tutkimusten valossa enemmän merkitystä, mikäli ne esiintyvät leikkauksen jälkeen, kun taas ennen leikkausta esiintyvällä häiriintyneellä syömiskäyttäytymisellä ei näyttäisi olevan niin paljon merkitystä painonpu- dotuksen kannalta.
Edellä kuvatunlaiset tutkimustulokset johtavat miettimään leikkauskriteerejä: syömishäiriöt tai masennus kun saattavat vaikeuttaa leikkaushoitoon pääsyä, vaikka eivät olekaan ehdo- ton este lihavuusleikkaukselle. Tämä ilmiö voi jopa vääristää tuloksia tutkimuksissa, joissa tarkastellaan masennuksen ja lihavuusleikkauksen välisiä syy-seuraussuhteita: On arveltu, että lihavuusleikkaukseen haluavat henkilöt saattavat vähätellä ennen leikkausta kokemi- aan psyykkisiä oireita, koska haluavat varmistaa leikkaukseen pääsynsä. Näin on päätelty siitä, että potilaiden raportoimat masennusoireet näyttävät lisääntyvän heti leikkauksen jälkeen. (Fabricatore ym. 2007).
Olisiko lihavuuden leikkaushoitoon pääsyn helppoutta tai vaikeutta siis syytä tarkastella kriittisesti uudelleen? Voidaan pohtia, olisivatko tutkimustulokset näistä aiheista erilaisia, jos vaikeasti masentuneita ja syömishäiriöisiä leikattaisiin enemmän ja he niin ollen kuu- luisivat useammin tutkimuksen piiriin leikkauksen jälkeistä psyykkistä oirehdintaa tutkitta- essa.
Lisää tutkimusta tarvittaisiin masennusoireilun vaikutuksesta lihavuusleikkauksen tuloksiin ja elämänlaatuun leikkauksen jälkeen, tutkimustieto aiheesta kun ainakin tämän katsauksen mukaan on osin ristiriitaista. Sen sijaan lihavuusleikkauksen vaikutusta masennusoireiluun on tutkittu enemmän ja pääsääntöisesti leikkauksen vaikutukset ovat olleet positiivisia.
Useissa aiheesta tehdyissä tutkimuksissa on kuitenkin havaittu vaikutusten hiipuvan vuo- sien kuluessa. Aiheesta kaivattaisiinkin lisää pitkän aikavälin tutkimustietoa. Ehkäpä tule- vaisuudessa asia valottuu, kasvaahan lihavuusleikkauksen läpi käyneiden määrä jatkuvasti niin meillä kuin maailmallakin, eikä länsimaita vaivaava lihavuusepidemia ainakaan tois- taiseksi osoita laantumisen merkkejä.
Kirjallisuus
Adam TC, Epel ES. Stress, eating and the reward system. Physiol Behav 2007;91(4):449–
58.
Belchior T, Paschoal VA, Magdalon J ym. Omega-3 fatty acids protect from diet-induced obesity, glucose intolerance, and adipose tissue inflammation through PPAR -dependent and PPAR -independent actions. Mol Nutr Food Res 2015;59(5):957–67.
Brinworth G, Buckley J, Noakes M, Clifton P, Wilson C. Long-term effects of a very low- carbohydrate diet and a low-fat diet on mood and cognitive function. Arch Intern Med 2009;169(20):1873–80.
Booth H, Khan O, Prevost AT ym. Impact of bariatric surgery on clinical depression. Inter- rupted time series study with matched controls. Journal of Affective Disorders 2015;174(5):644–9.
Busch AM, Whited MC, Appelhans BM ym. Reliable Change in Depression during Be- havioral Weight Loss Treatment among Women with Major Depression. Obesity (Silver Spring) 2013,21(3):E211–E218.
Buckland G, Bach A, Serra-Majem L. Obesity and the Mediterranean diet: a systematic review of observational and intervention studies. Obes Rev 2008;9(6):582–93.
Burgmer R, Petersen I, Burgmer M, de Zwaan M, Wolf AM, Herpertz S. Psychological outcome two years after restrictive bariatric surgery. Obes Surg 2007;17(6):785–91.
Carpenter KM, Hasin DS, Allison DB, Faith MS. Relationships between obesity and DSM- IV major depressive disorder, suicide ideation, and suicide attempts: results from a general population study. Am J Public Health 2000;90(2):251–7.
Chen MJ. The neurobiology of depression and physical exercise. Kirjassa: Handbook of Physical Activity and Mental Health. London: Routledge 2013, s. 169–84.
Cooney GM, Dwan K, Greig CA, Lawlor DA, Rimer J, Waugh FR, McMurdo M, Mead GE. Exercise for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art.
No.: CD004366. DOI: 10.1002/14651858.CD004366.pub6.
Coppack SW. Pro-inflammatory cytokines and adipose tissue. Proc Nutr Soc 2001;60(3):349–56.
Craft LL. Exercise and clinical depression: examining two psychological mechanisms.
Psychology of Sport and Exercise. 2005;6(2):151–71.
Danese A ja Tan M. Childhood maltreatment and obesity: systematic review and meta- analysis. Molecular Psychiatry 2014;19:544–54.
Dixon JB, Dixon ME, O'Brien PE. Depression in association with severe obesity: changes with weight loss. Arch Intern Med 2003;163(17):2058–65.
Dowlati Y, Herrmann N, Swardfager W, Liu H, Sham L, Reim EK, Lanctôt KL. A meta- analysis of cytokines in major depression. Biol Psychiatry 2010;67(5):446–57.
de Zwaan M , Enderle J, Wagner S ym. Anxiety and depression in bariatric surgery pa- tients: A prospective, follow-up study using structured clinical interviews. Journal of Af- fective Disorders 2011;133(1-2):61–68.
Depressio. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2013 (päivitetty 11.10.2013). www.kaypahoito.fi.
Dunn AL, Trivedi MH, Kampert JB, Clark CG, Chambliss HO. Exercise treatment for de- pression: efficacy and dose response. Am J Prev Med 2005;28(1):1–8.
Fabricatore AN, Sarwer DB, Wadden TA, Combs CJ., Krasucki JL. Impression manage- ment or real change? Reports of depressive symptoms before and after the preoperative psychological evaluation for bariatric surgery. Obes Surg 2007;17(9):1213–19.
Fabricatore A, Wadden T, Sarwer D ym. Health-related quality of life and symptoms of depression in extremely obese persons seeking bariatric surgery. Obes Surg 2005;15(3):304–9.
Faulconbridge LF, Bechtel CF. Depression and Disordered Eating in the Obese Person.
Curr Obes Rep 2014;3(1):127–36.
First M.B, Spitzer R.L, Gibbon M, Williams JBW. User's guide for the structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders (SCID-I) -clinician version. Washington: American Psychiatric Press 1997.
Heo M, Pietrobelli A, Fontaine KR, Sirey JA, Faith MS. Depressive mood and obesity in US adults: comparison and moderation by sex, age, and race. International Journal of Obe- sity. 2006;(30):513–9.
Herpertz S, Kielmann R, Wolf AM, Hebebrand J, Senf W. Do psychosocial variables pre- dict weight loss or mental health after obesity surgery? A systematic review. Obes Res 2004;12(10):1554–69.
Herva A. Depression in association with birth weight, age at menarche, obesity and meta- bolic syndrome in young adults. The Northern Finland 1966 Birth Cohort Study. Väitöskir- ja. Oulun yliopisto 2007.
Ikonen T, Anttila H, Gylling H, ym. Sairaalloisen lihavuuden leikkaushoito. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 16/2009.
Isometsä E. Depression tunnistaminen ja diagnostiikka. Lääkärin käsikirja. Helsinki: Kus- tannus Oy Duodecim 2015 (päivitetty 13.10.2014). www.terveysportti.fi
Jones-Corneille LR, Wadden TA, Sarwer DB ym. Axis I Psychopathology in Bariatric Surgery Candidates with and without Binge Eating Disorder: Results of Structured Clinical Interviews. Obesity Surgery 2012;22(3):389–97.
Kalarchian MA, Marcus MD, Levine MD ym. Psychiatric disorders among bariatric sur- gery candidates: relationship to obesity and functional health status. Am J Psychiatry 2007;164(2):328–34.
Karlsson H. Masennus systeemisairautena. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2012;128(6):622–6.
Keddie AM. Associations Between Severe Obesity and Depression: Results From the Na- tional Health and Nutrition Examination Survey, 2005-2006. Prev Chronic Dis 2011;8(3):A57.
Kendler KS, Hettema JM, Butera F, Gardner CO, Prescott CA. Life event dimensions of loss, humiliation, entrapment, and danger in the prediction of onsets of major depression and generalized anxiety. Arch Gen Psychiatry 2003;60(8):789–96.
Koponen H. Painonnousu psyykenlääkkeiden haittavaikutuksena. Suomen Lääkärilehti 2011;66(9):729–33.
Käkelä P, Torpström J, Venesmaa S ym. Mahalaukun ohitus lihavuusleikkauksena: yhden keskuksen kymmenen vuoden kokemukset ja seurannan haasteet. Lääketieteellinen Aika- kauskirja Duodecim 2013;129(7):756–64.
Lihavuus (aikuiset). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suo- men Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duode- cim 2011 (päivitetty 1.12.2011). www.kaypahoito.fi
Lihavuusleikkausten nykytilanne Suomessa. Lihavuus- ja metaboliakirurgian yhdistyksen koti- sivut osoitteessa www.limery.fi (luettu 21.5.2015). www.limery.fi/index.php?mid=8&pid=31
Liikunta. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito - johtoryhmän asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim 2012 (päivitetty 27.6.2012). www.kaypahoito.fi
Luppino FS, de Wit LM, Bouvy PF ym. Overweight, obesity, and depression: a systematic review and meta-analysis of longitudinal studies.
Arch Gen Psychiatry 2010;67(3):220–9.
Macht M. How emotions affect eating: A five-way model. Appetite 2008;50(1):1–11.
Masheb RM, White MA , Toth CM ym. The prognostic significance of depressive symp- toms for predicting quality of life 12 months after gastric bypass. Comprehensive Psychia- try 2007;48(3):231–6.
McElroy SL, Kotwal R, Malhotra S, Nelson EB, Keck PE, Nemeroff CB.
Are mood disorders and obesity related? A review for the mental health professional. J Clin Psychiatry 2004;65(5):634–51, quiz 730.
Melartin TK, Isometsä ET. Miksi ihminen masentuu? Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2009;125(16):1771–9.
Melartin TK, Rytsälä HJ, Leskelä US, Lestelä-Mielonen PS, Sokero TP, Isometsä ET. Cur- rent comorbidity of psychiatric disorders among DSM-IV major depressive disorder pa- tients in psychiatric care in the Vantaa Depression Study. J Clin Psychiatry 2002;63(2):126–34.
Mitchell JE, King WC, Chen J-Y ym. Course of Depressive Symptoms and Treatment in the Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS-2) Study. Obesity (Silver Spring) 2014; 22(8):1799–1806.
Mustajoki P. Lihavuus. Lääkärikirja Duodecim. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2015 (julkaistu 28.1.2013).
www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00042#s2
Mustajoki P. Tietoa potilaalle: Vyötärölihavuus (keskivartalolihavuus, omenalihavuus).
Lääkärikirja Duodecim. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2015 (päivitetty 7.4.2014).
www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00890
Onyike CU, Crum RM, Lee HB, Lyketsos CG, Eaton WW. Is obesity associated with ma- jor depression? Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey.
Am J Epidemiol 2003;158(12):1139–47.
Parylak SL, Koob GF, Zorrilla EP. The dark side of food addiction. Physiol Behav 2011;104(1):149–56.
Peltonen M, Harald K, Männistö S ym. Kansallinen Finriski 2007 –terveystutkimus. Tut- kimuksen toteutus ja tulokset. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B 34/2008. Helsinki: Yli- opistopaino 2008.
Pervanidou P, Chrousos GP. Metabolic consequences of stress during childhood and ado- lescence. Metabolism 2012;61(5):611–9.
Pirkola SP, Isometsä E, Suvisaari J ym. DSM-IV mood-, anxiety- and alcohol use disor- ders and their comorbidity in the Finnish general population–results from the Health 2000 Study. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2005;40(1):1–10.
Pyökäri N, Luutonen S ja Saarijärvi S. Kohtauksittainen ahmintahäiriö on yleinen syömis- häiriö. Suomen Lääkärilehti 2011;66(20):1649–53.
Richardson LP, Davis R, Poulton R ym. A Longitudinal Evaluation of Adolescent Depres- sion and Adult Obesity. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157(8):739–45.
Roberts RE., Kaplan GA, Shema SJ, Strawbridge WJ. .Are the obese at greater risk for depression? American Journal of Epidemiology 2000;152(2):163–70.
Ruusunen A, Voutilainen S, Karhunen L ym. How does lifestyle intervention affect de- pressive symptoms? Results from the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabet Med 2012;(7):e126–32.
Saarni SE, Anttila H, Saarni SI, IkonenT,S Malmivaara A. Lihavuusleikkauksen vaikutuk- set psyykkiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiin. Duodecim 2009;125:2287–94.
