Johdanto
Suomessa työttömät ovat tyytymättömämpiä terveyspalveluihin kuin muissa EU-maissa kes - kimäärin (OECD 2017). Myös terveyserot ovat kasvaneet, vaikka tuloerot ovat OECD-maiden pienimmät (Koskinen & Martelin 2013). Tyyty- mättömyys johtuu muun muassa pitkistä odo- tusajoista hoitoon, kun samaan aikaan työter- veyshuollon piirissä olevat työlliset saavat pää- osin nopeaa palvelua. Lisäksi työttömien ter- veystarkastukset ja työkyvyn arviointiin liitty- vät toimenpiteet vaihtelevat paljon eri kunnissa (Sinervo & Hietapakka 2013).
Kunnalla on lakisääteinen velvollisuus jär - jestää terveysneuvontaa ja terveystarkastuk- sia myös opiskelu- tai työterveyshuollon ulko -
puolelle jääville nuorille ja työikäisille (Tervey- denhuoltolaki 2010). Myös väestönäkökulman ja terveydenhuoltolain (L 1326/2010 12 §) mu - kaan kunnan on seurattava asukkaidensa ter- veyttä ja hyvinvointia sekä niihin vaikutta- via tekijöitä väestöryhmittäin. Työttömien terveyspalveluihin kuuluvat ennaltaehkäise- vien terveyspalvelujen lisäksi pääosin lääkä- rien tekemät työ- ja toimintakyvyn arvioinnit.
Keskeinen elementti työttömien terveyspalve- lujen toteuttamisessa on monialainen verkos- toyhteistyö, johon kuuluu useiden asiantunti- joiden tuottaman tiedon kokoaminen ja käyt- tö. Työttömien kohdalla kuntoutustarpeen ar- vioin nissa on puutteita ja ennaltaehkäisevissä palveluissa vaihtelevuutta. Yksi syy tähän on osaamisen puute perusterveydenhuollossa.
Kirsi Lappalainen & Hanna Hakulinen
Työttömien terveyspalvelujen kehittäminen monitahoarvioinnin viitekehyksessä
n
Terveydenhuolto on yksi verkostokumppani työttömien monialaisessa työelä- mävalmiuksien tukemisessa. Tämän artikkelin tavoitteena on arvioida työttö- mien terveydenhuollon kehittämistä eri toimijoiden näkökulmista monitahoarvioin- nin viitekehyksessä. Aineisto kerättiin Työterveyslaitoksen osahankkeessa Tyött ö- mien terveyspalvelujen sisällön ja rakenteen kehittäminen, joka oli vuosina 2015–2018 osa ESR:n rahoittamaa hanketta Party – Parempaa työ- ja toimintakykyä.
Arviointiaineisto on laadullinen ja moninäkökulmainen. Arviointikriteeristö muo- dostui käytännönläheisesti. Tulosten mukaan työttömien terveyspalvelujen yhteis- työverkoston toiminta edellyttää pysyviä toimintamalleja ja moniammatillisen yh- teistyön tiivistämistä. Keskeisenä kehittämiskohteena on kokonaisvaltainen tiedon koordinointi ja asiakaslähtöisen yhteistyön kehittäminen sekä tasa-arvoisten ter- veyspalvelujen tuottaminen kaikille työikäisille. Asiakas tulee osallistaa omaan pro- sessiinsa ja huomioida yksiölliset palvelutarpeet. Lisäksi tarvitaan monitieteistä vai- kuttavuustutkimusta palvelujen kehittämiseen.
Abstrakti
ARTIKKELIT
(Kerätär 2016.) Verkostoyhteistyöhön poh- jautuva systemaattinen toiminta on haasteel- lista monisektorisessa palvelujärjestelmässä.
Tämän vuoksi tarvitaan kokonaisprosessin koordinointia sekä terveydenhuollon sisäl lä toimivaa asiakkaan prosessia edistävää koor di - naattoria. (Kerätär 2016; Lappalainen 2017a).
Toimivalla työttömien terveydenhuollolla tuetaan työttömien työelämävalmiuksia. Työt- tö mien työelämävalmiuksien tukemisen ver- kosto toimii itseorganisoituvasti, eikä verkos - tolla ole selvää johtajaa tai koordinoijaa (Lappa - lainen 2017a). Verkoston pitäisi toimia asia- kasta varten ja perustua yhteiseen tavoittee- seen. Lisäksi perustana tulisi olla viranomais- ten välinen luottamus ja yhteistyö. (Virtanen 1999). Työttömien työelämävalmiuksien tuke- miseen liittyvässä viranomaisyhteistyössä haasteena on yhteistyö yli organisaatiorajo- jen. Varhainen tunnistaminen, prosessin toi- mivuus ja vastuunjaot vaativat kehittämistä (Lappalainen 2017a).
Suomen hallituksen tavoitteena on työlli- syysasteen nostaminen (Hallituksen toiminta- suunnitelma 2019). Työelämäosallisuuden li- säämisen yhtenä keinona on työ- ja toiminta- kykyä tukevan palvelun kehittäminen. Tämä edellyttää asiakastarpeisiin perustuvan var- haisen tunnistamisen, suunnitelman laatimi- sen, kuntoutustarpeen arvioinnin ja suunni- telmien toteuttamisen kehittämistä.
Työttömien terveydenhuoltoa on kehitetty pääosin hankkeiden kautta ja tutkittu tieto on vähäistä. Hankkeiden antia ja eri toimijoiden näkökulmia ei myöskään ole koottu yhteen.
Tämän artikkelin tavoitteena on arvioida työt- tömien terveydenhuollon kehittämistä eri toi- mijoiden näkökulmista monitahoarvioinnin viitekehyksessä. Arviointi kokoaa tietoa työttö- mien terveyspalvelujen edelleen kehittämisen tueksi. Aineisto kerättiin Työterveyslaitoksen osahankkeessa Työttömien terveyspalvelujen sisällön ja rakenteen kehittäminen, joka oli osa ESR-rahoitteista hanketta Party – Parempaa työ- ja toimintakykyä. Muut hankkeen osatoi- mijat päätoteuttaja Rauman kaupungin lisäk- si olivat Eura, Eurajoki, Turku, Salo, Somero,
Taitokunto ja Vates-säätiö. Hanke toteutettiin vuosina 2015–2018. (Party-hanke 2018; TTP- hanke 2018.) Kirjoittajat toimivat hankkeen si- säisinä arvioijina ja työpajojen vetäjinä. Li säk - si toinen kirjoittajista toimi yhtenä hankkeen kouluttajana ja koulutusten järjestäjänä. Kir- joit tajat eivät kuitenkaan tehneet varsinaista kehittämistyötä asiakkaiden parissa kentällä.
Työttömien terveyspalveluiden kehittäminen
Työttömät käyttävät pääasiassa kunnallisia ter - veyskeskuspalveluja, kun taas työsuhteessa ole - vat henkilöt ovat pääosin työnantajan kustan- ta man työterveyshuollon piirissä. Tervey den- huoltolaki (1326/2010, §13) velvoittaa kunnat järjestämään ennaltaehkäisevät terveyspalvelut työterveyshuollon ja opiskeluterveydenhuol lon ulkopuolella oleville työikäisille. Näihin sisälty- vät ensinnäkin terveydenhoitajien tekemät työt - tömien terveystarkastukset, jotka ovat keskei- nen osa työttömille suunnattuja terveyspalve- luja (STM 2011). Toiseksi työttömien terveys- palveluihin liittyvät työ- ja toimintakyvyn ar- vioinnit, jotka tapahtuvat pääasiassa lääkärin vastaanotolla. Kolmas elementti työttömien ter - veyspalveluissa on monialainen yhteistyö ja ver - kosto-osaaminen, jota palvelujen toteuttaminen onnistuneesti edellyttää (Lappalainen 2017a;
Saikku 2010).
Työttömien terveyspalveluihin liittyvät se- kä ennaltaehkäisevät että sairaanhoidolliset palvelut. Terveystarkastukset eivät ole riittä- vä toimenpide työkyvyn ja kuntoutustarpeen arvioimiseksi, vaikka ne toimivatkin tärkeä- nä osana asiakkaan palveluketjussa (Oivo &
Kerätär 2018). Jos terveystarkastus on irralli- nen toimenpide perusterveydenhuollossa, sen merkitys työttömän työ- ja toimintakyvyn tu- kemiseen on vähäinen (Lappalainen ym. 2018;
Saikku 2012).
Työttömien terveyspalveluihin liittyy eri- tyispiirteitä, kuten työkyvyn arvioinnin tarve, jotka edellyttävät moniammatillista työsken - telyä (Kerätär 2016). Varsinkin pitkäaikais-
ARTIKKELIT työttömät hakeutuvat terveyspalveluihin tar-
peeseensa nähden vähän, eikä heidän pal ve lu - tarvettaan välttämättä tunnisteta (Lappa lai- nen ym. 2018).
Tehokkaat terveyspalvelut ovat sosiaalisen kestävyyden kannalta tärkeitä (STM 2011).
Työttömät ovat heterogeeninen ryhmä ja heil- lä on erilaisia palvelutarpeita (Saikku 2010).
Brussige ja kumppanit (2014) ovat osoittaneet, että terveyden edistäminen työmarkkinaoh- jelmien (mm. työkokeilut, tuettu työllistämi- nen, palkkatuki) avulla on mahdollista, mutta se vaatii sopimuksia, koordinaatiota ja kehit- tämistyötä eri sektoreiden toimijoiden kesken.
Esimerkiksi Työhön-ryhmämenetelmä on to- dettu vaikuttavaksi menetelmäksi Suomessa (Vuori ym. 2005). Menetelmällä on myöntei- siä vaikutuksia työllistymiseen, työvoiman ul- kopuolelle päätymisen vähentämiseen sekä mielenterveyden kohentamiseen. (Vuori &
Toikkanen 2008; Vuori ym. 2005.) Hultin ja kollegoiden (2020) Cochrane-katsauksen mukaan terapeuttisia menetelmiä ja työnha- kukoulutusta yhdistävillä vaihtoehdoilla on todennäköisesti pieni myönteinen vaikutus työllisyyden lisäämisessä. Terapeuttisilla inter - ventioilla voi olla vaikutusta myös uudelleen- työllistymiseen. Katsauksessa oli mukana 15 eri maissa tehtyä satunnaistettua kontrolloi- tua tutkimusta (16 interventiota), joissa oli yhteensä 6397 työtöntä osallistujaa.
Palvelujen järjestämisen ja tuottamisen näkökulmasta on erotettava toisistaan työt- tömyyden uhan alla olevat, tilapäisesti työt- tömät, pitkäaikaistyöttömät ja pysyvästi työt- tömät (Taipale 2013), sillä heidän palvelu- tarpeensa poikkeavat toisistaan. Kerättären (2016) mukaan suurella osalla pitkäaikaistyöt- tömistä työkyky on merkittävästi heikentynyt.
Syynä ovat etenkin mielenterveyden häiriöt, kuten ahdistuneisuus ja erilaiset pelkotilat.
Työttömyys on voimakkaasti yhteydessä köy- hyyteen, sosiaaliseen eristyneisyyteen, me- netettyyn itsetuntoon, masennukseen, huo- noon fyysiseen terveyteen sekä ennenaikai- seen kuolleisuuteen (Hammarström & Janlert 2002; Böckerman & Ilmakunnas 2008).
Moniammatillinen ja monisektorinen yh- teistyö on keskeinen osa työttömän palvelu- prosessia (Saikku 2012). Monialaisessa ver- kostossa olevaa tietoa työttömän henkilön toi- mintakyvystä tulisi hyödyntää nykyistä enem- män, sillä yksipuolinen näkemys ei ole välttä- mättä riittävä. Moninaisten ongelmien tunnis- taminen perinteisillä työkyvyn arvioinnin me- netelmillä on hankalaa. Työkyvyn arvioinnissa tulisi käyttää kokonaisvaltaista, biopsykoso- siaalista terveyskäsitystä, jossa henkilön ter- veydentilaan liittyvien tekijöiden lisäksi ote- taan huomioon myös ympäristö- ja yksilöteki- jöiden vaikutus. (Kerätär 2016.) Työttömien terveyden ja työkyvyn tukemisessa erilaisten osaamisten yhdistäminen on tärkeää, sillä yh - den ammattilaisen näkemys jää liian suppeak- si. Esimerkiksi työvoimatoimistojen henkilös- töltä vaaditaan uusia taitoja ja osaamista pal- velutarpeen tunnistamiseen (Brussige ym.
2014). Myös sosiaalihuollon rooli voi olla mer- kittävä työttömien terveyspalvelujen käynnis- täjänä. Poliittisesti ajateltuna on tasa-arvoista käyttää yhteiskunnan resursseja työttömien erilaisiin ryhmiin eikä pelkästään heihin, jot- ka ovat pitkäaikaisesti työttömiä (Böckerman
& Ilmakunnas 2008).
Tutkimusta työttömien terveyspalvelujen kehittämisen näkökulmasta on vähän (kat so kuitenkin Saikku & Sinervo 2010; Lappalai- nen 2017a). Kehittämistyötä on tehty pääsään- töisesti hankkeiden kautta; esimerkiksi Pit kä - aikaistyöttömien terveydenhuollon kehittä- mishankkeessa (Sinervo 2009; Niiranen ym.
2014; Niiranen ym. 2011), Party-hankkeessa (2015–2018) sekä OTE-kärkihankkeissa (2016–
2018). Terveydeksi-hankkeessa (2016–2019) kokemuksia kerättiin työttömien terveystar- kastuksista työttömien henkilöiden näkökul- masta. Näiden hankkeiden antia ei ole koottu yhteen. Pitkäaikaistyöttömien terveyspalve lui - ta alettiin kehittää aiempaa laajemmin 2000- luvun lopulla. Vuodesta 2006 lähtien kunnil le on osoitettu lisämäärärahaa palvelujen kehit- tämiseen. Vuonna 2002 käynnistyi Työvoiman palvelukeskustoiminta TYP, joka on kunnan, TE-hallinnon ja Kelan yhteispalvelu vaikeasti
ARTIKKELIT
työllistyville (Peltola & Vuorento 2007). TYP- toiminnasta tuli lakisääteistä vuoden 2015 alussa. Työttömien terveyspalvelut ovat ke- hittyneet myönteiseen suuntaan, mutta ke- hittämistyötä tarvitaan yhä, jotta palvelut saataisiin tasapuolisesti toimimaan kaikkialla Suomessa. Kehittämistyötä tehtiin myös osa- na sote- ja maakuntauudistustyötä, kun tavoi- teltiin aiempaa kokonaisvaltaisempia ja toimi- vampia ratkaisumalleja palvelukokonaisuuk- siin (Mattila-Wiro & Tiainen 2019).
Vaikka työttömien terveyspalvelujen ym- pärillä on ollut valtakunnallista ja etenkin alueellista kehittämistä pääosin hankkeiden kautta, puuttuu arviointi siitä, miten työttö- mien terveyspalveluita tulisi kehittää. Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida työttö- mien terveydenhuollon kehittämistä ja koota tietoa eri toimijoiden näkökulmista monitaho- arvioinnin viitekehyksessä.
Monitahoarviointi näkökulmien yhdistäjänä ja arvioijana
Monitahoarvioinnin juuret ovat 1980-luvulla, jolloin Zammuto (1984) sekä Connolly, Conlon ja Deutch (1980) pohtivat intressiryhmien roo- lia arviointiprosessissa. Monitahoarviointia ei voi yhdistää tiettyyn teoriaperinteeseen tai ai- kakauteen, vaan metodin kehittämiseen ovat vaikuttaneet erilaisten intressiryhmien arvioin- nit (Vartiainen 2001). Vartiainen (2003) luokit- telee intressiryhmien analyysin kuuluvan laa- jaan kokonaisuuteen teoreettisia lähestymista- poja, jotka suosivat konstruktivismia mieluum- min kuin realismia ja pluralismia tai yksittäis- tä kuvaa todellisuudesta (Connolly ym. 1980).
Vartiaisen (2003) mukaan tietoa ei voi irrottaa kontekstistaan, vaan on olemassa erilaisia so - siaalisia todellisuuksia, joita ei voida kuvata luon- nonlaeilla tai kausaalisuhteina. Tieto rakentuu siinä yhteydessä, jossa henkilö toimii (Guba &
Lincoln 1989; Vartiainen 2001).
Vartiainen (1994) on suomentanut multiple constituency -malliin perustuvan arviointime- todin monitahoarvioinniksi, joka on kehitty-
nyt käyttäjälähtöisen, konstruktivistisen, osal- listuvan ja yhteistoiminnallisen arviointimal- lin lähtökohdista. Monitahoarvioinnissa avain- ryhmät konstruoivat toimintaympäris töään ja välittävät ympäristönsä rakentei ta arviointi- tiedon keruun yhteydessä. Monitahoarviointi kiinnittää arviointiprosessiin tarkoituksen- mukaiset avainryhmät ja tekee arvioinnista osallistavaa arviointia. Avainryhmien rooli on arviointiprosessissa tärkeä, mutta menetelmä ottaa kantaa myös arviointikohteen ja ympä- ristön vuorovaikutukseen sekä kerättävän in- formaation luonteeseen, avainryhmien osallis - tumiseen, kriteerien muodostamiseen sekä tu - losten analyysiin. Monitahoarvioinnissa pa- nostetaan arvioitavan kohteen ja sen taustojen mahdollisimman laajaan tuntemukseen. Kes- keisenä ajatuksena on, että totuudenmukainen ja luotettava arviointitieto syntyy vain arvioin- tikohteen laajan ja monipuolisen ymmärtämi- sen kautta. Tähän tarvitaan ilmiön teoreettis- ta ja käytännöllistä haltuunottoa. (Chetkow- Yanoov 1992.)
Avainryhmien rooli voi olla monitahoar- vioinnissa varsin erilainen. Vartiainen (2007) luo kittelee avainryhmien roolin neljään ar- viointinäkökulmaan: 1) laaja-alaiseen, 2) neu- vottelevaan, 3) sosiaalisesti oikeudenmukai- seen ja 4) evolutionaariseen. Tässä tutkimuk- sessa hyödynnetään laaja-alaista arviointi- näkökulmaa, jossa korostetaan mahdollisim- man monipuolisen informaation keräämistä eri lähteistä ja niiden analyyttistä yhdistämis- tä. Tällöin avainryhmien rooli tiedontuottaja- na korostuu. Laaja-alaisuudella saavutetaan monipuolinen kuva työttömien terveyspalve- lujen kehittämisestä. Arviointi on formaalista ar viointia, koska tarkoituksena on koota mo- nitahoarvioinnilla tietoa työttömien terveys- palveluiden kehittämiseksi edelleen.
Tähän tutkimukseen sisällytettiin kaikki olennaiset avainryhmät, jotta työttömien ter- veydenhuollon kehittämisen arviointi olisi luo- tettavaa. Jokaisen avainryhmän tuottama tie- to on merkityksellistä. Laaja-alainen ar vioin ti - näkökulma auttaa muodostamaan monipuo- listen aineistojen kautta laajan kuvan arvioin-
ARTIKKELIT tikohteesta. Vartiaisen (2007) mukaan avain-
ryhmien osallistumisen motiivit voidaan jakaa kahteen pääluokkaan: yksilölliset sekä sosiaa- liset ja organisatoriset motiivit. Yksilöllisten motiivien suhteen avainryhmät haluavat var- mistaa omat intressinsä ja tarpeen sa evaluoin- nissa. Sosiaalisten ja organisatoristen motii- vien ollessa kyseessä avainryhmät haluavat tuoda esiin laajoja kulttuurisia tai sosiaalisia tekijöitä. Asiakkaat kuuluvat yksilöllisten mo- tiivien ryhmään, koska he arvioivat saamaan- sa palvelua omasta näkökulmastaan. Ter veys- toimijat sekä kuntapäättäjät ja terveydenhuol- lon päättäjät edustavat sosiaa listen ja organi- satoristen motiivien ryhmää. Hanketoimijat edustavat sekä yksilöllisten että sosiaalisen ja organisatoristen motivaatioiden ryhmää, sillä hanketoiminta muotoutuu aina jossain määrin yksilöllisten ominaisuuksien mukaan ja han- ketoimijat koettavat sopeutua olemassa ole- vaan palvelujärjestelmään.
Avainryhmien tuottama tieto pohjautuu heidän kokemuksiinsa ja näkemyksiinsä koh- teena olevasta toiminnasta. Tämän vuoksi avainryhmien näkökulmat ja painopistealueet voivat poiketa toisistaan. (Vartiainen 2007, 157.) Tutkimuksessamme asiakkaat arvioivat palveluja käyttäjän näkökulmasta, terveyden- huollon toimijat pääasiassa edustamansa toi- mintaympäristön (kunnallishallinto tai tervey- denhuollon hallinto sekä perusterveydenhuol- to) näkökulmasta. Hanketoimijat edustavat kehittämisen näkökulmaa.
Vartiainen (2007, 166) jakaa monitahoar
-
vioinnin aineistot tunnuspiirteiden kautta nel- jään ryhmään: subjektiivinen aineisto, inter- subjektiivinen aineisto, subjektiivinen ja inter- subjektiivinen dokumentoitu aineisto sekä ob- jektiivinen fakta. Tässä tutkimuksessa käyte- tyt aineistot ovat subjektiivisia, intersubjektii- visia sekä intersubjektiivisia dokumentoituja aineistoja. Aineistot voidaan pääosin luokitel- la subjektiivisiksi aineistoiksi, koska niiden perusominaisuuksia ovat avainryhmien ja sitä kautta yksilöiden väliset mielipiteet ja ko kemukset, jotka eroavat avainryhmien vä- lillä toisistaan. Intersubjektiivisuuden piirtei-
tä löytyy myös, koska avainryhmät ja yksilöt jakavat esitettyjä mielipiteitä, asenteita ja ko- kemuksia keskenään joko osaksi tai kokonaan.
Subjektiivinen aineisto tuottaa monipuolista informaatiota ja potentiaalista ristiriitaisuut- ta. Intersubjektiivinen aineisto tuottaa yhteis- ymmärrystä henkilöiden tai avainryhmien vä- lillä. Kootun aineiston tiedonanalyyttinen yh- distäminen tekee arvioinnista monitahoisen ja tuottaa kokonaisvaltaisen käsityksen työt- tömien terveydenhuollon kehittämisestä.
Monitahoarvioinnissa tutkimustulosten luotettavuus ja hyödynnettävyys paranevat, kun arviointiprosessissa sovelletaan eri tut- kimusmenetelmiä. Monitahoarvioinnin kon- tekstisidonnaisuus tarkoittaa sitä, että ar vioin- tiprosessissa toisiinsa suhteutetaan yleinen ja erityinen. Yleinen viittaa tieteellisiin ja teo- reettisiin tutkimusperiaatteisiin ja erityinen puolestaan tutkittavan ilmiön yksilöllisiin ja paikallisiin ominaisuuksiin. Tarkoituksena on siis soveltaa yleisiä tieteellisiä periaatteita erityiseen ilmiöön siten, että voidaan puhua ilmiön kontekstisidonnaisesta analyysista.
(Vartiainen 2007.)
Monitahoarvioinnin aineistot ja menetelmät
Tutkimusaineisto kerättiin arviointiprosessin aikana vuosina 2015–2018. Tutkimuksen aineis - to koostuu viidestä osasta ja eri näkökulmista.
Näkökulmat ja aineisto on eritelty taulukossa 1.
Asiakasnäkökulmaan haastateltujen asiak - kaiden (n=20) ikä oli 20–61 vuotta. Haas ta tel - luista miehiä oli kahdeksan, loput 12 olivat naisia. Yksinasuvia oli 11, avio- tai avoliitossa olevia oli kuusi, kaksi haastatelluista asui muun perheen kanssa ja yhden henkilön taus- tasta ei ollut tietoa. Haastateltavat olivat hank- keen asiakkaita, jotka lupautuivat haastatte- luun vapaaehtoisesti sekä antoivat kirjallisen suostumuksen haastattelun nauhoittamiseen ja tutkimuskäyttöön. Asiakasaineisto analy- soitiin sisällönanalyysillä induktiivisesti koo- daamalla (Taulukko 2). Analyysissä käytettiin
ARTIKKELIT
Taulukko 1. Monitahoarvioinnin näkökulmat ja materiaalit
Näkökulma Materiaali Teemat/aineiston määrä
Asiakasnäkökulma Asiakashaastattelut (n=20) Itsearviointikoosteet (n=5)
Asiakashaastattelut (n. 30 min/haastattelu) Teemat: terveystarpeet ja palvelujen kehittämistarpeet, viranomaistoiminta, mahdolliset kuntoutuskokemukset Itsearviointikoosteet (n. 4 liuskaa)
Teemat: Mitä tuloksia ja vaikutuksia toiminnalla on saatu aikaiseksi? Kehittämistarpeet jatkoa ajatellen?
Viranomaisnäkökulma Viranomaishaastattelut
terveydenhuollon ja TE-hallinnon henkilöstölle vuosina 2015 ja 2017 (n= 31)
Viranomaishaastattelut (40 min/haastattelu) Teemat: työttömän hoito- ja palveluprosessi, yhteistyö, kehittämistarpeet, kehittämisen kuvaus n. 5 liuskaa
Hanketoimijoiden
näkökulma Itsearviointikoosteet (n=5)
Välitehtävä Itsearviointikoosteet: Mitä tuloksia ja vaikutuksia toiminnalla on saatu aikaiseksi?
Välitehtävä: Kehittämistarpeet jatkoa ajatellen?
(n. 4 liuskaa) Päättäjien näkökulma Hankkeen ohjausryhmän
pöytäkirjat (n=6) Itsearviointikoosteet (n=5)
Maininta kuudessa pöytäkirjassa n. 6 riviä
Yhteistyönäkökulma Kehittävän vaikuttavuusarvioinnin
työpajat, Rauma, Turku, Salo (n=6) Fläppitaulut jokaisessa työpajassa, yht. 18 fläppiä ja yhteenvedot 18 liuskaa
Taulukko 2. Asiakashaastattelujen ala, ylä- ja pääluokat, esimerkki
Alaluokka Yläluokka Pääluokka
Aikuispsykiatria
Terveydenhuollon eri palvelujen käyttäminen
Kokemukset ja kehittämisajatukset terveydenhuollosta Erikoissairaanhoito
Fysioterapia Hammaslääkäri Mielenterveyspalvelut Psykologi
Työttömien terveystarkastus Kuntoutus
Terveyskeskuspalvelut Ajanvaraus
Kehittämisajatukset terveydenhuoltoon Asiointi saman henkilön kanssa
Pirstaleiset palvelut Samanarvoinen kohtelu Palvelun räätälöinti Tiedonkulun parantaminen
ARTIKKELIT Atlas.ti-ohjelmistoa, jossa aineisto on kokonai-
suudessaan dokumentoituna.
Viranomaisnäkökulmaan varten haastatel- tiin 31 viranomaista. Heidät valittiin alueen keskeisistä toimijoista, jotka olivat mukana työttömien työ- ja toimintakyvyn tukemiseen liittyvässä työssä. Haastatellut saivat tietoa tut- kimuksesta ja he antoivat kirjallisesti tietoon perustuvan suostumuksensa tutkimukseen.
Haastatteluja tehtiin hankeen alku- ja loppu- vaiheessa (2015 ja 2017). Lopuksi aineis tot yhdistettiin kokonaisvaltaisen näkemyksen luomiseksi. Viranomaishaastattelut analysoi- tiin induktiivisesti teemoittelemalla. Teemoja olivat muun muassa yhteistyö TE-toimiston kanssa, palvelutarpeiden tunnistaminen, oma rooli työttömän työ- ja toimintakyvyn tukemi- sessa sekä työ- ja toimintakyvyn arvioinnin to- teuttaminen. Toisessa vaiheessa samansisäl- töi siä teemoja yhdisteltiin ja osa teemojen ni- mistä vaihdettiin. Terveydenhuollon aineis- toon jäi 18 teemaa ja TE-toimiston aineistoon 25 teemaa. Tämä tapahtui kahden tutkijan yhteistyönä käyttäen apuna Excell-taulukkoa.
Aineisto on kokonaisuudessaan Atlas.ti-ohjel- mistossa tallennettuna.
Hanketoimijoiden näkökulma koostui itse- arvioinneista, jotka tehtiin viisi kertaa hank- keen aikana. Itsearviointikyselyjen tulokset purettiin yhdessä kaikkien hanketoimijoiden kesken ja niitä täydennettiin laadullisin ar- vioinnein.
Kehittävää vaikutusten arviointia tehtiin arviointityöpajoissa (n=6) (Saari & Kallio 2011; Patton 1997). Pajatyöskentelyssä käy- tettiin kehittämisprosessista koottua aineis- toa. Kehittävässä vaikuttavuudenarvioinnissa tähdätään organisaation oppimiseen (Saari ym. 2008; Saari & Kallio 2011). Kehittävällä arvioinnilla tarkoitetaan yleisesti arviointitie- don keräämistä ja hyödyntämistä arvioitavan kohteen kehittämistä varten. Intressinä on tällöin kehittäminen, muutos ja oppiminen.
(Patton 2010; Anttila 2007.) Kehittävä vaikut- tavuusarviointi pyrkii rakentamaan osallistu- jien kesken yhteisen käsityksen arvioitavana
olevan toiminnan lähitulevaisuudesta (Saari
& Kallio 2011).
Päättäjien näkökulmaa edusti ohjausryh- mä. Ohjausryhmän kokouksia oli kuusi. Oh jaus - ryhmän kokouksien sisältö painottui hank- keen etenemisen arviointiin. Osassa kokouk- sista nousi esiin työttömien terveyspalvelui- den kehittäminen.
Tarkastelua tehtiin mikro-, meso- ja makro- tasolla. Mikrotaso käsittää yksilön lähimmän tarkastelunäkökulman (asiakashaastattelut).
Mesotasoon liittyy laajempi vuorovaikutus toimintaympäristössä (hanketoimijat ja viran- omaiset). Makrotaso tarkoittaa koko arvioin- nin kohteena olevaa näkökulmaa (päättäjät).
(Miller & Wilson 1998.) Yhteistyönäkökulma korostuu kaikilla tarkastelutasoilla.
Tutkimukseen valittiin keskeiset toimijat, joita olivat asiakkaat, hanketoimijat, peruspal- velujen viranomaiset sekä ohjausryhmä (vrt.
Miller & Wilson 1998). Tavoitteena oli saada laaja näkökulma työttömien terveydenhuollon toimijoita (Saari & Kallio 2011). Keskeisten toimijoiden kanssa pohdittiin myös, onko ole- massa tutkimuksen näkökulmasta tärkeitä pii- leviä avainryhmiä. Sellaisia piileviä avainryh- miä, jotka olisivat relevantteja tutkimuksen kannalta, ei kuitenkaan löytynyt.
Monitahoarviointia sovellettiin työttö mien terveyspalvelujen kehittämisen arviointiin kiin - nittäen arviointiprosessissa huomiota erityi- sesti taulukossa 3 esiteltyihin periaatteisiin, joita olivat avainryhmien rooli, aineiston mo- nipuolisuus, arviointikriteeristön muodosta- minen ja arvolausekkeet.
Arviointikriteerit muodostettiin konteksti- ja sisältötekijät huomioiden. Konteksti ohjaa sisältöä korostavien kriteerien muodostami- seen. Koska kyse on työttömien terveyden- huollon kehittämisestä, muodostui kriteeris- tö käytännönläheisesti. Pääkriteerit ovat työt- tömien terveydenhuollon kehittäminen sekä työttömien terveyspalvelujen toteutuminen.
Alakriteerit ovat työttömien terveyspalvelujen yhteistyöverkosto sekä työttömien terveyspal- veluiden arviointi. Kriteerien avulla arvioidaan
ARTIKKELIT
työttömien terveydenhuollon toimivuutta.
Arvioinnissa analysoidaan työttömien terveys- palvelujen kehittämistä ja kehittämiskäytän- teitä.
Tulokset
Avainryhmänä asiakkaat
Asiakkaat näkivät terveydenhuollon kehittämis- tarpeena helpomman hoitoon pääsyn ja tasa-ar - voisen kohtelun. Joillakin haastatelluil la oli ko- kemus, että työttömät eivät saa tasa-ar vois ta kohtelua terveydenhuollossa. Puhelin kon tak tis - sa oman asian kertominen saattoi olla vaikeaa ja asiakkaat toivoivat, että asian pääsisi kerto- maan kasvotusten. Kielteisenä asiana asiakkaat näkivät henkilökunnan vaihtumisen, koska hen - kilökunnan vaihtuessa oman asian kertominen ja luottamuksen rakentaminen kyseiseen hen- kilöön piti aloittaa alusta.
Haastateltavista 11 oli käynyt terveystar- kastuksessa. Kokemukset terveystarkastuk- sesta olivat pääosin myönteisiä. Erään asiak- kaan kohdalla työkokeilu oli käynnistynyt ter- veystarkastuksen kautta:
Oli viime kesänä tässä terveyskeskuksessa kerran, että siitä laitettiin sillon Kelan just
tää, työkykyarviointi et sielt tuli eilen just päätös et mä pääsen sinne työkokeiluun, ni se oli just sen työttömien terveyspalvelun kautta pääsi sinne. (mies, 53)
Mut en olis ikinä, ei olis tullu mentyy ite jos ei ois sitä työvoimatoimiston kautta laittaneet mut sairaanhoitajalle ja sitä kautta lääkärille.
Olen hirveen tyytyväinen siihen. (nainen, 57) Asiakkaat pitivät tärkeänä myös työkyvyn ar- viointia, palveluun ohjausta ja palvelutarpeen tunnistamista. Kaikilla työttömillä ei ollut tie- toa oikeudesta hakeutua terveystarkastukseen tai kunnan velvollisuudesta järjestää palvelu.
Muutama ei tunnistanut tarvetta terveystarkas- tukseen:
Ei ole ollu, siitä mä oisin tietysti kiinnostunu, jos semmonen olis. (mies, 52)
Ilmeisesti olis saanut semmose ajan, jos olis kokenu tarvitsevansa, mutta mä en käyttäny sitä mahollisuutta, oliko nyt kesän aikana, tarjottiin tämmöstä. (mies, 28)
No kyl mä voisin, toi olis aika hyvä toi, et jos joku tarkastais et onks mä edes työkuntoinen enää. Sitä ei oo kukaan testannu. (nainen, 55)
Periaate Ominaisuus Tarkoitus
Avainryhmien rooli Arvioinnin pääasiallinen
informaatiolähde Selvittää työttömien
terveyspalveluiden kehittämisen näkökulmia
Aineiston monipuolisuus Kerätään eri avainryhmiltä
monipuolista ja koherenttia tietoa Tuottaa kokonaisvaltainen näkemys työttömien terveyspalveluiden kehittämisestä ja siihen vaikuttavista tekijöistä Arviointikriteeristön
muodostaminen Muodostetaan työttömien
terveyspalveluiden vaikutusten ja kehittämisprosessien avulla
Kriteeristön avulla aineistosta poimitaan oleellinen ja eri näkökulmat yhdistetään Arvolausekkeet Konkretisoivat tulokset selkeään
muotoon ja arvottavat toimintaa Konkretisoivat arviointitulokset Taulukko 3. Monitahoarvioinnin periaatteet
ARTIKKELIT Asiakkaat toivoivat viranomaisten välisen yh-
teistyön kehittämistä, koska samojen asioiden kertominen viranomaiselta toiselle oli turhaut- tavaa. He toivoivat myös TE-toimiston yhtey- denottoa ja kasvokkain saatavaa palvelua:
No lähinnä ehkä tiedonkulkua eri viranomais- tahojen välillä mun mielestä pystyis vielä ke- hittämään, et suurin piirtein samat tiedot olis sekä Kansaneläkelaitoksella kun noin eläke- yhtiölläki. Mut mun nähdäkseni ne kyllä sais olla työvoimaviranomasella, ja samoten, esi- merkiks nyt Party-hankkeessa, jos tämän pa- riin vielä tulen, et hippasen ehkä alkaa jo kyl- lästyttää ko joka intressille saat ne erikseen selvittää. (mies, 58)
Avainryhmänä hanketoimijat
Itsearvioinnin (n=5) tulokset on koottu hanke- toimijoiden subjektiivisista, intersubjektiivisis- ta ja dokumentoiduista intersubjektiivisista ai- neistoista. Arvioinnin kohteina olivat toiminta, vaikutukset, kehittämistä edesauttaneet ja hai- tanneet tekijät sekä toimintamallien rakentami - nen.Hanketoimijat pitivät asiakkaiden työ- ja toimintakyvyn selvittämistä monipuolisesti erityisen tärkeänä. He kokivat Kykyviisari-itse - arviointimenetelmän (2019) pääosin hyvänä työkaluna. Asiakkaille oli löydetty jatkopolku- ja työhön ja koulutukseen hanketyön ansioista.
Heille oli järjestetty muun muassa kuntoutu- sedun kautta tuettuja opintoja. Itsearviointiin osallistuneet kokivat, että pitkäaikaistyöttö- mien palvelut olivat parantuneet ja erilaisis- ta toiminnoista (keskeisimpinä ryhmätoimin- not) oli saatu paljon hyviä, jatkossa levitettä- viä toimintamalleja. Asiakkaita oli saatu akti- voitua kuntouttavaan työtoimintaan ja he oli- vat pääsääntöisesti kokeneet sen mielekkääksi toiminnaksi.
Myös joidenkin asiakkaiden terveydentilan selvittelyt (lääkäri- ja asiantuntijalausunnot) olivat johtaneet asiakkaan tilanteen paranemi- seen. Hanketoimijat kokivat tiedon asiakkai-
den terveydentilasta ja siihen liittyvistä sei- koista, kuten vaikutuksesta työkykyyn ja työl- listymismahdollisuuksiin, erittäin hyödyllise- nä. Jotkut hankkeen asiakkaista olivat työllis- tyneet palkkatuen turvin. Hanketoimijat näki- vät myönteisenä sen, että asiakkaita oli saatu aktivoitua. Asiakkaat olivat saaneet yksilöllis- tä palvelua elämäntilanteeseen sekä tarvitse- maansa tukea elämänhallintaan, talousneu- vontaan ja henkilökohtaiseen työllistymisoh- jaukseen. Esimerkiksi pienryhmät olivat vah- vistaneet asiakkaiden sosiaalista osallistumis- ta ja edesauttaneet asiakkaiden ohjaamista kunkin tilanteeseen sopiviin tukityöpaikkoi- hin.Yhdellä paikkakunnalla hanketoimijat ko- kivathaasteellisena kohderyhmän rajauksen 1 000 päivää työmarkkinatukea saaneisiin henkilöihin. Tämä ryhmä oli ollut työttömänä kauan ja heidän kohdallaan erilaisia tervey- dentilan selvityksiä on tehty vuosien varrella.
Hanketoimijat kokivat, että myös nuoret tuli- si saada mukaan tällaisen palveluun. Heidän mielestään työikäisten palvelut tulisi suunni- tella tasavertaisesti huolimatta siitä, onko pit- käaikaistyötön tai ei.
Hanketoimijat kokivat, että pitkäaikaistyöt- tömien polku kohti työelämää oli saatu toimi- vammaksi hanketoiminnan myötä. Eri tehtä- vissä toimivat työntekijät ja asiantuntijat oli saatu keskustelemaan keskenään ja tietoisik- si toistensa toiminnasta, mikä oli parantanut yhteistyötä työttömien palveluketjussa. Myös erilaisten toimintamallien juurruttaminen eteni yhteistyön tiivistyessä. Hanketoimijat näkivät tietämättömyyden toisten toiminnas- ta, toiminnan hajanaisuuden sekä kuntapäät- täjien suhtautumisen esteinä työttömien ter- veyspalveluiden kehittämiselle. Lisäksi he kai- pasivat työttömille koordinaattoreita työky- vyn ja terveyden edistämiseen.
Hanketoimijat kokivat, että myönteiset ar- viot asiakkaiden osallisuudesta lisääntyivät ja asiakkaiden työelämätaidot paranivat hank- keen aikana. Samoin yhteistyö terveydenhuol- lon toimijoiden, TE-toimiston, Kelan ja paikal-
ARTIKKELIT
listen TYP-toimijoiden kesken kehittyi hank- keen aikana. Hanketoimijat kokivat hankkeen lisänneen heidän ja muiden toimijoiden ky- kyä verkostoitua ja kehittää yhteisiä ratkaisu- ja. Lisäksi hankkeen koulutukset lisäsivät ter- veydenhuollon toimijoiden osaamista.
Hankkeen aikana syntyi useita konkreetti- sia hyviä käytäntöjä. Hyvät käytännöt liittyi- vät kokonaisvaltaisiin toimintamalleihin, joil- la oli vaikutusta eri tahojen tiiviiseen ja laa- jaan yhteistyöhön. Tiivis yhteistyö näkyi muun muassa sujuvana asiakkaiden ohjautumisena terveyspalveluihin. Lisäksi esimerkiksi ryhmä - toiminnot, sosiaalisen kuntoutuksen sekä työ- ja toimintakyvyn arvioinnin ja ylläpidon toimin- tamallit jäivät elämään hanketoiminnan jälkeen.
Myös asiakasosallisuutta kehitettiin monin ta- voin ja uudeksi toimintatavaksi useammalle paikkakunnalle tulivat säännöllisesti kokoontu- vat asiakasraadit. Asiakasraadit koostuivat hank- keessa mukana olevista asiakkaista, jotka toimi- vat työttömien omia kokemuksia esiintuovina kokemusasiantuntijoina.
Avainryhmänä viranomaiset
Viranomaiset korostivat, miten tärkeää on teh- dä kokonaisvaltainen arvio, joka sisältää myös asiakkaan psykososiaalisen kokonaisuuden ja siihen vaikuttavien tekijöiden arvioinnin. He nostivat myös esille eri viranomaisten tietore- kisterien yhteiskäytön mahdollistamisen. Esille nousi myös tarve vähentää byrokratiaa tervey- denhuollossa. Haastateltujen mukaan tervey- denhuolto vaikuttaa asiakkaan näkökulmasta monimutkaiselta ja palvelujärjestelmää pitäisi yksinkertaistaa. Tähän ratkaisuna viranomaiset näkivät muun muassa rinnalla kulkemisen tai palveluohjauksen hyödyntämisen, työ- ja toimin - takyvyn arvioinnin, asiantuntijoiden roolien selkeyttämisen sekä erilaisten luotettavien mit- tareiden käytön. Viranomaiset näkivät tarpeel- liseksi asiakkaiden ongelmiin puuttumiseen vä- littömästi, kun huoli asiakkaan tilanteesta he- rää. Erityisen tärkeänä he pitivät työttömien
terveydenhuollon kehittämistä jatkuvana toi- mintana.
TE-toimiston henkilöstö näki tärkeänä ke- hittämistarpeena terveydenhuollon kanssa ta - pahtuman, saumattoman ja asiak kaan asiaa eteenpäin vievän yhteistyön. Moni am ma til li- nen yhteistyö nähtiin ensiarvoisen tär keänä ja sitä korostettiin erityisesti TYP-toiminnassa.
TE-toimiston henkilöstö koki myös, että työt- tömien terveydenhuoltoon nimetty asiakkaan palvelua koordinoiva terveydenhoitaja ja työt- tömien asioihin perehtynyt lääkäri olisivat tär- keitä yhteistyökumppaneita. He kokivat myös, että asiakasyhteistyöryhmä-tyyppinen toi- minta on toimivaa ja asiakkaan kokonaisval- taista hoitoa palvelevaa.
Työttömien terveydenhuollon kehittämi- seen tarvitaan haastateltujen mukaan hyvää kehittämisasennetta sekä toimivia yhteistyö- käytänteitä. Selkeät, yhteiset toimintamallit tukevat palvelun toteuttamista. Viranomaisten väliseen tietojen vaihtoon haastatellut kaipasi- vat toimivuutta esimerkiksi toimivien lähete–
palaute-käytäntöjen myötä. Viranomaiset nä- kivät, että yhteisen ymmärryksen löytyminen eri viranomaisten kesken on tärkeää. Myös riit- tävien resurssien turvaaminen nousi esille vi- ranomaishaastatteluissa. Hankealueella viran - omaiset kokivat, että terveyspalvelut eivät ol- leet välttämättä riittäviä työttömille, sillä joil- lakin paikkakunnilla ei esimerkiksi toteutettu työttömien terveystarkastuksia säännöllisesti tai palvelut olivat hajallaan.
Avainryhmänä päättäjät
Päättäjien keskustelussa nousi esiin työttömien palveluiden painottuminen ryhmätoimintaan.
Yksilöasiakkuuden koettiin kulkevan rinnalla.
Esille nostettiin työttömien palveluiden kehit- täminen negaatioiden kautta, minkä johdosta tulevaisuudessa kehittämistyöhön haluttiin po- sitiivista asennetta. Päättäjät kokivat, että työt- tömien terveyspalveluihin tarvitaan käytäntö- jen mallintamista ja jakamista.
ARTIKKELIT Ohjausryhmän jäsenet keskustelivat TE-
hal linnon roolista, ja he kaipasivat sinne var- haista puuttumista. Terveydenhuollon osalta pohdinnassa olivat lisätoimet terveystarkas- tuksen lisäksi. Keskusteluissa esille nousi muun muassa kuntoutukseen ohjaus ja lääkä- rien osaamisen kehittäminen. Päättäjät pohti- vat myös, mitä sote- ja maakuntauudistus tuo- vat mukanaan. Keskustelussa epäkohtana nos- tettiin esille se, että työttömien terveyspalve- lut näyttävät hajanaisilta.
Ohjausryhmän mukaan työttömien tervey- denhuolto vaatii kehittämistä. Työttömän ter- veystarkastuksesta ei useinkaan synny varsi- naista kuntoutussuunnitelmaa (poikkeuksena TYP-työ). Lisäksi kuntoutuksen eteneminen edellyttää sisällöltään asianmukaista lääkärin- todistusta. Sisällöltään liian kapeat lääkärin- todistukset eivät olleet edistäneet kuntoutus- tuen tai työkyvyttömyyseläkkeen saamista.
Kehittävä vaikuttavuusarviointi
Kehittävällä vaikuttavuusarvioinnilla tehtiin suunnitelmaa hanketoiminnan juurruttamisek- si, pohdittiin ideoiden käytäntöön viemistä se kä kokeilujen edelleen kehittämistä ja levittämis- tä. Työskentely tapahtui hanketoimijoiden ryh- mätöinä, jossa Työterveyslaitoksen asiantunti- jat toimivat fasilitaattoreina. Hankkeessa kehit- tävä vaikuttavuusarviointi toteutettiin kolmel- la paikkakunnalla kahden työpajan prosessina.
Työpajat rakentuivat edellä kuvattujen tulosten pohjalle. Keskeisimpinä juurrutettavina asioi- na ja konkreettisina toimenpiteinä osallistujat nostivat esille sosiaalisen kuntoutuksen ryh- mien jatkamisen, rinnalla kulkemisen ja yksilöl- lisen ohjauksen, henkilöresurssien lisäämisen asiakastyöhön, keskeisten moniammatillisten toimijoiden suunnitelmalliset yhteistyöpala- verit sekä palvelujen keskittämisen.
Osallistujat nostivat esille terveydenhuol- lon hyvän osaamisen ja monialaisen yhteistyön näkökulman. He näkivät myös asiakkaan rin- nalla kulkemisen tärkeänä. Esille nousi huoli resursseista yhteistyön tekemisen edellytyk-
senä. TE-toimiston näkökulmasta työllistämi- nen on ensisijainen tavoite, mikä voi olla haas- te toimintakyvyn tukemisessa. Osallistujat pi- tivät liian vähäisiä valtuuksia ja byrokratiaa esteenä yhteistyön tekemiselle. Henkilöstö toivoi eri viranomaisten yhteisiä palavereita, sillä olemassaolevassa yhteistyössä koet- tiin puutteita. He pitivät hyvää yhteishenkeä vah vuutena ja nostivat esiin riittävän budje- tin varmistaminen, jotta luodut toimivat toi- mintamallit voitaisiin juurruttaa. Henkilöstö toivoi moniammatillisuutta, vuoropuhelua ja hyvää keskusteluyhteyttä. Tulevaisuuden ke- hittämistoiveena oli yhteisen asiakastietojär- jestelmän luonti sekä sellaiset muutokset lainsäädäntöön, jotka tukisivat yhteistyön ke- hittämistä esimerkiksi tuloloukkujen osalta.
Osallistujat näkivät sote-uudistuksen mahdol- lisuutena kehittää uusia ja vahvistaa nykyisiä toimintatapoja. Konkreettinen idea oli toimin- tojen siirtäminen saman katon alle, jolloin fyy- sinen läheisyys helpottaisi yhteistyötä.
Työpajoihin osallistuneet näkivät sosiaali- sen kuntoutuksen ja terveydenhuollon välisen yhteistyön toimivana ja hyvänä. Yhteistyön toimimisen edellytyksinä nousi esille rohkeus ja ennakkoluulottomuus toimia asiakastarve edellä. Myös motivaatio ja joustavuus olivat keskeisiä asioita kehittämistyössä. Osal lis tu - jien mukaan toimijoiden mielipiteitä pitää tuoda esille ja niitä pitää kysyä. Estävinä teki- jöinä nousi esille kiire, resurssipula ja henki- lökunnan vaihtuminen. Yhteistyön kehittymi- sen näkökulmasta osallistujat näkivät uuden työkulttuurin luomisen tärkeänä. Samoin tär- keäksi koettiin jatkuva tiedonkulku ja verkos- ton toimiminen. Osallistujat halusivat arvos- taa moniammatillista työtä sekä nähdä sen vahvuutena. Myös säännöllisiä yhteistyöver- koston kokoontumisia kaivattiin. Riittävien resurssien turvaaminen budjetissa oli keskei- nen asia. Myös palvelujen keskittäminen sa- man katon alle nousi tärkeään rooliin.
Osallistujien mukaan Party-hankkeessa oli kehitetty uudenlaisia tapoja työttömien palve- luprosessiin ja terveydenhuoltoon. Uusia ideoi - ta olivat muun muassa ryhmätoimintamalli,
ARTIKKELIT
asiakasraati, monialaisen verkoston malli, pien ryhmätoiminta, kuntoutuskoordinaatio, asiakasprosessin kokonaisvaltainen vastuu- tus sekä asiakaskuntaan perehtynyt lääkäri.
Työpajaan osallistuneet kokoivat työttö- mien terveydenhuollon muuttuneen hanke- toiminnan myötä aiempaa koordinoidummak- si. Varhaisemman vaiheen yhteistyö painottui hankkeen myötä enemmän. Myös hoitovas- tuut ovat selkeämmät ja asiakkaan palvelupro- sessi selkeytyneempi. Kehittämistarpeena he näkivät edelleen osaamisen vahvemman yh- distämisen. Monialaisesta työstä pitäisi päästä kollektiiviseen asiantuntijuuteen, jotta asiak- kaan etu palvelussa toteutuisi paremmin. Li- säksi tarvitaan uudenlaista johtamistapaa.
Työttömien palvelussa on tärkeää yksilöl- lisyys, sillä asiakkailla on hyvin erilaisia läh- tökohtia ja palvelutarpeita. Hanketoimijat oli- vat tunnistaneet, että esimerkiksi massainfot olivat toimimattomia. Tarvitaan intensiivistä palveluohjausta, koska asiakasta ei voi jättää vastuuseen oman prosessinsa etenemisestä ja omien tietojensa toimittamisesta eri toimijoil- le. Tämä vaatii resursointia ja palvelujen sijoi- tusta saman katon alle.
Tulosten yhteenveto ja pohdinta
Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida työttömien terveydenhuollon kehittämistä eri toimijoiden näkökulmista monitahoarvioinnin viitekehyksessä. Arvioinnin tulokset rakennet- tiin näkökulmittain, jotka yhdistettiin. Oheiseen taulukkoon on koottu yhteenveto edellä esitel- lyistä tuloksista (Taulukko 4).
Kaikissa näkökulmissa painottui tarve yh- teistyön tiivistämiseen ja toimintamallien ra- kentamiseen. Viranomaiset ja hanketoimijat kaipasivat kokonaisvaltaista palvelua ja tiedon koordinointia. Lisäksi he toivoivat asiakkaalle keskeisempää roolia.
Asiakasnäkökulmassa korostui tarve jous- tavaan ja helppoon hoitoon pääsyyn sekä tasa- arvoisiin terveyspalveluihin. Asiakkaat pitivät tärkeänä asiakkaat kokonaisvaltaisesti yksi-
löinä huomioivaa henkilökuntaa. Myös viran- omaiset korostivat kokonaisvaltaisen näke- myksen luomista asiakkaan tilanteesta. Esille nousivat tietojärjestelmien kehittämisen tär- keys ja varhaisempi puuttuminen asiakkaan ongelmiin. Lähes kaikissa näkökulmissa ko- rostui kehittämistarpeena toimivampi yhteis- työ, yksilöllinen ohjaus ja rinnalla kulkeminen sekä kokonaisvaltainen palvelun koordinointi.
Hanketoimijoiden tuloksissa keskeisenä asiana nousi esiin yhteistyön lisääminen sekä kuntapäättäjien tehokkaampi tiedottami nen asioista. Päättäjien mukaan tarvitaan sel keäm - piä toimintaohjeita ja mallintamista sekä osaa - misen lisäämistä erityisesti perusterveyden- huollon lääkäreiden keskuudessa. Yhteis työ- näkökulmasta riittävien henkilö- ja raharesurs - sien turvaaminen on keskiössä, samoin tär- keää on moniammatillisuus, yhteistyö ja uu- sien toimintatapojen oppiminen, jotta palvelu olisi toimivaa.
Subjektiiviset aineistot erosivat avainryh- mien välillä jonkin verran toisistaan. Asia kas- näkökulmasta esille nousivat henkilökunnan vaihtumisen kielteiset kokemukset, mutta ne eivät olleet esillä viranomaisten tai hanketoi- mijoiden näkemyksissä. Resursseihin liittyvät asiat olivat pelkästään viranomaisten jakamia käsityksiä. Tietojärjestelmiin ja byrokratiaan liittyvät tulokset painottuivat viranomaisten, hanketoimijoiden ja päättäjien näkemyksissä, mutta ne eivät tulleet esille asiakkaiden näke- myksissä. Myöskään terveydenhuoltohenki- löstön osaamiseen liittyvät tekijät eivät nous- seet esille asiakasnäkemyksissä, toisin kuin vi- ranomaisten ja päättäjien näkemyksissä.
Intersubjektiivisissa aineistoissa eri toimi- jat jakoivat mielipiteitä yhdessä. Esimerkiksi eri viranomaisten tietojen vaihtoon liittyvät asiat sekä yhteistyön lisääminen olivat kehit- tämistarpeena yhteisesti jaettu näkemys kai- killa avainryhmillä. Myös kokonaisvaltaisen näkemyksen ja arvioinnin tarve olivat yhteisiä näkökulmia asiakastyössä sekä asiakkaiden kokemana. Tiedon ja asiakasprosessin koor- dinointi tuli esille kaikissa muissa avainryh- missä asiakasnäkökulmaa lukuun ottamatta.
ARTIKKELIT Taulukko 4. Yhteenveto tuloksista
Näkökulma Tulos Tulkinta
Asiakas – Tasa-arvoinen kohtelu ei välttämättä toteudu – Henkilökunta on vaihtuvaa
– Hoitoon pääsy ei ole helppoa – Palveluohjaus terveystarkastuksiin ei
välttämättä toimi
– Tiedonkulku eri viranomaisten kesken ei välttämättä toimi
– Tarve kokonaisvaltaisen terveydentilan selvittämiseen
– Yksilöllinen kohtaaminen
– Terveystarkastus on toiminut väylänä työkokeiluun
– Terveyspalvelut ovat tehostuneet hankkeen aikana
– Samanarvoinen kohtelu ja tasalaatuiset palvelut kaikille työikäisille
– Pysyvä omalääkäri/-hoitaja – Helppo ajanvarausjärjestelmä – Tiedotus terveystarkastuksista ja
ohjaaminen palveluun eri tahoilta – Tietojärjestelmien sekä lähete–
palaute-käytäntöjen sopiminen ja toimintamallien luominen – Moniammatillinen yhteistyö
terveydenhuollossa
Viranomaiset – Kokonaisvaltaisen arvion tekeminen ei välttämättä onnistu
– Virananomaisten asiakasrekisterien yhteiskäyttö ei toimi
– Monimutkainen palvelujärjestelmä – Varhaisempi puuttuminen asiakkaiden
ongelmiin on tarpeellista
– Tarvitaan osaava lääkäri ja terveydenhoitaja – Moniammatillinen toiminta on koettu hyväksi – Hyviä, toimivia käytäntöjä on jo olemassa
– Luotettavien mittareiden käyttö arvioinnissa
– Case managereiden käyttäminen – Roolien selkeyttäminen – Moniammatillisen yhteistyön
tekeminen
– Asiakasyhteistyöryhmä-tyyppisen toiminnan varmistaminen – Työttömien asioihin perehtynyt
henkilökunta ja palvelun koordinointi terveydenhuollossa
Hanketoimija – Tietämättömyyttä toisten toiminnasta – Toimijoiden hajanaisuus hankaloittaa työtä – Kuntapäättäjien suhtautuminen hanketyöhön
ei ole välttämättä positiivista
– Verkostomainen työskentely ja yhteistyö on lisääntynyt
– Asiakkaiden osallisuus on lisääntynyt, asiakasraadit käytössä
– Asiakkaiden tilanteet ovat edenneet hanketoiminnan ansioista
– Hyviä käytäntöjä on syntynyt
– Hankkeen koulutustyö on koettu hyödyllisenä
– Yhteistyön tiivistäminen – Palvelujen keskittäminen – Kuntapäättäjien tiedottaminen ja
yhteistyö
– Hyvien käytäntöjen juurruttaminen – Asiakkaiden rinnalla kulkemisen
huomioiminen
– Asiakkaiden osallistaminen – Moniammatillisten koulutusten
toteuttaminen
Päättäjät – Käytännön toimintaohjeita ei ole riittävästi – Asiakkaiden ongelmiin puututaan liian
myöhään
– Turhia lääkärinlausuntoja, joilla ei läpimenomahdollisuuksia eläke- tai kuntoutusjärjestelmässä
– Positiivinen ja innostava kehittämistyö kannattaa
– Toimintojen mallintaminen – Varhainen puuttuminen asiakkaan
ongelmiin
– Osaamisen lisääminen mm.
lääkärilausuntojen kirjoittaminen terveydenhuollossa
– Kehittämistyöhön positiivinen ote, vahvuuksien hyväksikäyttö Yhteistyö-
näkökulma – Resurssit eivät ole riittävät – Byrokratia yhteistyön esteenä – Yhteisiä palavereja liian vähän – Moniammatillisuutta tarvitaan lisää – Palvelut ovat hajallaan
– Asiakasrekisterit eivät keskustele keskenään – Terveydenhuollossa on hyvää osaamista – Hyvä yhteishenki kehittämistyössä – Moniammatillinen yhteistyö on vahvuus
– Henkilö- ja raharesurssien turvaaminen – Yhteistyötoimintatavoista sopiminen,
ennakkoluulottomuus, motivaatio – Toimintatapojen muuttaminen ja
uusien toimintamallien käyttäminen palvelujärjestelmässä
– Yhteiset säännölliset foorumit – Palvelujen keskittäminen – Yhteisten tietojärjestelmien
kehittäminen
ARTIKKELIT
Työttömien terveyspalvelut ja niiden kehittä- minen koettiin tärkeinä kaikissa avainryhmis- sä ja hanketoiminnan koettiin parantaneen yhteistyökäytänteitä, terveydenhuoltoon oh- jaamista sekä jatkopolkuja.
Johtopäätökset
Aikaisemman tutkimuksen osalta tiedetään, et- tä työvoimapolitiikan taloudelliset kannusti met ja sanktiot lisäävät työllistymistä jonkin verran, kuitenkin ainoastaan niiden ryhmien kohdalla, joilla on todellisia edellytyksiä työllistyä. Sen si- jaan huono-osaisten ryhmien kohdalla toimen- piteiksi suositellaan ensin kuntouttavia toimia, koska ilman kuntoutusta taloudelliset kannus- timet ja niin sanotut kovat toimenpiteet vaikut- tavat kielteisesti sekä mielenterveyteen että myös työllistymiseen. (Malmberg-Heimonen 2005.) Olisi tärkeä huomioida työttömien yksi- lökohtaiset erot, jotta työttömien työ- ja toimin- takyvyn sekä työllistymisen tukeminen olisi tehokasta. Myös tässä arviointitutkimuksessa asiakaslähtöisyys nousi tärkeänä tekijänä esille.
Vaikka suosituksia työttömien terveydenhuol- losta ja työkyvyn arvioinnista on tehty (esimer- kiksi Vuokko ym. 2012), erityisesti lääkäreiden osaamisessa on suurta vaihtelua. Työttömien terveyspalvelut eivät ole riittävät, eikä heille ole tarjolla ehkäisevää terveydenhuoltoa siten kuin työssä oleville. Myös kuntoutustoimet ovat vähäisempiä työttömien kohdalla. Pitkään työt- tömänä olleille myös kynnys hakeutua hoitoon voi olla korkea (Kerätär & Karjalainen 2010;
Heponiemi ym. 2008; Åhs ym. 2006).
Työttömien terveyspalveluihin liittyvät kehittämistarpeet ovat olleet tiedossa jo pit- kään, mutta kokoava arviointitieto puuttuu.
Tulosten mukaan työttömien terveydenhuol- lossa tehtävä viranomaisyhteistyö edistää ko- konaisvaltaista asiakastyötä (vrt. Lappalainen 2017a; 2017b). Työttömyyden pitkittyminen johtaa usein terveysongelmiin ja työttömäksi jääneet näyttävät olevan sairaampia kuin muu väestö (Heponiemi ym. 2008). Työttömyyteen liittyvät monimuotoistuneet terveydelliset on-
gelmat vaativat moniammatillista verkosto- työtä eri sidosryhmien välillä (Karjalainen ym.
2008). Suomen eduskuntaryhmät ovat sitou- tuneet käynnistämään valtakunnallisen ohjel - man, jolla edistetään työikäisten työkykyä.
Tarve moninäkökulmaiselle palvelujärjestel- mälle on ehdoton ja TE-palvelujen rinnalle tar- vitaan terveydenhuollon palveluja (TEM, STM 2019). Selvityshenkilöt Oivo ja Kerätär (2018) ehdottavat, että käynnistetään työkykyohjel- ma, jonka tavoitteena olisi muun muassa työ- elämäosallisuuden lisääminen tunnistamalla palvelutarve riittävän varhain ja tehostamalla kuntoutuspalveluja. Prosessin koordinoija oli- si työelämän ulkopuolella olevien osalta kun- nan sosiaalityö. Lisäksi perustettaisiin työky- kykeskus, jossa on riittävä eritystason osaa- minen.
Yhteistyö vaatii tiivistämistä nykyisessä palvelujärjestelmässä. Moniammatillinen osaa - minen työttömän terveyspalveluissa sekä ter - veystarkastusten että työkyvyn arvioinnin osalta ei toteudu riittävän tehokkaasti. Eri ta - sois ta osaamista olisi hyödyllistä yhdistää ny- kyistä paremmin. Myös monitieteistä tutki- musta, jossa arvioidaan vaikuttavuutta esimer- kiksi panos–tuotos-lähtökohdista käsin, kan- nattaisi tehdä tulevaisuudessa, jotta palvelu- jen vaikuttavuus saataisiin esille. Hyviä alueel- lisia malleja, joita on otettu käyttöön, olisi hyö- dyllistä arvioida vaikuttavuuden näkökohdis- ta käsin, jotta toimivat palvelut olisi helpompi ottaa käyttöön laajemmin myös kansallisesti.
Toimintamalleja on luotu esimerkiksi OTE- kärkihankkeissa: Keski-Suo men sairaanhoito- piirin Saumaton hoitoketju ja kuntoutuspolku työikäiselle -hankkeessa sekä Pirkanmaan ja Etelä-Pohjanmaan Toimintakykykeskus-hank - keessa (Mattila-Wiro & Tiainen 2019). Lisäk- si esimerkiksi Pohjois-Karjalassa on luotu yh- teistyötä työ- ja toimintakyvyn arvioinnin osal- ta perusterveydenhuollon ja erikoissairaan- hoidon välillä. Työikäisten terveyden huoltoa kannattaisi katsoa palvelukokonaisuu tena ra- kennettaessa mahdollista sosiaali- ja tervey- denhuollon uudistamiskokonaisuutta, jotta tasa-arvoiset terveyspalvelut olisivat kaikkien
ARTIKKELIT työikäisten ulottuvissa. Palvelu ko konai suu-
dessa olisi hyvä huomioida sekä työssä olevat että työttömät. Tässä uudistamisessa myös työterveyshuollon osaamisen varmistaminen olisi kannatettavaa, sillä siellä on erityisosaa- mista työn ja terveyden yhteensovittamisesta, työkyvyn arvioinnista ja kuntoutusmahdolli- suuksista. Keskeisin tavoite on tasa-arvoisten terveyspalvelujen tuottaminen kaikille työi- käisille henkilöille. Myös yksilöllinen kohtaa- minen ja rinnalla kulkeminen sekä todellisten asiakastarpeiden, kuntoutustarpei den sekä motivaation huomioiminen kokonaisvaltai- sesti tukevat asiakasta kohti työllistymistä ja osallisuutta.
Tämä arviointitutkimus tuottaa osaltaan koottua tietoa ajankohtaisesta aiheesta työ- elämän kannalta. Arviointikriteerit muodos- tuivat työttömien terveyspalvelujen yhteis- työverkoston toimivuudesta ja työttömien terveyspalveluiden evaluoinnista. Arvioinnin pohjalta olemme muodostaneet seuraavat ar- volausekkeet:
1. Työttömien terveyspalvelujen yhteis- työverkosto toimii satunnaisesti. Yh teis- työn tiivistämistä ja pysyviä rakenteita
tarvitaan. Palvelussa on oltava koordi- naattori.
2. Asiakas tulee osallistaa oman tervey- den, työkyvyn ja työllistymisen proses- sin hallintaan.
3. Työttömien terveyspalveluja on kehitet- ty pitkälti hanketoimintana. Yhteis työ- verkostojen pitää olla pysyviä, toimivia ja moniammatillisia.
Kiitokset
Kiitokset Työterveyslaitoksen erikoistutkija Hilkka Ylisassille tekstin kommentoinnista. Kii- tämme myös Euroopan sosiaalirahastoa (ESR) tutkimuksen rahoituksesta.
Kirjoittajat
Kirsi Lappalainen, TtT, tuotepäällikkö, sähköposti: kirsi.lappalainen@ttl.fi
Hanna Hakulinen, TtM, kehittämispäällikkö, sähköposti: hanna.hakulinen@ttl.fi
Kirjallisuus
Anttila, P. (2007) Realistinen evaluaatio ja tuloksel- linen kehittämistyö. Hamina: Akatiimi.
Brussige, M., Dragano, N. & Mümkene, S. (2014) Health promotion for unemployed jobseekers:
New developments in Germany. Health Policy 114 (2–3), 192–199.
https://doi.org/10.1016/j.health- pol.2013.09.017
Böckerman P. & Ilmakunnas P. (2008) Unemploy- ment and self-assessed health: Evidence from panel Datapetri Health Economics. Health Eco- nomics 18 (2), 161–179.
https://doi.org/10.1002/hec.1361
Chetkow-Yanoov B. (1992) Social Work Practice. A Systems Approach. New York: The Haworth Press.
Connolly, T., Conlon, E. & Deutch, S. (1980) Orga- nizational effectiveness: A multiple-constituency approach. Academy of Management Review 5 (2), 211–217.
https://doi.org/10.5465/amr.1980.4288727 Guba, E. G. & Lincoln, Y. S. (1989) Fourth Generation
Evaluation. Newbury Park: CA: Sage.
Hallituksen toimintasuunnitelma. (2019) Osallista- va ja osaava Suomi – sosiaalisesti, taloudellisesti ja ekologisesti kestävä yhteiskunta. Helsinki: Val- tioneuvosto.
Hammarström, A. & Janlert, U. (2002) Early unem- ployment can contribute to adult health prob- lems: Results from a longitudinal study of school leavers. Journal of Epidemiology Community
ARTIKKELIT
Health 56 (8), 624–630.
https://doi.org/10.1136/jech.56.8.624
Heponiemi T., Wahlström M., Elovainio M., Sinervo T., Aalto A-M., Keskimäki I. (2008) Katsaus työttö- myyden ja terveyden välisiin yhteyksiin. [online].
<URL:https://docplayer.fi/1950703-Katsaus- tyottomyyden-ja-terveyden-valisiin-yhteyksiin.
html>. Luettu 1.2.2019.
Hult, M., Lappalainen, K., Saaranen, T. K., Räsänen, K., Vanroelen, C. & Burdorf, A. (2020) Health-im- proving interventions for obtaining employment in unemployed job seekers. Cochrane Database of Systematic Reviews 8 (1), 1–64. https://doi.
org/10.1002/14651858.CD013152.pub2 Karjalainen V., Saikku P., Pasuri A. & Seppälä A
(2008) Mitä on aktiivinen sosiaalipolitiikka kun- nassa? Näköalapaikkana työvoiman palvelukes- kukset. Raportteja 20/2008. Helsinki: Stakes.
Kerätär R. (2016) Kun katsoo kauempaa, näkee enemmän. Monialainen työkyvyn ja kuntoutus- tarpeen arviointi pitkäaikaistyöttömillä. Oulu:
Oulun yliopisto.
Kerätär R & Karjalainen V. (2010) Pitkäaikaistyöt- tömillä on runsaasti hoitamattomia mielenter- veyshäiriöitä. Suomen Lääkärilehti 45 (65), 3683–
3690.
Koskinen, S. & Martelin, T. (2013) Suomalaisten terveys, toimintakyky ja terveyserot. Teoksessa M. Sihto, H. Palosuo & P. Topo, J. Vuorenkoski & K.
Leppo (toim.) Terveyspolitiikan perusta ja käy- tännöt. Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin lai- tos, 56-67.
Kykyviisari (2019) [online]. <URL: https://sivusto.
kykyviisari.fi/>. Luettu 26.3.2019.
Lappalainen, K. (2017a) Työttömien työelämäval- miuksien tukeminen – painopisteenä terveyden- huolto ja verkostoyhteistyö. Kuopio: Itä-Suomen yliopisto.
Lappalainen, K. (2017b) Työttömien työelämäval- miuksien tukeminen edellyttää tiivistä verkosto- yhteistyötä terveydenhuollossa. Työelämän tut- kimus 15 (3), 287–289.
Lappalainen K., Mattila-Holappa P., Yli-Kaitala K., Hult M. & Räsnen K. (2018) Pisimpään työttö- mänä olleet käyttävät vähiten terveyskeskuksen palveluja. Lääkärilehti 42 (73), 2421–2428.
Malmberg-Heimonen, I., & Vuori, J. (2005) Activa- tion or discouragement – the effect of enforced participation on the success of job-search training.
European Journal of Social Work 8 (4), 451–467.
https://doi.org/10.1080/13691450500314178
Mattila-Wiro P. & Tiainen, R. (2019) Kaikki mukaan työelämään. Osatyökykyisille tie työelämään (OTE) kärkihankkeen tulokset ja suositukset.
Luonnos. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.
Miller, D. S. & Willson, R. R (1998) Individual dif- ferences in Machiavellianism as a mix of cooper- ative and exploitative strategies. Evolution and Human Behavior 19 (3), 2003–2012. https://doi.
org/10.1016/S1090-5138(98)00011-7
Niiranen, K., Hakulinen, H., Manninen P. & Räsänen, K. (2014) Työttömien terveyspalvelujen kehittä- minen – verkosto mahdollisuutena. Työelämän tutkimus 12 (1), 3–22.
Niiranen, K., Hakulinen, H., Huuskonen, M. S., Jahko- la A. & Räsänen, K. (2011) Työttömän työelämä- val miuksien tukeminen viranomaisverkostossa.
Sosiaalilääketieteellinen aikakauslehti 48 (1), 38–52.
OECD (2017) State of Health in the EU. Suomi. Maan terveysprofiili. [online]. <URL: https://ec.europa.
eu/health/sites/health/files/state/docs/chp_fi_
finnish.pdf>. Luettu 1.2.2019.
Oivo, T. & Kerätär R. (2018) Selvityshenkilöiden raportti. Osatyökykyisten reitit työllisyyteen – etuudet, palvelut, tukitoimet. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö.
Patton M. Q. (1997) Utilization-Focused Evaluation.
The New Century Text. Thousand Oaks, CA: Sage.
Patton, M. Q. (2010) Developmental Evaluation.
Applying Complexity Concepts to Enhance Inno- vation and Use. New York, NY: Guilford.
Peltola, U. & Vuorento, M. (2007) Juurruttamisen edistäjät ja estäjät. Kokemuksia työllistymispal- velujen kehittämishankkeista. Työselosteita 33.
Helsinki: Kuntoutussäätiö.
Saari, E., Hyytinen, K. & Lähteenmäki-Smith, K.
(2008) Kehittävä vaikuttavuusarviointi mene- telmänä tutkimus- ja kehitystoiminnan suun- taamisessa ja oppimisessa. Hallinnon tutkimus 27 (1), 35–48.
Saari, E. & Kallio, K. (2011) Developmental impact evaluation for facilitating learning in innovation networks. American Journal of Evaluation 32 (2), 227–245.
https://doi.org/10.1177/1098214010387658 Saikku P. & Sinervo L. (2010) Työttömien terveys-
palvelujen juurrutus. Valtakunnallisen PTT-hank- keen kokemuksia, arviointitutkimuksen tuloksia ja kansallisia suosituksia. Raportti 42. Helsinki:
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
ARTIKKELIT
Saikku, P. (2010) Perusterveydenhuollot ja työttö- mien palvelut. Työttömien terveystarkastukset ja -palvelut kunnissa. Helsinki: Terveyden ja hyvin-
voinnin laitos.
Saikku P. (2012) Työttömien terveyspalvelun jatku- vuus. PTT-hankkeen seurantatutkimuksen tulok- sia hankekunnissa. Raportti 15. Helsinki: Tervey- den ja hyvinvoinnin laitos.
Sinervo, L. (2009) Pitkäaikaistyöttömien terveys- hanke. Kehittämisvaiheen loppuraportti ja pai- kalliset toimintamallit. Raportti 23. Helsinki: Ter- veyden ja hyvinvoinnin laitos.
Sinervo, L. & Hietapakka, L. (2013) Työpaperi.
Työttömien terveyspalvelut. Valtakunnallisen ter veyskeskuskyselyn 2013 tulokset. Työpaperi.
Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
STM (2011) Sosiaalisesti kestävä Suomi 2020. S o- siaali- ja terveyspolitiikan strategia. [online].
<URL:http://stm.fi/strategia>. Luettu 16.10.2019.
Taipale, I. (2013) Työttömät ja terveydenhuolto.
Duodecim 129 (21), 2204–2205.
TEM, STM (2019) Eduskuntaryhmien yhteinen kan- nanotto: Voimavarat työkyvyn ja työllistymisen tukemiseen. [online]. <URL: https://valtioneu- vosto.fi/documents/1271139/12039326/Edus kuntaryhmien+kannanotto+työkyky+ja+työllist ymisen+tuki+050219.pdf/59fece7e-9fc8-85b7- 2d37-f4c02772a0c1/Eduskuntaryhmien+kanna notto+työkyky+ja+työllistymisen+tuki+050219.
pdf.pdf>. Luettu 18.2.2019.
Terveydenhuoltolaki. Suomen säädöskokoelma 1326/2010. [online]. <URL:https://www.finlex.
fi/fi/laki/ajantasa/2010/20101326>. Luettu 21.1.2019.
Vartiainen, P. (2001) Intressiryhmät evaluointipro- sessissa. Metodologista pohdintaa monitaho ar- vioinnin avulla. Hallinnon tutkimus 20 (1), 29–39.
Vartiainen, P. (2003) The substance of stakehod- er evaluation: Methodological discussion. Inter- national Journal of Public Administration 26 (1), 29–46.
https://doi.org/10.1081/PAD-120018291 Vartiainen, P. (2007) Etukäteisarviointi voi auttaa
tulevaisuuteen varautumisessa. Hallinnon tutki- mus 26 (4), 1–2.
Virtanen, P. (1999) Verkostoista voimaa? Teoksessa Virtanen P. (toim.) Verkostoituva asiakastyö. Hel- sinki: Kirjayhtymä.
Vuokko A., Juvonen-Posti, P. & Kaukiainen, A. (2012) Työttömän toiminta- ja työkyvyn hyvä arvioin- tikäytäntö terveydenhuollossa. [online]. <URL:
http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201703315915 >.
Luettu 14.1.2019.
Vuori, J., Price, R., Mutanen, P, & Malmberg-Hei- monen, I. (2005) Effective group training tech- niques in job-search training. Journal of Occupa- tional Health Psychology 10 (3), 261–275.
https://doi.org/10.1037/1076-8998.10.3.261 Vuori, J. & Toikkanen, J. (2008) Syrjäytymisen eh-
käisy sosiaalisena innovaationa – esimerkkinä Työhön-menetelmä. Teoksessa J. Saari (toim.) So- siaaliset innovaatiot ja hyvinvointivaltion muu- tos. Helsinki: Sosiaali- ja terveysturvan keskus- liitto, 192–215.
Zammuto, R. (1984) Coping with disciplinary frag- mentation. Journal of Management Education 2 (9), 30–37.
https://doi. org/10.1177/105256298400900205 Åhs, A. M. H & Westerling, R. (2006) Health care
utilization among persons who are unemployed or outside the labour force. Health Policy 78 (2–
3), 178–193.
https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2005.10.010
