Patellofemoraalinivelen vaikean rustovaurion hoito DBX-tekniikalla sekä kirjallisuuskatsaus patellofemoraalinivelen rustovaurion diagnostiikasta ja hoidosta nykypäivänä

(1)

PATELLOFEMORAALINIVELEN VAIKEAN RUSTOVAURION HOITO DBX-TEKNIIKALLA SEKÄ KIRJALLISUUSKATSAUS PATELLOFEMO- RAALINIVELEN RUSTOVAURION DIAGNOSTIIKASTA JA HOIDOSTA NYKYPÄIVÄNÄ

Maiju Syrjälä Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka Maaliskuu 2016

(2)

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma

Syrjälä Maiju K.: Patellofemoraalinivelen vaikean rustovaurion hoito DBX-tekniikalla sekä kirjallisuuskatsaus patellofemoraalinivelen rustovaurion diagnostiikasta ja hoidosta nykypäivänä

Opinnäytetutkielma: 42 sivua

Opinnäytetyön ohjaajat: prof. Jari Salo ja prof. Heikki Kröger Maaliskuu 2016

Avainsanat: rustovaurio, patellofemoraalinivel, operatiivinen hoito, nivelruston kuvantaminen

Patellofemoraalinivelen rustovauriot ovat yleinen, polven etuosan kipua aiheuttava syy.

Niiden hoito on osoittautunut haasteelliseksi nykyään käytössä olevilla operatiivisilla leik- kaustekniikoilla. Pitkäaikaistulokset eri leikkaustekniikoiden kesken vaihtelevat, ja mikään leikkaustekniikoista ei ole tähän mennessä noussut ns. kultaiseksi standardiksi. Leikkauk- sen lopputulokseen vaikuttavat rustovaurion vaikeusasteen lisäksi eteenkin erilaisten polven virhelinjausten samanaikainen esiintyvyys, anatomiset poikkeavuudet patellofemoraa- linivelessä ja potilaan ikä.

Tässä työssäni käyn läpi kirjallisuutta patellofemoraalinivelen rustovaurioista ja niiden hoidosta painottuen operatiivisiin hoitovaihtoehtoihin. Työhöni olen sisällyttänyt myös perustietoa patellofemoraalinivelen anatomiasta ja biomekaniikasta sekä niihin liittyvistä poikkeavuuksista. Työssäni käyn lisäksi läpi patellofemoraalinivelen rustovaurioiden ku- vantamista nykypäivänä.

Esittelen myös alustavia kokemuksia demineralisoidun luun käytöstä patellofemoraalinivelen rustovaurioiden hoidossa. Aineistona ovat kuusi KYS:ssa DBX-tekniikalla leikattua potilasta, kaksi miestä ja neljä naista. Toimenpiteet suoritettiin vuosien 2011–2013 aikana.

Leikkauksien tuloksia arvioitiin potilasasiakirjojen perusteella, ja kaikkien kuuden potilaan leikkaustuloksen katsottiin olevan onnistunut kaksi kuukautta operaation jälkeen, kipu polvissa oli helpottanut.

(3)

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND Faculty of Health Sciences

School of Medicine

Syrjälä, Maiju K.: Treatment of severe chondral defects of the patellofemoral joint by DBX- technique and a literature review of the treatment and diagnostics of chondral defects of the patellofemoral joint in these days

Thesis, 42 pages,

Tutors: Jari Salo, professor, Heikki Kröger, professor March 2016

Keywords: Chondral defect, Patellofemoral joint, Surgery, Imaging of articular cartilage

Chondral defects in patellofemoral joint are common causes of anterior knee pain and thus far the treatment of these defects has been challenging with techniques that are available nowadays. Long-term results variates between different techiniques but none of them has turned out to be the”golden standard”. In addition to the severity of the chondral defect there are also other things that have an influence to the result of the surgery such as patient age, malalingements and dysplasias in the patellofemoral joint.

In this work I’m going through the current literature published about the chondral defects and their treatment in patellofemoral joint focusing on the operative treatment options. I have included in this work also some basic theory of the anatomy and biomechanics of the patellofemoral joint and abnormalities in them. Imaging of the cartilage of the patellofemoral joint in these days is also one of the topics I’m going to present.

There is also a capture that presents shortly tentative results of using demineralised bone matrix in the treatment of cartilage defects in the patellofemoral joint. There was a small cohort of patients (2 men and 4 women) in the University Hospital of Kuopio who were treated by DBX-technique during the years 2011- 2013. The review of the results based on the medical records of the patients. All of those six patients got good results after two months of the surgery, the pain they have suffered was gone.

(4)

Sisällys

1. JOHDANTO ... 5

2. PATELLOFEMORAALINIVEL ... 6

2.1. Normaali anatomia ja sen variaatiot ... 6

2.2. Ruston rakenne ja toiminta ... 8

2.3. Patellofemoraalinivelen biomekaniikka ... 9

3. RUSTOVAURIOT ... 11

4. PATELLOFEMORAALINIVELEN RUSTOVAURIOIDEN PREVALENSSI ... 13

5.1. Potilaasta riippuvat tekijät ... 15

2. Patellofemoraalinivelen anatomiasta riippuvat tekijät ... 16

6. PATELLOFEMORAALINIVELEN RUSTOVAURION KUVANTAMINEN ... 20

6.1. Röntgenkuvantaminen ... 20

6.2.Tietokonetomografia ... 21

6.3. Kartiokeilatietokonetomografian sovellukset ... 22

6.4. Magneettikuvantaminen ... 23

7. PATELLOFEMORAALINIVELEN RUSTOVAURIOIDEN HOITO ... 25

7.1. Konservatiivinen hoito ... 25

7.2. Operatiivinen hoito ... 26

7.2.1. Hoitomuodon valinta ... 26

7.2.2 Osteotomiat ... 27

7.2.3. Debridement eli artroskooppinen puhdistus ... 28

7.2.4. Rustonalaisen luun rei’itys ... 28

7.2.5. Rustoluusiirteet ... 29

7.2.6. Rustosolusiirteet ... 30

7.2.7. Patellofemoraalinivelen arthroplastia ... 32

7.2.8. Syvät rustoluu-revisiot ... 33

8. OMA AINEISTO ... 35

9. LÄHTEET ... 40

(5)

1. JOHDANTO

Rustovauriot ovat määrällisesti merkittävä nivelen kipua ja toiminnan vajautta aiheuttava tekijä. Nivelruston kyky korjaantua itsestään on hyvin rajallista, ja rustovaurioiden hoito on haastavaa. Kliinisen tarpeen myötä viime vuosina on kehitetty uusia hoitomuotoja, joiden ansiosta potilaan toimintakykyä on pystytty säilyttämään pidempään ja traumaattisen nivelrikon syntyä rajoittamaan, erityisesti kantavien pintojen vaurioissa.

Varsin haastaviksi ovat kuitenkin osoittautuneet polven patellofemoraalialueen rustovauriot, joita tässä työssä käsitellään tarkemmin. Niissä onnistuminen nykyisilläkin menetel- millä on varsin rajallista.

Yleisimmin käytössä olevia hoitomuotoja rustovaurioiden hoidossa ovat ruston puhdistus- toimenpide, rusto-luusiirre, rustonalaisluun rei’itys ja rustosolusiirre (Minas 2001, Hango- dy 2003, Steadman ym. 2003, Fu ym. 2005). Patellofemoraalialueen erikoistuneita rustovaurion hoitomuotoja ovat lisäksi erilaiset osteotomiat ja trochleoplastiat.

Syventävässä opinnäytetyössä käyn läpi polvilumpion ja sen takaisen reisiluun alueen rustovaurioita ja niiden hoitovaihtoehtoja. Kirjallisuuskatsauksessani käsittelen näitä hoitovaihtoehtoja ja niiden soveltuvuutta patellan ja reisiluun trochlean rustovaurioiden hoitoon sekä alustavia kokemuksia demineralisoidun luun käytöstä alueen rustovaurioiden korjauk- sissa Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS).

(6)

2. PATELLOFEMORAALINIVEL

2.1. Normaali anatomia ja sen variaatiot

Patellafemoraalinivel on yksi ihmisen monimutkaisimmista nivelistä. Se koostuu kahdesta luisesta rakenteesta: patella-luusta ja reisiluun distaalisessa päässä sijaitsevasta mediaalisen ja lateraalisen reisiluun kondyylin välisestä uurteesta eli trochleasta. Patella on ihmisen suurin seesamluu, joka sijaitsee nelipäisen reisilihaksen jänteen ja patellajänteen yhtymä- kohdassa. Patellan posteriorinen puoli muodostaa trochlean kanssa yhteydessä olevan nivelpinnan. Nivelrusto peittää 2/3 patellan nivelpinnasta. Ekstra-artikulaariseen eli nivelen ulkopuoliseen osaan liittyy patellajänne. Patellan nivelpinta voidaan jakaa mediaaliseen ja lateraaliseen osaan, joiden välissä on pystysuora harjanne. Mediaalinen ja lateraalinen nivelpinta voidaan kumpikin jakaa vielä kolmeen osaan: superioriseen osaan, keskiosaan ja inferioriseen osaan. Lisäksi mediaalisesta nivelpinnasta mediaalisesti sijaitsee vielä pys- tysuoran harjanteen erottama pariton nivelpinta (engl. odd facet), joka on yhteydessä mediaaliseen reisiluun kondyyliin vain polven ollessa n. 135°:n fleksiossa. Tämä kontakti syn- tyy, kun patella rotatoituu oman akselinsa ympäri fleksion edetessä yli 90° (Goodfellow ym. 1976, Tecklenburg ym. 2006).

Patellan mediaalisen ja lateraalisen nivelpintojen asettuminen suhteessa toisiinsa voidaan luokitella kolmeen eri tyyppiin:

Tyyppi I:ssä lateraalinen ja mediaalinen nivelpinta ovat koveria ja lähes samankokoisia.

Tyyppi II:ssa mediaalinen nivelpinta on tasainen tai hieman kupera ja pienempi pinta- alaltaan kuin lateraalinen nivelpinta. Tämä on yleisin muoto.

Tyyppi III:ssa mediaalinen nivelpinta on selvästi kupera ja pienempi kuin lateraalinen.

Tämä on toiseksi yleisin muoto (Wiberg 1941).

Patellan sijainti, muoto ja koko voivat vaihdella. Patella voi sijaita liian proksimaalisesti trochleaan nähden eli siis trochlean yläpuolella (patella alta), jolloin patellajänne on normaalia pidempi tai liian distaalisesti trochleaan nähden eli trochlean alapuolella (patella baja), jolloin taas patellajänne on normaalia lyhyempi. Lisäksi patellan muoto voi vaihdel- la: se voi olla puolikuun muotoinen (half-moon shaped), mukulakiven kaltainen (pebble-

(7)

like) tai ”Alpine hunter’s cap patella”, jolloin se muistuttaa ns. metsästäjän lakkia. Patella voi olla myös normaalia suurempi kooltaan (patella magna) tai hypoplastinen (patella par- va). Patella voi olla myös jakaantunut kahteen osaan (Aichroth ja Dilworth 1992, Fulker- son 2004).

Trochleassa voidaan vastaavasti kuin patellassa erottaa mediaalinen ja lateraalinen nivelpinta. Trochlean syvyys kasvaa proksimaalisesta distaaliseen suuntaan. V-mallisen sulcuksen eli uurteen avautumiskulma aksiaalisesti tarkasteltuna vaihtelee normaalisti 138 ± 6°:n välillä. Sulcuksen lateraalinen reuna on fysiologisesti korkeampi kuin mediaalireuna. Sul- cuksen oikea muoto on tärkeä patellan stabiliteetin ja kongruenssin parantamiseksi polven fleksion aikana (Tecklenburg ym. 2006, Flandry ja Hommel 2011).

Myös trochlean muoto voi olla anatomisesti poikkeava. Trochlea määritellään dysplasti- seksi eli muodoltaan poikkeavaksi, mikäli sen sulcuksen kulma on >150°. Tällöin uurre on siis normaalia loivempi. Trochlean dysplasia voidaan jakaa edelleen neljään eri luokkaan vaikeusasteen mukaan Dejourin luokittelun mukaisesti:

Tyyppi A:ssa trochlean sulcus on normaalia matalampi, mutta sen muoto on ennallaan.

Tyyppi B:ssä sulcuksen kulma on oiennut kokonaan tai trochlea on muodoltaan jopa kupera normaalin koveran sijaan. Lisäksi trochlean yläreunaan on kehittynyt luinen piikki.

Tyyppi C:ssä trochlea on kuperan muotonsa lisäksi asymmetrinen, jolloin mediaalinen reuna on normaalia pienempi eli hypoplastinen.

Tyyppi D:ssä on hypoplastisen mediaalisen reunan ja lateraalisen reunan välillä ’luinen jyrkänne’. Lisäksi luinen piikki on nähtävissä trochlean yläreunassa (Teckelenburg ym.

2006).

Patellan kiinnittyminen reisiluuhun ja sääriluuhun tapahtuu useiden ligamenttien toimesta.

Passiiviseksi patellofemoraaliniveltä stabiloivaksi rakenteeksi katsotaan patellajänne, joka lähtee patellan distaalipäästä ja kiinnittyy sääriluussa luiseen kyhmyyn, tuberositas ti- biaehen. Lisäksi passiivisiin stabiloiviin rakenteisiin kuuluu mediaalinen ja lateraalinen retinaculum patellae, jotka kiinnittävät patellan sivut reisi- ja sääriluuhun. Molemmissa retinaculumeissa on pinnallinen ja syvä osa. Mediaalisesti tärkein patellaa tukeva ligament-

(8)

ti on mediaalisen retinaculum patellaen syvä osa, jota kutsutaan mediaaliseksi patellofemo- raaliligamentiksi. Sen tärkein tehtävä on patellan lateraalisen dislokoitumisen estäminen.

Myös patellomeniskaalinen ja patellotibiaalinen ligamentti kiinnittyvät patellaan mediaalisesti mutta niiden stabiloivan vaikutuksen on tutkittu olevan vähäinen. Lateraalisesti patellaa tukevat iliotibiaalijänteestä erkaantuva lateraalisen retinaculum patellaen syvä osa, jota kutsutaan ligamentum transversumiksi. Lisäksi lateraalista tukea antavat epicondylopatel- laariside ja patellotibiaaliside. Tärkeä patellaa stabiloiva rakenne on myös nelipäinen reisi- lihas. Se on aktiivinen stabiloija, joka tukee patellaa polven ekstension aikana sekä mediaalisesti että lateraalisesti (Warren ja Marshall 1979, Conlan ym. 1993, Elias ja White 2004).

Tasapaino lateraalisten ja mediaalisten passiivisten tukevien rakenteiden välillä on tärkeää, jottei virhelinjauksia patellan liikkeessä pääsisi syntymään polven ekstension ja fleksion aikana. Lateraalisten rakenteiden tukea antava voima on suurempi kuin mediaalisten, min- kä seurauksena patella herkästi pääsee kiertymään ja siirtymään lateraalisesti, mikäli mediaalinen tuki ei ole riittävä. Tällöin rasitus patellan lateraalisessa nivelpinnassa pyrkii kas- vamaan ja se on herkempi vaurioille (Fulkerson 2004).

2.2. Ruston rakenne ja toiminta

Patellofemoraalinivelen rusto on lasirustoa, josta noin 5 % on rustosoluja ja loput soluvä- liainetta. Soluväliaine koostuu suurimmaksi osaksi vedestä ja loppu on orgaanista ainesta.

Orgaanisen aineen tärkeimmät komponentit ovat kollageeniverkko ja siihen liittyvät proteoglykaanit. Kollageeneissa ydinrakenteena on kolmoiskierteen muodostama tropokolla- geeni. Kollageeneja on useita eri tyyppejä. Nivelrustossa suurin osa on tyypin II kollageeneja. Kollageenit asettuvat vierekkäin muodostaen paksuja, järjestäytyneitä kollageeni- säiekimppuja, joille tyypillistä on suuri vetolujuus ja jäykkyys. Vesi ja proteoglykaanit antavat rustolle puolestaan sille ominaisen elastisuuden. Elastisuus perustuu proteoglykaa- nien kykyyn sitoa vettä, jolloin rustokudos pystyy mukautumaan sen mukaan, mihin kohtaan rustoa kohdistuu puristuspainetta (Kiviranta ym. 2012).

Nivelruston paksuus patellassa on suurin kaikkiin ihmisen nivelrustoihin verrattuna. Se on paksuimmillaan patellan keskiosassa, jossa nivelruston korkeus on keskimäärin 4–5 mm.

Muualla polvessa nivelruston paksuus vaihtelee 1,7–2,6 mm:n välillä (Shepherd ja Seed- hom 1999, Fulkerson 2004).

(9)

Patellan ja trochlean rustojen ominaisuuksissa on havaittu eroja. Aggregaattimoduuli on suure, jota käytetään usein ruston veto-ominaisuuksien vertailemiseeen. Froimson ym.

(1997) totesivat tutkimuksessaan patellan aggregaattimoduulin olevan pienempi kuin trochleassa eli sen vetolujuus on huonompi. Samoin he totesivat permeabiliteetin nesteelle olevan suurempi ja patellan ruston olevan paksumpaa verrattuna trochleaan. Näiden erojen ajatellaan johtuvan siitä, että patellan nivelrustolta vaaditaan polven fleksion aikana suurempaa kykyä mukautua kuin trochlean nivelrustolta, koska siihen kohdistuvat suuremmat kontaktivoimat. Patellan paremman permeabiliteetin nesteelle katsotaan myös parantavan patellan ja trochlean nivelpintojen liukumista toisiaan vasten polven fleksion aikana. Sa- moin se parantaa patellan kongruenssia. Toisaalta heikomman vetolujuuden vuoksi patellan nivelrusto on alttiimpi vaurioitumiselle (Froimson ym. 1997).

2.3. Patellofemoraalinivelen biomekaniikka

Patellofemoraalinivel välittää nelipäisen reisilihaksen (m. guadriceps femorii) tuottaman polven ekstensiovoiman patellajänteen kautta sääriluuhun. Se toimii reiden ekstensiovoi- mien keskittäjänä ja parantaa 50 % nelipäisen reisilihaksen ekstensiovoiman tehokkuutta.

Patella toimii myös mekaanisena suojana alla olevalle reisi- ja sääriluun muodostamalle polvinivelelle. Jos patellan liikkuminen trochlean sulcuksessa muuttuu, ovat molempien nivelpintojen nivelrustot alttiimpia vaurioille. Muutoksia aiheuttavat useimmin patellofemoraalinivelen anatomiset poikkeavuudet, niveltä vaurioittavat sairaudet kuten nivelreuma, nivelen ylikuormitus ja vammat. Patellofemoraalinivelen normaali anatominen rakenne ja tasapainossa oleva biomekaniikka ovatkin tärkeitä nivelrustovaurioiden ehkäisyssä (Lee ym. 2003, Fulkerson 2004).

Patellofemoraalinivelen tärkein funktionaalinen tehtävä on osallistua polven koukistami- seen ja ojentamiseen. Käytännössä patella antaa paksuutensa verran lisää vipuvoimaa polven ojennukseen siirtämällä ojentajajännekompleksia eteenpäin. Kun polvi on täydessä ojennuksessa, patella sijaitsee superiorisesti ja lateraalisesti trochleaan nähden. Polvea koukistettaessa patella siirtyy mediaalisesti kohti keskiviivaa ja palaa takaisin lateraalisesti muodostaen S-muotoisen radan koukistuksen lopussa. Koukistuksen aikana vain alaosa patellan nivelpinnasta on aluksi kontaktissa trochleaan. Polven koukistuksen edetessä patella liikkuu distaalisesti niin, että patellan ja trochlean välinen kontaktialue kasvaa 60° asti

(10)

kongruenssin eli yhteensopivuuden parantuessa. Kun polven fleksiokulma kasvaa yli 60°, on tutkijoiden kesken epäselvyyttä siitä, jatkaako kontaktialueen koko kasvuaan vai alkaa- ko se itseasiassa vähentyä (Goodfellow ym. 1976, Powers ym. 1998, Lee ym. 2003, Besier ym. 2005a). Kun polvi on täydessä fleksiossa, patella on siirtynyt reisiluun kondyylien väliseen kuoppaan ja vain patellan lateraalinen nivelpinta ja mediaalisin ’odd facet’ on kontaktissa reisiluun mediaaliseen ja lateraalisen kondyyliin (Goodfellow ym. 1976).

Patellofemoraaliniveleen kohdistuvien voimien on todettu kasvavan 30–90° välillä ja saa- vuttavan maksiminsa 90° fleksiokulmassa (Wallace ym.2002, Lee ym.2003). Normaalissa tasamaakävelyssä patellofemoraaliniveleen kohdistuvan voiman suuruus on 0,5 kertaa ruumiinpaino, kun taas portaita noustessa tai alas tullessa voiman suuruus on noin 3,3 kertaa ruumiinpaino. Nivelruston paksuus vaihtelee polven koukistuksen edetessä siten, että nivelruston paksuus on suurin siinä kohtaa nivelrustoa, mihin kohdistuu suurin voima (Fulkerson 2004, Luyckx ym. 2009).

Sukupuolten kesken on myös todettu olevan eroja kontaktialueeseen kohdistuvien voimien välillä. Eroja on havaittu eteenkin polven aikaisessa fleksiossa 0–30°:n välillä. Naisilla kontaktivoimat ovat tällöin merkittävästi suuremmat kuin miehillä. Naisilla myös kontaki- alue aikaisessa fleksiossa on pienempi kuin miehillä, jolloin pehmytkudosten niveltä stabiloiva merkitys korostuu. Naisilla pehmytkudosten heikkous voi näin ollen herkemmin altistaa patellan dislokoitumiselle polven aikaisessa fleksiossa (Besier ym. 2005b).

(11)

3. RUSTOVAURIOT

Rustokudos on ominaisuuksiltaan hyvin kovaa kuormitusta kestävä rakenne. Patellofemo- raaliniveleen voi kohdistua parhaimmillaan 25 kertaa ruumiinpainon kokoinen voima esimerkiksi tilanteessa, jossa nostetaan painoja polvet 90 asteen kulmassa (Egund ja Ryd 2002). Tämän normaalin nivelruston tulisi kestää vaurioitumatta. Mikäli patellofemoraaliniveleen kohdistuu riittävän suuri voima kertaluonteisesti tai rustoon kohdistuu toistuvaa mekaanista rasitusta, voi tervekin rusto vaurioitua. Vaurioiden taustalta löytyy usein altis- tavina tekijöinä anatomisia poikkeavuuksia patellassa tai trochleassa, pitkittynyt immobili- saatio tai muita syitä, jotka ovat vähentäneet tai muuttaneet nivelen kuormitusta ja heiken- täneet rustokudosta ja sen alaista luuta sekä tukevia pehmytkudosrakenteita. Ruston raken- neosissa voi olla myös geneettisiä virheitä, jolloin se kestää heikommin kuormitusta (Kivi- ranta ja Vasara 2004). Tarkemmin rustovaurioiden etiologisia tekijöitä käsitellään myö- hemmin (ks. Luku 5).

Patellofemoraalinivelen rusto voi vaurioitua siihen kohtisuoraan vaikuttavan kompressio- voiman tai tangentiaalisen, leikkaavan voiman (shearing force) seurauksena, jolloin rustoon kohdistuvat voimat vaikuttavat vastakkaisiin suuntiin, patellofemoraalinivelessä mediaaliseen ja lateraaliseen suuntaan. Tällainen ilmiö voidaan nähdä esimerkiksi lateraalista patellan dislokaatiotaipumusta lisäävissä virhelinjauksissa, kuten polven kääntymisessä valgukseen ja sääriluun kääntymisessä liialliseen ulkokiertoon. Leikkaavan voiman seurauksena rusto voi mankeloitua tai delaminoitua kokonaan irti alustastaan, jolloin rustonalai- nen luu paljastuu ja alkaa antaa oireita. Nämä vauriot kohdistuvat yleensä nivelruston tide mark-kerrokseen eli kalkkeutumattoman ja kalkkeutuneen nivelruston rajalle (Ruy ym.

1997, Fulkerson 2004, Sanchis-Alfonso 2011,).

Ruston pinnan vaurioituessa rusto menettää kykynsä toimia elastisena iskunvaimentimena, jolloin se ei enää pysty mukautumaan siihen vaikuttavien kompressiovoimien aiheutta- maan rasitukseen. Tällöin myös rustonalaiseen luuhun kohdistuu normaalia enemmän rasitusta. Samoin ruston pinnan vaurioituessa menetetään sille ominainen nivelrustopintojen välinen pieni kitka, ja rusto ei enää kestä kuormitusta normaalilla kapasiteetilla (Fulkerson 2004, Kiviranta ja Vasara 2004).

Koska nivelrustosta puuttuvat verisuonitus, imusuonijärjestelmä ja kiputunnosta vastaavat sensoriset hermopäätteet, on rustokudoksen spontaani paranemiskyky tunnetusti huono.

(12)

Ainoastaan rustonalaisen luun rikkoviin vaurioihin on mahdollista muodostua uudisrustoa.

Tällöinkin tilalle syntyvä uudisrusto on syyrustoa, jonka mekaaniset ominaisuudet ovat huonot verrattuna normaaliin lasirustoon. Tämä johtuu siitä, että syyrustosta puuttuu kolla- geenien järjestäytyminen mekaanisesti kestäviksi kimpuiksi, ja kollageeni muodostuu tyypin I kollageenisäikeistä. Korjausrusto ajan myötä myös lohkeilee ja hapsuuntuu, jolloin nivelpinta muuttuu epätasaiseksi (Hunziker ym. 2002, Kiviranta ym. 2012).

Rustovaurio on yksittäinen nivelrikon kehittymisen riskitekijä, mutta nivelrikon kehittymi- seen vaikuttavat useat muutkin tekijät. Rustovaurion koko ja syvyys sekä ympäröivän ruston eheys ja liitännäisvauriot, kuten nivelkierukan tai nivelsiteiden vammat, ovat tärkeitä nivelrikon syntymistä ennustavia tekijöitä. Myös potilaan ikä ja paino on otettava huomi- oon ennustetta arvioitaessa (Kiviranta ym. 2012).

Rustovaurioita on eritasoisia. Rusto voi olla pinnastaan pelkästään pehmentynyt, mitä pide- tään lievimpänä muotona. Vaikeammissa vaurioissa ruston pintaan voi tulla hapsuuntumis- ta, ulseraatioita ja uurteita, jotka voivat olla pinnallisia tai ulottua jopa rustonalaiseen luuhun asti. Rustokudos voi olla myös normaalia paksumpaa, mitä kutsutaan kondroskleroo- siksi. Tällöinkin ruston mekaaniset ominaisuudet ovat heikentyneet. Rustovauriot luokitel- laan Kansainvälisen rustotutkimusseuran (International Cartilage Repair Society, ICRS) mukaan viiteen eri luokkaan vaurion sijainnin, syvyyden, koon ja etiologian perusteella (Fulkerson 2004):

Luokka 0: Normaali nivelrusto

Luokka 1: Pinnallisia vaurioita. Rusto on pehmentynyt ja/tai siinä on pinnallisia hal- keamia.

Luokka 2: Vauriot ulottuvat enintään puoliväliin ruston paksuudesta.

Luokka 3: Vauriot ulottuvat syvemmälle kuin puoleen väliin ruston paksuudesta, mutta eivät läpäise rustonalaista luuta.

Luokka 4: Vaurio ulottuu myös rustonalaiseen luuhun.

(13)

4. PATELLOFEMORAALINIVELEN RUSTOVAURIOIDEN PREVA- LENSSI

Patellofemoraalinivelen eriasteiset rustovauriot ovat yleisiä ja aikaisessa vaiheessa usein oireettomia. Prevalenssin arvioimiseksi on käytetty rustovaurion esiintymistä niin artroskopiassa eli polven tähystysleikkauksessa kuin magneettikuvantamisessa. Widuchows- ki ym. (2007) arvioivat 25 124 polven artroskopiaa, joista 60 %:ssa todettiin eriasteisia rustovaurioita. Näistä 36 % sijaitsi patellassa ja 8 % trochleassa. Samantapaisia tuloksia saivat Hjelle ym. (2002), joiden aineistona oli 1 000 polven artroskopialöydökset. Eritasoi- sia rustovaurioita todettiin yhteensä 61 %:lla potilaista. Näistä 19 % oli paikallisia rustovaurioita. Paikallisten rustovaurioiden toiseksi yleisin sijainti heti reisiluun mediaalisen kondyylin jälkeen oli patellofemoraalinivel. Patellassa sijaitsi 19 % ja trochleassa 6 % pai- kallisista rustovaurioista. Edeltäviä havaintoja tukee myös Curlin ym. (1997) suorittama tutkimus, jossa käytiin läpi 31 516 polven artroskopialöydöstä ja todettiin 63 %:lla eriasteisia rustovaurioita. Patellan gradus III rustovaurio oli yleisin.

Muutamia tutkimuksia rustovaurioiden prevalenssista on myös tehty magneettikuvantamisen perusteella. Stehling ym. (2010) löysivät eritasoisia rustovaurioita 74,6 %:lta oireettomista keski-ikäisistä henkilöistä käyttäessään 3 teslan magneettikuvantamislaitetta. Näistä 40,3 % sijaitsi patellassa ja trochleassa 16,8 %. Patella oli selvästi yleisin rustovaurion paikka. Rustovaurioksi katsottiin lievimmätkin muutokset ruston signaalissa, mikä osaltaan selittää korkeaa prevalenssia sinänsä oireettomilla potilailla. Beattie ym. (2005) totesivat pienessä aineistossaan (n= 44) oireettomilla potilaillaan 11 %:lla (n=5) rustovaurioita polvessa. Niistä suurin osa sijaitsi patellassa ja trochleassa. Käytössä oli 1 teslan magneettiku- vantamislaite. Hanna ym. (2007) aineistona oli 176 oireetonta 40–67-vuotiasta naista. Tut- kimuksissaan he löysivät 36, 4 %:lta naisista gradus II tai vaikeampia rustovaurioita patel- lofemoraalinivelestä polven MRI:ssä. Gunardi ym. (2013) tekivät yhteneviä havaintoja hieman nuoremmista naisista: 25 %:lla oireettomista naisista oli havaittavissa patellan rustovaurio magneettikuvantamisessa.

Yleisesti ajatellaan, että operatiivista hoitoa rustovaurioihin harkitaan, mikäli rustovaurio on vaikeusasteeltaan gradus III–IV Outerbridgen luokittelun mukaan. Widuchowski ym.

(2008) ja Arøen ym. (2004) saivat omissa artroskopia-aineistoissaaan samankaltaisia tulok-

(14)

sia syvien eli siis operaatiota edellyttävien rustovaurioiden esiintyvyydestä. Widuchowski ym. (2008) havaitsivat 57,3 %:lla potilaista jonkinasteisia rustovaurioita polvessa. Näistä gradus III–IVn tasoisia rustovaurioita oli 5,2 %, joista patellassa sijaitsi 37,5 % ja trochleassa 7,1 %. Arøen ym. (2004) puolestaan totesivat 66 %:lla potilaista jonkinlaisen rustovaurion ja 11 %:ssa tapauksista rustovaurio voitiin luokitella syväksi vaurioksi. Syvistä vaurioista 23 % sijaitsi patellassa ja 8 % trochleassa. Voidaan siis todeta myös, että syvien, hoidon indikaatiot täyttävien rustovaurioiden sijainti juuri patellofemoraalinivelessä on varsin yleistä.

(15)

5. PATELLOFEMORAALINIVELEN RUSTOVAURIOIDEN ETIO- LOGIA

5.1. Potilaasta riippuvat tekijät

Toistuvan patellan sijoiltaanmenon katsotaan olevan vakava riskitekijä patellofemoraalinivelen rustovauriolle. Jopa 96 %:lta potilaista, joilla on ollut toistuva sijoiltaanmeno, on löytynyt artroskopiassa rustovaurio patellasta (Nomura ja Inoue 2004). Samankaltaisia tuloksia saivat Vollnberg ym. (2012) aineistossaan, jossa kroonisesta patellan lateraalisesta sijoiltaanmenosta (sijoiltaanmenoja >10 kertaa tai krooninen subluksaatio) kärsivillä potilailla rustovaurioita oli 97 %:lla.

Monet potilaista, jotka kärsivät polvikivuista ja joilla tarkemmissa tutkimuksissa todetaan rustovaurio polvessa, pystyvät yhdistämään kipujen alun edeltävään traumaattiseen tapah- tumaan. Widuchowski ym.(2007) havaitsivat, että polven paikallisen rustovaurion taustalta löytyi 90 %:lla potilaista jokin polvivamma. Hjelle ym.(2002) totesivat puolestaan omassa aineistossaan, että 61 % potilaista, joilla todettiin paikallinen rustovaurio, pystyi yhdistä- mään polvikipujen alun edeltävään polveen kohdistuneeseen trauman. Nämä tutkimukset eivät tarkemmin määritelleet traumaattisen tapahtuman yhteyttä polven eri alueiden rustovaurioihin, joten tuloksista ei ole suoraan pääteltävissä, kuinka yleinen traumaattinen ta- pahtuma on juuri patellofemoraalinivelen rustovaurioiden aiheuttajana. Toisaalta paikalliset rustovauriot usein sijaitsevat juuri patellofemoraalinivelen nivelpinnoilla, joten on varsin todennäköistä, että yhteys patellofemoraalinivelen rustovaurioilla ja polveen kohdistu- valla traumalla on suuri.

Useissa tutkimuksissa on myös todettu, että patellofemoraalinivelen rustovaurioiden prevalenssi kasvaa sitä enemmän, mitä ylipainoisempi ihminen on. Hanna ym. (2007) totesivat oireettomien 40−67-vuotiaiden naisten MRI-tutkimuksessaan patellan rustovaurioiden esiintyvyyden olevan sitä suurempi, mitä korkeampi BMI ja paino olivat. Yhteneviä tuloksia saivat myös Gunardi ym.(2013) ja Teichtal ym. (2008) omissa tutkimuksissaan; he totesivat ylipainon ja painonnousun lisäävän rustovaurioiden prevalenssia.

Työ tai urheiluharrastus, jossa joutuu jatkuvasti koukistamaan polveaan, on tunnettu riski- tekijä patellofemoraalinivelen ruston vaurioitumiselle. Virayavanich ym. (2013) havaitsivat tutkimuksessaan, että toistuva polvien koukistamista vaativa aktiviteetti (esimerkiksi polvistuminen, kyykistyminen, portaiden nousu ja painojen nostelu) lisäsi patellofemoraa-

(16)

linivelen rustovaurioiden prevalenssia. Rustovaurion esiintymistä arvioitiin magneettikuvi- en perusteella. Jonkinasteinen rustovaurio löytyi patellofemoraalinivelestä 75 %:lla (n= 84) niistä potilaista, jotka altistuivat toistuvalle polvien koukistamista vaativalle rasitukselle.

He seurasivat myös potilaitaan kolmen vuoden ajan ja totesivat, että rustovauriot etenivät, mikäli polven koukistamista vaativa aktiviteetti jatkui.

Kilpaurheilijoilla rustovauriot ovat myös varsin tavallisia. Flanigan ym. (2010) kävivät läpi systemaattisessa katsauksessaan 931 potilaan aineiston, jonka perusteella he arvioivat rustovaurioiden esiintyvyyttä urheilijoilla. Syviä rustovaurioita todettiin joko artroskopian tai magneettikuvantamisen perusteella 36 %:lla urheilijoista ja patellofemoraalinivel oli rustovaurion yleisin sijaintipaikka. Rustovaurion saaneista urheilijoista 14 % oli oireettomia.

Kaplan ym. (2005) tutkivat rustovaurioiden esiintyvyyttä polvessa pelkästään koripalloili- joilla. He totesivat MRI:n perusteella rustovaurioita 47,5 %:lla (n=20). Näistä suurin osa sijaitsi patellofemoraalinivelessä (patella 35 % ja trochlea 25 %). Kaikki potilaat olivat oireettomia.

Korkea ikä on myös yksi merkittävä rustovaurioille altistava tekijä. Iän myötä ruston pak- suuden ja tilavuuden on todettu vähenevän eteenkin patellan rustopinnalla, mutta myös muilla polven nivelrustopinnoilla (Hudelmaier ym 2001). Lisäksi ikääntymisen myötä patellan luuvolyymi kasvaa, mutta rustovolyymi pienentyy, ja tämän voidaan ajatella osaltaan altistavan patellan rustovaurioille ja nivelrikolle (Hanna ym. 2007). Ding ym. (2005) totesivat tutkimuksessan korkean iän olevan yhteydessä rustovaurioiden prevalenssin ja vaka- vuusasteen nousuun. Lisäksi he havaitsivat negatiivisen korrelaation iän ja ruston tilavuuden välillä olevan erityisen selvä naisilla. Samantapaisia tuloksia saivat myös Meachim ym. (1977) ja Hudelmaier ym. (2001) omissa tutkimuksissaan: naisilla patellan ruston paksuus väheni selvemmin iän myötä kuin miehillä. Naissukupuoli näyttäisi näin ollen olevan yksi itsenäinen rustovaurioille altistava tekijä.

5.2. Patellofemoraalinivelen anatomiasta riippuvat tekijät

Patellofemoraalinivelen anatomiset poikkeavuudet johtavat usein nivelen biomekaniikan häiriintymiseen, mikä puolestaan johtaa nivelruston epätarkoituksenmukaiseen kuormittumiseen. Yleisimpiä virhelinjauksiin johtavia anatomisia poikkeavuuksia ovat esimerkiksi patellan epäanatominen sijainti trochlean sulcukseen nähden, trochlean dysplastiset muu-

(17)

tokset, polven valgus- ja varusvirheasennot sekä sääriluun ja reisiluun rotaatiovirheet.

Taustalla voi myös olla pehmytkudosrakenteiden heikkoutta tai kireyttä.

Kuten aikaisemmin tässä työssä jo mainittiin, voi patella sijaita joko liian proksimaalisesti (patella alta) tai liian distaalisesti (patella baja) trochleaan nähden. Eteenkin patella alta yhdistetään usein polven etuosan kipuihin. Patella alta -tilanteessa patellajänne on normaalia pidempi ja patella sijaitsee normaalia korkeammalla, jolloin patellan kontakti torch- leaan myöhästyy polvea koukistettaessa. Tämän on tutkittu aiheuttavan patellofemoraaliniveleen kohdistuvien voimien epätarkoituksenmukaista nousua polven koukistuksen aikana. Tämä puolestaan voi johtaa nivelruston lisääntyneeseen kuormitukseen ja sitä kautta myös lisääntyneeseen riskiin saada rustovaurioita (Luyckx ym. 2008). Patella alta lisää myös polven chondromalasian riskiä sekä riskiä sairastua Osgood-Schlatterin tautiin ja patellajänteen ja nelipäisen reisilihaksen tendiniittiin. Sen katsotaan lisäävän myös taipu- musta patellan dislokoitumiseen ja subluksoitumiseen lateraalisesti. Kalichman ym. (2007) totesivat MRI:n perusteella tehdyssä tutkimuksessaan, että patella altaan liittyy ruston väheneminen sekä mediaalisessa että lateraalisessa osassa patellofemoraaliniveltä.

Patella baja puolestaan saattaa olla lyödöksenä nelipäisen reisilihaksen jänteen repeämissä ja on kuvattu myös postoperatiivisena muutoksena esimerkiksi eturistideleikkauksen jäl- keen tai polviproteesin laiton yhteydessä ja posttraumaattisena muutoksena polveen koh- distuneen trauman jälkeen. Taustalla on usein joko pehmytkudosten kiristystä tai reisilihaksen huono supistumisvoima, jolloin patellan sijainti muuttuu normaalia alemmaksi.

Patellajänne saattaa nopeasti jäädä pysyvästi lyhyeksi, mikäli patella bajaa ei korjata.

Myös joihinkin lihassairauksiin, kuten poliomyeliittiin, voi liittyä patella baja (Aparicio ym. 1985, Teckelenburg ym. 2005, Kalichman ym. 2007). Patellajänteen ollessa liian lyhyt on patella kontaktissa trochleaan myös polven ollessa täydessä ekstensiossa, mitä normaalissa tilanteessa ei tapahdu. Näin ollen se lisää nivelrustoon kohdistuvaa kuormitusta (San- chis-Alfonso 2011).

Patellan sijainnilla sivuttaissuunnassa on myös merkitystä ruston kuormituksen kannalta.

Mikäli patella sijaitsee liian mediaalisesti tai liian lateraalisesti trochleaan nähden, voidaan ymmärrettävästi ajatella sen lisäävän joko mediaalisen tai lateraalisen reisiluun kondyylin rustopinnan rasitusta. Myös patellan kallistuminen mediaalisesti tai lateraalisesti voi aiheuttaa lisääntyvää kuormitusta nivelrustolle. Taustalla on usein mediaalisten tai lateraalisten pehmytkudosrakenteiden ja nelipäisen reisilihaksen heikkoutta yhdistettynä trochlean dys-

(18)

plasiaan ja patellan posteriorisen pinnan epäedulliseen muotoon (Desio ym. 1998, Hunter ym. 2007, Kalichman ym. 2007).

Trochlean dysplastiset muutokset ovat myös biomekaniikan häiriintymiselle altistavia teki- jöitä. Trochlean sulcuksen kulman ollessa liian suuri on patella altis dislokoitumiselle ja instabiliteetille (Sanchis-Alfonso 2011). Kalichmanin ym. (2007) suorittamassa tutkimuk- sessa todettiin, että kun sulcus on normaalia matalampi, on trochlean ruston vaurioitumi- nen eteenkin lateraalisesti, mutta myös mediaalisesti normaalia todennäköisempää. Samoin totesivat Ali ym. (2010); vakavat rustovauriot patellofemoraalinivelessä olivat selvästi yleisempiä potilailla, joilla oli dysplastisia muutoksia trochleassa.

Q-kulma on yleisesti käytetty mittausmenetelmä polven varus ja valgus-virheasentojen määrittämiseksi. Se on kulma, joka muodostuu suoliluun yläetuharjanteesta (spina iliaca superior) patellan keskustaan piirretyn viivan ja tuberositas tibiaesta patellan keskustaan piirretyn viivan välille. Lievä valgus-asento polvissa on fysiologista, ja normaali Q-kulma naisilla on alle 20 astetta ja miehillä alle 15 astetta. Jos Q-kulma on liian suuri, puhutaan polven kääntymisestä varukseen. Jos taas Q-kulma on normaalia pienempi, kutsutaan sitä valgukseksi (Kiviranta ym. 2012). Polven kääntyessä valgukseen kasvaa patellaa lateraalisesti siirtävän voiman suuruus. Tällöin patella on alttiimpi dislokoitumaan lateraalisesti ja patellofemoraalinivelen lateraalinen puoli on tällöin alttiimpi rustovaurioille. Vastaavasti mikäli polvi kääntyy varukseen, kasvaa patellaa mediaalisesti siirtävän voiman suuruus, ja mediaaliseen osaan kohdistuu normaalia suurempaa stressiä. Molemmissa tapauksissa voi siis syntyä rustovaurioita (Mills ja Hunter 2014).

Rotaatiovirheet sekä reisiluussa että sääriluussa voivat myös aiheuttaa kuormituksen jakau- tumista epätasaisesti patellofemoraalinivelen rustopinnalle, ja näin ollen aiheuttaa ruston vaurioitumista. Reisiluun kiertyminen sisäänpäin lisää stressiä patellan lateraaliseen osaan ja ulospäin kiertyminen puolestaan patellan mediaaliseen osaan. Kuormitus lisääntyy siis aina rotaatiosuunnan vastakkaisella puolella patellan nivelpintaa. Sääriluussa rotaatiovirheet lisäävät aina samanpuoleisen patellan nivelpinnan kuormitusta; Sääriluun kiertyessä sisäänpäin kasvaa patellan mediaalisen osan kuormitus ja ulospäin kiertyessä lateraalisen osan kuormitus (Lee ym. 2003)

(19)

Edellä mainitut patellofemoraalinivelen anatomian poikkeavuudet ovat tärkeitä ottaa huo- mioon rustovaurioiden hoitoa suunniteltaessa ja hoitomuodon valinnassa. Usein rustovaurioiden operatiivisiin hoitoihin yhdistetäänkin lisänä virheasentoja ja –linjauksia korjaavia toimenpiteitä uusintavaurioiden ehkäisemiseksi.

(20)

6.

PATELLOFEMORAALINIVELEN RUSTOVAURION KUVANTA- MINEN

6.1. Röntgenkuvantaminen

Tavallista natiivi röntgenkuvausta käytetään yleensä ns. screening-tutkimuksena eli seulon- tatutkimuksena patellofemoraalinivelen kuvantamisessa. Se on sinänsä huono ruston ku- vantamismenetelmä, koska se ei pysty erottamaan rustokudosta ympäröivistä luurakenteis- ta. Tämä johtuu siitä, että ruston röntgensäteitä vaimentava vaikutus on samanlainen kuin ympäröivillä pehmytkudosrakenteilla, jolloin niiden välille ei muodostu kontrastia (Soima- kallio ym. 2005).

Röntgenkuvauksen avulla pystytään kuitenkin kartoittamaan muun muassa degeneratiivisia muutoksia sekä tibiofemoraali- että patellofemoraalinivelessä, trochlean dysplasiaa, patellan kiertymistä ja subluksaatiota. Myös patella baja ja patella alta voidaan havaita tavalli- sesta röntgenkuvasta. Samoin voidaan nähdä mahdollisia murtumien jälkitiloja ja patellan mediaalisen reunan avulsioita vamman jäljiltä. Röntgenkuvasta ruston tilaa voidaan arvioida nivelrakojen leveyden perusteella sekä rustonalaisen luun muutoksia arvioimalla. Mikäli rustopuutos on suuri, voidaan röntgenkuvassa havaita nivelrakojen kaventumista ja rustonalaisen luun muutoksia kuten kystia ja skleroosia sekä reunaosteofyyttejä. Usein patellofemoraalinivelen nivelrikko onkin edennyt jo pitkälle ennen kuin se havaitaan röntgen- kuvassa (Hayes ja Conway 1992, Gomol ym. 2006,).

Patellofemoraaliniveltä kuvannettaessa otetaan yleensä useita eri projektioita: seisten ante- roposteriorisesti, polvi 45 asteen fleksiossa posterioanteriorisesti, lateraalisesti polvi fleksiossa ja aksiaalisesti ns. Merchantin projektiossa. Lisäksi usein leikkausta suunniteltaessa otetaan seisten kuva koko alaraajasta, jolloin pystytään samalla määrittämään polven valgus/varus-virheasennot sekä tarkat akselisuunnat (Hayes ja Conway 1992, Gomol ym.

2006,).

(21)

6.2.Tietokonetomografia

Tietokonetomografiassa (TT) käytetään hyödyksi ionisoivaa röntgensäteilyä samalla tavalla kuin tavallisessa röntgenkuvauksessa. Se on siis säderasitusta aiheuttava tutkimusmene- telmä, jonka käyttö tulisi aina olla hyvin perusteltua. TT:ssa saadaan muodostettua moni- leikekuvia detektorin pyöriessä kuvauskohteen ympäri. Se on nopea ja suhteellisen hyvin saatavilla oleva tutkimusmenetelmä, ja sen käyttö on yleistynyt viime vuosina selvästi (Soimakallio ym. 2005).

Natiivi-TT-kuvausta eli kuvausta ilman varjoainetta käytetään patellofemoraalinivelen kuvantamisessa lähinnä murtumien diagnosointiin, ja siinä se on ylivertainen muihin tut- kimusmenetelmiin verrattuna. TT-kuvaus on hyvä luun kuvantamismenetelmä, koska se antaa hyvän kontrastin luun ja pehmytkudosten välille. TT-kuvauksen avulla pystytään myös tarkemmin kuvaamaan patellan erilaisia virhelinjauksia, kuten patellan kiertymistä tai subluksaatiota. Sen avulla voidaan myös arvioida pehmytkudosrakenteita, mutta resoluutio niiden tarkkaan analysointiin on usein riittämätön (Fulkerson 2004, Soimakallio ym.

2005).

Jos halutaan saada parempi käsitys pehmytkudosrakenteista, tässä tapauksessa eteenkin nivelrustosta, lisätään usein nivelen sisäistä varjoainetta, jolloin kyseessä on TT- arthrografia (TTA). Varjoaine parantaa kontrastia nivelruston ja nivelnesteen välillä. Var- joaineen hyvä penetroituminen vaurioituneeseen rustokudokseen auttaa paikantamaan paikalliset rustovauriot. Mikäli kyseessä on vain pinnallinen rustovaurio tai ruston hapsuun- tuminen, niin sen havaitsemisessa TTA on yhtä huono kuin magneettikuvantamismenetel- mät (Vande Berg ym. 2002). TTA:n sensitiviteetti polven rustovaurioiden havaitsemisessa on 91–95 % ja spesifiteetti 92–95 %. Lisäksi Smith ym. (2012) totesivat meta- analyysissaan, että juuri patellofemoraalinivelen rustovaurioiden löytämisessä TTA:n sensitiviteetti oli 80 % ja spesifiteetti 99 %. Eli jos TTA:ssa näyttäisi olevan rustovaurio, se on todennäköisesti todellinen löydös. Samoin TTA:n negatiivinen ennustearvo on erittäin hy- vä.

(22)

6.3. Kartiokeilatietokonetomografian sovellukset

Kartiokeila-tietokonetomografia (KKTT) on ollut pidempään käytössä hammaslääketie- teessä, mutta vasta muutaman vuoden ortopedisessa kuvantamisessa. Laitteen röntgensätei- lykeila on kartiomainen tai pyramidimainen ja yleensä 210 asteen pyörähdyksen aikana otetaan useita kaksitasoprojektiokuvia. Näistä kuvista pystytään laskemalla muodostamaan kolmiulotteisia kuvia. Kartiokeilakuvauksen avulla pystytään tuottamaan isotrooppista kuvausdataa, jolloin yksittäinen kuvapiste on kolmiulotteisessa maailmassa puhdas kuutio.

Tämä on suurin ero perinteiseen leiketekniikoihin perustuvaan TT-laitteeseen verrattuna.

Leikedataan perustuvissa menetelmissä XY-resoluutio voi olla korkeakin, mutta leikeväli on usein huomattava, jolloin Z-suunnan resoluutio kärsii eikä kuvaa voi jälkikäteen re- konstruoida täydellä resoluutiolla. Kartiokeilakuvauksessa leikesuunta on vapaasti valitta- vissa ilman, että kuvan resoluutio missään suunnassa heikkenee enempää kuin kuution sivun suhde sen lävistäjään. KKTT:ssa pystytään käyttämään myös pienempiä röntgensä- deannoksia, koska yhdellä pyörähdyksellä se pystyy kuvaamaan isomman alueen kuin normaali TT-laite. Vaikka se on pienempi ja halvempi kuin tavallinen TT-laite, niin sen resoluutio on vähintäänkin yhtä hyvä, minkä vuoksi sen käyttö on lisääntynyt (Morin ym.

2006, Gonzalez 2013).

KKTT:n ensisijainen käyttötarkoitus on luuston kuvantaminen, mutta sitä voidaan käyttää myös pehmytkudosrakenteiden kuvantamiseen. Tällöin tarvittavat säteilyannokset nouse- vat usein suuremmiksi, mutta pysyvät nykyisillä laitteilla alle kymmenesosassa ison TT:n sädeannoksesta. Nivelruston kuvantamiseen KKTT-laitetta on hyödynnetty muun muassa polvessa lupaavin tuloksin. Kun polveen ruiskutetaan nivelen sisäistä varjoainetta, voidaan paikalliset rustovauriot havaita varjoaineen kertymisenä rustovauriokohtiin, samalla tavalla kuin TTA:ssa (Vande Berg ym. 2002). Kokkonen ym. (2014) tutkivat myöhästetyn KKTT- arthrografian käyttöä polven rustovaurioiden kuvantamisessa. He yhdistivät normaaliin KKTT-arthrografiaan myöhästetyn arthrografian, joka otettiin 45 minuutin kuluttua varjoaineen ruiskutuksesta niveleen. Tutkimuksessaan he havaitsivat, että normaalista, 5 minuutin kuluttua varjoaineen ruiskutuksesta otetusta kuvasta, voidaan hyvin havaita makro- skooppiset rustovauriot, mutta ei rustovaurioita ympäröivän rustokudoksen muutoksia.

Nämä muutokset, kuten kudoksen alentunut yhtenäisyys, voitiin havaita vasta myöhäste- tystä arthrografiasta, jolloin varjoaine kertyi näihin alentuneen integriteetin omaaviin rus-

(23)

ton kohtiin. Tämän menetelmän avulla pystyttäisiin saamaan tarkempi käsitys rustovaurion todellisesta laajuudesta, mutta sen kliiniseen käyttöön ottaminen vaatii vielä lisäselvitystä.

6.4. Magneettikuvantaminen

Magneettikuvantamisen (MRI) etuja on sen ei-ionisoivaan säteilyyn perustuva kuvantamis- tekniikka, jolloin potilaaseen ei kohdistu epäedullista säderasitusta. Se perustuu vetyatomi- en virittymiseen ulkoisen magneettikentän vaikutuksesta ja niiden relaksoitumiseen mag- neettikentän vaikutuksen loputtua. Kontrastin muodostuminen eri kudosten välille perustuu kudosten erilaisiin protonitiheyksiin ja T1- ja T2-relaksaatioiaikoihin (Soimakallio ym.

2005).

Nivelrustolle on tyypillistä pitkä T1-relaksaatioaika ja lyhyt T2-relaksaatioaika (Winalski ja Rajiah ym. 2011). T1-painotteinen kuva antaa hyvän käsityksen ruston paksuudesta, mutta kontrasti nivelruston ja muun nivelen välillä ei ole niin hyvä. T2-painotteisessa kuvassa kontrasti on parempi, ja sitä käytetäänkin yleensä nivelrustoa kuvannettaessa (Bre- della ym. 1999, Potter ja Foo 2006).

MRI on hyvä kuvantamismenetelmä silloin, kun halutaan tutkia polven kaikkien pehmytkudosrakenteiden, kuten lihasten, ligamenttien, nivelkierukoiden ja nivelruston tilaa.

MRI:n hitaus ja huono saatavuus ovat alussa hidastaneet sen saamista laajamittaiseen käyt- töön. Ajan kanssa sekä laitekannan kasvaminen että hintojen halpeneminen ovat tehneet MRI:stä rutiinitutkimuksen. MRI on ollut kultainen standardi jo pidempään eturistisidevau- rioiden ja kierukkavaurioiden kuvantamisessa. Rustovaurioiden havaitsemiseen sen reso- luution katsottiin aluksi olevan liian heikko. Nyt kun on pystytty kehittelemään vahvempaa magneettikenttää ja korkeampaa pulssisekvenssiä hyödyntäviä MRI-laitteita, on magneettikuvantamisen rooli rustovaurioiden kuvantamisessa muuttunut. MRI:n katsotaan olevan erityisen hyvä havaitsemaan syviä rustovaurioita, mutta heikompi pinnallisten vaurioiden havaitsemisessa. Sen sensitiivisyys rustovaurioiden havaitsemiseen vaihtelee tutkimuksesta riippuen 69–74 %:n välillä ja spesifisyys 78–95 %:n välillä (Kijowski ym. 2009, Smith ym 2012).

(24)

Erilaisten kuvaussekvenssien hyödyntäminen ruston kuvantamisessa parantaa resoluutiota ohuen rustokerroksen ja muiden sitä ympäröivien kudosten välillä. Yleisimmin käytettyjä tekniikoita ovat FSE (intermediate-weighted fast spin-echo) ja GRE (3-D fat-suppressed t1-weighted gradient-echo), joista FSE:ssä hyödynnetään nivelruston ja sitä ympäröivän nivelnesteen eroja T2-relaksaatioajassa, kun taas GRE:ssä hyödynnetään eroja T1- relaksaatioajassa. Muita rustospesifisiä sekvenssejä ovat mm. FLASH (fast-low angle shot), SPGR (spoiled gradient echo) ja VIBE (volume-interpolated breath-hold examina- tion). Jokainen niistä kuitenkin vaatii oman kuvauksensa, ja näiden käyttö rajoittuu vielä lähinnä tutkimuskäyttöön seurattaessa rustovaurioiden korjausleikkausten tuloksia (Tratt- nig ym. 2011).

Sekä tietokonetomografiassa että MRI:ssä voidaan hyödyntää nivelen sisälle ruiskutettavia varjoaineita. Varjoaine nivelessä parantaa ruston pinnan resoluutiota ja sen ääriviivat erot- tuvat paremmin, jolloin pinnan vauriot ovat herkemmin havaittavissa. Smith ym.(2012) totesivat meta-analyysissaan, että magneettiarthrografia (MRA) ja TTA löysivät paremmin juuri patellofemoraalinivelen rustovauriot verrattuna tavalliseen MRI:hin. Nämä ovat kuitenkin invasiivisia ja kalliita tutkimusmenetelmiä, mikä rajoittaa toistaiseksi niiden käyt- töä.

Yksi uusimpia MRI:n sovelluksia on myös toiminnallinen kuvantamismenetelmä dGE- MERIC (delayed gadolinium-enhanced MRI of cartilage), jossa käytetään hyväksi gly- kosaminoglykaanin pienentynyttä pitoisuutta nivelrustossa, kun rusto on vaurioitunut. Sii- nä hyödynnetään positiivisesti varautunutta varjoainetta, joka hakeutuu nivelessä negatiivi- sesti varautuneeseen glykosaminoglykaaniin. dGEMRIC:ssä varjoaine annetaan potilaalle laskimonsisäisesti, potilas juoksee tai kävelee 30–60 minuuttia ja kuvantaminen tehdään tämän jälkeen. Kontrastiaineen pitoisuus nivelrustossa on suoraan verrannollinen gly- kosaminoglykaanipitoisuuteen ja näin ollen se heijastaa nivelruston paksuutta. Kontrasti- aineen hakeutuminen nivelrustoon havaitaan lyhentyneenä T1-relaksaatioaikana. Tämä menetelmä on toistaiseksi vielä ainoastaan tutkimuskäytössä (Gray ym. 2008, Tiderius ym.

2007).

(25)

7. PATELLOFEMORAALINIVELEN RUSTOVAURIOIDEN HOITO

Patellofemoraalinivelen rustovaurioiden hoidossa päädytään usein ensin kokeilemaan konservatiiviset hoitovaihtoehdot ennen operatiivisen hoidon harkitsemista, varsinkin jos oireet ovat lieviä. Mikäli konservatiiviset hoidot eivät tehoa, harkitaan operatiivisen hoidon vaihtoehtoja. Suoraan operatiivisiin hoitoihin usein ryhdytään, jos kyseessä on vaikea rustovaurio (gradus III–IV) ja oireet ovat alkujaankin hyvin hankalat (Gomoll ym. 2006).

7.1. Konservatiivinen hoito

Konservatiivisilla hoidoilla pyritään vahvistamaan ja muokkaamaan patellaa tukevia pehmytkudosrakenteita niin, että rustovaurioon liittyvä kipu saataisiin hallintaan. Konservatii- viseen hoitoon kuuluvat erilaiset venyttelyharjoitteet, lihasten vahvistaminen, jalkaterän virheasentojen korjaus ja askelanalyysi sekä erilaiset teippaus- ja sidoshoidot (Mills ja Hunter 2014).

Venyttelyn tarkoituksena on palauttaa lihasten ja ligamenttien joustavuus, jolloin patellan toiminnalliset virheasennot, esimerkiksi lihaskireyksistä johtuvat, saadaan korjattua. Tär- keimpiä venytysharjoitteiden kohteita ovat etuja takareidet sekä iliotibiaalinen jännekal- vo, joka kulkee suoliluun etuharjanteesta ulkoreittä pitkin kiinnittyen sääriluun proksimaa- lipäähän (Dutton ym. 2014, Mills ja Hunter 2014)

Patellofemoraalinivelen liikkeisiin osallistuvien lihasten vahvistamisella puolestaan pyri- tään estämään toiminnallisten virheasentojen syntymistä. Tärkeitä vahvistettavia lihasryh- miä ovat lantion loitontajalihakset ja ulkokiertäjät sekä reiden ojentajalihakset. Mikäli li- hasvoimat lantion ulkokiertäjissä ja loitontajalihaksissa ovat heikot, voi seurauksena olla toiminnallinen reisiluun kääntyminen sisäkiertoon. Tämä puolestaan altistaa patellan virhe- linjauksille. Samoin reiden ojentajien huonon lihasvoiman on todettu olevan yhteyksissä patellofemoraaliseen kipuun (Dutton ym. 2014, Mills ja Hunter 2014).

Jalkaterän virheasentojen korjaaminen ei-operatiivisin keinoin on myös osa konservatiivis- ta hoitoa. Mikäli jalkaterä on kääntynyt liiaksi pronaatioon, voi siitä seurata sekundaarise- na toiminnallisena muutoksena reisiluun kääntyminen sisärotaatioon, jolloin lateraaliseen patellan nivelpintaan kohdistuu normaalia enemmän rasitusta. Reisiluun sisärotaatioon

(26)

kääntyminen johtuu sääriluun ulkokiertoon kääntymisen estymisestä askelluksen aikana pronaatiovirheasennon vuoksi. Tätä voidaan korjata pronaatiota estävillä pohjallisilla ja fysioterapeuttisillla harjoitteilla. Lisäksi pyritään opettamaan potilasta välttämään jalkate- rän sisäänpäin kääntymistä, koska se altistaa femoraaliselle anteversiolle, eli reisiluun työntymiselle eteenpäin ja aiheuttaa ylimääräistä stressiä patellofemoraaliniveleen (Mills ja Hunter 2014)

Teippaamalla tai polvitukea käyttämällä voidaan korjata patellan toiminnallisia virhelinjauksia, jotka johtuvat niveltä tukevien pehmytkudosten kireyksistä. Niiden avulla voidaan mahdollistaa myös muiden kuntouttavien harjoitusten tekeminen kivuttomammin (Gomoll ym. 2006, Dutton ym.2014, Mills ja Hunter 2014).

Painon pudottaminen on myös yksi tärkeä keino polvinivelen ja patellofemoraalinivelen kuormituksen vähentämiseksi. Jo 5 % painonpudotuksen yksinään on todettu saavan aikaan kliinisesti merkittäviä tuloksia polvikivun vähentymisessä (Messier ym. 2004).

7.2. Operatiivinen hoito 7.2.1. Hoitomuodon valinta

Operatiivisen hoitomuodon valintaan vaikuttavat ennen kaikkea rustovaurion koko, sijainti patellassa ja trochleassa sekä rustovaurion syvyys. Myös potilaan ikä vaikuttaa; yli 50- vuotiaille esimerkiksi harvoin lähdetään tekemään kaikkein kalleimpia, kuten rustosolusiir- rettä hyödyntäviä, hoitoja. Samoin mikäli röntgenkuvassa voidaan jo havaita nivelrikkoon sopivat muutokset, ovat korjaavat toimenpiteet usein hyödyttömiä (Kiviranta ja Vasara 2004).

Mikäli potilaalla on vain lievä rustovaurio pelkästään lateraalisessa patellassa (gradus I-II), ja häiriöitä patellan linjauksessa tai asennossa, kuten patellan kiertymistä tai subluksoitu- mista, voidaan harkita esimerkiksi pelkkää lateraalisen retinaculumin vapauttamista artro- skooppiseen rustovaurioalueen puhdistamiseen yhdistettynä. Tähän voidaan vielä yhdistää korjaavia osteotomioita, mikäli rustovauriot lateraalisessa patellassa ovat vaikeammat kuin gradus I –II (Gomoll ym. 2006).

(27)

Jos taas potilaalla on gradus III–IV rustovaurio tai se on diffuusi tai sijaitsee mediaalisesti tai sentraalisesti patellofemoraalinivelessä, ei potilas tule hyötymään pelkkien pehmytkudosrakenteiden muokkaamisesta ja osteotomioista, vaan tarvitaan myös rustoa korjaavia hoitomuotoja. Näitä hoitomuotovaihtoehtoja on useita ja niitä kehitetään jatkuvasti lisää (Gomoll ym. 2006).

7.2.2 Osteotomiat

Osteotomiat ovat luuhun kohdistuvia leikkauksia, joissa luun muotoa tai asentoa muute- taan. Osteotomioilla pyritään korjaamaan virhelinjauksia, jotka johtavat usein ruston epä- tarkoituksen mukaiseen kuormittumiseen ja rustovaurioihin. Patellofemoraalinivelen virhelinjauksia korjattaessa yleisin tapa on muuttaa tuberositas tibiaen paikkaa, koska se on patellajänteen kiinnittymiskohta. Sitä siirtämälllä voidaan muuttaa patellan linjauksia. Ny- kyisin suositaan tekniikka, jossa siirretään tuberositas tibiaeta anteromediaalisesti eli eteen ja keskemmälle. Tämän avulla pyritään palauttamaan patellan normaali kongruenssi trochleaan nähden ja parantamaan patellan vipuvarsiominaisuutta polven ekstensiossa. Tällä tavoin pystytään myös vähentämään lateraaliselle rustovaurioalueelle kohdistuvaa ja yli- päätään patellofemoraaliniveleen kohdistuvaa epätarkoituksenmukaista stressiä (Sanchis- Alfonso 2011).

Myös rotaatio-osteotomioita voidaan tietyissä tilanteissa käyttää. Esimerkiksi reisiluun liiallisessa kallistumisessa eteenpäin (anteversiossa) voidaan tehdä reisiluun distaaliseen päähän rotaatio-osteotomia, jossa reisiluun distaalista päätä käännetään ulkokiertoon niin, että reisiluun liiallinen anteversio korjaantuu. Jos taas sääriluussa todetaan liiallista kään- tymistä ulkokiertoon, voidaan tänne puolestaan tehdä rotaatio-osteomia, jossa sääriluuta käännetään sisäkiertoon, jolloin patellan lateraalisen nivelpinnan kuormituksen pitäisi pa- lautua normaaliksi (Sanchis-Alfonso 2011).

Myös trochlean dysplasiaa voidaan korjata osteotomioilla. Trochlean sulcusta voidaan pi- dentää proksimaali-distaalisuunnassa tai sitä voidaan syventää. Samoin voidaan korottaa lateraalista reisiluun kondyylia. Kaikilla näillä toimenpiteillä pyritään parantamaan patellan kongruenssia ja stabiliteettia (Sanchis-Alfonso 2011).

(28)

Osteotomioiden käyttöä harkitaan tapauskohtaisesti ja niiden tulee perustua todettuihin virheasentoihin, joiden korjaamisella voidaan oletettavasti vähentää patellofemoraalialuee- seen kohdistuvia kuormituksia (professori Jari Salon henkilökohtainen tiedonanto).

7.2.3. Debridement eli artroskooppinen puhdistus

Debridement on toimenpide, jossa rustovaurioaluetta puhdistetaan ylimääräisistä rustohap- suista ja riekaleista sekä irtokappaleista. Siihen kuuluu myös rustovaurioalueen keittosuo- lahuuhtelu. Se on harvoin ainoa toimenpide, mikä potilaalle rustovaurion hoidossa tehdään ja siis ennemminkin osana muita toimenpiteitä. Joskus hyvin pienissä rustovaurioissa saattaa riittää pelkkä rustovaurioalueen puhdistaminen. Tämä saattaa helpottaa potilaan oireita, mutta ei ole rustoa korjaava toimenpide (Gomoll ym. 2006).

7.2.4. Rustonalaisen luun rei’itys

Rustonalaisen luun rei’itysmenetelmä soveltuu parhaiten alle 2–3 cm²:n kokoisiin rusto- vaurioalueisiin. Siinä rustovaurioalue ensin siistitään huolellisesti niin, että rustovaurioaluetta ympäröivät pystysuorat rustoseinämät ja vaurioitunut rusto poistetaan luupintaa myöten. Siistimisen jälkeen paljastuneeseen rustonalaiseen luuhun porataan tai tehdään naskalilla (mikrofrakturointi) useita, noin 2–3 mm:n päässä toisistaan olevia reikiä. Reikien tarkoituksena on saada aikaan veren ja luuytimen solujen pääsy rustovaurioalueen pohjaan, jolloin siihen muodostuu verihyytymä. Ajan kanssa verihyytymään muodostuu säierustoa, joka on mekaanisilta ominaisuuksiltaan huonompaa kuin normaali lasirusto. Paranemis- kohtaan voi muodostua myös luuta, jolloin kyseessä on vaurioalueen sisäinen osteofyytti (Gomoll ym. 2006).

Rustonalaisluun rei’itysmenetelmästä on raportoitu vaihtelevia tuloksia rustovaurioiden hoidossa. Steadman ym.(2003) saivat hyviä tuloksia alle 45-vuotiailla potilailla, joilla oli pieni, keskimäärin 2,8 cm²:n kokoinen rustovaurioalue eri alueilla polvessa. 80 % potilaista koki itsensä parantuneeksi 7 vuoden kuluttua leikkauksesta. Tämä tutkimus ei eritellyt pel- kästään patellofemoraalinivelen rustovaurioista kärsiviä erikseen. Toisaalta Kreuz ym.

(2006) tutkivat mikrofraktuuran tuloksia eri osissa polvea ja totesivat, että ainoastaan fe- murin kondyylien rustovaurioissa sen hoitotulokset olivat hyvät vielä 36 kuukauden kulut-

(29)

tua toimenpiteestä. Muissa osissa polvea rustovaurioalueella oli tapahtunut merkittävää korjausruston hajoamista. Tämä on linjassa kliinisen kokemuksen kanssa (professori Jari Salon henkilökohtainen tiedonanto).

7.2.5. Rustoluusiirteet

Rustoluusiirteissä hyödynnetään potilaan omaa rustokudosta rustovaurioalueen hoitamises- sa. Siinä potilaan vammautuneesta polvesta otetaan ei-kantavalta nivelpinnalta kuten reisiluun kondyylien alueelta rustoluusiirteitä, yleensä useampia kappaleita. Siirre koostuu siis rustosta ja luukudoksesta, ja se on kooltaan noin 15–20 mm paksu ja 4–8 mm halkaisijal- taan. Rustovaurioalueelta poistetaan vastaava määrä vastaavan kokoisia kappaleita ja näi- den tilalle asetetaan rustoluusiirteet. Rustoluusiirteiden väliin muodostuu säierustoa, mutta siirteissä on normaalia lasirustoa. Tämä tekniikka sopii parhaiten 2–4 cm²:n kokoisten rustovaurioalueiden hoitoon (Kiviranta ja Järvinen 2012).

Patellan konveksi muoto ja muuta niveltä paksumpi rusto aiheuttavat haasteita siirteiden muotoilulle anatomisesti sopiviksi. Siirteet saattavat helposti aiheuttaa ruston pintaan yli- määräisiä pykäliä, mikäli ne eivät ole täysin patellan posterioripuolen pinnan muotoisia (Gomoll ym. 2006). Rustoluusiirteiden ongelmana on ollut myös sentraalinen nekroosi, joka johtuu usein puutteellisesta siirteen ravinnon saannista ja mekaanisesta instabiliteetis- ta, jolloin siirteet pääsevät liikkumaan. Taustalla on usein siirteen huono kiinnittyminen ympäröivään rustokudokseen ja rustonalaiseen luuhun. Rustonalaiseen luuhuun voi muodostua myös kystien tapaisia muutoksia ja fibroottista kuudosta, ja luu saattaa alkaa resor- boitua, mikä voi osaltaan johtaa siirteen dislokoitumiseen (von Rechenberg ym. 2003).

Tulokset patellofemoraalinivelen rustovaurioiden hoidossa ovat vaihdelleet rustoluusiirret- tä käytettäessä. Hyviä tuloksia omassa tutkimuksessaan saivat Figueroa ym. (2011), kun he hoitivat 10 potilasta rustoluusiirteellä. Potilailla oli isoloitu patellan rustovaurio. Kaikki potilaat olivat joko hyvin tai erittäin tyytyväisiä leikkaustulokseen. Seuranta-aika oli 37 kuukautta keskimäärin eli runsas 3 vuotta. Toisaalta Bentley ym. (2003) hoitivat rustoluu- siirteellä 5 potilasta, joilla oli patellan rustovaurio, ja yksikään leikkauksista ei ollut tuonut onnistunutta lopputulosta. Seuranta-aika oli keskimäärin 19 kuukautta eli noin puolitoista vuotta.

(30)

Rustoluusiirre voidaan myös hankkia vainajalta, jolloin kyseessä on allografti. Tällöin on tärkeää varmistaa luovuttajan ja vastaanottajan kudosten yhteensopivuus. Hyviä tuloksia saivat Gracitelli ym. (2015), kun he seurasivat potilaitaan, joille oli tehty isoloidun patellan rustovaurion korjaus vainajalta peräisin olevalta rustoluusiirteellä. Potilaista 71,4 %:lla siirre pysyi paikallaan keskimäärin 9,7 vuoden seuranta-aikana ja 89 % potilaista oli hyvin tai erittäin tyytyväisiä leikkaukseen. Samankaltaisia tuloksia saivat Jamali ym. (2005), kun he seurasivat potilaitaan keskimäärin 7,8 vuotta. He hoitivat 12 potilasta sekä trochlean että patellan allograftilla ja 8 pelkästään patellan allograftilla. Siirteistä 75 % pysyi paikallaan seuranta-ajan ja 60 % potilaista oli hyvin tai erittäin tyytyväisiä lopputulokseen.

7.2.6. Rustosolusiirteet

Rustosolusiirteiden käyttö rustovaurioiden hoidossa vaatii kaksi erillistä leikkausta. En- simmäinen leikkaus voidaan tehdä tähystysleikkauksena, jolloin se on non-invasiivisempi kuin toisen vaiheen leikkaus, joka tehdään avoleikkauksena. Ensimmäisessä leikkauksessa otetaan ei-kantavalta nivelpinnalta, johon ei kohdistu voimakasta rasitusta, pieni määrä (300-500mg) potilaan omaa nivelrustoa viljeltäväksi. Tämä ottoalue on yleensä kooltaan n.

5x15 mm. Rustosolut erotetaan soluväliaineesta laboratoriossa, ja niitä viljellään 14–21 päivää, jonka aikana rustosolujen määrä voidaan 20–50-kertaistaa. Viljellyt rustosolut toimitetaan ampulleissa, joissa jokaisessa on 6 miljoonaa rustosolua. Yhdellä ampullilla voidaan kattaa noin 4–6 cm² kokoinen rustovaurioalue. Toisessa leikkauksessa rustovaurio alue ensin puhdistetaan ja rajataan hyvin. Sen jälkeen sen päälle siirretään joko potilaan omasta luukalvosta (esimerkiksi sääriluusta otettu) muotoiltu ns. peitto, jonka reunat kiin- nitetään ompeleilla ja kudosliimalla ympäröivään nivelrustoon. Kalvoon jätetään liimauk- sen yhteydessä pieni aukko, jonka kautta kalvon alle ruiskutetaan viljellyt rustosolut. Luu- kalvon tilalla voidaan myös käyttää erikseen valmistettuja kollageenikalvoja. Viljellyt rustosolut vähitellen tuottavat rustovauriokohtaan uudisrustoa, joka useimmiten on normaalia lasirustoa, mutta osalla se voi olla säierustoa tai näiden kahden sekoitusta. Uudis- ruston mekaaniset ominaisuudet tässä korjaustoimenpiteessä ovat usein normaalin, terveen nivelruston kaltaiset. Rustosolusiirteen etuna on myös suurten 2–20 cm²kokoisten rustovaurioiden hoito. Onnistuneen toimenpiteen edellytyksenä on polven virheasentojen ja mahdollisten liitännäisnivelsidevaurioiden riittävän hyvä hoito (Kiviranta ja Vasara 2004,

(31)

Kiviranta ja Järvinen 2012). Luukalvosiirteen sijasta nykyisin voidaan käyttää myös kolla- geenimattoa, johon solut lisätään.

Patellan ja trochlean monimutkainen anatomia ja kaarevat muodot asettavat haasteita myös rustosolusiirteitä käytettäessä. Anatomisen muodon säilyttäminen on ensiarvoisen tärkeää, jotta rustovaurioita ei syntyisi uudelleen ja siirteet kestäisivät. Trochlean rustovaurioita korjattaessa täytyy kiinnittää huomiota sulcuksen syvyyden säilyttämiseen. Tämä huomi- oidaan rustosolusiirrettä peittävän kalvon koon valinnassa sekä ompeluvaiheessa. Trochle- an rustovaurioita korjattaessa erityisesti mediolateraalisen kaarteen muoto on tärkeä säilyt- tää. Usein luukalvo muotoillaankin vähän isommaksi kuin itse rustovaurioalue ja ompelu aloitetaan sivuilta. Tämän jälkeen lisätään ompeleet trochlean ylä- ja alareunaan, jotta jän- nite kalvon alla jakautuu tasaisesti, kun reunoja kiinnitetään muista kohdista. Samaa peri- aatetta noudatetaan myös patellan rustovaurioalueen peittämisessä: kalvon kiinnittäminen aloitetaan mediaalisen harjanteen kärjestä keskeltä, ja seuraavat ompeleet asetetaan vuoro- tellen mediaalisesti ja lateraalisesti. Tärkeää luukalvon kiinnittämisessä on myös rustovaurioalueen hyvä puhdistaminen ja rustovauriota ympäröivien seinämien muotoilu. Paksuilla rustoalueilla seinämät voivat olla hieman kallellaan, mutta ohuilla rustoalueilla on tärkeää, että seinämät ovat mahdollisimman pystysuorat, jotta ompeleet pitävät hyvin (Gomoll ym.

2006).

Rustosolusiirteen käytöstä patellofemoraalinivelen rustovaurioiden hoidossa on saatu lu- paavia tuloksia, mutta onnistunut lopputulos näyttäisi vaativan kuitenkin patellofemoraalinivelen virhelinjausten samanaikaisen korjaamisen, useimmiten tuberositas tibiaen siir- tämisen anteromediaalisemmin. Minas ja Bryant (2005) hoitivat patellofemoraalinivelen rustovaurioita pelkällä rustosolusiirteellä ja seurasivat potilaitaan (n=45) vähintään kahden vuoden ajan leikkauksen jälkeen. Raportin mukaan 71 % potilaista oli tyytyväisiä leikkauksen lopputulokseen. Britterberg ym. (1994) hoitivat patellofemoraalinivelen rustovaurioita myös pelkällä rustosolusiirteellä, mutta vain 30 % potilaista oli tyytyväisiä lopputulokseen. Gillogly ja Arnold (2014) seurasivat potilaitaan, joille oli tehty sekä rustosolusiirre että korjaava osteotomia (anteromedialisaatio tuberositas tibiahen) 7 vuoden ajan ja saivat hyviä tuloksia oireiden häviämisen ja polven toiminnallisuuden suhteen potilaillaan. 83 % potilaista oli seitsemän vuoden jälkeen hyvin tai erittäin tyytyväisiä leikkaukseen. Hender- son ja Lavigne (2006) vertasivat keskenään potilaita, joille oli tehty pelkästään rustosolusiirre ja potilaita, joille oli tehty molemmat toimenpiteet. Potilaiden tyytyväisyys leikkaukseen oli parempi siinä ryhmässä, jossa oli tehty molemmat toimenpiteet.

(32)

Myös rustovaurion sijainnilla näyttäisi olevan merkitystä lopputuloksen kannalta. Filardo ym. (2013) tutkivat leikkaustuloksiaan 5 vuotta MACT (matrix -induced autologous chon- drocyte transplant) -toimenpiteen jälkeen ja huomasivat eroja patellan ja trochlean rustovaurion hoidon tulosten välillä. Tulokset olivat parempia niillä potilailla, joilla oli isoloitu rustovaurio trochleassa. Tämän kaltaisia tuloksia ovat saaneet myös Minas ja Bryant (2005) sekä Krishnan ym. (2006) omissa tutkimusaineistoissaan. Tulokset rustosolusiirteis- sä olivat paremmat trochleassa kuin patellassa. Tarkkaa syytä tähän eroon ei tiedetä, mutta taustalla on epäilty olevan ainakin erot ruston ominaisuuksissa kuten paksuudessa, koos- tumuksessa, puristusominaisuuksissa ja permeabiliteetissa. Patellan rusto on paksumpaa, nestettä paremmin läpäisevää, vesipitoisempaa ja proteoglykaanipitoisuus on siinä pienempi kuin trochleassa. Tällöin trochlean ja patellan vaatimukset siirrettävällä rustosolu- siirteelle ovat erilaiset ja näin ollen samaa siirrettä käytettäessä leikkaustulokset eroavat niiden kesken. Patellaan ja trochleaan kohdistuu myös erilaista stressiä, millä voi olla vai- kutusta rustosolusiirteen kestämiseen paikallaan (Filardo ym. 2013).

7.2.7. Patellofemoraalinivelen arthroplastia

Patellofemoraalinivelen arthroplastia on usein ainoa vaihtoehto vaikeiden rustovaurioiden hoidossa potilailla, joilla on hankalat oireet. Varsinaisesti isoloidun patellofemoraalinivelen arthroplastian indikaatioina ajatellaan olevan isoloidun patellofemoraalinivelen nivelrikon, isoloidun trochlean dysplasian, post-traumaattisen nivelrikon patellofemoraaliniveles- sä sekä epäonnistumisen osteotomioissa tai edellä mainituissa muissa operatiivisissa hoito- vaihtoehdoissa. Kontraindikaatioina pidetään ainakin samanaikaista tibiofemoraalinivelen nivelrikkoa (gradus >1 tai vaikeammat rustovauriot Outerbridgen luokittelun mukaan), kipua mediaalisesti tai lateraalisesti polvinivelessä, systeemistä tulehduksellista nivelsaira- utta, patella bajaa, patellofemoraalinivelen tai varus/valgus-asennon korjaamattomia virhelinjauksia ja pysyviä liikerajoituksia polvessa. Lisäksi mikäli on todennäköistä, että muka- na on psykogeenistä kipua, harkitaan toimenpiteen tekemistä tarkkaan. Samoin, jos potilaalla on todettu CRPS (complex regional painsyndorme) polvessa, ei patellofemoraalinivelen arthroplastiasta ole hyötyä. Lisäksi on tekijöitä, joiden on todettu johtavan huo- nompaan leikkaustulokseen, vaikka niitä sinänsä ei pidetä kontraindikaatioina. Näitä ovat nelipäisen reisilihaksen heikkous, tukevien ligamenttien löysyydestä aiheutuva instabili- teetti, aikaisempi meniskiektomia, kondrokalsinoosi, liikunnallinen aktiivisuus, miessuku-