PSYKIATRISEN KUNTOUTUKSEN SEURANTAJÄRJESTELMÄT JA NIIDEN TUOTTAMAN TIEDON HYÖDYNTÄMINEN
JOHTAMISESSA
Hanna Pohjalainen Pro gradu -tutkielma Terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto
Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos Toukokuu 2016
POHJALAINEN, HANNA: Psykiatrisen kuntoutuksen seurantajärjestelmät ja niiden tuottaman tiedon hyödyntäminen johtamisessa
Pro gradu – tutkielma, 72 sivua, 2 liitettä (12 sivua)
Tutkielman ohjaajat: FT Tutkija Elsa Paronen, Professori Risto Roine Toukokuu 2016
Avainsanat: Psykiatrinen kuntoutus, toiminnan seuranta, seurantajärjestelmät
Tämän tutkielman tarkoituksena on luoda kokonaiskuva tällä hetkellä erikoissairaanhoidossa tuotetuista psykiatrian kuntoutuksen palveluista ja siitä, miten ja mitä tietosisältöjä näiden palveluiden osalta seurataan. Lisäksi tarkoituksena on selvittää, miten seurantatietoa käytetään osana johtamistyötä. Tutkielmassa vastataan seuraaviin kysymyksiin, 1) Mitä psykiatrisen kuntoutuksen palveluita erikoissairaanhoidon vastuualueella tuotetaan? 2) Miten erikoissairaanhoidon alueella tuotettuja psykiatrisen kuntoutuksen palveluita seurataan? 3) Minkälaisia tietosisältöjä näistä palveluista seurataan? ja 4) Miten saatavaa tietoa hyödynnetään osana johtamista?
Aineisto kerättiin Suomen sairaanhoitopiirien psykiatrisesta kuntoutuksesta vastaavilta henkilöiltä (lähi-, keski- ja ylin johto). Menetelmänä käytettiin sähköistä Webropol – kyselyä. Kyselyn tuottama aineisto koostettiin ja dokumentoitiin esittäen se sekä määrällisellä että kyselyn avoin kysymyksen tuottama tieto laadullisella sisällönanalyysillä.
Tutkielman tulosten perusteella, kokonaiskuva erikoissairaanhoidossa tuotetuista psykiatrian kuntoutuksen palveluista jää epäselväksi, kuvaavaa on vaikeus erottaa mitkä palvelut ovat kuntoutusta ja mitkä taas eivät. Lisäksi eri kuntoutuspalveluiden tuottaminen ja painottuminen vaihtelee sairaanhoitopiireittäin. Psykiatrisen kuntoutuksen palveluiden seuranta ja seurantajärjestelmien käyttö kuvautuu organisaatiolähtöisenä, epämääräisenä ja sattumanvaraisena.
Seurantajärjestelmistä saatavan tiedon hyödyntäminen johtamisessa ei niin ikään näytä olevan järjestelmällistä vaan samoin kuin edellä enemmän sattumanvaraista. Tulosten perusteella tässä tutkielmassa tarkasteltujen NPM:n kolmen doktriinin keskeiset opit, sisällöt ja tavoitteet, eivät tällä hetkellä toteudu psykiatrisen kuntoutuksen johtamisessa
Tutkielman tuloksia voidaan jatkossa hyödyntää suunniteltaessa tuotettujen palveluiden seurantaa, seurantajärjestelmien rakentamista ja niiden viemistä käytäntöön. Vaikka tutkielma on tehty psykiatrisen kuntoutuksen alueella, voidaan tuloksia hyödyntää myös muilla kuntoutuksen sektoreilla.
POHJALAINEN, HANNA: Monitoring systems in psychiatric rehabilitation and the utilization of the data accessed by these systems.
Master’s thesis, 72 pages, 2 appendices (12 pages)
Thesis advisors: Researcher Elsa Paronen, PhD, Professor Risto Roine May 2016
Keywords: Psychiatric rehabilitation, performance monitoring, monitoring systems
The purpose of this study is to create an overall picture of current psychiatric rehabilitation services supplied by specialized care and to clarify how and what kind of data is monitored regarding these services. In addition, our purpose is to clarify how the monitored data is used as part of management.
The thesis attempts to answer the following questions: 1. What psychiatric rehabilitation services are supplied in the area of responsibility of specialized care, and 2. How these psychiatric rehabilitation services are monitored, 3. What specific data is monitored concerning these services, and finally 4.
How the data thereby accessed is utilized as part of management.
The data was collected from people responsible for psychiatric rehabilitation (local management, middle management and senior management) in Finnish health care districts. The method used was online Webropol questionnaire. The data gathered was compiled and documented and presented as a quantitative content analysis and also as a qualitative analysis concerning the data accessed by open question.
Based on the results of the thesis the overall picture of psychiatric rehabilitation services supplied by specialized care remains unclear. For example, it is difficult to distinguish which services are part of rehabilitation and which are not. Moreover, the supply and emphasis on rehabilitation services varies from one health car district to another. The monitoring of psychiatric rehabilitation services and use of monitoring systems appears to be organization oriented, indefinite and arbitrary. Utilization of the data accessed by monitoring systems in management does not appear to be systematic but rather occasional in nature. According to the results, NPM’s essential three doctrines, contents and aims studied in this thesis do not appear to be realized in psychiatric rehabilitation management.
The results of this thesis may be further utilized when planning the monitoring of services, setting up monitoring systems and in their implementation. Despite the fact that the thesis concerns the field of psychiatric rehabilitation, the results may also be applied to other sectors of rehabilitation.
1 JOHDANTO ... 5
2 TULOKSELLISUUDEN MITTAAMISEN TEOREETTINEN JA VAIKUTUS JULKISEN TERVEYDENHUOLLON JOHTAMISEEN ... 11
2.1 New Public Management:n keskeiset periaatteet ... 11
2.2 Tuloksellisuuden mittaaminen ja terveydenhuollon johtaminen ... 14
2.3 Kuntoutuspalveluiden seurannan ja seurantajärjestelmien kehittyminen ... 17
3 KUNTOUTUKSEN JA MIELENTERVEYSPALVELUIDEN JÄRJESTÄMINEN SUOMESSA ... 22
3.1 Suomen kuntoutusjärjestelmä ... 22
3.2 Erikoissairaanhoito ja lääkinnällinen kuntoutus ... 22
3.3 Mielenterveyspalveluiden järjestäminen osana terveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa ... 23
4 SUORITUSKYVYN MITTAAMINEN JA SEURANTAJÄRJESTELMÄT ... 25
4.1 Suorituskyky, seuranta ja mittaaminen ... 25
4.2 Suorituskyvyn mittarit ja tunnusluvut ... 26
4.3 Mittareiden erilaisia käyttötarkoituksia ... 27
4.4 Mittaamisen tulosten raportointi ... 30
5 TUTKIELMAN MENETELMÄ JA AINEISTO ... 31
5.1 Tutkielman tavoite ja kohderyhmä ... 31
5.2 Tutkielman tutkimusmenetelmä ... 32
5.3 Tutkielman toteutus ... 34
5.4 Aineiston analyysi ... 35
6 TUTKIMUSTULOKSET ... 37
6.1 Tuotetut psykiatrisen kuntoutuksen palvelut ja niihin ohjautuminen ... 38
6.2 Tuotettujen palveluiden seuranta ja seurattavat sisällöt ... 40
6.3 Seurattavien asioiden määrittely ja seurantatiedon saatavuus ... 42
6.4 Seurantatiedon käsittely ja hyödyntäminen ... 43
7 POHDINTA JA PÄÄTELMÄT ... 48
7.1 Tutkimuksen arviointi ... 50
7.2 Tulosten pohdinta ja päätelmät ... 52
7.3 Johtopäätökset ... 53
7.4 Kehittämisehdotukset ja jatkotutkimusaihe ... 55
LÄHTEET ... 55
Kuvio 1. Kyselyyn vastaajien määrät sairaanhoitopiireittäin Kuvio 2. Tuotetut psykiatrisen kuntoutuksen palvelut
Kuvio 3. Psykiatrisen kuntoutuksen palveluihin ohjautumiseen vaikuttavat perusteet Kuvio 4. Psykiatrisen kuntoutuksen palveluiden seuranta
Kuvio 5. Psykiatrisen kuntoutuksen palveluista seurattavat asiat Kuvio 6. Seurantatiedon käsittely ja hyödyntäminen
Kuvio 7. Psykiatrisen kuntoutuksen seurantatiedon käsittely
Kuvio 8. Psykiatrisen kuntoutuksen seurantatiedon hyödyntäminen
Kuvio 9. Psykiatrisen kuntoutuksen seurantajärjestelmien kehittämisen tarpeet Kuvio 10. Psykiatrisen kuntoutuksen seurattavat asiat organisaation tasolla Kuvio 11. Psykiatrisen kuntoutuksen seurattavat asiat sairaanhoitopiirien tasolla Kuvio 12. Psykiatrisen kuntoutuksen seurattavat asiat valtakunnan tasolla TAULUKOT
Taulukko 1. NPM:n keskeinen sisältö
Taulukko 2. Kyselylomakkeen kysymykset liittyen yleisesti psykiatrisen kuntoutuksen palveluihin
Taulukko 3. Kyselylomakkeen kysymykset liittyen NPM doktriineihin 2, 3 ja 7 LIITTEET
Liite 1. Saatekirje Webprobol-kysely Liite 2. Wenprobol-kyselylomake
1 JOHDANTO
Monet tutkijat sijoittavat julkisen sektorin tulosmittauksen lähtökohdat 1900-luvun alun Yhdysvaltoihin, jossa oli tuolloin menossa työn mittaamisen eräänlainen ensimmäinen aalto.
Mittareiden kehittely liittyi liikkeenjohdon tulemiseen subjektiivisen sormituntuma-arvioinnin ja sattumanvaraisen havainnoinnin tilalle. Rationaalista ajattelua korostavat päätöksenteon koulukunnat jatkoivat 1950-luvulla julkisen hallinnon tuloksellisuus- ja tehokkuusproblematiikan tarkastelua.
Tämä ajattelu kiteytyi sittemmin tavoitejohtamisen kehittelyyn. Sosiaali-indikaattoreiden kehittely 1960-luvun puolessa välissä nosti keskiöön erityisesti julkisen toiminnan yhteiskunnalliseen vaikuttavuuteen liittyvän problematiikan. Vähitellen 1970-luvun aikana huomio siirtyi tulostavoitteita painottavaan tavoite- ja tulosjohtamismallin kehittelyyn, jossa informaatiojärjestelmien tuottamisella ja hyväksikäytöllä nähtiin keskeinen rooli organisaatioiden uusiutumisessa.(Lumijärvi 1998, 3.)
Julkisen toiminnan johtamisen sisällöllistä muutosta ilmentää parhaiten johtamisoppien kehitys hallinnoinnista managerialismiksi eli ammattimaiseksi johtajuudeksi. Tähän hallintotieteellisen sisällön muutokseen kahdella koulukunnalla on ollut keskeinen merkitys ja vaikutus. Nämä koulukunnat ovat uusi julkishallinto (New Public Administration) ja uusi julkisjohtaminen (New Public Management = NPM). NPM:n katsotaan vaikuttaneen julkisen toiminnan johtamisuudistuksiin kaikkein eniten, kaikkialla länsimaissa. NPM on johtajuutta korostava oppi, jossa ovat esillä sekä idea johtamisen yleisyydestä että julkisen sektorin johtamisen ainutlaatuisuudesta ja erityisyydestä. Siinä pyrkimyksenä on luoda hallinto, joka toimii tilivelvollisuuden näkökulmasta ja kustannustietoisesti. Johtamisen funktioista NPM korostaa muun muassa strategisuutta, tehokkuutta, tuloksia, standardeja, suorituskyvyn arviointia, mittaamista ja mittareita sekä valvontaa. NPM:ssa analysoidaan hallinnon suorituskykyä, tehokkuutta ja taloudellista vastuuta, julkisen sektorin kilpailua ja palvelujen tuottamismuotoja. (Virtanen &
Stenvall 2010, 45- 47; Salminen 2008, 71- 79.)
Julkisen sektorin tulosmittauksen lähtökohdat voidaan ajoittaa 1900-luvun alku puolelle. Näin ollen suorituksen mittaaminen ei siis ole uusi asia, se on itse asiassa yhtä vanha kuin julkinen hallinto itsessään. Suorituksen mittaaminen on ollut keskeinen piirre julkisen johtaminen uudistuksissa ja sitä voidaan pitää luonnollisena vastauksena ihmisten kiinnostukseen siitä, mitä heidän maksamillaan
verorahoilla tuotetaan ja miten yleistä hyvinvointia parannetaan. (Pollitt & Boukaert 2004, 86-87;
Henry & Dickey 1993, 209.)
Kuntien ja laajemmin koko julkisen hallinnon tuloksellisuuden arvioinnin merkityksen taustalla on uudenlainen tapa ajatella hallintoa ja sen toimintaa. Tuloksellisuusarvioinnin kehitys liittyy kiinteästi tulosohjausajattelun rantautumiseen Suomen julkiselle sektorille 1980-luvun loppupuolella., jossa nähdään että julkisen hallinnon tulisi olla tulosorientoitunut ja vaikuttavuutta tavoitteleva. Tämä edellyttää tietoa julkisen sektorin toiminnallisista avain-alueista sekä niiden aikaansaannoksista, joka puolestaan edellyttää mittaamista. Samalla on kiinnitettävä huomiota myös erityisesti päätöksentekoon, jotta kerättävää tietoa kyettäisiin hyödyntämään kuntien toiminnassa. (Niiranen ym. 2005, 22-23.)
Suomen kunnallishallinnossa tuloksellisuuden mittaamisen varsinaisena lähtökohtana pidetään Kunnallisen työmarkkinalaitoksen 1980-luvun lopulla antamia suosituksia tulosmittariston laadinnalle. Suosituksissa tuloksellisuus määriteltiin tarkoittamaan ”mittapuita tai kriteerejä, joiden avulla voidaan arvioida, miten hyvää kunnallinen palvelutoiminta on ja miten kunta menestyy palveluiden tuottajana”. Annetuissa ohjeissa tuloksellisuutta hahmotettiin panos-tuotos- mallintamisen pohjalta, päätyen tunnuslukuihin, jotka kuvaavat 1. tuottavuutta, taloudellisuutta tai tehokkuutta, 2. ulkoista palvelukykyä kuten laatua ja vaikuttavuutta sekä 3. sisästä palvelukykyä kuten sisäinen toimivuus ja motivoituneisuus. Tulosmittaristoa koskevissa ohjeissa lähdettiin lisäksi siitä, että tuloksellisuuden tulee olla eräänlainen kokonaiskuvaaja, joka syntyy useamman kuin yhden arviointikriteerin pohjalta. Kunnallisen alan tuloksellisuusarvioinnin kehittämistarpeina nähtiin erityisesti tuloksellisuusmittareiden vakiintuneisuuden lisääminen, niiden jäsentyneisyyden (luokitukset, kuvaajat) täsmentyminen ja vertailtavuuden parantaminen, kattavuuden parantaminen sekä mittaristojen painosuhteet sekä hyödyntäminen johtamisessa. (Lumijärvi 1998, 3-4, 19-21.) Myöhemmin tuloksellisuuden arviointi on vakiintunut tarkoittamaan ”kunnallisten organisaatioiden vastuuyksikkökohtaista ja toistuvaluonteista arviota siitä, miten tuloksellisia yksiköt ovat olleet toiminnassaan budjettivuoden aikana”. Tuloksellisuusarvioinnin perusmuoto on yksikkökohtainen arviointi, mutta arviointia voidaan laajentaa kattamaan myös kokonaisia tehtäväalueita. (Lumijärvi 1999, 4-5.) Tuloksellisuuden arviointi ja mittaaminen eivät siis ole uusia tai ainutlaatuisia asioita.
Muutos nykypäivän hallinnossa on se, että nyt tarvitaan systemaattista ja kokonaisvaltaista tapaa arvioida tuloksellisuutta. Sen kohteina voivat olla esimerkiksi taloudelliset tekijät tai henkilöstöön liittyvät asiat, kuten osaamisen kehittyminen ja onnistuminen asiakastyössä. Tieto siitä, kuinka
tuloksekkaasti julkinen sektori todellisuudessa toimii, on tullut entistä tärkeämmäksi. (Niiranen ym.
2005, 11-12)
Sosiaali- ja terveydenhuollon johtamisjärjestelmän kehittyminen tavoite- ja tulosjohtamiseen ja tämän jälkeen edelleen laatujohtamiseen, on tuonut esille mittaamisen välttämättömyyden. Kaikki sosiaali- tai terveydenhuollon yksiköt tarvitsevat menestyäkseen palautetta siitä, miten yksikkö on onnistunut saavuttamaan asettamansa tavoitteet ja ovatko menestymisen edellytykset kuten esimerkiksi kehittymiskyky kunnossa myös pitkällä aikavälillä. Sosiaali- ja terveydenhuollon jatkuvat ja nopeat muutokset edellyttävät reagointia ja tämä puolestaan edellyttää myös mittaamista.
Esimerkiksi resurssien jatkuva niukkeneminen luo tarpeen mitata toimintaa, koska on voitava osoittaa mitä käytössä olevilla resursseilla saadaan aikaan ja mitä niillä ei pystytä tekemään. Paikallisella tasolla tätä tietoa tarvitaan esimerkiksi silloin kun palveluja priorisoidaan. Alueellisesti ja valtakunnallisesti kiinnostuksen kohteena voi olla esimerkiksi se, miten palvelujen saatavuus vaihtelee asuinpaikan mukaan ja miten tasa-arvoisia eri alueilla näiden asioiden suhteen ollaan.
Näissä erilaisissa tilanteissa mittarit auttavat hahmottamaan tilannetta kokonaisuutena. Niiden avulla voidaan seurata kehityksen trendejä, ennakoida tulevaisuutta sekä etsiä kehittämiskohteita, kehittäminen vaatii tuekseen mittaamista. (Outinen ym., 1999, 98, 102.)
Kuntoutuksen alalla kehittämistyö alkoi silloin, kun se siirtyi terveydenhuollon vastuualueeksi vuonna 1984 Valtava-lainsäädännön myötä. Tämä kehittämistyö on jatkunut aina näihin päiviin saakka. Vaikka kymmenen vuoden aikana on tapahtunut todella paljon lääkinnällisen kuntoutuksen sektorilla, ovat viime vuodet nostaneet esiin uusia haasteita. Tähän ovat olleet vaikuttamassa sekä valtionosuusuudistus että palvelurakenteen muutos. Kuntien päättäjät joutuvat määrittelemään asukkaidensa palvelut jatkuvasti niukentuvien määrärahojen puitteissa. Toimintoja joudutaan priorisoimaan entistä tarkemmin, selvitettävä on mikä on kannattavaa pitkällä tähtäimellä ja mikä ei.
(Suomen Kuntaliitto 1997,7.) Kuntoutusjärjestelmässä on siis erotettavissa samankaltainen tehokkuusnäkemysten muutos kuin sosiaali- ja terveydenhuollon kentällä yleisestikin. Laman jälkeen kuntoutusjärjestelmän uudistamisen keskiössä yhtenä uudistamista ajavana voimana oli tehokkuus eli panosten ja tuotosten suhde. Uudella vuosituhannella kuntoutus on näyttäytynyt hajanaisemmalta kuin aiemmin, puhe kuntoutuksen vaikuttavuudesta on jatkunut vilkkaana 1990-luvulta asti, mutta puhe kuntoutusjärjestelmän kokonaisuudesta on hiipunut.(Ashorn & Miettinen 2013, 25-26.)
Kuntoutuksen nykyinen hallinnollinen määrittelyperusta syntyi vuoden 1991 kuntoutuslainsäädännön uudistuksessa. Silloin linjattiin lainsäädännöllisesti valtion eri instituutioiden kuntoutustehtävät. Tämän lainsäädännön odotettiin selkeyttävän kuntoutusjärjestelmän monimutkaisuutta, lisäävän toimintojen integrointia sekä parantavan kuntoutustoiminnan tehokkuutta ja vaikuttavuutta. Arviot viittaavat kuitenkin siihen, että kovin pitkälle ei ole päästy parissa kymmenessä vuodessa. Kuntoutuksen kokonaisjärjestelmätason toimintaa kritisoidaan edelleen niin palvelujen tuottamisen ja yhteensovittamisen, palvelujen saatavuuden ja oikeudenmukaisen jakautumisen kuin palvelujen tehokkuuden ja vaikuttavuudenkin puutteista ja epäkohdista. Arvostelusta huolimatta kokonaisjärjestelmää ja sen oletettuja puutteita on tutkittu varsin vähän. (Rajavaara & Lehto 2013, 8-9.)
Vuonna 1994 tehdyssä kyselytutkimuksessa selvitettiin, mitä rekistereitä keskussairaaloissa on käytössä ja onko niissä kuntoutukseen liittyvää tietoa. Samalla pyrittiin selvittämään, miten sairaalat keräävät tietoa lääkinnällisestä kuntoutuksesta omaa suunnitteluaan varten ja millä tiedoilla ne toivoisivat kuntoutusta seurattavan tulevaisuudessa. Tulokseksi saatiin, että tilastoinnissa käytetyissä nimikkeissä oli paljon kirjavuutta ja tarkkuus, millä lääkinnällisen kuntoutuksen toimintatietoja kerätään suunnittelua varten, vaihtelee melkoisesti. Tulokissa toivottiin lisää selkeyttä kerättävän tiedon määrittelyissä ja nostettiin esiin se, että hoidon osana tehdään paljon kuntouttavaa työtä, joka ei tule tilastoissa esiin. Lisäksi vastauksissa esitettiin toivomus, että tilastojen tulisi syntyä tehtävien hoitodokumenttien sivutuotteena, jotta tilastointiin ei tarvitsisi erikseen käyttää aikaa. (Winell, Heiskanen & Jormakka 1998, 3-7.)
Pulkin (2012, 48-50) mukaan kuntoutusjärjestelmän ymmärtämistä kokonaisuutena vaikeuttaa hallinnoinnin, organisoinnin ja koordinoinnin puute. Ollakseen selkeä ja toimiva järjestelmä, tulisi eri tahojen muodostamat prosessit ja rakenteet suhteuttaa toisiinsa. Kuntoutuspalvelujen saatavuuteen vaikuttavat eri tekijät. Mahdollisuus päästä palveluihin luodaan lainsäädännön kautta, mahdollisuus saada palveluita on kuitenkin vahvasti sidoksissa käytännön tason rakenteellisiin, toiminnallisiin sekä niin työtekijöiden kuin kuntoutujienkin yksilöllisiin tekijöihin. Käytännön tasolla kuntoutuspalveluihin pääsyyn vaikuttavat toisaalta yksilön kuntoutustarpeet mutta toisaalta myös edellä esitetyt järjestelmään liittyvät reunaehdot. Kuntoutuksen tarpeen arviointiin vaikuttavat sekä kuntoutuksen ”portinvartijoiden” tietotaito mutta myös heidän tulkinnat ja asenteet että organisaation käytännöt. Myös paikalliset, alueelliset, taloudelliset ja muut resurssit vaikuttavat
kuntoutuspalveluihin pääsyyn. Lisähaasteena kuntoutuspalvelujen saatavuuden pohdintaan tuo näiden palvelujen sisällöllinen kirjo
Kuntoutusjärjestelmän tutkiminen kokonaisuutena on vaikeaa; eri kuntouttajatahot määrittelevät toimintansa vaihtelevilla tavoilla kuntoutukseksi tai joksikin muuksi toiminnaksi, kaikesta kuntoutustoiminnasta ei ole olemassa rekisteritietoja. Määritelmien lisäksi rekisterikäytännöt vaihtelevat suuresti eri tahojen välillä, jolloin yhteisten analyysien tekeminen hankaloituu tai on mahdotonta. Suosituksena on, että kuntoutuksen rekisterikäytäntöjä tulisi yhdenmukaistaa. Tämä on tarpeen ennen kaikkea kuntoutusjärjestelmän kokonaisuuden arvioimiseksi ja kehittämistyön tukemiseksi. (Rissanen & Pulkki 2013, 88-89.)
Tällä hetkellä Suomessa ei siis ole kattavaa ja yhtenäistä seurantatietoa siitä, kuinka paljon kuntoutuspalveluja kuntoutusjärjestelmän eri osajärjestelmissä tuotetaan, mitä palvelut ovat, kenelle ne kohdentuvat ja paljonko niihin käytetään rahaa. Erityisesti kuntien järjestämistä kuntoutuspalveluista on vain vähän tietoa. Joissain osajärjestelmissä, esimerkiksi Kelassa, seuranta on järjestetty mutta osajärjestelmien seurantatavat eivät välttämättä ole yhdenvertaisia keskenään.
Kaikki kerätty tieto ei myöskään ole julkisesti kaikkien hyödynnettävissä, esimerkiksi työeläkejärjestelmä. Tulevaisuuden tarpeena nähdäänkin, että kuntoutustoiminnan seurannalle tulisi määritellä yhtenäiset tietosisällöt, joiden avulla eri osajärjestelmien kuntoutustoimintaa seurataan.
Tämä olisi tarpeen kuntoutusjärjestelmän kokonaisuuden arvioimiseksi ja kehittämistyön tukemiseksi. Se tukisi myös kuntoutustoiminnan kokonaisvaltaista koordinointia ja ohjausta, mahdollistaisi alueelliset vertailut sekä tukisi alan tutkimusta. Tavoitteena on saada tietoa siitä, mitä tietosisältöjä kuntoutuspalveluista seurataan tällä hetkellä ja mitä tietosisältöjä tulisi seurata valtakunnallisesti ja alueellisesti. (Töytäri 2014.)
Tämän tutkielman tarkoituksena on luoda kokonaiskuva tällä hetkellä erikoissairaanhoidossa tuotetuista psykiatrian kuntoutuksen palveluista ja siitä, miten ja mitä tietosisältöjä näiden palveluiden osalta seurataan. Lisäksi tarkoituksena on selvittää, miten seurantatietoa käytetään osana johtamistyötä.
Tutkielmassa vastataan seuraaviin kysymyksiin:
1. Mitä psykiatrisen kuntoutuksen palveluita erikoissairaanhoidon vastuualueella tuotetaan?
2. Miten erikoissairaanhoidon alueella tuotettuja psykiatrisen kuntoutuksen palveluita seurataan?
3. Minkälaisia tietosisältöjä näistä palveluista seurataan?
4. Miten saatavaa tietoa hyödynnetään osana johtamista?
Tässä tutkielmassa hyödynnetään Lähdesmäen (2003, 58) sekä Jylhäsaaren (2002, 66-67) esittämiä ajatuksia NPM – doktriineista sekä Jylhäsaaren (2002, 66-67) empiirisen tarkastelun neljää näkökulmaa. Jylhäsaaren (2002) ajattelussa Hoodin (1991) esittämästä seitsemästä doktriinista voidaan johtaa neljä näkökulmaa, joita ovat markkinaehtoisuus, ohjattavuus, strategisuus ja tuloksellisuus. Tässä työssä keskitytään näistä tuloksellisuuden näkökulmaan. Tuloksellisuus näkökulman perustana toimivat Hoodin (1991) esittämistä doktriineista ”Toiminnan tarkat arviointikriteerit ja mittarit”, ”Tulosten kontrollin suurempi painotus” sekä ”Julkisten resurssien kurinalainen ja säästäväinen käyttäminen”.
2 TULOKSELLISUUDEN MITTAAMISEN TEOREETTINEN TAUSTA JA TÄMÄN VAIKUTUS JULKISEN TERVEYDENHUOLLON JOHTAMISEEN
2.1 New Public Management:n keskeiset periaatteet
NPM:a pidetään johtamisdoktriinina eli oppina, joka pitää sisällään normatiivisia periaatteita siitä, miten julkista johtamista voidaan uudistaa ja parantaa. Se toimii eräänlaisena julkisen sektorin modernisaation ohjenuorana. Kyse on siis lähtökohtaisesti niin sanotusta opista, ei teoriasta. New Public Management ei doktriinina pyri kuvaamaan tai selittämään ilmiöitä. (Lähdesmäki 2003, 9;
Jylhäsaari 2009, 35.)
NPM johtamisdoktriinina pyrkii löytämään vastauksia siihen, mikä on paras tapa johtaa ja organisoida julkista toimintaa. Se korostaa yleistettävyyttä, johtamista koskevat periaatteet ovat yleistettävissä yksityiseltä sektorilta julkiselle sektorille. Näin julkisella sektorilla tulee omaksua yksityisen sektorin johtamiskäytäntöjä. Tätä yleistettävyyttä perustellaan muun muassa sillä, että johtamisen perusperiaatteet ja – lähtökohdat ovat samankaltaisia molemmilla sektoreilla, kuten pyrkimys tuottaa suoritteita mahdollisimman tehokkaasti ja käyttää olemassa olevia varoja mahdollisimman säästeliäästi. Johtamista pidetään tärkeänä ja johtajan tehtäviin ja toimintavapauden piiriin kuuluvat suunnittelu, organisointi, henkilöstöasiat, ohjaaminen, raportointi ja budjetointi.
(Lähdesmäki 2003, 53.) NPM:n keskeinen sisältö voidaan esittää seitsemän doktriinin kautta.
(Taulukko 1).
Taulukko 1. NPM:n keskeinen sisältö. (Hood, 1991, 4-5; Lähdesmäki 2003, 58)
Doktriini Tarkoitus Perustelu
1. Julkista sektoria tulee johtaa ammattimaisesti
Organisaatioiden aktiivinen, näkyvä ja selvä johtaminen, nimetty johtaja ja johtajien vapaus johtaa
Vastuu edellyttää velvollisuuksien selkeää määrittelyä, ei vallan epämääräistä hajauttamista
2. Toiminnan arviointia varten tulee olla tarkat kriteerit ja mittarit
Tavoitteet, päämäärät, ja menestymisen mittarit on määritelty
Vastuu edellyttää selkeitä tavoitteita.
Tehokkuus vaatii tavoitteiden toteutumisen seurantaa
3. Tulosten kontrollia tulee painottaa enemmän, on kiinnitettävä enemmän huomiota suoritteisiin ja aikaansaannoksiin
Resurssien kohdentaminen ja palkkioiden liittäminen mitattuun toimintaan
Tulokset ovat tärkeämpiä kuin menettelytavat
4. Siirtyminen julkisen sektorin yksiköiden jaotteluun
Yhtenäisten yksiköiden purkaminen ja yritysmäisten yksiköiden luominen tuotteiden ympärille
Tarve luoda johdettavissa olevia yksiköitä, erottaa säännöksiin ja tuotantoon liittyvät intressit, saavuttaa tehokkuutta sopimusten ja toimilupien kautta niin julkisen sektorin sisällä kuin ulkopuolellakin 5. Siirtyminen suurempaan
kilpailuun julkisella sektorilla
Siirrytään sopimuksiin ja julkisten toimintojen kilpailuttamiseen
Kilpailu on avain alhaisempiin kustannuksiin ja korkeampaan laatuun
6. Yksityisen sektorin johtamismallien korostaminen
Siirrytään pois julkisen sektorin etiikasta ja hierarkiasta kohti joustavaa rekrytointia ja palkkausta
Tehokkaiksi havaittujen yksityisen sektorin johtamisen menetelmien käyttäminen julkisella sektorilla
7. Julkisten resurssien kurinalainen ja säästäväinen käyttäminen
Suoria menoja leikataan ja kuria lisätään
Tarve arvioida resurssien käyttöä ja vaatimuksia sekä ”saada aikaan enemmän vähemmällä”
NPM:ssa johtamisen ohjaaviksi arvoiksi nousevat taloudellisuus (economy), tehokkuus (efficiency) ja vaikuttavuus (effectiveness). Taloudellisuudella tarkoitetaan tässä sitä, että suorite saadaan aikaan mahdollisimman pienellä panoksella. Tehokkuudella tarkoitetaan niin ikään panos-tuotos-sudetta sekä vaikuttavuudella sitä, että saavutetut suoritteet vastaavat mahdollisimman hyvin niille asetettuja odotuksia. Myös ”value for money” - vastiketta rahalle – ajattelutapa on yleistynyt julkisella sektorilla. Tämä tarkoittaa kansalaisen näkökulmasta sitä, että hän saa taloudellisesti tuotettuja ja mahdollisimman laadukkaita julkisia palveluja eli mahdollisimman hyvän vastikkeen maksamilleen veroille. Palvelujen tulee täyttää niille asetetut laatuvaatimukset, laadun parantamisesta ja valinnan mahdollisuuksien lisäämisestä ei kuitenkaan haluta aiheutuvan julkiselle sektorille lisää kustannuksia, päinvastoin kustannuksia tulee mieluummin pyrkiä supistamaan. Nämä kolme E:tä ovat parhaiten tunnetut suorituksen mittarit ja niitä edellytetään hyvin toimivalta julkiselta palvelulta.
(Lähdesmäki 2003, 61-62, 66; Mayne & Zapico-Goni 2007, 5.)
NPM painottaa voimakkaasti tuloksellisuutta ja aikaansaannoksia. Suorituksen mittaamisen kehitys liitetäänkin läheisesti NPM:n trendeihin. Tähän ajattelutapaan kuuluu suorituksia mittaavien ja arvioivien järjestelmien kehittäminen sekä näiden järjestelmien mukaan toimiminen. NPM on tuonut mukanaan esimerkiksi vastuullisuuden, läpinäkyvyyden ja tehokkuuden vaatimuksia, tulos- ja tuottavuuskriteereitä, tasapainotettuun mittaristoon tai vaikuttavuuden arviointiin liittyviä toimintamalleja. Edellisten lisäksi myös taloudellinen ajattelu on NPM:n myötä tullut entistä tärkeämmäksi julkisessa johtamisessa. NPM painottaa kurinalaisuutta resurssien käytössä ja tämän vuoksi toiminnassa on entistä enemmän otettava huomioon se, mitä resursseilla saadaan aikaan ja mihin niitä kohdennetaan. Taloudellinen ajattelu edellyttää talousjohtamiseen liittyvien järjestelmien, kuten kustannuslaskennan, kehittämistä ja käyttöönottoa. (Virtanen & Stenvall 2010, 50-51; Talbot 2005, 493-500; Pollitt 1995, 133-154.)
Yksi NPM muodoista ja selkeästi sen ajattelutavan mukaista on tulosjohtaminen ja – ohjaus. Sitä voidaan Kuuselan (2001, 23) mukaan pitää tärkeimpänä julkisen hallinnon modernisoitumisen johtamisoppina. Tulosjohtamisessa ja – ohjauksessa keskeisenä ideana on keskittää huomio yksityiskohtaisen panosten käytön ohjailun sijaan toimintaa mittaaviin tuloksiin sekä panosten ja tuotosten väliseen suhteeseen. Tulosyksiköiden taloudellista menestystä voidaan mitata niiden tuotosten avulla ja tulosyksikön johtaja tulee toimia kuin yrittäjä ja pyrkiä tuloksen maksimointiin.
Organisaation jäsenten tulee sitoutua tulostavoitteisiin, jolloin organisaation johtaminen ja käyttäytyminen muuttuu. Tulosohjausuudistus on todennäköisesti merkittävin julkisen hallintokulttuurin muuttamiseen tähtäävistä uudistuksista. (Haveri 2002, 14-15.)
Arviointi on keskeinen osa tulossuuntautunutta johtamista. Arvioinnilla tuotetaan jatkuvaa ja systemaattista palautetta toiminnasta, tuloksista ja toiminnan vaikutuksista. Tuloksellisuus- käsitteessä on sisäänrakennettuna vaatimus arviointiin, tuloksellisuutta ei voi olla olemassa ilman arviointia. Keskeinen kysymys onkin, miten tuloksellisuus todennetaan ja tehdään näkyväksi.
Arviointi on osa tätä tuloksellisuuden osoittamisen prosessia. Jotta voidaan ottaa kantaa tai arvioida onnistumista on tieota koottava eri näkökulmista, analysoitava sitä sekä raportoitava siitä tehtävät johtopäätökset. Tämä järjestelmä pitää sisällään menetelmien ja käytäntöjen kokonaisuuden, jolla organisaatio tunnistaa arvioitavat alueet sekä arvioinnin tarkoituksen ja merkityksen osana organisaation toimintajärjestelmää. Järjestelmä kerää, kokoaa sekä käsittelee monipuolista tietoa varsinaisen arviointitapahtuman tueksi. Kerättyjen arviointi- tai mittaustulosten pohjalta päädytään johtopäätöksiin, joita hyödynnetään toiminnan ja palveluiden parantamiseksi. Järjestelmällistä arviointia kuvastavat arvioinnin suunnitelmallisuus sekä sovitut ja ohjeistetut dokumentaatiokäytänteet. (Rousu 2007, 143-144.)
Arvioinnin tavoite on tyypillisesti tuottaa palautetta valituista toiminnoista ja asioista esimerkiksi päätöksentekijöille, toimintaan osallistuville henkilöille tai kansalaisille. Arviointiin yhdistetään usein käsitteitä, kuten tilivelvollisuus, vastuullisuus, rationaalinen päätöksenteko, toiminnan ohjaus sekä johtaminen. Tavallisimmin arviointitieto arvotetaan suhteessa johonkin valittuun kriteeriin.
Toisin sanoen arvioinnissa tarkastellaan, onko jokin toiminta onnistunut esimerkiksi tavoitteisiin nähden. Usein arviointi liitetään toiminnan kehittämiseen, arviointitieto voi haastaa vanhat ajattelutavat ja tarjota uusia näkökulmia. NPM:ssa johtamiselta edellytetään tuloksellisuutta arvioivien järjestelmien aikaan saamista. Arviointitiedon varassa suunnataan tekemistä, kehitetään toimintaa ja kiinnitetään huomiota ongelmakohtiin. Nykypäivän johtamisessa edellytetään entistä enemmän kykyä tietoon perustuvaan johtamiseen. (Niiranen ym. 2005, 18-19, Virtanen & Stenvall 2010, 51.)
2.2 Tuloksellisuuden mittaaminen ja terveydenhuollon johtaminen
Suorituksen mittaaminen on ollut keskeinen ominaisuus tai piirre julkisen johtamisen uudistuksissa.
Toiminnan mittaamisen lisääntymisen parhaita esimerkkeinä toimivat maat, joissa NPM on vaikuttanut voimakkaasti julkisen sektorin uudistumiseen. Kiinnostus julkisen toiminnan mittaamiseen on johtanut myös sen uusien ulottuvuuksien kehittymiseen; mittaamisesta on tullut entistä laajempaa, siihen on liittynyt enemmän tasoja ja alueita. Mukaan on tullut myös enemmän
johtamisen eri toimintoja ja se on muuttunut myös enemmän ulkoiseksi. (Pollitt & Bouckaert 2004, 86-87.)
NPM:n sekä julkisen sektorin pyrkimyksenä ja tavoitteena on nostaa toiminnan tehokkuutta.
Huomion kohdentaminen tuloksiin ja vaikutuksiin panosten ja prosessin sijasta on tärkeäksi nähty keino parantaa julkisen sektorin tehokkuutta. Tämä edellyttää suoritustavoitteiden ja toiminnan tuloksia seuraavien suoritusindikaattorien sisällyttämistä johtamisen sekä vastuuvelvollisuuden omaksumista. Käytännössä tulosperusteinen ohjaus merkitsee myös arviointikriteerien kehittämistä ja soveltamista julkiseen toimintaan ja palveluihin. Toiminnan päämäärät ja tavoitteet tulee määritellä mahdollisuuksien mukaan numeerisesti sekä asettaa tehokasta toimintaa kuvaavat mittarit. (Haveri 2002, 9; Jylhäsaari 2009, 62.)
Julkisyhteisöissä on 1990-luku aikakautta, jolloin talousajattelusta on siirrytty tulosajatteluun, jossa verovarat kohdennetaan aikaansaannosten eli tulosten perusteella. Huomio kiinnitetään siihen, mitä rahoilla saadaan aikaan eli palveluihin ja niiden vaikutuksiin. Nykypäivän hallinnossa tarvitaankin systemaattista ja kokonaisvaltaista tapaa arvioida tuloksellisuutta. Tieto siitä, kuinka tuloksekkaasti julkinen sektori todellisuudessa toimii, on tullut entistä tärkeämmäksi. (Meklin 2002, 13, 41; Niiranen ym. 2005, 11)
Ensimmäinen laajempi yritys rakentaa kuntaorganisaatioihin yhtenäistä palaute- ja arviointijärjestelmää, jolla voidaan kuvata niiden sisäistä ja ulkoista aikaansaannoskyvyn kehittymistä, oli Kunnallisen työmarkkinalaitoksen yleiskirje A 23/1989. Siinä tuloksellisuus määriteltiin tarkoittamaan sellaisia kriteereitä, joiden kautta voidaan arvioida sitä, miten hyvää kunnallinen palvelutoiminta on ja kuinka kunta onnistuu palveluiden tuottajana. (Niiranen ym. 2005, 22-23.) Vakkurin (1998, 11-12) mukaan tuloksellisuus voidaan määritellä organisaation kykynä asettaa merkityksellisiä tavoitteita, kykyä seurata niitä ja edistää näiden tavoitteiden toteutumista.
Ensimmäinen terveydenhuollon byrokraattisen hallintomallin tilalle tarjottu johtamismalli oli tulosjohtamisen malli, jota alettiin soveltaa jo 1980-luvulla. Terveyspalveluiden tuotannon johtamisessa siirryttiin tulosajatteluun- ja vastuuseen. (Linnakko 2005, 320). Tulosjohtamisessa korostetaan tavoitteiden ja resurssien keskinäisriippuvuutta sekä yksiköiden itsenäistä vastuuta tulostavoitteiden saavuttamisesta annetuissa rahoituskehyksissä. Tulosohjauksessa organisaation eri yksiköt muodostavat tulosyksikköjä, joiden toimintaa ohjataan tulossopimuksin. Myös tuloksellisuusindikaattoreiden käyttö yleistyi julkisella sektorilla tavoite- ja tulosjohtamisen
seurauksena. Tällöin pyrittiin luomaan erilaisia kriteereitä ja seurantamittareita tavoitteiden toteutumisen seuraamiseksi, näiden ajateltiin antavan tietoa esimerkiksi siitä, miten tuloksellista yksilön toiminta on. (Kuusela 2001, 64; Rousu 2007, 121.)
Kun julkisyhteisöissä suoritteet luovutetaan usein maksuttomina, ei kannattavuutta sinällään voida laskea. Maksuttomassa toiminnassa tuloksellisuus jaetaan kahteen pääosaan, tehdäänkö asioita oikein ja tehdäänkö oikeita asioita. Tehtävät voidaan tehdä taloudellisesti mutta ne saattava kuitenkin olla kansalaisten kannalta tarpeettomia tai suorastaan vääriä asioita. Tähän liittyy vaikuttavuuden käsite eli minkälaisia vaikutuksia tehtävän suorittamisella on kansalaisiin ja koko yhteiskuntaan. Samalla kun ajattelutapa julkisesta hallinnosta on uudistunut, myös arviointi ja sen menetelmät ovat kehittyneet. Arvioinnin tulisikin olla keskeinen osa erilaisia toimintaohjelmia ja interventioita.
Arvioinnin merkitys johtamisen ja ohjauksen välineenä on voimistunut niin kansallisella tasolla kuin kansainvälisestikin. Laajeneva ja kehittyvä arviointitoiminta on valtakunnallisen ja paikallisen toiminnallisen ja poliittisen ohjauksen väline, ja siitä on tullut tutkimus- ja kehittämishankkeiden ohella keskeinen informaatio-ohjauksen muoto. (Meklin 2002, 69, 86, Niiranen 2005, 12)
Julkisella sektorilla on vasta alettu miettiä, miten tulosvastuuta voitaisiin toteuttaa ja miten tuloksellisuuden voisi osoittaa. Julkisen toiminnan mittaamiseen liittyy epäilemättä runsaasti etuja, mutta myös ongelmia. NPM:a on kritisoitu siitä, että se lisää byrokratiaa yllyttämällä
”tulosmittaritehtailuun”. Toimintavapauden ja tilivelvollisuuden myötä myös valvonta lisääntyy, joka saatetaan kokea toimintavapautta rajoittavana silmälläpitona. Tulosvastuun lisääntymistä ei kuitenkaan tulisi nähdä kielteisenä ilmiönä. Virkamiesten vastuuta toimintansa tuloksista halutaan lisätä ja hallinnon toimintaa arvioidaan suoritteiden perusteella. Toiminnan virheettömyys ja sääntöjenmukaisuus eivät ole enää tekijöitä joita arvostetaan ja joihin tulee pyrkiä, sen sijaan päätöksenteon nopeus, joustavuus ja kustannustehokkuus ovat. Vastuunalaisuuden lisäämisen taustalla on pyrkimys parantaa julkisen toiminnan uskottavuutta kansalaisten silmissä eli poistaa järjettömän tuhlauksen ja tehottomuuden mielikuvia. Julkisjohtajilta edellytetään kykyä hallita niukkoja resursseja, etsiä säätöjä ja kohdentaa olemassa olevia uudelleen. Heiltä vaaditaan vastuuta, joka toteutuu osin raportoimalla saavutetuista tuloksista. (Lähdesmäki 2003, 65, 79.) Samalla kun kiinnitetään huomiota tiedon keräämiseen, on kiinnitettävä huomiota myös erityisesti päätöksentekoon, jotta kerättävää tietoa kyettäisiin hyödyntämään osana sitä. (Niiranen ym. 2005, 12).
Päätösten tekeminen terveydenhuollossa ei ole mahdollista ilman tietoa. Jokaisessa organisaatiossa ajantasaisen ja relevantin tiedon merkitys päätöksenteon, toiminnan ohjauksen ja toteutuksen kannalta on kiistämätön. Tietohallintoon on perinteisesti sisällytetty muun muassa rekisterien ylläpito, arkistointi, tilastointi, selvitys- ja tutkimustoiminta sekä muut tietopalvelut. Kuitenkin myös hoito- ja palvelutapahtumat ovat toiminnan ja tuloksellisuuden seuraamisen perusta. (Saranto 2005, 308, 313.)
Arviointitiedon käyttöä poliittisessa päätöksentekojärjestelmässä tai organisaation johtamisessa on tutkittu Suomessa erittäin vähän. Tätä voidaan pitää selkeänä puutteena. Tuloksellisuuden arviointi on vakiintumassa osaksi julkisen sektorin toimintaa. Samalla lisääntyvät paineet yhdenmukaisen, samoilla periaatteilla ymmärrettävän arviointitiedon tuottamiseen. Yhdenmukaisuuden vaatimus sisältää ainakin metodologisia ja todennäköisesti myös toiminnallisia ristiriitoja. Siksi tarvitaan jatkuvasti arvioinnin prosesseihin, toimeenpanoon, merkityksiin ja taustafilosofioihin liittyvää monipuolista tutkimustietoa. Terveydenhuollossa voidaan edelleen tunnistaa tulosjohtamisen peruselementit vaikka erilaiset strategisen johtamisen opit ja laadunhallintamenetelmät ovat nykyään keskeisessä osassa terveydenhuollon johtamistoimintaa. (Itkonen 2005, 353, Niiranen 2005, 15-16.)
2.3 Kuntoutuspalveluiden seurannan ja seurantajärjestelmien kehittyminen
Valtioneuvosto edellytti vuoden 1994 selonteossaan kaikkia kuntoutusta järjestäviä tahoja koskevien toiminnan seurantajärjestelmien luomista. (STM 1997, 50-51). Eri järjestelmien tilastolliset käytännöt ovat muodostuneet ensi sijassa eri organisaatioiden omien tarpeiden pohjalta. Sen vuoksi niissä on merkittäviä eroavuuksia, jotka vaikeuttavat vertailujen tekemistä ja yleiskuvan saamista kuntoutuksen toteutuksesta. Esimerkiksi terveydenhuollon kuntoutustilastot ovat perinteisesti kuvanneet yksittäisten toimenpiteiden lukumääriä; niiden tarkoituksena näyttää olleen enemmän terveydenhuoltohenkilöstön työpanoksen ja työtuntimäärien kontrollointi kuin kuvan antaminen siitä, miten toiminta palvelee sitä tarvitsevaa väestöä. Terveydenhuollon kuntoutustilastoissa kiinnittää huomiota muun muassa se, että kuntoutuspalvelut eivät muodosta selkeää kokonaisuutta sairaalassa tai terveyskeskuksessa, mikä merkitsee, että kenenkään vastuulla ei ole kuntoutuksen koko palvelutuotannon suunnittelu ja seuranta. Monialaisissa palveluissa merkittäväkin osa palvelutuotannosta voi jäädä tilastoinnin ulkopuolelle ja rajanveto kuntoutuksen ja muun toiminnan välillä on ongelmallista. Tulevaisuudessa olisi kiinnitettävä erityistä huomiota siihen, että myös näiden järjestelmien toiminnasta saadaan riittävän selkeä kuva. (STM; 1997: 51, 55, 126.)
Suomena Kuntaliitto ja Stakes käynnistivät vuoden 1994 alussa yhteisen kehittämishankkeen, jonka tavoitteena oli saada aikaan valtakunnallinen luokitus kuntoutuspalveluiden sisällöstä ja toteutusmuodoista ja jonka avulla voitaisiin helpommin seurata annettuja kuntoutuksenpalveluita.
Kuntoutuspalveluluokitusta valmisteltaessa nousi esille monia kuntoutuksen tilastointiin liittyviä ongelmia. Tietojen yhdenmukaisuutta ja vertailukelposuutta pidettiin välttämättöminä. (Winell, Heiskanen & Jormakka 1998, 3; Holma 1998, 1.)
Tarvetta vauhditti myös atk-ohjelmien ja – järjestelmien lisääntynyt käyttö, joka puolestaan asetti uusia vaatimuksia tiedon käsittelylle. Tieto olisi pystyttävä esittämään tiivistetyssä, jäsentyneessä ja luokitellussa muodossa. Kuntaliitossa oli jo aiemmin laadittu vastaavantyyppisiä luokituksia (muun muassa laboratorio, fysioterapia- ja toimintaterapianimikkeistö) ja kokemukset käytöstä esimerkiksi tilastoinnissa olivat myönteisiä. Kun tiedossa lisäksi oli, että terveydenhuollon kuntoutustilastot olivat edelleen melko epäluotettavia ja kuntoutuskäsitteitä tulkittiin sairaaloissa sekä terveyskeskuksissa monenkirjavasti, päädyttiin yhdenmukaisen valtakunnallisen luokituksen kehittämiseen. Tavoitteena oli näin saada valtakunnallista seurantaa varten luotettavampaa tietoa kuntoutuksen toteuttamisesta terveydenhuollossa. Olihan kuntoutus ollut edeltävinä vuosina yksi terveyspolitiikan painoalueista, ja myös kuntoutuslakiuudistus edellytti seurannan järjestämistä.
(Holma 1998.)
Kuntoutuspalveluluokituksen tavoitteena oli saada kuntoutustoiminnan sisältö kuvatuksi siten, että valtakunnallisesti ja alueellisesti olisi entistä helpompi tarkastella, mitä kuntoutuksen piirissä tapahtuu. Keskeinen tavoite oli saada kuntoutuspalveluluokitus osaksi hoitoilmoitusjärjestelmää (HILMO) tai muuta valtakunnallista seurantaa. Kuntoutuspalveluluokitus oli kuitenkin tarkoitettu myös, ja erityisesti, kuntoutuspalveluja tuottavien yksiköiden ja organisaatioiden omiin tarpeisiin:
”millaisia kuntoutuspalveluita meillä tuotetaan?” ja samalla tuottaa tietoa, jota voitaisiin vertailla muiden yksiköiden vastaaviin tietoihin tai hyödyntää valtakunnallisesti. Luokitus tarjosi mahdollisuuden koota koko organisaation tuottamat kuntoutuspalvelut yhteisen sateenvarjon alle, mahdollisuuden yhtenäisempään käsitteiden käyttöön ja lisätä toiminnan vertailtavuutta eri palvelun tuottajien kesken sekä helpottaa myös palveluista raportoimista. (Holma 1998.) Kuntoutuspalveluluokituksen käyttöönotto ei ainakaan laajemmassa mittakaavassa ole edelleenkään toteutunut, joten vaikka se on luotu jo 20 vuotta sitten, sen luomiseen liittyvät tavoitteet ovat edelleen ajankohtaisia.
Kuntoutuksen tutkimuksen kehittämisohjelmassa (2003) nostetaan esiin se, että tehokas kuntoutustoiminta, hyvä asiakaspalvelu sekä toiminnan seuranta ja arviointi edellyttävät hyvää tiedon hallintaa. Kuntoutustoiminnan seurannan, arvioinnin ja tiedon hallinnen kannalta keskeisen ongelman muodostaa se, että rekisteri- ja tilastointikäytännöt kuntoutuksen eri alueilla ovat epäyhtenäiset ja osin myös puutteelliset. Kuntoutustoiminnan tiedon hallinnan kannalta olisi tarpeen yhtenäistää kuntoutuksen eri osa-järjestelmien sekä eri organisaatioiden käyttämiä tietojärjestelmiä ja luokituksia. Yhtenäisiä käytäntöjä tarvitaan erityisesti eri kuntoutuspalveluiden asiakaskunnan kuvaamiseksi (eri kuntoutusmuotojen kohdentuminen) sekä seurantatietojen kokoamiseksi kuntoutukseen osallistuneesta asiakaskunnasta (vaikuttavuus). Keskeisistä kuntoutusjärjestelmistä sosiaali- ja terveyshuollon tilastointikäytännöt ovat erityisen puutteelliset.
Tällä hetkellä järjestelmät seuraavat kuntoutustoimintaa hyvin erilaisin menetelmin.
Kuntoutustoiminnan yleisseurannassa ja arvioinnissa eri kuntoutusjärjestelmien tilastoja tai asiakasrekistereitä voidaan käyttää hyväksi kolmella eri tavalla. Ensiksi ne voivat antaa yleiskuvan niiden toimenpiteiden määrästä, joita kuntoutuksena toteutetaan. Toiseksi, tilastot voivat antaa kuvaa kuntoutuksen kohdentumisesta tai kuntoutusasiakkuuden muodostumisesta: millaisiin asiakasryhmiin kuntoutus kohdentuu tai millaisilla väestöryhmillä on tiettynä ajanjaksona ollut suurempi todennäköisyys päästä kuntoutusasiakkaaksi kuin jollakin toisella. Kolmanneksi, tilastot voivat antaa kuvaa siitä alueesta, jonka sisällä toiminnan vaikutusten suhteen liikutaan.(STM 1997, 50-51.)
Kuntoutuksen voidaan katsoa olevan vaikuttavaa, jos se tuottaa ”kuntoutumista”: toivottuja muutoksia yksilön tai väestöryhmän selviytymisessä, toiminta- tai työkyvyssä, arkielämän hallinnassa, hyvinvoinnissa, elämänlaadussa, elämän merkityksellisyyden kokemisessa tai työmarkkina-asemassa. Pelkästään kohderyhmässä tapahtuneiden muutosten selvittäminen riittää kuitenkin harvoin kuntoutusohjelmaa tai toimenpidettä koskevien johtopäätösten ja kehittämisehdotusten tekoon. Johtopäätösten tekeminen ja parannusten esittäminen edellyttää, että on kyetty myös kuvamaan ja jäsentämään itse toimintaa, toimintaprosessia ja – ympäristöä, toisin sanoen avaamaan interventiota itseään. On olennaista tietää, mitä prosessin aikana on tapahtunut mutta myös, millaisten mekanismien kautta itse muutos syntyy. Tarvitaan tietoa myös resursseista. (Järvikoski &
Härkäpää 2001, 4-5).
Kuntoutuksen tutkimus on yleensä kohdistunut mikrotason ilmiöihin, makrotasoista kuntoutustoiminnan arviointia on Suomessa tehty vain vähän. Järjestelmätason vaikutusten tai taloudellisten hyötyjen arviointiin liittyy suuria ongelmia siksi, että kuntoutuksen vaikutukset ovat vaikeasti erotettavissa esimerkiksi muiden terveydenhuollossa tehtyjen toimenpiteiden vaikutuksista.
Kuntoutuspolitiikkaa ja -lainsäädäntöä, kuntoutustoiminnan kohderyhmää sekä toimenpiteiden määrällisiä ja laadullisia painotuksia koskevat arvioinnit ja kansainväliset vertailut ovat tarpeellisuudestaan huolimatta harvinaisia. Sama ilmiö näyttää koskevan myös kuntatasoisen toiminnan arviointia ja vertailua. (Järvikoski & Härkäpää 2001, 5-6).
Kuntoutusmenojen laskentaa vaikeuttaa se, että kuntoutuksen eri rahoittajien tavassa tilastoida kuntoutusmenoja on huomattavia eroja. Tilastointi vaihtelee muun muassa sen mukaan, tilastoidaanko kuntoutusta saaneita henkilöitä vai kuntoutustoimenpiteitä. Kuntoutuksen menoja laskettaessa joudutaan osittain turvautumaan arvioihin. Integroiduissa palveluissa, joita ovat esimerkiksi osa kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista, on vaikea erottaa varsinaisten kuntoutuspalveluiden ja kuntoutustoimenpiteiden menoja hoitomenoista ja asumismenoista.
(Raassina 2002, 16.)
Eri kuntoutusjärjestelmissä kuntoutusta saaneiden henkilöiden määrää ei voida arvioida luotettavasti, yhteenlasketusta määrästä voidaan esittää vain karkeita asioita. . Käytettävissä olevat tiedot viittaavat kuitenkin siihen, että useimpien kuntoutusjärjestelmien asiakkaiden määrä kasvoi vuosina 1997–
2000. Integroiduissa palveluissa ongelmana on kuntoutuksen erottaminen muista palveluista, esimerkiksi hoidosta ja ennaltaehkäisystä. Siinä, milloin toiminta tilastoituu kuntoutukseksi, on vaihtelua. (Raassina 2002, 24.)
Terveyspalveluihin verrattuna kuntoutusta koskeva rekisteritieto on huomattavasti vaikeammin käytettävissä. Kuntoutuksen käyttöä tilastoivat sitä järjestävät osajärjestelmät ja tilastoinnin käytännöt näissä eri osajärjestelmissä ovat hyvin kirjavia. Myös kuntoutuspalvelujen rekisteritietojen laatu vaihtelee eri osajärjestelmien välillä. Esimerkiksi Kelan kuntoutukseen liittyvät rekisterikäytännöt ovat todennäköisesti edustavia ja rekisteröitävät tiedot moninaisia. Terveyden- ja sosiaalihuollon avo- ja laitoskuntoutuksen rekisteritiedot ovat puolestaan epäluotettavimpia ja suppeampia. Voidaan myös nähdä, että koottujen tietojen oikeellisuus ja tarkkuus riippuvat tiedonantajien kirjaamistavasta, samoja toimenpiteitä voidaan kirjata eri tavoin. Myös puutteellinen kirjaaminen on hyvin mahdollista. (Pulkki 2012, 75.)
Annetun ja tuotetun kuntoutuksen määrän arviointi on hankalaa myös siitä syystä, että kuntoutusta tuotetaan kunnissa sekä oman henkilökunnan toimin että ulkopuolisilta tuottajilta ostettuina. Lisäksi kuntoutustoiminnan tilastointi on terveyskeskuksissa ja sairaanhoitopiireissä varsin vaihtelevaa. Kun vielä sairauden hoidon ja kuntoutuksen raja on monesti epäselvä, on jo pelkästään resurssien kokonaismäärän arviointi hankalaa. Asia on todettu monesti, kuten muun muassa Kuntoutusselonteko 2002:n yhteydessä. (VTT 2009, 54.)
3 KUNTOUKSEN JA MIELENTERVEYSPALVELUIDEN JÄRJESTÄMINEN SUOMESSA 3.1 Suomen kuntoutusjärjestelmä
Suomessa kuntoutus on monialaista ja koostuu tällä hetkellä useasta erillisestä ja suhteellisen itsenäisestä osajärjestelmästä, joiden muodostamaa kokonaisuutta, kuntoutusjärjestelmää, pidetään sekavana. Järjestelmä on hajautettu siten, että kuntoutusvastuu jakaantuu usealle taholle ja myös oikeus kuntoutukseen määräytyy näissä eri tavoin. Vastuu kuntoutuksen rahoituksesta ja hankinnasta kuuluu useille toisistaan riippumattomille tahoille, kuten kunnalliselle sosiaali- ja terveyshuollolle, Kelalle, Valtiokonttorille, työnantajille ja vakuutusyhtiöille. Myös tuotanto on hajautettu, ja käytännössä kuntoutuspalveluja tuottavat kunnalliset perustason sosiaali- ja terveydenhuolto- organisaatiot, kunnalliset sairaalat sekä lukuisat eri tavoin organisoidut yksityisen ja kolmannen sektorin toimijat. Yritysten omistusrakenne vaihtelee julkisomisteisista yhtiöistä puhtaisiin yrityksiin.
(STM 2015; Rissanen & Pulkki 2013, 78.)
Kuntoutuspalveluista lähes yhtä suuri osa tuotetaan julkisen sektorin palveluina kuin yksityissektorilla kun mitataan kuntoutuksen erityistyöntekijöiden määrää. Jos puolestaan tarkastellaan palveluiden kokonaissisältöä, julkinen sektori nousee selvästi suurimmaksi palveluntuottajaksi. Kuntoutusta annetaan kuntoutukseen erikoistuneissa yksiköissä tai integroituna muuhun palveluun, esimerkiksi erikoissairaanhoidossa kuntoutus on monesti integroitu. Kuntalaisten kuntoutuspalvelut - tutkimuksessa yksi neljästä selvästi merkittävimmistä palveluntuottajasta oli psykiatrinen erikoissairaanhoito. (Raassina 2002, 47.)
3.2 Erikoissairaanhoito ja lääkinnällinen kuntoutus
Terveydenhuollon järjestäminen on säädetty Suomessa kuntien tehtäväksi. Järjestämisvastuuseen sisältyy muun muassa vastuu kuntalaisille siitä, että laissa turvattuja tai muita palveluita on saatavilla ja että kuntalaiset saavat nämä palvelut laissa säädetyllä tavalla. Kuntien vastuulla on myös huolehtia siitä, että asukkaat saavat tarpeellisen erikoissairaanhoidon. (STM 2008.)
Erikoissairaanhoitolaissa (1989/1062) Suomi on erikoissairaanhoidon järjestämistä varten jaettu sairaanhoitopiireihin. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon järjestämisestä yhtenäisin lääketieteellisin perustein. Jos erikoissairaanhoidon potilas tarvitsee kuntoutusta, jota ei ole säädetty sairaanhoitopiirin tehtäväksi tai jota ei ole tarkoituksenmukaista
järjestää erikoissairaanhoitona, sairaanhoitopiirin tehtävänä on huolehtia siitä, että asianomaiselle annetaan tietoa muista kuntoutusmahdollisuuksista ja hänet ohjataan muun palvelujen järjestäjän palveluiden piiriin yhteistyössä niitä järjestävän tahon kanssa.
Terveydenhuoltolain (1326/2010) perusteella kunnan on järjestettävä alueensa asukkaille sairaanhoitoon liittyvä lääkinnällinen kuntoutus. Sitä rahoitetaan paitsi kuntien verotuloilla, myös kuntien saamilla sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuksilla. Lääkinnällistä kuntoutusta toteutetaan sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Näin lääkinnällisen kuntoutuksen palvelujärjestelmä on kaksiportainen ja rahoitus monikanavaista. (Lääkinnällinen kuntoutus 2009.)
Asetuksessa lääkinnällisestä kuntoutuksesta (1991/1015) lääkinnällinen kuntoutus määritellään pyrkimykseksi parantaa ja ylläpitää kuntoutujan fyysistä, psyykkistä, ja sosiaalista toimintakykyä sekä edistää ja tukea hänen elämäntilanteensa hallintaa ja itsenäistä suoriutumistaan päivittäisistä toiminnoista. Sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteinen kuntoutus perustuu todettuun oireeseen, sairauteen, vajaakuntoisuuteen tai vammaan. Asetuksessa lääkinnällisestä kuntoutuksesta (1991/1015) lääkinnällisen kuntoutuksen palveluiksi määritellään muun muassa kuntoutumista ja kuntoutuspalveluja koskeva neuvonta ja ohjaus, kuntoutustarvetta ja – mahdollisuuksia selvittävä tutkimus työ- ja toimintakyvyn arviointeineen ja työkokeiluineen, fysioterapia, toimintaterapia, puheterapia, neuropsykologinen kuntoutus, psykoterapia ja muut näihin rinnastettavat toimintakykyä parantavat ja ylläpitävät terapiat ja toimenpiteet, apuvälinepalvelut, sopeutumisvalmennus sekä kuntoutusohjaus, jolla tarkoitetaan kuntoutujan ja hänen lähiympäristön tukemista ja ohjausta sekä kuntoutujan toimintamahdollisuuksiin liittyvistä palveluista tiedottamista.
3.3 Mielenterveyspalveluiden järjestäminen osana terveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa
Erikoissairaanhoitolaissa tarkoitetun sairaanhoitopiirin kuntayhtymän tulee huolehtia erikoissairaanhoitona annettavista mielenterveyspalveluista alueellaan siten kuin terveydenhuoltolaissa ja mielenterveyslaissa säädetään (Mielenterveyslaki 1990/1116).
Terveydenhuoltolaki (L 1326/2010) määrittelee kunnan tehtäväksi järjestää alueensa asukkaiden terveyden ja hyvinvoinnin edistämiskesi tarpeellinen mielenterveystyö, jonka tarkoitus on yksilön ja yhteisön mielenterveyttä suojaavien tekijöiden vahvistaminen sekä mielenterveyttä vaarantavien tekijöiden vähentäminen ja poistaminen. Terveydenhuolto- ja mielenterveyslain (L 1116/1990)
mukaan mielenterveyspalvelujen järjestämisessä on sairaanhoitopiirin kuntayhtymän ja sen alueella toimivien terveyskeskusten yhdessä kunnallisen sosiaalihuollon ja erityispalveluja antavien kuntayhtymien kanssa huolehdittava siitä, että mielenterveyspalveluista muodostuu toiminnallinen kokonaisuus. Siihen kuuluvat terveydenhuollon palveluihin sisältyvä, mielenterveyden häiriöiden terveyttä suojaaviin ja sitä vaarantaviin tekijöihin liittyvä ohjaus ja neuvonta sekä tarpeenmukainen yksilön ja perheen tuki, yksilön ja yhteisön psykososiaalisen tuen yhteensovittaminen äkillisissä järkyttävissä tilanteissa sekä mielenterveyspalvelut, joilla tarkoitetaan mielenterveyden häiriöiden tutkimusta, hoitoa ja lääkinnällistä kuntoutusta. Riittävän hoidon ja palvelujen ohella kunnan on terveydenhuoltolain mukaan järjestettävä mielenterveyspotilaalle kuntoutusta viivytyksettä ja kuntoutujan kannalta sellaisessa muodossa ja määräajassa, että sen voidaan ajatella kohentavan kuntoutujan työ- ja toimintakykyä.
Mielenterveyden häiriöiden takia potilas voi hakeutua hoitoon sekä perusterveydenhuollon että suoraan erikoissairaanhoidon kautta riippuen hänen tilanteestaan, kunnan tai sairaanhoitopiirin resursseista tai tavasta järjestää palvelunsa. Lääkinnällisenä kuntoutuksena annettavan psykoterapian järjestämisvastuu kuuluu sairaanhoitopiireille ja sairaanhoitopiirien lääkinnällisen kuntoutuksen määrärahoja voidaan periaatteessa käyttää yksityissektorilla toteutetun suunnitelmallisen hoidon tukemiseen. Lisäksi sairaanhoitopiirien tai suurten kaupunkien psykiatrisella erikoissairaanhoidolla on erillisiä, ulkopuolisiin psykoterapiahankintoihin tarkoitettuja varoja. Näitä ovat esimerkiksi sairaanhoitopiirien myöntämät lääkinnällisen kuntoutuksen varat eli niin sanottu Valtava-rahoitus.
Mielenterveydenhäiriöihin tarjottujen palveluiden laadussa, määrässä ja järjestämistavassa voidaan nähdä huomattavia alueellisia eroja. Kunnat ja kuntayhtymät tuottavat mielenterveyskuntoutusta sekä omana toimintanaan että ostavat palveluita yksityisiltä palveluntuottajilta. Julkisen terveydenhuollon järjestämän mielenterveyskuntoutuksen sisällöstä ja kuntoutujien määristä ei ole käytettävissä systemaattisesti kerättyä tietoa. (Tuulio-Henriksson 2013, 152.)
4 SUORITUSKYVYN MITTAAMINEN JA SEURANTAJÄRJESTELMÄT
4.1 Suorituskyky, seuranta ja mittaaminen
Suorituskyvyllä tarkoitetaan mitattavan kohteen kykyä saavuttaa asetettuja tavoitteita. Organisaation suorituskykyyn liittyy eri puolia ja se voidaan nähdä moniulotteisena asiana. Viime aikoina onkin yleistynyt ajatus siitä, että organisaation suorituskykyä tulee tarkastella useasta näkökulmasta. Kun puhutaan suorituskyvystä, tulee ottaa huomioon kaikki tärkeimmät sidosryhmät ja niiden tarpeet, ei enää riitä, että vain yhden sidosryhmän tarpeet täytetään. Organisaation suorituskyky tarkoittaa yleensä myös eri asioita organisaation eri tasoilla, tärkeää onkin tiedostaa organisaation hierarkkisuus ja se, kuinka eri tasoilla tapahtuvat muutokset vaikuttavat muilla tasoilla. (Lönnqvist ym. 2006, 14- 21.)
Seuranta (monitoring) määritellään OECD:n (2015) iLibrary sivuilla jatkuvaksi toiminnaksi, joka hyödyntää järjestelmällistä tiedon keruuta määritettyjen mittareiden avulla ja tuottaa tietoa johdolle ja keskeisille sidosryhmille kehittämisen toimenpiteistä, edistymisen laajuudesta, tavoitteiden saavuttamisesta sekä myönnettyjen varojen käytöstä. Seurantaa vastaavana käsitteenä voidaan nähdä mittaaminen kun se määritellään prosessiksi tai sarjaksi tapahtumia, jossa arvioidaan lukuisia kohteita saman säännön avulla. Sääntö antaa ohjeen siitä, miten kohteelle annetaan mittayksikkö, esimerkiksi numero. (Outinen ym. 1999, 98-99.) Suorituksen seuranta voidaan määritellä myös työkaluiksi, joilla voidaan arvioida kohtaavatko tuotetut palvelut asiakkaiden tarpeet ja tavoiksi tehdä asiat paremmin.(Scales 1997, 108).
Suorituskyvyn mittaamisella (performance measurement) tarkoitetaan sellaista prosessia, jonka tavoitteena on selvittää tai määrittää tunnuslukuja käyttäen jonkin liiketoiminnallisen tekijän tila.
Tässä prosessissa tunnistetaan tavoitteiden kannalta keskeisiä menetystekijöitä, mitataan niitä ja käytetään saatavaa informaatiota apuna organisaation kehittämiseen. Suorituskyvyn mittaus on tärkeä osa toiminnan ohjaamista ja sen avulla voidaan myös viestittää henkilöstölle, mitkä asiat ovat tärkeitä.
Suorituskyvyn mittaaminen on perinteinen johtamisen työkalu. (Lönnqvist ym. 2006, 11.)
4.2 Suorituskyvyn mittarit ja tunnusluvut
Mittareilla tai tunnusluvuilla tarkoitetaan täsmällisesti määriteltyjä menetelmiä, joiden avulla kuvataan jonkin tietyn tekijän suorituskykyä. Mittarit voidaan luokitella monella tavalla. Näitä luokittelutapoja ovat esimerkiksi taloudelliset ja ei-taloudelliset mittarit, objektiiviset ja subjektiiviset mittarit sekä suorat ja epäsuorat tai välilliset mittarit. Mittareita voivat olla esimerkiksi liikevaihto, käyttökate, toimitusaika, asiakastyytyväisyys, suoritusmäärät tai muu informaatio, joka saadaan organisaation toiminnasta tai sen tuloksista. Tuottavuutta voidaan edellisten lisäksi mitata myös välillisesti esimerkiksi mittaamalla virheiden määrää, työilmapiiriä, odotusaikoja, poissaoloja tai henkilöstön vaihtuvuutta. (Lönnqvist ym. 2006, 29-32.)
Mittareiden tulee olla hyödyllisiä, oleellisia, ymmärrettäviä, luotettavia ja todennettavia. Hyvän mittarin tulisi täyttää mahdollisimman hyvin seuraavia mittausteoreettisia ominaisuuksia; sen tulisi mitata sitä, mitä on tarkoitus mitata, jolloin tulokset eivät vaihtele satunnaisesti vaan ovat johdonmukaisia, mittarin tulisi olla olennainen ja käytännöllinen käyttäjän kannalta. Jos mittarin käytöstä ja tiedon keräämisestä aiheutuu mittarista koettuun hyötyyn nähden suhteettoman suurta vaivaa, mittari ei ole käytännöllinen. (Lönnqvist ym. 2006, 32-40; Maine & Zapico-Goni 2007, 18.) Abstraktit mittarit ovat hyödöttömiä. Suorituskyvyn mittarin käyttäminen ja siitä tiedon saaminen, edellyttää tarkkaa ja vertailevaa mittaria, sekä ymmärryksen tarkoituksenmukaisesta ympäristöstä.
Mittareiden käyttäminen edellyttää siis jonkinlaista standardia, johon mittausta voidaan verrata.
Esimerkiksi jos arvioidaan suoritusta, tulisi mukana olla ajatus tavoiteltavasta lopputuloksesta. Jos arviointia käytetään valvontamielessä, tulisi mukana olla ajatus tavoiteltavasta käyttäytymisestä. Jos mittaamista käytetään budjetoinnissa, tulisi mukana olla ajatus siitä mikä on hyvä, hyväksyttävissä oleva tai huono tehokkuuden taso. (Behn 2003, 598.)
Mittaamisen tunnuslukuja voivat olla esimerkiksi tuloksen laatu; asiakastyytyväisyys ja palvelun oikea-aikaisuus, ajanhallinta ja ajankäytön seuranta; työajanseuranta ja työnjako sekä tieto ja osaaminen; koulutuksen määrä, koulutusmenot ja osaamisen tason kehittyminen. (Lönnqvist ym.
2006, 60-68.) Sosiaali- ja terveydenhuollossa kerätään jatkuvasti erilaisia toimintatilastoja, esimerkiksi asiakas- ja potilastietoja. Tyypillisiä tuotoksia ovat erilaiset suoritteet eli käyntikerrat, hoitopäivät tai hoidetut potilaat. Rutiinitilastoista saadaan näin määrällistä informaatiota resurssien käytöstä. Myös itsearviointi ja esimies-alaiskeskustelut toimivat myös toiminnan laadun mittareita, tavoitteiden toteutumista voidaan arvioida myös esimerkiksi hankkimalla palautetta asiakkailta.
Tieto, joka ei ole edes jossain strukturoidussa muodossa, mahdollistaa kuitenkin vain ”mutu”- pohjaisten yleisvaikutelmien luomisen. Tuloksia mitattaessa on tärkeää huomioida ero tulosten ja tuotosten välillä. Tuloksilla tarkoitetaan haluttua vaikutusta, kun taas tuotoksia ovat mitkä tahansa toiminnan aikaansaannokset. Käyntikertoja ja niiden kestoa on helppo laskea tuotoksina, mutta ne eivät kerro tuloksellisuudesta mitään. (Outinen ym. 1999, 101-104.)
4.3 Mittareiden erilaisia käyttötarkoituksia
Mittausjärjestelmän tehtävä toiminnan ohjaamisessa voidaan jakaa kahteen erilaiseen toimintoon;
jatkuvaan päivittäisen toiminnan kontrollointiin ja pidemmän aikavälin toiminnan arviointiin. Näillä toiminnoilla on olennaisesti erilaiset mittarit, käyttäjät ja käyttöprosessit. Ensimmäinen toiminto, kontrollointi, tapahtuu prosessien ohessa, ja sen tarkoituksena on varmistaa, ettei mikään toiminnan kriittisistä parametreista ole vaara-alueella. Näiden mittareiden seuraaminen on oltava mahdollisimman jatkuvaa, jotta korjaava toimenpide voidaan suorittaa mahdollisimman nopeasti.
Toinen toiminto, toiminnan arviointi, suoritetaan harvemmin. Sen tarkoituksena on arvioida, onko liiketoiminnan pitkän aikavälin menestyminen uhattuna. Kerätyn ja jalostetun tiedon hyödyntämiseksi tietoa on oltava riittävän hyvin saatavilla. (Kankkunen ym.2005, 237-238.)
Suorituskyvyn mittaamiselle voidaan nähdä monia eri tarkoituksia, eri ihmisillä ja tahoilla on erilaisia tarpeita suorituskyvyn mittaamiselle. Behn (2003, 588-592.) listaa kahdeksan erilaista syytä, joiden vuoksi julkisten organisaatioiden johtajien tulisi kiinnittää huomiota suorituskyvyn mittaamiseen.
Nämä syitä ovat; arviointi (miten hyvin organisaatio suoriutuu tehtävästään), valvonta (tekevätkö työntekijät oikeita asioita), budjetointi (mihin rahat tulisi kohdentaa), työntekijöiden motivointi, yhteistyötahojen vakuuttaminen organisaation toiminnan tehokkuudesta ja tarkoituksenmukaisuudesta, palkitseminen, oppiminen sekä toiminnan tehostaminen.
Lönnqvist kumppaneineen (2006, 124-30) nostavat esiin Behnin (2003, 588-592) kanssa samankaltaisia suorituskyvyn mittauksen käyttömahdollisuuksia. Mittaamisen kautta mahdollistuu toiminnan nykytason arviointi, ilman nykytason tuntemusta toimintaa on vaikea kehittää ja havaita saavutettuja tuloksia. Nykytason tunteminen on myös perustana täsmällisten ja suunnitelmien ja konkreettisten tavoitteiden tekemiselle. Mittaamisen kautta on mahdollista ennakoida tulevia tuloksia ja tilanteita. Mittaaminen mahdollistaa henkilöstön osaamisresurssien hallinnan ja auttaa ohjaamaan heitä keskittämään toimintaa strategian ja liiketoiminnallisten tavoitteiden kannalta keskeisiin
asioihin. Mittaamisen kautta voidaan viestiä henkilöstölle tavoitteita, joita pyritään saavuttamaan ja johon toteutuneita tuloksia verrataan. Tämän tavoitearvon avulla henkilöstö osaa arvioida, kuinka paljon kunkin tavoitteen saavuttamiseksi on ponnisteltava. Suorituksia voidaan valvoa mittaamisen avulla, näin voidaan varmistua henkilöstön tekemän työpanoksen tai työn tulosten laadusta ja määrästä. Työntekijöitä voidaan motivoida mittaamisen kautta, esimerkiksi tulospalkkauksella.
Mittaaminen tuottaa päätöksentekoa tukevaa informaatiota ja voi linjata koko organisaation tavoitteita yhdenmukaisemmiksi.
Suorituksen seurannan etuna voidaan pitää myös sitä, että se johtaa toiminnan parempaan avoimuuteen ja läpinäkyvyyteen sekä vastuullisuuteen nostamalla esiin sen, mitä toiminnalla on saavutettu ja kuinka paljon siihen käytetty resursseja. Toiminnan seurannan kautta voidaan tunnistaa myös tehokkaat tavat tehdä asioita, mittaaminen tarjoaa tietoa tuloksista ja vaikutuksista sekä toiminnan heikkouksista ja vahvuuksista. Toiminnan seurantaa voidaankin pitää käyttökelpoisena työkaluna myös julkisella sektorilla, jolla edistetään sen toimintaa. Seuranta itsessään ei kuitenkaan paranna toimintaa vaan se tuottaa haluttua tietoa esimerkiksi tuotettujen palveluiden hinnasta ja arvosta. Tämän perusteella päättäjät voivat tehdä tietoon perustuvan ratkaisun siitä, kuinka resurssit on paras käyttää. Suorituksen seurannan avulla voidaan mitata myös parannusten tai uudistusten vaikutuksia. (Scales 1997, 100-101; Henry & Dickey 1993, 203-204. )
Suorituskyvyn mittaaminen eroaa myös sen mukaisesti, millaisessa roolissa se organisaatiossa on.
Weissin (1972) jaottelun mukaan organisaatiossa voidaan erottaa kolme erilaista roolia, nämä ovat politiikan tekijät, johtajat sekä käytännön työntekijät. Ylimpänä olevat politiikan tekijät tarvitsevat tietoa ylipäätään ohjelmien tehokkuudesta ja laajempaa tietoa aiheesta. Johtajat tarvitsevat tietoa strategioiden tehokkuudesta ja vaihtoehtoisten strategioiden mahdollisesta tehokkuudesta.
Työntekijät ovat puolestaan kiinnostuneita päivittäisistä menetelmistä. Näin jokainen heistä käyttää eri suorituskyvyn mittareita pohjautuen näkökulmiensa erilaisiin tarpeisiin. (Lynch & Day 1996, 415.)
Kun suorituskyvyn mittaaminen onnistuu, se motivoi, nostaa esiin mitattavan asian arvoa, ohjaa tekemään oikeita asioita, selkiyttää toiminnan tavoitteita, aiheuttaa kilpailua sekä luo edellytykset palkitsemiselle. Toisaalta epäonnistuessaan mittaaminen voi korostaa vääriä asioita, se voi ärsyttää mitattavia henkilöitä, aiheuttaa negatiivisen kilpailutilanteen tai palkita vääristä asioista.
Organisaatiossa voidaan käyttää mittareita monenlaisiin eri tarkoituksiin. (Lönnqvist ym. 2006, 123.)
