Vaikuttavuustiedon hyödyntäminen vanhuspalvelun päätöksenteossa. Vaikuttavuustietona RAI-arviointijärjestelmä.

(1)

VAIKUTTAVUUSTIEDON HYÖDYNTÄMINEN VANHUSPALVELUN PÄÄTÖKSENTEOSSA Vaikuttavuustietona RAI-arviointijärjestelmä

Anu Metsälä

Pro gradu -tutkielma

Sosiaali- ja terveyshallintotiede Itä-Suomen yliopisto

Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Maaliskuu 2020

(2)

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos, sosiaali- ja terveyshallintotiede

METSÄLÄ, ANU: VAIKUTTAVUUSTIEDON HYÖDYNTÄMINEN VANHUSPAL- VELUN PÄÄTÖKSENTEOSSA. Vaikuttavuustietona RAI-arviointijärjestelmä.

Pro gradu -tutkielma, 67 sivua, 2 liitettä (3 sivua) Tutkielman ohjaajat: FT Minna Kaarakainen

Maaliskuu 2020_________________________________________________________

Avainsanat: vaikuttavuus, päätöksenteko, Resident Assessment Instrument (RAI) Tutkimuksen tavoitteena oli tutkia ja analysoida Resident Assessment Instrument (RAI)- arviointijärjestelmän, erityisesti RAI-LTC (long term care), hyödyntämistä päätöksente- ossa yksityisen sosiaali- ja terveysalan yrityksen keskijohdon näkökulmasta. Tutkimuk- sen tarkoituksena oli tuottaa tietoa siitä, miten yksityisen sosiaali- ja terveysalan yrityksen keskijohto hyödyntää tällä hetkellä RAI-arviointijärjestelmän tuottamaa tietoa päätöksen- teon tukena, sekä miten keskijohdon mielestä RAI-arviointijärjestelmän tuottamaa tietoa tulisi tulevaisuudessa hyödyntää päätöksenteossa. Tässä tutkimuksessa vaikuttavuustiedolla tarkoitettiin RAI-arviointijärjestelmän tuottamaa tietoa.

Tutkimus toteutettiin kvalitatiivisella tutkimusmenetelmällä ja kehittämistutkimuksellista tutkimusotteella yhteistyössä yhden keskisuuren, usealla paikkakunnalla toimivan yksityisen sosiaali- ja terveysalan yrityksen kanssa. Tutkimuksen kohderyhmänä oli yrityksen keskijohto. Aineiston kokonaismäärä oli 9. Aineisto kerättiin sähköisesti lähetetyllä lomakehaastattelulla. Aineisto analysointiin aineistolähtöisen, teoriaohjaavan sisällön analyysin keinoin.

Tutkimustulokset osoittavat, että RAI-arviointijärjestelmää hyödynnetään tällä hetkellä asukkaan palveluntarpeen arvioimiseen sekä keskusteltaessa sidosryhmien, kuten ostajan, kanssa henkilöstömitoitukseen liittyen. Tutkimuksen tuloksista käy ilmi, että RAI-arvi- ointijärjestelmän hyödyntäminen on tällä hetkellä vaihtelevaa johtuen siitä, että palvelun ostaja määrittää asukkaan palvelutarvetta kuvaavan mittarin käytön ja näin ollen mittari voi olla myös joku muu kuin RAI. Tällä hetkellä suurimmaksi RAI-tiedon hyödyntämisen esteeksi vastaajat kertoivat puutteellisen RAI-osaamisen organisaation kaikilla tasoilla.

Tutkimus osoittaa, että yhteismitallinen, avoin, läpinäkyvä ja kaikilla vanhuspalvelujen toimijoilla käytössä oleva vaikuttavuusmittari puuttuu, ja sille on tarvetta. Kertyvän vaikuttavuustiedon avulla olisi mahdollista uudistaa palvelu- ja toimintatapoja sekä käyttää niukkenevat resurssit parhaalla mahdollisella tavalla. Vaikuttavuustiedon tulee olla yksi vanhuspalvelujen päätöksenteon tietolähteistä päätöksentekotilanteessa. Vanhuspalve- luista kertyvää vaikuttavuustietoa olisi mahdollista hyödyntää myös tutkimuskäytössä.

(3)

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Social Sciences and Business Stu- dies,

Department of Health and Social Management, Social and Health Management Sciences

METSÄLÄ, ANU: IMPLEMENTATION OF THE EFFECTIVENESS INFOR- MATION IN THE ELDERLY CARE SERVICES’ DECISION-MAKING. Case RAI- system.

Master's thesis, 67 pages, 2 appendices (3 pages) Thesis Supervisors: PhD Minna Kaarakainen

March 2020_____________________________________________________

Keywords: effectiveness, decision-making, Resident Assessment Instrument (RAI) The aim of the study was to examine and analyze the implementation of Resident Assess- ment Instrument (RAI), especially RAI-TLC (long-term care), in decision-making from the perspective of the middle management of a private social and healthcare company.

The purpose of the study was to provide information on how the middle management of the private social and healthcare company currently implements information by the RAI- system in support of decision-making, and how the middle management considers that the information by the RAI-system should be implemented in decision-making in the fu- ture. In this study, information about effectiveness referred to the information provided by the RAI-system.

The methods used in the study were qualitative and development-oriented. The study was carried out in collaboration with one medium-sized private social and healthcare company operating in several localities. The middle management of the company served as the focus group of the study. A total of 9 people provided material for research. The research material was gathered with a structured interview that was sent via email. The research material was analyzed using inductive and abductive content analysis.

The research results indicated that the RAI-system was currently implemented in the eval- uation of service needs of residents and during discussions regarding staffing requirement with stakeholders, such as the buyer. The results demonstrated that the current implementation of the RAI-system varied because the service buyer determined the assessment system used for the service needs of the resident, which meant that the system could be other than the RAI-system. The participants regarded insufficient experience in the use of the RAI-system on all levels of the organization as the biggest obstacle in the implementation of the RAI-information.

The study indicated that a commensurate, public and transparent assessment system for effectiveness, used by all operators among elderly people services, is missing, although there is need for one. Accumulating information about effectiveness can be used to im- prove services and practices as well as allocate the diminishing resources in an optimal manner. Information about effectiveness should be used as one of the information sources in decision-making for elderly people services. Information about effectiveness accumulating from elderly people services could also be utilized in further research.

(4)

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ... 3

1.1 Tutkimuksen taustaa ... 3

1.2 Tutkimuksen tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset ... 5

2 TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN VIITEKEHYS ... 7

2.1 Resident Assessment Instrument (RAI) ... 7

2.1.1 Aiempia tutkimuksia RAI-arviointijärjestelmästä ... 9

2.2 Vaikuttavuus ... 11

2.2.1 Vaikuttavuus käsitteenä ... 12

2.2.2 Vaikuttavuus sosiaalialalla ... 14

2.2.3 Vaikuttavuustiedon hyödyntäminen ja hyödyntämisen haasteet ... 15

2.3 Päätöksenteko ... 17

2.3.1 Rationaalinen päätöksenteko ... 18

2.3.2 Rajoitettu rationaalinen päätöksenteko ... 19

2.3.3 Inkrementaalinen päätöksenteko ... 20

2.3.4 Vaikuttavuustieto päätöksenteossa ... 21

3 TUTKIMUKSEN MENETELMÄLLISET LÄHTÖKOHDAT ... 24

3.1 Menetelmän kuvaus ... 24

3.2 Aineiston hankinta ja menetelmät ... 26

3.3 Aineiston analysointi ... 30

4 TULOKSET ... 36

4.1 Aineiston kategorisointi ... 36

4.2 RAI-tiedon hyödyntäminen tällä hetkellä ... 36

4.3 RAI-tiedon hyödyntäminen tulevaisuudessa ... 40

4.4 Kehittämisehdotuksia edistämään RAI-tiedon hyödyntämistä ... 43

5 POHDINTA JA PÄÄTELMÄT ... 45

5.1 Tutkimuksen eettisyys ja luotettavuus ... 45

5.2 Keskeiset tulokset ... 48

5.3 Päätelmät ja jatkotutkimusaiheet ... 50

LÄHTEET ... 58

LIITTEET ... 67

(5)

LIITTEET

LIITE 1. Saatekirje

LIITE 2. Tutkimuslupahakemus

KUVIOT

KUVIO 1. Kehittämistutkimuksen syklin vaiheet……….. 26 KUVIO 2. Aineiston analyysin vaiheet………. 32 KUVIO 3. Vaikuttavuustieto päätöksenteon tukena……….. 53

TAULUKOT

TAULUKKO 1. Aineiston analyysi……….. 33 TAULUKKO 2. Tutkimuksen keskeiset tulokset……… 49

(6)

1 JOHDANTO

1.1 Tutkimuksen taustaa

Yli 65-vuotiaiden osuus Suomen väestöstä lisääntyy tulevina vuosikymmeninä merkittä- västi. Vuonna 2020 kyseisen ikäryhmän osuus on 22,7 % Suomen väestöstä ja vuonna 2060 osuuden on arvioitu olevan 31,1 %. Vuoden 2040 jälkeen vanhusväestön kasvu perustuu eliniän pitenemiseen. Vastaavasti 15-64-vuotiaiden osuus Suomen väestöstä on laskusuuntainen syntyvyyden laskun vuoksi. (Tilastokeskus 2019.) Vanhusväestön kas- vava määrä asettaa kansantaloudelle haasteita. Suurin osa yli 65-vuotiaista elää arkea it- senäisesti, mutta osa ikäluokasta (noin 150 000 henkilöä) käyttää sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita säännöllisesti joko kotiin annettavina palveluina tai ympärivuorokauti- sessa hoidossa. Ympärivuorokautisen hoidon kustannusten on osoitettu kaksinkertaistu- vat vuoteen 2050 mennessä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, 10, 30.)

Vuoden 2019 aikana julkiseen keskusteluun nousivat ikääntyneiden henkilöiden palvelujen tila sekä laatuun liittyvät kysymykset erityisesti tehostetussa palvelusasumisessa (So- siaali- ja terveysministeriö 2019a). Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista (L980/2012) velvoittaa laadukkaiden pal- veluista järjestämiseen sekä palvelujen laadun arviointiin. Laki velvoittaa myös, että toimintaa tulee johtaa niin, että se tukee laadukkaiden, asiakaslähtöisten sosiaali- ja terveys- palvelujen kokonaisuutta, eri viranomaisten ja ammattiryhmien välistä yhteistyötä sekä uudenlaisten toimintatapojen kehittämistä. (L980/2012).

Keväällä 2019 Sosiaali- ja terveysministeriö asetti työryhmän, jonka tarkoituksena oli valmistella esityksiä iäkkäiden henkilöiden palvelujen kokonaisuuden uudistamiseksi mm. laatuun, yhdenvertaisuuteen ja kustannustehokkuuteen liittyen (Sosiaali- ja terveys- ministeriö 2019a). Keväällä 2019 Sosiaali- ja terveysministeriö yhdessä yksityisten ja julkisten toimijoiden kanssa hyväksyi 25 kohdan toimenpidelistan vanhusten palvelujen laadun parantamiseksi. Lista sisältää mm. seuraavat osa-alueet: hoivan ja hoidon laatukri- teerien määrittely, laatusuosituksen päivittäminen ja esimiestyön vahvistaminen. (Sosi- aali- ja terveysministeriö 2019b.) Lokakuussa 2019 perhe- ja peruspalveluministeri Krista

(7)

Kiuru esitti lakiluonnoksen liittyen lakiin ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista. Työryhmä ehdotti, että uuteen lakiin ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista lisätään säännös Resident Assessment Instrument, RAI-arviointijärjestelmän käyt- töön ottamisesta kansalliseksi yhtenäiseksi arviointivälineeksi asiakkaan palvelutarpeen selvittämisessä ja arvioinnissa. (HE 4.10.2019.) Samansisältöisiä keskusteluja käytiin 1990-luvulla Yhdysvalloissa. Tämä keskustelu johti palvelujen laajamittaiseen kartoituk- seen ja valtakunnalliseen lakiuudistukseen. Laitoshoidon sisällön työkaluksi laadittiin monivaiheisen kehittämisprosessin tuloksena RAI, ja siitä tuli kaikkien osavaltioiden vi- rallinen laatuinstrumentti. (Finne-Soveri 2013.)

Suomessa kerätään runsaasti tietoa asiakkaan palvelujen käytöstä, erityisesti erikoissairaanhoidossa (esimerkiksi Tieto- ja indikaattoripankki Sotkanet). Vaikuttavuuden mittaaminen ja mittaustulosten hyödyntäminen on vielä kuitenkin vajavaista. Vaikuttavuustie- toa on kerätty terveydenhuollossa kuolleisuuden, komplikaatioiden ja uusien hoitojakso- jen kaltaisilla karkeilla mittareilla. Kerätyn tiedon määrä liittyen asiakkaan toimintakykyyn ja asiakaskokemukseen on ollut vähäistä. Ilman yhteismitallista tietoa toimintaky- vystä on vaikea vertailla eri toimijoita toisiinsa, sillä erot voivat johtua juuri siitä, että asiakkaat toisaalla ovat toimintakyvyltään huonompikuntoisia kuin toisaalla. Tällä voi olla vääristävä vaikutus palvelujen vaikuttavuutta arvioitaessa. Tämän vuoksi on tärkeää, että toimintakykyä mitattaisiin valtakunnallisesti yhdenmukaisesti, edes karkealla tavalla.

(Linna, Hörhammer, Silander, Mikkola, Koivuranta & Tyni 2018, 5; Pitkänen, Haavisto, Vähäviita, Torkki, Leskelä & Komssi 2018, 2, 5; THL 2019b.) Suomessa vanhuspalveluista puuttuu systemaattinen tiedonkeruu ja mittarit palvelujen vaikutuksista van- husasiakkaiden toimintakykyyn, niin numeraalisena tietona kuin asiakkaan itse kokemana. Ikäihmisten hoivassa käytetyn RAI-järjestelmän avulla on mahdollista saada tietoa tuotetun palvelun vaikutuksista asiakkaalle. Järjestelmän heikkoutena on, että se rakentuu pitkälti vain ammattilaisen arviolle. (Pitkänen ym. 2018, 12.)

Vaikka RAI-järjestelmä on useiden julkisen ja yksityisen palveluntuottajien käytössä, jär- jestelmä ei ole systemaattisessa käytössä valtakunnallisella tasolla eikä siitä saatavaa tie-

(8)

toa hyödynnetä riittävästi päätöksenteossa. Tulevaisuudessa mittareita ja niiden tuottamaa tietoa tarvitaan moniin eri tarkoituksiin, kuten vaikuttavuuden arviointiin, tehok- kuusvertailuun sekä päätöksenteon tueksi. (Linna ym. 2018, 4.)

Vanhuspalveluihin tarvitaan palvelujen oikea-aikaisen kohdentamisen lisäksi tietoa pää- töksenteon tueksi, erityisesti siitä, mitkä palvelut ovat asiakkaille vaikuttavia ja miten toimintaa tulee kehittää kohti yksiköllisiä ja vaikuttavia palveluita. Kun tiedetään mitkä palvelut ovat vaikuttavia ja tuotetaan vain niitä palveluita yksilöllisesti ja oikea-aikaisesti, voidaan arvioida palvelun laatua niin mittareiden ja indikaattoreiden valossa, kun asiakkaan itse kokemana. Sote-tieto hyötykäyttöön -strategia vuoteen 2020 mennessä (STM 2014) korostaa entistä enemmän erilaisissa tietovarannoissa olevan tiedon analysointia, tulkintaa ja jalostamista tietämykseksi. Tämän strategian mukaan tuotetun tiedon tulee olla läpinäkyvää, yhteismitallista ja vertailukelpoista. Lisäksi tiedon tulee olla myös ajan- tasaista ja helposti saatavilla olevaa. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2014.) Ilman tietoa palvelujen vaikuttavuudesta jää uupumaan perusteltu näkemys siitä, miten palveluita voidaan parantaa (Kiivipelto & Saikkonen 2013, 319).

Tässä tutkimuksessa tarkastellaan RAI-arviointijärjestelmän tuottaman tiedon hyödyntä- mistä päätöksenteon tukena. Tutkimus toteutettiin kehittämistutkimuksellisella otteella yhteistyössä yhden keskisuuren, usealla paikkakunnalla toimivan yksityisen sosiaali- ja terveysalan yrityksen kanssa. Kehittämistutkimuksellinen lähestymistapa valikoitui siksi, että tutkimustulosten avulla tutkija pyrki nostamaan konkreettisia ehdotuksia yritykselle, miten se voisi hyödyntää RAI-arviointijärjestelmän tuottamaa vaikuttavuustietoa päätök- senteon tukena ja näin ollen kehittää ja parantaa omaa toimintaansa. Tässä tutkimuksessa vaikuttavuustiedolla tarkoitetaan RAI-arviointijärjestelmän tuottamaa tietoa.

1.2 Tutkimuksen tarkoitus, tavoite ja tutkimuskysymykset

Tutkimuksen tavoitteena oli tutkia ja analysoida RAI-arviointijärjestelmän, erityisesti RAI-LTC (long term care), tuottaman tiedon hyödyntämistä päätöksenteossa yksityisen sosiaali- ja terveysalan yrityksen keskijohdon näkökulmasta.

(9)

Tutkimuksen tarkoituksena oli tuottaa tietoa siitä, miten yksityisen sosiaali- ja terveysalan yrityksen keskijohto hyödyntää tällä hetkellä RAI-arviointijärjestelmän tuottamaa tietoa päätöksenteon tukena, sekä miten keskijohdon mielestä RAI-arviointijärjestelmän tuottamaa tietoa tulisi tulevaisuudessa hyödyntää päätöksenteossa.

Tutkimuskysymykset olivat:

1. Miten yrityksen keskijohto hyödyntää tällä hetkellä RAI-arviointijärjestelmän tuottamaa tietoa päätöksenteossa?

2. Miten yrityksen keskijohdon mielestä RAI-arviointijärjestelmän tuottamaa tietoa tulisi jatkossa hyödyntää päätöksenteossa?

(10)

2 TUTKIMUKSEN TEOREETTINEN VIITEKEHYS 2.1 Resident Assessment Instrument (RAI)

Resident Assessment Instrument (RAI) on kansainvälinen laadun ja kustannusvaikutta- vuuden arviointi- ja seurantajärjestelmä sekä asiakkaan arviointiväline. Se on standar- doitu tiedonkeruun ja havainnoinnin väline, joka täyttää laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemiselle sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluille (L980/2012) asettamat vaatimukset monipuolisesta palvelutarpeen arvioinnista. Ensisijaisesti RAI- järjestelmä on tarkoitettu asiakkaan palvelun, hoidon, hoivan ja kuntoutustarpeiden arvioimiseen sekä auttamaan moniammatillista hoitohenkikökuntaa tunnistamaan asiakkaan voimavarat ja vahvuudet. Arvioinnin perusteella saatava tieto toimii yksilöllisen hoito-, palvelu- ja kuntoutussuunnitelman perustana. RAI-arvioinnin käyttäjinä ovat sekä julkiset, yksi- tyiset että yleishyödylliset organisaatiot. RAI-järjestelmä on käytössä kotihoidon ja te- hostetun palveluasumisen ohella mielenterveys- ja vammaispalveluissa sekä akuuttihoi- dossa. RAI- järjestelmä on kansainvälisen tutkijaorganisaation, interRAI:n kehittämä ja se on ollut terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella käytössä vuodesta 2001 asti. (Onder, Carpenter, Finne-Soveri, Gindin, Frijters, Henrard, Nikolaus, Topinkova, Tosato, Li- peroti, Landi & Bernabei 2012; Finne-Soveri 2015, 167; Vaarama 2015, 3; interRAI 2019, THL 2019.)

Suomessa RAI-arviointijärjestelmän käyttö on lisääntynyt vuosittain niin, että se on yhä useamman vanhusten palveluita tuottavan organisaation arkipäivää niin julkisella, yksi- tyisellä kuin kolmannella sektorilla. Vuonna 2019 RAI-käyttäjäverkostossa oli noin 180 organisaatiota ja RAI-järjestelmää käytti 1300 vanhuspalvelujen toimintayksikköä. Arvi- ointeja tehtiin noin 40 %:lle kaikista ympärivuorokautisen hoidon asiakkaista. (THL 2019a; HE 4.10.2019.)

Kansainvälisesti RAI-järjestelmä on käytössä esimerkiksi Yhdysvalloissa, suurimmassa osassa Kanadan provinsseja, Belgiassa, Uudessa Seelannissa ja Islannissa. RAI-järjes- telmä on Islannissa valtakunnallinen vanhuspalvelujen laatuväline. Islannissa maan kokonaisvaltainen vanhuspalvelujen suunnittelu perustuu poliittista päätöksentekoa myöten

(11)

lisääntyvästi RAI tietoihin. Tavoitteena kaikissa näissä maissa on parantaa asiakkaan tarpeiden arviointia ja hoitosuunnitelmia sekä perustaa hoidon laadun systemaattinen seuranta palvelujärjestelmän tueksi. RAI-arvioinnin hyöty on, että asiakkaan arviointiin ei tarvitse käyttää useita erillisiä mittareita. RAI-järjestelmän avulla yksilöllinen palvelu- tarve on mahdollista arvioida kattavasti ja määritellä asiakkaiden tarvitsemat palvelut sekä tarvittava henkilöstön määrä ja osaaminen. Tämän lisäksi järjestelmä mahdollistaa myös hoidon laadun ja kustannusten mittaamisen hoitoketjussa. (Hirdes, Mitchell, Max- well & White 2011, 373; Finne-Soveri 2013; Vaarama 2015, 3; Finne-Soveri 2015, 167.)

RAI-arviointijärjestelmä on yksi eniten tutkituista ja maailmanlaajuisesti implementoi- tuja geriatriseen arviointiin käytettyjä hoidon laadun mittareita (Parsons, Senior, Chen, Jacobs, Parson, Sheridan & Kenealy 2013, 536). Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että RAI-arviointijärjestelmällä on korkea luotettavuus ja pätevyys (mm. Chou, Chi, Leung, Wu & Liu 2001; Hirdes, Ljunggren, Morris, Frijters, Finne-Soveri, Gray, Björkgren &

Gilgen 2008, Poss, Jutan, Hirdes, Fries, Morris, Teare & Kristen 2008; Onder ym. 2012;

Hoogeveen, Chen & Hirdes 2017). RAI-arviointijärjestelmän avulla kerätyn tiedon on todettu olevan niin luotettavaa ja pätevää, että sitä voidaan hyödyntää päätöksenteon vä- lineenä (Hoogeveen ym. 2017).

RAI-järjestelmä on työväline päätöksenteon tueksi, sillä sen avulla on mahdollista kerätä pitkän aikavälin seuranta- ja vertailutietoa vanhuspalveluista ja hyödyntää tietoa päätök- senteossa. Järjestelmä mahdollistaa ammattilaisten hoidon ja palvelujen laadun seurannan ja toiminnan kehittämisen yhteistyössä kuntien ja palveluntuottajien kanssa. RAI-arvioinnissa olevien laadun indikaattoreiden ja asiakasrakennetta kuvaavien tietojen avulla on mahdollista verrata omaa toimintaa muihin samankaltaisiin ja samankaltaista asiakaskun- taa palveleviin organisaatioihin joko kansallisesti tai kansainvälisesti. Tätä kutsutaan ver- tailukehittämiseksi. RAI-tiedon avulla tehtävä vertailukehittäminen auttaa organisaatioita hahmottamaan oman organisaation kehittämiskohteita. Vertailukehittämisen avulla on mahdollista tarkastella millä alueilla oman organisaation toiminta on vähintään yhtä hy- vää ja millä alueilla parempaa kuin verrokeilla. Vertailukehittämisessä syntyneet tiedot antavat tukea päätöksentekijälle kehitettäessä yksilöllisiä ja vaikuttavia palveluita sekä

(12)

etsittäessä ratkaisuja vanhuspalvelujen haasteisiin. (Hirdes, ym. 2011, 373; Onder, ym.

2012; Finne-Soveri 2013; Vaarama 2015, 3; Finne-Soveri 2015, 167; THL 2017.)

RAI-arviointijärjestelmän laatuindikaattoreiden tuottamaa tietoa on mahdollista hyödyn- tää päätöksenteossa. Laatuindikaattoreita voidaan hyödyntää niin organisaatio kuin yk- sikkö tasolla päätöksenteon tukena, silloin kun tavoitteena on suorituskyvyn seuranta, laatu- ja turvallisuuspoikkeamien tunnistaminen ja parantaminen. On kuitenkin huomioi- tava, että tietoja tulee käsitellä sekä organisaatio- että yksikkötasolla. Mikäli tietoja käsi- tellään vain organisaatiotasolla, voidaan kadottaa merkittäviä kehitys- ja parannusmah- dollisuuksia yksiköissä tai jättää huomiotta joidenkin yksiköiden merkittävät parannuk- set. Fokuksen keskittäminen mikrosysteemiin on tärkeää etsittäessä kehitys- ja parannus- vaihtoehtoja hoitokodeissa. Tehokkaimmin laadun parantaminen onnistuu, kun toimen- piteet kohdistuvat mikrosysteemin kehittämistarpeisiin. (Norton, Murray, Doupe, Cum- mings, Poss, Squires, Teare & Estabrooks, 2014.) RAI-arviointijärjestelmää hyödyntä- mällä on voitu osoittaa, että niukoillakin resursseilla on mahdollista parantaa yksilön ter- veyttä, hyvinvointia ja elämänlaatua huomattavasti, kun resurssit on kohdennettu oikein (Hirdes ym. 2011, 386).

2.1.1 Aiempia tutkimuksia RAI-arviointijärjestelmästä

RAI-arviointijärjestelmää on tutkittu ja sovellettu laajasti ympäri maailmaa. Brasiliassa tehdyssä yleisesti laatuindikaattoreita koskevassa tutkimuksessa analysointiin kuinka sai- raanhoitajat tunnistavat ja käyttävät laatuindikaattoreita ja pyrkivät osaltaan edistämään parhaita käytäntöjä laatuindikaattoreita hyödyntämällä. Tulokset osoittivat, että laatuindikaattoreita pidetään välineenä, jolla voidaan mitata terveydenhuollon tuloksia, edistää jatkuvaa hoidon parantamista ja saada apua kliiniseen päätöksentekoon. Laatuindikaatto- reiden avulla voidaan käydä hoitotyöryhmään kuuluvien kanssa keskustelua hoidon laadusta ja edistää parhaan mahdollisen hoidon ja hoitokäytäntöjen löytämistä. (Pretto Bao, Coelho Amestoy, Souto de Moura & de Lima Trindada 2019.)

Verrattaessa kahta geriatrisessa arvioinnissa käytettyä mittaria, RAI ja Support Needs Assesment (SNA), todettiin että RAI-arvioinnin ja SNA-arvioinnin välillä ei löydetty

(13)

merkittäviä eroja. RAI-arviointijärjestelmän avulla tunnistettiin kuitenkin enemmän asiakkaan tyydyttymättämiä tarpeita. Vaikka RAI tunnisti enemmin asiakkaan tyydyt- tymättömiä tarpeita, niin niillä ei ollut vaikutusta asiakkaan terveyteen liittyvään elä- mänlaatuun, toimintakykyyn tai sosiaaliseen tukeen verrattuna SNA-arviointijärjestel- mään. (Parsons ym. 2013, 536.) Ikääntyneille suunniteltujen arviointijärjestelmien vä- lillä esiintyi eroa, kun verrattiin RAI-arviointijärjestelmää ja Camberwell Assessment of Need in the Elderly (CANE)-arviointijärjestelmää. Tulokset osoittivat, että RAI-ar- viointijärjestelmä sisälsi yksityiskohtaisempaa tietoa ja tarjosi enemmän ohjeita mah- dollisista toimintatavoista, joita voidaan toteuttaa ongelmien ratkaisemiseksi. (Wor- den, Challis, Hancock, Woods & Orrel 2008.)

Belgiassa tehdyssä tutkimuksessa, tarkasteltiin erilaisia ikääntyneiden laitoshoitoa estä- viä hankkeita, joissa käytettiin RAI-arviointijärjestelmää. RAI-arviointijärjestelmää pidettiin kulmakivenä ehkäistäessä ikääntyneiden laitoshoitoon joutumista. Hankkeessa työskentelevät kertoivat, että RAI-arvioinnin tuloksia on mahdollista tarkastella monia- laisessa työryhmässä asiakaslähtöisesti. Hoidontarpeen sokeat alueet tulevat paremmin näkyviksi ja monialaisissa tapaamisissa on vähemmin eriäviä näkemyksiä hoidon ja palvelun tarpeesta. Yhteinen mittari ja kieli parantaa asiakaslähtöisyyttä ja edistää hoidon laatua. RAI-arviointijärjestelmän koettiin antavan myös rakenteellista tukea organisaation toiminnalle. (Van Durme, Schmitz, Cés, Anthierens, Maggi, Deley, De Almeida Mello, Declercq, Macq, Remmen & Aujoulat 2015.)

RAI-arviointijärjestelmää voidaan pitää sähköistä terveystietoa keräävänä järjestelmänä.

Australiassa pitkäaikaishoidon johtajille tehdyssä tutkimuksessa sähköistä terveystietoa keräävää järjestelmää pidettiin tehokkaampana kuin perinteistä paperille kerättävät terveystietoa. Sähköisen järjestelmän myötä tietojen laatu ja tarkkuus parani. Sähköisessä muodossa olevat tiedot helpottivat johtajien pääsyä asukaskohtaisiin tietoihin. Johtajilla oli mahdollisuus seurata hoitotoimintaa ja käynnistää parannustoimenpiteitä. Hoitoko- deissa, jossa käytettiin sähköistä terveystietoa keräävää järjestelmää oli tarkemmat asia- kaskohtaiset hoitosuunnitelmat sekä saavutettiin paremmin pitkäaikaishoidolle asetetut tavoitteet ja vaatimukset. (Jiang, Yu, Hailey, Ma & Yang 2016, 203, 204.)

(14)

Lääkitystä koskevassa tutkimuksessa tutkijat tekivät johtopäätöksen, että RAI-tietojen ja virallisten hallinnollisten tietojen välillä oli eroa. Erot johtuivat siitä, että järjestelmillä ei ollut yhtenevää merkitsemistapaa tai rutiininomaista tallennustapaa. RAI-tietojen kerää- miseen ei myöskään velvoitettu kaikkia pitkäaikaishoidon palveluita tuottavia yksiköitä.

Tämän vuoksi eri tietojärjestelmien tuottavien tietojen yhdenmukaisuutta oli vaikea arvioida. (Lix, Yan, Blackburn, Hu, Schneider-Lindner, Shevchuk & Teare 2015.)

Vaikuttavuustiedon yhtenäiselle keräämiselle ja hyödyntämiselle on tarvetta ja vertaileva vaikuttavuustieto voisi toimia myös valtakunnallisena informaatio-ohjauksen välineenä.

Keskeinen haaste Suomessa on systemaattisen, kattavan seurantatiedon puuttuminen, jota olisi mahdollista käyttää vaikuttavuuden arvioinnissa. Suomessa hyödynnetään niukasti ja vain rajoitettua joukkoa olemassa olevista mittareista ja maailmalla kehitetyistä vaikuttavuuden arviointivälineistä. (Paasio 2003, 35.) Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista velvoittaa, että iäkkäillä on oi- keus hyvään hoitoon ja palveluun. Iäkkäälle henkilölle tarjottavien sosiaali- ja terveys- palvelujen on oltava laadukkaita ja niiden on turvattava hänelle hyvä hoito ja huolenpito.

Vanhuspalveluilta edellytetään systemaattista hoidon suunnittelua, laadun ja kustannusten seurantaa sekä johtamista. (L 980/2012.) Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaa- miseksi ja palvelujen parantamiseksi (Sosiaali- ja terveysministeriö 2017) edellyttää tar- kempaa ja jatkuvaa seurantaa hoidon laadusta sekä raportointia kuntalaisille asioista, joita on tehty vanhustenhuollon kehittämiseksi. RAI-järjestelmän avulla vanhustenhuollon ammattilaiset voivat vastata laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista velvoittamiin haasteisiin. (L 980/2012; Finne- Soveri 2013).

2.2 Vaikuttavuus

Julkiseen hallintoon vaikuttavuus tuli käsitteenä 1960-luvulla, mutta vasta 1980-luvulla se tuli yhdeksi tuloksellisuuden osatekijäksi. Talouslaman aikana 1990-luvulla se oli esillä julkisten palvelujen uudistamisasiakirjoissa. Vaikuttavuuden käsite on levinnyt 2000-luvulla julkisen sektorin toimintoihin toiminnan ja talouden ohjauksen uudistusten

(15)

sekä arvioinnin velvoitteiden lakisääteistymisen myötä. Vaikuttavuuden käsitettä käyte- täänkin nykyisin lähes kaikkien hyvinvointivaltion toimintojen, palvelujen ja etuuksien ohjauksessa, vaikka yksiselitteistä vastausta siihen mitä vaikuttavuus tarkoittaa ei ole.

(Rajavaara 2006, 82; Rajavaara 2007, 17.)

2.2.1 Vaikuttavuus käsitteenä

Maailman terveysjärjestö, (World Health Organization) WHO:n mukaan vaikuttavuus on yksi terveydenhuollon laadun osatekijä. Muita tekijöitä ovat: turvallisuus, tehokkuus, oikea-aikaisuus, yhdenvertaisuus ja ihmiskeskeisyys. (WHO 2019.) Sosiaalityössä vaikuttavuus on määritelty sosiaalityön kyvyksi vastata asiakkaan tilanteesta nouseviin tarpeisiin ja asiakkaan kanssa asetettuihin tavoitteisiin (Kivipelto & Karjalainen 2012, 133).

Terveydenhuollossa vaikuttavuuden lähtökohtana on jokin terveyteen liittyvä ongelma, jonka poistamiseen tai lieventämiseen toteutettu interventio tähtää. Kun interventio saa- vuttaa sille asetetun tavoitteen, sen voidaan sanoa olevan vaikuttava. (Kettunen 2017, 7.) Sen sijaan erikoissairaanhoidossa vaikuttavuus käsitteelle ei ollut yhtä selkeää ja yhte- näistä määritelmää vaan vaikuttavuuteen yhdistettiin kustannusten tarkastelu ilman kus- tannusvaikuttavuus-käsitettä. Vaikuttavuus sekoitettiin myös tuottavuuteen ja tehokkuu- teen. (Simonen 2012, 72.) Terveystaloustieteessä vaikuttavuus on ollut vakiintunut käsite jo pitkään. Terveystaloustieteessä se tarkoittaa toiminnalla aikaansaatua rutiinioloissa ta- pahtuvaa muutosta ihmisen terveydentilassa, toimintakyvyssä tai hyvinvoinnissa. (Sinto- nen & Pekurinen 2006, 53; Pitkänen, ym. 20018, 2.)

Niiranen, Seppänen-Järvelä, Sinkkonen ja Vartiainen (2010, 56) tiivistävät vaikuttavuuden kaikiksi niiksi vaikutuksiksi, joita tuotoksilla saadaan aikaan. Rajavaaran (2007, 1920) määritelmä vaikuttavuudelle taas on, miten suoritus on toteutettu tehokkaasti käy- tettävissä olevilla inhimillisillä ja taloudellisilla voimavaroilla ja saavutettujen hyödyllis- ten vaikutusten suhteen. Terveydenhuollon tutkimuksissa vaikuttavuus käsite on liittynyt siihen, kuinka paljon toiminta tuottaa rutiinioloissa terveysvaikutuksia yksilöille (muutos ihmisen terveydentilassa) joihin palvelua kohdistetaan. (Torkki, Leskelä, Linna, Torvi- nen, Klemola, Sinivuori, Larsio & Hörhammar 2017, 35).

(16)

Rautavan tutkimusryhmä (Rautava, Helenius, Salanterä & Tofferi 2009, 6) tiivisti vaikuttavuuden nettomuutokseksi toiminnan tavoitteesta ja on näin ollen luetettavissa interven- tion ansioksi tavanomaisessa toiminnassa. Dahler-Larssen (2005) nostaa esille sen, että vaikuttavuudessa keskeistä on, mikä vaikuttaa mihinkin, miten, milloin ja millä edelly- tyksillä. Vaikuttavuuteen liittyy olennaisesti tulos, vaikutus ja vaikuttamisen prosessi.

(Dahler-Larssen 2005, 7.) Paasio (2006, 102) kuvaa vaikuttavuudella tarkoitettavan ”sellaista ihmisten hyvinvointiin tähtäävän toiminnan ominaisuutta tai suorituskykyä, jossa keskeinen elementti on asiakassysteemin hyvinvoinnin muutoksen systemaattinen ha- vainnointi ja tunnistaminen sekä tämän havainnoinnin perusteella todennettu muutos”.

Vaikuttavuus on tuloksellisuuden osatekijöistä kaikkein vaikeimmin mitattavissa. On huomattavasti helpompaa arvioida hallinnon lainmukaisuutta tai mitata tuottavuutta ja te- hokkuutta kuin mitata ja arvioida vaikuttavuutta. (Rajavaara 2006a, 13.)

Vaikuttavuus, effectiveness käsitteen määrittelyvaikeuteen voi olla syynä se, että suo- menkielessä ei ole synonyymiä englannin kielen sanalle outcome, tulos. Suomessa vaikuttavuus määritellään usein asianmuutokseksi, muutokseksi elämän- tai terveydentilan- teessa, ongelmassa tai hyvinvoinnissa. (Paasio 2003, 25.) Konu, Rissanen ja Sund (2009) toteaa, että vaikuttavuus käsite on haastava määritellä yksiselitteisesti, sillä se on moni- nainen ja saa sisällöllisesti erilaisia merkityksiä. Vaikuttavuuskäsitteen määrittelyn vai- keus johtaa siihen, että vaikuttavuustavoitteita ei usein ole määritelty yksityiskohtaisesti (Rajavaara 2006, 13) ja vaikuttavuuden yleinen ymmärrys on usein vinoutunut ja yksi- puolinen (Paasio 2003, 23). Vaikuttavuus sana on kaikessa yhteiskuntamme toiminnassa läsnä oleva käsite, määrittelyn vaikeudesta huolimatta. Sitä käytetään kaikkien hyvinvointivaltion toimintojen, palvelujen ja etuuksien ohjauksessa. Voidaan jopa sanoa, että vaikuttavuustiedon avulla pyritään ohjaamaan yhteiskuntaa ja hyvinvointivaltiota. (Raja- vaara 2006, 82.)

Vaikuttavuustietoa tarvitaan joka päivä sosiaali- ja terveydenhuollon päätöksenteossa, esimerkiksi henkilökunnan resurssoinnissa, koulutuksen ohjaamisessa ja toiminnan ke- hittämiseen vaikuttavan hoidon suuntaan. Vaikuttavuustieto on tärkeää päätöksenteossa, jotta johtamisen keinoin tuetaan vain vaikuttavan toiminnan tuottamista. (Simonen 2012, 74.) Kansainvälisesti erilaisia vaikuttavuusmittareita on olemassa jo runsaasti. Internati- onal Consortium for Health Outcomes Measurement (ICHOM) on yksi merkittävimmistä

(17)

toimijoista, joka on luonut olemassa olevista mittareista kokonaisvaltaisia asiakasryhmä- kohtaisia mittaristoja (kuten ikäihmiset) perustuen Michael Porterin viitekehykseen. (Por- ter & Teisberg 2006; Porter 2009, 110-111; Pitkänen ym. 2018, 12.)

2.2.2 Vaikuttavuus sosiaalialalla

Sosiaalialalla, johon vanhuspalvelut kuuluvat, arvostetaan käytännön osaamista ja käy- tännöissä rakentuvaa tietoa. Alalla luotetaan kokemukselliseen tuntumaan siitä, että käy- tännön työ tuottaa tuloksia ja toiminta on asiakkaalle merkityksellistä. (Pohjola 2012, 19.) Vaikka sosiaalipalveluissa arvostetaan kokemustietoa, sen toteutumista ohjaa lainsää- däntö, normit ja juridiset ohjeet (Nummela 2011, 147, 149). Sosiaalipalveluita koskee vaatimus vaikuttavuudesta ja sen osoittamisesta. (Pohjola 2012, 19; L 1301/2014). Paasio (2003, 24) toteaa, että vaikuttavuus on sosiaalialan palvelujen ja interventioiden yhteis- kunnallisen ja eettisen oikeutuksen perusta. Kysymykset siitä mitä vaikuttavuustieto sosiaalipalveluissa on ja miten sitä voitaisiin hyödyntää päätöksenteossa, on ollut aiempina vuosina varsin vähäistä. Vaikuttavuuteen liittyvä kiinnostus on kohdistunut lähinnä ta- loudellisiin ja tuotannollisiin asioihin. (Kivipelto & Saikkonen 2013, 313-314.)

Vaikuttavuustiedon hyödyntäminen johtamisessa 2000-luvulla on noussut myös sosiaalialan päättäjien puheisiin, johtuen siitä, että sosiaalihuoltolaki ja laki ikääntyvän väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista velvoittaa laa- dukkaisiin ja yksilöllisen tarpeen mukaisiin palveluihin (Pitkänen ym. 2018, 2; L 1301/2014; L 980/2012). Suomessa vaikuttavuustiedon hyödyntämistä päätöksenteossa on jarruttanut ainakin kaksi asiaa. Ensinnäkin mittaaminen kohdistuu vääriin asioihin, sillä tällä hetkellä mittaaminen kohdistuu suoritteiden mittaamiseen, ei vaikutuksien mittaamiseen. Toiseksi kerättävä tieto on hajallaan eri järjestelmissä ja vapaana tekstinä, näin ollen sen hyödyntäminen jää heikoksi. (Pitkänen ym. 2018, 2.) Vaikuttavuuden mittaamisen näkökulmasta on puuttunut myös tieto asiakkaan toimintakyvystä. Ilman tietoa asiakkaan toimintakyvystä on vaikea vertailla eri toimijoita keskenään. Tulevaisuudessa asiakkaiden toimintakykyä on ehdotettu mitattavan valtakunnallisesti, yhdenmukaisesti, edes karkealla tasolla. (Linna ym. 2018, 5.)

(18)

Yksi vanhuspalveluihin kohdennetuista vaikuttavuutta käsittelevistä tutkimuksista on Valtion taloudellisen tutkimuskeskuksen ja Kuntaliiton kehittämä vaikuttavuuden huo- mioonottavaa tuottavuuden mittaustapa vanhuspalveluissa. Tutkimuksessa käytettiin RAVA-mittaria, jonka avulla saatiin asiakaskohtaista numeerista tietoa vanhusten toimin- takyvystä. Toimintakyvyn muutos indikoi vaikuttavuutta. (Kangasharju, Mikkola, Mänt- täri, Tyni & Valta 2010.) RAVA-mittari koostuu kuitenkin vain 12 kysymyksestä, jotka mittaavat lähinnä päivittäistä avuntarvetta. Mittaria on kritisoitu siitä, että sen avulla on mahdollista arvioida niukasti tai ei ollenkaan asiakkaan psyykkistä ja sosiaalista toimin- takykyä. (TOIMIA-tietokanta 2019.)

Kivipelto ja Saikkonen (2013, 315) kuvaavat sosiaalityössä yleisesti kerättävän runsaasti tietoaineistoa ja informaatiota, joka jää kuitenkin usein järjestelmätasolle. Tällöin ei ole perusteltua puhua tiedosta, puhumattakaan vaikuttavuustiedosta, jonka tulisi vaikuttaa toimintaan ja kehittää sitä. (Kivipelto & Saikkonen 2013, 315.) Iäkkäiden palvelujen käy- töstä kerätään paljon tietoa ja sen keräämiseen käytetään paljon aikaa, mutta onko tiedon keräämiseen käytetyllä ajalla tätä vastaavaa käyttöarvoa? Ja onko tietoa mahdollisuus hyödyntää vaikuttavuuden arvioimisessa? (Linna, Mikkola, Peltokorpi & Tyni 2016, 3.) Muodostunut informaatio ja tieto ei ole käyttökelpoista vaikuttavuustietoa ennen kuin se on käsitelty ja tulkittu. Vaikuttavuustietona käytetty informaatio ja tieto tulee olla jalos- tettua päätöksentekijöiden hyödynnettäväksi (Kivipelto & Saikkonen 2013, 316.)

2.2.3 Vaikuttavuustiedon hyödyntäminen ja hyödyntämisen haasteet

Simosen (2012, 67) haastattelemat johtajat ilmoittivat runsaasti erilaisia toimi- tai vastuu- alueen vaikuttavuusmittareita, jotka kuitenkin mittasivat lähinnä terveydenhuollon suo- ritteita tai olivat seurantatietoja. Konun ym. (2009) tutkimuksessa vaikuttavuusmittarit olivat epämääräisiä tai niitä ei ollut ollenkaan. Joissain sairaanhoitopiireissä vaikuttavuustietoa on kerätty esimerkiksi 15D-mittarilla jo useiden vuosien ajan. Vaikuttavuus- tiedon kerääminen ei ole kuitenkaan ollut rutiininomaista, vaan enemminkin projektiluon- teista. (Ryynänen, Kukkonen, Myllykangas, Lammintakanen & Kinnunen 2006, 260; Rä- sänen 2007; Sintonen 2007, 90-115.)

(19)

Kivipelto ja Saikkonen (2013, 314) toteavat, että kiinnostus palvelujen hyvinvointia li- säävästä vaikutuksesta, ei vain tuotannollisesta tehokkuudesta, on tuonut uudenlaista ajat- telua vaikuttavuustiedon hyödyntämisestä päätöksenteossa. Vaikuttavuustiedon keräämi- nen ja hyödyntäminen päätöksenteossa, liittyen ikääntyneiden hoitoon ja palveluihin, on erityisen tärkeää, sillä ikääntyneet ovat merkittävä sosiaali- ja terveyspalveluita käyttävä väestönosa (Linna ym. 2016, 11).

Simosen (2012) väitöskirja liittyen vaikuttavuustiedon hyödyntämiseen erikoissairaan- hoidon johtamisessa toteaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon johtajat käyttivät useita tie- tolähteitä päätöksenteossa. Tärkeimpinä tietolähteinä käytettiin talousarviota, toiminta- suunnitelmaa, omaa ammatillista kokemusta ja koulutusta. Vaikuttavuus käsite koettiin laajaksi ja se oli vaikea ymmärtää yhtenäisesti. Vaikuttavuus käsite yhdistettiin hoidon lopputulokseen, tavoitteellisuuteen, hoidon ja toiminnan vaikutuksiin ja kustannuksiin.

Tuottavuus, tehokkuus ja vaikuttavuus käsitteet sekoitettiin herkästi. Vaikuttavuustietoa hyödynnettiin sairaanhoitopiirien operatiivisessa johtamisessa lähinnä hoidon toteutuk- sen ja päätöksenteon taustatietona, eri yksiköiden ja hoitomuotojen vertailutietona, toiminnan priorisoinnissa, kehittämisessä, muutoksissa, suunnittelussa ja resurssoinnissa päätöksenteon tukena ja perusteena. Vaikuttavuustiedon käyttöä edistivät vaikuttavuustiedon tuottamiseen ja johtajan omaan käyttäytymiseen liittyvät tekijät sekä vaatimus toiminnan perustumisesta näyttöön. Estäviksi tekijöiksi nousivat tutkimustyöhön, johtamis- työhön ja organisaatioon liittyvät tekijät. Erityisesti ammattikuntien autonomia rajoitti vaikuttavuustiedon hyödyntämistä. Johtajat kokivat, että tietojärjestelmät eivät tuota vaikuttavuustietoa johtamisen tueksi. Tutkimus osoitti, että erikoissairaanhoidossa vaikuttavuustiedon esiintyminen johtamisen päätöksenteossa on lisääntynyt ja johtajilla on tahto vaikuttavuustiedon hyödyntämiseen.

Simosen (2012, 65) tutkimus osoittaa, että vaikuttavuuskäsite esiintyi strategisen johta- mistason päätöksissä laajemmin kuin operatiivisen johtamisen tasolla. Strategisella joh- tamistasolla vaikuttavuutta käytettiin tavoitteiden määrittelyssä ja toiminnan peruste- lussa. Operatiivisella tasolla ilmaistiin halu perustaa päätökset vaikuttavuustietoon, mutta käytännössä sen hyödyntäminen oli vähäistä. Vaikuttavuus on käsitteenä ihanne, jota tavoitellaan. Se on usein hallinnon retoriikkaa, mikä käsitteen arvolatausta. Konu ym.

(20)

(2009) tuli samaan lopputulokseen tutkiessaan vaikuttavuus käsitteen esiintymistä tutkimuksissa. Vaikuttavuus käsite esiintyi lähinnä muoti-ilmiönä ja käsitettä käytettiin lä- hinnä otsikoissa ja tiivistelmissä.

2.3 Päätöksenteko

Hyödynnettäessä RAI-arviointijärjestelmän tuottamaa tietoa päätöksenteon välineenä keskeisiä päätöksenteon muotoja ovat rationaalinen, rajoitettu rationaalinen ja inkrementaalinen päätöksenteko. Päätöksenteossa on perinteisesti korostunut rationaalisuus ja päätöksenteko on nähty tapahtumana, missä kaikilla toimilla on selkeät ja tunnistet- tavat edeltäjät ja seuraukset. On myös oletettu, että päätöksentekijät ovat täysin tietoi- sia tekemistään päätöksistä ja että päätöksentekijä etsii aina parasta tai optimaalista lopputulosta kaikissa olosuhteissa. Päätöksenteon on myös nähty tapahtuvan tiettynä ajankohtana, tiettyä tarkoitusta varten kutsutussa tilanteessa, esimerkiksi kokouksessa.

Sosiaalisen toiminnan alueella rationaalisten päätösten tekeminen on kuitenkin lähes mahdotonta, tai ainakin hyvin harvinaista. (Simon 1979; Fulop, Linstead, Lilley &

Clarke 2009, 669.)

Päätöksenteko voidaan määritellä olevan valintojen tekemistä erilaisten vaihtoehtojen välillä (Paloheimo & Wiberg 2008, 261). Päätöksenteolla on huomattavasti enemmän vaikutuksia organisaation menestykseen, kuin esimerkiksi sen rakenteella ja henkilös- töllä. Päätöksenteko on prosessi, jonka avulla organisaatio korjaa ja uudistaa itseään jatkuvasti. (Harisalo 2010, 176.) Päätös edellyttää aina jonkinlaista valintamahdolli- suutta. Päätöksen voidaan katsoa muodostuvan kahdesta peräkkäisestä valinnasta. En- sin valitaan tavoitteet ja sen jälkeen etsitään sopivat keinot tavoitteisiin pääsemiseksi.

(Salminen 2009, 83.) Päätöksenteko on organisaatioiden arjessa vahvasti läsnä koko ajan. Jos päätöksentekoa tarkastellaan vain teoreettisesta näkökulmasta, se on ratkai- suntekoa annetuista vaihtoehdoista. Käytännössä päätöksenteko ei ole näin suoravii- vaista ja päätöksenteko näyttäytyy usein yhden päätöksen sijasta useiden päätöksien ketjuna, verkostomaisena päätöksentekona, jossa eri päätökset vaikuttavat toisiinsa.

Hallinnollisen päätöksenteon tavoitteena on vahva usko rationaalisuuteen perustuvaan päätöksentekoon. (Salminen 2009, 59-60.)

(21)

Päätöksenteko vaatii laajaa ja kattavaa tietoa. Pelkkä tieto sinällään ei kuitenkaan riitä, vaan tiedon tulee olla käyttötarkoitukseen oikeaa ja päätöksentekijän tulee kyetä suo- dattaa oleellinen tieto valtavasta tietomäärästä päätöksentekotilanteessa. (Linna, ym.

2016, 3.) Päätöksentekijällä tulee olla kyky käyttää saatavilla olevaa tietoa sekä kyky vedota tietoon päätöksenteon tukena (Niiranen, Seppänen-Järvelä, Sinkkonen & Var- tiainen 2010, 13, 16).

2.3.1 Rationaalinen päätöksenteko

Klassinen päätösteoria perustuu oletukseen täydellisestä rationaalisuudesta. Organisaa- tion asettaessa tavoitteet ja löytäessään mahdollisimman tehokkaat keinot niiden toteuttamiseksi, päätöksenteko on täysin rationaalista. Täydellinen rationaalisuus on loo- gista, järkevää ja ymmärrettävää toimintaa. Loogisuudella tarkoitetaan syys- seuraus- suhteiden huomioimista päätöksenteossa. Järkevyydellä tarkoitetaan kuinka tavoitteet ja keinot on tunnistettu ja valittu. Ymmärrettävyydellä pyritään kuvaamaan sitä, että jokainen päätöksentekijä joka olisi samassa tilanteessa, samat tiedot omaavana, toimisi lähestulkoon samalla tavalla. (Harisalo 2010, 146.)

Päätöksentekoa vaikeuttaa kuitenkin se, että tavoitteet eivät aina ole yksiselitteisiä ja vain harvoin voidaan asettaa vain yhtä tavoitetta (Lammintakanen & Rissanen 2011, 43). Vaikka rationaalinen päätöksenteko on tavoitteellista toimintaa, on hyvä muistaa, että myös rationaalisessa päätöksenteossa päätökset perustuvat päätöksentekijöiden ar- voihin (Paloheimo & Wiberg 2008, 265-266). Kaikessa päätöksenteossa keskeinen kri- teeri on siis päätösten rationaalisuus, eli järkiperäisyys. Kaikkien päätösten tulisi olla sellaisia, että niillä saadaan mahdollisimman hyvin aikaiseksi toivottu lopputulos mahdollisimman vähän resursseja kuten rahaa ja työvoimaa käyttäen. Johtaminen kaikilla tasoilla on päätöksentekoa ja päätöksentekoon osallistumista. (Hyyryläinen 2012, 42.) Rationaalinen päätöksenteon teoria, perustuu oletukseen, että ihminen tekee päätöksiä rationaalisena toimijana, osaten hyödyntää optimaalisia keinoja ja kykenee tavoitteel- liseen toimintaan. Rationaalisessa päätöksenteossa korostuu tavoitteellisuus, tehokkuus ja kokonaisvaltaisuus. Päätöksenteon motiivina on löytää mahdollisimman hyvät keinot tavoitteiden saavuttamiseksi. Rationaalinen päätöksenteko on päämääräkes-

(22)

keistä. Rationaalisen päätöksenteon teoriassa organisaatio asettaa ensin tavoitteet ja tä- män jälkeen miettii tarkoituksenmukaiset keinot, joilla tavoitteet saavutetaan. (Palo- heimo & Wiberg 2008, 265 – 267; Salminen 2009, 79; Harisalo 2010, 146 – 152; Seeck 2013, 177.)

2.3.2 Rajoitettu rationaalinen päätöksenteko

Herbert A. Simon (1979; 1996) on kritisoinut rationaalisen päätöksenteon teoriaa omalla rajoitetun rationaalisuuden teoriallaan, sillä hänen mukaansa päätöksentekijän rationaalisuus on aina rajoittunutta. Rajoitetun rationaalisuuden teoria perustuu siihen, mitä todellisuudessa päätöksenteossa tapahtuu ja miten psykologiset ja tiedolliset teki- jät rajoittavat päätöksentekoa. (Paloheimo & Wiberg 2008, 266 – 267; Salminen 2009, 85-87; Harisalo 2010, 156-157; Seeck 2013, 177.)

Simon (1979, 117–145) esittää, että rajoitettu rationaalisuus päätöksenteossa tarkoittaa sitä, että päätöksentekijät tekevät valintoja, jotka eivät ole parhaita mahdollisia vaan päätökset ovat valintoja, jotka ovat tyydyttäviä. Simonin (1996) rajoitettu rationaalisuus käsite viittaa päätöksentekijän puutteelliseen tietämykseen ja ymmärrykseen pää- töksenteon vaihtoehdoista sekä päätöksentekijän rajoitettuun informaation prosessoin- tikykyyn. Päätöksentekijä ei kykene havaitsemaan kaikkia olemassa olevia vaihtoehtoja ja valitsemaan niistä parhaan lopputuloksen tuottavan. Rajoitettuun rationaalisuuteen vaikuttaa päätöksentekijän omat arvot ja arvostukset sekä se kuinka tärkeänä pää- töksentekijä pitää organisaation tavoitteita ja kuinka hyvin päätöksentekijä haluaa sitoutua organisaation tavoitteisiin. Rajoitetussa rationaalisuudessa huomio kiinnittyy myös siihen, miten ihmiset tarkastelevat asioita tunteiden, eivät ainoastaan järjen kannalta. Myös päätöksentekijän omat kokemukset ja arvomaailma voivat vaikuttaa enem- män kuin organisaation tarjoama tieto. Päätöksentekijän omat preferenssit voivat olla myös vaikuttamassa päätöksenteossa. Päätöksenteon rationaalisuuteen voi vaikuttaa myös se, että käytössä ei ole viimeisintä tietoa ja tietämystä tai päättäjät tulkitsevat käsittelemiään asioita epävarmasti ja väärin. (Paloheimo & Wiberg 2008, 266 – 267;

Salminen 2009, 85-87; Harisalo 2010, 152,168; Seeck 2013, 177.) Myös Krohn ja Wilskman (2012) toteavat edellä esitettyjen seikkojen vaikuttavan päätöksentekijän te- kemiin valintoihin.

(23)

2.3.3 Inkrementaalinen päätöksenteko

Yksi päätöksentekoteorioista on inkrementaalinen päätöksentekoteoria, joka perustuu ihmisen rajalliseen kykyyn tehdä olennaisia muutoksia sekä antaa opittujen tapojen ja ru- tiinien vaikuttaa päätöksentekoon. Päätöksenteko on jaksottaista ja lisäyksellistä. Pää- töksiin edetään askel askeleelta, muotoillaan uudelleen tavoitteita, korostaen keinoja sekä testataan jatkuvasti käyttöön otettuja muutoksia. Päätöksentekijöillä ei aina ole täsmälli- nen tavoite selvillä. Tavoitteena on tyydyttävien päätösten, kompromissien aikaansaami- nen organisaatiossa. Inkrementaalisessa päätöksentekoteoriassa sitoudutaan entisiin toi- mintaperiaatteisiin ja arvioidaan vain mitkä asiat kaipaavat korjausta. Vähäisiin muutok- siin perustuvassa päätöksenteossa, ei tehdä myöskään suuria virheitä. Mikäli suurin osa organisaation päätöksenteosta on inkrementaalista, uusien palvelu- ja toimintamuotojen käynnistäminen kaatuu usein siihen. Pelkällä inkrementaalisella päätöksenteolla ei myös- kään menestytä tulevaisuudessa sosiaali- ja terveydenhuollon markkinoilla. (Paloheimo

& Wiberg 2008, 267–269.)

Suomalainen sosiaaliturvajärjestelmä on kokoelma monimutkaisia palveluita, oikeuk- sia ja tukia, joka on kehittynyt vuosikymmenten aikana. Kyseistä järjestelmää muute- taan tavallisesti inkrementaalisesti, tekemällä vain rajoitettuja muutoksia ja uudistuk- sia. Inkrementaalinen päätöksenteko toimii hyvin tilanteissa, joissa on selkeät menet- telytavat, eikä toimintatapojen muuttamiseen kohdistu suuria paineita. Tällaisen pää- töksenteon on katsottu toimivan hyvin myös silloin kun organisaation asiat ovat suh- teellisen hyvin. Sen sijaan inkrementaalinen päätöksenteko soveltuu huonosti tilanteisiin, missä toimintatavat tai palvelut toimivat niin huonosti, että ei ole tarkoituksenmu- kaista edes yrittää parantaa niitä vähäisesti. Päätöksiä edeltäneet ongelmat voivat muut- tua myös niin nopeasti tai perusteellisesti, että aikaisempiin menettelyihin ja päätöksiin nojaaminen ei ole mielekästä. (Paloheimo & Wiberg 2008, 269.) Vanhuspalvelujen päätöksenteko on ollut 2000-luvulla lähinnä inkrementaalista päätöksentekoa. Päätök- senteossa on etsitty kompromisseja, kaikkia osapuolia tyydyttäviä ratkaisuja sekä py- ritty välttämään ongelmatilanteita. Näin ollen on menettely- ja toimintatavat eivät ole muuttuneet. (Salminen 2009, 76-78.) Vanhuspalvelut ovat tilanteessa missä kyseinen päätöksentekotapa ei enää riitä vaan tarvitaan uusia, vaikuttavia tapoja toteuttaa ja ar-

(24)

vioida vanhustenpalveluita ja tehdä päätöksiä vaikuttavuustietoon perustuen. Tämä korostuu erityisesti muutos- ja epävarmuustiloissa joissa tulisi miettiä, kehittää ja uskaltaa kokeilla uusia, epävarmojakin toimintamalleja (Niiranen ym. 2010, 42).

2.3.4 Vaikuttavuustieto päätöksenteossa

Päätöksentekotilanteessa johtajan ratkaisuihin vaikuttaa vaikuttavuustiedon lisäksi myös päätöksenteon osapuolten näkökulmat sekä soveltamisen merkitys todellisuudessa (Saarni 2010, 32). Rationaalinen päätöksenteko, jossa hyödynnetään laajasti eri- laista tietoa, mukaan lukien vaikuttavuustieto, ja selvitetään vaihtoehtoisia ratkaisuja ei välttämättä takaa hyvää lopputulosta. Vaikka optimaalista lopputulosta ei löytyisi- kään, auttaa monipuolinen tiedon hyödyntäminen ja monesta eri näkökulmasta asian miettiminen mahdollisimman hyvään ratkaisuun. (Simonen 2012, 64.) Tulee muistaa, että vaikuttavuustieto on yksi päätöksenteon peruste tai argumentti muiden joukossa.

Päätöksentekotilanteessa vaakakupissa ovat monet muutkin päätöksentekoon vaikuttavat seikat, kuten päätöksentekijän aiemmat kokemukset ja muut tietolähteet sekä pää- töksentekijöiden keskenään kilpailevat näkökannat. Tietoa, kilpailevia argumentteja ja vaihtoehtoja päätöksenteon tueksi on saatavilla paljon. Tärkeää on selvittää, mikä tieto on päätöksenteon kannalta oleellista ja käyttökelpoista. (Rajavaara 2007, 28; Lähteen- mäki-Smith & Kuitunen 2015, 115-116, 128.)

Yleisesti sosiaalipalveluilta odotetaan, että ne vastaavat nopeasti asiakkaiden muuttuviin tarpeisiin. Tämä voi olla ristiriidassa palvelujen ennakoitavuuden ja luotettavuuden sekä vaikuttavuuden ja tehokkuuden haasteen kanssa. Nämä keskenään kilpailevat arvot voivat haastaa sosiaalipalvelujen päätöksentekijän arvoristiriitaan ja eettisesti haastavien päätösten tekemiseen. (Niiranen ym. 2010, 91; Pekkarinen 2010, 35-36.)

Ruotsissa tehdyssä tutkimuksessa selvitettiin tietoon perustuvan tiedon merkitystä kun- nallisessa vanhustenhuollossa. Ammattilaisilla ja poliittisilla toimijoilla oli erilaisia nä- kemyksiä tietoon perustuvasta toiminnasta sekä tiedon käytöstä päätöksenteossa. Käy- tännön työntekijät korostivat suurelta osin käytännön näkemystä. Ylempi johto korosti tieteellistä ja tietoon perustuvan tiedon merkitystä. Organisaation toimijoiden erilaiset näkemykset voivat luoda painetta ja konflikteja. Näkemykselliset ristiriidat tulee huo- mioida ja niistä tulee keskustella. Päätöksenteossa tulee kuitenkin korostaa yhteisten

(25)

tavoitteiden merkitystä. Organisaation tulee luoda yhteinen käsitys ja tavoite siitä, miten tieto ohjaa organisaatiota päätöksenteossa. Yhteinen näkemys ja tavoite ovat organisaation toiminnan ja päätöksenteon kannalta organisaatiolle elintärkeää. (Wester- berg, Hjelte, Brännström & Hyvönen 2012.)

Samat syyt, jotka estävät yleisesti tiedon hyödyntämistä päätöksenteossa, estävät myös vaikuttavuustiedon hyödyntämistä päätöksentekotilanteissa. Näitä ovat esimerkiksi sel- keiden päähavaintojen puute tietomassasta, kuilu päätöksentekijän ja tiedon tuottajan vä- lillä, tuotettu tieto ei vastaa päätöksentekijän tarpeeseen, tuotettu tieto ei ole asetettujen tavoitteiden kannalta merkityksellistä, tieto ei tarjoa ehdotuksia esimerkiksi tavoitteiden paremmasta saavuttamisesta ja tieto ei ole helposti saataville. (Orton, Lloyd-Williams, Taylor-Robinson, O´Flaherty & Capwell 2011.)

Johtajien erilaiset käsitykset vaikuttavuudesta vaikeuttavat päätöksentekoa Yhteinen käsitys ja näkemys vaikuttavuudesta on tärkeää, jotta kaikki tietävät mistä puhutaan ja mitä tavoitellaan. Mikäli johtajien keskuudessa saavutetaan yhteinen käsitys ja näke- mys vaikuttavuudesta johtaa se parempaan vaikuttavuustiedon hyödyntämiseen johtajan työssä (Simonen 2012, 64), esimerkiksi päätöksenteossa.

Koska voimavarat ovat rajalliset ja kaikkia hyödyllisiä toimia ei ole mahdollista toteuttaa, on johtajan tehtävä valintoja (Sintonen & Pekurinen 2006, 28). Vaikuttavuustietoa hyödyntämällä olemassa olevat voimavarat voidaan kohdentaa parhaalla mahdollisella tavalla (Kiiskinen, Vehko, Matikainen, Natunen & Aromaa 2008, 3). Johtajan omalla asenteellaan ja käyttäytymisellään on merkitystä sille, miten hyvin vaikuttavuustietoa hyödynnetään päätöksenteossa. Johtajat toimivat merkittävässä roolissa olemalla esi- merkkeinä ja vaikuttajina vaikuttavuustiedon hyödyntämiselle ja käytön edistämiselle päätöksenteossa. (Simonen 2012, 68.)

Rationaalisen päätöksenteon näkökulmasta on tärkeää, että päätöstä tarkastellaan laaja- alaisesti, päätöksenteko on läpinäkyvää sekä avointa keskustelulle. Vaikuttavuustiedon tulee olla tasa-arvoinen tietolähde muiden tietolähteiden joukossa ja sillä tulee olla sa-

(26)

mat mahdollisuudet vaikuttaa päätöksentekoon kuin muillakin päätöksenteon tietoläh- teet. Vaikuttavuustiedon hyödyntämistä tulee myös kehittää niin, että johtajat pitävät sitä tärkeänä tietolähteenä päätöksenteossa. (Simonen 2012, 70, 72.)

Organisaation tulee asettaa tavoitteet ja löytää mahdollisimman tehokkaat keinot niiden toteuttamiseksi (Harisalo 2010, 145-146). Vaikuttavuustiedon hyödyntämisen vaatimus tulee linjata organisaation tavoitteissa, niihin tulee sitoutua ja niitä tulee seurata kaikilla johtamisen tasoilla. Simosen (2012) väitöskirjan tulokset osoittavat, että nämä tavoitteet puuttuivat johtajien työstä ja näin ollen rajoittivat tai estivät vaikuttavuustiedon hyödyntämistä päätöksenteossa. (Simonen 2012, 73.) Päätöksenteko edel- lyttää monipuolista, oikeaa ja oikea-aikaista tietoa sekä päätöksentekijän kykyä erottaa ydintieto suuresta tietomäärästä (Linna ym. 2016, 3).

(27)

3 TUTKIMUKSEN MENETELMÄLLISET LÄHTÖKOHDAT 3.1 Menetelmän kuvaus

Tässä tutkimuksessa tutkimusmenetelmänä käytettiin kvalitatiivista, laadullista tutkimus- menetelmää ja kehittämistutkimuksellista tutkimusotetta. Laadullinen tutkimusmene- telmä valikoitui siksi, että tutkimus toteutettiin laadulliselle tutkimukselle tyypilliseen tapaan prosessimaisesti. Aineistonkeruun alkaessa tutkijalla ei ollut hypoteesia siitä mikä olisi lopullinen vastaajien määrä. Laadullinen tutkimus mahdollisti aineiston koon mo- ninaisuuden ja näin ollen ilman varmaa tietoa lopullisen aineiston tarkasta määrästä oli tutkijalla mahdollisuus viedä tutkimusprosessia eteenpäin myös aineistonkeruun aikana.

Laadullisessa tutkimuksessa pienikin vastaajamäärä ei tutkijan lähtöoletuksen mukaan muodostuisi ongelmaksi, koska tutkimuksen tuloksista ei ollut lähtökohtaisesti tarkoitus luoda yleistettäviä johtopäätöksiä, etsiä keskimääräisiä yhteyksiä tai tilastollisia säännön- mukaisuuksia. Lähestymistapaa valitessa tutkija huomioi ja tiedosti, että mikäli aineisto jää niukaksi, niin kertooko tutkimus ylipäätään mitään tutkittavasta ilmiöstä? (Eskola &

Suoranta 1998, 15-16; Hirsjärvi, Remes & Sajavaara 2009, 164, 181; Tuomi & Sarajärvi 2018, 86.)

Laadullinen tutkimusote oli sopiva lähestymistapa myös siksi että kerättävä aineisto oli aineistonkeruun jälkeen tekstimuodossa (Rantala 2015, 109; Eskola & Suoranta 1998, 15) ja tutkimuksen lähtökohtana oli todellisen elämän kuvaaminen ja tutkimuskohteen mahdollisimman kokonaisvaltainen tutkiminen. Tutkimuksessa tiedonkeruun instrumentteina olivat ihmiset, mikä on tyypillistä laadulliselle tutkimukselle. Tutkimuksen tavoitteena oli ymmärtää tutkimuskohdetta, paljastaa tosiasioita, ei todentaa jo olemassa olevia väit- tämiä, ajatuksena kuitenkin, että yksityisessä toistuu yleinen. Tutkimalla riittävän tarkasti yksityistä tapausta saadaan näkyviin myös se mikä ilmiössä on merkittävää ja toistuu usein tarkasteltaessa ilmiötä yleisemmällä tasolla. Tämän tutkimuksen tavoitteena ei ollut, kuten ei yleisesti laadullisen tutkimuksen tavoitteena ole, tehdä päätelmiä yleistettä- vyyttä ajatellen. (Hirsjärvi ym. 2009, 161, 164, 181-182.)

Tutkimus toteutettiin kehittämistutkimuksella otteella, joka pyrkii muutokseen. Kehittä- mistutkimus sopi tämän tutkimuksen metodologiseksi valinnaksi, sillä organisaatiolla oli muutostarve, jonka tavoitteena oli suunta parempaan (Kananen 2015, 33, 39). Kehittä-

(28)

mistutkimus ei ole oma erillinen tutkimusmenetelmä, vaan se on joukko eri tutkimusme- netelmiä, joita käytetään tutkimusongelman, tilanteen ja kehittämiskohteen mukaan. Ke- hittämistutkimus on monimenetelmällinen tutkimusote, jossa voidaan yhdistää sekä kva- litatiivisia että kvantitatiivisia tutkimusmenetelmiä tai pelkästään kvalitatiivista tutkimusta. (Kananen 2015, 33, 39.) Tässä tutkimuksessa käytetiin vain kvalitatiivista tutki- musmenetelmää. Kehittämistutkimuksessa käytännön ongelmat voidaan pilkkoa joukoksi kysymyksiä, joihin etsitään vastauksia tieteellisin menetelmin. Pelkkä vastaus ongelmaan ei vielä kuitenkaan poista ongelmaa. Perinteinen tutkimus jää usein toteavalle tasolle, eikä pyri ongelman poistamiseen ja muutokseen. Kehittämistutkimus pyrkii kohdeilmiön muutokseen valittujen tekijöiden osalta. Tässä tutkimuksessa tutkija ei ollut kehittämis- prosessin vetäjä vaan ulkopuolinen tarkkailija. (Kananen 2015, 40, 51 – 52.)

Kohdeorganisaatiolla oli kehittämistarve ja halu saada aikaan muutoksia, kehittämistut- kimuksellinen lähestymistapa sopi tähän hyvin (Ojasalo, Moilanen & Ritalahti 2009, 19).

Kehittämistutkimus eroaa perinteisestä yritysten ja organisaatioiden kehittämistyöstä si- ten, että kehittämistutkimuksessa on aina tutkimuksellinen ote, tutkimuksellinen lähesty- mistapa ja tutkimusosio (Ojasalo ym. 2009, 18; Kananen 2015, 40, 50). Kehittämistutki- muksessa tutkimuksellisuus ilmenee myös järjestelmällisyytenä (mm. valintojen perus- telu ja dokumentointi), tiedon hankintana (tutkittu tieto ja käytännön tieto), analyyttisyy- tenä, kriittisyytenä sekä uuden tiedon luomisena ja jakamisena (Ojasalo ym. 2009, 22).

Kehittämistutkimus on soveltavaa tutkimusta, joka pyrkii käytännöllisten ongelmien rat- kaisemiseen käyttämällä perustutkimuksen tuottamaa teoreettista ja kuvailevaa tietoa (Toikko & Rantanen 2009, 19-20). Kehittämistutkimuksessa tuotettu tieto on luonteeltaan käytännöllistä ja sen tehtävä on tukea kehittämistä (Toikko & Rantanen 2009, 113).

Tutkimusprosessi oli syklinen prosessi, mikä tuki myös kehittämistutkimuksellista lähes- tymistapaa. Kehittämistutkimuksessa voidaan erottaa tutkimussyklin ja muutossyklin vaiheet. Tutkimussykli sisältää seuraavat osa-alueet: nykytilan kartoitus, ongelman havaitseminen, ongelman määrittely, vaihtoehtojen etsintä, vaihtoehtojen arviointi. Muu- tossykli sisältää seuraavat vaiheet: ratkaisujen valinta, kokeilu/toteutus, arviointi ja seuranta (Kuvio 1.) (Kananen 2015, 42).

(29)

KUVIO 1. Kehittämistutkimuksen syklin vaiheet (Mukaillen Kananen 2015a, 42) Tutkimus sisälsi kehittämistutkimuksellisia piirteitä, sillä kaikki Kanasen (2015, 42) mää- rittelemät kehittämistutkimuksen syklit eivät toteutuneet. Tutkimus keskittyi vain tutki- mussykliin. Nykytilan kartoitus ja ongelman havaitseminen tapahtui lomakehaastattelun avulla. Ongelman määrittely, vaihtoehtojen etsintä ja vaihtoehtojen arviointi tapahtui teoreettisen viitekehyksen avulla. Tämän kehittämistutkimuksen tavoitteena oli löytää ne muutostoimenpiteet joihin yrityksen tulisi ryhtyä kehittääkseen omaa toimintaansa niin, että RAI-arviointia hyödynnettäisiin päätöksenteossa. Muutostoimenpiteiden toteuttami- nen jäi yritykselle. Tässä tutkimuksessa löydettyjen vaihtoehtojen perusteella yritys itse arvioi, mihin interventioihin ja toimenpiteisiin yritys päätyy sekä miten ne suunnitellaan.

Yritys itse arvioi ja seuraa valittujen interventioiden ja toimenpiteiden toteutumista. Muu- tossykli vaiheessa on aina kyse yrityksen resursseista ja niiden taloudellisesta ja tehok- kaasta käytöstä (Kananen 2015, 52), näihin asioihin tutkijalla ei ollut mahdollisuutta vaikuttaa.

3.2 Aineiston hankinta ja menetelmät

Aineistonkeruu tapahtui 4.11.-20.12.2019. Aineiston kokonaiskooksi muodostui yhdek- sän (9) haastattelua. Ensimmäinen aineistonkeruu (4.11.-17.11) tuotti neljä (4) vastausta.

Pienen vastausmäärän vuoksi tutkija päätyi uusimaan aineistonkeruun (25.11.-

(30)

1.12.2019). Toinen aineistonkeruukierros tuotti yhden (1) vastauksen. Koska toinen aineistonkeruukierros ei tuottanut enempää vastauksia, päätyi tutkija yhteistyössä organisaation yhdyshenkilön kanssa suorittamaan vielä kolmannen aineistonkeruun (11.12.- 20.12.2019). Kolmas aineistonkeruukierros tuotti neljä (4) vastausta.

Laadulliselle tutkimukselle tyypilliseen tapaan kohdejoukko oli valikoitu tarkoituksen- mukaisesti ja harkitusti (Hirsjärvi ym. 2009, 164; Tuomi & Sarajärvi 2018, 86). Tutki- muksen kohdejoukkona oli keskisuuren, usealla paikkakunnalla toimivan yksityisen sosiaali- ja terveydenhuollon yrityksen keskijohto, 15 henkilöä. Tutkija valitsi kohdejoukoksi keskijohdon, sillä heillä on merkittävä rooli yrityksen toimenpiteiden ja päätös- ten jalkauttamisessa ja eteenpäin viemisessä vertikaalisesti sekä viestin vieminen niin yrityksen johdolle kuin yksiköidenpäälliköille ja -johtajille (Bryant & Stansaker 2011, 363- 366; Peltoniemi 2018, 39). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli tuottaa tietoa siitä, miten yksityisen sosiaali- ja terveysalan yrityksen keskijohto hyödyntävät tällä hetkellä RAI- arviointijärjestelmää päätöksenteon tukena, sekä miten keskijohdon mielestä RAI-arvi- ointijärjestelmää tulisi tulevaisuudessa hyödyntää päätöksenteossa. Näin ollen oli varsin luonnollista, että kohdejoukoksi valikoituivat henkilöt, joilla tutkija oletti olevan mahdollisimman paljon tietoa ja kokemusta tutkittavasta ilmiöstä (Tuomi & Sarajärvi 2018, 86, 98). Kohdejoukon vastauksia voidaan pitää myös asiantuntijahaastatteluna. Tutkija oletti heillä olevan sellaista tietoa tutkimuskysymysten kannalta merkittävästä aihealueesta, joita maallikoilla ei ole. Kohdejoukon asiantuntijuus määrittyi organisaation toiminnan, vuorovaikutuksen sekä institutionaalisen aseman kautta. (Alastalo, Åkerman & Vaittinen 2017, 215.)

Kohdeorganisaation viestintä lähetti tutkimusjoukolle sähköpostitse linkin sähköiseen lo- makehaastatteluun. Tällä pyrittiin saavuttamaan mahdollisimman korkea anonymiteetti, niin ettei haastateltavat olisi tunnistettavissa (Ruusuvuori & Nikander 2017, 438). Tätä menettelytapaa käyttämällä tutkijan ei tarvinnut hakea lupaa henkilörekisterin käyttöä varten (Hirsjärvi ym. 2009, 196). Linkki sisälsi myös saatekirjeen (Liite 1.). Saatekir- jeessä haastateltaville kerrottiin perustiedot tutkimuksesta ja siihen liittyvistä käytännön asioista. Haastateltavilta pyydettiin lomakehaastattelun alussa aktiivinen suostumus haastatteluun osallistumisesta (Hirsjärvi & Hurme 2009, 20; Teräs & Koivunen 2017, 203).

Tutkimuksen aihe on yksi tärkeimmistä tutkimuksen vastaamiseen vaikuttava seikka

(31)

(Hirsjärvi ym. 2009, 187). Saatekirjeessä korostettiin tutkimusaiheen merkityksellisyyttä ja näin olleen pyrittiin vielä motivoimaan kohdejoukkoa vastaamiseen. Haastattelulo- make oli etukäteen jäsennelty ja lomakkeen kysymykset perustuivat tutkimuskysymyk- siin. Kysymysten esitysjärjestys oli kaikille vastaajille sama. (Hirsjärvi ym. 2009, 202- 205.)

Tutkimuksen aineistonkeruu tapahtui lomakehaastattelulla, joka on yksi haastattelun muoto. Lomakehaastattelua käytetään yleisesti kvantitatiivisen tutkimuksen aineistonke- ruumenetelmänä, mutta se soveltuu myös kvalitatiivisen tutkimuksen aineistonkeruume- netelmäksi. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 87.) Haastattelu on yksi tiedonhankinnan perus- muodoista. Haastattelu sopi tämän tutkimuksen aineistonkeruumenetelmäksi, sillä se soveltuu monenlaisiin tarkoituksiin ja tilanteisiin. Sen avulla on mahdollista saada myös syvällistä tietoa. (Hirsjärvi & Hurme 2009, 11.)

Lomakehaastattelussa kysyttiin tutkimuksen tarkoituksen ja ongelman asettelun kannalta merkitykselliset kysymykset, jotka olivat: Miten tällä hetkellä hyödynnät RAI arviointijärjes- telmää päätöksenteossa? Miten RAI arviointijärjestelmää tulisi mielestäsi hyödyntää tulevaisuudessa päätöksenteossa? Mitkä olisivat mielestäsi konkreettisia keinoja RAI arviointijärjestelmän hyödyntämiseen päätöksenteossa? Jokaiselle lomakehaastattelun kysymykselle löytyy pe- rustelut tutkimuksen teoreettisesta viitekehyksestä, tutkittavasta ilmiöstä jo tiedetyistä tie- doista. (Tuomi & Sarajärvi 2018, 87.) Sähköisesti toteutettu lomakehaastattelu, joka lä- hetettiin jokaiselle vastaajalle henkilökohtaisesti, soveltui hyvin tämän tutkimuksen ai- neistonkeruumenetelmäksi, sillä haastateltavia oli varsin monta ja heidän haastattelut kas- votusten olisivat olleet tutkimusekonomisesti ja maantieteellisesti haastavaa. Sähköisesti toteutetun haastattelun etuna oli myös, että haastattelutilanteen mahdolliset haittatekijät olivat mahdollisimman vähäiset. Vastaaja saattoi itse valita ajan ja paikan vastaamiseen.

Myös muut kasvokkaisessa haastattelutilanteessa mahdolliset vaikuttavat tekijät kuten vi- suaaliset ja ei-verbaaliset tekijät, sekä ikä ja sukupuoli eivät olleet läsnä sähköisesti to- teutetussa haastattelussa. Tutkittavien tuottama aineisto oli sähköisesti toteutetun aineistonkeruun jälkeen valmiiksi kirjallisessa muodossa ja näin ollen mahdolliset virheet litte- roinnin yhteydessä jäivät pois. (Kuula 2011, 174-175; Valli & Perkkilä 2015, 109.) Säh- köisesti toteutetun lomakehaastattelun etuna oli myös sen taloudellisuus ja nopeus, niin kyselyn toimittamisessa kuin vastauslomaketta palautettaessa (Valli & Perkkilä 2015, 109).

(32)

Lomakehaastattelun avulla oli mahdollista saada selville mitä kohdeorganisaation keskijohto ajattelee RAI-arvioinnin käyttämisestä vanhuspalvelujen päätöksenteossa, eli kuulla haastateltavien mielipiteitä ja käsityksiä. Haastattelun avulla oli myös mahdollista ymmärtää haastateltavien tapaa ymmärtää merkityksiä ja kokemuksia. (Hirsjärvi &

Hurme 2009, 11; Tuomi & Sarajärvi 2018, 84.) Haastattelussa tutkittaville annetiin myös mahdollisuus tuoda itseään koskevia asioita esille mahdollisimman vapaasti. Haastattelun avulla tutkija halusi saada mahdollisimman paljon tietoa tutkimuskysymysten kannalta tärkeistä asioista. Haastattelu mahdollisti myös sen, että tutkittavat toimivat tutkimuksessa aktiivisina osapuolina. Lomakehaastattelussa olevan kysymyksen kolme (3) avulla tutkija toivoi saavansa tutkittavilta kuvaavia esimerkkejä tutkimusaiheeseen liittyen.

(Hirsjärvi & Hurme 2009, 35-36, 42.) Haastattelu sopi hyvin aineistonkeruumenetelmäksi myös siksi, että RAI-tiedon hyödyntämistä vanhuspalvelujen päätöksenteossa on tutkittu vielä varsin vähän ja kyseessä on vähän kartoitettu alue. Haastattelu oli hyvä ja laaja- alainen keino lähestyä tutkittavien kokemuksellista maailmankuvaa. (Hirsjärvi ym. 2009, 204-205; Tuomi & Sarajärvi 2018, 84-85; Hirsjärvi & Hurme 2009, 35.) Haastattelujen kautta tutkija toivoi saavansa esiin näkökulmia, joiden uskoi tuottavan jotain uutta tietoa teoreettisen alkuoletuksen lisäksi tutkittavasta ilmiöstä. Tutkija toivoi haastatteluaineis- tosta nousevan ilmiöitä, jotka innoittaisivat tutkimuksen loppuvaiheessa syventämään aiemmin mahdollisesti huomioimattomia teoreettisia näkemyksiä. (Kiviniemi 2015, 73, 77, 79.)

Haastattelu voidaan toteuttaa stukturoituna, puolistukturoituna tai avoimena haastatteluna (Eskola & Suoranta 1998, 86-95; Hirsjärvi & Hurme 2009, 45-47). Stukturoitu haastattelu tarkoittaa, että haastattelussa jokaiselle haastatteluun osallistuvalle esitetään samat kysymykset, samassa järjestyksessä ja annetaan myös vastausvaihtoehdot. Tutkimukseen osallistujat vastaavat esitettyihin kysymyksiin vastausvaihtoehtojen puitteissa. Puo- listrukturoidussa haastattelussa kysymykset ovat kaikille samat, mutta valmiita vastaus- vaihtoehtoja ei anneta. Avoimessa haastattelussa haastateltava ja haastattelija keskuste- levat valitusta aiheesta. Kaikkien haastateltavien kanssa ei kuitenkaan välttämättä käydä läpi kaikkia teema-alueita. (Eskola & Suoranta 1998, 87; Tuomi & Sarajärvi 2018, 87–

90.) Tässä tutkimuksessa aineistonkeruu tapahtui puolisturkturoidulla lomakehaastattelulla. Vaikka kysymykset olivat puolistrukturoituja, tutkija pyrki siihen, ettei kysymykset